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Dimezzate le nuove forze per la ricerca

Nel corso dell’incontro annuale “La Ricerca in Italia: un'idea per il futuro” organizzato dalla Fondazione Lilly, impegnata nello sviluppo della ricerca a favore della Salute del cittadino, è stato evidenziato come negli ultimi 4 anni, in Italia, siano stati cancellati ben 1.700 posti delle scuole di specializzazione in ambito medico.

Secondo il Professor Andrea Lenzi, Presidente del Consiglio Universitario Nazionale, dai 5.000 posti nelle scuole di specializzazione del 2010, destinati a 6.700 medici laureati nel medesimo anno, si è arrivati a 4.500 posti nel 2013. Questa tendenza, atipica rispetto agli altri Paesi europei e del resto del mondo, ha portato nel 2014 a una disponibilità di soli 3.300 contratti di specializzazione, con circa 7.000 laureati in ambito medico, praticamente la metà rispetto a quanti servirebbero per formare adeguatamente nuove forze per la ricerca.

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Carcinoma squamoso orale: espressione dell’ossido nitrico sintasi 2

Nonostante la cavità orale sia in una posizione accessibile per la visita medica, la maggior parte dei casi di cancro orale (OC) viene rilevata in fase avanzata, ragione per cui i tassi di sopravvivenza registrati sono molto bassi (tasso di sopravvivenza globale del 34-56%). Da molti autori in bibliografia è stato introdotto il concetto di “campo tumorale” per spiegare l’aumento del rischio di trasformazione maligna delle cellule della mucosa del tratto aerodigestivo, modificato da tabacco e dal consumo di alcol. Questa ipotesi viene sostenuta dalla dimostrazione dei cambiamenti molecolari nella mucosa dei pazienti clinicamente sani rispetto a quella dei pazienti fumatori. L’ossido nitrico (NO) è un piccolo, relativamente stabile radicale libero che si trova sia in condizioni normali sia nei tessuti maligni.

Viene sintetizzato dall’ossido nitrico sintasi (NOS) che esiste in tre diverse isoforme: neuronale NOS (NOS1), NOS endoteliale (NOS3) e NOS inducibile (NOS2). Il NOS2 si esprime anche in alcuni epiteli normali come l’epitelio delle vie aeree, lo strato basale dei cheratinociti della pelle normale e nei condotti salivari normali. Nei tessuti neoplastici, compresi i carcinomi della testa e del collo, il NOS2 è stato coinvolto nella crescita del tumore, mutagenicità, angiogenesi e metastasi. L’attività del NOS2 è stata riscontrata anche nella displasia epiteliale orale, nella fibrosi della sottomucosa e nell’iperplasia verrucosa. Su undici biopsie di esemplari di carcinoma orale a cellule squamose (dell’OSCC), solo i campioni che coinvolgevano istologicamente la normale mucosa orale mucosa sono stati selezionati per lo studio, purché si trovassero a più di 5 mm dal tumore senza o con infiltrato infiammatorio molto mite.

Le lesioni benigne sono state scelte come gruppo di controllo (CG). Tutti i campioni appartenevano ai pazienti che frequentano il Dipartimento di Patologia orale, Facultad Odontología, Universidad Nacional de Córdoba.
I criteri di esclusione sono stati gravidanza, uso di vitamine o integratori, antibiotici o farmaci anti-infiammatori, o il fatto di essere stati sottoposti a un precedente trattamento oncologico. Il numero totale di sigarette fumate durante la vita del paziente è stato stimato, secondo il metodo Zanetti et al. Metodo, moltiplicando il numero di sigarette fumate ogni anno per il numero di anni. I pazienti sono stati classificati come: non fumatori (mai fumato) o fumatori (fumato più di 100.000 sigarette).

Per calcolare il consumo di alcol è stata considerata l’esposizione di alcol, secondo Pentenero et al. 2008, considerando le unità alcoliche al giorno (1U = 10 g di etanolo = 1 bicchiere di vino = 1/4 litro di birra = 1 misura degli spiriti). La totale assunzione di alcol è stata stimata considerando i grammi al giorno. I pazienti sono stati classificati in non bevitori (mai bevuto)
e bevitori (consumato più di 100.000 g).

Ė stata indagata anche la concentrazione di nitrati e nitriti nei campioni di saliva. I livelli di nitriti sono stati considerati a basso o alto livello a seconda che  le concentrazioni fossero risultate inferiori o superiori a 100 micron, rispettivamente, mentre sono stati considerati bassi o alti i livelli di nitrati a seconda che le concentrazioni siano state inferiori o superiori a 800 mM, rispettivamente. In questo studio trasversale quindi sono stati esaminati 21 campioni: 11 di OSCC corrispondenti al gruppo di studio e 10 come gruppo di controllo. Non è stata trovata alcuna associazione statisticamente significativa circa il consumo di tabacco e di alcol nei due gruppi, così come per i livelli di nitriti e nitrati nella saliva. Sei degli undici campioni di carcinoma hanno mostrato un’attività NOS2 positiva mentre i campioni del gruppo campione hanno mostrato tutti un’attività NOS2 negativa (p = 0,005).

Si può quindi concludere che l’indice di attività di NOS2 può rappresentare un’ulteriore prova tra le alterazioni che possono verificarsi in uno stato di “campo cancerogeno” prima della comparsa dei mutamenti morfologici potenzialmente maligni.

Nitric oxide synthase 2 (nos2) expression in histologically normal margins of oral squamous cell carcinoma

Autori:
Morelatto R,
Itoiz ME,
Guiñazú N,
Piccini D,
Gea S,
López-de Blanc S.

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Dec 7. [Epub ahead of print]

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La leucoplachia del cavo orale: un caso clinico

Lesione a carico della mucosa geniena retromolare. Questa trova come meccanismo eziopatologico il trauma da masticazione. In questi casi è possibile osservare la presenza di angoli vivi negli elementi dentari e, come è visibile nell’immagine, lo stampo della morsicatura.

• Aldo Luigi Giglio1
• Giuseppe Ferretti1
• Ugo Torquati Gritti1
• Francesco Spadari2
• Dino Re1

1Università degli Studi di Milano - Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche - Istituto Stomatologico Italiano - Reparto di Riabilitazione Orale Direttore: Prof. Dino Re
2Clinica Odontoiatrica e Stomatologica - Ambulatorio di Patologia e Medicina Orale - Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione Ca’ Granda IRCCS

Riassunto
Il seguente lavoro riguarda l’esecuzione di un caso clinico in cui è stata eseguita una biopsia incisionale a carico di una lesione bianca del cavo orale. L’obiettivo è quello di illustrare una metodica, quella di Mashberg, di semplice applicazione e standardizzabile grazie alla quale si aumenta la possibilità di eseguire diagnosi e di intercettare quelle lesioni apparentemente innocue ma che nascondono delle patologie maligne. Il caso preso in esame riguarda un paziente di mezza età con la presenza di una lesione bianca a livello della gengiva aderente in corrispondenza di un sito edentulo nell’arcata inferiore. Sebbene la lesione presentasse i propri margini regolari si è pensato di eseguire una biopsia incisionale per scongiurare ogni eventuale rischio di patologia maligna. La tecnica utilizzata per eseguire tale biopsia è stata quella proposta da Mashberg. Questa è caratterizzata dall’esecuzione di una serie di sciacqui con la soluzione a base di acido acetico tamponata allo 0,5% e all’1% e dalla colorazione della zona interessata con un colorante vitale, solitamente si utilizza il blu di toluidina per le sue capacità di legarsi al DNA e all’RNA; ciò permette di eseguire la biopsia nella zona a maggior rischio di degenerazione maligna e avere quindi una percentuale inferiore di falsi negativi. I risultati ottenuti, facendo riferimento a quanto emerso dall’esame istologico, sono in linea con quanto ci si aspettava a fronte dell’esame clinico eseguito. Questa metodica in definitiva appare di semplice esecuzione ed è un valido ausilio per eseguire, nei casi selezionati, una diagnosi differenziale e una diagnosi precoce.

Parole chiave: leucoplachia, lesioni bianche, eritroplachia, blu di Toluidina, metodica di Mashberg

Summary
The leukoplakia of the oral cavity: a case report
The present study concerns the execution of a clinical case in which a punch biopsy was performed on a white lesion of the oral cavity. The goal is to detect outwardly innocuouses lesions that hide a malignant pathology utilizing Mashberg method which is easy to apply, standardized and allows to make an easier diagnosis. In this case report, a middle-aged patient shows a white lesion placed in the attached gingiva of the partial edentolous mandibular ridge. Although the lesion had regular borders it was decided to perform an incisional biopsy, according to Mashberg technique, to avoid any risk of a possible malignant disease. Mashberg technique is characterized by the execution of several rinses with an acetic acid solution (buffered 0.5% and 1%) and by the toluidine blue staining, a vital dye used for its capacity to bind to DNA and RNA. This colouring characteristic allows to carry out the biopsy in the oral area with the major risk of malignant degeneration in order to reduce false negatives percentage. The results obtained by the histological examination confirm the expectations that come from the oral examination. In conclusion this clinical technique has proved to be simple and usefull, furthermore it seems a valid aid to make a differential diagnosis and an early detection of a potential malignant lesion.

Key words: leukoplakia, white lesions, erythroplakia, Toluidine blue, Mashberg technique

Il cavo orale, come le altre regioni anatomiche dell’organismo, può essere coinvolto da patologie che ne interessano i tessuti di rivestimento muco-membranosi. Le lesioni bianche fanno parte di questa categoria e sono quadri patologici che insorgono a carico dell’epitelio squamoso e che possono coinvolgere in modo più o meno esteso i tessuti mesenchimali sottostanti.

