La leucoplachia del cavo orale: un caso clinico

Lesione a carico della mucosa geniena retromolare. Questa trova come meccanismo eziopatologico il trauma da masticazione. In questi casi è possibile osservare la presenza di angoli vivi negli elementi dentari e, come è visibile nell’immagine, lo stampo della morsicatura.

• Aldo Luigi Giglio1
• Giuseppe Ferretti1
• Ugo Torquati Gritti1
• Francesco Spadari2
• Dino Re1

1Università degli Studi di Milano – Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche – Istituto Stomatologico Italiano – Reparto di Riabilitazione Orale Direttore: Prof. Dino Re
2Clinica Odontoiatrica e Stomatologica – Ambulatorio di Patologia e Medicina Orale – Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione Ca’ Granda IRCCS

Riassunto
Il seguente lavoro riguarda l’esecuzione di un caso clinico in cui è stata eseguita una biopsia incisionale a carico di una lesione bianca del cavo orale. L’obiettivo è quello di illustrare una metodica, quella di Mashberg, di semplice applicazione e standardizzabile grazie alla quale si aumenta la possibilità di eseguire diagnosi e di intercettare quelle lesioni apparentemente innocue ma che nascondono delle patologie maligne. Il caso preso in esame riguarda un paziente di mezza età con la presenza di una lesione bianca a livello della gengiva aderente in corrispondenza di un sito edentulo nell’arcata inferiore. Sebbene la lesione presentasse i propri margini regolari si è pensato di eseguire una biopsia incisionale per scongiurare ogni eventuale rischio di patologia maligna. La tecnica utilizzata per eseguire tale biopsia è stata quella proposta da Mashberg. Questa è caratterizzata dall’esecuzione di una serie di sciacqui con la soluzione a base di acido acetico tamponata allo 0,5% e all’1% e dalla colorazione della zona interessata con un colorante vitale, solitamente si utilizza il blu di toluidina per le sue capacità di legarsi al DNA e all’RNA; ciò permette di eseguire la biopsia nella zona a maggior rischio di degenerazione maligna e avere quindi una percentuale inferiore di falsi negativi. I risultati ottenuti, facendo riferimento a quanto emerso dall’esame istologico, sono in linea con quanto ci si aspettava a fronte dell’esame clinico eseguito. Questa metodica in definitiva appare di semplice esecuzione ed è un valido ausilio per eseguire, nei casi selezionati, una diagnosi differenziale e una diagnosi precoce.

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Parole chiave: leucoplachia, lesioni bianche, eritroplachia, blu di Toluidina, metodica di Mashberg

Summary
The leukoplakia of the oral cavity: a case report
The present study concerns the execution of a clinical case in which a punch biopsy was performed on a white lesion of the oral cavity. The goal is to detect outwardly innocuouses lesions that hide a malignant pathology utilizing Mashberg method which is easy to apply, standardized and allows to make an easier diagnosis. In this case report, a middle-aged patient shows a white lesion placed in the attached gingiva of the partial edentolous mandibular ridge. Although the lesion had regular borders it was decided to perform an incisional biopsy, according to Mashberg technique, to avoid any risk of a possible malignant disease. Mashberg technique is characterized by the execution of several rinses with an acetic acid solution (buffered 0.5% and 1%) and by the toluidine blue staining, a vital dye used for its capacity to bind to DNA and RNA. This colouring characteristic allows to carry out the biopsy in the oral area with the major risk of malignant degeneration in order to reduce false negatives percentage. The results obtained by the histological examination confirm the expectations that come from the oral examination. In conclusion this clinical technique has proved to be simple and usefull, furthermore it seems a valid aid to make a differential diagnosis and an early detection of a potential malignant lesion.

Key words: leukoplakia, white lesions, erythroplakia, Toluidine blue, Mashberg technique

Il cavo orale, come le altre regioni anatomiche dell’organismo, può essere coinvolto da patologie che ne interessano i tessuti di rivestimento muco-membranosi. Le lesioni bianche fanno parte di questa categoria e sono quadri patologici che insorgono a carico dell’epitelio squamoso e che possono coinvolgere in modo più o meno esteso i tessuti mesenchimali sottostanti.

