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Displasia ectodermica e complicanze odontoiatriche

Le displasie ectodemiche (DE) sono un vasto ed eterogeneo gruppo di malattie genetiche caratterizzate da anomalie dei tessuti di origine ectodermica quali capelli, denti, unghie, ghiandole sudoripare e ghiandole di Meibomio, talvolta in associazione a malformazioni di altri organi e sistemi. Circa l’80% dei casi di DE sono associati ad anomalie oro-facciali. «Sono forme congenite e non progressive – spiega Michele Callea, odontoiatra, specialista in pedodonzia e odontoiatria speciale, clinical researcher fellow presso l’Unità di Odontoiatria dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma. – «Attualmente si conoscono circa 200 diverse entità cliniche descritte sotto questo termine. L’incidenza riportata (seppure i dati siano in continuo cambiamento e subiscano repentini aggiornamenti per la conoscenza in merito che diventa sempre meno negletta, per cui l’aumento dei casi non significa una maggiore frequenza della patologia ma una maggiore capacità diagnostica) è di 7 casi su 10.000 nascite, ma è lecito supporre che nel nostro Paese tale dato non rifletta la reale diffusione della patologia poiché spesso rimane non diagnosticata».

Dottor Callea, la displasia ectodermica è una patologia accompagnata da un complesso corollario di sintomi...

Michele Callea, odontoiatra, specialista in pedodonzia e odontoiatria speciale, clinical researcher fellow presso l’Unità di Odontoiatria dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma

Dopo la nascita e durante l’infanzia, la maggior parte dei pazienti affetti manifesta le principali caratteristiche cliniche, di seguito specificate:

  • ipotricosi, ovvero capelli e peli radi, fino a parziale o totale alopecia;
  • ipo-anidrosi, dovuta all’ipoplasia o aplasia delle ghiandole sudoripare, che si manifesta con diminuita sudorazione;
  • ipo-anodonzia: presenza di elementi dentali anomali e in numero ridotto. I denti che compaiono erompono tardivamente e quasi costante è la presenza di elementi con forma conica o appuntita (a lama di coltello). Una severa ipodonzia è una caratteristica pressoché universalmente presente negli individui interessati da tale patologia. Generalmente sono presenti più elementi nel mascellare superiore che nella mandibola, anche se entrambe le arcate possono presentare anodonzia. Nelle zone con assenza di denti l’osso alveolare è mancante. Il taurodontismo, spesso nei secondi molari decidui, è una caratteristica comune;
  • xerostomia, ovvero riduzione o assenza di salivazione, responsabile di un aumentato sviluppo della carie dentale;
  • alterazioni oculari: l’occhio può essere variabilmente coinvolto nelle diverse forme di displasia ectodermica, con manifestazioni di differente gravità. Le anomalie delle ghiandole di Meibomio vanno da una diminuita secrezione della componente lipidica del film lacrimale con numero di ghiandole normale a un diminuito numero delle ghiandole stesse, con severa alterazione del film lacrimale, responsabile di una maggiore evaporazione della componente acquosa della lacrima.

Inoltre, le frequenti riniti unitamente alla morfologia del massiccio facciale, con riduzione dello spazio per le fosse nasali, sono causa di ostruzione nasale. Nei pazienti affetti da DE la frequenza di ipoacusia è molto più elevata rispetto alla popolazione generale; si tratta soprattutto di ipoacusie trasmissive, legate all’insufficiente pervietà delle vie respiratorie superiori.

A proposito delle implicazioni a livello orale cosa possiamo dire?

Si possono riscontrare ipo-anodonzia, anomalie di forma dell’elemento dentario, ritenzione di denti decidui, ipoplasia dello smalto, taurodontismo, perdita della dimensione verticale ossea a livello alveolare e basale con conseguenze a carico del terzo medio e inferiore della faccia. Gli incisivi superiori sono presenti nel 42% dei pazienti, i primi molari superiori nel 41%, i primi molari inferiori nel 39% e i canini superiori nel 22%.

La completa o parziale assenza degli elementi dentari favorisce l’ipoplasia di entrambe le ossa mascellari: lo scarso supporto dentario e la ridotta crescita della componente ossea basale e alveolare determinano infatti un collasso della dimensione verticale maxillo-mandibolare e una ridotta ampiezza delle creste alveolari. Questo comporta una riduzione della dimensione verticale della faccia, più marcata nel terzo inferiore. La ridotta crescita si ripercuote anche sulle dimensioni antero-posteriori con conseguente retrognazia, più accentuata a livello del mascellare superiore.

In merito alle strutture cranio-facciali, la fronte appare squadrata, con prominenza del ponte sopraorbitario. Il naso presenta depressione della propria radice configurandosi con aspetto a sella.

Il mento è appuntito e ipoplastico a causa della ridotta formazione degli elementi dentari. Nei pazienti non trattati con l’utilizzo appropriato di protesi dentarie, le deviazioni cranio-facciali dalla norma aumentano con l’età, verso una classe III. L’analisi cefalometrica dimostra ridotte dimensioni facciali, diminuita altezza facciale inferiore, pattern variabile di larghezza facciale, il mascellare superiore è arretrato rispetto alla mandibola, la larghezza delle ali nasali e della bocca sono più piccole. La variabilità riscontrata nelle dimensioni facciali nei pazienti con DE corrisponde alla diversa espressione dei geni causativi di tale patologia genetica, che intervengono nei vari processi.

Come deve essere approntato il corretto trattamento odontostomatologico di tale categoria di pazienti?

Le terapie odontoiatriche devono essere differenziate per età; la prima visita accompagnata da un accurato esame obiettivo del cavo orale dovrebbe auspicabilmente verificarsi fra i 6 e i 12 mesi di vita.

L’obiettivo dei trattamenti odontoiatrici nei pazienti affetti da DE è ricreare una dentizione adeguata all’età che garantisca una funzione masticatoria ottimale, la deglutizione, la nutrizione e l’estetica oro-facciale.
Il follow-up è indicato per tutto il corso della vita, motivo per il quale l’odontoiatra, in piena condivisione con il paziente assistito, non deve mai abbassare la guardia.
Per il ripristino di una funzionalità ed estetica della dentatura, nonché per una normale vita di relazione, si ricorre all’applicazione (dai 3 anni in poi) di protesi parziali rimovibili. In alcuni casi è possibile applicare impianti in pazienti in età evolutiva e poi applicare protesi sovraimplantari, come riportato da Montanari e Coll. nel 2013.

In alcuni casi è necessario estrarre alcuni elementi dentari per prevenire l’anchilosi degli stessi, per quanto il timing sia ancora di grosso dibattito, ovvero quando esattamente eseguire ciò. In caso poi di estese lesioni dello smalto, alcuni elementi dentari decidui possono dover essere protesizzati.
Fra i 6 e i 12 anni le protesi andranno adeguate alla crescita cranio-facciale del paziente.

L’inserzione di manufatti protesici fissi e/o di impianti, che può essere accompagnata dall’inserimento di struttura ossea di supporto, deve avvenire a fine crescita (attorno al diciottesimo anno per la femmina e attorno ai 20 anni per il maschio). L’ortodonzia gioca un ruolo fondamentale poiché, date le agenesie multiple e quindi dislocazioni dentarie, ci si può trovare di fronte a un’alterata crescita dei mascellari. L’ipoplasia malare e quindi del mascellare superiore è molto frequente; l’obiettivo dell’ortodonzia è quello di mantenere e gestire gli spazi, allineare gli elementi dentari, correggere e monitorare l’overbite, il crossbite, l’infraocclusione e infine il ripristino e mantenimento della stabilità occlusale. In sintesi le possibili scelte terapeutiche possono essere definite le protesi parziali rimovibili, le protesi totali rimovibili, le protesi convenzionali con ponte o adesive e le protesi sovraimplantari.