Introduzione

Le lesioni bianche, o meglio dire le lesioni ipercheratosiche che interessano il cavo orale, possono essere distinte seguendo diversi criteri classificativi. Possiamo riconoscere e differenziare le varie lesioni in relazione alla loro disposizione topografica, ai quadri isto-cito-patologici, alla morfologia esterna e alla loro estensione. Tuttavia, il criterio maggiormente seguito e sicuramente più adatto a introdurre le complesse argomentazioni delle varie lesioni bianche e maggiormente correlabile con gli aspetti clinici è quello basato sulle varie matrici ezio-patogenetiche. Pertanto i quadri ipercheratosici possono essere suddivisi in lesioni a carattere ereditario, da cause infettive, reattivo-immunitarie, meccaniche e micro-traumatiche, chimiche e fisiche. Sebbene non sia questa la sede per descrivere in maniera approfondita tutte le lesioni che ritroviamo nelle differenti categorie, possiamo comunque farne una breve trattazione.

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Queste due fotografie rappresentano il primo e il secondo quadrante dello stesso paziente. Come avviene nel lichen orale, le lesioni non sono mai isolate e singole, ma il più delle volte si trovano in differenti aree del cavo orale e su altre superfici dell’organismo.

Lesioni a carattere ereditario

Le forme ereditarie sono diverse, espressione spesso di disordini geneticamente trasmessi. Generalmente sono condizioni morbose con caratteri di benignità e tra queste possiamo ritrovare il leucoedema, il nevo bianco spongioso, le varie forme di ittiosi, la malattia di Darier e le cheratosi follicolari.

Lesioni infettive

Le forme infettive riconoscono nella loro matrice eziologica microrganismi come miceti, virus e batteri. Possiamo ritrovare una iperproduzione di cheratina nella candidosi acuta pseudo-membranosa e nella candidosi cronica iperplastica. Tra le forme batteriche riconosciamo malattie oggi con un significato storico come la leucoplachia sifilitica e gli addensati di cellule cheratiniche nella difterite. Tra gli agenti virali, riconosciamo la leucoplachia a cellule capellute dovuta al virus di Hepstein Barr e le varie ipercheratosi a carattere esofitico secondarie a infezioni da Human Papilloma Virus.

Lesioni reattivo-immunitarie

Le forme reattivo-immunitarie vengono così definite poiché presentano una matrice reattivo infiammatoria cronicizzante su base naturalmente immunitaria. Le lesioni che più frequentemente si riscontrano a livello del cavo orale sono il lichen delle mucose orali, le lesioni mucose lichenoidi. Aspetto caratteristico è dato dalla presenza di lesioni ipercheratosiche papulari e papulo-reticolari, diffuse, simmetriche e contemporaneamente distribuite in aree diverse del cavo orale, com’è possibile osservare nelle Figure 1 e 2.

Lesioni da cause traumatiche, fisiche e chimiche

Le forme traumatiche e micro-traumatiche sono di frequente riscontro a livello dei tessuti del cavo orale, correlate principalmente con la presenza degli elementi dentari stessi e di protesi fisse e rimovibili. Le lesioni traumatiche dentarie possono essere correlabili con traumi diretti di elementi dentari fratturati, lesionati o non correttamente ricostruiti e posizionati (Figura 3). Sono inoltre da considerare le lesioni dovute a cause chimiche.  In questo caso quando l’agente chimico agisce per molto tempo a bassissime concentrazioni darà una lesione mucosa con espressioni cronico-irritative e reattivo-infiammatorie. Queste, se protratte nel tempo, possono determinare processi morbosi misti con note di ipercheratosi mucose. Diversamente, le azioni chimiche per tempi molto brevi, con un’alta concentrazione, possono provocare reazioni vescicolo-bollose e possibili lesioni ulcerative. Le lesioni termico-fisiche sono l’ultima categoria che possiamo considerare e sono correlabili con il calore del tabacco in combustione (sigaro e pipa), i cibi caldi, i fenomeni di elettro-galvanismo orale e, infine, i raggi ultravioletti.

Leucoplachia, eritroplachia e lesioni francamente neoplastiche

L’ultima categoria di lesioni bianche è data dalle forme a causa idiopatica a cui appartengono la leucoplachia e la eritroplachia. A queste patologie la Word Health Organization (WHO), nel 1972, in occasione del “Meeting of investigators on the istological definition of the precancerous lesions” ha dato la definizione di lesioni precancerose. Queste furono indicate come: alterazioni morfologiche tissutali nelle quali è più probabile l’evoluzione neoplastica rispetto al tessuto apparentemente sano1. La terminologia utilizzata correntemente ad oggi per classificare queste lesioni è: lesioni potenzialmente maligne. L’importanza di riconoscere queste lesioni si comprende leggendo la letteratura, che indica come la trasformazione maligna sia ben cinque volte superiore in queste situazioni rispetto ai tessuti sani2. Le lesioni precancerose a loro volta sono distinte in diverse categorie in relazione al grado di trasformazione maligna al quale vanno in contro. Queste sono:

  • lesioni precancerose obbligate, con una probabilità di trasformazione maligna molto alta, ne è un esempio la eritroplachia;
  • lesioni precancerose facoltative, con più basse probabilità di trasformazione maligna. In particolare in questa categoria troviamo poi un’ulteriore suddivisione in: lesioni locali con elevata incidenza di cancerizzazione e lesioni locali con scarsa tendenza di cancerizzazione.

La leucoplachia è inquadrata nel gruppo delle precancerosi facoltative, con una percentuale di trasformazione maligna variabile, in relazione agli stimoli esterni, dal cinque al dieci percento, ed è quindi considerata una lesione locale con alta percentuale di trasformazione maligna. La diagnosi di leucoplachia rimane comunque clinica, infatti l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito tale lesione come: una lesione o una placca bianca che non può essere catalogata né clinicamente né patologicamente in nessun’altra malattia3. Le cause che possono portare alla formazione di tali lesioni sono le seguenti:

  • il tabacco;
  • l’alcol;
  • i raggi ultravioletti;
  • i traumi.

In particolare il tabacco, specie quello masticato, determina un rischio 4 volte maggiore rispetto a coloro che non fanno uso di tabacco4. Vi sono poi delle abitudini viziate, specifiche di alcune popolazioni - come l’abuso di noce di betel associata a tabacco e altre spezie - che arriva a determinare un incremento di tali patologie anche di 15 volte5. Le lesioni leucoplasiche si riscontrano nella popolazione in maniera variabile, infatti colpiscono maggiormente le persone anziane, con un’incidenza superiore sul genere maschile6. Queste possono essere riscontrabili in molteplici porzioni del cavo orale, ma in particolare la zona più colpita è il pavimento della bocca; questa regione anatomica e la porzione buccale della lingua sono quelle che più facilmente vanno incontro a trasformazione neoplastica7. L’aspetto macroscopico di questa tipologia di lesioni è caratterizzato da un colorito variabile dal bianco al bianco-giallastro, con una superficie che può essere omogenea o non omogenea, piana o posta in rilievo. In relazione alla morfologia superficiale possiamo riconoscere ben quattro tipologie di lesioni: biotipo sottile o medio, biotipo ispessito od omogeneo, biotipo nodulare, biotipo verrucoso. Ognuno di questi sottotipi presenta delle caratteristiche ben definite e ciascuno di loro si può evolvere in uno dei successivi, che presenta una gravità dal punto di vista patologico superiore.

Lesione a carico della mucosa orale a livello dell’area di transizione tra la gengiva aderente e la mucosa libera. La presenza di una grossa area ulcerativa, che non è regredita dopo quindici giorni, ha indirizzato la diagnosi verso un carcinoma spino-cellulare, diagnosi confermata dall’esame istologico.
Lesione a carico della mucosa orale a livello dell’area di transizione tra la gengiva aderente e la mucosa libera. La presenza di una grossa area ulcerativa, che non è regredita dopo quindici giorni, ha indirizzato la diagnosi verso un carcinoma spino-cellulare, diagnosi confermata dall’esame istologico.

Vi sono poi dei casi in cui il quadro patologico tende a risolversi spontaneamente: questa peculiarità si riserva solitamente alla leucoplachia omogenea. Al contrario, vi sono forme che più facilmente possono incorrere in trasformazione maligna, in particolare quelle a più alto rischio sono il sottotipo verrucoso e l’eritroplachia. Indubbiamente, sebbene le leucoplachie presentino, dal punto di vista clinico, una discreta similitudine di fondo mostrano a livello istologico differenti quadri isto-cito-patologici. Questi differenti scenari istologici vanno dalla semplice infiammazione cronica a processi di acantosi e a forme di ipercheratosi, che a sua volta può essere di tipo paracheratosico od ortocheratosico. Differenti lavori scientifici hanno mostrato come non è infrequente trovare dei fenomeni displastici a livello di questi tessuti e, in particolare, le leucoplachie omogenee presentano questi fenomeni nel 10% dei casi, percentuale che sale sino a oltrepassare la metà dei casi quando vi sono leucoplachie non omogenee. L’analisi dei sottotipi e delle problematiche strettamente istologiche esula dalla finalità di questo articolo; sta di fatto però che in relazione a quanto emerge dalla letteratura si comprende come la corretta diagnosi sia di fondamentale importanza e questa si basa esclusivamente sull’esecuzione di un corretto esame istologico. Le forme neoplastiche riguardano sostanzialmente il carcinoma che origina dall’epitelio di rivestimento della mucosa del cavo orale, rappresentato dal carcinoma squamo-cellulare o spino-cellulare. Questa neoplasia può essere considerata il principale tumore maligno della cavità orale (Figura 4). Scopo di questo lavoro è quindi quello di mostrare una metodica standardizzabile e facilmente riproducibile per eseguire una corretta diagnosi basandosi su di un esame bioptico correttamente svolto; tutto ciò verrà illustrato attraverso la presentazione di un caso clinico.

