Rigenerazione ossea guidata con griglie in titanio in settore estetico xCase report

Riassunto

Obiettivi. Rigenerazione ossea mediante l’utilizzo di micro mesh in titanio e osso bovino deproteinizzato con contestuale inserzione di impianto in zona ad alta valenza estetica.

Materiali e metodi. Un paziente maschio di 35 anni, non fumatore e con anamnesi medica priva di significatività che necessitava di riabilitazione implantoprotesica dell’incisivo centrale superiore di sinistra e contestuale rigenerazione ossea è stato trattato presso il nostro Dipartimento. Il difetto osseo è stato rigenerato utilizzando micro mesh in titanio e xeno-innesto particolato. Nella stessa seduta chirurgica è stato inserito l’impianto. L’intervento per la rimozione della griglia è stato effettuato dopo 6 mesi di guarigione.

Risultati e conclusioni. Al rientro chirurgico per la rimozione della griglia, si documentava clinicamente tessuto duro neoformato. Le micro mesh in titanio possono essere utilizzate con successo in GBR come alternativa alle classiche membrane non riassorbibili sebbene richiedano specifiche abilità chirurgiche.

Nei settori dentali anteriori il riassorbimento dei tessuti duri, in seguito a estrazioni dentarie, può rendere difficoltoso l’inserimento di impianti o quantomeno minarne il risultato estetico con esiti non soddisfacenti per il clinico e per il paziente. La corretta posizione implantare in senso tridimensionale, infatti, è una prerogativa imprescindibile per avere successo estetico e funzionale in questi settori.  Quando il chirurgo orale o l’odontoiatra si trovano di fronte a situazioni cliniche di atrofie ossee sono dunque chiamati alla difficile sfida della rigenerazione dei tessuti duri a fini implantari.  Le tecniche di ripristino del tessuto osseo perso hanno le loro basi nella “rigenerazione ossea guidata” (GBR), procedura chirurgica che consente la neoformazione di osso in quelle sedi anatomiche che presentano difetti o atrofie attraverso l’uso di membrane barriera. Il principio della rigenerazione ossea guidata con l’utilizzo di membrane barriera affonda le proprie radici nella tecnica di rigenerazione tissutale guidata (GTR) dei tessuti parodontali descritta per la prima volta da Nyman e Karring all’inizio degli anni Ottanta^1,2.  L’utilizzo di membrane, secondo la tecnica GBR (Guided Bone Rigeneration), ha lo scopo di:

• creare e mantenere uno spazio protetto (cosiddetto “effetto tenda” della membrana) al di sotto del quale si stabilizza un coagulo ematico;

• escludere dal coagulo le cellule dei  tessuti molli non osteogenetiche.

I dispositivi barriera che si utilizzano in GBR possono essere classificati in due grandi categorie: riassorbibili e non riassorbibili. Le prime membrane a essere state utilizzate con successo sono le membrane non riassorbibili in e-PTFE. Tra i dispositivi barriera non riassorbibili vanno annoverate le griglie (o mesh) in titanio con le quali sono ampiamente documentati in letteratura risultati clinici soddisfacenti in rigenerazione ossea³. L’analisi del caso presentato ha lo scopo di mostrare i risultati clinici, in termini di rigenerazione ossea, ottenuti utilizzando griglie in titanio in un settore frontale superiore destinato alla riabilitazione implanto-protesica.

Materiali e metodi
Descrizione del caso

Si è presentato alla nostra attenzione un paziente maschio di anni 35, non fumatore, con anamnesi medica priva di qualsiasi rilevanza clinica, che necessitava la riabilitazione implantoprotesica dell’incisivo centrale superiore di sinistra (elemento 2.1) e contestuale rigenerazione ossea. L’elemento 2.1, infatti, era irrimediabilmente compromesso da una frattura radicolare dovuta a un vecchio restauro protesico con perno fuso endocanalare (Figura 1).  L’esteso sondaggio parodontale (> 10 mm) a livello vestibolare faceva presumere una completa distruzione della corticale vestibolare (Figura 2) ed era dunque necessario rigenerare tale porzione ossea andata perduta.

