• Roberta Rapetti1
• Paolo Raschiotti1
• Chiara Casto1
• Luca de Micheli1
• Paolo Siervo
1Istituto Stomatologico Italiano, Milano
Riassunto
Nella pratica clinica quotidiana è possibile riscontrare frequentemente recessioni gengivali le cui conseguenze compromettono la salute del parodonto. Le cause di queste recessioni possono essere molteplici: dalla malattia parodontale ai meccanismi iatrogeni. Le indicazioni all’intervento di chirurgia mucogengivale sono diverse, sia estetiche che funzionali. La classificazione delle recessioni gengivali secondo Miller permette di ottenere una predicibilità degli interventi di chirurgia parodontale quando effettuati. Le modalità d’intervento sono diverse in base alle esigenze cliniche e alle caratteristiche anatomiche dei pazienti e si può intervenire con innesti peduncolati o innesti liberi o con interventi che prevedano tecniche combinate.
Si riportano due casi clinici.
Summary
Mucogengival surgery for roots coverage
In daily clinical practice frequently you might encounter gingival recession. The consequences of these recessions endanger the health of the periodontium. There may be many causes of these recessions: periodontal disease or iatrogenic mechanisms for exemple. The indications for mucogingival surgery are different, both aesthetic and functional. Miller’s classification of gingival recession allows to obtain a predictable periodontal surgery. Procedures are different according to patients clinical needs and anatomical characteristics: is possible proceed with pedicle grafts or free grafts. We report two clinical cases.
L’esposizione delle superfici radicolari a seguito di recessioni gengivali è un evento di riscontro frequente nella pratica clinica quotidiana. Una recessione gengivale è dovuta a una localizzazione del margine gengivale apicalmente alla giunzione amelo-cementizia1. Il margine gengivale è la porzione più coronale della gengiva libera2, la quale è delimitata apicalmente dal solco gengivale libero, posto in corrispondenza della giunzione amelo-cementizia (CEJ); da qui la gengiva si continua in qualità di gengiva aderente che si estende in direzione apicale fino alla linea mucogengivale da dove poi continua con la mucosa alveolare3.
Le recessioni gengivali, quindi, portano a un’esposizione di superfici dentali e radicolari sempre maggiori a seguito del progredire delle lesioni. Le conseguenze di tali recessioni modificano la salute del parodonto, ovvero dell’apparato di attacco del dente, oltre a esporre il tessuto radicolare all’ambiente orale rendendolo più facilmente soggetto a usura da spazzolamento e/o lesioni cariose. Purtroppo si tratta di una patologia abbastanza comune e ingravescente, in quanto la sua incidenza cresce con l’aumentare dell’età. Si verifica un’alterazione della morfologia del parodonto marginale che può interessare sia soggetti con elevati standard igienici, nei quali i siti maggiormente colpiti sono le superfici vestibolari e dove le recessioni sono spesso associate a lesioni dei tessuti duri del dente, sia soggetti meno attenti alla propria igiene orale, in cui solitamente sono colpite tutte le superfici dentali4-6. Le cause della migrazione del tessuto gengivale in direzione apicale possono essere diverse: dalla malattia parodontale al trauma da spazzolamento33, specialmente nei soggetti più giovani; a lesioni infiammatorie localizzate dovute ad accumulo di placca, spesso associate a scarsa igiene orale e/o malposizioni dentarie. Anche una deiscenza ossea può predisporre all’insorgenza di recessioni gengivali7; queste ultime, infatti, sono sempre accompagnate da deiscenze dell’osso alveolare e vi è una correlazione diretta fra l’estensione delle deiscenze ossee e le corrispondenti recessioni gengivali8.
Benché la maggior parte dei trattamenti ortodontici si siano dimostrati, secondo innumerevoli studi clinici e sperimentali, assolutamente scevri da danni parodontali, non di rado a livello clinico si può notare che gli spostamenti degli elementi incisivi in senso frontale e degli elementi posteriori in senso laterale esitino in una recessione gengivale e in una perdita di attacco clinico9-11.
