Urgenze ed emergenze mediche in odontoiatria. Prevenzione e curaè il titolo del volume, edito da Tecniche Nuove, scritto da Giovanni Damia, medico anestesista e specialista in odontostomatologia, precursore in Italia dell’Analgesia Relativa secondo Langa, metodica che consente di prevenire le emergenze: proprio la filosofia contenuta nel libro, frutto di 40 anni di esperienza.
Ogni anno, in Italia, negli studi odontoiatrici si verificano 2 o 3 decessi causati dall’insorgenza di urgenze ed emergenze che complessivamente sono alcune centinaia. Numeri piccoli, se rapportati ai diversi milioni di interventi eseguiti ogni anno dagli odontoiatri, ma pur sempre significativi per le gravi conseguenze a cui questi eventi possono condurre e non solo sotto il profilo medico-legale, ma anche dal punto di vista umano e professionale. Per questa ragione l’odontoiatra deve conoscere bene la materia e formarsi adeguatamente per saper affrontare i casi di emergenza, ma soprattutto per capire come prevenirne l’insorgenza, come suggerisce Giovanni Damia, primo in Italia a impiegare già a metà degli anni ‘80 la cosiddetta “sedazione cosciente”, tanto da meritarsi per questo il titolo di padre italiano di questa metodica. Già autore, insieme con Luigi Paglia, del libro L’Analgesia Relativa secondo Langa, edito da Tecniche Nuove, nel volume Urgenze ed emergenze mediche in odontoiatria. Prevenzione e cura affronta un altro argomento di grande utilità. E lo fa anche questa volta da profondo conoscitore della materia, avendo maturato 40 anni di esperienza sul campo.
Dottor Damia, innanzitutto, in cosa si differenzia Urgenze ed emergenze mediche in odontoiatria. Prevenzione e cura?
Giovanni Damia, medico anestesista, ha lavorato per 10 anni al pronto soccorso del Policlinico di Milano. Specialista in odontostomatologia, ha esercitato per 40 anni come libero professionista odontoiatra
Innanzitutto per l’impostazione di fondo che ho dato a questo lavoro, perché i testi in commercio su questo tema paragonano le emergenze mediche di uno studio odontoiatrico alle emergenze che possono avvenire su una pubblica via, ma questo non è corretto. In Urgenze ed emergenze mediche in odontoiatria. Prevenzione e curaho cercato di spiegarne le ragioni, le differenze, riconducibili a diversi aspetti. Per prima cosa, l’odontoiatra ha la possibilità di prevedere le emergenze identificando i pazienti a rischio di emergenza. Poi, sapendo che nella maggior parte dei casi le emergenze odontoiatriche hanno una causa psicogena e neurovegetativa, il professionista ha sempre la possibilità di evitarne l’insorgenza, eliminandone la causa. Infine, c’è un terzo aspetto che rende del tutto peculiari le emergenze odontoiatriche rispetto a quelle che possono accadere su una pubblica via ed è la sorveglianza delle condizioni generali del paziente: è questo un compito che l’odontoiatra con il suo team possono e devono attuare.
Anche perché le emergenze non sono tutte uguali…
Certo, ne esistono di quattro gradi diversi: quello più basso (I grado) è dato dai disagi e dai lievi malori, per poi salire all’urgenza dettata da un qualche squilibrio circolatorio e respiratorio non grave (II grado) che può divenire grave ossia una vera emergenza (III grado) e portare all’arresto cardiocircolatorio (IV grado). Tutti i libri in commercio partono da quest’ultimo punto, il più grave, ma a mio parere è sbagliato, perché invece bisognerebbe iniziare a occuparsi dei quadri più lievi, prevenirli e curarli, affinché non si arrivi all’arresto cardiocircolatorio che è un evento difficile da gestire se non si hanno competenze mediche molto elevate.
È la prevenzione, dunque, anche in questo settore, la strada da seguire…
Sì e ne ho avuto la prova in 40 anni di attività clinica. Attraverso la prevenzione primaria, dunque usando un approccio empatico con il paziente e alcuni metodi sedativi, come la sedazione cosciente, per esempio, è possibile attenuare o eliminare le cause di emergenza. La prevenzione secondaria cura invece i quadri meno gravi per evitare che conducano all’arresto cardiocircolatorio, perché curando i malori, le lievi lipotimie, le crisi emotive o cardiocircolatorie evitiamo di arrivare al quadro finale più grave.
Qual è l’errore commesso più frequentemente dagli odontoiatri?
Sottovalutare il paziente, non raccoglierne l’anamnesi, anche quando sembrerebbe superfluo farlo è l’errore più grave e frequente. Ricordo, per esempio, il caso di un collega che solo dopo aver eseguito una gengivectomia in un paziente di 26 anni, scoprì, a causa di un sanguinamento eccessivo, che il giovane aveva avuto un infarto di recente, ma lo venne a sapere solo dopo aver eseguito l’intervento, esponendo il paziente a un grave rischio. Invece, bisogna sempre avere la massima cura della persona che siederà sulla poltrona, raccogliere tutte le informazioni necessarie all’esecuzione dell’atto odontoiatrico, perché anche una semplice estrazione fatta su un paziente a rischio può dare luogo a un’emergenza vera e propria.
Com’è strutturato, in breve, il volume?
È diviso in 10 capitoli, ciascuno dedicato a un aspetto particolare di questo argomento le cui basi sono date dall’eziopatogenesi, cioè dall’eziologia delle emergenze. Così, nell’eziopatogenesi ho trattato tutte le sindromi che possono portare a complicanze, i quadri clinici più frequenti, e impostato un discorso preventivo per tutte le situazioni possibili.
Considerando anche gli aspetti medico-legali?
Sì, anche alla luce del fatto che per l’odontoiatra che eserciti la professione in uno studio privato non esistono obblighi precisi, ma solo indicazioni di massima che però bisogna conoscere e applicare concretamente. In pratica, di fronte a un contenzioso, il professionista deve poter dimostrare di aver avuto una condotta adeguata al rischio specifico di quel paziente, ed è quello che ho cercato di spiegare nel testo.
A chi è rivolto, in modo particolare, il libro?
Questo volume è prevalentemente indirizzato ai giovani odontoiatri. Perché l’odontoiatra di una certa età, soprattutto se laureato in medicina e chirurgia, ha un preparazione clinica diversa dai laureati in odontoiatria e protesi dentaria, i quali dal punto di vista tecnico professionale sono sicuramente migliori dei dentisti di quarant’anni fa, però dal punto di vista medico hanno alcune lacune, per esempio riguardo all’impiego di certi farmaci. Dunque, questi professionisti, operando su un paziente che può avere delle complicanze, devono avere particolari nozioni che il libro tratta, perché il volume è concepito come uno strumento indirizzato a chi lavora. Non per niente ci sono tutti i quadri clinici delle più frequenti emergenze, che l’odontoiatra può andare a consultare, sapendo però che quel che conta di più è l’approccio al paziente, incentrato sulla prevenzione.
Quale altro consiglio darebbe ai più giovani?
Credo che in alcune circostanze, sempre in virtù del principio di prevenzione, cioè la filosofia di base proposta in questo volume che è l’aggiornamento di un testo che avevo scritto negli anni ‘90, l’odontoiatra, soprattutto se giovane e poco esperto, dovrebbe rinunciare al paziente ad alto rischio di emergenza, indirizzandolo in un ambiente ospedaliero. L’altro mio suggerimento, invece, riguarda l’uso dell’ossigeno, un farmaco privo di effetti collaterali e dunque sempre indicato nei casi di emergenza. Per questa ragione consiglio ai giovani di abbracciare la sedazione cosciente ossia l’RA secondo Langa, tecnica che permette di controllare l’ansia nel paziente attraverso la somministrazione di protossido d’azoto e ossigeno in quantità predeterminate. È una metodica utilizzabile in qualsiasi studio odontoiatrico ed efficace nel paziente ansioso, ma è anche una tecnica salvavita, perché riduce i rischi di emergenza e proprio grazie all’ossigeno, somministrato in quantità elevata, la rende sicura e priva di effetti collaterali.
Il libro è materiale didattico dell’omonimo Corso ECM accreditato per Odontoiatri, Chirurghi maxillo facciali e Igienisti dentali che eroga 15 crediti ECM per l’anno 2020, scopri l’offerta cliccando qui sotto:
Il Presidente nazionale dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) Carlo Ghirlanda è stato ospite a Rai Tg2 Italia per parlare delle misure di sicurezza prese all’interno degli studi odontoiatrici per prevenire possibili contagi da Covid-19.
«Dal dentista si va in sicurezza: tutti gli studi dentistici italiani sono assolutamente sicuri» spiega Ghirlanda. «Abbiamo studiato e applicato fin dal primo lockdown tutta una serie di misure che si sono poi confermate assolutamente valide per quanto riguarda le singole parti delle procedure di ammissione e dismissione del paziente dallo studio e tutte le fasi intermedie.»
E facendo riferimento ai dati recentemente raccolti dall’Inail sulla situazione del settore odontoiatrico, spiega: «Non abbiamo all’interno degli studi odontoiatrici nessun cenno di malattia del personale medico e paramedico lavorante, per cui all’interno dello studio odontoiatrico siamo sicuri, e vogliamo essere certi che i pazienti vengano da noi e continuino le proprie cure.»
È importante, aggiunge Ghirlanda, che i pazienti non trascurino la propria salute orale durante questi mesi, poiché correrebbero il rischio di trovarsi con situazioni patologiche aggravate.
Il desiderio dei clinici di ridurre i tempi operativi per la realizzazione di un restauro diretto, senza però diminuirne la qualità, hanno indirizzato la ricerca verso lo sviluppo di materiali, che permettessero la semplificazione delle procedure cliniche.
Il desiderio dei clinici di ridurre i tempi operativi per la realizzazione di un restauro diretto, senza però diminuirne la qualità, hanno indirizzato la ricerca verso lo sviluppo di materiali, che permettessero la semplificazione delle procedure cliniche.
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Negli ultimi anni sono progressivamente cresciute le evidenze a supporto dell’impiego clinico dell’implantologia postestrattiva nel settoreestetico, anche in combinazione con la provvisorizzazione immediata. Concettualmente, questo approccio ha il grande vantaggio della netta accelerazione dei tempi riabilitativi in una sede in cui le soluzioni transitorie sono sistematicamente deficitarie.
D’altra parte, diversi studi hanno rilevato, nel tempo, alcune potenziali criticità che indurrebbero a un approccio più cauto dal punto di vista protesico.
A questo proposito, un gruppo di lavoro olandese ha condotto uno studio comparativo a follow-up quinquennale, proprio nell’intento di dare uno sguardo più completo sul tema. I risultati dell’indagine sono stati recentemente pubblicati in un articolo apparso sul Journal of Clinical Periodontology.
Il modello sperimentale adottato è quello del trial clinico randomizzato: sono stati reclutati, complessivamente, 40 pazienti maggiorenni, ciascuno con un elemento hopeless in regione estetica (incisivo, canino o premolare), indirizzato a estrazione e immediato trattamento implantare.
Ciascun paziente è stato randomicamente assegnato a un gruppo. Il gruppo A ha raccolto 20 pazienti, di cui 15 di sesso femminile, con un’età media di 39 (±16.9) anni, i quali hanno ricevuto posizionamento dell’impianto in fase postestrattiva e, nella stessa seduta, anche la consegna della corona provvisoria. Ai pazienti del gruppo B (12 donne e 8 uomini, età media 42±14.2 anni), è stata posizionata la vite tappo e la corona provvisoria è stata consegnata dopo la riapertura, eseguita a 3 mesi dalla chirurgia implantare. In entrambi i gruppi, il restauro definitivo è stato consegnato dopo 3 mesi di provvisorizzazione. I pazienti sono stati sottoposti a follow-up clinicio e radiografico.
Provvisorio immediato o non immediato: outcome estetici
L’outcome primario del confronto tra i due gruppi è consistito nella variazione del livello di osso marginale a 5 anni dal posizionamento della corona definitiva. Questa si attestava a 0.71±0.68mm sul lato mesiale e a 0.71±0.71mm su quello distale nel gruppo A e a 0.49±0.52mm e 0.54±0.64mm nel gruppo B: in entrambi i casi, la differenza non è risultata favorevole in maniera significativa per i restauri protesici ritardati.
Secondariamente, sono stati confrontati diversi altri parametri: tasso di sopravvivenza, spessore dell'osso vestibolare, tessuti molli perimplantari, estetica e percezione soggettiva da parte dei pazienti. Il survival rate complessivo è risultato pari al 100% e non sono emerse differenze significativa riguardo alcuna delle altre rilevazioni.
In conclusione, limitatamente a quanto valutato dallo studio, non sono emersi vantaggi, in un follow-up quinquennale, nell’adottare una provvisorizzazione ritardata, piuttosto che una immediata, dopo inserimento di impianto postestrattivo in zona estetica.
L’associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) mette a disposizione dei propri soci 100 iscrizioni gratuite al congresso nazionale dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO) dal titolo «Minimally invasive approaches: less is more».
