Estetica dei tessuti peri-implantari: mantenimento della papilla nella riabilitazione implantare dei settori anteriori Revisione della letteratura

• Niccolò Cenzato
• Cesar Gonzales Fernandez
• Francesco Giachi Carù
• Gianguido Cossellu

Riassunto

Abbiamo condotto una revisione della letteratura circa gli aspetti fondamentali da valutare per la conservazione della papilla prima, durante e dopo una riabilitazione implanto-protesica in area estetica. Lo scopo è quello di vedere come lo stato iniziale del paziente, la tecnica chirurgica e il rapporto tra la protesi e i tessuti molli possano influenzare il mantenimento delle corrette dimensioni della papilla. Sono stati cercati nei principali motori di ricerca (Medline, Cochrane Library, BioMed Central, Harrison Online 2002-2012) gli articoli considerati più attinenti. Sono stati analizzati numerosi studi incentrati su tale tema risalenti agli ultimi dieci anni e ne sono stati selezionati 21. Abbiamo osservato come i tassi di sopravvivenza in bocca di un impianto siano molto alti, tuttavia spesso non vengono raggiunti i concetti di “successo” definiti dall’odontoiatra e dal paziente stesso. Si evince l’importanza dello studio preventivo del caso valutando molteplici fattori come: lo stato dei tessuti molli, l’anatomia e il biotipo gengivale, la presenza degli spazi necessari e soprattutto le aspettative estetiche e funzionali richieste. La profonda conoscenza delle reazioni dei tessuti molli in seguito a trattamento implantare nei settori anteriori è la chiave del successo, sia a livello funzionale che a livello estetico.

Parole chiave: riabilitazione estetica, impianti dentali, papilla, tessuti molli, recessione gengivale.

Summary

Peri-implant soft  tissue management. Papilla maintenance in aesthetics implant-prosthetic rehabilitation. Literature review We conducted a literature review about the fundamental aspects to be assessed for the preservation of the papilla before, during and after an implant-prosthetic rehabilitation in the aesthetics area. The purpose was to see how the initial state of the patient, the surgical technique and the relationship between the prosthesis and the soft tissue, may affect the maintenance of the correct size of the papilla. Medline, Cochrane Library, BioMed Central, Harrison’s Online (2002-2012) was used to research the articles which are considered most relevant. Were analyzed numerous studies focusing on this issue in the last ten years, and 21 of them were selected. Implants survival rate in the anterior sector is very high, but often are not achieved the concepts of “success” as defined by the dentist and the patient. Many factors must be taken into consideration before starting a treatment such as the condition of the soft tissue, anatomy and gingival biotype, the presence of enough space and especially the aesthetic and functional requirements. The deep knowledge of the reactions of soft tissues as a result of implant treatment in the anterior region is the key to success, both functionally and aesthetically.

Key words: rehabilitation aesthetics, dental implants, papilla, soft tissue, gingival recession.

I progressi nella riabilitazione implantare hanno portato ampie aspettative dal punto di vista non solo funzionale, ma anche estetico di questa branca dell’Odontoiatria. Negli ultimi anni sia le tecniche chirurgiche che i presidi stessi sono cambiati notevolmente e un gran numero di studi e libri sono stati pubblicati in materia. Ad oggi dunque sappiamo che alla riabilitazione implantare sono associati alti tassi di successo, seguendo protocolli di trattamento affermati, che rappresentano così un metodo affidabile di riabilitazione per pazienti parzialmente o completamente edentuli. Nel corso degli anni le esigenze estetiche dei restauri implantari sono aumentate, soprattutto quando si trovano in area estetica¹: dobbiamo però essere consapevoli del fatto che un impianto osteointegrato non sempre si traduce in un impianto esteticamente “integrato”². Altri fattori che sono considerati importanti dall’operatore per il risultato estetico non sempre possono coincidere con l’opinione personale del paziente ed è quindi fondamentale conoscere le sue aspettative per valutare il successo della riabilitazione¹. Una grande preoccupazione dal punto di vista estetico è la recessione peri-implantare dei tessuti molli, che avviene soprattutto nei settori vestibolari e interprossimali².