La sola presenza di una recessione gengivale non è sufficiente come indicazione all’intervento di chirurgia plastica parodontale12. Le indicazioni all’intervento chirurgico possono essere riconducibili a diverse problematiche: esigenze estetiche del paziente13,14, gengiva cheratinizzata non sufficiente14 soprattutto quando sono programmati restauri sottogengivali14-16, ipersensibilità dentinale che persiste dopo trattamenti di desensibilizzazione14, carie radicolari3,14;3 contorno gengivale sfavorevole che limita o impedisce un adeguato controllo della placca17,18. Diversi Autori hanno proposto una classificazione delle recessioni gengivali. La classificazione di Miller (1985)19 è molto utile clinicamente perché ha valore predittivo, ovvero, va a considerare le caratteristiche della lesione per rendere predicibile l’esito della terapia chirurgica che si intende attuare.
Come si può notare nella Tabella 1, questa classificazione permette di ottenere una prognosi attendibile, così come anche di effettuare un’adeguata scelta della tecnica chirurgica. Ciò è importante anche al fine d’informare correttamente il paziente ed eventualmente ridimensionarne le aspettative estetiche fin dalla prima visita. Se, infatti, le prime due classi ci permettono di ottenere un recupero totale, la terza e la quarta non garantiscono una ricopertura completa della recessione, ma solo una parziale o, in alcuni casi, permettono esclusivamente il reintegro di una certa quantità di gengiva cheratinizzata. Eventualità, quest’ultima, molto importante per l’operatore, ma di difficile comprensione per il paziente che continuerà a vedere il dente “più lungo”. Sarà quindi cura del dentista rendere ben chiare al paziente le sue condizioni di salute in modo tale da non creare false speranze.
In presenza di lesioni cervicali degli elementi dentari c’è un’indicazione alla chirurgia così come al restauro estetico tramite compositi; ovviamente la situazione deve essere valutata in maniera corretta. Allen suggerisce i criteri di valutazione per scegliere se intervenire chirurgicamente o tramite tecniche restaurative. L’innesto viene suggerito per la I e la II classe di Miller, con altezza e volume della papilla adeguati, in presenza di una gengiva aderente scarsamente rappresentata o assente, assenza di lesioni alla struttura dello smalto dentario e vi sia un’esigenza estetica elevata. Qualora si presentasse una III classe di Miller che, essendo caratterizzata dalla perdita dei picchi ossei interprossimali, non permette di garantire una ricopertura radicolare completa, è possibile intervenire con tecniche di restauro adesive. Ciò può risultare indicato in presenza di recessioni con gengiva aderente sufficientemente rappresentata ed elementi dentari con lesioni allo smalto “a colpo d’ascia” profonde oltre i 2 mm. è ovvio che le esigenze estetiche dei pazienti non dovranno essere elevate: i denti così trattati avranno un aspetto più “allungato”. Diversamente, in presenza di esigenze estetiche maggiori da parte dei pazienti, in caso di lesioni con gengiva aderente scarsamente rappresentata, con papille non adeguate nè in altezza nè in spessore, è possibile combinare le due tecniche: la chirurgia mucogengivale e i restauri adesivi.
Tecniche di ricopertura radicolare
È possibile classificare le tecniche chirurgiche utili a ricoprire superfici radicolari esposte fondamentalmente in innesti peduncolati, i quali mantengono una connessione vascolare con il sito donatore poiché quest’ultimo si trova adiacente al letto ricevente, e innesti liberi di tessuto molle, che prevedono una zona di prelievo di tessuto donatore “lontana” dal sito ricevente. Nella scelta della tecnica vanno considerate ovviamente diverse condizioni quali profondità e ampiezza della recessione, caratteristiche del sito donatore, che si deve presentare adeguato, ma anche eventuali esigenze estetiche3.
