Il primo (“Estrarre o conservare l'elemento dentario? Il ruolo della chirurgia endodontica”) sarà pubblicato su “Il Dentista Moderno” nel mese di gennaio, il secondo ad aprile. Emanuele Ambu, medico odontoiatra bolognese, libero professionista, nonché docente di Endodonzia ai Master organizzati dalle Università di Siena, Cagliari e Valencia (Spagna), autore di entrambi i lavori, in questa intervista spiega perché la chirurgia endodontica non può più essere considerata un’attività di nicchia e perché l’implantologia dovrebbe essere l’ultima carta da giocare e non un’alternativa “facile” alle cure endodontiche, più ostiche, ma quasi sempre possibili grazie agli strumenti oggi disponibili.
Good Writing: il premio per gli odontoiatri che amano scrivere
E' finalmente nato un concorso gratuito che vuole premiare il talento di coloro che si dedicano al giornalismo sanitario di qualità. "Good Writing" è stato bandito dalla Commissione Nazionale Odontoiatri della FNOMCeO, alla presenza del presidente Giuseppe Renzo, il quale ha parlato di "creare una sinergia tra mondo odontoiatrico, stampa e opinione pubblica sia dal punto di vista sanitario, per raccontare e illustrare i problemi e le questioni della nostra professione, sia dal punto di vista scientifico, alla luce della continua evoluzione delle cure. La mission affidata ai giornalisti è di essere non soltanto divulgatori di notizie ma soprattutto formatori, con l'obiettivo di trasferire ai cittadini i giusti messaggi e le opportune conoscenze utili per una scelta libera e lontana da induzioni pubblicitarie o contenuti distorti e approssimativi".
Sono cinque le categorie che verranno premiate: stampa cartacea, TV e radio, giornali online e web TV, giornalisti under 35 e stampa specialistica. Ogni premio sarò del valore di 1.000 €.
Saranno valutati da una commissione di esperti tutti gli articoli che verranno segnalati sia dai lettori che dagli autori stessi, pubblicati dal 5 dicembre 2015 al 30 ottobre 2016, scritti da giornalisti iscritti all'Ordine, pubblicisti o professionisti. Per segnalare un articolo, è necessario inviare una mail all'indirizzo premiogiornalismoCAO@omceo.me.it (si può trovare il bando completo sul sito www.omceo.me.it).
"I parametri di assegnazione dei premi - ha dichiarato il presidente dell'Ordine dei Medici e odontoiatri di Messina e consigliere FNOMCeO Giacomo Caudo - riguarderanno soprattutto la ricerca della verità, il rispetto del diritto di cronaca e della dignità professionale, la competenza e precisione nel raccontare fatti di buona sanità ma anche le vicende di mala sanità".
Stomatopirosi e sindrome da bocca urente o burning mouth
Negli ultimi anni si è sviluppato un forte interesse attorno a queste patologie, definite in inglese burning mouth. Il paziente riferisce un corollario sintomatologico ampio: il sintomo di base è ovviamente un senso di bruciore a carico delle mucose orali e periorali, ma possono essere presenti diversi altri sintomi, alcuni dei quali definiti caratteristicamente “sintomi bizzarri”.
La distinzione principale è tra stomatopirosi primaria e secondaria.
Nel caso della secondaria, che viene definita appunto burning mouth, sarà sempre presente a monte una patologia da cui il sintomo deriva. L'approccio terapeutico, di conseguenza, sarà guidato dallo studio delle cause.
Si distingueranno in primo luogo fattori locali: lichen planus e altre malattie immunitarie, varie forme di candidosi (sarà utile la diagnosi su base topografica), glossite migrante, xerostomia (tipicamente nella sindrome di Sjogren), traumatismo cronico a carico delle mucose, stomatiti a base allergica. In altri a casi la causa è una patologia sistemica: ipovitaminosi, anemia sideropenica, diabete mellito, ipotiroidismo, immunodeficienza (da HIV in particolare).
È chiaro che, laddove la patologia primitiva non abbia causato una neuropatia irreversibile e sia quindi possibile la restitutio ad integrum, il corretto trattamento di questa dovrebbe rimuovere anche lo stimolo algico.
Più complesso il discorso riguardante la stomatopirosi primaria. Diversi Autori riconoscono il fatto che ricorrano più fattori dipendenti dal soggetto, tanto che alcuni hanno addirittura coniato una sorta di identikit del paziente-tipo. Innanzitutto, si tratta frequentemente di una donna in età peri- o postmenopausale. Il dolore riferito può concentrarsi in uno o più sedi precise (punta o lati della lingua, labbro inferiore ecc.) o essere generalizzato, ma mai neuromerico. Tende poi a presentare un'andamento che si ripete da un giorno all'altro (crescente o decrescente, ma può anche essere irregolare). Tra i tanti fattori causali possibili, si osserva frequentemente una forte associazione con disordini di tipo psicosomatico. Non è raro che il soggetto riferisca che l'insorgenza abbia seguito un trattamento odontoiatrico.
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Per tutti i motivi sopracitati, secondo diversi Autori, quella che qui si delinea è una vera e propria patologia sindromica, definita quindi burning mouth syndrome (sindrome da bocca urente).
La diagnosi si basa sull'esclusione di qualsiasi forma di stomatopirosi secondaria. Anche il trattamento può essere estremamente articolato. È spesso necessario un consulto neurologico o psichiatrico anche se, negli ultimi anni, è stato formulato un efficace – per quanto non risolutivo – trattamento non farmacologico a base di capsaicina, sostanza che va ad “ingannare” i recettori vanilloidi che mediano il senso di bruciore.
