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Labioschisi e palatoschisi unilaterale: influenza sulla crescita facciale e problematiche ortodontiche

Autori:
Lucia Giannini1
Guido Galbiati2
Elisabetta Bricchi3
Laima Kairyte3
Cinzia Maspero1
1MD, DDS, Resident in Department of Orthodontics, postgraduate
2DDS, Resident in Department of Orthodontics, graduate
3DDS, Resident in Department of Orthodontics, graduate

Le schisi del labbro o del palato sono tra le malformazioni congenite più comunemente riscontrabili, seconde per frequenza solamente alle deformità congenite del piede1. Circa 1 su 700 bambini nasce con una labio o labiopalatoschisi.

La cheilognatopalatoschisi (CGPS), o labiopalatoschisi, è una malformazione della faccia che colpisce il labbro superiore, il processo alveolare, il palato duro e molle; queste strutture sono interessate da una fissurazione di ampiezza variabile. Questo tipo di malformazione si determina a causa della scorretta fusione del processo mascellare e nasale, durante il quarto stadio di sviluppo embrionale e la sede dove non si realizza la fusione dipende dal momento in cui si verificano le interferenze nello sviluppo fetale.

Si ritiene sia determinata dalla mancata fusione delle prominenze frontonasali e mascellari durante la settima settimana gestazionale a cui può conseguire, come evento secondario nella settimana successiva, la mancata fusione dei piani palatini.

L’eziologia di tali malformazioni è multifattoriale e le cause sono sconosciute, ma si pensa che possano essere causate da una combinazione di fattori genetici e ambientali. Per il 20% dei casi è evidente una trasmissione ereditaria, mentre per il restante 80% dei casi la schisi è dovuta alla combinazione di fattori ereditari non evidenti che interagiscono con fattori ambientali (fumo, alcool, farmaci, infezioni virali e non) che agiscono negativamente nei primi due mesi di gravidanza.

Le schisi oro-facciali possono essere classificate in tre categorie: labioschisi, labiopalatoschisi (schisi del labbro superiore estesa verso il palato duro o molle) e palatoschisi. Possono inoltre essere mediane, laterali, oblique, monolaterali o bilaterali. La schisi risulta monolaterale se unicamente da un lato il pavimento delle fosse nasali comunica con il cavo orale, l’osso mascellare dal lato della schisi è ipoplastico, l’ala nasale è posta lateralmente, inferiormente o posteriormente, la columella è lateralizzata e i muscoli del labbro si inseriscono sull’ala e sulla columella. La sola schisi del palato secondario si verifica dopo il completamento della chiusura del labbro. Circa il 60% degli individui con schisi labiale presenta anche palatoschisi.

Lo scopo di questo lavoro è stato quello di presentare gli effetti della labiopalatoschisi sulla crescita facciale e i protocolli chirurgici descritti in letteratura.

Materiali e metodi

Gli articoli per la revisione sistematica sono stati selezionati tramite il database elettronico Medline. Le key words della ricerca sono state “cleft lip palate”, “cleft lip palate facial growth”, “cleft lip palate surgery”. Gli articoli, che sono stati selezionati, sono solo quelli scritti in inglese, dagli anni 1998 al 2011. Nei criteri di inclusione sono stati valutati articoli che analizzavano i protocolli chirurgici e lo sviluppo di labio e palatoschisi unilaterali, il timing di intervento chirurgico di labbra, palato e processo alveolare. Della ricerca, 57 articoli hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Sono stati esclusi articoli precedenti al 1998, non in lingua inglese, che trattavano unicamente l’aspetto eziopatogenetico, epidemiologico e diagnostico delle labiopalatoschisi.

Discussione

Intervento di correzione palatale

Esistono opinioni differenti riguardo la tecnica ideale e il timing di intervento. Inoltre, ci sono diverse tecniche chirurgiche e vari protocolli che si focalizzano sullo sviluppo del linguaggio, sulla crescita meso-facciale e sulla funzione velo-faringea. Per raggiungere questi obiettivi, l’intervento di correzione della palatoschisi deve includere la chiusura di tre strutture divisibili in fasce, comprendendo uno strato nasale, uno strato del tessuto muscolare e uno strato della mucosa orale. La compromissione di chiusura di qualsiasi di questi strati fa aumentare l’incidenza di complicazioni post-operatorie, che includono la formazione di una fistola e insufficienza velo-faringea come affermò J.A. van Aalst nel 2007.

Esistono in letteratura due principali tecniche della chiusura di schisi palatali, scelte a seconda del timing di intervento.

La prima tecnica è composta da un protocollo a due fasi che consistono in due interventi chirurgici separati. La prima serve a chiudere il palato molle e la seconda a chiudere il palato duro. L’intervento di chiusura del palato duro può essere rinviato fino allo sviluppo di una dentizione mista. Il vantaggio principale di questa tecnica è di evitare interferenze sulla crescita facciale. Lo svantaggio principale è l’alterazione sullo sviluppo del linguaggio.

La seconda tecnica prevede l’intervento di correzione in una fase, quando il palato molle e duro vengono chiusi chirurgicamente nello stesso momento. L’aspetto negativo di questo protocollo è che potrebbe causare disturbi sulla crescita facciale.

Di tutte le 57 pubblicazioni considerate, 26 erano relative a protocolli chirurgici e al timing di intervento palatale. Di queste, 14 esaminavano protocolli chirurgici di ritocco del palato a una fase e a due fasi e le differenze relative alla crescita facciale.

Un’importante revisione indica che il palato molle si chiude attorno al 6° mese e il palato duro attorno al 12° mese di vita e non raccomanda le tecniche che comportano lo spostamento mediale dei lembi fibro-mucosi del palato2.

Dall’analisi della letteratura è stato riscontrato per esempio come tre studi su dieci abbiano dimostrato che i protocolli a due fasi hanno più vantaggi sulla crescita mediofacciale3-5.

Un altro studio relativo alla comparazione tra il protocollo di trattamento iniziale del palato a due fasi e quello a una fase ha rilevato che il protocollo a due fasi è vantaggioso per la crescita mascellare e per lo sviluppo del linguaggio. Questo studio indica che il periodo critico per la chiusura del palato duro, al fine di promuovere lo sviluppo adeguato del linguaggio, è indicato prima dei 3 anni di età3.

Diversamente altri lavori hanno portato a conclusione che il protocollo a una fase è migliore rispetto a quello a due fasi per la crescita mascellare5. Il primo studio di Pradel ha evidenziato che l’intervento iniziale a una fase, all’età di 9/12 mesi, ha un effetto più positivo sullo sviluppo del linguaggio e sulla crescita iniziale mascellare rispetto a quello in due fasi5. Allo stesso tempo però altri studi presenti in letteratura non hanno riscontrato differenza significativa tra i due protocolli del processo di ritocco palatale6-10. Lo studio di M. Corbo ha confrontato la tecnica Malek a una fase e a due fasi per valutare lo sviluppo cranio-facciale. Nell’operazione a una fase, labbra e palato sono stati chiusi a 3 mesi di età, mentre nella tecnica a due fasi il palato molle è stato rimarginato all’età di 3 mesi, labbra e palato duro a 6 mesi. La ricerca non ha individuato differenze sulle dimensioni cranio-facciali tra i due gruppi.

W. Zemann nella sua ricerca ha individuato una crescita sagittale meso-facciale molto simile quando ha confrontato due protocolli chirurgici in bambini di 6 anni7. La chiusura del palato a una fase è avvenuta a 12 mesi di età, compatibilmente con il protocollo della tecnica Veau, e la chiusura a due fasi con la chiusura del palato molle a 12 mesi e quella del palato duro a 2,5 anni di età. Nello studio del 2010 di Zemann et al. è stata eseguita un’altra valutazione su pazienti di età di 10 anni. Essa ha solamente confermato che non ci sono differenze significative nella crescita sagittale comparando le due tecniche. Nove studi su 25, relativi all’intervento palatale, hanno preso in esame la chiusura del palato duro posticipata e l’effetto sulla crescita facciale6,11-16. I sostenitori di tale tecnica ritengono che l’intervento posticipato del palato duro abbia effetti positivi sulla crescita mascellare. Recenti studi hanno evidenziato che l’intervento sul palato duro posticipato ha un effetto avverso minore sulla crescita mascellare rispetto all’intervento precoce del palato duro. Il lavoro di Zemann pubblicato nel 2009 ha preso in esame due gruppi con protocolli chirurgici differenti. Nel primo gruppo il palato è stato chiuso, in una fase, attorno al primo anno di vita mentre nel secondo gruppo l’intervento palatale è stato diviso in due fasi in cui, in particolare, il palato molle è stato rimarginato attorno a 1 anno e il palato duro a 6 anni di età. Questo studio ha dimostrato che il ritocco posticipato del palato duro è più vantaggioso sulla crescita del mascellare superiore e sulla relazione intermascellare antero posteriore. È stato inoltre confermato che l’intervento del palato non ha effetto sulla crescita verso il basso della base mascellare superiore e sulla crescita della mandibola.

Dalla nostra revisione è emerso che i due protocolli chirurgici, lievemente diversi, di Goteberg e Riga, che prevedevano l’intervento posticipato sul palato duro, hanno favorito uno sviluppo mediofacciale positivo nello studio di Friede14.

I lavori di P.J.P.M. Nollet e di J. Dansk, invece, evidenziano che il ritardo nella chiusura del palato duro non ha portato come risultato una migliore crescita mascellare13.

Al contrario di altri studi, la ricerca di A. Gaggl ha portato a conclusione che un maggiore indebolimento della crescita della mascella, sul piano frontale e sagittale, è stato osservato a seguito di intervento posticipato sul palato duro, a due fasi rispetto alla tecnica precoce a una fase. Nonostante buoni risultati riguardanti la crescita mascellare derivanti dall’intervento posticipato di ritocco del palato duro, questa tecnica si sta, sempre di più, abbandonando. La ragione principale è da ricercare nei difetti del linguaggio e nell’insufficienza velo-faringea15.

Esistono molte tecniche chirurgiche e diverse tipologie di intervento di ritocco della palatoschisi: prenderemo qui in analisi le più famose.

La palatoplastica di Von Langenbeck è probabilmente la più utilizzata e da più tempo. La schisi viene chiusa unendo medialmente i lembi muco periostali. Questa tecnica è ideale per la correzione della palatoschisi isolata; oggi è usata con modifiche e con combinazioni con altre tecniche. Di tutte le pubblicazioni sul ritocco del palato, tre studi hanno riguardato la tecnica Von Langenbeck nella nostra revisione della letteratura17-19.

Un lavoro pubblicato ha comparato tre diversi protocolli chirurgici. Pazienti a 7 mesi di età sono stati sottoposti a un intervento chirurgico, a una fase, del palato molle, palato duro e delle labbra. Il ritocco del palato rigido è stato diverso: nel primo intervento il palato duro è stato rimarginato secondo la “tecnica bilaterale” di Von Langenbeck, nel secondo in accordo invece con la “tecnica unilaterale” di Von Langenbeck e nel terzo utilizzando un lembo di vomere, caudale-peduncolato e stratificato singolarmente, dove viene limitata l’elevazione del lembo muco periostale del palato duro. Questo studio ha dimostrato che il terzo gruppo ha avuto la più favorevole crescita morfologica cranio-facciale17.

R.W. Pigott ha confrontato tre tecniche chirurgiche differenti del palato duro, con una gestione simile di labbra, naso, alveolo e palato molle. Pazienti di 6 mesi hanno subito l’intervento di correzione di tre strati del palato molle, con diversa chiusura del palato duro rimanente - modifica di Cuthbert dei tre lembi della tecnica di Veau, della tecnica Von Langenbeck e del procedimento mediale di Von Langenbeck -. I risultati hanno dimostrato differenze significative tra i tre gruppi, con una crescita mascellare in direzione antero-posteriore più favorevole nel terzo gruppo18.

La palatoplastica di Veau-Wardill-Kilner, o palatoplastica di retro posizionamento VY, può essere utilizzata per incrementare la lunghezza anterio-posteriore del palato che migliora le funzioni velo-faringee perché i lembi muco periostali vengono retroposizionati e il palato viene allungato. Gli svantaggi sono rappresentati dall’osso palatale scoperto che può influenzare negativamente la crescita mediofacciale. I centri di ricerca stanno abbandonando questa tecnica.

Dalle pubblicazioni relative all’intervento del palato, cinque ricerche hanno analizzato la tecnica di Veau riscontrate nella nostra analisi della letteratura15,20-23.

Lo studio di S. Choudhary ha portato a conclusione che la crescita adeguata mediofacciale a lungo termine può essere ottenuta con l’intervento di Veau sulla palatoschisi. I risultati finali di Goslon hanno mostrato che il 72% dei pazienti ha avuto un buon esito. Le pubblicazioni di F. Farzaneh (2008) hanno preso in esame gli effetti di due protocolli chirurgici differenti - Von Langenbeck e Veau-Wardill sulla morfologia dello scheletro e sull’occlusione dentale. La ricerca ha scoperto, nelle due tecniche chirurgiche una morfologia facciale simile20.

Lo studio di M.J. Gaukroger ha comparato il team di Mount Vernon, che ha utilizzato la tecnica Veau-Wardill, con il team di Oslo, che ha utilizzato la tecnica Von Langenbeck, e ha scoperto che i pazienti del protocollo chirurgico Mount Vernon avevano come risultato un profilo facciale più piatto e una rilevanza mascellare più ridotta21.

