Secondo l'articolo 45 del Decreto Legge del 9 febbraio 2012, da quest’anno non sarà più obbligatorio redigere entro il 31 marzo il DPS, Documento Programmatico sulla Sicurezza. L’odontoiatra continuerà comunque a mantenere degli obblighi specifici, definiti dal D. Lgs. 196/2003, tra cui ricordiamo ad esempio la nomina di un eventuale Responsabile e la designazione scritta di eventuali incaricati del trattamento dei dati, l’adozione di misure per il ripristino dei dati entro 7 giorni, il backup dei dati e la variazione periodica della password del sistema informatico. ANDI ricorda tuttavia che il DPS va aggiornato in ogni caso con cadenza annuale o in caso di cambiamenti di personale, consulenti, collaboratori, odontotecnici o programmi gestionali e mette gratuitamente a disposizione dei soci il programma "Gestione Privacy Online" a cui accedere attraverso la propria area riservata dal sito www. andi.it
L’AIO ha inoltre indicato alcune regole fondamentali di cui tenere conto per quanto riguarda la privacy del paziente partendo dai moduli sull’informativa della privacy fino alla gestione dei dati.
Gli studi che qui presentiamo sono incentrati su due sondaggi all’interno dei quali sono stati valutati i molteplici aspetti legati alla sedazione dei pazienti odontoiatrici pediatrici e i possibili eventi avversi post-trattamento.
Pratiche e opinioni sulla sedazione a base di protossido d’azoto eseguita da dentisti autorizzati a svolgere questo tipo di analgesia in Brasile
Practices and opinions on nitrous oxide/oxygen sedation from dentists licensed to perform relative analgesia in Brazil
Daher A, Pinheiro Lima RH, Rezende Costa L, Rodrigues Leles CR. BMC Oral Health 2012;12:21.
Lo scopo di questa indagine è stato quello di identificare le attuali pratiche e opinioni sulla sedazione cosciente (RA) - condotta da dentisti brasiliani con licenza di poterla eseguire - mediante somministrazione di protossido di azoto nei pazienti odontoiatrici.
L’analgesia relativa (RA) o sedazione cosciente è un termine introdotto in Odontoiatria dall’americano Harold Langa, nel 1968, per rappresentare l’inalazione di un flusso continuo a variabile concentrazione di protossido di azoto per produrre sedazione e analgesia. L’obiettivo della RA è quello di aiutare i pazienti timorosi e/o ansiosi che con questa metodica si sentono più rilassati, facilitando in tal modo le procedure mediche e dentistiche. Questo è un sondaggio in sezione trasversale di dentisti, aventi la licenza in Brasile per eseguire la RA, ed è stato approvato dal Consiglio di Amministrazione dell’Università Federale di Goias, Brasile. Sono stati 652 i dentisti con licenza in grado di fornire RA nel 2007. Dei 652 dentisti ammessi, 305 sono stati esclusi perché le loro informazioni di contatto non erano disponibili online. Dei rimanenti 347, 62 non avevano un indirizzo di posta elettronica valido (messaggio automatico “posta restituita al mittente”) e 4 hanno rifiutato di partecipare. Il campione finale comprendeva 281 dentisti che hanno accettato di partecipare allo studio. A loro è stato chiesto di compilare un questionario autosomministrato, inviato via posta elettronica, contenente domande a risposta chiusa sulle loro pratiche e opinioni riguardo la RA. Per testare l’interazione tra pratiche e opinioni, l’analisi K-means cluster è stata utilizzata per dividere il gruppo per i confronti statistici. Il tasso di risposta è stato del 45,2%. Le donne hanno costituito il 64,6% degli intervistati, l’età media è stata di 39,1 anni (SD = 9.8), e il tempo medio di svolgimento della professione dalla laurea in Odontoiatria di 16 anni (SD = 9.7). Il 77% degli intervistati ha riferito l’uso di RA nella pratica clinica. I pazienti con alcune carenze fisiche o mentali erano indicazioni connesse con la pratica di RA. I punteggi dei pareri dei dentisti variavano tra 15-41 punti (media 29.2, SD = 5.6). Sono stati stabiliti due gruppi che rappresentano opinioni più favorevoli (n = 65) e meno favorevole (n = 55). I dentisti donne (p = 0.04) hanno eseguito RA negli ambulatori dentali (p <0.01), o la praticavano frequentemente (p <0.001), e hanno dato opinioni più favorevoli sulla RA.
Implicazioni cliniche
La sedazione cosciente rappresenta una valida soluzione nei pazienti pediatrici, in quelli non collaboranti o nei soggetti particolarmente ansiosi e risulta molto diffusa, soprattutto quella di tipo inalatorio.
Eventi successivi alla sedazione per trattamenti dentali
in pazienti pediatrici
Post-sedation events in children sedated for dental care
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare e confrontare l’incidenza di eventi avversi verificatisi con somministrazione di meperidina e idrossizina rispetto al midazolam 8 e 24 ore dopo avere effettuato la sedazione nei pazienti odontoiatrici pediatrici.
Una moderata sedazione orale è utilizzata dai dentisti pediatrici per fornire cure dentistiche nei bambini che non sono in grado di collaborare durante le terapie. Diversi studi in letteratura hanno valutato la sicurezza e l’efficacia intraoperatoria nella sedazione dei farmaci comunemente usati in odontoiatria pediatrica indagando vari parametri del paziente come saturazione di ossigeno, frequenza respiratoria, pressione arteriosa e comportamento del soggetto durante il corso della sedazione. Tuttavia, poco è noto riguardo agli effetti dei farmaci, usati in odontoiatria pediatrica durante la sedazione, dopo la dimissione del bambino. Questo studio prospettico è stato approvato dal LSUHSC International Review Board. I genitori dei bambini che sono stati sedati per un trattamento dentale in studio dentistico sono stati invitati a partecipare a un sondaggio telefonico per valutare il loro bambino nelle ore successive (da 8 a 24) la sedazione. La selezione del paziente e il monitoraggio si sono basati sulle linee guida stabilite dall’American Academy of Dentistry. Sono stati esclusi bambini con una storia di russamento e tonsille occluse superiore del 50% dell’orofaringe e con peso inferiore al 75% rispetto a quello determinato per la loro età e sesso dalle tabelle di crescita dell’American Academy of Pediatrics. Durante la sedazione è stato eseguito un monitoraggio intraoperatorio utilizzando uno stetoscopio precordiale e un saturimetro per misurare la saturazione di ossigeno e la frequenza cardiaca. Il dentista ha somministrato una sedazione per via orale, vale a dire meperidina con idrossizina pamoate o solo midazolam. Sono state calcolate le dosi in base al peso di ogni bambino. I genitori hanno ricevuto istruzioni verbali su come osservare e monitorare il loro bambino per ritmicità del respiro, sonno prolungato, nausea, vomito, reazioni allergiche e febbre nel periodo successivo alla sedazione. Il questionario affidato ai genitori sulla post-sedazione a 8 ore consisteva in domande riguardanti:
denuncia del dolore da parte del bambino;
temperatura corporea (febbre, intesa con temperatura maggiore di 37.88 °C);
vomito;
russare e dormire in macchina sulla via del ritorno a casa;
dormire a casa e successiva eccitabilità;
irritabilità;
capacità di mangiare e bere;
necessità di somministrare farmaci a casa;
necessità di cure mediche dopo la sedazione.
Il questionario post-sedazione a distanza di 24 ore consisteva in domande simili con l’eccezione di quelle riguardanti l’incidenza di sonno e il russare in macchina dopo la sedazione. Le risposte dei genitori dovevano essere dicotomiche: ‘’sì’’ o ‘’no’’. Quaranta bambini sono stati sedati con meperidina e idrossizina e 6 con midazolam. In entrambi i gruppi, il 50% dei bambini dormiva in auto sulla strada di casa. Tre bambini nel gruppo meperidina e idrossizina hanno vomitato in macchina; una percentuale significativamente maggiore di bambini nel gruppo meperidina e idrossizina hanno avuto un sonno prolungato a casa (p = .015). Altri soggetti nel gruppo del midazolam hanno manifestato irritabilità nelle prime 8 ore (P = .07). Non c’e stata differenza statistica significativa tra i 2 gruppi riguardo all’incidenza di dolore, febbre, vomito, dormire in macchina, russare e difficoltà a svegliarsi.