Nel considerare questi tessuti, è stato dimostrato che la composizione della mucosa peri-implantare è simile al tessuto gengivale normale e che qualsiasi cambiamento nelle dimensioni o nelle caratteristiche dell’impianto, o degli elementi protesici, o quando la mucosa entra in contatto con l’impianto o con le viti di guarigione influenzi il risultato della morfologia tridimensionale dei tessuti molli peri-implantari³. Come descritto in numerose pubblicazioni, la posizione del punto di contatto dei restauri e la distanza con l’osso sottostante sono di fondamentale importanza per ottenere un completo riempimento dello spazio papillare. La recessione della papilla è stata oggetto di molti studi: l’altezza della papilla è infatti strettamente influenzata dalla posizione del punto di contatto del dente e dal livello della cresta ossea prossimale^2,3. È oggetto di discussione anche il tipo di carico delle riabilitazioni implantari nei settori anteriori, poiché la pretesa estetica  del paziente ha costretto in molti casi al restauro provvisorio sin dall’inizio del trattamento. Gli studi hanno dimostrato che il trattamento con carico immediato non funzionalizzato è una terapia che non influisce negativamente sull’estetica finale dei tessuti molli rispetto a un carico differito, sempre a patto che si segua un corretto protocollo di intervento e che il paziente segua scrupolosamente le istruzioni per una corretta igiene orale, insegnategli dal professionista.

Attenendosi a queste procedure si eviterà di compromettere la stabilità primaria dell’impianto garantendo la corretta guarigione dei tessuti molli⁴. In questa revisione della letteratura si cercherà di chiarire come i tessuti molli, in particolare la papilla, si comportino nella zona di trattamento con riabilitazione implantare. Risulta infatti di grande importanza poter essere in grado di analizzare e prevedere quale sarà il livello dei tessuti molli che saremo in grado di ottenere garantendo così sempre migliori risultati anche da un punto di vista estetico, tenendo presente che è importante non solo il nostro parere, ma anche l’accettazione e la compliance del paziente stesso. Per quanto riguarda la preparazione delle protesi provvisorie e di quelle definitive, diversi Autori come Kuo et al. (2002), Macintosh et al. (2004) e Spyropoulou et al. (2009) hanno concluso che un fattore importante è quello di facilitare la tecnica e guidare attentamente il laboratorio odontotecnico che realizzerà il manufatto per meglio rendere l’impronta di un tessuto molle, tale da evitare la compressione, in modo da evidenziare la posizione a riposo dello stesso. Tutto questo facilita notevolmente lo sviluppo di un buon profilo di emergenza ed è esteticamente più corretto^5-7 poiché l’integrazione armonica tra i componenti della protesi con impianti e tessuti molli intorno a loro è essenziale per l’integrazione dei restauri estetici⁸. Le tecniche di laboratorio che utilizzano repliche dei tessuti molli di silicone fanno sì che l’adattamento della restaurazione ai tessuti stessi sia migliore; in particolar modo se le repliche sono smontabili sarà piu facile elaborare una restaurazione che permetta alla papilla di conservare la sua integrità⁶.

Materiali e metodi

Abbiamo condotto una ricerca su Medline, Cochrane Library, BioMed Central, Harrison Online della letteratura presente dal 2000 al 2012 con le seguenti parole chiave: aesthetic zone; emergence profile; papilla preservation, dental implants. Dopo avere letto titolo e abstract di ognuno, sono stati selezionati gli articoli ritenuti più inerenti all’argomento trattato.