«Nell’ambito dei consolidati rapporti di fattiva collaborazione tra ANDI e IAO che trovano compimento nella condivisione di programmi culturali e progetti educativi a favore dei propri associati, con grande piacere comunichiamo l’importante iniziativa riservata ai soci ANDI in occasione del prossimo congresso nazionale IAO, in programma online nelle giornate del 12-13-14 novembre 2020 (oltre alle attività sponsor dal 14 al 21 novembre) e che mette a disposizioni 100 iscrizioni gratuite. Di seguito le modalità di iscrizione» spiega Virginio Bobba, Segretario culturale nazionale ANDI. «Sono pertanto a porgere un sentito ringraziamento al Presidente Alfonso Caiazzo e a tutto il Consiglio Direttivo di IAO per la gradita e rilevante opportunità riservata ai soci ANDI, segno tangibile sinergia e di solidarietà culturale, specie in questo particolare e travagliato momento della nostra vita e della professione.»
Per iscriversi alle attività del 12-13-14 novembre bisogna andare a questo link e cliccare su «ISCRIVITI ORA», compilare i dati di registrazione e scegliere in basso la tipologia di iscrizione «IAO&Friends», poi inserire la password IAOCONGRESSO2020.
Per iscriversi all’attività formativa del 14-21 novembre bisogna invece andare a questo link, cliccare su «Scegli le attività dello sponsor meeting», compilare i dati di registrazione e scegliere in basso la tipologia di iscrizione «IAO&Friends», poi inserire la password IAOCONGRESSO2020.
Le principali patologie di competenza odontoiatrica, vale a dire la malattia cariosa e quella parodontale, non possono essere catalogate come infezioni batteriche in senso convenzionale. Si tratta, infatti, di patologie multifattoriali, in cui la stessa componente microbica risulta complessa, perché sostenuta da più specie batteriche, in grado, oltrettutto, di organizzarsi nella struttura del biofilm. In questo senso, si riscontrano delle analogie, ad esempio, con la fisiopatologia di alcune infezioni delle vie urinarie. Il film microbico è una struttura che non risponde alle terapie antibatteriche convenzionali e, pertanto, richiede ulteriori approcci terapeutici: tra quelli proposti, si possono ricordare innanzitutto gli ultrasuoni, ma anche modificatori di superficie e addirittura nanoparticelle, terapia batteriofagica, small molecule inhibitors.
Un’opzione che ha trovato spazio in questi ultimi anni è la terapia fotodinamica, detta anche disinfezione fotoattivata. Recentemente, questa è stata oggetto di una interessante revisione della letteratura, dedicata proprio al suo utilizzo sul film microbico, rispetto al quale agisce su diversi siti target. Questa sistematica aspecifica ha anche il vantaggio di aggirare i tradizionali meccanismi difensivi microbici, riducendo così l'incidenza dello sviluppo della resistenza ai farmaci.
Concettualmente, la terapia prevede la somministrazione di una sostanza detta fotosensibilizzante, in grado di entrare nella cellula bersaglio, e che, irradiata da un fascio luminoso a una specifica lunghezza d’onda, assorbe energia, convertendosi alla forma attiva. Questa è in grado di rilasciale specie reattive dell’ossigeno, dotate di azione citotossica. Il danno cellulare è mediato da tre meccanismi principali, il danno alla membrana cellulare, quello al DNA e l’inattivazione di molecole proteiche ed enzimatiche.
La terapia fotodinamica risulta maggiormente efficace nel disattivare i batteri Gram-positivi, dotati di una parete cellulare dotata di uno strato di peptidoglicano esterno più spesso ma poroso, rispetto a quella dei batteri Gram-negativi. L’aggiunta di additivi permeabilizzanti di membrana, come Tris-EDTA o polimixina B, si è dimostrata in grado di potenziare l’azione della terapia fotodinamica sui batteri Gram-negativi.
L’efficacia generale della terapia può essere ulteriormente implementata attraverso l’aggiunta di molecole in grado di interferire con l’azione di enzimi come la DNA girasi batterica o la topoisomerasi IV, indispensabili alla replicazione della cellula microbica. Tra queste, i chinolonici o molecole ancora più specifiche come le tossine CcdB e microcin B17.
Per quanto riguarda la radiazione luminosa, i laser sono indicati perché consentono la selezione della lunghezza d'onda che corrisponde esattamente allo spettro di assorbimento del fotosensibilizzante: proprio per questo, è in uso un'ampia gamma di sistemi laser. In alternativa, sono comunque disponibili anche lampade non laser, LED e UVA. Va anche ricordato che dalla lunghezza d’onda della radiazione dipendono anche la capacità di penetrazione nel tessuto, ma anche l’assorbimento cellulare del fotosensibilizzante.
Considerando l’impiego odontoiatrico, loStreptococcus mutansrappresenta una delle specie batteriche maggiormente studiate in relazione alla terapia fotodinamica. Essa si è dimostrata efficace in vivo anche in applicazioni che esulano, in parte, quanto detto finora, come, ad esempio, nel trattamento della candidosi orale.
Ormai da alcuni anni, la terapiarigenerativa dei difetti intraossei è da considerare un’opzione predicibile nella preservazione a lungo termine del dente parodontalmente compromesso. Ciò detto, il paziente affetto da parodontiteavanzata viene sistematicamente valutato anche per la terapia alternativa, ossia l’estrazione e la conseguente riabilitazione protesica (soprattutto implantare), dotata a sua volta di elevati tassi di sopravvivenza e successo a lungo termine.
Ad aprile 2020, Pierpaolo Cortellini e Maurizio Tonetti hanno pubblicato su Journal of Clinical Periodontology i risultati di uno studio clinico randomizzato controllato a gruppi paralleli, dotato di un follow-up decennale. Il lavoro si proponeva il triplice obiettivo di fornire uno sguardo a lungo termine su stabilità dei risultati – guadagno di attacco clinico e riduzione di profondità di sondaggio di tasca – nel paziente sottoposto a rigenerazione parodontale, di confrontare la sopravvivenza e il costo cumulativo medio di questi casi rispetto ai trattamenti protesici fissi su denti o impianti e di determinare la qualità della vita correlata alla salute orale e gli outcome a livello del paziente. Conoscere tali dati, valutati appunto sul lungo termine, potrebbe, negli intenti degli autori, guidare i clinici nelle scelte quotidiane.
Il trial ha incluso un campione complessivo di 50 pazienti, tutti con un elemento dentale dotato di un difetto intraosseo e perdita osseafino od oltre l'apice. Ciascuno è stato randomicamente assegnato al trattamento rigenerativo parodontale o all’estrazione, finalizzata con riabilitazione implanto-protesica o protesi parziale fissa.
A 10 anni, gli autori hanno registrato un survival rate dell’88% per i denti rigenerati parodontalmente e uno del 100% per i restauriprotesici. Per quanto riguarda il periodo di sopravvivenza libero da complicanze, non sono state registrate differenze significative. Analizzando il costo cumulativo, è stato evidenziato un risparmio medio, nei pazienti trattati parodontalmente, di circa 1850 dollari. Per quanto riguarda, infine, i dati relativi alla soddisfazione del paziente, la funzione masticatoria e l'estetica riportate sono migliorate nel giro di un anno dal trattamento, senza differenze statistiche tra i gruppi, e sono poi rimaste stabili lungo il decennio di follow-up.
Recentemente, lo studio è stato sottoposto a valutazione, per conto del Journal of the American Dental Association, da parte di Romina Brignardello-Petersen.
L’autrice sottolinea l’appropriatezza del metodo sperimentale scelto e del processo di randomizzazione adottato, ideali a minimizzare i bias di selezione e di confondimento. La principale criticità rilevata consiste nella numerosità del campione. La mancanza di blinding è stata giudicata in grado di interferire esclusivamente con l’attendibilità della valutazione degli outcome soggettivi del paziente.
L’avvento delle sistematiche CAD/CAM ha comportato innovazioni tali da incedere sensibilmente nel workflow protesico. Il clinico ha la possibilità, in una singola sessione, di progettare e realizzare il restauro protesico, il quale però, normalmente, non esce dal processo di fresatura con le caratteristiche di superficie – texture liscia ma anche caratterizzazioni – necessarie al posizionamento immediato all’interno del cavo orale. Anche la stabilità cromatica tende a essere influenzata dalla ruvidità di superficie.
Il glazing (glasatura) è una metodica classica impiegata nella finitura di superficie, allo scopo di rendere il manufatto liscio. Recentemente, alcuni autori hanno osservato come risultati analoghi a quelli della glasatura si possano ottenere tramite un processo di polishing manuale.
Materiali CAD/CAM e tecniche di finitura
A questo proposito, lo studio di Ozen e colleghi, da poco pubblicato sul Journal of Advanced Prosthodontics, si è proposto di confrontare gli effetti di più trattamenti di finitura superficiale applicati a diversi materiali comunemente impiegati nel CAD/CAM: disilicato di litio (vetroceramica), silicato di litio rinforzato con zirconio e nanoceramica a matrice resinosa. Le ipotesi dello studio sono le seguenti: i gruppi sottoposti a vetri avrebbero meno variazioni di colore rispetto ai gruppi sottoposti a lucidatura manuale e tutti i gruppi presenterebbero cambiamenti di colore significativi a seguito del processo di invecchiamento.
Sono stati predisposti, in totale, 216 blocchi dei 3 materiali, di dimensione 14×12×18 mm e spessore di mezzo millimetro, tutti di colore A1 HT. Le fasi di glazing e polishing sono state effettuate con il prodotto specifico per materiale. Ai 3 gruppi di campioni trattati con glazing e ai 3 di blocchi sottoposti a polishing, sono da aggiungere 3 gruppi di controlli, per un totale di 9 gruppi da 24 elementi ciascuno.
I campioni dei 3 materiali, dopo la finitura nelle diverse modalità, hanno ricevuto l’applicazione di un cemento resinoso traslucido e, successivamente, sono stati sottoposti a un processodiageing da 5.000 cicli.
Le misurazioni spettrofotometriche del colore sono state effettuate (1) prima e (2) dopo la finitura, (3) dopo l’applicazione del cemento e, infine, dopo la procedura di ageing.
Dal punto di vista statistico, sono stati eseguiti analisi della varianza e test di Fisher.
La nanoceramica a matrice resinosa ha mostrato valori di variazione cromatica più marcati rispetto a silicato rinforzato con zirconio (che ha mostrato la variazione minore tra tutti i passaggi) e disilicato di litio.
L’applicazione della glasatura sui primi due materiali non ha comportato un impatto sulla stabilità cromatica significativamente superiore rispetto al polishing manuale, al contrario di quanto rilevato per il disilicato di litio. Per quest’ultimo materiale, pertanto, la procedura è, da questo punto di vista, da raccomandare.
L’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) si è scagliata contro la diffusione di informazioni false o non pienamente corrette in tema di Coronavirus e tamponi da parte dei media nazionali.
«L’accuratezza diagnostica dei test per il Coronavirus deve essere assicurata da specifiche validazioni degli organi competenti» spiega il presidente nazionale ANDI, Carlo Ghirlanda. «La semplice affermazione di esistenza di un test non comprova le sue effettive caratteristiche di sensibilità e specificità diagnostica. Invitiamo pertanto tutti i colleghi a rifuggire dall’utilizzo di metodiche la cui efficacia non sia stata definitivamente validata, in particolare per quanto attiene ai test salivari, e a valutare con le necessarie prudenze le notizie che provengono da fonti giornalistiche non scientifiche.»
È importante, sottolinea ANDI, che le informazioni fornite alla popolazione siano chiare e corrette, e che si spieghi con esattezza la differenza tra i diversi test attualmente a disposizione.
La preparazione cavitaria convenzionale, basata sull’utilizzo di frese montate su strumenti rotanti ad alta velocità rappresenta uno standard operativo oggi insostituibile ma non per questo esente del tutto da criticità.
La paura dell’ago – indispensabile a garantire una procedura libera da dolore – e quella legata al rumore e alle vibrazioni sono problemi comuni del paziente pediatrico. L’utilizzo di strumenti ad alta performance (se confrontati con la preparazione manuale) riduce notevolmente i tempi operatori ma può mettere a rischio i tessuti sani, soprattutto la polpa, mediante principalmente meccanismi di stress termico.
Per questo motivo, negli anni, sono stati proposte metodiche volte a superare, in parte e in determinate condizioni, la rimozione del tessuto cariato attraverso strumenti rotanti, nell’ottica di un approccio sempre più orientato verso il trattamento minimamente invasivo.
Questa interessante tematica è stata fatta oggetto, da parte di Cardoso e colleghi, di una revisione sistematica, i cui risultati sono stati recentemente pubblicati su Journal of Clinical Medicine.
La ricerca, condotta secondo i criteri della PICO strategy, ha sondato le banche dati Cochrane Library, Embase, Pubmed, Web of Science e ClinicalTrials, aggiornati alla data del 5 agosto 2020, alla ricerca di studi clinici che abbiano valutato metodiche alternative nel trattamento di carie primitive.
Partendo da un pool di 9648 articoli, al netto dei duplicati, gli autori hanno selezionato per il full reading un totale di 104 lavori, 37 dei quali sono stati inclusi nella valutazione qualitativa.
Le tecniche alternative incluse nella revisione sistematica sono di tipo chimico, fisicho e un sistema combinato fra aria e sono-abrasione.
Le metodiche chimiche, o meglio chemomeccaniche, valutate, consistono in 4 prodotti commercialmente disponibili. Le tecniche di tipo fisico consistono in due tipologie di laser, Er:YAG e Er,Cr:YSGG.
Tutte le sistematiche, confrontate con il drilling tradizionale, presentano il vantaggio del risparmio, almeno parziale, di anestetico, al costo però del prolungamento del tempo operativo complessivo.
