L'articolo di Zandonà rappresenta una revisione dello stato dell'arte nel riconoscimento della patologia cariosa in forma iniziale.
Tipi di studi esaminati: gli autori hanno esaminato Medline cercando la letteratura disponibile sulle nuove metodologia di rilevazione e i nuovi strumenti, utilizzando termini come “diagnosi precoce di carie”, “fluorescenza” e “transilluminazione”. La loro revisione non è stata una revisione sistematica della letteratura. Hanno incluso nella loro revisione studi in vitro, in situ, in vivo e trial clinici, così come prese di posizione, editoriali e dichiarazioni pubblicate in inglese a margine di consensus conference.
Risultati: ogni strumento di rilevamento precoce della carie ha vantaggi e svantaggi; alcuni funzionano meglio su alcune superfici e peggio su altre. Pertanto, devono essere considerati l'incidenza dell'abilità dell'operatore. Non tutti i metodi rilevano con accuratezza le lesioni precoci, e possono occorrere falsi positivi e falsi negativi. Rilevare lesioni precoci in combinazione con la valutazione dello stato di attività è essenziale per stabilire la prognosi e il momento adatto per l'intervento preventivo. Sono in via di sviluppo strumenti clinicamente utili per contribuire a prendere tali decisioni.
Implicazioni cliniche: le metodiche di rilevazione precoce dovrebbero essere associate alla decisione clinica, supportando il planning del trattamento preventivo con la valutazione del rischio di carie, ma non devono giustificare un intervento di restauro prematuro.
Il lavoro di oggi pone attenzione sull'inadeguatezza dell'indagine radiografica nell'individuazione delle cosiddette “lesioni nascoste” della dentina occlusale, discutendo sulle alternative disponibili al momento.
Si ipotizza che le lesioni occlusali inizino sulle pareti del solco e possono quindi essere nascoste dai dei tessuti sani superficiali. Inoltre, vi è prova che uno degli effetti dell'uso regolare di fluoruri è la maggiore opacità dello smalto, che può oscurare le sottostanti lesioni della dentina, chiamate “lesioni occulte”. Le radiografie endorali sono inadeguate a rilevare carie nelle superfici occlusali fino a quando la lesione è ormai passata attraverso lo smalto e giunta fino alla dentina. Il clinico si basa sull'osservazione visiva della struttura e sulla discromia, su di un giudizio clinico derivante dall'esperienza, e sul senso del tatto attraverso il sondaggio.
Un metodo di rilevamento obiettivo che integri la valutazione visiva tradizionale è quello utilizzato per arrivare a decidere su come gestire la lesione cariosa: con una terapia invasiva od un approccio non invasivo, più conservativo. Un monitoraggio longitudinale obiettivo e affidabile della risposta della lesione alle misure preventive consente la scelta di una terapia appropriata prima che la lesione progredisca ad una fase in cui è inevitabile un trattamento invasivo.
Questo articolo discute il problema della mancanza di metodi clinici adeguati per l'individuazione e la quantificazione delle lesioni cariose. Alcuni metodi disponibili in commercio sono descritti (il metodo quantitativo a fluorescenza indotta, il dispositivo DIAGNOdent, ed il monitor elettrico per carie) ed alcune nuove tecniche sono invece menzionate.
Fonte:
Caries risk assessment: methods available to clinicians for caries detection.
E' nato dalla collaborazione tra ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani) e Cadiprof (Cassa di Assistenza Sanitaria Integrativa per i Lavoratori degli Studi Professionali) il progetto “Dentista per la famiglia”, una novità che garantirà ai lavoratori degli studi professionali e ai loro familiari prestazioni odontoiatriche di qualità.
L’accordo interessa 350 mila lavoratori degli studi professionali iscritti a Cadiprof e i loro familiari (per una platea di oltre 1 milione di cittadini) che potranno usufruire di prestazioni odontoiatriche di qualità messe a disposizione dai 24 mila dentisti ANDI presenti sul territorio nazionale, contando su un contributo erogato da Cadiprof per le spese sostenute.
Oltre alle coperture per le cure odontoiatriche di base già previste dal Pacchetto Salute di Cadiprof, il progetto “Dentista per la famiglia” amplia l'offerta alla riabilitazione protesica tramite impianto osteointegrato e ai trattamenti ortodontici per i figli tra i 6 e i 14 di età.
“A differenza della maggioranza degli altri fondi - commenta il Presidente Nazionale ANDI Gianfranco Prada - grazie a questo accordo viene garantita la possibilità della scelta del curante e della migliore terapia per la situazione clinica del dipendente degli studi professionali, mantenendo invariata la qualità della prestazione ed i vantaggi economici, invece di obbligare i pazienti a ricevere terapie convenzionate condizionate dai costi imposti e di dover scegliere il dentista convenzionato, a volte lontano dal posto in cui risiede o lavora l’assistito”.
Baptist Gallwitz, Professore Associato di Medicina presso l’Università di Tubingen, nonché vicepresidente della German Diabetes Association (DDG), spiega perché l’odontoiatra non dovrebbe mai trascurare il paziente diabetico, supportandolo nel processo di cura le cui ricadute hanno effetti positivi anche sul versante odontoiatrico. Per queste ragioni, secondo Gallwitz, intervenuto recentemente al seminario “Diabetes, oral health & nutrition” promosso dal Joslin Diabetes Center in collaborazione con Sunstar, sarebbe auspicabile una maggior cooperazione tra dentisti e diabetologi.
Questo primo incontro è dedicato agli aspetti metodologici, che ritengo fondamentali per un giusto inquadramento della problematica e per assicurarsi un solido progresso nella padronanza della materia. Comincio con il dire che cosa non è la fotografia odontoiatrica: un vezzo di cultori della materia, che utilizzano le immagini solo per creare presentazioni per corsi o congressi; la fotografia non è una tecnica avulsa dal contesto clinico, non è più da considerarsi un’attività solo para-clinica. La fotografia non è pura conoscenza del mezzo tecnico o dei principi dell’ottica o delle tecniche di ripresa: non possiamo dimenticare di essere medici e divenire così semplici “adoratori della tecnica” (G. Cosmacini), ma restare sempre clinici attenti e competenti. Come è da intendersi quindi modernamente il ruolo della fotografia in odontoiatria, nell’attuale periodo storico in cui la tecnologia ha impresso un’accelerazione vorticosa al divenire degli eventi e profondi cambiamenti nei nostri modi di pensare e operare?
In campo odontoiatrico negli ultimi anni è avvenuta una profonda riflessione sulla natura e la funzione del mezzo fotografico, che è diventato sempre più parte integrante dei processi clinici e diagnostici; l’immagine permette infatti di comprendere l’evoluzione delle patologie nonché l’efficacia delle terapie nel lungo termine, ma soprattutto è diventata essa stessa uno strumento diagnostico. L’anatomia ottica, ovvero l’analisi strutturale dei denti tramite immagini, si rivela un potentissimo mezzo di analisi e visualizzazione delle caratteristiche che concorrono a generare la percezione dell’estetica dei denti, e quindi la base razionale delle diverse tecniche di stratificazione.
1. Si noti la differente traslucenza dei margini di questi elementi appena erotti: gli incisivi inferiori ne mostrano un notevole grado a differenza dei superiori. Nei denti giovani si apprezza ancora la presenza dei mammelloni incisali relativi ai lobi di sviluppo e delle ondulazioni superficiali, caratteristiche estrinseche verticali e orizzontali dell’anatomia ottica del dente.2. Si noti la differente traslucenza dei margini di questi elementi appena erotti: gli incisivi inferiori ne mostrano un notevole grado a differenza dei superiori. Nei denti giovani si apprezza ancora la presenza dei mammelloni incisali relativi ai lobi di sviluppo e delle ondulazioni superficiali, caratteristiche estrinseche verticali e orizzontali dell’anatomia ottica del dente.
I diversi sistemi “digital smile” sono un ausilio efficacissimo per la gestione e la visualizzazione dei piani di trattamento, ma sono anche gli aspetti della comunicazione con il paziente che possono giovarsi in modo sostanziale delle immagini: pensiamo alle potenzialità dell’uso dei tablet in odontoiatria. Quindi siamo di fronte a cambiamenti epocali, e resta a noi la scelta se integrarci nell’evoluzione, divenendone co-protagonisti, o semplicemente ignorarla scivolando nel “non mi interessa, tanto si è fatto sempre così”. Sono convinto che ogni operatore possa ottenere ottime immagini con un minimo d’apprendimento e addestramento; la mia idea di fotografia è, per così dire, “democratica”, cioè non elitaria, perché l’eccellenza dev’essere alla portata di tutti. La ricerca che ho sviluppato negli ultimi anni va esattamente in questa direzione: ottenere protocolli scientifici chiari e gestibili con facilità da tutti gli utenti, cercando di applicare una regola aurea, quella della semplicità. La semplicità non è però banalizzare tutto scivolando nel semplicismo, ma piuttosto quella condizione di padronanza di informazioni sul mezzo (la fotocamera) e sulle tecniche di ripresa (l’ortografia delle immagini) che consente di ottenere in modo predicibile e costante i risultati desiderati. Per attualizzare il concetto: tutti noi pratichiamo l’endodonzia e sappiamo quanto possa essere complesso eseguire una terapia canalare corretta su un secondo molare superiore, eppure oggi disponiamo di conoscenze e tecniche che rendono “semplice” questa procedura, nel senso che applicando tutte le regole sappiamo già, prima di iniziare, quello che con altissima probabilità sarà il nostro risultato. Allo stesso modo la fotografia può divenire semplice, purché si applichino diligentemente le regole corrette.
3. Un’immagine che documenta bene l’equilibrio delle parabole gengivali in un paziente sano.
La fotocamera è un meraviglioso insieme di plastica, vetro e circuiti ma non ha anima: sarebbe una “cosa stupida” se il fotografo non avesse un’idea o una storia da narrare. È ciò che io vedo e voglio raccontare che rende preziosa la mia macchina fotografica, che le rende “l’anima”; la fotocamera deve semplicemente piegarsi al mio volere e attuare il mio progetto visivo, non trasfigurare la realtà ma documentarla. Noto che molti odontoiatri hanno quasi il timore reverenziale di azionare pulsanti o variare le impostazioni, ansiosi forse di smarrire quella magica condizione che ha permesso in precedenza di ottenere una bella immagine. Sono come intimoriti dal mezzo, la fotocamera, e si sentono subalterni semplicemente perché non conoscono il significato di tutti i comandi presenti. Ma io dico, rimarcando la profonda distanza tra complessità dello strumento e semplicità delle tecniche di ripresa, che occorre conoscere solo quel tanto che basta dei comandi per realizzare le corrette tecniche di ripresa, e nulla di più.
Quindi in ogni istante possiamo e dobbiamo cambiare le impostazioni adeguandole alle nostre esigenze, e se la macchina produce brutte foto quasi mai è colpa della fotocamera, ma più spesso è semplicemente perché non abbiamo le idee chiare su quello che vogliamo raccontare o mancano le nozioni basilari sullo strumento o sulle specifiche tecniche di ripresa. Io desidero spiegare la fotografia odontoiatrica, ma soprattutto insegnare a gestire un percorso di auto-apprendimento: poche regole chiare e forti e tanta consapevolezza che in questo campo ci sono idee giuste e meno giuste, e che fotografare bene può divenire facile purché lo si voglia. Nel mondo scientifico è esatto, almeno temporaneamente, ciò che è stato ragionato, provato, pubblicato e discusso; non racconterò quindi mie opinioni, e se lo dovessi fare avviserò di questo, ma cercherò di comunicare ciò che oggi è un’evidenza scientifica in fotografia. A proposito di evidenza scientifica, non si può sorvolare sull’impatto che ha avuto la fotografia sulla cultura odontoiatrica del colore.
Ciò è avvenuto perché la fotografia digitale è sostanzialmente un’applicazione della scienza del colore, ed è stato quindi inevitabile rivedere criticamente la cultura odontoiatrica del colore per adeguarla a concetti e idee più moderne di quelle tradizionali. È stato più volte spiegato recentemente come la comprensione del fenomeno colore richieda un approccio totalmente diverso da quello dominante. Sono convinto che gli odontoiatri, attenti come sono, non avranno difficoltà ad avvicinarsi a modi di pensare che trovano giustificazione nella scienza, abbandonando schemi antiquati e inefficaci, derivati da una visione romantica e artistica. Non si può infine sottovalutare l’importanza dei “flussi di lavoro” complessivi: non basta ottenere una bella immagine, ma è necessario saperla gestire inserendola in un workflow adeguato alle proprie esigenze. Ecco, il workflow è la vera rivoluzione della fotografia moderna, perché è lo strumento che consente di utilizzare veramente la fotografia, ottenendo dalle immagini tutti i vantaggi possibili. Ma che cosa significa “flusso di lavoro”? Vuol dire chiarezza progettuale e padronanza degli strumenti in tutte le loro caratteristiche e in tutte le fasi di lavorazione. Sintetizzando il concetto di workflow, possiamo dire che riguarda lo svolgimento corretto delle fasi di acquisizione, elaborazione, utilizzo (condivisione) e conservazione nel tempo delle immagini. È quindi un concetto multidisciplinare, che per essere attuato richiede conoscenze basiche di informatica, ma anche qui vale la regola della semplicità: se il progresso non è alla portata di tutti, probabilmente non è vero progresso.
