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Adesione in ortodonzia: indicazioni di uno studio in vitro

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L’adesione rappresenta la somma delle forze chimico-fisiche di attrazione molecolare tra materiali a stretto contatto e costituisce uno dei grandi “problemi” (ovvero uno dei principali campi di ricerca) della scienza dei materiali odontoiatrici.

Il successo dell'adesione dipende dalle caratteristiche delle superfici di interfaccia e dalle proprietà del materiale adesivo stesso.

In ortodonzia vengono impiegate tecniche adesive: per fissare i bracket sullo smalto, le resine adesive polimeriche costituiscono una soluzione ampiamente utilizzata. L’ortodonzia rappresenta presenta esigenze peculiari rispetto agli altri campi di applicazioni odontoiatrici: la forza di adesione, infatti, dovrebbe essere tale da resistere sia alle forze ortodontiche che a quelle masticatorie ma, al contempo, dovrebbe consentire il distacco manuale (in realtà si può agire anche meccanicamente) del bracket, salvaguardando lo smalto.

Ad oggi, non vi è consenso a proposito della forza di adesione ideale e neanche sulle metodiche di laboratorio atte a stabilirla. Gli autori indicano valori minimi che oscillano tra i 6 e gli 8 MPa. Per quanto riguarda i test, il gold standard è ovviamente l’uso clinico protratto, ma anche la misurazione in vitro delle forze di distacco e di adesione può essere utile a caratterizzare il potenziale adesivo dei diversi prodotti.

A questo proposito, Condò e colleghi hanno recentemente condotto un’indagine in vitro che ha messo a confronto diverse resine adesive ortodontiche fotopolimerizzabili, misurando la forza di distacco e valutando la posizione del fallimento dell'adesione.

In prima analisi, gli sperimentatori hanno ricavato da premolari umani 12 dischi di smalto, ciascuno dei quali è stato accoppiato in modo casuale a uno dei 3 sistemi adesivi ortodontici: i campioni sono quindi stati sottoposti a shear bond strength test, che ha dato risultati simili per tutti i prodotti.

È stata effettuata anche una valutazione, tramite microscopia elettronica, del materiale residuo dopo debonding a livello della base del bracket: il prodotto a ha dato risultati nettamente diversi dagli altri, in questo caso.

In ultima analisi, è stata anche effettuata un’analisi spettroscopica, prima e dopo un processo simulato di invecchiamento: tutti i compositi hanno mostrato una buona stabilità fisico-chimica; solo il prodotto c, questa volta, ha evidenziato una debole contaminazione.

In conclusione, lo studio risulta interessante in quanto, pur nei limiti del modello in vitro, fornisce una visione sistematica delle caratteristiche delle resine adesive polimeriche a uso ortodontico. Come detto, queste presentano esigenze peculiari in termini di performance cliniche. I prodotti testati hanno mostrato lievi differenze, risultando comunque tutti accettabili, anche a fronte di condizioni critiche.

Riferimenti bibliografici a proposito di bracket e adesione:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34271907/

Contenzioso? Chiamiamo a testimoniare Alfred

Un progetto volto a migliorare la scrupolosità nella compilazione e archiviazione dei dati clinici consentirebbe al dentista non solo di avere a disposizione una vasta quantità di “prove” a sostegno del suo operato in caso di contenzioso, ma anche di standardizzare la struttura delle cartelle cliniche fra i vari centri e facilitarne la lettura fra professionisti.

 

 

La notizia di una lesione neurologica facciale dopo un intervento di implantologia dentale, che ha visto coinvolta la nota conduttrice televisiva Mara Venier, ha fatto sì che si accendessero i riflettori sulle responsabilità giuridiche che incombono su tutti gli odontoiatri. Quali professionisti sanitari la cui attività è regolata dalla legge n. 409/1985, i dentisti sono soggetti a una responsabilità clinica e l’incidente accaduto è esempio emblematico delle situazioni che possono verificarsi in seguito all’insorgenza di complicazioni post-intervento.

Tuttavia, a seconda dei contesti, le responsabilità legali possono assumere pesi differenti; nello specifico, la responsabilità del dentista assume carattere “contrattuale” quando svolge prestazioni come libero-professionista; mentre, se il medico risulta essere dipendente di una clinica (pubblica o privata), secondo quanto disciplinato dall’ art. 7, Legge n. 24/2017, cosiddetta “Legge Gelli-Bianco”:

  • la struttura si addossa la responsabilità contrattuale diretta (art. 1218 c.c.) e indiretta (art. 1228 c.c.);
  • il sanitario risulta avere responsabilità extracontrattuale (art. 2043 c.c.), in quanto non direttamente legato al paziente da un contratto.

Considerato quindi che in Italia l’odontoiatria viene esercitata nel 93% come attività privata¹ e che il 70% degli studi è monoprofessionale², le azioni legali che mediamente vengono intraprese verso i dentisti sono verosimilmente verso liberi professionisti con una responsabilità contrattuale. In quest’ultimo caso è il paziente danneggiato che, per ottenere un risarcimento, dovrà provare di aver ricevuto una prestazione e un danno, e che tale danno abbia un nesso causale diretto con l’intervento. Per evitare la condanna è invece in carico al dentista l’onere di provare i suoi adempimenti agli obblighi, dimostrando quindi che la prestazione è  stata eseguita correttamente e diligentemente, e che le complicanze insorte siano originate da un evento non prevenibile e/o imprevedibile.

La tracciabilità del percorso clinico del paziente

Per dimostrare la sua diligenza il clinico deve raccogliere la documentazione clinica conservata all’interno della cartella del paziente, prova della scrupolosità e dell’adeguatezza dell’intervento svolto. Ma se la cartella  clinica non fosse perfettamente compilata in ogni sua parte e qualche dato non fosse stato annotato, solo perché non ritenuto particolarmente rilevante al momento dell’impianto? Nulla di nuovo! Nonostante l’articolo 26 del Codice deontologico ricordi che la compilazione della cartella clinica sia richiesta anche a chi svolge privatamente la professione medica, non è raro assistere a contenziosi medico legali dove gli odontoiatri, chiamati in causa, si presentino sprovvisti di adeguata documentazione e con pochissime testimonianze del proprio operato.

Un’indagine inglese pubblicata nel 2017 (Brown et al. Dent Update, 2017) rivelava infatti che ben il 44% delle cartelle dei pazienti sottoposti a cure odontoiatriche risultavano essere compilate in maniera inesatta e inaccurata. D’altronde le attività odontoiatriche private, a differenza di quelle pubbliche, non hanno l’obbligo (giuridico) della compilazione della cartella clinica. Mentre nelle attività pubbliche la cartella clinica ha valore di documento ufficiale con rilevanza probatoria in tribunale, negli studi odontoiatrici privati tale documentazione assume il valore di semplice scrittura privata compilata dal professionista. Ci si accorge facilmente che tale “lacuna” legislativa può rappresentare un grave deficit per gli studi odontoiatrici privati ed è per questo che la casa implantare IDI Evolution ha voluto fornire ai suoi clienti uno strumento efficace anche in questo contesto, in grado di registrare i dati del paziente e organizzarli in cartelle così da fornire, in eventuale sede civile o penale, una prova a tutela del loro operato.

Alla base del progetto di IDI Evolution, volto a migliorare la scrupolosità nella raccolta dei dati clinici, vi era la consapevolezza che i pochi software generalmente adottati dagli studi medici quali gestionali a carattere sia amministrativo che clinico avessero una ridotta diffusione, specialmente nei piccoli centri, e variassero significativamente nei contenuti in base alle esigenze dello studio medico. Lo stesso articolo 26 dà indicazioni a carattere generale circa la compilazione delle cartelle cliniche, lasciando al professionista il compito di identificare quali siano i dati realmente necessari. La Cassazione Civile ha ribadito con grande chiarezza che “la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non può tradursi, sul piano processuale, in un pregiudizio per il paziente” Cass. Civ, Sez. III - 31/03/2016, n. 6209.

La compilazione della cartella clinica

È in questo scenario che viene presentato il progetto Alfred, software distribuito da IDI Evolution, per far sì che i contenuti delle cartelle cliniche non varino a seconda della sensibilità dell’operatore, delle sue necessità o in relazione al suo livello di specializzazione, come invece rivelano i risultati dei questionari somministrati da Chauhan a 149 cliniche dentali americane (Chauhan et al. Appl Clin Inform 2018).