Tutti i trattamenti si sono dimostrati efficaci nell’abbattere la flora cariogena. Le performance del restauro non hanno mostrato differenze significative. Gli autori ricordano, comunque, come, nella definizione del piano terapeutico, debbano essere considerati altri fattori: dentizione, estensione della cavità, risposta pulpare prima del trattamento e fattori patient-related.
Confrontando le diverse alternative, le metodiche chemomeccaniche sono risultate le più vantaggiose in termini di approccio minimamente invasivo, con vantaggi per l’operatore (controllo durante l’applicazione) e per il paziente paziente (esperienza complessivamente più confortevole e alti tassi di accettabilità). Segnatamente, gli autori indicano in particolare un prodotto incluso nella categoria.
La pandemia da Covid-19 ha condizionato e rimodulato l’attività professionale degli odontoiatri in maniera differente rispetto a quella della popolazione generale. Odontoiatri, igienistidentali e assistenti di studio odontoiatrico, infatti, sono in primo luogo personale sanitario e, dato che la maggior parte delle procedure odontoiatriche prevedono la massiccia produzione di aerosol, essi sono da sempre preparati alla prevenzione delle infezioni crociate aerotrasmissibili.
L’aerosol viene liberato dall’ablazione del tartaro, così come dall’utilizzo di manipoli ad alta velocità nella preparazione di cavità e monconi, in endodonzia, in chirurgia orale e anche tramite il semplice utilizzo della siringa aria/acqua.
Per fronteggiare la problematica corrente, i protocolli sono stati implementati, con la diffusione maschere e visiere, camici monouso e, soprattutto, con l’introduzione delle mascherine FFP2 in sostituzione delle comuni mascherine chirurgiche.
Guardando al passato, effettivamente, l'uso corretto delle maschere per il viso finora non è stato un tema maggioritario nelle linee guida, se confrontato, ad esempio, con l’utilizzo dei guanti. Sono disponibili poche raccomandazioni e pochissimi studi sistematici, in letteratura, a questo proposito. La maggior parte dei lavori si concentra principalmente sulla sicurezza degli operatori contro i patogeni ad alto rischio. Il potenziale di contaminazione delle mascherine chirurgiche è stato esaminato in un solo studio, che ha rilevato come i microrganismi si accumulino sulla superficie esterna della mascherina dopo più di 2 ore di impiego. In quel caso, il modello sperimentale è stato reputato non rappresentativo della realtà della pratica odontoiatrica, in cui difficilmente la mascherina viene usata tanto a lungo, in maniera continuativa.
Partendo da queste basi, uno studio di recente pubblicazione (Gund e colleghi su Clinical Oral Investigations) ha studiato la contaminazione microbica della mascherina durante le diverse modalità di trattamento odontoiatriche produttrici di aerosol e, in più, ha voluto capire il potenziale di infezione crociata vera e propria, ovvero la possibilità di trasmissione microbica dalla mascherina contaminata alle altre superfici.
Quale contaminazione su mascherina e guanti durante la terapia con aerosol?
Lo studio ha analizzato 10 interventi per ciascuno dei 5 trattamenti considerati in grado di produrre aerosol: preparazione cavitaria, dentale, trattamento canalare, impiego di ultrasuoni sopra e sottogengiva. La contaminazione batterica della mascherina (tie band tipo II) e dei guanti sterili indossati durante il trattamento è stata testata mediante stampa su piastre di agar.
Al di là delle specie batteriche individuate (l’analisi ha impedito di studiare i microrganismi virali), rappresentative della flora residente del cavo orale, lo studio ha evidenziato come la mascherina venga sempre contaminata, indipendentemente dal tipo di trattamento. In più, essa è risultata potenzialmente in grado di contaminare le mani e di creare, quindi, le condizioni per un’infezione crociata. Al di là della situazione contingente, dunque, lo studio fornisce una base solida alla necessità sia cambiare la mascherina chirurgica che di disinfettare le mani tra un paziente e l’altro.
Gli studi odontoiatrici sono luoghi sicuri. È quanto emerso dal nono rapporto dell’INAIL, secondo cui «ad oggi non risultano infortuni da Covid-19 per questa specifica categoria», un dato che va in netto contrasto con quanto riscontrato negli altri ambiti del settore sanitario e nell’ambito dell’assistenza sociale.
«Le severe norme di sicurezza da sempre applicate, con l’inizio della pandemia si sono ulteriormente rafforzate, diventando un punto di riferimento anche per altre branche della professione medica» si legge in un comunicato dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI).
«Il Centro Studi ANDI sta completando una ricerca dedicata all’individuazione e alla classificazione dei dati e delle tendenze relative alla salute orale dei cittadini italiani e alla professione odontoiatrica nazionale. In particolare, un aspetto dell’indagine sarà rivolto alla spesa delle famiglie italiane per le cure dentali che, secondo i dati riferiti al 2018, ammontava a 8.5 miliardi di euro. Sebbene quelli relativi al 2019 non siano ancora disponibili ufficialmente, dalle proiezioni si stima che nel 2020 ci si possa aspettare, a causa degli effetti del Covid-19, un calo verosimile del fatturato per spese dentali superiore al 20%.» E sottolinea come, nonostante la crisi economica conseguente alla pandemia, «i cittadini confermano di avere maggiore fiducia nel modello di studio dentistico tradizionale, previlegiando il rapporto fiduciario medico/paziente instaurato e consolidato nel tempo».
Valeria Torchia, Andrea Cartocci, Andrea Alain Orsina, Alessandro Antonio Cappello, Gratiela Gheorghe, Lisa Misesti, Andrea di Francesco -
Autori
a cura di Matteo Beretta e Michela Paglia
Valeria Torchia (1), Andrea Cartocci (1), Andrea Alain Orsina (1), Alessandro Antonio Cappello (1), Gratiela Gheorghe (1), Lisa Misesti (1), Andrea di Francesco (1)
1. ASST Lariana, Ambulatorio Chirurgia Maxillo – Facciale Pediatrica, SSD di Coordinamento delle Attività Chirurgiche in Ambito Pediatrico, ASST Lariana
Approfondiamo il tema dell'allattamento al seno nell'articolo che segue questa breve introduzione. L’allattamento è una funzione orale complessa che richiede la coordinazione di suzione, deglutizione e respirazione, senza trascurare i profondi valori psicologici che questo gesto implica per la mamma e il suo bambino. Favorire l’allattamento naturale, se possibile, è molto importante per la crescita, ma per sostenere le mamme in questo percorso bisogna sapere come agire. Attraverso il quadro delle labiopalatoschisi e dell’anchiloglossia, si discutono i criteri di valutazione funzionale della poppata, il valore di una presa in carico multidisciplinare e il ruolo dell’odontoiatra nella promozione della salute orale fin dai primi giorni di vita.
L’allattamento materno è molto più di una modalità di alimentazione: è un processo biologico, relazionale e funzionale che coinvolge lo sviluppo del bambino e il benessere della madre. Comprendere le difficoltà che possono insorgere nei primi mesi di vita richiede di considerare, insieme, aspetti medici, funzionali e relazionali. Attraverso i temi delle labiopalatoschisi e dell’anchiloglossia, questo articolo propone una riflessione sul valore di una presa in carico coordinata e sul ruolo che anche l’odontoiatra può svolgere nella promozione della salute orale fin dai primi giorni di vita.
Il primo vaccino invisibile: perché l’allattamento è ancora una questione di salute pubblica
In un’epoca in cui la salute del bambino sembra passare attraverso app, forum, tutorial e consigli spesso contraddittori, l’allattamento materno continua a rappresentare uno dei pochi punti fermi condivisi dalla comunità scientifica internazionale. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), UNICEF e Ministero della Salute lo definiscono infatti una delle più efficaci strategie di prevenzione per la salute di madre e bambino. Oggi il latte materno non è più considerato semplicemente un alimento, bensì un sistema biologico dinamico, capace di adattarsi alle necessità del neonato e di accompagnarne lo sviluppo immunologico, metabolico e neuro-cognitivo. Le raccomandazioni OMS indicano l’allattamento esclusivo per i primi sei mesi di vita e la prosecuzione, insieme all’alimentazione complementare, fino ai due anni e oltre, se madre e bambino lo desiderano (1, 2). Una posizione che nasce da dati consolidati: il latte materno stimola il sistema immunitario, promuove la crescita del Sistema Nervoso Centrale e lo sviluppo cognitivo, riduce i rischi di infezioni respiratorie e gastrointestinali, obesità, diabete e sindrome della morte improvvisa in culla; le donne che allattano mostrano una riduzione del rischio di carcinoma mammario e ovarico e di osteoporosi in età avanzata, nonché benefici nell’immediato post-partum (3-5). Per questo l’OMS continua a considerare l’allattamento una priorità globale di salute pubblica. Eppure, proprio mentre le evidenze scientifiche si consolidano, attorno al tema dell’allattamento continuano a convivere informazioni, convinzioni e approcci talvolta molto diversi tra loro, alimentati da aspettative elevate, informazioni parziali e messaggi spesso iper-medicalizzati. Da un lato i social network hanno reso accessibili quantità enormi di informazioni, dall’altro hanno moltiplicato modelli irrealistici e linguaggi performativi. Quantità di latte, tempi delle poppate, curve di crescita, tiralatte, integrazioni, “metodi” e protocolli rischiano di spostare l’attenzione dalla relazione alla prestazione. In questo clima, molte donne finiscono per vivere l’allattamento oscillando tra senso di colpa e pressione sociale: troppo poco, troppo a lungo, troppo difficile, troppo “dipendente”.
Maternità, femminilità e sostegno alla genitorialità
Accanto alle difficoltà pratiche e alle pressioni sociali, esiste una dimensione più intima che merita attenzione. L’allattamento si inserisce in un delicato processo di ridefinizione della propria identità, nel quale l’essere madre si intreccia con l’essere donna. Il gesto di offrire il seno al bambino richiama significati profondi e diversi per ciascuna donna, legati alla propria storia personale, al rapporto con il proprio corpo, alla femminilità e alle relazioni affettive. Maternità e femminilità sono aspetti non completamente sovrapponibili tra loro e l’allattamento può talvolta diventare il luogo in cui questa complessa ricerca di equilibrio prende forma: alcune donne riescono a vivere un’esperienza di integrazione, altre possono sperimentare vissuti di forte ambivalenza, fatica o conflitto, soprattutto quando il ruolo materno sembra occupare uno spazio tale da rendere più difficile il riconoscimento di sé come donna. Anche per questa ragione le difficoltà dell’allattamento non derivano soltanto da aspetti tecnici o organizzativi, ma possono risentire di dimensioni personali più profonde, che richiedono ascolto e accompagnamento, tanto quanto le problematiche di ordine medico (6, 7). Diventa inoltre fondamentale promuovere il ruolo del partner nel sostegno alla diade madre-bambino, nell’allattamento e nelle attività finalizzate al raggiungimento degli obiettivi di salute del bambino, così come nella costruzione di un legame affettivo di qualità, fondato sulle caratteristiche della genitorialità responsiva (8). Per questo le istituzioni sanitarie sottolineano da anni un concetto semplice ma spesso dimenticato: l’allattamento non è soltanto nutrizione, ma relazione, regolazione emotiva, contatto e costruzione di salute (4). È probabilmente qui che si gioca la sfida culturale più importante: sostenere l’allattamento senza trasformarlo in ideologia, difenderlo senza colpevolizzare, informare senza medicalizzare ogni gesto della maternità. Le attuali raccomandazioni internazionali sono il risultato di un lungo percorso culturale e scientifico, che ha progressivamente modificato il modo di interpretare il ruolo dell’allattamento nella salute materno-infantile.
Dalle balie agli ospedali amici: breve storia italiana di un gesto antichissimo
La storia dell’allattamento riflette l’evoluzione del modo di intendere la cura del bambino. Nell’antica Roma e per molti secoli successivi, soprattutto nelle classi più abbienti, l’allattamento veniva spesso affidato alle balie. Attorno a questa figura si svilupparono convinzioni mediche e culturali oggi superate, mentre la separazione precoce tra madre e neonato si associava frequentemente a condizioni di crescita difficili e ad elevata mortalità infantile. Il Cristianesimo ha contribuito a diffondere l’immagine della “Madonna del Latte”, simbolo di protezione e accudimento, ma la mitologia occidentale ha consegnato anche rappresentazioni molto diverse della maternità: accanto all’ideale della madre che si realizza pienamente nella cura del figlio, figure come Medea hanno incarnato (nella loro forma più estrema) il conflitto polarizzato tra identità femminile e ruolo materno. Già prima delle moderne conoscenze scientifiche emergeva così l’idea che l’allattamento e la maternità fossero molto più di una semplice modalità di alimentazione o di accudimento (9, 10). La svolta moderna si verifica negli anni Novanta, quando le istituzioni sanitarie internazionali iniziano a definire strategie condivise per la promozione e il sostegno dell’allattamento. Dopo la Dichiarazione congiunta OMS-UNICEF del 198911 e la Dichiarazione degli Innocenti del 199012, nel 1991 nasce la Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI), con l’obiettivo di favorire, nelle strutture che assistono madri e neonati in tutto il mondo, l’adozione dei Dieci Passi per un Allattamento di Successo (Ten Steps to Successful Breastfeeding). I Dieci Passi sintetizzano l’insieme delle politiche e delle procedure che i servizi materno-infantili dovrebbero implementare per proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento. Nel 2018, l’OMS ne ha pubblicato una revisione, basata sulla linea guida del 2017 dedicata alla protezione, promozione e sostegno dell’allattamento nelle strutture che forniscono assistenza alla madre e al neonato. Il principio è semplice: promuovere programmi internazionali (“Baby-Friendly Initiatives”) finalizzati a migliorare la qualità dell’assistenza materno-infantile, sostenendo i genitori nelle scelte relative all’alimentazione e alla cura dei propri bambini (13) (Figura 1).