Introduzione

Le lesioni bianche, o meglio dire le lesioni ipercheratosiche che interessano il cavo orale, possono essere distinte seguendo diversi criteri classificativi. Possiamo riconoscere e differenziare le varie lesioni in relazione alla loro disposizione topografica, ai quadri isto-cito-patologici, alla morfologia esterna e alla loro estensione. Tuttavia, il criterio maggiormente seguito e sicuramente più adatto a introdurre le complesse argomentazioni delle varie lesioni bianche e maggiormente correlabile con gli aspetti clinici è quello basato sulle varie matrici ezio-patogenetiche. Pertanto i quadri ipercheratosici possono essere suddivisi in lesioni a carattere ereditario, da cause infettive, reattivo-immunitarie, meccaniche e micro-traumatiche, chimiche e fisiche. Sebbene non sia questa la sede per descrivere in maniera approfondita tutte le lesioni che ritroviamo nelle differenti categorie, possiamo comunque farne una breve trattazione.

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Queste due fotografie rappresentano il primo e il secondo quadrante dello stesso paziente. Come avviene nel lichen orale, le lesioni non sono mai isolate e singole, ma il più delle volte si trovano in differenti aree del cavo orale e su altre superfici dell’organismo.

Lesioni a carattere ereditario

Le forme ereditarie sono diverse, espressione spesso di disordini geneticamente trasmessi. Generalmente sono condizioni morbose con caratteri di benignità e tra queste possiamo ritrovare il leucoedema, il nevo bianco spongioso, le varie forme di ittiosi, la malattia di Darier e le cheratosi follicolari.

Lesioni infettive

Le forme infettive riconoscono nella loro matrice eziologica microrganismi come miceti, virus e batteri. Possiamo ritrovare una iperproduzione di cheratina nella candidosi acuta pseudo-membranosa e nella candidosi cronica iperplastica. Tra le forme batteriche riconosciamo malattie oggi con un significato storico come la leucoplachia sifilitica e gli addensati di cellule cheratiniche nella difterite. Tra gli agenti virali, riconosciamo la leucoplachia a cellule capellute dovuta al virus di Hepstein Barr e le varie ipercheratosi a carattere esofitico secondarie a infezioni da Human Papilloma Virus.

Lesioni reattivo-immunitarie

Le forme reattivo-immunitarie vengono così definite poiché presentano una matrice reattivo infiammatoria cronicizzante su base naturalmente immunitaria. Le lesioni che più frequentemente si riscontrano a livello del cavo orale sono il lichen delle mucose orali, le lesioni mucose lichenoidi. Aspetto caratteristico è dato dalla presenza di lesioni ipercheratosiche papulari e papulo-reticolari, diffuse, simmetriche e contemporaneamente distribuite in aree diverse del cavo orale, com’è possibile osservare nelle Figure 1 e 2.

Lesioni da cause traumatiche, fisiche e chimiche

Le forme traumatiche e micro-traumatiche sono di frequente riscontro a livello dei tessuti del cavo orale, correlate principalmente con la presenza degli elementi dentari stessi e di protesi fisse e rimovibili. Le lesioni traumatiche dentarie possono essere correlabili con traumi diretti di elementi dentari fratturati, lesionati o non correttamente ricostruiti e posizionati (Figura 3). Sono inoltre da considerare le lesioni dovute a cause chimiche.  In questo caso quando l’agente chimico agisce per molto tempo a bassissime concentrazioni darà una lesione mucosa con espressioni cronico-irritative e reattivo-infiammatorie. Queste, se protratte nel tempo, possono determinare processi morbosi misti con note di ipercheratosi mucose. Diversamente, le azioni chimiche per tempi molto brevi, con un’alta concentrazione, possono provocare reazioni vescicolo-bollose e possibili lesioni ulcerative. Le lesioni termico-fisiche sono l’ultima categoria che possiamo considerare e sono correlabili con il calore del tabacco in combustione (sigaro e pipa), i cibi caldi, i fenomeni di elettro-galvanismo orale e, infine, i raggi ultravioletti.