Innesti peduncolati
Le tecniche che prevedono l’utilizzo di questo tipo di innesti hanno il vantaggio di essere relativamente semplici e rapide da eseguire, permettono inoltre di ottenere buoni risultati estetici e, soprattutto, sono caratterizzati da una morbilità post-operatoria ridotta. Infatti il sito donatore è adiacente al sito ricevente e ciò limita il coinvolgimento di altre zone del cavo orale. Lo svantaggio principale da considerare nella scelta di queste tecniche è il rischio, cui viene sottoposto il sito donatore, di subire, a sua volta, una recessione del tessuto gengivale durante il processo di guarigione. Si tratta di tecniche non adatte a tutti i casi di recessione, anzi si tratta di tecniche adatte esclusivamente a singole recessioni e che necessitano di siti donatori caratterizzati da una quantità di gengiva cheratinizzata sufficiente e un vestibolo non troppo poco profondo14. Tra gli innesti peduncolati troviamo lembi ruotati e lembi avanzati.
Lembi ruotati
Lembo a rotazione laterale21
L’intervento prevede innanzitutto la preparazione del letto ricevente procedendo con un’incisione condotta a bisello interno lungo il margine della recessione e alla rimozione dell’epitelio della tasca; quindi partendo dal margine coronale della recessione, a circa 3 mm di distanza dal margine del difetto, sul lato opposto rispetto a quello che sarà il sito donatore, viene eseguita un’incisione superficiale che si porterà 3 mm apicalmente all’estremità apicale della recessione. Un’incisione orizzontale raccorderà quest’incisione verticale al margine della recessione permettendo la rimozione del tessuto epiteliale e parzialmente di quello connettivale, compresi nella zona limitata dalle incisioni. Il letto ricevente si presenterà di dimensioni sufficienti: circa 3 mm interprossimale e 3 mm apicale.
Il disegno del lembo prevede altre due incisioni: la prima viene condotta parallelamente a quella a bisello interno eseguita precedentemente sul sito ricevente, avendo l’accortezza che le dimensioni del lembo superino di circa 3 mm l’ampiezza del letto ricevente, e portata apicalmente al sito ricevente fino a terminare nella mucosa alveolare; la seconda è un’ incisione orizzontale, 3 mm apicale al margine gengivale del sito donatore, che serve come raccordo tra l’incisione precedente e quella eseguita a bisello interno lungo il margine della recessione, all’inizio. Il lembo così disegnato viene scollato a spessore parziale, per residuare tessuto connettivo in rapporto con l’osso dell’area donatrice, e quindi, con una rotazione di 90°, adagiato sul letto ricevente cui si deve adattare passivamente, senza trazioni. Verificato ciò, si passa alla sutura che dovrà restare in sede per 15 giorni3,22.
Lembo bipapillare
è possibile optare per questa tecnica chirurgica, proposta nel 1968 da Cohen e Ross23, quando nella zona adiacente alla recessione non ci sono siti donatori adeguati a eseguire un lembo ruotato lateralmente.
Essa prevede, innanzitutto, due incisioni a spessore parziale, una mesiale e l’altra distale alla recessione, portate apicalmente rispetto alla recessione stessa, quindi uno scollamento a spessore parziale dei lembi così ottenuti che, una volta ruotati verso il centro della recessione, vengono suturati insieme a coprire la superficie radicolare esposta3,23,24. Ovviamente non si tratta di una tecnica applicabile in presenza di più recessioni, tanto meno quando la gengiva e le papille adiacenti alla lesione si presentano di spessore inadeguato.
Lembi avanzati
I lembi avanzati comportano un movimento verticale con una dislocazione del lembo in direzione coronale13. Diversamente dai lembi precedenti, questi sfruttano le caratteristiche di elasticità della mucosa alveolare. Un lembo scollato fin oltre la giunzione mucogengivale, infatti, può essere facilmente riposizionato passivamente in direzione coronale a coprire le superfici radicolari esposte.