1. Baby-Friendly Initiative in Italia: un percorso integrato e centrato sulla madre e sul bambino, che unisce le raccomandazioni internazionali ai bisogni del contesto italiano
A oltre trent’anni dall’avvio di questo percorso, è oggi possibile valutarne gli effetti anche attraverso i sistemi di sorveglianza nazionali. I dati più recenti del Sistema Nazionale di Sorveglianza Bambini 0-2 anni dell’Istituto Superiore di Sanità14 mostrano un progressivo miglioramento degli indicatori di allattamento, pur evidenziando differenze territoriali ancora significative. Più che una scelta esclusivamente individuale, l’allattamento appare il risultato di un equilibrio tra conoscenze, sostegno professionale, contesto familiare e condizioni sociali. L’evoluzione delle competenze scientifiche e dei modelli assistenziali ha progressivamente trasformato l’allattamento da pratica prevalentemente familiare a tema di salute pubblica, sostenuto da una rete sempre più strutturata di professionisti e servizi. In questo contesto, particolare attenzione meritano le condizioni in cui le funzioni orali precoci risultano compromesse e richiedono percorsi assistenziali dedicati fin dai primi giorni di vita.
Quando l’allattamento incontra la schisi
Tra le condizioni che mettono maggiormente alla prova l’allattamento vi sono le labiopalatoschisi. Per molte famiglie la prima domanda è immediata: sarà possibile allattare? La risposta dipende soprattutto dal tipo di schisi e dalle caratteristiche del bambino, ma oggi sappiamo che la presenza di una schisi non rappresenta necessariamente un ostacolo insormontabile all’utilizzo del latte materno. Nei bambini con sola schisi del labbro, l’allattamento diretto al seno è spesso possibile. Quando invece è coinvolto il palato, la comunicazione tra cavità orale e nasale rende più difficile generare la pressione necessaria alla suzione efficace (Figura 2).
2. Allattamento in bambini con labiopalatoschisi (l’immagine rappresenta informazioni visive teoriche e generalizzate)
Il risultato può essere una poppata lunga e faticosa, con scarso trasferimento di latte, affaticamento del neonato e talvolta fuoriuscita di latte dal naso (15, 16). In questi casi il punto non è scegliere tra allattamento al seno e alimentazione artificiale, ma individuare la modalità più efficace per garantire al bambino un adeguato apporto di latte materno. Talvolta il seno può rimanere la modalità principale di alimentazione, altre volte è necessario ricorrere a latte materno spremuto e a dispositivi specifici che compensino le difficoltà di suzione. L’esperienza dei centri dedicati alle labiopalatoschisi mostra come un supporto precoce e competente possa fare una differenza sostanziale sia per la crescita del bambino sia per la serenità dei genitori. L’importanza di una presa in carico multidisciplinare delle labiopalatoschisi è oggi riconosciuta anche da realtà impegnate da anni nel trattamento delle malformazioni cranio-facciali, che affiancano all’attività chirurgica percorsi di assistenza rivolti al bambino e alla sua famiglia in Paesi in via di sviluppo (Figura 3).
3. Progetto Sorriso nel Mondo Onlus è un’associazione internazionale, nata nel 1997, impegnata nel trattamento e nella cura delle malformazioni cranio-facciali infantili, come la labiopalatoschisi, in Paesi a basse risorse, quali Bangladesh e Repubblica Democratica del Congo
Progetto Sorriso nel Mondo Onlus
Per questo la valutazione della poppata rappresenta una parte importante della presa in carico. Ostetrica, neonatologo, puericultrice, consulente dell’allattamento certificato, pediatra, logopedista, odontoiatra, chirurgo maxillo-facciale osservano insieme come il bambino succhia, deglutisce e respira, adattando progressivamente strategie e ausili alle sue necessità. A questa clinica dello sguardo si affianca la clinica dell’ascolto propria dello psicologo, che accompagna la famiglia attraverso i vissuti, le aspettative e le difficoltà che possono emergere attorno all’esperienza dell’allattamento (17). Nei quadri sindromici, dove possono associarsi ulteriori difficoltà motorie o respiratorie, questo percorso richiede un’attenzione ancora maggiore. Nella pratica clinica, il successo dell’allattamento raramente dipende da un singolo accorgimento tecnico: più spesso è il risultato di un accompagnamento graduale della diade madre-bambino, costruito sulle caratteristiche e sui tempi di quel singolo bambino. L’esperienza maturata nella gestione delle labiopalatoschisi ha contribuito a rafforzare un principio oggi ampiamente condiviso: la qualità dell’allattamento dipende dall’integrità e dalla funzionalità dell’intero sistema oro-facciale. Questo stesso paradigma interpretativo è alla base dell’attenzione crescente riservata, negli ultimi anni, al frenulo linguale.
Il frenulo linguale tra anatomia e funzione
Se nelle labiopalatoschisi la relazione tra anatomia e funzione è immediatamente evidente, il frenulo linguale rappresenta un ambito in cui questo rapporto è spesso più complesso da interpretare. Sempre più spesso genitori, pediatri, consulenti dell’allattamento e professionisti dell’area odontoiatrica si confrontano con bambini che presentano difficoltà durante la poppata e nei quali viene ipotizzato un possibile coinvolgimento del frenulo (Figura 4).
4. Paradigma della gestione dell’anchiloglossia nel lattante
L’aumento delle richieste di valutazione non sembra riflettere un reale incremento della condizione, ma piuttosto una maggiore attenzione verso le funzioni orali precoci, favorita dalla diffusione delle conoscenze sull’allattamento e dalla crescente circolazione di informazioni tramite reti professionali, associazioni e social media. La rilevanza assunta da questo tema è testimoniata dall’aumentato spazio che esso trova nei contesti di aggiornamento scientifico e confronto multidisciplinare dedicati alla salute dell’infanzia (18). Se in passato l’attenzione era rivolta prevalentemente all’aspetto anatomico del frenulo, oggi il dibattito si è progressivamente spostato verso il suo effettivo impatto sulla funzione. L’allattamento è un processo complesso che richiede fine integrazione tra suzione, deglutizione, respirazione e coordinazione neuromuscolare. Attribuire automaticamente al frenulo ogni difficoltà di allattamento rischia di semplificare eccessivamente un fenomeno spesso multifattoriale. La valutazione moderna si concentra sull’osservazione della poppata e delle competenze orali del bambino nel loro insieme, considerando la crescita, la mobilità linguale, l’efficacia del trasferimento di latte, il benessere materno e la presenza di eventuali fattori concomitanti che possono influenzare la suzione. Non sorprende che le principali società scientifiche raccomandino un approccio prudente, fondato sull’osservazione clinica e sul sostegno all’allattamento, evitando che la sola valutazione morfologica diventi il criterio decisivo per l’indicazione al trattamento. La crescente attenzione verso il frenulo linguale ha favorito lo sviluppo di percorsi multidisciplinari dedicati, per offrire un inquadramento condiviso. In questa prospettiva, l’eventuale trattamento chirurgico rappresenta solo uno dei possibili strumenti a disposizione dell’équipe e non necessariamente il punto di partenza del percorso. L’obiettivo rimane quello di integrare osservazione clinica, evidenze scientifiche ed esigenze della famiglia, evitando letture semplicistiche di problematiche che spesso hanno un’origine multifattoriale. In un ambito in cui genitori e professionisti possono trovarsi di fronte a indicazioni differenti o talvolta contrastanti, la disponibilità di percorsi dedicati rappresenta uno strumento importante per favorire decisioni condivise e fondate sulla particolarità di ciascun bambino (19, 20).
Take home message
• L’allattamento è un processo biologico, relazionale e funzionale che contribuisce alla salute di madre e bambino.
• Le difficoltà di allattamento richiedono una valutazione globale della funzione orale, dalle labiopalatoschisi alle alterazioni della mobilità linguale.
• Nelle difficoltà dell’oralità precoce, percorsi multidisciplinari dedicati possono facilitare la diagnosi e orientare le scelte terapeutiche.
Bibliografia
World Health Organization (WHO). Recommendations on maternal and newborn care for a positive postnatal experience. 2022.
Global breastfeeding collective, World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF). Global breastfeeding scorecard 2023. Rates of breastfeeding increase around the world through improved protection and support.
Ministero della Salute. Allattare al seno. Un investimento per la vita. 2019.
Società Italiana di Pediatria (SIP), Società Italiana di Neonatologia (SIN), Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche (SICuPP), Società Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP) e Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP). Allattamento al seno e uso del latte materno/umano. Position Statement 2015.
Paglia L, Gatto R. Salute orale di mamma e bambino nei primi 1000 giorni di vita. Tecniche Nuove, 2021.
Brusa L. Svezzamento sintomo ipermoderno, in “La psicoanalisi” n. 46 – La vergogna. Astrolabio, Roma, 2009, pp. 237-241.
Pigozzi L. Non solo madri: Riscoprire la donna oltre la maternità. Raffaele Cortina Editore, 2025.
Ministero della Salute. Allattamento e promozione della salute materno-infantile: focus sulla salute mentale. Position Statement. Febbraio 2023.
Società Italiana di Pediatria Condivisa (SIPEC). Storia dell’allattamento al seno. https://sipec.pediatria.it/
Scuola Europea di psicoanalisi, gruppo italiano. Madre donna. Atti del VI Convegno del Campo freudiano in Italia. 19 – 20 giugno 1993. Residenza di Ripetta – Roma. GISEP
World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF). Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services: a joint WHO/UNICEF statement. Geneva. 1989.
United Nations Children’s Fund (UNICEF). Innocenti Declaration 2005 on infant and young child feeding. Florence, Italy. 22 November 2005.
United Nations Children’s Fund (UNICEF). Insieme per l’allattamento. Guida all’applicazione dei Passi per proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento nelle strutture del percorso nascita. 2022.
Sorveglianza Bambine e Bambini 0-2 anni. Sintesi dei risultati Edizione 2025. Istituto Superiore Sanità, 2025
Boyce JO, Reilly S, Skeat J, Cahir P, Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #17: Guidelines for Breastf-eeding Infants with Cleft Lip, Cleft Palate, or Cleft Lip and Palate-Revised 2019. Breastfeed Med. 2019;14(7):437-444.
Misesti L. Labiopalatoschisi al sud: tra mito e realtà. Sostegno psicologico alle famiglie ed ai pazienti affetti da labiopalatoschisi. In Convegno Amici di Magù – Palermo, 09 Maggio 2014.
Di Francesco A. Frenulo corto e logopedia – Le malocclusioni e i trattamenti ortodontici – il parere del chirurgo maxillo-facciale in Pediatra… In Erba – Erba, 10 Maggio 2025.
Bettinelli ME, Uga E. Anchiloglossia e allattamento: davvero tutto così bianco o nero? Quaderni Associazione Culturale Pediatri 2/2026:61-66.
Crippa R, Friuli S e Paglia L. Classificazione e management dei frenuli patologici nell’infanzia. Dentista Moderno. 11 aprile 2022.
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, C.I.R. Dental School – Sezione
di Odontoiatria Pediatrica, Università di Torino, Torino (Italy)
Belaid Lague
Medico Odontoiatra Specialista in Pedodonzia
L’ipomineralizzazione molare-incisiva (MIH) in dentatura permanente e l’ipomineralizzazione dei secondi molari decidui (HSPM) sono difetti dello sviluppo dello smalto caratterizzati da una prevalenza significativa.
Il termine HSPM è l’acronimo utilizzato per descrivere una specifica entità clinica caratterizzata dalla presenza di opacità limitate dello smalto a carico dei secondi molari decidui, che presentano inoltre maggiore suscettibilità all’insorgenza di carie e alla distruzione post-eruttiva dello smalto (PEB). Si tratta di un difetto qualitativo dello smalto che ha le stesse caratteristiche della MIH riscontrata in dentizione permanente; inoltre, in letteratura è stata riportata una possibile relazione tra HSPM e MIH.
Scopo di questa presentazione è definire questa entità, identificarne le caratteristiche cliniche ed eziologiche ed il suo ruolo predittivo nell’insorgenza di MIH, in quanto la comprensione dei fattori predisponenti ad essa correlati è essenziale per garantire un’adeguata gestione di questi pazienti con appropriate misure preventive.
Hypomineralization of second primary molars (HSPM) as a predictive sign of molar-incisor hypomineralization (MIH) in permanent dentition
Molar-incisor hypomineralization (MIH) in the permanent dentition and hypomineralization of second primary molars (HSPM) are developmental enamel defects with a significant prevalence. HSPM is the term used to describe a clinical condition characterized by demarcated enamel opacities affecting the second primary molars, which are also more susceptible to caries and post-eruptive breakdown (PEB). HSPM is a qualitative enamel defect with characteristics similar to those of MIH in the permanent dentition.
Furthermore, a possible association between HSPM and MIH has been reported in the literature. The aim of this presentation is to describe this condition, outline its clinical and etiological characteristics, and examine its potential predictive role in the development
of MIH. Understanding the predisposing and associated factors is essential for the appropriate management of these patients and the implementation of suitable preventive measures.
