Si celebra oggi, 20 marzo 2014, la Giornata Mondiale della Prevenzione Dentale, promossa da FDI World Dental Federation. Il tema di quest'anno è "Festeggia il tuo sorriso sano" e l'obiettivo è quello di portare l'attenzione sull'importanza della prevenzione in tutte le fasi della vita.
Il 90% della popolazione mondiale ha problemi di salute orale e in Italia c'è ancora molto lavoro da fare per introdurre la visione delle visite di controllo come primo passo per ottenere e mantenere una buona salute orale.
“La prevenzione in campo odontoiatrico – spiega il Presidente Nazionale ANDI Gianfranco Prada - va oltre la mera patologia cariosa. In ambito odontostomatognatico esistono una molteplicità di patologie potenzialmente rischiose o dannose. Per questo diventa fondamentale effettuare dal proprio dentista di fiducia una visita almeno una volta all’anno durante la quale il professionista potrà monitorare e identificare patologie infettive sistemiche che interessano anche il cavo orale”.
ANDI e Fondazione ANDI, che da sempre pongono particolare attenzione alla sensibilizzazione dei pazienti sulla necessità di un’adeguata prevenzione, aderiscono alla Giornata Mondiale della Prevenzione Dentale. Per ulteriori informazioni sulle iniziative ANDI a favore della prevenzione qui >>
Dal 25 marzo entrerà in vigore il Decreto legislativo 19/2014 sulla prevenzione di ferite da taglio o da punta nel settore ospedaliero e sanitario che recepisce la direttiva europea sull’uso di taglienti e pungenti e impone nuove misure di sicurezza a studi medici e odontoiatrici.
In occasione delle giornate organizzate da ANDI per i Formatori sulla sicurezza nei luoghi di lavoro si è proceduto a un’attenta analisi del nuovo Decreto. Nel corso di tale analisi è emerso che oltre l’85% dei presenti, in accordo con quanto sostenuto da sempre da ANDI, ritiene che sia il datore di lavoro a dover stabilire o meno l’obbligo di sorveglianza sanitaria dei dipendenti, in seguito a una corretta valutazione dei rischi presenti nello studio. ANDI e CAO si erano impegnate già all’uscita della bozza del testo presentando delle richieste in merito al mantenimento dell’importanza della figura del datore di lavoro nella sorveglianza sanitaria dello studio, accolte dalle Commissioni XI e XII del Senato, ma di cui non è stato tenuto conto nel corso della stesura del Decreto lgs. 19/2014.
ANDI si impegna a portare avanti la posizione assunta in merito al decreto, aprendo un dialogo con Ministero della Salute, Ministero del Lavoro e Assessorati Regionali della Salute, ma nel frattempo i datori di lavoro dovranno aggiornare il Documento di Valutazione dei rischi e fornire le nuove indicazioni ai lavoratori. Entro il 25 marzo ANDI trasmetterà la documentazione necessaria, che dovrà essere compilata non oltre trenta giorni dall’entrata in vigore del nuovo Decreto.
Il rischio di incidenza della malattia cardiovascolare è molto elevato, si è stimato sia del 66% per gli uomini e del 50% per le donne in età di 40 anni. Numerosi studi hanno riportato che uno stile sano di vita (mantenere una pressione sanguigna normale, avere un normale indice di massa corporea, limitare l’uso di alcol e non fumare) e una buona gestione dello stress possono ridurre il rischio di malattie cardiovascolari. Inoltre, una scarsa salute orale è stata riconosciuta come un potenziale fattore di rischio per sviluppare la malattia cardiovascolare grazie ai suoi effetti sistemici.
Questo studio è un’analisi retrospettiva, osservazionale e cross-sezionale che utilizza dati secondari del bilancio 2010 sui rischio comportamentali e che non ha richiesto l’approvazione IRB.
I ricercatori del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in combinazione con i dipartimenti sanitari statali hanno condotto un sondaggio sulla popolazione di 18 anni o più sui comportamenti di salute e rischio per la salute. Le interviste sono state condotte al telefono utilizzando la selezione casuale di cifre in blocchi di numeri telefonici per creare il campione probabilistico di households. Nel 2010 hanno partecipato 451.075 persone. I partecipanti ammessi nello studio finale dovevano possedere dati sulla presenza o assenza di malattia cardiovascolare, sul numero di denti mancanti, dovevano avere 50 anni o più e aver completato l’intervista.
I partecipanti finali compresi nello studio sono stati 275.424. L’associazione tra il numero di denti mancanti e le malattie cardiovascolari è stata analizzata con regressione logistica multivariata. Si è studiata l’associazione tra denti mancanti e patologie cardiovascolari in rapporto a sesso, razza/etnia, età, istruzione, reddito, visite odontoiatriche, abitudine al fumo, attività fisica e indice di massa corporea. I risultati ottenuti in questo studio sono stati i seguenti: del campione indagato, il 9,9% ha riferito edentulismo. I tassi di prevalenza di patologie cardiovascolari per i pazienti con edentulia sono stati del 25,4% e per quelli senza denti mancanti sono stati invece del 7,5%. Gli intervistati che hanno riferito edentulia sono stati più propensi a riferire la presenza di malattie cardiovascolari (AOR = 1.85, 95% CI = 1.71, 2.01). Gli autori hanno anche osservato che i partecipanti che si erano sottoposti a una visita dentistica nell’ultimo anno avevano manifestato meno probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari rispetto a coloro che non si erano sottoposti a controlli odontoiatrici nel corso dell’ultimo anno.
In questo studio, altri fattori di rischio sono stati anche associati con l’aumento del rischio di malattie cardiovascolari. Gli adulti donne, in età anziana, in sovrappeso, o obese, e fumatrici sono state più propense a denunciare la malattia cardiovascolare rispetto ad adulti uomini, di fascia d’età più giovane, con BMI normale e non fumatori.
Inoltre, gli adulti che hanno riferito una regolare attività fisica e con maggiore reddito hanno sviluppato una minore probabilità di malattie cardiovascolari rispetto agli adulti conducenti una vita senza una regolare attività fisica e a basso reddito.
Cross-Sectional Association between the Number of Missing Teeth and Cardiovascular Disease among Adults Aged 50 or Older: BRFSS 2010
Autori:
R. ConstanceWiener,
Usha Sambamoorthi
International Journal of Vascular Medicine Volume 2014, Article ID 421567, 6 pages
Obiettivi. L’osteonecrosi dei mascellari da bisfosfonati (BRONJ) è una ben definita entità patologica difficilmente curabile principalmente a causa della sua non ben nota eziopatogenesi. In questo studio sperimentale di fase I-II, condotto presso IRCCS IstitutoNazionale Tumori di Milano dal 2007 al 2012, descriviamo un nuovo protocollo di trattamento per le BRONJ che ha previsto l’utilizzo di ozono medicale.
Pazienti e metodi. In questo periodo sono giunti all’osservazione della nostra divisione 116 pazienti affetti da BRONJ correlata all’assunzione, endovenosa o per somministrazione orale, di bisfosfonati (BP). Un totale di 55 pazienti sono stati arruolati nel protocollo di trattamento con ozono medicale di cui 43 sono stati trattati con insufflazione di gas ozonizzato e 12 con gel ozonizzato. L’intervento chirurgico di sequestrectomia e plastica mucosa è stato riservato a 27 pazienti con malattia localmente avanzata. In 44 pazienti abbiamo ottenuto una completa guarigione mentre 11 non hanno terminato il trattamento a causa della progressione della malattia neoplastica.
Risultati. Dei 43 pazienti che hanno concluso il trattamento secondo il protocollo O3, il 100% ha mostrato una completa guarigione durante il follow-up. Nessuna recidiva di patologia è stata osservata ai controlli clinici e radiologici successivi (media del follow up: 30 mesi). In nessun caso si è resa necessaria un’asportazione segmentaria di mandibola.
Conclusioni. I risultati ottenuti dimostrano che il trattamento con ozono medicale eventualmente seguito dall’intervento chirurgico conservativo è una terapia efficace e standardizzabile per la cura delle BRONJ.
Parole chiave: osteonecrosi, bisfosfonati, mascellari, ozono, chirurgia.
Summary
Treatment of the Biphosphonates Related Osteonecrosis of the jaws with gas insufflations or oil suspension applications of medical ozone. Results of a phase I-II study of the National Cancer Institute of Milan (INT)
Aim of the study. BRONJ is a well known pathologic entity that is challenging and difficult to manage mainly because it’s etiopathogenesis is still unknown. In this sperimental study of phase I-II we described a new treatment modality of BRONJ using topic ozone therapy performed in IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano from 2007 till 2012.
Patients and methods. The case series consisted in 116 patients with diagnosis of BRONJ related to the assumption of oral or intravenous bisphosphonate; 55 patients were treated with medical gas O3 (43) and O3 oleous suspension (12). Surgical resection was reserved in 27 cases of advanced disease and consisted in bone sequestrectomy and plastic of the oral mucosa. In 44 cases we found a complete remission while 11 patients didn’t ended the treatment due to the progression of the neoplastic disease.
Results. Of the 43 patients treated 100% showed a complete wound healing during follow-up. None relapse of the disease was observed (mean follow up 30 months).
Conclusions. Our results demonstrated that ozone therapy is an effective, prevedible and standardized therapy in all patients with BRONJ.
Le fratture scheletriche patologiche, causate da metastasi ossee ed osteoporosi, possono modificare in modo importante la qualità di vita dei pazienti e il decorso clinico della malattia rendendo necessario l’intervento chirurgico ortopedico o la radioterapia1. L’impiego dei bisfosfonati (BP) ha permesso, nei pazienti affetti da lesioni scheletriche secondarie, la quasi totale scomparsa delle fratture patologiche e un’importante riduzione del dolore incidente2. È dimostrato, pertanto, come l’utilizzo dei BP riduca sensibilmente il rischio di eventi scheletrici correlati (SREs), di ipercalcemia e dolore3. BRONJ è una complicanza, descritta per la prima volta nel 2003, conseguente all’assunzione di BPs da parte di pazienti affetti da metastasi scheletriche da tumori solidi, mieloma multiplo e osteoporosi4. I maggiori fattori di rischio di sviluppare BRONJ riportati in letteratura sono la chirurgia exodontica e la chirurgia orale maggiore in corso di assunzione di BPs, inibitori di RANKL e agenti anti-angiogenetici5,6. La frequenza con cui si presenta questa patologia è farmaco e dose dipendente e varia tra lo 0,1% e il 10%7.
L’utilizzo di protocolli preventivi, per impedire l’insorgenza di ONJ, è fortemente caldeggiato da diverse associazioni dentistiche e panel di esperti in quanto, a oggi, non esiste una terapia per la cura di questa invalidante patologia8. Uno studio effettuato presso la Fondazione IRCCS Istituto Tumori di Milano dal 2005 al 2007, condotto su 966 pazienti in terapia con BPs, ha dimostrato come un efficace protocollo odontoiatrico preventivo riduca sensibilmente il rischio di sviluppare BRONJ. Ad oggi l’incidenza di BRONJ, applicando il protocollo “INT” di prevenzione odontoiatrica, su una casistica di 1808 pazienti è dell’1,7%9 (Tabella 1). Il ruolo della chirurgia, nei protocolli internazionali, per il trattamento delle BRONJ è, attualmente, riservato esclusivamente a quei pazienti che non rispondono alle cure convenzionali quali l’utilizzo di antibiotici e di colluttori ad azione antibatterica. Secondo le linee guida dell’AAOMS la chirurgia ha, quindi, un ruolo palliativo riservato ai pazienti con scarso controllo del dolore e dell’infezione. Non esistono, pertanto, linee guida descritte in letteratura per il trattamento delle BRONJ. In uno studio sperimentale, prospettico, non controllato in aperto di fase I-II, condotto su 116 pazienti con diagnosi di BRONJ, presso l’IRCCS Istituto Nazionale Tumori di Milano dal gruppo della Dr.ssa Carla Ripamonti e del Dr. Massimo Maniezzo, è stato dimostrato come l’utilizzo dell’ozono medicale in fase oleosa e gassosa sia efficace nel trattamento dell’osteonecrosi da bisfosfonati10,11.
Materiali e metodi
In questo studio rientrano 116 pazienti affetti da osteonecrosi da bisfosfonati. I criteri di selezione dei pazienti sono stati: l’anamnesi positiva per assunzione di BP ev o per os, l’anamnesi negativa per terapia radiante su testa e collo e un buon performancestatus. Solamente 55 pazienti con BRONJ sono rientrati nei criteri di selezione e hanno beneficiato pertanto del trattamento con O3 medicale. I casi sono stati selezionati anche in base a criteri dimensionali relativi all’area di osteonecrosi; in particolare, i pazienti che presentano un’area di osteonecrosi minore di 2 cm in lunghezza e di 0,5 cm di spessore vengono trattati con O3 medicale in sospensione oleosa (20 ppm) mediante 10 applicazioni bisettimanali da 10’(12 pz), mentre i pazienti con lesioni più voluminose beneficiano del trattamento con O3 gas medicale (20 ppm) mediante 10 sedute bisettimanali di insufflazione dinamica da 10’.
La seconda metodologia di somministrazione, avvalendosi di uno spettrofotometro di massa che regola la concentrazione del gas, permette una maggior diffusibilità di O3 all’interno dei tessuti mucosi (Figure 1 - Tabella 2). Dei 12 pazienti trattati con gel O3 in 8 casi si è osservata una spontanea o atraumatica sequestrectomia; in 2 casi una spontanea riossificazione e riepitelizzazione mentre 2 pazienti non hanno concluso il trattamento a causa della progressione della patologia oncologica. Nei 43 pazienti con lesioni di maggiori dimensioni che sono stati trattati mediante insufflazione dinamica di O3, in 27 casi è stata necessaria la rimozione chirurgica del sequestro, in 7 casi si è osservata una spontanea o atraumatica sequestrectomia mentre 9 non hanno terminato il trattamento a causa della progressione della patologia oncologica. L’intervento chirurgico ha previsto il ricovero ospedaliero in 26 casi nei quali si è proceduto all’allestimento del lembo mucoperiosteo e alla sequestrectomia chirurgica con successiva plastica ossea della cavità residua mediante fresa diamantata. La chiusura del lembo è sempre avvenuta per prima intenzione mediante l’ausilio, se necessario, di incisioni di scarico periostale. A tutti i pazienti è stato posizionato il SNG per 5 gg. Tutti i pazienti sono stati trattati con terapia antibiotica ad ampio spettro per 7 gg (Amoxicillina+Ac Clavulanico 1g x 3 die; Metronidazolo 500 mg x 3 die).
Casi clinici 1 e 2 Risultati
Un totale di 55 pazienti sono stati trattati dal 2007 al 2012 secondo il protocollo sperimentale “ozono” attivato in INT; 12 pazienti non hanno concluso il piano di trattamento per progressione della patologia neoplastica di cui erano affetti; 43 pazienti hanno concluso il trattamento con completa risoluzione del quadro.
Discussione
L’ozono è un gas naturalmente prodotto dall’atmosfera, mentre l’ozono medicale è generato dall’eccitazione elettrica dell’atomo di O2 che passa allo stato allotropico di O3 aumentando la propria attività ossidoriducente. Gli effetti battericidi e sul trofismo tissutale dell’O3 medicale sono ben noti e dimostrati in alcuni studi pre clinici e clinici12,13. In uno studio preliminare condotto su 10 pazienti presso l’INT è stato dimostrato, per la prima volta, come l’utilizzo di O3 in sospensione oleosa gelificata sia efficace nella cura di piccole lesioni da BRONJ < di 2,5 cm10. L’utilizzo dell’O3 mediante insufflazione dinamica è stato riservato a quei pazienti con BRONJ in fase avanzata. Dal 2007 a luglio 2012 sono stati trattati con questa metodica 43 pazienti. Durante il trattamento con O3 medicale non sono stati osservati effetti tossici o avversi dimostrando la tollerabilità del trattamento11.
L’efficacia del trattamento secondo il protocollo INT mediante l’utilizzo dell’O3 medicale ha permesso di ottenere una buona demarcazione dell’osso necrotico associata a un marcato miglioramento nel trofismo dei tessuti molli. Ciò ha consentito di trattare con chirurgia conservativa 27 pazienti, in fase avanzata di malattia, mediante sequestrectomia e plastica mucosa con lembi locali senza la necessità di ricorrere a interventi di chirurgia maggiore. In questi pazienti non si è osservata alcuna complicanza o recidiva della patologia durante il periodo di guarigione, a supporto di come l’azione dell’O3 medicale sia efficace anche sulla guarigione dei tessuti molli perilesionali. In nessun caso durante il follow up abbiamo osservato una persistenza o recidiva della patologia come dimostrato dai controlli radiologici (rx opt). Lo studio dimostra, per la prima volta in letteratura, come sia possibile curare questa debilitante patologia con efficacia migliorando sensibilmente la qualità di vita dei pazienti oncologici e non.
