Trattamento di un difetto parodontale infraosseo con beta-fosfato tricalcico: case report

Treatment of infraosseous periodontal defect using beta-tricalcium phosphate: case report

Tra le variabili determinanti per il buon esito della terapia rigenerativa dei difetti parodontali infraossei sono descritti in letteratura le caratteristiche del difetto osseo, la tecnica chirurgica e il materiale da innesto impiegato. In questo caso è stato utilizzato il TCP, una bioceramica policristallina, stabilizzato con membrana riassorbibile in collagene, ed è stata verificata nel tempo la prognosi dell’elemento trattato.

Stefano Pieroni
Luca Pivetti
Francesco Lini*
Rachele Roncucci
Davide Fumagalli
*Studente Corso di laurea in Odontoiatria, Università degli studi di Milano

 

Riassunto
Lo scopo del presente lavoro è quello di descrivere il trattamento rigenerativo (GTR, Guided Tisue Rigeneration) di un difetto parodontale singolo infraosseo utilizzando un innesto di beta-fosfato tricalcico e di verificare la prognosi nel tempo dell’elemento trattato.
Materiali e metodi. A un paziente di 56 anni si diagnostica, tramite esame clinico e radiografico, una parodontite cronica localizzata con associato difetto infraosseo distale a 3.6. Il PSR ( Periodontal Screening and Recording) non evidenzia altre zone patologiche. Si procede al trattamento del sito attraverso terapia causale sopra e sottogengivale con strumenti meccanici e sonici. La successiva terapia parodontale rigenerativa con tecnica “Modified papilla preservation” viene eseguita previa degranulazione del difetto, detersione e levigatura delle superfici radicolari. Il materiale da innesto impiegato è il beta-fosfato tricalcico (TCP), una bioceramica policristallina, stabilizzato con membrana riassorbibile in collagene.
Risultati. A 1,5 anni dalla chirurgia rigenerativa, si apprezza mediante radiografia endorale il riempimento del difetto osseo. Clinicamente si evidenzia l’assenza di sondaggi patologici.
Conclusioni. Il TCP può essere considerato una valida opzione nella chirurgia rigenerativa per il trattamento dei difetti angolari isolati in termini di guadagno di CAL.

Summary
The purpose of this article is to describe a case report of Guided tissue Regeneration (GTR) regarding a single infraosseous periodontal defect using a beta-tricalcium phosphate graft and to verify the prognosis of the tooth over time.
Materials and methods. A 56 years old patient was diagnosed through clinical examination and X-ray with a chronic periodontitis associated with localized defect infraosseous distal to 3.6. The PSR (periodontal screening and recording) did not detect other disease areas. The site was treated with causal therapy consisting of subgingival and supragingival plaque and calculus removal using mechanical and sonic tools. After the defect degranulation and the root surface cleansing and smoothing, the periodontal regenerative therapy was performed according to the “Modified papilla preservation” technique. Beta-tricalcium phosphate (TCP), a bioceramic polycrystalline, was used as graft material and stabilized with resorbable collagen membrane.
Results. After 1.5 years of regenerative surgery, the intraoral radiography allowed to detect the filling of the bone defect. No pathological probing depth was observed during the clinical examination.
Conclusions. The TCP can be considered a valuable option in the regenerative surgery for the treatment of isolated angular defects in terms of the CAL gain.

 

Le tecniche rigenerative costituiscono il trattamento elettivo per la risoluzione dei difetti parodontali infraossei profondi in virtù della loro alta predicibililità1, 2, 3. L’American Accademy of Periodontology definisce la rigenerazione parodontale da un punto di vista istologico come il ripristino dei tessuti di sostegno del dente, e cioè dell’osso alveolare, del legamento parodontale e del cemento radicolare attorno a una superficie radicolare con pregressa patologia4, 5.