Scopo di questa presentazione è identificare le caratteristiche cliniche ed eziologiche dell'HSPM e il suo ruolo predittivo nell’insorgenza di MIH. Comprendere i fattori predisponenti è essenziale per offrire ai pazienti appropriate misure preventive.
L’ipomineralizzazione molare-incisiva (MIH) in dentatura permanente e l’ipomineralizzazione dei secondi molari decidui (HSPM) sono difetti dello sviluppo dello smalto. Dal punto di vista clinico, la MIH si manifesta come un difetto qualitativo dello smalto di origine sistemica caratterizzato da aree opache ben delimitate di colore variabile dal bianco/giallo al marrone/giallo, spesso con aspetto gessoso, a carico dei primi molari e incisivi permanenti (Figura 1).
1. Opacità ben delimitate sui primi incisivi permanenti superiori in un paziente affetto da MIH
Le zone più pigmentate sono generalmente associate a un grado di ipomineralizzazione più severo e a una maggiore porosità strutturale (1-3) che interessa da uno a quattro primi molari permanenti, con o senza interessamento degli incisivi permanenti (4). L’ipomineralizzazione è caratterizzata da un marcato effetto destruente, maggiormente a carico dei molari rispetto agli incisivi, con aumento del rischio di carie e di PEB (Post-Eruptive Breakdown), ovvero di frattura post-eruttiva dello smalto; una possibile spiegazione del fenomeno risiede nel fatto che questa condizione rende lo smalto meno resistente alle sollecitazioni meccaniche della masticazione, predisponendo a fratture post-eruttive, abrasioni accelerate e perdita precoce di tessuto dentale (Figura 2).
2. Primo molare permanente inferiore che presenta fratture post-eruttive dello smalto con importante, precoce perdita di tessuto dentale
Dal punto di vista funzionale, lo smalto ipomineralizzato risulta più permeabile e meno protettivo, favorendo la penetrazione di batteri e acidi. Ciò rende i denti affetti da MIH particolarmente suscettibili allo sviluppo di carie precoci, oltre a determinare una marcata ipersensibilità dentinale (5). Ad oggi, l’eziologia non è ancora chiara, ma gli autori concordano sul fatto che sia multifattoriale e legata a un’interazione tra fattori genetici, che possono influenzare la suscettibilità individuale, e fattori ambientali (6). Una revisione sistematica ha evidenziato una prevalenza globale di MIH pari al 14,2% (7).
Più recentemente, il termine ipomineralizzazione del secondo molare deciduo (HSPM) è stato utilizzato per descrivere difetti dello smalto simili, che interessano però i secondi molari decidui (8). Ambedue le forme comportano anomalie qualitative dello sviluppo strutturale dello smalto dentale e possono coesistere nello stesso paziente. Una possibile spiegazione del fenomeno risiede nel fatto che i periodi di mineralizzazione dei secondi molari decidui e dei primi molari permanenti si sovrappongono; pertanto, i fattori di rischio che si manifestano durante questo periodo potrebbero interessarli entrambi simultaneamente. Alcuni autori hanno ipotizzato che l’HSPM potrebbe essere predittivo per la MIH (9); qualora questa associazione venisse confermata, si potrebbe valutare un programma di prevenzione specifica volto a minimizzare la comparsa di PEB e ipersensibilità dentale.
Eziologia
L’eziologia dell’MIH rimane poco chiara6. Sono stati ipotizzati fattori ambientali e alterazioni dei geni coinvolti nella formazione dello smalto (10). D’altra parte, i dati presenti in letteratura paiono confermare come alcuni fattori che si verificano durante i periodi prenatale, perinatale e postnatale siano in grado di influenzare la funzione degli ameloblasti durante lo sviluppo dentale (6).
Tra i principali fattori di rischio sono riportati l’assunzione di farmaci da parte della madre, l’ipossia perinatale, le complicanze ostetriche (parto complicato o cesareo), la nascita pretermine, il basso peso alla nascita. L’eziologia dell’MIH sembra inoltre essere correlata a fattori prenatali quali assunzione di farmaci, vomito prolungato e diabete materno, nonché a diverse patologie sistemiche nei primi anni di vita (11).
In particolare, condizioni come infezioni respiratorie ricorrenti, polmoniti, asma bronchiale, convulsioni, stati febbrili prolungati e il frequente utilizzo di antibiotici in età infantile sono state associate a un aumentato rischio di sviluppo della MIH.
I fattori pre e perinatali sembrano rivestire maggiore importanza nell’HSPM mentre non sembrano influenzare molto la MIH (12).
I meccanismi alla base delle lesioni osservate sono il risultato di un danno alla formazione dello smalto tra la trentasettesima settimana e i tre anni circa: in generale, viene colpita la fase di transizione e maturazione dello smalto, con conseguente danneggiamento delle funzioni degli ameloblasti e del corretto processo di mineralizzazione dello smalto (13-14). Dallo sviluppo dentale, sappiamo che la mineralizzazione dello smalto del secondo molare deciduo avviene tra la diciannovesima settimana di gravidanza e l’anno di età, prima di quella del primo molare e degli incisivi permanenti (15). Pertanto, i secondi molari decidui e i primi molari permanenti condividono un periodo di amelogenesi e mineralizzazione; qualsiasi fattore di rischio verificatosi durante questo periodo di sovrapposizione potrebbe essere responsabile dei danni dello smalto coinvolgenti sia la dentatura decidua sia quella permanente (9, 16).
Caratteristiche cliniche e diagnosi
Le alterazioni dello smalto si possono presentare in varie forme sia sui molari decidui che su quelli permanenti, con una prevalenza media rispettivamente del 14% e del 9% (12). Nei molari decidui, queste lesioni si manifestano spesso come aree di smalto di aspetto opaco o gessoso (17).
Come per l’MIH, un segno clinico precoce dell’HSPM è rappresentato da un’opacità
circoscritta che varia in colore (dal bianco al
giallo/marrone) e aspetto (opaco o lucido) (Figura 3):
3. Secondo molare deciduo inferiore che mostra un'opacità giallastra opaca
in questi casi lo smalto ha uno spessore normale e un contenuto minerale inferiore del 20%-22% rispetto a quello dei molari decidui sani.
Nell’MIH le lesioni dello smalto si manifestano clinicamente come opacità ben delimitate bianco/crema o marroni/gialle a livello dei primi molari/incisivi (1, 2); nei casi più gravi possono verificarsi quadri di PEB associati a sensibilità dentale, carie/restauri atipici ed estrazioni dovute a MIH (1, 12, 17).
Le aree ipomineralizzate possono variare in dimensioni e gravità e sono spesso associate a sensibilità e a un aumentato rischio di carie (18, 19).
Lo smalto interessato è molto poroso, presenta un ridotto contenuto minerale (5-20%), un rapporto calcio/fosforo inferiore e un aumentato contenuto di carbonio. Sotto il profilo clinico, queste caratteristiche lo rendono scarsamente resistente alla mordenzatura con acido fosforico.
Lo smalto cervicale, al contrario, presenta di solito una struttura normale.
Sono invece scarse le informazioni sulla dentina nell’MIH: le alterazioni strutturali sono controverse (20); alcuni autori riportano una riduzione del contenuto minerale (21); altri segnalano una scarsa presenza di dentina riparativa e di dentina interglobulare. Secondo i dati riportati in letteratura, l’afflusso di batteri è controverso (22) e viene inoltre riferita la frequente presenza di un’infiammazione pulpare dei denti colpiti, responsabile della sensibilità dolorosa spesso riferita da questi pazienti secondaria alla stimolazione delle fibre C.
In questi casi l’ipersensibilità dentinale può essere dovuta tanto allo smalto poroso che alla dentina esposta, con conseguente incremento del flusso dei fluidi all’interno dei tubuli dentinali e conseguente attivazione delle fibre nervose Aδ (teoria idrodinamica).
HSPM e MIH condividono aspetti clinici, proprietà strutturali ed aspetti eziopatogenetici (23).
La compresenza di HSPM e MIH in un singolo paziente non è evento raro, e questo pare avallare l’ipotesi secondo cui, poiché il secondo molare deciduo erompe alcuni anni prima del primo molare permanente, l’HSPM potrebbe essere un predittore di MIH.
Questa possibile relazione è molto importante in odontoiatria pediatrica in quanto una diagnosi precoce è fondamentale per garantire una gestione tempestiva della ipomineralizzazione dei molari, prevenirne le complicanze e indirizzare la pianificazione di un trattamento appropriato.
Diversi studi hanno mostrato un’associazione tra HSPM e MIH nei bambini (19, 24), sottolineando il fatto che la presenza dil’HSPM potrebbe aumentare il rischio di sviluppare MIH, anche se la sua assenza non esclude in assoluto la comparsa di MIH (23). Ciò è in accordo con i risultati di due revisioni sistematiche: la prima di Garot et al. (16) e la seconda di Zahng et al. (19) hanno dimostrato che la presenza di HSPM è predittiva di MIH, con una maggiore prevalenza di MIH in presenza di HSPM lieve. Secondo Elfrink Mee et al. (17) il momento ideale per porre diagnosi di HSPM sarebbe verso i cinque anni, perché a quest’età i secondi molari decidui sono completamente erotti e i bambini sono collaborativi. Per la MIH, si raccomanda un esame intorno agli otto anni, quando sono presenti sia i primi molari permanenti che gli incisivi permanenti (17). Infatti, se l’esame è troppo precoce, alcuni denti potrebbero non essere presenti nell’arcata, portando a una sottostima della prevalenza. Allo stesso modo, se la diagnosi viene effettuata troppo tardi, l’ipomineralizzazione rischia di essere mascherata dalla presenza di carie o di PEB (rottura post-eruttiva dello smalto), secondaria all’esposizione alle forze masticatorie.
In ogni caso, all’aumentare del numero di molari decidui affetti da ipomineralizzazione, aumenta anche il rischio di sviluppare MIH (Tabella 1).
In caso di HSPM è importante anche il numero di denti interessati: più molari decidui sono coinvolti, maggiore è il rischio di sviluppare MIH (9, 16, 23, 25). Pertanto, l’identificazione di opacità ben delimitate dello smalto sui secondi molari decidui è predittiva di un aumentato rischio di MIH, consentendo di anticipare i rischi di danno tissutale causati da quest’ultima e di stabilire un regime preventivo precoce per prevenire fenomeni di sensibilità dentinale e PEB.
Infatti, individuando i pazienti potenzialmente predisposti allo sviluppo di MIH e fornendo loro le informazioni necessarie per gestire questa anomalia in giovane età, si potrebbe osservare una netta riduzione dei problemi causati da questa patologia.
La diagnosi precoce è importante per preservare i denti colpiti fino al momento della fisiologica esfoliazione. In queste forme, le lesioni cariose compaiono più tardi, con caratteristiche atipiche diverse da quelle osservate nelle lesioni correlate al biofilm.
Le superfici non masticatorie dei secondi molari decidui sono generalmente interessate da cavità molto estese, mentre i primi molari decidui sono generalmente (quasi) esenti da carie; nella maggior parte dei casi, si possono osservare opacità al margine della cavità (Figura 4).
4. Secondo molare deciduo superiore che mostra una cavità molto estesa su una superficie non masticatoria (vedi freccia)
Dal punto di vista biochimico, i denti con ipomineralizzazione dello smalto presentano un rischio maggiore di cariorecettività (26), probabilmente a causa della maggiore porosità dello smalto e della minore resistenza meccanica (27-29).
Queste condizioni creano un ambiente locale adatto all’adesione e alla colonizzazione dei batteri cariogenici.
Per quanto riguarda la valutazione clinica dei difetti, i criteri relativi alla dentizione permanente proposti dall’EAPD (European Academy of Paediatric Dentistry) al congresso europeo tenutosi ad Atene nel 20033,30 sono elencati nella Tabella 2.
Da quando sono stati pubblicati, i criteri EAPD sono stati ampiamente adottati negli studi epidemiologici e clinici sulla MIH, ma molto meno nella ricerca sull’HSPM (9, 23, 31), il che è stato evidenziato come una delle più importanti lacune della ricerca sull’argomento (32). I criteri elencati nella Tabella 3 sono quelli proposti per l’MIH nella dentizione permanente e successivamente adattati e utilizzati per caratterizzare e diagnosticare l’HSPM (30).
Conclusioni
La MIH ha un impatto significativo sulla salute orale e sulla qualità della vita, in particolare nei bambini e negli adolescenti (33): i difetti dello smalto che interessano molari e incisivi spesso portano a maggiore suscettibilità alla carie, sensibilità e problemi estetici (34).
I pazienti spesso riferiscono un’estrema sensibilità a stimoli termici, meccanici e chimici normalmente innocui (spazzolamento dei denti, freddo, cibi dolci).
Questa ipersensibilità può avere un impatto significativo sul comportamento del paziente pediatrico, ostacolando le manovre di igiene orale domiciliare e riducendo l’efficacia della prevenzione.
Ne consegue l’instaurarsi di un circolo vizioso in cui la difficoltà nel controllo di placca favorisce la carie, che a sua volta accelera la distruzione dello smalto già strutturalmente compromesso.
Vi sono inoltre problemi e difficoltà con l’anestesia, impossibilità di raggiungere un livello adeguato di analgesia per il trattamento restaurativo e un alto tasso di fallimento per i restauri adesivi (35).
In questi casi si riscontrano spesso problemi estetici, lesioni cariose a rapida progressione e fallimento dei restauri nei primi molari
permanenti colpiti (35, 36).