Partiremo quindi dalle regole semplici, quelle che considero le tre regole auree per la fotografia odontoiatrica, che riguardano ingrandimento, profondità di campo e spazialità, e che sono il fondamento razionale e scientifico delle diverse tecniche di ripresa in odontoiatria, cioè del “come” fare le foto. Le ho considerate talmente importanti che le ho riunite sotto la dizione di “ortografia delle immagini”, intendendole così come le regole fondamentali per “scrivere con la luce”, cioè fotografare. Le impostazioni della macchina fotografica, cioè la gestione dei vari comandi, sono funzionali a queste tre regole, non c’è nulla di magico o misterioso: se voglio ottenere la corretta profondità di campo non ho altra scelta che usare bene il diaframma. Dovrò quindi parlare anche di cose tecniche, come appunto il diaframma, ma dirò solo quello che serve per poter applicare la regola, consapevole di non scrivere su una rivista per tecnici specializzati in riparazione di fotocamere o di fotografi professionisti. Nel prossimo incontro vi spiegherò quindi come sono nate e come applicare le regole dell’ortografia delle immagini.
4. Un’immagine che mostra l’anatomia ottica di due incisivi centrali, in particolare la presenza delle crepe dello smalto, evidenziate grazie a una tecnica d’illuminazione che ho sviluppato recentemente.
bibliografia
· Loiacono P, Pascoletti L. Fotografare in odontoiatria: teoria e tecnica per la moderna documentazione. Milano, Quintessenza Internazionale, 2010.
· Loiacono P. Le nuove evidenze scientifiche in fotografia, cultura del colore e workflow digitale in odontoiatria. Milano, Quintessenza Internazionale, 2015, in stampa.
· Loiacono P. La fotografia digitale per la diagnosi dei colori in odontoiatria estetica. Parte prima. Quintessenza Internazionale 2012;28(3):93-113.
· Loiacono P, Molina B. La fotografia digitale per la diagnosi dei colori in odontoiatria estetica. Parte seconda. Quintessenza Internazionale 2012;28(4):83-101.
· Loiacono P. La fotografia digitale per la diagnosi dei colori in odontoiatria estetica: il glossario del colore. Parte terza. Quintessenza Internazionale 2013;29(1):
9-26.
· Oleari C. Misurare il colore: fisiologia della visione a colori. Milano: Hoepli, 2008.
· Loiacono P. Il nuovo concetto di anatomia ottica. Il Dentista Moderno 2014;10:44-82.
· Devigus A. La fotografia dentale digitale. Il Dentista Moderno 2010;9:76-86.
La diagnosi precoce della patologia cariosa è fondamentale per il corretto inquadramento del paziente, indipendentemente dall'età e dalla provenienza.Una corretta e completa diagnosi deve avvenire preliminarmente a qualunque tipo di terapia. Sono oggi disponibili diversi ausili strumentali da affiancare all'esame clinico. Il più largamente utilizzato, tuttavia, rimane l'indagine radiografica.
L'articolo che presentiamo, traccia lo stato dell'arte nella diagnostica delle carie interprossimali, nelle quali spesso lo specillo si rivela un mezzo insufficiente. Nello specifico, le classiche radiografie endorali a pellicola vengono messe a confronto con i più moderni fosfori a memoria e, soprattutto, con le cone beam di ultima generazione LCBCT.
Accuratezza delle misurazioni della profondità delle carie approsimali: comparazione tra tomografia computerizzata cone beam limitata (LCBCT), fosfori a memoria e radiografie a pellicola
Radiografie di una mandibola con denti sani e cariati sono stati ottenute attraverso tutti e tre i metodi. In 41 superfici prossimali di molari e premolari, 2 osservatori hanno misurato indipendentemente la profondità di lesione sulle immagini nelle tre modalità. La correlazione delle misurazioni è stata valutata con il test di Pearson. I risultati degli esami radiografici sono stati messi a confronto, attraverso il Bland-Altman plot, con quelli della sezione istologica (gold standard). Un confronto globale delle misure di profondità dalle immagini con il gold standard è stato fatto con misure ripetibili ANOVA.
I confronti a coppie dei sistemi sono stati effettuati attraverso il t-test di Bonferroni. La correlazione tra le misure dei due osservatori è stata di 0.977 per la pellicola, 0.997 per il fosfori e 0.998 per la LCBCT. Il Bland-Altman plot ha evidenziato che LCBCT si avvicina molto al gold standard, mentre la concordanza tra quest'ultimo e le altre due metodiche è stata minore. Le differenze medie nella rilevazioni tra LCBCT e il gold standard (istologico) sono state minori di quelle riscontrate utilizzando i fosfori o la pellicola. Il metodo LCBCT appare come uno strumento promettente per il rilevamento e il monitoraggio delle lesioni cariose prossimali.
Fonte: Accuracy of proximal caries depth measurements: comparison between limited cone beam computed tomography, storage phosphor and film radiography.
“Sono convinto che il vero strappo”, afferma Angelo Bongio di Faberlab, un’officina digitale nata a Tradate, in provincia di Varese, per accompagnare le imprese nel processo di trasformazione dal mondo analogico a quello digitale, “non sarà tanto sulla tecnologia delle stampanti 3D, tecnologia che ha già fatto grandi progressi in questi ultimi anni, quanto sui materiali. Se attualmente si stampa su PLA e ABS, infatti, in futuro i materiali saranno diversi. Già nel settore biomedicale si sta lavorando per realizzare protesi o dispositivi medici con materiali biocompatibili e la ricerca non si fermerà qui: investirà tutti i settori che dalle stampanti 3D potranno trarre benefici oggi inimmaginabili”.
Per scoprire quali vantaggi possono derivare dall’utilizzo di una stampante 3D consigliamo la partecipazione all’evento 3DPrint Hub che si terrà a Milano dal 3 al 7 marzo.
ANDInazionale, grazie ad un accordo con il Dipartimento ANDI Piemonte, offre ai propri soci ed ai loro familiari la possibilità di aderire al “Fondo Sanitario Integrativo” costituito nel 2001 dai colleghi piemontesi .
L’obiettivo è quello di garantire il rimborso delle prestazioni sanitarie in caso di malattia sostenute dai Soci e dai loro familiari.
niente, soprattutto per i Soci con famiglia, e con la tutela di una gestione “mutualistica”.
La copertura sanitaria rimane in vigore fino al compimento di 80 anni d’età e con un’unica quota si assicurano tutti i componenti del nucleo familiare (purchè inclusi nello stato di famiglia).
I punti fondamentali del Fondo Sanitario Integrativo ANDI sono:
Semplicità di adesione: non è necessaria la compilazione di un questionario anamnestico che attesti lo stato di salute;
Estensione della copertura: sono comprese in garanzia le patologie pregresse già dopo 60 gg dalla sottoscrizione (salvo non sia già stato diagnosticato il ricovero) e dopo 300 gg per le prestazioni connesse alla gravidanza e al parto
Continuità: non è prevista la disdetta da parte del Fondo (salvo eccezioni previste dal regolamento) anche a seguito di sinistro, mentre il Socio può recedere formalizzando la comunicazione 60 gg prima della scadenza del 31 dicembre
Validità: il Fondo rimane valido anche per il componente del nucleo familiare che raggiunge/supera l’età di 80 anni; al compimento di 85 anni è prevista la compilazione di un questionario redatto dal medico curante e il rinnovo sarà vagliato caso per caso
Autonomia: il Fondo non ha fine di lucro ed è gestito da un Consiglio di Amministrazione eletto dagli Associati del Fondo stesso.
Il costo annuo del 2015 prevede opzioni che partono da € 350,00 e arrivano a € 4130,00 e garantiscono tutto il nucleo risultante dallo stato di famiglia
La scadenza per l’adesione ed avere la copertura per il 2015 è il prossimo 28 febbraio ma sarà possibile aderire entro giugno usufruendo della copertura dal secondo semestre. Maggiori informazioni a questo link
1. Aspetto iniziale del paziente con le vecchie protesi.
1. Aspetto iniziale del paziente con le vecchie protesi.
Riassunto
Lo scopo di questo lavoro è stato quello di riabilitare protesicamente un paziente che presentava una notevole atrofia del mascellare inferiore attraverso la realizzazione di un’overdenture su impianti. Il paziente era già portatore di due protesi totali ormai incongrue, sia per dimensione verticale sia perché non ribasate correttamente, e lamentava, così come spesso accade nei portatori di protesi mandibolari, scarsa ritenzione, instabilità, punti di pressione, ridotta capacità masticatoria e problemi fonetici. Considerando però i problemi anatomici era ormai impossibile effettuare due protesi tradizionali corrette. Sono quindi stati inseriti 2 impianti (SP, RN, Ø 4,1 mm, L 8 mm.- Institut Straumann AG. CH40002 Basel, Switzerland) nella regione intraforaminale, cercando di sfruttare al meglio la scarsa quantità di osso residuato nella zona. Dopo 3 mesi dalla chirurgia si è provveduto a finalizzare il caso protesicamente, realizzando un’overdenture ancorata agli impianti tramite due locator (Straumann Zest anchors, Inc., San Diego, USA). L’overdenture su impianti può quindi essere considerata un’alternativa terapeutica valida ed economica in soggetti che presentano creste alveolari notevolmente riassorbite. Anche nei casi in cui la quantità di osso residuo sia così scarsa da non permettere un posizionamento degli impianti adeguato ai fini della stabilità della protesi, sono stati evidenziati dei benefici del trattamento con overdenture rispetto a quello con una protesi tradizionale.
I pazienti con mandibola o mascella notevolmente riassorbiti hanno spesso problemi con le protesi tradizionali, come ad esempio stabilità e ritenzione insufficienti, da cui derivano riduzione della capacità masticatoria e problemi fonetici. Grazie alla buona prognosi degli impianti, oggi questi problemi possono essere risolti con l’impostazione di un adeguato piano di trattamento impianto-protesico. Inizialmente il trattamento con impianti endossei consisteva nell’inserimento di 4 o 6 impianti in combinazione con una protesi fissa. Successivamente fu adottato il trattamento con overdenture su due impianti. Diversi studi hanno evidenziato notevoli benefici del trattamento con overdenture rispetto a quello con protesi totale nella mandibola, come miglior capacità masticatoria, miglior adattamento e ritenzione, miglior funzione e qualità della vita. Al contrario, pochissimi studi hanno evidenziato la soddisfazione del paziente con le overdenture mascellari. Non vi è infatti un miglioramento significativo dei parametri sopra riportati per i portatori di overdenture quando esiste un buon supporto osseo per la fabbricazione di protesi totali superiori convenzionali.
Case report
È giunto alla nostra osservazione un paziente di 71 anni, con difficoltà masticatorie. All’esame obiettivo si evidenzia la presenza di due protesi totali tradizionali ormai incongrue e un notevole riassorbimento osseo. Dopo la prima visita è stato subito chiaro che sarebbe stato quasi impossibile realizzare due nuove protesi tradizionali corrette, a causa della marcata atrofia del mascellare inferiore. Inizialmente è stato proposto al paziente di sottoporsi a un intervento di innesto osseo su entrambe le arcate. Il paziente però ha subito rifiutato questa proposta, adducendo come motivazione principale l’età avanzata e la volontà di non sottoporsi a interventi chirurgici invasivi. Si è quindi optato per realizzare un’overdenture su due impianti inferiormente e una protesi totale tradizionale superiore.
Dopo infiltrazione locale con mepivacaina 2% adrenalina 1:100.000, è stato allestito un lembo mucoperiosteo che si estendeva in zona 33-43. È quindi stata eseguita l’osteotomia con mezzi rotanti e una volta completata la preparazione del sito sono stati inseriti due impianti (SP, RN, Ø 4,1 mm, L 8 mm - Institut Straumann AG. CH40002 Basel, Switzerland) nella regione intraforaminale, cercando di sfruttare al meglio la scarsa quantità di osso residuo. Le suture sono state rimosse 7 gg dopo l’intervento chirurgico. Nelle due settimane successive all’intervento è stato vietato al paziente di portare la sua vecchia protesi inferiore.
Impronte
Dopo 3 mesi dall’intervento si è proceduto alla realizzazione dei due manufatti protesici. Sono state rilevate due impronte in alginato e posizionate due viti di guarigione di 4 mm di altezza. Una volta sviluppati i modelli il laboratorio ha realizzato due portaimpronta individuali, quello inferiore forato in corrispondenza degli impianti. Nella seduta successiva sono stati avvitati due transfer e rilevate due impronte funzionali con la Sapphire Bosworth (Bosworth Company, Skokie, Illinois).