Il follow up medio a 13 mesi dimostra che l’O3 medicale gassoso e in sospensione oleosa, con una concentrazione media di 20 parti per milione, è un’efficace e standardizzata terapia nella cura delle osteonecrosi dei mascellari legate all’uso di bisfosfonati. I risultati ottenuti dimostrano che il trattamento con ozono medicale seguito dall’intervento chirurgico conservativo è una terapia efficace per la cura delle BRONJ anche in fase avanzata.
• Niccolò Cenzato
• Cesar Gonzales Fernandez
• Francesco Giachi Carù
• Gianguido Cossellu
Riassunto
Abbiamo condotto una revisione della letteratura circa gli aspetti fondamentali da valutare per la conservazione della papilla prima, durante e dopo una riabilitazione implanto-protesica in area estetica. Lo scopo è quello di vedere come lo stato iniziale del paziente, la tecnica chirurgica e il rapporto tra la protesi e i tessuti molli possano influenzare il mantenimento delle corrette dimensioni della papilla. Sono stati cercati nei principali motori di ricerca (Medline, Cochrane Library, BioMed Central, Harrison Online 2002-2012) gli articoli considerati più attinenti. Sono stati analizzati numerosi studi incentrati su tale tema risalenti agli ultimi dieci anni e ne sono stati selezionati 21. Abbiamo osservato come i tassi di sopravvivenza in bocca di un impianto siano molto alti, tuttavia spesso non vengono raggiunti i concetti di “successo” definiti dall’odontoiatra e dal paziente stesso. Si evince l’importanza dello studio preventivo del caso valutando molteplici fattori come: lo stato dei tessuti molli, l’anatomia e il biotipo gengivale, la presenza degli spazi necessari e soprattutto le aspettative estetiche e funzionali richieste. La profonda conoscenza delle reazioni dei tessuti molli in seguito a trattamento implantare nei settori anteriori è la chiave del successo, sia a livello funzionale che a livello estetico.
Peri-implant soft tissue management. Papilla maintenance in aesthetics implant-prosthetic rehabilitation. Literature review We conducted a literature review about the fundamental aspects to be assessed for the preservation of the papilla before, during and after an implant-prosthetic rehabilitation in the aesthetics area. The purpose was to see how the initial state of the patient, the surgical technique and the relationship between the prosthesis and the soft tissue, may affect the maintenance of the correct size of the papilla. Medline, Cochrane Library, BioMed Central, Harrison’s Online (2002-2012) was used to research the articles which are considered most relevant. Were analyzed numerous studies focusing on this issue in the last ten years, and 21 of them were selected. Implants survival rate in the anterior sector is very high, but often are not achieved the concepts of “success” as defined by the dentist and the patient. Many factors must be taken into consideration before starting a treatment such as the condition of the soft tissue, anatomy and gingival biotype, the presence of enough space and especially the aesthetic and functional requirements. The deep knowledge of the reactions of soft tissues as a result of implant treatment in the anterior region is the key to success, both functionally and aesthetically.
I progressi nella riabilitazione implantare hanno portato ampie aspettative dal punto di vista non solo funzionale, ma anche estetico di questa branca dell’Odontoiatria. Negli ultimi anni sia le tecniche chirurgiche che i presidi stessi sono cambiati notevolmente e un gran numero di studi e libri sono stati pubblicati in materia. Ad oggi dunque sappiamo che alla riabilitazione implantare sono associati alti tassi di successo, seguendo protocolli di trattamento affermati, che rappresentano così un metodo affidabile di riabilitazione per pazienti parzialmente o completamente edentuli. Nel corso degli anni le esigenze estetiche dei restauri implantari sono aumentate, soprattutto quando si trovano in area estetica1: dobbiamo però essere consapevoli del fatto che un impianto osteointegrato non sempre si traduce in un impianto esteticamente “integrato”2. Altri fattori che sono considerati importanti dall’operatore per il risultato estetico non sempre possono coincidere con l’opinione personale del paziente ed è quindi fondamentale conoscere le sue aspettative per valutare il successo della riabilitazione1. Una grande preoccupazione dal punto di vista estetico è la recessione peri-implantare dei tessuti molli, che avviene soprattutto nei settori vestibolari e interprossimali2.
Nel considerare questi tessuti, è stato dimostrato che la composizione della mucosa peri-implantare è simile al tessuto gengivale normale e che qualsiasi cambiamento nelle dimensioni o nelle caratteristiche dell’impianto, o degli elementi protesici, o quando la mucosa entra in contatto con l’impianto o con le viti di guarigione influenzi il risultato della morfologia tridimensionale dei tessuti molli peri-implantari3. Come descritto in numerose pubblicazioni, la posizione del punto di contatto dei restauri e la distanza con l’osso sottostante sono di fondamentale importanza per ottenere un completo riempimento dello spazio papillare. La recessione della papilla è stata oggetto di molti studi: l’altezza della papilla è infatti strettamente influenzata dalla posizione del punto di contatto del dente e dal livello della cresta ossea prossimale2,3. È oggetto di discussione anche il tipo di carico delle riabilitazioni implantari nei settori anteriori, poiché la pretesa estetica del paziente ha costretto in molti casi al restauro provvisorio sin dall’inizio del trattamento. Gli studi hanno dimostrato che il trattamento con carico immediato non funzionalizzato è una terapia che non influisce negativamente sull’estetica finale dei tessuti molli rispetto a un carico differito, sempre a patto che si segua un corretto protocollo di intervento e che il paziente segua scrupolosamente le istruzioni per una corretta igiene orale, insegnategli dal professionista.
Attenendosi a queste procedure si eviterà di compromettere la stabilità primaria dell’impianto garantendo la corretta guarigione dei tessuti molli4. In questa revisione della letteratura si cercherà di chiarire come i tessuti molli, in particolare la papilla, si comportino nella zona di trattamento con riabilitazione implantare. Risulta infatti di grande importanza poter essere in grado di analizzare e prevedere quale sarà il livello dei tessuti molli che saremo in grado di ottenere garantendo così sempre migliori risultati anche da un punto di vista estetico, tenendo presente che è importante non solo il nostro parere, ma anche l’accettazione e la compliance del paziente stesso. Per quanto riguarda la preparazione delle protesi provvisorie e di quelle definitive, diversi Autori come Kuo et al. (2002), Macintosh et al. (2004) e Spyropoulou et al. (2009) hanno concluso che un fattore importante è quello di facilitare la tecnica e guidare attentamente il laboratorio odontotecnico che realizzerà il manufatto per meglio rendere l’impronta di un tessuto molle, tale da evitare la compressione, in modo da evidenziare la posizione a riposo dello stesso. Tutto questo facilita notevolmente lo sviluppo di un buon profilo di emergenza ed è esteticamente più corretto5-7 poiché l’integrazione armonica tra i componenti della protesi con impianti e tessuti molli intorno a loro è essenziale per l’integrazione dei restauri estetici8. Le tecniche di laboratorio che utilizzano repliche dei tessuti molli di silicone fanno sì che l’adattamento della restaurazione ai tessuti stessi sia migliore; in particolar modo se le repliche sono smontabili sarà piu facile elaborare una restaurazione che permetta alla papilla di conservare la sua integrità6.
Materiali e metodi
Abbiamo condotto una ricerca su Medline, Cochrane Library, BioMed Central, Harrison Online della letteratura presente dal 2000 al 2012 con le seguenti parole chiave: aesthetic zone; emergence profile; papilla preservation, dental implants. Dopo avere letto titolo e abstract di ognuno, sono stati selezionati gli articoli ritenuti più inerenti all’argomento trattato.
Discussione
Diversi Autori hanno studiato il rapporto diretto tra la posizione della papilla rispetto al corrispettivo livello osseo e, più in particolare, la distanza dall’inizio dell’area di osteointegrazione e il margine di unione del manufatto protesico1,8,9. Il livello osseo sottostante è modificato dal riassorbimento osseo circolare che si verifica intorno alla giunzione impianto-moncone; ciò influenza negativamente il posizionamento finale sul piano verticale della papilla stessa. Per non andare incontro a riassorbimento, gli Autori hanno descritto distanze minime che devono essere preservate al momento del posizionamento dell’impianto11-13. Tarnow et al. nel 2009 hanno condotto uno studio su 36 pazienti e sostengono che la distanza minima tra impianti adiacenti deve essere 3 mm8. Allo stesso modo, Jimenez-Garcia nel 2005 in un articolo di revisione della letteratura ha concluso che tale distanza deve essere di almeno 3 mm mentre tra dente e impianto è consigliata una distanza di almeno 1,5 mm9. Kanokwan et al. nel 2009 hanno condotto uno studio su 40 impianti nella regione anteriore e affermano che bisogna ottenere una distanza minima tra dente e impianto di 1,8-2 mm, in linea con quanto suggerito anche da Spray et al. nel 2000 che indicano valori pari a 1,8-1,7 mm. Pertanto dagli Autori sono consigliate le distanze:
tra impianti adiacenti ≥ 3 mm9-15;
tra impianto e dente ≥ 1,8 mm9-15;
tra impianto e livello corticale vestibolare coronale ≥ 1,8 a 2 mm2.
Guardando le distanze di cui sopra si riuscirà a mantenere un’altezza ossea tra un pilastro e l’altro ottimale, con conseguente migliore mantenimento del livello della papilla e del margine gengivale vestibolare9,13,15,16. Un altro aspetto importante da considerare per la salvaguardia della papilla dopo avere posizionato un impianto in zona anteriore è la tecnica incisionale: Jimenez-Garcia in una revisione della letteratura del 2005 consiglia di effettuare un’incisione che preservi la papilla dei denti adiacenti non inglobandola nel lembo (sempre che non presenti già recessioni)9. Hartog et al. nel 2008 hanno eseguito una meta-analisi concludendo che la sopravvivenza degli impianti dei settori anteriori è del 95.5%, tuttavia il grado di soddisfazione dei pazienti è decisamente minore ed è dovuto a recessioni e riassorbimenti che spesso si presentano in un secondo momento. Dal punto di vista della papilla, gli Autori affermano che non esistono differenze significative tra impianti a carica immediata, precoce o convenzionale purchè vengano eseguite le corrette procedure di scelta del caso (biotipo gengivale, linea del sorriso ecc.)14-17. Cosyn et al. nel 2011 hanno condotto un follow-up di 3 anni su 25 pazienti e sostengono di avere trovato un aumento progressivo di altezza della papilla nel corso dei tre anni successivi agli interventi, raggiungendo livelli simili a quelli presenti prima dell’estrazione del dente; pertanto questi Autori hanno proposto che gli studi debbano essere realizzati con un minimo di tre anni di follow up atto a valutare questo possibile lento ma costante recupero dell’altezza della papilla stessa20.
Conclusioni
La riabilitazione attraverso impianti nei settori anteriori è legata a un tasso di successo clinico funzionale vicino al 100%, tuttavia ciò non implica che i risultati estetici e la soddisfazione dei pazienti siano sempre elevati. Il valore estetico della riabilitazione comporta una componente soggettiva che rende indispensabile conoscere in anticipo le aspettative del paziente. Il mantenimento dell’altezza della papilla è influenzato dalla distanza dell’osso sottostante rimanente e dalla distanza tra esso e il punto di contatto del restauro. La conoscenza delle distanze ossee peri-implantari necessarie, e quindi la gestione clinica del mantenimento di tali distanze, determina in gran parte il successo estetico del tessuto molle che circonda l’impianto.
• Loredana Bellia1
• Giuseppe Fiorentino
• Bruno Fontebasso
• Roberta Vuoso
• Michele Nicolò2
1Direttore delle Attività Didattiche del Corso di Laurea in Igiene Dentale - Università degli Studi di Napoli Federico II 2Coordinatore del Corso di Laurea in Igiene Dentale - Università degli Studi di Napoli Federico II
Riassunto
Obiettivi. Lo scopo di questo studio è stato verificare, attraverso la valutazione oggettiva con spettrofotometro, l’efficacia di un sistema integrato sbiancante di perossido d’idrogeno al 25% e al 38%, con un follow up da 1 a 4 settimane
Materiali e metodi. Sono stati selezionati 48 pazienti che richiedevano il trattamento cosmetico di sbiancamento dentale per la presenza di discromie dentarie dovute a traumi e a invecchiamento. Le rilevazioni allo spettrofotometro sono state eseguite su 3 elementi dentali frontali (21, 22, 23) di ognuno dei soggetti arruolati. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: G1 sottoposti al trattamento di sbiancamento al 25% di perossido di idrogeno; G2 trattati con il 38% di perossido d’idrogeno. Sono stati esclusi pazienti affetti da sensibilità dentale e da infiammazione gengivale.
Risultati. Al fine di valutare l’efficacia delle 2 concentrazioni di prodotto, in entrambi i gruppi si è calcolato Δc, Δh e Δl per ottenere la media di ΔE. Sono stati riscontrati risultati ottimali a 7/28 giorni per l’impiego del 38% del perossido d’idrogeno,rispetto ai risultati discreti con l’utilizzo del 25% di perossido d’idrogeno. Questo studio ha evidenziato come lo sbiancamento (Extra-White Professional) con perossido di idrogeno al 38% risulti più efficace rispetto al trattamento con perossido d’idrogeno al 25%. Inoltre, la stabilità dell’effetto sbiancante è stata ben mantenuta anche dopo 24 settimane.
Complicazioni cliniche. Il prodotto è un buono sbiancante dentale con una variazione di colore verso il chiaro di circa 5 unità, accompagnato da una bassa sensibilità.
Parole chiave: perossido d’idrogeno, sbiancamento professionale, spettrofotometria, invecchiamento, denti.
Summary
Dental ageing and professional dental bleaching: objective assessment with spectrophotometer
Objectives. The aim of this study was to assess the effectiveness of an integrated bleaching system of hydrogen peroxide at 25% and 38% through an objective assessment with spectrophotometer and follow up from 1 to 4 weeks.
Materials and methods. 48 patients have been selected. They asked for a dental bleaching cosmetic treatment because of the presence of dental discoloration due to traumas and ageing. The data with the spectrophotometer have been taken on 3 frontal dental elements (21, 22, 23) of each patient. The patients have been divided into two groups: G1 underwent a bleaching treatment with 25% hydrogen peroxide; G2 with 38% hydrogen peroxide. Patients with dental sensitivity and gingival inflammation have not been selected.
Results. In order to evaluate the effectiveness of the 2 product concentrations, Δc, Δh e Δl have been calculated in both groups to obtain the average of ΔE. The results were extremely good for 7/28 days with 38% hydrogen peroxide, compared to descrete results wit 25% hydrogen peroxide. This study has underlined how the bleaching (Extra-White Professional) with 38% hydrogen peroxide is much more efficient compared to the treatment with 25% hydrogen peroxide. Besides that, the stability of the bleaching effect was well kept also after 24 weeks.
Clinical implications. The product is a good tooth whitener with a color increase of about 5 units accompanied with a low sensitivity.
Key words: hydrogen peroxide, professional dental bleaching, spectrophotometria, ageing, teeth.
Nell’ultimo secolo l’evoluzione umana, culturale, sociale ed economica ha elevato in maniera esponenziale il livello di attenzione alla “salute”; si sono esaltati anche concetti intrinseci nella stessa, quali ad esempio: l’equilibrio psichico, fisico, spirituale, l’estetica e la funzionalità. Queste condizioni generali di miglioramento del “benessere” hanno avuto riflessi positivi anche nell’ambito della salvaguardia della salute orale, aumentando nella popolazione il livello di educazione nei riguardi dell’igiene e della prevenzione delle patologie della cavo orale. Conseguenzialmente a tutto ciò si è riscontrato, soprattutto nei cosiddetti Paesi dell’Occidente, un allungamento della vita media della popolazione con necessità di conservazione degli elementi dentari in armonia tra loro e con l’equilibrio estetico del viso. Da una recente indagine condotta dall’American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD) è infatti emerso che il sorriso è un riferimento importante della società moderna. Dai sondaggi il 97% degli intervistati ritiene che il sorriso sia un bene sociale, un mezzo di comunicazione e di presentazione; il 96% crede che un sorriso attraente concorra ad aumentare l’autostima; il 74% che il sorriso influisca sulla crescita professionale e alla domanda “cosa vorrebbe migliorare del suo sorriso?”, la risposta più frequente è stata: “il colore, per avere denti bianchi e brillanti”. Risulta chiaro come l’estetica del sorriso giochi un ruolo chiave nella personale sensazione di benessere, nell’aumento dell’autostima, nel successo e nella crescita professionale, nelle relazioni interpersonali. Per tutti questi motivi mantenere uno standard elevato di igiene orale, all’interno di uno stile di vita in linea con lo stato di benessere, è sicuramente un obiettivo sia immediato che a lungo termine.