Leucoplachia, eritroplachia e lesioni francamente neoplastiche

L’ultima categoria di lesioni bianche è data dalle forme a causa idiopatica a cui appartengono la leucoplachia e la eritroplachia. A queste patologie la Word Health Organization (WHO), nel 1972, in occasione del “Meeting of investigators on the istological definition of the precancerous lesions” ha dato la definizione di lesioni precancerose. Queste furono indicate come: alterazioni morfologiche tissutali nelle quali è più probabile l’evoluzione neoplastica rispetto al tessuto apparentemente sano1. La terminologia utilizzata correntemente ad oggi per classificare queste lesioni è: lesioni potenzialmente maligne. L’importanza di riconoscere queste lesioni si comprende leggendo la letteratura, che indica come la trasformazione maligna sia ben cinque volte superiore in queste situazioni rispetto ai tessuti sani2. Le lesioni precancerose a loro volta sono distinte in diverse categorie in relazione al grado di trasformazione maligna al quale vanno in contro. Queste sono:

  • lesioni precancerose obbligate, con una probabilità di trasformazione maligna molto alta, ne è un esempio la eritroplachia;
  • lesioni precancerose facoltative, con più basse probabilità di trasformazione maligna. In particolare in questa categoria troviamo poi un’ulteriore suddivisione in: lesioni locali con elevata incidenza di cancerizzazione e lesioni locali con scarsa tendenza di cancerizzazione.

La leucoplachia è inquadrata nel gruppo delle precancerosi facoltative, con una percentuale di trasformazione maligna variabile, in relazione agli stimoli esterni, dal cinque al dieci percento, ed è quindi considerata una lesione locale con alta percentuale di trasformazione maligna. La diagnosi di leucoplachia rimane comunque clinica, infatti l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito tale lesione come: una lesione o una placca bianca che non può essere catalogata né clinicamente né patologicamente in nessun’altra malattia3. Le cause che possono portare alla formazione di tali lesioni sono le seguenti:

  • il tabacco;
  • l’alcol;
  • i raggi ultravioletti;
  • i traumi.

In particolare il tabacco, specie quello masticato, determina un rischio 4 volte maggiore rispetto a coloro che non fanno uso di tabacco4. Vi sono poi delle abitudini viziate, specifiche di alcune popolazioni – come l’abuso di noce di betel associata a tabacco e altre spezie – che arriva a determinare un incremento di tali patologie anche di 15 volte5. Le lesioni leucoplasiche si riscontrano nella popolazione in maniera variabile, infatti colpiscono maggiormente le persone anziane, con un’incidenza superiore sul genere maschile6. Queste possono essere riscontrabili in molteplici porzioni del cavo orale, ma in particolare la zona più colpita è il pavimento della bocca; questa regione anatomica e la porzione buccale della lingua sono quelle che più facilmente vanno incontro a trasformazione neoplastica7. L’aspetto macroscopico di questa tipologia di lesioni è caratterizzato da un colorito variabile dal bianco al bianco-giallastro, con una superficie che può essere omogenea o non omogenea, piana o posta in rilievo. In relazione alla morfologia superficiale possiamo riconoscere ben quattro tipologie di lesioni: biotipo sottile o medio, biotipo ispessito od omogeneo, biotipo nodulare, biotipo verrucoso. Ognuno di questi sottotipi presenta delle caratteristiche ben definite e ciascuno di loro si può evolvere in uno dei successivi, che presenta una gravità dal punto di vista patologico superiore.

Lesione a carico della mucosa orale a livello dell’area di transizione tra la gengiva aderente e la mucosa libera. La presenza di una grossa area ulcerativa, che non è regredita dopo quindici giorni, ha indirizzato la diagnosi verso un carcinoma spino-cellulare, diagnosi confermata dall’esame istologico.
Lesione a carico della mucosa orale a livello dell’area di transizione tra la gengiva aderente e la mucosa libera. La presenza di una grossa area ulcerativa, che non è regredita dopo quindici giorni, ha indirizzato la diagnosi verso un carcinoma spino-cellulare, diagnosi confermata dall’esame istologico.