La tecnica dei due lembi di Bardach viene utilizzata per riparare complete schisi. Le incisioni vengono fatte lungo il margine della schisi e il margine dorsale dell’osso alveolare con elevazione di due lembi muco periostali. Viene eseguita insieme la velo-plastica intra alveolare. Sarebbe utile il confronto della crescita a seguito della palatoplastica a due lembi e il ritocco Von Langenbeck o Veau-Wardill-Kilner.

La palatoplastica doppia e opposta a Z di Furlow implica due plastiche opposte capovolte a Z della mucosa nasale e orale. I lembi nasali e orali vengono mobilizzati nella parte posteriore. Il vantaggio è che il palato molle può essere allungato.

Da uno studio presente in letteratura3 viene riportato un confronto di due protocolli chirurgici: la palatoplastica doppia a Z a due fasi e la palatoplastica Veau-Wardill a una fase. Lo studio ha evidenziato una più vantaggiosa crescita mascellare e un corretto sviluppo del linguaggio nella palatoplastica doppia e opposta a Z.

Per quanto riguarda i lembi di vomere, ne esistono molte varietà. Essi vengono utilizzati in schisi unilaterali e bilaterali per l’allineamento nasale o la ricostruzione della superficie della mucosa orale. La principale per le schisi bilaterali è la palatoplastica a 4 lembi.

La velo-plastica intravelare è una delle tecniche di riparazione e ricostruzione del palato molle. Grazie al riposizionamento del muscolo elevatore si può raggiungere la capacità (competenza) velo-faringea ed è ampiamente utilizzata oggi. Il modello più antico per correggere l’insufficienza velo-faringea è stata la tecnica giustapposta (side to side) di Veau.

Richards ha confrontato l’intervento iniziale sul palato molle contro quello sul palato duro a partire da due protocolli chirurgici: il primo, quello di Oslo in cui labbra e palato duro sono stati riparati a 3 mesi vi vita e il palato molle a 12 mesi, e il secondo, presso il Centro di Parigi, con la tecnica Maleck in cui il palato molle è stato rimarginato a 3 mesi e labbra e palato duro a 6 mesi. Si è concluso che non ci sono differenze significative nella crescita facciale tra le due tipologie di intervento.

Intervento sull’osso alveolare (alveoloschisi)

La schisi alveolare è un difetto osseo a solco della cresta mascellare che si manifesta in circa il 75% dei pazienti soggetti a labiopalatoschisi. Esiste tuttora un dibattito riguardo le tecniche chirurgiche e il timing di intervento della schisi alveolare. Abbiamo ritrovato in letteratura 13 pubblicazioni in qui si tratta l’alveoloschisi e le sue opzioni terapeutiche.

Esistono tre soluzioni chirurgiche per riparare l’alveoloschisi: l’intervento di plastica gengivale e periostale, l’innesto osseo primario, l’innesto osseo secondario.

  • La plastica gengivale periostale: viene chiamata anche “innesto osseo senza osso” o “boneless bone grafting”. Oggi è ampiamente utilizzata con l’ortopedia pre-operatoria in quanto aiuta a ridurre l’ampiezza della schisi. Il timing di intervento della gengivo-periostio-plastica è contemporaneo all’intervento chirurgico, quando viene eseguito l’intervento di chiusura delle labbra. I vantaggi stanno nel fatto che essa riduce il bisogno di innesto osseo secondario in quanto consente la riformazione di osso e permette l’eruzione dei denti permanenti. In quattro studi è stata riportata l’esecuzione della plastica gengivale periostale simultaneamente alla palatoplastica. Tutti e quattro hanno riscontrato risultati positivi della crescita facciale24-27. Il protocollo di New York applicato in uno studio, in cui la plastica gengivale periostale è stata eseguita con la palatoplastica all’età di 12 mesi in seguito all’intervento del labbro a due fasi, non ha riportato alterazioni significative sulla crescita, ma diversamente una crescita buona delle ossa che ha ridotto la necessità di innesto osseo secondario24. Un altro studio ha presentato l’intervento precoce della schisi con una buona crescita facciale e buoni risultati estetici, in cui nelle prime quattro settimane è stata eseguita la rino-cheilo plastica primaria con la tecnica Millard e, a 6 mesi è stata eseguita la palatoplastica con la plastica gengivale periostale26.
  • L’innesto osseo primario: viene eseguito prima dei 24 mesi di vita e il principale vantaggio è che esso stabilizza l’arcata mascellare prevenendone il collasso. Esso inoltre determina una crescita del mascellare più uniforme con un miglioramento della sutura. Lo svantaggio è che può provocare l’attenuazione della crescita mascellare soprattutto nella dimensione verticale. L’innesto osseo standard utilizzato è un innesto d’osso autologo (toracico). Non è importante eseguire l’intervento chirurgico nella parte della sutura premascellare del vomere in quanto essa può causare l’indebolimento della crescita mascellare mediofacciale28. Diversi studi pubblicati in letteratura hanno affrontato l’innesto osseo primario29,32. Tre hanno riscontrato risultati più negativi nell’innesto osseo primario, confrontato con i gruppi che si sono sottoposti ad altri protocolli chirurgici. Il primo ha confrontato due gruppi, uno di pazienti operati a 8 mesi, attraverso la cheiloplastica con la plastica gengivale periostale e l’altro a 7 mesi, attraverso la cheiloplastica con l’innesto osseo primario. I due gruppi sono stati sottoposti alla palatoplastica posticipata a circa 4-5 anni di età. I risultati hanno dimostrato che il gruppo che ha subito la plastica periostale ha avuto una crescita della mandibola più orizzontale con sinfisi meno estesa29. Un altro studio riportato in letteratura ha concluso che lo sviluppo delle relazioni intracraniche è favorito nei pazienti che si sono sottoposti alla plastica gengivale periostale rispetto ai soggetti che si sono sottoposti all’innesto osseo, e che la crescita mandibolare è diretta in post-rotazione nei pazienti con innesto osseo32. Uno degli studi di R. Hathaway che ha confrontato la crescita cranio-facciale di due gruppi di pazienti, in cui un gruppo si è sottoposto all’innesto osseo primario e l’altro no, ha riscontrato una retrusione mascellare e un’apertura mandibolare più frequenti nel gruppo dell’innesto osseo primario28. Dello stesso Autore un altro studio che ha confrontato le dimensioni dell’arcata di due gruppi, di cui uno con l’innesto osseo primario e l’altro senza, non ha riscontrato differenze significative in dimensione, lunghezza, ampiezza dell’arcata tra i due gruppi30. Di tutte le pubblicazioni relative all’alveoloschisi, una in particolare ha discusso i risultati vantaggiosi dell’innesto osseo primario31. Il protocollo comprende ortopedia mascellare precoce con innesto osseo primario. Prima dell’intervento sulle labbra, che viene programmato a 6-8 settimane, viene posizionata la protesi mascellare e poi dai 4 agli 8 mesi viene posizionato un innesto osseo attraverso il processo alveolare. Lo studio ha riscontrato un buon potenziale di crescita mascellare e nessuna differenza significativa, in termini clinici e cefalometrici, comparato con il gruppo che non si è sottoposto all’innesto osseo.
  • L’innesto osseo secondario: viene solitamente eseguito prima dell’eruzione dei canini permanenti e comporta in genere l’innesto di ossa autogene dalla cresta iliaca. I vantaggi risiedono nel fatto che tale intervento riduce al minimo le alterazioni della crescita dell’arcata superiore, aumenta la compattezza e l’integrità dell’arcata mascellare con un supporto parodontale per i denti prossimali alla schisi e ne minimizza il collasso. L’innesto osseo secondario viene ora ampiamente utilizzato ed è considerato una procedura standard per l’intervento dell’alveolo. Quattro studi hanno preso in esame l’innesto osseo secondario2,7,32,33-34 tutti hanno affrontato il confronto dei due protocolli chirurgici: quello di Milano e quello di Oslo. Il protocollo di Milano comprende l’intervento a labbra, naso e palato molle a 4-6 mesi di vita e l’intervento del palato duro con la plastica ricostruttiva gengivale periostale a 18-36 mesi44. Il protocollo di Oslo inizia con la chiusura delle labbra e del palato anteriore con lembo vomere a 3 mesi e la chiusura del palato molle a 18 mesi. L’innesto osseo secondario viene eseguito a 8-11 anni, prima dell’eruzione dei canini. I risultati a 5 anni di età non hanno mostrato differenze significative, in termini di cefalometria, tra i due gruppi e all’età di 10 anni c’è stato un esito migliore della crescita mascellare del gruppo con innesto osseo secondario, con meno necessità di chirurgia ortognatica. Da una revisione del 2001 viene consigliato l’innesto osseo secondario2. Si è concluso che il miglior timing di intervento di innesto osseo per la schisi alveolare rientra nella fase di dentizione mista precoce, con il miglioramento della salute del parodonto e della dentizione permanente in fase di eruzione.

Intervento di ricostruzione del labbro (labioschisi)

Solitamente la correzione del naso viene eseguita simultaneamente al ritocco labiale. Un intervento labiale primario rappresenta un fattore importante per ottenere esteticamente simmetria nasale. La ricostruzione dei muscoli periorale e perinasale è stata considerata fondamentale specialmente per consentire lo sviluppo corretto a seguito dell’intervento35. La cheiloplastica viene solitamente eseguita durante il 3°-6° mese di vita e non esistono grandi dibattiti sulla tempestività ottimale del timing come per l’intervento del palato45.

Esistono parecchie tecniche per la cheiloplastica. Le più frequentemente utilizzate sono: tecnica di Millard di rotazione e avanzamento, le tecniche a lembo triangolare di Tennison con delle variazioni, chiusura della wave line di Pfeifer, chiusura labiale secondo la tecnica di Delaire. Le principali differenze della tecnica di ricostruzione della labbra Millard, Tennison e Pfeifer riguardano le diverse linee e zone di incisione.

La tecnica di avanzamento e di rotazione di Millard è la più ampiamente utilizzata. I vantaggi che questa tecnica offre sono una corretta ricostruzione della linea dell’arco di Cupido e la quantità minima di tessuto rimossa chirurgicamente. Esistono molte variazioni e modifiche di questa tecnica. La cheiloplastica di Delaire dà più attenzione alla ricostruzione di gruppi muscolari differenti e viene chiamata per questo motivo chirurgia funzionale. Esiste una controversia in letteratura che riguarda la possibilità che l’intervento chirurgico possa frenare la crescita mascellare. La tensione, proveniente dal labbro superiore stirato, potrebbe causare, ai denti anteriori del mascellare superiore, la possibilità di retroinclinazione che si risolve solitamente in una situazione di cross bite anteriore35. Esiste oggi un consenso da parte di molti sul fatto che l’intervento del palato causi disturbi e alterazioni nella crescita mascellare.

Diverse ricerche hanno preso in esame le tecniche di intervento chirurgico delle labbra e l’influenza sulla crescita della mascellare15,19,37,38.

Un recente studio pubblicato ha confrontato due gruppi: il primo ha subito, a 9 mesi di vita, solo la labioplastica e il secondo gruppo ha avuto sia l’intervento del labbro a 9 mesi che quello al palato a 36 mesi di età36. I risultati di questa ricerca hanno dimostrato che la retrusione mascellare in entrambi i gruppi era identica. La ricerca ha concluso che l’intervento al labbro rappresenta il più importante fattore che limita la crescita mascellare.

Al contrario, un altro studio ha scoperto che il gruppo sottoposto all’intervento chirurgico labiale e palatale ha mostrato una lunghezza mascellare e a una relazione antero posteriore della mandibola più ridotte se comparato con il gruppo che ha subito solo il ritocco al labbro e ha concluso che l’intervento chirurgico al palato limita lo sviluppo del mascellare superiore39.

Una ricerca di Schultes ha confrontato la crescita mediofacciale di due gruppi: il primo di pazienti con schisi del palato e il secondo gruppo di soggetti con schisi unilaterali di labbra, palato e processo alveolare. La ricerca ha concluso che il gruppo soggetto a schisi isolate al palato ha mostrato risultati cefalometrici migliori mentre quello con schisi unilaterali ha mostrato un aspetto più retrognatico, asimmetrie trasversali e una maggiore necessità di chirurgia ortognatica15.

Più tardi uno studio ha riscontrato come l’intervento labiale ha effetti sullo sviluppo dell’arcata dentale mascellare e ha scoperto che la cheiloplastica di Millard potrebbe esercitare una pressione continua sull’arcata mascellare anteriore.

L’effetto sulla crescita mediofacciale della cheiloplastica di Delaire ha evidenziato che la chiusura della labioschisi potrebbe essere responsabile della retrusione mascellare e che è importante ricostruire accuratamente i muscoli perilabiali per ottenere una buona crescita mascellare38.

Il timing ottimale secondo alcuni Autori per l’intervento di cheiloplastica sarebbe alla fine del 6° mese, in quanto la ricostruzione precoce del labbro inibisce lo sviluppo della premaxilla e riduce la crescita in avanzamento2.

Risultati

Dall’analisi della letteratura è risultato che nei pazienti con labiopalatoschisi non trattata la crescita del terzo medio della faccia è molto simile a quella di pazienti senza apparenti restrizioni di crescita. Nei soggetti affetti la principale causa di disturbo di crescita, specialmente la retrusione mascellare, è causata dalla chirurgia del labbro e del palato46.