Dalla carie alla devitalizzazione passando per la polpa dentale
Le patologie della polpa dentale rappresentano sicuramente una delle voci più rilevanti nell'economia di uno studio odontoiatrico generalista, sia dal punto di vista meramente finanziario, sia soprattutto per quanto riguarda i costi biologici che il paziente deve affrontare.
La polpa dentaria è un tessuto connettivo che si caratterizza per vitalità e reattività. Origina dal mesenchima, delimitata dall'organo dello smalto e, sotto di esso, dal sacco dentale; per questo motivo il tessuto pulpare origina ed esprime le proprie funzioni vitali a stretto rapporto con la dentina. Ha infatti funzioni induttive, trofiche e di mantenimento nei confronti di questo secondo tessuto dentario.
Dal punto di vista istologico, presenta perifericamente lo strato degli odontoblasti e, andando in profondità, uno strato povero di cellule, uno densamente cellularizzato, infine il nucleo pulpare. Oltre che gli odontoblasti, la polpa contiene fibroblasti, una rilevante quota di cellule indifferenziate ed elementi difensivi.
Il video, orientato ad una comprensione del problema da parte dei pazienti, spiega cosa sia una carie e come progredisca fino alla necessità di devitalizzazione
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Come noto, l'anatomia dell'elemento dentario presenta una peculiarità: la camera pulpare è costituita come un ambiente chiuso, che riceve apporto nutrizio solamente da una direzione, ossia dal comparto canalare radicolare. Questo comporta che, nel momento in cui la polpa stessa si trovi in uno stato di sofferenza, non esista una “via di uscita” naturale lungo la quale l'infezione possa essere eliminata, il che porta, dunque, alla necrosi dei tessuti.
Verranno ora brevemente rivedute alcune fasi patologiche ben note agli odontoiatri, che costituiscono la classica sequenza degenerativa della condizione fisiologica dei tessuti pulpari di un elemento dentario.
È di fondamentale importanza la conoscenza di questi passaggi, perché nella fase clinica attuativa, essi rappresentano il discrimino fra il mantenimento della vitalità dell'elemento e il trattamento opposto, ovvero la terapia endodontica.
A tal proposito, è utile insistere su di una sottile distinzione semantica all'interno del comune lessico specialistico odontostomatologico: alcuni Autori, infatti, sottolineano la differenza fra la devitalizzazione e la terapia canalare. La prima rappresenta il trattamento endodontico effettuato solamente su di un dente ancora vitale; la seconda può invece essere la terapia attuata su di un elemento che ha perduto la vitalità oppure consistere nella fase successiva alla devitalizzazione, che completa il trattamento endodontico.
In primo luogo, va ricordata la condizione di partenza, la polpa sana. Questa, nel momento in cui viene stimolata dal punto di vista termico, attiva una stimolazione dolorifica di media entità. La risposta, veicolata in massima parte dalle fibre aδ, si autolimita in breve tempo.
Il pericolo principale per questa condizione di compenso è evidentemente la colonizzazione microbica susseguente al progredire di una carie sovrastante. Bisogna però aggiungere che i batteri possono raggiungere la polpa anche per vie differenti da quella ortograda e che questi tessuti possono anche rispondere in maniera patologica a stimolazioni di altro tipo.
Caso registromedici.com: arrivano le sanzioni
Sono ormai alcuni anni che medici ed odontoiatri sono invitati dal sito www.registromedici.com all'iscrizione presso il loro portale, facendo intendere che tale iscrizione sia a tutti gli effetti obbligatoria. Dopo di che, alle persone viene chiesto di pagare una parcella per l'iscrizione alla banca dati online, in realtà mai richiesta dai soggetti coinvolti, a cui era chiesto invece di confermare i propri dati presenti nel “Registro Italiano dei Medici”.
Finalmente, dopo lunghe battaglie, l'Antitrust ha deciso di sanzionare la società portoghese proprietaria con 500 mila euro di multa, ritenendo tali azioni aggressive e scorrette.
Ricordiamo che l'iscrizione non è affatto obbligatoria per nessun odontoiatra e che men che meno vige l'obbligo di pagare alcuna tassa che possa eventualmente venir richiesta.
Edentulia singola: work-flow della riabilitazione con tecnologia CAD-CAM chairside
La riabilitazione implanto-protesica, anche di un solo elemento dentario, richiede diversi appuntamenti con inevitabile scarso comfort per il paziente e dispendio di risorse da parte dell’odontoiatra. Utilizzando le attuali tecnologie implanto-protesiche si riescono a ottimizzare tempi e costi operativi senza rinunciare al buon esito finale.
Il work-flow CAD-CAM chairside in un paziente tipo si svolge come esposto qui di seguito nel caso di riabilitazione di un singolo elemento mancante.
Dopo aver raccolto l’anamnesi, analizzati i parametri ematochimici, eseguite le radiografie diagnostiche, valutata accuratamente la panoramica e l’occlusione, si pianifica l’intervento.
Si usa la fresa pilota alla lunghezza di lavoro. A questo punto si esegue controllo dell’asse con l’indicatore di orientamento e profondità.
Le fasi successive producono la preparazione del tunnel implantare. L’impianto è inserito e viene apposto l'abutment temporaneo in titanio. A questo punto, la cappetta multifunzione è adeguatamente adattata per sostenere una corona provvisoria in composito .
A due mesi dall'inserimento implantare, fatti i dovuti controlli, si produce la corona definitiva. Rimossi il provvisorio e l'abutment temporaneo, sono posizionati l'abutment definitivo e la relativa cappetta (scan-body). Questi semplici dispositivi rendono possibile il rilievo dell’impronta ottica.
La procedura non provoca nessun fastidio al paziente e soprattutto.
Il software elabora le immagini rilevate e costruisce in tempo reale il modello virtuale.
