Il comitato centrale della FNOMCeO ha deliberato il finanziamento di attività di formazione e aggiornamento e l’invio di professionisti nei Paesi in via di sviluppo. I criteri per l’accesso a queste sovvenzioni (che ammontano a 50mila euro) vedono la necessità della presenza di medici od odontoiatri iscritti all’albo nei direttivi, la presenza sul campo da almeno cinque anni, il pareggio o l’attivo nei bilanci degli ultimi tre anni per le organizzazioni di volontariato, le associazioni per la cooperazione internazionale; potranno anche esserci sinergie con altre associazioni, università, enti o istituzioni italiane o del Paese ospite.
Gli obiettivi di questi progetti dovranno perseguire la formazione e l’aggiornamento gratuito delle figure mediche che partiranno per i Paesi in questione riguardante le competenze o la comprensione della realtà sociale con cui andranno a confrontarsi o l’effettivo invio di professionisti (per periodi da uno a tre mesi).
1INDENT (International Dental Research and Education), Rimini
2Professore a contratto,
Università Politecnica delle Marche, Ancona
Riassunto
Negli ultimi decenni si è assistito a una profonda trasformazione nel modo di concepire e attuare il piano di trattamento, soprattutto per quanto riguarda i casi clinici complessi. Uno dei principali cambiamenti consiste nell’attenzione alle specifiche esigenze e ai desideri del paziente che affida la cura della salute orale al professionista. Per sviluppare il piano di trattamento più appropriato diventa essenziale identificare il profilo generale del soggetto. Si tratta di analizzare e valutare la natura complessa dello stato clinico del paziente, la situazione socio-economica, caratteristiche psicologiche, così come la prognosi. Per effettuare una valutazione approfondita del paziente, il processo diagnostico-terapeutico deve essere riconsiderato e sviluppato in un piano di trattamento integrato che promuove da un lato l’interazione tra le varie discipline per garantire un trattamento supportato da prove scientifiche di alta qualità e, dall’altro, la partecipazione attiva del paziente.
Summary
Implant therapy integrated treatment plan
Over the recent decades we have witnessed a profound transformation in the way of conceiving and implementing the treatment plan, especially with regards to complex clinical cases. One of the main changes is the importance and attention given to the specific needs and desires of the patient who entrusts their oral health care to the professional.
In order to develop the most appropriate treatment plan, it becomes essential to identify the general profile of the subject. This involves analyzing and evaluating the complex nature of the patient’s clinical status, socio-economic situation, psychological characteristics, as well as the prognosis. To achieve a thorough assessment of the patient, the diagnostic and therapeutic process must be reconsidered and developed into an integrated treatment plan that promotes, firstly, interaction between the various disciplines to ensure treatment supported by high quality scientific evidence and, secondly, the active participation of the patient.
La complessità del processo diagnostico-terapeutico in campo odontoiatrico, così come più genericamente nella diagnostica per immagini e in tutte le discipline chirurgiche, negli ultimi anni è enormemente aumentata. Di volta in volta, il clinico si troverà infatti di fronte a problematiche “semplici” oppure “complesse”.
In questo mutato scenario, il trattamento - in particolare, di casi clinici complessi - non potrà più essere affrontato in modo sistematico e integrato da un’unica figura specialistica, per quanto preparata e aggiornata, ma dovrà coinvolgere più professionisti al fine di effettuare una diagnosi e un progetto terapeutico interdisciplinare.
La discriminante tra “semplicità” e “complessità” di un caso clinico non sarà l’estensione dell’edentulia e/o la quantità di elementi dentari da integrare oppure il grado di difficoltà chirurgica, ma bensì la difficoltà diagnostica (Figura 1). Infatti, sono considerati casi clinici “semplici” tutti quelli per i quali sia possibile effettuare una diagnosi certa e delineare una proposta terapeutica già nel corso del primo incontro tra il medico e la persona-paziente. Al contrario, si ritengono casi clinici “complessi” tutti quelli per i quali non sia possibile fare diagnosi sicura in prima seduta e si debba procedere a ulteriori indagini diagnostiche. Solitamente, si tratta di casi che necessitano di numerose successive rivalutazioni cliniche che possono eventualmente condizionare, durante il corso del piano di trattamento, le strategie terapeutiche. In questa maniera, paradossalmente, potrebbe accadere che un soggetto con edentulia totale si riveli un caso clinico “semplice”, mentre si vedrà che potrebbe manifestarsi come caso clinico “complesso” anche un’edentulia limitata a un singolo elemento dentario. I passaggi di questo percorso si possono così riassumere:
innanzitutto, occorre curare la raccolta dei dati generali (informazioni sullo stato fisico, psichico e socio-economico del paziente) e valutare i fattori generali di rischio;
successivamente sarà necessario eseguire la raccolta dei dati clinici stomatologici e la valutazione dei fattori locali di rischio, estetici e biomeccanici;
solo al termine di questi passaggi sarà possibile effettuare la “diagnosi integrata”. La Figura 2 schematizza come si costruisce, step by step, una “diagnosi integrata”.
Ultimata la diagnosi, le tappe successive prevedono:
la riabilitazione igienica orale, che sarà un passaggio imprescindibile, senza il buon esito della quale non sarà possibile procedere alle fasi ulteriori del piano di trattamento;
solo quando sarà terminata con successo la riabilitazione igienica orale potranno essere avviate la terapia chirurgica correttiva parodontale e/o implantare e la terapia protesica;
infine, dovrà essere programmato un rigido protocollo di terapia di mantenimento dei risultati raggiunti, che sarà individualizzato rispetto alle peculiari caratteristiche di ogni singolo individuo-paziente.
Inoltre, il processo diagnostico-terapeutico articolato che è stato descritto prevede periodici e obbligatori “controlli di qualità”, che potranno essere classicamente due (oppure anche più) e che consentono di verificare se gli obiettivi prefissati siano stati raggiunti. Infatti, se i risultati ottenuti risulteranno insoddisfacenti rispetto alle aspettative programmate, non si potrà passare alla tappa successiva, ma si dovranno indagare e analizzare le cause dell’insuccesso o del successo parziale ed eventualmente modificare le strategie terapeutiche. Il primo e più importante aspetto da chiarire durante la fase iniziale di analisi e di raccolta dei dati per l’impostazione di un piano di trattamento integrato è quello di capire quali siano le reali aspirazioni del soggetto che giunge alla nostra osservazione. Indagare a fondo e registrare puntualmente questo aspetto rappresenta un momento fondamentale, in quanto il percorso terapeutico sarà sensibilmente influenzato dai desideri e dalle attese che la persona-paziente avrà manifestato. Come conseguenza, le opinioni e le richieste della persona impongono la consapevolezza che un piano di trattamento di qualità non ha bisogno necessariamente di coincidere con un progetto votato all’eccellenza. Infatti, considerazioni legate ai desideri e alle disponibilità economiche dell’individuo-paziente potranno influenzare sensibilmente il progetto terapeutico, che non dovrà mancare di valutare scrupolosamente le previsioni prognostiche e le implicazioni etiche (Figura 3).
Per rendere maggiormente chiaro quanto esposto, sarà presentato un caso clinico complesso giunto all’osservazione nel 2003 e saranno descritte, per mezzo di esso, le varie fasi del piano di trattamento integrato.
La raccolta dei dati e la diagnosi
Le Figure 4a-4d mostrano una paziente di 47 anni che da subito manifestò desideri categorici e molto chiari: eliminare le gravi infezioni che l’affliggevano da anni ma, allo stesso tempo, avere una riabilitazione “fissa”, evitando possibilmente l’adozione di protesi rimovibili. Le aspettative estetiche della paziente erano elevate.
Per quanto riguarda la raccolta dei dati clinici e dei fattori di rischio generali, la paziente riferiva di avere sofferto, 3 anni prima, di una grave pancreatite acuta, i cui esiti avevano condotto a un’alterazione del metabolismo glicemico. Il diabete era solo parzialmente controllato tramite ipoglicemizzanti orali; non erano presenti complicanze relative al diabete. La paziente riferiva, inoltre, una lieve insufficienza epatica e uno stato ipotensivo. Un’indagine effettuata anche mediante esami ematochimici rivelava una leucocitosi e VES elevata. Infine, l’analisi del profilo psicologico della paziente deponeva per un soggetto fortemente ansioso ed esigente.
Diagnosi
Al termine della prima visita, si è potuta formulare e consegnare per iscritto alla paziente la diagnosi qui di seguito riportata.
• Soggetto con profilo di rischio sistemico: ASA II.
• Parodontite cronica, estesa e complicata.
• Edentulia intercalata bilaterale, IV classe di Kennedy.
• Instabilità occlusale.
La complessità del quadro clinico portò a richiedere un confronto con il medico curante per capire se vi fossero i presupposti medici per proporre e affrontare un intervento terapeutico che si stava delineando necessariamente ampio, articolato e invasivo.
Al termine di queste prime indagini, le valutazioni furono le seguenti (Figure 5, 6):
valutazione del profilo di rischio sistemico; ASA II (American Society of Anesthesiologists, Owens e coll. 1978) in soggetto diabetico per esito di una grave pancreatite;
valutazione del profilo psicologico; soggetto esigente (House e Marquit, 1950);
valutazione del profilo socio-economico; livello sociale benestante, senza difficoltà economiche.
L’ulteriore approfondimento diagnostico del caso ha previsto:
anamnesi stomatologica;
indagini radiografiche (ortopantomografia delle arcate dentarie, radiografie endorali, teleradiografia latero-laterale del cranio);
esame parodontale con registrazione dei parametri e degli indici in una cartella.
All’anamnesi stomatologica (Figura 7), la paziente riferiva di avere sempre sofferto di gravi problemi “gengivali”, ma aggiungeva che il quadro clinico era profondamente cambiato in seguito alla pancreatite acuta. La paziente riferiva inoltre di essere stata visitata da un professionista odontoiatra circa sei mesi prima. Comunicava altresì di essere stata sottoposta a terapia ortodontica in giovane età.
All’esame obiettivo, la situazione igienica orale generale risultava scadente e la funzionalità masticatoria e fonetica parzialmente compromessa (Figura 8).
Anche le indagini radiografiche (Figura 9) e parodontali (Figura 10) confermavano la gravità delle condizioni parodontali. Furono inoltre raccolti tutti i dati completi del caso (Figure 11-17).
L’obiettivo di questa fase è il ripristino di una condizione di salute, attraverso un adeguato controllo di tipo professionale dell’infezione e il mantenimento del risultato ottenuto tramite una corretta igiene domiciliare e un programma personalizzato di monitoraggio e motivazione del paziente.
Nel caso specifico, considerata l’estrema gravità delle condizioni parodontali della paziente e valutato il quadro sistemico complesso, la fase di ripristino della salute orale è consistita nell’estrazione di tutti gli elementi del mascellare superiore e di numerosi elementi del mascellare inferiore considerati irreversibilmente compromessi.
Nella stessa seduta è stata eseguita terapia causale non chirurgica degli elementi considerati mantenibili e sono state applicate delle protesi post-estrattive provvisorie (totale per il mascellare superiore e parziale per il mascellare inferiore) (Figure 18a-18b). La seduta è stata effettuata in sedazione cosciente, al fine di controllare lo stato d’ansia della paziente.
Piano di trattamento integrato definitivo
Al termine delle ulteriori indagini che si erano rese necessarie al momento del primo controllo di qualità (dopo la terapia causale meccanica non chirurgica), si è concordato con la paziente il seguente piano di trattamento.
• Inserimento di 6 impianti nei sestanti posteriori del mascellare inferiore, con contestuale rigenerazione ossea verticale (il provvisorio implantare svolgerà la funzione di ancoraggio ortodontico).
• Dopo 5 mesi, connessione dei monconi e delle corone provvisorie.
• Terapia ortodontica di riallineamento degli elementi dentari residui al mascellare inferiore.
• Pianificazione virtuale della terapia implantare al mascellare superiore.
• Inserimento di impianti nel mascellare superiore con protesi provvisoria ad ancoraggio immediato.
• Secondo controllo di qualità dei risultati raggiunti.
• Riabilitazione protesica definitiva.
• Terapia di mantenimento individualizzata.
Il primo controllo di qualità
L’obiettivo fondamentale di questa fase è di verificare se è stato raggiunto un controllo professionale e domiciliare ottimale dell’infezione.
Solo a questo punto, nel caso si siano ottenuti risultati positivi, in base alla qualità della risposta dei tessuti alla terapia causale e agli elementi diagnostici raccolti si potrà individuare la proposta terapeutica ritenuta più appropriata.
Nel caso specifico, essendosi verificato un miglioramento del quadro clinico generale dal punto di vista del controllo glicemico e locale e avendo ottenuto un sensibile miglioramento della compliance (Full-Mouth Plaque Score <10%) e una risposta tissutale positiva (Full-Mouth Bleeding Score <10%) (Figure 19a-19c), si è proceduto con l’ulteriore approfondimento diagnostico necessario per completare la “diagnosi integrata” e per approntare il piano di trattamento integrato definitivo.
Ottenuta la guarigione tissutale, al fine di poter individuare tra le alternative terapeutiche il progetto ritenuto più appropriato si è reso necessario effettuare ulteriori approfondimenti diagnostici che hanno previsto (Figure 20a-20e, 21a-21c, 22a-22b, 23a-23d, 24):
il montaggio in articolatore dei modelli delle arcate dentarie;
la ceratura diagnostica;
il set-up ortognatodontico;
la dima radiografica per la diagnosi e la simulazione delle eventuali inserzioni implantari;
la Tomografia Computerizzata del mascellare inferiore prima e del mascellare superiore successivamente.
L’obiettivo principale della fase terapeutica correttiva è quello di migliorare le alterazioni anatomiche indotte dall’infezione orale.
Essa può prevedere varie misure terapeutiche di chirurgia parodontale e implantare, terapia endodontica, ortodontica, conservativa e protesica.
Nel caso specifico si è proceduto inprimis all’inserzione degli impianti, la cui posizione era stata stabilita in precedenza sulla base del set-up ortodontico-protesico.
La chirurgia implantare ha previsto contestuali tecniche ricostruttive (rigenerazione ossea guidata, GBR verticale) nei settori latero-posteriori (Figura 25) e nella regione frontale interdentale.
A distanza di 5 mesi è stata effettuata la seconda fase chirurgica di connessione dei monconi provvisori.
Dalle immagini cliniche si può apprezzare la rigenerazione completa dell’ampio difetto verticale (Figure 26a-26d).
A questo punto, utilizzando provvisori ad ancoraggio implantare, è stata eseguita la terapia ortodontica (Figura 27), finalizzata a correggere la malposizione dentale.
Completata la terapia riabilitativa del mascellare inferiore si è provveduto a realizzare una nuova protesi totale superiore coerente con il nuovo assetto occlusale inferiore ottenuto con la terapia protesica e ortodontica.
La nuova protesi è stata realizzata inserendo punti di repere radiopachi per eseguire la pianificazione virtuale secondo la tecnica della doppia scansione (Figure 28a-28b). L’utilizzo di questo strumento di diagnosi ha permesso di individuare aree idonee per l’inserzione implantare, nonostante la grave atrofia, senza dover ricorrere a chirurgia ossea ricostruttiva, evitando contemporaneamente il sollevamento di un lembo mucoperiosteo e minimizzando così l’invasività della proposta terapeutica. Sulla base dei risultati dell’indagine diagnostica condotta con la pianificazione virtuale si è potuto stabilire che esistevano le condizioni per eseguire una chirurgia guidata con l’applicazione di una protesi fissa su 5 impianti ad ancoraggio immediato (Figure 29a-29c, 30a-30b). Le Figure 31a-31d mostrano la qualità della guarigione tissutale dopo le terapie chirurgiche e l’inserimento di protesi provvisorie.
Un'alleanza a vantaggio della salute orale
Il piano di trattamento integrato pone al centro del processo diagnostico e terapeutico l’individuo-paziente, con il quale si stringe un’alleanza finalizzata a raggiungere e mantenere nel tempo la salute orale.
L’integrazione a cui questo processo fa riferimento riguarda da un lato le richieste e le aspettative del paziente e dall’altro le competenze tecniche più aggiornate che tutte le discipline mediche e odontoiatriche, chiamate in causa, possono apportare.
Questa funzione di coordinamento e di integrazione compete innanzitutto al responsabile e coordinatore del team (leader del gruppo), che se da una parte dovrà considerare il profilo socio-economico, psicologico e clinico della persona-paziente, dall’altra dovrà preoccuparsi di quale evidenza sia a supporto delle terapie messe in atto.
Il secondo controllo di qualità
Lo scopo di questo secondo controllo di qualità è di verificare il grado di raggiungimento degli obiettivi della fase correttiva. A questo punto, attraverso una scrupolosa indagine clinica e radiografica si programmerà la fase successiva che consisterà nella riabilitazione protesica definitiva. Nel caso clinico specifico, le immagini radiografiche e cliniche mostrano il raggiungimento degli obiettivi prefissati (Figure 32, 33a-33b, 34).
rilevare in modo preciso gli elementi per la ricostruzione protesica;
registrare il rapporto intermascellare;
valutare le determinanti anteriori e posteriori articolari;
eseguire verifiche sulla precisione delle strutture e del tavolato occlusale.
Le Figure 35a-35b mostrano la finalizzazione protesica definitiva del caso clinico descritto.
La fase di mantenimento
Questa fase è particolarmente importante per il successo a lungo termine della riabilitazione implanto-protesica. L’obiettivo della terapia di supporto parodontale (TPS) e implantare (TIS) è quello di conservare nel tempo i risultati ottenuti. La prevenzione delle recidive implica di mettere in atto una serie di misure con frequenza e modalità che dovranno necessariamente essere personalizzate. Durante le sedute di terapia di supporto vengono registrati, tra l’altro:
Per quanto concerne il caso clinico trattato (Figure 36a-36c), la paziente è stata inserita in un protocollo di terapia di supporto personalizzato che prevede richiami di igiene trimestrali, controlli della funzione occlusale ogni 6 mesi, un primo controllo radiografico a 1 anno e successivi controlli radiografici biennali. È importante sottolineare come effettuare una precisa valutazione della profondità di sondaggio in presenza di una struttura protesica così realizzata diventa particolarmente complesso: rendere pertanto facilmente rimovibile la riabilitazione protesica definitiva è auspicabile anche per poter agevolmente intervenire in casi di necessità (complicanze).
Corrispondenza
Mauro Merli - mauromerli@gmail.com
Bibliografia
Valutazione dello stato sistemico del paziente
House JW, Marquit S. Reactions of mental patients to attendance at a businessmen’s luncheon club meeting. J Abnorm Psychol 1950;45:738-42.
Owens Wd, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA physical status classifications: A study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978;49:239-43.
Società Italiana di Parodontologia. Progetto Periomedicine. Revisione della letteratura scientifica. Pagina web (accesso del 30 luglio 2013) http://www.sidp.it/progetti/www.periomedicine.it/?f=http://www.sidp.it/progetti/www.periomedicine.it/bibliografia/index.html
Società Italiana di Parodontologia. Progetto Stili di Vita. Revisione della letteratura scientifica. Pagina web (accesso del 30 luglio 2013) http://www.sidp.it/progetti/www.progettostilidivita.it/assets/files/RevLett_Stili%20di%20Vita%20SIdP_def.pdf
Ricostruzione dei difetti ossei orizzontali, verticali e combinati
Araújo MG, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio-Oss collagen: a 6-month study in the dog. Clin Oral Implants Res 2009;20:433-40.
Buser D, Dahlin C, Schenk RK. Guided bone regeneration in implant dentistry. Berlin: Quintessence Publishing Co., 1994.
Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:232-6.
Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res 2006;17(2):136-59.
Chiapasco M. La riabilitazione implantoprotesica nei casi complessi. Torino: UTET, 2003.
Clementini M, Morlupi A, Canullo L, Agrestini C, Barlattani A. Success rate of dental implants inserted in horizontal and vertical guided bone regenerated areas: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:847-52.
Cordaro L, Amadé DS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-11.
Cordaro L, Torsello F, Miuccio MT, di Torresanto VM, Eliopoulos D. Mandibular bone harvesting for alveolar reconstruction and implant placement: subjective and objective cross-sectional evaluation of donor and recipient site up to 4 years. Clin Oral Implants Res 2011;22:1320-6.
Dahlin C, Gottlow J, Linde A, Nyman S. Healing of maxillary and mandibular bone defects using a membrane technique. An experimental study in monkeys. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1990;24:13-9.
Dahlin C, Sennerby L, Lekholm U, Linde A, Nyman S. Generation of new bone around titanium implants using a membrane technique: an experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Implants 1989;4:19-25.
Dahlin C, Linde A, Gottlow J, Nyman S. Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plast Reconstr Surg 1988;81:672-6.
Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD003607.
Fontana F, Santoro F, Maiorana C, Iezzi G, Piattelli A, Simion M. Clinical and histologic evaluation of allogeneic bone matrix versus autogenous bone chips associated with titanium-reinforced e-PTFE membrane for vertical ridge augmentation: a prospective pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:1003-12.
Hämmerle CH, Chiantella GC, Karring T, Lang NP. The effect of a deproteinized bovine bone mineral on bone regeneration around titanium dental implants. Clin Oral Implants Res 1998;9:151-62.
Hämmerle CH, Schmid J, Olah AJ, Lang NP. A novel model system for the study of experimental guided bone formation in humans. Clin Oral Implants Res 1996;7:38-47.
Kostopoulos L, Karring T. Guided bone regeneration in mandibular defects in rats using a bioresorbable polymer. Clin Oral Implants Res 1994;5:66-74.
Kourkouta S, Dedi KD, Reside G, Kontogeorgakos V. Heterotopic ossification as a complication of iliac crest bone harvesting in a case of implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:353-8.
Merli M, Bernardelli F, Esposito M. Horizontal and vertical ridge augmentation: a novel approach using osteosynthesis microplates, bone grafts, and resorbable barriers. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:581-7.
Merli M, Lombardini F, Esposito M. Vertical ridge augmentation with autogenous bone grafts 3 years after loading: resorbable barriers versus titanium-reinforced barriers. A randomized controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:801-7.