Vincenzo Marra

Per approfondire

  • Montanari M, Callea M, Battelli F, Piana G. Oral rehabilitation of children with ectodermal dysplasia. BMJ Case Rep. 2012 Jun 21;2012.
  • Montanari M, Battelli F, Callea M, et al.Oral rehabilitation with implant-supported overdenture in a child with hypohidrotic ectodermal dysplasia. Annals of Oral & Maxillofacial Surgery 2013 Sep 01;1(3):26.
  • Callea M, Yavuz I, Clarich G, et al. Clinical and molecular study in a child with X-linked hypohidrotic ectodermal dysplasia. Arch Argent Pediatr. 2015 Dec 1;113(6):e341-4.
  • Dohan MS, Callea M, Yavuz Ì, et al. An evaluation of clinical, radiological and three-dimensional dental tomography findings in ectodermal dysplasia cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 May 1;20(3):e340-6.
  • Guazzarotti L, Tadini G, Mancini GE, et al. Phenotypic heterogeneity and mutational spectrum in a cohort of 45 Italian males subjects with X-linked ectodermal dysplasia. Clin Genet. 2015 Apr;87(4):338-42.

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La diagnostica per immagini in parodontologia

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L'imaging rappresenta il secondo livello della diagnostica della malattia parodontale. L'esame standard è costituito dalla radiografia endorale periapicale: nell'approccio al sospetto di parodontopatia, può essere indicato valutare il quadro dell'intera dentatura attraverso lo status radiografico, da alcuni chiamato anche “panoramica di endorali”.

L'utilizzo della radiologia convenzionale, al di là dell'aspetto della dose radiante – che verrà affrontato anche più avanti, soffre anche di una problematica già vista per quanto concerne il sondaggio, ossia l'appiattimento alle due dimensioni di una struttura tridimensionale e irregolare come può essere la tasca parodontale. Una radiografia, in effetti, non è lo strumento clinico ideale per definire l'aspetto di tasca a tre, due o una parete.

Si considerino dunque alcune possibili applicazioni al campo di interesse parodontale delle principali fra le nuove tecnologie di diagnostica per immagini.

La TC cone beam, specificamente indicata per lo studio della regione maxillo-facciale, è la prima risposta per il clinico che ha necessità di studiare una struttura scheletrica nelle tre dimensioni dello spazio e dal punto di vista volumetrico. Nel 2014, Weidmann studiò la possibilità di valutare con tale tecnologia. Il lavoro fu condotto su modello animale con difetti ossei creati ad hoc e, dunque, a dimensioni nota. Le misurazioni alla CBCT sono risultate valide alla pari di quelle effettuate con la sonda calibrata. Va chiaramente osservato come la CBCT si soggetta, ancora di più rispetto agli esami di prima scelta precedentemente elencati, una metodica radiologica soggetta ai principi di ottimizzazione e ALARA: in altre parole, deve essere somministrata quando ritenuto necessario dal punto di vista clinico e al dosaggio minore possibile. Le possibilità in questo senso coincidono con gli esami a field of view (FOV) ridotto.

Tomografia a coerenza ottica (OCT): esame non invasivo basato sulla radiazione infrarossa, introdotto da Huang nel 1991. Fornisce immagini ad alta risoluzione (5‐15 μm) con penetrazione di 1-2 mm e permette la ricostruzione tridimensionale. Trova principalmente applicazione in campo oculistico. Recentemente Fernandes lo ha sperimentato proprio sul solco gengivale.

Capillaroscopia endoscopica: ultima applicazione della tecnologia a fibra ottica. Il sistema si basa su una fibra da 950 μm che emette una luce verde alla lunghezza d'onda di 520 nm. Townsend e D'Aiuto l'hanno utilizzata nello studio della microcircolazione della tasca e di come questo vari in corso di patologia.

Imaging fotoacustico: tecnica ibrida che combina l'immagine ottica ad alta risoluzione con l'ecografia, la quale raccoglie le onde emesse dalle diverse sostanze cromofore del tessuto. Lin l'ha valutata con uno studio analogo a quello di Weidmann, confrontandola però con una sonda standard, rivelando una precisione del centesimo di millimetro.

Risonanza magnetica: a fare da contraltare alla CBCT, studi hanno già dimostrato l'applicabilità delle ultime sistematiche RMN, le quali potrebbero aprire peraltro ulteriori strade, vista la propensione alla resa dei tessuti molli.

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Il trattamento di copertura radicolare nei casi di recessioni multiple

Fig. 1 Visione frontale delle arcate dentarie con evidenti recessioni multiple

Quali sono le condizioni necessarie e sufficienti a giustificare l’esecuzione di un innesto connettivale nel trattamento delle recessioni gengivali multiple? È quanto chiede Sebastian Tansella a Francesco Epifani, professionista dall’esperienza decennale nel campo della chirurgia orale e della microchirurgia mucogengivale.

 

Sebastian Tansella
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria all’Università degli Studi di Milano nel 2016, è professore a contratto presso per l’insegnamento di Protesi nello stesso ateneo e tutor presso il Reparto universitario di Riabilitazione orale che ha sede all’interno dell’Istituto Stomatologico Italiano. Socio ordinario AIOP, è autore di pubblicazioni e poster nazionali e internazionali.
Francesco Epifani
Dopo la laurea in Medicina e Chirurgia, nel 1992 consegue a pieni voti la specializzazione in Odontostomatologia presso l’Università degli Studi di Milano e successivamente si perfeziona nelle branche chirurgiche con corsi post-universitari. Professore a contratto presso l’Università degli Studi di Milano, dove collabora in qualità di tutor in chirurgia presso il reparto «UNI RED» della Scuola di specializzazione presso l’Istituto Stomatologico Italiano, è anche Doctor consultant of IZI Bego Academia implantology di Brema, nonché membro onorario e docente di chirurgia all’Istituto Padros di Barcellona.

 

La chirurgia mucogengivale e il trattamento di copertura radicolare in caso di recessioni gengivali sono interventi che possono mettere in seria difficoltà il clinico, non solo all’atto pratico chirurgico, ma anche e soprattutto nella fase di scelta della tecnica da adottare. Per trattare una recessione gengivale occorre infatti valutare numerose variabili, tra cui la dimensione della recessione, il numero delle recessioni, la presenza o meno di abrasioni della sostanza dentale, così come la prominenza radicolare e la presenza o meno di una sufficiente quota di gengiva cheratinizzata.

Considerando poi che il trattamento di copertura radicolare ha finalità principalmente estetiche, e secondariamente di riduzione della sensibilità dentinale, una buona chirurgia mucogengivale deve soddisfare le esigenze estetiche ed essere stabile nel tempo, senza dover spingere il paziente a richiedere nuovi interventi chirurgici di correzione.

Il caso clinico

È quello descritto da Sebastian Tansella che esegue due interventi di ricopertura radicolare per recessioni multiple previa ricostruzione e ripristino delle abrasioni cervicali di 14, 15, 24 e 25.

Fig. 1 Visione frontale delle arcate dentarie con evidenti recessioni multiple

La paziente di sesso femminile, 29 anni, ASA 1, presentava numerose recessioni gengivali a carico di tutti e quattro i quadranti, con eziologia principalmente di tipo traumatico da spazzolamento orizzontale (Figura 1).
«Eseguite le rilevazioni fotografiche e le misurazioni delle recessioni gengivali», spiega Tansella, «abbiamo deciso di intervenire in due step solo nel primo e secondo quadrante» (Figure 2, 3).
Alla paziente viene esposto il piano di trattamento, che prevede l’esecuzione di quattro ricostruzioni di V classe di 15, 14, 24, 25 all’appropriato livello di massima ricopertura radicolare (MRC) e la realizzazione di due interventi di chirurgia mucogengivale con lembo spostato coronale e innesti di connettivo a livello di 14 e 24, a causa della scarsa presenza di gengiva cheratinizzata.