L’Odontoiatria svolge in età avanzata un importante ruolo, sia per quel che riguarda la possibilità di prevenzione, sia nel fornire cure dirette. Le attuali conoscenze epidemiologiche e demografiche fanno pensare che ancora oggi esistano possibilità per aumentare l’aspettativa di vita della popolazione umana. L’allungamento della vita media pone, dunque, il problema di rendere questo neo-acquisito periodo di vita sociale qualitativamente valido dal punto di vista del benessere fisico e psicologico. Onde evitare che invecchiando, in presenza di inevitabili problemi legati a malattie e/o fisiologico decadimento fisico, ci si lasci andare anche verso stati di abbandono al limite della depressione, può essere importante un ruolo di educazione e motivazione al bell’aspetto, nel nostro caso del sorriso, e quindi sapere comunicare con il “paziente”. È necessario che la comunicazione non si limiti a delle informazioni teoriche, bisogna saper catturare l’attenzione e raggiungere emozioni e interessi di tutti i pazienti; tali sfere della caratterialità, normalmente molto attive nel giovane soggetto dal quale arriva già spontanea la richiesta di trattamento, vanno stimolate nel paziente più avanti negli anni. Comunicare significa trasferire, riportare, insegnando quelle conoscenze che sono nostre e che si possono e si devono in gran parte trasmettere a ogni potenziale paziente. In questi ultimi anni la maggiore sensibilizzazione verso ciò che è bello, gradevole, desiderabile ed esteticamente auspicabile ha indotto l’industria cosmetica in generale, e quella dentale in particolare, a orientare la ricerca in questo fiorente settore, proponendo una quantità notevole di prodotti.
Poiché la ricerca di un sorriso accattivante può indurre il - o più spesso la - paziente ad aumentare il proprio interesse nei confronti dell’igiene orale, il dental bleaching potrebbe per questo divenire un fattore di incentivazione a una più accurata e assidua cura dei propri denti. L’odontoiatra esercita la propria professione in un ambito di notevole rilevanza relazionale, che va oltre il ruolo di tutela e miglioramento degli aspetti morfologici e funzionali dell’organo stomatognatico. Egli oggi è in grado di ridare fascino e bellezza, aumentando così l’autostima del paziente, aiutandolo spesso a ritrovare un equilibrio psicologico talvolta smarrito. Tuttavia le moltissime richieste di informazioni sui prodotti e la domanda di trattamenti sbiancanti da parte di pazienti di ogni età ci induce a pensare che l’atteggiamento edonistico verso questo problema sia in grande espansione. Il miglioramento delle condizioni generali di vita e le suggestioni che provengono dai media hanno indotto una maggiore sensibilizzazione da parte di moltissime persone verso tutto ciò che riguarda gli aspetti estetici e in particolar modo alla cosmesi del sorriso1.
Il colore
Il colore viene definito come la luce riflessa/rifratta da un oggetto nel campo UV/visibile (380-720 nm). Ogni colore ha la propria lunghezza d’onda e la propria frequenza oscillatoria. La lunghezza d’onda viene generalmente misurata in Angstrom che equivale a un decimilionesimo di millimetro. A livello dentale la luce può essere assorbita dal dente o, come nel caso della presenza di pigmenti, riflessa o rifratta. Con le moderne tecniche di sbiancamento si lavora a livello di miglioramento dei primi due fattori ossia l’assorbimento e la riflessione della luce. Secondo la teoria di Munsell, facendo riferimento all’apparato buccale, esistono 3 parametri che caratterizzano il colore:
tinta. È il colore vero e proprio del dente; il termine indica una determinata specificità cromatica corrispondente a una particolare lunghezza d’onda;
croma (luminosità o chiarezza). È l’intensità del colore (scala 1, 2, 3, 4). La luminosità di un colore indica la sensazione prodotta nell’osservatore dalla quantità di luce che esso riflette;
valore. È la purezza del colore definita attraverso la scala di grigi (assorbanza o densità ottica dal bianco B1 al nero C4). Il valore viene anche definito con il termine “saturazione”, ossia purezza o intensità di un colore.
Il rilevamento del colore avviene in maniera sia visiva sia spettrofotometrica. Nel primo caso esistono molte variabili relative all’operatore (età, sesso, alterazioni visive) e al tipo di luce usata per illuminare la bocca del paziente che possono influenzare la determinazione del colore. Esistono delle scale di riferimento utilizzate dagli igienisti dentali per determinare il colore dei denti del paziente pre-sbiancamento: la scala Vita e la scala Vita 3D Master. In alternativa al rilevamento visivo, alcuni studi si stanno attrezzando con sistemi spettrofotometrici in grado di determinare il colore dei denti in maniera molto più precisa e sensibile. La fisiologica colorazione dei denti dipende prevalentemente dallo spessore dello smalto:
smalto spesso = denti più bianchi;
smalto meno spesso = denti più gialli.
È altresì importante considerare l’età del soggetto: i denti giovani si sbiancano più facilmente di quelli dell’adulto, forse grazie alla maggiore accessibilità degli spazi interprismatici2.
Invecchiamento dentale
Nell’invecchiamento dello smalto, tessuto molto mineralizzato, si assiste a cambiamenti negli scambi ionici. A causa di processi di diffusione si verifica un aumento di carbonati e di ioni Fluoro, Pb, Cu e Ferro negli strati esterni del tessuto. Con l’invecchiamento lo smalto diventa più fragile e meno permeabile poiché i pori tra i cristalli diminuiscono di diametro visto che i cristalli acquisiscono ioni e aumentano di dimensioni. Il tessuto non muta la sua densità in toto ma aumenta il contenuto di azoto, cioè il materiale organico che va a incastonarsi nelle fissurazioni presenti in misura sempre crescente nello smalto. L’usura dei tessuti duri del dente con l’età è un’evenienza del tutto fisiologica e normale; con il passare del tempo l’attrito esercitato sullo smalto durante le funzioni occlusali porta a usura dello stesso e a esposizione della dentina che ha una durezza inferiore. Anch’essa si usura e appare più scura per l’assorbimento di pigmenti di varia provenienza (salivare, alimentare, da fumo) nonché per l’apposizione di dentina secondaria, più scura e compatta. Un altro aspetto macroscopico evidente a carico dei denti con il passare del tempo, è la modificazione del colore. Già dopo i 50 anni cominciano a notarsi delle modificazioni del colore nel senso di una sfumatura giallognola o giallo-marrone. L’aumento di spessore della dentina e del cemento contribuisce alla prevalenza del colore giallo dell’insieme, così come la diminuzione dello spessore dello smalto fa perdere la translucentezza. Secondo Ketterl, inoltre, il cambiamento di colore è dovuto anche al decadimento delle condizioni di igiene orale.
La dentina
Nell’invecchiamento si assiste a una continua apposizione di dentina fisiologica secondaria e alla graduale obliterazione dei tubuli con sclerosi. Nell’anziano la disidratazione tissutale coinvolge la dentina che si presenta meno permeabile, più dura, più fragile e omogenea. La dentinosclerosi è dovuta a un aumento della componente inorganica ed è caratterizzata dall’incremento della dentina peritubulare e dal deposito di cristalli intratubulari. La diminuzione di numero - ma soprattutto la progressiva obliterazione dei tubuli, insieme alle alterazioni degenerative - porta fino alla vera e propria retrazione delle fibre di Thomas. Il cemento radicolare si deposita continuamente durante la vita e il suo spessore approssimativamente triplica dai dieci ai sessanta anni. La componente minerale vede nell’anziano un aumento di fluoro e magnesio. Tra questi soggetti è facile osservare un certo grado di retrazione gengivale che causa esposizione sempre più ampia di cemento radicolare3.
Le alterazioni dentarie di colore (o discromie dentarie) sono delle anomalie dei denti riguardanti il colore delle corone dentali, delle radici o dell’intero dente. Le pigmentazioni esogene o estrinseche possono essere rimosse con sostanze o dispositivi abrasivi e sono causate dalla deposizione di un film di pigmenti o di detriti sulla superficie dentale. In tali casi il colore può variare secondo il pigmento contenuto negli alimenti della dieta, nei collutori, dalla formazione di bio-prodotti da parte di batteri cromogenici della placca dentaria. L’alterazione cromatica degli elementi dentari, derivante dal deposito all’interno delle strutture calcificate del dente di sostanze circolanti nell’organismo o localmente presenti che non possono essere rimosse da sostanze o dispositivi abrasivi, sono dette pigmentazioni endogene o intrinseche4. Tuttavia, vi è la possibilità che le pigmentazioni estrinseche possano “internalizzarsi” attraverso difetti dello smalto, cioè tramite superfici dentinali esposte all’ambiente orale; in tali situazioni la porosità maggiore della dentina favorisce, attraverso il sistema tubulare, la penetrazione di materiale cromogeno a profondità variabili all’interno del dente. Gli elementi dentari con alterazioni intrinseche possono essere sbiancati con prodotti contenenti agenti sbiancanti “decoloranti”, a base di perossidi, capaci di eliminare le macchie attraverso un’azione chimica che ha come scopo quello di riportare i denti al loro colore naturale ottimale, geneticamente determinato, senza ledere la struttura e la polpa dei denti5.
Il perossido d’idrogeno
Tutte le molecole della classe dei perossidi appartengono alla categoria degli agenti ossidanti, caratterizzati dall’unità strutturale -O-O-, cioè costituita da due atomi di ossigeno legati tra loro. In genere i perossidi sono forti ossidanti, quindi a contatto con l’acqua e con acidi forti si decompongono dando H2O2. Il perossido d’idrogeno è utilizzato, in Odontoiatria, come materiale sbiancante in concentrazioni che variano dal 5% al 30-35%. La molecola H2O2 è instabile, e questo comporta che in un ambiente idrofilo, come quello orale per la presenza della saliva, essa facilmente si decompone in acqua e ossigeno; inoltre, l’impiego di calore o di luce come catalizzatori di questa reazione accelera la decomposizione del perossido e, di conseguenza, la diffusione dell’ossigeno che attraverso i prismi penetra per osmosi nella sostanza organica presente tra i prismi dello smalto (via esogena) e sbianca le sostanze colorate che si sono depositate nella stessa, dopo essersi sciolte nella saliva6.
Lo sbiancamento dentale è prodotto da una reazione di ossidazione, dove il substrato che deve essere sbiancato dona elettroni all’agente sbiancante7. Gli ossidanti rimuovono la materia organica libera dal dente senza dissolvere la matrice dello smalto grazie alla caratteristica “effervescenza” causata dalla liberazione dell’ossigeno; ciò promuove la rimozione dal dente delle sostanze pigmentanti, consentendo di convertire la parte discromica in una tonalità più chiara. I radicali liberi, necessari per la reazione di sostituzione, si ottengono dalla decomposizione del perossido di idrogeno secondo due modalità:
in ambiente inorganico (smalto):
2H2O2 = 2 H2O + O2;
in ambiente organico (dentina):
2H2O2 = HO2- - + H+ --.
Effetti collaterali sui tessuti dentari e le mucose
Diversi studi hanno suggerito che lo sbiancamento dentale può incrementare la solubilità di vari cementi tra cui quelli vetroionomerici. È stata riscontrata una riduzione della forza di legame tra smalto e materiali resinosi nelle prime 24 ore successive allo sbiancamento8. La letteratura ha evidenziato con la maggior parte degli studi che la maggioranza dei prodotti sbiancanti contenenti perossidi non hanno effetti sulla morfologia, la chimica, la microdurezza, l’ultrastruttura di smalto e dentina9.
Obiettivi
Lo scopo di questo studio è stato verificare, attraverso la valutazione oggettiva con SpectroShade (SpectroShade, MHK, Zurigo), l’efficacia di un sistema integrato sbiancante (Lampada a LED + perossido d’idrogeno) alla concentrazione del perossido d’idrogeno 25% versus 38% su un campione di popolazione di 48 persone.
SpectroShade Micro
Micro SpectroShade è uno spettrofotometro brevettato che opera in ambiente Linux assolutamente “user friendly” e perfettamente compatibile con le piattaforme Microsoft Windows. Lo spettrofotometro è basato su tecnologia a LED, con un design speciale per ciascuna lunghezza d’onda. Premendo il tasto di misurazione la sorgente di luce crea, in istanti successivi, l’intero spettro della luce visibile. I colori sono trasportati attraverso speciali cammini ottici, in modo da far convergere simmetricamente la luce nell’area di interesse. L’immagine di quest’area, illuminata con la luce colorata, é quindi riflessa in uno speciale sensore CCD (Charged Coupled Device) bianco e nero posizionato alla fine del sistema ottico. Questo sensore CCD legge i dati nello spettro visibile tra i 400 nm e i 700 nm. Lo strumento è uno spettrofotometro a riflessione, specificatamente studiato per essere utilizzato in campo dentale per la misura assoluta delle sfumature di colore dei denti e delle corone protesiche. In fase di acquisizione, la sorgente LED genera, in istanti successivi, l’intero spettro della luce visibile con il quale viene illuminata l’area di interesse. La luce, proveniente da una sorgente LED, viene convogliata in un prisma ottico, diffratta attraverso uno speciale filtro (Light Shape Diffuser) e divisa in 2 distinti cammini ottici necessari per fornire la doppia illuminazione a 45°. I cammini ottici sono realizzati in vetro. La luce, giunta già separata nella parte superiore dello strumento, viene riflessa, focalizzata, riflessa nuovamente e focalizzata nuovamente nella giusta direzione verso l’area di interesse.
Prima di raggiungere il target, la luce passa attraverso una finestra di polarizzazione orizzontale. L’immagine illuminata passa attraverso la finestra di polarizzazione verticale, viene riflessa da uno specchio (correttamente posizionato in fase di produzione) e transita attraverso il sistema ColorOptic (obiettivo), studiato per minimizzare le distorsioni geometriche e le aberrazioni cromatiche dovute all’utilizzo di diverse lunghezze d’onda della luce incidente. L’immagine viene focalizzata sul CCD, per il successivo trattamento digitale. Le immagini digitalizzate vengono elaborate dal microprocessore per estrarre, tramite algoritmi specifici e tarati su ogni strumento, i dati colorimetrici di ogni pixel di cui è composta l’immagine. Questo sistema è così sofisticato che misura dati spettrofotometrici e mostra perfette immagini a colori usando solo un CCD bianco e nero. Il sistema, oltre ad analizzare oltre 2.000.000 di punti di riferimento acquisiti a ogni immagine, funziona come un vero e proprio computer. Una volta acquisita l’immagine di un dente, questa puó essere visualizzata sul display a cristalli liquidi ad alta definizione di cui lo strumento è dotato. Inoltre, il display touch screen fornisce tutte le informazioni riguardo al paziente e contiene anche un microfono per la registrazione dei messaggi vocali che accompagneranno l’immagine. SpectroShade Micro puó trasferire i dati spettrofotometrici e le immagini a un PC10.
Materiali e metodi
Sono stati selezionati 48 pazienti adulti (22 uomini e 26 donne, pervenuti alla nostra osservazione ambulatoriale, che richiedevano il trattamento cosmetico di sbiancamento dentale per la presenza di discromie dentarie dovute a traumi e a invecchiamento dentale. I criteri d’inclusione comprendevano: età tra i 50 e i 70 anni, buona salute parodontale, motivazione, consumo di tabacco (da occasionale fino a 10 sigarette die) e un ≥ph maggiore di 7. Sono stati esclusi i soggetti (in riferimento alla comunicazione del ministero della Salute del 21/07/2004):
i pazienti psicologicamente non idonei;
le donne in gravidanza;
i portatori di pacemaker;
i pazienti che presentavano elementi dentari con gravi ipoplasie dello smalto o con presenza di otturazioni estese;
i soggetti con otturazioni in amalgama d’argento sugli elementi anteriori, perché gli ossidi di grigio ne alterano il colore.
Le osservazioni si riferiscono al periodo tra gennaio 2010 e maggio 2011. I pazienti sono stati divisi in 2 gruppi: il primo gruppo (G1) è stato sottoposto al trattamento di sbiancamento dentale utilizzando il 25% di perossido d’idrogeno, mentre nel secondo gruppo (G2) è stato impiegato il 38%. Per lo studio sono state previste 3 sedute per ciascun paziente, a distanza di 1 settimana l’una dall’altra.