Materiali e metodi

L’esame bioptico è un presidio diagnostico unico, poiché ci permette di effettuare una diagnosi istologica e quindi assolutamente dirimente, questo a patto che esso venga eseguito nelle modalità corrette. La metodica utilizzata in questo lavoro prevede l’utilizzo di un colorante vitale e di una serie di soluzioni per fare degli sciacqui che hanno la finalità di rendere la colorazione più affidabile.  Il colorante più comunemente utilizzato è il blu di toluidina, la cui caratteristica è quella di legarsi ai tessuti in cui vi sia un elevato indice mitotico. L’alternativa a questo colorante vitale è data dalla soluzione iodata di Lugol. Il meccanismo biochimico su cui si basa l’efficacia del blu di toluidina è dato dal legame che si instaura tra questa molecola e gli acidi nucleici cellulari, il DNA e l’RNA. La soluzione a base di acido acetico tamponata allo 0,5% e all’1% è fondamentale per il corretto utilizzo del colorante vitale, poiché serve come pre- e post-trattamento del cavo orale secondo la metodica che illustreremo in seguito. Il prelievo viene effettuato utilizzando un bisturi circolare (punch biopsy) a diametro variabile. È importante effettuare una corretta conservazione del frammento bioptico che va mantenuto in soluzione di formalina tamponata dal 10% al 4%, ponendo attenzione alla quantità di soluzione utilizzata in funzione della grandezza del prelievo. Il volume del fissativo deve essere circa 10 volte il volume del frammento bioptico.

Caso clinico

Il paziente posto alla nostra osservazione è un soggetto di media età in apparente stato di buona salute. Il motivo della visita è legato alla richiesta di risolvere l’edentulia parziale a carico dell’arcata inferiore. L’esame clinico obiettivo del cavo orale mostra uno stato di buona salute parodontale in assenza di sondaggio parodontale superiore ai 3 mm, di segni e sintomi legati a un’eventuale infiammazione gengivale. Il paziente non presentava né lesioni cariose, né accumulo di tartaro. A una valutazione più attenta è stato possibile osservare la presenza di una lesione bianca, lievemente in rilievo (esofitica) e con margini netti e ben definiti (Figura 5). La lesione ipercheratosica in esame presentava tutte le caratteristiche cliniche macroscopiche che la inseriscono tra le leucoplachie, in particolare quelle appartenenti al sottotipo omogeneo. All’esame obiettivo locale è possibile notare come vi sia un’area, nella porzione distale più vicina al molare, che presenta una lieve lesione ulcerativa. Inoltre, sebbene il paziente presentasse uno stato di buona salute aveva riferito di essere un fumatore di sigaro da molti anni. Il rischio potenziale di degenerazione maligna associato a un rischio indotto dal fumo ci ha portato a effettuare un esame bioptico per confermare la presunzione clinica di benignità della lesione, escludendo patologie ben più gravi. L’indagine istologica sappiamo debba essere eseguita su un campione tissutale prelevato preferibilmente da una zona maggiormente a rischio; per fare ciò si è scelto di utilizzare il blu di toluidina.

Si noti la presenza di questa lesione. Essa è omogenea, ben definita e appare leggermente in rilievo. Sebbene non desti particolari sospetti, si preferisce eseguire una biopsia per accertarne la benignità.
Si noti la presenza di questa lesione. Essa è omogenea, ben definita e appare leggermente in rilievo. Sebbene non desti particolari sospetti, si preferisce eseguire una biopsia per accertarne la benignità.

Il protocollo di colorazione utilizzato ha previsto l’applicazione della metodica di Mashberg, con l’aggiunta di una variante: il paziente ha eseguito per 7 giorni degli sciacqui con collutorio a base di clorexidina, effettuandoli per tre volte al giorno per la durata di 1 minuto dopo avere lavato i denti. La metodica ha quindi previsto la preparazione del cavo orale eseguita attraverso uno sciacquo preliminare con soluzione di acido acetico all’1 % per la durata di un minuto. In seguito, dopo avere asciugato molto bene la zona interessata si eseguono piccole toccature su tutta la lesione utilizzando il blu di toluidina. Per una corretta applicazione si sfrutta un semplice tampone utilizzato per la diagnosi otorinolaringoiatrica (Figura 6). Lo scopo della preparazione del cavo orale è quella di eliminare i residui dei tessuti epiteliali esfolianti che potrebbero sfalsare l’adesione del blu di toluidina. La lesione così trattata appare colorata in maniera omogenea, e così non sarebbe possibile riconoscere la corretta area dove eseguire il prelievo. Il paziente quindi esegue un altro risciacquo con acido acetico sempre per 1 minuto: ciò permette di rimuovere il blu di toluidina non legato. Le zone più scure sono quindi quelle dove vi è una maggiore proliferazione cellulare, e sono quelle in cui è opportuno effettuare la biopsia incisionale (Figura 7). La metodica chirurgica di esecuzione dell’esame è molto semplice e in relazione a quanto emerso da un articolo di Gandolfo del 1993 è stata eseguita una biopsia incisionale in due zone distinte della lesione, che sono quelle dove il blu di toluidina è rimasto maggiormente impresso; sono stati quindi prelevati due piccoli campioni bioptici (Figura 8). Gli aspetti delicati nei confronti dei quali è necessario porre attenzione sono la corretta esecuzione dell’anestesia locale e l’emostasi delle “ferita” chirurgica. I frammenti bioptici ottenuti sono stati messi in soluzione a base di formalina al 4% e quindi inviati presso il reparto di anatomia patologica per effettuare l’analisi istologica.

Risultati

Il reparto di anatomia patologica ha eseguito delle sezioni istologiche utilizzando come colorante una soluzione di ematossilina eosina ed effettuando degli ingrandimenti di 150 volte. Sebbene i campioni istologici fossero differenti, il quadro diagnostico non si è modificato, quindi il referto finale è stato di iperplasia epiteliale cheratosica. L’osservazione poi nel dettaglio dei due preparati istologici permette di riscontrare delle lievi differenze: nel primo si nota la lesione ulcerativa che era possibile osservare anche a livello macroscopico e che come prevedibile sarebbe stata ipercaptante nei confronti del colorante vitale (Figura 9); il secondo preparato istologico è differente e mostra un aspetto tissutale sostanzialmente non patologico (Figura 10).

Discussione

L’osservazione di una lesione bianca a livello del cavo orale ci deve sempre far porre degli interrogativi. Infatti, se da un lato non vi è dubbio che alcune lesioni bianche sono potenzialmente maligne, dall’altro la possibile terapia è vincolata alla tipologia di lesione bianca con la quale il clinico si trova a trattare. La diagnosi basata sull’obiettività clinica pone evidentemente dei limiti diagnostici, che associati alla corretta diagnosi differenziale necessita di analisi istologica. La tecnica eseguita per il prelievo pone anch’essa dei limiti dati dal legame tra il colorante vitale e il tessuto patologico. Questo è anche confermato da alcuni studi secondo cui la colorazione al blu di toluidina presenta un’alta sensibilità, indicativamente del 77%, ma ciò non è altrettanto vero per la specificità che risulta essere più bassa, indicativamente è del 65%. La spiegazione di questa problematica è dovuta probabilmente al possibile legame del colorante vitale ad aree con accumulo batterico e placca.

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In questa immagine si evidenzia la lesione completamente impregnata di blu di toluidina. Questo risultato non risponde però sufficientemente alle nostre necessità, motivo per cui è necessario eseguire un altro passaggio.

Il nostro tentativo è stato quello di implementare nella tecnica di Mashberg il pretrattamento con disinfettanti orali nella settimana precedente l’esame bioptico. La corretta esecuzione della biopsia dipende anche dal protocollo attraverso il quale si arriva alla scelta dell’area dove verrà effettuato il prelievo. In questo caso clinico, facendo riferimento alla classificazione realizzata da Gandolfo, è stata eseguita una biopsia incisionale. Gli aspetti importanti da considerare inerenti l’esecuzione della biopsia sono legati alla necessità di eseguire l’anestesia locale e a quella, eventualmente, di inserire dei punti di sutura. Sebbene non vi sia in merito un consenso d’opinioni, è buona norma eseguire l’inoculo dell’anestetico locale non in prossimità né, tantomeno, sulla lesione stessa, ma a opportuna distanza per evitare da un lato la possibile disseminazione a distanza di cellule neoplastiche, ove esse fossero presenti, e dall’altro per evitare di modificare la forma della lesione, rendendo più difficoltoso il prelievo bioptico. Il posizionamento dei punti di sutura risente anch’esso del rischio di disseminazione eventuale; si suggerisce quindi di evitarne l’applicazione, ove non fosse strettamente necessario. A tal proposito indubbiamente un aiuto viene dato dall’utilizzo di bisturi circolari, che lasciano una ferita chirurgica tale da poter evitare complicazioni (Figura 11).