La progettazione della protesi avviene avvalendosi dello stesso software che guida l’operatore con una serie di indicazioni chiare e previsualizzabili immediatamente.
Caratterizzazione alla poltrona di una corona realizzata con tecnologia chairside alla poltrona:
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Un grosso vantaggio sta nel poter decidere in maniera molto semplice e rapida se costruire una corona avvitata oppure un moncone personalizzato con relativa corona. Scelto anche il punto in cui realizzare il passaggio tra abutment e corona, a questo punto il file generato è inviato,all’unità di fresaggio. Viene scelto il materiale, nella variante più adatta all'estetica e funzione per il nostro paziente.
Una volta provate, le componenti protesiche vengono caratterizzate. A questo punto non rimane altro che incollare all'abutment.
Volendo estremizzare il concetto, una riabilitazione di edentulia singola di questo tipo, potrebbe essere realizzata in due soli appuntamenti, con poche ore di lavoro. Tra i vantaggi operativi potremmo quindi annoverare la semplicità, visto l’esiguo numero di passaggi chirurgici, la scarsa invasività dell’impronta, il controllo totale della progettazione protesica, la veloce realizzazione e relativa cementazione. Questo rende tale tecnica, quando attuabile, una valida alternativa alla tradizionale sistematica sia implantare che di protesi su elementi naturali.
Gli “svantaggi” potrebbero essere rappresentati dalla curva di apprendimento della sistematica e all' offerta di materiali utilizzabili ancora ridotta.
Possiamo quindi dire che questo approccio, in casi opportunamente selezionati, apporta enormi vantaggi nella gestione/organizzazione dello studio e dei tempi di lavoro.
Durante il congresso del prossimo 7-9 aprile 2016, presso l'hotel Marriott di Milano, Roberto Spreafico si addentrerà nella tematica della riabilitazione cad-cam direttamente alla poltrona. Tutte le informazioni sul congresso possono essere reperite qui.
Dolori orofacciali atipici: paralisi del nervo faciale
I dolori orofaciali atipici costituiscono un compendio sindromico ampio e di notevole impegno e rilevanza clinica.
Il paziente che soffre di una di queste patologie, infatti, può lamentare un importante peggioramento della propria qualità della vita. Spesso e volentieri, poi, questi soggetti non sono in grado di inquadrare i sintomi come componenti di un'unica problematica: non è perciò immediato il fatto che essi ne riportino l'insorgenza al proprio medico di base, né tantopiù al dentista presso cui sono in cura.
L'odontoiatra, tuttavia, è la figura specialistica che più di tutte ha la possibilità di intercettare questo tipo di problematiche. Il percorso diagnostico, in alcuni di questi pazienti, può essere complesso e richiedere il consulto di altri specialisti, come ad esempio il neurologo. Allo stesso modo, il trattamento, soprattutto quando di natura farmacologica, può esulare dalle comuni aree di competenza dell'odontoiatra.
Paralisi del nervo faciale
Colpisce il motoneurone inferiore del VII nervo cranico. Può essere ben distinta dalla lesione al motoneurone superiore con un semplice esame clinico: facendo aggrottare le ciglia al paziente, la fronte rimane spianata in caso di danno al motoneurone inferiore; in caso contrario si aggrotterà.
La lesione al motoneurone inferiore del faciale è nota comunemente come “paralisi di Bell”. Si manifesta “a frigore”, cioè dopo un'esposizione al freddo, tipicamente nel corso delle mezze stagioni. Può presentarsi pure a seguito di infezioni o anche senza motivi apparenti. È stata messa in luce una correlazione con la pregressa infezione da herpes simplex.
La patologia tende a presentarsi con maggiore frequenza nei soggetti di sesso femminile intorno ai 35-50 anni. Nel 60% dei casi regredisce spontaneamente entro 3 settimane. Se invece persiste oltre i 6 mesi, c'è un'alta percentuale di probabilità che il danno sia irreversibile.
La diagnosi è innanzitutto clinica, e viene effettuata attraverso una serie di prove funzionali della motilità dei muscoli mimici. Possono essere poi necessari esami strumentali volti ad escludere diverse altre patologie neurologiche, centrali o periferiche: traumi diretti al nervo, sindrome di Guillain-Barrè e Ramsay-Hunt, accidenti cerebrovascolari, lesioni neoplastiche intracraniche, neuropatie sistemiche.
Il trattamento della paralisi di Bell, normalmente attuato nei casi più severi, prevede la somministrazione di corticosteroidi per via sistemica. Uno dei protocolli esistenti utilizza il prednisone nella misura di 1mg/kg/die. Questo tipo di trattamento rimane tuttora dibattuto in letteratura, come pure lo sono la somministrazione di antivirali o alcuni interventi neurochirurgici.
Un accorgimento estremamente importante è l'utilizzo di sistemi di protezione per il bulbo oculare, come ad esempio lacrime artificiali, dato che il muscolo orbicolare, in quanto mimico, viene interessato dalla paralisi.
Materiali per le ricostruzioni con tecnologia CAD-CAM alla poltrona
Durante il periodo di miglioramento del software per l'utilizzo del cad-cam in odontoiatria, un netto progresso si è avuto anche nel campo dei materiali, sia dal punto di vista della resa estetico che della resistenza alla frattura. Le ceramiche monoblocco possono resistere alle sollecitazioni della funzione masticatoria e al danno introdotto durante la fresatura.