Implicazioni cliniche
Nei casi in cui si debba trattare un bambino in sedazione per delle cure odontoiatriche si devono avvisare i genitori che a causa degli effetti persistenti dei farmaci somministrati per la sedazione il piccolo può riportare sonno prolungato, irritabilità e vomito soprattutto nelle prime 8 ore successive, ma in alcuni bambini gli effetti si possono verificare anche fino a 24 ore più tardi.
La Sindrome di Rubinstein-Taybi (RTS) è una rara malattia congenita multipla caratterizzata da alterazioni morfologiche facciali, ritardo mentale e della crescita, peculiarità fisiche quali pollici e alluci delle mani più allargati. In questo articolo si descrive il caso di un bambino di 9 anni che si rivolse alla clinica odontoiatria pediatrica denunciando lesioni cariose multiple. L’esame intraorale ha rivelato presenza di tartaro e placca abbondanti e anche un artiglio di grandi dimensioni come cingolo a livello degli incisivi centrali superiori.
Le caratteristiche orali rilevate sono state cross-bite bilaterale e open-bite con palato insufficiente, stretto e alto. La radiografia panoramica digitale ha anche evidenziato delle formazioni anomale tipo odontomi situati distalmente a entrambi i secondi molari bilateralmente. È stata osservata anche una posizione ectopica del dente 15. Lo sviluppo psicomotorio del bambino manifestava un certo ritardo. Il paziente mostrava anche le tre manifestazioni fisiche caratteristiche della sindrome RTS come i pollici e le falangi delle mani ampi e allargati, un naso “aquilino” con setto deviato e columella corta, criptorchidismo. Il paziente era di bassa statura. Il suo peso, altezza e indice di massa corporea erano inferiori alla norma.
La sindrome è stata diagnosticata a seguito di una reazione di ipersensitività al vaccino al 3° mese di vita. I genitori dopo il vaccino segnalavano movimenti involontari della gamba destra e hanno provveduto al ricovero ospedaliero. La diagnosi di sindrome di RTS è stata esplicata su base visiva ma non su test molecolare. Per garantire al bambino una dentizione permanente corretta e funzionale sono stati eseguiti gli interventi odontoiatrici sotto sedazione IV (0,1 mg/kg midazolam, propofol 2mg/kg) a causa dell’incapacità del paziente a cooperare durante il trattamento dentale. I primi molari permanenti e i secondi destri molari decidui sono stati restaurati. I denti decidui eccessivamente cariati (52, 54, 64, 65, 74, 75, 84, 85) sono stati estratti a causa di un’infezione cronica. Nessuna reazione avversa o di stress respiratorio è stata osservata durante l’intervento e decorso postoperatorio è stato regolare.
Ovviamente sono state fatte raccomandazioni di mantenere domiciliarmente delle buone condizioni di igiene orale sia al piccolo paziente che ai suoi genitori e sono state eseguite sessioni di follow-up ogni 6 mesi. Il paziente è stato consultato per il trattamento ortodontico. A 6 mesi di follow up è stata eseguita una tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) al fine di diagnosticare le anomalie sagittali e frontali. Secondo l’analisi in 3-D fatta su CBCT, il paziente è stato diagnosticato come classe scheletrica I con tendenza alla classe III con angolo ANB di 0 gradi. Inoltre, la sua mascella era di circa 11 millimetri più stretta della norma su entrambi i lati con cross-bite bilaterale. Si è quindi eseguito un trattamento di rapida espansione mascellare (RME) con un espansore legato ai suoi secondi molari e canini decidui. Dopo la prima settimana di rapida espansione mascellare, il paziente già riferiva di respirare più confortevolmente rispetto a prima.
Oro-Facio-Dental Findings of Rubinstein-Taybi Syndrome as a Useful Diagnostic Feature
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Jan, Vol-8(1): 276-278
“Riabilitazione protesica” e “Chirurgia implantoprotesica” sono i due corsi ECM che quest’anno “Il Dentista Moderno” propone ai suoi lettori.
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Obiettivi. Il presente caso clinico mostra la risoluzione con endodonzia chirurgica di una lesione apicale di un incisivo laterale sinistro mascellare.
Materiali e metodi. L’incisivo laterale non rispondeva al test di sensibilità pulpare e presentava una fistola vestibolare. La radiografia mostrava una lesione periapicale. Il canale è stato strumentato con NiTi M-two ed è stato riempito con tecnica microseal. Dopo un mese la fistola non era scomparsa e si è optato in favore di un’endodonzia chirurgica. Un lembo a tutto spessore è stato allestito per esporre la lesione che è stata rimossa e sono stati sezionati gli ultimi 3 mm apicali.
La cavità retrograda è stata preparata con ultrasuoni e otturata con Superseal Ogna.
Risultati. I controlli sono stati eseguiti a 6 mesi, 1 anno, 2 anni, 3 anni e 4 anni.
La lesione risulta guarita, la fistola è scomparsa e il legamento periodontale appare normale.
Conclusioni. L’endodonzia chirurgica può essere un metodo per eliminare definitivamente una lesione periapicale.
Summary
Resolution of a persistent periapical infection by endodontic surgery
Objectives. The present clinical case shows the resolution of a persistent periapical infection of a maxillary left lateral incisor by endodontic surgery.
Materials and methods. The lateral incisor was failed to response to pulp sensitivity testing and it presented a vestibular fistula. The radiograph showed a periapical lesion. The root canal was treated using NiTi M-two and it was filling with microseal tecnique. After a month the fistula was not closed and then the decision was changed in favour of endodontic surgery. A full-thickness mucoperiosteal flap was elevated to expose the area of periapical lesion. The lesion was removed and 3 mm of the root apex was sectioned. The root cavity was prepared with ultrasound and it was filled with Superseal Ogna.
Results. The case was under control after six months, after a year, after two years, after three years and after four years. The periapical lesion was reduced. The fistula was closed and the periodontal ligament was normal.
Conclusions. Apical surgery may be a method for definitive removal of an established extra-radicular infection.
In endodonzia occorre garantire un’adeguata strumentazione, una completa detersione del terzo apicale e un completo riempimento dell’endodonto. Denti con patologie periapicali presentano apici più difficili da sigillare perché irregolari e di dimensioni maggiori. La presenza di microrganismi residui nel 1/3 apicale gioca un ruolo fondamentale nel mantenimento dell’infiammazione periapicale1-3. Il 100% dei denti con patologia periapicale presenta segni di riassorbimento sia esterni che interni più o meno evidenti4. Il successo in endodonzia aumenta nei denti privi di lesione periapicale (92-98%) e si riduce leggermente in quelli con lesione periapicale (74-86%)5. La strumentazione meccanica Ni-Ti ha aumentato le percentuali di successo; molta della letteratura sostiene che sia il lavoro meccanico e non il numero di lavaggi a migliorare la detersione del terzo apicale6. Il trattamento endodontico tradizionale ortogrado può talvolta essere non risolutivo e in questo caso viene in aiuto un approccio chirurgico con otturazione retrograda che aiuta a innalzare la percentuale di successo7.
Materiali e metodi
Il paziente presenta discromia dell’incisivo mascellare laterale sinistro 2.2. L’esame obiettivo mostra la presenza di una fistola in posizione vestibolare tra 2.3 e 2.2. La diagnosi radiografica viene effettuata con la tecnica dei raggi paralleli e con l’utilizzo del cono lungo e centratore, introducendo lungo il tragitto fistoloso un cono di gutta-percha 40/.02. La radiografia mostra una radiotrasparenza rotondeggiante intorno all’apice dell’elemento 2.2 e l’opacizzazione del cono chiarisce il dente responsabile della fistola (Figura 1).
Viene eseguito un test termico con stimolo freddo. L’elemento dentario viene dapprima isolato con rullo di cotone e aspirasaliva e, in seguito, viene posizionata una pallina di cotone imbevuta di cloruro di etile sul colletto del dente con una pinzetta da medicazione.
La risposta negativa conferma la necrosi della polpa. Si procede alla terapia canalare. Viene isolato il campo operatorio con diga di gomma e uncino n. 9 (Ivory, Heraeus Kulzer, Wehrheim, Germania) e si realizza una cavità di accesso triangolare alla camera pulpare con una fresa (856 12, Komet, Milano, Italia) montata su turbina sotto abbondante irrigazione. Segue la fase di sondaggio con un k-file 10 precurvato (Maifeller, Dentsply, Tulsa, Oklahoma) e successiva misurazione della lunghezza di lavoro con localizzatore apicale Apit EMS-7 (Osada Electric CO., Tokyo, Japan). Si procede alla strumentazione meccanica Ni-Ti (Mtwo, VDW GmbH, Munich, Germany). La sequenza utilizzata è stata: 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06 alternando lavaggi di ipoclorito di sodio 5,25% (Ogna, Muggiò, Milano, Italia) ed EDTA al 17% (Pulpdent, Watertown, MA), facendoli ruotare a 250 rpm. Nell’applicazione ogni strumento viene inserito passivamente nel canale radicolare e, prima ancora di farlo impegnare in progressione, viene usato con delicati movimenti di limatura (brushing) in tutte le direzioni, particolarmente verso eventuali interferenze dentinali riscontrate.