Abbiamo riscontrato come nei pazienti con schisi la riduzione del rapporto intermascellare (ANB) è da ricercarsi nell’insufficienza della crescita mediofacciale e non nella crescita mandibolare, che era costante40. Viene inoltre notata una riduzione di SNA di 4,1 tra gli 8 e i 16 anni. Gli Autori sottolineano che è molto importante durante la maggior parte del periodo di trattamento decidere se un trattamento ortodontico di tipo conservativo possa rendere possibile la compensazione dentale con l’occlusione o sia impossibile e si debba attendere fino al momento della chirurgia ortodontica.

Un recente studio scoprì che vi è un’importante correlazione tra la dimensione della schisi e la crescita del mascellare: i pazienti con schisi maggiore hanno un mascellare più retruso41.

Un diverso studio precedente analizza singolarmente i fattori che potrebbero inibire la crescita della mascella includendo tra questi i tempi di riparazione e modifica delle labbra e del palato. Diversi Autori indicano tra le cause principali di ipoplasia mascellare l’agenesia congenita degli incisivi laterali. La schisi palatale può produrre una varietà di problemi di tipo dentale: numero, dimensione, forma, posizione dei denti decidui e permanenti42.

I denti più colpiti si trovano nell’area della schisi. Il principale problema ortodontico nella labiopalatoschisi unilaterale è l’asimmetria mascellare con tendenza alla creazione di un crossbite. Le schisi che coinvolgono l’arco alveolare presentano problemi ortodontici maggiori e il trattamento ortodontico è essenziale.

Esiste oggi un dibattito e delle controversie riguardo le tecniche chirurgiche per il trattamento della labio e palatoschisi. Lo studio Eurocleft ha mostrato che esistono circa 201 centri europei, 194 protocolli differenti sulla cura per le schisi unilaterali. Le labio e palatoschisi vengono curate meglio da un team di professionisti medici. Solitamente il team è composto da chirurgo, pediatra, otorinolaringoiatra, genetista, psicologo, ortodontista, dentista, logopedista, audiologo. Il trattamento ha inizio precocemente, dopo la nascita del bambino, e continua fino all’età adulta. L’obiettivo del trattamento della schisi è la riabilitazione estetica e funzionale. Il trattamento chirurgico è importante per una corretta crescita facciale, per il raggiungimento di un linguaggio e di una fonesi appropriati e lo sviluppo di una dentatura corretta. Minore il numero di interventi, minori i timori conseguenti e, pertanto, rallentamento della crescita43.

Conclusioni

La palatolabioschisi rappresenta una delle più note malformazioni genetiche che necessita di una riabilitazione lunga tra la nascita e l’età adulta. La revisione fa riferimento ai principali protocolli chirurgici e alle strategie di cura delle schisi labio-palatali unilaterali.

È stato discusso in che modo la chirurgia influenza la crescita scheletrica mediofacciale. Le ricerche concordano che l’intervento del palato rappresenti la principale causa dei disturbi della crescita del mascellare.

Si può concludere, a proposito del timing di intervento palatale nelle schisi unilaterali, che la maggior parte delle ricerche non ha individuato differenze tra le tecniche di intervento del palato a una o a due fasi concernenti la crescita mediofacciale. Inoltre, dalle ricerche, l’intervento posticipato del palato duro viene abbandonato da parte dei centri sanitari a causa delle gravi conseguenze che ha sul linguaggio. Nonostante diverse opinioni sul timing di intervento del palato duro, secondo l’indagine del progetto Eurocleft, più del 90% dei 201 centri registrati completano la chiusura del palato duro prima dei 3 anni.

Quali siano le tecniche migliori di intervento del palato è difficile da definire, in quanto i risultati della ricerca sono influenzati dalla grande controversia tra i centri. Dalle ricerche relative all’intervento chirurgico dell’alveolo, si può concludere che l’innesto primario osseo ha avuto risultati più negativi sulla crescita dello scheletro. La gengivoplastica periostale e l’innesto osseo secondario hanno avuto risultati più positivi per quanto riguarda i rapporti scheletrici. Le ricerche concordano che la miglior tempestività di intervento del labbro avviene durante i 3-6 mesi di vita e che il ritocco del labbro potrebbe avere un effetto negativo sulla crescita mascellare.

Corrispondenza

Giampietro Farronato
Department of Orthodontics
Via Della Commenda, 10
20122 Milano
Tel. 0039-2-55032520
giampietro.farronato@unimi.it

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  9. Daskalogiannakis J, Dijkman GE, Kuijpers-Jagtman AM, Ross RB. Comparison of facial morphology in two populations with complete unilateral cleft lip and palate from two different centers. Cleft Palate Craniofac J 2006;43(4):471-6.
  10. Prasad CN, Marsh JL, Long RE Jr, Galic M, Huebener DV, Bresina SJ, Vannier MW, Pilgram TK, Mazaheri M, Robison S, Bartell T. Quantitative 3D maxillary arch evaluation of two different infant managements for unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2000;37(6):562-70.
  11. Liao YF, Mars M. Palate repair timing and facial growth in cleft lip and palate: a systematic review. Cleft Palate Craniofac J 2006;43(5):563-70.
  12. Liao YF, Cole TJ, Mars M. Hard palate repair timing and facial growth in unilateral cleft lip and palate: a longitudinal study. Cleft Palate Craniofac J 2006;43(5):547-56.
  13. Nollet PJ, Katsaros C, Huyskens RW, Borstlap WA, Bronkhorst EM, Kuijpers-Jagtman AM. Cephalometric evaluation of long-term craniofacial development in unilateral cleft lip and palate patients treated with delayed hard palate closure. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37(2):123-30.
  14. Kontos K, Friede H, Cintras H, Celso LB, Lilja J. Maxillary development and dental occlusion in patients with unilateral cleft lip and palate after combined velar closure and lip-nose repair at different ages. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001;35(4):377-86.
  15. Schultes G, Gaggl A, Kärcher H. A comparison of growth impairment and orthodontic results in adult patients with clefts of palate and unilateral clefts of lip, palate and alveolus. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38(1):26-32.
  16. Velemínská J, Müllerová Z. Development of intracranial relations in patients aged 10 to 18 years with clefts of the lip and palate, using cluster analysis. Acta Chir Plast 2001;43(4):137-42.
  17. Kulewicz M, Dudkiewicz Z. Craniofacial morphological outcome following treatment with three different surgical protocols for complete unilateral cleft lip and palate: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39(2):122-8. Epub 2010 Jan 18.
  18. Richard B, Russell J, McMahon S, Pigott R. Results of randomized controlled trial of soft palate first versus hard palate first repair in unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2006;43(3):329-38.
  19. Liao YF, Mars M. Long-term effects of palate repair on craniofacial morphology in patients with unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2005;42(6):594-600.
  20. Choudhary S, Cadier MA, Shinn DL, Shekhar K, McDowall RA. Effect of Veau-Wardill-Kilner type of cleft palate repair on long-term midfacial growth. Plast Reconstr Surg J 2003;111(2):576-82.
  21. Gaukroger MJ, Noar JH, Sanders R, Semb G. A cephalometric inter-centre comparison of growth in children with cleft lip and palate. J Orthod 2002;29(2):113-7.
  22. Farzaneh F, Lindman R, Becker M, Hansen K, Svensson H. Von Langenbeck procedures at 8 months or Wardill at 18 months for primary repair of cleft palate in adult Swedish patients with unilateral complete cleft lip and palate: a study of facial growth. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2008;42(2):67-76.
  23. Velemínská J, Katina S, Smahel Z, Sedlácková M. Analysis of facial skeleton shape in patients with complete unilateral cleft lip and palate: geometric morphometry. Acta Chir Plast 2006;48(1):26-32.
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  38. Rullo R, Laino G, Cataneo M, Mazzarella N, Festa VM, Gombos F. The effect of Delaire cheilorhinoplasty on midfacial growth in patients with unilateral cleft lip and palate. Eur J Orthod Sourc 2009 Feb;31(1):64-7.
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Accordo strategico tra Plan 1 Health Srl e Sympla Srl

GTB Impianto

Ė stato siglato un accordo strategico di partnership relativamente alla produzione e distribuzione delle rispettive linee implantari tra Plan 1 Health e Sympla.

Plan 1 Health srl, forte di oltre 15 anni di esperienza nella ricerca e know-how progettuale e produttivo, da oggi si concentrerà unicamente nella ricerca e sviluppo e nei processi produttivi realizzati interamente negli stabilimenti di Amaro (UD) e sedi correlate, affidando alla struttura commerciale Sympla con sede a Mantova la distribuzione delle proprie linee implantari.

Sympla, azienda nata nel 2010 da uno spin-off della divisione implantare di Simit Dental, garantirà a sua volta una copertura dell’intero territorio nazionale grazie alla propria forza vendite. Obiettivo di tale partnership è fornire un miglioramento del servizio logistico per la clientela e un rafforzamento del supporto tecnico e scientifico offerto attraverso la competente rete dei Line Specialist Sympla.

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Lauree in odontoiatria riconosciute in Italia, boom di quelle spagnole

Medico odontoiatra afte

Ė del 1999 la prima inchiesta sull’argomento: si scoprì così che molti italiani andavano all’estero per studiare odontoiatria. Negli anni il numero è aumentato passando dai 750 studenti “spagnoli” iscritti in università private ai circa duemila che oggi popolano le facoltà straniere.

Fino al 2012 l’ammontare delle lauree riconosciute dal Ministero della Salute è stato relativamente esiguo, circa quaranta; lo scorso anno però la tendenza si è invertita e nel numero di titoli riconosciuti gli italiani hanno superato di gran lunga gli stranieri. Il 60% dei riconoscimenti sono di nostri connazionali infatti.

La geografia di questo fenomeno mostra che 113 sono stati conseguiti in Spagna, 30 in Romania, 3 in Austria, 2 nella Repubblica Slovacca, 2 in Portogallo e uno rispettivamente in Francia, Venezuela, Danimarca e Arabia Saudita.

Anche l’età dei laureati varia in base allo stato: ad esempio, gli studenti che hanno frequentato facoltà spagnole risultano più giovani in media di quelli "rumeni".

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L’AdEPP chiede un dialogo al Ministero del Lavoro

Andrea Camporese, presidente dell’AdEPP (Associazione degli Enti Previdenziali Privati), ha sottoposto all’attenzione del Ministro del Lavoro, il Prof. Enrico Giovannini, un protocollo di intesa che favorisca l’accesso dei giovani professionisti ai finanziamenti previsti dal Piano Garanzia Giovani europeo.

L’AdEPP auspica di mantenere la collaborazione con le Amministrazioni regionali, incaricate di coordinare la maggior parte delle risorse.

Camporese sottolinea inoltre la necessità di mantenere un dialogo aperto con il Ministero del lavoro in modo da poter collaborare per rendere più semplice la ripresa in Italia, creando la possibilità di produrre nuove risorse, riducendo una tassazione ormai insostenibile e investendo per un regime fiscale meno oppressivo.

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ANDI e il Recepimento Direttiva Europea 2010/32/UE

Gianfranco Prada, Presidente Andi

Entro breve le Commissioni Parlamentari deputate dovranno esprimersi in merito al progetto legislativo riguardante la prevenzione delle ferite da taglio o da punta in ambito sanitario (Direttiva Europea 2010/32/UE) sulla base dell’accordo stipulato da HOSPEEM e FSESP; sarà inoltre necessario integrare il risultato con il D.Lgs 81/08 sulla sicurezza sul lavoro.

Il Decreto di recepimento prevede che “Una efficace tutela degli operatori è resa possibile attraverso l’adozione di idonee misure di prevenzione e di protezione, rappresentate in particolare da: definizione delle procedure da adottare per l’uso e l’eliminazione di dispositivi medici taglienti e di rifiuti contaminati con sangue e materiali biologici a rischio; soppressione dell’uso non necessario di oggetti taglienti o acuminati; utilizzo di dispositivi medici dotati di meccanismi di protezione e di sicurezza; applicazione di sistemi di lavoro sicuri; divieto di incappucciamento manuale degli aghi in assenza di dispositivi di protezione; corretta informazione e formazione del personale; sorveglianza sanitaria”.

Su quest’ultimo punto si è concentrato il lavoro di ANDI, ritenendo che il progetto obbligherebbe, negli studi odontoiatrici, alla nomina del Medico Competente e dell’effettuazione della sorveglianza sanitaria, con ulteriori aggravi di oneri economici e burocratici, senza dare maggior sicurezza ai lavoratori.

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Recuperare la memoria anatomica “reale”

Il “Testo atlante di anatomia endodontica” nasce con l’intento di essere uno strumento di supporto per i professionisti fornendo una corretta e precisa informazione anatomica di base. L’opera riporta con grande ricchezza di sequenze fotografiche l’insieme delle più moderne tecniche di indagine e operative adottate in Endodonzia. Dopo un’introduzione ai sistemi di classificazione dell’apparato endodontico, tutti gli elementi dentali superiori e inferiori vengono trattati in singoli capitoli: a un’ampia presentazione dell’anatomia principale e delle variabili anatomiche rilevanti e peculiari segue la proposta di alcuni casi clinici esemplari e significativi. Le ultime due sezioni sono invece interamente dedicate alle metodiche d’indagine 3D: Analisi anatomica mediante microCT e Cone beam CT in Endodonzia.