I monoblocchi di prima generazione in materiale ceramico feldspatico sono stati ampiamente sostituiti da ceramica rinforzata con materiali di silice o non-silice (allumina e zirconia), combinati con resina al fine di ottenere una resistenza alla flessione fino ad 11 volte superiore
L'adattamento marginale del restauro in ceramica è un criterio essenziale per valutare il successo clinico. Numerosi ricercatori hanno valutato l'adattamento marginale dei restauri fabbricati con sistemi CAD-CAM. Questi hanno riferito un gap del tra 25 micron e 113.88 μm. Gli autori hanno dimostrato che un utente esperto nell'utilizzo dello scanner, che abbia completato tre sessioni di allenamento complete, produce restauri con margini significativamente migliori rispetto ad un utente inesperto. Va però anche detto che sono stati riscontati risultati di precisione comparabili tra le protesi ottenute con metodica convenzionale in laboratorio e quelle realizzate con tecnologia CAD-CAM alla poltrona (chairside).
Un gap marginale fino a 120 micron è considerato clinicamente adeguato con materiale da cementazione resinoso, anche se possiamo identificare come accettabile un gap marginale fino a 160 micron.
Una preoccupazione dal punto di vista estetico è stata per il passato legata al fatto che la ceramica monoblocco possieda aspetto monocromatico. I primi blocchi di ceramica per la fresatura chairside erano disponibili solo in una gamma di tonalità limitata. Professionisti del settore hanno dovuto superare questa carenza con procedure di colorazione supplementari.
Video che illustra le fasi per la caratterizzazione delle corone realizzate con metodica CAD-CAM
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Tuttavia, con i nuovi progressi nella tecnologia di fabbricazione, una maggiore scelta dei blocchi con qualità estetiche elevate è disponibile sul mercato. Blocchetti di resina-ceramica rinforzata sono stati inoltre recentemente introdotto sul mercato con buon successo.
Dati clinici limitati sono presenti in letteratura relativamente a questi nuovi materiali e solo negli ultimi anni si sta assistendo alla comparsa di pubblicazioni inerenti.
I rapidi progressi nella tecnologia dei materiali monoblocco ha cambiato radicalmente le prestazioni e l'estetica dei restauri fresati con sistema chairside CAD-CAM.
Ci sono diversi sistemi CAD-CAM attualmente disponibili sul mercato per i professionisti dell'odontoiatria, alcuni esempi sono CEREC® AC, E4D DentistTM, Lava ™ COS, e la Cadent iTeroTM.
Va tenuto presente che, indipendentemente dalla tecnologia e dalla sistematica utilizzata, il restauro finale dipende dall'abilità clinica dell'odontoiatra e dalla sua capacità di utilizzare queste tecnologie.
L'odontoiatra deve deve essere disposto a fare i cambiamenti necessari al miglioramento della propria pratica, senza correre immediatamente dietro alle mode commerciali del momento, conscio che sarà necessario del tempo per imparare ad utilizzare al meglio software e hardware nuovi e muovendosi sempre al fine di ottimizzare i tempi, ridurre i costi, migliorare i risultati estetici e funzionali.
Per chi volesse approfondire l'argomento, la relazione di Roberto Spreafico, che si terrà presso l'hotel Marriot, a Milano dal 7 al 9 Aprile, nel contesto del congresso di Amici di Brugg, volgerà l'attenzione proprio su questo tema. Qui tutto il programma e le informazioni sul congresso.
Pro e contro dell’uso degli strumenti ad ultrasuoni in chirurgia orale
Tra i fattori chiave che possono far scegliere di utilizzare nel trattamento chirurgico e non solo, gli strumenti piezoelettrici troviamo:
- Taglio preciso e sicurezza
Il dispositivo a ultrasuoni consente il taglio in modo dipendente dal micro-oscillazione del manipolo. Esso varia da 20 micron a 200 micron, questo range è inferiore alla larghezza ottenibile con strumenti rotanti. Pertanto la precisione offerta nel taglio è superiore senza perdita ossea non desiderata.
- Grande controllo del dispositivo chirurgico
Per raggiungere l'efficienza desiderata, con le frese convenzionali deve essere esercitata una forza da 2 a 3 kg, mentre il manipolo piezoelettrico raggiunge la sua massima efficacia quando si applica un carico di 0,5 kg.
- Sito chirurgico con sanguinamento minimo
Il taglio con la unità a ultrasuoni non provoca sanguinamento del tessuto e quindi fornisce una buona visibilità del campo operatorio e permette di condurre la procedura in modo molto preciso.
- Taglio selettivo e minimale invasione operativa
Si riduce il rischio di perforazione della membrana di Schneider grazie al taglio selettivo che è limitato soltanto alle strutture mineralizzate-osso. Questo perché le frequenze ultrasoniche che vengono utilizzate (25-29 kHz), sono selettive per il tipo di tessuto così quelle che agiscon sui tessuti duri non intaccano quelli molli.
- Rigenerazione ossea più veloce e processo di guarigione
Le molecole di ossigeno rilasciate durante il taglio hanno un effetto antisettico e le vibrazioni a ultrasuoni stimolano il metabolismo delle cellule. Inoltre, la mancanza di necrosi nella zona di taglio accelera la rigenerazione ossea.
- Nessun rischio di enfisema
Il rischio di enfisema sottocutaneo si riduce grazie all'effetto aerosol che il dispositivo a ultrasuoni produce contrariamente all'effetto di spray aria-acqua generati durante l'osteotomia con strumenti rotanti.
- Diminuzione del dolore nel post-operatorio
Grazie all'azione minimamente invasiva e al ridotto danno tissutale provocato,la guarigione è migliore.
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Svantaggi e precauzioni
Il più grande svantaggio della procedura utilizzando l'unità piezoelettrica è il maggiore tempo di che è necessario per l'asportazione dell'osso.