Si opta per un’otturazione con tecnica Microseal (Sybron Endo, West Collins Orange, CA, USA) che prevede una preparazione “box-form” dell’apice realizzata con Mtwo Apical (Mtwo; VDW GmbH, Munich, Germany).
Poiché il dente presentava lesione, quindi apice rimaneggiato e di diametro maggiore, e valutato che la quantità di dentina rimossa dagli strumenti 20 e 25/.06 è risultata irrisoria, si utilizza direttamente lo strumento Mtwo Apical 3. Esso arriva quasi passivamente in apice e viene fuori “quasi pulito”. Si decide di conseguenza di valutare manualmente l’apical gauging con strumenti manuali Ni-Ti/.02 e diametro in punta superiore a 045, utilizzati in maniera passiva con un movimento di rotazione continua, tenendo presente che se lo strumento durante la progressione si impegna nelle pareti canalari prima di arrivare in apice, andrà subito ritirato e si riterrà che il diametro apicale sia quello del file precedente. Viene utilizzato quindi uno strumento 050, che però non presenta stop a 1 mm dall’apice ma prosegue oltre; lo stesso accade con uno strumento 055 e si continua in successione con lo 060 il quale si impegna a 1 mm dall’apice. Si deduce che la misura del diametro apicale sia inferiore a 060. Si porta dunque uno 055 all’apice, uno 060 a 1 mm e un0 070 a 2 mm. Viene effettuata la prova del cono 060 che si ferma a un 1 mm dall’apice. Viene fatta una condensazione a caldo portando uno spreader 25/.04 a 2 mm dall’apice (300 rpm) e successivamente un pac-mac montato su microtore (6000 rpm) imbevuto di gutta-percha calda alla stessa lunghezza (Figura 2). Si congeda il paziente.
Dopo una settimana viene restaurato il dente. A distanza di 40 giorni si effettua un controllo per valutare la guarigione della fistola. Il paziente presenta ancora la fistola e si propone o un trattamento di endodonzia chirurgica o un ritrattamento canalare. Il paziente opta per l’endodonzia chirurgica. Viene scattata una rx pre-operatoria per determinare la posizione e l’estensione della lesione. Dopo avere eseguito un’anestesia con articaina cloridrato con adrenalina 1:100.000 viene fatta mordere al paziente una garza e allestito un lembo triangolare intrasulculare a tutto spessore che si estende dall’elemento 23 e continua fino al 21 con incisione di scarico bisellata a 45° mesiale al 21. Si solleva il lembo con scollaperiostio Prichard e si carica con un retrattore tissutale di Langenbeck. Dopo avere esposto l’osso viene eseguita un’ostectomia con fresa a rosetta montata su manipolo dritto a bassa velocità sotto abbondante irrigazione per esporre l’apice radicolare e la lesione, esercitando una leggera pressione ed evitando prolungati contatti della fresa con la superficie ossea. La rimozione ossea è risultata minima poiché la corticale vestibolare era stata consumata dalla lesione e la localizzazione dell’apice è risultata facile (Figura 3).
La breccia ossea è stata allargata in modo tale da garantire un completo accesso all’area da trattare e alle pareti periferiche del difetto. Una volta identificato l’apice, la lesione viene curetatta per garantire un miglior controllo del sanguinamento. Si esegue quindi la resezione degli ultimi 3 mm apicali della radice utilizzando una fresa di Lindemann con apice non lavorante montata su manipolo a bassa velocità perpendicolare all’asse lungo del dente (rapporto 1:1) (Figura 4).
La porzione apicale della radice verrà poi rifinita con delicati movimenti da mesiale a distale sotto abbondante irrigazione con soluzione fisiologica per evitare il surriscaldamento della superficie ossea durante gli accidentali contatti dello strumento rotante con la parete ossea (Figure 5, 6). Si procede quindi alla preparazione della cavità retrograda con punte a ultrasuoni Retro Endo System (EMS, Milano, Italia).
La punta penetra all’interno della gutta-percha mediante movimenti di entrata e uscita dal lume canalare, imprimendo una pressione minima e lasciandola agire in modo passivo facendo attenzione a evitare il contatto dell’angolo convesso dell’inserto con il bordo del margine cavitario.
Viene preparata una cavità con profondità 4 mm. Viene controllato il sanguinamento con pellet di cotone imbevuti di solfato ferrico e si procede ad asciugare la cavità retrograda con coni di carta ridotti in lunghezza fino a ottenere una superficie asciutta. Si esegue un’otturazione retrograda con un cemento all’ossico di zinco ed eugenolo rinforzato Superseal (Ogna, Muggiò, Milano, Italia), veicolato in situ con una piccola spatolina e condensato con un piccolo brunitore a palla. L’otturazione viene rifinita con una fresa a fiamma.
Si rimuovono i pellet utili alla gestione del sanguinamento e si eseguono abbondanti lavaggi prima di cruentare la parete ossea per ottenere un moderato sanguinamento e organizzazione del coagulo. Infine, si sutura con filo 4/0 in seta e si congeda il paziente. Dopo la rimozione dei punti a 7 giorni, vengono effettuati controlli a 1 mese, 6 mesi, 1 anno, 2 anni, 3 anni e 4 anni.
Risultati
Nel primo controllo, eseguito a un mese di distanza, si riscontra la guarigione della fistola. I successivi controlli - realizzati a 6 mesi (Figura 7), 1 anno (Figura 8), 2 anni (Figura 9), 3 anni (Figura 10) e 4 anni (Figura 11) - mostreranno la progressiva riduzione della lesione con riorganizzazione della trabecolatura ossea e ampiezza normale del legamento parodontale. Il dente durante i controlli si presenta asintomatico.
Allo stato attuale nessuna tecnica di strumentazione e di irrigazione determina una detersione completa del canale, il 1/3 apicale risulta sempre meno deterso rispetto al 1/3 coronale e medio8-11. Per ottenere la detersione del canale è necessario il contatto degli strumenti con la parete dentinale12. La strumentazione bio-meccanica, intesa come strumentazione meccanica Ni-Ti combinata a irrigazione canalare, migliora la detersione del canale6,13,14. In caso di fallimento legato a un’anatomia endodontica anomala, la terapia chirurgica consente di ottenere successi predicibili. Osservando l’anatomia dei tubuli dentinali nei distretti periapicali, quanto più l’angolo di resezione apicale si avvicinerà a 90° rispetto all’asse maggiore del sistema canalare, tanto più si ridurrà la possibilità di infiltrazione dell’otturazione retrograda15.
Le punte ultrasoniche hanno migliorato la preparazione della cavità retrograda. Tra i materiali da otturazione, il Super-EBA e l’MTA sembrano possedere le caratteristiche migliori. L’MTA però non è caratterizzato da un indurimento rapido e per questo la letteratura risulta essere discorde nel ritenerlo adatto come materiale per otturazione retrograda16,17.
Conclusioni
I denti con lesione apicale presentano un apice radicolare irregolare e rimaneggiato. Oggi esistono strumenti con diametri maggiori in punta e conicità aumentata realizzati per ovviare a questi inconvenienti, che purtroppo non esistevano al momento della realizzazione del presente caso clinico che è stato risolto con endodonzia chirurgica.
Corrispondenza
Giuseppe Castorani
giuseppecastorani@virgilio.it
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16. Chiapasco M. Manuale illustrato di chirurgia orale. Milano: Masson, 2006.
17. Somma F. Endodonzia: principi di base, procedure operative e tecniche. Milano: Masson, 2006.
Si aprirà giovedì 22 maggio 2014 il 57° Congresso Amici di Brugg a Rimini che sarà connotato, secondo il Segretario Generale della Associazione Renato Scotti di Uccio, da una ancora maggiore funzionalità della vasta area posta tra mostra e congresso destinata agli stand delle società scientifiche, delle riviste specializzate e dell’editoria, che verrà trasformata in un punto d'incontro tra i partecipanti al congresso, i relatori e le associazioni. Il Segretario Generale inoltre, alla luce dei dati che confermano un grande interesse dei soci verso la piattaforma e-fad, ha sottolineato come i crediti residenziali attribuiti nelle scorse edizioni fossero sproporzionati rispetto all’impegno richiesto e alla qualità delle relazioni e ha reso noto che per l’edizione di quest’anno si punterà, per gli odontoiatri, sulla formazione a distanza, che permetterà di ottenere più di 20 crediti ecm.