Lembo ad avanzamento coronale3,25
Si tratta di una tecnica utile a ricoprire recessioni singole o multiple, ma necessita di uno spesso strato di gengiva aderente e di un vestibolo sufficientemente profondo. È controindicata però in diverse situazioni, come l’assenza di tessuto cheratinizzato apicalmente al difetto o la presenza di un’ulcera di Stillmann, l’inserzione di frenuli, un vestibolo poco profondo, la perdita di abbondante tessuto radicolare. La tecnica prevede l’esecuzione di due incisioni di svincolo, una mesiale e l’altra distale, che partendo dalla giunzione amelo-cementizia dell’elemento interessato dalla recessione si portino apicalmente al difetto, fino a raggiungere la mucosa alveolare.
A questo punto, dopo avere eseguito un’incisione intrasulculare, viene allestito un lembo a spessore parziale fino all’estremità apicale della recessione, si continua quindi il lembo a spessore totale fino a 3 mm dalla deiscenza ossea dove viene inciso il periostio in direzione orizzontale e, tramite un’incisione smussa della mucosa vestibolare, si ottiene un rilascio delle tensioni muscolari tale per cui il lembo, mobilizzato, potrà essere posizionato coronalmente, a raggiungere la giunzione smalto-cemento, senza trazione. Il letto ricevente è rappresentato dal tessuto connettivo della regione papillare interessata dalle incisioni di svincolo, dove saranno condotte le suture. Tale connettivo sarà utile a fornire il nutrimento alla porzione più coronale del lembo3,25.
In alcuni casi, data l’usura degli elementi dentari interessati dalla recessione, il riposizionamento coronale del lembo non è sufficiente a risolvere il problema estetico funzionale. L’abrasione del tessuto dentario a livello della giunzione smalto-cemento, quando severa, determina un minus difficilmente colmabile con il solo riposizionamento coronale del lembo. Può rendersi utile, pertanto, accompagnare il lembo ad avanzamento coronale a un innesto connettivale che fornirà uno spessore sufficiente al recupero del tessuto duro del dente andato perso garantendo un risultato maggiormente predicibile.
Lembo semilunare3,26
Un tipo di intervento che può essere scelto per recessioni singole, in caso di elevate esigenze estetiche delle papille, è il lembo avanzato semilunare. Questo è caratterizzato, nella sua esecuzione, da due sole incisioni: la prima viene eseguita 3 mm apicalmente alla profondità della recessione e segue parallelamente l’andamento del margine gengivale fino a raggiungere l’area delle papille mesiale e distale, ma senza assottigliarne eccessivamente l’ancoraggio perché saranno queste le aree che garantiranno l’apporto vascolare al lembo una volta mobilizzato; la seconda incisione è intrasulculare e apicalmente si va a ricongiungere alla prima incisione. Eseguita la dissezione a spessore parziale del lembo ottenuto, questo viene riposizionato coronalmente a livello della giunzione amelo-cementizia dell’elemento dentario, quindi viene stabilizzato nella posizione prescelta con una compressione eseguita con una garza imbevuta di fisiologica.
Innesti gengivali liberi
In questo caso i tessuti molli necessari per l’innesto vengono prelevati da un’area donatrice distante dalla recessione, di norma perché i tessuti adiacenti al difetto non hanno le caratteristiche adeguate di un sito donatore. Il tipo d’innesto può essere sommerso o meno: nel primo caso l’innesto è parzialmente o completamente coperto dal lembo; nel secondo caso l’innesto viene semplicemente posizionato sulla superficie del letto ricevente13.
Innesto epiteliale
Chiamato più comunemente “innesto gengivale libero”, può essere condotto in una o in due fasi chirurgiche13. In quest’ultimo caso l’innesto è posizionato dapprima apicalmente alla recessione, quindi, a guarigione e integrazione avvenuta in una seconda fase chirurgica, l’innesto può essere trazionato a coprire la radice esposta come ci si comporta con i lembi avanzati coronalmente.
La tecnica a una sola fase chirurgica, attualmente più utilizzata anche perché un minor numero di sedute chirurgiche crea meno discomfort al paziente, comporta il posizionamento dell’innesto direttamente sulla superficie radicolare esposta.