Inoltre, il dolore associato ai trattamenti odontoiatrici per MIH può contribuire all’ansia e al rifiuto di sottoporsi a terapie odontoiatriche, aggravando ulteriormente i problemi di salute
orale.
Anche in caso di MIH/HSPM vengono riferite una maggiore predisposizione allo sviluppo di lesioni cariose, una maggiore sensibilità e una maggiore necessità di restauri ed estrazioni.
Purtroppo, al momento non esistono misure preventive efficaci contro queste patologie.
Pertanto, sono indispensabili nuovi dati che confermino l’associazione HSPM/MIH in modo da poter anticipare i rischi di danno tissutale causati dalla MIH e pianificare strategie future. Individuando i pazienti a rischio e fornendo loro
le informazioni necessarie per gestire questa anomalia in età precoce, si potrebbe infatti osservare una netta riduzione dei problemi causati da questi difetti dello smalto.
I bambini con HSPM dovrebbero essere considerati a rischio di MIH e dovrebbero essere tempestivamente sottoposti a visite preventive dopo l’eruzione dei primi molari permanenti: la diagnosi precoce di MIH è fondamentale per implementare misure preventive e fornire un intervento tempestivo al fine di minimizzare la distruzione dello smalto post-eruttiva e la carie grave (35, 37).
Weerheijm KL, Duggal M, Mejàre I, et al. Judgement criteria for molar incisor hypomineralisation (MIH) in epidemiologic studies: a summary of the European meeting on MIH held in Athens, 2003. Eur J Paediatr Dent. 2003;4(3):110-3.
Allazzam SM, Alaki SM, El Meligy OA. Molar incisor hypomineralization, prevalence, and etiology. Int J Dent. 2014;2014:234508.
Gevert MV, Wambier LM, Ito LY, Feltrin de Souza J, Chibinski ACR Which are the clinical consequences of molar incisor hypomineralization (MIH) in children and adolescents? Systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2024;28(7):415
Garot E, Rouas P, Somani C, Taylor GD, Wong F, Lygidakis NA. An update of the aetiological factors involved in molar incisor hypomineralisation (MIH): a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Paediatr Dent. 2022;23(1):23-38.
Zhao D, Dong B, Yu D, Ren Q, Sun Y, The prevalence of molar incisor hypomineralization: evidence from 70 studies Int J Paediatr Dent . 2018 Mar;28(2):170-179. doi: 10.1111/ipd.12323. Epub 2017 Jul 21
Elfrink ME, Schuller AA, Weerheijm KL, Veerkamp JS, Hypomineralized second primary molars: prevalence data in Dutch 5-year-olds Caries Res. 2008;42(4):282-5. doi: 10.1159/000135674. Epub 2008 Jun 4.
Elfrink ME, ten Cate JM, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA, Veerkamp JS. Deciduous molar hypomineralization and molar incisor hypomineralization. J Dent Res. 2012 Jun;91(6):551-5.
Teixeira TPS, Pereira PSA, Carvalho FAR, Soviero VM Influence of genetics on the occurrence of enamel hypomineralization affecting permanent and primary teeth: A scoping review.Int J Paediatr Dent 2024;34(4):331-347.
Elfrink ME , Weerheijm K. Clinical Characteristics and Differential Diagnosis of Hypomineralised Second Primary Molars and Molar Incisor Hypomineralisation Monogr Oral Sci. 2024:32:35-42.
Beretta M, Federici Canova F, Moscati M, Campanella V, Gallusi G. State-of-the-art on MIH. Part. 2 MIH clinical management using ozone. Eur J Paediatr Dent. 2020;21(2):163-166
Lygidakis NA, Dimou G, Marinou D. Molar-incisor-hypomineralisation (MIH). A retrospective clinical study in Greek children. II. Possible medical aetiological factors Eur Arch Paediatr Dent. 2008 Dec;9(4):207-17.
Garot E, Denis A, Delbos Y, et al. Are hypomineralised lesions on second primary molars (HSPM) a predictive sign of molar incisor hypomineralisation (MIH)? A systematic review and a meta-analysis. J Dent 2018; 72:8-13.
Elfrink ME, Ghanim A, Manton DJ, Weerheijm KL. Standardised studies on Molar Incisor Hypomineralisation (MIH) and Hypomineralised Second Primary Molars (HSPM): a need Eur Arch Paediatr Dent. 2015 Jun;16(3):247-55.
Zameer M, Wali Peeran S, Nahid Basheer S, et al. Molar incisor hypomineralization: prevalence, severity and associated aetiological factors in children seeking dental care at armed forces hospital Jazan, Saudi Arabia. Saudi Dent J 2024; 36(8):1111-1116.
Zhang Z, Liu Y, Zhu Y, et al. Association of molar incisor hypomineralization with hypomineralized second primary molars: an updated systematic review with a Meta-Analysis and trial sequential analysis. Caries Res 2024; 1-13.
Heijs SC, Dietz W, Norén JG, Blanksma NG, Jälevik B. Morphology and chemical composition of dentin in permanent first molars with the diagnose MIH. Swed Dent J. 2007;31(4):155-64.
Fearne J, Anderson P, Davis GR. 3D X-ray microscopic study of the extent of variations in enamel density in first permanent molars with idiopathic enamel hypomineralisation Br Dent J . 2004 May 22;196(10):634-8; discussion 625.
Fagrell TG, Lingström P, Olsson S, Steiniger F, Norén JG. Bacterial invasion of dentinal tubules beneath apparently intact but hypomineralized enamel in molar teeth with molar incisor hypomineralization. Int J Paediatr Dent. 2008 Sep;18(5):333-40.
Mittal NP, Sharma BB. Hypomineralised second primary molars: prevalence, defect characteristics and possible association with molar incisor hypomineralisation in Indian children. Eur Arch Paediatr Dent. 2015;16(6):441-7
Marcianes M, García-Camba P, Albaladejo A, Varela Morales M. Predictive value of hypomineralization of second primary molars for molar incisor hypomineralization and other relationships between both developmental defects of dental enamel. J Clin Med. 2023 Aug 25;12(17):5533.
Owen ML, Ghanim A, Elsby D, Manton DJ. Hypomineralized second primary molars: prevalence, defect characteristics and relationship with dental caries in Melbourne preschool children. Aust Dent J. 2018 Mar;63(1):72-80.
Costa-Silva CM, Ambrosano GM, Mialhe FL. Association between demarcated enamel hypomineralization on second primary molars and dental caries in childhood. Acta Odontol Latinoam. 2020 Dec 1;33(3):181-186.
Costa Silva CM, Ambrosano GMB, Jeremias F, Souza JF; Mialhe FL. Increase in severity of molar-incisor hypomineralization and its relationship with the colour of enamel opacity: a prospective cohort study. Int J Paediatr Dent 2011;21:333-341.
Mahoney EK, Rohanizadeh R, Imail FSM, Kilpatrick NM, Swain MV. Mechanical properties and microstructure of hypomineralized enamel of permanent teeth. Biomaterials 2004; 25:5091-5100.
Jälevik B, Dietz W, Nóren JG. Scanning electron micrograph analysis of hypomineralized enamel in permanent first molars. Int J Paediatr Dent 2005;15:233-240
Jälevik, B. Prevalence and Diagnosis of Molar-Incisor- Hypomineralisation (MIH): A systematic review. Eur. Arch. Paediatr. Dent.2010, 11, 59-64.
De Farias AL, Rojas-Gualdrón DF, Girotto Bussaneli D, et al. Does molar-incisor hypomineralization (MIH) affect only permanent first molars and incisors? New observations on permanent second molars. Int. J. Paediatr. Dent. 2022 Jan;32(1):1-10.
Ghanim A, Manton D, Marino R, Morgan M, Bailey D. Prevalence of demarcated hypomineralisation defects in second primary molars in Iraqi children. Int J Paediatr Dent. 2013;23(1):48-55.
Walia T. MIH-Impact on public health and children‘s oral health-related quality of life. Oralprophylaxe Kinderzahnmedizin 2024;46(4):284-287
Somani C, Taylor GD, Garot E, Rouas P, Lygidakis NA, Wong FSL An update of treatment modalities in children and adolescents with teeth affected by molar incisor hypomineralisation (MIH): a systematic review. Eur Arch Paediatr Dent. 2022 Feb;23(1):39-64.
Le applicazioni dei laser in medicina sono ormai vastissime e la loro tecnologia è applicata in tantissime specialità. I laser sono inoltre impiegati nella diagnostica per immagini e per gli esami di laboratorio. In odontoiatria vengono utilizzate diverse lunghezze d’onda con peculiarità specifiche, ma sinergiche, come il laser a CO2, per la cura dei tessuti molli, i laser a erbio, per il trattamento dei tessuti duri (denti e ossa), il laser al neodimio, per l’endodonzia, la parodontologia e, insieme al laser a diodi, anche per il trattamento dei tessuti molli in patologia orale.
Questi laser possiedono caratteristiche che li rendono particolarmente efficaci per curare le numerose forme di patologie orali, semplificando e risolvendo in maniera ottimale casi anche delicati e complessi e rendendoli molto utili nel prelievo dei tessuti a fini diagnostici. Questi laser sono altresì impiegati anche per il controllo del dolore, per il loro effetto biostimolante e per l’implementazione delle difese immunitarie. Nell’estetica dentale trovano spazio anche per lo sbiancamento dei denti e dei monconi protesici.
Dental Lasers in Oral Pathology and Surgery – Part 1
In medicine, laser applications are now extremely extensive, and the technology is employed in a wide range of other specialties. Lasers are also used in medical imaging and laboratory testing.
In dentistry, various wavelengths with specific yet synergistic properties are used, such as the CO2 laser for the treatment of soft tissue, the erbium laser for the treatment of hard tissue (teeth and bone), the neodymium laser for endodontics, periodontology, and, together with the diode laser, also for the treatment of soft tissue in oral pathology. The characteristics of these lasers make them particularly effective for treating numerous forms of oral pathology, simplifying and optimally resolving even delicate and complex cases and proving very useful for tissue sampling for diagnostic purposes.
These lasers are also used for pain control, for their biostimulating effect, and for boosting the immune system.
Dental aesthetics also includes teeth and prosthetic stump whitening.
I laser odontoiatrici possono offrire numerosi vantaggi rispetto alle modalità operative chirurgiche convenzionali nel trattamento dei tessuti molli orali, tra cui la riduzione del traumatismo e la possibilità di promuovere la guarigione contribuendo a ridurre il rischio di complicanze e, in determinate condizioni, di ottenere un recupero morfo-funzionale più rapido. La letteratura documenta inoltre il crescente impiego dei laser odontoiatrici per l’esecuzione di biopsie incisionali o escissionali. Tuttavia, gli effetti termici prodotti dal laser possono alterare i margini periferici dei tessuti e rendere più complessa l’analisi istopatologica. Per questo motivo, la scelta del tipo di laser, della lunghezza d’onda e dei protocolli operativi è fondamentale per ottenere un prelievo adeguato alle esigenze diagnostiche.
Verranno illustrate sinteticamente le caratteristiche dei laser utilizzati nella piccola chirurgia dei tessuti molli e nella gestione delle patologie delle mucose orali, con particolare attenzione alle procedure bioptiche e ai possibili effetti sulla valutazione istopatologica, attraverso alcuni casi clinici esemplificativi.
I laser più utilizzati in Odontoiatria
In ordine di lunghezza d’onda, i laser più utilizzati in Odontoiatria risultano essere i seguenti.
Laser a diodi 810-980 nm (laser a semiconduttori)
I laser a diodi sono i laser più economici sul mercato, ma non per questo i meno adatti a eseguire interventi di piccola e media chirurgia orale. Le loro capacità di taglio, unite alle proprietà emostatiche, li rendono adatti all’esecuzione di interventi sulle mucose orali cheratinizzate e non cheratinizzate e, in presenza di precise indicazioni cliniche, nel trattamento delle malformazioni vascolari venose. I laser a diodi sono dotati di software semplici e intuitivi, con programmi terapeutici preimpostati che possono essere personalizzati a seconda delle necessità. Molti autori hanno valutato gli artefatti di danno termico prodotti dai laser a diodi misurando la distanza tra il bordo del campione bioptico e il bordo dell’artefatto termico.
È stato così possibile determinare la dimensione minima del campione di tessuto che deve essere asportato mediante chirurgia laser a diodi per consentire una valutazione istopatologica affidabile.
Laser Nd:YAG (1064 nm) (Laser solidi)
Analogamente ai laser a diodi, i laser al granato di ittrio e alluminio drogati al neodimio (Nd:YAG 1064 nm) hanno un’elevata affinità per i cromofori dei tessuti molli orali, motivo per cui sono adatti al loro trattamento. La differenza fondamentale tra i laser a diodi e i laser al Nd:YAG è l’elevata energia generata, grazie a potenze di picco brevissime (con i nuovi laser Nd:YAG si arriva a generare l’impulso in nanosecondi). Grazie a questa caratteristica, il raggio laser penetra più in profondità nel tessuto e provoca una maggiore risposta terapeutica con un minore danno termico rispetto ai laser con impulsi più lunghi. Questa modalità si rivela particolarmente utile nel trattamento dei difetti parodontali oltre che nella piccola chirurgia orale.