Vi sono poi dei casi in cui il quadro patologico tende a risolversi spontaneamente: questa peculiarità si riserva solitamente alla leucoplachia omogenea. Al contrario, vi sono forme che più facilmente possono incorrere in trasformazione maligna, in particolare quelle a più alto rischio sono il sottotipo verrucoso e l’eritroplachia. Indubbiamente, sebbene le leucoplachie presentino, dal punto di vista clinico, una discreta similitudine di fondo mostrano a livello istologico differenti quadri isto-cito-patologici. Questi differenti scenari istologici vanno dalla semplice infiammazione cronica a processi di acantosi e a forme di ipercheratosi, che a sua volta può essere di tipo paracheratosico od ortocheratosico. Differenti lavori scientifici hanno mostrato come non è infrequente trovare dei fenomeni displastici a livello di questi tessuti e, in particolare, le leucoplachie omogenee presentano questi fenomeni nel 10% dei casi, percentuale che sale sino a oltrepassare la metà dei casi quando vi sono leucoplachie non omogenee. L’analisi dei sottotipi e delle problematiche strettamente istologiche esula dalla finalità di questo articolo; sta di fatto però che in relazione a quanto emerge dalla letteratura si comprende come la corretta diagnosi sia di fondamentale importanza e questa si basa esclusivamente sull’esecuzione di un corretto esame istologico. Le forme neoplastiche riguardano sostanzialmente il carcinoma che origina dall’epitelio di rivestimento della mucosa del cavo orale, rappresentato dal carcinoma squamo-cellulare o spino-cellulare. Questa neoplasia può essere considerata il principale tumore maligno della cavità orale (Figura 4). Scopo di questo lavoro è quindi quello di mostrare una metodica standardizzabile e facilmente riproducibile per eseguire una corretta diagnosi basandosi su di un esame bioptico correttamente svolto; tutto ciò verrà illustrato attraverso la presentazione di un caso clinico.

Materiali e metodi

L’esame bioptico è un presidio diagnostico unico, poiché ci permette di effettuare una diagnosi istologica e quindi assolutamente dirimente, questo a patto che esso venga eseguito nelle modalità corrette. La metodica utilizzata in questo lavoro prevede l’utilizzo di un colorante vitale e di una serie di soluzioni per fare degli sciacqui che hanno la finalità di rendere la colorazione più affidabile.  Il colorante più comunemente utilizzato è il blu di toluidina, la cui caratteristica è quella di legarsi ai tessuti in cui vi sia un elevato indice mitotico. L’alternativa a questo colorante vitale è data dalla soluzione iodata di Lugol. Il meccanismo biochimico su cui si basa l’efficacia del blu di toluidina è dato dal legame che si instaura tra questa molecola e gli acidi nucleici cellulari, il DNA e l’RNA. La soluzione a base di acido acetico tamponata allo 0,5% e all’1% è fondamentale per il corretto utilizzo del colorante vitale, poiché serve come pre- e post-trattamento del cavo orale secondo la metodica che illustreremo in seguito. Il prelievo viene effettuato utilizzando un bisturi circolare (punch biopsy) a diametro variabile. È importante effettuare una corretta conservazione del frammento bioptico che va mantenuto in soluzione di formalina tamponata dal 10% al 4%, ponendo attenzione alla quantità di soluzione utilizzata in funzione della grandezza del prelievo. Il volume del fissativo deve essere circa 10 volte il volume del frammento bioptico.