Conclusioni

La presenza di una lesione sospetta rappresenta un possibile rischio per il paziente; se inoltre consideriamo il potenziale maligno di tali lesioni ci rendiamo conto di quanto sia importante la diagnosi precoce. Quest’ultimo fattore infatti risulta essere di fondamentale importanza per la sopravvivenza del paziente che si deve confrontare con una lesione maligna8. Alla luce di quanto detto è quindi opportuno avere un atteggiamento preventivo andando a eseguire nella maniera più corretta degli approfondimenti diagnostici, quali gli esami istologici. ν

Corrispondenza
Aldo Luigi Giglio
info@studiodentisticogiglio.com

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Università, il decreto per l’accesso a Medicina

Taglio al numero dei posti che vedono una riduzione di circa duemila unità per medicina, centocinquanta per odontoiatria e duecentocinquanta per veterinaria. Le domande d’iscrizione dovranno essere presentate attraverso il portale www.universitaly.it (ci si potrà iscrivere solo online tra il 12 febbraio e l’11 marzo); i test si svolgeranno ad aprile (a settembre per le professioni sanitarie). La pubblicazione dei risultati avverrà tra il 22 e il 23 aprile, mentre la graduatoria nazionale sarà pronta il 12 maggio.

Le prove anticipate sono volte ad allineare le facoltà italiane alle tempistiche degli altri stati in modo da favorire l’inserimento di studenti stranieri e il corretto avvio degli anni accademici con i relativi corsi. I test vedranno sessanta quesiti da risolvere in cento minuti; viene inoltre abolito il “bonus maturità” che prevedeva agevolazioni in base ai percorsi di studio.

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500 domande e risposte per la salute della bocca

Sorridenti è una piccola guida - scritta da Michele Cassetta - contenente 500 domande e altrettante risposte sulla salute orale; il libretto nasce con l’obiettivo di divulgare in maniera chiara e semplice le informazioni che permettono di comprendere la funzione degli organi e l’origine delle malattie e attuare i comportamenti corretti per conservare la salute della bocca e agevolare il rapporto fra dentista e paziente.

“L’idea di realizzare questo volumetto è frutto della consapevolezza che mi accompagna sin da quando ho iniziato a occuparmi di comunicazione” racconta l’Autore “e cioè che noi odontoiatri a volte omettiamo di dare informazioni ai nostri pazienti, dando per scontato che essi siano già ragguagliati. D’altro canto, i pazienti a loro volta non chiedono spiegazioni sulle terapie o sulle pratiche di prevenzione, perché evidentemente all’interno degli studi non trovano il contesto ideale per porre queste domande. Per contro, in Internet i siti web e i forum sulla salute sono quelli più frequentati, luoghi dove gli utenti si pongono vicendevolmente una serie infinita di domande: istanze che a noi però non giungono quasi mai. Per questa ragione ho voluto realizzare questo piccolo manuale che in maniera semplice e schematica desse ai pazienti le risposte ai dubbi che noi odontoiatri non sempre riusciamo a chiarire.”

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Abusivismo: per falsi medici fino a 2 anni di carcere. E se il paziente muore la pena arriva a 18 anni

Il disegno di legge in via di approvazione (che prevede modifiche all’articolo 348 del codice penale e all’articolo 141 del testo unico delle leggi sanitarie, di cui al regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, in materia di esercizio abusivo di una professione), forte del via libera della commissione Giustizia del Senato, recita che “Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione fino a due anni”.

Inoltre “chiunque, nell’esercizio abusivo di una professione o di un’arte sanitaria, cagiona la morte di una persona è punito con la reclusione da dieci a diciotto anni”. Pene severe anche per i medici che “coprono” gli abusivi: “Il professionista che collabora con colui che esercita abusivamente una professione è punito con la reclusione fino a due anni e con l’interdizione perpetua dall’esercizio della professione”.

Ė prevista anche la confisca del materiale appartenente allo studio ove venga esercitato l’abuso.

Coloro invece che pratichino “arte ausiliaria” alla professione medica andranno incontro a una sanzione pecuniaria da 2500 euro a 7500 euro.

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Curcumina 4 metossicarbonil per l’infiammazione parodontale

La malattia parodontale è una delle malattie infiammatorie croniche più comuni riscontrate negli esseri umani. Durante la patogenesi di questa condizione, gli agenti patogeni gram-negativi anaerobi associati al parodonto (ad esempio, P. gingivalis e T. forsythia) e il lipopolisaccaride (LPS, endotossine) nelle loro pareti cellulari stimolano la risposta immunitaria innata e adattativa nei tessuti parodontali. Le cellule infiammatorie come i neutrofili e monociti/macrofagi, reclutati al sito di lesione, generano elevati livelli di citochine e altri mediatori proinfiammatori quali le prostaglandine.

L'infiammazione parodontale risultante dall’attività della matrice metalloproitenasi (MMP) contribuisce alla distruzione e alla perdita dei tessuti connettivi periodontali compreso l’osso. La curcumina [1,7-bis-(4-idrossi-3-metossifenil)-1,6-eptadiene-3,5-dione] è un componente della curcuma indiana, popolare spezia, ed è raccomandato per numerose applicazioni mediche. Accertamenti approfonditi hanno portato alla conclusione che si tratta di una molecola altamente pleiotropica con notevoli effetti benefici sulle malattie infiammatorie e altre tra cui il cancro (mieloma multiplo). Questi effetti terapeutici sono stati studiati sia in vitro che in vivo.

Nonostante questi numerosi effetti benefici, la curcumina però ha importanti limitazioni, tra cui la scarsa solubilità, la mancanza di biodisponibilità sistemica e la rapida eliminazione metabolica. Pertanto sono necessarie alte dosi orali del composto, che comunque provocano solo livelli molto bassi nella circolazione sistemica sia in animali che nell’uomo. Ciò ha fortemente limitato la sua applicazione clinica. Recentemente il nostro laboratorio ha sviluppato una serie di nuovi composti modificati chimicamente della curcumina per contenere queste limitazioni. Uno di questi composti (CMC 2.5) che contiene un gruppo metossicarbonile C4 mostra una solubilità migliore, migliore attività sierica albumina vincolante, maggiore acidità e caratteristiche zinco vincolanti avanzate. Gli autori hanno condotto uno studio in vitro su animali: tutte le procedure sperimentali sono state approvate dalla Institutional Animal Care.

Dodici ratti maschi Sprague -Dawley (275- 300g di peso corporeo; anticorpi virali liberi, Charles River Labs) sono stati iniettati con streptozotocina (STZ), 70mg/kg, per indurre il diabete e la malattia parodontale. Lo stato diabetico è stato confermato settimanalmente utilizzando una striscia reattiva che ha mostrato una percentuale >2% di glucosio nelle urine entro 24-48h dopo l’iniezione di STZ. I ratti di controllo non diabetici (NDC, n=6) sono stati iniettati invece con il solo veicolo (tampone citrico). Uno o due giorni dopo l’iniezione di STZ, stabilita la glicosuria, ai sei ratti STZ-diabetici è stata somministrata ogni giorno per 3 settimane, mediante sonda gastrica, una sospensione di 1 ml di CMC 2.5 (peso corporeo 100mg/kg sospeso nel 2% carbossimetilcellulosa) o 1 ml di veicolo da solo (n = 6 ratti) nei sei ratti campione non diabetici. Alla fine del periodo di trattamento, i ratti sono stati sacrificati e sono stati raccolti campioni di sangue e di gengiva. I campioni di sangue e i tessuti gengivali sono stati conservati a -80° C fino al momento dell’analisi per MMPs e citochine mediante zimografia e test ELISA, rispettivamente. Sono stati utilizzati 3 inibitori di MMP (fenantrolina, curcumina e CMC 2.5).

I risultati ottenuti dagli autori sono stati i seguenti:

  • il composto CMC 2.5 è stato riscontrato in grado di inibire entrambe le attività del MMP-9 e del MMP-13 e si è rilevato essere dalle due alle sette volte più potente (basato su valori di IC50) come un inibitore di MMP rispetto al suo composto progenitore, la curcumina;
  • il CMC 2.5 è un composto pleiotropico, avente effetti sia intracellulari ed extracellulari che, nell’insieme, migliorano l’infiammazione locale e sistemica e impedisce la distruzione dei tessuti dovuta all’iperglicemia associata;
  • il CMC 2.5 può aiutare a prevenire danni ai tessuti durante le varie malattie infiammatorie croniche, tra cui anche la parodontite, come si è potuto constatare dai prelievi gengivali in questo studio in vitro, e può ridurre i rischi di malattie sistemiche associate a questo disturbo locale.

Saranno però necessari ulteriori studi sul composto CMC 2.5 almeno su due specie animali, per esempio ratti e cani, per consentire studi clinici preliminari in pazienti con malattia parodontale.

4-methoxycarbonyl curcumin: a unique inhibitor of both inflammatory mediators and periodontal inflammation.

Autori:
Gu Y,
Lee HM,
Napolitano N,
Clemens M,
Zhang Y,
Sorsa T,
Zhang Y,
Johnson F,
Golub LM.

Mediators Inflamm. 2013;2013:329740. doi: 10.1155/2013/329740. Epub 2013 Dec 24.