Merli M, Migani M, Esposito M. Vertical ridge augmentation with autogenous bone grafts: resorbable barriers supported by ostheosynthesis plates versus titanium-reinforced barriers. A preliminary report of a blinded, randomized controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:373-82.
Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, Rotundo R, Nieri M. Autogenous bone versus deproteinised bovine bone matrix in 1-stage lateral sinus floor elevation in the severely atrophied maxilla: a randomized controlled trial. Eur J Oral Implantol 2013;6:27-37.
Merli M. Implant therapy. The integrated treatment plan. Volume 1 Diagnosis and surgical therapy. Milano: Quintessenza Edizioni, 2013:369-71.
Nystrom E, Nilson H, Gunne J, Lundgren S. A 9-14 year follow-up of onlay bone grafting in the atrophic maxilla. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:111-6.
Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 2008;35(8):216-40.
Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res 2006;17(2):35-51.
Ridell A, Gröndahl K, Sennerby L. Placement of Brånemark implants in the maxillary tuber region: anatomical considerations, surgical technique and long-term results. Clin Oral Implants Res 2009;20:94-8.
Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review. J Clin Periodontol 2008;35(8):203-15.
Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1-5 year follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
Simion M, Trisi P, Piattelli A. Vertical ridge augmentation using a membrane technique associated with osseointegrated implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:496-511.
Szabó G, Huys L, Coulthard P, Maiorana C, Garagiola U, Barabas J, Nemeth Z, Hrabak K, Suba Z. A prospective multicenter randomized clinical trial of autogenous bone versus beta-tricalcium phosphate graft alone for bilateral sinus elevation: histologic and histomorphometric evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:371-81.
Triaca A, Minoretti R, Merli M, Merz B. Periosteoplasty for soft tissue closure and augmentation in preprosthetic surgery: a surgical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:851-6.
Urban IA, Jovanovic SA, Lozada JL. Vertical ridge augmentation using guided bone regeneration (GBR) in three clinical scenarios prior to implant placement: a retrospective study of 35 patients 12 to 72 months after loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:502-10.
Zitzmann NU, Naef R, Schärer P. Resorbable versus nonresorbable membranes in combination with Bio-Oss for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:844-52.
Complicanze biologiche e biomeccaniche, terapia di mantenimento
Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004;31(9):749-57.
Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29(3):197-212; discussion 232-233.
Heitz-Mayfield L. Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol 2008;35(8):292-304.
Lindhe J, Meyle J, Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35(8):282-5.
Ross-Jansaker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesion. Journal of Clinical Periodontology 2006;33:290-5.
Zitzmann NU, Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J. Experimental peri-implant mucositis in man. J Clin Periodontol 2001;28:517-23.
Zitzmann NU, Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant disease. J Clin Periodontol 2008;35(8):286-91.
Anche in odontoiatria si sta affermando un modello di relazione con il paziente di tipo olistico, nell’ambito del quale non è più solo necessario curare la patologia, ma è divenuto indispensabile prendersi cura della persona, un’entità fatta di corpo, mente, emozioni e vissuti personali. Il momento della relazione è pertanto ormai considerato un vero e proprio momento di cura.
La domanda che tutti gli odontoiatri dovrebbero quindi porsi è: sono preparato a gestire la comunicazione come un effettivo strumento terapeutico? Sono in grado di capire dove e quando sbaglio nel comunicare? So individuare il motivo per il quale non riesco a indirizzare l’interazione dove desidero?
Se esistono questi presupposti affiancati alla capacità di interpretare i feedback che giungono dal paziente, allora sarà possibile adottare i cambiamenti necessari a far sì che la comunicazione diventi realmente efficace.
Comunicare non è un valore astratto, ma produce risultati reali e misurabili, poiché accresce l’efficacia delle terapie, aumenta l’aderenza del paziente ai piani di trattamento, riduce la tensione nei confronti della prestazione odontoiatrica, limita i contenziosi medico-legali, migliora il clima umano nello studio, contrasta le forme di demotivazione professionale.
Il volume di Michele Cassetta - odontoiatra ed esperto di comunicazione in ambito sanitario - va proprio in questa direzione e vuole essere uno strumento per accrescere la consapevolezza che le competenze comunicative possono essere apprese e che investendo nella comunicazione interpersonale con il paziente è possibile migliorare la propria vita professionale e privata. È un percorso che si sviluppa all’interno dei 7 capitoli dove - attraverso numerosi esempi pratici e simulazioni - vengono affrontati e approfonditi i temi legati alle peculiarità dell’odontoiatria, le capacità che rappresentano i veri pilastri della comunicazione (FRAC: Flessibilità-Responsabilità-Attenzione-Consapevolezza), le dinamiche e i canali utilizzati per comunicare (canale verbale, paraverbale, non verbale), l’importanza del linguaggio del corpo, la PNL (acronimo di Programmazione Neuro Linguistica) e, per finire, il counseling.
La comunicazione odontoiatra-paziente Migliorare la relazione con la PNL e il counseling
Autore: Michele Cassetta Tecniche Nuove Editore
144 pagine
29,90 euro
Formato 17 x 24
Brossura
ISBN 978-88-481-2946-6
1Università degli Studi di Milano, Unità Operativa
di Chirurgia Maxillo Facciale, Ospedale San Paolo, Milano (Direttore: Federico Biglioli)
2StrutturaComplessa di Neurofisiopatologia, Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino, Pavia,
Direttore Prof. Arrigo Moglia
Riassunto
Le lesioni a carico del nervo alveolare inferiore rappresentano un problema molto attuale, legato alla pratica sempre più diffusa della chirurgia orale e implantare. Il danno nervoso che ne deriva è variabile: può andare incontro a risoluzione spontanea, può comportare dei deficit di funzionalità residua oppure algie che deteriorano la qualità della vita.
Più frequentemente il paziente lamenta iniziale ipoestesia (anestesia del labbro inferiore e del mento). In assenza di certezza della sezione del nervo, si decide di soprassedere all’intervento microchirurgico, in quanto alcune lesioni tendono ad autorisolversi entro 2-3 mesi. In caso di sezione parziale o completa del nervo, i tempi di recupero ottimale si allungano. Entro 6-8 mesi si assiste a un buon grado di ripresa della funzionalità del nervo, mai completa. Questa è legata alla posizione del nervo all’interno del canale mandibolare che favorisce il fenomeno di rigenerazione nervosa spontanea dal moncone prossimale verso quello distale. Nei casi in cui l’autoriparazione non avvenisse perché il danno è esterno al canale mandibolare (nervo mentoniero), oppure questo sia occupato da corpi estranei come residui radicolari o impianti dentari, si può effettuare un intervento microchirurgico ricostruttivo. È molto differente invece la situazione in cui si sia in presenza di sintomatologia algica. Questa infatti inficia gravemente la qualità della vita del paziente ed è pertanto necessario intervenire il più precocemente possibile. Ciò anche al fine di garantire il miglior risultato, inversamente proporzionale al tempo trascorso dall’evento lesivo.La terapia farmacologica, eventualmente associata a quella psicologica, viene riservata ai casi di mancata risoluzione del dolore nonostante l’intervento microchirurgico, oppure se questo non sia indicato in quanto già trascorso troppo tempo dall’evento lesivo (più di 12 mesi).
Summary
Classification, follow-up and treatment of inferior alveolar nerve injuries
The sheer number of implantologic and oral surgical procedure performed worldwide each day make inferior alveolar nerve injuries an important and commonplace issue. Nervous injuries elicit different symptoms, associated with variable course: spontaneous resolution, functional deficit or debilitating pain.
Patients at first usually report lower lip and chin hypo-anesthesia of the lower lip. If the nerve injury cannot be ascertained, usually the microsurgical procedure is delayed, since there is still a chance of spontaneous healing up to 2-3 months. If the nerve is only partially or completely sectioned, optimal recovery times are longer. In 6-8 months time, the nerve usually recovers good, if partial, function. This astonishing nerve recovery is due to the favorable position of the nerve, inside the mandibular canal. Such position helps the spontaneous regeneration of the proximal stump towards the distal stump. If the injury is located externally to the mandibular canal (i.e. it is located along the mental nerve), this spontaneous healing might not happen: in these cases a microsurgical reconstructive procedure can provide a long-sought answer.
Whenever pain is the main symptom reported by the patient, the management is extremely different. Nerve injuries related pain poses a serious threat to to patient’s quality of life and a prompt intervention is mandatory. An early surgical intervention grants also the best result: the earlier the procedure, the better the result.
Drugs and - whenever deemed necessary - psychological support should be employed in patient where pain remains uncontrolled despite a microsurgical procedure. Surgical procedure can be effective if performed by 1 year from the nerve injury; after 1 year from the injury support drug and psychological therapy should be the treatment of choice.
Le lesioni del nervo alveolare inferiore (NAI) sono piuttosto frequenti a causa dell’ampia pratica della chirurgia orale, dell’implantologia e della chirurgia perimplantare.
Fortunatamente i processi autoriparativi del nervo nel suo decorso intraosseo, la sede ampiamente più frequente delle lesioni, limitano molto i danni residui. È curioso però constatare come spesso la patogenesi dei traumi, i meccanismi di guarigione delle lesioni nervose, i loro tempi e la prognosi siano parzialmente o completamente oscuri a gran parte dei professionisti. Si viene pertanto a conoscenza di prognosi di guarigione formulate in modo completamente erroneo, piuttosto che intuitivamente vicine al vero ma con spiegazioni lontane dall’evidenza scientifica.
Uno dei più frequenti fraintendimenti, per esempio, è dovuto alla convinzione che il danno nervoso, in caso di posizionamento di impianti endossei, sia legato alla presenza della fixture all’interno del canale mandibolare. In realtà la lesione è avvenuta per contatto con una delle frese di preparazione del sito implantare. Infatti, anche a bassi regimi di rotazione questa è in grado di “triturare” il nervo in una breve frazione di secondo. Accertata radiologicamente la presenza dell’impianto nel canale, il professionista provvede generalmente ad asportarlo oppure a deruotarlo per alcune spire. Ciò è corretto, ma non ha la funzione, come spesso è ritenuto, di alleggerire il danno compressivo sul NAI. In realtà la liberazione del canale serve a permettere che il nervo, attraverso il processo di autoriparazione naturale, abbia agio di ricostituirsi senza impedimenti meccanici che lo ostacolino.
Se la lesione è invece extraossea, per esempio in prossimità del foro mentoniero, i meccanismi di autoriparazione del nervo sono pressoché impossibili perché manca il convogliamento delle fibre nervose che rigenerano dato dalle pareti del canale mandibolare. La parziale ripresa nervosa a cui generalmente si assiste è allora dovuta all’occupazione della regione denervata da parte delle fibre nervose delle regioni sensitive contigue e non all’autoriparazione del NAI.
Forse la conseguenza più negativa di una scarsa cognizione dei principi dei meccanismi riparativi delle lesioni nervose è il tipico ritardo diagnostico e di cura cui va incontro il paziente. Infatti, qualora il NAI abbia la capacità di riprendere spontaneamente la propria funzionalità questa inizia entro 2-3 mesi ed è di buon grado entro i 6-8 mesi. Se il professionista consiglia invece al paziente di attendere oltre rischia di escludere la possibilità di porre rimedio chirurgico o ne limita i risultati. Ancora più chiari devono essere i tempi di intervento in caso di lesioni dolorose. Infatti queste devono essere trattate assolutamente con urgenza, pena il rischio di cronicizzare una situazione che deteriora in modo profondo la qualità della vita dei nostri pazienti.
Cenni anatomici e fisiologici
Il nervo alveolare inferiore è un nervo prevalentemente sensitivo, ramo della terza branca trigeminale, il nervo mandibolare, diretto al terzo inferiore del volto. Immediatamente dopo la sua origine dal nervo mandibolare, il NAI si porta in basso, decorrendo tra i due muscoli pterigoidei, interno ed esterno, posteriormente e lateralmente rispetto al nervo linguale.
Giunto nei pressi del margine inferiore del muscolo pterigoideo esterno, piega in avanti e verso il basso fino a raggiungere il versante mediale del ramo mandibolare, dove si immette tramite il forame mandibolare nel canale omonimo.Appena prima di impegnarsi all’interno del canale, il NAI emette un ramo collaterale, il nervo miloioideo che si porta verso il pavimento della bocca dove dà rami motori per il muscolo miloioideo e per il ventre anteriore del muscolo digastrico. Il NAI decorre lungo l’intero canale, portandosi in avanti, emettendo rami collaterali, i nervi dentali posteriori e medi, che portano la sensibilità della cresta alveolare inferiore dei settori posteriori e degli elementi dentari. In prossimità del foro mentale, il NAI si divide nei suoi due rami terminali, il nervo mentale (NM) e il nervo incisivo (NI); il primo fuoriesce dal canale e si distribuisce ai tessuti molli della sinfisi mentale e del labbro inferiore, mentre il secondo prosegue il suo decorso all’interno del canale diretto alla cresta alveolare inferiore nella porzione anteriore e agli elementi dentari interforaminali omolaterali. Una volta che il NAI si impegna all’interno della mandibola, la sua funzione è puramente sensitiva. Ne consegue che una lesione che lo riguardi non può determinare una paralisi, bensì un’alterazione della sensibilità (disestesia), in termini di assenza (anestesia) o riduzione (ipoestesia) della sensibilità, aumento patologico della stessa (iperestesia) oppure dolore nei territori di competenza del nervo1,2.
Classificazione delle lesioni nervose
Oggigiorno, la classificazione delle lesioni nervose a cui più spesso si fa riferimento è quella proposta da Seddon nel 19433, che si presenta molto semplice e facilmente applicabile a differenza delle numerose altre classificazioni proposte nel corso degli anni da diversi Autori tra cui Sunderland, che nel 1951 distinse le lesioni nervose in cinque gruppi, a seconda del loro livello di gravità4.
Secondo la classificazione di Seddon, le lesioni nervose si distinguono in neuroaprassia, assonotmesi e neurotmesi.
La neuroaprassia, che coincide al grado I della classificazione di Sunderland, corrisponde alla forma meno grave di lesione nervosa e si caratterizza per la presenza di un difetto di tipo funzionale senza interruzione delle fibre assonali né del nervo stesso.
Presenta la prognosi migliore, andando di solito incontro a risoluzione spontanea entro due mesi, senza necessità di alcun tipo di trattamento chirurgico se non la rimozione dell’agente lesivo presente nel canale mandibolare (residui radicolari, strumenti per osteotomia, endodonzia o avulsione, frammenti ossei ecc.). Si verifica generalmente in seguito a episodi di compressione o trazione del nervo. L’unico segno microscopicamente rilevabile è la presenza di edema attorno alla struttura nervosa.
L’assonotmesi (gradi II, III, IV di Sunderland) è invece caratterizzata dalla lesione microscopica delle fibre nervose assonali, senza che si riscontri discontinuità macroscopica della struttura nervosa stessa. Macroscopicamente il nervo appare dunque continuo, anche se magari assottigliato o irregolare nel punto della lesione, ma osservando le sue fibre al microscopio parte di esse appaiono interrotte. In questi casi si attiva il processo di degenerazione retrograda e di rigenerazione delle stesse. Anche per questo tipo di lesioni si ha risoluzione spontanea, ma con tempi più prolungati che vanno dai 3 ai 6 mesi. Il grado di ripresa funzionale può essere elevato, quasi mai completo.Vi possono essere inoltre alterazioni territoriali nella rilevazione dello stimolo (per esempio uno stimolo sul labbro riferito al mento) dovute alla errata direzione presa dalle fibre assonali nella rigenerazione all’interno della struttura del nervo.
La neurotmesi (grado V di Sunderland), invece, rappresenta lo stadio più grave di lesione nervosa, dove questa risulta sezionata e anche macroscopicamente si apprezza una soluzione di continuo nel suo decorso, con conseguente deficit completo della funzione nervosa. La rigenerazione spontanea delle fibre di un nervo allocato all’interno dei tessuti molli è pressoché impossibile perché la sezione del nervo comporta una retrazione dei due monconi nervosi e il loro allontanamento. Questo fenomeno è ridotto se parliamo del NAI, in quanto il suo decorso all’interno di un canale osseo ne limita molto la retrazione elastica. Inoltre, come vedremo, le pareti del canale fungono da guida e facilitano i processi rigenerativi.
Eziologia ed eziopatogenesi
I fattori determinanti lesioni a carico del NAI e dei suoi rami terminali, nervo mentale e nervo incisivo, sono molteplici.
Le modalità con cui si verifica il danno nervoso sono diverse, dipendono dal tipo di manovra chirurgica messa in atto e dallo strumentario utilizzato; esse comprendono:
danno compressivo. Si realizza quando durante le manovre di avulsione dentaria le radici dell’elemento dentario incriminato vengono dislocate, andando a comprimere la struttura nervosa, oppure nel caso in cui l’utilizzo di divaricatori o scollatori di protezione tengono il nervo lontano dal campo operatorio per preservarlo e migliorare la visibilità del chirurgo. Si tratta di lesioni con prognosi di ripresa funzionale ottima che avrà luogo in maniera spontanea e completa in un tempo compreso tra le settimane e i mesi;
danno da stiramento. Le modalità con cui si realizza sono le stesse rispetto a quelle del danno da compressione e il nervo viene trazionato lungo il suo asse. Anche in questo caso la ripresa avviene in maniera spontanea nel corso di 20-90 giorni, a volte in maniera incompleta poiché lo stiramento può determinare una rottura assonale parziale (assonotmesi);
sezione parziale del nervo. Questo tipo di danno si realizza a seguito dell’utilizzo di strumenti taglienti quali ad esempio il bisturi a freddo o lo scollatore oppure di strumenti elettrici quali le pinze bipolari o l’elettrobisturi. La prognosi è ancora più grave, comportando questo tipo di lesione un’interruzione della continuità della struttura nervosa e dipende strettamente dalla percentuale di fibre nervose coinvolte nel danno. Il tempo di ripresa, mai completa, è variabile, andando da 3 a 12 mesi. A volte la cicatrice che esita, inglobando il nervo, può comportare dolore spontaneo;
sezione completa del nervo. Questo tipo di lesione si verifica con le stesse modalità della lesione parziale; la differenza consiste nel fatto che tutte le fibre nervose sono interessate e si ha una soluzione di continuo della struttura nervosa, macroscopicamente identificabile. In genere, i due monconi nervosi, in seguito al taglio/strappo che determina il danno, si retraggono. Se il fenomeno avviene al di fuori del canale mandibolare, come ad esempio cranialmente alla spina dello Spix o distalmente al foro mentale, la ripresa funzionale risulta nulla poiché la distanza tra i due monconi nervosi è tale da impedire il fenomeno di rigenerazione assonale da quello prossimale verso quello distale. Se invece la lesione avviene all’interno del canale mandibolare, questo funge da guida per la rigenerazione delle fibre nervose convogliandole verso il moncone distale; la prognosi di ripresa funzionale pertanto è sovrapponibile a quella di una lesione parziale delle fibre nervose con mantenimento dell’integrità dell’epinevrio: inizio della ripresa entro 2-3 mesi, gran parte della stessa completata a 12 mesi, conclusione del processo ripartivo a 24 mesi. Ovviamente tutto ciò non è possibile qualora il canale sia occupato da un corpo estraneo (impianto, elemento radicolare, spicula ossea). In questo caso è indicato intervenire microchirurgicamente per rimuovere l’ostacolo e ricostruire il nervo lesionato. A volte durante la guarigione, si forma una cicatrice che si inframmezza alla rigenerazione assonale creando una sorta di gomitolo di fibre nervose e cicatriziali che prende il nome di neuroma d’amputazione. Ciò è più frequente a livello dei tessuti molli, ove la cicatrizzazione è tipica, rispetto al canale mandibolare ove questa tendenza è ridotta. Lo stesso fenomeno può realizzarsi anche quando il nervo non è completamente interrotto; in quest’ultimo caso la formazione di tessuto cicatriziale insieme alle fibre assonali in corrispondenza del danno prende il nome di neuroma traumatico. In entrambi i casi, queste neoformazioni danno luogo nel 50% dei pazienti ad algie spontanee o determinate dalla pressione che si esercita su di esse. In questi casi l’intervento chirurgico deve essere tempestivo e mirato all’asportazione del neuroma e alla ricostruzione del nervo1,5. Il procrastinare l’intervento può comportare la cronicizzazione inficiando i risultati della microchirurgia.
Sono molteplici gli interventi nell’ambito della chirurgia orale che mettono a rischio strutture nervose quali il NAI, il nervo mentale e il nervo incisivo: vediamoli.
La causa in assoluto più frequente è l’avulsione degli ottavi inferiori inclusi. Il NAI risulta infatti coinvolto nello 0,4-25% dei casi6-12. Un’attenta valutazione pre-operatoria del decorso del nervo non sempre è in grado di porre il chirurgo al riparo dal rischio di lesione nervosa; il NAI infatti presenta un decorso estremamente variabile, contraendo rapporti diversi con le strutture adiacenti nei diversi pazienti13. La valutazione della posizione del nervo tramite il semplice studio dell’ortopantomografia non è sufficiente poiché quest’indagine radiologica, bidimensionale, non permette di capire con precisione la posizione trasversale del canale mandibolare rispetto alle radici dentarie dell’ottavo; la TC invece consente questa valutazione, sebbene secondo alcuni Autori ciò non è in grado di limitare il tasso di complicanze14 (Figure 1, 2).
Anche l’implantologia rappresenta oggigiorno una causa frequente di lesioni nervose. Nello 0-8% dei casi di lesione del NAI la causa è da ricercarsi nel posizionamento di impianti dentari in regione posteriore al forame mentale15-19. La modalità con cui il danno si verifica è da attribuire all’utilizzo di frese rotanti; sono diversi però i fattori che entrano in gioco nel far sì che un danno nervoso si verifichi: la durezza dell’osso, per esempio, è un fattore importante in quanto spesso costringe a effettuare una pressione tale che rende più difficilmente controllabile la fresa nel momento in cui questa arrivi nei pressi di osso più morbido; allo stesso modo anche l’utilizzo di frese usurate o con ridotta capacità di aggredire l’osso può obbligare il professionista ad applicare pressioni troppo elevate al manipolo chirurgico. L’esperienza e la manualità rappresentano sicuramente un fattore degno di nota. In ultimo, non ci si deve limitare a considerare il fattore profondità come l’unico importante nel posizionare impianti preservando il nervo alveolare, ma si deve estendere la valutazione anche alla trasversalità; ciò significa che la fresa può arrivare all’altezza del nervo, ma passargli di fianco, perché più vestibolare o più linguale rispetto alla posizione del NAI. Qualora ci si trovi di fronte a un danno determinato da un evento di questo tipo, è mandatorio rimuovere l’impianto o quanto meno deruotarlo di alcune spire, non tanto perché questa manovra rimuova l’agente lesivo del nervo, che non è la compressione dello stesso, ma perché eliminando il corpo estraneo dal canale mandibolare si rende possibile il realizzarsi di quel processo di cui abbiamo in precedenza parlato: la rigenerazione assonale (Figure 3-6).