Prima di somministrare il trattamento i pazienti hanno letto e firmato un modulo di consenso informato, al fine di produrre e comprovare una corretta informazione.
Preparazione pre-clinica
Prima di procedere alla seduta clinica di sbiancamento tutti i pazienti sono stati sottoposti a un accurato trattamento di igiene orale e all’analisi allo spettrofotometro (Figura 1a) di 4 elementi frontali (11, 21, 12, 22). Le rilevazioni allo spettrofotometro sono state eseguite al baseline, al termine della prima seduta clinica e a una settimana dal termine del trattamento completo basandosi sulla scala colori Vita Classical (Figura 1b). I pazienti presentavano le seguenti discromie dentarie:
34 casi discolorazione dovuta a invecchiamento dentale con interessamento prevalente del terzo cervicale della dentatura;
6 casi discromia dovuta a traumi dentali;
8 casi discromie estrinseche internalizzate dovute prevalentemente al tabagismo.
Il Sistema Extra-White Professional impiega la tecnologia Lampada a LED Dispositivo medico classe II A (465 nm) utilizzata per veicolare l’ossigeno allo stato atomico (o nascente) nella sostanza organica interprismatica dentale. Inoltre, questa tecnica utilizza una miscela a base di polvere e liquido (perossido d’idrogeno). Il trattamento di sbiancamento dentale con il sistema Extra-White Professional è adatto:
per le discromie estrinseche (assunzione di sostanze tannine, tabacco);
per le discromie patologiche grigio-giallastre con distribuzione uniforme su tutta la superficie dentale;
per le ipoplasie dello smalto; dopo lo sbiancamento sarà opportuno prendere in considerazione la necessità di eseguire otturazioni estetiche per eliminare le lesioni dello smalto;
per le discromie patologiche localizzate (sarà necessario isolare la parte di smalto indenne da quella da sbiancare).
Di seguito viene descritto un caso clinico e la procedura adottata. La paziente di 59 anni (in terapia parodontale di mantenimento) giunge alla nostra osservazione con l’esigenza di voler sbiancare i denti, soprattutto perché avverte l’invecchiamento del colore. La paziente prima di iniziare il trattamento non presentava fenomeni di ipersensibilità dentinale ed è stata sottoposta a 3 cicli di trattamento, intervallati di una settimana. La paziente è stata sottoposta inizialmente a polishing dentale utilizzando un micromotore con gommino associato a una pasta da profilassi (Figura 2). Prima del trattamento, al tempo 0, è stata effettuata la rilevazione spettrofotometrica secondo il sistema Cie Lab (L* = luminosità, b* =…) (Figure 3, 4) e scattate le fotografie iniziali (Figura 5). Successivamente le guance e le labbra vengono protette integralmente mediante l’applicazione dell’OptraGate (Figura 6), mentre l’inserimento degli aspirasaliva sulla superficie occlusale del 47 e del 37 consentono l’aspirazione del fluido salivare e al contempo distanzia le arcate. I tessuti gengivali sono protetti da una barriera siliconica foto-polimerizzabile (Figura 7) applicata (a partire dal solco gengivale) per 2 mm in senso vestibolare sui tessuti gengivali dell’arcata superiore e inferiore fino alla papilla distale dell’elemento che si intende sbiancare, al fine di evitare l’azione caustica del perossido d’idrogeno a contatto con i tessuti gengivali.
21. Elemento dentario 23 dopi I ciclo con perossido d’idrogeno al 38%.
Il materiale sbiancante polvere e liquido a base di perossido d’idrogeno (concentrazione utilizzata al 25%) si attiva immediatamente prima dell’uso quando i due componenti si auto-miscelano (3 coppette di polvere - 10 gocce di liquido). Il gel ottenuto (Figura 8) viene applicato, con una spatolina di plastica o di metallo, con uno strato da 1-1,5 mm sulle superfici vestibolari dei denti (Figura 9) e fotoattivato per 15 minuti con la Lamp Extra-White Professional (Figura 10). Al termine il gel viene rimosso con l’aspirasaliva senza beccuccio (Figura 11). A seguire la rimozione della diga fluida plastificata con uno specillo per una estremità (Figura 12), per entrambe le arcate e dell’OptraGate. Abbondante lavaggio del cavo orale con acqua. Il paziente è stato informato di non assumere nelle prime 48 sostanze tannine (tè, caffè, vino rosso), sostanze coloranti (verdure, pomodoro, zafferano), alimenti acidi (yogurt, mozzarella) o ipertoniche (agrumi, soft drink) poiché l’azione sbiancante è attiva ancora nelle 24 ore successive alla seduta. Al termine del primo trattamento il paziente è stato sottoposto alla rilevazione colore attraverso l’analisi allo spettofotometro, prima valutazione sulla variazione del colore degli elementi sbiancati (Figura 13). A distanza di 7 e 14 giorni viene ripetuto nuovamente il trattamento. Alla fine dell’iter completo il paziente è stato sottoposto a un’ulteriore analisi allo spettrofotometro al fine di confrontare i parametri (tinta, croma, valore) pre e post-trattamento. Inoltre, il calcolo della differenza dei valori L-c-h- ha consentito di valutare il parametro oggettivo (∆E), indice dell’efficacia dell’agente sbiancante, ∆E =√ ∆c* + ∆h* + ∆l*10. Il ∆E è la radice quadrata dei singoli ∆ che rappresentano le differenze di croma, tinta e valore tra due letture. Normalmente quando questa differenza è < di 2 l’occhio non la percepisce. Trattandosi invece di letture su superfici traslucenti anche se questa differenza è < o = a 2 viene percepita se il ∆L (che è la differenza del parametro L [valore] tra due letture) è > di 1.
Risultati
Sono state eseguite 576 rilevazioni: 192 al baseline, 192 al termine del primo trattamento, 192 al termine del terzo trattamento. Al fine di valutare l’efficacia delle 2 concentrazioni di prodotto, in entrambi i gruppi si è calcolato ∆c, ∆h e ∆l per ottenere la media di ∆E (valore ottimale ≤ 2,75, valore non accettabile > 2,75 (Tabella1).
Discussione
Tutti i pazienti in un arco variabile da 1 a 4 settimane di trattamento con perossido d’idrogeno - al 25% in n. di 24 e con
perossido d’idrogeno al 38% in n. di 24 - hanno ottenuto un notevole miglioramento dell’estetica. Nel gruppo G1 (Tabella 1) il trattamento ha portato a un risultato clinico discreto (Figure 14-17) anche in rapporto al decorso, con assenza di problemi relativi alla sensibilità dentinale. Si tratta di 24 casi classificati come invecchiamento dentale. Il dato clinico a nostro avviso è stato relativo anche alla scrupolosità e alla motivazione dei pazienti all’applicazione delle norme igieniche personali durante il trattamento e ai controlli effettuati con precisione. Per il gruppo G2 (trauma, fluorosi e invecchiamento dentale) il risultato clinico è stato ottimale (Figure 18-22). Nessuno degli altri pazienti, periodicamente seguiti, ha presentato complicanze ascrivibili all’utilizzo dei prodotti sbiancanti utilizzati. La recidiva al trattamento, relativa anche alle abitudini personali dei pazienti (fumo, caffè e altre), non si è presentata in media dopo 24 settimane. Per i pazienti a controllo, una seduta di igiene orale professionale e una lucidatura e pulizia delle superfici dentarie con coppette di gomma e polishing sono bastate per ripristinare l’estetica precedentemente raggiunta.
22. Elemento dentario 23 dopo III ciclo con perossido d’idrogeno al 38%.
Conclusioni
Il miglioramento delle condizioni generali di vita e le suggestioni che provengono dai media hanno indotto una maggiore sensibilizzazione da parte di moltissime persone verso tutto ciò che riguarda gli aspetti estetici e, in particolar modo, alla cosmesi del sorriso. Tutto ciò è stato notevolmente alimentato dai modelli pubblicitari e dello spettacolo che ci vengono proposti: è difficile, infatti, non rimanere affascinati dai sorrisi accattivanti, smaglianti, ma soprattutto bianchissimi dei protagonisti della televisione. Come per altri settori del campo odontoiatrico, inflazionato da un’incessante proposta di nuovi materiali, i prodotti sbiancanti presenti nel mercato sono moltissimi per cui sarebbe necessario poter identificare il giusto prodotto in base alla tipologia di paziente e al suo grado di collaborazione. Operando una giusta anamnesi iniziale e essendo correttamente informati sulle caratteristiche dei metodi di sbiancamento e sulle loro peculiarità, l’operatore sanitario potrebbe ovviare a fastidiosi inconvenienti anche di tipo medico-legale. Occorre informare il paziente che la metodica che utilizzeremo potrebbe non soddisfare le sue aspettative, in quanto l’azione del prodotto sulle superfici dentali è piuttosto variabile, anche se indicativamente i risultati sono in linea di massima prevedibili10. Questo studio ha evidenziato come lo sbiancamento con perossido di idrogeno al 38% risulti più efficace rispetto al trattamento con perossido al 25%, in quanto con l’ausilio di quest’ultimo le variazioni di colore dei denti rilevate con lo spettrofotometro non sono da ritenersi soddisfacenti per il paziente.
Nonostante il perossido di idrogeno alla concentrazione del 38% sia considerato caustico e, di conseguenza, forse meno apprezzato come prodotto per lo sbiancamento dentale, è risultato molto efficace e poco lesivo nei confronti dello smalto dentario. Un sondaggio del CRA (Clinical Research Association) ha prodotto un bilancio positivo: il 92% dei 7617 odontoiatri che hanno accettato di essere intervistati esegue sbiancamenti di routine e oltre il 90% dei pazienti si dichiara pienamente soddisfatto. Solo poche procedure recenti hanno trovato un tale consenso presso il grande pubblico e la nostra categoria professionale. Due terzi del genere umano valutano il fascino altrui dal sorriso e il 70% tiene molto al proprio sorriso smagliante. Quando vogliamo attirare l’attenzione di qualcuno, ad esempio in una fase di corteggiamento, gli sorridiamo. Secondo un recente sondaggio, il 40% delle persone intervistate sostiene che per avere successo bisogna avere un sorriso smagliante e il 65% sul totale è disposto a spendere di più pur di ottenerlo. La maggior parte delle persone attribuisce grande importanza all’estetica dentale, ma è evidente che molti hanno conoscenze scarse e imprecise sull’argomento, per cui il 35% sarebbe disposto a migliorare la propria estetica dentale mediante otturazioni estetiche, il 29% ricorrerebbe a restauri in ceramica e solo il 4% ricorrerebbe a sbiancamento. Questa indagine evidenzia la mancanza di un’informazione adeguata sull’argomento; è necessario quindi un adeguato supporto da parte di tutto il team odontoiatrico, ma soprattutto sono fondamentali buone tecniche di comunicazione e di marketing, in quanto è risultato che l’investimento nella comunicazione e i trattamenti sbiancanti sono strettamente correlati.
Domani gli uffici della casa editrice traslocheranno nel Palazzo della cultura, la nuova costruzione che sostituisce la sede occupata per oltre dieci anni dal nostro gruppo.
Pochi passi separano i due palazzi ma il lavoro da fare è comunque ingente; ci scusiamo se la prossima settimana non riusciremo a essere presenti sul sito come ci sforziamo di fare abitualmente. Confidiamo nella vostra comprensione.
1. Schema descrittivo del meccanismo d’azione della PDT. Il fotosensibilizzante assorbendo l’energia di una fonte luminosa di appropriata lunghezza d’onda permette la trasformazione dell’ossigeno presente dallo stato naturale tripletto a uno stato eccitato singoletto.
• Claudio Mongardini1 • Andrea Pilloni1
1Sapienza, Università di Roma - Corso di laurea magistrale in Odontoiatria e Protesi dentaria Cattedra di Parodontologia (Titolare: Prof. Andrea Pilloni)
Riassunto
La parodontite è una malattia infiammatoria che colpisce le strutture di sostegno dei denti dovuta alla presenza di una flora batterica patogena nella placca dentale in individui predisposti. Il fondamento della terapia parodontale si basa sull’eliminazione, attraverso la strumentazione radicolare, degli agenti eziologici della malattia. La decontaminazione dei tessuti parodontali è però molto difficile, se non impossibile, per questo sono state proposte varie terapie antimicrobiche aggiuntive a quella meccanica. Le ben note problematiche legate all’uso eccessivo degli antibiotici sistemici hanno indotto la ricerca verso strategie di disinfezione alternative.
La terapia fotodinamica (PDT) o disinfezione attivata dalla luce (LAD) è stata sperimentata per la prima volta da Oscar Raab, chimico tedesco, agli inizi del ‘900. Abbandonata per l’avvento degli antibiotici ha ritrovato nuovo fulgore negli ultimi decenni sia in campo medico che in Odontoiatria, proprio per le problematiche legate all’abuso di antibiotici. Le reazioni fotodinamiche si avvalgono dell’utilizzo di un fotosensibilizzante (PS) e di una sorgente luminosa tarata su specifiche lunghezze d’onda in presenza di ossigeno.
La peculiarità di alcuni PS permette loro di agire specificatamente contro i microrganismi sia Gram+ che Gram- senza provocare alcun danno alle cellule ospiti. Molto efficace è il blu di toluidina, attivo nei confronti di numerosi batteri tra i quali quelli implicati nella malattia parodontale.
Recentemente numerose pubblicazioni hanno messo in evidenza risultati interessanti sia dal punto di vista clinico che microbiologico quando questa tecnica di disinfezione aggiuntiva viene utilizzata in terapia parodontale.
Periodontitis is an inflammatory disease that affects the supporting structures of teeth due to the presence of a pathogenic flora in the dental plaque biofilm in susceptible subjects.
The objective of periodontal therapy is the elimination of the causative agents of the disease, through the instrumentation of the dental root surface. The complete decontamination of the periodontal tissues is very difficult, if not impossible, therefore many antimicrobial therapies were proposed with time as adjunctive to mechanical therapy.
The well-known problems relating to the excessive use of systemic antibiotics have stimulated the search for alternative disinfection strategies.
Photodynamic therapy (PDT) or light activated disinfection (LAD) has been described scientifically for the first time by Oscar Raab, a german chemist, at the beginning of ‘900. Abandoned due to the discovery of antibiotics, PDT has found new luster in recent decades both in the medical field and in dentistry, due to the well-known problems related to the abuse of antibiotics. Photodynamic reactions involve the use of a photosensitizer (PS) and
a light source calibrated on a specific wavelength, in the presence of oxygen.
The characteristics of some PS allow them to be specifically active against both Gram+ and Gram- microrganisms without causing any damage to the host cells. Very effective is toluidine blue, active against many bacteria, including those involved in periodontal disease.
Recently many publications have shown interesting clinical and microbiological results, when this adjunctive disinfection technique is used in periodontal therapy.
La parodontite è una malattia che colpisce le strutture di sostegno dei denti a patogenesi infiammatoria, indotta dalla presenza di una flora batterica patogena nella placca dentale. La formazione della placca batterica è dunque una condizione necessaria affinché si verifichino quei processi infiammatori causa di gengiviti prima e parodontiti poi, ma non sufficiente, poiché tali processi sono fortemente influenzati dalla suscettibilità individuale1. Dal punto di vista microbiologico, la cavità orale può essere considerata come un ecosistema caratterizzato da complesse interrelazioni tra la componente microbica residente e l’ambiente del cavo orale. Tale ambiente non è costituito da un singolo habitat uniforme ma, al contrario, comprende un certo numero di distinte nicchie ecologiche, ciascuna con una propria composizione microbiologica. Infatti, la topografia della cavità orale presenta distretti molto diversi tra loro: denti, solchi e tasche gengivali, fornici buccali, pavimento, labbra e lingua. Nella cavità orale sono presenti, inoltre, diversi fattori che predispongono alla selezione di determinati microrganismi. L’intero ecosistema orale è la somma di entità topografiche e di microrganismi a esse associate che caratterizzano un particolare tipo di microbioma2. La placca dentale è un deposito soffice che si accumula sui denti non adeguatamente puliti3. Può essere definita come una complessa comunità microbica (biofilm orale), prevalentemente composta da microrganismi batterici inglobati all’interno di una matrice intercellulare, nella quale sono state identificate a oggi circa 700 specie batteriche differenti4.