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Aspetti clinici, genetici e terapeutici della sindrome di Gorlin Goltz

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Aspetti clinici, genetici e terapeutici della sindrome di Gorlin Goltz: revisione della letteratura e descrizione di un caso clinico rappresentativo

Paolo Ordesi1
Roberto Borloni2
Giovanni Felisati3
Paolo Lozza3
Maurizia Macchi2
Marco Persia2
Matteo Chiapasco4
Sandro Siervo2 

1Allievo, Programma di formazione Postuniversitaria, Istituto Stomatologico Italiano, Milano

2Unità operativa di Chirurgia maxillo facciale, Direttore Dr. M. Macchi, Istituto Stomatologico Italiano, Milano

3Unità di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, AO San Paolo, Università degli Studi di Milano

4Unità di Chirurgia Orale (direttore Professor Matteo Chiapasco) Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, AO San Paolo, Clinica Odontoiatrica, Università degli Studi di Milano

Riassunto

La sindrome di Gorlin Goltz, o Sindrome dei Nevi Basocellulari multipli, è un disordine caratterizzato dalla presenza di carcinomi basocellulari multipli, cheratocisti delle ossa mascellari, calcificazione della falce cerebrale, interstizi palmari e/o plantari. Unitamente a queste caratteristiche maggiori, sono stati descritti numerosi altri aspetti correlati alla sindrome quali costole bifide, labiopalatoschisi. La Sindrome è a trasmissione autosomica dominante, ad alta penetranza e variabile espressività, e si pone in essere per un alterazione a livello del gene PTCH del cromosoma 9 (9q22.3). Presso il Reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano è stato reclutato un paziente che presentava un quadro, poi confermato, di Sindrome di Gorlin-Goltz. Il paziente è stato sottoposto a un totale di 3 interventi per l’enucleazione di 4 cheratocisti dei mascellari, di cui una recidivante, e di 3 interventi per l’asportazione di 4 carcinomi a cellule basali a livello del volto. L’analisi genetica non ha dimostrato apparenti alterazioni a livello del gene PTCH. La diagnosi di Sindrome di Gorlin Goltz è unicamente clinica, e prevede dei criteri d’inclusione maggiori e minori.

La gestione terapeutica delle lesioni a più alto tasso di recidiva caratteristiche della sindrome, come i carcinomi a cellule basali e le cheratocisti odontogene, prevede la loro enucleazione chirurgica. In entrambi i casi, la letteratura ha descritto differenti e validi approcci per la loro asportazione.

Parole chiave: Sindrome di Gorlin-Goltz, cheratocisti odontogena, carcinoma a cellule basali

Summary

Clinical, genetic and therapeutic aspects of the Gorlin-Goltz Syndrome: review of the literature and a case report

Gorlin-Goltz syndrome, Nevoid basal cell carcinoma syndrome (NBCCS), is a disorder characterized by the presence of multiple basal cell carcinomas, keratocysts of the jaws, calcification of the falx cerebri, palmar and plantar pits. Together with these major features have been described many other aspects related to the syndrome, such as bifid ribs, cleft lip and palate. The syndrome is autosomal dominant, with high penetrance and variable expressivity, and is related to alterations of the PTCH gene on chromosome 9 (9q22.3). At the department of Maxillofacial Surgery of the Istituto Stomatologico Italiano of Milano was recruited a patient who presented a clinical situation, later confirmed, of Gorlin-Goltz syndrome. The patient was subjected to a total of 3 interventions for enucleation of 4 keratocysts of the jaws, one of which recurred, and 3 interventions for the removal of 4 basal cell carcinomas at the level of the face. Genetic analysis did not demonstrate apparent alterations in the PTCH gene. The diagnosis of Gorlin-Goltz syndrome is only clinical, including major and minor criteria.

The therapeutic management of the high rate of recurrence lesions of the syndrome, such as basal cell carcinomas and odontogenic keratocysts, requires their surgical enucleation. In both cases, the literature has described different and valid approaches for their removal.

Key words: Gorlin-Goltz Syndrome, odontogenic keratocyst, basal cell carcinoma

La sindrome di Gorlin Goltz, denominata anche sindrome dei carcinomi basocellulari nevoidi (NBCCS), è un disordine a trasmissione autosomica dominante ad alta penetranza ed espressività variabile, caratterizzato da una costellazione di segni clinici e dalla predisposizione allo sviluppo di determinate neoplasie1. Ha una prevalenza che la letteratura ha stimato da 1 individuo su 57.0002-4 sino a 1 individuo su 164.0005. Uno studio attesta la prevalenza italiana in 1 individuo su 256.0006.  Clinicamente la sindrome è stata delineata da Gorlin e Goltz nel 1960, descrivendo la classica triade (segni maggiori), composta da carcinomi a cellule basali multipli a livello della testa e del collo, cheratocisti odontogene (KCOT) delle ossa mascellari e pits palmo plantari1. I carcinomi a cellule basali sono neoformazioni che possono svilupparsi sul tronco e sul collo. Possono variare in numero da poche unità a diverse migliaia, di dimensioni che vanno da 1 a 10 millimetri di diametro.

L’incidenza negli individui caucasici è maggiore rispetto a quella dei soggetti afro-americani, probabilmente per l’azione protettiva dai raggi UV che la melanina svolge in questi ultimi7-9. Le cheratocisti odontogene (KCOT) recidivanti rappresentano un segno clinico patognomonico della sindrome. Si riscontrano dal 66% al 90% dei casi. Sono il segno più consistente nei pazienti giovani: il 13% dei soggetti le sviluppa entro la prima decade di vita, e il 51% entro la seconda5,10. Il loro riscontro è generalmente casuale durante lo svolgimento di un’ortopantomografia o di una teleradiografia. Di regola asintomatiche, danno manifestazione di sé in caso di sovrainfezione, compressione nervosa, mobilità dentaria o sanguinamento11,12. Il sito d’insorgenza più frequente è il ramo mandibolare (44%), seguito dalla regione incisivo canina mandibolare (18%) e mascellare (15%) e, infine, dal tuber (13%)6. Grave problema correlato alle cheratocisti odontogene è il loro alto tasso di recidiva (60%), probabilmente dovuto alle loro peculiarità istologiche13,14.

 

La sindrome di Gorlin Goltz è caratterizzata da calcificazioni ectopiche del sistema nervoso centrale, quali la calcificazione lamellare della falce cerebrale, del tentorio cerebellare, della sella turcica, e del suo diaframma6,15,16,53.  Di riscontro occasionale in quanto asintomatiche, sono di estremo ausilio per l’inquadramento diagnostico della sindrome. Altre situazioni patologiche riscontrabili (segni minori) sono macrocefalia, labiopalatoschisi, ipertelorismo, bozze frontali, anomalia di Sprengel, ovvero un’elevazione congenita della scapola dovuta a mancata discesa della stessa nella sua normale posizione durante la vita fetale, sindattilia, anomalie vertebrali, calcificazione del legamento interclinoideo, fibromi ovarici, medulloblastomi. La maggior parte delle lesioni correlate alla sindrome non è letale. Il medulloblastoma può essere l’unica causa di morte precoce, anche se le percentuali di sopravvivenza al tumore sono superiori nei soggetti sindromici rispetto a persone non affette dalla sindrome malate di medulloblastoma6.

Studi genetici hanno dimostrato una correlazione tra l’insorgenza della sindrome e un’alterazione a livello del gene PTCH (9q22.3)17-24. Il gene PTCH codifica una proteina transmembrana, con funzione di oncosoppressore, che fa parte del Sistema di Segnalazione Hedgehog, un sistema a secondo messaggero che svolge un ruolo chiave nell’embriogenesi dei vertebrati25-28. In particolare, quando la proteina PTCH si lega con il messaggero SHH (Sonic Hedgehog), interrompe la propria azione inibitoria che ha su un’altra proteina transmembrana, SMO (Smoothened), la quale attiva i fattori nucleari di trascrizione gli. Il ruolo morfogenetico di questa via è stato avvalorato da studi che hanno dimostrato come l’identità e lo sviluppo degli elementi dell’arto siano in funzione della concentrazione e del tempo di esposizione di SHH52.

Descrizione del caso clinico

Il caso presentato in questo articolo si riferisce a un paziente maschio, di 37 anni di età al momento del reclutamento, di etnia caucasica. È stato inviato presso la nostra unità operativa di chirurgia maxillo-facciale nel mese di novembre 2007. Al momento della visita il paziente riportava una costellazione di sintomi correlabili alla sindrome. In particolare, era riscontrabile radiologicamente la presenza di 3 ampie neoformazioni di natura cistica, a livello del mascellare superiore bilateralmente, in regione 16-18 e 23-27, e a livello dell’emimandibola sinistra, a partire dall’elemento 34 fino alla branca montante omolaterale. In senso cranio-caudale, la neoformazione occupava la quasi totalità del corpo mandibolare, anche se l’esame TC escludeva l’erosione di entrambe le corticali ossee. La neoformazione sita a livello del mascellare superiore destro aveva provocato l’erosione del corpo mascellare, sconfinando e occupando interamente il seno mascellare omolaterale. Era inoltre evidenziabile un grado di erosione della parete laterale della cavità nasale destra. Il paziente riportava in anamnesi numerosi interventi di asportazione di carcinomi a cellule basali a livello del capo e del collo.