Un ulteriore studio (Kaul et al. Int J Clin Pediatr Dent 2020) che ha coinvolto 120 professionisti del settore dentale sottolinea come molti operatori sottovalutino l’importanza della compilazione della cartella del paziente da un punto di vista legale e manchino di consapevolezza in materia di registri dentali. Alla luce del rischio legale che incombe sullo studio dentistico privato, sarebbe opportuno adottare un sistema di compilazione e archiviazione dei dati clinici che garantisca la completa “tracciabilità” del percorso clinico del paziente, come anche dell’intervento chirurgico svolto e delle terapie prescritte.

Così IDI Evolution progetta Alfred, una piattaforma con intelligenza artificiale cloud-based, in grado di dialogare con diverse strumentazioni in uso nello studio odontoiatrico, e capace di immagazzinare i dati utili ai fini clinici e diagnostici.
In principio Alfred nasceva come strumento di elaborazione e registrazione dei dati raccolti dal motore TMM3 durante l’inserimento di impianti dentali; tuttavia, oggi il sistema può essere considerato un vero e proprio “gestionale clinico” che, sfruttando i vantaggi della digitalizzazione dei documenti, permette di archiviare non solo i dati relativi all’intervento ma un numero illimitato di informazioni sanitarie utili a ricostruire il caso clinico. Il fatto che Alfred, rispetto ad altri gestionali presenti sul mercato, sia completamente online permette al sistema di essere accessibile da qualsiasi dispositivo e dotato di modalità automatica di aggiornamento.

Se fino ad ora sul territorio nazionale abbiamo assistito a una scarsa adozione di gestionali clinici digitali da parte degli studi dentistici, la ragione era nei costi richiesti per l’aggiornamento dei software necessari alla funzionalità e alla sicurezza del sistema. Da non sottovalutare poi è la spesa dovuta a corsi di formazione specifici per saper sfruttare al meglio i programmi e per comprenderne a pieno l’interfaccia. Una ricerca americana basata su interviste telefoniche a 149 cliniche ha evidenziato come l’impiego di tali tecnologie sia mediamente poco diffuso e comunque risulti sempre meno presente nelle cliniche odontoiatriche rispetto agli studi di medicina (Chauhan et al. Appl Clin Inform 2018).

L’impiego di sistemi informatizzati come Alfred, finalizzati alla raccolta e l’archiviazione dei dati dei pazienti con una procedura identica per tutti gli studi medici del settore odontoiatrico, consentirebbe al dentista non solo di avere a disposizione una vasta quantità di “prove” a sostegno del suo operato in caso di contenzioso, ma anche di standardizzare la struttura delle cartelle cliniche fra i vari centri e facilitarne la lettura fra professionisti (Chauhan et al. Appl Clin Inform 2018).

Questo innalzerebbe di molto anche la qualità del servizio offerto, perfino in termini di prestazioni cliniche. Va infatti sottolineato che il focus principale di ogni nuova tecnologia messa a disposizione del professionista sanitario è il miglioramento della qualità dei trattamenti forniti ai pazienti. Questo è il primo motivo per cui Alfred è stato progettato. Il suo impiego diffuso sarebbe uno strumento utile per implementare il servizio offerto al cliente e ridurre al minimo anche il raro errore generato dall’assenza di documentazione clinica nella cartella del paziente o da una sua compilazione parziale e inaccurata.

Documentare bene, una parte integrante dell’atto medico
Abbiamo posto alcune domande ai dottori Roberto Cristofanini e Marco Lorenzo Scarpelli

Roberto Cristofanini
odontologo forense

Quante volte capita di intervenire su pazienti sprovvisti di una dettagliata storia clinica?
Ancora troppo frequentemente, purtroppo. Specialmente quando arriva un nuovo paziente presso lo studio, è di fondamentale importanza riuscire a ricostruire la storia clinica e i percorsi chirurgico-terapeutici fatti. Molte volte il paziente è ignaro del lavoro svolto dal precedente collega e ciò è un limite per chi deve re- intervenire. A oggi la condivisione della cartella clinica non è così scontata, né il cliente ha piena consapevolezza dell’importanza che questa riveste nel suo percorso di trattamento. L’ideale sarebbe un network fra studi odontoiatrici in grado di garantire una condivisione rapida dei dati clinici, possibilmente organizzati in modo omogeneo, così da velocizzarne la lettura.

Marco Lorenzo Scarpelli
odontologo forense

Quante volte capita di intervenire a supporto di colleghi sprovvisti della documentazione clinica del paziente che ha presentato una richiesta di restituzione del compenso e/o di risarcimento danni?
Anche in questo caso la risposta è “frequentemente!”. Quanto meno la documentazione è insufficiente o inadeguata per poter ben rappresentare l’operato del collega. Vi è una grande esigenza di far crescere nei clinici la mentalità che documentare bene è altrettanto importante quanto l’atto medico in sé. Anzi, dovrebbe essere considerato come parte integrante di quest’ultimo.

Ritenete utile l’icona ICS che segnala l’incompletezza della cartella clinica?
Riteniamo questa procedura molto utile, anzi fondamentale; se è vero che la formazione di base, tecnica e culturale, dell’odontoiatra sono gli elementi fondanti della pratica clinica, è altrettanto vero che un meccanismo di “alert” e di autoverifica permette senz’altro di poter auto esaminare la situazione e migliorare le performance, sia come assistenza alla parte clinica che in eventuale successiva necessità di valutazione medico legale.

 

Come si presenta Alfred?

L’interfaccia grafica è provvista di una dashboard che raccoglie i dati di ciascun paziente operato, li organizza in cartelle individuali al cui interno si potrà ripercorrere (in maniera cronologicamente lineare e clinicamente logica) la storia del caso. Inoltre, fornisce una panoramica dei dati principali di tutti gli altri centri che utilizzano il sistema, contestualizzando quindi le “performance” dello studio  odontoiatrico con quelle nazionali
(es. numero di impianti, tassi di successo implantare, ecc). La possibilità di Alfred di dialogare con le tecnologie strumentali fornite dalla casa IDI Evolution permetterà di avere una cartella clinica non solo completa dell’anamnesi del paziente e del suo percorso medico-odontoiatrico, ma anche esaustiva di tutti i dati relativi all’intervento: una memoria storica che parte dalla progettazione implantare (effettuata sul software stesso), fino alla densità ossea sito-specifica rilevata tramite motore TMM3 per l’inserimento implantare, concludendo con tutto il materiale iconografico correlato al caso (radiografie, immagini, ecc).

Alfred, per la complessità di informazioni che raccoglie e gestisce, potrebbe essere pensato come un’intelligenza artificiale: Alfred pianifica, comunica, progetta, registra, elabora, semplifica e organizza tutti i dati associati al caso clinico.

Ma non solo! Alla luce di quanto detto fino ad ora, Alfred può anche testimoniare. Esatto, Alfred è in grado di ripercorrere ogni decisione e azione intrapresa dal professionista in tutti i casi clinici seguiti. Questo fa sì che, al cospetto di un giudice dubbioso, il dentista possa fornire qualsiasi evidenza a dimostrazione della correttezza del suo operato con un semplice click. Ma se anche con questo strumento l’odontoiatra avesse scarsa diligenza nell’imputazione manuale dei dati e nella raccolta del materiale iconografico?

IDI Evolution ha pensato anche a questo: Alfred è progettato per verificare costantemente il grado di completezza della cartella clinica di ogni paziente. È stato infatti allestito un “alert” automatizzato all’interno di Alfred: l’Indice di Compiutezza e Sicurezza (ICS), uno strumento che richiama l’attenzione dell’operatore tramite un’icona nell’interfaccia grafica del sistema, richiedendo e consentendo quindi all’operatore di intervenire completando i dati. Non resta che augurarci che la piattaforma Alfred si diffonda velocemente presso gli studi odontoiatrici e possa essere presa in considerazione come sistema generale per la standardizzazione delle cartelle cliniche.

 

PER SAPERNE DI PIÙ

 

Note

1. Quotidiano Sanità; Indicazioni operative per l’attività odontoiatrica durante la fase 2 della pandemia Covid-19 (https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato8474647.pdf)
2. https://it.dental-tribune.com/news/se-e-quando-ha-senso-strutturare-lo-studio-come-unimpresa/

Endodonzia chirurgica: MTA vs. biodentine

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La scelta del materiale da otturazione canalare retrograda è in grado di influenzare il successo di una procedura di endodonzia chirurgica. Il materiale ideale dovrebbe presentare le seguenti caratteristiche: biocompatibilità con ridotta citotossicità, attività biologica diretta (antimicrobica in particolare), adesione alla dentina radicolare e sigillo marginale efficace, maneggevolezza e setting time adeguato, resistenza alla compressione, stabilità dimensionale e, infine, radiopacità.