Sono stati trovati anche microrganismi non batterici della specie mycoplasma, lieviti, protozoi e virus5 oltre a un piccolo numero di cellule epiteliali, di leucociti e di macrofagi. All’interno del biofilm le svariate specie batteriche sono in grado di interagire tra loro, comunicare attraverso l’emissione di segnali chimici6 e scambiare tratti genetici. Il risultato di quest’interazione permette un’aumentata sopravvivenza microbica e una maggiore resistenza alle difese immunitarie dell’organismo ospite o alle sostanze antimicrobiche quali gli antibiotici. Il fondamento della terapia parodontale si basa sull’eliminazione meccanica della placca batterica con l’obiettivo di ridurre o eliminare gli agenti patogeni (soprattutto batteri Gram- anaerobi) che iniziano e sono alla base della progressione della parodontite. Non essendo, ovviamente, possibile la “sterilizzazione” del cavo orale, la terapia parodontale mira, dal punto di vista microbiologico, a rimuovere e scompaginare il biofilm batterico dalle superfici dentali e rallentare la ricolonizzazione dei microrganismi patogeni7-9. Occorre ricordare che la flora microbica sottogengivale ha origini sopragengivali; difatti la quantità, la composizione e la percentuale di ricolonizzazione della placca sottogengivale dipendono dall’accumulo di placca sopragengivale. Di conseguenza, il controllo efficace della placca sopragengivale, combinato con una frequente terapia di igiene professionale sottogengivale, è determinante nel controllo a lungo termine della parodontite. Attualmente il trattamento più ampiamente usato per raggiungere questo obiettivo è la strumentazione manuale o con strumenti “power-driven” della superficie radicolare10.
2. Lampada LED di ultima generazione per utilizzo fotodinamico. Si notano i diversi puntali per applicazione parodontale sopra-gengivale e sotto-gengivale. Si vede anche la diffusione della luce nello spazio circostante.
La terapia meccanica superficiale (scaling e root planing: SRP) e la rimozione del biofilm sopra e sottogengivale sono considerati il gold standard per il trattamento delle malattie parodontali infiammatorie. Scaling e root planing (SRP) consistono nella rimozione meccanica del biofilm e del tartaro spesso eseguiti insieme con l’uso aggiuntivo di diversi tipi di antimicrobici. Nonostante i miglioramenti clinici, l’auspicato risultato dopo SRP - cioè l’eradicazione completa degli agenti patogeni parodontali - è molto difficile o impossibile da raggiungere7 soprattutto perché le procedure di “sbrigliamento” da sole non possono essere sempre efficaci a causa della presenza di tasche profonde o di lesioni in zone difficilmente raggiungibili come quelle delle forcazioni11, o anche perché alcuni patogeni sono in grado di invadere i tessuti molli della tasca parodontale o, ancora, perché si verifica la ricolonizzazione dei siti trattati nel caso in cui altre zone intra-orali o nicchie rimangano non trattate12.
3. Possibili applicazione della terapia fotodinamica in campo odontoiatrico.
Le procedure sottogengivali (scaling e root planing) possono essere realizzate tramite una tecnica chiusa e una aperta. La prima prevede una strumentazione sottogengivale senza dislocazione intenzionale della gengiva; la seconda implica l’esplorazione della superficie radicolare con tecniche chirurgiche che dislocano il tessuto gengivale. Con la tecnica non chirurgica l’impossibilità di prendere visione diretta della superficie radicolare può essere superata dall’abilità dell’operatore, e le difficoltà dell’accesso si riducono gradualmente, così come i risultati legati alla presenza di recessioni in risposta alla strumentazione sottogengivale.
4. Grafico della riduzione dei batteri del complesso rosso (P.gingivalis, T.forsythia e T.denticola) nel gruppo controllo (tasche trattate solo con RP) e nel gruppo test (tasche trattate con RP + LAD).
Lindhe e Nyman nel 198713 sostenevano, infatti, che il fattore critico della terapia parodontale non fosse solamente la scelta della modalità di trattamento, ma anche l’accuratezza del debridement radicolare e il livello di igiene orale del paziente. Studi molto accurati effettuati per valutare l’efficacia dell’intervento sul tartaro, in seguito a scaling e root planing, hanno dimostrato come la rimozione completa del tartaro dalle superfici radicolari sia raramente ottenuta, sia con accesso chirurgico, sia conservativo. Analizzando i risultati riportati dalla revisione effettuata dal workshop dell’Accademia Americana di Parodontologia, si evidenzia che la percentuale di superfici radicolari esibenti tartaro residuo, dopo scaling e root planing senza accesso chirurgico, varia tra il 17% e il 69%. Con accesso chirurgico la percentuale varia tra il 14% e il 24%. Fleischer et al.14, ad esempio, hanno evidenziato che gli operatori pur con esperienza decennale ottenevano forcazioni prive di tartaro solo il 68% delle volte. Gli effetti dello scaling e del root planing sui livelli di attacco clinico sono in genere rapportati alle profondità di tasca iniziali.
I benefici clinici si traducono in una riduzione del livello di attacco clinico nelle tasche parodontali più profonde15. In particolare è stato rilevato un più evidente miglioramento del livello di attacco clinico nelle tasche con profondità maggiore di 6 mm, uno meno evidente nelle tasche di 4-6 mm e uno scarso, se non nullo, in quelle che inizialmente avevano una profondità minore di 4 mm7. La maggior parte dei lavori sperimentali pubblicati in letteratura è concorde con gli studi eseguiti da Waerhaug16, Rabbani et al.17, Stambaugh et al.18, i quali affermano che all’aumentare della profondità di tasca crescono anche le difficoltà a levigare le radici in modo accurato. D’altra parte Badersten et al. hanno pubblicato una serie di lavori in cui hanno dimostrato l’efficacia delle procedure di scaling e root planing (SRP) in soggetti con parodontite moderatamente avanzata e avanzata, affermando che non esiste una misura iniziale della profondità di tasca per stabilire se la terapia non chirurgica possa essere efficace o meno19. Inoltre, anche in pazienti estremamente controllati pur avendo mantenuto la stabilità parodontale per un lungo periodo possono essere presenti o manifestarsi nuovamente delle cosiddette “residual pockets”20,21.
Gli episodi di ulteriore perdita di attacco e, alla lunga, di elementi dentari si possono quantificare in circa il 40% per alcuni Autori20 fino a un quinto della popolazione trattata per altri21. In alcuni casi per ridurre i patogeni oltre alla pulizia accurata delle superfici dei denti si raccomanda l’uso degli antibiotici22,23. Tuttavia, la terapia non chirurgica viene effettuata senza dover ricorrere ad antibiotici aggiuntivi, preferendo usarli solo laddove il trattamento abbia fallito, così che gli antibiotici vengono visti come un ritrattamento e non come parte della terapia iniziale24. In uno studio riguardante il successo degli antibiotici in pazienti che li hanno ricevuti in terapia causale rispetto ad altri ai quali sono stati somministrati solo 6 mesi dopo SRP durante il follow-up (gruppo placebo) è stato riscontrato che i pazienti che hanno ricevuto il trattamento antibiotico iniziale avevano valori statistici significativamente migliori rispetto al gruppo di controllo25. A causa dei numerosi effetti collaterali (soprattutto gastrointestinali) dovuti alla somministrazione sistemica di antibiotici e del rischio di sviluppare ceppi resistenti per l’uso improprio degli stessi, si assiste negli ultimi tempi all’aumento della domanda di antibatterici alternativi. Così, la sfida consiste nel valutare nuove alternative di trattamento in grado di provocare minori effetti collaterali, eliminando efficacemente la flora patogena parodontale.
6. Aspetto radiografico del caso. Si notano la distruzione generalizzata dei tessuti duri parodontali, con interessamento delle forcazioni, e difetti infraossei. Le radiografie confermano la diagnosi di parodontite cronica generalizzata grave e terminale per la protesi fissa nel IV quadrante.
La terapia fotodinamica
La Terapia fotodinamica (PDT, acronimo del termine inglese “Photo Dynamic Therapy”), talvolta chiamata “fotochemioterapia”, è una forma di fototerapiache utilizza composti sensibili alla luce non tossici. Questi una volta esposti alla stessa fonte luminosa in modo selettivo diventano tossici nei confronti di particolari tipologie cellulari. Il potere terapeutico della luce solare era noto sin dall’antichità: Ippocrate, il padre della medicina, prescriveva ai propri pazienti bagni di sole per curare i propri mali, ma solo recentemente la luce ha rappresentato una nuova frontiera per la cura di numerose patologie in diverse branche della medicina, quali l’oftalmologia, l’oncologia e la dermatologia. La PDT ha oramai ottenuto l’approvazione per il trattamento di alcune neoplasie in molti paesi, anche se il numero totale di indicazioni cliniche è ancora limitato26,27. In dermatologia, ad esempio, viene comunemente usata nel trattamento dell’acne28, mentre in oculistica è impiegata per trattare una vasta gamma di condizioni mediche, tra cui la degenerazione maculare legata all’età ed è riconosciuta come una strategia di trattamento minimamente invasivo e minimamente tossico29. Questo sviluppo rappresenta il punto di arrivo di diversi decenni di indagini intensive, che hanno fornito una serie di informazioni riguardo la correlazione tra la struttura chimica degli agenti fotosensibilizzanti e le loro proprietà farmaco-cinetiche, nonché sul loro modo di azione a livello cellulare e tissutale30,31. L’uso della PDT come modalità terapeutica per il trattamento di infezioni microbiche localizzate (aPDT o “antimicrobial Photo Dynamic Therapy”) rappresenta un nuovo campo di applicazione emergente. In realtà le prime osservazioni dei processi fotodinamici registrati in medicina si riferiscono all’inattivazione dei microrganismi. Raab32, un chimico tedesco, notò che l’interazione tra l’acridina arancio (un colorante), e una fonte luminosa portava a distruzione di colonie di Parameciacaudatum; la reazione tra luce visibile e ossigeno fu dimostrata qualche anno più tardi da von Tappeiner che per primo coniò il termine “fotodinamico”. Tali studi vennero accantonati per decenni per due ragioni:
alcuni batteri, soprattutto gram negativi, rispondevano scarsamente alla terapia fotodinamica con i fotosensibilizzanti conosciuti all’epoca;
la scoperta degli antibiotici, che fece ipotizzare alla comunità scientifica internazionale di avere un’arma infallibile nel debellare le malattie infettive batteriche.
Ad oggi un’urgente necessità dello sviluppo di approcci innovativi ed efficaci per la lotta contro le infezioni microbiche è stata determinata da alcuni fattori sociali, come l’inadeguata o eccessiva prescrizione di antibiotici, la diffusa aggiunta di antibiotici nei mangimi animali, la sempre più frequente trasmissione di microrganismi causata dai viaggi, l’espansione della povertà nelle popolazioni dei paesi del Terzo mondo, come pure la grande varietà di meccanismi adottati dalle cellule microbiche per aumentare la loro resistenza agli insulti esterni (quali l’ispessimento della parete esterna, la codifica di nuove proteine che impediscono la penetrazione di farmaci ecc.)33. Recenti risultati sostengono l’ipotesi che la PDT possa rappresentare una valida alternativa in quanto le modalità d’azione dei sensibilizzanti fotodinamici sulle cellule microbiche sono nettamente diverse da quelle tipiche della maggior parte dei farmaci antibiotici34.
La aPDT si basa sull’impiego di una fonte luminosa di particolare lunghezza d’onda coerente (laser) o non (lampade a LED), un colorante (fotosensibilizzante) e la concomitante presenza di ossigeno. La combinazione di questi elementi determina la trasformazione degli atomi di ossigeno, che normalmente si trovano nello stato elettronico tripletto, in radicali liberi dell’ossigeno (ossigeno singoletto)35 (Figura 1). L’utilizzo della terapia fotodinamica come terapia antimicrobica prevede 3 fasi distinte, che qui di seguito riportiamo.
Fase 1: colorazione dei microrganismi. Nella fase 1 il fotosensibilizzante si diffonde in maniera selettiva nelle cellule da trattare in modo da generare una differenza di concentrazione rispetto ai tessuti sani circostanti. Le membrane batteriche, cariche negativamente, e il fotosensibilizzante, carico positivamente, reagiscono attraverso un legame covalente polare.
Fase 2: esposizione e attivazione del fotosensibilizzante. Una volta somministrato il fotosensibilizzante, questo viene esposto a una fascio di luce prodotto da un laser o da una lampada a LED di adeguata lunghezza d’onda in funzione del fotosensibilizzante che verrà utilizzato. L’assorbimento dell’energia prodotta dalle radiazioni luminose stimola quindi il fotosensibilizzante che si attiva.
Fase 3: uccisione dei microrganismi. In quest’ultima fase avviene una delle reazioni chimiche possibili, attraverso la quale l’energia, assorbita dall’esposizione al fascio di luce, reagisce con l’ossigeno nello stato fondamentale di tripletto presente nella sostanza fotosensibile diventando 0- (ioni di ossigeno) o O° (radicali reattivi); tale reazione viene comunemente chiamata ROS (Reactive Oxygen Specimen-specie reattive dell’ossigeno) ed è dotata di un forte potere ossidante. Il ROS, reattivo, agisce distruggendo istantaneamente le pareti delle cellule microbiche per ossidazione dei lipidi di membrana e degli enzimi.
Agenti fotosensibilizzanti
I fotosensibilizzanti (PS) sono molecole fotosensibili che possiedono la caratteristica di dar luogo a reazioni chimiche dopo avere assorbito la luce, provocando la distruzione anche di molecole di per se stesse non fotosensibili. Un ideale fotosensibilizzante in grado di promuovere l’azione fotodinamica dovrebbe possedere alcune importanti proprietà:
elevato livello di purezza;
alto coefficiente di assorbimento molare e assorbimento nella regione rossa dello spettro;
alta resa quantica di formazione dello stato di tripletto con tempo di vita relativamente lungo (μs) in modo da garantire un’efficiente formazione di ROS;
assenza di tossicità al buio;
notevole selettività di accumulo in una determinata cellula o tessuto onde orientare il foto-processo verso siti predeterminati.
Attualmente nessuna delle molecole fotosensibilizzanti studiate invitro e/o invivo soddisfa completamente queste caratteristiche, motivo per il quale la ricerca è particolarmente attiva nel sintetizzare un PS che si avvicini il più possibile a quello ideale. Particolarmente utilizzati in applicazioni odontoiatriche sono due fotosensibilizzanti organici cationici, classificabili tra le Fenotiazine: il blu di metilene (MB) e il blu di toluidina (TBO). Questi sono due composti di colore blu derivati dei coloranti triciclici. Queste due sostanze hanno mostrato, allo stesso tempo, di avere un’azione antimicrobica a largo spettro senza determinare citotossicità sulle cellule dell’uomo, a dosi terapeutiche36, e quindi rappresentano di fatto degli ottimi fotosensibilizzanti in medicina e, in particolare, per le applicazioni odontoiatriche. Molto probabilmente le molecole di PS cationiche vengono assorbite dalle cellule dei mammiferi molto più lentamente rispetto alle cellule batteriche37. L’attivazione del fotosensibilizzante dopo pochi minuti dalla sua somministrazione impedirebbe il danneggiamento delle cellule ospiti. Utilizzando varie concentrazioni di toluidina blu e differenti dosi di energia luminosa, Kömerick et al.38 hanno potuto dimostrare, su modello animale, che una concentrazione di 0.1 mg/ml di questo PS, una volta esposto alla luce di corretta lunghezza d’onda, è in grado di determinare una riduzione del 99% delle cellule batteriche di P. gingivalis. Inoltre, a queste concentrazioni sia il fotosensibilizzante che la fonte luminosa, se utilizzati non in associazione ma singolarmente, non hanno alcun effetto battericida.
Fonti luminose
L’energia luminosa necessaria affinché i processi fotofisici e fotochimici avvengano nella reazione fotodinamica può essere generata principalmente da 2 tipi di sistemi: il laser e le lampade a LED.
I laser
La parola laser è l’acronimo di “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” e ha come caratteristica principale quella di generare un raggio luce perfettamente monocromatico in fase coerente, poiché prodotto dall’emissione stimolata di atomi tutti assolutamente uguali, e perfettamente rettilineo. Questo permette di ottenere una potenza superiore rispetto alle altre sorgenti luminose. I dispositivi laser vengono classificati in base alla potenza del raggio di emissione sprigionato dalle varie sostanze in due tipi fondamentali:
i laser duri o power laser (oltre i 50 mW);
i laser morbidi o soft laser (fino a 25 mW).