Ma “leggiamo” le parole che Francesco Riitano, co-fondatore e past president SIE, usa nella sua Prefazione…

“Credo che l’Endodonzia, come tutto il mondo che ci circonda, stia attraversando un momento particolare che richiede un’evoluzione che non può che scaturire dal confronto tra il nostro comportamento operativo e la realtà anatomica sulla quale siamo chiamati a intervenire. Purtroppo, una moltitudine di ricerche e controlli su elementi dentali che avevano ricevuto una prestazione endodontica ha evidenziato un trattamento di qualità non ottimale, mentre gran parte di essi presentava evidenti note di parodontite apicale. Tutto ciò contrasta nettamente con l’attuale produzione di articoli, ricchi di bellissimi trattamenti coronati da successo. Ciò dimostra l’esistenza di due Endodonzie: quella di una élite di operatori che sa scegliere e trattare i casi e quella di tanti pratici che non riescono a esprimere indispensabili consapevolezze e adeguati comportamenti di terapia. Pertanto è lecito ipotizzare che è mancato e manca, al settore dei pratici, qualcosa che non è attinente alla varietà di strumenti, tecniche e materiali già abbondantemente presenti sul mercato, ma un fattore negativo che li condiziona in partenza, determinando il successo o il fallimento di una terapia endodontica. Una delle ipotesi è che esso possa essere la perdita della memoria anatomica ‘reale’. […] È ormai chiaro che qualsiasi tecnica, strumento, dispositivo ausiliare o medicamento non può prescindere da una profonda conoscenza dell’anatomia canalare e dalla comprensione dei naturali meccanismi di riparazione apico-cervicali.”

Testo atlante di anatomia endodontica

Coordinamento editoriale: Massimo Gagliani, Roberto Fornara

Autori: Filippo Cardinali, Giuseppe Carrieri, Luigi Cecchinato, Antonio Cerutti, Francesca Cerutti, Cristian Coraini, Giuliano Fantozzi, Roberto Fornara, Massimo Gagliani, Morten G. Laursen, Francesco Maggiore, Andrea Polesel, Mauro Rigolone, Francesco Riitano, Eugenio Tosco, Mauro Venturi

Tecniche Nuove Editore
320 pagine
69,90 euro

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Diabete mellito di tipo 2 e parametri clinici parodontali

Tra i vari fattori di rischio per la parodontite uno dei principali è stato confermato essere il diabete. La prevalenza della parodontite è più alta, e i suoi sintomi sono più gravi, nei soggetti con diabete, rispetto ai non diabetici. Le condizioni orali osservate frequentemente nei pazienti con diabete includono carie dentale, xerostomia (secchezza delle fauci), perdita dei denti, gengivite, chelite, aumento del livello di glucosio nella saliva e parodontite.

125 pazienti diabetici sono stati reclutati presso il Dipartimento di Endocrinologia dello Yeungnam University Hospital, a Daegu, Corea del Sud, dal novembre 2005 al febbraio 2006. I criteri di inclusione sono stati: diagnosi di diabete tipo-2 effettuata da un endocrinologo da almeno un anno; soggetti con 8 o più denti.

I pazienti non avevano altri problemi di salute generale quali malattie cardiovascolari, epatiche e renali, o altre condizioni sistemiche, tra cui disordini immunologici o psichiatrici. Tutti i partecipanti hanno fornito un consenso informato scritto prima dell’arruolamento. Questa ricerca è stata approvata dal Consiglio nella Yeungnam Università Institutional Review.

Un dentista qualificato ha eseguito un esame orale e dentale e l’ortopantomografia dei pazienti inclusi nello studio, fornendo le informazioni riguardanti l’indice parodontale di Russell. Per le valutazioni di salute parodontale, il numero di denti mancanti, l’indice parodontale di Russell, l’indice di sanguinamento papillare e l’indice di comunità parodontale (CPI) sono stati misurati utilizzando il metodo WHO-probe (Hu-Freidy, Chicago, IL, USA). I valori medi di ciascun parametro parodontale sono stati calcolati singolarmente. Un questionario auto-amministrato è stato fornito per studiare i fattori socio-demografici (età, sesso e istruzione), i comportamenti di salute generale (vizio al fumo o all’alcool) e di igiene orale (spazzolamento dei denti e l’educazione alla salute orale) e la salute orale auto-percepita.

Le informazioni sulla HbA1c, espressa come percentuale di emoglobina glicosilata (HbA1c), sono state raccolte dalle cartelle cliniche dei partecipanti. Inoltre, è stato chiesto ai pazienti di compilare un questionario sulla conformità di auto gestione del diabete composto da 14 domande (4 domande sul controllo della dieta, 2 sull’attività fisica svolta dai pazienti, 2 sul trattamento insulinico, 5 sull’auto-monitoraggio della glicemia e della gestione generale e 1 sull’educazione diabetica). Ogni domanda è stata valutata su una scala Likert a 4 punti (1 = tutto il tempo e 4 = mai) con punteggi più alti che indicano una cattiva gestione del diabete. Il valore medio di tutte le domande è stato calcolato individualmente.

I risultati ottenuti nello studio sono stati i seguenti: i parametri parodontali, tra cui il numero di denti mancanti e l’indice di sanguinamento papillare, sono stati significativamente influenzati dalla durata del diabete, dall’FBG e dalla conformità dell’autogestione del diabete. La CPI è stata significativamente influenzata dalla durata del diabete, dalla FBG e dall’HbA1C. Anche l’indice parodontale di Russell è stato significativamente influenzato dalla durata del diabete, dalla FBG, dall’HbA1C e dalla conformità dell’autogestione del diabete. I risultati delle analisi di regressione lineare multipla hanno mostrato che la durata del diabete ha mostrato una significativa correlazione positiva con tutti i parametri circa la salute parodontale, tranne per i denti mancanti.

L’HbA1c è stata correlata con l’indice parodontale di Russell e l’indice di sanguinamento papillare. La FBG e la conformità all’autogestione del diabete sono stati correlati con i denti mancanti e l’indice di sanguinamento papillare rispettivamente.

Association between diabetes-related factors and clinical periodontal parameters in type-2 diabetes mellitus

Autori:

Kim EK,
Lee SG,
Choi YH,
Won KC,
Moon JS,
Merchant AT,
Lee HK.

BMC Oral Health. 2013 Nov 7;13(1):64. [Epub ahead of print]

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La ricerca clinica in seria difficoltà

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In Europa si fa sempre meno ricerca: è pari al 25% il calo di domande per l'avvio di nuovi studi clinici tra il 2007 e il 2011. Lo studio SAT-EU (Survey of Attitudes towards Trial sites in Europe) pubblicato sul British Medical Journal si è posto l'obiettivo di indagare quali siano i reali fattori che hanno portato a questa situazione. Il Prof. Giuseppe Ambrosio, Direttore della Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare dell'Università e Azienda Ospedaliera di Perugia, insieme a un gruppo di ricercatori internazionali, ha sottoposto un sondaggio a 485 soggetti che gestiscono la ricerca clinica in 34 Paesi europei. Le domande riguardavano vari elementi coinvolti nel processo decisionale che guida nella scelta delle strutture in cui svolgere una ricerca clinica.

Tra i fattori più influenti sono risultati la possibilità di avere a disposizione un ampio numero di pazienti e la rapidità con cui viene accettato lo studio proposto. Contrariamente alle previsioni, eventuali finanziamenti governativi e spese da sostenere non sono apparsi tra le voci più considerate nella scelta della sede migliore in cui svolgere ricerca.

Secondo lo studio del Prof. Ambrosio, i Paesi dove è più semplice realizzare uno studio clinico valido in ambito biomedico sono certamente Germania, Olanda e Regno Unito, mentre Italia e Spagna devono lavorare molto per migliorare, agendo soprattutto su una riduzione della burocrazia e su un aumento di visibilità delle strutture su web.

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Guida all’anestesia locale

L’anestesia locale assolve ormai a una funzione irrinunciabile in Odontoiatria: l’assenza di dolore. Questa condizione migliora la compliance del paziente durante i trattamenti e consente al dentista di operare con maggiore calma e concentrazione. Si tratta tuttavia di una pratica clinica che richiede conoscenze approfondite di anatomia e di farmacologia, delle tecniche di somministrazione dell’anestetico negli adulti, nei bambini, nei pazienti cosiddetti “a rischio” e delle complicanze locali e sistemiche. Il volume “L’anestesia locale in Odontoiatria” è una guida di elevato valore didattico, un valido strumento per tutti gli operatori del settore - dentisti, studenti di Medicina e Odontoiatria, specializzandi - grazie al testo che propone l’analisi puntuale di numerose tematiche: la conduzione degli stimoli nervosi e dolorosi con un’attenzione particolare all’anatomia del nervo trigemino, l’anestesia regionale, la farmacologia, le complicanze locali e sistemiche, alcuni aspetti pratici di carattere generale, la prevenzione degli effetti collaterali e gli aspetti legali.

Un capitolo è interamente dedicato all’anestesia nel bambino e al controllo del dolore e della paura nel piccolo paziente, efficace riferimento per gli specialisti di Pedodonzia che possono affrontare queste situazioni in diversi modi: cercando di guadagnarsi la fiducia del bambino, usando una terminologia che il piccolo è in grado di capire (per esempio, addormentare il dentino), avvalendosi di una tecnica d’iniezione che sia efficace e indolore. Le tecniche anestetiche qui proposte sono: anestesia topica, per infiltrazione, tronculare del nervo mandibolare, intraligamentosa, controllata da microprocessore.

Gli Autori, esperti odontoiatri olandesi, si sono fatti affiancare nella stesura dei vari capitoli da alcuni colleghi con una competenza clinica specifica delle varie sezioni trattate mentre la revisione scientifica dell’edizione italiana è curata da Marco Meleti, odontoiatra dell’università di Ferrara.

L’anestesia locale in Odontoiatria

Autori: J.A Baart, H.S. Brand, con la collaborazione di H.P. van den Akker, L.H.D.J. Booij, J.F.L. Bosgra, W.G. Brands, T.M.J.G. van Eijden, J.F.M. Fennis, F.W.A. Frankenmolen, A.L. Frankhuijzen, G.E.J. Langenbach

Tecniche Nuove Editore
192 pagine
29,90 euro

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Un nuovo esame per i futuri odontoiatri?

specializzazioni medicina test medicina odontoiatria

La formazione odontoiatrica in Italia ha urgente bisogno di una revisione, accompagnata da un impegno delle forze politiche volto a creare delle normative univoche per quanto riguarda la validità dei diplomi conseguiti all'estero.

Secondo il presidente della CAO (Commissione Albo Odontoiatri) nazionale, Giuseppe Renzo, la condizione degli odontoiatri in Italia non è tra le migliori: la presenza di circa 60.000 professionisti non rende certamente facile la ricerca di un posto di lavoro ai giovani laureati (e non solo a loro). Il nuovo trend che ha preso piede tra molti ragazzi all'inizio della loro carriera universitaria, ovvero quello di aggirare i test a numero chiuso delle nostre università iscrivendosi in atenei privati all'estero, non deve e non può più essere tollerato.

La CAO nazionale ha presentato una Interrogazione parlamentare a tal proposito, per tentare di chiarire quale sia la strada più consona per risolvere questa situazione. Il presidente Renzo propone in questo senso l’eliminazione del test di ingresso e l’introduzione di un esame che preveda un tirocinio pratico di almeno 6 mesi seguito da una severa verifica delle competenze del futuro professionista, superato il quale sarà possibile ottenere la laurea. Secondo l’opinione del presidente della CAO nazionale la soluzione a questo problema va ricercata non soltanto a livello statale, ma ponendo la questione a tutti i Paesi dell’Unione Europea.

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I bisfosfonati e le osteonecrosi mascellari

Negli ultimi anni l’utilizzo dei bisfosfonati (BF) nel trattamento di varie patologie ossee - quali osteoporosi, morbo di Paget, osteogenesi imperfecta, mieloma multiplo, metastasi osteolitiche - è andato sempre più aumentando tanto che, a oggi, questi farmaci figurano tra i primi venti più prescritti al mondo. Datano a pochi anni fa le prime osservazioni di un rapporto significativo tra l’utilizzo di questi medicamenti - soprattutto per via endovenosa - e l’insorgenza di osteonecrosi avascolari localizzate alle ossa mascellari; in questo periodo di tempo le società scientifiche delle discipline odontostomatologiche, oncologiche, ematologiche e internistiche hanno dedicato uno spazio sempre più ampio in congressi e riviste al problema fino a renderlo uno dei temi più discussi nel campo della patologia e della chirurgia orale e maxillo-facciale. Tenuto conto della rilevanza che ha ormai assunto questo problema, l’odontoiatra non può ignorarne l’esistenza e deve considerare che certamente durante la propria attività lavorativa incontrerà più di un paziente in cura con questi farmaci.

Lo scopo del libro del professor Vescovi - uno dei massimi esperti della materia sia a livello nazionale che internazionale - è fare il punto su indicazioni cliniche e modalità di impiego dei BF, sugli aspetti preventivi e sulle linee guida odontoiatriche per il paziente in terapia, nonché di stilare delle norme di approccio terapeutico alle osteonecrosi dei mascellari (ONJ) conclamate.

Il volume è strutturato in 11 capitoli - a cui si aggiungono le conclusioni dell’Autore, la Bibliografia e l’Indice Analitico - dove i differenti argomenti vengono sviluppati parallelamente attraverso il testo e un ricco repertorio fotografico teso a illustrare in maniera chiara ed esaustiva le procedure operative. I temi trattati sono: Osteonecrosi dei mascellari e bisfosfonati-Le origini; Bisfosfonati e loro indicazioni cliniche; Epidemiologia delle osteonecrosi mascellari nei pazienti in terapia con bisfosfonati; Patogenesi e istopatologia delle osteonecrosi mascellari; Aspetti diagnostici e clinici delle osteonecrosi mascellari; Prevenzione odontoiatrica; Bisfosfonati e implantologia orale; Terapia non chirurgica delle osteonecrosi mascellari; Terapia chirurgica delle osteonecrosi mascellari; Terapia laser; Bisfosfonati, farmacovigilanza e implicazioni delle osteonecrosi mascellari sul SSN.