Negli anni, sono stati proposti e valutati moltissimi materiali da otturazione retrograda: amalgama d’argento, guttaperca, composti a base di ossido di zinco eugenolo o vetroionomerici. Il prodotto di riferimento è comunque rappresentato dal Mineral Trioxide Aggregate (MTA) il quale, tuttavia, non soddisfa appieno le caratteristiche sopra citate. A questo proposito, le biodentine si propongono di andare incontro a quelle carenze riguardanti tempo di indurimento, accelerato dalla presenza delcloruro di calcio, e resistenza alla compressione, che risulta simile, come suggerito dal nome, a quella della dentina.

Essendo ormai sul mercato da più di dieci anni, il gruppo di lavoro di Paños-Crespo ha reputato interessante valutare in maniera sistematica le evidenze, al fine di stabilire se, ad oggi, le biodentine debbano essere considerate il nuovo standard per quanto riguarda l’otturazione endodontica retrograda.

MTA e biodentine: una ricerca basata su 21 pubblicazioni

Gli autori hanno impostato una ricerca che ha coinvolto le banche dati MEDLINE, Cochrane e Scopus, aggiornate a marzo 2020.

Partendo da una base di 147 record (132 al netto dei doppioni), gli autori hanno valutato un totale di 21 full text, 13 dei quali sono stati inclusi nella revisione sistematica. Gli 8 esclusi non hanno compiuto un vero confronto tra biodentine e materiale di riferimento, ovvero MTA. I lavori inclusi fanno riferimento a un campione di 180 elementi anteriori trattati con biodentine e 171 trattati con MTA.

Lo studio è stato recentemente pubblicato su Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal. Analizzando i risultati, 2 studi (su 4 che hanno considerato il parametro) hanno rilevato una forza di legame significativamente superiore a livello dei denti trattati con biodentine. Tale materiale mostra performance migliori, rispetto all’MTA, in condizioni di contaminazione acida o ematica.

Il gap marginale e, ancora di più, la capacità di sigillatura sono i parametri che hanno mostrato le indicazioni più controverse: le biodentine sembrerebbero mostrare un comportamento migliore nelle prime 24 ore ma i risultati tenderebbero a uniformarsi già a una settimana.

In conclusione, gli autori non ravvisano evidenze sufficientemente forti da indicare le biodentine come nuovo gold standard. Verosimilmente, i due materiali possono essere posti, invece, sullo stesso livello.

Riferimenti bibliografici a proposito di MTA

Idrossiapatiti: dallo studio dei minerali, una risorsa per l’odontoiatria

Mineralogia e tecniche di analisi strutturale - raggi X, microscopia elettronica (SEM), spettroscopia a infrarossi (FTIR) - mettono in luce nuovi materiali compatibili con l’odontoiatria, come un’ampia famiglia di fosfati di calcio, molto diffusi nelle rocce terrestri e replicati già da anni nei laboratori.

 

L’idrossiapatite, è di grande importanza per l’uomo, costituendo la parte minerale dei tessuti duri: ossa e denti. Il Dentista Moderno ne ha parlato con il dottor Francesco Capitelli dell’Istituto di Cristallografia del CNR, guest editor su Crystals di una edizione speciale su apatiti e fosfati di calcio.

Vuole descrivere, dottor Capitelli, specificità e struttura di tali materiali?
Francesco Capitelli dell’Istituto di Cristallografia del CNR

L’apatite Ca5(PO4)3(F, Cl, OH) è un minerale molto diffuso nelle rocce magmatiche (graniti, basalti, ecc), la cui struttura cristallina permette varie sostituzioni cationiche (al posto del calcio) e anioniche (al posto del fosfato), dando luogo a termini naturali del gruppo quali fluoroapatite Ca5(PO4)3F, cloroapatite Ca5(PO4)3Cl, vanadinite Pb5(VO4)3Cl, ecc. Il focus va qui sul termine più conosciuto, l’idrossiapatite Ca5(PO4)3(OH), che oltre a esser reperibile nelle rocce terrestri e meteoriti, è molto importante perché costituisce la componente minerale della matrice ossea e si trova poi nei denti, smalto e dentina.

Quali fra le loro caratteristiche più interessano la medicina?

Sono molto versatili, poiché grazie alla facilità di sostituzione cationica del calcio, trovano spazio in diversi settori, come ad esempio lo stoccaggio di cationi pesanti e scorie nucleari. Sono inoltre eccellenti filtri per la depurazione idrica, fertilizzanti in agricoltura, e usati sui monumenti lapidei come film protettivo contro piogge acide e degrado atmosferico.

Ma nel campo dei biomateriali l’idrossiapatite trova il maggior riscontro, data appunto l’affinità con ossa e denti. Intanto, quando il calcio viene rimpiazzato dalle terre rare (Eu, Nd, e altre) è un eccellente phosphor material, capace di assorbire energia incidente e trasformarla in radiazione visibile: per questo viene applicato nell’imaging diagnostico. In ortopedia poi è un ottimo cemento e filler osseo, e viene largamente impiegata come coating biocompatibile sugli impianti di protesi in titanio.

Quali sono le loro possibili applicazioni in odontoiatria?

In implantologia odontoiatrica, grazie allo studio strutturale delle apatiti naturali, gli scienziati continuano a migliorare i loro analoghi sintetici per aumentarne la resa nelle applicazioni biomediche.

In particolare, l’idrossiapatite è utilizzata come cemento per riparare lesioni della dentina e dello smalto dovute alle carie. La sfida lanciata dai ricercatori è trovare nuove apatiti di sintesi apportando alla formula dell’apatite sostituzioni che migliorino la resa meccanica del materiale, pur conservando eccellente biocompatibilità.

In tal senso si è sviluppata la collaborazione con il professor Altin Mele dell’università di Tirana in Albania, che ha portato all’elaborazione di nuove apatiti di sintesi perfettamente biocompatibili con la sostituzione parziale nei siti strutturali del calcio da parte di Sr e Zn, elementi dalle riconosciute proprietà antibatteriche. I

l risultato sono nuovi prodotti di sintesi oggi in fase di caratterizzazione in laboratorio sia sotto il punto di vista chimico-fisico - tramite tecniche come raggi X, FTIR e SEM - sia dal punto di vista biologico per valutare l’effetto antibatterico contro batteri del cavo orale come S. mutanti e E. coli, o funghi come C. albicans, spesso causa di carie e lesioni ai denti, a totale futuro beneficio del paziente.

 

A Torino sospesi i primi medici e odontoiatri non vaccinati

DM_ Jobs Act lavoro autonomo odontoiatria odontoiatri Senato legge ddl concorrenza

Durante l’ultimo Consiglio direttivo OMCeO di Torino sono state ratificate le prime 95 sospensioni per professionisti non vaccinati: 71 iscritti all’Albo dei Medici, 12 a quello degli Odontoiatri e 12 con doppia iscrizione.

«Venerdì 10 settembre ho portato in Comitato Centrale FNOMCeO il voto contrario della componente odontoiatrica, analoga a quella del presidente provinciale OMCeO, Giustetto. Quindi, Torino ha preso una posizione nettissima, contraria a quella della Federazione e a quella della Regione Piemonte» spiega il presidente della Commissione Albo Odontoiatri di Torino, Luigi D’Agostino.

«Questa decisione, da un punto di vista legale, deriva dall’aver definito chiaramente quali sono gli ambiti e i paletti intorno ai quali ci muoviamo. Sulla base della legge, i medici non vaccinati sono automaticamente sospesi da qualunque mansione che preveda il rapporto interpersonale. Quindi non mettiamo in atto una sospensione assoluta, ma solo relativa agli ambiti in cui esiste tale rapporto interpersonale. Se, per assurdo, un radiologo refertasse dal proprio studio, dove non ha contatto con altre persone, potrebbe continuare a farlo in via telematica, anche se non vaccinato.

Si potranno continuare a fare i consulti telefonici, ma non si potranno visitare i pazienti. Secondo questa logica, automaticamente, l’odontoiatra, che opera a stretto contatto con il paziente, deve chiudere.»