Questa tecnica pur riducendo enormemente il rischio di lesione dei tessuti molli, come la membrana del seno, i nervi, e i vasi, comunque precauzioni devono essere prese dato che le onde ultrasoniche hanno energia meccanica, e questa energia può essere convertita in calore e passare nei tessuti adiacenti . Per questo motivo è indispensabile l'uso di irrigazione, non solo perché avvenga l'effetto cavitazione, ma anche per evitare il surriscaldamento. L'intensità del getto d'acqua per il raffreddamento può essere regolata a seconda diverse preparazione.
In sintesi
Il dispositivo piezoelettrico è un approccio recente in odontoiatria, che può essere utilizzato per la chirurgia ossea in una varietà di procedure chirurgiche e non solo.
Il vantaggio degli ultrasuoni risiedono nel fatto che sia possibile tagliare selettivamente il tessuto duro, evitando lesioni ai tessuti molli.Il calore generato è minimo durante il taglio, mantenendo così la vitalità del tessuto adiacente e riducendo i rischi di necrosi nelle aree limitrofe al'interventp. Esso fornisce un sostanziale miglioramento in chirurgia dando nelle mani del chirurgo una procedura di alta facilità d'uso, minimizza il trauma chirurgico e promuovere una rapida guarigione per il paziente.
Vengono ridotte in primis l'invasività dell'intervento, grazie a ciò cala anche il dolore post-chirurgico e si riduce lo stress, per non parlare della minor incidenza delle emorragie intra- e post-operatorio.
Preparazione del sito implantare in chirurgia orale con strumenti ad ultrasuoni
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Legionella: linee guida per la prevenzione nello studio odontoiatrico
AIO ANDI e SUMAI sono stati convocati nei giorni scorsi a Roma per una riunione durante la quale è stata chiarita la necessità di calibrare le nuove linee guida per la prevenzione della Legionella nello studio odontoiatrico (ben diverse rispetto a quelle per gli ospedali). Valutazione del rischio e analisi batteriologica del proprio riunito con cadenza minima biennale saranno le due misure richieste per avere un sistema privo di agenti infettanti a rischio.
Sono stati evidenziati la necessità di ricondurre le tutele nel quadro della legge 81 del 2008 e segnatamente del DVR e l’obbligo per l'odontoiatra di affidarsi a consulenti esperti per il campionamento periodico dell’acqua utilizzata per i manipoli e le siringhe. Sul DVR deve risultare con chiarezza da un' analisi tecnica che i circuiti e l’aerosol sono esenti da agenti infettanti, se ciò non fosse possibile si devono mettere in atto tutte le procedure per abbattere la carica di batteri e virus. L'intenzione di eliminare ogni agente patogeno non deve riguardare solo la Legionella, ma anche Pseudomonas, Salmonella etc.
Possono essere d'aiuto per la prevenzione l’applicazione di un filtro a monte del riunito da 0,22 micron, capace di bloccare diversi agenti infettanti (legionella in primis) e disinfezioni e svuotamenti quotidiani del circuito idrico “sposati” nelle linee guida attualmente vigenti.
"A questo punto – ha dichiarato il presidente AIO Pierluigi Delogu – le linee guida che andremo a discutere e rielaborare a breve per portarle di nuovo all’approvazione della conferenza stato regioni saranno solo una serie di consigli e raccomandazioni sulle varie procedure da mettere in atto per prevenire il formarsi di colonie batteriche nei nostri circuiti e rispettare la legge vigente. L’impegno della professione è sensibilizzare tutti i colleghi alla autoanalisi del proprio sistema per eventualmente apportare i correttivi in modo da annullare o abbattere quasi totalmente il rischio di infezione: un rischio che i dati epidemiologici internazionali stimano molto basso, confermando solo due casi d’infezione al mondo dacché esistono le rilevazioni".
Abbiamo lungamente affrontato la problematica della legionella nello studio odontoiatrico, in questo precedente articolo.
L’evoluzione dei restauri CAD-CAM Chairside nell’odontoiatria moderna
Sempre più dentisti padroneggiano le tecniche e adattano le loro pratiche cliniche a tecniche di tipi CAD-CAM adoperando una tecnologia in grado di produrre restauri indiretti, immediatamente alla poltrona ad alto livello.
Di questo tema tratterà Roberto Spreafico, al prossimo congresso degli "Amici di Brugg" che si terrà presso l'hotel Marriot, ormai casa di prestigio per gli eventi e congressi dell'odontoiatria meneghina.
L'uso di metodiche e ricostruzioni computer-assistite di tipo CAD-CAM è stato introdotto in odontoiatria già a metà degli anni 1980, ma il loro impiego è aumentato incredibilmente negli ultimi dieci anni. La prima generazione di macchinari CAD-CAM è stata progettato per fabbricare immediatamente intarsi alla poltrona . I primi risultati della tecnologia CAD-CAM sembravano molto promettenti, ma richiedevano una quantità eccessiva di tempo per la fabbricazione. Questa prima generazione di hardware e software per computer ha offerto accessibilità limitata a 2 dimensioni (2-D) delle immagini acquisite. La capacità dell'hardware non era in grado di memorizzare grandi volumi di dati, necessari per visioni 3-dimensionali (3-D). L'evoluzione della tecnologia nel tempo ha portato alla progettazione e alla fresatura direttamente alla poltrona di corone e restauri in ceramica anche di più elementi con un alto livello qualitativo. Grazie a questi risultati il CAD-CAM ha cominciato ad essere una realtà clinica, che rende possibile per il professionista odontoiatra di produrre ricostruzioni direttamente alla poltrona .
Il metodo tradizionale di fare una impronta dentale con un materiale da impronta elastica può essere in questo work-flow, sostituito da uno scanner digitale intraorale. Proprio per scegliere quale sia il miglior scanner per le proprie esigenze e in base alle qualità che li contraddistinguono, è stata realizzata una monografia che è gratuitamente scaricabile qui. Grazie a questo il clinico potrà scegliere in modo consapevole e adatto alle proprie esigenze i mezzi per aderire ad un'odontoiatria sempre più digitale.