La sezione del Congresso di Rimini dedicata alle novità tecnologiche "Forum dell’Innovazione", nata 12 anni fa, ha riscosso un successo ancora maggiore rispetto a quello sperato secondo Cesare Robello, vice presidente dell’Associazione Amici di Brugg, e si è evoluta nel tempo, passando da workshop pratici per ristretti gruppi di partecipanti a corsi tecnologici più consistenti, della durata di due o tre ore, che si svolgono la mattina prima del vero e proprio corso congressuale.
Quest’anno, anche in conseguenza della crisi che non ha risparmiato nemmeno il settore odontoiatrico e inevitabilmente tutte le industrie che vi orbitano attorno, sarà ammesso un numero minore di corsi più selettivi. Questa edizione presenterà infatti tre corsi, tenuti da relatori aziendali di massimo livello, uno giovedì mattina e i restanti giovedì e venerdì al termine delle giornate congressuali.
Ancad e Amici di Brugg dedicheranno l’intera giornata di giovedì 22 maggio al V Corso di Formazione Professionale per venditori del dentale. Il corso sarà incentrato sulla comunicazione, come spiega Maurizio Quaranta, e dedicherà uno spazio tecnico e pratico a Guido Garotti che si concentrerà sulle mutate esigenze tra interlocutori. Interverranno anche Carlo Guastamacchia, sul tema del rapporto interpersonale diretto nella presentazione del prodotto, e Davide Reina, docente dell'area marketing di Sda Bocconi.
Prevenzione: la parola chiave in un momento di crisi economica. Il ruolo del dentista? Fondamentale per la promozione di corretti stili di vita, nessun altro medico vede così spesso i suoi pazienti!
Ci piacerebbe che lo studio odontoiatrico diventasse un polo di orientamento nella lotta contro il fumo, ad esempio, e nella promozione di corretti stili di vita, per incidere positivamente a livello di salute pubblica e offrire ai propri pazienti un maggiore benessere complessivo.
Per questo motivo “Il Dentista Moderno” ha accolto volentieri la richiesta venuta da Fondazione ANDI, Fondazione ISI e Fondazione Veronesi di promuovere presso i suoi lettori un sondaggio su questo sito >>
Vi chiediamo qualche minuto del vostro tempo: le risposte che darete al questionario saranno per noi preziose perché ci consentiranno di farci un’idea di quello che il dentista è disposto a fare per se stesso e per chi a lui si affida.
Se ultimerete il percorso potrete scaricare un documento che potrebbe rivelarsi molto utile per i vostri pazienti! Grazie per la vostra collaborazione a questo progetto.
La capacità di leadership difficilmente può essere appresa sui libri, sicuramente, invece, attraverso la conoscenza e la pratica. Il 2° Workshop “Dentistry Leaders” è un corso progettato in maniera specifica per il settore odontoiatrico, con il fine di fare dell'odontoiatra un leader capace di sfruttare i benefici del lavoro in team, di aumentare la competitività del suo studio odontoiatrico e di renderlo in grado offrire un servizio migliore che gli permetta di porsi obiettivi più ambiziosi.
Il corso è stato progettato dalla Dott.ssa Elsbeth Kalenderian, vicepreside della Harvard Dental School, e dal Dott. Primitivo Roig, direttore di dDr Institute of Management, esperto e docente di programmi di formazione e Gestione Odontoiatrica. Entrambi saranno presenti in qualità di docenti del workshop che si terrà a Valencia (Spagna) nei giorni 12, 13, e 14 giugno.
Scaduti i termini per la presentazione delle domande di iscrizione ai test per Medicina e Odontoiatria, ormai a pochi giorni dalle prove scritte di ammissione, si registra, su scala nazionale, un calo delle richieste del 17% rispetto allo scorso anno.
Le iscrizioni sul portale Miur hanno toccato quota 69.603, con un totale di 10.551 posti messi al bando per l'anno accademico 2014-2015. Si osservano notevoli differenze tra gli atenei di Milano e Roma. Mentre all'Università Statale di Milano il numero di iscritti ha subito un calo del 7,8% rispetto al 2013, al Campus Bio-Medico della capitale la tendenza è totalmente invertita e si registra il 16% in più di domande rispetto allo scorso anno.
I posti disponibili nell'ateneo romano per l'anno accademico 2014-2015 sono 120, per un totale di 2.803 candidati, numero che potrebbe salire a 3.395 in caso venissero accettate tutte le domande presentate entro le 13.00 dello scorso 21 marzo.
A Milano le aspiranti matricole sono invece 3.478, per un totale di 370 posti. Si è registrata una riduzione del 14% anche per quanto riguarda le iscrizioni ai test di Odontoiatria a Milano a cui parteciperanno 334 candidati, per un totale di 60 posti disponibili.
Schwannoma (o neurinoma) è un tumore della guaina dei nervi che trova origine dalle cellule di Schwann dei nervi periferici, cranici e autonomi. Si tratta di un tumore benigno a crescita lenta, prevalentemente di natura asintomatica, che appare spesso come un rigonfiamento incapsulato isolato, mentre la neurofibromatosi si manifesta con lesioni multiple. La trasformazione maligna della lesione è estremamente rara e il trattamento d’elezione è quello dell’escissione chirurgica. L’incidenza del neurinoma nella regione intraorale è solo dell’1% e si verifica primariamente sulla lingua, seguita da palato, pavimento della bocca, labbra e mucosa buccale.
In questo studio si descrive un case report di una donna di trentuno anni, segnalata al Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillo-Facciale, con un rigonfiamento nel pavimento della bocca notato dalla paziente dagli ultimi due mesi. Il gonfiore inizialmente era di dimensioni piccole e gradualmente ha raggiunto l’attuale grandezza. All’esame extraorale si evidenziava un diffuso gonfiore nella regione sottomandibolare sinistra. All’esame intraorale si notava un rigonfiamento incapsulato ben definito e singolo, presente nel lato sinistro del pavimento orale. Alla palpazione, il gonfiore era sensibile, duro e non fluttuante e si estendeva dalla linea mediana del pavimento della bocca alla seconda regione molare nel lato sinistro della mandibola.
Il paziente avvertiva sensibilità alterata nel bordo laterale sinistro della lingua e del mucoperiostio linguale del lato sinistro della mandibola, indice che la massa poteva essere collegata al nervo linguale. La tomografia assiale computerizzata della testa e del collo mostrava una massa densa nel lato sinistro del pavimento della regione della bocca che misurava circa 33 mm x 23 mm con un nervo linguale dilatato all’interno della massa. In anestesia generale, è stata eseguita un’incisione mucosale sopra la massa nel lato sinistro del pavimento orale, il tumore è stato esposto e sezionato in modo sicuro dal nervo linguale ed è stata effettuata l’escissione.
Il tumore incapsulato è stato poi asportato completamente dal nervo linguale. La riparazione di quest’ultimo è stata opportunamente eseguita mediante una sutura perineurale. L’esame macroscopico del campione asportato ha rivelato una massa ben capsulata e la superficie di taglio delle misure su provini di 3,5 centimetri × 4 × 3 mostra un'area di degenerazione cistica e aree solide. L’esame istopatologico ha mostrato una capsula fibrosa contenente la proliferazione delle cellule di Schwann con tessuto Antoni B, caratteristica Antoni A e con aree di degenerazione cistica, indicativa di schwannoma. La paziente è stata seguita nel postoperatorio per sei mesi ma non ci sono state complicazioni.
Nonostante manchino in letteratura articoli sul significato clinico dei disturbi neurosensoriali nel neurinoma intraorale, si consiglia di provvedere alla conservazione del nervo durante la completa asportazione chirurgica. La riparazione microchirurgica delle terminazioni nervose svolge un ruolo fondamentale nel recupero e nella prevenzione dei disturbi neurosensoriali nel periodo postoperatorio.
Intraoral neurinoma of the lingual nerve: an uncommon tumor in floor of the mouth
Autori:
Kumar Kuppusamy S,
Ramkumar S,
Narasimhan M,
Azariah Dhiravia Sargunam E.