E prosegue: «Abbiamo comunque intenzione di convocare tutti i medici e gli odontoiatri non vaccinati per valutare se ci siano implicanze deontologiche da considerare. Andranno verificati quei possibili casi che possono contemplare, ad esempio, un odontoiatra in pensione, ancora iscritto all’Albo, ma che non esercita, oppure di un odontoiatra che ha patologie tali che gli impediscono la vaccinazione, e in questi casi non avverrà alcuna sospensione. Ma, qualora si trattasse di medici dichiaratamente contrari ai vaccini e che avessero diffuso messaggi contrari alla vaccinazione, potrebbero sussistere anche complicanze deontologiche».

«Questa situazione – conclude D’Agostino – resterà tale almeno fino al 31 dicembre, con la scadenza o il rinnovo delle misure di emergenza pandemica. Dal 1° gennaio 2022, gli Ordini si troveranno ad agire in conseguenza alle direttive che saranno decise dal Governo.»

 

Intercettare l’inclusione del canino superiore mediante estrazione precoce del canino deciduo Premium

Viene valutata clinicamente la validità dell’estrazione precoce dei canini decidui in dentatura mista per prevenire l’inclusione dei canini permanenti. Lo studio si è svolto analizzando le ortopantomografie di quattro pazienti per un totale di sei canini, a distanza di circa 14 mesi dopo l’estrazione del canino deciduo.

Una posizione anomala del dente permanente all’interno dell’osso prima del normale tempo di eruzione è definita ritenzione. Il dislocamento palatale del canino avviene durante lo sviluppo del dente e, se non intercettato, evolve in inclusione dell’elemento, richiedendo quindi un approccio di tipo ortodontico-chirurgico.

Lo scopo di questo studio è valutare clinicamente la validità del trattamento intercettivo dei canini dislocati palatalmente nei pazienti in crescita. Questo trattamento consiste nell’estrazione precoce dei canini decidui in dentatura mista per prevenire l’inclusione dei canini permanenti. Lo studio si è svolto analizzando le Rx ortopantomografie di quattro pazienti per un totale di sei canini a distanza di circa 14 mesi dopo l’estrazione del canino deciduo. In tutti i casi analizzati abbiamo notato un miglioramento del percorso eruttivo dei canini superiori ritenuti, dato assolutamente in linea con la letteratura.

Il successo di questa strategia preventiva è correlato alla diagnosi precoce e all’analisi attenta della situazione clinica del paziente. L’estrazione precoce del corrispondente canino deciduo potrebbe essere un modo valido per evitare lo sviluppo di questa problematica.

Alessandra Giordano1, Sofia Germana Gallottini 2, Alessandra Piras Denotti3, Stefania Pani4

1 Odontoiatra, Specialista in Ortognatodonzia, Libero professionista, Roma
2 Studentessa, CdL Odontoiatria e Protesi dentaria, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
3  Associated Professor UCM HEI
4 Professoressa a.c., Ortodonzia Intercettiva, Università degli Studi di Cagliari

 

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Tavolo Tecnico sull’Odontoiatria: il commento di Ghirlanda

Carlo Ghirlanda, presidente Andi

Nei giorni scorsi è stato abrogato il Gruppo Tecnico dell’Odontoiatria (GTO). Da adesso l’unico riferimento operativo tra il Ministero della Salute e la professione sarà il Tavolo Tecnico sull’Odontoiatria, in cui ora siedono il sottosegretario, i dipartimenti del Ministero e i maggiori rappresentanti della professione.

«La presenza dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) all’interno dei tavoli di collegamento con il Ministero della Salute è stata confermata nella costituzione del nuovo Tavolo tecnico volto alla formazione, ricerca e programmazione delle attività odontoiatriche» spiega il presidente nazionale ANDI, Carlo Ghirlanda. «In questo nuovo contesto, ANDI continuerà la sua opera di rappresentanza sindacale della professione, sostenendo le prerogative di quel modello di esercizio della sanità odontoiatrica che da sempre ha lavorato a favore della salute dei cittadini e non dei risultati economici delle società finanziarie.»

Efficacia dell’espansore mini Hyrax

Il crossbite posteriore, mono o bilaterale, costituisce una malocclusione di approccio clinico complesso, una fra le più frequenti fra quelle che possono associarsi al deficit trasversale a livello mascellare, con una prevalenza stimabile al 10-15% fra i soggetti in crescita.

Il trattamento standard di tale condizione, in questo tipo di pazienti, è rappresentato dall’espansione mascellare rapida. Gli espansori rapidi maggiormente diffusi nella pratica clinica sono, probabilmente, i modelli tipo Haas e Hyrax.

I due sistemi determinano effetti dentoscheletrici simili ma, secondo alcuni studi, a costi biologici differenti: nel sistema Haas la vite mediana di espansione è inglobata in una placca di acrilico, la quale può rendere maggiormente difficoltosa l’igiene e irritare la mucosa palatina. Il modello Hyrax risulterebbe anche più vantaggioso per quanto concerne l’ingombro masticatorio e fonatorio.

A fianco all’espansore Hyrax convenzionale, dotato di 4 bracci e altrettanti appoggi – a livello di primi premolari e primi molari, al fine di favorire ulteriormente il comfort per il paziente, ormai diversi anni fa è stato proposto un modello, detto “mini Hyrax”, dotato di soli due bracci e ancoraggio limitato ai primi molari ed esteso verso i premolari.

Il mini Hyrax è indicato per il trattamento di individui in dentizione mista e nella fase iniziale della dentizione permanente, in quanto determinerebbe, rispetto al sistema classico, risultati meno stabili nella fase iniziale del trattamento di espansione. D’altra parte, non vi sono evidenze conclusive rispetto al confronto in termini di effetti dentali.

Anche lo studio sui vantaggi a livello di qualità della vita dei pazienti non è stato approfondito: in questo senso, è stata rilevata, con il passaggio dall’espansore Hyrax al mini Hyrax, una riduzione dei disturbi del linguaggio.

Di recente, un gruppo di lavoro brasiliano si è proposto, appunto, di ampliare le indicazioni oggettive e soggettive riguardo all’espansore mini Hyrax, con un uno studio che ha trovato pubblicazione su Progress in Orthodontics.

Il trial clinico randomizzato a due bracci paralleli ha coinvolto, complessivamente, 34 adolescenti di età compresa tra 11 e 16 anni, tutti con deficit trasversale mascellare, associato a cross bite posteriore mono o bilaterale. I pazienti sono stati casualmente assegnati a uno dei due gruppi – Hyrax e mini Hyrax – numericamente equivalenti.

Sono state effettuate scansioni intraorali tridimensionali pre-trattamento e post-contenzione: sovrapponendole, sono stati valutati gli effetti dentali.

Il dolore susseguente alla prima attivazione dell'espansore è stato valutato tramite scala visuo-analogica (VAS), sottoposto al paziente a 24, 48 e 72 ore e 7 giorni. La qualità della vita è stata indagata con il questionario OHIP-14 (Oral Health Impact Profile in versione ridotta).

Nei 30 pazienti che hanno portato a termine lo studio, tra i due gruppi, non sono state rilevate differenze statisticamente significative a livello di dolore (quantomeno non in tutte le rilevazioni temporali), di qualità della vita e, soprattutto, di effetti dentoscheletrici.
Nonostante le limitazioni dello studio, legate principalmente alla numerosità del campione, gli autori hanno potuto concluedere definendo l’espansore mini Hyrax non più valido per quanto riguarda i criteri soggettivi di comfort indagato, ma comunque ugualmente efficace dal punto di vista terapeutico, rispetto all’apparecchio convenzionale.

Riferimenti bibliografici a propisito di espansore Hyrax:

Gestione del trauma dei denti decidui nella prima infanzia Premium

Un quadro aggiornato e, quando possibile, semplificato della traumatologia dentale della prima infanzia, con particolare riguardo agli aspetti clinici, mediante un approccio esperienziale di “problem-solving”, che tenda a mettere in luce le criticità ancora presenti e fornire alcuni suggerimenti pratici.

Numerosi studi e linee guida aggiornati e affidabili lasciano aperti problemi di gestione clinica, per la complessità intrinseca della traumatologia dentale, in particolare della prima infanzia.
Questa età è spesso più complessa da trattare a causa della difficoltà di avere una efficace collaborazione, ma è così importante per le conseguenze a distanza che si aggravano in mancanza di un approccio adeguato.
Scopo principale di questo aggiornamento è quello di contribuire a diffondere buone pratiche di prevenzione e cura nella traumatologia dentale della dentizione decidua, utilizzando un approccio problem-solving e mettendo in evidenza il maggior rischio clinico nei diversi tipi di trauma.
Le più recenti linee guida internazionali e nazionali, gli studi pubblicati successivamente nel 2020 e 2021 e il Dental Trauma Guide disponibile nel sito web dalla Società Internazionale di Traumatologia Dentale (fortemente voluto dal più autorevole padre fondatore della ricerca in traumatologia dentale, il compianto dottor Jens Andreasen) rappresentano la fonte scientifica per confrontare un’esperienza clinica ultra trentennale e fornire un contributo personale.