I prelievi ossei dalla mandibola per l’esecuzione di innesti rappresentano una possibile causa di lesioni nervose, in particolar modo quando l’osso viene prelevato dalla regione sinfisaria20; il NAI è invece meno frequentemente coinvolto in caso di prelievo dalla regione del trigono.
L’enucleazione di lesioni cistiche mandibolari pone a rischio il NAI o i suoi rami terminali soprattutto quando si realizzano determinate condizioni, vale a dire in caso di riassorbimento delle pareti ossee del canale mandibolare da parte della cisti, con conseguente stretto rapporto del nervo con la lesione oppure qualora la cisti si estenda fino nei pressi del foro mentale. Le necessarie manovre di distacco del nervo dalla parete cistica possono infatti creare un trauma da stiramento del NAI (Figure 7-12).
L’esecuzione di apicectomie per la presenza di granulomi periapicali comporta una stretta vicinanza di lavoro al NAI e questo è ovviamente un rischio. Altre manovre pericolose per lesioni nervose sono l’avulsione di elementi dentari erotti in arcata ma con le radici in stretto rapporto con il canale mandibolare, di elementi dentari inclusi o sovrannumerari, l’asportazione di lesioni benigne odontogene e non: tutte queste operazioni pongono il NAI e il NM, a seconda della loro posizione, a rischio di lesione. Nell’effettuare questo tipo di interventi è dunque di fondamentale importanza un’attenta valutazione pre-operatoria, assicurarsi un’ottima visibilità chirurgica e identificare e proteggere le strutture nervose presenti.
Lo stravaso di materiale endodontico nel canale mandibolare determina una lesione a carico del nervo di tipo diverso rispetto ai danni conseguenti a taglio o a strappo della struttura nervosa, infatti si tratta di un danno di tipo irritativo. La sintomatologia può essere silente oppure costituita da leggere sensazioni disestesiche, a volte confuse per incompleta devitalizzazione dell’elemento dentario. Talora, invece, l’effetto caustico del materiale utilizzato è tale da determinare l’interruzione completa o parziale del NAI. Ne possono conseguire disestesie o algie, a volte tanto violente da risultare insopportabili e difficilmente controllabili anche con farmaci morfinici.
Anche l’anestesia tronculare, sebbene più raramente rispetto ai casi di lesioni del nervo linguale, può generare danno nervoso del NAI. La reale incidenza di questo tipo di danno è però estremamente difficile da identificare, in quanto gli studi sono solitamente retrospettivi e raramente viene tenuto conto di situazioni che si autorisolvono20-22.
Sintomatologia clinica
La manifestazione clinica di una lesione a carico del NAI può presentarsi in maniera molto variabile. L’82,6% dei pazienti infatti lamenta ipoestesia o anestesia completa del territorio di competenza del nervo, l’8,7% dei soggetti anestesia dolorosa e il restante 8,7% altre forme di alterazione della sensibilità (tendenzialmente disestesie vissute con fastidio). È fondamentale la distinzione tra perdita della sensibilità, totale o parziale, e la presenza del dolore, in quanto le modalità e le tempistiche di intervento sono differenti. La presenza di dolore, qualunque sia la sua forma, determina un deterioramento significativo della qualità di vita del paziente, che presenta spesso forme di depressione reattiva. La gestione del paziente deve essere pertanto immediata, in quanto i risultati sono nettamente migliori quanto più precocemente si interviene. Il dolore può presentarsi in maniera differente: come anestesia dolorosa nell’8,7% dei casi, dando al paziente la sensazione di “arto fantasma” con anestesia nel territorio di competenza del nervo; come iperalgesia, vale a dire una sensazione dolorosa in risposta a uno stimolo che normalmente non suscita dolore; come iperpatia, cioè una sensazione di dolore ritardato in risposta a uno stimolo pressorio; oppure come dolore simpatico mediato, determinato dal tono ortosimpatico, in risposta al freddo o a stimoli di carattere emotivo e controllato da inibitori alfa-adrenergici23.
Quando il paziente presenta semplice ipoestesia-anestesia in corrispondenza del territorio di competenza del NAI, vale a dire sostanzialmente il labbro inferiore e il mento, inizialmente mal tollera la sintomatologia. Con il passare del tempo la situazione diventa molto più sopportabile e si riduce il numero di pazienti motivati a sostenere un intervento microchirurgico ricostruttivo del nervo. Questo dipende in parte dalla sintomatologia stessa che tende a regredire, in parte perché il paziente impara a convivere con il suo deficit.
La presenza di ipoestesia del labbro inferiore infatti non determina significativi impedimenti funzionali, a eccezione di un lieve deterioramento dell’intelligibilità del linguaggio, identificabile nel 34% dei pazienti affetti24-25.
La sintomatologia può cambiare con il trascorrere del tempo. In caso di lesione lieve, l’anestesia regredisce a ipoestesia in poche settimane e tende a scomparire completamente entro un paio di mesi. Anche l’area del labbro inferiore e del mento si riducono di dimensioni rapidamente. La presenza di anestesia completa o ipoestesia marcata a 2-3 mesi dall’intervento, così come il mantenimento di una vasta area cutanea interessata, fa invece propendere per un danno più marcato del nervo. L’area anestetica tende comunque un poco a ridursi per la naturale occupazione del territorio da parte delle terminazioni nervose sensitive delle regioni adiacenti.
Infine, può capitare che anche a distanza di 6-8 mesi il grado di anestesia sia elevato e l’ampiezza dell’area colpita invariata. Questo depone non solo per un danno grave del nervo ma anche per una sua incapacità a rigenerare. Probabilmente il danno è esterno al canale mandibolare o questo è obliterato, con impedimento alla rigenerazione assonale.
Diagnosi e follow up
La diagnosi di lesione nervosa è semplice: se il paziente riferisce anestesia/ipoestesia o algie, la lesione è avvenuta! Diverso è capire se questa sia in grado di risolversi spontaneamente in tempi rapidi senza lasciare reliquati (neuraprassia) oppure se ci sia da aspettarsi recuperi lunghi e parziali in termini di ripresa quantitativa finale (neurotmesi).
Per cercare di orientarsi, è opportuno mettere insieme informazioni relative all’intervento chirurgico, dati clinici, strumentali e seguire nel tempo il decorso del paziente. Per quanto attiene all’intervento chirurgico, è opportuno rilevare le impressioni dell’operatore, eventuali difficoltà intraoperatorie con manovre rischiose per il nervo. Ad esempio è importante sapere se durante l’utilizzo di una fresa rotante il paziente ha sentito una “scarica elettrica” al labbro: questo orienterebbe per una lesione diretta del nervo con sua parziale e totale discontinuazione.
L’esame obiettivo è fondamentale, in quanto consente di stabilire che tipo di sintomatologia la lesione ha provocato e di valutare esattamente l’area interessata. Il tempo intercorso dal trauma è fondamentale; se infatti un’anestesia completa a distanza di pochi giorni dal trauma può essere dovuta sia a una neuroaprassia che a una neurotmesi, a distanza di 2-3 mesi è molto più probabile che si tratti della seconda ipotesi (sezione del nervo). Se si trattasse infatti di una semplice compressione dello stesso, la ripresa sarebbe già avvenuta di buon grado.
Non è però sufficiente la clinica per effettuare una diagnosi definitiva; è opportuno infatti indagare anche da un punto di vista oggettivo. Infatti non sempre le informazioni e le risposte del paziente sono affidabili, per carattere particolarmente ansioso o, purtroppo, per il miraggio di un rimborso assicurativo che fa “aumentare” le lesioni riportate.
La valutazione strumentale più affidabile è neurofisiologica. Viene studiato il tempo silente masseterino per stimolo esterocettivo (Masseter Inhibitory Reflex-MIR).
La metodica analizza un riflesso di soppressione dell’attività dei muscoli masticatori per effetto di uno stimolo elettrico della innervazione periorale e orale trigeminale; tale riflesso ha come branche afferenti ed efferenti le terminazioni sensitive e motorie trigeminali e si integra a livello troncoencefalico provocando la comparsa di due periodi di soppressione a breve (SP1) e lunga latenza (SP2).
L’utilizzo di elettrodi ad ago di piccole dimensioni e con la sola punta elettricamente attiva consente una stimolazione molto precisa della zona ipo-anestesica. Il corpo dell’ago è infatti isolato con teflon.
Al paziente viene fatta valutare l’intensità di percezione dello stimolo sia nel lato affetto che in quello sano. In particolare, il paziente deve segnalare la “soglia tattile” - ossia la percezione di una stimolazione elettrica a bassa intensità - distinguendola dalla “soglia dolorifica” nel momento in cui la percezione assume chiare caratteristiche puntorie. Tale intensità è stata espressa in mA (milliampère) come parametro di controllo sia pre- che post-operatorio. Mediante la stimolazione elettrica (a 6 o 9 volte l’intensità di stimolo soglia dolorifica) viene poi ricercato il riflesso di soppressione dell’attività muscolare masseterina registrata con elettrodi di superficie valutando le sue due componenti SP1 e SP2 (apparecchio EMG Neurosoft - Neuro-MEP-Micro V2009 con aghi SPES Medica Italia, appositamente realizzati)26-29.
Anche il ricorso a indagini strumentali radiologiche può aiutare nella fase diagnostica; la TC mandibolare cone beam permette di valutare in modo preciso le strutture ossee. Essa consente di identificare eventuali distorsioni del canale mandibolare e la presenza di corpi estranei nel suo contesto (spicule ossee, impianti, residui radicolari, materiale endodontico), ma non è in grado di dare informazioni riguardo la qualità del nervo e la presenza di neuromi traumatici o d’amputazione. Le informazioni ottenute con la TC vanno però sempre attentamente ponderate e poste in relazione con la sintomatologia: la parziale occupazione del canale da parte di un corpo estraneo, in assenza di sintomatologia, non fa porre indicazione al trattamento chirurgico.
Una volta effettuata la diagnosi di lesione nervosa, vengono intraprese due diverse strade a seconda che il paziente presenti algia o ipo-anestesia. Nel primo caso infatti, come già si è detto, il paziente deve essere indirizzato all’intervento chirurgico quanto prima in modo da ottenere i migliori risultati30; in presenza invece di ipo-anestesia il soggetto viene sottoposto a un attento follow up per valutare le modifiche dei disturbi riferiti. Ambulatorialmente il paziente viene sottoposto routinariamente a test per valutare la sensibilità: test della pressione delicata (effettuato appoggiando un piccolo batuffolo nell’area ipoestesica), test dello strofinamento (eseguito sfregando il piccolo batuffolo nell’area ipoestesica e chiedendo al paziente di descrivere la sensazione che percepisce), test della discriminazione tra due punti (si esegue con due aghi sottili posti a distanza prestabilita nell’area ipoestesica e allontanandoli progressivamente, chiedendo al paziente di indicare quando riesce a identificarli come due punti distinti).
Solo nel caso in cui la sintomatologia sia rimasta di grado elevato a distanza di 8 mesi dall’evento lesivo e il paziente non sia disposto a tollerare la situazione, si prende in considerazione un intervento microchirurgico ricostruttivo.
Trattamento
Si distingue il trattamento medico da quello chirurgico. Il primo ha luogo durante il periodo post-lesione per agevolare i processi riparativi del nervo, nonché quando le algie non siano responsive al trattamento chirurgico. Il secondo viene indicato in caso di algie o mancata accettazione da parte del paziente degli eventuali deficit residui quali ipoestesia marcata o disestesie (Tabella 1).
Trattamento chirurgico
La riparazione immediata della lesione nel corso dello stesso intervento chirurgico che l’ha determinata rappresenterebbe ovviamente la condizione migliore; ma affinché questo si realizzi ci si dovrebbe trovare in una struttura dotata dello strumentario necessario a effettuare un’anastomosi nervosa, tra cui il microscopio operatorio, con uno specialista in microchirurgia presente per eseguire l’intervento. Il paziente dovrebbe poi essere trattato in anestesia generale, condizione fondamentale perché il campo operatorio abbia l’assoluta immobilità necessaria a effettuare l’intervento. È raro che queste condizioni si verifichino nel corso di un intervento di chirurgia orale, che sono invece più facilmente correlate a interventi di chirurgia maxillo-facciale maggiore5,30.
Per le lesioni da trazione e compressione del nervo, che si autorisolvono nel giro di alcune settimane, è evidente che non sussiste alcuna indicazione chirurgica.
Nel caso in cui modesti deficit di sensibilità residuino a distanza di 8 mesi dalla lesione, segno di un’avvenuta rigenerazione del nervo all’interno del canale mandibolare, l’intervento chirurgico appare sproporzionato e l’incremento di sensibilità che si otterrebbe non sarebbe particolarmente evidente.
Nei casi invece di sezione completa o parziale del NAI che determinino ipo-anestesia marcata a distanza di 8 mesi dall’evento lesivo, ma in assenza di dolore, si deduce che la rigenerazione assonale non abbia avuto luogo a causa di un impedimento meccanico all’interno del canale o semplicemente perché la lesione si è verificata all’esterno di esso. In questo caso l’indicazione all’intervento di ricostruzione microchirurgica deve essere ben ponderata discutendone con il paziente.
Infatti con il tempo diverse persone imparano a tollerare la condizione di iposensibilità residua del labbro e, per contro, l’effettuazione di un intervento in anestesia generale può non essere accettata di buon grado. Fortunatamente i casi più frequenti di occupazione del canale sono costituiti dalla presenza di impianti dentari: il professionista che si avvedesse di questa situazione deve provvedere tempestivamente (nei primissimi giorni) a deruotarli per alcune spire fino a liberare il canale mandibolare occupato.
Se invece fosse trascorso troppo tempo (più di un paio di mesi) e l’impianto risultasse già osteointegrato, la sua rimozione tramite frese ossivore sarebbe ad alto rischio di ledere nuovamente il nervo. In questi casi è più sicuro effettuare un intervento chirurgico in anestesia generale di accesso al canale: il nervo viene spostato e protetto e quindi si procede ad alesare la fixture con una fresa diamantata fintanto che questa non entri più in contatto con il nervo.
A volte invece il corpo estraneo è una radice dentaria o una spicula ossea dislocata durante manovre avulsive o un trauma. In questo caso è necessario rimuoverli meccanicamente durante l’intervento microchirurgico. L’apertura chirurgica del canale, l’asportazione degli eventuali corpi estranei e del tessuto osseo viciniore prende nome di decompressione nervosa. Non si procede ad alcun trattamento ulteriore del nervo se alla visione microscopica intra-operatoria questo appare di buona qualità oppure solo leggermente danneggiato in superficie.
Nei casi in cui il nervo risulti invece seriamente danneggiato, verrà sostituito con un graft venoso oppure di un nervo con funzionalità meno importante del NAI (in genere il surale o il grande auricolare).
Se il tempo intercorso dalla lesione nervosa supera i 18 mesi, le capacità rigenerative dei somi cerebrali, e quindi del moncone prossimale, sono meno garantite. Appare logico in questi casi proporre l’intervento chirurgico di anastomosi del nervo mentale a una branca minore dell’omologo nervo controlaterale non lesionato31.
In caso di algie nel territorio di competenza del NAI è mandatorio intervenire nel minor tempo possibile per garantire un risultato migliore. L’intervento comporta la realizzazione di uno sportellino osteotomico che viene oggi frequentemente realizzato a livello della corticale vestibolare del corpo mandibolare1. L’osteotomia viene eseguita mediante l’utilizzo di uno strumento piezoelettrico che, producendo onde a ultrasuoni, risulta essere molto preciso nell’esecuzione delle osteotomie e piuttosto conservativo se entra in contatto con i tessuti molli, tra cui il NAI.
Una volta realizzato lo sportellino di accesso, il nervo viene identificato: nella porzione traumatizzata può apparire assottigliato, sezionato oppure mostrare irregolarità del suo profilo. Si procede pertanto ad asportazione della porzione danneggiata con conseguente ricostruzione microchirurgica immediata del nervo.
In presenza di sezione nervosa, vengono asportate le estremità del moncone distale e prossimale del nervo e la continuità nervosa deve essere ripristinata: il moncone distale viene isolato fino al foro mentoniero dove viene fatto scorrere a ritroso eventualmente allargando il diametro del foro sempre con l’utilizzo di strumenti piezoelettrici, al fine di aumentare l’estensibilità del nervo stesso.
Anche così facendo non è sempre possibile ricostruire il nervo mediante un’anastomosi diretta dei due monconi; talvolta è infatti necessario effettuare un graft nervoso di interposizione, con prelievo dal nervo grande auricolare o dal nervo surale32.
Un’alternativa ancora in fase di studio è rappresentata dall’utilizzo di graft nervosi di banca; i primi risultati sembrerebbero promettenti, consentendo allo stesso tempo di eliminare la morbilità legata al sito donatore33.
Le anastomosi nervose vengono confezionate al microscopio operatorio ad alto ingrandimento (20-30X). Il filo usato è inerte, in genere in polipropilene, misura 10/0.
Al termine della procedura lo sportellino osteotomico viene riposizionato in sede e fissato con mezzi di sintesi micro (Caso clinico 1: Figure 13-21, Caso clinico 2: Figure 22-30, Caso clinico 3: Figure 31-40).
Trattamento farmacologico e psicologico
Nelle primissime ore e giorni seguenti l’evento lesivo è opportuno somministrare cortisonici ad alte dosi con relativa copertura gastrica. Questo permette di ridurre l’edema del nervo che non potendosi espandere all’interno del canale mandibolare aumenterebbe la pressione sui vasanervorum epineurali con conseguente loro schiacciamento e ischemia del nervo stesso. L’ischemia del nervo può essere tollerata, ma se protratta per alcuni giorni può dar luogo a danni funzionali più o meno reversibili. Per i primi mesi del periodo autoriparativo di un nervo, piuttosto che a seguito di un intervento microneurochirurgico, vengono somministrati farmaci neuroprotettivi
come L-acetilcarnitina e facilitanti il recupero di funzionalità cellulare quali l’acido alfa-lipoico. In presenza di algie protratte da più di 12 mesi o nei casi di insuccesso della chirurgia nell’alleviare il sintomo doloroso, la terapia è farmacologica.
I farmaci che solitamente vengono utilizzati per questo tipo di dolore sono gli antiepilettici (pregabalin, carbamazepina, difenilidantoina, baclofen, clonazepam e gabapentin), che purtroppo non sono scevri da effetti collaterali. Il dosaggio di questi farmaci e l’associazione tra di loro è opportuno che venga stabilito e monitorato nel tempo dal neurologo, lo specialista più esperto nella loro gestione34.
Esistono situazioni in cui il dolore non viene controllato nemmeno farmacologicamente e pertanto si deve ricorrere all’impianto di neuromodulatori o deafferentazioni
nervose con interventi gamma-knife mirati35.
Anche la psicoterapia può essere utile nei pazienti affetti da dolore cronico che può facilmente condurre a sindromi depressive reattive.
È infatti necessaria una notevole compliance psicologica per accettare la situazione clinica che si è venuta a creare. Tale terapia è a volte consigliabile anche per soggetti incapaci di accettare un danno minore, come una semplice ipoestesia residua o disestesie di modesta entità36 (Tabella 2).
Tabella 2
Risultati
Le ricostruzioni nervose dei rami sensitivi del nervo trigemino danno risultati positivi nei casi di ipo-anestesia con una ripresa funzionale quantificabile nel 75-86% rispetto al NAI controlaterale; i risultati sono decisamente migliori quando la ricostruzione ha luogo precocemente. Cionondimeno si può intraprendere l’intervento fino a 18 mesi dall’evento lesivo; dopo tale data è meno garantito il processo di sprouting assonale, che potrebbe essere andato incontro a esaurimento spontaneo. Se si vuole avere risultati più certi è valida l’idea di aggiungere rigenerazione assonale “fresca” tramite anastomosi con un ramo del nervo mentoniero controlaterale.
Una volta eseguita l’anastomosi del NAI generalmente la ripresa funzionale inizia entro 3-4 mesi e raggiunge la maggior parte del suo potenziale una volta trascorsi 18-24 mesi: la gran parte del recupero avviene nel primo anno post-operatorio. In realtà non è insolito che il processo riparativo avvenga in piccola misura anche nei 7-8 anni successivi!
I risultati sono nettamente peggiori se la motivazione clinica dell’intervento ricostruttivo sono le algie23. In questi casi i risultati sono ancora più strettamente correlati alla tempestività di intervento, ed è per questo che l’indicazione a intervenire urgentemente deve essere tassativa. La percentuale di risoluzione del sintomo dolore si avvicina al 90% se l’intervento viene eseguito entro 30 giorni.
Trascorsi 12 mesi dall’evento lesivo, invece, i risultati sono talmente sconfortanti che l’intervento chirurgico non è più indicato, mentre risulta opportuno scegliere una terapia farmacologica e/o psicologica.
Dati i gravi disagi vissuti dai pazienti, l’intervento chirurgico potrebbe essere considerato un successo anche nel caso in cui le algie regredissero a favore dell’anestesia pura del labbro e del mento.
Alla luce di questa considerazione, potrebbe essere sufficiente la semplice sezione del nervo, invece della più raffinata ricostruzione microchirurgica, gravata dalla morbilità del prelievo del nervo surale o grande auricolare.
Il motivo per cui si opta per ricostruire il nervo risiede nella maggior possibilità di regressione dei dolori se questo ha un target: in pratica una regione bersaglio cui il nervo si riferisce durante il processo rigenerativo.