Osteonecrosi dei mascellari e bisfosfonati - Terapia odontoiatrica e prevenzione

Autori: Paolo Vescovi, con la collaborazione di Sara Bologna, Mauro Bonanini, Fabio Caliumi, Gianfranco Chiari, Luigi Corcione, Domenico Corradi, Mario Fazzi, Silvano Ferrari, Carlo Fornaini, Nicola Giuliani, Rebecca Guidotti, Maddalena Manfredi, Marco Meleti, Elisabetta Merigo, Samir Nammour, Giovanni Passeri, Silvia Pizzi, Tito Poli, Alessandro Ripasarti, Jean-Paul Rocca, Stefania Salvagni, Enrico Sesenna, Alessandra Zanardi

Tecniche Nuove Editore
200 pagine
29,90 euro

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Guadagno degli odontoiatri al minimo

Come ormai tristemente noto, la crisi ha portato molti italiani a ridurre le spese sanitarie. Il 2013 ha registrato gli stessi dati dell'anno precedente, confermando un calo del 20% nell'ambito delle cure odontoiatriche. Il presidente Andi, Gianfranco Prada, sottolinea in un’intervista che il guadagno degli odontoiatri è ridotto al minimo e che, dal 2008, le tariffe sono rimaste invariate.

Il dott. Prada è convinto che serva, da parte della politica, un maggiore sforzo volto a eliminare la burocrazia in eccesso e ad aumentare la possibilità per i professionisti di dedurre le spese. Il ddl Lorenzin costituirebbe, secondo Prada, un passo positivo verso il miglioramento della situazione attuale, anche grazie alle norme contro l'abusivismo, purtroppo ancora molto diffuso nel nostro Paese.

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Responsabilità professionale

Snami (Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani): “Attenzione alle pubblicità che invitano a chiedere risarcimenti per presunti errori”

Una pubblicità strumentale e mal proposta potrebbe far aumentare i contenziosi in ambito sanitario.

La prima conseguenza si esplicherà a carico dei medici che vedranno lievitare le assicurazioni per la responsabilità civile (oggi obbligatorie).

Il cittadino ha il diritto di essere tutelato dalla legge qualora si presenti una situazione di danno causato da terapie mediche non congrue; il problema è il messaggio che si possa arrivare a facili guadagni e rimborsi che passa e che viene recepito dai pazienti. Testimonianza di ciò è che il 95% dei contenziosi si risolve con un nulla di fatto, dato che evidenzia una tendenza a presentare ricorsi non giustificati.

Un’altra conseguenza di questo tipo di pubblicità è il dubbio che si instilla nel paziente di aver subito terapie scorrette e la conseguente ricerca di accertamenti supplementari volti a evidenziale l’ipotetico danno.

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La terapia implantare nel paziente parodontopatico

e
Una corretta igiene domiciliare e terapia di supporto parodontale hanno permesso il mantenimento di questo elemento per più di 15 anni. Cartella parodontale
Aglietta Marco

Riassunto

Nei pazienti affetti da parodontite avanzata ci si trova spesso, alla fine della terapia parodontale, nella necessità di riabilitare dei settori edentuli più o meno estesi. L’implantologia permette in un buon numero di casi di ottenere un risultato funzionale ed estetico soddisfacente. Tuttavia, il numero di complicazioni biologiche nel lungo termine non deve essere sottovalutato. Scopo di questa monografia è quello di discutere le indicazioni terapeutiche nel paziente parodontale con particolare riguardo ai benefici e ai rischi a lungo termine dell’implantologia. 

Parole chiave: parodontite, impianti dentali, prognosi, piano terapeutico, successo implantare, sopravvivenza implantare

Summary

Some patients treated for advanced periodontal disease need the prosthetic rehabilitation of more or less large edentulous spaces. In a certain number of cases, implantology offers the better solution from the esthetic and functional point of view. However, the risk of biological complications should not be underestimated. Aim of the present article is to discuss the indications of implant therapy in the periodontal patient with regard to its benefits and risks on the long term period.

Key words: periodontitis, dental implants, prognosis, treatment plan, implant success, implant survival

 

L’avvento degli impianti osteointegrati ha rappresentato un passo estremamente innovativo della moderna odontoiatria e ha permesso di proporre e realizzare ricostruzioni protesiche fisse anche in pazienti altrimenti destinati a protesi rimovibili1. Il concomitante sviluppo di tecniche di ricostruzione e/o rigenerazione ossea, risolvendo la problematica legata al volume osseo disponibile per un corretto posizionamento implantare, ha inoltre limitato a un numero esiguo i casi dove l’implantologia non può essere effettuata. Questo ha portato a considerare gli impianti come una soluzione “definitiva” e di prima scelta sia da parte dei pazienti che di molti clinici. Con il passare degli anni, tuttavia, il numero di complicanze tecniche, ma soprattutto biologiche, è cresciuto in modo importante, rendendo necessaria una rivalutazione del ruolo degli impianti osteointegrati nella formulazione del piano di trattamento2,3. Questo è vero in particolar modo per quei pazienti che presentano una condizione parodontale compromessa, dove spesso il clinico si trova ad affrontare questioni che potremmo definire “spinose”:

  • ha senso investire tempo e denaro per salvare elementi dentali parodontalmente compromessi o conviene optare per una soluzione implantare?
  • in caso di lacune dentali da riabilitare, meglio una soluzione protesica su impianti o su denti naturali?

Inoltre i pazienti, che giustamente si sentono sempre più parte attiva del trattamento soprattutto nella fase iniziale in cui viene formulato il piano di cura, pongono spesso il quesito: “quanto costa e quanto dura un impianto?”. La risposta non è né scontata né semplice. Scopo di questa monografia è quello di fornire al clinico una risposta, per quanto possibile, a questi quesiti cercando di conciliare l’evidenza scientifica con l’esperienza clinica.

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Successo e sopravvivenza degli impianti inseriti in pazienti parodontopatici

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che gli impianti osteointegrati hanno una elevata predicibilità a lungo termine. Per parlare di elevata predicibilità bisogna però chiarire due concetti fondamentali che sono il successo e la sopravvivenza implantare (Figure 1a-1e). Per sopravvivenza si intende la presenza nel cavo orale di un impianto osteointegrato privo di sintomatologia4. I parametri per definire, invece, il successo implantare - descritti nell’VIII Workshop della European Federation of Periodontology4 - sono (Tabella1):

  • assenza di mobilità;
  • assenza di sintomatologia;
  • assenza di suppurazione;
  • assenza di radiotrasparenza peri-implantare;
  • PD ≤ 5 mm;
  • perdita ossea radiografica ≤ 0.2 mm/anno.

I primi studi sull’efficacia a lungo termine degli impianti dentali riportavano come “outcome” primaria la sopravvivenza implantare. In genere, la sopravvivenza implantare riportata nei pazienti con pregressa storia di malattia parodontale è più bassa rispetto a quella nei pazienti parodontalmente sani.  In ogni caso, diversi lavori hanno dimostrato un continuo miglioramento, arrivando a risultati eccellenti (>95% a 10-15 anni) e rinforzando la fiducia dei clinici nell’efficacia della terapia implantare. Considerando invece non la sopravvivenza ma il successo della terapia implantare, gli studi pubblicati nell’ultimo decennio hanno mostrato un quadro ben diverso da quello che vedeva l’Implantologia come una terapia affidabile “per tutti e per sempre”. In particolare, nonostante i dati su di un’alta sopravvivenza implantare siano stati confermati, molti lavori hanno dimostrato come i casi di peri-implantite siano un fenomeno tutt’altro che raro. Soprattutto alcune categorie di soggetti, come per esempio i fumatori e i pazienti con un quadro parodontale compromesso o una pregressa storia di parodontite, riportano nel corso degli anni un numero importante di complicanze biologiche. Alla luce dei numerosi studi condotti sugli impianti inseriti nei pazienti parodontopatici, la percentuale di sopravvivenza implantare a 10 anni si aggira intorno al 90-95% (Tabella 2). Karoussis et al.5 hanno dimostrato per primi come, sebbene la percentuale di sopravvivenza degli impianti inseriti in pazienti parodontopatici sia elevata, esista una notevole differenza tra pazienti parodontalmente sani e soggetti con pregressa malattia parodontale per quanto riguarda la percentuale di successo. Secondo questo lavoro, la percentuale di sopravvivenza degli impianti dopo 10 anni di follow-up è, rispettivamente, del 96,5% e del 90,5% per i pazienti parodontalmente sani e per i pazienti con pregressa malattia parodontale.

Il 79,1% degli impianti inseriti in pazienti parodontalmente sani non ha riportato complicazioni biologiche. Il dato corrispettivo nei pazienti con pregressa malattia parodontale era del 52,4%. È importante notare come, in questo lavoro, la differenza tra i due gruppi in relazione alla sopravvivenza implantare nei primi 7 anni di follow-up era praticamente inesistente. Questo perché il processo patologico caratterizzato dalla perdita ossea peri-implantare richiede tempo prima di provocare la completa perdita di osseointegrazione e dunque la perdita dell’impianto. Al contrario, la presenza di complicanze biologiche è un fenomeno che può manifestarsi fin dai primi anni di follow-up. Per questo studi che valutano la sopravvivenza implantare con un follow-up inferiore ai 10 anni sono da considerarsi poco indicativi sulla reale efficacia della terapia implantare. Recentemente, Roccuzzo e coll. hanno riportato i dati a 10 anni relativi alla terapia parodontale in pazienti con differenti situazioni parodontali e trattati con impianti a vite solida e superficie ruvida6,7 o micro-ruvida8.

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I pazienti parodontalmente sani, definiti come coloro che non presentavano una compromissione parodontale in atto o pregressa, hanno riportato nel corso degli anni pochi problemi. Infatti, nessun impianto è stato perso e solo il 18% di questi soggetti ha avuto bisogno, nel corso del follow-up, di una terapia antibiotica e/o chirurgica per il trattamento di una complicanza peri-implantare. Anche i pazienti con pregressa storia di malattia parodontale hanno riportato un’alta sopravvivenza implantare (90-97% a 10 anni). Tuttavia, il numero di interventi (terapia antibiotica e/o chirurgica) effettuati nel corso degli anni per trattare delle complicanze a livello del tessuto di supporto implantare è stato elevato, arrivando quasi al 70% dei casi nei pazienti precedentemente trattati per parodontite avanzata. Questi risultati sono stati confermati da diversi altri lavori, e le più recenti linee guida internazionali invitano a considerare i pazienti con una pregressa storia di malattia parodontale maggiormente a rischio in caso di terapia implantare9. Va tenuto in considerazione che in tutti i lavori scientifici sull’argomento i soggetti definiti parodontali non presentavano, al momento della chirurgia implantare, una parodontite in atto, ma avevano già ricevuto un’adeguata terapia parodontale. L’inserzione di impianti in pazienti parodontopatici non trattati non solo comporta un elevato rischio per il fallimento della terapia, ma rappresenta una grave “malpractice”.

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Perdita ossea intorno agli impianti inseriti in pazienti sani e in soggetti parodontopatici

Oltre a considerare le percentuali di successo e sopravvivenza, è anche interessante valutare la perdita ossea attorno agli impianti inseriti in pazienti parodontalmente compromessi. Una serie di studi10-12 ha dimostrato che gli impianti inseriti in pazienti parodontopatici hanno una perdita ossea radiografica maggiore se paragonati a quella registrata attorno agli impianti in pazienti parodontalmente sani dopo 10 anni di follow-up. Inoltre, la concomitanza di una pregressa malattia parodontale e del fumo di sigaretta aumentava in modo importante il riassorbimento osseo marginale a livello implantare, causando un notevole aumento del numero di siti dove, a 10 anni, si evidenziava una perdita ossea ≥ 3mm. È molto importante notare come la perdita ossea marginale attorno agli impianti dopo 10 anni di follow-up fosse sempre di molto superiore rispetto agli elementi dentari adiacenti, dimostrando che il mantenimento degli impianti dentali sia meno predicibile rispetto a quello dei denti naturali, soprattutto nei pazienti parodontali.

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Mantenere o sostituire mediante impianti?

Quotidianamente ci si trova di fronte alla scelta se trattare un elemento dentale parodontalmente compromesso e mantenerlo od optare per la sua estrazione e successiva terapia implantare. Quando un dente naturale presenta una lesione parodontale avanzata, il suo recupero può richiedere una terapia relativamente complessa. Inoltre, alcune procedure, in particolare quelle rigenerative, richiedono un alto livello di competenza ed esperienza da parte dell’operatore. Di conseguenza, l’opinione comune che la terapia implantare sia di relativa semplice esecuzione e garantisca dei risultati eccellenti a lungo termine spinge spesso il clinico a optare per l’estrazione del dente con avanzata compromissione parodontale e a sostituirlo mediante un impianto. Tuttavia, alcune importanti considerazioni dovrebbero essere fatte.