Le figure sanitarie coinvolte, ma anche gli adulti che a vario titolo si occupano dei bambini, dovrebbero conoscere le corrette pratiche del “saper prevenire” e del “saper intervenire” in base alle competenze di ciascuno, prendendo in carico il bambino non solo nel momento dell’emergenza. In questo modo si potrebbe raggiungere obiettivo di contribuire al miglioramento della qualità della salute orale nelle future generazioni attraverso una maggiore attenzione alla gestione complessiva dei casi. Il trauma dentale nella prima infanzia molto spesso non è un evento accidentale, bensì un danno, fisico e talvolta con ripercussioni a livello psicologico, evitabile attraverso efficaci azioni di prevenzione. L’incidenza dei traumi dentali, delle loro complicanze e le conseguenze patologiche a distanza possono essere ridotte solo attraverso la sensibilizzazione e l’aggiornamento costante di tutte le figure professionali coinvolte nella gestione multidisciplinare del trauma, che devono agire nel rispetto dell’integrità psico-fisica del minore.

 

Nicoletta Zerman
Medico chirurgo, odontostomatologo specialista, medico estetico diplomato, docente universitario di Malattie Odontostomatologiche presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche Odontostomatologiche e Materno infantili dell’Università degli Studi di Verona. Nell’ambito della sua attività didattica e tutoriale si è occupata fin dai primi anni ’90 di odontoiatria pediatrica e traumatologia tentale in qualità di docente presso le Università di Verona (fino al 2000 e dal 2012 a tutt’oggi) e di Ferrara (2000-2012), sia nei Corsi di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria e di Igiene dentale, sia nelle Scuole di specializzazione in Pediatria, Ortognatodonzia e Chirurgia maxillo-facciale. Socio fondatore e attuale presidente SITD (Società Italiana Traumatologia Dentale) e coordinatore per la Regione Veneto della SIME (Società Italiana di Medicina Estetica). Conduce ricerca clinica nell’ambito della odontostomatologia pediatrica studiando protocolli e metodiche operative di approccio innovativo nella traumatologia dentale. Delegata del Rettore dell’Università di Verona alla Comunicazione e ai Rapporti Istituzionali dall’anno accademico 2019-2020 a tutt’oggi.

 

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Ammontare del prezzo richiesto per le cure in programma e dinamica della sua riscossione vengono frequentemente concretizzati per iscritto, in modo più o meno esteso, nel “preventivo”. Come organizzare la creazione di questo documento, anche tenendo conto delle richieste di legge?

Ammontare del prezzo richiesto per le cure in programma e dinamica della sua riscossione vengono frequentemente concretizzati per iscritto, in modo più o meno esteso, nel “preventivo”. Come organizzare la creazione di questo documento, anche tenendo conto delle richieste di legge?

Nella medicina privata non convenzionata, accanto al rapporto di cura che si instaura fra medico e paziente prendono vita altri due rapporti paralleli: quello economico e quello monetario. Con il primo rapporto ci si riferisce all’ammontare del prezzo richiesto per le cure in programma, con il secondo alla dinamica della sua riscossione.

I due rapporti vengono frequentemente concretizzati per iscritto, in modo più o meno esteso, nel “preventivo”. La forma del preventivo è libera. Ogni professionista può dunque decidere di confezionarlo come meglio crede, in funzione di elementi quali il gusto personale, la capacità più o meno sviluppata di creare documenti, il tempo a disposizione. Non va però sottaciuto il fatto che la confezione del preventivo, come di ogni altro oggetto consegnato al paziente, ha effetto non solo sull’immagine che dello studio avrà il paziente, ma anche sul “passaparola”, in quanto è molto probabile che quell’oggetto venga mostrato, dal paziente che lo riceve, a persone che fanno parte della sua sfera parentale e amicale.

È perciò sempre consigliato un obiettivo esame, nonché una periodica revisione, di questi manufatti, al fine di valutarne la qualità sul piano dell’effetto comunicativo.

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A denti stretti

Risale al 2013 la sigla del primo accordo di collaborazione fra l’Associazione CAF (Centro di Aiuto ai minori e alla Famiglia in crisi), Fondazione ISI e l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano per il trattamento e la cura odontoiatrica di bambini e ragazzi che, a causa del loro vissuto traumatico, si rivelano talora molto difficili da approcciare.

 

Fondata nel 1979 da Ida Borletti con il supporto del Comune di Milano e il riconoscimento del Tribunale per i Minorenni, l’Associazione CAF (Centro di Aiuto ai Minori e alla Famiglia in crisi) si è via via sviluppata nel corso dei decenni aggiungendo al suo ventaglio di attività una serie di servizi sempre nuovi. A oggi gestisce tre Comunità residenziali per bambini fra i tre e i 12 anni nella sua struttura di via Emanuele Orlando nel quartiere periferico di Gratosoglio e 2 Comunità residenziali per ragazzi tra i 13 e i 18 anni in via Zurigo. Negli ultimi anni, con il progetto Teen House, ha previsto percorsi per neomaggiorenni d’accompagnamento al mondo degli adulti.

Sin dal 2013, e in virtù di un’intesa sempre rinnovatasi sin da allora, fra i partner dell’Associazione CAF c’è anche la Fondazione ISI che attraverso l’Istituto Stomatologico Italiano (ISI) offre prestazioni odontoiatriche gratuite ai giovani ospiti delle sedi associative.

L’accordo è stato confermato per l’ultima volta lo scorso febbraio. Per gli operatori dell’Istituto è un’esperienza importante che pone dinanzi a sfide impegnative. Quanto vissuto e sperimentato dai piccoli pazienti lungo il breve arco di una vita segnata per lo più da storie di abuso, maltrattamento e abbandono è tale da rendere l’approccio con loro qualcosa di estremamente delicato e difficile.

A raccontare a Il Dentista Moderno le ragioni di una simile criticità è stata la dottoressa Stefania De Giorgio. Odontoiatra e ortodontista che sta ultimando gli studi di specializzazione in Odontoiatria pediatrica, De Giorgio svolge presso l’Istituto compiti di coordinamento del lavoro ambulatoriale.

Una lingua comune

Tanto per cominciare, i maggiori ostacoli da superare non sono inizialmente di ordine clinico, bensì di natura puramente relazionale.

Le Comunità residenziali CAF sono infatti “case temporanee che offrono protezione, cura e sostegno psico-educativo a bambini e adolescenti allontanati dalle proprie famiglie d’origine per decreto del Tribunale per i Minorenni, a causa di gravi situazioni che hanno messo in pericolo il loro benessere, la loro crescita e incolumità psicofisica e affettiva”. E se le vicende degli assistiti hanno un tratto in comune, ebbene è quello di avere ingenerato nella maggior parte di loro una più che comprensibile diffidenza - o la completa chiusura - nei confronti dei grandi. Cosicché, stabilirvi un rapporto e canali di comunicazione efficaci è per i medici del dipartimento di Odontoiatria materno infantile dell’ISI la prima partita da vincere.

Stefania De Giorgio
odontoiatra e ortodontista, sta ultimando gli studi di specializzazione in Odontoiatria pediatrica, svolge presso l’Istituto Stomatologico Italiano compiti di coordinamento del lavoro ambulatoriale

“Si tratta”, ha esordito la dottoressa Stefania De Giorgio, “di soggetti che ci giungono accompagnati dagli educatori di comunità o talvolta dalle famiglie affidatarie; e che provengono da ambienti caratterizzati da un elevato livello di disagio. Quando interagiamo con loro dobbiamo in primo luogo fare attenzione alla terminologia che utilizziamo, poiché alcune parole costituiscono degli autentici tabù. Paradossalmente, tali parole sono sovente quelle che invece per la stragrande maggioranza dei bambini risultano più familiari e tranquillizzanti. Basti pensare che è consigliabile se non doveroso evitare i riferimenti alle famiglie, a mamma e papà, perché evocatori di maltrattamenti”.

Dei loro effettivi trascorsi agli odontoiatri volontari dell’Istituto Stomatologico Italiano non è dato sapere che lo stretto necessario e naturalmente non molto di più viene detto dai pazienti. Per il semplice fatto che, scossi dai traumi del passato, non di rado essi si rifiutano, tout court, di parlare.