Relazione cranio-mandibolare
Attraverso due valli in cera si sono registrati i rapporti intermascellari e la dimensione verticale di occlusione.È stata inoltre rilevata la posizionecranio-mascellare mediante l’uso dell’arcofacciale.Durante la prova di montaggio dei denti sono stati ricontrollati i valori ritrovati con i valli in cera, valutati il sostegno del labbro e la linea del sorriso, ed effettuate le prove fonetiche.Per dare maggior stabilità il montaggio è stato realizzato in modo tale che le cuspidi palatali dei molari superiori avessero un punto di contatto nella fossa centrale degli antagonisti. Infine, si è verificato che i denti avessero forma e colore adeguati alla forma del viso e all’età del soggetto, evitando di realizzare un profilo ad ali di gabbiano che avrebbe conferito al soggetto un aspetto troppo giovanile.
7. Visione frontale delle protesi.
Consegna e controlli
Al momento della consegna sono stati avvitati sugli impianti due locator (Straumann Zest anchors, Inc., San Diego, USA) di 4 mm di altezza, data la particolare conformazione della cresta ossea e del pavimento orale. Sono quindi state fornite al paziente istruzioni per l’igiene domiciliare e una settimana dopo la consegna si è effettuata una visita di controllo per eliminare i punti di pressione e verificare la correttezza dell’occlusione.
Risultato
Il paziente si è mostrato notevolmente soddisfatto del risultato, sia da un punto di vista estetico che funzionale. Il suo aspetto è notevolmente ringiovanito grazie a un miglior sostegno dei tessuti molli periorali e a una dimensione verticale più corretta. La dimensione verticale di occlusione è stata rialzata di soli 3 mm rispetto alla situazione iniziale, per non creare uno sbilanciamento a causa della scarsa quantità di osso. In pratica si è cercato di migliorare la situazione di partenza senza creare squilibri. Per lo stesso motivo per dare maggior sostegno al labbro superiore è stato aumentato lo spessore della flangia vestibolare, anziché vestibolarizzare i denti.
Discussione
L’inserimento di due impianti e di sistemi di ancoraggio per la ritenzione delle protesi totali mandibolari è una delle procedure implantari più affidabili. Con un collocamento degli impianti ideale, la stabilità della protesi è eccellente e la dimensione linguale delle protesi può in alcuni casi essere ridotta a livello della linea miloioidea in modo da avere un ingombro minore e quindi un maggiore comfort.
8. Visione frontale del paziente. Si noti il corretto sostegno dei tessuti molli periorali grazie a una dimensione verticale più corretta.
Conclusioni
L’overdenture su impianti può essere considerata un’affidabile alternativa terapeutica in quei pazienti che, per motivi economici o a causa dell’età avanzata, non vogliono sottoporsi a sedute odontoiatriche lunghe e stressanti. Anche in casi come questo, in cui non sia possibile inserire gli impianti in una posizione adeguata ai fini della stabilità della protesi, sono stati evidenziati benefici del trattamento con overdenture rispetto a quello con protesi tradizionali.
•Al-Zubeidi MI, Alsabeeha NH, Thomson WM, Payne AG. Patient Satisfaction with Maxillary 3-Implant Overdentures Using Different Attachment Systems Opposing Mandibular •Implant Overdentures. Clin Implant Dent Relat Res 2012 May;14 Suppl 1:e11-9.
•Akoglu B, Ucankale M, Ozkan Y, Kulak-Ozkan Y. Five-year treatment outcomes with three brands of implants supporting mandibular overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2011 Jan-Feb;26(1):188-94.
•Aragon CE, Cornacchio AL, Ibarra LM, Saad MN, Zibrowski E. Implant overdentures: dental students’ performance in fabrication, denture quality, and patient satisfaction. J Dent Educ 2010 Sep;74(9):993-1001.
•Brennan M, Houston F, O’Sullivan M, O’Connell B. Patient satisfaction and oral health-related quality of life outcomes of implant overdentures and fixed complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2010 Jul-Aug;25(4):791-800.
•Klemetti E, Chehade A, Takanashi Y, Feine JS. Two-implant mandibular overdentures: simple to fabricate and easy to wear. Journal of the Canadian Dental Association 2003 Jan 2003;69(1):29-33.
•Zani SR, Rivaldo EG, Frasca LCF, Caye LF. Oral health impact profile and prosthetic condition in edentulous patients rehabilitated with implant-supported overdentures and fixed prostheses. Journal of Oral Science 2009;51(4):535-543.
•Cune M, Burgers M, van Kampen F, de Putter C, van der Bilt A. Overdenture mandibolari ritenute da due impianti: risultati a 10 anni di un trial clinico incrociato che confrontava attacchi a sfera-incavo e a barra-clip. La Rivista Internazionale di Odontoiatria Protesica 2010;23(4).
•Andreiotelli M, Strub J-R. Complicanze proteiche con le overdenture su impianti: una revisione sistematica della letteratura. La Rivista Internazionale di Odontoiatria Protesica 2010;23(3).
•Rentsch- Kollar A, Mericske-Stern R. Overdenture mandibolari su impianti tenute sotto osservazione per più di 10 anni: collaborazione dei pazienti e manutenzione protesica. La Rivista Internazionale di Odontoiatria Protesica 2010;23(2).
Obiettivi. Rigenerazione ossea mediante l’utilizzo di micro mesh in titanio e osso bovino deproteinizzato con contestuale inserzione di impianto in zona ad alta valenza estetica.
Materiali e metodi. Un paziente maschio di 35 anni, non fumatore e con anamnesi medica priva di significatività che necessitava di riabilitazione implantoprotesica dell’incisivo centrale superiore di sinistra e contestuale rigenerazione ossea è stato trattato presso il nostro Dipartimento. Il difetto osseo è stato rigenerato utilizzando micro mesh in titanio e xeno-innesto particolato. Nella stessa seduta chirurgica è stato inserito l’impianto. L’intervento per la rimozione della griglia è stato effettuato dopo 6 mesi di guarigione.
Risultati e conclusioni. Al rientro chirurgico per la rimozione della griglia, si documentava clinicamente tessuto duro neoformato. Le micro mesh in titanio possono essere utilizzate con successo in GBR come alternativa alle classiche membrane non riassorbibili sebbene richiedano specifiche abilità chirurgiche.
Nei settori dentali anteriori il riassorbimento dei tessuti duri, in seguito a estrazioni dentarie, può rendere difficoltoso l’inserimento di impianti o quantomeno minarne il risultato estetico con esiti non soddisfacenti per il clinico e per il paziente. La corretta posizione implantare in senso tridimensionale, infatti, è una prerogativa imprescindibile per avere successo estetico e funzionale in questi settori.Quando il chirurgo orale o l’odontoiatra si trovano di fronte a situazioni cliniche di atrofie ossee sono dunque chiamati alla difficile sfida della rigenerazione dei tessuti duri a fini implantari.Le tecniche di ripristino del tessuto osseo perso hanno le loro basi nella “rigenerazione ossea guidata” (GBR), procedura chirurgica che consente la neoformazione di osso in quelle sedi anatomiche che presentano difetti o atrofie attraverso l’uso di membrane barriera. Il principio della rigenerazione ossea guidata con l’utilizzo di membrane barriera affonda le proprie radici nella tecnica di rigenerazione tissutale guidata (GTR) dei tessuti parodontali descritta per la prima volta da Nyman e Karring all’inizio degli anni Ottanta1,2.L’utilizzo di membrane, secondo la tecnica GBR (Guided Bone Rigeneration), ha lo scopo di:
2. Esteso sondaggio parodontale a livello vestibolare dell’elemento 2.1.
• creare e mantenere uno spazio protetto (cosiddetto “effetto tenda” della membrana) al di sotto del quale si stabilizza un coagulo ematico;
• escludere dal coagulo le cellule deitessuti molli non osteogenetiche.
I dispositivi barriera che si utilizzano in GBR possono essere classificati in due grandi categorie: riassorbibili e non riassorbibili. Le prime membrane a essere state utilizzate con successo sono le membrane non riassorbibili in e-PTFE. Tra i dispositivi barriera non riassorbibili vanno annoverate le griglie (o mesh) in titanio con le quali sono ampiamente documentati in letteratura risultati clinici soddisfacenti in rigenerazione ossea3. L’analisi del caso presentato ha lo scopo di mostrare i risultati clinici, in termini di rigenerazione ossea, ottenuti utilizzando griglie in titanio in un settore frontale superiore destinato alla riabilitazione implanto-protesica.
Materiali e metodi Descrizione del caso
Si è presentato alla nostra attenzione un paziente maschio di anni 35, non fumatore, con anamnesi medica priva di qualsiasi rilevanza clinica, che necessitava la riabilitazione implantoprotesica dell’incisivo centrale superiore di sinistra (elemento 2.1) e contestuale rigenerazione ossea. L’elemento 2.1, infatti, era irrimediabilmente compromesso da una frattura radicolare dovuta a un vecchio restauro protesico con perno fuso endocanalare (Figura 1).L’esteso sondaggio parodontale (> 10 mm) a livello vestibolare faceva presumere una completa distruzione della corticale vestibolare (Figura 2) ed era dunque necessario rigenerare tale porzione ossea andata perduta.
3. Visione laterale che evidenzia quanto tessuto osseo vestibolare è andato perso.
Trattamento
Abbiamo deciso di procedere con una rigenerazione ossea contestuale al posizionamento implantare, avvalendoci di uno xeno-innesto di osso particolato suino (Gen-Os Osteobiol, Tecnoss®) coperto da una griglia in titanio (Bonesheet®, Bone System). Al paziente viene somministrata una profilassi antibiotica con 2 g di amoxicillina clavulanata un’ora prima dell’intervento; il sogetto continuerà ad assumere l’antibiotico alla dose di 1 g ogni 12 ore per i 5 giorni successivi. Viene inoltre prescritta una terapia antisettica topica con 2 sciacqui al giorno di clorexidina allo 0,2% da 3 giorni prima dell’intervento e per i 14 giorni successivi. Si esegue un’anestesia plessica vestibolare e palatale con articaina con adrenalina 1:100.000. Dopo elevazione di un lembo a spessore totale si procede con l’estrazione dell’elemento fratturato 2.1 e si constata la totale assenza della corticale vestibolare (Figura 3).Il residuo radicolare estratto presenta chiaramente una rima di frattura verticale. Si effettua la preparazione del sito implantare e l’impianto (Bone System, Milano) viene inserito a una profondità di circa 3 mm dalla giunzione amelo-cementizia degli elementi dentari adiacenti per ottenere un’emergenza estetica del futuro manufatto protesico (Figura 4). Ne risulta che numerose spire implantari restano esposte per l’assenza della parete vestibolare. Si modella la mesh in titanio ritagliandone i margini, con apposite tronchesine, estendendola circa 2 mm oltre i limiti del difetto. La griglia viene controllata direttamente sul sito chirurgico, vanno accuratamente evitati spigoli acuti che possano determinare una sofferenza della gengiva soprastante con rischio di deiscenza ed esposizione della griglia stessa.
In presenza di denti contigui è bene evitare il contatto con la griglia stessa rimanendo a una distanza di 1-2 mm. Essa viene opportunamente fissata ai margini del difetto e stabilizzata ricorrendo anche all’utilizzo della vite tappo dell’impianto inserito (Figura 5). Si riempie il difetto perimplantare (Figura 6) con un innesto di osso eterologo particolato (Gen-Os Osteobiol, Tecnoss®). Si rilascia il lembo con una incisione periostale alla sua base e si sutura ottenendo una chiusura per prima intenzione (Figura 7). Viene confezionata dal laboratorio odontotecnico una mascherina termostampata con elemento provvisorio in resina in sede 2.1. Tale mascherina sarà indossata dal paziente durante la normale vita di relazione utilizzando l’accortezza di toglierla durante la masticazione; questo consente di preservare al massimo la zona sede di intervento dalle forze funzionali e parafunzionali che potrebbero ostacolare o addirittura impedire la neoformazione ossea (Figura 8). Si eseguono controlli con cadenza settimanale il primo mese per seguire la guarigione dei tessuti molli (Figura 9). Successivamente, i controlli clinici e radiografici mediante radiografie endorali vengono eseguiti mensilmente.
La rimozione della griglia con contestuale inserzione della vite di guarigione viene effettuata a 6 mesi dalla prima fase chirurgica (Figura 10). Una volta rimossa la griglia, si documenta del tessuto neoformato con le caratteristiche dell’osso ancora in fase di mineralizzazione. Non si evidenzia più la presenza di alcun difetto perimplantare. Il caso è stato dunque finalizzato protesicamente con corona in metallo-porcellana (Figure 11, 12).
Discussione
Introdotte nel 1969 da Boyne per la ricostruzione di grandi difetti ossei in ambito maxillo facciale4, le griglie in titanio son state successivamente proposte per riabilitare deficit ossei in siti mascellari edentuli5. Nel 1996 l’uso di tali dispositivi è stato riproposto da Von Arx et al.6 con ottimi risultati in termini di rigenerazione ossea7,8. Malchiodi et al., nel 19989, pubblicano uno studio nel quale le griglie in titanio vengono usate con successo, in associazione con osso autologo e contestualmente all’inserimento di impianti, a copertura dell’area venutasi a creare dopo l’espansione, a seguito di separazione bicorticale, di creste mascellari edentule.