I primi, sfruttando un’azione di taglio dei tessuti, vengono ampiamente utilizzati in odontostomatologia in campo conservativo, per l’utilizzo sui tessuti duri dentali, ma soprattutto in campo chirurgico. Il laser a CO2, il laser Neodimio-YAG, il laser ad Argon, il laser Er-Yag e il laser a diodi (usato a potenze elevate) sono alcuni esempi di laser duri. I secondi sono rappresentati dai laser Elio-Neon e quello a diodo semiconduttore (utilizzati a bassa potenza). Questi non hanno effetti di taglio ma esplicano un’azione terapeutica biostimolante favorente i processi vitali e di guarigione con riduzione delle manifestazioni infiammatorie. Inoltre possono essere sfruttati gli effetti fotobiologici e risultano efficaci per l’esposizione e attivazione dei fotosensibilizzanti. In terapia fotodinamica quelli maggiormente utilizzati sono i laser a diodi il cui componente attivo è un semiconduttore simile a quelli impiegati nella produzione di LED (Light Emitting Diode). A secondo dei materiali utilizzati nella costruzione dei semiconduttori, il laser emetterà determinate lunghezze d’onda. I laser maggiormente utilizzati in PDT sono quelli a diodi con mezzo attivo composto da arseniuro fosfuro di gallio (GaAsP). Il fascio di luce emesso, della frequenza di 650 nm, è in grado di attivare quei fotosensibilizzanti maggiormente utilizzati nella terapia fotodinamica antimicrobica.
Il termine LED è l’acronimo di Light Emitting Diode (diodo a emissione luminosa), sviluppato nel 1962 da Nick Holonyak JR, ingegnere elettrico statunitense, che è un particolare tipo di diodo capace di emettere una piccola quantità di luce se attraversato da una corrente elettrica. L’uso in campo medico dei LED è stato reso possibile solo alla fine degli anni Novanta grazie alla nascita di LED superpotenti e quasi monocromatici da parte del dottor Whelan e del suo gruppo di ricercatori della NASA. Partendo da questa innovazione tecnologica, la ricerca è stata in grado di sviluppare LED con differenti lunghezze d’onda e con una densità di fotoni clinicamente utili per il trattamento di un’area estesa del tessuto target, caratterizzati inoltre da elevata affidabilità, lunga durata, elevata efficienza e basso consumo. L’uso dei LED con luce rossa a 633 nm (la stessa lunghezza d’onda del ben documentato laser HeNe e del laser a diodi) è capace di attivare l’acido aminolevulenico, che viene applicato topicamente per il trattamento, per esempio, dei tumori cutanei, ma anche quei fotosensibilizzanti, menzionati in precedenza, utilizzati in Odontoiatria nella PDT. Oggi la tecnologia ci ha portato ad avere lampade LED sempre più performanti e di ridotte dimensioni con puntali studiati appositamente per lavorare in ambienti limitati come quelli all’interno del cavo orale (Figura 2).
Applicazioni della aPDT in Odontoiatria
Diverse sono le possibilità di utilizzo della terapia fotodinamica in campo odontoiatrico, sfruttando sia le potenzialità antimicrobiche sia le proprietà riparative e antinfiammatorie proprie della luce nella lunghezza d’onda del rosso. Per brevità abbiamo riassunto le possibili applicazioni nella Figura 3, accennando brevemente all’applicazione endodontica e soffermandoci più dettagliatamente alle applicazioni parodontali.
Il trattamento dell’infezione pulpare prevede una combinazione di pulizia chimica che include l’irrigazione con un agente disinfettante, come l’ipoclorito di sodio o il perossido di idrogeno, e il trattamento e la sagomatura del canale endodontico con strumentazione meccanica. Le principali cause di fallimento di questa procedura sono la permanenza di microrganismi e la persistente ricontaminazione del canale a causa di un’insufficiente tenuta. Negli ultimi anni sono stati proposti nuovi approcci antimicrobici per la disinfezione dei canali radicolari, che comprendono l’uso di laser ad alta potenza, nonché della aPDT39. L’utilizzo di laser ad alta potenza può potenzialmente causare danni termici collaterali come il surriscaldamento della dentina, l’anchilosi delle radici, la fusione del cemento, provocare riassorbimento radicolare e necrosi peri-radicolare. L’uso della aPDT nel trattamento delle infezioni endodontiche è stato studiato con modelli exvivo su denti estratti. Per esempio, Fonseca e coll.40 hanno trattato canali radicolari di denti estratti e contaminati con Enterococcusfaecalis irrigando i canali con blu di toluidina e irradiando per 5 minuti con una fonte luminosa a 660 nm. La riduzione media di questo batterio nei canali trattati è stata pari al 99,9%. Nelle applicazioni cliniche la combinazione della terapia endodontica standard e della aPDT ha determinato una maggiore riduzione dei batteri nei canali radicolari rispetto alla sola terapia endodontica standard sia in dentizione permanente41 sia in dentizione decidua42.
La terapia fotodinamica in parodontologia Risultati microbiologici
Nella patogenesi delle parodontiti la presenza di una flora patogena nel biofilm dentale è essenziale43. Questo è il motivo per il quale l’obiettivo terapeutico principale della terapia parodontale è tuttora la rimozione del biofilm batterico e l’eliminazione - o quantomeno la riduzione significativa - delle specie parodonto-patogene44 e il ripristino dell’omeostasi tra il sistema immunitario dell’individuo affetto da parodontite e il complesso ecosistema polimicrobico che caratterizza il cavo orale. Il viraggio tra stato di patologia a stato di salute parodontale sotto l’aspetto microbiologico è dato, nella maggior parte dei casi, da una riduzione nella proporzione dei batteri del complesso rosso all’interno dell’ecosistema microbico45. Socransky et al.46 hanno dimostrato che i batteri nelle tasche parodontali formano dei complessi microbici che condividono aspetti metabolici e patologici. Per questo motivo questo Autore li ha classificati in gruppi, assegnando a ognuno un colore, tra i quali in quello arancio e in quello rosso si ritrovano molti parodonto-patogeni. Nello specifico, il complesso rosso è rappresentato da 3 batteri Gram- anaerobi obbligati - P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola - che compaiono nel biofilm batterico solo dopo giorni di crescita indisturbata e sono considerati tra le specie più patogene per il parodonto45. Sebbene per la strumentazione della superficie radicolare sono stati affinati negli ultimi anni sia lo strumentario manuale sia le punte delle apparecchiature dinamiche più raffinate, lo scaling e root planing (SRP) determina un miglioramento clinico e microbiologico ma l’eradicazione completa delle specie patogene dalle tasche parodontali non è normalmente ottenibile7, soprattutto quando ci troviamo a trattare tasche di difficile accessibilità, molto profonde e/o strette, forcazioni o difetti infraossei.
Per questo motivo la ricerca in parodontologia è spesso rivolta ad approcci terapeutici che possano migliorare il risultato microbiologico del trattamento non chirurgico. Per esempio, un miglioramento clinico e microbiologico nel trattamento di forme gravi di parodontite (cronica o aggressiva) può essere ottenuto con un approccio one-stage, basato sulla strumentazione di tutte le superfici radicolari nell’arco delle 24 ore, con o senza la disinfezione aggiuntiva con clorexidina47,48. La disinfezione aggiuntiva delle tasche parodontali è, ugualmente, l’obiettivo terapeutico della combinazione dello SRP con una terapia antibiotica sistemica o locale49,50. Nonostante nelle forme di parodontite aggressiva sia stato dimostrato un miglioramento sia clinico che microbiologico, rispetto al solo trattamento meccanico51, nella comunità scientifica internazionale si teme sempre di più l’incremento mondiale della resistenza batterica agli antibiotici. In seguito all’eccessivo uso e all’abuso di antibiotici, negli ultimi anni è notevolmente aumentato il numero di pubblicazioni che hanno riportato specie batteriche resistenti a molti o a tutti gli antibiotici conosciuti52. Inoltre, la possibilità di effetti indesiderati anche gravi e la necessità di una compliance del paziente al regime terapeutico più che ottimale limitano, ulteriormente, l’uso della via sistemica. Per questo motivo l’attenzione di parte dei ricercatori si è rivolta verso strategie antimicrobiche alternative quali la aPDT, facilmente applicabile in campo odontoiatrico e, nella fattispecie, in campo parodontale, considerato anche il fatto che, a oggi, non sono stati riportati casi di insorgenza di resistenza batterica a questo tipo di trattamento8,53. Abbiamo menzionato precedentemente che la reazione fotodinamica prevede l’utilizzo di una fonte luminosa di particolare lunghezza d’onda e la presenza contemporanea di una sostanza fotosensibilizzante (PS) e di ossigeno. Alcuni PS hanno la caratteristica di legare esclusivamente le membrane cellulari batteriche, in modo da essere attivi solo sulla flora batterica senza danneggiare i tessuti dell’organismo ospite54.
18a-18b. Aspetto clinico e radiografico a 16 mesi dalla chirurgia. Si nota l’ottimo risultato raggiunto dalle procedure chirurgiche.18a-18b. Aspetto clinico e radiografico a 16 mesi dalla chirurgia. Si nota l’ottimo risultato raggiunto dalle procedure chirurgiche.
Il gruppo delle fenotiazine cationiche, quali il blu di toluidina (TBO) e il blu di metilene (MB), può essere utilizzato anche per infezioni sostenute da batteri Gram- anaerobi quali quelle che sostengono le malattie parodontali53. Per esempio, il TBO si è mostrato efficace su molti batteri parodontopatogeni conosciuti, sia invitro55 che in modello sperimentale animale56. Esiste evidenza scientifica che dimostra che è possibile determinare la morte delle cellule batteriche sensibilizzate con un PS adeguato e irradiate con una fonte luminosa (per esempio, laser a diodi) a lunghezza d’onda idonea57. Zanin et al.58 hanno eseguito uno studio invitro sull’applicazione della aPDT su biofilm orali formati in maniera naturale invivo. L’applicazione di blu di toluidina e un diodo emettente luce rossa (620-660 nm) ha determinato una riduzione delle cellule batteriche fino al 99% all’interno del biofilm. Attività battericida è stata dimostrata invitro55 e in modello animale59 anche su P. gingivalis e per biofilm di A. actinomycetemcomitans60. Studi clinici longitudinali su pazienti parodontali trattati con terapia non-chirurgica e terapia fotodinamica aggiuntiva, e nei quali sono stati prelevati anche campioni microbiologici dalle tasche parodontali, hanno mostrato risultati contrastanti. Polansky et al.61 non hanno mostrato differenze significative nei parametri microbiologici se al trattamento non chirurgico di pazienti affetti da parodontite cronica veniva aggiunta una singola applicazione di aPDT. Viceversa, Chondros et al.62 hanno potuto notare che la terapia aggiuntiva con aPDT determina una maggiore riduzione delle specie di Fusobacteriumnucleatum ed Eubacteriumnodatum a 3 mesi e di Eikenellacorrodens e Capnocytophaga a 6 mesi rispetto alla sola terapia meccanica. In pazienti con parodontite cronica localizzata, con infezione sostenuta da F. nucleatum e trattati con scaling e root planing, un’unica applicazione di aPDT è stata in grado di ridurre significativamente la concentrazione di questo patogeno rispetto ai valori iniziali63.
In tasche residue di pazienti parodontali in terapia di supporto, trattate con strumenti ultrasonici o con terapia fotodinamica, Rühling et al.64 pur ottenendo una riduzione immediata della carica patogena sottogengivale non sono riusciti a mantenere visibile questa differenza più di tre mesi. Il nostro gruppo di ricerca, presso l’Università Sapienza di Roma, ha condotto recentemente il primo studio clinico longitudinale nel quale è stata testata una lampada LED (Fotosan®, CMS Dental, Copenhagen, Danimarca), con emissione di onda luminosa non coerente a una frequenza di 635 nm, per applicazioni fotodinamiche65. Rispetto ai soft laser, quali i laser a diodi, questa lampada presenta vantaggi di aspetto ergonomico, di irradiazione (luce non puntiforme ma diffusa) ed economici. In questo studio split mouth, randomizzato controllato e condotto in cieco, sono stati arruolati 30 pazienti - trattati per parodontite cronica e in terapia di supporto parodontale da un anno - nei quali erano presenti almeno due tasche residue con profondità di sondaggio (PPD) di almeno 5 mm, in due quadranti opposti, e con positività al sanguinamento al sondaggio. Entrambi i siti sono stati trattati con scaling e root-planing e, dopo randomizzazione, una tasca è stata ulteriormente trattata con la terapia fotodinamica, in questo caso denominata LAD (Disinfezione Attivata dalla Luce), mentre quella residua è stata mantenuta come controllo. Da questi siti sono stati prelevati, alla baseline e una settimana dopo il trattamento, dei campioni di placca sottogengivale e analizzati con tecnica PCR real-time. I risultati di queste analisi hanno mostrato una maggiore riduzione delle proporzioni relative dei batteri del complesso rosso nelle tasche trattate con LAD rispetto a quelle in cui si è intervenuto con la sola terapia meccanica: mentre nei siti controllo si aveva una riduzione del complesso rosso del 4,1%, nei siti test la riduzione ha raggiunto una riduzione pari a oltre il 68% (Figura 4).
Risultati clinici
Nei pazienti affetti da parodontite, il primo approccio terapeutico è legato alla rimozione degli agenti patogeni alla base dell’infezione parodontale. Comunemente chiamata “terapia parodontale di fase 1” o “terapia parodontale eziologica o causale”, questa si basa sulla combinazione della motivazione del paziente alle corrette manovre di igiene orale domiciliare e la rimozione del biofilm dentale e del tartaro dalle superfici radicolari dei denti interessati dalla malattia, con lo scaling e la levigatura radicolare. Questo approccio terapeutico iniziale determina nell’arco di un breve periodo di tempo (4-6 settimane) una riduzione degli indici clinici della malattia: sanguinamento al sondaggio (BOP), profondità di sondaggio (PPD) e livello di attacco clinico (CAL). Generalmente questi effetti clinici positivi possono essere mantenuti se i pazienti vengono seguiti con una terapia parodontale di supporto, fatta da un sistema di richiami periodici ben strutturato (SPT)21. La terapia fotodinamica, in aggiunta alla terapia meccanica, si pone come obiettivo quello di determinare un ulteriore miglioramento di questi indici clinici e quindi ridurre la necessità di ulteriori trattamenti parodontali, quali la chirurgia. Per determinare l’effetto clinico aggiuntivo di tale terapia sono stati attuati, nel corso degli ultimi 15 anni, degli studi clinici longitudinali. Dal punto di vista dei risultati clinici le pubblicazioni scientifiche hanno prodotto risultati discordanti tra loro. Molti degli studi clinici hanno osservato una maggiore riduzione del sanguinamento al sondaggio quando la aPDT viene associata allo SRP, rispetto alla sola terapia meccanica.
Christodoulides et al.66 hanno seguito 24 pazienti affetti da parodontite cronica trattati con scaling e root planing seguito da una singola applicazione di aPDT o solo con scaling e root planing. Gli Autori hanno dimostrato un miglioramento significativo del Full Mouth Bleeding Score per i pazienti del trattamento combinato, sia a 3 che a 6 mesi di follow-up. De Olivera et al.67, in uno studio clinico split-mouth, hanno osservato lo stesso trend anche nei pazienti affetti da parodontite aggressiva. In termini di riduzione della PPD gli studi longitudinali, mettendo a confronto la aPDT + SRP rispetto alla sola terapia meccanica non chirurgica, hanno mostrato risultati discordanti8. Alcuni lavori più recenti, tuttavia, hanno mostrato, in pazienti parodontali trattati con terapia causale, riduzioni di PPD più favorevoli se a questa veniva aggiunta una singola applicazione di terapia fotodinamica68,69. Andersen et al.70 hanno valutato gli effetti clinici della terapia fotodinamica antimicrobica aggiuntiva allo SRP su 33 pazienti affetti da parodontite per un periodo di 12 settimane. Il PPD, il CAL e il BOP sono stati seguiti negli intervalli di 3, 6 e 12 settimane e il gruppo che aveva effettuato la terapia combinata di SRP + aPDT ha mostrato indici clinici significativamente migliori anche dopo un periodo di 12 settimane rispetto ai gruppi che avevano fatto solo SRP o solo aPDT. Negli ultimi anni sono anche state pubblicate in letteratura delle revisioni sistematiche con meta-analisi degli studi clinici longitudinali in materia di trattamento parodontale e terapia fotodinamica.