“Sono madre”, ha aggiunto De Giorgio, “e trovarmi a stretto contatto con casi tanto drammatici è sicuramente doloroso, per quanto per altri versi faccia risaltare il valore di una vita familiare normale, serena.

È inevitabile portare il lascito di alcune storie a casa con sé, una volta terminato il lavoro. La paura di molti è percepibile: rifiutano il contatto e diffidano della vicinanza fisica; e per riuscire a istaurare una relazione di fiducia che consenta di praticare le cure, trovare delle forme di mediazione, di compromesso, è inevitabile, benché tutt’altro che semplice”.

Fra i tanti casi il primo che mi viene in mente è quello di una ragazza di circa 16 anni, ma dallo sviluppo psico-fisico e intellettuale più simile a quello di una 12enne. Mi si è presentata di fronte con la sua bocca letteralmente distrutta da lesioni diffuse, e senza parlare. Vederla pian piano sorridere e mostrare i denti di nuovo candidi è stato un momento indimenticabile”

Se questa è la componente emozionale del lavoro nelle sale di via Pace, non meno onerosa è quella più strettamente e propriamente clinica.

“Abbiamo assistito negli anni decine di bambini e adolescenti”, ha raccontato la dottoressa De Giorgio, “la cui età media si aggira attorno ai dieci anni. Al primo ingresso e dopo la compilazione dei documenti per il consenso informato, a carico dei genitori affidatari o del personale CAF, o ancora degli Uffici Comunali preposti, gli interventi cominciano con l’esecuzione di una radiografia panoramica. Solo per circa un quarto di essi lo stato di salute orale è accettabile; ma i tre quarti manifestano problematiche dentali più o meno severe”.

La difficoltà di rapportarsi a soggetti di tipo tanto particolare fa sì che in molte circostanze, per poter procedere alle terapie si debba ricorrere a una sedazione totale, che interessa soprattutto i più piccoli; o a una sedazione cosciente, ottenuta attraverso la somministrazione di protossido di azoto. “Sotto l’aspetto clinico”, ha continuato la coordinatrice del lavoro ambulatoriale dell’ISI, “vengono offerte soprattutto prestazioni di otturazione, sigillatura, di devitalizzazione ed estrazione. Proponiamo anche servizi di igiene dentale e insieme agli educatori abbiamo anche cercato di dare vita a percorsi di sensibilizzazione e formazione sulla cura orale, la pulizia. L’ideale sarebbe fissare dei regolari controlli semestrali, ma questo non è sempre di facile attuazione, per vari motivi. Così come non è semplice trasmettere le nozioni più importanti di un regime alimentare equilibrato”.

L’attività dei volontari e il supporto dei sostenitori
Le modalità per sostenere l’Associazione CAF di Milano sono molteplici e la condizione indispensabile per dare un contributo fattivo alle sue iniziative come volontari è rappresentata dal solo essere maggiorenni. Per esempio, si può optare per diventare cuochi della domenica, cosicché il giorno festivo per eccellenza possa essere, a tavola in primo luogo, una occasione speciale. Altrimenti, si può agire a stretto contatto con bambini e ragazzi organizzando giochi in comune e accompagnandoli ai luoghi in cui svolgono discipline sportive o extrascolastiche; oppure ancora affiancandoli nello studio e nei compiti. Lavori di ufficio, di riordino e pulizia degli spazi, manutenzione e supporto logistico all’allestimento di eventi sono ulteriori possibilità di collaborazione. Ogni curiosità in merito può essere soddisfatta scrivendo a: volontariato@associazionecaf.org. L’Associazione CAF può essere supportata da un punto di vista economico attraverso donazioni che si possono effettuare tramite una molteplicità di canali. Via bonifico bancario, con un versamento sul conto corrente postale, con carta di credito o paypal sul sito associazionecaf.org. È attivo infine il Comitato Benefattori, composto da privati, fondazioni ed enti desiderosi di “offrire un sostegno più concreto e continuativo ai minori accolti in Comunità, e partecipare più attivamente alla vita associativa”. Una panoramica su quel che è possibile fare per sostenere la Onlus è consultabile su: caf-onlus.org/cosa-puoi-fare.html

Il sorriso di un bambino

Pure, quando le barriere crollano, la soddisfazione è immensa. “Sono riuscita ad accompagnare alcuni degli ospiti dell’Associazione CAF sino quasi alle soglie della maggiore età”, ha ricordato l’odontoiatra, “e fino al termine del loro curriculum di studi.

Dal 2013 Fondazione ISI e l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano trattano i pazienti ospiti del CAF permettendo loro di ricevere cure odontoiatriche gratuite, se necessarie, nel Dipartimento di Odontoiatria materno-infantile dell’ISI. La collaborazione prevede una prima visita durante la quale viene stabilito il piano di trattamento e il livello di collaborazione del bambino. Contestualmente si valuta la necessità di approfondimenti diagnostici e se necessario i pazienti vengono indirizzati presso il Reparto di Radiologia dell’ISI per l’esecuzione di un’ortopantomografia delle arcate dentarie. In seguito, vengono fissati gli appuntamenti per le cure in reparto o in sedazione cosciente a seconda della collaborazione del bambino

Cosa fare di più

L’auspicio di De Giorgio è che l’asticella del livello di servizio possa ben presto elevarsi ulteriormente poiché “anche l’ortodonzia rappresenta una problematica importante e frequente ma le convenzioni in essere ci consentono di fornirla solo raramente”. Ci si limita per lo più e giocoforza alla gestione delle urgenze nonostante che con eventi e iniziative mirati alla raccolta di fondi si stia cercando di andare oltre.

“I trattamenti ortodontici sono molto richiesti”, ha detto, “specialmente dal momento in cui comincia il confronto con gli altri, pure per ragioni di autostima”.
Altro nervo scoperto è, come accennato, quello della corretta alimentazione, svezzamento a parte.
“La condizione psicologica”, ha spiegato la dottoressa, “e il contesto in cui i pazienti, seguiti da cinque dei nostri professionisti si trovano a vivere, influiscono su tutto il resto. Il regime alimentare è spesso quanto meno migliorabile e anche su questo si cerca di lavorare insieme ai responsabili”.

C’è, ed è di grande supporto, un dialogo intenso con i pediatri; e le serate di raccolta-fondi hanno rappresentato altrettante occasioni di confronto e formazione. Quel che forse potrebbe o dovrebbe consolidarsi è la collaborazione con gli psicologi, per una migliore e più approfondita comprensione delle dinamiche relazionali.

A fare la differenza è invece in maggior misura il bagaglio di esperienze accumulato dagli odontoiatri, sul campo, durante gli anni. “L’esperienza diretta è senza dubbio la forma di training più efficace e preziosa”, ha ammesso in conclusione Stefania De Giorgio, “e di questo mi sono resa conto in maniera particolare quando, dovendo assentarmi per il periodo di maternità, mi sono trovata ad affidare parte delle mie consuete mansioni ad altri colleghi più giovani. Mi sono allora accorta di come tutti noi nel corso del tempo ci siamo autocostruiti un manuale di istruzioni virtuale, utile ogni giorno e valido per trasmettere agli altri quanto appreso”.

Odontoiatria, una professione sempre più femminile?

cheerful female dentist holding drill and smiling near patient
L’odontoiatria e la medicina sono state a lungo ambiti professionali prettamente maschili, ma sembra che il trend stia cambiando sia a livello italiano sia a livello internazionale.

Nel 1897 il Los Angeles Herald pubblicò un articolo in cui si diceva che “l’innovazione più sorprendente” fosse la donna dentista. Secondo questo articolo, l’introduzione di figure femminili in odontoiatria era il risultato di un percorso travagliato, che descriveva una storia di battaglie e suggeriva che l’ammissione delle donne nei corsi di laurea in odontoiatria fosse un precedente pericoloso. Nel 1870 le donne erano lo 0,3% dei laureati in odontoiatria negli Stati Uniti; nel 1900 il numero era salito a 2,7% e si mantenne pressoché stabile fino agli anni Ottanta.

Se in Germania e Regno Unito le donne dentiste erano delle eccezioni (fino al 1909 le donne tedesche non si potevano iscrivere a Odontoiatria), in altri paesi il sesso femminile era molto più rappresentato: negli anni Settanta le donne erano la metà della forza lavoro odontoiatrica in Grecia e un terzo di quella di Danimarca, Svezia, Norvegia e Francia.