Le caratteristiche principali delle griglie in titanio sono:
1. rigidità superiore rispetto alle membrane riassorbibili che consente di superare l’influenza negativa esercitata dalla pressione dei tessuti molli10 garantendo un’ottima protezione dello spazio nel quale deve avvenire l’osteogenesi;
2. presenza di microporosità che consentono la diffusione di fluidi interstiziali, ossigeno, nutrienti e cellule immunitarie nel difetto senza tuttavia permettere la migrazione di cellule non osteogeniche11;
3. protezione del tessuto rigenerato da eventuali traumi12;
4. modellabilità e stabilità
dimensionale;
5. possibilità di essere fissate con suture viti o pins;
6. biocompatibilità e basso rischio di infezioni in seguito a esposizione.
La rigenerazione ossea guidata con griglia in titanio è una tecnica che richiede una certa curva di apprendimento ed è fondamentale valutare quali variabili possano inficiare il risultato finale. I vantaggi nell’utilizzo delle griglie in titanio rispetto alle membrane non riassorbibili in e-PTFE sono particolarmente evidenti in caso di deiscenze dei tessuti molli durante il periodo di guarigione. Una eventuale precoce esposizione di una membrana non riassorbibile, evenienza questa affatto infrequente, esita in una infezione che compromette il risultato della tecnica chirurgica13-17. Al contrario, diversi autori dimostrano che quando a esporsi è la griglia in titanio il risultato finale non viene compromesso18. Per tentare di ovviare alla frequente complicanza dell’esposizione delle griglie in titanio, in letteratura sono comparsi studi che proponevano anche la copertura delle stesse con membrane riassorbibili o non riassorbibili. Assenza et al., nel 200119, hanno utilizzato membrane in e-PTFE a copertura delle mesh in titanio riscontrando una riduzione della frequenza di esposizioni. Nei casi di deiscenza dei tessuti molli gli autori hanno proceduto alla rimozione della membrana in e-PTFE mentre hanno lasciato in situ la mesh in titanio: ciò non ha inficiato la rigenerazione ossea a testimonianza del fatto che l’esposizione parziale della mesh non comporta la perdita di tessuto neoformato come invece avviene per le e-PTFE.
L’analisi istologica del tessuto neoformato, al rientro chirurgico per la rimozione della griglia, ha dimostrato la presenza di osso neoformato maturo con piccoli spazi midollari a stretto contatto con il titanio. Degidi et al., nel 200320, hanno trattato difetti perimplantari con mesh in titanio coperte da membrane riassorbibili in collagene. Con questo accorgimento gli autori documentano la totale eliminazione del rischio esposizione della griglia e dunque la copertura medesima con membrane riassorbibili sembrerebbe avere un effetto positivo. Dati i tempi necessari alla rigenerazione ossea, mediamente 6-9 mesi, è importante disporre di membrane che svolgano la loro azione di barriera selettiva per un lasso di tempo prolungato. Le membrane riassorbibili presentano il vantaggio di non richiedere un rientro chirurgico per la loro rimozione ma, al contempo, si riassorbono in tempi variabili (non modulabili dall’operatore) e spesso si dissolvono in maniera troppo veloce prima che la rigenerazione ossea si sia realizzata. Inoltre l’assenza di rigidità determina una loro tendenza al collasso sotto la pressione dei tessuti molli. Anche altri autori hanno documentato buoni risultati clinici, in termini di neoformazione ossea, utilizzando griglie in titanio anche nei settori anteriori estetici. Thor pubblica nel 2002 un case report21 in cui ha utilizzato, con successo, per la ricostruzione di una grave atrofia mascellare anteriore un innesto di osso autologo particolato miscelato con PRP (platelet rich plasma) protetto da una griglia in titanio. Anche Corinaldesi et al.22 hanno documentato istologicamente la rigenerazione ossea preimplantare ottenuta in settori anteriori edentuli utilizzando griglie in titanio in associazione a un innesto costituito da una miscela di 70% di osso bovino deproteinato e 30% di osso autologo.
La rigidità e modellabilità delle griglie, unite alla capacità di garantire il mantenimento di uno spazio protetto e il sostegno ai tessuti molli, rendono questi presìdi molto utili nel trattamento di difetti ossei in siti estetici laddove si voglia ottenere una rigenerazione ossea a fini implantari. Nel caso esaminato non si è verificata l’esposizione della griglia sebbene ciò possa accadere nella pratica clinica. Le esposizioni delle griglie in titanio, infatti, si verificano più frequentemente di quanto non avvenga per le membrane in e-PTFE, a causa della scarsa flessibilità delle griglie o probabilmente da errate tecniche di sutura23,24, ma l’incidenza di reazioni infiammatorie è bassa e non si hanno significative ripercussioni sulla rigenerazione ossea. La mancanza di risposta infiammatoria in seguito all’esposizione della griglia in titanio è stata osservata anche in uno studio condotto su animali da Paquay et al.25 e poi confermata da diversi altri autori19,26,27. Le griglie in titanio (o mesh) possono essere utilizzate con successo in GBR in associazione con innesto osseo al posto delle tradizionali membrane riassorbibili o non riassorbibili. Rispetto alle altre membrane richiedono particolari abilità chirurgiche e i risultati possono essere operatore-dipendente in alcuni casi. Sono necessari futuri studi clinici che abbiano come obiettivo la valutazione dell’efficacia delle griglie in titanio utilizzate in GBR dei settori anteriori frontali e la disamina delle variabili cliniche e delle complicanze che potrebbero inficiare il risultato finale.
Conflitto di interesse Gli autori dichiarano di essere esenti da qualsiasi conflitto di interesse.
Finanziamenti allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto alcun finanziamento per lo studio.
Corrispondenza
Marco Berardini
Via Galilei, 8
65122 Pescara
dottmarcoberardini@gmail.com
bibliografia
1. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 1982;9:290-6.
2. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982;9:257-65.
3. Von Arx T, Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new method for localized alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;
11:387-94.
4. Boyne P. Restoration of osseous defects in maxillofacial casualities. J Am Dent Assoc 1969;78:767-76.
5. Boyne JP, Cole MD, Stringer D, Shafqat P. A technique for osseous restoration of deficient edentulous maxillary ridges. J Oral Maxillofac Sur 1985;43:87-91.
6. Von Arx T, Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new method for localized alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;
11:387-94.
7. Von Arx T, Kurt B. Implant placement and simultaneous perimplant bone grafting using a microtitanium mesh for graft stabilization. Int J Perio Rest Dent 1998;18:117-27.
8. Von Arx T, Kurt B. Implant placement and simultaneous ridge augmentation using autogenous bone and microtitanium mesh: a prospective clinical study with 20 implants. Clin Oral Impl Res 1999;10:24-33.
9. Malchiodi L, Scarano A, Quaranta M, Piattelli A. Rigid fixation by means of titanium mesh in edentulous ridge expansion for horizontal ridge augmentation in the maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:701-5.
10. Strietzel FP, Khongkhunthian P, Khattiya R, Patchanee P, Reichart PA. Healing pattern of bone defects covered by different membrane types - A histologic study in the porcine mandible. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006;78:35-46.
11. Watzinger F, Luksch J, Millesi W, Schopper C, Neugebauer J, Moser D, Ewers R. Guided bone regeneration with titanium membranes: a clinical study. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:312-5.
12. Morelli F, Ravera L. Ricostruzione ossea con griglia in titanio e implantologia post estrattiva. Dental Cadmos 2005;1:65-70.
13. Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-33.
14. Becker W, Dahlin C, Becker BE, et al. The use of e-PTFE barrier membranes for bone promotion around titanium implants placed into extraction sockets: a prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9:31-40.
15. Gotfredsen K, Nimb L, Buser D, Hjørting-Hansen E. Evaluation of guided bone generation around implants placed into fresh extraction sockets: an experimental study in dogs. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:879-84; discussion 885-6.
16. Augthun M, Yildrim M, Spiekermann H, Biesterfield S. Healing of bone defects in combination with immediate implants using the membrane technique. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:421-8.
17. Rosenquist B, Grenthe B. Immediate placement of implants into exctraction sockets: implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:205-9.
18. Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S. Vertical alveolar ridge augmentation by means of a titanium mesh and autogenous bone grafts. Clin Oral Implants Res 2004;15:73-81.
19. Assenza B, Piattelli M, Scarano A, Iezzi G, Petrone G, Piattelli A. Localized ridge augmentation using titanium micromesh. J Oral Implantology 2001;27:287-92.
20. Degidi M, Scarano A, Piattelli A. Regeneration of the alveolar crest using titanium micromesh with autologous bone and resorbable membrane. J Oral Implantol 2003;29:86-90.
21. Thor A. The reconstruction of anterior maxilla with platelet gel, autogenous bone, and titanium mesh: a case report. Clin Impl Dentistry and Real Research 2002;4:150-5.
22. Corinaldesi G, Pieri F, Marchetti C, Fini M, Aldini NN, Giardino R. Histologic and histomorphometric evaluation of alveolar ridge augmentation using bone grafts and titanium micromesh in humans. J Periodontol 2007;78:1477-84.
23. Watzinger F, Luksch J, Millesi W, Schopper C, Neugebauer J, Moser D, Ewers R. Guided bone regeneration with titanium membranes: a clinical study. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:312-5.
24. Pinho MN, Roriz VL, Novaes AB Jr, Taba M Jr, Grisi MF, de Souza SL, Palioto DB. Titanium membranes in prevention of alveolar collapse after tooth extraction. Implant Dent 2006;15:53-61.
25. Paquay YCGI, de Ruijter JE, van der Waerden JPCM, Jansen JA. Wound healing phenomena in titanium fiber mesh: the influence of the length of implantation. Biomaterials 1997;18:161-6.
26. Artzi Z, Dayan D, Alpern Y, Nemcovsky CE. Vertical ridge augmentation using xenogenic material supported by a configured titanium mesh: clinicohistopathologic and histochemical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:440-6.
27. Roccuzzo M, Ramieri G, Bunino M, Berrone S. Autogenous bone graft alone or associated with titanium mesh for vertical ridge augmentation: a controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2007;18:286-94.
Le malattie del sistema cardiocircolatorio rappresentano attualmente in Italia uno dei più importanti problemi di sanità pubblica. L’aggiornamento monografico presentato si propone di riassumere le attuali raccomandazioni al management del paziente cardiopatico in uno studio odontoiatrico in riferimento a temi di più comune riscontro durante l’attività clinica. Si farà particolare riferimento alla prevenzione dell’endocardite infettiva, sulla opportunità e tempistica di una profilassi antibiotica in pazienti considerati a rischio infettivologico. Valutazione del rischio operatorio per eventualmente richiedere esami strumentali aggiuntivi. Riguardo all’utilizzo di anestetici locali, fronteggiare eventuali rialzi pressori che possono comunemente presentarsi durante operazioni chirurgiche, odontomastotologiche nella fattispecie ed infine quando sospendere la terapia antiaggregante e anticoagulante. Obiettivi educazionali per quest’articolo: -Acquisire delle raccomandazioni pratiche sulla possibilità di intraprendere scelte terapeutiche differenti in pazienti con comorbilità cardiovascolari. -Conoscere le raccomandazioni delle principali linee guida europee in merito. -Riflettere criticamente sulle indicazioni attuali a problematiche di frequente riscontro nello studio odontoiatrico.
Parole chiave: linee guida; endocardite infettiva; antibiotici; profilassi; resistenza antibiotica; rapporto rischio-beneficio; paziente cardiopatico; procedure odontoiatriche; valutazione del rischio cardiaco pre-operatorio; complicanze post-operatorie; anestesia locale; epinefrina; ipertensione arteriosa; sanguinamento; terapia antiaggregante; terapia anticoagulante; anticoagulanti di nuova generazione.
Il significativo aumento della vita media cui stiamo assistendo ha, di fatto, cambiato lo scenario generale portando con sé un proporzionale incremento di patologie attive nello stesso soggetto che richiedono, oltretutto, trattamenti farmacologici cronici. L’odontoiatra si trova dunque, suo malgrado, sempre più spesso a fronteggiare clienti che si rivelano essere pazienti complessi, con differenti comorbidità e terapie farmacologiche di corollario, che possono incidere, anche, sul rischio operatorio. Nei paesi occidentali, per questioni legate anche allo stile di vita, queste problematiche sono principalmente di tipo cardiologico e con queste si deve, quindi, confrontare l’odontoiatra nel momento in cui si appresta a somministrare delle cure specifiche in soggetti che presentano un aumentato rischio operatorio. Per tale motivo l’inquadramento del paziente cardiologico nell’ambito di uno studio dentistico può generare, a ben ragione, dubbi e perplessità operative. Il presente breve articolo si propone lo scopo di fare un po’ di chiarezza nella letteratura cardiologica sulle raccomandazioni utili agli odontoiatri per il management del paziente cardiologico in uno studio odontoiatrico. Gli argomenti di seguito affrontati si ritiene siano relativi alla gestione delle più comuni problematiche inerenti all’interazione tra le cardiopatie e l’interventistica odontostomatologica.