I dati che si possono evidenziare da queste revisioni indicano che il trattamento della parodontite cronica con PDT da sola rispetto al trattamento convenzionale con SRP non sembra mostrare alcun beneficio aggiuntivo71-73. Al contrario, quando la PDT viene impiegata assieme allo SRP i dati sembrano mostrare un beneficio clinico aggiuntivo positivo, specialmente nelle lesioni con condizioni anatomiche sfavorevoli71-73, sebbene esistano differenze tra studi a gruppi paralleli e studi nei quali è stata applicata una metodologia split-mouth73. Nelle Figure 5-8 riportiamo il caso di una paziente affetta da parodontite cronica avanzata generalizzata, trattata con terapia parodontale non chirurgica con l’aggiunta della terapia LAD per quelle tasche con profondità di sondaggio iniziale > 4 mm. In generale gli effetti della terapia parodontale causale non-chirurgica si riscontrano dopo poche settimane dal trattamento, ma nei casi inizialmente più avanzati possono persistere tasche residue che necessitano di ulteriore trattamento. Matuliene et al.15 hanno dimostrato che la persistenza di tasche residue profonde (PPD > 4 mm) al termine della fase attiva del trattamento parodontale e al momento dell’inserimento del paziente in terapia di supporto (SPT) rappresenta un rischio maggiore di progressione della parodontite nel tempo e in definitiva della perdita dell’elemento dentario. Il rischio aumenta ulteriormente se allo stesso tempo la tasca residua profonda presenta anche sanguinamento al sondaggio. Sembra quindi ragionevole utilizzare la terapia fotodinamica nel trattamento delle tasche residue nei pazienti in terapia di supporto parodontale. Alcuni studi hanno preso in considerazione gli effetti della aPDT in queste situazioni.
Chondros et al.62 hanno dimostrato che una singola applicazione di aPDT combinata con lo SRP in pazienti in SPT determina una significativa maggiore riduzione del BOP rispetto alla sola terapia meccanica, ma queste differenze non erano visibili in termini di riduzione della PPD. Rühling et al.64 in uno studio clinico randomizzato su pazienti con parodontite cronica trattata in SPT, ma utilizzando un fotosensibilizzante e un laser diversi, non hanno trovato alcuna differenza statistica né in termini di BOP né in altri parametri clinici. Più recentemente il nostro gruppo65 ha potuto dimostrare che utilizzando come fotosensibilizzante il blu di toluidina e una lampada LED come fonte di energia luminosa a lunghezza d’onda di 635 nm in tasche residue con PPD > 4 mm in pazienti in terapia di mantenimento, si ottengono migliori risultati clinici rispetto alla terapia convenzionale. In termini di riduzione del BOP il 73% delle tasche trattate con SRP+LAD non presentava più sanguinamento rispetto al 27% delle tasche trattate con SRP solamente. In termini di riduzione di PPD, i siti che avevano ricevuto anche terapia fotodinamica presentavano una maggiore riduzione media della profondità di tasca (+ 0,5 mm) e un maggior numero di siti che riducevano la profondità di oltre 2 mm. Risultati simili sono stati ottenuti da Campos et al.74 e Cappuyns et al.75. Le Figure 9-12 illustrano il caso di un paziente forte fumatore, affetto da parodontite cronica generalizzata di grado avanzato, trattato e inserito in terapia di mantenimento. In una delle sedute periodiche si presenta con un ascesso parodontale a carico dell’elemento 4.5 che viene trattato con scaling e root planing e terapia LAD aggiuntiva. Si nota l’ottimo risultato clinico sia nel breve (1 settimana) che nel medio periodo (3 mesi).
Conclusioni
La terapia fotodinamica, sebbene basata su principi la cui scoperta risale a oltre un secolo fa, ha trovato negli ultimi decenni nuova attenzione clinica per svariati campi di applicazione. Oltre a trattamenti diretti a patologie neoplastiche, dermatologiche e oftalmiche, negli ultimi anni si è sempre più puntata l’attenzione sulle possibilità di utilizzo nel trattamento delle infezioni. In campo odontoiatrico la ricerca di base e la ricerca clinica si sono soprattutto soffermate al campo endodontico e alle applicazioni parodontali. I risultati discordanti in merito all’utilità o meno di questa recente metodica di trattamento delle infezioni parodontali sono dovuti molto probabilmente a diversi fattori, spesso concomitanti. I diversi fotosensibilizzanti utilizzati, le differenti apparecchiature impiegate per la produzione di energia luminosa, le diverse lunghezze d’onda e la durata dell’esposizione alla luce, sono tutte variabili che possono spiegare i discordanti risultati ottenuti nei vari studi. Inoltre, anche il numero di applicazioni, singole o ripetute, il settaggio dei laser, il tempo di contatto del fotosensibilizzante nell’ambiente sottogengivale possono avere una influenza sui parametri clinici legati al trattamento parodontale e dare ragione delle differenze che si riscontrano nei vari studi clinici.
Ciò non toglie che il principio della disinfezione con terapia fotodinamica appare estremamente interessante per molte applicazioni, considerate anche le problematiche sempre più rilevanti nell’utilizzo degli antibiotici. Sono necessari quindi ulteriori studi scientifici che mettano in luce l’importanza dei vari aspetti in questo affascinante campo, viste anche le potenzialità di applicazioni diverse quali ad esempio la decontaminazione delle superfici degli impianti affetti da peri-implantite per la quale, a oggi, non abbiamo ancora un trattamento predicibile. Nel caso clinico descritto dalle Figure 13-15 diamo un esempio di applicazione della LAD nei casi di mucosite peri-implantare, mentre nel caso clinico successivo (Figure 16-18) l’applicazione intra-operatoria della stessa LAD per la decontaminazione della superficie di un impianto affetto da grave peri-implantite prima della terapia rigenerativa.
Corrispondenza
Claudio Mongardini
Sapienza, Università di Roma - Facoltà di Medicina e Odontoiatria
Via Caserta, 6 - 00161 Roma claudio.mongardini@uniroma1.it
Gli obiettivi principali dei trattamenti endodontici di elementi dentari affetti da periodontite apicale sono: ridurre la carica batterica a livelli compatibili con la guarigione dei tessuti periradicolari e prevenire la ricolonizzazione dei canali trattati. Una delle questioni più controverse in Endodonzia è la reale efficacia della medicazione intermedia nel migliorare la disinfezione intracanalare. L’influenza negativa di residui batterici sull’esito della terapia è ormai comprovata e l’uso di medicazioni intermedie secondo alcuni Autori potrebbe essere un utile ausilio nella disinfezione canalare se affiancato alle procedure chemo-meccaniche di routine. L’idrossido di calcio è probabilmente la medicazione intermedia più utilizzata ad oggi, ma la sua reale efficacia risulta ancora un punto interrogativo.
Il successo di trattamenti endodontici onestep vs twostep in elementi dentari affetti da periodontite apicale: studio randomizzato controllato Success rate of single- versus two-visit root canal treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized controlled trial
Paredes Vieyra J, Enriquez FJ. Journal of Endodontics 2012;38:1164-1169.
Al fine di ottenere una riduzione della carica batterica a livello del sistema endocanalare si utilizza una combinazione di strumentazione meccanica, irrigazione con disinfettanti e applicazione di medicazioni tra un appuntamento e un altro. È stato ultimamente dimostrato un aumento della percentuale di elementi privi di batteri di circa il 70% a seguito della medicazione con idrossido di calcio. Tuttavia, molto frequentemente si decide di terminare il trattamento endodontico in un’unica seduta per diversi motivi: il diminuito rischio di flare-up interappuntamento, il minor numero di appuntamenti necessari e quindi i costi più contenuti. Un importante svantaggio del trattamento in un’unica seduta sembra essere, però, la mancata azione antibatterica dell’idrossido di calcio; tuttavia, pur diminuendo la carica batterica, secondo molti Autori l’idrossido di calcio non assicura la loro eradicazione. Resta ad oggi poco chiaro se i due metodi siano qualitativamente paragonabili o meno.
Lo scopo di questo studio è di confrontare l’outcome di trattamenti endodontici effettuati in un’unica seduta e in due sedute in presenza di lesioni periapicali con un follow up di 2 anni. Sono stati trattati 300 elementi non vitali che presentavano radiograficamente una lesione periapicale di dimensioni minime 2,0 x 2,0 mm; la diagnosi di polpa necrotica è stata confermata dal test di sensibilità al freddo. Tutti i canali sono stati strumentati con il sistema Light Speed LSX, irrigati con NaOCl 5% con pressione negativa e otturati con condensazione laterale di guttaperca. Nei trattamenti in due sedute è stata utilizzata una medicazione intermedia a base di idrossido di calcio per una settimana. Dopo due anni dal trattamento sono stati valutati i risultati clinici e radiografici. Dei 300 denti trattati, 18 sono stati persi durante il follow up, 9 nel gruppo di due sedute e 9 nel gruppo di una seduta endodontica. Sono stati analizzati quindi 282 elementi (136 del gruppo di due sedute e 146 del gruppo di una seduta). Gli elementi con sintomi e segni persistenti di lesione periapicale sono stati classificati come non guariti. Gli elementi che mostravano una riduzione delle lesione sono stati classificati, invece, come incerti. Gli elementi con una completa guarigione del contorno periapicale sono stati valutati come guariti. Nel primo gruppo (due visite) il 96,57% era guarito, mentre nel secondo gruppo (una visita) l’88,97%; è risultato l’8,08% di casi incerti nel primo gruppo e il 2,73% nel secondo. L’analisi statistica dei risultati di guarigione non ha mostrato delle differenze significative tra i due gruppi (P = 0.05). Questo studio evidenzia che non ci sono differenze statisticamente significative tra i due metodi di trattamento.
Implicazioni cliniche
I risultati di questo studio sembrano in disaccordo con la letteratura recente; non si sono evidenziate differenze statisticamente significative, in termini di guarigione, tra gli elementi in cui è stata effettuata la medicazione intermedia per abbattere la carica batterica e gli elementi in cui non è stata effettuata. Possiamo concludere che è realistico pensare di ottenere la completa guarigione delle lesioni periapicali semplicemente seguendo un adeguato protocollo operativo di sagomatura dei canali, irrigazione degli stessi con sistemi a pressione negativa e otturazione in guttaperca e non credere che il successo del trattamento dipenda dalla medicazione intermedia.
Trattamenti endodontici onestep versus twostep in elementi dentari affetti da periodontite apicale: analisi istobatteriologica One- versus two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a histobacteriologic study
Vera J, Siqueira JF, Ricucci D, Loghin S, Fernandez N, Flores B, Cruz AG. Journal of Endodontics 2012;38:1040-1052.
Molti studi dimostrano che i canali radicolari da cui si ottengono colture negative prima dell’otturazione hanno un maggiore potenziale di guarigione. Tuttavia un limite non trascurabile delle colture è la bassa sensibilità a molte specie batteriche endodontiche; inoltre nelle colture il metodo usato per il campionamento mostra le condizioni microbiologiche solo del canale principale. L’approccio istomicrobiologico, usato in questo studio, ha il vantaggio di fornire informazioni sulla distribuzione spaziale dei batteri residui anche a livello dei tubuli dentinali, dell’istmo e delle ramificazioni apicali fornendo quindi informazioni più precise sullo stato microbico del sistema canalare.
1. Twovisitgroup: A, lesione cariosa destruente che coinvolge la camera pulpare; B, radiografia post-otturazione canalare; C, radici mesiali; D, divisione della radice mesiale nelle sezioni analizzate; E, sezione trasversale del terzo medio delle radici mesiali a livello della linea 2 (in figura D); F, sezione a livello del terzo apicale; G, sezione al livello della linea 3 (in figura D), si osserva materiale da otturazione in nero; H, ingrandimento della figura G. Non si notano residui batterici in nessuna sezione del campione.2. Onevisitgroup: A, lesione cariosa destruente che coinvolge la forcazione, si osservano lesioni periapicali a livello di entrambe le radici; B, radiografia post-otturazione canalare; C, radici mesiali; D, divisione della radice mesiale nelle sezioni analizzate; E, sezione trasversale del terzo medio delle radici mesiali a livello della linea 1 (in figura D); F, dettaglio del canale linguale in cui si nota materiale necrotico colonizzato da batteri; G, ingrandimento a livello dell’istmo; H, ingrandimento dell’area indicata dalle frecce in Figura G, si nota il biofilm batterico che ricopre la dentina a livello dell’istmo.
Scopo di questo studio è di analizzare invivo le condizioni microbiologiche dei sistemi canalari delle radici mesiali di molari inferiori affetti da periodontite apicale, a seguito di trattamento endodontico con o senza medicazione intermedia. Sono stati selezionati 13 elementi dentari e assegnati random ai due gruppi sperimentali: onevisitgroup che include i canali mesiali di 6 molari inferiori trattati in un unico step e twovisitgroup che include i canali mesiali di 7 molari inferiori nei quali è stata effettuata una medicazione intermedia con idrossido di calcio per una settimana. Si è proceduto quindi alla strumentazione di tutti i canali mesio-linguali con il sistema ProTaper e irrigazione con NaOCl 5%, mentre i canali mesio-vestibolari sono stati strumentati con sistema K3 e Light Speed e irrigazione e con NaOCl 5%; nel primo gruppo i canali sono stati immediatamente otturati secondo la tecnica dell’onda continua di condensazione, mentre nel secondo sono stati medicati con idrossido di calcio per una settimana. Tutti gli elementi sono stati estratti dopo una settimana e processati per le analisi istomicrobiologiche. Nel primo gruppo non è risultato nessun canale completamente privo di batteri: residui microbici sono stati riscontrati nel canale principale in 5 casi su 6, a livello dell’istmo in 5 casi su 6, nelle ramificazioni apicali in 4 casi su 6 e nei tubuli dentinali in 5 casi su 6. Nel secondo gruppo 2 elementi sono risultati sterili; sono stati trovati residui batterici a livello del canale principale solo in 2 casi, a livello dell’istmo in 4 casi su 7 e nelle ramificazioni apicali in 2 casi su 7 (Figure 1-2).
Implicazioni cliniche
Questo studio sembra avvallare l’ipotesi che la medicazione intermedia con idrossido di calcio per una settimana sia un ausilio efficace nella riduzione della carica batterica, prima dell’otturazione canalare. In particolar modo a livello delle ramificazioni apicali, dell’istmo e dei tubuli dentinali si nota una netta diminuzione di residui batterici in seguito alla medicazione con idrossido di calcio e conseguentemente un più facile sigillo dei canali con il materiale da otturazione.
Cortese e pacato, ma anche serio e determinato nel portare avanti attraverso il dialogo le istanze in cui crede. Ė così Gianfranco Prada, 53 anni, una grande passione per l’odontoiatria, ma soprattutto per la libera professione e per il bene comune degli oltre 23mila odontoiatri iscritti ad ANDI che negli ultimi quattro anni si sono lasciati condurre dalla sua squadra di governo. Lo abbiamo incontrato alla vigilia del prossimo congresso nazionale (in programma il 30 e 31 maggio 2014) che eleggerà il nuovo Esecutivo Nazionale dell’associazione: l’occasione giusta per tracciare un bilancio del lavoro svolto sin qui, ma anche per riflettere insieme sui problemi dell’odontoiatria, sempre più legati al destino del nostro Paese.
Dottor Prada, sono già trascorsi quattro anni….
Sì, e per certi versi non me ne sono neppure accorto. Di sicuro non mi sono annoiato: essere Presidente di un’associazione che conta 23mila iscritti è un compito gravoso che non lascia spazio alla noia, ma neppure alla vita privata e questo forse è l’aspetto più oneroso per noi liberi professionisti impegnati all’interno di Andi.
In questo breve lasso di tempo, perché quattro anni non sono molti, quali obiettivi è riuscito a raggiungere?
Innanzitutto, credo di essere riuscito a ottenere una generale riappacificazione tra le varie rappresentanze della professione: siamo partiti con un’ANDI spaccata a metà, con conflitti interni anche notevoli che pian piano sono stati superati, perché oggi sostanzialmente c’è condivisione sul lavoro svolto, sull’impegno manifestato e anche sulla mia politica che ha conquistato quasi interamente ANDI. Un altro aspetto ancora più importante riguarda la condivisione di progetti e di iniziative con le altre rappresentanze istituzionali, e mi riferisco in primo luogo alla CAO e all’Università, ma anche all’AIO, l’altro sindacato di categoria con il quale oggi abbiamo un dialogo corretto e costruttivo. Al di fuori di questo ambito, siamo riusciti a vincere alla Corte di Giustizia Europea il ricorso contro le tasse per i fonografici, abbiamo investito molto nei giovani con il progetto ANDI Young, oltre ad avere approvato il nostro codice etico associativo che va al di là del codice deontologico e fissa regole ben specifiche all’interno dell’associazione. Poi, abbiamo portato avanti il lavoro sulle raccomandazioni cliniche che a breve saranno pubblicate. Più in generale, possiamo dire di avere dato sostegno ai soci sia dal punto di vista culturale, attraverso la formazione, sia sotto il profilo della gestione amministrativa, visti gli oneri burocratici che vorremmo ridurre: l’eliminazione del sistema SISTRI per i rifiuti che siamo riusciti a ottenere ne è un esempio.