Case Rep Dent. 2014;2014:385068. doi: 10.1155/2014/385068.
Epub 2014 Jan 30.
La quarta edizione del “Congresso Odontoiatrico Mediterraneo”, da sempre contraddistinta da un programma multidisciplinare di grande interesse, si terrà il 4 e 5 aprile a Bari. Nella seconda giornata del congresso, durante la quale verranno approfonditi temi relativi alla prevenzione e al trattamento nel paziente adulto, di particolare rilievo sarà l’approfondimento della Prof.ssa Livia Ottolenghi, Professore Ordinario presso l’Università degli Studi di Roma La Sapienza, riguardante le tematiche dell’ipersensibilità dentinale e delle sue influenze sulla qualità della vita del paziente affetto da tale disturbo.
Il “Congresso Odontoiatrico Mediterraneo” a cui si prevede parteciperanno circa 300 professionisti tra odontoiatri e igienisti dentali ospiterà, come sempre, il Memorial Vittorio Nisio, evento dedicato al ricordo dell’eredità umana e professionale lasciata dallo stesso Professore.
In occasione del World Oral Health Day, il 20 marzo scorso, AIO e Fédération Dentaire Internationale hanno proposto al Ministro della Salute l'istituzione di una Giornata Nazionale per la Promozione della salute orale e, in collaborazione con pediatri e medici di famiglia, la creazione di percorsi di formazione e di un position paper riguardo l'importanza della prevenzione.
Pierluigi Delogu, presidente dell’Associazione Italiana Odontoiatri, ha inoltre sottolineato la necessità di istituire un registro nazionale per censire i traumi infantili, che permetterà di arrivare a dati certi sulla frequenza di maltrattamenti sui minori in Italia. Gli odontoiatri italiani, conoscendo le linee guida sui traumi orali, potrebbero porsi in prima linea nella gestione di questo registro. Il 20 e 21 giugno, al Congresso della Società Italiana di Traumatologia Dentale di Cagliari, l’AIO presenterà al riguardo una proposta politica ufficiale.
In un momento pieno di dazi, balzelli e orpelli legislativi almeno una certezza: ove mai qualche odontoiatra fosse ancora pronto a sfidare “in solitario” crisi e concorrenza sappia che può farlo senza l’autorizzazione di chicchessia. Tutt’altro, però, che un percorso in discesa...
Ai sognatori, agli idealisti, ai coraggiosi la Cassazione dedica un pensiero e conferma la facilità di accedere al mondo del lavoro. Il difficile oggi pare rimanervi ma tant’è, chi desidera aprire il proprio studio professionale come nei sogni di bambino può farlo senza dover rendere conto a nessuno, con la benedizione della Suprema Corte.
Il caso
Il Comune di X ricorreva per Cassazione avverso la sentenza del Tribunale di X che rigettava l’appello proposto dallo stesso Comune per ottenere la riforma della pronuncia del locale Giudice di pace che, in accoglimento del ricorso proposto dal Dott. B.G., aveva annullato l’ordinanza di ingiunzione che aveva irrogato all’opponente una sanzione amministrativa pecuniaria per avere aperto uno studio odontoiatrico senza l’autorizzazione prescritta dall’art. 7 della L.R. Marche 20/2000 avendo ritenuto - il giudice di secondo grado - che ai sensi della Legge Regionale citata nonché della vigente normativa statale (D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, art. 8 ter in tema di riordino della disciplina in materia sanitaria così come introdotto dal D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229) l’autorizzazione dovesse essere richiesta solo per l’apertura di studi odontoiatrici eroganti prestazioni con rischio per la sicurezza del paziente, condizione quest’ultima la cui esistenza nel caso di specie non risultava dagli atti di causa.
La decisione
I primi due motivi, trattati congiuntamente per evidente connessione obiettiva, erano ritenuti infondati. Sosteneva, infatti, il Comune di X come vi fosse stata violazione e falsa applicazione di normative non solo regionali ma financo statali (D.Lgs. 502/1992, L.R. Marche 20/2000, L.R. Marche 11/2001 nonché Delibera Giunta Regione Marche 1279/2000, Delibera 2200/2000, Delibera 2457/2000 e Delibera 1579/2001) assumendo come la disciplina regionale dovesse senza alcun dubbio ritenersi prevalente su quella statale (e ciò in ragione delle disposizioni contenute nel titolo V, Parte Seconda della Costituzione, che ha ampliato il potere di intervento legislativo delle Regioni in materia sanitaria) e come proprio tale disciplina regionale considerasse gli studi odontoiatrici sempre sottoposti ad autorizzazione amministrativa. A supporto delle argomentazioni avanzate, il ricorso richiamava una norma di interpretazione autentica introdotta dalla L.R. 11/2001 che assoggettava ad autorizzazione “gli studi professionali individuati dalla Giunta regionale ai sensi della medesima L.R. n. 20 del 2000, art. 6, commi 1 e 2”, aggiungendo che la Delibera Giunta Regionale n. 1279 del 2000 prevedeva la richiesta di autorizzazione per gli studi odontoiatrici toutcourt, senza ulteriori distinzioni.
Con il secondo motivo di ricorso il Comune sempre denunciava la ritenuta operata violazione e falsa applicazione dei canoni interpretativi fissati dall’art. 12 delle preleggi con riferimento alle succitate normative e delibere, chiedendo la censura della decisione impugnata per avere risolto gli eventuali dubbi interpretativi dando prevalenza alla normazione statale rispetto a quella regionale, in contrasto - a parere del Comune - con le disposizioni costituzionali che prevedevano, invece, una competenza concorrente di Stato e Regioni nella disciplina della tutela della salute e assegnavano allo Stato la determinazione dei soli principi generali, permettendo alla Regione la predisposizione della disciplina di dettaglio. La sentenza era poi criticata per avere disapplicato il criterio di interpretazione testuale, risultando dalla legislazione regionale di settore chiara la volontà di assoggettare ad autorizzazione tutti gli studi odontoiatrici. Orbene, la Cassazione riteneva invece come la tesi svolta dal ricorso, secondo la quale la normativa di settore avrebbe sottoposto ad autorizzazione dell’Autorità preposta l’apertura di qualsiasi studio odontoiatrico, non potesse trovare alcuna conferma nelle stesse disposizioni di legge richiamate dal Comune ricorrente, le quali prevedevano l’obbligatorietà dell’autorizzazione soltanto in presenza di ulteriori condizioni di fatto, rappresentate in particolare dalla previsione che l’attività comportasse un rischio per la sicurezza del paziente. E si evidenziava come proprio in tal senso disponeva l’art. 8 ter del D.Lgs. 502/1992 in tema di riordino della disciplina in materia sanitaria, aggiunto dal D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229, laddove al comma 2 stabiliva che “L’autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie è, altresì, richiesta per gli studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie, ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino un rischio per la sicurezza del paziente,...”, così come nello stesso senso era anche letta la L.R. Marche 20/2000 che ribadiva come fossero soggetti ad autorizzazione gli “studi odontoiatrici, medici e di altre professioni sanitarie che erogano prestazioni invasive che comportino un rischio per la sicurezza del paziente” (art. 5, comma 1, lett. f). E una diversa conclusione non poteva neppure essere argomentata dal richiamo alla L.R. 11/2001 che dava un’interpretazione autentica della L.R. 20/2000 stabilendo come questa dovesse intendersi nel senso che erano soggetti ad autorizzazione esclusivamente gli studi professionali individuati dalla Giunta Regionale.