Endocardite infettiva, un pericolo potenziale che accompagna le procedure chirurgiche
Per endocardite infettiva si intende un’infezione dell’endocardio, il tessuto che riveste le cavità interne del cuore, incluso le valvole, a eziologia multipla, con presentazione clinica e andamento polimorfo. Quest’infezione riconosce in prevalenza agenti eziologici batterici, tra questi nel 50-80% si riconoscono gli Streptococchi viridians, che comunemente abitano la cavità orale, faringe e prime vie respiratorie e, nel 20-30% gli Stafilococchi aureus ed epidermidis, che si trovano facilmente sulla cute. A ragione, dunque, si ritiene che tutte le procedure chirurgiche che possono provocare batteriemia anche transitoria, per contaminazione, possono aumentare il rischio di endocardite. Nel valutare il rischio si devono, ovviamente, prendere in considerazione le caratteristiche del paziente e la tipologia dell’intervento; in questo contesto si inserisce pienamente la profilassi antibiotica peri-operatoria in corso di procedure chirurgiche, intesa come somministrazione di antibiotici nel corso delle 2 ore precedenti l’incisione, per garantire una concentrazione nel siero e nei tessuti idonea a controllare un’eventuale batteriemia.
Si tratta di una procedura, oramai consolidata, la cui efficacia è stata dimostrata anni or sono su una grande casistica di soggetti sottoposti a procedure chirurgiche elettive, sia in campo “pulito” che già “contaminato” da infezione1. Sono indicate somministrazioni successive solo in caso di interventi che, in termini di durata, superino di 2-3 volte il tempo di emivita dell’antibiotico. Va altresì detto che l’epidemiologia dell’endocardite infettiva sta cambiando a causa di una serie di fattori, tra cui l’introduzione di nuovi antibiotici e il loro più frequente utilizzo, la comparsa di microrganismi resistenti e l’aumento degli impianti di dispositivi cardiovascolari2. Traslando le indicazioni in ambito odontoiatrico, dalle linee guida del 2007 e del 2010 dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology per la prevenzione e la gestione dell’endocardite infettiva e per la gestione delle infezioni di dispositivi cardiovascolari e da documenti di consenso successivi3, si evince, in effetti, che richiedono la profilassi per l’endocardite solo i pazienti:
• con precedente endocardite;
• con protesi valvolari;
• sottoposti a trapianto cardiaco con valvulopatie;
• con malattia cardiaca congenita cianogena non operata;
sottoposti a riparazione chirurgica o transcutanea, completa/incompleta, con materiale protesico. È bene ricordare che batteriemie transitorie si verificano non soltanto durante procedure invasive, ma anche in seguito al semplice lavaggio dei denti o all’uso del filo interdentale4; si tratta, tuttavia, di batteriemie di basso grado e di breve durata. Come è noto, infatti, la batteriemia denota la presenza di batteri nel torrente sanguigno – emocoltura positiva – non necessariamente associata a manifestazioni di interessamento sistemico. Tuttavia, in pazienti con un cattivo stato della salute dentaria, le batteriemie si possono osservare indipendentemente dalle procedure dentarie, a maggior ragione quelle post-procedurali, e saranno più elevate in questo gruppo; buona, dunque, la pratica di effettuare sciacqui con clorexidina allo 0,12 o 0,2% per 1 minuto prima di ogni intervento odontoiatrico e, in ogni caso, una buona igiene orale rimane sempre la migliore profilassi.
Tra i microrganismi tipici delle endocarditi infettive si riconoscono, appunto, gli Streptococcus viridans, componenti la microflora orale e ben noti agli odontoiatri; tra questi vengono incluse specie quali gli streptococchi Sanguis, Mitis, Salivarius, Mutans e Gemella Morbillorum, commensali del cavo orale che generalmente concorrono alla formazione della placca dentale, carie dentale, parodontopatie e, inoltre, alle forme di endocardite batterica sub-acuta. La maggior parte di loro è suscettibile alla terapia antibiotica con penicilline, salvo i casi di resistenza.
Profilassi antibiotica, per chi?
L’elevata morbidità e mortalità che contraddistingue l’endocardite infettiva, specialmente nei pazienti cosiddetti ad alto rischio, giustificano, dunque, l’interesse delle linee guida per questa condizione morbosa e in particolare per coloro che devono essere sottoposti alla manipolazione del tessuto gengivale, della regione peri-apicale del dente, in cui si ha una perforazione della mucosa orale, o che, comunque, si sottopongono a procedure in siti infetti5. In una corretta valutazione del rapporto rischio-beneficio di una strategia preventiva, quale la profilassi con antibiotici, è bene comunque ricordare che:
• un inappropriato uso delle terapie antibiotiche può favorire l’emergenza di microorganismi resistenti;
la somministrazione di antibiotici nella profilassi, di per sé, comporta un lieve aumento nel rischio di anafilassi, pertanto risulta di fondamentale importanza effettuare un’accurata selezione dei paziente da porre in terapia preventiva antibiotica. Le linee guida, infatti, raccomandano la profilassi antibiotica esclusivamente nei soggetti a più alto rischio in quanto associati a un out-come avverso in seguito a endocardite infettiva. Nelle Tabelle 1 e 2 sono riassunte le correnti indicazioni alla terapia antibiotica profilattica in odontostomatologia4.
Complicanze cardiache maggiori post-operatorie nel cardiopatico
Le complicanze cardiache dopo chirurgia dipendono dal profilo globale di rischio del paziente, dal tipo di intervento e dalle sue caratteristiche quali emergenza, grado di complicazione e durata. Va ricordato che tutti i pazienti con patologie cardiovascolari, indipendentemente dal rischio infettivo ricordato in precedenza, presentano un rischio potenziale di complicazioni, anche fatali, durante procedure chirurgiche comprese, quindi, quelle odontoiatriche. Gli interventi chirurgici vengono raggruppati in tre categorie di rischio – basso, intermedio e alto – correlate all’incidenza di infarto e morte cardiaca entro i 30 giorni6. In seguito a un intervento odontostomatologico, il rischio stimato in un paziente con cardiopatia stabile e asintomatico risulta essere <1% (Tabella 3).
In ragione di questo rischio relativamente basso, difficilmente i risultati di eventuali test diagnostici/provocativi potranno modificare la gestione peri-operatoria, pertanto non sono raccomandati test specifici prima dell’esecuzione di una procedura odontoiatrica. Al contrario, nel paziente con cardiopatia instabile le evidenze relative alla chirurgia elettiva sottolineano l’utilità di eseguire dei test preliminari, quali un elettrocardiogramma e un ecocardiogramma basali e, in caso di coronaropatia, di procedere con l’iter diagnostico e terapeutico posticipando la procedura. Inutile ricordare che lo stesso approccio si deve riservare a tutti i pazienti che vanno incontro a procedure chirurgiche a medio o alto rischio di complicanze cardiovascolari, anche se non cardiopatici noti. Ovviamente in presenza di procedure chirurgiche urgenti, indipendentemente dalla complessità della procedura e dalle condizioni del paziente, ci si assume in toto il rischio operatorio elevato, essendo limitate le possibilità di controllarlo in via preventiva. In sintesi, una valutazione del rischio operatorio si rende necessaria anche per le procedure odontostomatologiche in elezione, con un’attenzione particolare al cardiopatico e alla sua condizione di compenso e stabilità emodinamica.
Sviluppo di ipertensione arteriosa durante l’anestesia locale
Ogni intervento induce una risposta allo stress mediata da trasmettitori neuroendocrini che, sebbene con una notevole variabilità individuale, si associa a tachicardia e a incremento dei valori pressori anche in soggetti sani e normotesi. In soggetti affetti da ipertensione arteriosa il frequente utilizzo in ambito odontoiatrico dell’epinefrina, in genere 1:100.00, insieme all’anestetico per via locale, allo scopo di aumentare durata e profondità dell’anestesia e di ridurre il sanguinamento nel campo operatorio, può ulteriormente incrementare il rischio di sviluppare una crisi ipertensiva e/o interferire con la terapia in atto. A questo riguardo non vi sono studi definitivi che possano fornire indicazioni precise sul comportamento più sicuro da adottare; un report di qualche anno fa sulle evidenze disponibili7 riporta un modesto incremento pressorio legato all’uso dell’epinefrina nei soggetti ipertesi (+4 mmHg; fc+6 b/min), addizionale rispetto all’aumento che già si osserva nei soggetti normotesi (+11.7 mmHg; fc+4.7 b/min).
È bene comunque sottolineare che i soggetti ipertesi spesso presentano un cluster di fattori di rischio e specialmente in coloro che non sono bene controllati dalla terapia ci si possono attendere rialzi pressori anche più significativi. Il buon senso dovrebbe pertanto consigliare di valutare opportunamente questo dato in sede anamnestica e, eventualmente, optare in questi pazienti per un’anestesia senza epinefrina. In caso di dubbio, una semplice misurazione pressoria potrebbe essere di aiuto.
Come districarsi nella gestione delle terapie antiaggreganti e anticoagulanti
L’uso incrementale, in via profilattica, della terapia antiaggregante nel paziente cardiopatico e, forse ancor più, della terapia anticoagulante orale rappresenta spesso un problema di non facile risoluzione. Mentre per sottoporre un paziente a una chirurgia di qualunque genere è indicato il calcolo della stima del rischio tromboembolico ed emorragico mediante punteggi specifici3,8,9, per le procedure odontoiatriche le evidenze in letteratura e le successive raccomandazioni delle linee guida10 puntano tutte nella stessa direzione:
• non interrompere i farmaci anticoagulanti orali, in specifico, sia in corso di terapia anticoagulante orale o TAO, che con gli anticoagulanti di nuova generazione;
• non sospendere la terapia con l’aspirina6;
• comportarsi nel medesimo modo con doppia terapia antiaggregante11 nelle procedure dentarie semplici.
Il management del paziente cardiopatico in terapia antiaggregante/anticoagulante, nelle procedure dentarie semplici, viene pertanto molto semplificato; è bene ricordare che tra le procedure dentarie semplici si devono includere: estrazioni singole o multiple fino a 3 denti, fino a tre impianti, scaling e root planing, sondaggio, sutura gengivale, resezione apicale e alveolo-plastica. Va comunque ricordato che le procedure dentarie semplici hanno un rischio di sanguinamento variabile anche in funzione del profilo di comorbidità del soggetto, dello stato infiammatorio della mucosa orale al momento dell’intervento e dell’eventuale uso di altri farmaci anti-infiammatori come i NSAIDS e i COX-2 inibitori e che procedure definite semplici possono, frequentemente, esitare in procedure più complesse. Infine, la buona pratica insegna che è possibile adottare procedure peri-operatorie e post-operatorie che controllano il rischio di sanguinamento; tra queste: minimizzare il trauma chirurgico, utilizzare fili di sutura riassorbibili per chiudere la ferita, comprimere con garza per 15-20 minuti dopo l’intervento, utilizzare localmente agenti coagulanti e non prescrivere farmaci anti-infiammatori nel post-operatorio.
Corrispondenza Michele M. Ciulla
Dipartimento di Scienze cliniche e di comunità, Laboratorio di Informatica clinica e imaging cardiovascolare
Università degli Studi di Milano
Via Francesco Sforza, 35
20122 Milano
michele.ciulla@unimi.it
Autori
Patrizia Vivona
2013: laurea in Medicina e chirurgia presso l’Università di Milano con pieni voti assoluti e lode. Da aprile 2011: studente interno presso Uo di cardiologia e UTIC dell’Ospedale San Paolo, Milano. Da luglio a dicembre 2013 medico interno presso Uo di cardiologia e UTIC dell’Ospedale San Paolo, Milano. Da gennaio 2014 a oggi: medico interno presso Uo di medicina a indirizzo cardiovascolare dell’Università di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, day service dell’ipertensione arteriosa.
Enrico Gallazzi
Luglio 2013: laurea in Medicina e chirurgia, conseguita presso l’Università degli studi di Milano. Gennaio 2014: tirocino presso l’Uo nefrologia e dialisi dell’Ao Ospedale San Carlo Borromeo. Febbraio 2014: abilitazione alla professione di medico chirurgo. Da luglio 2013 a oggi: medico interno presso l’Uoc malattie cardiovascolari della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Autore o co-autore di pubblicazioni scientifiche quali abstract presentati a congressi internazionali e articoli. Partecipazione a corsi: Corso teorico-pratico avanzato di ecocolordoppler carotideo e vertebrale (2012); Management delle tachiaritmie sopraventricolari (2012); Dall’ipertensione allo scompenso: focus sul paziente (2012); Clinical hypertension in practice (2012); Corso formativo SIC “Aritmologia” (2012); Guida all’interpretazione dell’ECG in età neonatale e pediatrica (2013); Denervazione renale endovascolare: modalità di controllo dell’ipertensione resistente e delle patologie associate (2013).