In presenza di sintomatologia algica che non si sia risolta con l’intervento chirurgico, la scelta ricade sulla terapia farmacologica e/o psicologica.
Conclusioni
Sono numerosi gli interventi chirurgici del cavo orale che possono determinare lesioni delle branche trigeminali; tra queste, quella più frequentemente colpita è il NAI. In caso di lesione il nervo tende ad autoripararsi all’interno del canale mandibolare con una ripresa funzionale ottima se è stato semplicemente stirato o compresso, parziale se è stato sezionato. Nel caso in cui invece la lesione sia extraossea, oppure il canale sia occupato da un corpo estraneo, è necessario effettuare un intervento microchirurgico ricostruttivo per avere maggiori garanzie di risultato.
In tutti i casi in cui si generi dolore è invece indicato intervenire chirurgicamente con tempestività. Se questo non avviene, la terapia farmacologica proverà a limitare il sintomo e il degrado della qualità della vita del paziente che ne consegue.
1. Biglioli F. Diagnosi e terapia delle lesioni nervose del cavo orale. Il Dentista Moderno 2010;4:39-59.
2. Biglioli F, Allevi F, Lozza A. Diagnosi, trattamento e follow up delle lesioni trigeminali del cavo orale. Dental Cadmos 2014;82:31-47.
3. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain 1943;66:237-88.
4. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injury producing loss of function. Brain 1951;74:491-516.
5. Biglioli F, Colombo V. Le lesioni del nervo linguale in chirurgia orale. Dental Clinics 2010;4:9-20.
6. Alling CC III. Dysesthesia of the lingual and inferior alveolar nerves following third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:454-7.
7. Goldberg MH, Nemarich AN, Marco WP II. Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice. J Am Dent Assoc 1985;111:277-9.
8. Kipp DP, Goldstein BH, Weiss WW Jr. Dysesthesia after mandibular third molar surgery: a retrospective study and analysis of 1377 surgical procedures. J Am Dent Assoc 1980;100:185-92.
9. Hillerup S. Iatrogenic injury to the inferior alveolar nerve: etiology, signs and symptoms and observations on recovery. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;17:704-9.
10. Queral-Godoy F, Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Incidence and evolution of inferior alveolar nerve lesions following lower third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:259-64.
11. Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a
prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:377-83.
12. Jerjes W, Swinson B, Moles DR, et al. Permanent sensory nerve impairment following third molar surgery: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:e1-7.
13. Kilic C, Kamburoglu K, Ozen T, Balcioglu HA, et al. The position of the mandibular canal and histologic feature of the inferior alveolar nerve. Clin Anat 2009;23:34-42.
14. Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y, et al. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:253-9.
15. Gregg JM. Neuropathic complications of mandibular implant surgery: review and case presentations. Ann R Australas Coll Dent Surg 2000;15:176-80.
16. Kraut RA, Chahal O. Management of patients with trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement. J Am Dent Assoc 2002;133:1351-4.
17. Bartling R, Freeman K, Kraut RA. The incidence of altered sensation of the mental nerve after mandibular implant placement. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1408-12.
18. Dao TT, Mellor A. Sensory disturbances associated with implant surgery. Int J Prosthodont 1998;11:462-9.
19. Ellies LG, Hawker PB. The prevalence of altered sensation associated with implant surgery. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:674-9.
20. Pogrel MA, Schmidt BL, Sambajon B, et al. Lingual nerve damage due to inferior alveolar nerve blocks: a possible explanation. J Am Den Assoc 2003;134:195-9.
21. Pogrel MA, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 2000;131:901-7.
22. Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by mandibular block analgesia. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:437-43.
23. Biglioli F, Colletti G, Pedrazzoli M. Lesioni del nervo linguale nell’estrazione dell’ottavo: diagnosi e terapia. Il Dentista Moderno 2007;9:88-94.
24. Biglioli F, Liviero F, Frigerio A, et al. Function of the sensate free forearm flap after partial glossectomy. J Craniomaxillofac Surg 2006;34(6):332-9.
25. Robinson PP, Loescher AR, Yates JM, et al. Current management of damage to the inferior alveolar and lingual nerves as a result of removal of third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:85-92.
26. Cruccu G, Inghilleri M, Fraioli B, et al. Neurophysiologic assessment of trigeminal function after surgery for trigeminal neuralgia. Neurology 1987;37:631-8.
27. Renton T, Thexton A, McGurk M. New method for the objective evaluation of injury to the lingual nerve after operation on third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:238-45.
28. Biasiotta A, Cascone P, Cecchi R, et al. Iatrogenic damage to the mandibular nerve as assessed by the masseter inhibitory reflex. J Headache Pain 2011;12:485-8.
29. Cabib C, Biglioli F, Valls-Solé J, et al. Traumatic lingual nerve injury assessed by sensory threshold and masseter inhibitory reflex. J Neurol 2013;260 (Suppl 1): Poster Session S230.
30. Biglioli F, Frigerio A, Rezzonico A, et al. Microsurgical reconstruction of oropharynx, lingual and inferior alveolar nerves. Riv Ital Chir Max-Fac 2005;16:43-50.
31. Gennaro P, Gabriele G, Della Monaca M, et al. Mandibular nerve fascicular cross-face for sensitive recovery after mandibulectomy: a new technique. J Plast Surg Hand Surg 2013;47:228-31.
32. Biglioli F, D’Orto O, Bozzetti A, et al. Function of the great auricular nerve following surgery for benign parotid disorders. J Craniomaxillofac Surg 2002;30:308-17.
33. Squintani G, Bonetti B, Paolin A, et al. Nerve regeneration cryopreserved allografts from cadaveric donors: a novel approach for
peripheral nerve reconstruction. J Neurosurg 2013;119:907-13.
34. Backonja MM. Use of anticonvulsivants for treatment of neuropathic pain. Neurology 2002;59:S14-7.
35. Broggi G. Pain and psycho-affective disorders. Neurosurgery 2008;62:901-19.
36. Castro AR, Siqueira SR, Perissinotti DM, et al. Emotional aspects of chronic orofacial pain and surgical treatment. Int J Surg 2009;7:196-9.
È il corso ECM realizzato da Tecniche Nuove fruibile sulla piattaforma multimediale all’indirizzo http://ecm.tecnichenuove.com e pubblicato in formato cartaceo nei primi sei numeri del 2014 su “Il dentista Moderno”. Un percorso che consente di analizzare, passo dopo passo, le corrette fasi di un trattamento di protesi fissa su elementi naturali, come spiegano il responsabile scientifico del corso e uno degli autori.
Pratico nei contenuti come nella forma, il corso “Riabilitazione protesica: dalla diagnosi alla finalizzazione” permette di aggiornarsi validamente grazie anche alla presenza di video clinici fruibili solo online. Gli argomenti, di grande utilità e attualità, sono stati realizzati grazie al contributo di numerosi esperti di protesi, sotto la supervisione di Dino Re, Specialista in odontostomatologia, Direttore del Reparto di Riabilitazione Orale presso l’Istituto Stomatologico Italiano - Università degli Studi di Milano, nonché responsabile scientifico del corso.
Quest’ultimo, composto da 6 moduli didattici, è pubblicato, progressivamente da gennaio a giugno, sulla rivista “Il Dentista Moderno” e contestualmente online. Per completare il percorso formativo è necessario superare i test di apprendimento a risposta multipla, compilare il questionario di gradimento e scaricare l’attestato valido ai fini dei crediti ECM (20 crediti). Per fruire del corso è necessario disporre di computer e connessione internet.
Un modulo per ogni fase
Il corso ha un’impostazione pratica e concreta. “Riabilitazione protesica: dalla diagnosi alla finalizzazione” analizza infatti, step by step, le varie fasi di cura che messe insieme permettono di eseguire un corretto trattamento di protesi fissa su elementi naturali. “Ė un percorso di studio che consente di enfatizzare i diversi stadi di un trattamento”, spiega il professor Re, “l’esecuzione della diagnosi e del piano di trattamento, la previsualizzazione del risultato estetico, la preparazione e l’esecuzione dei provvisori, la preparazione dei monconi, la presa dell’impronta, infine la cementazione, senza trascurare il rapporto con l’odontotecnico”. In ognuna di queste fasi i fruitori del corso possono seguire le più recenti e accreditate modalità operative. “Il corso è indicato sia agli esperti sia ai neolaureati”, spiega Re, “in quanto la standardizzazione delle procedure permette a tutti un facile apprendimento e un immediato inserimento nella pratica clinica delle nozioni assimilate, anche grazie a una ricca iconografia corredata da una sezione video esplicativa delle fasi più salienti del trattamento”.
Un corso attento anche alle nuove tecnologie
Accanto alle nozioni teoriche sottese al progetto riabilitativo, il corso “Riabilitazione protesica: dalla diagnosi alla finalizzazione” permette di analizzare anche il ruolo delle nuove tecnologie in questa branca dell’odontoiatria: flussi di lavoro interamente digitali, infatti, a partire dall’impronta con scanner intraorali, consentono di ridurre il numero di errori dimensionali per lo sviluppo dei manufatti e di impiegare materiali per restauri metal-free, lavorabili con tecnologie Cad/Cam.
Come realizzare un progetto “su misura”
L’approccio alla terapia protesica può essere affrontato con differenti prospettive. Quella a breve termine solitamente ha per obiettivo la risoluzione del problema che ha portato all’osservazione il paziente, mentre un approccio più sistematico permette di inserire l’atto protesico in una valutazione più globale della salute orale del paziente. “In quest’ottica, la terapia protesica”, spiega Ugo Torquati Gritti, odontoiatra, Responsabile dell’Unità Operativa del Reparto di Riabilitazione Orale presso l’Istituto Stomatologico Italiano, uno degli autori del corso, “si evolve e non coincide più con la mera preparazione dell’elemento dentale, ma è una vera propria terapia, con un approccio molto più complesso che tuttavia comporta una curva d’apprendimento significativa”.
L’approccio sistematico al paziente, proprio lo stesso proposto in questo corso Ecm, suggerisce Torquati Gritti, permette di avere una visione più ampia e completa, con lo scopo di far emergere problematiche spesso non diagnosticate. “Ciò comporta la necessità di un approccio multidisciplinare”, spiega, “in cui il paziente è posto al centro dell’attenzione da parte del “team” di specialisti che analizzano il caso clinico e sviluppano un corretto piano di trattamento. La conseguenza di quest’approccio è l’immediata scomparsa della classica visione del “fare”, in cui tutto era posposto all’azione clinica in senso stretto. Si ha così una prima fase che, se in ingegneria viene definita progettuale, in odontoiatria potremmo chiamare intellettuale, alla quale segue una seconda fase tecnico-operativa”. Lo sviluppo di un piano di trattamento così predisposto, fa notare il protesista dell’ISI, determina la necessità di raccogliere una grande quantità di informazioni, indispensabili da un lato per poter sviluppare la prima fase di analisi e studio del caso, dall’altro per soddisfare le aspettative e i desideri del paziente: tutto ciò comporta l’archiviazione di innumerevoli dati che emergono dalle analisi dei differenti specialisti, operazione possibile grazie alla moderna tecnologia che mette a disposizione supporti, software e hardware per l’acquisizione e la consultazione delle informazioni raccolte. “Durante il corso, il clinico”, spiega Torquati Gritti, “avrà quindi sempre a disposizione una sorta di “paziente virtuale”, sul quale impostare un progetto “su misura”, che risulta di volta in volta aggiornato sulla base dell’evoluzione clinica dello stesso. In tal modo si ottiene un costante riscontro tra la base teorizzata in fase intellettuale e i dati emergenti dalla clinica. Le differenti figure mediche che si susseguono, il parodontologo, il protesista e altre, potranno quindi raggiungere l’obiettivo attraverso interventi programmati. In definitiva, questa visione, che lascia spazio a molteplici professionisti, dà la sicurezza che ognuno sappia cosa fare e quando farlo, sulla base della consapevolezza dell’operato di chi lo ha preceduto e di chi lo seguirà: un lavoro impegnativo che rende però raggiungibili traguardi altrimenti irrealizzabili”.
1Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, Università degli Studi di Trieste
Direttore: prof. Roberto Di Lenarda
Riassunto
L’utilizzo di materiali altamente performanti nel campo dell’odontoiatria conservativa offre oggi la possibilità di risolvere casi complessi con metodica adesiva diretta. Il presente case report descrive la ricostruzione del gruppo frontale superiore di una giovane paziente affetta da lesioni cariose e lieve fluorosi. Attraverso un accurato rilevamento del colore, la ceratura diagnostica e l’utilizzo di compositi nano-ibridi di recente formulazione è stato possibile realizzare dei restauri armonici ed esteticamente adeguati alla giovane età della paziente.
Summary
Aesthetic restorations of the upper frontal teeth
Nowadays, high-performing materials in conservative dentistry allow the treatment of complex cases using direct adhesive techniques. This case report describes the reconstruction of the upper incisors of a young patient affected by caries and light fluorosis. Through an accurate colour registration, the diagnostic wax-up and the use of nano-hybrid composites, harmonic restorations, aesthetically adequate for the patient’s young age, were performed.
Con l’introduzione di nuovi materiali a disposizione per la moderna conservativa, è possibile riabilitare con tecnica diretta elementi affetti da inestetismi e discromie con un soddisfacente risultato funzionale ed estetico. L’assunzione eccessiva di fluoro (ad oggi uno dei più importanti presidi dell’odontoiatria preventiva) durante lo sviluppo del dente può determinare un difetto di mineralizzazione dello smalto (fluorosi)1, che si manifesta con alterazioni del colore dentario che vanno dal bianco al marrone e che possono associarsi anche a modificazioni della morfologia dentaria.
Il presente case report illustra la realizzazione di restauri multipli con metodo diretto, utilizzando compositi nano-ibridi (Venus Diamond, Heraeus Kulzer) per la riabilitazione estetico-funzionale del gruppo frontale superiore di una paziente affetta da fluorosi di grado lieve. Il caso clinico è stato eseguito e documentato presso la Clinica Odontoiatrica e Stomatologica (Ambulatorio di Pedodonzia) dell’Università degli Studi di Trieste, nell’ambito del concorso Heraeus Aesthetic Project promosso da Heraeus Kulzer.
Caso clinico
La paziente F.R. (17 anni) si è rivolta alla nostra struttura per una visita di routine. All’esame obiettivo intraorale sono state rilevate lesioni cariose interprossimali a livello del gruppo frontale superiore.
In particolare è stata evidenziata la presenza di carie a carico di 1.2 (mesiale), 1.1 (mesiale e distale) e 2.2 (mesiale) confermate dalle radiografie endorali. Inoltre, l’elemento 2.1 mostrava un precedente restauro di III classe a livello distale che presentava segni di discromia e infiltrazione marginale. Il quadro era complicato dalla presenza di pigmentazioni intrinseche biancastre diffuse, compatibili con una condizione di lieve fluorosi2, più evidenti soprattutto a livello del terzo incisale di 1.1 e 2.1. Questi elementi mostravano anche segni di ipoplasia del margine incisale, evidente anche sul versante vestibolare di 1.2. La presenza delle discromie incisali, insieme all’assenza di mammellonature e al profilo incisale concavo, era percepito con disagio dalla stessa paziente (Figura 1).
Il piano terapeutico, discusso con la paziente e i genitori, è stato mirato alla riabilitazione del gruppo incisivo superiore con tecnica diretta e metodica adesiva, intervenendo sulle lesioni cariose e su forma e colore dei quattro elementi frontali, con il fine di restituire al sorriso un aspetto armonico2 (Figura 2).
La paziente è stata sottoposta dapprima a una seduta di igiene orale professionale. Successivamente sono stati effettuati la valutazione del colore - utilizzando la scala colore compresa nel kit Heraeus Diamond e avvalendosi anche di uno spettrofotometro digitale (SpectroShade, MHT) (Figura 3) - e lo studio della tessitura superficiale e della forma degli elementi dentari da trattare (Figura 4).
Inoltre, è stato eseguito l’esame radiografico endorale.
È stata quindi rilevata un’impronta in alginato (Phase Plus, Zhermack® Clinical), da cui è stato sviluppato un modello in gesso extraduro. Utilizzando il modello è stata eseguita la ceratura diagnostica di 1.1, 2.1 e 1.2 (Figura 5), seguita dalla realizzazione di una mascherina in silicone (Orthogum, Zhermack).
La procedura ricostruttiva è stata eseguita in diverse sessioni, l’ultima delle quali dedicata alla lucidatura finale di tutti i restauri. In ogni seduta gli elementi dentari sono stati isolati con diga di gomma (Nic-tone blue) e uncini (Ivory) da 1.4 a 2.4 (Figura 6).
Le preparazioni sono state eseguite sotto costante getto d’acqua con fresa a pallina diamantata, fresa a rossetta (5 lame) e gommino siliconico a grana grossa per rifinire le cavità (Figura 7).
In particolare, la preparazione incisale di 1.1 e 2.1 è stata ultimata con la realizzazione di un bisello corto a livello vestibolare, raccordato poi con una preparazione a spalla squadrata sul versante palatino. La rimozione delle lesioni cariose di 1.2, 2.1 e 2.2 e del restauro infiltrato di 2.1 è stata realizzata in modo conservativo. Dopo l’allestimento delle cavità (quattro terze classi, due quarte classi e una quinta classe) è stata eseguita la fase adesiva, che si è avvalsa di una tecnica etch-and-rinse three-step3. Dopo mordenzatura acida (I-Bond Etch 35 gel, Heraeus Kulzer) (Figura 8), abbondante risciacquo e asciugatura, le cavità sono state accuratamente tamponate con clorexidina in soluzione acquosa al 2% (Figura 9) per la sua documentata azione inibente sulle metalloproteinasi dentinali4.
È stato applicato il primer (Gluma Solid Bond P), accuratamente asciugato, e quindi il bonding (Gluma Solid Bond S), asciugato e polimerizzato per 40 sec con lampada LED (Translux Power Blue, Heraeus Kulzer). Sulle due preparazioni incisali di 1.1. e 2.1 è stata realizzata dapprima la parete palatina grazie alla mascherina in silicone (Figura 10), applicando un sottile strato di smalto opalescente (CL, Venus Diamond).
Quindi, è stato applicato uno strato di massa opaca (OM, Venus Diamond), seguito dalla stratificazione delle masse dentina A2 e HKA2.5 (Venus Diamond) (Figura 11).
L’opalescenza incisale è stata realizzata tramite l’applicazione di un sottile strato di smalto (CO, Venus Diamond) mentre la lattescenza incisale è state riprodotta applicando lo smalto AM (Venus Diamond) con alcuni tocchi di composito flow Baseliner (Venus Diamond) (Figura 12).
Lo stesso composito fluido è stato utilizzato per creare le caratterizzazioni vestibolari. L’ultima apposizione è stata realizzata con un sottilissimo strato di AM (Venus Diamond).
Il versante palatino e interprossimale delle III classi di 1.2 e 1.1 (Figura 13) è stato realizzato tramite la mascherina in silicone sulla quale è stato applicato un sottile strato di CL (Venus Diamond).
Gli elementi sono stati separati con striscia trasparente di Mylar e con un cuneo di legno, procedendo poi alla stratificazione con massa opaca (OM, Venus Diamond) e masse dentinali (A2, HKA2,5 e B2, Venus Diamond).
Analogamente agli incisivi centrali, gli smalti AM e CO (Venus Diamond) sono stati utilizzati per ottenere l’opalescenza e la traslucenza dell’ultimo strato di smalto. Anche in questo caso è stato utilizzato il composito flow Baseliner (Venus Diamond) come intensivo (Figura 14).
Le cavità di III classe di 2.1 e 2.2 sono
state realizzate in maniera analoga (Figure 15- 17).
Per questi elementi, però, è stato necessario ricorrere all’esecuzione di un incappucciamento adesivo indiretto5 a causa della stretta vicinanza con la polpa dentaria (Figura 18).
Il follow-up a distanza (1 settimana, 2 settimane, 1 mese, 3 e 6 mesi) ha confermato la vitalità dei due elementi e quindi il successo della procedura.
La rifinitura dei restauri è avvenuta tramite frese diamantate a grana fine per realizzare la macrotessitura superficiale e con frese multilama montate su micromotore a bassi giri per ottenere la microtessitura.
utilizzati gommini in silicone (Venus Supra, Heraeus) a granulometria decrescente, seguiti da paste lucidanti applicate con spazzole di pelo di capra e feltrini (Polirapid, Swiss)6 (Figura 19).
L’aspetto interprossimale è stato rifinito e lucidato con strisce abrasive per materiali compositi (Sof-Lex, 3M ESPE). Dopo il controllo occlusale ed estetico sono stati ripetuti i radiogrammi endorali per verificare la congruità dei restauri.
La paziente è stata quindi richiamata dopo una settimana per la documentazione fotografica finale del caso.
Discussione e conclusioni
Grazie all’utilizzo di tecniche avanzate di conservativa diretta, alla selezione corretta del paziente e all’uso di materiali compositi ad alta resa estetica, maneggevoli e facilmente lucidabili, il caso è stato risolto con un buon risultato estetico e funzionale. Lo studio diagnostico pre-operatorio ha consentito una realizzazione accurata degli aspetti caratterizzanti degli elementi dentari della paziente, nonché un minore tempo operativo alla poltrona.
2. Muñoz MA, Arana-Gordillo LA, Gomes GM. Alternative esthetic management of fluorosis and hypoplasia stains: blending effect obtained with resin infiltration techniques. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2013;25(1):32-9.
3. Perdigão J, Dutra-Corrêa M, Saraceni CH. Randomized clinical trial of four adhesion strategies: 18-month results. Academy of Operative Dentistry 2012;(37(1):3-11.
4. Breschi L, Cammelli F, Visintini E. Influence of chlorhexidine concentration on the durability of etch-and-rinse dentin bonds: a 12-month invitro study. Journal of Adhesive Dentistry Apr 2009;11(3):191-8.
5. Modena KC, Casas-Apayco LC, Atta MT, Costa CA, Hebling J, Sipert CR, Navarro MF, Santos CF. Cytotoxicity and biocompatibility of direct and indirect pulp capping materials. Journal of Applied Oral Science 2009;17(6):544-54.