Fig. 2 Visione laterale del primo quadrante
Fig. 3 Visione laterale del secondo quadrante

«La paziente», racconta Tansella, «rifiuta la possibilità di eseguire i prelievi autologhi di connettivo e il loro successivo innesto. Pur spiegando la bassa morbilità del prelievo epitelio connettivale palatale, la giovane donna continua a non voler sottoporsi a tale intervento.
Si decide dunque, in accordo con la paziente, di intervenire in ugual modo, modificando la scelta del disegno del lembo chirurgico per ovviare alla necessità di prelievo connettivale».
Si eseguono due chirurgie a distanza di 3 mesi: prima della chirurgia vengono ripristinate le abrasioni coronoradicolari dei primi e secondi premolari superiori con compositi di nuova generazione altamente estetici e biocompatibili; l’utilizzo di tali compositi, che non contengono e dunque non rilasciano

Bis-GMA dopo la polimerizzazione, permette di avere la miglior superficie possibile su cui i tessuti possono guarire e maturare dopo la chirurgia. «Le ricostruzioni di quinta classe sono eseguite non al livello della precedente CEJ», spiega il giovane clinico, «ma rispettando i livelli ipotizzati di MRC dal disegno chirurgico (Figure 4, 5).

Fig. 4 Ricostruzioni cervicali ai livelli MRC previsti dal disegno chirurgico primo quadrante
Fig. 5 Ricostruzioni cervicali ai livelli MRC previsti dal disegno chirurgico secondo quadrante

Nel primo quadrante si effettua un intervento di ricopertura radicolare con lembo ad avanzamento coronale con svincolo mesiale a 14, passivazione del lembo con disegno split-full-split, per eliminare tutte le tensioni muscolari, trattamento meccanico e chimico (con EDTA) della superficie radicolare esposta. Infine viene eseguita una serie di sling con sutura riassorbibile 6/0 PGA (acido poliglicolico). Viene eseguito un follow up a 1 (Figura 6) e 6 mesi»
Nel secondo quadrante, invece, riporta Tansella, si effettua un intervento di ricopertura radicolare con lembo ad avanzamento coronale senza incisioni di svincolo con incisioni convergenti, come descritto nella tecnica di Zucchelli. «Le stesse manovre di trattamento radicolare di sutura», spiega l’odontoiatra, «sono applicate anche in questo quadrante.
Si eseguono follow up a 1 mese (Figura 7), 6 mesi e 1 anno.

Fig. 6 Follow up a 1 mese nel primo quadrante
Fig. 7 Follow up a 1 mese nel secondo quadrante

Il dubbio

«Nei casi di recessioni multiple come questo, fino a dove ho la possibilità di non intervenire con l’aggiunta di un innesto connettivale associato alla chirurgia di ricopertura radicolare?». «Ho deciso di chiedere un secondo parere a Francesco Epifani», spiega Sebastian Tansella, «perché la sua decennale esperienza nel campo della chirurgia orale e della microchirurgia mucogengivale lo rende il professionista ideale per rispondere ai miei quesiti. Avendo inoltre un background chirurgico e di gestione estetica dei tessuti molli, in questi anni di frequentazione del Reparto Universitario dell’Istituto Stomatologico Italiano lo ha reso il mio punto di riferimento e quello di molti altri, in questo campo odontoiatrico».

Ovviare all’intervento di innesto connettivale: quando è possibile?

Le recessioni gengivali possono essere trattate con successo mediante numerose tecniche chirurgiche, purché sia soddisfatto il presupposto biologico necessario per ottenere la ricopertura radicolare: l’integrità del supporto parodontale interdentale.

Inizia con una premessa la risposta di Francesco Epifani alla questione sollevata da Sebastian Tansella. «Il trattamento di copertura radicolare nei casi di recessioni multiple», spiega Epifani «è sicuramente uno dei casi più complessi anche per un chirurgo esperto in microchirurgia mucogengivale». Quando le condizioni cliniche suggeriscono un innesto connettivale la situazione si rende ancora più complessa, sebbene la letteratura scientifica internazionale abbia ormai attestato che le recessioni gengivali possono essere trattate con successo mediante numerose tecniche chirurgiche, purché sia soddisfatto il presupposto biologico necessario per ottenere la ricopertura radicolare: l’integrità del supporto parodontale interdentale.

«La scelta della tecnica chirurgica dipende da numerosi fattori», spiega Epifani, «dalle caratteristiche anatomiche locali del sito da trattare, dagli obiettivi che ci si prefigge di raggiungere con la chirurgia, dalla prevedibilità di ricopertura radicolare completa e soprattutto dalle richieste del paziente». Molto spesso, ricorda Epifani, i pazienti si presentano con richieste estetiche, riferendo come principale inestetismo l’eccessiva lunghezza dei denti con recessione gengivale rispetto ai denti adiacenti.

«Al fine di soddisfare a pieno le esigenze estetiche del paziente, è necessario quindi ottenere una ricopertura radicolare completa», spiega l’esperto, «quando però tale risultato si manterrebbe stabile nel tempo con l’ausilio di un innesto connettivale, intervengono a maggior ragione le richieste del paziente. La principale causa di dolore post operatorio è rappresentato dal prelievo della mucosa palatina.

«Come ha analizzato correttamente il dottor Tansella», dice Epifani, «in questo caso c’erano i presupposti per un intervento combinato di lembo a spostamento coronale con innesto connettivale, sia nel primo che nel secondo quadrante». Nei casi di recessioni multiple come questo, gli indici da valutare per comprendere quando utilizzare o meno tale tipo di approccio, secondo Epifani sono:

  • dimensione apico-coronale della quantità di gengiva cheratinizzata, almeno 2 mm;
  • spessore della gengiva cheratinizzata apicale alla recessione in funzione del biotipo del paziente;
  • presenza di vestibolo abbastanza profondo;
  • presenza di abrasioni radicolari profonde;
  • profilo radicolare particolarmente dislocato buccalmente.

Nel caso specifico la quantità di gengiva cheratinizzata era al limite della sufficienza e i principali problemi riguardavano l’abrasione corono-radicolare estesa in senso apicale, per fortuna meno in profondità, e la presenza di un profilo radicolare buccale accentuato.

«Per ovviare all’intervento di innesto connettivale», spiega Epifani, «occorre effettuare un attento studio dei livelli di MRC considerando tutti questi fattori. Oltre a ciò, il principale indice da individuare è il punto angolare della CEJ, fondamentale per la determinazione del nuovo livello di CEJ da ricostruire con terapia conservativa: tale studio permette di posizionare un nuovo profilo di emergenza a un’altezza predicibile di spostamento coronale del lembo. Come si può notare al follow up a 6 mesi, i livelli gengivali sono rimasti stabili (Figure 8, 9).

Fig. 8 Follow up a 6 mesi primo quadrante
FIg. 9 Follow up a 6 mesi secondo quadrante

I tessuti sono stabilizzati e sostenuti dal corretto profilo di emergenza delle nuove ricostruzioni in composito dei margini cervicali di tutti i premolari (Figure 10 a, b).

Fig. 10a
Fig. 10b
10a, b. Nuovi profili di emergenza a 6 mesi dalla chirurgia

«A un anno di follow up», conclude Epifani, «si può vedere come l’attento studio prechirurgico dei livelli di MRC abbia potuto rendere stabile il risultato anche in assenza di innesti connettivali (Figura 11). L’assenza di segni di infiammazione, una buona igiene orale e un miglioramento della quota di gengiva cheratinizzata a livello di 14 e 24, fanno dunque ben sperare in un mantenimento del risultato a lungo termine».

Fig. 11 Visione frontale follow up a 1 anno

 

Pierluigi Altea

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Consiglio Superiore di Sanità: tra i nuovi membri anche un rappresentante dell’odontoiatria

DM_il dentista moderno_Eccellenza odontoiatrica in Italia una delle 15 migliori scuole al mondo

Il ministro della Salute, Giulia Grillo, ha nominato i 30 membri non di diritto del Consiglio Superiore di Sanità (CSS) che, dopo il loro insediamento, nomineranno il nuovo presidente.

Decisamente bassa la presenza femminile, ridimensionata da 14 a 3 donne – Paola Di Giulio, professore associato di Scienze Infermieristiche presso l’Università di Torino, Silvia Giordano ordinario di Istologia, sempre docente all'Università di Torino, e Maria G. Masucci, ordinario di Virologia presso il Karolinska Institute di Stoccolma; riconfermata invece la presenza di Giovanni Scambia e Bruno Dallapiccola.