In Brasile la prima donna dentista si immatricolò nel 1911 e, negli anni Venti, le donne erano il 16% dei laureati in odontoiatria. Similmente, in Messico le donne poterono iscriversi a odontoiatria nel 1904, e alla fine degli anni Trenta rappresentavano un terzo degli studenti in odontoiatria.

Nei paesi in via di sviluppo lo scenario era diverso, con un più lento coinvolgimento delle donne in ambito odontoiatrico. In India le donne hanno potuto lavorare nel dentale solo dopo gli anni Quaranta, mentre in Arabia Saudita si è dovuto attendere il 1978. L’odontoiatria e la medicina sono state a lungo ambiti professionali prettamente maschili ma sembra che il trend stia cambiando sia a livello italiano sia a livello internazionale.

Gli ultimi dati elaborati dalla FNOMCeO attestano che, fra i medici italiani, si è verificato il sorpasso delle donne rispetto agli uomini: guardando la popolazione nella sua totalità c’è una sostanziale parità fra uomini e donne mentre, se si analizza la popolazione più giovane, le donne arrivano a picchi del 64%. Per questa ragione si è parlato di una femminilizzazione della professione.

In odontoiatria la popolazione è ancora prevalentemente maschile: gli uomini sono il 64%, se consideriamo gli iscritti al solo Albo Odontoiatri e il 74% se si considerano i doppi iscritti (medici e odontoiatri che esercitano prevalentemente la professione odontoiatrica).
Le donne in odontoiatria sono in costante crescita e, nelle fasce di età più giovani, arrivano quasi al 50% degli iscritti. Le donne che praticano odontoiatria hanno anche ampliato l’ambito in cui si specializzano, affiancando le discipline chirurgiche a quelle classicamente associate al sesso femminile, quali l’ortodonzia e odontoiatria pediatrica.

La situazione internazionale

Molto è cambiato rispetto agli anni Sessanta, quando le donne odontoiatre erano meno del 10% dei professionisti, ciononostante l’Italia è ancora molto indietro rispetto alla media europea, dove pare che il 69% dei professionisti sia donna.

Il panorama europeo si presenta però piuttosto eterogeneo: nell’Europa occidentale (Svezia e Finlandia escluse) la professione è esercitata prevalentemente da uomini, nel resto dell’Unione sono le donne ad avere la maggioranza. In Spagna, Norvegia, Austria e Germania si registra negli ultimi anni una crescita del numero di dentiste.

Spagna, Danimarca, Belgio, Portogallo, Ungheria e Svezia riportano una parità fra uomini e donne in odontoiatria.
In Romania, Bulgaria, Croazia, Slovenia, Slovacchia, Russia, Regno Unito, Macedonia e Armenia le donne sono circa il 60%, mentre la percentuale supera l’80% in Estonia, Lituania e Polonia.
La situazione oltre oceano è molto simile a quella europea: sia gli Stati Uniti sia il Brasile vedono una sostanziale parità tra gli studenti di odontoiatria maschi e femmine.

Brasile: le ragioni che portano le donne a scegliere la carriera odontoiatrica
Negli ultimi anni c’è stato un forte aumento delle donne in odontoiatria in Brasile e in molti altri Paesi. Il meccanismo comportamentale che sta alla base della scelta di una carriera è molto diverso nelle donne e negli uomini ed è opinione comune che l’inclinazione a prendersi cura degli altri sia presente più nelle donne. Questo articolo analizza le ragioni che portano le donne a scegliere la carriera odontoiatrica in Brasile e l’impatto della femminizzazione sul profilo attuale e futuro della professione. Gli autori hanno eseguito una revisione della Letteratura rilevante pubblicata tra il 2000 e il 2011, primariamente in Brasile, e hanno concluso che gli uomini tendano a scegliere l’odontoiatria considerandola una buona opportunità di business, mentre le donne tendano a basare la loro decisione sulla possibilità di relazionarsi con altre persone e sulla flessibilità nel praticare la professione. Molte donne, infatti, decidono di avere un orario di lavoro ridotto per dedicarsi alla famiglia, inoltre hanno maggiori interruzioni nel corso della loro pratica clinica e meno desiderio di lavorare come libere professioniste rispetto ai maschi. Analizzando le opinioni dei pazienti e degli assistenti alla poltrona brasiliani, sembra che le donne investano più tempo nell’ascoltare i pazienti e che comunichino in modo più piacevole, sensibile e amichevole rispetto agli uomini. La conclusione suggerisce che le caratteristiche spesso associate alle donne possano influenzare la professione odontoiatrica in Brasile introducendo una maggior preoccupazione per la promozione della salute e del benessere dei pazienti, in contrasto con il tradizionale approccio dell’odontoiatria unicamente rivolta curare le patologie.
• Kfouri MG, Moyses SJ, Moyses ST. Women’s motivation to become dentists in Brazil. J Dent Educ. 2013;77(6):810-6.

Uno studio del 2019 (Tiwari T, Randall CL, Cohen L, et al. Gender inequalities in the dental workforce: global perspectives. Adv Dent Res 2019 Dec;30(3):60-68. doi: 10.1177/0022034519877398) ha analizzato la situazione delle donne in odontoiatria a livello globale, mostrando dei dati interessanti: negli ultimi anni le donne iscritte a odontoiatria sono più degli uomini.

Il numero dei laureati era pressoché identico in America del Nord nel 2018. In Europa, nel 2016, i laureati erano per il 70% donne in 10 paesi, mentre in Francia e nel Regno Unito c’era una sostanziale parità. Esaminando i dentisti certificati, l’articolo riporta che nel 2012 le dentiste erano il 33,2% in Australia e il 36,8% in Nuova Zelanda, il 53% in Camerun, il 35% in Ruanda e il 40% nella Repubblica Democratica del Congo. In Asia si conta il il 32% di donne dentiste a Hong Kong e in Sud Corea, il 52% in Pakistan e il 70% in India.

Gender gap, in quali ambiti?

L’UNESCO nel 2015 ha esaminato i dati relativi a 137 Paesi relativamente all’impiego di donne nella ricerca. In Europa le ricercatrici sono il 33% del totale. Se si esamina la ricerca in odontoiatria l’America latina ha la percentuale più alta di donne ricercatrici, mentre il Giappone la più bassa (15%). In Europa ci si attesta sul 38%, negli Stati Uniti sul 35%.

Le donne però pubblicano meno degli uomini: secondo un report del 2010, le donne primo autore di articoli sono il 21% e quelle ultimo autore sono il 14%. Alcuni ambiti, es. la protesi dentaria, non sembrano essere particolarmente promettenti per le donne, infatti non mostrano aumenti nella partecipazione femminile negli ultimi decenni. A livello globale le donne sono poco rappresentate nei board delle riviste (meno del 20% a livello globale) e fra i revisori.

Se si osserva il mondo accademico, le donne sono meno degli uomini e quasi mai ricoprono posizioni di rilievo. Questo evidenzia la persistenza di una disparità di genere nel mondo universitario e della ricerca. Le ragioni di queste percentuali sono da ricercare nel fatto che le decisioni delle donne di intraprendere una carriera accademica a tempo pieno, la loro produttività nella ricerca e la loro assunzione di ruoli di leadership siano pesantemente influenzate da pressioni familiari e sociali, dalla necessità di prendersi cura dei figli e di bilanciare la vita personale con quella professionale. Edmunds e colleghi (2016) hanno revisionato i fattori che causavano la sottorappresentazione delle donne nella ricerca accademica, tra i quali compaiono la mancanza di modelli e la discriminazione di genere.

Il limitato accesso delle donne ai fondi per la ricerca e la loro sottorappresentazione nelle alte sfere delle facoltà universitarie e nei board delle riviste può rendere più difficoltoso per loro accedere a promozioni e fondi, che può tradursi in meno pubblicazioni e alimentare questo circolo vizioso. Quindi le donne, indipendentemente dal fatto di essere percentualmente rappresentate più degli uomini, hanno la necessità di organizzarsi e agire in maniera coordinata, al fine di dare a sé stesse la possibilità di accedere a ruoli di primo piano.

È necessaria una profonda riorganizzazione della struttura sociale, che permetta di distribuire in maniera equilibrata diritti e doveri.