Al momento della visita, era presente una neoformazione a livello della guancia destra. A livello clinico, il paziente inoltre presentava una calcificazione della falx cerebri, riscontrata con l’esecuzione della TC del massiccio facciale, e un ispessimento della diploe. Erano presenti una facies caratteristica, con bozze frontali associate a fronte alta e larga, ipertelorismo, radice del naso allargata, pits palmari. A livello anamnestico, il paziente dichiarava di essere stato sottoposto a 3 interventi di enucleazione di neoformazioni cistiche delle ossa mascellari nel 1981, 1983 e 1985. Negava lo sviluppo di medulloblastoma in età giovanile e un riscontro all’interno della famiglia della medesima situazione clinica. Nel gennaio del 2008 il paziente è stato sottoposto a intervento di asportazione della neoformazione cistica a livello dell’osso mascellare superiore destro. È stato effettuato un trattamento chirurgico combinato, con accesso sia vestibolare che nasale con tecnica chirurgica FESS (functional endoscopic sinus surgery), per la rimozione della componente nasale della neoformazione. Contestualmente, sono stati estratti gli elementi dentari 17, 16 e 13, a stretto contatto con la stessa. L’approccio è stato di tipo conservativo, con accurata toilette dei margini ossei, senza resezione en-bloc preventiva. L’esame istologico ha confermato la diagnosi di cheratocisti odontogena.

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Nell’aprile 2008 il paziente è stato sottoposto a intervento di asportazione di carcinoma a cellule basali a livello del solco nasogenieno destro. Nel luglio dello stesso anno il paziente è stato sottoposto a intervento di asportazione delle neoformazioni cistiche mascellare superiore sinistra e mandibolare. Anche in questo caso, l’approccio chirurgico è stato di tipo conservativo. Nel novembre 2008 il paziente è stato sottoposto a intervento di asportazione di un singolo carcinoma a cellule basali a livello della guancia destra, a 1 cm dalla rima labiale omolaterale, comparso nel maggio del 2008. Nel giugno del 2009 il paziente è stato sottoposto a intervento di asportazione della neoformazione mascellare superiore sinistra recidivata. Allestito un lembo di tipo trapezoidale, ed effettuata la scheletrizzazione, è stata asportata attraverso l’accesso osseo creato nel precedente intervento la neoformazione recidivante. Contestualmente, sono stati estratti gli elementi 26 e 27 le cui radici risultavano a contatto con la neoformazione stessa.

Nell’ottobre 2009 il paziente è stato sottoposto a intervento di asportazione di due carcinomi a cellule basali rispettivamente in regione fronto-temporale e malare destra. Nel giugno 2009 è stata effettuata l’analisi della sequenza del gene PTCH. Prelevato un campione di 8 ml di sangue intero, dalla linea linfoblastoide è stato estratto il Dna (NUCLEON BACC3), che successivamente è stato amplificato tramite PCR. La miscela è stata sottoposta a una serie di cicli di attivazione a temperature stabilite (9’ di attivazione a 95 °C, seguiti da 40 cicli di 50” a 95 °C, 30” a 55-60 °C, 1’ a 72 °C, 10’ a 72 °C per l’estensione finale). Il risultato, purificato, è stato sottoposto a sequenziazione genica. Dal punto di vista genetico, il paziente non ha mostrato alcuna alterazione della sequenza codificante del gene. Anche l’analisi dei promotori alternativi non ha evidenziato alcuna mutazione. L’esame all’MLPA delle microdelezioni intrageniche ha riscontrato dei Polimorfismi a Singolo Nucleotide (SNP) in eterozigosi (Tabella 3-1)29-32.

Discussione e conclusioni

La diagnosi di sindrome di Gorlin Goltz è prettamente clinica ed è possibile identificare un caso in presenza di 2 criteri maggiori, oppure di 1 criterio maggiore e 2 minori9: vediamoli. Criteri maggiori:

  • carcinomi basocellulari multipli (>2 o almeno 1 in pazienti al di sotto dei 20 anni di età);
  • cheratocisti odontogene delle ossa mascellari diagnosticate istologicamente;
  • pits palmoplantari (almeno 3);
  • calcificazione bilamellare della falce cerebrale;
  • coste bifide o fuse;
  • parenti di primo grado affetti da sindrome di Gorlin Goltz.

Criteri minori:

  • macrocefalia (determinata al termine dello sviluppo);
  • malformazioni congenite, come labiopalatoschisi, ipertelorismo, bozze frontali, “faccia grossa”;
  • altre anomalie scheletriche, come deformità di Sprengel, marcate deformità del petto, sindattilia;
  • anomalie radiologiche: “sella turcica bridging” (calcificazione del legamento interclinoideo), anomalie vertebrali come emivertebre, fusione o allungamento dei corpi vertebrali, difetti di forma di mani e piedi, trasparenze a forma di fiamma di mani e piedi;
  • fibroma ovarico;
  • medulloblastoma.

Al momento della prima visita il nostro paziente presentava 4 criteri maggiori (cheratocisti odontogene, carcinomi a cellule basali, calcificazione della falce cerebrale, pits palmari) e 5 criteri minori (ispessimento della diploe, ipertelorismo, facies caratteristica, bozze frontali associate a fronte alta e larga, radice del naso allargata). L’asportazione chirurgica dei carcinomi a cellule basali è la terapia da privilegiarsi in un paziente caratterizzato da un quadro di carcinomi a cellule basali limitato in numero. Questo tipo di chirurgia permette un’asportazione radicale della lesione, con un rischio minimo di complicanze, un’elevata percentuale di successo e un ottimo risultato estetico. L’asportazione a lama fredda consente un preciso controllo istologico dei margini resecati. La letteratura cita come complicanze, seppur rare, la formazione di cheloidi o lesioni a strutture nervose53.

A latere della enucleazione a lama fredda, la letteratura ha descritto numerose altre terapie efficaci nell’enucleazione dei carcinomi, come la terapia fotodinamica33,35-37,53, la chemioterapia topica, l’ablazione a mezzo di laser, la criochirurgia53 e l’elettrodessicazione 34-53. L’utilizzo di queste terapie è stato indicato generalmente per la cura di lesioni numerose, di piccole dimensioni, localizzate in aree a bassa valenza estetica e a basso indice di ricorrenza come il tronco. Nel nostro caso, il paziente ha sviluppato, durante il nostro periodo d’osservazione, un totale di 3 lesioni, di medie dimensioni, site sul volto. Pertanto, per il numero, le dimensioni e la localizzazione dei carcinomi a cellule basali, l’approccio a lama fredda è stato l’unico preso in considerazione. Per quanto riguarda la gestione non chirurgica dei carcinomi a cellule basali, sono state descritte sia terapie squisitamente farmacologiche, mediante l’utilizzo di retinoidi o interferone, che in supporto alla terapia chirurgica, con l’utilizzo di etretinato. In entrambi i casi, la letteratura ha mostrato dei risultati non univoci38-41. La gestione chirurgica delle cheratocisti odontogene è un argomento ancora fonte di dibattito in letteratura. Esistono due tipi di approccio: il primo, conservativo, consiste nella semplice rimozione della lesione, eventualmente preceduta da marsupializzazione.

Il secondo, aggressivo, prevede la resezione dei margini ossei a contatto con la neoformazione e l’utilizzo della soluzione di Carnoy42. In molti casi l’approccio conservativo viene giudicato come il più indicato, considerando il danno biologico arrecato da un intervento radicale43,44. Numerosi Autori mostrano come la tecnica di marsupializzazione offra un’alta percentuale di successo, con un tasso di recidiva inferiore rispetto all’approccio puramente conservativo soprattutto in casi di cheratocisti multiple45,46. Per il ridotto danno biologico, l’utilizzo della marsupializzazione è indicato soprattutto nei pazienti pediatrici44,47. Un approccio chirurgico aggressivo, caratterizzato dalla resezione en-bloc dei margini ossei coinvolti dovrebbe essere tenuto in considerazione nei seguenti casi: recidiva di una cheratocisti in caso di sua precedente enucleazione con procedure alternative; recidiva in caso di marsupializzazione; presenza di cheratocisti multiloculari; lesioni dall’aspetto clinico particolarmente aggressivo43.

I risultati genetici da noi ottenuti non sono in grado di riscontrare una ben precisa correlazione della malattia. La letteratura ha mostrato come alla base della sindrome sia presente nell’85% dei casi una mutazione del gene PTCH, e come la mutazione più frequentemente riscontrata sia una troncazione48-50. Il soggetto rientra nel 15% dei pazienti apparentemente indenni da alterazioni a carico del gene PTCH. Questi dati dimostrano come in realtà i meccanismi che regolano l’Hedgehog Signaling Network e le alterazioni a esso correlate siano ancora poco conosciuti. A dimostrazione di ciò, gli studi sinora documentati non hanno riscontrato delle correlazioni precise tra alterazione genotipica e manifestazione fenotipica48. Pertanto, la patogenesi della sindrome è ipotizzabile che sia correlata a un’alterazione di componenti della rete posti a valle rispetto a PTCH, quali le proteine GLI (GLI1-2-3) e SUFU51. La gestione dei pazienti affetti da sindrome di Gorlin Goltz comporta un programma di visite dermatologiche regolari (ogni 2-3 mesi), specialmente durante la pubertà e l’adolescenza36. Concludendo, il nostro caso dimostra come la sindrome di Gorlin Goltz sia un quadro patologico complesso, che necessita di un corretto inquadramento diagnostico e di una collaborazione interdisciplinare per la gestione di tutti gli aspetti patologici che la caratterizzano.

Corrispondenza
paoloroberto.ordesi@gmail.com

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Chirurgia on line in tre video

Estrazione di elemento dentario 18 in completa inclusione ossea        

Il video mostra l’avulsione di un 18 in completa inclusione ossea. Questa tipologia di intervento richiede un attento studio del caso da eseguirsi tramite specifiche indagini radiologiche, in modo che il professionista possa approcciarsi al paziente in totale sicurezza, riducendo al minimo il rischio di ledere strutture anatomiche e dentali prossime al sito interessato.