CAO, ANDI e AIO esprimono soddisfazione per le scelte effettuate, soprattutto per quanto riguarda la significativa presenza di Marco Ferrari, ordinario di Malattie odontostomatologiche presso l'Università di Siena.

«Da troppo tempo la nostra disciplina era assente in seno a un organismo così prestigioso della medicina italiana» commenta il presidente nazionale ANDI Carlo Ghirlanda, con l’appoggio del presidente CAO Raffaele Iandolo. «Questa nomina conferma la crescita dell’odontoiatria nella considerazione del mondo medico e scientifico. Al professor Marco Ferrari le congratulazioni per il suo nuovo incarico e un fervido augurio di buon lavoro da parte dei componenti della cabina di regia, auspicando che anche questo momento porti a un ulteriore progresso del progetto di cambiamenti avviato già da tempo da tutte le forze di rappresentanza odontoiatrica italiane.»

«L’Odontoiatria in Consiglio Superiore di Sanità, che il collega Ferrari, valente ricercatore, certo saprà rappresentare al meglio, è un passo importante» dichiara il presidente dell’Associazione Italiana Odontoiatri, Fausto Fiorile. «Denota grande attenzione di questo Governo alla nostra disciplina e, forse, apre – è quanto ci auguriamo – alla possibilità di trattare nel CSS come temi di interesse “di tutti” questioni chiave di attualità professionale già valutate nel gruppo tecnico odontoiatria del Ministero, e spesso legate a normative europee di massima importanza.»

 

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Riabilitazione di II classe: come avere l’approccio più conservativo

DM_IL DENTISTA MODERNO_ RIABILITAZIONE DI SECONDA CLASSE

Nonostante le metodiche di prevenzione, la carie rimane una problematica sanitaria importante nei paesi industrializzati. Si tratta di una patologia locale o, meglio, localizzata: si pensi in questo senso a quelle aree della dentatura più difficilmente raggiungibili con spazzolino e filo interdentale e, in generale, più complesse da gestire dal punto di vista igienico. Parlando di filo, si pensi dunque in maniera specifica agli spazi interdentali: Tomar e Reeve (USA 2009) riferivano come, all'età di 21, più della metà dei pazienti riportasse carie o restauri a carico delle superfici interprossimali.

Dal punto di vista clinico, le carie interprossimali presentano criticità sia per quanto riguarda la diagnostica che per quanto concerne la risoluzione susseguente.

La sede interprossimale mal si concilia con la necessità della diagnosi precoce. Qui, più che in altre sedi, è importante ricorrere al bisogno a metodiche additive al sondaggio e all'esame obiettivo in generale. Il clinico ha a disposizione la radiologia – si pensi alla tecnica bitewing – e un numero crescente di metodiche digitali non invasive.

Una volta riconosciuto il quadro di demineralizzazione, poi, il passaggio al trattamento non è necessariamente immediato: in presenza di lesioni cariose in fase iniziale, vi è ampio dibattito a proposito del ruolo dell'approccio “wait & see” oppure delle moderne procedure minimamente invasive.

Qualora sia necessario procedere eseguendo un'otturazione vera e propria, è possibile mettere in atto una demolizione considerevole, soprattutto adottando la tecnica che si potrebbe definire classica, la quale prevede il sacrificio dell'intera cresta marginale corrispondente al sito carioso.

Queste tematiche qui accennate e altre ancora verranno considerate in maniera sistematica e approfondita nel videocorso: "Riabilitazione di II classe: risoluzione di criticità e semplificazione"

Riabilitazione di II classe Clicca e accedi al video anteprima

II classe: terapia semplice quando la diagnosi è precoce

In conclusione a questa breve trattazione, un cenno a proposito di uno degli aspetti precedentemente elencati, ovvero l'approccio mininvasivo, cioè intermedio non invasivo e invasivo. Nella seconda parte del 2018, Ntovas e Rahiotis hanno pubblicato su British Dental Journal un importante revisione sistematica volta a definire lo stato dell'arte del trattamento di lesioni dello smalto interprossimali mediante infiltrazione con resina, arrivando a proporre un primo abbozzo di linee guida.

La metodica interessa uno strato superficiale inferiore ai 30 μm tra smalto demineralizzato (per esattezza, a livello E2 per quanto riguarda lo smalto o anche D1 – dentina – in assenza di cavitazioni) e sano ed è in grado di arrestare o, quantomeno, di rallentare la progressione cariosa, posticipando così il momento del trattamento invasivo nei pazienti non ad alto rischio. La procedura risulta sempre indicata nel paziente pediatrico, purché condotto nel rispetto del protocollo di adesione (il dente viene comunque sottoposto a mordenzatura). Il trattamento risulta abbinabile a un restauro convenzionale, mentre le evidenze non supportano l'utilità di un eventuale rifacimento.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30141501

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Dentista sentinella, Andi lancia un progetto contro la violenza di genere

Sabrina Santaniello, presidente Andi Roma e segretario Andi Nazionale

Un dentista sentinella al servizio delle donne che subiscono violenza. È la risposta degli odontoiatri italiani alla violenza di genere che in Italia nel 2016 è sfociata in 149 femminicidi, 123 nel 2017 e poco meno di cento nel 2018. Numeri in calo, secondo le stime - controverse, però, perché secondo alcuni sottostimerebbero il problema  - ma pur sempre solo la punta dell'iceberg di un fenomeno che nel 2017 ha spinto oltre 49mila donne a rivolgersi ai Centri antiviolenza, quasi 30mila a iniziare un percorso per sfuggire alla violenza domestica.

La prevenzione sembra essere la miglior ricetta per aiutare le donne vittime di abusi e violenza. Purtroppo, però, non sempre le istituzioni riescono a intervenire con tempestività. Secondo Grevio, infatti (Group of Experts on Action against Violence against Women and Domestic Violence), l'Organismo del Consiglio d'Europa che monitora l'applicazione della Convenzione di Istanbul, l'Italia fa troppo poco per contrastare la violenza di genere.

Per questa ragione serve il contributo di tutti, dei cittadini e delle associazioni di volontariato, ma non solo. Anche Andi, l'Associazione nazionale dentisti italiani ha messo in campo le proprie forze, grazie a un'idea di Sabrina Santaniello, presidente Andi Roma e segretario Andi Nazionale.

Un progetto di respiro nazionale

Il progetto "Odontoiatri sentinelle/Dentista sentinella © contro la violenza di genere” nasce nel 2015 nel corso del primo mandato di  Presidenza della sezione provinciale Andi Roma di Sabrina Santaniello, ancora adesso presidente Andi Roma e segretario Andi Nazionale. Lo scopo? Formare una rete territoriale di odontoiatri esperti nel riconoscimento precoce dei segnali di violenza o abusi su donne e minori.

"Anche noi dentisti, grazie al "rapporto fiduciario medico-paziente", durante la nostra attività libero-professionale ", spiega Santaniello, "possiamo intercettare casi di prepotenze e maltrattamenti familiari, riscontrando già nelle lesioni della bocca e dei denti segnali di sopraffazioni, e agire per impedire che questi possano poi trasformarsi in situazioni ancora più difficile e spesso tragiche".

Il progetto romano, fa sapere Santaniello, è stato proposto alla commissione nazionale politiche di genere e da questa segnalato all'attenzione dell'Esecutivo Nazionale Andi che lo ha sposato e fatto divenire un progetto di interesse nazionale. "Ne sono stata nominata Responsabile e le nostre prime attività ", dice Santaniello, "hanno già trovato apprezzamento e prodotto nuove e importanti sinergie che a breve verranno rese pubbliche da Andi".

I segni da non sottovalutare

Gli atteggiamenti comportamentali di una persona sottoposta a vessazioni, fisiche o psicologiche, sono riconoscibili, purché si sappiano decifrare. "Il frequente e ripetuto riscontro di lesioni sul viso o nel cavo orale, quali ecchimosi, fratture dentali o ferite da trauma", spiega Santaniello, "possono essere imputabili  a fenomeni di abuso o violenza. Tuttavia, il percorso relazionale con le persone vittime di questi comportamenti è complesso: a volte non è facile raccogliere le loro confidenze, né si è sempre certi di ricevere racconti veritieri. C'è bisogno di un approccio consapevole e informato e, sopratutto, di attivare una rete di protezione diretta o indiretta nei confronti di costoro. Un percorso che possa aiutare le persone in difficoltà, nel rispetto però della loro volontà e personalità".