Tra le variabili determinanti per il buon esito della terapia, sono descritti in letteratura le caratteristiche del difetto osseo, la tecnica chirurgica e il sostituto osseo utilizzato6. Per la valutazione del difetto osseo è necessario tenerne in considerazione l’entità e la morfologia. Per quanto riguarda la profondità della componente infraossea, si tende a considerare l’opportunità di ricorrere a tecniche rigenerative nel caso di difetti superiori ai 3 mm, sebbene non sia stato ancora identificato mediante studi appropriati un chiaro e definitivo valore di profondità del difetto che sia discriminante per la scelta della tecnica chirurgica. La morfologia viene valutata in termini di ampiezza del difetto e capacità contenitive dello stesso7. L’ampiezza del difetto viene misurata come l’angolo formatosi tra la retta tangente alla parete ossea del difetto e quella parallela all’asse maggiore del dente, noto come angolo radiografico8. I dati presenti in letteratura suggeriscono un ridotto guadagno di attacco clinico e di riempimento osseo del difetto a distanza di 12 mesi in siti con un angolo radiografico ampio. Cortellini e Tonetti hanno osservato come difetti infraossei con angolo radiografico uguale o inferiore ai 25° presentassero valori di CAL (clinical attachment level) post-terapia mediamente superiori di 1,5 mm rispetto a difetti con angolo radiografico uguale o superiore ai 37°8.

La capacità contenitiva del difetto viene valutata attraverso una classificazione dei difetti infraossei sulla base dal numero di pareti residue7. La sua corretta interpretazione passa attraverso l’integrazione delle informazioni derivanti dall’analisi clinica del difetto (sondaggio parodontale) con quelle acquisibili radiograficamente. I difetti infraossei possono essere classificati in difetti a 1, 2 o 3 pareti.

Tuttavia, nella realtà clinica prevalgono difetti combinati in cui la porzione più apicale del difetto risulta essere a tre pareti e la parte più superficiale a una o due pareti. L’esistenza di una correlazione tra il numero di pareti residue e il risultato clinico delle procedure rigenerative è ampiamente dibattuto in letteratura e non esistono a oggi risultati univoci 9, 10.

Alcuni Autori sostengono che il grado di guadagno di CAL corrisponde alla profondità della componente infraossea a tre pareti del difetto11, mentre altri sostengono che la rigenerazione della porzione più coronale del difetto risulta essere incompleta indipendentemente dalla natura del difetto12. Un altro fattore che concorre al riprestino di un attacco parodontale in sede di difetto infraosseo da trattare con tecnica rigenerativa è costituito dalla scelta del disegno del lembo di accesso al difetto e alla tecnica di sutura. La finalità della tecnica chirurgica infatti è quella di ottenere una chiusura per prima intenzione per favorire la maturazione del coagulo e per proteggere l’eventuale innesto di biomateriale.
Il perseguimento di questi obiettivi ha visto negli anni un susseguirsi di sforzi da parte di diversi autori. Takei e coll. per primi, hanno messo a punto una tecnica chirurgica in grado di preservare il tessuto interdentale e di garantire una adeguata chiusura del sito chirurgico13. L’accesso al difetto infraosseo avviene attraverso una incisione orizzontale intrasulculare che si estende in senso mesio-distale rispetto al difetto da trattare così da conservare la papilla interdentale nel contesto del lembo vestibolare. L’inclusione del tessuto interdentale nel lembo vestibolare evita la formazione di cicatrici visibili alla base della papilla, ma costituisce lo svantaggio maggiore di questa tecnica poiché risulta essere di difficile gestione l’avanzamento coronale del lembo vestibolare, a causa dell’aumento di volume dovuto al materiale da innesto.

Una seconda tecnica, variante della precedente, fu proposta da Cortellini e coll.14 e chiamata “tecnica della preservazione della papilla modificata” (MPPT). Essa consiste nell’eseguire esattamente le stesse incisioni della tecnica messa a punto da Takei, a eccezione dell’incisione orizzontale in corrispondenza della papilla interdentale che invece viene eseguita sul versante vestibolare piuttosto che su quello palatale. Attraverso la MPPT, la variazione volumetrica a livello del sito chirurgico determinata dal posizionamento di una membrana e di un eventuale materiale da innesto può essere facilmente compensata attraverso l’avanzamento coronale del lembo vestibolare, ottenendo al contempo una adeguata chiusura primaria dell’area interdentale. La corretta esecuzione della MPPT prevede tuttavia uno spazio interdentale sufficientemente ampio, superiore a 2,5 mm, per poter consentire il ribaltamento sul lato palatale della papilla.