Il libero professionista in Italia è penalizzato?
Sì, e non solo l’odontoiatra. Il problema riguarda tutte le categorie professionali, ma anche l’industria; è causato dai meccanismi burocratici presenti nel nostro Paese: una sorta di settore indotto, ma al negativo, che si autoalimenta a discapito del lavoro produttivo.
Cosa può fare l’odontoiatra nel quotidiano per contrastare questa situazione?
Deve continuare a operare come ha fatto sino a oggi, combattendo sul campo con impegno, perché purtroppo il potere contrattuale di ANDI, soprattutto in questo particolare momento storico, non ha un peso tale da consentirci di risolvere tutti i problemi che investono l’odontoiatria, come invece molti odontoiatri vorrebbero. Credo però che la nostra categoria possa essere di esempio per tutto il Paese, perché sta dimostrando come si possa andare avanti anche senza alcun aiuto da parte dello Stato che, anzi, al contrario, al posto di creare condizioni favorevoli alla nostra attività, ha persino intenzione di abbassare la detraibilità delle spese sanitarie, portandola dal 19 al 18%, con un aggravio per il cittadino, ma anche per lo studio odontoiatrico.
ANDI oggi ama parlare di fedeltà fiscale: è cambiato qualcosa su questo fronte?
Sì, credo che la nostra categoria si stia evolvendo in questo senso. Basti pensare che nel 2012, a fronte di un decremento di oltre il 28% delle prestazioni odontoiatriche rilevato dall’Istat, il reddito dichiarato dagli odontoiatri è invece aumentato: segno di un maggior impegno verso gli obblighi fiscali che in passato non sempre la nostra categoria ha assolto pienamente.
Gianfranco Prada
Qual è l’evento legato alla sua presidenza che ricorda con maggior soddisfazione?
L’ultimo incontro avuto con il Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin. Ė stato un incontro piacevole per diverse ragioni: innanzitutto perché rispetto ai primi impegni ufficiali, questa volta a prevalere è stata la soddisfazione anche personale di trovarmi in un luogo istituzionale così importante, poi perché, quel giorno, gli impegni presi dal Ministro mi sono sembrati seri e concreti e questo per me è stato motivo di grande soddisfazione anche professionale.
La cosa che l’ha più delusa, invece, qual è stata?
Momenti di delusione li ho avuti in occasione del mancato sostegno da parte di alcuni Colleghi impegnati nell’Associazione, dai quali invece mi aspettavo una collaborazione costante.
Tra qualche settimana ci sarà il congresso nazionale di Andi: presenterà nuovamente la sua candidatura? Nel caso, cosa le piacerebbe realizzare nei prossimi quattro anni?
Molti colleghi e dirigenti di ANDI mi hanno chiesto di proseguire il mio mandato. Ci sto riflettendo. Da una parte, sono sincero, mi piacerebbe tornare ad avere una vita privata, realizzare il sogno che tengo nel cassetto da diversi anni, quello di trasferirmi a vivere in una casa in riva al lago; per contro, non vorrei neppure deludere le aspettative di quanti mi vorrebbero ancora presidente. Di sicuro quello che attende il prossimo Esecutivo Nazionale di ANDI non sarà un compito facile, dato che i problemi da risolvere sono in parte gli stessi che sta cercando di risolvere invano il governo. L’auspicio è che l’economia generale migliori, tuttavia per gli odontoiatri è necessario che si realizzi anche un nuovo modello professionale, meno individualista e più orientato all’aggregazione. Personalmente continuo a credere nell’importanza del rapporto di fiducia medico–paziente e quindi nell’odontoiatra di base che cura la maggior parte delle patologie odontoiatriche del proprio paziente: è una figura che, pur avvalendosi di specialisti per alcuni specifici interventi, dovrebbe rimanere un riferimento costante per il paziente. Secondo me questa è l’unica via vincente in Italia, del resto vediamo come le catene non abbiano ottenuto quei risultati a cui puntavano e i centri low-cost faranno la stessa fine del turismo odontoiatrico e di altri fenomeni ormai in declino. Tuttavia è necessario che i colleghi capiscano che c’è bisogno di andare in una direzione diversa da quella attuale, di trovare una maniera alternativa per offrire la stessa qualità odontoiatrica, magari con il supporto di strumenti messi a disposizione proprio dall’Associazione.
I giovani, nonostante le difficoltà, sono forse avvantaggiati nel vedere le opportunità di questo nuovo modello. E gli odontoiatri più anziani, invece, come si preparano al cambio generazionale?
L’anziano che passa il testimone lo dovrebbe fare gradatamente, insegnando e trasmettendo l’esperienza, valorizzando il lavoro svolto e il gruppo dei propri pazienti. Io credo molto in questo. Adesso abbiamo fornito anche il nuovo contratto da applicare ai giovani che subentrano nello studio, tuttavia ho la sensazione che tutto questo non sia stato capito, perché non ho percepito quell’entusiasmo che mi aspettavo. Invece, credo che questa sia l’unica via per non soccombere, per cui rilanceremo il messaggio con maggior vigore. Quest’anno poi avremo il nostro consueto appuntamento a Cernobbio, a Villa d’Este: cercheremo di capire quali aspetti sociali sono implicati nel nostro ambito per analizzare l’evoluzione della professione e mettere quindi a disposizione gli strumenti che come associazione siamo in grado di offrire: questo è il progetto per il 2014 e per l’inizio del prossimo mandato. Poi, bisognerà vedere quale sarà la situazione generale e tarare di conseguenza le azioni da compiere.
Oggi è l’ultimo giorno per iscriversi ai test a numero chiuso per le facoltà di medicina, odontoiatria, veterinaria e architettura. Ė necessario concludere le procedure di iscrizione (unicamente attraverso il portale www.universitaly.it) ai test che si svolgeranno il prossimo aprile; la nuova tempistica, volta a uniformarsi ai criteri europei, permetterà a studenti stranieri di frequentare le nostre università.
I numeri vedono una disponibilità di circa diciassettemila posti universitari divisi nelle quattro facoltà.
Non si potrà usufruire del “bonus maturità”, le graduatorie si chiuderanno obbligatoriamente entro il primo ottobre e saranno uniche a livello nazionale con preferenze da parte dei candidati per le sedi; andranno risolti sessanta quesiti in cento minuti. Per poter accedere alle graduatorie sarà necessario acquisire un punteggio minimo di 20 punti.
La sindrome da immunodeficienza acquisita è considerata un importante problema di salute pubblica sia nei Paesi sviluppati che in quelli via di sviluppo. Nel mondo ci sono circa 33 milioni di persone affette da HIV/AIDS e in Brasile si stima che siano ammalate circa 630 000 persone, tra i 15-49 anni.
Ė stato effettuato uno studio cross-sezionale e analitico esplorativo quantitativo nel servizio sanitario pubblico offerto a persone affette da HIV/AIDS, nel Centro di Riferimento STD/AIDS che opera dal 1992 nella capitale di Espírito Santo. Nello studio sono stati coinvolti 177 soggetti; sono stati inclusi pazienti con diagnosi confermata di infezione da HIV oltre 18 anni di età che hanno accettato di partecipare allo studio. I partecipanti hanno dovuto rispondere a un questionario sulle loro condizioni socio-demografiche, sulle questioni relative all’HIV e sulle loro abitudini quotidiane.
Il questionario verteva su 42 domande suddivise in nove argomenti: attività generale, attività sessuale, preoccupazioni sulla riservatezza, problemi di salute, società finanziaria, consapevolezza dell’HIV, soddisfazione per la vita, problematiche relative ai farmaci e fiducia nel medico. L’esame sulla salute orale è stato condotto da un ricercatore qualificato. Sono stati valutati nello specifico la condizione dentale, mediante l’indice DMFT, la condizione delle gengive, mediante l’indice parodontale, e l’uso o la necessità di protesi fisse o mobili.
L’indice parodontale stabiliva come stadio: 0 - sana, 1 - sanguinamento osservato dopo sondaggio, 2 - presenza di tartaro, 3 – tasche parodontali di 4-5 mm, 4 – tasche di 6 mm o più. L’uso di protesi è stata valutato come segue: 0 - nessun uso, 1 - ponte fisso, 2 - più di un ponte fisso, 3 - una protesi parziale rimovibile, 4 - protesi fissa rimovibile, 5 - protesi totali. La necessità di protesi è stata valutata anche in base ai seguenti codici: 0 - nessun bisogno, 1 – necessità di almeno un elemento di protesi, 2 – necessità di più di un elemento, 3 – necessità di una combinazione di protesi, 4 – necessità di protesi totale.
I risultati ottenuti sono stati i seguenti: dei partecipanti, il 53,1% sono state donne con un’età media di 42 anni, il 53,1% aveva otto anni o meno di scolarizzazione e il 20,3% non erano impiegati. Nell’analizzare la qualità della vita si è riscontrata una diminuzione di questa dovuta alla preoccupazione finanziaria (39,4), alle preoccupazioni riservate (43,2), alle attività sessuali (55,2) e alle preoccupazioni per la salute (62,88.).
In conclusione lo studio dimostra che ci sono molti fattori che influenzano la qualità della vita delle persone affette da HIV/AIDS e che le condizioni socio-economiche e le condizioni di salute orale inadeguate influiscono negativamente sulla qualità della vita di questi individui.
Oral health associated with quality of life of people living with HIV/AIDS in Brazil
Dal 1° luglio 2014 diventerà obbligatorio possedere un POS, anche per gli studi odontoiatrici. Con il Decreto Milleproroghe, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 3 marzo scorso, diventa operativa la proroga della norma che rende obbligatorio accettare pagamenti tramite POS per importi oltre i 30 euro, anche se, a oggi, non sono previste sanzioni per chi non dovesse attenersi a tale obbligo.
Il Presidente di ANDI Nazionale, Gianfranco Prada, esprime il proprio disaccordo nei confronti di questa ulteriore forma di tassazione che va a penalizzare l’attività dei liberi professionisti, anche al di fuori del campo dell’odontoiatria. ANDI si propone infatti di sostenere azioni di denuncia, in accordo con altre associazioni di professionisti, contro i costi che i lavoratori dovranno sostenere per coprire le commissioni bancarie. In questo senso si stanno muovendo anche l’Antitrust e il Parlamento Europeo.
Perforazioni iatrogene di un elemento dentario possono chiaramente avere come conseguenza la formazione di lesioni endo-parodontali, che spesso compromettono la prognosi di tale elemento. In questo video viene ritrattato un primo premolare superiore che presenta un'estesa lesione endo-parodontale e un sondaggio distale di 9 mm. La lesione, in questo caso, è stata causata da perforazioni dell’elemento eseguite probabilmente nel tentativo di reperire i canali durante il precedente trattamento endodontico. La chiusura delle perforazioni con cemento MTA ha permesso il completo recupero dell’elemento, come dimostrano le radiografie endorali di controllo a due anni dalla terapia endodontica.
Otturazioni di II classe in composito di elementi premolari superiori
Il dottor Cornaggia mostra in questo video la realizzazione di otturazioni di II classe in composito su due premolari superiori. Gli elementi vengono isolati grazie all’ausilio di una diga in gomma e si procede all’eliminazione del tessuto cariato. Vengono posizionate le matrici sezionali e, dopo opportuna mordenzatura e applicazione di adesivo, si comincia la ricostruzione partendo dal ripristino della parete interprossimale. Piccoli apporti di composito vengono successivamente apposti nella cavità, modellando separatamente le porzioni mancanti delle cuspidi palatale e linguale, in modo da ridurre il fattore di contrazione del materiale composito e aumentare la stabilità dell’otturazione nel tempo. Un'accurata modellazione della superficie occlusale, eseguita prima di polimerizzare il composito, consentirà di ridurre i tempi della fase di rifinitura, consentendo all’operatore di dedicare una maggiore attenzione alla rifinizione delle pareti interprossimali.
Ritrattamento troppo complicato?
Un’adeguata strumentazione rende più semplice anche il ritrattamento più ostico. In questo video vengono mostrate le sequenze del ritrattamento di un elemento con un perno in fibra nella radice distale, uno strumento fratturato nel terzo apicale di un canale della radice mesiale e un canale completamente calcificato nella radice accessoria linguale. In casi come quello presentato è fondamentale procedere nel ritrattamento sfruttando le potenzialità degli strumenti ultrasonici per rendere nuovamente pervio il lume canalare. L’utilizzo del microscopio permette inoltre di ottenere un’adeguata visibilità dei canali, in modo che l’operatore possa lavorare con maggior precisione sull’elemento.
La Casa Editrice Tecniche Nuove bandisce - come ogni anno - un premio per le migliori tesi di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria del valore di 3000 euro; tale premio si propone di valorizzare tesi i cui contenuti siano innovativi e di elevato tenore scientifico nell’ambito delle discipline odontoiatriche.
La presentazione delle tesi sarà inserita all’interno del programma congressuale de "L'odontoiatria orientata al paziente – L’importanza del Team" che si svolgerà a Milano il 3 ottobre 2014.
Al concorso possono partecipare tutti i Laureati o Laureandi del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria di tutte le Università italiane che hanno, o avranno, discusso la Tesi e conseguito la Laurea nel periodo 01 luglio 2013 - 31 luglio 2014.
Saranno premiate, tra tutte le tesi pervenute in redazione, le migliori tre, a insindacabile giudizio della giuria. Il premio sarà pari a 1.000,00 euro per ciascuna delle 3 tesi giudicate meritevoli. La proclamazione ufficiale e la consegna dei Premi avverranno il 3 ottobre 2014.
Presentazione, forma e contenuto della tesi di laurea saranno presi in esame, come pure l’adeguatezza dei metodi scientifici impiegati, l’iconografia e l’accuratezza della selezione bibliografica. Date le caratteristiche della rivista sarà opportuno che le tesi inviate, siano esse costituite da una sperimentazione in vitro o da analisi cliniche in vivo, possiedano implicazioni di carattere clinico-pratico, poiché uno dei maggiori parametri di giudizio della Commissione per l’assegnazione del Premio sarà relativo alla rilevanza clinica dell’elaborato.
Copia della tesi in formato digitale dovrà pervenire entro e non oltre il 25 luglio 2014 alla Segreteria Organizzativa del Premio, sita presso Tecniche Nuove, Via Eritrea 21, 20157 Milano, tel. 02 39090630-440, concorsotesi@tecnichenuove.com alla cortese attenzione di Laura Pacchetti.
La tesi dovrà essere accompagnata dalla seguente documentazione:
Domanda di partecipazione al Premio, a cura del Candidato, che dovrà includere: titolo della tesi, data di discussione avvenuta, generalità del Candidato (nome, cognome, indirizzo, telefono, e-mail).
Punteggio conseguito all’esame di Laurea (entro il 31 agosto 2014).
Certificato di Laurea in carta semplice (entro il 31 agosto 2014).
Negli ultimi anni l’evoluzione delle tecniche implantari ha portato a una rivoluzione del trattamento del paziente edentulo. Si è quindi passati alla riabilitazione su impianti, tecnica che è ritenuta ormai affidabile e con altissima percentuale di successo. Successo della terapia che è quasi del tutto “operatore dipendente”. Successo non significa oggi soltanto osteointegrazione, durata ecc., ma anche funzionalità ed estetica.
La scelta del piano di trattamento deve essere condivisa con il paziente, prospettandogli cosa otterrà in seguito alle scelte effettuate. Quale trattamento scegliere, quindi? Quali le alternative ? Scegliere una protesi adatta al paziente o una protesi – fissa o overdenture – e adattarla al paziente? Quali dati l’odontoiatra deve fornire all’odontotecnico per ottenere un lavoro perfetto? A tutte queste domande risponderà la conferenza dal titolo “Protesi fissa VS Protesi overdenture. Aspetti clinici e tecnici” organizzata da Rhein83, azienda sempre attenta all’informazione sia verso gli odontoiatri sia gli odontotecnici.
Condotta da due relatori di prestigio – il Dr. Luca Ortensi e l’Odt. Carlo Borromeo – la conferenza si terrà giovedì 17 aprile presso l’Hotel Leopardi di Verona e verrà ripetuta l’8 maggio presso l’AC Hotel di Brescia. I relatori tratteranno l’argomento “implantoprotesi” focalizzando non solo sulla funzionalità ma anche sull’estetica; particolare importanza verrà data anche ai parametri da studiare per la scelta di una protesi fissa o di una overdenture.
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