Discussione

Diversi Autori hanno studiato il rapporto diretto tra la posizione della papilla rispetto al corrispettivo livello osseo e, più in particolare, la distanza dall’inizio dell’area di osteointegrazione e il margine di unione del manufatto protesico^1,8,9. Il livello osseo sottostante è modificato dal riassorbimento osseo circolare che si verifica intorno alla giunzione impianto-moncone; ciò influenza negativamente il posizionamento finale sul piano verticale della papilla stessa. Per non andare incontro a riassorbimento, gli Autori hanno descritto distanze minime che devono essere preservate al momento del posizionamento dell’impianto^11-13. Tarnow et al. nel 2009 hanno condotto uno studio su 36 pazienti e sostengono che la distanza minima tra impianti adiacenti deve essere 3 mm⁸. Allo stesso modo, Jimenez-Garcia nel 2005 in un articolo di revisione della letteratura ha concluso che tale distanza deve essere di almeno 3 mm mentre tra dente e impianto è consigliata una distanza di almeno 1,5 mm⁹. Kanokwan et al. nel 2009 hanno condotto uno studio su 40 impianti nella regione anteriore e affermano che bisogna ottenere una distanza minima tra dente e impianto di 1,8-2 mm, in linea con quanto suggerito anche da Spray et al. nel 2000 che indicano valori pari a 1,8-1,7 mm. Pertanto dagli Autori sono consigliate le distanze:

• tra impianti adiacenti ≥ 3 mm^9-15;
• tra impianto e dente ≥ 1,8 mm^9-15;
• tra impianto e livello corticale vestibolare coronale ≥ 1,8 a 2 mm².

Guardando le distanze di cui sopra si riuscirà a mantenere un’altezza ossea tra un pilastro e l’altro ottimale, con conseguente migliore mantenimento del livello della papilla e del margine gengivale vestibolare^9,13,15,16. Un altro aspetto importante da considerare per la salvaguardia della papilla dopo avere posizionato un impianto in zona anteriore è la tecnica incisionale: Jimenez-Garcia in una revisione della letteratura del 2005 consiglia di effettuare un’incisione che preservi la papilla dei denti adiacenti non inglobandola nel lembo (sempre che non presenti già recessioni)⁹. Hartog et al. nel 2008 hanno eseguito una meta-analisi concludendo che la sopravvivenza degli impianti dei settori anteriori è del 95.5%, tuttavia il grado di soddisfazione dei pazienti è decisamente minore ed è dovuto a recessioni e riassorbimenti che spesso si presentano in un secondo momento. Dal punto di vista della papilla, gli Autori affermano che non esistono differenze significative tra impianti a carica immediata, precoce o convenzionale purchè vengano eseguite le corrette procedure di scelta del caso (biotipo gengivale, linea del sorriso ecc.)^14-17. Cosyn et al. nel 2011 hanno condotto un follow-up di 3 anni su 25 pazienti e sostengono di avere trovato un aumento progressivo di altezza della papilla nel corso dei tre anni successivi agli interventi, raggiungendo livelli simili a quelli presenti prima dell’estrazione del dente; pertanto questi Autori hanno proposto che gli studi debbano essere realizzati con un minimo di tre anni di follow up atto a valutare questo possibile lento ma costante recupero dell’altezza della papilla stessa²⁰.

Conclusioni

La riabilitazione attraverso impianti nei settori anteriori è legata a un tasso di successo clinico funzionale vicino al 100%, tuttavia ciò non implica che i risultati estetici e la soddisfazione dei pazienti siano sempre elevati. Il valore estetico della riabilitazione comporta una componente soggettiva che rende indispensabile conoscere in anticipo le aspettative del paziente. Il mantenimento dell’altezza della papilla è influenzato dalla distanza dell’osso sottostante rimanente e dalla distanza tra esso e il punto di contatto del restauro. La conoscenza delle distanze ossee peri-implantari necessarie, e quindi la gestione clinica del mantenimento di tali distanze, determina in gran parte il successo estetico del tessuto molle che circonda l’impianto.

Corrispondenza
Dottor Niccolò Cenzato
niccolo.cenzato@hotmail.com