Al fine di ovviare a questo limite Cortellini et al. hanno proposto la “tecnica semplificata di preservazione della papilla” (SPPT) 15, indicata per quei casi in cui lo spazio interdentale che accoglie la papilla interprossimale risulta <2mm, poiché parte del tessuto interdentale viene mantenuto nel contesto del lembo vestibolare e la restante porzione in quello palatale/linguale. La SPPT prevede l’esecuzione di un’incisione obliqua a livello dello spazio interdentale, mantenendo la lama del bisturi parallela all’asse maggiore del dente, che viene poi raccordata alle incisioni intrasulculari sul lato mesiale e distale del difetto da trattare.

L’ultimo fattore che concorre al successo clinico della terapia rigenerativa dei difetti parodontali infraossei è il biomateriale da innesto. Uno dei materiali che può essere impiegato nelle tecniche di rigenerazione tissutale guidata(GTR) è il beta fosfato tricalcico (TCP), una bioceramica policristallina, dotata di proprietà osteoconduttrici, che a contatto con acqua rilascia cristalli di idrossiapatite. L’ efficacia di questo biomateriale nel trattamento dei difetti parodontali infraossei è stata descritta in letteratura16, 17. L’esame istomorfologico condotto dopo 4 settimane dall’ innesto di TCP per il trattamento di difetti ossei parodontali a 1 parete mostrava una neoformazione ossea intorno ai granuli di biomateriale con una fusione dell’interfaccia tra la superfice ossea costituente la parete del difetto e la superficie del TCP innestato18. Si osservava anche un aumento dell’attività osteoclastica di neoangiogenesi intorno all’ innesto, che conferma le proprietà del TCP di incrementare il turnover osseo, stimolandone il rimodellamento18. Il TCP presenta un riassorbimento progressivo, diversamente da quanto accade con l’idrossiapatite, con una liberazione di ioni calcio e fosforo che concorrono alla neoapposizione di osso, cemento e legamento parodontale19. Il TCP sembra infatti garantire dei buoni risultati in termini rigenerativi sul medio-lungo periodo. Secondo Stein et al. il TCP usato come materiale da innesto in difetti infraossei con PD>7 consente un guadagno di CAL di 3.0mm +/- 0.8mm, senza differenze statisticamente significative con gli innesti di osso spongioso autologo20. Il guadagno di CAL ottenuto risulta essere stabili nel tempo, come dimostrato da Pietruska et al. che nel follow up a 4 anni di difetti parodontali trattati con TCP hanno riscontrato variazioni di CAL inferiori a 1 mm21.

Materiali e metodi

Il paziente maschio, 56 anni e con ottima compliance, si presenta alla nostra osservazione lamentando tumefazione, dolore, arrossamento e sanguinamento allo spazzolamento nella zona inferiore di sinistra. All’esame clinico si evidenzia un difetto angolare a carico di 3.6. Viene eseguito un Periodontal Screening Record (PSR) che non evidenzia altri siti affetti da difetti parodontali in nessun sestante. L’indice di placca e l’indice di sanguinamento si attestano su valori inferiori al 25%. Da queste prime informazioni raccolte è possibile porre diagnosi di parodontite cronica localizzata secondo la classificazione dell’American Academy of Periodontology. Per quanto riguarda la zona interessata, i sondaggi parodontali a carico di 3.6 e 3.7 evidenziano un picco osseo ben conservato mesiale a 3.7 (Tabella 1).

Tabella 1

Le forcazioni dei due elementi non appaiono coinvolte né mostrano sondaggi patologici.
Il tessuto molle interprossimale, seppure ben conservato, mostra sanguinamento al sondaggio. L’esame radiografico conferma la presenza di un difetto angolare a tre pareti mesiale a 3.6, e quindi con potenzialità rigenerative (Figura 1).

1. La RX mostra un difetto infraosseo distalmente a 36

La diagnosi così definita consente anche di esprimere un giudizio prognostico circa la dubbia mantenibilità a lungo termine dell’elemento da un punto di vista parodontale22.
Si decide così di effettuare una terapia parodontale combinata composta da: terapia causale, eventuale terapia chirurgica, e terapia parodontale di mantenimento o SPC (supportive periodontal care).
Dopo aver motivato il paziente a corrette manovre di igiene orale, si procede con la prima fase di terapia causale.