6. Bashetty K, Joshi S. The effect of one-step and multi-step polishing systems on surface texture of two different resin composites. Journal of Conservative Dentistry 2010;13(1):34-8.
La cultura generale della sicurezza affronta la valutazione dei rischi per aree specifiche, ognuna indipendente dall'altra come la sicurezza sui luoghi di lavoro, quella dell'impianto elettrico, la sicurezza per gli incendi, sulla radio protezione, dei dati dei clienti e così via. Ugualmente, per la sicurezza del paziente la tendenza è quella di preoccuparsi della corretta esecuzione delle procedure e del giusto impiego di attrezzature e materiali su di esso.
Leggi, norme o regole tecniche attuali riguardano singole specifiche aree di intervento o di prodotto. Indicano requisiti, anche tecnici, da rispettare per garantire la sicurezza di cose, persone, lavoratori e ambiente senza però mai considerare l’insieme di tutto ciò che è presente e che avviene contemporaneamente in uno stesso luogo. Esistono norme su come gestire un Sistema per la Qualità (ISO 9001), per la Sicurezza (OSHAS 18000), per l’Ambiente (ISO 14000) per i dispositivi Medici (ISO 13485), norme che contestualizzano tutte le attività di un’organizzazione ma che non riescono a fornire specifiche indicazioni sulla gestione della sicurezza del paziente.
Sistema Studio Odontoiatrico
Lo studio odontoiatrico non si riduce a una “poltrona” sulla quale il paziente che si accomoda riceve le cure. Lo studio odontoiatrico è un vero e proprio “sistema” e nel valutare i rischi per il paziente si dovrebbe partire dalla considerazione che l’inizio dell’erogazione della prestazione sanitaria inizia nel momento in cui il paziente varca la soglia dello studio odontoiatrico poiché tutto, da lì in poi, concorre a modificare potenzialmente le sue condizioni di salute. Il “Sistema Studio Odontoiatrico” nel suo insieme è costituito da:
struttura e tecnologia;
fattori organizzativi e gestionali e condizioni di lavoro;
fattori umani individuali e del team odontoiatrico;
caratteristiche dell’utenza;
fattori esterni.
Struttura e tecnologia
Per chi deve progettare un nuovo studio sarebbe importante tenere in considerazione il fabbricato e le sue stanze, che devono avere volumi adeguati, permettere un agevole movimento nella postazione operativa, consentire di raggiungere in sicurezza e facilmente materiali e strumenti, avere spazi e accessi idonei per l’attesa e la deambulazione dei pazienti. Naturalmente la struttura deve rispondere a tutti i requisiti cogenti.
Apparecchiature, strumenti, dotazioni di emergenza e quant’altro devono essere posti in luoghi che non ne impediscano un corretto funzionamento o ne provochino una limitazione all’uso, mentre deve essere previsto un sistema di manutenzione programmata e di rinnovo.
Anche la rete informatica dovrebbe trovare un impiego multifunzionale laddove può risultare di ausilio direttamente nello studio, e non solo ad esempio nella segreteria, in modo da poter facilmente accedere a schede paziente, immagini radiografiche, foto della bocca ecc.
Fattori organizzativi e gestionali e condizioni di lavoro
È importante che siano sempre chiari ruoli e responsabilità all’interno dell’équipe odontoiatrica. Oggi è sempre più frequente che in uno studio dentistico possano trovarsi contemporaneamente coinvolti più specialisti come l’igienista, l’ortodontista o l’implantologo i quali, a loro volta, devono interfacciarsi con le assistenti o con l’odontotecnico.
La formazione è di primaria importanza non solo per specializzare il personale ma anche per mantenersi aggiornati sullo stato dell’arte, del progresso scientifico e tecnologico del momento di procedure, apparecchiature e materiali. Si pensi all’importanza che ha la formazione per il personale a cui viene, per esempio, affidata la responsabilità del reprocessing della strumentazione chirurgica, attività apparentemente semplice ma insidiosissima che se non correttamente eseguita può essere causa di contaminazione crociata e quindi trasmissione di infezione al paziente e all’équipe odontoiatrica (il reprocessing comprende la preparazione dell’area di sterilizzazione, la decontaminazione, ispezione manutenzione e test, packaging, sterilizzazione e stoccaggio).
L’aspetto ergonomico dello studio dovrebbe essere affrontato senza timori affidando la progettazione, o il restyling, a un consulente esterno che rivoluzionerà probabilmente lo studio medico ma con risultati in termini di qualità del lavoro, e quindi della vita, veramente inaspettati. Infine, sarebbe opportuno stabilire una politica di promozione della sicurezza del paziente, che potrebbe sintetizzarsi in una check-list di attività da compiere sistematicamente e indistintamente su ogni soggetto prima e dopo qualsiasi intervento.
Fattori umani individuali e del team odontoiatrico
L’acquisizione di personale è un momento strategico per il proprio lavoro e quindi per la sicurezza anche del paziente; si dovrebbe perciò assumere personale valutandone attentamente le competenze, ma anche tenendo presente la capacità di relazionarsi con gli altri. È importante ricordare che vi sono delle dinamiche interpersonali che condizionano il livello di cooperazione, perciò anche la scelta di collaboratori specialisti (igienista, ortodontista, implantologo, odontotecnico ecc.) deve tenere conto di questi elementi e non solo del livello di professionalità. Infatti, per quanto si possa attribuire poca importanza al fattore umano questo rappresenta in realtà il maggiore punto di criticità.
È infatti una persona (l’odontoiatra) che esegue una diagnosi e stabilisce una terapia o un intervento, è un’équipe, magari costituita solo dall’ortodontista e dall’odontoiatra, che decide come intervenire sul paziente e, ancora, è l’assistente che compie azioni di supporto all’odontoiatra perciò il grado di collaborazione e l’efficacia dell’intercomunicazione assumono un ruolo fondamentale per l’esito a buon fine dell’intervento sul paziente con ripercussioni positive anche sulla gestione del tempo e quindi sulla gestione economica dello studio.
Caratteristiche dell’utenza
Ogni odontoiatra sa che a seconda della sua politica - o più semplicemente dell’area geografica dove risiede lo studio - i pazienti (clienti) appartengono per una larga maggioranza a uno stesso tessuto sociale.
Questo significa trovare spesso una costante comune in alcune patologie, una simile capacità economica, un livello di istruzione più o meno elevato che deve corrispondere a una capacità di livellamento comunicativo dell’odontoiatra con il paziente per ottenere il massimo delle informazioni e della collaborazione necessari all’intervento.
È quindi importante valutare anche l’aspetto socio-culturale dei pazienti e creare un ambiente a essi maggiormente idoneo.
Fattori esterni
I primi fattori esterni sono le leggi e i loro obblighi, a cui seguono certamente anche i fattori finanziari, le assicurazioni e, come già accennato precedentemente, un aspetto che riguarda il contesto socio-economico all’interno del quale si trova lo studio. Tutti questi elementi devono essere valutati e ponderati per decidere, per esempio, dove investire di più economicamente, se in un certo tipo di strumentazione piuttosto che in un diverso genere di struttura.
Le leggi e le norme tecniche
Se andiamo ad analizzare le leggi, i regolamenti attuativi e le norme tecniche ci rendiamo conto che, per quanto indispensabili, in certi casi altro non sono che un elenco di cose da fare o da non fare, una lista di requisiti da rispettare, non ci danno cioè alcuna indicazione di gestione integrata con la sicurezza del paziente da un punto di vista del rischio clinico. Questa è la ragione per cui per garantire la sicurezza del paziente si deve applicare una valutazione del rischio con un approccio di sistema anziché di legge o, semplicemente, di buona prassi medica, strumenti indubbiamente utili ma meno efficaci di una valutazione di tutto l’insieme struttura/ambiente, macchine/strumenti, procedure/organizzazione e persone/operatore che costituiscono l’ambiente odontoiatrico a regime.
Prospettive
Sulla gestione del rischio clinico esistono linee di indirizzo regionale o ministeriali, manuali a livello nazionale, pubblicazioni di “risk management”, corsi di formazione, tutti strumenti ottimi realizzati da persone con alto livello di competenza.
Alla fine però oggi mancano una serie di norme tecniche che indichino con semplicità e precisione requisiti e linee guida a cui attenersi per facilitare il lavoro di analisi e implementazione di un sistema di gestione dello studio odontoiatrico a vantaggio di tutti: odontoiatra, personale, paziente.
Un aiuto per iniziare
Inutile dire che la cosa migliore sarebbe implementare un Sistema di gestione per la Qualità (non necessariamente certificato, a meno che non sia utile per ragioni di marketing o necessario per normative locali) nel cui contesto gestire tutte le attività che si compiono nello studio odontoiatrico.
L’intervento unatantum di un consulente esterno potrebbe in ogni caso rappresentare un’ottima alternativa economica e organizzativa alla certificazione e potrebbe risultare particolarmente efficace sia per eliminare i rischi (ricordiamoci sempre che in caso di contenzioso legale poter dimostrare una gestione integrata gioca un ruolo particolarmente favorevole) sia per eliminare o tenere sotto controllo i costi della non qualità, cioè di tutte quelle attività che non si compiono, o si compiono male perché le si considerano magari inutili o non necessarie, ma che alla lunga il non averle compiute, o compiute male, rappresenta invece un costo “nascosto” non indifferente.
Gestire un sistema di qualità secondo i criteri normativi rappresenta un notevole dispendio di risorse umane, economiche e di tempo; nulla osta però che si possa iniziare a fare un punto della situazione, o verificare lo stato del nostro già esistente sistema di controllo, utilizzando delle check-list di riscontro che possono essere costituite da una serie di domande o da argomenti di riferimento; in ogni caso ciò che conta è che vi siano evidenziati temi precisi in modo da individuarne subito il senso per poter poi verificarne l’attuazione o meno. Anche in rete (web) ne esistono diverse messe a disposizione da associazioni, sindacati di categoria, ISPESL ecc.; proporremo una check-list che dia un’idea generale, a titolo ovviamente esemplificativo ma non certo esaustivo, per testare il sistema studio odontoiatrico.
Check-list sicurezza
Le domande o gli argomenti che facilitano la verifica sono di tipo generale; è implicito che ogni studio, sulla base dello stesso criterio, può personalizzarle le domande della check-list di controllo in base alla propria struttura operativa (immobile), alle proprie risorse umane compresi gli esterni (assistente/i, ortodontista, implantologo, odontotecnico ecc.), alle proprie procedure operative (sul paziente e sulle strumentazioni) e sul miglioramento continuo. Nella redazione della check-list si dovranno inoltre tenere presenti i diversi regolamenti regionali e/o comunali.
Ma veniamo all’esempio.
Partiamo dal luogo in cui si svolgerà l’attività e cioè lo stabile: alcuni controlli andrebbero fatti quando si affitta l’immobile o all’introduzione di nuove leggi e regolamenti, in ogni caso se già si è in attività è sempre utile verificare per evitare sorprese inaspettate. Una prima verifica dovrebbe essere fatta sui requisiti strutturali. Per esempio:
l’immobile è conforme ai requisiti urbanistici?
il contratto (di vendita e/o di locazione) e la planimetria rispecchiano fedelmente l’immobile di cui si è entrati in possesso come conduttori o come proprietari?
Per quanto banale, potrebbero esservi parti di esso, in cui si svolge l’attività, che a una più attenta indagine catastale si scopre essere “abusivi” o comunque non conformi allo strumento urbanistico, con tutte le conseguenze del caso.
Proseguiamo sulla struttura, dove con questo termine si intende l’immobile all’interno del quale si esercita la professione. Si noti che dal momento che si è conduttori dell’immobile, ai fini della responsabilità è del tutto relativo se l’attività si svolge solo in una parte di esso poiché la responsabilità grava sull’intera unità; pertanto per valutare i rischi si deve sempre fare riferimento a tutto ciò che rientra nei confini dell’immobile:
l’immobile rispetta i requisiti della legge sull’anti-sismica?
l’immobile rispetta i requisiti della legge sulla protezione acustica?
l’immobile rispetta i requisiti della legge sull’anti-incendio (relativi alla struttura dell’immobile)?
l’immobile rispetta i requisiti della legge sulla sicurezza elettrica?
Queste sono attività comuni fra immobile e svolgimento dell’attività; vi sono poi aspetti che sono inevitabilmente connesse all’immobile ma che nello specifico riguardano l’attività lavorativa in sé, che abbiamo inserito nell’elenco qui di seguito stilato.
Sono rispettati i requisiti della legge sull’anti-incendio (relativi all’attività svolta all’interno dell’immobile)?
Sono rispettati i requisiti della legge sulla continuità elettrica?
Sono state svolte tutte le attività relative ai requisiti della legge sulla sicurezza antinfortunistica e igiene nei luoghi di lavoro?
Sono state svolte tutte le attività relative alla protezione da radiazioni ionizzanti?
Sono state svolte tutte le attività relative all’abbattimento delle barriere architettoniche?
Sono implementate le attività relative allo smaltimento dei rifiuti?
Sono rispettati i requisiti della legge sulle condizioni microclimatiche?
L’illuminazione naturale e la ventilazione naturale sono assicurate in tutti i locali?
Sono rispettati i requisiti della legge sugli impianti di distribuzione dei gas (per esempio, protossido d’azoto, ma verificare anche aria compressa-filtri)?
Gli ambienti operativi (in cui il dentista eroga sul paziente la prestazione odontoiatrica) rispettano le misure minime indicate dal regolamento locale?
L’immobile ha stanze o spazi sufficienti destinati a sala di attesa, accettazione, attività di segreteria (amministrazione, appuntamenti ecc.)?
I servizi igienici presenti sono fruibili solo dai dipendenti e dai pazienti o anche da altre persone che si trovano all’interno dell’immobile per varie ragioni?
Esiste uno spazio appositamente dedicato allo stoccaggio di materiale pulito?
Esiste uno spazio appositamente dedicato allo stoccaggio di materiale sporco?
Esiste uno spazio appositamente dedicato allo stoccaggio del materiale d’uso, in particolare per i dispositivi medici?
Vi è la possibilità per gli utenti, o altro personale esterno presente nell’immobile per varie ragioni, di accedere a un impianto telefonico senza interagire con le attività cliniche?
Nel locale in cui si svolgono le prestazioni sul paziente sono presenti attrezzature e strumenti conformi alle direttive di riferimento (per esempio, direttiva dispositivi medici, sicurezza elettrica ecc.) e presidi medici chirurgici (autorizzati) e con destinazione d’uso prevista per l’attività specifica da svolgere?
Sono presenti tutti gli strumenti e le attrezzature necessarie (generalmente in kit) per la gestione dell’emergenza medica?
Le prestazioni di tipo medico/odontoiatrico svolte sul paziente vengono erogate da un odontoiatra (nel caso di intervento di terzi esterni accertarsi della validità del titolo del collaboratore dell’équipe dello studio; nel caso di personale non medico accertarsi in ogni caso che sia in possesso del titolo di formazione universitaria e archiviarlo nella propria documentazione)?
I farmaci presenti in studio hanno in evidenza la data di scadenza?
La documentazione clinica (referti, radiografie ecc.) è archiviata e temporalmente mantenuta secondo i requisiti normativi?
Il personale interno è sufficientemente formato per le mansioni attribuitegli (per esempio, sterilizzazione strumenti)?
Sono state implementate procedure e istruzioni di lavoro a riguardo di: reprocessing degli strumenti riutilizzabili; disinfezione/sanificazione degli strumenti e delle attrezzature non sterilizzabili; pulizia e disinfezione degli ambienti (superfici, pavimenti ecc.); verifica della conformità, e del suo mantenimento, di strumenti e attrezzature?
In particolare, per la verifica di tutto ciò che prevede una periodicità nella sua manutenzione - controllo di funzionalità, taratura ecc. - sarebbe opportuno realizzare uno scadenzario con:
nome e numero di matricola dell’attrezzatura di riferimento (o numero attribuito interamente da apporre sull’attrezzatura);
mese e giorno in cui è previsto che si svolga l’attività (manutenzione, ricarica, collaudo, taratura ecc.);
spunta “eseguita” con la data di esecuzione e la firma di chi ha eseguito tale operazione.
Per ogni “macchina” sarebbe opportuno realizzare una scheda su cui annotare l’intervento eseguito ed eventuali note (nel caso di tarature o verifiche particolari bisognerebbe realizzare o farsi consegnare un certificato di taratura o collaudo a seconda del necessario). In questa check-list abbiamo una serie di temi da verificare che, se pur non esaustivi, già indicano quante sono le cose di cui si deve tener conto anche solo per ragioni cogenti. Ogni singolo quesito avrebbe bisogno di un suo approfondimento.
A queste “domande” dovremmo aggiungere quesiti o temi che non sono strettamente afferenti alla sfera normativa cogente ma alla gestione nel suo complesso. Altre domande potrebbero, per esempio, essere:
le persone presenti nella sala d’aspetto possono in qualche maniera interagire accidentalmente con l’attività clinica che l’odontoiatra sta svolgendo sul paziente o sulle attrezzature e documentazione della segreteria?
in caso di presenza di bambini piccoli che accompagnano i genitori-pazienti esiste un servizio di vigilanza (come babysitteraggio in studio)?
esiste una scheda per l’anamnesi? Se sì, è periodicamente verificata per evitare che si dimentichino fatti importanti?
esiste un criterio di scelta dei collaboratori (ortodontista, implantologo, odontotecnico)?
le assistenti sono formate per gestire i rapporti con i pazienti e con i collaboratori?
e così via…
In ambito odontoiatrico esistono degli ottimi lavori svolti, per esempio, dall’ANDI la quale mette anche a disposizione “on line” dei documenti discretamente esplicativi.
Conclusioni
La sicurezza del paziente dipende da diversi fattori di rischio che possono trovare origine nella struttura, nelle apparecchiature e negli strumenti utilizzati su di esso dal personale di studio e dalle procedure che essi applicano su di lui. Il rischio clinico odontoiatrico è la probabilità che un paziente subisca un danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza1 che causa un prolungamento del periodo stesso2, un peggioramento delle condizioni di salute3 o la morte. La sicurezza del paziente dipende dalla gestione del rischio clinico intesa come gestione totale dello studio odontoiatrico in tutti i suoi aspetti: struttura/ambiente, macchine/strumenti, procedure/organizzazione e persone/operatore.
Una gestione sistemica dello studio odontoiatrico permette un notevole abbattimento del rischio per la sicurezza del paziente e della stessa équipe odontoiatrica.
Questo tipo di approccio può, inoltre, permettere vantaggi economici nella gestione generale dello studio.
Per la progettazione e/o controllo delle attività di gestione è utile l’utilizzo di procedure e/o istruzioni interne; tra queste, la check-list può essere un utilissimo e immediato strumento di approccio proprio per queste attività.
Note
1Degenza = permanenza nella struttura, non necessariamente sulla poltrona.
2Potrebbe essere il caso in cui le procedure operative erogate sul paziente hanno provocato un evento imprevisto per cui per concludere il lavoro, rispetto a come previsto, il paziente deve prolungare la permanenza in studio; potrebbe anche essere il caso in cui durante la presenza nella struttura un evento causato da un avvenimento non odontoiatrico (es. banale: il paziente inciampa su un gradino presente fra due stanze dello studio, cade e picchia la testa, oppure un estintore in sala d’aspetto cade e colpisce il piede del paziente o, ancora, il genitore del paziente-bambino prende la giacca dall’appendiabiti, l’appendiabiti cade e colpisce il bambino per cui si deve applicare il ghiaccio e verificare le sue condizioni di salute.
3Gli eventi precedentemente indicati peggiorano lo stato di salute, siano essi dovuti all’atto odontoiatrico o ad altre cause intervenute durante la degenza.
Dallo scorso 6 aprile risulta ufficialmente in vigore il decreto legislativo n. 39 del 4 marzo 2014 che prevede nuove misure a favore della lotta contro abuso e sfruttamento sessuale di minori e di pornografia minorile. Tali misure coinvolgono anche gli odontoiatri che si troveranno nella posizione di dover assumere professionisti che lavorano a contatto diretto e regolare con minori. Il decreto legislativo prevede infatti che, in caso di nuove assunzioni, il datore di lavoro abbia l'obbligo di richiedere il certificato penale del casellario giudiziale relativo al lavoratore, dopo averne acquisito il consenso. Il mancato adempimento di questi obblighi prevede sanzioni da 10.000 a 50.000 euro.
Il 7 e l’8 marzo si sono svolti a Riccione, nel Moderno Palazzo dei Congressi, il 58° Congresso della Fondazione Prof. Luigi Castagnola e il 34° Memorial Biaggi; 1180 i partecipanti al Convegno, evento che ha inaugurato la nuova partnership tra la fondazione e Sweden & Martina, “azienda, tutta italiana, che produce sistemi implantari ai massimi livelli sia qualitativi sia scientifici”.
Durante la due giorni formativa, dal titolo “Biologia dei tessuti molli perimplantari”, si sono alternati sul palco relatori di eccellenza dal dr. Cristiano Tomasi al dr. Roberto Abundo, al dr. Ignazio Loi, al dr. Gaetano Calesini, al prof. Ugo Covani; si è parlato di: meccanismi cellulari alla base del processo di formazione del tessuto mucoso e delle sue funzionalità nella risposta agli insulti batterici; del ruolo cruciale delle procedure del secondo tempo chirurgico, grazie alle quali è possibile correggere situazioni muco gengivali aberranti – per fattori costituzionali o, per così dire, iatrogeni – ponendo dunque le basi per un risultato ottimale dal punto di vista funzionale ed estetico; di morfologia degli abutments e dei tessuti molli perimplantari, dimostrando come la preparazione “a finire” dei denti naturali per restauri di protesi fissa possa essere impiegata in tutte le situazioni cliniche con ottimi risultati; di condizionamento protesico dei tessuti molli in implanto-protesi con un’esaustiva descrizione dell’approccio biomimetico integrato chirurgico-protesico denominato edentulous site enhancement (ESE).