Trattamento

Abbiamo deciso di procedere con una rigenerazione ossea contestuale al posizionamento implantare, avvalendoci di uno xeno-innesto di osso particolato suino (Gen-Os Osteobiol, Tecnoss®) coperto da una griglia in titanio (Bonesheet®, Bone System). Al paziente viene somministrata una profilassi antibiotica con 2 g di amoxicillina clavulanata un’ora prima dell’intervento; il sogetto continuerà ad assumere l’antibiotico alla dose di 1 g ogni 12 ore per i 5 giorni successivi. Viene inoltre prescritta una terapia antisettica topica con 2 sciacqui al giorno di clorexidina allo 0,2% da 3 giorni prima dell’intervento e per i 14 giorni successivi. Si esegue un’anestesia plessica vestibolare e palatale con articaina con adrenalina 1:100.000. Dopo elevazione di un lembo a spessore totale si procede con l’estrazione dell’elemento fratturato 2.1 e si constata la totale assenza della corticale vestibolare (Figura 3).  Il residuo radicolare estratto presenta chiaramente una rima di frattura verticale. Si effettua la preparazione del sito implantare e l’impianto (Bone System, Milano) viene inserito a una profondità di circa 3 mm dalla giunzione amelo-cementizia degli elementi dentari adiacenti per ottenere un’emergenza estetica del futuro manufatto protesico (Figura 4). Ne risulta che numerose spire implantari restano esposte per l’assenza della parete vestibolare. Si modella la mesh in titanio ritagliandone i margini, con apposite tronchesine, estendendola circa 2 mm oltre i limiti del difetto. La griglia viene controllata direttamente sul sito chirurgico, vanno accuratamente evitati spigoli acuti che possano determinare una sofferenza della gengiva soprastante con rischio di deiscenza ed esposizione della griglia stessa.

In presenza di denti contigui è bene evitare il contatto con la griglia stessa rimanendo a una distanza di 1-2 mm. Essa viene opportunamente fissata ai margini del difetto e stabilizzata ricorrendo anche all’utilizzo della vite tappo dell’impianto inserito (Figura 5). Si riempie il difetto perimplantare (Figura 6) con un innesto di osso eterologo particolato (Gen-Os Osteobiol, Tecnoss®). Si rilascia il lembo con una incisione periostale alla sua base e si sutura ottenendo una chiusura per prima intenzione (Figura 7). Viene confezionata dal laboratorio odontotecnico una mascherina termostampata con elemento provvisorio in resina in sede 2.1. Tale mascherina sarà indossata dal paziente durante la normale vita di relazione utilizzando l’accortezza di toglierla durante la masticazione; questo consente di preservare al massimo la zona sede di intervento dalle forze funzionali e parafunzionali che potrebbero ostacolare o addirittura impedire la neoformazione ossea (Figura 8). Si eseguono controlli con cadenza settimanale il primo mese per seguire la guarigione dei tessuti molli (Figura 9). Successivamente, i controlli clinici e radiografici mediante radiografie endorali vengono eseguiti mensilmente.

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Risultati

La rimozione della griglia con contestuale inserzione della vite di guarigione viene effettuata a 6 mesi dalla prima fase chirurgica (Figura 10). Una volta rimossa la griglia, si documenta del tessuto neoformato con le caratteristiche dell’osso ancora in fase di mineralizzazione. Non si evidenzia più la presenza di alcun difetto perimplantare. Il caso è stato dunque finalizzato protesicamente con corona in metallo-porcellana (Figure 11, 12).

Discussione

Introdotte nel 1969 da Boyne per la ricostruzione di grandi difetti ossei in ambito maxillo facciale⁴, le griglie in titanio son state successivamente proposte per riabilitare deficit ossei in siti mascellari edentuli⁵. Nel 1996 l’uso di tali dispositivi è stato riproposto da Von Arx et al.⁶ con ottimi risultati in termini di rigenerazione ossea^7,8. Malchiodi et al., nel 1998⁹, pubblicano uno studio nel quale le griglie in titanio vengono usate con successo, in associazione con osso autologo e contestualmente all’inserimento di impianti, a copertura dell’area venutasi a creare dopo l’espansione, a seguito di separazione bicorticale, di creste mascellari edentule.

Le caratteristiche principali delle griglie in titanio sono:

1. rigidità superiore rispetto alle membrane riassorbibili che consente di superare l’influenza negativa esercitata dalla pressione dei tessuti molli¹⁰ garantendo un’ottima protezione dello spazio nel quale deve avvenire l’osteogenesi;

2. presenza di microporosità che consentono la diffusione di fluidi interstiziali, ossigeno, nutrienti e cellule immunitarie nel difetto senza tuttavia permettere la migrazione di cellule non osteogeniche¹¹;

3. protezione del tessuto rigenerato da eventuali traumi¹²;

4. modellabilità e stabilità
dimensionale;

5. possibilità di essere fissate con suture viti o pins;

6. biocompatibilità e basso rischio di infezioni in seguito a esposizione.