Roberto Meazza
Novembre 1983: studente interno presso l’Istituto di clinica medica generale e terapia medica del Centro di fisiologia clinica e ipertensione dell’Università di Milano, diretto dal prof. Alberto Zanchetti. Novembre 1987: medico interno specializzando in cardiologia presso l’Istituto di clinica medica generale e terapia medica dell’Università di Milano.
Aprile 1991: assegnazione borsa di studio INT presso l’Istituto nazionale tumori di Milano.
Marzo 1993: consulente scientifico per l’area cardiovascolare di differenti aziende farmaceutiche nazionali e multinazionali per l’area didattica cardiovascolare e per il training degli informatori scientifici del farmaco. Dicembre 1994: incarico di assistente ospedaliero presso Uo di cardiologia dell’Istituto nazionale tumori di Milano. Dicembre 2000: qualifica di ruolo di dirigente medico presso Uo di cardiologia dell’Istituto nazionale tumori di Milano. Gennaio 2001: incarico universitario di tutor afferente alla cattedra di Patologia e clinica cardiovascolare dell’Università degli studi di Milano. Novembre 2006: incarico alta professionalità metodiche diagnostiche cardiologiche. Gennaio 2010: qualifica di dirigente medico con incarico di elevata professionalità presso l’Uo di malattie dell’apparato cardiovascolare dell’Università di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano, con responsabilità del modulo del day service dell’ipertensione arteriosa. Novembre 2010: qualifica universitaria di professore a contratto presso l’Università degli studi di Milano.
Michele M. Ciulla
1986-87: laurea in Medicina e chirurgia, Università degli studi di Milano. 1992: diploma di specializzazione in cardiologia, Università degli studi di Milano – Titolo tesi: Effetti dell’attivazione e del blocco del sistema renina angiotensina sulla riserva coronarica. Luglio 1996-Aprile 1997: borsa di ricerca, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano. 2001: dottorato di ricerca in Fisiopatologia cardiovascolare, Università degli studi di Milano – Titolo tesi: Ultrasonic myocardial tissue characterization – Clinical application. Gennaio 2001-Ottobre2001: borsa di ricerca, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, Milano. Novembre 2001-Ottobre2003: assegnista di ricerca, Università degli Studi di Milano, Istituto clinica medica generale e terapia medica. Agosto2003-Ottobre 2005: partecipazione a progetto di ricerca, programma nazionale sulle cellule staminali, Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, Milano. Novembre 2003-Ottobre 2005: assegnista di ricerca, Università degli studi di Milano, Istituto clinica medica generale e terapia medica. Aprile 2006-Settembre 2006: consulenza tecnico-scientifica, Università degli studi di Milano, Istituto medicina cardiovascolare. 1998-2001: direttore di riviste, collane, enciclopedie e trattati.
Bibliografia
1. Classen DC et al. The Timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281-6.
3. Lam DK et al. Prevention of infective endocarditis: revised guidelines from the American Heart Association and the implications for dentists. J Can Dent Assoc 2008;74(5): 449-53.
4. Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the task force on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009;30(19):2369-413.
5. Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116(15):1736-54.
6. Poldermans D et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2010;27(2):92-137.
7. Cardiovascular effects of epinephrine in hypertensive dental patients. Summary, Evidence Report/Technology Assessment, Number 48. AHRQ Publication Number 02-E005, March 2002. http://hstat.nlm.nih.gov/ftrs/directBrowse.
8. Camm AJ et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation-developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14(10):1385-413.
9. Pisters R et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138(5):1093-100.
10. van Diermen DE et al. Dental management of patients using antithrombotic drugs: critical appraisal of existing guidelines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(5):616-24.
11. van Diermen DE, van der Waal I, Hoogstraten J. Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116(6):709-16.
1. Il segmento transgengivale del Vertical Neck® ha le pareti dritte e convergenti.
1. Il segmento transgengivale del Vertical Neck® ha le pareti dritte e convergenti.
Riassunto
Questo articolo presenta un caso clinico dove la perdita di un secondo premolare inferiore è stata ripristinata con un impianto endosseo di nuova concezione (Vertical Neck®, Biotype Implant System®). Alla cementazione della corona in zirconio la cresta ossea mostrava, al controllo radiografico, un riassorbimento di circa 1 mm. A 22 mesi dal carico, sempre all’esame radiologico, fu evidenziato un insolito guadagno di cresta ossea di circa 1 mm con ripristino del suo originario livello presente al momento dell’inserzione dell’impianto. All’esame clinico le papille apparivano completamente ripristinate e lo zenit in posizione naturale, configurando un profilo estetico ideale. La particolarità del design implantare è nella porzione del collo dove una componente transgengivale conica di 2 mm, in continuità con il corpo implantare, consentirebbe di: a) fornire sufficiente spazio per i tessuti perimplantari; b) dislocare coronalmente l’interfaccia impianto-abutment allontanando il gap, fonte di potenziale accumulo batterico; c) agire come un “preabutment” dove accomodare il margine di chiusura della corona artificiale secondo le esigenze estetiche nel rispetto della posizione finale dei tessuti.Gli autori ritengono che le caratteristiche di questo peculiare design implantare potrebbero giustificare il ripristino dei profili osseo e gengivale (papille e zenit) perimplantari, un ulteriore passo in avanti per un’estetica ideale.
Parole chiave: implantologia transgengivale, profilo di emergenza, preparazione verticale, estetica, preabutment.
Nella moderna implantologia l’attenzione dei ricercatori è da alcuni anni rivolta - oltre che al continuo miglioramento dell’osteointegrazione degli impianti endossei - anche al raggiungimento di un’estetica finale dell’elemento artificiale che sia la più vicina a quella ideale1, intendendo per “ideale” quella che deriva da una dentizione naturale in perfetto allineamento dei denti e in assenza di patologie2. Tale obiettivo è reso difficoltoso dal fatto che dopo l’estrazione dentale l’alveolo va incontro a un processo di rimaneggiamento/rimodellazione che cambia notevolmente la sua morfologia con riduzione dei picchi interprossimali e riduzione verticale della cresta alveolare, soprattutto vestibolare e orizzontale3,4, diventando più pronunciata quando più denti in continuità vengono estratti. Tale fenomeno viene ricondotto alla fragilità del “bundle bone” e a una scarsa vascolarizzazione5 in congiunzione con una esiguità della corticale vestibolare massimamente evidente nei settori frontali dove l’estetica è più critica6,7.
2. Il posizionamento della chiusura marginale e funzionale alle esigenze estetiche.
La mucosa/gengiva interviene in questo processo con una perdita dimensionale delle papille e dello zenit che appare meno pronunciato nel biotipo “spesso”, ma comunque non sufficiente a conferire un’estetica “ideale”8-10.Le tecniche rigenerative disponibili di preservazione11-13 o rigenerazione14 della cresta ossea alveolare, sia contestuali sia differite all’inserimento implantare, consentono un recupero tissutale importante ma non sufficiente a ripristinare i profili originari necessari per il raggiungimento di un’estetica ideale. Non meno importante per ottenere un’estetica adeguata è la presenza di una gengiva perimplantare di qualità e spessore tali da limitare le variazioni dimensionali delle papille e dello zenit che si manifestano durante le fasi di guarigione/stabilizzazione9,15.Per compensare questa inevitabile deficienza tissutale sono state proposte: a) modifiche alle strutture implantari volte a limitare il riassorbimento osseo crestale come il “platform switching”16-19 dove un abutment di diametro inferiore a quello implantare creerebbe uno spazio “libero” capace di accogliere i tessuti molli peri-implantari20 evitando un riassorbimento crestale altrimenti necessario per ottenerlo; b) allontanamento dalla cresta ossea della giunzione impianto-abutment, sede di potenziale accumulo batterico, per limitare il riassorbimento osseo provocato dalla probabile reazione infiammatoria conseguente21; c) riduzione dello stress da carico sulla cresta ossea esercitato da questo particolare design per contribuire ulteriormente a limitare l’effetto di rimodellamento/riassorbimento sull’osso22,23.
Secondo questi studi il riassorbimento crestale appare in effetti più limitato nel platform switching (da 2-2,5 mm a 0,3-0,8 mm) e pur rimanendo il dubbio sulla sua vera origine24 il reale beneficio estetico è controverso25. La conseguenza di ciò è che l’incompleta preservazione della cresta alveolare comporta una morfologia tissutale complessiva che non consente un’estetica ideale8,15,26. Gli autori intendono presentare, con la descrizione di questo caso, la validità di un nuovo design implantare denominato Vertical Neck® (Biotype Implant System®) volto a eliminare i potenziali fattori che impediscono la completa preservazione della cresta attraverso una dislocazione coronale dell’interfaccia impianto-abutment attraverso un preabutment conico di 2 mm in continuità con il corpo implantare (Figura 1) dove i tessuti peri-implantari possano trovare sufficiente spazio per accomodarsi in armonia con il margine di chiusura della corona artificiale.Tale margine può essere posizionato nel suo contesto secondo le esigenze restaurative estetiche e sfruttando una sorta di “effetto ferula” che incrementa potenzialmente la stabilità del sistema. Inoltre, il deciso allontanamento della giunzione impianto-abutment dalla cresta ossea in direzione coronale anziché orizzontalmente (come nel platform switching) porterebbe il fronte batterico al di fuori, o comunque più lontano, dalla cresta ossea probabilmente evitando gli effetti di una reazione infiammatoria e conseguente riassorbimento crestale. Infine, una minore aggressività delle spire/solchi a livello del collo29 consentirebbe di evitare/limitare una potenziale sofferenza da compressione della cresta ossea consentendone invece una sua preservazione/rigenerazione (Figura 2).
Il caso clinico
Un paziente di anni 49, di sesso maschile, si presentò alla nostra osservazione con l’intenzione di ripristinare il secondo premolare mandibolare sinistro perso per motivi sconosciuti.Lo stato di salute generale era ottimo (ASA 1) e all’esame intraorale non si rilevavano patologie degne di nota.Pertanto non fu evidenziata alcuna controindicazione alla terapia implantare.All’esame tomografico volumetrico (CBCT) il sito si presentava idoneo a ricevere un impianto endosseo secondo tecnica convenzionale. Il piano di trattamento fu illustrato nei dettagli al paziente e un consenso informato fu poi sottoscritto. Dopo avere effettuato anestesia locale del sito con articaina con adrenalina 1:100.000 (Ultracain DS Forte) fu ottenuto l’accesso al piano osseo tramite una incisione centro-crestale e mesio-distale che proseguiva verso le papille dei denti contigui quindi intrasulcularmente, tanto da consentire la riflessione a tutto spessore dei lembi vestibolare e linguale sufficiente per esporre la cresta ossea. Incisioni di rilascio verticali non furono necessarie.
Dopo avere preparato l’osteotomia secondo il protocollo previsto dal sistema implantare Biotype, un impianto Vertical Neck® di 4,1 mm di diametro e 13 mm di lunghezza fu avvitato fino al livello della cresta ossea della parte rugosa e con torque finale di circa 35 Ncm (Figure 3, 4a-4b).Dopo l’applicazione del pilastro di guarigione transmucoso, il sito fu chiuso con sutura in seta a punti staccati e il paziente fu posto sotto terapia antibiotica con amoxicillina e acido clavulanico 1 g ogni 12 ore per 5 giorni e antinfiammatorio/antidolorifico con ibuprofene 600 mg ogni 8/12 ore secondo necessità e clorexidina collutorio un’applicazione per 2 volte al dì per una settimana. Il decorso operatorio non presentò complicazioni o disagio per il paziente. A due mesi dall’intervento, accertata l’osteointegrazione, secondo le prescrizioni di Albrektsson & Zarb30, fu avviata la fase protesica mediante il posizionamento di un abutment in continuità con il preabutment (Figure 5, 6) e con applicazione, dopo circa un mese, di una corona in zirconio con un profilo tissutale molto accettabile e con un modesto deficit della papilla mesiale e distale (classe 2 di Jemt31) (Figura 7). Al controllo radiografico, il giorno della consegna della corona, fu notato un riassorbimento crestale di circa 1 mm (Figura 8). A 30 mesi dall’applicazione della corona il controllo radiografico del sito mostrava una crescita coronale dell’osso di 1 mm ripristinando il livello osseo originario perso nella fase di guarigione post-implantare (Figura 9).L’ortogonalità delle radiografie endorali si evince dalle spire implantari che appaiono nette deponendo per un’affidabilità delle misurazioni. All’esame obiettivo il profilo della mucosa peri-implantare appariva ben definito con lo zenit in posizione ideale e le papille che sembravano riempire completamente lo spazio interprossimale (Classe 3 di Jemt32) conferendo un aspetto armonico e ideale (Figura 10).