Caso clinico

Il paziente posto alla nostra osservazione è un soggetto di media età in apparente stato di buona salute. Il motivo della visita è legato alla richiesta di risolvere l’edentulia parziale a carico dell’arcata inferiore. L’esame clinico obiettivo del cavo orale mostra uno stato di buona salute parodontale in assenza di sondaggio parodontale superiore ai 3 mm, di segni e sintomi legati a un’eventuale infiammazione gengivale. Il paziente non presentava né lesioni cariose, né accumulo di tartaro. A una valutazione più attenta è stato possibile osservare la presenza di una lesione bianca, lievemente in rilievo (esofitica) e con margini netti e ben definiti (Figura 5). La lesione ipercheratosica in esame presentava tutte le caratteristiche cliniche macroscopiche che la inseriscono tra le leucoplachie, in particolare quelle appartenenti al sottotipo omogeneo. All’esame obiettivo locale è possibile notare come vi sia un’area, nella porzione distale più vicina al molare, che presenta una lieve lesione ulcerativa. Inoltre, sebbene il paziente presentasse uno stato di buona salute aveva riferito di essere un fumatore di sigaro da molti anni. Il rischio potenziale di degenerazione maligna associato a un rischio indotto dal fumo ci ha portato a effettuare un esame bioptico per confermare la presunzione clinica di benignità della lesione, escludendo patologie ben più gravi. L’indagine istologica sappiamo debba essere eseguita su un campione tissutale prelevato preferibilmente da una zona maggiormente a rischio; per fare ciò si è scelto di utilizzare il blu di toluidina.

Si noti la presenza di questa lesione. Essa è omogenea, ben definita e appare leggermente in rilievo. Sebbene non desti particolari sospetti, si preferisce eseguire una biopsia per accertarne la benignità.
Si noti la presenza di questa lesione. Essa è omogenea, ben definita e appare leggermente in rilievo. Sebbene non desti particolari sospetti, si preferisce eseguire una biopsia per accertarne la benignità.

Il protocollo di colorazione utilizzato ha previsto l’applicazione della metodica di Mashberg, con l’aggiunta di una variante: il paziente ha eseguito per 7 giorni degli sciacqui con collutorio a base di clorexidina, effettuandoli per tre volte al giorno per la durata di 1 minuto dopo avere lavato i denti. La metodica ha quindi previsto la preparazione del cavo orale eseguita attraverso uno sciacquo preliminare con soluzione di acido acetico all’1 % per la durata di un minuto. In seguito, dopo avere asciugato molto bene la zona interessata si eseguono piccole toccature su tutta la lesione utilizzando il blu di toluidina. Per una corretta applicazione si sfrutta un semplice tampone utilizzato per la diagnosi otorinolaringoiatrica (Figura 6). Lo scopo della preparazione del cavo orale è quella di eliminare i residui dei tessuti epiteliali esfolianti che potrebbero sfalsare l’adesione del blu di toluidina. La lesione così trattata appare colorata in maniera omogenea, e così non sarebbe possibile riconoscere la corretta area dove eseguire il prelievo. Il paziente quindi esegue un altro risciacquo con acido acetico sempre per 1 minuto: ciò permette di rimuovere il blu di toluidina non legato. Le zone più scure sono quindi quelle dove vi è una maggiore proliferazione cellulare, e sono quelle in cui è opportuno effettuare la biopsia incisionale (Figura 7). La metodica chirurgica di esecuzione dell’esame è molto semplice e in relazione a quanto emerso da un articolo di Gandolfo del 1993 è stata eseguita una biopsia incisionale in due zone distinte della lesione, che sono quelle dove il blu di toluidina è rimasto maggiormente impresso; sono stati quindi prelevati due piccoli campioni bioptici (Figura 8). Gli aspetti delicati nei confronti dei quali è necessario porre attenzione sono la corretta esecuzione dell’anestesia locale e l’emostasi delle “ferita” chirurgica. I frammenti bioptici ottenuti sono stati messi in soluzione a base di formalina al 4% e quindi inviati presso il reparto di anatomia patologica per effettuare l’analisi istologica.