Prevede, come prima cosa, la preparazione del letto ricevente ampio a sufficienza, quindi circa 3 mm di diametro intorno alla recessione: dopo le incisioni condotte in direzione orizzontale a partire dalla giunzione amelo-cementizia, fino a 3 mm di distanza dall’elemento interessato, vengono eseguite altre due incisioni in direzione apicale fino a portarsi 4.5 mm oltre la porzione più apicale della lesione; quindi con un’incisione orizzontale vengono unite quelle verticali. Partendo poi con un’incisione intrasulculare si procede con un’incisione a spessore parziale per rimuovere il tessuto circoscritto con le incisioni precedenti. Il letto ricevente così preparato è pronto a ricevere l’innesto che sarà suturato in sede3.
Innesto a busta3,27,34
Anche in questo caso la prima cosa è la preparazione del sito ricevente.
Attraverso un’incisione intrasulculare a bisello interno viene eliminato l’epitelio del solco; quindi, attraverso un’incisione a spessore parziale si prepara un “busta” apicalmente alla lesione, fin oltre la giunzione mucogengivale, estendendosi dai 3 ai 5 mm anche in direzione mesiale e distale. L’innesto prelevato, una volta disepitelizzato, dovrà essere inserito nella busta così ottenuta. In base alla stabilità dell’innesto, sarà deciso se apporre o meno punti di sutura.
Innesto con lembo spostato coronalmente3,28-31
Si tratta fondamentalmente di preparare un lembo da avanzare in direzione coronale, necessario a ricoprire un innesto libero prelevato dal palato. Innanzitutto viene eseguita un’incisione orizzontale a carico dei tessuti interdentali degli elementi interessati; successivamente sono eseguite le incisioni di svincolo, alle estremità mesiale e distale del lembo, che, divergendo in direzione apicale, si portano da coronali fino oltre la giunzione mucogengivale.
Il lembo, a questo punto, viene scollato a spessore parziale e rilasciato apicalmente in modo da poter essere facilmente mobilizzato in direzione coronale. Il tessuto da innestare viene prelevato, di norma, dal palato con tecnica trap door, in maniera tale che l’innesto sia costituito da tessuto connettivo sub epiteliale.
Tale tecnica prevede 2 incisioni: una a spessore parziale condotta nella mucosa masticatoria palatina e una seconda perpendicolare all’asse lungo dei denti 3 mm circa apicale al margine gengivale degli stessi; quindi con uno scollatore viene rimosso il tessuto più profondo che rappresenta l’innesto. Quest’ultimo, una volta prelevato viene posizionato sulla superficie radicolare degli elementi interessati dalla recessione e successivamente ricoperto dal lembo preparato inizialmente che viene fatto scorrere in direzione coronale a coprire l’innesto.
Tecnica tunnel3,32
Utilizzata in caso di recessioni multiple, questa tecnica prevede la preparazione di più siti riceventi adiacenti con la tecnica della “busta”; ciascuna busta è connessa a quella mesiale e a quella distale.
Le papille interdentali non vengono scollate. L’innesto, anche in questo caso prelevato normalmente dal palato con tecnica trap door, viene inserito all’interno del tunnel che si è creato. Sicuramente in questo caso la posizione dell’innesto sarà ancora più stabile rispetto all’intervento precedente, utile in caso di forti trazioni muscolari o di attaccatura bassa dei frenuli.
Casi clinici
Da parte nostra sono stati trattati 45 casi di innesti bilaminari con 2 sole tecniche: lo spostamento coronale del lembo o la tecnica del tunnel di Allen.
Caso1
Recessione a carico di 1.4 e 1.5: lembo riposizionato coronalmente su innesto prelevato dal palato. In questo primo caso vediamo che la lesione a carico dei 2 premolari (Figura 1) si estende fino a 3 mm in direzione apicale senza però raggiungere e superare la giunzione mucogengivale. I tessuti duri del dente sono interessati da importanti erosioni cervicali; le papille invece sono preservate nella loro altezza e nel loro spessore. Possiamo quindi classificare queste come recessioni appartenenti alla I classe di Miller.