Laser a erbio (2780-2940nm) (Laser solidi)
I laser a erbio-cromo (ittrio, scandio, gallio granato [Er,Cr:YSGG 2780 nm]) e a erbio (ittrio alluminio granato [Er:YAG 2940 nm]), in virtù delle loro elevate capacità di assorbimento nell’acqua, hanno molte applicazioni in odontoiatria; la prima è la preparazione della cavità dentale, che viene spesso eseguita senza l’ausilio dell’anestetico locale. Un’altra applicazione in cui il laser a erbio eccelle è il trattamento chirurgico dei tessuti molli e dell’osso. Con nuovi sistemi elettronici avanzati, questi laser permettono oggi ottimi risultati nella decontaminazione e nella preparazione dei canali endodontici, nella cura delle tasche parodontali, nella toilette del sito post-estrattivo e nella cura delle peri-implantiti. Originariamente pensati per essere dispositivi utilizzati per tessuti duri a causa della loro scarsa capacità di coagulare i tessuti molli (in particolare l’Er:YAG), dispongono di una tecnologia che si è sviluppata al punto da rendere ora possibile un’emostasi prevedibile. Come i laser CO2, i laser a erbio hanno un alto coefficiente di assorbimento in acqua, che consente un effetto superficiale marcato nei tessuti molli. Poiché il metodo di ablazione dei tessuti molli con un laser a erbio (compresa l’incorporazione di uno spray d’acqua aerosol) è diverso dai maggiori effetti termici osservati in altri dispositivi, nel caso di biopsie incisionali o escissionali l’integrità del campione può essere mantenuta meglio, mentre la riduzione dell’edema conseguente all’intervento produce meno dolore postoperatorio. Confrontando le zone di danno termico durante la valutazione istopatologica, si è visto che queste sono meno larghe e profonde.
Laser CO2 (10.600 nm) (Laser gassoso)
I laser ad anidride carbonica (CO2) si rivelano, per la loro azione ablativa, particolarmente utili nel trattamento delle lesioni mucose intraorali benigne o con caratteristiche precancerose. Tra i laser dentali, i laser a CO2 sono i più adatti al trattamento di lesioni ad ampia superficie d’appoggio. Questa lunghezza d’onda può favorire un maggiore comfort grazie alla minore percezione del dolore intraoperatorio, attribuibile alla formazione, durante il trattamento, di un sottile strato di collagene denaturato che agisce come medicazione biologica della ferita e sigilla le terminazioni nervose sensoriali periferiche. A causa del loro elevato assorbimento in acqua, i laser CO2 consentono un’ablazione più rapida e pulita rispetto ai laser a diodi.
Procedure laser per l’esecuzione dei prelievi chirurgici
La biopsia è la rimozione completa o parziale del tessuto patologico da un organismo vivente che permette di approntare il preparato per l’esame istopatologico. Il suo scopo è consentire la diagnosi di tessuti potenzialmente precancerosi o cancerosi. L’OMS, fin dal 1974, raccomanda di sottoporre a esame istologico qualsiasi lesione orale sospetta entro 14 giorni dalla sua comparsa se non si notano miglioramenti in atto. Tutte le società scientifiche enfatizzano l’importanza di rimuovere il tessuto sospetto il prima possibile. Alla luce di queste linee guida, anche il tessuto lievemente anormale rimosso dalla cavità orale dovrebbe essere analizzato, indipendentemente dalla fiducia che il medico può riporre nella propria diagnosi. Attualmente, i medici hanno a disposizione diversi metodi per eseguire test diagnostici e rimuovere il tessuto patologico dalla sede di insorgenza. Il metodo meno cruento per lo screening e la diagnosi precoce delle lesioni precancerose e neoplastiche si basa sul prelievo cellulare nella sede patologica: per il prelievo si utilizza un cytobrush monouso. Questo permette di trasferire il materiale cellulare su un vetrino per eseguire l’esame citologico. Per le ghiandole salivari o in caso di lesioni cistiche si può eseguire un’aspirazione con ago sottile per un esame cito/istologico. La lama fredda rimane ancora oggi la scelta preferita dal chirurgo per eseguire incisioni, escissioni e marsupializzazioni. Ne esistono vari tipi, di forme diverse: curette circolare per eseguire uno scraping, punch circolare da 4, 5 o 6 mm, lame da bisturi (misure 11-12 o 13-15). Nel primo caso clinico che presentiamo, viene eseguita una biopsia incisionale convenzionale con punch di 6 mm di diametro (Figure 1-7). Altri metodi utilizzati per i prelievi tissutali sono: l’elettrobisturi, il bisturi a risonanza quantica e i laser odontoiatrici.
Caso clinico 1 - Biopsia incisionale convenzionale con punch del diametro di 6 mm
1. Lesione fortemente sospetta per neoplasia del bordo linguale sinistro2. Esecuzione di anestesia locale parenterale3. Biopsia incisionale con bisturi circolare (punch 6 mm di diametro) tra margine4. Incisione a tutto spessore (profondità 3 mm) del bordo linguale sinistro5. Area chirurgica immediatamente dopo il prelievo bioptico6. Campione bioptico da inviare all’istologo7. Sutura in seta dell’area sottoposta a biopsia
Tipologie di prelievo
La biopsia incisionale comporta la rimozione di una porzione rappresentativa della lesione insieme a una porzione di tessuto sano adiacente.
La biopsia escissionale consiste nella rimozione dell’intera lesione.
Se si sospetta fortemente un tumore maligno, nelle lesioni di diametro superiore a 10 mm la biopsia incisionale è l’approccio corretto per consentire la successiva pianificazione del trattamento definitivo.
Nel secondo caso clinico che presentiamo, viene eseguita una biopsia incisionale con laser a diodi 980nm (Figure 8-13).
Caso clinico 2 - Biopsia incisionale con laser a diodi 980nm
8. Paziente anziana portatrice di protesi scheletrata all’arcata inferiore9. All’esame obiettivo si rileva neoformazione esofitica fortemente sospetta per neoplasia maligna10. Esecuzione di anestesia locale senza vasocostrittore11. Incisione con laser a diodi 980 nm, fibra da 320 micron. Potenza 2.0W in CW tra margine sano e patologico12. Area chirurgica emostaticamente stabile dopo il prelievo bioptico13. Controllo a sette giorni dal prelievo nella zona, priva di punti di sutura
La biopsia escissionale dovrebbe essere presa in considerazione soltanto se si ritiene che la lesione sia con elevate probabilità benigna o qualora le sue dimensioni non permettano una biopsia incisionale. In questo caso, potrebbe essere utile eseguire uno scraping o un prelievo con brush, seguito da un esame cito-istologico della lesione per ottenere un primo orientamento diagnostico.
Nel terzo caso clinico è stata eseguita una biopsia escissionale per una leucoplachia del labbro inferiore sinistro (Figure 14-17).
Caso clinico 3 - Biopsia escissionale per leucoplachia a livello del labbro inferiore sinistro
14. Leucoplachia del labbro inferiore sinistro di circa 6 mm di diametro15. Particolare dell’area patologica16. Biopsia escissionale con laser a diodi 980 nm, fibra da 320 micron. Potenza 1.8W in CW senza ausilio di anestetico locale. Ottima emostasi post-operatoria. Non è necessaria una sutura ,per cui si otterrà guarigione spontanea per seconda intenzione17. Guarigione completa dopo quattro settimane, con ottima risoluzione estetica
Tradizionalmente, le biopsie convenzionali con bisturi sono state utilizzate per stabilire le caratteristiche istologiche delle lesioni sospette, valutarne il grado di differenziazione, l’estensione o la diffusione e scegliere la strategia terapeutica più adeguata.
L’utilizzo di una lama di bisturi consente al clinico di ottenere un campione di tessuto con margini ben definiti e senza alterazioni strutturali. Tuttavia, questo approccio richiede l’anestesia locale e l’applicazione di suture.
Con la diffusione dei laser, i benefici associati al loro impiego hanno contribuito a rafforzare la fiducia dei pazienti in questa tecnologia. Esistono vari tipi di laser utilizzabili per un prelievo bioptico dei tessuti molli. Sebbene ogni dispositivo presenti vantaggi e svantaggi, in determinate condizioni i laser possono consentire un trauma tissutale contenuto, una guarigione semplice e un recupero più rapido rispetto alle modalità di trattamento convenzionali. Le ferite trattate con il laser presentano una minore tendenza alla formazione di cicatrici, verosimilmente correlata alla ridotta presenza di miofibroblasti nel tessuto in fase di guarigione. Ciò può favorire una minore contrazione della ferita e una cicatrizzazione ottimale. Nel quarto caso clinico è stata effettuata una biopsia escissionale per una cisti mucosa da ritenzione nel palato duro (Figure 18-23).
Caso clinico 4 - Cisti mucosa da ritenzione a livello del palato duro sinistro
18. Fotografia intraorale della lesione19. Incisione con laser NanoNd:YAG 1064nm e fibra da 320 µm. Potenza 1.5W, 15 HZ con tecnica dot-to-dot20. Rimozione dell’intera lesione con l’ausilio della pinzetta chirurgica21. Campo operatorio immediatamente dopo l’esecuzione della biopsia escissionale. Ottimo controllo emostatico. Non viene eseguita sutura chirurgica22. Fase di guarigione a due settimane dall’intervento23. Guarigione del tessuto completa a quattro settimane
Sebbene siano impiegati prevalentemente per l’escissione delle lesioni, i laser possono essere utilizzati anche per eseguire prelievi ai fini diagnostici. Tutti i laser dentali chirurgici funzionano attraverso un assorbimento fotonico specifico della lunghezza d’onda che aumenta la temperatura all’interno dei tessuti bersaglio. Il raggio laser aumenta la temperatura in un punto di incidenza di oltre 100°C. Quindi, i laser tagliano riscaldando i tessuti. Pertanto, uno degli effetti indesiderati indotti dai laser è il danno irreversibile o permanente dovuto alla reazione termica ai margini del prelievo. Per contro i laser hanno dei vantaggi, come l’ottimo controllo emostatico, la riduzione dell’edema postoperatorio, un ridotto rischio di infezione, la capacità di sigillare terminazioni nervose e vasi linfatici e minimizzano la necessità di suture chirurgiche.
Nel quinto caso clinico è stata eseguita una biopsia escissionale per una macula melanotica sul ventre linguale destro (Figure 24-27).
Caso clinico 5 - Biopsia escissionale per macula melanotica del ventre linguale destro
24. Macula melanotica del ventre linguale destro con dimensioni di 5 mm25. Biopsia escissionale con laser a diodi 980 nm, fibra da 320 micron. Potenza 1.6W in CW senza ausilio di anestetico locale. Si notino i margini di resezione privi di carbonizzazione e l’ottima emostasi con conservazione dell’integrità dei capillari sottostanti26. Situazione post-operatoria a 10 giorni27. Guarigione completa dopo quattro settimane
Il problema del danno termico può essere esacerbato se nel campione non è incluso un margine di tessuto sano di dimensioni adeguate. Inoltre, a causa della potenziale alterazione o del danneggiamento del campione prelevato con un laser, il suo utilizzo potrebbe non essere appropriato in tutti i casi, ad esempio quando è indispensabile valutare alterazioni citomorfologiche di minima entità per arrivare alla diagnosi definitiva, come nel caso di una sospetta displasia epiteliale.
Prima di eseguire qualsiasi biopsia, è necessario documentare la posizione, le dimensioni, il colore e la consistenza della lesione. La biopsia delle lesioni epiteliali deve includere l’intero spessore epiteliale e il tessuto connettivo di supporto, poiché questo consente la valutazione di eventuali neoplasie maligne invasive.
I campioni più sottili possono limitare la valutazione e la corretta diagnosi. In presenza di una sospetta malattia vescicolo-bollosa, l’impiego del laser è sconsigliato: la natura delle lesioni richiede infatti una manipolazione minima del campione e il danno termico potrebbe comprometterne la valutazione istologica, soprattutto se il campione deve essere sottoposto a particolari metodiche (ad esempio un’immunofluorescenza diretta). In questi casi esiste il rischio che si creino artefatti che potrebbero complicare l’interpretazione istopatologica.
La crescente diffusione del laser in odontoiatria richiede particolare attenzione alle modalità di prelievo bioptico e alla qualità del campione, aspetti essenziali per garantire una corretta diagnosi istopatologica. Le principali difficoltà possono essere così riassunte:
quantità di tessuto insufficiente per la diagnosi;
limitazioni nella tecnica bioptica, inclusi errori di campionamento, come il prelievo di tessuto non rappresentativo della lesione;
presenza di infiammazione ed edema nel tessuto bioptico che rende difficile la diagnosi;
presenza di altri artefatti tessutali dovuti all’effetto termico;
difficoltà di interpretazione in presenza di più campioni prelevati dalla stessa sede.
Come ottenere un buon prelievo bioptico se si utilizza il laser per la sua rimozione
Alcuni suggerimenti importanti sono:
L’anestetico locale, quando necessario, deve essere iniettato ad almeno 1 cm dal bordo più vicino della lesione, per ridurre al minimo la possibilità di artefatti e, soprattutto, per evitare di ridurre l’efficacia del taglio se si utilizza un laser a diodi o un laser al neodimio, che hanno poca affinità con l’acqua, senza aumentarne la potenza.
Poiché di solito si ottiene una buona emostasi e le suture sono raramente necessarie, non è fondamentale che le incisioni siano ellittiche.
La tecnica dot-to-dot è preferibile per delimitare i contorni del prelievo e raggiungere la profondità corretta in funzione del tessuto e dell’area da trattare. Nel sesto caso clinico presentato, è stata effettuata una biopsia con la tecnica dot-to-dot a livello del labbro inferiore centrale (Figure 28-35).