Parallelamente si è svolto il 34° Memorial Biaggi durante il quale è stato ampiamente trattato il tema delle malattie parodontali con interventi del prof. Roberto Weinstein, del prof. Eugenio Brambilla, del dr. Stefano Corbella, del dr. Paolo Pariset, della dr.ssa Joanna Nowakowska e del dr. Matteo Basso. Si è parlato dell’importanza della prevenzione, sull’eziopatogenesi della malattia parodontale, sul ruolo del team odontoiatrico nella cura della malattia. Una due giorni quindi ricchissima di contenuti di elevato valore scientifico.
Proprio quest’ultimo sarà il motore anche dei prossimi eventi: il 59° Corso Gratuito Fondazione Prof. Luigi Castagnola dal titolo “Aggiornamento in tema di preparazione e di otturazione del sistema dei canali radicolari” e il 35° Memorial Biaggi, “Assistenza e prevenzione ambulatoriale e domiciliare per i Pazienti diversamente abili”. Appuntamento a Riccione il prossimo 10 e 11 ottobre; le registrazioni sono già aperte su www.sweden-martina.com.
Per informazioni: Sweden & Martina SpA, ufficio corsi ed eventi: tel. 049 9124300.
2Ingegnere, esperto in gestione degli studi dentistici
3Statistico, responsabile scientifico della società di Indagini Telefoniche Demetra opinioni.net srl e docente a contratto nel corso di Indagini Campionarie presso l’Università di Padova
La crisi del mercato odontoiatrico italiano ha molte cause e molte componenti analizzate a ripetizione in questi ultimi anni.
Tuttavia le ricerche effettuate sinora hanno fornito elementi generici che possono
essere utili in ambito politico o sindacale, ma ben poche indicazioni danno al singolo operatore il quale in una specifica situazione territoriale e in un quel preciso momento ha bisogno di alcuni elementi per prendere decisioni importanti.
Alcune di queste informazioni sono:
quali sono i principali concorrenti presenti sul territorio;
quali sono i punti deboli/forti dei concorrenti confrontati con i propri;
quali sono le propensioni della popolazione per ogni specifica tipologia di concorrente;
quale mobilità sociale presenta la popolazione di riferimento;
quali sono le propensioni alla spesa della popolazione;
quali sono le forme pubblicitarie più efficaci in quel territorio.
Scopo del presente studio è stato valutare l’efficacia dell’indagine telefonica per acquisire le informazioni di cui sopra.Materiali e metodi
Il territorio studiato è stato quello di Pianiga, un piccolo comune in provincia di Venezia con una popolazione di 12.196 abitanti, 4.914 famiglie e 895 stranieri (dati del comune al 25/04/2013) e un reddito pro-capite di 12.805 euro (dati ISTAT al 2010).
Il mercato odontoiatrico del comune risente della situazione della provincia di Venezia e del Veneto in generale e può essere caratterizzato da alcuni fenomeni emergenti:
il turismo odontoiatrico all’estero, soprattutto in Croazia per la vicinanza territoriale;
l’apertura di centri low cost in comuni limitrofi in provincia (circa una decina dal 2010 al 2012);
il proliferare di iniziative pubblicitarie sia sui giornali locali sia con volantini porta a porta.
La ricerca è stata effettuata con metodo CATI (Computer Assisted Telephone Interview: standard nelle ricerche statistiche, sondaggi di opinione e nelle ricerche di mercato) dal 2 al 5 aprile 2013.
L’analisi dei dati è stata condotta usando due software statistici (R e SPSS).
L’universo di riferimento erano i decisori degli acquisti delle cure dentarie all’interno della famiglia del comune di Pianiga.
Sono stati contattati tutti i residenti di Pianiga in possesso di numero di telefono fisso, ottenendo 299 rispondenti e un Response Rate del 20,37% (compatibile con il RR3 come definito dall’American Association of Public Opinion Research - www.aapor.org).
All’indagine hanno risposto 299 persone nel comune di Pianiga alle quali sono state rivolte 14 domande, tutte chiuse fuorché la 2, la 7 e la 9:
Qualità delle cure dei dentisti italiani, esteri (Croazia o est Europa ) e low cost.
Conoscenza spontanea dei dentisti del territorio.
Il dentista di fiducia è tra quelli citati?
La famiglia si rivolge a un solo dentista?
Come ha conosciuto l’attuale dentista di fiducia?
Per quale motivo ha scelto l’attuale dentista di fiducia?
Quali aspetti migliorerebbe nel dentista di fiducia?
Ha cambiato dentista recentemente?
Perché ha cambiato dentista?
Quanto spende all’anno per cure dentistiche?
Titolo di studio.
Occupazione.
Età.
Sesso.
La domanda 2 (sulla conoscenza spontanea dei dentisti) è stata in seguito analizzata e si è cercato di ricondurre i nomi riportati a studi noti (di alcuni medici i pazienti forniscono il nome di battesimo, di altri storpiano il cognome, di altri indicano l’ubicazione dello studio).
La domanda 7 (Cosa migliorerebbe nel suo dentista di fiducia) e la 9 (Perché ha cambiato dentista) riguardano entrambe la qualità percepita del servizio.
Le risposte sono state analizzate e ricondotte alle principali categorie note.
L’analisi di brand degli studi dentistici nel territorio studiato ha evidenziato una notevole dispersione: infatti l’insieme degli studi con maggiore notorietà raggiungono nel complesso circa il 27% della popolazione con una penetrazione per nessuno di essi superiore all’8%. I centri low cost nell’insieme raccolgono poco più del 3% della popolazione.
Il passaparola è lo strumento più efficace di acquisizione della clientela, mentre stampa e internet hanno un’efficacia molto bassa e inferiore a quella della targa.
Questo rappresenta una differenza evidente con altri studi a livello nazionale che riportavano una maggiore importanza sia di internet sia della stampa.
La reputazione dei dentisti è molto migliore sia rispetto ai centri low cost sia all’Odontoiatria estera e i pazienti rivelano assai scarsi motivi di lamentela o attese di miglioramento del servizio. Appare degno di nota il fatto che la lamentela principale dei pazienti dei centri low cost riguarda il prezzo, per cui questi si dimostrano perdenti proprio in quello che vorrebbero fosse il loro punto di forza.
La spesa annua per l’Odontoiatria è molto raramente superiore ai 5.000 euro, che rappresenta una cifra minima per poter progettare un viaggio e una terapia all’estero. Questo delimita in modo abbastanza preciso il possibile mercato del turismo dentale.
Nell’insieme l’Odontoiatria dello studio dentistico singolo con uno o pochi operatori dimostra maggiori penetrazione nel territorio, soddisfazione e stabilità rispetto alle altre modalità di esercizio dell’Odontoiatria.
Il confronto tra i diversi studi mono o pluri-professionali, che rappresentano quindi la maggioranza del mercato senza concorrenti credibili al momento, risulta fattibile grazie all’analisi dettagliata dei motivi di soddisfazione/insoddisfazione.
È possibile perciò strutturare strategie di promozione individualizzate prendendo in considerazione i punti deboli di ogni studio e i punti forti della concorrenza.
L’analisi dell’atteggiamento concreto della popolazione di un territorio specifico rispetto a ogni singola offerta di servizi rappresenta un passo avanti rispetto alle analisi finora condotte, le quali presentano i dati in modo aggregato.
Quest’indagine è stata condotta in un periodo di crisi economica che colpisce tutto il territorio indagato, anche se si tratta di una realtà con un relativo benessere economico. La ricerca ha evidenziato la tenuta del brand libero-professionista nei confronti dei centri low-cost e del turismo dentale.
Dopo avere identificato i principali competitor del territorio, fra i quali non ci sono i centri low-cost, abbiamo confrontato la forza del passaparola e la percezione della qualità delle cure (fiducia nel dentista) come strumenti di tenuta del brand. I centri low-cost non sono da sottovalutare, in quanto abbiamo rilevato una loro capacità di attrazione di nuovi pazienti, anche se non riescono a soddisfare la propria clientela sul punto di forza dichiarato (i prezzi).
Il cambiamento del dentista in quest’area coinvolge circa il 13,3% dei pazienti e la motivazione principale è la qualità delle cure ricevute. L’indagine telefonica utilizzata per raccogliere i dati si è dimostrata efficace ed economica per fornire elementi in grado di orientare le scelte di promozione degli studi presenti nel territorio studiato.
Bibliografia
Diverse ricerche sul mercato odontoiatrico sono state condotte su scala nazionale e/o locale sia da istituti di ricerca indipendenti che da sindacati del settore. Non abbiamo tuttavia notizia di pubblicazioni di tali ricerche con criteri scientifici, in generale vengono utilizzate per comunicati stampa e per lanciare campagne di opinione. Una parziale diffusione avviene tramite canali interni agli organismi sindacali: ad alcune di queste abbiamo fatto riferimento nella preparazione della presente ricerca e nel confronto dei risultati.
Studi in letteratura avanzano la teoria su una coincidenza o correlazione tra la sostituzione dei denti decidui e la lateralità motoria del bambino, in modo che se la prima permuta dentale compare o è più precoce nell’emiarcata destra, il bambino tende a essere destrorso. Al contrario, quando la sostituzione inizia nell’emiarcata sinistra, il bambino nell’infanzia tende a essere mancino.
La questione riguarda una serie di specialisti: pediatri, dentisti, psicologi ed educatori. Inoltre, trovare il nesso tra la sostituzione dentale e la lateralità motoria può essere utile nell’individuazione precoce di eventuali problemi derivanti dalle lateralità incrociate. I criteri di inclusione di questo studio comprendevano tutti i bambini sani nel range di età tra 6 e 8 anni. Sono stati esclusi bambini con disturbi comportamentali o mentali. In totale nello studio sono stati annoverati 130 bambini, con un'età media di 6,723 anni e una gamma di età compresa tra 6 e 8, di cui il 53,08% sono state ragazze e il 46,92% ragazzi. Il suddetto lavoro si è composto di due parti: una prima parte riguardante l’analisi del modello di dentatura dei bambini e una seconda che riguardava la stima della lateralità motoria dei bambini.
Nella valutazione del modello di dentizione è stata effettuata un’esplorazione orale per determinare il tipo di dentatura (temporale o mista) e l'ordine di eruzione confrontando entrambi i lati. Il predominio di una parte del corpo rispetto all'altra (lateralità motoria) è stato determinato utilizzando i criteri stabiliti da diversi specialisti in pedagogia e psicologia infantile. Per la valutazione della mano predominante è stato utilizzato il metodo di quale mano venisse usata spontaneamente e d’istinto dal bambino per effettuare determinate azioni come lanciare o raccogliere una palla da terra, cancellare con una gomma, spazzolare i denti, usare il pettine e inserire oggetti in una scatola. Per la valutazione del piede predominante invece sono stato utilizzate azioni come un goal, trascinare una gomma lungo il piano, recuperare una palla da sotto il tavolo e colpire la palla stessa.
La valutazione della lateralità oculare invece è stata ottenuta mediante l’osservazione di quale occhio fosse prediletto dal bambino per guardare attraverso un buco in un foglio, in un tubo e in una serratura. Infine, la valutazione della lateralità dell'orecchio è stata condotta ascoltando da un telefono cellulare, un frase detta a voce bassa, avvicinando l'orecchio a una porta e a un orologio. Dai risultati di questo studio si può estrapolare che l’ordine di eruzione dentale può essere utilizzato come un buon parametro nella determinazione di lateralità motoria del paziente. La lateralità dell’eruzione dentaria sarebbe uno dei parametri più correlati alla lateralità della mano predominante. La lateralità incrociata mano-piede è molto più predominante nei maschi (13%) rispetto alle femmine (1,6%). Il rapporto invece tra mano predominante e dentizione non ha mostrato alcuna influenza del sesso.
Correlation between permanent tooth eruption pattern and the predominance of the motor function laterality
Autori:
Veloso-Durán A,
Vazquez-Salceda MC,
López-Jiménez J,
Veloso-Durán M,
Puigdollers A
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Mar 8 [Epub ahead of print]
1. Guarigione posizionamento impianti su cresta edentula.
• Fabrizio Carini1
• Alberto Vian2
• Giacomo Frasciello2
• Chiara Giamberini3
• Marco Alciati2
1Responsabile Reparto di Chirurgia Odontostomatologica, Università degli Studi di Milano-Bicocca
2Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Università degli Studi di Milano-Bicocca
3Università degli studi di Milano-Bicocca, Scuola di Specializzazione in Chirurgia, Odontostomatologica (Direttore: Prof. Marco Baldoni)
Riassunto
Obiettivi. Il progressivo invecchiamento della popolazione porta l’odontoiatra ad affrontare frequentemente la riabilitazione implantoprotesica del paziente adulto-geriatrico. In questi soggetti, oltre alle atrofie ossee, ci si deve confrontare con complessi quadri di salute generale.
Materiali e metodi. Nel periodo compreso tra il 2007 e il 2011 presso l’ospedale San Gerardo di Monza sono stati trattati 15 pazienti con età superiore ai 75 anni sottoposti a riabilitazione implantare. Sono stati valutati sia la percentuale di successo e sopravvivenza implantare, sia il riassorbimento osseo che lo stato di salute dei tessuti molli perimplantari.
Risultati. Il follow-up degli impianti (33) è stato di 36 mesi, con una percentuale di sopravvivenza implantare del 96,9%. L’esame della mobilità implantare (effettuato mediante il sistema Osstel) ha rilevato valori ISQ ≥ 70 per tutti gli impianti considerati. È stato rilevato un riassorbimento osseo perimplantare di 1,06 mm nel periodo di tempo compreso tra l’inserimento degli impianti endossei e il loro carico protesico.
Conclusioni. Lo studio condotto ha dimostrato come la risposta dei tessuti duri e molli non evidenzia differenze rispetto ai valori medi riportati in letteratura per pazienti più giovani. L’età media dei soggetti non è risultata un fattore prognostico negativo nel trattamento implantologico.
Summary
Osteointegration in the geriatric patient
Aim of the work. The progressive aging of the population brings the dentist to face more often the implantoprotesic rehabilitation of the patient adult-geriatrics. In this patients we must face bone atrophy and complex general health situations.
Materials and methods. From 2007 to 2011 in the San Gerardo Hospital, Monza, we have treated with implantar rehabilitation 15 patients with superior age a 75 years. We have examined the percentage of success and survival of the implants, the bony reabsorption and the state of health of the soft perimplantar tissue.
Results. The follow-up of the implants (33 fixture) has been of 36 months, with a percentage of implantar survival 96.9%. The examination of the implants mobility (effected through the system Osstel) has noticed values ISQ 70 for all the considered implants. We have found a bony reabsorption of 1.06 mm in the period from the insertion of the fixture and their protesic load.
Conclusion. The study has shown as the answer of the perimplant tissue doesn’t underline differences in comparison to the middle values brought in literature for patient younger. The geriatrics patient doesn’t result a negative prognostic factor in the implantologic treatment.
Nell’ultimo decennio è notevolmente cresciuta l’attenzione da parte degli odontoiatri, ma anche dell’utenza stessa, per tematiche legate alle risoluzioni implantoprotesiche in pazienti geriatrici. Alla base di questo incremento vi è il progressivo invecchiamento della popolazione, dovuto sia a una durata di vita media più alta, grazie alle nuove condizioni socio-economiche e agli enormi progressi medici nella prevenzione e nella terapia delle malattie, sia alla netta diminuzione della natalità.
In Europa dal 1950 a oggi la popolazione degli ultrasessantenni è aumentata dal 12,9% al 16,82% e nello stesso periodo il numero di soggetti con oltre 80 anni è passato dall’1% al 5,3%. In Italia, invece, i cittadini con più di 60 anni sono passati dal 14% del 1961 al 18,8% del 1986 e al 28,3% di oggi, mentre la popolazione più giovane, con meno di 15 anni, è diminuita dal 24% del 1961 al 19% del 1986 e al 14% di oggi. Le proiezioni per il 2038, supponendo costante la natalità attuale, prevedono una percentuale di soggetti con età superiore a 65 anni pari al 39,2% della popolazione1.
Il clinico deve quindi fronteggiare un crescente numero di soggetti che si possono inquadrare come paziente adulto-geriatrico che, per caratteristiche relative all’età, spesso necessita di un’attenta valutazione di carattere medico, volta a valutare la salute generale e orale in relazione al piano di trattamento e alla terapia odontoiatrica che si vorrebbe eseguire.
La letteratura internazionale dimostra che il ripristino dell’equilibrio dell’apparato stomatognatico in questi soggetti determina il miglioramento delle condizioni di salute generale e della qualità della vita in termini di soddisfazione del paziente quali: estetica, fonetica, funzione masticatoria e posturale2-5. A fronte di queste considerazioni, l’utilizzo di protesi ritenute da denti o impianti permette al clinico di superare le problematiche connesse con la protesi totale convenzionale, che spesso crea disagi ai pazienti, accelera il fisiologico processo di invecchiamento del terzo medio e inferiore della faccia, influisce sulle funzioni masticatorie e sulla scelta qualitativa dei cibi, quindi dei fattori nutrizionali. In particolare, numerosi lavori scientifici hanno dimostrato come tra le cause di mioartropatie del sistema masticatorio (disturbo funzionale del sistema masticatorio con dolore, cefalea e limitazione dei movimenti mandibolari) si segnala l’assenza di un numero di cinque o più elementi dentari nei settori posteriori6-8.
Mericske-Stern e Zarb12 hanno trattato un gruppo di 59 pazienti anziani con protesi removibili supportate prevalentemente da 2 impianti, con una percentuale elevata di condizioni compromesse nella salute del campione trattato. A 5 anni lo studio longitudinale ha riportato un successo del 90%. Jemt13 ha analizzato un gruppo di 48 pazienti tutti oltre gli 80 anni, con 254 impianti inseriti: la percentuale cumulativa di successo è risultata alla fine del 96,2%.
Zarb and Schmitt14 hanno trattato 20 pazienti anziani con età compresa tra 60 e 76 anni, con 89 impianti collegati a 15 protesi fisse e 5 rimovibili. Con un follow-up variabile tra 2 e 10 anni, il 94% degli impianti risultava osteointegrato. Cordioli et al.15 hanno analizzato il successo di soluzioni rimovibili ancorate a un singolo impianto. Sono stati coinvolti 21 pazienti con età compresa tra 67 e 86 anni, già portatori di protesi mobile da più di 15 anni. Nessun impianto è stato perso durante un follow-up di 5 anni.
Roynesdal et al.16 hanno analizzato il successo di tre differenti impianti inseriti in zona intra-foraminale in 15 pazienti con età compresa tra 65 e 80 anni. Nessun impianto è stato perso con un follow-up di 3 anni.
Materiali e metodi
Nel periodo compreso tra il 2007 e il 2011, presso la Clinica Odontoiatrica di Villa Serena posta all’interno dell’Ospedale San Gerardo di Monza, 15 pazienti (6 di sesso maschile e 9 di sesso femminile), con età superiore a 75 anni, sono stati sottoposti a riabilitazione implantare (Figura 1, Tabella 1).
Criteri d’inclusione:
tutti i pazienti dovevano essere in grado di comprendere e siglare i documenti di consenso informato;
dovevano risultare, previa analisi dello stato di salute generale, in grado di tollerare dal punto di vista fisico e psicologico le procedure chirurgiche e riabilitative;
dovevano, inoltre, essere in grado di presentarsi a visite periodiche di controllo.
Criteri di esclusione:
età inferiore ai 75 anni;
accessibilità al cavo orale insufficiente;
condizioni parodontali compromesse nella dentizione residua;
Gli interventi di chirurgia implantare si sono svolti in regime ambulatoriale e la procedura chirurgica ha previsto:
sciacqui con clorexidina 0,2% prima dell’intervento e per i 10 giorni successivi;
anestesia loco-regionale con mepivacaina 3% con vasocostrittore adrenalina 1:100000;
incisione crestale e scollamento dei lembi a tutto spessore;
preparazione del sito implantare con delle frese dedicate sotto abbondante irrigazione;
inserimento della fixture implantare a torque controllato;
sutura in seta 3/0 da rimuovere dopo 7 giorni;
terapia antinfiammatoria con nimesulide 100 mg nei giorni successivi per il controllo del dolore.
La fase d’inserimento degli impianti è stata seguita dalla rimozione delle suture a 7 giorni di distanza dall’intervento, quindi dal rientro chirurgico e dalla protesizzazione degli stessi.
Per tutti i 33 impianti posizionati sono stati valutati i seguenti criteri di successo implantare:
posizione dell’impianto. L’impianto endosseo deve soddisfare i requisiti protesici (deve permettere il posizionamento di una protesi stabile, che assicuri un’accettabile occlusione, fonazione e masticazione, e un supporto cosmetico ai tessuti periorali)17;
controllo radiografico. Assenza di radiotrasparenza perimplantare; osteointegrazione dell’impianto per più di due terzi della sua lunghezza17,18;
stabilità dell’impianto. Valutazione clinica dell’immobilità dell’impianto (alla percussione l’impianto endosseo deve rispondere con modalità indicativa di anchilosi ossea)17-20; valutazione della mobilità implantare con il sistema Osstel;
altri aspetti. Assenza di dolore, di infezioni persistenti, di neuropatia, parestesia o danni nervosi; salute dei tessuti molli perimplantari (la profondità di sondaggio non deve superare i 4 mm); comfort del paziente (in termini funzionali ed estetici)17,18,21-25.
2. Salute dei tessuti molli perimplantari.
Clinicamente sono state valutate le condizioni dei tessuti molli perimplantari utilizzando gli indici parodontali (profondità di sondaggio, indice di sanguinamento, indice di placca) proposti da Silness e Loe, modificati da Mombelli26 (Figura 2, Tabelle 2, 3).
La profondità di sondaggio, l’indice di sanguinamento e l’indice di placca sono stati rilevati impiegando una sonda di teflon (TPS Probe, Vivadent, FL-9494, Schaan, Liechtenstein), registrando i valori ottenuti in quattro siti differenti (mesio-vestibolare, vestibolare, disto-vestibolare, palatale o linguale) a livello di ogni singolo impianto.
La mobilità implantare è stata valutata clinicamente e con il sistema Osstel (Tabella 4).
Le condizioni dei tessuti duri perimplantari sono state analizzate radiograficamente, mediante ortopantomografie e radiografie endorali (Figura 3).