Il tipo d’intervento da scegliere avrebbe dovuto non solo prevedere di ricoprire le superfici radicolari esposte, ma anche compensare lo spessore perduto dei tessuti duri del dente. Si è deciso quindi per una tecnica combinata che prevede il riposizionamento coronale di un lembo a ricoprire un innesto gengivale libero prelevato dal palato. Sarà quest’ultimo a compensare l’entità dei tessuti duri persi.
L’allestimento del letto ricevente (Figura 2) si avvale della tecnica utilizzata per il lembo da riposizionare coronalmente.
Una prima incisione interessa il tessuto interdentale vestibolare degli elementi coinvolti; è condotta in direzione orizzontale e, all’altezza dell’estremità di quella che vogliamo sia l’area chirurgica, si raccorda con le incisioni di svincolo condotte con direzione divergente da coronali verso apicali, fino oltre la giunzione mucogengivale.
Una volta disegnata correttamente l’incisione, si prosegue con un accurato scollamento del lembo (Figura 3).
Allestito il lembo, si provvede a scaricarlo apicalmente per permetterne un facile riposizionamento coronale senza trazioni.
Essendo pronto il letto ricevente si procede con il prelievo dell’innesto (Figura 4) mediante tecnica di John Bruno modificata.
Questa tecnica prevede una guarigione del sito donatore mediante prima intenzione, auspicabile al fine di ridurre al minimo il discomfort post-operatorio del paziente. La tecnica prevede di effettuare una prima incisione parallelamente all’asse lungo
dei denti, poi una seconda incisione diretta a 90° rispetto l’asse lungo dei denti quindi viene scollato il tessuto da innestare. Successivamente i lembi vengono
accollati e suturati garantendo una guarigione per prima intenzione.
Posizionato l’innesto (Figura 5), è necessario controllare la mobilità del lembo allestito sul sito donatore che dovrà ricoprire l’innesto senza essere sottoposto a tensione (Figura 6).
Si procede quindi con la sutura del lembo riposizionato coronalmente (Figura7).
I controlli vengono effettuati dopo la rimozione delle suture, a 7 o 10 giorni, a 3 settimane (Figura 8), 2 mesi (Figura 9), 8 mesi (Figura 10) e 7 anni (Figura 11).
Caso 2
Recessione su 3.3, 3.4, 3.5 (Figure 12-14): tecnica del tunnel di Allen.
In questo caso le lesioni si presentavano a carico di tre elementi dentari del terzo quadrante; si trattava di lesioni dall’estensione variabile compresa tra i 5 mm, a carico del 3.3, e i 4 mm a carico dei premolari 3.4 e 3.5.
Non vi è un’eccessiva perdita di tessuti duri del dente, vi è una buona quantità di gengiva cheratinizzata, le papille interdentali sono ben rappresentate e le recessioni sono contenute entro la giunzione mucogengivale. Anche in questo caso siamo di fronte a recessioni multiple di tipo I classe di Miller. In questo caso, essendo molto ben rappresentate le papille e presentandosi diverse recessioni, l’intervento scelto è stato il tunnel di Allen. Preparate 3 “buste”, apicalmente agli elementi interessati, quali siti riceventi dell’innesto, si è provveduto a mettere in comunicazione le diverse buste avendo cura di non scollare le papille interdentali (Figura 15). Quindi sul palato viene allestito il sito donatore sempre seguendo la tecnica di John Bruno modificata (Figura 16): questa la tecnica che permette una guarigione per prima intenzione sul palato (Figure 17a-17b). Una volta prelevato l’innesto (Figura 18), questo viene posizionato nel “tunnel” del sito ricevente; una sutura garantisce maggiore stabilità (Figura 19). I controlli sono stati eseguiti a 7 giorni dopo la rimozione dei punti, 16 mesi (Figura 20) e 30 mesi (Figura 21).
Corrispondenza
Roberta Rapetti
Istituto Stomatologico Italiano - Via Pace, 21 - 20121 Milano
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