Gli scanner intrappolare utilizzando la tecnologia video digitale, adoperano un dispositivo intraorale per effettuare una impronta-scansione digitale completa dei denti e strutture di sostegno, dei tessuti molli. Un programma apposito di rendering 3-D permette il riordino e la visualizzazione delle immagini riprese, sul monitor del computer in tempo reale. Il software di progettazione dentale offerto da alcune ditte è intuitivo e facile da usare per la dentista. Questi programmi software sono dotati di caratteristiche che permettono all'odontoiatra di segnare i margini, progettare digitalmente proposte di wax-up virtuali del restauro, contatti occlusali precisi, e perfezionare le aree di contatto prossimali con i denti adiacenti. Tutte queste attività possono essere completate in pochi minuti utilizzando il centro di controllo digitale alla poltrona prima di inviare i dati definitivi all'unità di fresatura computerizzata.
Il video illustra step-by step come realizzare una corona con una delle sistematiche che rendono possibile l'ottenimento di protesi con tecnologia CAD-CAM chairside
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I passaggi seguenti riassumono il flusso di lavoro da seguire con questa metodica: preparazione del dente, scansione intraorale, progettazione del restauro, fresatura del monoblocco in ceramica o resina ceramica, finitura del restauro (colorazione, lucidatura), e cementazione adesiva.
Uniti per il sorriso dei bambini e delle famiglie in difficoltà
La serata dell'11 Febbraio 2016 sarà infatti dedicata alla collaborazione che l'ISI porta avanti con il Centro Accoglienza minori vittime di abusi CAF (http://www.caf-onlus.org ) nell'ambito del progetto INSIEME AL CAF PER RIDARE UN SORRISO AI BAMBINI, con l'obiettivo di raccogliere fondi per questa importante iniziativa
Dal 2013 Fondazione ISI e l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano trattano i pazienti ospiti del Centro di Aiuto al Bambino Maltrattato e alla Famiglia in crisi (CAF) permettendo a tutti i bambini ospiti in tale centro di ricevere cure odontoiatriche gratuite. Questa collaborazione prevede una prima visita presso il Dipartimento Materno-Infantile dell'ISI durante la quale viene stabilito il piano di trattamento e il livello di collaborazione del bambino. Contestualmente si valuta la necessità di approfondimenti diagnostici e se necessario i pazienti vengono indirizzati presso il Reparto di Radiologia dell’ISI per l’esecuzione degli approfondimenti necessari . In seguito vengono fissati gli appuntamenti per le cure in reparto o in sedazione cosciente a seconda della collaborazione del bambino. Data l’importanza della figura degli educatori, abbiamo deciso di realizzare degli incontri informativi anche per loro suddividendoli in due gruppi. Durante tali incontri tenuti presso l’Istituto Stomatologico Italiano si è discusso sulle corrette norme di igiene orale , di alimentazione, sulle modalità dell’esecuzione delle cure affinché coloro, che si occupano dei bimbi giornalmente, possano seguirli e impostare correttamente le loro abitudini alimentari e di igiene orale . Ad oggi sono stati visitati e trattati 50 bambini tra i 4 e i 14 anni.
La storia di Amici di Brugg nelle parole del suo fondataore
Arriverà a Milano dal 7 al 9 aprile 2016 uno degli appuntamenti più attesi dagli odontoiatri e odontotecnici in Italia; per l'occasione la sede è completamente rinnovata, l'evento infatti si svolgerà presso l'hotel Marriott di Milano, già palcoscenico negli ultimi anni di importanti congressi che hanno visto alternarsi figure tra le più autorevoli nel panorama dell'odontoiatria mondiale.
Anche questa volta il successo dell'iniziativa sarà garantito proprio dalle figure autorevoli che saranno preposte a interessare il pubblico. In più amici di Brugg, ha da sempre una storia particolare, fatta di anni di amicizie, rapporti stretti e sentimenti, che traspaiono nelle parole del suo fondatore:
“Amici di Brugg" vuol dire amici miei e per fare una cronistoria del come e del perché io ne abbia tanti , bisogna riandare nel tempo fino alla fine dell’ultima guerra mondiale. La Svizzera ha avuto la fortuna di non partecipare attivamente al grande conflitto e questa non belligeranza ha permesso a noi di continuare, seppure in modo saltuario, il nostro lavoro e ha permesso anche che ci occupassimo di problemi scientifici odontoiatrici… Alla fine della guerra gli odontoiatri dei paesi belligeranti si sono trovati alle spalle un vuoto di sei anni, il che ha determinato in loro una gran sete di sapere e di conoscere ciò che di nuovo era stato attuato nel loro campo professionale. Favorito dalla conoscenza della lingua, ho potuto essere il primo a riprendere i contatti culturali in odontoiatria coll’Italia e le conferenze tenute nel 1946 47 fecero sì che le mie teorie fossero ben presto conosciute da voi. Dopo di ciò alcuni medici dentisti italiani sentirono il bisogno di venire a trovarmi per parlare e discutere con me sui più vari problemi protesici……L’entusiasmo degli allievi, l’amicizia che vieppiù mi univa ad essi, i nuovi allievi che i vecchi mi indirizzavano, mi spinsero a continuare sulla strada dell’insegnamento. Con l’aiuto dei miei tecnici Hans Steimer e Anton Egloff, organizzai dei corsi per odontotecnici, cercando di creare quell’atmosfera di comprensione tra medici ed odontotecnici che è un po' la prerogativa degli amici di Brugg. Il numero degli allievi aumentava a vista d’occhio ed il mio lavoro diveniva affannoso; così mi decisi a chiedere aiuto all’amico Castagnola che avevo conosciuto er avuto come mio assistente alla fine della guerra. Gigi fu subito d’accordo nell’aiutarmi ed in tutti i modi cercò di rendermi meno gravosi i corsi; nel contempo si adoperò a renderli più efficaci, più organizzati, migliorandoli anche dal punto di vista dottrinario e scientifico. Al" praticone" Biaggi veniva così ad aggiungersi lo"scientifico"Castagnola e da quel giorno i Corsi di Brugg divennero i corsi del binomio Biaggi Castagnola... Per me "Amici di Brugg" vuol dire amici di Biaggi e Castagnola, ma vuol dire anche reciprocità di amicizie di un gruppo di medici e di tecnici che si stimano a vicenda e che sono pronti ad intervenire in aiuto uno dell’altro con lo stesso entusiasmo con cui noi abbiamo cercato di migliorare le conoscenze tecniche degli allievi ed amici nostri."