La valutazione dell’entità del riassorbimento osseo perimplantare è stata realizzata confrontando radiografie endorali, rilevando (mesialmente e distalmente a ogni impianto) la distanza intercorrente tra l’apice della fixture e il livello più coronale del contatto diretto osso-impianto. Le valutazioni degli indici parodontali e il controllo del riassorbimento osseo sono state registrate a 12, 24 e 36 mesi dal carico protesico (Tabelle 5, 6).
3. Condizione dei tessuti duri perimplantari.
Risultati
Nell’analisi del riassorbimento osseo e degli indici parodontali modificati (PD, MBI, MPI) sono stati valutati media, mediana, deviazione standard, range (massimo e minimo) dei parametri rilevati (Tabelle 7-11). Nella fase chirurgica di inserimento degli impianti endossei non si sono rilevate complicanze.
Il decorso post-operatorio della fase riabilitativa implantare è stato privo di complicanze per 14 dei 15 pazienti: nella fase di guarigione degli impianti endossei si è infatti rilevato il fallimento dell’osteointegrazione di 1 impianto nel paziente #1 (il piano di trattamento protesico ha subito delle variazioni che non hanno comunque controindicato l’impiego di protesi a supporto implantare).
Il follow-up degli impianti (33) è stato di 36 mesi, con una percentuale di sopravvivenza implantare del 96,9% (Figure 4, 5).
Riassorbimento osseo
Nel nostro studio, considerando la mediana dei valori registrati, è stato rilevato un riassorbimento osseo perimplantare di 1,06 mm nel periodo di tempo compreso tra l’inserimento degli impianti endossei e il loro carico protesico (da T1 a T2); nel corso del primo anno di carico protesico degli impianti (da T2 a T3) è stato registrato un riassorbimento osseo di 0,58 mm; dopo il primo anno di carico protesico si è invece rilevato un riassorbimento osseo annuo (medio) di 0,3 mm (0,27 mm da T3 a T4; 0,38 mm da T4 a T5).
4. Posizionamento di barra su impianti.
I valori del riassorbimento osseo perimplantare, considerati nei differenti tempi (da T1 a T5), evidenziano come il carico protesico degli impianti
osteointegrati inibisca il riassorbimento osseo (Tabella 7).
Mobilità implantare
L’esame della mobilità implantare (effettuato mediante il sistema Osstel) ha rilevato valori ISQ ≥ 70 per tutti gli impianti considerati.
Tessuti molli perimplantari
I valori medi della profondità di sondaggio risultano compresi tra 1,89 mm e 2,41 mm: 1,92 mm al P1; 2,41 mm al P2; 1,89 mm al P3 (Tabelle 8, 9). I valori medi dell’indice di sanguinamento modificato risultano compresi tra 0,26 e 0,75: 0,26 al P1; 0,43 al P2; 0,75 al P3 (Tabelle 8, 10). I valori medi dell’indice di placca modificato risultano compresi tra 0 e 0,47: 0 al P1; 0,47 al P2; 0,19 al P3 (Tabella 11).
5. Protesizzazione.
Conclusioni
I pazienti che diventano edentuli in tarda età rappresentano un campione particolarmente complesso da trattare. Si ritiene che un soggetto anziano si abitui con molta più difficoltà di un paziente più giovane a una protesi totale27. Muller et al.28 hanno dimostrato che gli anziani tendono a sopportare anche notevoli incongruenze delle protesi pur di non affrontare interventi riabilitativi più complessi, perché ormai abituati da anni a continui adattamenti.
Per i futuri pazienti anziani edentuli sarà molto importante psicologicamente e funzionalmente intervenire con rapidità attuando procedure riabilitative che garantiscano una buona funzione e ritenzione delle protesi. L’utilizzo di protesi implantosupportate dovrà essere lo strumento per raggiungere tale obiettivo.
Tuttavia la risposta biologica del paziente anziano potrebbe essere un limite al raggiungimento del successo clinico di tali procedure.
Lo studio condotto ha dimostrato come la risposta dei tessuti duri e molli nel campione preso in considerazione non ha mostrato differenze rispetto ai valori medi riportati in letteratura per soggetti più giovani. Nel nostro studio l’età media dei pazienti non è risultata un fattore prognostico negativo nel trattamento implantologico:
le percentuali di sopravvivenza implantare ottenute nello studio si dimostrano superiori rispetto a quelle proposte nei criteri di successo di Albrektsson18;
i valori degli indici parodontali modificati risultano in linea con i criteri di successo proposti da d’Hoet e Shulte29, ma anche con quelli proposti da Buser30,31, da Wedgwood32 e da Spiekermann33;
il riassorbimento osseo perimplantare è risultato sempre inferiore a un terzo della lunghezza degli impianti;
i valori di ISQ sono risultati sempre ≥ 70;
le percentuali di successo sono risultate in linea con quelle indicate in letteratura per campioni omogenei a quello preso in esame10-26,28,34-37.
L’utilizzo di impianti osteointegrati nei pazienti geriatrici è risultata una scelta terapeutica in grado di ottenere percentuali di sopravvivenza e successo compatibili a quelle rilevate in letteratura per soggetti di età meno avanzata. Alla luce di questi dati, l’opzione impianti osteointegrati deve essere sempre presa in considerazione quale strumento affidabile per migliorare la qualità di vita nel paziente adulto geriatrico affetto da edentulia parziale o totale.
Corrispondenza
Giacomo Frasciello
Clinica Odontoiatrica, Ospedale San Gerardo
Via Pergolesi, 33 - Monza
frascio@tiscalinet.it
Bibliografia
1. Istituto Nazionale di Statistica. Popolazione e movimento anagrafico dei comuni. Annuari 1997.
2. Winkel EG, Abbas F. Experimental gengivitis in relation to age in individuals not susceptible to periodontal destruction. J Clin Periodont 1987;4:499-507.
3. Carini F, Baldoni MG, Papagna R. (2005). Gestione del cavo orale nel soggetto anziano: la malattia parodontale e l’osteointegrazione. Geriatria 2005;52:243-9.
4. Slade GD, Spencer AJ. Variations in the social impact of oral conditions among older adults in South Australia, Ontario and North Carolina. J Dent Res 1996;75:1439-50.
5. Glibert GH, Heft MW. Periodontal status of older Floridians attending senior activity centers. J Clin Periodont 1992;19:249-55.
6. Mecall RA, Rosenfeld AL. The influence of residual ridge resorption patterns on implant fixture placement and tooth position. Part I. Int J Periodont 1991;11:9.
7. Hoelscher DC, Simons AM. The rationale for soft tissue grafting and vestibuloplasty in association with endosseous implants: a literature review. Journal Of Oral Implantology 1994;20:282-91.
8. Gurlek A, Miller MJ, Jacob RF, Lively JA, Schusterman MA. Functional results of dental restoration with osseointegrated implants after mandible reconstruction. Plastic Reconstructive Surgery 1998;101:650-9.
9. Carini F, Monai D, Ciaravino M, Baldoni MG. Attività preventiva e terapeutica in odontoiatria geriatrica presso la fondazione Don Carlo Gnocchi - Istituto Palazzolo di Milano. Dental Cadmos 2008;76(2):29-39.
10. Smith RA, Berger R, Dodson TB. Risk factors associated with dental implants in healthy and medically compromised patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:367-72.
11. Salonen MAM, Oikarinen K, Virtanen K et al. Failures in the osseointegration of endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8:92-7.
12. Mericske-Stern R, Zarb GA. Overdentures: an alternative implant methodology for edentulous patients. Int J Prosthodont 1993;6:203-8.
13. Jemt T. Implant treatment in elderly patients. Int J Prosthodont 1993;6:456-61.
14. Zarb GA, Schmitt A. Osseointegration for elderly patients: The Toronto study. J Prosthet Dent 1994;72:559-68.
15. Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular overdentures anchored to single implants: a five-year prospective study. J Prosthet Dent 1997;78:159-65.
16. Roynesdal A-K, Ambjornsen E, Stovne S et at. A comparative clinical study of three different endosseous implants in edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:500-5.
17. Van Steenberghe D. Outcomes and their measurement in clinical trials of endosseous oral implants. Annals of Periodontology 1997;2(1):291-8.
18. Albrektsson T, Zarb GA, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. International Journal Of Oral And Maxillofacial Implants 1986;1:11-25.
19. Bragger U, Hugel-Pisoni C, Bürgin W, Buser D, Lang NP. Correlations between radiographic, clinical and mobility parameters after loading of oral implants with fixed partial dentures. Clin Oral Implants Res 1996;9:218-24.
20. Misch CE. Density of bone: effect on treatment plan, surgical approach, healing, and progressive bone loading. Int J Oral Implantology 1990;6:23-31.
21. Bragger U, Burgin WB, Hammerle CH, Lang NP. Associations between clinical parameters assessed around implants and teeth. Clinical Oral Implant Reserch 1997;8:412-21.
22. Loe H. The gingival index, and plaque index, and the retention index system. Journal Of Periodontology 1967;38:610-6.
23. Mericske-Stern R, Steinlin Schaffner T, Marti P, Geering AH. Peri-implant mucosal aspects of ITI implants supporting overdentures: a five-year longitudinal study. Clin Oral Implants Res 1994;5:9-18.
24. Nishimura K, Itoh T, Takaky K, Hosokava R, Naito T, Yokota M. Periodontal parameters of osseointegrated dental implants. A 4-year controlled follow up study. Clinical Oral Implant Reserch 1997;8:272-8.
25. Rapley JW, Mills MP, Wylam J. Soft tissue management during implant maintenance. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12(5):373-81.
26. Mombelli A, Van Oosten MAC, Schurch E, Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987;2:145-51.
27. Baat C de, Kalk W, Felling AJA et al. Elderly people’s adaptability to complete denture therapy: usability of a geriatric behaviour-rating scale as a predictor. J Dent 1995;23:151-5.
28. Muller F, Wahl G, Fuhr K. Age-related satisfaction with complete dentures, desire for improvement and attitudes to implant treatment. Gerodontology 1994;11:7-12.
29. D’Hoedt B, Schulte W. A comparative study of results with various endosseous implant systems. International Journal Of Oral And Maxillofacial Implants 1989;4:95-105.
30. Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, Williams RC. Soft tissue reactions to non-submerged unloaded titanium implants in beagle dogs. Journal Of Periodontology 1992;63:226-35.
31. Buser D, Weber HP, Bragger U, Balsiger C. Tissure integration of one-stage ITI implants: 3 year results of a longitudinal study with hollow-cylinder and hollow-screw implants. International Journal Of Oral And Maxillofacial Implants 1991;6:405-12.
32. Wedgwood D, Jennings JK, Critchlow HA et al. Experience with ITI osseointegrated implants at five centres in the UK. British Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery 1992;30:377-81.
33. Spiekermann H, Donath K, Jovanovic S, Richter J. Implantologia. Milano: Ed Masson, 1995.
34. Kondell PA, Nordenram A, Landt H. Titanium implants in the treatment of edentulousness: influence of patient’s age on prognosis. Gerodontics 1988;4:280-4.
35. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S. Two-stage maxillary sinus reconstruction with endosseus implants: A prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1998;13:758-66.
36. Bryant SR, Zarb GA. Osseointegration of oral implants in older and younger adults. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:492-9.
37. Lindhe J, Berglundh T. The interface between the mucosa and the implant. Periodontology 2000 1998;17:47-54.
Il segretario nazionale della FNOMCeO, Luigi Conte, ha inviato una lettera ai presidenti degli OMCeO provinciali affinchè diffondano agli iscritti le informazioni riguardanti le iniziative previste dal Progetto “Fare di più non significa fare meglio”. Sulla scia dell’iniziativa americana Choosing Wisely promossa da ABIM Foundation con la collaborazione di Consumer Reports, tale Progetto Nazionale è stato lanciato in Italia nel 2012 da Slow Medicine, un’associazione di medici e cittadini che si impegna nella promozione di un approccio alla medicina che riduca al minimo gli sprechi per un uso più equo delle risorse.
Nel corso del Congresso di Grado del 2011, “Qualità è Sostenibilità” della Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria sono emersi alcuni dati su cui sarebbe bene riflettere, tra cui il fatto che il 40% dei farmaci somministrati non è necessario e che si potrebbe fare a meno del 25% degli esami radiologici. Gli operatori sanitari, secondo i promotori del progetto “Fare di più non significa fare meglio”, dovrebbero prendere consapevolezza di tali sprechi per migliorare la qualità del servizio sanitario nazionale. L’attenzione degli operatori viene inoltre indirizzata verso la tutela del paziente, per ridurre indagini diagnostiche invasive e inutili e approcci terapeutici eccessivamente aggressivi.
Per maggiori informazioni su:
http://portale.fnomceo.it/fnomceo/showItem.2puntOT?id=112927
http://www.choosingwisely.org
http://www.slowmedicine.it http://www.abimfoundation.org
1Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia Università degli Studi di Milano (Direttore G. Farronato)
Riassunto
Le agenesie degli incisivi laterali della serie decidua o permanente rappresenta un problema di sempre maggiore riscontro nella pratica odontoiatrica. Le esigenze funzionali ed estetiche del paziente richiedono la conoscenza di approcci terapeutici diversi in funzione del quadro clinico. L’approfondimento di questa tematica appare quindi di rilevante importanza nel nostro settore. Nonostante il dibattito sia ancora attuale ci proponiamo di fornire delle linee guida basate sull’analisi della letteratura, che possano essere utili a classificare prima e risolvere poi questa situazione clinica.
Summary
Approach and treatment of lateral incisor agenesis
The treatment of dental agenesis of deciduous or permanent series is an increasing problem reflected in the dental practice. Patient’s functional and aesthetic requirements requiring a knowledge of different therapeutic approaches in function of the clinical picture. The deepening of this issue is therefore of great importance in our area. Despite the debate still present we aim to provide guidelines based on a literature’s review, that may be useful to classify first and then solve this clinical situation.
L’assenza di uno o più elementi dentari, della serie decidua o permanente, è considerata una delle anomalie di numero più frequentemente riscontrabili; essa coinvolge l’aspetto estetico, funzionale e psicologico del paziente1. Questo tipo di alterazione congenita spesso è di difficile approccio da parte del professionista e necessita di un trattamento che meglio si conformi alla diagnosi iniziale.
Da un punto di vista epidemiologico, le agenesie hanno una maggiore prevalenza nella dentizione permanente rispetto a quella decidua2: nella prima infatti essa varia tra l’1,6 e il 9,6% (6% in Italia), mentre nella seconda incide solamente tra lo 0,5 e lo 0,9%3-5.
Nella dentizione decidua non sono riscontrate differenze nella prevalenza circa il sesso, mentre nella serie permanente alcuni Autori (Larmour et al., 2005) evidenziano maggiore frequenza nel sesso femminile con un rapporto di 3:26. Tuttavia sono presenti in letteratura studi approfonditi che non confermano che questo dato sia statisticamente significativo7-9.
L’agenesia più frequente è quella dei terzi molari10 seguita dai secondi premolari superiori, da quella degli incisivi laterali e secondi premolari superiori11: la prevalenza di agenesia degli incisivi laterali superiori varia globalmente tra l’1 e il 3% e l’incidenza tra lo 0,52% e l’8,4%2,12,13.
Molte sono le teorie che descrivono l’eziologia di queste anomalie dentali: Mostowska A et al. (2006) indicano, durante la fase di proliferazione e di ispessimento dello strato ectodermico, un’alterazione dello stato di maturazione delle cellule responsabili della maturazione delle gemme dentali14,15. Un lavoro di Vastardis H (2000) riassume quelle che sono le teorie genetiche ipotizzate alla base delle agenesie includendo i modelli evolutivi e anatomici di Butler, nella sua “teoria dei campi di crescita”, quella della polarità odontogena o il modello di compensazione delle dimensioni dei denti di Sofaer3. Vi sono poi cause ambientali quali traumi, fratture, procedure chirurgiche o estrazioni degli elementi dentari che devono essere incluse nelle cause di agenesia16.
Recenti studi di genetica hanno evidenziato come esista un coinvolgimento, in questa alterazione dentale, di un gran numero di geni identificati nel genoma umano quali: MSX1, PAX9, AXIN2, alterazioni che sono riscontrabili allo stesso tempo con altri tipi di anomalie dentali quali quelle di posizione o forma o altre anomalie cranio-maxillofaciali6,14,17. Questo tipo di anomalia dentale può altresì verificarsi spontaneamente, in assenza di una storia ereditaria5, o manifestarsi in diversi stati patologici; infatti più di 60 sindromi classificate nell’On-line Mendelian Inheritance in Man (OMIM) sono associate con le anomalie dentali di numero e sviluppo: di queste, la più frequente è la Dysplasia Ectodermica, seguita da Sindrome di Down, sindrome di Ellis van Crevald e labio-palato schisi2,18. Malattie somatiche come la scarlattina, la sifilide o eventuali problematiche di nutrizione durante la gravidanza possono, inoltre, influenzare lo sviluppo dentale e di altri organi. L’irradiazione cranica deve essere, infine, considerata fattore di rischio alle anomalie dentali e disfunzioni ghiandolari3.
La diagnosi di agenesia può essere casuale durante una normale visita odontoiatrica di controllo, manifestandosi da un punto di vista clinico come un semplice spazio edentulo che non viene riempito dall’eruzione del dente permanente, oppure dalla permanenza in arcata di uno o più elementi dentari decidui oltre il normale periodo fisiologico di esfoliazione. Può essere rilevata anche radiograficamente con l’analisi dell’ortopantomografia, frequente al principio di una visita specialistica ortodontica19,20.
In letteratura diversi sono gli approcci terapeutici che vengono delineati in questo quadro clinico e molte le controversie a riguardo21.
La pianificazione del trattamento dei pazienti con agenesie degli incisivi laterali spesso risulta problematica e difficile a seconda del caso in considerazione; pertanto, per produrre risultati estetici più prevedibili è importante scegliere il trattamento che meglio si addice alla diagnosi iniziale e al timing dell’intervento19.
Scopo di questo articolo è analizzare le principali opzioni terapeutiche proposte in letteratura valutando per ciascuna le indicazioni, gli aspetti positivi, i difetti e darne alcuni esempi.
È stata effettuata una revisione sistematica della letteratura tramite la banca dati Medline (www.ncbi.nim.gov/pubmed). Per identificare gli studi più rilevanti che trattassero tale argomento sono state ricercate le parole chiave: “agenesis of maxillary lateral incisors, congenitally missing lateral incisors, treatment of agenesis. L’apparato bibliografico è stato successivamente integrato con alcuni articoli provenienti da riviste non indicizzate su Medline, libri di testo e da alcuni casi clinici.
Discussione
Le agenesie possono causare problematiche ortognatodontiche come l’alterazione dell’intercuspidazione, la modificazione delle basi ossee e dei loro rapporti reciproci, la gestione degli spazi in eccesso, lo spostamento delle linee mediali dentali, per mancanza dell’antagonista, e problematiche estetiche a livello anteriore20. Andrade et al.22 suggeriscono che la decisione in merito all’opzione terapeutica debba dipendere dal tipo di malocclusione, dai rapporti dei denti anteriori, dalle condizioni dei denti adiacenti all’agenesia. Dunque occorre considerare diversi fattori quando si approccia il paziente con agenesie congenite dei laterali: la quantità di spazio, l’età del soggetto, il tipo di malocclusione e le condizioni dei denti adiacenti. L’approccio dovrà pertanto essere multidisciplinare, di collaborazione professionale tra l’ortodonzista, il restauratore, il protesista, l’implantologo e il parodontologo. Il trattamento elettivo dovrebbe rappresentare l’opzione più conservativa, che soddisfi sia l’estetica del paziente sia i requisiti funzionali: in altre parole, occorre concentrarsi maggiormente sull’organizzazione pratica e sulle competenze cliniche per delineare il protocollo terapeutico23. Dopo la valutazione clinica e radiografica, secondo Perrotti et al. (2000) per lo studio diagnostico del soggetto è obbligatoria un’accurata analisi dei modelli studio21. Nei casi di agenesie dei laterali superiori è fondamentale stimare se esiste o è sviluppabile uno spazio ottimale per l’alloggiamento di un laterale normalmente conformato. Quello che viene richiesto è dunque un approccio multidisciplinare e di team tra i vari professionisti per scegliere, dopo un’anamnesi accurata e una corretta diagnosi, l’approccio terapeutico adatto.
In una revisione della letteratura del 2005, Kokich e Kinzer vanno a riassumere, trattandole analiticamente, tre opzioni terapeutiche del trattamento delle agenesie degli incisivi laterali: trattamento ortodontico di chiusura degli spazi e sostituzione estetica del canino, trattamento ortodontico per aprire lo spazio con applicazione di una protesi a ponte o un altro rimedio protesico e, infine, apertura ortodontica degli spazi e sostituzione degli elementi dentari mancanti con impianti24.
Riassumendo, l’ortodontista nella pratica clinica si trova davanti a due opzioni terapeutiche: l’apertura o la chiusura degli spazi in corrispondenza delle agenesie.
Analizzeremo i due principali casi portandone alcuni esempi e cercando di spiegare la metodologia e il criterio eseguito nel valutare questa scelta.
Chiusura ortodontica degli spazi e sostituzione estetica del canino
Come suggerito da Kokich e Kinzer24, è necessario selezionare il paziente appropriato, con specifici criteri dentofaciali che includono: malocclusione, quantità di affollamento, profilo, forma del canino, labbra. Robertsson et al. (2000) affermano che la sostituzione del canino è un approccio indicato per pazienti che presentano le seguenti caratteristiche: seconda classe di Angle senza affollamento nell’arcata inferiore; prima classe di Angle con grave affollamento; protrusione che comporta estrazioni nell’arcata inferiore; presenza di elementi dentari con una corretta inclinazione dei denti anteriori e un’assenza di spazi; denti anteriori superiori gravemente protrusi in cui l’apertura ortodontica dello spazio peggiorerebbe la situazione; canini molto vicini agli incisivi12,25. Quest’opzione terapeutica è controindicata in caso di un moderato profilo convesso, una mandibola retrusa o un deficit nella prominenza del mento12,25,26. Il colore e la forma del canino sono importanti fattori da considerare: infatti canino e laterali si differenziano per dimensione, superfici, colore e traslucenza. È necessaria quindi una riduzione delle dimensioni del canino che, privato della quantità di smalto, comincerà a mostrare la dentina più scura e opaca, diminuendo leggermente l’estetica. In questo caso la letteratura suggerisce di ridurre in senso bucco-linguale e mesio-distale la giunzione smalto-cemento e anche la superficie labiale e la profondità della corona nella sua parte centrale in senso bucco-linguale24. È necessario modellare la parte incisale: il canino è più ampio in senso mesio-distale dell’incisivo laterale di 1,2 mm in media e bisogna ridurre la superficie distale, che è più convessa di quella del laterale. La procedura deve essere conservativa poiché possono esserci delle reazioni pulpari e sensibilità al caldo e al freddo che è possibile prevenire con applicazioni topiche di fluoro, detersione della superficie, sistema di irrigazione durante la modellazione, spray d’aria24.