La terapia eziologica consta di 1 seduta per quadrante a distanza di una settimana l’una dall’altra di strumentazione sopra e sotto gengivale intensive ma conservative. Le stesse vengono eseguite sotto anestesia (articaina 1:100000) e a mezzo di strumenti meccanici e sonici. Durante questa prima fase non si ha la pretesa di trattare tutto il difetto, ma solamente i primi 5 mm, al fine di ridurre la contrazione tissutale, ma allo stesso modo di ottenere una contrazione dell’infiammazione che migliorasse la tonicità dei tessuti molli interprossimali.

Questi due accorgimenti risultano utili in fase chirurgica poiché una limitata contrazione dei tessuti e un miglior trofismo consentono una maggior facilità di gestione dei lembi e conseguentemente aumentano le possibilità di ottenere una guarigione per prima intenzione, fattore chiave di ogni terapia rigenerativa.
Durante le sedute di igiene profonda vengono altresì eseguite delle irrigazioni con soluzione di iodopovidone. Per tutto il periodo si prescrivono al paziente sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0,12% per 2 volte al giorno.

L’evento acuto viene così rapidamente controllato e lo stato infiammatorio locale notevolmente diminuito. A distanza 40 giorni dal termine della terapia causale viene effettuata una rivalutazione e si osserva una diminuzione dei sondaggi legata alla riorganizzazione delle fibre collagene sopracrestali. Nonostante ciò la profondità del difetto rimane superiore ai 6 mm e permane il sanguinamento al sondaggio, seppure diminuito. Il mantenimento igienico da parte del paziente, grazie a un corretto utilizzo dello scovolino risulta ottimale.
Si decide quindi per una terapia chirurgica rigenerativa con lo scopo di colmare la componente infraossea del difetto. La preparazione del paziente prevede una seduta di igiene orale la settimana precedente l’intervento e sciacqui con collutorio con clorexidina allo 0,12% che verranno proseguiti per 15 giorni dopo la chirurgia.

La terapia farmacologica prevede la somministrazione di un antibiotico a base di amoxicillina e acido clavulanico. Si esegue un lembo che coinvolge gli elementi 3.6 e 3.7 effettuando un’incisione verticale di svincolo mesiale a 3.6 estesa 3 mm oltre la linea mucogengivale. La papilla interdentale tra 3.6 e 3.7 viene trattata secondo la tecnica SPPF (simplified papilla preservation flag) descritta da Cortellini e Tonetti. La papilla è stata così sezionata con bisturi interdentale diagonalmente e ribaltata per la porzione principale sul versante linguale e la restante parte sul versante vestibolare.

Eseguito lo scollamento a tutto spessore, il difetto esposto viene così degranulato a mezzo di curettes (Figura 2). Le superfici radicolari sono state deterse e levigate a mezzo di curettes e strumenti ultrasonici prestando attenzione a non levigare la porzione più profonda delle radici dove le fibre parodontali risultavano ancora inserite nel cemento radicolare. In quasi tutta la sua interezza il difetto risultava contenitivo a tre pareti.

2. Esposizione del difetto dopo incisioni a tutto spessore

All’interno del difetto esposto è stato posizionato un biomateriale a base di beta fosfato tricalcico (KeraOs, Bioimplant, Kristal, Trezzano SN, IT) (Figura 3). L’innesto è stato protetto con una membrana riassorbibile in collagene (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, CH) con lo scopo di ottenere un effetto barriera selezionando la migrazione delle cellule lungo la superficie radicolare (Figure 4, 5).

3. Posizionamento del beta fosfato tricalcico
4. Posizionamento della membrana in collagene
5. Adattamento del lembo in cui è possibile osservare la tecnica di “Simplified Papilla Preservation”

Trattandosi di un difetto a tre pareti, il riempimento del difetto, non ha implicato un aumento del volume osseo complessivo. Non è stato per questo motivo necessario eseguire incisioni di rilasciamento orizzontali del periostio. Prima di decidere di non suturare il lembo è stato comunque controllato il perfetto adattamento dei due lembi per garantire una chiusura di prima intenzione nello spazio interprossimale. La sutura dei lembi, eseguita a mezzo di un filo rivestito in PTFE, ha richiesto nella prima fase un’attenzione particolare nel non mobilizzare la sottostante membrana. Si è eseguito un punto a materassaio interno verticale tra la base della papilla vestibolare e la base della papilla linguale al fine di coronalizzare il lembo e allo stesso tempo comprimere la membrana senza però farla collassare nel difetto (Figura 6).