Per diventare dentista sentinella, l'odontoiatra, dice Santaniello, deve imparare a riconoscere per tempo le fragilità, i segnali e gli episodi a rischio sui propri pazienti. "Perché la vastissima distribuzione della rete di studi odontoiatrici sul territorio italiano e le migliaia di contatti che si verificano giornalmente con i pazienti", spiega l'esponente di Andi, "consentono al dentista un monitoraggio privilegiato, in grado di attivare gli eventuali approfondimenti del caso".

Come e dove formarsi per diventare "dentista sentinella"

Andi nazionale sta organizzando un corso di formazione a distanza (Fad) destinato a tutti gli odontoiatri desiderosi di indagare il tema degli abusi. "A questo", preannuncia Santaniello, "si aggiungeranno successivamente approfondimenti ulteriori, tramite corsi residenziali erogati nelle sedi provinciali Andi e altre iniziative legate alla corretta informazione. Un piano che sarà attuato in stretta collaborazione con Fondazione Andi Onlus che da sempre si occupa di sensibilizzazione e prevenzione verso la cittadinanza".

 

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Direttivo AIO contro le pubblicità per ottenere risarcimenti denunciando i medici

congresso aio fiorile pubblicità ingannevole in odontoiatria

I sette componenti del Direttivo dell’Associazione Italiana Odontoiatri (AIO) Roma hanno portato sul camice un fiocco nero in segno di lutto per tutta la settimana, dal 2 al 9 febbraio – giorno della festa di Santa Apollonia, la Patrona dei dentisti – per protestare contro gli spot pubblicitari che illudono i pazienti sulla prospettiva di lucrare risarcimenti denunciando chi li cura.

«Se da una parte si illudono i pazienti di poter lucrare cospicui risarcimenti, anche con spot televisivi, dall’altra si finisce per imporre una medicina difensiva, un aumento di esami strumentali, un allungamento delle liste di attesa negli ospedali, tempi lunghi nel pronto soccorso, incremento della spesa sanitaria, ecc. ecc…» si legge in una lettera firmata dal Direttivo in risposta alle pubblicità di avvocati su media e tv.

 

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Scoperte incidentali alla CBCT e gestione clinica

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La diffusione dell'uso clinico delle metodiche di diagnostica tridimensionale – in ambito odontoiatrico si fa principalmente riferimento alla TC cone beam – è stata favorita sia dal continuo sviluppo tecnico che dall'accresciuta accessibilità delle stesse – per la riduzione della dose radiante e la diminuizione dell'impegno economico.

La CBCT non costituisce solo un esame qualitativamente superiore rispetto ai classici esami bidimensionali come l'ortopantomografia o la semplice radiografia endorale periapicale (che, peraltro, in molti contesti clinico sono sufficienti o addirittura più indicati a soddisfare le esigenze del medico) ma presuppone la produzione di una mole di informazioni ricca anche in termini quantitativi.

Questo aspetto espone l'odontoiatra prescrittore – e, in alcuni casi, diretto esecutore – dell'esame alla possibilità di ritrovare reperti diagnostici inattesi o comunque non correlati alla motivazione per la quale lo stesso era stato richiesto. Ciò obbliga il professionista a considerare la necessità di sottoporre il paziente a valutazioni legate a tali possibili scoperte, se necessario anche presso altro specialista. Tale dilemma, di interesse anche medico-legale, coinvolge diverse discipline mediche: si pensi, ad esempio, al caso degli incidentalomi ipofisari, individuabili su risonanza magnetica nella semplice diagnostica della cefalea e comportanti valutazioni neurologiche, neurochirurgiche ed endocrinologiche.

Cose che non ci aspetteremmo di vedere in CBCT, eppure...

Un'interessante review, prodotta in Italia e pubblicata nel 2017 su ORAL & Implantology, ha considerato questa problematica della CBCT, che secondo Cha si è praticamente triplicata (dall'8 al 24% dei casi).

Tali reperti patologici sono solitamente asintomatici e sono distinti in due categorie: le variazioni dalla normale anatomia che non comportano conseguenze per il paziente e quelle che, al contrario, richiedono un approccio prima di proseguire con le terapie odontoiatriche.

Le condizioni potenzialmente più gravi sono rappresentate da neoformazioni tumorali o placche e calcificazioni dei vasi carotidei; chiaramente, si tratta di reperti non comuni, anche se in particolare le seconde risulterebbero sottodiagnosticate.

La presenza di corpi estranei, spesso di natura odontogena, è relativamente frequente: la CBCT permette non solo di riconoscere questi, ma anche di definirne il rapporto con i tessuti circostanti.

Le alterazioni delle vie aeree sono anch'esse abbastanza comuni, soprattutto nel paziente giovane (fascia tra i 12 e 16 anni): sinusiti (anch'esse spesso a base odontogena, soprattutto nell'adulto), cisti da ritenzione mucosa (visibili anche in OPT con aspetto “a sole nascente”), poliposi nasale, deviazione del setto, ipertrofia adenoidea e tonsillare. Un elemento particolare, che interessa principalmente l'ortodontista, è l'invaginazione del seno tra le radici del primo molare, possibile controindicazione forte alla distalizzazione dello stesso.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29876034

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L’indiscusso successo incontra la stabilità superiore

Revello e MIS Implants sono lieti di annunciare che l’impianto SEVEN, già molto amato da clinici di tutto il mondo per le sue caratteristiche distintive, è stato ulteriormente migliorato per rendere ancora più performante il posizionamento chirurgico ed il restauro protesico.

Ecco i benefici del nuovo impianto Seven:

Elevata stabilità primaria

La geometria a forma di radice e l'esclusivo filetto dell'impianto SEVEN sono progettati per garantire una stabilità primaria eccellente e per essere la scelta ottimale in un'ampia gamma di scenari clinici.

Preservazione ossea

L’impianto SEVEN, per le piattaforme Standard (4,2mm) e Wide, beneficia del vantaggio della platform-switching che favorisce un miglior mantenimento osseo e una migliore conservazione e crescita del tessuto molle.

I microanelli sul colletto dell’impianto migliorano il BIC (contatto tra osso e impianto) nella zona crestale e sono progettati per ridurre la compressione dell’osso corticale, minimizzando il riassorbimento a livello del colletto dell’impianto.

Estetica

La nuova gamma protesica dell’impianto SEVEN è stata sviluppata con un profilo di emergenza concavo e seguendo il concetto “consistent emergence profile” che garantisce il mantenimento dell’altezza del tessuto molle dalla vite di guarigione fino al moncone definitivo.

Sicurezza

Ciascun impianto SEVEN viene fornito con una fresa finale monouso, corrispondente al diametro e alla lunghezza corretti, consentendo una procedura di fresaggio rapida e sicura.

Successo clinico

La ruvidità della superficie e la micro-morfologia di tutti gli impianti MIS derivano dalle procedure di sabbiatura e acidificazione. Questa affermata tecnologia, supportata da anni di ricerca e dati clinici, adottata per tutte le superfici degli impianti MIS, ha garantito a milioni di pazienti eccellenti risultati in termini di osteointegrazione e successo clinico duraturo.

Grazie alla semplicità di utilizzo e all’innovativa gamma protesica, l'impianto SEVEN è la soluzione consigliata sia ai clinici più esperti sia agli odontoiatri che hanno da poco intrapreso la chirurgia implantare.

 

*L’impianto SEVEN è distribuito in esclusiva in Italia da Revello S.p.A.

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Ssn, i primi 40 anni (quasi) senza odontoiatria

Luigi Paglia

Nei mesi scorsi è stato celebrato in pompa magna il 40° compleanno del nostro Servizio sanitario nazionale, un modello di Sanità pubblica - come tutti hanno sottolineato - ispirato da principi di equità e universalismo che ha prodotto eccellenti risultati di salute e che tutto il mondo continua a invidiarci. Alcuni si sono spinti sino a considerare il Ssn un vero e proprio miracolo italiano! (Alberto Mantovani, Corriere della Sera, 24 dicembre 2018, pag 27).