Posizionare correttamente il paziente migliora la postura dell’odontoiatra
Sono già state illustrate alcune semplici indicazioni su come organizzare gli spazi di lavoro. Il passaggio successivo è, naturalmente, l'approccio al paziente.
Si parla di primo luogo della posizione in cui il paziente stesso dovrà permanere nel corso della procedura clinica. Ovviamente, alcuni soggetti, soprattutto gli anziani, non sono in grado di tollerare certe posture per periodi lunghi.
Nella maggior parte dei casi, comunque, è possibile regolare scrupolosamente la posizione del riunito e correggerla, se necessario, fase per fase, secondo le esigenze operative.
Le due posizioni di partenza sono quella con il paziente reclinato di 45° e quella con il soggetto quasi supino. In questo secondo caso, Autori consigliano di mantenere circa allo stesso livello testa, ginocchia e piedi, sconsigliando quindi l'iperestensione del capo.
A seconda della procedura, poi, anche l'odontoiatra dovrà orientarsi: ad esempio, nei quadranti superiori può essere richiesta la visione indiretta, che in ambito chirurgico invece non viene praticamente mai adottata.
Volendo fornire un orientamento generale, per l'operatore destrorso, la posizione a ore 7 permette di osservare la premaxilla e soprattutto la zona frontale della mandibola e l'emimandibola destra; si potrà chiedere al paziente di ruotare o flettere il capo. La posizione a ore 11 permette l'accesso ad ampie porzioni di entrambe le arcate, in visione diretta e indiretta. È probabilmente la postura maggiormente utilizzata. Le restanti aree anatomiche possono essere coperte tramite le posizioni a ore 9 e 12, anche a seconda delle preferenze personali. D'altra parte, i mancini utilizzeranno le posizioni a ore 5, 3, 1.
Posizioni per l'odontoiatra destrorso
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A partire dalle posizioni di partenza, l'operatore sarà poi libero di ruotare intorno alla testa del paziente, al quale a sua volta potranno essere richiesti spostamenti.
Il dato più importante rimane comunque la postura dell'operatore. Prima di tutto, la colonna dev'essere mantenuta il più possibile in una posizione stabile e attiva, di modo da non ruotare il bacino sul piano sagittale in una posizione di sovraccarico.
Le braccia verranno mantenute possibilmente aderenti al tronco, con gli avambracci in leggera flessione. Se il paziente è posto alla giusta altezza, la distanza di lavoro sarà così a 35-40 cm: nel caso in cui si adottino sistematiche di ingrandimento ottico, le regolazioni dovranno essere fatte di modo da mantenere questa stessa postura.
Posizione del paziente quando si adopera il microscopio in odontroiatria
Ciononostante, il mantenere una sola postura, seppur corretta, per un periodo tanto lungo, non è comunque consigliabile. A tal proposito può essere buona cosa alternare le diverse procedure nel corso della giornata di lavoro, adottare ogni tanto una posizione di ortostatismo e fare dei piccoli esercizi di stretching nelle pause. Non è banale, infine, ricordare che la pratica sportiva, nel tempo libero, non può che migliorare le performance sul lavoro.
Gli strumenti piezoelettrici in parodontologia, implantologia e chirurgia orale
I dispositivi ad ultrasuoni vengono utilizzati per sviluppare un'architettura armonica, fisiologica e di corretto supporto osseo per i denti coinvolti nel trattamento per problemi parodontali.
Tradizionalmente, la chirurgia ossea è stata eseguita con strumenti manuali o meccanici. Tuttavia, entrambi i metodi hanno i loro vantaggi e svantaggi. Strumenti manuali offrono un buon controllo quando vengono utilizzati per rimuovere le piccole quantità di osso in aree con relativamente meno densa mineralizzazione. Tuttavia, gli strumenti manuali sono difficili da controllare in osso corticale, in particolare quando sono richieste precisi osteotomie. Strumenti rotanti sono spesso utilizzati quando l'osso è molto denso. Questi trasformano l'energia elettrica in azione di taglio utilizzando il bordo affilato di frese o lame. Questi strumenti generano una notevole quantità di calore nella zona di taglio che deve essere minimizzato tramite irrigazione. Il surriscaldamento dei tessuti adiacenti può alterare o ritardare la risposta di guarigione. Inoltre questi strumenti diminuiscono chiaramente la sensibilità tattile.
Negli ultimi anni, è stato introdotto proprio per tali motivi un approccio chirurgico con dispositivo piezoelettrico nel campo della parodontologia e implantologia orale.