Discussione
Questo articolo illustra nella forma di “proof of a principle” il ripristino di una morfologia tissutale peri-implantare attraverso un originale design implantare con particolare attenzione alla porzione coronale denominata preabutment (Biotype Implant System®). Notoriamente, il mantenimento dei profili tissutali ottimali e compatibili con un’estetica ideale risulta non essere predicibile per il fisiologico rimodellamento che il sito alveolare subisce dopo un’estrazione dentale3,4. Le tecniche di rigenerazione14 o preservazione11-13 della cresta ossea consentono di ripristinare, anche se non completamente, l’originario volume osseo e la presenza di un biotipo gengivale; tuttavia, pur contribuendo spesso al miglior risultato estetico raramente questo viene considerato ideale8,10.Il design implantare è ritenuto responsabile di un ulteriore riassorbimento della cresta ossea unitamente al trauma chirurgico causato dalla preparazione dell’osteotomia. Negli impianti endossei convenzionali con posizionamento crestale, il riassorbimento crestale sembra essere legato ai seguenti fattori: a) creazione di uno spazio per l’alloggiamento dei tessuti molli peri-implantari che formano l’ampiezza biologica; b) infiltrato batterico nel gap impianto-abutment e conseguente reazione infiammatoria; c) stress sulla cresta ossea generato dalla funzione masticatoria. L’avvento di nuovi design implantari come il “platform switching”16-19, dove l’abutment presenta un diametro inferiore a quello dell’interfaccia implantare, produce uno “spazio” per i tessuti peri-implantari20, allontana la giunzione abutment-impianto dalla cresta ossea e con esso eventuali batteri e conseguente reazione infiammatoria21 e, infine, riduce lo stress occlusale possibile concausa di riassorbimento osseo22,23.
Tale evoluzione ha portato a una riduzione del riassorbimento osseo crestale inferiore a 1 mm e conseguente miglioramento del profilo tissutale e quindi dell’estetica. Tuttavia perdita di papilla e dislocazione apicale dello zenit della gengiva si evidenziano dopo la maturazione dei tessuti sia con un biotipo gengivale spesso che con uno sottile15. Le interessanti innovazioni sulle superfici implantari, basate sulla formazione di solchi sul collo implantare e perfino sull’abutment mediante tecnologia laser, ha introdotto il concetto di creare una superficie di creeping (attacco) per i tessuti molli tale da poter ripristinare un profilo estetico ideale27,28.Tale metodologia è comunque da confermare con ulteriori studi. L’impianto Vertical Neck® è caratterizzato da una componente transgengivale conica convergente di 2 mm, in continuità con il corpo implantare (Figura 1) che intende fornire una base di appoggio molto ampia per un qualsiasi biotipo tissutale. L’ampiezza biologica, che nella media è di circa ≤3 mm a seconda del posizionamento implantare, rispetto alla cresta ossea32, nel “platform switching” è di solo 0,3-0,8 mm19. Inoltre, il margine della corona artificiale può essere posizionato sull’abutment connesso all’impianto o sulla componente transgengivale dell’impianto stesso a seconda della posizione finale dei tessuti e nel rispetto di essi. Tale personalizzazione è permessa dalla morfologia “a finire” del complesso abutment-porzione transgengivale implantare (Figura 2). Infine, la componente transgengivale consente di dislocare coronalmente la giunzione impianto-abutment e quindi lontano dalla cresta ossea allontanando il fronte batterico da essa ed evitandone probabilmente gli effetti infiammatori e di riassorbimento, come suggerito da alcuni autori16.
Il riscontro di un’apposizione ossea appare insolito e contrario a ciò che normalmente si nota in terapia implantare, dove una seppur minima perdita ossea viene rilevata. Inoltre anche l’aspetto morfologico dei tessuti perimplantari molli appare insolito in quanto normalmente si nota un certo appiattimento delle papille e migrazione apicale dello zenit.
Nel caso presentato, l’altezza delle papille e la posizione dello zenit appaiono compatibili con un’estetica ideale e sono forse determinate, in via speculativa, dalle caratteristiche del Vertical Neck®. Gli autori ritengono che, alla luce del risultato estetico caratterizzato dal ripristino di un profilo tissutale “ideale”, i principi che sottintendono alla realizzazione di questo peculiare design implantare meritano un approfondimento attraverso uno studio su un numero di pazienti e di impianti più elevato e in zone estetiche critiche.
10. Corona in zirconio cementata a 30 mesi dalla protesizzazione: notare la tipica formazione del manicotto gengivale vestibolare alla porzione cervicale della corona e la formazione delle papille mesiale e distale.
Conclusioni
Con i limiti imposti da un case report, gli autori sono arrivati alle seguenti conclusioni…
1. Il design convergente del segmento transgengivale di Vertical Neck® sembra favorire l’accomodamento prima e il rimodellamento poi della gengiva peri-implantare.
2. La collocazione del microgap impianto/moncone a 2,5 mm dalla cresta ossea in senso coronale appare ideale per accogliere la gengiva peri-implantare in tutta la sua estensione, che è notoriamente variabile da caso a caso; inoltre il fronte batterico che inevitabilmente lo colonizza, e potenziale causa di riassorbimento crestale, verrebbe allontanato dalla stessa cresta ossea limitandone probabilmente gli effetti demolitivi indotti da una flogosi incipiente. In via del tutto speculativa è probabile che ciò possa favorire significativamente la preservazione della cresta ossea e lo sviluppo armonico dell’ampiezza biologica.
3. Come nella tecnica della preparazione a finire sui monconi naturali, il Vertical Neck® consente di posizionare il margine del manufatto protesico lungo il percorso del preabutment implantare e/o del moncone. È percezione degli autori che tale caratteristica consentirebbe, entro certi limiti da definire attraverso ulteriori ricerche, di armonizzare il profilo di emergenza della corona artificiale con il margine della mucosa dislocandolo e/o rimodellandolo a seconda delle esigenze estetiche del sito. Tale manipolazione necessita ovviamente di uno specifico design del provvisorio prima e del definitivo poi tale da guidare la mucosa nella sua posizione esteticamente ideale. Queste osservazioni preliminari necessitano di essere confermate da ulteriori studi prospettici e randomizzati con adeguato numero di pazienti, tali da accertarne così la correttezza e la predicibilità prima di generare una possibile tecnica terapeutica da incorporare nella pratica quotidiana.
1. Charruel S, Perez C, Foti B, Camps J, Monnet-Corti V. Gingival contour assessment: clinical parameters useful for esthetic diagnosis and treatment. J Periodontol 2008;79:795-801.
2. Benic GI, Wolleb K, Sancho-Puchades M, Hammerle CHF. Systematic review of parameters and methods for the professional assessment of aesthetics in dental implant research. J Clin Periodontol 2012;39 (12):160-92.
3. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:313-23.
4. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 2005;32(2):212-8.
5.Al-Hezaimi K, Levi P, Rudy R, Al-Jandan B, Al-Rasheed A. An extraction socket classification developed using analysis of bone type and blood supply to the buccal bone in monkeys. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:421-7.
6.Braut V, Bornstein MM, Belser U, Buser D. Thickness of the anterior maxillary facial bone wall - A retrospective radiographic study using Cone Beam Computed Tomography. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:125-31.
9.Romeo E, Lops D, Rossi A, Storelli S, Rozza R, Chiapasco M. Surgical and prosthetic management of interproximal region with single-implant restorations: 1-year prospective study. J Periodontol 2008;79:1048-55.
11.Covani U, Chiappe G, Bosco M, Orlando B, Quaranta A, Barone A. A 10-year evaluation of implants placed in fresh extraction sockets: a prospective cohort study. J Periodontol 2012;83:1226-34.
12.Covani U, Cornelini R, Barone A. buccal bone augmentation around immediate implants with and without flap elevation: a modified approach. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23: 841-6 .
13. Brownfield LA, Weltman RL. Ridge preservation with or without an osteoinductive allograft: a clinical, radiographic, micro-computed tomography, and histologic study evaluating dimensional changes and new bone formation of the alveolar ridge. J Periodontol 2012;83:581-9.
14.Pieri F, Aldini NN, Marchetti C, Corinaldesi G. Esthetic outcome and tissue stability of maxillary anterior single-tooth implants following reconstruction with mandibular block grafts: a 5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:270-80.
15.Kan JYK, Rungcharassaeng K, Lozada JL, Zimmerman G. Facial gingival tissue stability following immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: a 2- to 8-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26:179-18.
16.Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling post-restorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:9-17.
17.Canullo L, Rasperini G. Preservation of peri-implant soft and hard tissues using platform switching of implants placed in immediate extraction sockets: a proof-of-concept study with 12- to 36-month follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:995-1000.
18.Cappiello M, Luongo R, Di Iorio D, Bugea C, Cocchetto R, Celletti R. Evaluation of peri-implant bone loss around platform switched implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2008;28:347-55.
19. Cocchetto R, Traini T, Caddeo F, Celletti R. Evaluation of hard tissue response around wider platform switched implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30:163-71.
20.Hermann JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser D. Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol 1997;68:1117-30.
21. Cochran DL, Mau LP, Higginbottom FL, Wilson TG, Bosshardt DD, Schoolfield J, Jones AA. Soft and hard tissue histologic dimensions around dental implants in the canine restored with smaller-diameter abutments: a paradigm shift in peri-implant biology. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:494-502.
22. Rodríguez-Ciurana X, Vela-Nebot X, Segalà-Torres M, Rodado-Alonso C, Méndez-Blanco V, Mata-Bugueroles M. Biomechanical repercussions of bone resorption related to biologic width: a finite element analysis of three implant-abutment configurations. Int J Periodontics Restorative Dent 2009;29:479-87.
23. Chang CL, Chen CS, Hsu ML. Biomechanical effect of platform switching in implant dentistry: a three-dimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:295-304.
24. Canullo L, Quaranta A, Teles RP. The microbiota associated with implants restored with platform switching: a preliminary report. J Periodontol 2010;81:403-11.
25.Atieh MA, Ibrahim HM, Atieh AH. Platform switching for marginal bone preservation around dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2010;81:1350-66.
26.Lin GH, Chan HL, Wang HL. Effects of currently available surgical and restorative interventions on reducing midfacial mucosal recession of immediately placed single-tooth implants: a systematic review. J Periodontol 2014;85:92-102.
27.Nevins M, Kim DM, Jun SH, Guze K, Schupbach P, Nevins ML. Histologic evidence of a connective tissue attachment to laser microgrooved abutments: a canine study. Int J Periodontics Restorative Dent 2010;30:245-55.
28.Ketabi M, Deporter D. The effects of laser microgrooves on hard and soft tissue attachment to implant collar surfaces: a literature review and interpretation. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:e145-e152.
29.Schrotenboer J, Tsao YP, Kinariwala V, Wang HL. Effect of microthreads and platform switching on crestal bone stress levels: a finite element analysis. J Periodontol 2008;79:2166-72.
30.Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.
31.Jemt T. Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment. Int J Periodont Rest Dent 1997:17:327-33.
32.Todescan FT, Pustiglioni FE, Imbronito AV, Albrektsson T, Gioso M. Influence of the microgap in the peri-implant hard and soft tissues: a histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:467-72.
Valutazione dell’inibizione ossidativa e del grado di adesione delle resine composite
Oxygen inhibition and incremental layer bond strengths of resin composites
Shawkat E, Shortall A, Addison O, Palin W. Dental Materials 2009;25:1338-46.
Il principale svantaggio dei restauri in composito attualmente in uso è la necessità di una tecnica incrementale per far fronte ai limiti della polimerizzazione. La maggior parte dei compositi in commercio impone, infatti, degli spessori non superiori ai 2 e ai 3 millimetri per ottenere un’adeguata polimerizzazione. Il problema diventa critico per i grandi restauri dove l’integrità adesiva tra i vari incrementi di materiale influisce in modo importante sulle proprietà meccaniche del restauro. Durante le fasi di compattazione e modellazione il composito, in attesa dello strato successivo, risulta esposto all’aria e la presenza di ossigeno durante la polimerizzazione determina la formazione di uno strato di inibizione ossidativa a livello dell’ultimo strato. Inoltre, molti clinici di fronte a restauri di piccole dimensioni non usano matrici o isolanti di nessun tipo e se alla modellazione non segue una fase di lucidatura lo strato di inibizione che permane inficia le proprietà meccaniche del restauro.
In questo studio è stato valutato lo spessore dello strato di inibizione ossidativa (OIL) e successivamente il legame adesivo a livello dell’interfaccia di un unico incremento iniziale, a diversi tempi post-polimerizzazione e per diverse resine composite presenti sul mercato. Tra queste ultime è stato testato un nuovo composito a base di silorano a bassa contrazione. Gli autori hanno verificato che una diminuzione della viscosità del composito, ottenuta aumentando la percentuale del monomero diluente, determina un aumento dello spessore dello strato di inibizione ossidativa. Lo spessore di OIL misurato dopo la polimerizzazione dei compositi a base di metacrilato, esposti all’ossigeno ambientale, risultava di 19.2±6.3 µm e 13.8±5.3 µm e 9.0±6.6 µm per il composito a base di silorano. Nessuno dei materiali testati mostrava valori di OIL misurabili dopo la polimerizzazione in un’atmosfera azotata. Gli autori concludono che il grado di adesione a livello dell’interfaccia composito-composito non è strettamente dipendente dall’inibizione ossidativa superficiale dal momento che non sono risultate differenze statisticamente significative tra i valori di adesione dei diversi compositi polimerizzati in presenza o assenza di ossigeno (Tabella 1). Per restauri più complessi, che richiedono diversi incrementi di composito, l’adesione tra i successivi strati di silorano, posizionati contestualmente, non dovrebbe mostrare differenze rispetto ai compositi convenzionali a base di metacrilato.