La tesi dell’Amministrazione ricorrente contrastava infatti, in primo luogo, con l’art. 6, comma 1 della stessa L.R. 20/2000, il quale richiamava espressamente, quanto ai requisiti minimi richiesti per l’autorizzazione, la normativa statale vigente, rinvio che lungi dal porre tale disposizione in funzione oppositiva o derogatoria della legge statale evidenziava invece soltanto la volontà della legge regionale di provvedere alla predisposizione della normativa di dettaglio, in armonia con i principi della legislazione statale; in secondo luogo, e l’assunto conferma tale interpretazione, con il rilievo che nessuna delle deliberazioni della Giunta Regionale, che il ricorso indicava a sostegno della propria tesi, appariva in effetti innovare sul punto, stabilendo la sottoposizione dell’apertura dello studio odontoiatrico ad autorizzazione toutcourt. Le Delibere Regionali richiamate non solo non assoggettavano espressamente ad autorizzazione tutti gli studi odontoiatrici, come invece sarebbe stato necessario se davvero avessero voluto raggiungere tale risultato, ma apparivano regolare situazioni diverse, peculiari e ben circostanziate, relative a quanto di contorno potesse interessare il rilascio di tali autorizzazioni (per cui iter procedurali particolari piuttosto che modalità di rilascio adottate) senza però discostarsi in alcun modo dalle disposizioni dettate dalla normativa statale e senza in alcun modo intervenire sul terreno dell’indicazione delle attività il cui esercizio era soggetto a tale condizione, nulla innovando sulla regola, posta dalla legge statale e da quella regionale, che discriminava le attività che vi erano soggette da quelle per le quali l’autorizzazione non era invece necessaria. Non era individuato, quindi, alcun contrasto tra la legge statale e regionale. Il Comune lamentava poi un vizio di insufficiente motivazione, assumendo che, anche a seguire l’interpretazione della normativa accolta dal giudice di merito secondo cui l’autorizzazione avrebbe dovuto essere richiesta solo per l’apertura di studi odontoiatrici eroganti prestazioni che comportassero un rischio per la sicurezza del paziente, il Tribunale avrebbe dovuto rigettare l’opposizione risultando tale condizione di fatto provata dalle stesse missive inviate dall’opponente al Comune, comprovanti l’esercizio delle attività tipiche della professione odontoiatrica, senza escludere quelle rischiose e invasive per la sicurezza del paziente.
Anche in questo caso la Cassazione riteneva il motivo infondato, sia perchè investiva una valutazione di fatto, demandata come tale al giudice di merito e non riproponibile dinanzi al giudice di legittimità, sia perché gli elementi indicati dal ricorrente che sarebbero stati trascurati dal giudicante non apparivano di per sé decisivi, facendo essi riferimento al solo titolo di Chirurgo Odontoiatra dell’interessato e non anche all’attività specifica che questi intendeva svolgere nel proprio studio che costituiva invece, in base alla normativa di settore sopra richiamata, l’elemento fondamentale per poter ritenere soggetta ad autorizzazione l’apertura di uno studio professionale da parte di un Odontoiatra. E inammissibile era ritenuto anche l’ultimo motivo di ricorso avanzato dal Comune di X, là ove lamentava come il Tribunale non si fosse pronunciato su un presentato motivo di appello che censurava la statuizione del Giudice di pace là ove aveva motivato l’annullamento dell’ordinanza ingiunzione per non avere essa comminato anche l’interdizione dall’esercizio della professione, investendo una questione da ritenersi chiaramente assorbita nelle ragioni che il giudice di appello aveva ritenuto di porre a fondamento della propria statuizione di conferma della decisione di primo grado, ragioni che appaiono certamente in grado di sorreggere, da sole, la conclusione accolta. Il ricorso era, dunque, respinto con condanna del Comune ricorrente al pagamento delle spese di giudizio. Sebbene sia un cambiamento da molti auspicato, l’Italia non è ancora una Confederazione di Stati né uno Stato Federale: l’autonomia regionale garantita dalla Costituzione non può andare a ledere i diritti superiori dei cittadini, ai quali provvede il legislatore nazionale.
Davide e Golia
L’Odontoiatra oggi è ormai rassegnato: in qualunque Regione si trovi sa che prima di aprire il proprio studio dovrà scontrarsi, lui piccolo Davide, contro il Golia della burocratizzazione che, più fortunato del personaggio biblico, ben raramente stramazza al suolo. Ma quando la Suprema Corte è la sua fionda, il piccolo Davide può illuminare il cammino di un esercito frastornato che altro non aspetta che l’opportunità di levarsi. Si faccia comunque attenzione: l’impianto normativo italiano è così ricco di sfaccettature che buon consiglio non può che essere quello di non esitare, là ove la materia appaia estremamente complessa, a rivolgersi a chi, per passione e professione, sia in grado di indicare l’esatto comportamento volta per volta da adottare.
• Valentina Amateis1 • Giulia M. Fulghieri2 • Carlo Besozzi3 • Marco Cribiù3
1Programma di formazione post-universitaria, Istituto Stomatologico Italiano, Milano 2Reparto di Ortodonzia, Istituto Stomatologico Italiano, Milano 3Istituto Stomatologico Italiano, Prof. a.c. Scuola di Specialità di Chirurgia maxillo-facciale, Università di Milano, collaboratore U.O. Complessa Chirurgia maxillo-facciale Pad. Monteggia, Milano 3Caporeparto di Ortodonzia, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
Riassunto
Scopo del lavoro. Scopo di questo lavoro è mettere a confronto due casi di ortodonzia bimascellare condotti su due pazienti adulte, uno con tecnica a collocazione palato-linguale degli attacchi ortodontici (Caso 1) e l’altro con allineatori trasparenti (Caso 2). Entrambe le pazienti presentavano una malocclusione caratterizzata da ipodivergenza, relazioni sagittali intermascellari di terza classe, vestibolo-versione degli incisivi superiori e inferiori, importanti diastemi interincisivi in entrambe le arcate determinati da un’alterata cinesi linguale.
Materiali e metodi. Attraverso l’esame obiettivo del viso e dell’apparato stomatognatico, integrato con i dati cefalometrici e radiografici, sono state proposte le due modalità terapeutiche. Nel Caso 1 tramite la collocazione degli attacchi ortodontici sulle superfici palatali e linguali degli elementi dentali, nel Caso 2 attraverso una sequenza di allineatori in resina termostampata.
Risultati. In entrambi i casi a fine trattamento sono stati raggiunti un valido risultato estetico con chiusura dei diastemi interincisivi, valide relazioni dentali intercata sia in senso sagittale che in senso trasversale, corretti overbite e overjet.
Conclusioni. Sia gli allineatori trasparenti sia la tecnica palate-linguale ci hanno consentito di raggiungere gli obiettivi prefissati. Entrambe le metodiche permettono di allineare i denti con un minor impatto estetico rispetto agli apparecchi tradizionali, rendendole pertanto trattamenti di elezione nei pazienti adulti.
Parole chiave: paziente adulto, ortodonzia estetica, ortodonzia linguale, ortodonzia con allineatori.
Summary Lingual orthodontics and orthodontic aligners: two cases in comparison
Aim. The aim of the present work is the comparison between two orthodontic cases of adult patients, one using lingual technique (Case 1) and the other with clear allineators (Case 2). Both the patients had ipodivergent third class malocclusion, proinclination of upper and lower incisors, upper and lower interincisors spaces due to lingual kinetics.
Materials and methods. After diagnosis with records studies (panoramic, cephalogram, casts, etc), we suggest the patients two therapeutic options: the first one being a lingual orthodontic treatment, while the second one with clear allineators (thermoplastic).
Results. In both cases at the end of the treatment we achieved an excellent aesthetic result closing interincisors spaces, good sagittal and trasversal interdental relathionships, correct overjet and overbite.
Conclusions. We achieved the treatment goals both with lingual technique as well as with clear allineators. Both methods can align teeth with a lower aesthetic impact, becoming the first choice in aesthetically demanding adult treatments.
Con gli anni è aumentato il numero degli adulti che decidono di sottoporsi a una terapia ortodontica. Le richieste di questi pazienti sono spinte per lo più dall’aspetto estetico, perché un sorriso gradevole è sinonimo di benessere sociale e psichico. Un corretto allineamento dentale consente una migliore igiene orale, quindi la prevenzione di patologie cariose e parodontali, oltre che una più equilibrata funzione masticatoria con relativo benessere di tutto il distretto cranio-cervico-mandibolare. I pazienti adulti e gli adolescenti hanno maggiori esigenze estetiche rispetto ai bambini e l’ortodonzia oggi riesce a soddisfare le richieste sempre maggiori di queste categorie grazie allo sviluppo e alla diffusione di tecniche che hanno nell’invisibilità il loro punto di forza. Le possibilità in questo senso sono rappresentate da:
ortodonzia linguale;
mascherine o allineatori trasparenti.
L’ortodonzia linguale compare in letteratura circa 30 anni fa, quando K. Fujita, clinico giapponese, pubblicò due articoli1,2 fondamentali che crearono grande scalpore in questo ambito. Questa tecnica nasce principalmente per assecondare le esigenze del paziente adulto che necessita di trattamento ortodontico ma che rifiuta l’apparecchiatura tradizionale esterna e offre all’operatore importanti vantaggi biomeccanici: l’applicazione della forza più vicina al centro di resistenza del dente3 e, per alcuni attacchi, l’effetto bite sono i più significativi. L’ applicazione della forza più vicina al centro di resistenza consente una riduzione dei movimenti parassiti e quindi un maggior controllo degli spostamenti desiderati4.