  1. Come precedente riportato, gli impianti dentari in pazienti con una pregressa parodontite avanzata sono ad alto rischio di complicanze biologiche e richiedono spesso uno o più interventi terapeutici nel corso del follow-up per garantirne il mantenimento. Questo significa che nella discussione con il paziente sulle varie opzioni terapeutiche e i relativi costi, il clinico dovrebbe informarlo che, oltre ai costi della terapia iniziale, il paziente deve essere disposto a investire in una terapia di mantenimento, o più correttamente una terapia di supporto parodontale (SPT, supportive periodontal therapy) adeguata e che non preveda solamente sedute di igiene ogni 4-6 mesi, ma anche interventi mirati per diagnosticare e trattare precocemente (e quindi con maggior successo) eventuali complicanze. Questo vale, naturalmente, anche per il mantenimento degli elementi naturali, e quindi non vuol dire trasmettere al paziente il concetto che mantenere gli impianti sia più caro rispetto ai denti naturali. Tuttavia, il paziente percepisce più facilmente il fatto che mantenere un elemento recuperato tramite terapia parodontale richieda, durante il follow-up, controlli ed eventualmente terapie addizionali. Al contrario, l’impianto viene spesso considerato come qualcosa di nuovo, assolutamente sano e quindi definitivo. Questa aspettativa, se non adeguatamente ridimensionata durante la discussione del piano di trattamento, può rivelarsi un problema in caso di complicanze durante il follow-up.
  2. La terapia parodontale rigenerativa di elementi dentari con avanzata perdita di attacco si è dimostrata, in mani esperte, in grado di dare risultati eccellenti e duraturi nel tempo (sempre nell’ottica di un paziente inquadrato in un’adeguata terapia di supporto) (Figure 2a-2g). In uno studio randomizzato e controllato13, Cortellini et al. hanno confrontato i risultati a 5 anni della terapia rigenerativa parodontale (gruppo test) con quelli ottenuti mediante trattamento riabilitativo implantare o mediante ponti su denti naturali (gruppo controllo), in caso di elementi dentari con difetti parodontali molto avanzati. Solo 2 denti su 25 trattati mediante GTR non hanno dato una risposta soddisfacente e sono stati successivamente estratti, e in altri 2 casi si è verificata una nuova complicanza di tipo parodontale, per una percentuale di successo dell’84% a 5 anni. Nel gruppo controllo il successo clinico (ovvero totale assenza di complicanze biologiche) era dell’83%. Quindi, i risultati dei due approcci possono considerarsi sovrapponibili. Tuttavia, nel bilancio definitivo bisogna anche tenere in considerazione che il trattamento protesico, implantare e non, richiede in genere tempi più lunghi, la fabbricazione e gestione di provvisori, costi più elevati ecc.
  3. In casi in cui la terapia parodontale non sia in grado di ripristinare delle condizioni ideali per ottenere una stabilità parodontale a lungo termine (PD ≤4 mm)14 diversi studi hanno tuttavia dimostrato che la terapia di mantenimento (SPT) è spesso in grado di arrestare, o almeno rallentare, il progredire delle lesioni. In particolare, a livello dei molari l’impossibilità di eliminare la presenza di forcazioni di grado II o III non deve indurre a considerare l’elemento come perso. La terapia di mantenimento può infatti permettere il mantenimento degli elementi coinvolti per un periodo di tempo importante, procrastinando la necessità di terapie riabilitative più invasive e costose15,16 (Figura 3).
  4. In caso di estrazione di un elemento con grave compromissione parodontale, il sito post-estrattivo può risultare difficile da riabilitare, necessitando spesso una chirurgia ricostruttiva precedente o contestuale all’inserimento dell’impianto (Figure 4a-4d). Questo significa, in genere, costi elevati e un rischio di complicanze nel post-operatorio e nel follow-up più elevato, oltre a una certa difficoltà nella gestione dell’estetica del paziente (Figure 5a-5d).
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Queste considerazioni non vogliono suggerire che la terapia implantare debba essere evitata nei pazienti con pregressa malattia parodontale, ma devono piuttosto invitare il clinico a procedere con molta cautela nella valutazione delle diverse opzioni terapeutiche (terapia parodontale vs terapia implantare). Quando possibile, la terapia parodontale mirata al mantenimento della dentatura naturale dovrebbe essere sempre considerata il gold standard.

Protesi su impianti o su denti naturali?

In caso di lacuna dentale da riabilitare mediante protesi fissa, l’opzione implantare deve essere sempre messa a confronto con soluzioni tradizionali su denti naturali. Dati presenti in letteratura sembrano indicare come entrambe le soluzioni dimostrino, in generale, una buona e paragonabile prognosi17,18. Tuttavia, le revisioni sistematiche della letteratura possono essere fuorvianti, dato che rappresentano la sintesi di più terapie effettuate in un vasto gruppo di soggetti, spesso molto diversi tra di loro. Ogni caso presenta importanti peculiarità legate al paziente (sociali, economiche, fattori di rischio sistemici, fumo ecc.) e al sito in questione (condizione dei tessuti molli e duri, stato della dentatura residua, occlusione ecc.). Per questo è compito del bravo clinico saper interpretare le conoscenze derivate dai dati della letteratura confrontandoli con le singole situazioni per trovare la soluzione più idonea per ogni paziente. È scontato che la riabilitazione di una lacuna edentula mediante impianti rappresenti, per la dentatura residua, la procedura più conservativa. Tuttavia, la salvaguardia del tessuto dentale sano, pur essendo importante, non rappresenta l’unico parametro da tenere in considerazione. Sono altresì importanti:

  • un’analisi dello stato dei tessuti (molli e duri) residui;
  • la valutazione della necessità od opportunità di trattamento protesico della dentatura residua;
  • la domanda estetica e i relativi limiti dei due approcci;
  • costi e complessità del trattamento.

Il caso riportato nelle Figure 6a-6i illustra una situazione apparentemente favorevole a una riabilitazione implantare ma risolta, a giudizio dell’Autore, in modo più vantaggioso mediante protesi fissa tradizionale. Al paziente era stata diagnosticata una parodontite cronica generalizzata, per la quale aveva già perso i molari inferiori. Nel primo quadrante, gli elementi 17 (forcazione passante, estrusione), 14 (forcazione passante, necrotico) e 12 (perdita di supporto circonferenziale fino all’apice, estrusione) presentavano una prognosi sfavorevole. Il 15 necessitava di terapia endo-parodontale complicata dalla presenza di un perno endocanalare; il 16 era elongato e presentava una forcazione di II° disto-palatina. Per gli elementi 17, 15, 14 e 12 si è deciso per l’estrazione.  Vista anche a posteriori la favorevole guarigione dei tessuti, una riabilitazione mediante impianti sarebbe stata sicuramente possibile. Tuttavia:

  1. l’elemento 16 necessitava di un trattamento protesico per correggere il piano occlusale. Inoltre, l’amputazione della radice distale permetteva di ottenere una situazione parodontale facilmente mantenibile19;
  2. in sede 12 l’inserimento di un impianto richiedeva un aumento dei tessuti duri contestualmente all’inserzione implantare. Inoltre, da un punto di vista estetico la gestione di questo spazio mediante un elemento di ponte era sicuramente più facile;
  3. l’inserzione di 3 impianti e relative corone presentava costi assai più elevati (all’incirca il doppio) rispetto alla fabbricazione di un ponte 16-x-x-13-x.
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Ovviamente, anche un ponte tradizionale su denti naturali presentava degli svantaggi:

  1. la necessità di preparare un elemento altrimenti perfettamente sano (il 13), che ha necessitato in seguito di una terapia endodontica;
  2. la presenza di un pilastro distale ridotto in dimensioni a causa della rizectomia;
  3. un elemento in estensione mesiale20.

Tuttavia, nel bilancio generale l’opzione ponte su denti naturali presentava un rapporto costi/benefici più favorevole. È interessante notare come, durante il follow-up (5 anni) l’unica complicazione riportata dal paziente è stata una peri-implantite a livello di un impianto inserito durante lo stesso trattamento in sede 36 (Figura 6i).Al contrario, in altre situazioni la terapia implantare rappresenta un notevole vantaggio, consentendo di semplificare il trattamento riabilitativo del paziente trattato per malattia parodontale. Per esempio, permette di riabilitare mediante protesi fissa lacune distali che un tempo venivano trattate mediante protesi mobile o fissa su arcata completa con estensioni (Figure 7a-7f). Inoltre, consente di mantenere elementi parodontali con avanzata perdita di attacco che una volta, nell’ottica di un progetto protesico complesso, venivano estratti per ragioni strategiche (Figure 8a-8d). In questi termini, la terapia implantare può essere considerata un approccio terapeutico conservativo.

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Parodontite e fumo

Il fumo di sigaretta rappresenta uno dei più noti fattori di rischio per l’insorgenza di complicanze biologiche a livello degli impianti dentari2,21,22. Ovviamente, i pazienti parodontopatici fumatori rappresentano la categoria più a rischio per quanto concerne il successo a lungo termine della terapia parodontale. Un recente lavoro11 ha riportato dati relativi alla sopravvivenza e alla perdita ossea marginale a livello di impianti inseriti in pazienti fumatori con o senza pregressa storia di malattia parodontale. Dopo 10 anni di funzione, 4 impianti su 20 (20%) nel gruppo di pazienti fumatori non parodontali hanno dimostrato una perdita ossea marginale ≥ 3mm. Nei pazienti fumatori con pregressa storia di malattia parodontale, questo si è verificato in 15 casi su 20. Questo significa che il rischio di complicanze biologiche e, successivamente, di perdita implantare è molto elevato in questi soggetti. Ovviamente, oltre al ripristino di un buon stato di salute parodontale, una corretta motivazione a smettere di fumare è indispensabile prima di procedere con la riabilitazione implantare.  Tuttavia, per la maggior parte dei soggetti smettere di fumare risulta molto difficile, se non impossibile, e una riduzione del numero di sigarette consumate giornalmente rappresenta un obiettivo più realistico. Una parte dei pazienti, inoltre, non riesce a modificare le proprie abitudini. In questi soggetti, la terapia implantare e i relativi rischi devono essere discussi in maniera esaustiva con il paziente, informandolo dell’elevata probabilità di complicanze biologiche e conseguente fallimento  della terapia.   Una buona alternativa è rappresentata, in questi casi, dalla scelta di soluzioni protesiche mobili ancorate a impianti. In questo caso, l’insorgenza di complicanze implantari non pregiudica necessariamente il successo protesico (Figure 9a-9d).

La terapia di mantenimento

La terapia di supporto parodontale svolge un ruolo chiave nel garantire un mantenimento a lungo termine degli impianti dentali. Diversi lavori hanno infatti dimostrato che i pazienti che non si presentano regolarmente ai richiami periodici di igiene e controllo dentale presentano un più elevato numero di impianti persi e complicanze biologiche7,8,18. In questi termini, la terapia di supporto parodontale svolge due funzioni principali:

  • mediante la continua motivazione e istruzione si ottiene un migliore controllo di placca da parte del paziente, limitando il rischio di infezione8;
  • il controllo regolare consente di intercettare precocemente l’insorgenza di complicanze biologiche, permettendone il trattamento mediante procedure meno invasive e più predicibili7,8.

Conclusioni

Il mantenimento della dentatura naturale deve rappresentare il gold standard nella terapia riabilitativa di un paziente parodontale. Se correttamente trattato, un elemento con compromissione parodontale, anche se grave, può spesso essere mantenuto, con una buona prognosi a lungo termine. La terapia implantare rappresenta una valida soluzione terapeutica per la riabilitazione delle zone edentule. Tuttavia, la possibilità di insorgenza di complicanze biologiche (e.g. peri-implantite) durante il follow-up non deve essere sottovalutata. Il paziente deve esserne informato e un’adeguata terapia di mantenimento istituita, al fine di prevenire e intercettare precocemente tali complicanze. Inoltre, l’opzione impianti deve sempre essere confrontata con altre alternative terapeutiche, in modo da individuare la soluzione ideale per ogni singolo caso

Corrispondenza
agliettamarco@gmail.com

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L’odontoiatria generale, più viva che mai

È quanto sembra suggerire l’esperienza di Roberto Spreafico, classe 1956, da quasi tre decenni titolare di uno studio monoprofessionale, che alla specializzazione ha preferito un approccio più orientato alla presa in carico del paziente, come gli è stato insegnato alla Scuola svizzera, dove s’è formato ancora in giovane età.

“Per la cura della bocca un dentista è più che sufficiente”. Sembra un aforisma, per di più contrario all’attuale idea dominante in odontoiatria, invece è quanto si sentiva dire dai suoi maestri svizzeri Roberto Spreafico. Nato a Novara nel 1956, ma vissuto a Nosate, in provincia di Milano, Roberto, sin da ragazzo più attratto dalla biologia che non dalle materie umanistiche, nel 1982 si laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Torino, quindi inizia a esercitare la professione come medico, per poi trasferirsi in Svizzera, dove, dopo aver frequentato l’Istituto di Medicina Dentale dell’Università di Ginevra dal 1983 al 1986, consegue il titolo di MLD. Socio attivo dell‘Accademia Italiana di Conservativa e dell’European Academy of Esthetic Dentistry, è fondatore e socio attivo anche dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Estetica, nonché Fondatore della Digital Dental Academy. Associate Editor dell’European Journal of Esthetic Dentistry e membro del comitato di lettura del Journal of Adhesive Dentistry, è autore di numerosi articoli scientifici su riviste nazionali e internazionali, oltre che di diversi contributi sull’odontoiatria estetica e adesiva. Co-autore del libro Adhesive Metal-Free Restorations: current concepts for the esthetic treatment of posterior teeth (Quintessenz Verlags-GMBH), tradotto in diverse lingue, ormai da molti anni si divide tra la libera professione che esercita a Busto Arsizio, in provincia di Varese, e la docenza in qualità di relatore presso congressi scientifici in Italia e all’estero, ma anche in ambito universitario.