Implicazioni cliniche
Dall’analisi di questo studio si conclude che la formazione dell’OIL, come si può prevedere, è un evento strettamente correlato alla presenza di ossigeno e lo spessore di tale strato varia dai 10 ai 20 µm per i materiali testati; l’OIL influenza negativamente la longevità del restauro, ma sembra non influire sul grado di adesione tra gli incrementi di composito nei restauri complessi. Si riscontra, invece, una criticità in termini di perdita e/o mancata adesione nel caso di riparazioni di vecchi restauri esposti a lungo nel cavo orale all’azione dell’ossigeno.
Effetti della glicerina sulla durezza del composito post polimerizzazione
Effect of glycerin on the surface hardness of composites after curing
Park H, Lee I. JKACD 2011;36 (6):483-9.
Questo studio si propone di identificare la/e procedura/e più efficace/i nel prevenire la formazione dell’OIL durante la polimerizzazione. La misurazione della durezza superficiale del composito è un metodo indiretto per valutare il relativo grado di polimerizzazione. L’ossigeno è un potente inibitore che ritarda e alle volte blocca tale processo. In questo studio è stata esaminata la durezza del composito per quantificare la formazione di OIL. Bisogna tener presente che il grado di polimerizzazione del composito è influenzato da svariati fattori come il colore, lo spessore, l’intensità della luce polimerizzatrice e il tempo di polimerizzazione; di conseguenza la formazione di OIL è un processo suscettibile anche a questi fattori.
1. Illustrazione schematica del trattamento superficiale per i quattro gruppi sperimentali.
L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare gli effetti dell’applicazione topica di un gel a base di glicerina sulla durezza del composito polimerizzato. A questo fine è stato utilizzato un composito in pasta (Z-250, 3M Espe), pressato in uno stampo discoidale dello spessore di 0,2 mm e fotopolimerizzato seguendo uno dei protocolli più usati nella pratica clinica. È stata utilizzata una lampada led con un’intensità di 700 mW/cm2 (Elipar FreeLight, 3M Espe). Sono stati preparati e analizzati 80 campioni, suddivisi nei seguenti gruppi: gruppo 1 (controllo), composito esposto all’aria e polimerizzato per 40 secondi (formazione dell’OIL); gruppo 2, composito ricoperto da striscioline mylar (isolanti) e polimerizzato per 40 secondi (prevenzione della formazione dell’OIL); gruppo 3, composito rivestito da glicerina e polimerizzato per 40 secondi (prevenzione della formazione dell’OIL); gruppo 4, composito esposto all’aria, polimerizzato per 20 secondi, spennellato con glicerina e polimerizzato nuovamente per 20 secondi (l’OIL già formato viene successivamente polimerizzato) (Figura 1). In tutti i gruppi è stata mantenuta la distanza di 1 mm tra la fonte luminosa e il campione.
È stata in seguito misurata la durezza di superficie con o senza polishing tramite uno strumento che quantifica la microdurezza Vickers (HMV, Shimadzu).
Dopo 5 giorni di conservazione in ambiente umido a 25 °C è stata ripetuta la misurazione per ogni campione. I dati sono stati successivamente analizzati tramite il test Anova a tre vie e il test di Turkey.
La durezza superficiale dei campioni su cui non era stata effettuata la fase finale di polishing, subito dopo la polimerizzazione, decresceva nel seguente ordine: gruppo
2 > 3 > 4 > 1 per p<0,001 (Tabella 1).
Tra i campioni lucidati, invece, non sono risultate differenze significative tra i gruppi. All’interno dello stesso gruppo i valori di durezza misurata a distanza di 5 giorni erano superiori rispetto a quelli misurati immediatamente dopo la polimerizzazione e i campioni lucidati mostravano valori nettamente superiori rispetto ai campioni non lucidati dopo la polimerizzazione.
Gli autori concludono che il modo migliore per aumentare la durezza superficiale del composito è la lucidatura dopo la polimerizzazione.
Implicazioni cliniche
Nella clinica quotidiana lo strato di inibizione ossidativa (OIL) non può essere completamente rimosso o evitato e può persistere in alcune microfessure profonde anche dopo la lucidatura. Tuttavia, per poter minimizzare il problema il più possibile, gli autori raccomandano l’uso di strisce isolanti (mylar) per le superfici prossimali e bucco-linguali e di gel di glicerina per le superfici occlusali durante la polimerizzazione. La lucidatura post-polimerizzazione rimane in ogni caso la procedura più efficace al fine di ridurre al minimo la presenza dell’OIL.
Alessando Lozza, medico neurologo del Servizio di Neurofisiopatologia dell’Istituto Neurologico Casimiro Mondino di Pavia, uno dei punti di riferimento nazionale per la diagnosi e la cura delle malattie del sistema nervoso, offre indicazioni e consigli agli odontoiatri su come diagnosticare una lesione nervosa nel distretto oro-facciale e verso quali centri e professionisti orientare il paziente in caso di necessità.
L'articolopiùcitato tra quelli considerati nel corso della settimana, è – giustamente – anche il piùpotente. Si tratta di una revisionesistematica Cochrane che stabilisce l'efficaciadellesigillaturenelprevenirelecariedeidentipermanenti; viene decretato inoltre che, in base ai lavori considerati, che la terapia è tanto più utile quanto più alto è il rischio di carie.
Background: le sigillature dei solchi e delle fossette sono efficaci nel prevenire la carie, ma la loro efficacia può essere correlato con la prevalenza della carie nella popolazione. Obiettivi: l'obiettivo primario di questa revisione è stata la valutazione della prevenzione della carie dei solchi e fossette attraverso le sigillature nei bambini e negli adolescenti. I database considerati comprendono il Cochrane Oral Health Group Trials Register, CENTRAL (The Cochrane Library 2007, edizione 3) e MEDLINE (a ottobre 2007); EMBASE (a giugno 2007); SCISEARCH, CAplus, INSPEC, NTIS, PASCAL, DARE, NHS EED e HTA (a febbraio 2008).Non sono state poste restrizione di lingua o di pubblicazione.
Criteridiselezione: controlled trial randomizzati o quasi randomizzati, della durata di almeno 12 mesi, di durata di confronto tra sigillanti e non sigillante o tra sigillanti di diverse classi, nella prevenzione della carie occlusali nei bambini e negli adolescenti sotto i 20 anni. L'esito primario era l'incremento del numero di superfici occlusali cariati di premolari e molari. Raccolta dei dati ed analisi: due revisori hanno indipendentemente vagliato i risultati, i dati ed hanno assegnato un valore alla qualità degli studi. I rapporti di rischio (RR) sono stati calcolati per le differenze tra i gruppi di intervento ed i controlli e, negli studi split-mouth sulla base della presenza od assenza di carie nei denti appaiati. Le metanalisi sono state condotte utilizzando un modello random-effects.
Risultatiprimari: sedici studi sono stati inclusi nella revisione; 7 studi hanno fornito dati sulla comparazione tra sigillante e controllo senza sigillante e 10 studi sul confronto tra sigillante e sigillante. Cinque studi split-mouth ed uno studio a gruppi paralleli di bambini di 5 e 10 anni hanno evidenziato differenze significative a favore dei sigillanti a base resinosa di seconda o terza generazione sui primi molari permanenti, rispetto ad un controllo senza sigillante, con un RR cumulativo di 0,13 (95% intervallo di confidenza (CI) 0,09-0,20), 0,22 (95% CI 0,15-0,34), 0,30 (95% CI 0,22-0,40), e 0,40 (95% CI 0,31-0,51) a 12, 24, 36 e 48-54 mesi di follow-up, rispettivamente. Inoltre, uno di quegli studi con 9 anni di follow-up si ritrovano significativamente più carie nel gruppo di controllo rispetto al gruppo-sealant; il 27% delle superfici trattate si sono cariate a fronte del 77% del controllo. I risultati degli studi che confrontano diversi materiali sigillanti erano in conflitto.
Conclusionidegliautori: la sigillatura è una procedura raccomandata per prevenire la carie delle superfici occlusali dei molari permanenti. L'efficacia di sigillanti è manifesta in presenza di alto rischio di carie, ma le informazioni sui benefici della sigillatura in presenza di rischio inferiori sono insufficienti.
Fonte:
Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents.
Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV.
L'articolo di Cummins, l'unico di ambito non strettamente pedodontico tra gli articoli valutati questa settimana, rappresenta una panoramica sull'ipersensibilità. Partendo dall'eziologia, l'autore suggerisce le diverse strategie terapeutiche attuabili. Tra queste, fondamentale la sigillatura dei tubuli dentinali scoperti.
L'ipersensibilità dentinale è caratterizzata da dolore breve ed acuto derivante da dentina esposta in risposta a stimoli esterni e non imputabile a qualsiasi altra forma di difetti dentali o patologia. La teoria idrodinamica propone che tali stimoli portino ad un cambiamento nel flusso del fluido dentinale, che attiva le fibre nervose intra-dentali, tramite una risposta meccanorecettori, andando a causare dolore.
La recessione gengivale è la causa principale dell'esposizione di dentina, e un importante fattore predisponente l'ipersensibilità dentinale. L'ipersensibilità dentinale è una condizione diffusa. È stato riportato che colpisce il 15-20% della popolazione adulta, in genere da 20 a 50 anni di età, con picco di incidenza tra i 30 e i 39 anni. Alcuni studi hanno riportato livelli di prevalenza più elevati, fino al 57%. L'incidenza di ipersensibilità dentinale è destinato ad aumentare con il cambiamento della diete, e come conseguenza della prevenzione della carie e della malattia parodontale risultato prevenzione, cha ha portato ad un miglioramento della salute orale, della ritenzione e della funzionalità della dentatura.
I trattamenti per alleviare l'ipersensibilità dentinale si basano sull'interruzione della risposta nervosa a stimoli dolorosi o sulla chiusura dei tubuli dentinali aperti, in modo da bloccare il meccanismo idrodinamico. Una sigillatura efficace e resistente della dentina offre la migliore possibilità di sollievo immediato e duraturo dall'ipersensibilità dentinale. In particolare, i materiali che possono ricoprire le superfici dentinali esposte, oltre ad otturare e sigillare i tubuli dentinali aperti, offrono la prospettiva interessante di rafforzare la dentina e renderla meno suscettibile ai fattori predisponenti, riducendo contestualmente l'ipersensibilità dentinale.
Studi clinici hanno dimostrato che un nuovo dentifricio contenente l'8% arginina, carbonato di calcio, e 1450 ppm di fluoruri, quali monofluorofosfato di sodio, offre un'efficacia assai maggiore nel ridurre la sensibilità rispetto alla pasta dentifricia leader di mercato, contenente ione potassio al 2%. Gli studi sul meccanismo d'azione hanno dimostrato che questa tecnologia sigilla fisicamente i tubuli dentinali con un tampone a base di arginina, carbonato di calcio e fosfato. Questo “tappo”, che è resistente alle normali pressioni della polpa e sopporta gli acidi, riduce efficacemente il flusso del fluido dentinale e, quindi, riduce la sensibilità.
Fonte:
Dentin hypersensitivity: from diagnosis to a breakthrough therapy for everyday sensitivity relief.
Utilizziamo tecnologie come i cookie per memorizzare e/o accedere alle informazioni del dispositivo. Lo facciamo per migliorare l'esperienza di navigazione e per mostrare annunci non personalizzati. Il consenso a queste tecnologie ci consentirà di elaborare dati quali il comportamento di navigazione o gli ID univoci su questo sito. Il mancato consenso o la revoca del consenso possono influire negativamente su alcune caratteristiche e funzioni. Se chiudi questo banner cliccando sulla X, continuerai a navigare mantenendo attive solo le impostazioni predefinite (cookie tecnici).
Funzionale
Sempre attivo
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono strettamente necessari al fine legittimo di consentire l'uso di un servizio specifico esplicitamente richiesto dall'abbonato o dall'utente, o al solo scopo di effettuare la trasmissione di una comunicazione su una rete di comunicazione elettronica.
Preferenze
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per lo scopo legittimo di memorizzare le preferenze che non sono richieste dall'abbonato o dall'utente.
Statistiche
L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici.L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici anonimi. Senza un mandato di comparizione, una conformità volontaria da parte del vostro Fornitore di Servizi Internet, o ulteriori registrazioni da parte di terzi, le informazioni memorizzate o recuperate per questo scopo da sole non possono di solito essere utilizzate per l'identificazione.
Pubblicità
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per creare profili di utenti per inviare pubblicità, o per tracciare l'utente su un sito web o su diversi siti web per scopi di marketing simili.