2. Visione frontale a inizio trattamento.
L’uso di attacchi con un piano di appoggio occlusale (effetto bite) favorisce lo svincolo interocclusale, permettendo movimenti dentali più rapidi oltre a consentire un maggior controllo della dimensione verticale5. Ci sono anche degli svantaggi sia per l’operatore che per il paziente. Per l’ortodontista la visibilità è limitata dalla posizione degli attacchi sul versante linguale, quindi il paziente durante le sedute deve essere sdraiato con la testa iperestesa per l’arcata superiore. Per i pazienti gli svantaggi sono rappresentati da un breve periodo di adattamento alla pronuncia di alcune parole e alla maggiore complessità nell’igiene orale per la difficoltà a raggiungere le zone da detergere.
Il sistema Invisalign® è stato inventato e sviluppato in California da Kelsey Wirth e da Zhia Chishti, due studenti di ingegneria dell’Università di Stanford che hanno avuto l’intuizione di associare la moderna tecnologia TAC con i processi di produzione computerizzati (che utilizzano la litografia stereo in 3D) per produrre degli allineatori personalizzati in grado di determinare spostamenti dentali. Ciascuna mascherina è programmata per spostare un singolo elemento dentale o un piccolo gruppo di denti dai 0.25 ai 0.33 mm ogni 14 giorni6. Questa tecnica utilizza una serie di dispositivi rimovibili, aligner o allineatori, realizzati in polisulfone plastificato trasparente, che permettono appunto di spostare i denti a piccoli incrementi7. I vantaggi, oltre all’estetica, sono rappresentati dalla possibilità di rimuovere gli allineatori, permettendo quindi le normali manovre di igiene orale domiciliare. Di contro il paziente deve indossare gli aligner almeno 22 ore al giorno, per assicurare i movimenti dentali previsti8.
Tra gli svantaggi si può citare una leggera sintomatologia algica al momento del passaggio alla mascherina successiva che generalmente regredisce in un paio di giorni e qualche lieve fastidio a livello della lingua e delle labbra all’inizio del trattamento che tende a svanire rapidamente con il progressivo adattamento del paziente alla terapia. Per il clinico questa tecnica ha indubbiamente molti vantaggi. Tra questi la possibilità di mostrare al paziente, attraverso un software di simulazione, tutti gli spostamenti dentali programmati dall’inizio alla fine della terapia e la riduzione dei tempi alla poltrona. L’ortodontista deve però valutare attentamente la compliance del paziente dal momento che i risultati dipendono ampiamente dalle sue abitudini e dalla sua costanza nell’indossare gli allineatori. La terapia con allineatori può essere considerata una tecnica ortodontica innovativa e come tale potrà ulteriormente avvantaggiarsi dal punto di vista biomeccanico. Indubbiamente una conoscenza più approfondita delle proprietà biomeccaniche del sistema potrà rappresentare un grande aiuto al clinico per i criteri di scelta dei pazienti da trattare, per l’individuazione della più corretta sequenza di movimenti dentali, per la durata d’uso di ogni coppia di allineatori e, infine, per ridurre la necessità di rifinitura9.
Caso clinico 1
Una paziente di 60 anni si presenta alla nostra osservazione perché insoddisfatta del proprio sorriso principalmente a causa dei numerosi diastemi presenti in entrambe le arcate. All’esame obiettivo si rileva una sostanziale simmetria del volto (Figura 1). L’esame endorale mostra anchiloglossia con postura linguale bassa associata a spinta sugli incisivi inferiori durante la deglutizione e la mancanza di numerosi elementi della serie permanente: 1.8, 1.7, 2.8, 3.6, 3.7, 3.8, 4.6, 4.8. Si osservano diastemi interincisivi multipli in entrambe le arcate, in particolare tra 1.1 e 2.1, dove lo spazio è di 4 mm. Inoltre si riscontra un’ipertrofia del frenulo labiale superiore a inserzione bassa palatale (Figura 2). A livello dentale si evidenzia un’inclinazione corono-mesiale di 4.7. I rapporti dentali interarcata sono di I classe canina, sia a destra sia a sinistra. Dal punto di vista parodontale si rileva una moderata parodontopatia con riduzione del livello osseo del mascellare superiore e inferiore; recessioni multiple di 1.2, 1.3, 1.6, 2.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5. L’ortopantomografia mostra cure conservative a carico di 1.6, 1.5, 1.4, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 e 4.7 (Figura 3a). La teleradiografia in proiezione latero-laterale e il relativo tracciato secondo Tweed-Merrifield evidenziano una marcata ipodivergenza (FMA = 6.7°) con relazioni sagittali di III classe scheletrica sia per ANB = -0.2 che per l’indice di Wits AO-BO = -4.2 mm.
Gli incisivi superiori presentano un’accentuata proinclinazione (1/Ff = 124°), così come gli incisivi inferiori (IMPA = 103.3°) (Figura 3b). In base ai risultati degli esami obiettivi e strumentali è stato proposto un piano di trattamento che prevede la correzione della scorretta inclinazione dei denti frontali e la chiusura degli spazi. Si è valutata la possibilità di un trattamento con allineatori trasparenti ma, dopo avere eseguito lo studio del caso, ne sono risultate delle limitazioni nelle possibilità di cura, come la persistenza di uno spazio di circa 3 mm distale a 1.2. A causa di ciò è stato quindi deciso di proporre la terapia con l’applicazione degli attacchi in sede palato-linguale. Una volta concordato il piano di trattamento la paziente è stata quindi inserita in un programma di igiene e prevenzione per migliorare le scarse condizioni di igiene orale ed eliminare i fattori infiammatori a livello parodontale, rendendo così idoneo il cavo orale alla successiva terapia ortodontica. In questa fase vengono anche eseguite le cure conservative necessarie. Inizialmente la paziente viene bandata solo a livello dell’arcata inferiore da 4.7 a 3.5 con attacchi linguali STB e arco CuNiTi .014. Questi brackets, provvisti di slot .018x.025, sono stati progettati da Scuzzo e Takemoto nel 2004, sono tra quelli più piccoli e di minor spessore, risultando in genere più confortevoli per il paziente.
A distanza di sei mesi si è passati a un arco rettangolare in CuNiTi .016x.022. Viene poi completato il bandaggio con il posizionamento di bande con tubo in sede palatina sugli elementi 1.6 e 2.7 e di attacchi, in questo caso attacchi Ormco di 7ª generazione provvisti di slot .018x.027, sulla superficie interna degli elementi dell’arcata superiore, da 1.5 a 2.6. Il primo arco utilizzato è un arco a sezione tonda .016 in CuNiTi sul quale, a distanza di un mese, viene applicata una catenella elastica da 1.3 a 2.3 per iniziare a chiudere gli spazi interdentali. Contemporaneamente a livello dell’arcata inferiore è stata posizionata, sia in sede linguale sia vestibolare, una catenella elastica da 4.5 a 4.7 per diminuire lo spazio tra gli stessi. Dopo un paio di mesi nell’arcata superiore la catenella elastica viene applicata da 1.6 a 2.7 e la stessa cosa viene eseguita anche a livello dell’arcata inferiore da 3.5 a 4.5 con annesso stripping di 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 (Figura 4). A distanza di 12 mesi dall’inizio della terapia si decide di sbandare l’arcata inferiore, dove viene creata una contenzione fissa in composito da 3.3 a 4.3. Superiormente invece viene utilizzato un arco rettangolare CuNiTi .016x.022 sul quale è stata applicata una catenella elastica continua da 1.6 a 2.6 e si è eseguito un modesto stripping di 0.5 mm a livello di 1.1 e di 2.1 per ridurre l’inestetico “buco nero” (Figura 5). L’arcata superiore viene sbandata dopo altri 2 mesi e in questo caso si è optato per una mascherina in resina termostampata che la paziente indossa durante la notte (Figure 6a-6b, 7).