La rigenerazione ossea guidata con griglia in titanio è una tecnica che richiede una certa curva di apprendimento ed è fondamentale valutare quali variabili possano inficiare il risultato finale. I vantaggi nell’utilizzo delle griglie in titanio rispetto alle membrane non riassorbibili in e-PTFE sono particolarmente evidenti in caso di deiscenze dei tessuti molli durante il periodo di guarigione. Una eventuale precoce esposizione di una membrana non riassorbibile, evenienza questa affatto infrequente, esita in una infezione che compromette il risultato della tecnica chirurgica^13-17. Al contrario, diversi autori dimostrano che quando a esporsi è la griglia in titanio il risultato finale non viene compromesso¹⁸. Per tentare di ovviare alla frequente complicanza dell’esposizione delle griglie in titanio, in letteratura sono comparsi studi che proponevano anche la copertura delle stesse con membrane riassorbibili o non riassorbibili. Assenza et al., nel 2001¹⁹, hanno utilizzato membrane in e-PTFE a copertura delle mesh in titanio riscontrando una riduzione della frequenza di esposizioni. Nei casi di deiscenza dei tessuti molli gli autori hanno proceduto alla rimozione della membrana in e-PTFE mentre hanno lasciato in situ la mesh in titanio: ciò non ha inficiato la rigenerazione ossea a testimonianza del fatto che l’esposizione parziale della mesh non comporta la perdita di tessuto neoformato come invece avviene per le e-PTFE.

L’analisi istologica del tessuto neoformato, al rientro chirurgico per la rimozione della griglia, ha dimostrato la presenza di osso neoformato maturo con piccoli spazi midollari a stretto contatto con il titanio. Degidi et al., nel 2003²⁰, hanno trattato difetti perimplantari con mesh in titanio coperte da membrane riassorbibili in collagene. Con questo accorgimento gli autori documentano la totale eliminazione del rischio esposizione della griglia e dunque la copertura medesima con membrane riassorbibili sembrerebbe avere un effetto positivo. Dati i tempi necessari alla rigenerazione ossea, mediamente 6-9 mesi, è importante disporre di membrane che svolgano la loro azione di barriera selettiva per un lasso di tempo prolungato. Le membrane riassorbibili presentano il vantaggio di non richiedere un rientro chirurgico per la loro rimozione ma, al contempo, si riassorbono in tempi variabili (non modulabili dall’operatore) e spesso si dissolvono in maniera troppo veloce prima che la rigenerazione ossea si sia realizzata. Inoltre l’assenza di rigidità determina una loro tendenza al collasso sotto la pressione dei tessuti molli. Anche altri autori hanno documentato buoni risultati clinici, in termini di neoformazione ossea, utilizzando griglie in titanio anche nei settori anteriori estetici. Thor pubblica nel 2002 un case report²¹ in cui ha utilizzato, con successo, per la ricostruzione di una grave atrofia mascellare anteriore un innesto di osso autologo particolato miscelato con PRP (platelet rich plasma) protetto da una griglia in titanio. Anche Corinaldesi et al.²² hanno documentato istologicamente la rigenerazione ossea preimplantare ottenuta in settori anteriori edentuli utilizzando griglie in titanio in associazione a un innesto costituito da una miscela di 70% di osso bovino deproteinato e 30% di osso autologo.

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Conclusioni

La rigidità e modellabilità delle griglie, unite alla capacità di garantire il mantenimento di uno spazio protetto e il sostegno ai tessuti molli, rendono questi presìdi molto utili nel trattamento di difetti ossei in siti estetici laddove si voglia ottenere una rigenerazione ossea a fini implantari. Nel caso esaminato non si è verificata l’esposizione della griglia sebbene ciò possa accadere nella pratica clinica. Le esposizioni delle griglie in titanio, infatti, si verificano più frequentemente di quanto non avvenga per le membrane in e-PTFE, a causa della scarsa flessibilità delle griglie o probabilmente da errate tecniche di sutura^23,24, ma l’incidenza di reazioni infiammatorie è bassa e non si hanno significative ripercussioni sulla rigenerazione ossea. La mancanza di risposta infiammatoria in seguito all’esposizione della griglia in titanio è stata osservata anche in uno studio condotto su animali da Paquay et al.²⁵ e poi confermata da diversi altri autori^19,26,27. Le griglie in titanio (o mesh) possono essere utilizzate con successo in GBR in associazione con innesto osseo al posto delle tradizionali membrane riassorbibili o non riassorbibili. Rispetto alle altre membrane richiedono particolari abilità chirurgiche e i risultati possono essere operatore-dipendente in alcuni casi. Sono necessari futuri studi clinici che abbiano come obiettivo la valutazione dell’efficacia delle griglie in titanio utilizzate in GBR dei settori anteriori frontali e la disamina delle variabili cliniche e delle complicanze che potrebbero inficiare il risultato finale.

Conflitto di interesse
Gli autori dichiarano di essere esenti da qualsiasi conflitto di interesse.

Finanziamenti allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto alcun finanziamento per lo studio.

Corrispondenza
Marco Berardini
Via Galilei, 8
65122 Pescara
dottmarcoberardini@gmail.com

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