La ricorrenza è caduta in un periodo sociale ed economico particolarmente difficile e a me, francamente, il Ssn appare come un quarantenne di buone speranze alle prese con diversi problemi di salute che necessitano trattamenti anche piuttosto intensi.

In questi anni si è fatto molto, per esempio, per l’aziendalizzazione della Sanità che sicuramente può e deve migliorare l’efficienza delle cure. Dobbiamo però tenere ben presente che è l’efficacia dei trattamenti, insieme alla prevenzione, che dovrebbe essere il vero obiettivo di una Sanità che si rispetti, come ben sottolinea Giuseppe Remuzzi nel suo ultimo libro La salute (non) è in vendita.

Una innovazione necessaria per "curare" il Servizio sanitario nazionale dovrebbe essere quindi l’avvio di programmi preventivi generalizzati e campagne d’informazione per promuovere sani stili di vita nella popolazione, rendendo quindi sostenibile l’assistenza sanitaria universalistica anche nel futuro.

Per quanto riguarda l’odontoiatria invece possiamo tranquillamente affermare che la "malattia" era presente già nel 1978, alla nascita del Ssn, e nel corso degli anni non è stata curata, anzi!

L’odontoiatria era una Cenerentola del Ssn allora come lo è oggi. Almeno nella pratica, perché in teoria i LEA odontoiatrici esistono e dovrebbero dare copertura, per esempio, per tutti i trattamenti odontoiatrici nei pazienti in età pediatrica.

Ma cosa fare per trasformare questo diritto, nei fatti negato dalla assoluta insufficienza di strutture pubbliche, in una realtà per il futuro? Prima di tutto si potrebbe fare in modo che il Ssn si occupi dell’odontoiatria preventiva della prima infanzia e si potrebbero mettere in atto le azioni necessarie per realizzare questo progetto.

La malattia cariosa della prima infanzia rappresenta infatti un importante problema sociale e sanitario. È una delle patologie più diffuse a livello globale tra i bambini al di sotto dei 6 anni di età e la sua gestione risulta complicata e costosa.

Una recentissima ricerca condotta dalla Società italiana di odontoiatria infantile su un campione di 3.000 bambini al di sotto dei 6 anni attesta al 10-15 % la frequenza di questa patologia in Italia. Lo stesso studio rileva che il 64 % dei piccoli pazienti non è mai stato portato dal dentista e solo in 23 casi su 3.000 è stato il pediatra a consigliare la visita dal dentista. Solo il 40 % dei genitori spazzolano i primi dentini appena erotti. Insomma, siamo ben lontani dalla possibilità di fare prevenzione! E, finché i dati rimarranno questi, anche ben lontani dalle Linee guida promosse dal Ministero della Salute, che vorrebbero la prima visita odontoiatrica del bambino a 24 mesi.

Le problematiche correlate a questa forma di carie sono numerose e riguardano complicanze sia immediate (insorgenza di dolore ed emergenze odontoiatriche, infezioni, problemi fonetici, difficoltà ad alimentarsi e a dormire) sia tardive (sviluppo di malocclusioni, incidenza fino a 5-6 volte aumentata di sviluppare carie nella dentatura definitiva). Il trattamento richiede numerose cure di tipo conservativo ed estrattivo che, a causa della giovane età e alla scarsa collaborazione dei pazienti, devono spesso esser eseguite in regime di sedazione o anestesia generale, con conseguenti alti costi a carico del Ssn o del singolo paziente.

Se da qualche parte si deve incominciare a fare prevenzione, i piccoli pazienti dovrebbero essere in prima fila nella lista delle priorità pubbliche. In fondo, con pochi investimenti avremmo grandi risultati e grandi risparmi sia pubblici che privati.

Siamo quindi pronti per partire per i secondi 40 anni del Ssn e le idee non mancano, come possiamo leggere nell’inchiesta sul numero di febbraio de Il Dentista Moderno.

Luigi Paglia

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Caso Previmedical: la lettera di Carlo Ghirlanda

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Dopo diversi mesi, l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani torna a parlare del caso Previmedical.

«In nome e per conto degli associati ANDI che hanno in esecuzione con Previmedical Spa i contratti in oggetto, facciamo presente che persiste la Vs. morosità per i pagamenti delle prestazioni erogate dai Ns. associati e tale ritardo arreca un grave danno alla gestione degli studi odontoiatrici» si legge in una lettera indirizzata alla società, firmata dal Presidente Nazionale ANDI Carlo Ghirlanda.

Ma i problemi non finiscono qui. «Le Vs. nuove offerte negoziali di convenzione sono volte ad ottenere l’accettazione di contratti “premium” laddove prevedono all’interno la clausola “welcome package” la quale imporrebbe alle strutture odontoiatriche convenzionate di retrocedere a Previmedical Spa importi che, a ben vedere, sono delle percentuali su prestazioni squisitamente intellettuali, erogabili solamente da professionisti iscritti in Albi professionali o elenchi (cfr. All. 4 alla Vs. bozza di contratto).»

Ghirlanda espone i suoi dubbi sulle scelte fatte dalla società, esprimendo preoccupazione per la categoria. «I contratti così proposti, appaiono eccedere l’oggetto di Previmedical Spa, che consente, come da atto costitutivo e statuto, l’attività sociale solamente con riferimento alla liquidazione dei sinistri (nella fattispecie per conto di RBM Ass. Salute Spa) “con espressa esclusione di quelle attività inderogabilmente riservate dalla legge ai liberi professionisti iscritti ad Albi”.»

Clicca qui per leggere il testo integralmente.

 

 

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Una visione, una missione

Usualmente si definisce “marketing” un’azione di intervento sul mercato, un tempo visto letteralmente come luogo di scambio merci, poi considerato come l’agglomerato dei clienti a cui ci si rivolge.
Nel 1999 il Cluetrain Manifesto irruppe lateralmente in tale concetto di marketing con 95 regole, la prima delle quali afferma “i mercati sono conversazioni”, affossando definitivamente il concetto che il mercato sia inerte e il marketing vi possa intervenire influenzandolo a piacere. 

Non vi sono spettatori nel mercato, ma attori. Che nell’era del web hanno strumenti di dialogo molto più potenti, rapidi e liberi di quelli a cui eravamo abituati quando pubblicità e promozioni erano unidirezionali.
In tale prospettiva possiamo affermare che il marketing, anche in odontoiatria, è soprattutto comunicazione, ma che l’odontoiatra e il suo agire non ne sono più l’unico protagonista.

All’inizio del periodo di competitività che ha investito il settore dentale - molti più professionisti per lo stesso numero di pazienti- si affermava che era importante aprirsi all’esterno, facendosi conoscere in primis e poi stimolando i possibili nuovi pazienti verso i vantaggi, intesi soprattutto come funzionali alla cura, insiti nell’affidarsi a uno specialista competente. Utilizzando per questo gli strumenti canonici del marketing: promozione e pubblicità soprattutto.

Tutto corretto, ma oggi il web ha radicalmente cambiato lo scenario.

Ora, volenti o no, tutte le aziende e tutti i professionisti pubblici sono sempre più aperti, anzi spesso “scoperti”, agli occhi dei consumatori.

Il problema non è più solo cosa o come comunicare, ma bensì il “gestire positivamente” una comunicazione diventata in larga parte spontanea e a volte addirittura virale (che si espande senza alcun nostro controllo).

Comunicare quello che siamo

Per il medico odontoiatra il passaparola è sempre stato una delle fonti primarie per l’acquisizione di nuovi pazienti. Il paziente soddisfatto, che trasmette ad altri la bontà di una sua esperienza - customer experience -, contribuisce fortemente alla creazione dell’immagine pubblica di uno studio odontoiatrico. Sempre più il curarlo con premura e competenza diventa fondamentale nell’economia presente e futura dello studio. Il cambiamento evidente è che se fino a ieri la circolazione del suo parere e della sua soddisfazione era limitata agli amici fisici, oggi la sua potenza si esprime anche nel web e nei social (Facebook, Instagram ecc.). Per cui quello che prima era circostanziato è ora diventato pubblico, nel bene e nel male.