Caso clinico 2
Una paziente di 48 anni si presenta alla nostra osservazione lamentando un disagio nel proprio sorriso per la presenza di numerosi diastemi in entrambe le arcate (Figura 8). All’anamnesi si rileva solamente la schisi del palato molle. L’esame endorale mostra la presenza di recessioni gengivali a carico di 1.3 sul versante vestibolare e di 1.6 e 2.6 a livello palatale, recessioni che la paziente non ha voluto trattare nonostante i consigli del parodontologo. Si riscontrano diastemi multipli, da canino a canino, sia superiormente che inferiormente, determinati dalla spinta della lingua a causa di una deglutizione scorretta (Figura 9). L’ortopantomografia e l’esame obiettivo rilevano la presenza di tutti gli elementi della serie permanente, esclusi gli ottavi, un riassorbimento osseo alveolare di tipo orizzontale grave nell’arcata superiore e medio nell’arcata inferiore, presenza di tartaro su diversi elementi (Figura 10a). Il trattamento della parodontopatia è consistito solo in sedute di igiene e courettage per il rifiuto della paziente a sottoporsi a interventi parodontali più complessi. È nostra opinione che sia corretto condurre i trattamenti parodontali prima della terapia ortodontica al fine di ridurre l’infiammazione e realizzare gli spostamenti in tessuti il più possibile normotrofici.
Dalla teleradiografia in proiezione latero-laterale si riscontra un’ipodivergenza con FMA = 19.3°, rapporti sagittali di III classe scheletrica, sia per il valore di ANB = -0.6° che per l’indice di Wits AO-BO = -4.7 mm. A livello dentale gli incisivi superiori e inferiori sono vestibolo-inclinati con 1/Ff = 129.1° e IMPA = 100.5°, mentre i rapporti dentali sagittali intermascellari sono di III classe canina, destra e sinistra, e di I classe molare, destra e sinistra (Figura 10b). Dopo avere analizzato i risultati degli esami obiettivi e strumentali si propone un piano di trattamento che contempla la correzione della pro-inclinazione degli incisivi e, di conseguenza, la chiusura dei diastemi. Viene quindi concordato con la paziente di attuare la terapia attraverso l’applicazione di allineatori trasparenti Invisalign®, dal momento che la stessa ci richiede questo tipo di trattamento per esigenze personali e professionali. In relazione allo studio del caso viene elaborato un ClinCheck® che contempla una serie di 24 allineatori per l’arcata superiore e 21 per l’arcata inferiore. Le mascherine prevedono la cementazione di attachment su 1.3, 1.4, 1.5, 2.3, 2.4, 2.5, 3.3, 3.4, 4.3, 4.4 oltre all’esecuzione di una riduzione interprossimale dello smalto di 0.5 mm su tutti gli elementi frontali, superiori e inferiori, quindi da distale 1.3 a distale 2.3 e da distale 3.3 a distale 4.3. Gli attachment sono stati posizionati sulle superfici vestibolari degli elementi interessati attraverso l’apposito template, mentre l’IPR è stata eseguita con le frese Ortho-Strips Intensiv® nei tempi previsti dal ClinCheck®.
La paziente ha quindi indossato le mascherine per almeno 22 ore al giorno, sostituendole ogni 14 giorni (Figure 11a-11b). Al tempo delle mascherine n. 21 vengono rilevate delle nuove impronte per poter realizzare la sequenza di rifinitura. Queste impronte sono state rilevate prima della fine della prima serie di allineatori (cioè quando la paziente ha iniziato a indossare gli ultimi tre aligner, come previsto da Invisalign®) in modo tale che ci siano i tempi sufficienti per l’approvazione del nuovo ClinCheck® e per la realizzazione/spedizione degli allineatori. Obiettivi della rifinitura sono stati la correzione dell’inclinazione radicolo-distale dell’elemento 2.2 e, per quanto riguarda l’arcata inferiore, la vestibolarizzazione e un piccolo aumento dell’estrusione di 3.3 (Figura 12). Il ClinCheck® della rifinitura ha previsto 14 allineatori per entrambe le arcate con la stessa prescrizione. A fine trattamento siamo riusciti a ottenere un ottimo risultato funzionale ed estetico con una corretta chiave di occlusione, la chiusura dei diastemi e la correzione della proinclinazione degli incisivi (Figure 13a-13b). Alla paziente è stata poi consegnata la contenzione Vivera® prevista dal sistema Invisalign®, che consiste in due mascherine, superiore e inferiore, in resina termostampata da indossare durante la notte.
Discussione e conclusioni
Grazie allo sviluppo di tecniche invisibili, come l’ortodonzia linguale e quella con allineatori, oggi questi trattamenti trovano un’ampia diffusione anche tra i pazienti adulti. La differenza principale che esiste tra le due terapie è che se nella tecnica linguale non è richiesta una particolare collaborazione, a eccezione di quando è necessario l’utilizzo di elastici intermascellari, nella tecnica con allineatori è fondamentale la compliance del soggetto in cura. Un primo punto a favore degli allineatori in casi di malattia parodontale è quello di poterli rimuovere prima dei trattamenti, rendendo più semplice l’esecuzione degli stessi. Un secondo punto importante sono i tempi alla poltrona. Nella tecnica con allineatori gli appuntamenti sono molto rapidi, a eccezione del primo quando devono essere posizionati gli attachment e in quelli in cui è previsto lo stripping. La tecnica linguale invece ha bisogno di tempi maggiori, sia per il bandaggio che per i cambi d’arco. Da non sottovalutare poi l’aspetto “urgenze”. Nei casi di ortodonzia con allineatori sono abbastanze rare, al massimo si può assistere alla decementazione di un attachment che però non comporta un grande disagio per il paziente. Al contrario nei casi di linguale le urgenze sono rappresentate da decementazione di brackets, piuttosto che dalla fuoriuscita dell’arco, distalmente o dallo slot di un attacco, episodi che provocano sicuramente un maggiore disagio al paziente. In ogni caso le due tecniche risultano valide, sia per il clinico che per il paziente. Nei casi qui descritti siamo riusciti a raggiungere gli obiettivi terapeutici prefissati, andando incontro alle esigenze specifiche di entrambe le pazienti.
Il 20 marzo 2014, Giornata Mondiale della Salute Orale, nell’Auditorium del Ministero della Salute a Roma, si è tenuta la presentazione del documento “Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia”, nato dalla collaborazione dei rappresentanti di diverse Società scientifiche odontoiatriche coordinate dal Comitato Intersocietario di Coordinamento delle Associazioni Odontostomatologiche Italiane (CIC), e supervisionato dalla Commissione Albo degli Odontoiatri (CAO) della Federazione Nazionale Ordini Medici Chirurghi e Odontoiatri (FNOMCeO).
Alla definizione di questo documento hanno partecipato inoltre rappresentanti del Collegio dei docenti di odontoiatria, delle Associazioni professionali odontoiatriche - Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) e Associazione Italiana Odontoiatri (AIO) - e del Sindacato Unico Medicina Ambulatoriale Italiana (SUMAI).
Lo scopo fondamentale è quello di fornire linee guida chiare, basate su dati scientifici, che uniformino a livello nazionale i percorsi terapeutici, garantendo la tutela della salute dei pazienti. Un secondo obiettivo è quello di portare allo stesso livello qualitativo le prestazioni odontoiatriche offerte in regime di Sistema Sanitario Nazionale e quelle offerte in strutture private.
Nel documento vengono affrontate diverse tematiche, dalla pedodonzia all’implantologia, passando per tutte le branche dell’odontoiatria.
In Europa si fa sempre meno ricerca: è pari al 25% il calo di domande per l’avvio di nuovi studi clinici. Lo studio SAT-EU (Survey of Attitudes towards Trial sites in Europe) pubblicato sul British Medical Journal si è posto l’obiettivo di indagare quali siano i reali fattori che hanno portato a questa situazione. Il Prof. Giuseppe Ambrosio, Direttore della Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare dell’Università e Azienda Ospedaliera di Perugia, insieme a un gruppo di ricercatori internazionali, ha sottoposto un sondaggio a 485 soggetti che gestiscono la ricerca clinica in 34 Paesi europei. Le domande riguardavano vari elementi coinvolti nel processo decisionale che guida nella scelta delle strutture in cui svolgere una ricerca clinica.
Tra i fattori più influenti sono risultati la possibilità di avere a disposizione un ampio numero di pazienti e la rapidità con cui viene accettato lo studio proposto. Nonostante le previsioni, eventuali finanziamenti governativi e spese da sostenere non sono apparsi tra le voci più considerate nella scelta della sede migliore in cui svolgere ricerca.
Secondo lo studio del Prof. Ambrosio, i Paesi dove è più semplice realizzare uno studio clinico valido in ambito biomedico sono certamente Germania, Olanda e Regno Unito, mentre Italia e Spagna devono ancora lavorare molto per migliorare, agendo soprattutto su una riduzione della burocrazia e su un aumento di visibilità delle strutture su web.
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