Dottor Spreafico, perché dopo la laurea in medicina decise di andare a studiare odontoiatria proprio in Svizzera?
Me lo suggerì un amico, Vittorio Foschi, un affermato dentista di Bologna, che negli anni Sessanta aveva studiato con profitto a Zurigo. Seguii il suo consiglio. Feci domanda in diverse sedi universitarie per poi iscrivermi all’Università di Ginevra. Già allora era una scuola molto prestigiosa che, oggi lo posso dire con piena consapevolezza, mi assicurò una formazione tale da poter esercire la professione sin da subito, a partire dal giorno dopo il conseguimento della laurea. E così feci. Il mio primo studio lo aprii a Turbigo, in provincia di Milano.

Cosa ricorda dei primi anni della professione?
Innanzitutto che ero più giovane e anche solo per questo tutto sembrava più facile, ma in effetti erano anni davvero felici per l’odontoiatria. Allora non si faticava per avere i pazienti in studio, tanto che, dopo qualche anno di lavoro, ebbi la possibilità di trasferirmi in una struttura più grande. Era il 1992 quando aprii il mio nuovo studio a Busto Arsizio, in provincia di Varese, dove esercito tuttora.

Com’è organizzato il suo ambulatorio?
Come il classico studio monoprofessionale: ho una segretaria, tre assistenti di studio e un’igienista dentale a tempo pieno, oltre a una collaboratrice ortodontista, Francesa Mira, una professionista molto brava alla quale affido i pazienti che necessitano di cure ortodontiche, perché di tutto il resto, implantologia inclusa, me ne occupo io personalmente.

L’odontoiatria generale, dunque, nonostante tutto, continua a esistere e a dare i suoi frutti…
Certo, se si è sufficientemente preparati il lavoro non manca. A Ginevra ho avuto due maestri di grande valore, il professor Jaques Holz e il professor Urs Belser, che mi hanno sempre detto che per curare una bocca un dentista è più che sufficiente. Avendo potuto beneficiare di un’ottima formazione in tutte le branche dell’odontoiatria, ho seguito il loro consiglio.

In questo modo si ha una visione più completa delle problematiche odontoiatriche…
Sì, è questo il vantaggio. Certo, bisogna essere preparati, ma anche tenersi aggiornati. Fortunatamente, grazie all’altra mia attività, quella didattica, incentrata sull’odontoiatria conservativa e in particolare sull’estetica adesiva, se da una parte ho il privilegio di insegnare, dall’altra ho la possibilità di assistere alle lezioni di molti colleghi che operano in altre branche dell’odontoiatria e dunque di acquisire sempre nuove nozioni molto utili alla mia professione.

A proposito, qual è il segreto per condurre con successo la libera professione?
Quello di saper rispondere alle esigenze del paziente.

Oltre all’ortodontista, non ha rinunciato all’igienista dentale: perché?
Perché questa è una figura assolutamente indispensabile in uno studio, non solo perché altrimenti è l’odontoiatra a doversi occupare dell’igiene e questo sottrae tempo alle altre attività di sua pertinenza, ma soprattutto perché l’igienista dentale sa bene e meglio di chiunque altro, grazie alla sua formazione specifica, come motivare il paziente all’igiene domiciliare, pianificando anche le sedute periodiche di igiene e controllo in studio, almeno due all’anno, e questo rappresenta un grande vantaggio, anche per il lavoro dell’odontoiatra.

Qual è oggi, a suo avviso, il principale problema della libera professione?
La crisi economica che ha ridotto la capacità di spesa delle famiglie e dunque dei nostri pazienti. Per uscirne, non credo esistano ricette sicure. Solo una cosa è certa: nel voler andare incontro ai nostri pazienti, non dobbiamo assolutamente ridurre la qualità delle nostre prestazioni, né scendere a compromessi perché la cura di qualità ha un costo al di sotto del quale non si può andare.

In questo scenario, la conservativa è la branca dell’odontoiatria che forse ha risentito meno della crisi…
È vero, la conservativa ha un costo inferiore rispetto a terapie più complesse come quelle protesiche o implantari ed è la branca ancora oggi più esercitata negli studi.

Insomma, è la carta da giocare, insieme alla prevenzione: ma cosa può fare il singolo odontoiatra in questo ambito?
Può fare molto, come dicevo anche grazie all’aiuto dell’igienista dentale che veicola la cultura della prevenzione e consente di mantenere uno stretto legame con i pazienti.

Nei prossimi anni, cosa si aspetta dall’odontoiatria?
Una grande trasformazione, perché quello attuale è un periodo di transizione, influenzato dalla crisi ma non solo. Nei prossimi anni si svilupperà un’odontoiatria che consentirà di erogare alcune cure, sino a ieri dilazionate nel tempo, in un’unica seduta, grazie alla tecnologia CAD-CAM che già oggi ci consente di ottenere restauri di qualità in una sola seduta. Personalmente questa opportunità la sto sfruttando già da due anni con grande soddisfazione da parte mia e del paziente.

Lo stanno facendo in molti?
No, perché in realtà l’odontoiatra in questo momento non è ancora ben aggiornato su questo nuovo tipo di tecnologie digitali che riguardano il CAD-CAM, ma anche la radiologia, ed è per questo che insieme ad alcuni colleghi abbiamo fondato la Digital Dental Accademy, una società scientifica dedicata al tema della tecnologia. Il 28 e 29 marzo a Parma ci sarà il primo congresso di questa nuova associazione in cui verranno trattati tutti questi temi in modo tale da dare l’opportunità a chi parteciperà di capire come sta cambiando il mondo e qual è l’attrezzatura più conveniente da acquistare. Perché bisogna andare vanti, la tecnologia sta modificando la nostra professione e chi non si adeguerà in fretta sarà destinato a rimanere indietro. D’altronde queste nuove apparecchiature sono già molto diffuse all’estero, in particolare negli Stati Uniti, in Germania e in Svizzera.

E i pazienti, come stanno vivendo questa evoluzione?
Molto bene, perché il paziente dall’introduzione di queste nuove tecnologie ha solo vantaggi, innanzitutto nel vedersi ridurre i tempi dei trattamenti, con la garanzia però che la qualità delle cure non è compromessa. Inoltre, ho notato che il paziente è gratificato nel sapere che il proprio dentista si affida all’alta tecnologia e rimane strabiliato nel vedere queste nuove macchine elettroniche installate nello studio che è solito frequentare.

Per concludere, una curiosità: se tornasse indietro, rifarebbe le stesse scelte professionali?
Probabilmente sì, anche perché la libera professione mi ha consentito di decidere, almeno sino a un certo punto, cosa fare, liberalmente, senza alcuna costrizione se non per il senso di responsabilità delle mie scelte. Insomma, essere un dentista mi ha permesso di esercitare una professione davvero liberale che è assoggettata ad un unico “padrone”, il paziente, al quale però noi odontoiatri liberi professionisti siamo molto legati.

 

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L’odontostomatologia sportiva, in corsa verso nuovi traguardi

Questa nuova branca dell’odontoiatria sta cercando di farsi conoscere, non senza fatica, anche al di fuori del proprio settore, dato che è soprattutto con la medicina sportiva che dovrebbe confrontarsi. Nonostante le difficoltà che sta incontrando, soprattutto di ordine culturale, secondo alcuni darà nuova linfa all’odontoiatria

Odontoiatria e medicina sportiva possono convivere sotto lo stesso tetto? Secondo gli esperti convenuti all’VIII Congresso Nazionale della Società Italiana di Odontostomatologia dello Sport (SIOS), svoltosi il 6-7 dicembre 2013 a Chieti, presso l’Università degli Studi “G. D’Annunzio”, sembrerebbe proprio di sì, nonostante le difficoltà di comunicazione ancora oggi esistenti tra le due discipline. Eppure è da due decenni che la SIOS, nata nel 1994 con l’obiettivo di far crescere questa branca dell’odontoiatria, si sta impegnando per promuovere l’affermazione di una nuova figura professionale, quella dell’”odontoiatra dello sport”. “Le sporadiche relazioni esistenti tra la medicina dello sport e l’odontoiatria generale non sono più sufficienti per rispondere ai bisogni attuali dei pazienti”, esordisce Domenico Tripodi, presidente della Società Italiana di Odontostomatologia dello Sport, nonché docente di Pedodonzia all’Università “G. D’Annunzio” di Chieti, dove è direttore del corso di perfezionamento in Odontostomatologia dello Sport. “Alla luce delle conoscenze attuali, per trattare correttamente il paziente atleta odontopatico, per prevenire l’insorgenza di diverse patologie, ma anche per migliorare e rendere più sicure le performance sportive, oggi è necessario adottare un approccio sistematico e razionale che solo professionisti adeguatamente formati possono assicurare”. Per l’odontoiatra, la sfida è allettante sotto il profilo professionale, ma anche economico, considerando i numeri importanti di chi oggi pratica sport a livello agonistico o anche solo amatoriale (vedi box). All’odontoiatra non resta dunque che scendere in campo, insieme agli atleti e ai medici sportivi, questi ultimi, però, a dire il vero, ancora un po’ refrattari a considerare il contributo che anche l’odontoiatria potrebbe assicurare alla causa sportiva.

L’ecosistema orale, il nostro vero oggetto di interesse

L’impegno della Società Italiana di Odontostomatologia dello Sport nel voler affermare il valore di questa disciplina sta trovando qualche ostacolo, anche se il processo di riconoscimento dell’”odontoiatra dello sport” sembra ormai inarrestabile. “Le resistenze attuate da una parte dei medici che esercitano la medicina sportiva continuano a esserci”, denuncia  Domenico Tripodi, “tuttavia qualche passo avanti lo stiamo facendo, anche perché per noi la questione non riguarda solo la problematica sportiva o traumatologica. Il nostro scopo è quello di portare avanti una visione del paradenti diversa da quella usuale, focalizzando l’attenzione anche sull’ecosistema orale. Con l’Università di Chieti, insieme alla Dottoressa Simonetta D’Ercole, e al past president della SIOS, il Professor Enrico Spinas e altri coautori abbiamo realizzato un libro dal titolo, “Odontoiatria e sport” (Edi-ermes), nel quale abbiamo posto attenzione a tutte le tematiche: gnatologiche, traumatologiche, implantari, dell’eco sistema orale e medico-legali. Oltre a questo, la nostra società scientifica si sta prodigando nel promuovere la prevenzione sia nel mondo agonistico, sia nello sportivo giovane, in età evolutiva, per poterlo preparare a diventare un agonista adulto e disciplinato, ma anche sano dal punto di vista odontostomatologico”.

Diverse sono le ricerche praticate in questo settore. “Innanzitutto abbiamo testato le variazioni del cavo orale, sia delle immunoglobuline, sia dei mutamenti batterici nei bambini e negli adulti che avvengono quando si pratica sport”, spiega Tripodi, “perché durante l’attività sportiva, infatti, si hanno un abbassamento delle immunoglobuline secretorie e un consequenziale aumento dei batteri orali, stati che possono indurre a processi cariosi e a una dissoluzione dello smalto. Questo deriva anche dal fatto che gli atleti, a qualsiasi età, fanno largo uso, durante lo svolgimento delle attività sportive, di bevande zuccherate con un pH molto basso, anche inferiore a 3. Ulteriori conseguenze derivano dalle variazioni ambientali dovuti ai diversi luoghi in cui si pratica l’attività sportiva: ambienti chiusi o aperti ma esposti alle intemperie atmosferiche, ambienti acquatici, aerei o in altitudine”.

I numeri ufficiali dello sport

Gli sportivi sono un potenziale bacino d’utenza in continua crescita. È quanto si desume dall’ultimo studio redatto dall’ufficio osservatori Statistici per lo Sport della CONI Servizi Spa, di cui presentiamo un estratto. “Nel 2012, l’attività sportiva promossa dalle 45 Federazioni Sportive Nazionali (FSN) e dalle 19 Discipline Sportive Associate (DAS), riconosciute dal Coni”, si legge nel documento, “coinvolge oltre 4 milioni e 600 mila atleti tesserati e può contare su oltre 74 mila nuclei associativi, di cui 66 mila sono società sportive e 8 mila sono “altri nuclei”, vale a dire società in attesa di regolare affiliazione o di gruppi organizzati che promuovono forme particolari di attività sportiva e ricreativa”. La progressiva crescita degli atleti, registrata negli ultimi anni, nel 2012 si è stabilizzata (+0,1%), complice la crisi economica degli ultimi anni che, seppur in misura ridotta rispetto ad altri settori, s’è comunque fatta sentire. Tuttavia, i segni positivi rilevati all’interno delle FSN-DSA lasciano ben sperare, anche grazie all’impegno delle “federazioni che hanno provato a coinvolgere le fasce di età più giovani, attraverso l’organizzazione di progetti scolastici, e grazie alla capacità di intercettare quei segmenti di popolazione interessati ad adottare stili di vita salutari, attraverso l’attuazione di programmi mirati a sviluppare l’attività sportiva di base”. Il Italia, lo sport più diffuso è il calcio con 1 milione e 117 mila giocatori tesserati. “Da diversi anni, le prime sette posizioni della classifica per numero di atleti tesserati sono occupate stabilmente dalle federazioni calcio (con una quota percentuale sul totale degli atleti tesserati del 27,5%), pallavolo (8,5%), pallacanestro (7,3%), tennis (6,6%), pesca sportiva e attività subacquee (4,5%), seguite da atletica leggera e Motociclismo. Le prime dieci federazioni insieme costituiscono il 69,5% del tesseramento nazionale degli atleti”.