Di fronte a una comunicazione così interattiva, l’odontoiatra viene inevitabilmente chiamato a curare meglio la sua comunicazione diretta e a gestire con attenzione quella indiretta.
Per “fare” questo però è prima avere ben chiaro che cosa si intende comunicare, “pensare” a una definizione formale della Vision e della Mission aziendale aiuta di molto.

 

Cos’è la Vision?

Vision e Mission sono la pubblica formalizzazione del come un’impresa o un professionista perseguono e impostano i valori e le azioni della loro attività.

Renderle un pubblico impegno ha un duplice valore: per se stessi e per i pazienti. Per se stessi perché la loro definizione è un momento catartico, da cui consegue l’indirizzo che prende la propria professione. Per i pazienti perché la loro esposizione consente di capire, apprezzare e condividere i valori fondanti dello studio.
La Vision è infatti la “definizione e proiezione dei valori su cui si basa lo studio odontoiatrico”.

Abbiamo già visto negli articoli precedenti che impostare uno studio basandosi sul concetto di “amore” o su quello di “successo” cambia radicalmente l’approccio verso il paziente e di conseguenza anche il profilo dei pazienti che ci si attende nel futuro. Impostarsi come lo studio “di famiglia” attira una tipologia diversa di pazienti rispetto al proporsi come studio all’avanguardia della tecnica e degli strumenti.

Cos’è la Mission

Nel marketing la Mission viene definita come la concretizzazione operativa della Vision: ho deciso come voglio essere (Vision) per cui agisco in questo modo (Mission). A scopo esemplificativo trascrivo la mia Mission: “Insegnare e promuovere un marketing etico e TUcentrico. Che ponga al suo centro la felicità di chi lo propone e di chi lo utilizza”. Chi la legge ha esplicito qual sia il mio mestiere e come intendo farlo?

Evidentemente per un odontoiatra una parte cospicua della Mission è formata dalla stessa etica medica: egli deve sempre agire per curare al meglio i suoi pazienti. Operando però con una nuova comprensione: che anche il termine “cura” si è ormai evoluto e i pazienti che vent’anni fa si aspettavano solo la soluzione medica al loro dolore, oggi sanno che possono avere di più. E lo pretendono. Ecco che quindi il servizio odontoiatrico non è più strettamente composto dal solo lato medico, ma assumono valore anche servizi più completi, accessori o aggiuntivi.

In quest’ottica, differenziante, sono diventati servizi diffusi il presentare la visualizzazione digitale del caso o applicare una procedura di intervento indolore, per restare in ambito clinico. Parlando di servizi strutturali, che oggi fanno strettamente parte della customer experience, come negare che siano componenti integranti della soddisfazione del cliente anche tempi di attesa e visita rispettati, cortesia del personale, attrattività della struttura?

Vision e Mission: un obiettivo

Ricercare e definire le proprie Vision e Mission, oltre a chiarire l’obiettivo professionale al titolare dello studio, offre anche una strada da seguire al team, diventando un messaggio condiviso all’interno e all’esterno dello studio: per cui chiaro e udibile a chi ci vuole conoscere. Al di là dell’aspetto di formalizzazione, che comunque è importante, ogni odontoiatra ha impostato lo studio secondo i suoi valori e, nei fatti, sta già manifestando qual è l’indirizzo del suo studio.

Ha pensato a chi è, ai valori che lo hanno indotto a scegliere tale professione e a che odontoiatra desidera essere. Il marketing è di utile supporto nella applicazione concreta e efficace di tale scelta. In un mercato dentale in cui negli ultimi anni è aumentato sensibilmente il numero di operatori, per garantire il futuro al proprio studio e per ottenere la necessaria o desiderata redditività è necessario perseguire un’azione di “attrazione clienti nuovi”. Che non può essere basata sul semplice prezzo, ma deve trovare solide argomentazioni e vantaggi per i pazienti potenziali. Presentarsi con una comunicazione coordinata ai valori della propria Vision, ne potenzia di molto l’efficacia.

Perché non stiamo discutendo di teorie, di immagine o pura forma: bensì di dare una concretezza maggiore al proprio agire!

Dopo avere ben meditato su qual è l’obiettivo a cui arrivare. In sintesi propongo il “pensare a cosa fare”, di prassi nell’attività medica, anche come abitudine operativa per il lato imprenditoriale e manageriale della propria professione.

In conclusione

Tradurre in modo riconoscibile le aspirazioni, i desideri, il proprio essere individuo e professionista è un passo formidabile nella propria strategia di crescita, ne dà le linee guida, ci ricorda gli obiettivi e diventa l’impulso per la realizzazione concreta degli atti utili a conseguirla.
La definizione delle Vision e Mission dello studio deve essere il punto di partenza, o di controllo, della propria attività di marketing interno ed esterno. Interno perché tutto il team deve essere coinvolto e condividere tali valori. Esterno perché il mare della comunicazione web è meglio affrontarlo con idee e azioni chiare, concrete, incisive, per esserne protagonisti riconosciuti e apprezzati.

Gaetano Toffali

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Standard e prospettive nell’incappucciamento pulpare

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L'accresciuta conoscenza della biologia e della composizione della polpa dentaria ha favorito una modificazione in senso conservativo dell'approccio alla patologia dentale.

Classicamente, l'esposizione della polpa comporta infiammazione e necrosi: l'incappucciamento diretto permette di salvaguardarne la vitalità.

Concettualmente, il razionale attuale con cui viene condotto il procedimento consiste nella stimolazione chimica del tessuto e nella facilitazione della formazione di dentina riparativa. Al di là degli studi istologici, la procedura ha beneficiato indiscutibilmente dell'evoluzione dei materiali. Questo breve articolo, in riferimento al lavoro più sistematico recentemente pubblicato dal gruppo di Morotomi (Japanese Dental Science Review), considera i materiali attualmente disponibili e le prospettive di sviluppo delle procedure.

L'idrossido di calcio è tradizionalmente considerato il gold standard dell'incappucciamento diretto per il suo elevato pH, da cui derivano buone caratteristiche antibatteriche e per la capacità di favorire la mineralizzazione. Per quanto riguarda questo materiale, oggi sono preferibili i prodotti two-paste (base e acceleratore).

Miglioramenti negli anni della metodica dell'incappucciamento pulpare

Un primo fondamentale sviluppo è coinciso con l'introduzione del mineral trioxide aggregate (MTA). La sua attività antibatterica viene mediata dal rilascio di idrossido di calcio, rispetto al quale questo presenta una migliore capacità sigillante, minore solubilità e resistenza fisica più elevata. Il processo di dentinogenesi, inoltre, si esprime più efficacemente e al costo di una reazione infiammatoria più contenuta da parte del tessuto vitale. Complessivamente, l'uso del MTA comporta un tasso di successo più elevato rispetto all'idrossido di calcio. Questo materiale non è comunque immune da difetti, su tutti il tempo di indurimento prolungato e la necessità di un microambiente umido durante tale procedimento.

Negli anni sono state introdotte diverse modifiche alla formulazione originale del MTA (si parla complessivamente di improved MTA): l'aggiunta di cloruro di calcio riduce i tempi di indurimento e favorisce la biocompatibilità e la sostituzione della componente detta cemento di Portland con puro silicato tricalcico migliora le caratteristiche fisico-meccaniche. Sono stati anche proposti prodotti fotopolimerizzabili resinosi, a loro volta con caratteriche chimico-fisiche migliori ma potenzialmente più aggressivi in termini di citotossicità.

Un ulteriore passaggio che potrebbe rappresentare lo standard per il prossimo immediato futuro consiste nell'impiego delle bioceramiche, o meglio dei vetri bioattivi. Questi materiali uniscono il potenziale remineralizzante con la piena tollerabilità da parte dei tessuti nativi.