Avulsione di elemento 38 in semiinclusione        

L’avulsione di un ottavo semi incluso può presentare notevoli difficoltà. In questo video viene evidenziato come l’esecuzione di un lembo a spessore totale possa rendere più semplice l’intervento migliorando la visibilità e consentendo all’operatore di ottenere un migliore accesso all’elemento da estrarre, riducendo i tempi dell’intervento e assicurando pertanto un maggiore comfort post-operatorio al paziente.

Prelievo di tessuto connettivale da palato secondo tecnica di Bruno modificata

Intervento di chirurgia muco-gengivale in cui viene prelevato tessuto connettivale dal palato attraverso la tecnica di Bruno modificata. Questa tecnica permette di effettuare un prelievo di tessuto connettivale tramite un’incisione iniziale a spessore parziale, seguita da un’incisione semilunare a spessore totale.

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1934-2014: 80 anni di successi, innovazione e passione per l’odontoiatria

Un importante anniversario quello che festeggia quest’anno Leone S.p.A., confermandosi, a 80 anni dalla nascita, un’azienda leader del proprio settore, con un trend di crescita costante negli anni. Una politica vincente, quindi, fatta con ingredienti ben precisi: qualità, ricerca, tecnologia e innovazione; fattori determinati al successo del marchio Leone che rende orgogliosa la famiglia Pozzi fondatrice e proprietaria da ormai tre generazioni.

Una storia fatta di cambiamenti ed evoluzioni, di decisioni importanti che hanno permesso all’azienda di occupare un posto di rilievo nel settore odontoiatrico, anche in momenti critici della storia sociale ed economica del nostro Paese. Siamo nel 1934 a Firenze quando Mario Pozzi, argentiere, decise di usare un marchio che riproduceva la testa di un “leone” per i propri prodotti iniziando la fabbricazione di capsule in acciaio inossidabile che un amico, commerciante nel campo odontoiatrico, gli aveva proposto di produrre. Tutto ebbe inizio in quel momento, infatti, coloro che producevano in Italia prodotti per uso odontoiatrico si contavano sulle dita di una mano e anche l’acciaio inossidabile rappresentava una novità; due elementi sufficienti a far scattare in Mario Pozzi la molla dell’istinto. Inquadrato l’obiettivo non lo mollò più, il tempo gli avrebbe dato ragione.

Nel 1945, dopo aver depositato il marchio con la testa del leone, trasferì la produzione in un laboratorio più grande, in una sede capace di soddisfare una richiesta sempre maggiore. Quel laboratorio sarebbe rimasto per oltre 20 anni la sede di un miracolo aziendale. Furono anni difficili, ma anche anni che permettevano a persone ingegnose e soprattutto coraggiose di distinguersi nel tessuto produttivo italiano: Mario Pozzi era uno di questi.

Nel 1961, in seguito alla scomparsa di Mario, il timone dell’azienda passò al giovane figlio Alessandro che riprese le rotte indicate dal padre. Purtroppo la crescita dell’azienda fiorentina ebbe un brusco stop nel 1966, quando giunse nel capoluogo toscano l’alluvione. Alessandro Pozzi non si arrese e con enormi sforzi riprese la produzione, la parola d’ordine era “migliorarsi”: la rinnovata produzione cominciò puntando sulle viti a espansione, ancora oggi prodotto cardine della Leone.

All’inizio degli anni ‘70 Pozzi decise di allargare il proprio orizzonte produttivo guardando all’ortodonzia fissa. Fu l’ennesima scelta vincente, che dette il decisivo impulso all’affermazione definitiva della Leone come punto di riferimento per l’ortodonzia nel nostro Paese. L’azienda si trasformò da artigianale in industriale, diventando nel 1979 società per azioni.

Fu inevitabile il distacco dalla piccola sede verso una più grande presso la quale, nel 1982, Pozzi fondò l’Istituto Studi Odontoiatrici con lo scopo di diffondere e promuovere le nuove tecniche terapeutiche e di divulgare l’ortodonzia a livelli sempre più elevati, avvalendosi della collaborazione di docenti universitari o professionisti altamente specializzati. Luogo di eventi e scambi culturali quotidiani, l’ISO a oggi conta al suo attivo la presenza di oltre 40mila corsisti accolti nelle aule dell’attuale prestigiosa sede.

Negli anni ’80 e ’90 il successo produttivo e tecnologico fu tale da far entrare nel 1993 la Leone S.p.A. nell’esclusiva OMA (Orthodontic Manufactureres Association). Il 1994 vide ultimata la costruzione di nuovi e più ampi stabilimenti amministrativi e produttivi ai quali nel 1997 si aggiunse l’attuale sede ISO.

Nel 2001 la Leone, spinta sempre dallo stesso spirito innovatore di Alessandro Pozzi, ampliò la propria gamma immettendo sul mercato dentale il "Sistema Implantare Leone”, una linea completa di prodotti per implantologia. Il resto è storia dei giorni nostri: il Centro Ricerche Biotecnologiche (2009) e il reparto Digital Service (2011) sono gli ultimi due fiori all’occhiello dall’azienda fiorentina attualmente guidata dalla Dr.ssa Elena Pozzi, figlia di Alessandro. Questa è la storia di un azienda italiana che grazie alla passione, alla dedizione e ai sacrifici della proprietà si è saputa imporre nel mercato nazionale e internazionale in un settore in continua evoluzione.

In occasione dell’80° anniversario la società Leone organizza per tutto il 2014 una serie di eventi culturali gratuiti. Maggiori informazioni qui >>  

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Manifestazione orale nella malattia infiammatoria intestinale

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD), tra cui il morbo di Crohn (CD) e la colite ulcerosa (UC), presentano un coinvolgimento intestinale primario. Sebbene l’esatta patogenesi delle IBD non sia stata del tutto chiarita, si ipotizza che alla base vi sia una alterazione immunitaria e che sia una malattia multifattoriale in cui il sistema immunitario, la genetica e i fattori ambientali hanno un ruolo. I pazienti affetti da IBD possono presentare una vasta gamma di segni non-intestinali e sintomi noti come manifestazioni extraintestinali (EIMS), con tassi di prevalenza che vanno dal 6% al 47%. Nelle IBD ci può essere anche un coinvolgimento orale con diverse manifestazioni (che potrebbero verificarsi anche per altre cause, secondarie alle IBD, come reazioni ai farmaci, infezioni e malattie non correlate). I pazienti con IBD possono presentare queste manifestazioni orali anni prima della comparsa della malattia intestinale. Riconoscendo questi segni e sintomi l’odontoiatra può aiutare i medici a effettuare una diagnosi tempestiva della malattia infiammatoria intestinale, evitando inutili workups.

La relazione di Dudeney sulla malattia orale del morbo di Crohn nel 1969 ha descritto la presenza di un tessuto di granulazione edematosa rosa in rilievo nella mucosa buccale. Ė ormai noto che le labbra sono il luogo più frequente di lesioni dovute alla malattia orale di Crohn (OCD). Le lesioni orali possono essere dolorose, compromettere il corretto funzionamento orale, o portare a disturbi psicologici dovuti a deformazione; possono essere specifiche o non specifiche, in base alla presenza di granulomi segnalati nei referti istopatologici. Le parti più colpite in bocca sono la mucosa buccale, la gengiva, le labbra, la superficie vestibolare, e le aree retromolari. Ci sono lesioni principali specifiche - lesioni indurite, cobblestoning o effetto ciottolo, con comparsa di protrusioni di dimensioni variabili, muco- gengiviti, gonfiore della lingua con fessurazioni verticali, ulcere profonde -e non specifiche - stomatite aftosa, Pyostomatitis vegetante, chelite angolare, linfadenopatia sottomandibolare persistente, ricorrenti ascessi buccali, eritema periorale e glossite.

Nella maggior parte dei pazienti con DOC, le manifestazioni orali sono asintomatiche e clinicamente silenti. In questi pazienti, non è necessario alcun trattamento in particolare per le lesioni orali che si risolvono nel tempo in associazione con il trattamento delle patologie gastrointestinali utilizzando farmaci anti-infiammatori (5-ASA), agenti immunosoppressori, agenti biologici se sono indicati.

Ci sono molte somiglianze tra le manifestazioni orali del morbo di Crohn e la colite ulcerosa. Anche se le lesioni orali sono più comuni in CD, quasi tutte le cosiddette lesioni orali non specifiche descritte nel CD possono verificarsi anche in UC. Tra queste, la Pyostomatitis vegetante si verifica più comunemente in UC che in CD.
La Pyostomatite vegetante (PV) è stato introdotta da McCarthy nel 1949, ma la sua associazione con IBD non è stata inizialmente riconosciuta; è una malattia ulcerativa muco-cutanea cronica costituita da più pustole miliari bianche o gialle attraverso una eritematosa e base costituita da mucosa edematosa. Le pustole possono rompersi e fondersi per formare ulcere "snail-track". Le regioni del cavo orale più frequentemente coinvolte sono la gengiva labiale e la mucosa buccale. Le porzioni meno danneggiate sono la lingua e il pavimento della bocca, ma le pustole possono coinvolgere quasi tutte le parti della cavità orale. Altre manifestazioni non specifiche di UC possono essere afte orali, glossite, cheilite, stomatite, lichen planus, ulcere della mucosa, pustole diffuse e gengiviti non specifiche.