6. Sutura e riposizionamento del lembo

Successivamente per meglio sigillare la zona interprossimale garantendo una chiusura per prima intenzione si è eseguito un punto singolo staccato tra i due apici della papilla precedentemente sottominata. Le restanti porzioni del lembo sono state suturate a mezzo di punti singoli. Le suture sono state rimosse dopo 14 giorni (Figura 7). Le istruzioni post-chirurgiche date al paziente hanno visto la richiesta di non spazzolare la zona fino alla rimozione delle suture e non utilizzare il filo interdentale per due mesi. Dalla seconda settimana lo spazzolamento è ripreso a mezzo di spazzolino morbido post-chirurgico con tecnica Roll.

7. Guarigione dei tessuti al momento della rimozione delle suture
Risultati

I controlli sono avvenuti per il primo mese settimanalmente per effettuare uno scaling e una lucidatura superficiali. Successivamente i controlli sono diventati a cadenza bisettimanale e dal terzo mese il paziente è stato rivisto mensilmente. I valori clinici a distanza di un anno e mezzo mostrano dei tessuti molli in salute e degli indici parodontali rientrati in dei range fisiologici. La stessa radiografia a 18 mesi mostra il completo riempimento del difetto da parte del biomateriale innestato probabilmente in gran parte già riassorbito e sostituito da osso del paziente (Figure 8, 9). Il paziente è stato a questo punto inserito in un programma di mantenimento trimestrale con controllo degli indici parodontali e sedute di scaling e lucidatura.

8,9. Il follow-up clinico e radiografico dopo 1,5 anni mostra la rigenerazione del difetto
Discussioni e conclusioni

La terapia posta in atto nei confronti del paziente ha prodotto i risultati auspicati, in quanto la prognosi di 3.6 è mutata da dubbia a favorevole, poiché il sondaggio nel sito in cui era presente il difetto infraosseo è divenuto fisiologico e pertanto sussistono le condizioni ideali per un mantenimento a lungo termine con igiene domiciliare e professionale periodica. è importante sottolineare che il sondaggio parodontale nei siti oggetto di una terapia rigenerativa non deve essere eseguito prima di 3 mesi dalla chirurgia. Le possibili alternative terapeutiche a quella messa in atto prevedevano il semplice scaling e root planing periodico non chirurgico oppure un lembo di Widman modificato23. Tuttavia, il primo rende difficile il mantenimento a lungo termine di un elemento con profondità di sondaggio così elevata, mentre il lembo di Widman modificato può migliorare la detersione delle superfici, ma consente un guadagno di CAL minore e meno predicibile rispetto alla terapia rigenerativa12.

La terapia parodontale rigenerativa rimane pertanto la terapia di prima scelta per il trattamento dei difetti angolari isolati, poiché è quella che assicura i migliori risultati biologici in termini di restitutio ad integrum dei tessuti di sostegno del dente.

La chirurgia rigenerativa non è tuttavia priva di complicanze, che sono legate principalmente alla non corretta esecuzione delle tecniche descritte in letteratura. Una complicanza possibile e non infrequente riguarda l’esposizione della membrana, per il fallimento della chiusura ermetica dei lembi. La membrana in collagene descritta nel caso non necessita di rimozione precoce in caso di deiscenza dei lembi, tuttavia l’esposizione ai fluidi orali ne comporterebbe un rapido riassorbimento, con la perdita della funzione di stabilizzazione del materiale da innesto e del coagulo. In tale evenienza il biomateriale tende a una dispersione totale o parziale e il tessuto epiteliale tende invadere lo spazio del difetto infraosseo con la formazione di una tasca o di un epitelio giunzionale lungo. Al fine di scongiurare questo rischio risultano di fondamentale importanza la passività dei lembi e della sutura, in modo da consentire una chiusura priva di tensioni ed ermetica dell’innesto.

Precisazione
I materiali utilizzati in questo case report sono stati acquistati dall’autore; pertanto nessun vantaggio economico influisce su questa pubblicazione.

Corrispondenza
Davide Fumagalli
dr.dfumagalli@gmail.com

 

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Trattamento di un difetto parodontale infraosseo con beta-fosfato tricalcico: case report - Ultima modifica: 2017-10-10T12:09:22+00:00 da Redazione

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