Rispetto alla distribuzione territoriale, al Nord la presenza di atleti è più alta rispetto al resto d’Italia e scendendo verso il Meridione il divario aumenta. La regione dove si pratica più sport è la Valle d’Aosta che conta 17.616 atleti e 272 società sportive ogni 100 mila abitanti. Anche in Friuli Venezia Giulia, Marche e Trentino c’è un’alta concentrazione di atleti (oltre 11.700 atleti ogni 100 mila abitanti), mentre a livello nazionale gli indici relativi individuano 7.830 atleti e 113 società sportive ogni 100 mila abitanti. In termini assoluti, invece, le regioni con il più alto numero di praticanti sono la Lombardia (865.753 tesserati), il Veneto (466.955) e il Lazio (413.344), seguite Emilia Romagna e Piemonte: cinque regioni dove si concentra il 54% del tesseramento nazionale atleti. Infine, i dati Istat sull’attività fisico sportiva 2012 mostrano la presenza di una parte cospicua del movimento sportivo che gravita anche all’esterno dell’ambito federale: si stimano circa 2 milioni e 618 mila amanti dello sport (fonte FSN/DSA) che svolgono attività sportiva in modo saltuario e/o autonomo all’interno delle strutture associative federali. Complessivamente, dunque, secondo le ultime stime diffuse dall’Istat, in Italia sono quasi 13 milioni le persone, di età superiore ai tre anni, che dichiarano di praticare attività sportiva in modo continuativo, con un peso percentuale sulla popolazione del 21,9%. “Un altro 9,2% pratica sport saltuariamente, mentre un consistente 29,7% pratica soltanto qualche attività fisica. Nel 2012, gli italiani che dichiarano di condurre una vita sedentaria sono oltre 23 milioni e 32 mila, con un’incidenza percentuale che, dal 39,8%, registrato nel 2011, scende al 39,2%”.

I risultati degli studi promossi dalla Società Italiana di Odontostomatologia dello Sport suggeriscono agli atleti di utilizzare il paradenti in maniera diversa rispetto a quanto fatto sino a oggi, tanto da combattere quelli da banco venduti nei grandi magazzini o nei negozi di articoli sportivi, perché non personalizzati. “Nelle nostre ricerche, il paradenti” spiega Tripodi “in un primo momento è stato adoperato come mezzo di prevenzione traumatologica e successivamente come ausilio nella prevenzione della carie, perché inserendo al suo interno fluoro, caseina, colostro e clorexidina si può proteggere il cavo orale sia dagli insulti esterni, sia da quelli interni scaturenti dallo sforzo stesso. Successivamente, abbiamo trasformato il paradenti in bite o splint, per dare, oltre alla protezione, un aumento della performance. Abbiamo fatto delle misurazioni mediante l’uso di pedane posturostabilometriche ed eseguito l’elettromiografia per valutare lo stato gnatologico, l’occlusione del paziente e quindi provare a stimarne la forza. Gli atleti sono testati prima e dopo l’attività, all’inizio del campionato e poi a metà anno, per apprezzarne gli eventuali potenziamenti. Il nostro obiettivo è quello di allargare gli orizzonti dell’odontoiatra, perché ormai abbiamo i dati per affermare che si possono potenziare molto le performance dell’atleta migliorando l’occlusione, nonché prevenire i processi cariosi e quelli di dissoluzione dello smalto”.

Il paradente ideale, sostiene Tripodi, è quello individuale e pluristrato. “Nell’età dello sviluppo, anche per una ragione economica”, ricorda il presidente della SIOS, “a volte vengono ancora oggi impiegati i cosiddetti boil and bite (scalda e mordi), di ultima generazione, tuttavia i migliori dispositivi sono quelli personalizzati, che davvero possono svolgere un ruolo importante, innanzitutto negli sport prettamente di contatto quali il rugby, il calcio, il basket e la pallavolo. Negli Stati Uniti, ad esempio, i giocatori di hockey sono obbligati a utilizzarli, dato che le compagnie di assicurazione pretendono che siano impiegati”. Anche la SIOS, nel Triveneto, grazie al supporto delle Regioni interessate che si sono mostrate sensibili al problema, sta lavorando affinché venga introdotto l’obbligo del paradenti per lo sciatore. “Stiamo cercando di realizzarlo con i sistemi CAD-CAM”, fa sapere Tripodi, “su un progetto del vice presidente Dott. Fabrizio Fontanella, per facilitarne la diffusione commerciale anche a distanza. Sebbene appaia un progetto po’ futuristico, tuttavia abbiamo dalla nostra parte la tecnologia, perché le nuove metodiche permettono di progettare e realizzare questi dispositivi che, anche grazie all’uso di materiali innovativi, hanno costi più contenuti e dunque più sostenibili”.

Un bite per ogni esigenza

Il bite destinato all’atleta deve comportare il minor ingombro possibile in bocca, essere di facile inserimento e disinserimento, ma anche permettere una buona deglutizione. Inoltre deve assicurare uno stress minimo sui denti, una buona stabilità dimensionale e possedere superfici di contatto ben levigate, con contorni che rispettino le gengive e le mucose e bordi arrotondati per evitare disturbi alla lingua. I bite, chiamati anche placche occlusali, possono essere di resina, di metallo o di materiali plastici stampati. In funzione del materiale di costruzione, possono essere morbidi, semirigidi o rigidi. Quelli morbidi hanno una durata non superiore ai 18 mesi. Anche per questo, a causa dei costi che questi dispositivi comportano, il loro impiego è un po’ penalizzato, ancor di più nei soggetti in età evolutiva per i quali il bite deve essere sostituito con una frequenza anche maggiore. Seppur impiegabili in tutti gli sport, senza particolari controindicazioni, è la disciplina sportiva, ma soprattutto l’atleta a stabilire quale sia quello più compatibile con le proprie caratteristiche. Tuttavia, in generale, negli sport prevalentemente anaerobici, caratterizzati da un’alta intensità, come la corsa di velocità e lo sci alpino, sono preferibili bite rigidi che costringono la mandibola in una posizione fissa anche in condizioni di grosso stress occlusale. I bite morbidi, invece, sono più indicati negli sport a media intensità, ma prolungati nel tempo, dato che nella pratica di queste discipline un corpo estraneo rigido in bocca risulterebbe fastidioso, oltre che di impedimento alla respirazione e alla deglutizione.

Finora però poche persone si sono spese per questa causa. La divulgazione dovrebbe partire anche dalle università per aprire un nuovo fronte di lavoro per gli odontoiatri, ma anche perché questo rappresenta un investimento futuro e preventivo nei confronti delle società sportive. Per fortuna, anche grazie al fruttuoso coinvolgimento della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI), della quale Tripodi fa parte, essendo membro del Consiglio Direttivo Nazionale, qualcosa sta cambiando. “Tra i professionisti che praticano l’odontoiatria infantile sta aumentando la sensibilità al problema su come prevenire i danni sportivi nell’età evolutiva”, fa sapere Tripodi, “d’altronde l’educazione alla prevenzione odontoiatrica la si può impartire già in età scolare, perché i bambini sportivi di oggi saranno gli atleti adulti di domani. Speriamo che questo aiuti l’odontostomatologia sportiva ad affermarsi definitivamente come disciplina”. 

 

Un paradenti-bite per la bike

Ancora poco diffusi tra gli sportivi, i bite allo studio per chi pratica ciclismo e mountain-bike potrebbero risolvere due ordini di problemi. “Innanzitutto quello della sicurezza”, spiega Domenico Tripodi, direttore del corso di perfezionamento in Odontostomatologia dello Sport presso l’Università “G. D’Annunzio” di Chieti, “perché chi va in bicicletta può cadere e sbattere la bocca sul manubrio o per terra, con gravi conseguenze per i denti, ma non solo. L’atleta, che si allena e gareggia quasi sempre nei periodi caldi, ha spesso secchezza delle fauci e tende a nutrirsi con sostanze energetiche che possono generare danni sia all’apparato dentario sia alle mucose. Il paradenti può risolvere entrambi i problemi, perché protegge da eventuali cadute, ma può essere anche particolarmente confortevole, perché, grazie all’impiego di un gel veicolante sostanze, quali fluoro, caseina, colostro, PCE o clorexidina che oltre a esercitare una funzione preventiva rilascia umidità all’interno della bocca, dona in qualche caso anche refrigerio all’atleta. Ė questa una delle soluzioni a cui stiamo lavorando, oltre alla possibilità di trasformazione il paradenti in bite o splint per cercare l’incremento delle performance agonistiche dell’atleta di qualsiasi età”.

Un settore strategico

Secondo Carlo Delconte, odontoiatra di Varallo, in provincia di Novara, libero professionista che già da diversi anni pratica la gnatologia anche in ambito sportivo, l’odontostomatologia dello sport è una grande occasione. “Negli ultimi anni c’è stato un aumento della compliance dell’atleta-paziente che si rivolge agli specialisti per migliorare la propria postura soprattutto in sport asimmetrici o in quelli che richiedono molto equilibrio, come il ciclismo, ad esempio”, spiega Delconte, “un fenomeno che non coinvolge solo i professionisti, ma anche i dilettanti che un po’ in tutte le discipline sportive cercano di imitare il professionista perché vogliono ottenere risultati”. La possibilità per l’odontoiatra formato a questa disciplina di rispondere alle richieste dei pazienti o di proporre di propria iniziativa la realizzazione di un bite sportivo è una realtà da tenere in considerazione. “Noi odontoiatri, innanzitutto”, afferma Delconte, “al paziente che pratica un qualsiasi sport di contatto dovremmo consigliare l’impiego di un bite protettivo che ha come primaria funzione quella appunto di proteggere l’atleta dai traumi che possono derivare dalla pratica sportiva. In secondo luogo, supportati dalle ricerche che sono state condotte in questo ambito, possiamo anche suggerire l’impiego di un bite destinato a migliorare l’attività fisica, l’equilibrio e in ultima istanza le performance dell’atleta.

 

Dove formarsi a questa disciplina

Presso il Dipartimento di Scienze Mediche, Orali e Biotecnologiche dell’Università G. d’Annunzio di Chieti è attivo ormai da sei anni un corso di perfezionamento in Odontostomatologia dello Sport, disciplina finalizzata alla prevenzione e alla cura di patologie traumatiche, disordini dell’ATM (articolazione temporo-mandibolare) con conseguenti algie posturali. Il Corso, che è di durata annuale e con frequenza obbligatoria (prevede 5 incontri teorico-pratici – da aprile a novembre – di due giorni ciascuno – venerdì e sabato), fornisce anche indicazioni per il controllo dell’alimentazione e della microbiologia della flora orale, finalizzate alla prevenzione di carie e dei dismetabolismi del cavo orale. Più nel dettaglio, le materie oggetto di studio inserite nel corso di perfezionamento in Odontostomatologia sportiva e di comunità vanno dall’anatomia e neurofisiologia dell’apparato stomatognatico (in età evolutiva e nell’adulto, applicate alle discipline sportive), alla prevenzione primaria della salute orale e dei traumi negli sportivi, senza trascurare la salute orale negli sportivi, la microbiologia orale e la scienza dell’alimentazione, ovvero la nutrizione dell’atleta in relazione alle varie discipline praticate.

I discenti nell’ambito di questo corso studiano anche le infezioni e le disfunzioni del primo tratto respiratorio negli sportivi, la traumatologia ossea e dentale e la valutazione medico-legale del danno, insieme alla chirurgia maxillo-facciale e alla riabilitazione nei traumi complessi. Le altre materie riguardano le disfunzioni dell’ATM nello sport (diagnosi e terapia), la posturologia e l’apparato stomatognatico, le esperienze cliniche e di ricerca in ambito sportivo a completamento del corso, prevedendo anche la realizzazione pratica di paradenti individuali e la valutazione microbiologica e clinica di sportivi portatori di paradenti.

(www.sios.it, odontoiatriasportiva@unich.it).

Si tratta di dispositivi che possono essere impiegati anche e a maggior ragione dagli atleti che abbiano già subito traumi e interventi di osteosintesi”. Affinché si sviluppi questa sensibilità, ovviamente è necessaria la collaborazione dei medici sportivi e che si realizzi dunque un lavoro di squadra. “Per noi odontoiatri è un’opportunità in più”, sostiene Delconte, “perché riusciamo ad avvicinarci a una platea di possibili pazienti che normalmente non si farebbero controllare”. Tuttavia l’ambito di applicazione di questi particolari dispositivi è più ampio di quanto si immagini. “Recentemente sono stati studiati bite destinati ai pazienti che soffrono di apnee notturne”, fa sapere Delconte, “è una materia che ho intenzione di approfondire perché anche in questo settore, proprio come nello sport, l’odontoiatra ha la possibilità di svolgere un ruolo importante nel migliorare la qualità della vita del paziente”. L’odontostomatologia sportiva, dunque, è davvero un settore strategico per l’odontoiatra. “Credo possa essere considerata una branca dell’odontoiatria a tutti gli effetti, proprio come lo sono l’ortodonzia, la chirurgia orale e l’implantologia”, conclude l’odontoiatra di Varallo, “col vantaggio che l’odontoiatria sportiva, coniugando la cura odontoiatrica al miglioramento del benessere generale, contribuisce a mostrare un lato nascosto della nostra professione che i pazienti senza dubbio apprezzerebbero molto”.

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