Guardando sempre a una prospettiva futura, è auspicabile un cambio del razionale clinico: i materiali da incappucciamento diretto dovrebbero infatti poter indurre direttamente, a contatto con la polpa, il fisiologico processo di dentinogenesi. La risposta in questo senso potrebbe consistere nell'impiego di fattori di crescita, regolatori dell'attività odontoblastica, come le proteine ossee morfogenetiche (BMP) o quelli derivati dai fibroblasti (FGF). In più, potrebbe diventare utile impiegare altri mediatori, con particolare interesse per le heat shock protein (HSP), nella regolazione dell'infiammazione.

Riferimenti bilbiografici

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1882761618300073

 

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Impianti postestrattivi e contestuale rigenerazione ossea

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I protocolli di implantologia postestrattiva stanno incontrando grande interesse da parte dei clinici, in quanto permettono una riduzione dei tempi operativi, di attesa e del numero di interventi.

Posto che qualsiasi tecnica presenta elementi di difficoltà e, per questo, prevede una curva di apprendimento, è auspicabile poter individuare nel corso del planning preoperatorio i fattori che possono condurre a complicanza, di modo da poterli approcciare in via preventiva.

È questo il caso dei deficit quantitativi ossei, ai quali si risponde con le diverse procedure di rigenerazione e bone augmentation con innesto o sostituto osseo (più comunemente osso bovino deproteinizzato). Il più delle volte si tratta di difetti limitati, evidenziabili come gap marginali tra alveolo postestrattivo e sito implantare o come deiscenze della teca vestibolare.

D'altra parte, diversi autori hanno riportato risultati soddisfacenti sul piano estetico in riferimento al posizionamento di impianti postestrattivi senza contestuale rigenerazione ossea.

Il gruppo di lavoro Lee ha vagliato due precedenti revisioni sistematiche della letteratura, nessuna delle quali ha però direttamente confrontato gruppi trattati con rigenerazione ossea o meno, anche in presenza di difetti ossei limitati. È quanto si propongono di fare gli stessi ricercatori nella loro metanalisi di recentissima pubblicazione (Acta Odontologica Scandinavica). Lo studio ha anche misurato gli outcome clinici, tenendo conto dei casi di fallimento implantare e dell'andamento dello spessore osseo alveolare.

I revisori hanno sondato il registro Cochrane Central dei trial controllati, considerando RCT (o CCT) con campioni di almeno 10 pazienti trattati con impianto immediato, con o senza rigenerazione ossea, valutati clinicamente, radiograficamente o istologicamente ad almeno 3 mesi.

Partendo da un pool molto ampio (2414), 19 full text sono stati valutati. Di questi, 12 sono stati esclusi: 7 difettavano del gruppo controllo (non rigenerazione ossea), 2 non presentavano difetti ossei preesistenti, altrettanti non hanno descritto il protocollo implantare adottato, e uno ha visto l'impiego di platelet-rich fibrin (PRF) e non di materiale da innesto. Pertanto, 7 sono gli articoli giunti all'analisi qualitativa e 6 a quella qualitativa, ovvero la metanalisi.

Risultati di una nuova revisione sistematica e metanalisi

Considerando appunto i risultati della metanalisi, 3 articoli hanno valutato il rischio di fallimento, senza ritrovare differenze significative a favore dell'inserimento di innesto. Quattro articoli, invece, hanno indagato il dato della contrazione orizzontale dei tessuti duri: in questo caso, la procedura rigenerativa è in grado di limitare significativamente tale complicanza. Tale evidenza pare particolarmente interessante, alla luce del fatto che alcuni degli stessi lavori evidenziano come tale processo, in una certa misura e soprattutto a livello vestibolare, risulti inevitabile, indipendentemente dalla tecnica adottata.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Validity+of+a+regenerative+procedure+for+a+minor+bone+defect+with+immediate+implant+placement%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis

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Direzione sanitaria degli studi, 90 giorni per adeguarsi alle nuove regole

Marco Scarpelli, odontologo forense di Milano

La direzione sanitaria di molti studi odontoiatrici entro la fine di aprile dovrà essere regolarizzata. La legge di Bilancio 2019, infatti, ha introdotto una norma che obbliga gli studi odontoiatrici ad avere un direttore sanitario iscritto all'Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri della città in cui ha sede il centro. La nuova disposizione non piace ad Ancod (Associazione nazionale dei centri odontoiatrici) che la considera una violazione della normativa europea sulla libera circolazione dei professionisti, ma invece convince la maggior parte degli odontoiatri.

"È una norma dettata dal buon senso", dice Marco Scarpelli, odontologo forense di Milano, "non capisco perché sia stata introdotta solo ora. È naturale che il direttore di una struttura sanitaria debba risiedere quanto meno nella zona dove lavora, affinché possa svolgere con maggior zelo il compito che gli compete, e di conseguenza dover rispondere all'Ordine professionale in cui opera".

Strutture e odontoiatri avranno tempo sino alla fine di aprile per adeguarsi alla nuova norma (120 giorni dalla data di pubblicazione in Gazzetta Ufficiale della legge 30 dicembre 2018, n. 145, avvenuta il 31 dicembre 2018). Un tempo sufficiente anche per riflettere sul significato di questa figura, il direttore sanitario, deputata a vigilare sul corretto funzionamento della struttura in cui opera.

La direzione sanitaria, una funzione tutt'altro che formale

"Ricordo il caso di un centro odontoiatrico dove erano in uso delle turbine di dubbia provenienza, sprovviste di marcio CE", racconta Scarpelli. "A seguito di un incidente occorso all'interno della struttura", spiega l'odontologo forense, "l'operatore, chiamato in causa, fu sostanzialmente assolto sotto il profilo della responsabilità professionale, mentre fu invece condannato il direttore sanitario per non avere vigilato sulle attrezzature messe a disposizione dalla proprietà agli operatori impiegati nel centro".

Per questa ragione, cioè per la delicatezza del compito assegnato al direttore sanitario, dapprima la legge ha impedito agli odontoiatri di poter assumere la direzione sanitaria di più strutture contemporaneamente e ora stringe ulteriormente le maglie. "La Federazione nazionale degli Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri", fa sapere Scarpelli, "sta ora valutando come adempiere al compito di verifica e controllo dell'attività dei direttori sanitari, anche dal punto di vista deontologico".

Cosa fare prima di assumere l'incarico

Se davvero la direzione sanitaria di uno studio odontoiatrico è cosa tutt'altro che formale, allora prima di accettare una simile proposta l'odontoiatra dovrebbe pensarci bene. "Dovrebbe innanzitutto verificare che la struttura sia in regola dal punto di vista giuridico", suggerisce Scarpelli, "e poi che anche le regole dentologiche dei sanitari impiegati nello studio siano rispettate. Per chi non ha mai svolto questa funzione, suggerirei di seguire un corso di formazione sulla direzione sanitaria, così da farsi un quadro completo dei compiti da svolgere e delle responsabilità cui è chiamato a rispondere il direttore sanitario di uno studio medico e odontoiatrico".

Iscrizione all'Ordine per trasferimento: istruzione per l'uso

È necessario presentare domanda formale di trasferimento all'Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri di destinazione, completa di marca da bollo (16,00 euro), nonché l'autocertificazione attestante l'attività professionale nella provincia di competenza dell'Ordine. Per ottenere il nulla osta dall'Ordine di provenienza, l'iscritto deve essere in regola con i pagamenti annuali previsti a favore dell'Ordine e dell'Enpam, l'ente nazionale di previdenza e assistenza dei medici, nonché non aver procedimenti penali o disciplinari in corso, pena l'impossibilità di ottenere il trasferimento.

 

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Obiettivo Salute: intervista in diretta a Carlo Ghirlanda

Carlo Ghirlanda
Carlo Ghirlanda, presidente nazionale di Andi

Mercoledì 30 gennaio, il Presidente dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) Carlo Ghirlanda ha rilasciato una ricca intervista in diretta su Facebook con Obiettivo Salute – Radio 24, durante la quale ha parlato di benessere e salute orale e ha risposto alle domande di maggior interesse per il pubblico.

Clicca qui per vedere il link con l’intervista completa.

 

 

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