Risultati

Il reparto di anatomia patologica ha eseguito delle sezioni istologiche utilizzando come colorante una soluzione di ematossilina eosina ed effettuando degli ingrandimenti di 150 volte. Sebbene i campioni istologici fossero differenti, il quadro diagnostico non si è modificato, quindi il referto finale è stato di iperplasia epiteliale cheratosica. L’osservazione poi nel dettaglio dei due preparati istologici permette di riscontrare delle lievi differenze: nel primo si nota la lesione ulcerativa che era possibile osservare anche a livello macroscopico e che come prevedibile sarebbe stata ipercaptante nei confronti del colorante vitale (Figura 9); il secondo preparato istologico è differente e mostra un aspetto tissutale sostanzialmente non patologico (Figura 10).

Discussione

L’osservazione di una lesione bianca a livello del cavo orale ci deve sempre far porre degli interrogativi. Infatti, se da un lato non vi è dubbio che alcune lesioni bianche sono potenzialmente maligne, dall’altro la possibile terapia è vincolata alla tipologia di lesione bianca con la quale il clinico si trova a trattare. La diagnosi basata sull’obiettività clinica pone evidentemente dei limiti diagnostici, che associati alla corretta diagnosi differenziale necessita di analisi istologica. La tecnica eseguita per il prelievo pone anch’essa dei limiti dati dal legame tra il colorante vitale e il tessuto patologico. Questo è anche confermato da alcuni studi secondo cui la colorazione al blu di toluidina presenta un’alta sensibilità, indicativamente del 77%, ma ciò non è altrettanto vero per la specificità che risulta essere più bassa, indicativamente è del 65%. La spiegazione di questa problematica è dovuta probabilmente al possibile legame del colorante vitale ad aree con accumulo batterico e placca.

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In questa immagine si evidenzia la lesione completamente impregnata di blu di toluidina. Questo risultato non risponde però sufficientemente alle nostre necessità, motivo per cui è necessario eseguire un altro passaggio.

Il nostro tentativo è stato quello di implementare nella tecnica di Mashberg il pretrattamento con disinfettanti orali nella settimana precedente l’esame bioptico. La corretta esecuzione della biopsia dipende anche dal protocollo attraverso il quale si arriva alla scelta dell’area dove verrà effettuato il prelievo. In questo caso clinico, facendo riferimento alla classificazione realizzata da Gandolfo, è stata eseguita una biopsia incisionale. Gli aspetti importanti da considerare inerenti l’esecuzione della biopsia sono legati alla necessità di eseguire l’anestesia locale e a quella, eventualmente, di inserire dei punti di sutura. Sebbene non vi sia in merito un consenso d’opinioni, è buona norma eseguire l’inoculo dell’anestetico locale non in prossimità né, tantomeno, sulla lesione stessa, ma a opportuna distanza per evitare da un lato la possibile disseminazione a distanza di cellule neoplastiche, ove esse fossero presenti, e dall’altro per evitare di modificare la forma della lesione, rendendo più difficoltoso il prelievo bioptico. Il posizionamento dei punti di sutura risente anch’esso del rischio di disseminazione eventuale; si suggerisce quindi di evitarne l’applicazione, ove non fosse strettamente necessario. A tal proposito indubbiamente un aiuto viene dato dall’utilizzo di bisturi circolari, che lasciano una ferita chirurgica tale da poter evitare complicazioni (Figura 11).

Conclusioni

La presenza di una lesione sospetta rappresenta un possibile rischio per il paziente; se inoltre consideriamo il potenziale maligno di tali lesioni ci rendiamo conto di quanto sia importante la diagnosi precoce. Quest’ultimo fattore infatti risulta essere di fondamentale importanza per la sopravvivenza del paziente che si deve confrontare con una lesione maligna8. Alla luce di quanto detto è quindi opportuno avere un atteggiamento preventivo andando a eseguire nella maniera più corretta degli approfondimenti diagnostici, quali gli esami istologici. ν

Corrispondenza
Aldo Luigi Giglio
info@studiodentisticogiglio.com

La leucoplachia del cavo orale: un caso clinico - Ultima modifica: 2014-02-11T11:32:21+00:00 da Redazione

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