Gli strumenti ad ultrasuoni possono essere maneggiati tanto per effettuare i rilasci dei lembi, piuttosto che per osteoplastica e ostectomia, eliminare tasche e rimuovere materiale in maniera precisa e con il minimo rischio di lesione. Osso autologo può essere facilmente raccolto da siti adiacenti con minimo trauma e gli effetti post-operatori, pertanto sono minimi. Anche gli interventi di implantologia, rialzo di seno mascellare e parodontologia in genere ne beneficiano. Alcuni esempi chirurgici dell'applicazione degli utlrasuoni sono:
Uno dei vantaggi dato dagli strumenti ad ultrasuoni è la possibilità di preparare la finestra ossea nella coritcale esterna . Questo fornisce un facile accesso al dente o alla radice residua con limitata perdita di osso . Inoltre migliora il processo di guarigione rispetto ai convenzionali strumenti rotanti.
Estrazione di dente del giudizio con strumenti piezoelettrici
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- Rialzo di seno
L'elevazione della membrana del seno mascellare è il metodo terapeutico più efficace nel caso della cresta alveolare atrofica nella settore posteriore del mascellare superiore. La tecnica tradizionale comporta un rischio di perforare la membrana di Schneider superiore rispetto all'utilizzo degli strumenti piezoelettrici.
- Split-crest
Durante il trattamento in implantologia in caso di insufficiente larghezza della cresta alveolare una tecnica di split-crest può essere applicata. In questo campo la tecnologia ad ultrasuoni offre grandi vantaggi. Le punte per osteotomia permettono una separazione dell'osso in modo atraumatico. Gli strumenti a ultrasuoni riducono il rischio di frattura dell'osso, complicanza non infrequente nelle procedure di espansione di cresta ossea;
- Prelievi di blocchi ossei innesto osseo
I device a ultrasuoni danno la possibilità di raccogliere innesti autologhi, sotto forma di blocchi o frammenti ossei. Frammenti ossei grandi almeno 500 micron sono alla base delle proprietà osteoconduttive implicate nella rigenerazione ossea. L'unità piezoelettrica permette di consumare delicatamente la superficie ossea per ottenere la giusta quantità di materiale da innesto e della corretta dimensione. Grazie a queste tecniche il prelievo da siti domatori come il mento, la linea obliqua della mandibola o la cresta iliaca risultano procedura chirurgiche con morbidità inferiore rispetto alle convenzionali tecniche, in particolari in operatori meno esperti.
Condizioni sistemiche e del cavo orale alla base dell’alitosi
L'alito cattivo è naturalmente un sintomo che può limitare fortemente la vita di relazione di un soggetto. Il paziente potrà scegliere di rivolgersi all'odontoiatra al fine di capire le cause del problema.
L'alitosi può derivare in primo luogo dal proliferare di microrganismi, soprattutto batteri anaerobi, all'interno del cavo orale. Questi, in alcuni casi, possono accelerare la propria proliferazione, metabolizzando le macromolecole proteiche contenute nei residui di cibo o nei fluidi salivari. Tra i prodotti di tale metabolismo ritroviamo quei composti volatili solforati responsabili del cattivo odore.
Può essere quindi una manifestazione di problemi del cavo orale.
L'odontoiatra dovrà capire se il sintomo derivi semplicemente da una gengivite o sia manifestazione di una condizione cronica degenerativa associabile alla vera e propria malattia parodontale. Oltre alla diagnosi parodontale (PSR, sondaggio, eventuali radiografie intraorali) il paziente dovrà essere da subito informato e motivato all'adozione e al mantenimento delle corrette procedure domiciliari di spazzolamento. L'odontoiatra, in questa fase, potrà essere coadiuvato dal ruolo dell'igienista dentale. In alcuni casi, ovviamente, a monte sarà necessaria un'ablazione del tartaro professionale, anche organizzata su più sedute.
Rimanendo in ambito parodontologico, è necessario ricordare una delle patologie più gravi interessanti il parodonto e, soprattutto, la gengiva. Si tratta della gengivite acuta necrotizzante ulcerativa, nota semplicemente come GANU. Ha un quadro sintomatologico caratteristico, che comprende anche una condizione di alitosi molto spiccata. Pur non essendo naturalmente una patologia di riscontro comune, ogni caso richiede una diagnosi precoce e un trattamento efficace, perché può portare a conseguenze drammatiche per il cavo orale, contando poi che colpisce frequentemente soggetti giovani.
L'alitosi, in secondo luogo, può essere l'espressione di malattie di competenza stomatologica, ma a differente base eziologica. È infatti un dato comune nelle diverse forme di candidosi, e anche in tali casi l'odore sarà caratteristico. Nella maggior parte dei casi la diagnosi è semplice e il paziente risponde bene agli antimicotici. Nel caso in cui i sintomi persistano, tuttavia, l'odontoiatra potrà scegliere di rivolgersi ad un collega maggiormente esperto in patologia orale o demandare il caso ad altro specialista medico.
L'alitosi può essere anche presente nell'alveolite secca, a causa dell'accelerata fibrinolisi e alla susseguente macerazione a cui va incontro questo tessuto ricco di proteine.
Sempre per quanto riguarda il distretto cranio-facciale, alcune condizioni innate o acquisite di interesse otorinolaringoiatrico possono causare alitosi.
Un capitolo a se stante è invece quello riguardante le patologie sistemiche. Spesso si tratta di condizioni patologiche importanti, che interessano fortemente il trattamento odontoiatrico del singolo paziente. Una causa frequente e ben riconoscibile di alitosi è sicuramente l'abuso di alcolici. Ricordiamo anche altre problematiche a carico dell'apparato digerente, quali reflusso gastro-esofageo e gastriti. Lo si ritrova anche in condizioni piuttosto gravi, quali epatopatie, nefropatie e patologie polmonari.