Caso clinico 6 - Biopsia con tecnica dot-to-dot eseguita sul labbro inferiore centrale
28. Zona di prelievo del labbro inferiore per biopsia in paziente con sospetta sindrome di Sjögren29. Incisione con laser a diodi 980nm, fibra da 320 micron. Potenza 1.8W in CW senza ausilio dell’anestetico locale con tecnica dot-to-dot30. Unione dei punti per ottenere un taglio circonferenziale ottimale31. Scollamento con l’ausilio della fibra ottica del campione bioptico32. Asportazione del tessuto ghiandolare33. Toilette chirurgica e controllo emostatico34. Controllo a sette giorni dall’intervento35. Guarigione completa dopo 21 giorni
A meno che la lesione non sia abbastanza grande o presenti caratteristiche francamente maligne, la biopsia laser deve essere escissionale e includere almeno 1 mm di tessuto sano oltre il bordo. A causa della larghezza della maggior parte delle fibre laser, l’incisione dovrebbe iniziare a una distanza di almeno 1,5-2 mm dal bordo per raggiungere questo obiettivo.
Le fibre ottiche ideali per la biopsia non dovrebbero superare i 320 micron di spessore.
Se fosse necessario determinare l’orientamento, il tessuto da rimuovere deve essere indicato con un filo di sutura o con un colorante.
Per effettuare un prelievo con il minor danno termico possibile, è necessario utilizzare la potenza più bassa per ottenere il risultato desiderato. In genere, possono essere sufficienti potenze da 1 a 2 W in modalità superpulsata o continua.
Se la carbonizzazione diventa evidente, è necessario intervenire immediatamente per ridurre al minimo o eliminare gli effetti termici. Ciò può essere ottenuto diminuendo la potenza media e aumentando il tempo di rilassamento termico.
Bibliografia
Al-Ani AJ, Taher HJ, Alalawi AS. Histological evaluation of the surgical margins of oral soft tissue incisions using a dual-wavelength diode laser and an Er,Cr:YSGG laser: an ex vivo study. J Appl Oral Sci. 2024;32:e20230419.
Angiero F, Parma L, Crippa R, Benedicenti S. Diode laser (808 nm) applied to oral soft tissue lesions: a retrospective study to assess histopathological diagnosis and evaluate physical damage. Lasers Med Sci. 2012;27:383-388.
Crippa R, Barone M, Benedicenti S. Laser a diodi in odontoiatria. Milano: Edi-Ermes; 2008.
Crippa R. Trattamento con laser a diodi delle patologie mucose del cavo orale. Torino: UTET Divisione Periodici Scientifici; 2002.
de Pauli Paglioni M, Migliorati CA, Schausltz Pereira Faustino I, et al. Laser excision of oral leukoplakia: does it affect recurrence and malignant transformation? A systematic review and meta-analysis. Oral Oncol. 2020;109:104850.
Estrin NE, Lesniewski A, McClain S, Hou W, Romanos GE. Thermal penetration depth of pulsed laser in gingival tissues: an in vitro study. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2022;40(6):410-416.
Gundlapalle P, Nagappan N, Ramesh P, Ziauddhin S, Karthick BP, Paleti VSM, et al. Comparison of oral mucosal biopsies done using scalpel and diode lasers: a vivo study. J Pharm Bioallied Sci. 2022;14(Suppl 1):S947-S954.
Suter VGA, Altermatt HJ, Bornstein MM. A randomized controlled trial comparing surgical excisional biopsies using CO2 laser, Er:YAG laser and scalpel. Int J Oral Maxillofac Surg. 2020;49(1):99-106.
Tenore G, Mohsen A, Nuvoli A, Palaia G, Rocchetti F, Di Gioia CRT, Cicconetti A, Romeo U, Del Vecchio A. The Impact of Laser Thermal Effect on Histological Evaluation of Oral Soft Tissue Biopsy: Systematic Review. Dent J (Basel). 2023 Jan 18;11(2):28.
Andrea Enrico Borgonovo, Edoardo Pavan, Laura Martinalli, Andrea Marchetti, Simone Galbiati -
Autori
Andrea Enrico Borgonovo
Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Edoardo Pavan
Studente VI anno del Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Laura Martinalli
Studentessa V anno del Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Andrea Marchetti
Specialista in Chirurgia orale, libero professionista in Morbegno.
Simone Galbiati
Specialista in Chirurgia orale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
La ricostruzione di un difetto osseo mascellare post-traumatico richiede un’attenta integrazione tra pianificazione digitale e gestione dei tessuti molli. Attraverso un caso clinico, questa prima parte illustra la progettazione e l’impiego di una griglia in titanio personalizzata, descrivendo la fase chirurgica ricostruttiva propedeutica alla riabilitazione implantoprotesica.
La riabilitazione implantoprotesica dopo un trauma del massiccio facciale può richiedere la ricostruzione di difetti ossei complessi, nei quali alla perdita degli elementi dentari si associa un’alterazione dell’anatomia dei processi alveolari. In queste condizioni, il recupero dei volumi ossei deve essere pianificato insieme alla gestione dei tessuti molli necessari a ricoprire e proteggere l’area ricostruita.
Le griglie in titanio personalizzate permettono di progettare prima dell’intervento una struttura adatta alla morfologia del difetto e al volume di incremento previsto. La loro funzione consiste nel contenere il materiale da innesto e mantenere lo spazio destinato alla rigenerazione. La personalizzazione riduce la necessità di sagomatura intraoperatoria e trova applicazione nella ricostruzione di difetti alveolari complessi (1). L’esposizione della griglia rappresenta tuttavia una delle principali complicanze riportate in letteratura, rendendo la gestione dei tessuti molli un aspetto centrale della procedura (2).
Questo primo articolo descrive la pianificazione e la fase chirurgica ricostruttiva di un caso di atrofia ossea conseguente a un grave trauma stradale. La valutazione della guarigione e le successive fasi riabilitative saranno oggetto di un secondo contributo.
Presentazione del Caso
Un paziente di sesso maschile, 45 anni, in buono stato di salute generale, giunge alla nostra osservazione a circa un anno da un grave incidente stradale, durante il quale ha riportato un trauma facciale con fratture alle ossa mascellari e perdita di alcuni elementi dentari. L’ortopantomografia presentata dal paziente documenta gli esiti del trattamento delle fratture del mascellare superiore mediante mezzi di sintesi (Figura 1).
Il quadro clinico presenta un’importante riduzione del volume osseo nella regione 22-24 da riabilitare, prevalentemente in senso orizzontale, associata a una componente verticale.
La richiesta del paziente è il recupero della funzione e dell’estetica. Si prospetta pertanto un percorso riabilitativo che comprenderà una preliminare ricostruzione ossea.
Esami Strumentali
I livello
Per l’inquadramento radiografico iniziale è stata utilizzata l’ortopantomografia (OPT) già in possesso del paziente, utile a una valutazione generale. L’approfondimento tridimensionale del difetto e la pianificazione ricostruttiva sono stati successivamente condotti mediante CBCT.
II livello
L’esame tomografico eseguito in fase di rivalutazione evidenzia un difetto osseo a prevalente sviluppo orizzontale, con una concomitante perdita verticale. L’analisi delle immagini consente di definire la morfologia del sito e il volume che si intende ricostruire (Figure 2a-b).
Pianificazione digitale
Si decide di ricorrere a una griglia in titanio personalizzata della sistematica Yxoss CBR (ReOss GmbH, Filderstadt, Germania). I dati dell’esame vengono esportati in formato DICOM e trasmessi per l’elaborazione del modello tridimensionale e della proposta progettuale (Figura 3).
Il progetto viene esaminato dal clinico e discusso con il servizio di progettazione. In questa fase si valutano l’estensione della griglia, il profilo del volume da ricostruire, le zone di appoggio e le sedi di fissazione. Le eventuali modifiche precedono l’approvazione del disegno definitivo (Figura 4).
La componente verticale dell’incremento viene prevista nel progetto attraverso la creazione di uno spazio al di sopra del profilo osseo residuo. La griglia sostiene lo spazio durante la guarigione. Il volume pianificato rappresenta l’obiettivo ricostruttivo e deve essere distinto dal volume osseo effettivamente rigenerato: la valutazione di questi due parametri, insieme al guadagno verticale, è stata utilizzata negli studi clinici sulle ricostruzioni mediante dispositivi personalizzati (3).
Nota tecnica:La progettazione della griglia deve tenere conto della morfologia del difetto, del volume osseo da ricostruire e della possibilità di ottenere una copertura adeguata con i tessuti molli disponibili. Nei difetti con una componente verticale, il dispositivo delimita e sostiene lo spazio destinato all’innesto al di sopra del profilo osseo residuo. Nel caso descritto si utilizza una griglia in titanio personalizzata con zona apicale microstrutturata e porzione restante a struttura aperta (Figura 5a-b).
La distribuzione delle aperture costituisce un parametro progettuale da valutare in relazione al contenimento dell’innesto, al rapporto con i tessuti circostanti e alla successiva rimozione del dispositivo, tenendo conto delle caratteristiche del difetto e delle condizioni dei tessuti molli. L’esposizione costituisce una complicanza documentata delle procedure con griglie in titanio2; i dati generali relativi a tale complicanza non consentono, tuttavia, di attribuire un diverso rischio alle singole configurazioni in assenza di confronti clinici specifici.
Descrizione dell’intervento
Accesso chirurgico e gestione dei lembi
L’accesso chirurgico viene eseguito mediante un’incisione crestale leggermente spostata sul versante vestibolare (Figura 6).
Nota tecnica:Questa posizione, scelta in funzione dell’incremento verticale programmato, consente di mantenere sul lembo palatale una porzione di tessuto cheratinizzato da riposizionare a copertura della cresta ricostruita.
Si procede quindi allo scollamento a tutto spessore, all’esposizione del difetto osseo e delle aree necessarie all’appoggio per la fissazione della griglia (Figura 7).
Prova della griglia e preparazione dell’innesto
Prima dell’inserimento del materiale da innesto si esegue una prova della griglia sul sito ricevente (Figura 8).
Si verificano l’adattamento alla superficie ossea e la corrispondenza delle sedi di fissazione con il progetto. Con la griglia nella posizione prevista vengono preparati i fori per le viti. Il dispositivo viene rimosso temporaneamente, mantenendo i riferimenti che ne consentiranno il successivo riposizionamento. L’osso autologo viene prelevato nella stessa sede chirurgica mediante scraper (Figura 9a) e miscelato con sostituto osseo eterologo Bio-Oss (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera), in rapporto di circa 1:1 (Figura 9b).
La miscela viene collocata all’interno della griglia, che viene quindi riposizionata sul sito ricevente. Le viti vengono inserite nei fori precedentemente preparati, completando la stabilizzazione del dispositivo (Figure 10a-b).
Copertura e sutura
La limitata mobilità dei tessuti palatali rende particolarmente importante l’ottenimento di un’adeguata mobilizzazione del lembo vestibolare. L’obiettivo è consentire la copertura del volume ricostruito e l’accostamento dei margini senza tensioni eccessive. A questo scopo vengono eseguiti rilasci periostali sul versante vestibolare, secondo il principio di avanzamento del lembo di Rehrmann (Figura 11).
Una membrana riassorbibile viene posizionata al di sopra della griglia come ulteriore elemento di copertura del compartimento rigenerativo (Figura 12).
Dopo avere verificato la mobilità del lembo vestibolare e il suo adattamento al nuovo volume, si procede alla sutura (Figura 13). Si utilizzano fili riassorbibili Flysorb 4/0 (Butterfly, Cavenago di Brianza, Italia), eseguendo inizialmente punti a materassaio e successivamente punti singoli per completare l’accostamento dei margini.
La sutura non deve compensare una mobilizzazione insufficiente dei tessuti.
Nota tecnica:l’incremento osseo programmato aumenta il volume che i tessuti molli devono ricoprire. La possibilità di ottenere una chiusura passiva deve essere valutata già durante la pianificazione, soprattutto in presenza di una componente verticale. Nel caso descritto, la limitata mobilità dei tessuti palatali rende determinante un’adeguata mobilizzazione del lembo vestibolare: i margini devono potersi accostare senza che la sutura venga utilizzata per compensare una tensione residua dei lembi. La membrana riassorbibile posizionata sopra la griglia costituisce un ulteriore elemento di copertura del compartimento rigenerativo. In uno studio clinico randomizzato su griglie personalizzate, l’impiego aggiuntivo di una membrana in collagene reticolato ha mostrato risultati numericamente favorevoli, senza differenze statisticamente significative nelle complicanze di guarigione e nel tasso di rigenerazione rispetto alla sola griglia (4).
Dopo l’intervento si esegue un’ortopantomografia per verificare il corretto posizionamento della griglia in relazione alle strutture anatomiche adiacenti (Figura 14).
La ricostruzione integra la progettazione digitale del volume osseo con una sequenza chirurgica orientata all’adattamento e alla stabilità della griglia, al contenimento dell’innesto e alla copertura mediante tessuti mobilizzati. La disponibilità di una struttura personalizzata trasferisce parte delle decisioni alla fase preoperatoria e riduce la necessità di sagomatura durante l’intervento. La gestione dei tessuti molli mantiene tuttavia un ruolo determinante, soprattutto quando alla ricostruzione orizzontale si associa un incremento verticale. Questa prima parte presenta il razionale e l’esecuzione della procedura. La corrispondenza tra volume pianificato e ricostruzione ottenuta, l’andamento della guarigione e le possibilità riabilitative successive verranno trattati nell’articolo successivo.
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