Il trattamento ortodontico di chiusura degli spazi prevede il corretto posizionamento dei brakets da parte dell’ortodonzista. Se il margine del canino è troppo in alto è suggeribile procedere all’estrusione ortodontica dell’elemento e conseguentemente alla riduzione della superficie occlusale e alla corretta inclinazione dell’elemento stesso27. Da un punto di vista estetico è consigliabile ridurre la superficie interprossimale dei canini preferibilmente all’inizio del trattamento, questo perché gli incisivi laterali sostituiti dai canini sono di 1,2 mm meno larghi di questi ultimi. Per evitare interferenze occlusali è suggeribile andare a ridurre la superficie palatale dei canini, in presenza di contatto con gli incisivi inferiori. Per quanto riguarda la rifinitura della superficie vestibolare si attende la conclusione del trattamento ortodontico, dato che la presenza dei brakets costituisce una problematica. Secondo Gartnett et al. (2006), il vantaggio di questo tipo di trattamento è il basso rischio di fallimento anche se è consigliabile utilizzare una placca di contenzione, a fine cura, per garantire il mantenimento del risultato e per evitare recidive ortodontiche37.
Quando le condizioni sopra elencate lo consentono questo trattamento dà ottimi risultati anche se è necessario valutare la quantità di dente da preparare per evitare, in quanto possibile, di devitalizzare due canini permanenti.
Apertura ortodontica degli spazi e riabilitazione protesica o implanto-protesica
Scopo del primo approccio terapeutico è quello di fornire un adeguato spazio per l’agenesia dell’incisivo laterale superiore e mantenere o stabilire la prima classe di Angle riabilitando protesicamente il sito agenetico che si è creato dopo la terapia ortodontica di apertura degli spazi28-30.
Le condizioni funzionali e morfologiche che stanno alla base della scelta di questa opzione terapeutica sono le seguenti: eccessivo spazio in arcata, tendenza a una malocclusione di classe III, stabile relazione di Classe I di Angle o differenza incompatibile esteticamente di colore tra incisivo centrale e canino.
Effettuando l’apertura dello spazio tramite terapia ortodontica, l’ortondontista tenta di ridistribuire lo spazio disponibile prodotto dai diastemi tra i denti anteriori, dovuti all’agenesia dell’incisivo laterale superiore e all’eruzione ectopica del canino.
L’apertura ortodontica degli spazi può essere effettuata chiudendo il diastema tra gli incisivi centrali e distalizzando il canino12. La letteratura indica che, nei casi di apertura ortodontica degli spazi, è critico individuare lo spazio necessario per sostituire l’incisivo laterale superiore12,36.
Secondo diversi studi il range varia tra 5 e 7 mm1,10 e lo spazio esatto può essere determinato tramite uno dei seguenti metodi.
II primo prevede l’utilizzo della Golden Proportion tra i denti anteriori. Lo scopo di questa proporzione permette di fornire un’indicazione per ottenere un’estetica ottimale, che può essere soddisfatta se il rapporto tra la dimensione mesio-distale di un dente anteriore rispetto al suo adiacente è di 1:0,618. La larghezza dell’incisivo laterale dovrebbe essere uguale al 61,8% della larghezza dell’incisivo centrale. Dato che le misure possono essere effettuate solo tramite una visione, le reali dimensioni dei denti non possono essere riprodotte. Inoltre, questo metodo ha un approccio puramente estetico di una specifica larghezza dell’incisivo laterale superiore e non fornisce un range di larghezze come risultato di ricerche scientifiche.
Il secondo metodo può essere utilizzato soltanto nei casi di agenesia di un solo incisivo laterale superiore, poiché consiste nella misurazione della dimensione dell’incisivo laterale controlaterale. Nonostante questo, diversi studi evidenziano che questo metodo non è applicabile quando il dente controlaterale ha una forma conica o è gravemente usurato.
Il terzo metodo utilizza la formula di Bolton per determinare lo spazio necessario: è il rapporto tra la somma della dimensione mesio-distale dei 6 denti anteriori inferiori e la somma della dimensione mesio-distale dei 6 denti anteriori superiori. È stato trovato che per avere una relazione interocclusale ideale il rapporto dovrebbe essere circa di 0,78. Attraverso questo metodo l’ampiezza dell’incisivo laterale superiore assente è calcolata risolvendo un’equazione matematica20,24.
Una volta completata l’apertura e raggiunto lo spazio sufficiente, la protesi fissa parziale cementata in resina, come un Maryland Bridge, è l’opzione in assoluto più conservativa perché, sebbene vi siano differenze nella preparazione, la protesi fissa in resina si basa unicamente sull’adesione senza perni monconi12,24,31-33. La percentuale di successo di questo tipo di restauro è molto variabile e va dal 54% dopo 11 mesi al 10% dopo 11 anni, e la principale causa di fallimento sta nel debonding dell’elemento protesico. Sebbene questo tipo di restauro possa essere applicato con successo devono coesistere criteri specifici al fine di garantire risultati estetici ottimali a lungo termine. Questi criteri includono posizione, mobilità, spessore e traslucenza, nonché buona occlusione totale. Tuttavia questa ci sembra una buona opzione dato che non preclude in un periodo successivo (quando la crescita è terminata) di utilizzare un’opzione terapeutica differente (Caso clinico 1, Figure 1-3; Caso clinico 2, Figure 4-7).
La seconda opzione di sostituzione protesica è rappresentata dalla protesi fissa parziale a cantilever. Data la lunghezza della sua radice e le dimensioni della corona, il canino è in assoluto un sostegno protesico ideale per la realizzazione del cantilever. Rispetto alla protesi parziale fissa cementata in resina, il successo di questo tipo di restauro non dipende dalla proclinazione o dalla mobilità dei denti pilastro. L’estetica buccale del canino non viene alterata mantenendo intatta la sua morfologia.
Un’altra opzione terapeutica prevede i restauri implanto-supportati1,13. Questo tipo di trattamento è il più conservativo tra le opzioni protesiche, in quanto non richiede nessuna preparazione dei denti integri adiacenti1,10. Inoltre presenta altri vantaggi: il mantenimento dell’osso alveolare; elevata funzione occlusale; aspetto estetico a breve termine; sopravvivenza a lungo temine; trattamento ortodontico breve e relativamente semplice1. Nonostante gli impianti del singolo dente presentino un elevato tasso di successo, le complicanze biologiche a lungo termine hanno un impatto negativo sull’area del sorriso. Tra le complicanze possiamo includere: l’aumento del tasso di infra-occlusione anche dopo la fine della crescita; la colorazione scura antiestetica della gengiva; l’esposizione del metallo o del moncone di porcellana nel tempo; la recessione della papilla distale; la richiesta della corona su impianto come il dente naturale; l’assenza di un follow up a lungo termine1.
Occorre tenere presente che in letteratura viene indicato come minimo per l’inserimento di un impianto uno spazio mesio-distale che dovrebbe essere circa 7 mm; ci devono essere 1,5 mm di tessuto libero tra l’impianto e il dente adiacente per lo sviluppo della papilla (1,5 + 1,5 + diametro impianto); se lo spazio mesio-distale è minore di 7 mm si può optare per un diametro implantare ridotto; l’altezza dell’osso deve essere di 10 mm e la larghezza 6 mm e deve essere presente almeno 1 mm tra l’impianto e le radici adiacenti1.
Talvolta sono necessarie tecniche di incremento osseo quando il livello di quest’ultimo non è adeguato per ospitare un impianto1,13. Nováĉková et al. (2011) riportano che l’osso creato dallo spostamento distale del canino è stabile 5 anni dopo il trattamento, sia nelle dimensioni verticale che orizzontale1. Studi dimostrano che l’apertura dello spazio può essere iniziata dopo i 13 anni per prevenire il rischio di ricaduta e un più alto grado di riassorbimento osseo1. Un’eccessiva protrusione degli incisivi può comportare degli stress fuori asse all’impianto1. L’inserimento di quest’ultimo dev’essere evitato prima della crescita dei mascellari e la fine dello sviluppo dei processi alveolari1,34. Se inseriti precocemente si possono avere discrepanze tra il bordo gengivale dell’impianto e quello del dente naturale e di conseguenza ci saranno complicanze occlusali e funzionali1. Nel mentre gli altri denti erompono e il processo alveolare si sviluppa con essi, l’impianto si anchilosa e l’osso che lo circonda non si sviluppa e non cresce assieme ai denti adiacenti1,34. Per stabilire che la crescita sia terminata è necessario eseguire due radiografie cefalometriche a 6 mesi e a 1 anno. L’assenza di cambiamenti nell’altezza facciale, rappresentata dalla distanza tra nasion e menton, indica che la crescita si è completata1,35.
Conclusioni
Il trattamento delle agenesie degli incisivi laterali può coinvolgere l’ortodontista, il protesista e il chirurgo. La metodologia e l’approccio terapeutico variano in base alla diagnosi, classe scheletrica e profilo facciale.
Bibliografia
1. Shapiro SD, Farrington FH. A potpourri of syndromes with anomalies of dentition. In: Jorgenson RJ, ed. Dentition genetic effects. Birth Defects: Original Article Series. New York: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1983:129-40.
2. Kavadia S, Papadiochou S, Papadiochou I, Zafiriadis L. Agenesis of maxillary lateral incisors: a global overview of the clinical problem. Orthodontic (Chic.) 2011;12(4):296-317.
3. Vastardis H. The genetics of human tooth agenesis: new discoveries for understanding dental anomalies. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2000;117:650-6.
4. Garattini G, Grecchi MT, Giancristofaro M, Strohmengher L. Aspetti epidemiologici ed eziopatogenici. Stomatologia Lomb Veneta 1988;2:445-51.
5. Salvadori S, Viganò VM, Pitto I, Maspero C, Farronato G. Congenitally missig teeth: prevalence and incidence. Mondo Ortodontico 2012;37(3):78-84.
7. Muller TP, Petersen AC, Blayney JR. A survay of congenitally missing permanent teeth. J AM Dent Assoc 1970;60:2570-5.
8. Haavikko K. Hypodontia of permanent teeth. An orthopantomographic study. SuomHammaslaakToim 1971;67:219-5.
9. Davis PJ Hypodontia and Hyperodontia of permanent teeth in Hong Kong school children. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:218-22.
10. Park JH, Okadakage S, Tai K, Sato Y, Akamatsu Y. Orthodontic treatment of congenitally missing maxillary lateral incisors. Journal of Esthetic and restorative Dentistry 2010;22(5):297-312.
11. Fujiwara T, Nakano K, Sobue S, Ooshima T. Simultaneous occurrence of unusual odontodysplasia and oligodontia in the pemanent dentition: report of a case. International Journal of Paediatric Dentistry 2000;10(4):341-7.
12. Robertsson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral incisors. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. European Journal of Orthodontics 2000 Dec;22(6):697-710.
13. Krassnig M, Fickl S. Congenitally missing lateral incisors - A comparison between restorative, implant, and orthodontic approaches. Dent Clin North Am 2011 Apr;55(2):283-99.
14. Mostowska A, Biedziak B, Jagodzinski PP. Axis inhibition protein 2 (AXIN2) polymorphisms may be a risk factor for selective tooth agenesis. J hum Genet 2006;51(3):262-6. Epub 2006 Jan 24.
15. Galluccio G, Pilotto A. Genetics of dental agenesis: anterior and posterior area of the arch. Eur Arch Paediatr Dent 2008 Mar;9(1):41-5.
16. Schalk-van der Weide Y, Steen WH, Bosman F. Distribution of missing teeth and tooth morphology in patients with oligodontia. ASDC J Dent Child 1992 Mar-Apr;59(2):133-40.
18. Fekonja A. Hypodontia in orthodontically treated children. Eur J Orthod 2005;27:457-60.
19. Mattheeuws N, Dermaut L, Martens G. Has hypodontia increased in Caucasians during the 20th century? A meta-analysis. Eur J Orthod 2004 Feb;26(1):99-103.
22. Andrade DCM, Loureiro CA, Araújo VE, Riera R, Atallah AN. Treatment for agenesis of maxillary lateral incisors: a systematic review. Orthodontics & Craniofacial Research 2013;16(3):129-36.
23. Louw JD, Smith BJ, McDonald F, Palmer RM. The management of developmentally absent maxillary lateral incisors: a survey of orthodontists in the UK. Br Dent J 2007;203:654-5.
26. Zachrisson BU, Rosa M. Integrating esthetic dentistry and space closure in patients with missing maxillary lateral incisors. J Clin Orthod 2001;35:221-234.
27. Thordarson A, Zachrisson BU, Mjor IA. Remodeling of canines to the shape of lateral incisors by grinding: a long-term clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;100:123-132.
29. Zachrisson B, Thilander B. Treatment of dento-alveolar anomalies. In: Thilander B, Rönning O (eds) Introduction to orthodontics. Tandläkarförlaget, StocKholm 1985:166-8.
30. Maspero C, Lazzetti F, Farronato G. Treatment planning of congenitally missing maxillary lateral incisors. Dental Cadmos 2009;77(5) 85-99.
31. Hansson O. Clinical results with resin-bonded prostheses and an adhesive cement. Quintessence Int 1994;25:125-32.
32. Priest GF. Failure rates of restorations for single-tooth replacement. Int J Prosthodont 1996;9:38-45.
33. Laganà G, Lombardi CC, Marino A. Agenesie dentali: le implicazioni morfoscheletriche su un campione di soggetti con necessità di trattamento ortognatodontico. Ortognatodonzia Italiana 2009;16(1):19-25.
34. Faccioni F, Bertelè G, Consolo U, Filippini P, Cortelazzi R. Indicazioni terapeutiche nelle agenesie dentari. Quintessence International 1995;11:733.
35. Meza SR. Radiographic assessment of congenitally missing teeth in orthodontic patients. International Journal of Paediatric Dentistry 2003;13:112-6.
36. McNamara C, Foley T, McNamara CM. Multidisciplinary management of Hypodontia in adolescents: case report. J Can Dent Assoc 2006;72(8):740-6.
37. Garnett MJ, Wassell RW, Jepson NJ, Nohl FS. Survival of resin-bonded bridgework provided for post-orthodontic hypodontia patients with missing maxillary lateral incisors. British Dental Journal 2006;201:527-534.
1. Radiografie periapicali post-trattamento. A: elemento dentario trattato con GMTA in cui è possibile notare la progressiva formazione di ponti di dentina tubulare e l’obliterazione della pulpa radicolare. B: elemento dentario trattato con Formocresolo diluito (1:5) in cui si evidenzia la progressiva obliterazione della polpa radicolare nei canali mesiali e distali. C: applicazione di Formocresolo diluito in cui si nota la presenza di un riassorbimento radicolare interno a livello del canale distale. D: riassorbimento radicolare interno ed esterno a livello del canale mesiale in elemento deciduo trattato con Formocresolo diluito. E: progressivo allargamento dello spazio del legamento parodontale e presenza di lesione periapicale in elemento medicato con Formocresolo diluito.
Valutazione a 6 e 24 mesi di pulpotomie di molari decidui in Mineral trioxide aggregate e Formocresolo messi a confronto
Comparison of Gray mineral trioxide aggregate and diluted Formocresol in pulpotomized primary molars: a 6 to 24 month observation
Sushynski J, Zealand C, Botero T, Boynton J, Majewski R, Shelburne C, Hu C. Pediatric dentistry 2012;34:e120-e128.
In Odontoiatria infantile l’occasione clinica di più frequente riscontro sono le esposizioni cariose della polpa decidua con sintomatologia lieve (dolore alla masticazione) che mostrano un quadro clinico di carie interprossimale del deciduo dall’aspetto non particolarmente distruttivo. Quando il processo carioso espone la polpa, quest’ultima reagisce con un’infiammazione limitata all’area adiacente alla carie. Se la polpa dei canali appare non infiammata, la pulpotomia è il trattamento di scelta. La pulpotomia è il trattamento di scelta per polpe esposte dalla carie in denti decidui vitali, per quanto esigua possa sembrare clinicamente l’esposizione. Nonostante il considerevole numero di trials clinici e studi su animali da laboratorio pubblicati sui materiali utilizzati nella pulpotomia di molari decidui, una recente revisione Cochrane ha concluso che, ad oggi, non c’è un’evidenza che indichi quale sia la tecnica e quali i materiali più appropriati a riguardo. La medicazione ideale dovrebbe essere biocompatible, dimensionalmente stabile, battericida, atossica, non allergenica, non mutagenica e non cancerogena, non dovrebbe ostacolare i processi fisiologici di guarigione e non dovrebbe modificare lo stato di salute generale dell’ospite.
Il Formocresolo (diluizione 1:5) è un agente fissante largamente utilizzato come medicazione nel trattamento della polpa di elementi dentari decidui. In letteratura sono state riportate percentuali di successo clinico e radiografico, di questo materiale, che vanno dal 70 al 97%. Tuttavia il Formocresolo risulta essere un agente tossico e caustico in grado di determinare irritazione e infiammazione se a contatto con i tessuti molli.
Questo studio si propone di confrontare l’efficacia del Formocresolo e del GMTA (Gray mineral trioxide aggregate) nella tecnica di pulpotomia di molari decidui con follow up a due anni. Sono stati selezionati 252 molari decidui di 168 pazienti sani e trattati seguendo il protocollo standard della pulpotomia; i monconi pulpari sono stati ricoperti in modo randomizzato con GMTA o Formocresolo diluito. La camera pulpare è stata invece riempita con una medicazione intermedia IRM, quindi gli elementi sono stati ricoperti con una corona in metallo. A ogni appuntamento di richiamo è stato effettuato un esame obiettivo del dente trattato e sono state acquisite delle radiografie endorali per valutare le modificazioni del complesso anatomico endo-parodontale. Sono state acquisite e analizzate un totale di 694 valutazioni cliniche e radiografiche. Il sesso, il sito e il tipo di dente non sembrano influenzare il successo della terapia. Gli Autori affermano che dai 6 ai 24 mesi non ci sono differenze statisticamente significative per quanto riguarda il successo clinico dei due materiali; radiograficamente, invece, risulta una percentuale di successo significativamente inferiore per il gruppo del Formocresolo rispetto al gruppo GMTA a tutti i time points (p<0,01). Si osserva la formazione di ponti dentinali con una frequenza nettamente superiore nel gruppo GMTA (p<0,01), mentre riassorbimenti radicolari interni risultano più frequenti nel gruppo Formocresolo (p<0,01) (Figura 1). Gli Autori concludono sottolineando la netta superiorità del GMTA da un punto di vista radiografico nella pulpotomia di denti decidui.
This is box title
Dallo studio riportato emergono tutti i vantaggi che si possono trarre dall’uso del GMTA nella tecnica della pulpotomia. Se da un lato non sono state riscontrate differenze cliniche statisticamente significative, la presenza dei ponti dentinali neoformati in un caso e la maggiore frequenza di riassorbimenti radicolari interni nell’altro fanno propendere nella scelta del GMTA come materiale d’elezione in questo ambito.
Il Presidente Nazionale ANDIGianfranco Prada si dice soddisfatto dell’approvazione all’unanimità da parte del Senato del D.d.L. n. 471, che modifica il codice penale e il testo unico delle leggi sanitarie in materia di esercizio abusivo delle professioni. Il D.d.L., che porta la firma del Sen. Giuseppe Marinello, tesoriere nazionale ANDI, prevede che chiunque eserciti abusivamente una professione che richiede una speciale abilitazione dello Stato verrà punito con la reclusione fino a due anni e con una multa da 10.000 a 50.000 euro. La condanna comporterà inoltre la confisca delle attrezzature utilizzate.
In caso di esercizio abusivo di una professione sanitaria la pena per lesioni gravi è la reclusione da sei mesi a due anni, mentre la pena per lesioni gravissime va da un anno e sei mesi a quattro anni di reclusione. Il Sottosegretario di Stato per la giustizia Cosimo Ferri evidenzia che l'obiettivo di questo provvedimento, condiviso pienamente da ANDI, è la tutela della salute dei cittadini e l’ottimizzazione delle attuali norme in merito all’esercizio abusivo delle professioni sanitarie.
Utilizziamo tecnologie come i cookie per memorizzare e/o accedere alle informazioni del dispositivo. Lo facciamo per migliorare l'esperienza di navigazione e per mostrare annunci non personalizzati. Il consenso a queste tecnologie ci consentirà di elaborare dati quali il comportamento di navigazione o gli ID univoci su questo sito. Il mancato consenso o la revoca del consenso possono influire negativamente su alcune caratteristiche e funzioni. Se chiudi questo banner cliccando sulla X, continuerai a navigare mantenendo attive solo le impostazioni predefinite (cookie tecnici).
Funzionale
Sempre attivo
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono strettamente necessari al fine legittimo di consentire l'uso di un servizio specifico esplicitamente richiesto dall'abbonato o dall'utente, o al solo scopo di effettuare la trasmissione di una comunicazione su una rete di comunicazione elettronica.
Preferenze
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per lo scopo legittimo di memorizzare le preferenze che non sono richieste dall'abbonato o dall'utente.
Statistiche
L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici.L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici anonimi. Senza un mandato di comparizione, una conformità volontaria da parte del vostro Fornitore di Servizi Internet, o ulteriori registrazioni da parte di terzi, le informazioni memorizzate o recuperate per questo scopo da sole non possono di solito essere utilizzate per l'identificazione.
Pubblicità
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per creare profili di utenti per inviare pubblicità, o per tracciare l'utente su un sito web o su diversi siti web per scopi di marketing simili.