Inoltre, Gibson et al. hanno utilizzato il termine OFG nel 1985 per definire una costellazione di segni orali simili a quelli visti in OCD, ma in assenza di prove di CD intestinale. Questa sindrome rara è caratterizzata da gonfiore cronico delle labbra e della metà inferiore del viso, che è prominente, in associazione a ulcere orali e gengivite iperplastica. La cheilite granulomatosa è il segno più comune visto nella OFG. Le sedi più frequenti di coinvolgimento in OFG sono le labbra, che possono essere singolarmente o entrambe coinvolte. Il gonfiore delle labbra di solito porta a fessure verticali dolorose. Tre forme di ulcere si trovano nella OFG: ulcere buccali profonde con mucosa sollevata periferica, ulcera simil-aftosa e micro-ascessi situati comunemente sul margine gengivale o palato molle. Una presentazione rara di OFG, vista negli adulti, è la sindrome di Melkersson-Rosenthal, una triade di gonfiore oro-facciale, con paralisi facciale intermittente, e una lingua fessurata.
Studi osservazionali in pazienti pediatrici con OFG hanno dimostrato che l’eliminazione alimentare di alcuni elementi scatenanti (che comprendono cinnamaldeide, additivi benzoato, carnosina, glutammato monosodico, cacao e il giallo tramonto) sono efficaci nel trattamento delle lesioni orali.

Oral manifestation in inflammatory bowel disease: a review

Autori:

Kamran B Lankarani,
Gholam Reza Sivandzadeh,
Shima Hassanpour

World J Gastroenterol. 2013 December 14; 19(46): 8571-8579

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Trattare il “morso fantasma”

Una delle condizioni più frustranti e difficili da risolvere per il dentista e angosciante e a volte devastante per il paziente è la cosiddetta disestesia occlusale, o phantom bite, cioè la sensazione di avere contatti occlusali scorretti e fastidiosi nonostante la correttezza delle cure odontoiatriche ricevute. La complessità di questa patologia è dovuta al fatto che essa è quasi esclusivamente legata a un meccanismo interno al sistema nervoso centrale, ossia psicologico.

Detta anche ipervigilanza occlusale, nevrosi occlusale, senso occlusale positivo o morso immaginario, la disestesia occlusale - che si verifica improvvisamente in individui psicologicamente predisposti - può insorgere nelle più svariate condizioni cliniche aventi però sempre come denominatore comune la modifica irreversibile (anche minima e a mala pena visibile) della superficie occlusale di uno o più denti.

Questa patologia non insorge quasi mai prima dei 30 anni o dopo i 60 e interessa soprattutto le donne dai 35-40 anni ai 60. Ma perché colpisce soprattutto la sfera femminile? Perché le donne sono costituzionalmente e psicologicamente più portate degli uomini a somatizzare i problemi sul sistema masticatorio, in particolare in un periodo della vita particolarmente delicato, durante il quale si può fare facilmente strada un senso di inutilità, noia e frustrazione.

Il volume “La disestesia occlusale” è un valido strumento per approfondire sotto differenti aspetti questa condizione e prende in considerazione differenti aspetti della problematica, tra cui come la disestesia occlusale può insorgere, prolungarsi nel tempo ed essere refrattaria a ogni trattamento oltre alle possibili influenze della psiche. Il testo è pertanto suddiviso nelle seguenti parti: come si manifesta ed evolve il problema clinicamente e la sua eziologia; come evitare la genesi della nevrosi occlusale e la sua probabile patogenesi; la diagnosi; alcune riflessioni psicologiche sulla disestesia occlusale; quale può essere la terapia corretta da parte del dentista.

La disestesia occlusale

Autori: Mario Molina, Giuliana Ziliotto, Domenico Viscuso

Tecniche Nuove Editore
64 pagine
9,90 euro

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Pagamenti più semplici

Il decreto emanato dal Ministero dell'Economia, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 16 del 21 gennaio scorso, semplifica le modalità di versamento dei contributi previdenziali ed assistenziali. Il decreto, rivolto ai professionisti che fanno riferimento ad enti di previdenza privati e privatizzati, permette di compensare i contributi da versare all'ente di riferimento attraverso i crediti Iva, Irpef o eventuali crediti da pagare con modello F24.

Lo stesso decreto permette inoltre ai professionisti di pagare le imposte tramite i servizi di home banking, attraverso i quali sarà possibile versare contributi integrativi, contributi soggettivi, eventuali multe per ritardi o mancati pagamenti e relativi interessi.

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Restauro vestibolare micro-invasivo (Approccio multidisciplinare)

Questo interessante video presenta la realizzazione di un restauro vestibolare estetico eseguito tramite un approccio multidisciplinare che prevede la realizzazione di un lembo di accesso effettuato tramite tecnica di preservazione delle papille. Il lembo, una volta scollato, rende possibile un corretto isolamento dell'area da trattare e, di conseguenza, permette di ottenere un risultato ottimale da un punto di vista estetico e con una maggior garanzia di durata nel tempo.

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Burocrazia, confronto pubblico tra odontoiatri e Regione Lazio il 25 gennaio

Ė stato stabilito un tavolo di confronto tra l’AIO (Associazione Italiana Odontoiatri) e l’assessorato alla Sanità della Regione Lazio in merito alla revisione della normativa che richiede un’eccessiva mole di documenti per poter riconfermare le autorizzazioni.

Il prossimo 25 gennaio, nella sala dell’ospedale San Pietro (via Cassia 600), si terrà l’incontro dal titolo “La documentazione minima dello studio odontoiatrico nel Lazio” con il presidente della Regione e il commissario alla Sanità Zingaretti.

La giornata permetterà di comunicare impressioni e desiderata sulle incombenze burocratiche cui bisogna ottemperare.

Gli argomenti trattati saranno: la situazione normativa del Lazio, gli oneri per aprire un nuovo studio, il documento di valutazione del rischio e la documentazione da tenere in studio. Infine, alle 12.30, la tavola rotonda moderata da Danilo Savini che vedrà tra i partecipanti il presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Roma Roberto Lala e il presidente Cao Brunello Pollifrone, nonché il Presidente Provinciale AIO Roma Giovanni Migliano e il presidente AIO Lazio Simona Marcucci.

Per informazioni: segreteria AIO Roma 067823852 - info@aioroma.it

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Giappone: dieta e rischio carie

La dieta è un importante fattore che può interferire sull’eziologia della carie dentale. In un individuo sano, un minor consumo di cibi cariogeni riduce l’insorgenza di nuove lesioni cariose. Al contrario, il consumo frequente di carboidrati fermentabili, specie degli zuccheri, ha un ruolo importante nello sviluppo della carie dentale. Il questionario di frequenza alimentare a 38 domande, in cui sono stati aggiunti prodotti alimentari giapponesi per aumentare la validità dei contenuti, è stato tradotto in giapponese e somministrato ai due campioni. Il primo campione è composto da 355 donne in gravidanza con un’età media di 29,2 ± 4,2 anni.

L’analisi fattoriale (componenti principali con rotazione Varimax) è stata utilizzata per determinare la dimensionalità. Il punteggio cariogenicità alimentare è stato calcolato dal questionario di frequenza alimentare e utilizzato per le analisi. Il livello di straptoccocco mutans salivare è stato usato come una valutazione semiquantitativa del rischio di carie dentale e misurato mediante Dentocult SM. I risultati ottenuti mediante Dentocult SM sono stati confrontati con il punteggio di cariogenicità alimentare calcolato dal questionario di frequenza alimentare per esaminare la validità di criterio e valutati col coefficiente di correlazione di Spearman (rs) e il test di Kruskal-Wallis.

L'affidabilità del test-retest del questionario di frequenza alimentare è stata valutata con un secondo campione di 25 adulti con età media di 34,0 ± 3,0 anni utilizzando l’analisi del coefficiente di correlazione intraclasse.
La versione in lingua giapponese del questionario di frequenza alimentare ha dimostrato l’alta affidabilità del test-retest (ICC = 0.70) e la buona validità del criterio valutato sulla relazione con i livelli di streptococchi mutans salivari (rs = 0.22, p <0.001). L’analisi fattoriale ha rivelato quattro sottoscale che costruiscono il questionario (zuccheri solidi, zuccheri solidi e ricchi di amido, zuccheri liquidi e semisolidi, zuccheri appiccicosi a lenta dissoluzione). I punteggi medi di cariogenicità alimentare sono stati di 50,8 ± 19,5 nel primo campione, 47,4 ± 14,1 e 40,6 ± 11,3 per il primo e secondo sottogruppo nel secondo campione.

La distribuzione del punteggio Dentocult SM è stata del 6,8% (punteggio = 0), 34,4% (punteggio = 1), 39,4% (punteggio = 2) e il 19,4% (punteggio = 3). I partecipanti con punteggi più elevati hanno rivelato di avere più probabilità di avere alti punteggi anche di cariogenicità alimentare (p <0,001; test di Kruskal-Wallis). In base a questo studio si può concludere che la versione giapponese del questionario di frequenza alimentare è uno strumento valido e affidabile per valutare la dieta alimentare in relazione al rischio di carie dentale e può funzionare lo stesso in Giappone, come avviene nella cultura USA.

Cross-cultural validity of a dietary questionnaire for studies of dental caries risk in Japanese

Autori:
Chikako Shinga-Ishihara,
Yukie Nakai,
Peter Milgrom,
Kaori Murakami,
Michiyo Matsumoto-Nakano

BMC Oral Health. 2014 Jan 2;14(1):1. [Epub ahead of print]

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