Differenze di genere nella demografia e soddisfazione professionale
Questo articolo aveva lo scopo di analizzare le differenze di genere nella demografia personale e professionale, nella percezione del lavoro e nella soddisfazione professionale di leader accademici in pedodonzia, donne e uomini, negli Stati Uniti e in Canada. Un questionario composto da 40 domande relative alla demografia, alle caratteristiche della posizione, alla storia professionale e alle opinioni sulla propria posizione lavorativa è stato inviato elettronicamente ai capi dipartimento in pedodonzia statunitensi e canadesi. I dati sono stati analizzati in base al sesso dell’intervistato. Sono stati inviati ottantotto sondaggi e cinquantacinque capi reparto li hanno compilati (percentuale di risposta: 62,5%). Le donne rappresentavano il 29,5% del campione, erano più giovani e avevano meno training degli uomini per ricoprire un ruolo di leader. Gli uomini avevano ricoperto la posizione per più tempo (t(41)=2,02, p=0,05)e avevano titoli accademici più elevati. Le donne passavano più tempo degli uomini a occuparsi del personale (p=0,026), a creare corsi e programmi (p=0,029) e a insegnare (p=0.006). Nelle donne c’era la percezione di avere un rapporto difficile con la facoltà (p=0,027), di avere meno supporto dalla facoltà (p=0.002), ed erano significativamente meno soddisfatte del loro lavoro (p=0,037). Gli uomini erano più stressati delle donne a causa dell’elevato carico di lavoro (p=0,001). Gli autori concludono che il sesso è significativamente correlato alla demografia, all’esperienza, alla percezione delle capacità e delle abilità richieste per far bene nel proprio lavoro, all’organizzazione del tempo e alla soddisfazione derivante dal lavoro per i capi reparto di pedodonzia americani e canadesi.
• Townsend JA, da Fonseca MA, Rodriguez TE, LeHew CW. Gender differences in pediatric dentistry chairs in the United States and Canada. J Clin Pediatr Dent 2020 Sep 1;44(5):323-331. doi: 10.17796/1053-4625-44.5.6.

Le diversità si riscontrano anche in ambito clinico. Nel panorama italiano le donne esercitano la professione prevalentemente part-time e come dipendente, e solo il 24% ricopre ruoli decisionali. Le cause vanno ricercate nella difficoltà di far combaciare le esigenze professionali con la gestione della famiglia: la libera professione, infatti, porta con sé la necessità di adeguare alle esigenze dei pazienti la propria offerta. Questo presuppone la necessità di essere presenti in studio con ritmi che poco si adattano alla gestione in prima persona di uno o più figli, inoltre la fidelizzazione dei pazienti non permette lunghe assenze, quindi, spesso, la possibilità di realizzarsi professionalmente è antitetica a quella di avere una famiglia.

In conclusione, si può affermare che le donne stiano raggiungendo una sostanziale parità di numero in odontoiatria in Europa e negli Stati Uniti. In Australia, Africa e Asia pare che le differenze siano più accentuate. Anche dove in termini numerici le donne uguagliano o superano gli uomini, si evidenzia comunque una sostanziale carenza di donne in posizioni di leadership e una oggettiva difficoltà di conciliare vita professionale e personale.

Neoss Italia presenta l’ultima novità nel campo della rigenerazione ossea

Durante ultima edizione di Expodental Meeting a Rimini, Neoss Italia ha annunciato il lancio sul mercato, a partire da ottobre 2021, di NeoGenix XP™, ultima novità nel campo della rigenerazione ossea.

NeoGenix XP™, sostituto osseo di origine suina, è un ulteriore passo per rafforzare la gamma rigenerativa di Neoss che già include le membrane riassorbibili e non riassorbibili e le medicazioni NeoGen, nonché le suture.

NeoGenix XP™ è un minerale osseo inorganico, osteoconduttivo, poroso, con una struttura di carbonato-apatite derivata da osso spongioso suino. Confezionato in barattolini, ma anche in siringhe da 0,25cc a 4,0 cc,  fornisce tutte le opzioni di cui un professionista ha bisogno.

«Per Neoss, essere un partner solido e affidabile per i clienti è sempre stata una priorità così come offrire loro soluzioni complete – ha affermato Robert Gottlander, Neoss CEO – .  NeoGenix XP™ è un'importante aggiunta e ha lo scopo non solo di rafforzare la gamma rigenerativa ma anche di servire ancora meglio i propri clienti».

Contatta il rappresentante di zona oppure il Customer Service allo 02 929521, e-mail ordersit@neoss.com

AIO Academy: approccio multidisciplinare alla formazione

Al Congresso del 30 ottobre a Bologna l’Associazione italiana odontoiatri vara AIO Academy. Per il presidente dottor Fausto Fiorile «un momento prezioso per superare la pandemia e immaginare insieme la nostra idea di professione e le sue possibilità di evoluzione». Il Dentista Moderno ne ha parlato con Vincenzo Musella, curatore del Congresso e segretario della Consulta dei relatori AIO.

 

Cosa attendete dal Congresso e quali riscontri ha avuto Aio Academy, dottor Musella?

Quello su L’eccellenza in Odontoiatria è in primis un congresso in presenza che completa la pagina di aggiornamento professionale che non potemmo proporre al Congresso nazionale AIO dell’ottobre 2020 causa l’emergenza-Covid.

Vincenzo Musella, curatore del Congresso "L'eccellenza in Odontoiatria" e segretario della Consulta dei relatori AIO

Allora avremmo dovuto presentare AIO Academy, nata da un’operazione di valorizzazione del nostro board scientifico composto da relatori soci di fama nazionale e internazionale. Scopo dell’Academy dei soci da me guidata è valutare le conoscenze su tecnologie, nuovi materiali e soprattutto metodiche, per produrre eventi didattici che diano al discente utili indicazioni sull’offerta di terapie aggiornate, di qualità costante nel tempo, che coniughino estetica e funzione.

Organizziamo eventi di taglio pratico, ma con un alto grado di definizione degli argomenti e ci proponiamo un domani di guardare a temi dove la ricerca è in corso.

A dicembre eravamo riusciti a riproporre quattro relazioni magistrali del congresso originario e la sessione sulla medicina di segnale, in una due-giorni molto seguita. Quest’anno abbiamo organizzato a febbraio e maggio due serate a distanza su temi pratici, di grande successo tra gli associati, con due maestri: Marco Ronda per i restauri GBR anteriori; Giovanni Zucchelli sull’approccio muco-gengivale all’impianto post-estrattivo. Ma volevamo recuperare in presenza la parte dell’evento di Riva del Garda sulla multidisciplinarità. Ci siamo riusciti. Il 30 ottobre proponiamo 12 relazioni, senza cambiarne il titolo: L’eccellenza in Odontoiatria.

Quali spunti di attualità sceglierebbe di evidenziare e perché?

Visti un po’ da lontano, restaurativa e flusso digitale sono argomenti portanti, ma nelle singole relazioni emergono sia il peso delle discipline classiche sia la pluralità di conoscenze necessarie per offrire prestazioni di qualità. Proponiamo quattro sessioni - Conservativa & Endodonzia; Estetica & Protesi; Parodontologia & Chirurgia Orale; Implantologia & Chirurgia guidata - con protagonisti emergenti della ricerca che offrono esposizioni chiare e fruibili, così da facilitare e velocizzare anche l’apprendimento dei dettagli; e che dimostrano come la multidisciplinarietà sia insita nella professione: oggi l’Odontoiatra, talora senza saperlo, presenta un approccio alla prestazione quotidiana che tiene conto di più punti di vista specialistici.

In che modo l’approccio multidisciplinare si consoliderà in futuro?

Con eventi sempre nuovi: serviranno l’impegno dei soci e la consapevolezza di AIO di avere una mission particolare.

Nella Consulta ho trovato colleghi impegnati didatticamente e nella ricerca e credo che un’associazione di categoria deva offrire eccellenza, portando il meglio delle elaborazioni sue e delle società scientifiche di disciplina, considerando che la nostra attività è soggetta a continui progressi tecnologici. Esser sindacato può aiutarci a crescere. Come il presidente ritengo che una sigla di categoria sia in prima linea come soggetto sindacale e come strumento di aggiornamento, per supportare la crescita professionale.

Quali sono le novità tecnico-tecnologico di rilievo per l'odontoiatria?

Benché oggi nuovi materiali, tecniche e attrezzature offrono crescenti opportunità per migliorare il nostro lavoro, non vanno dimenticate le basi essenziali dell’aggiornamento professionale. AIO Academy vuol dare un valore aggiunto al professionista di qualsiasi età o esperienza; orientarlo fra le opportunità».

Quali gli ulteriori temi caldi da affrontare per il futuro di Academy?

AIO punta ad ampliare sempre più l’Academy: sono già sorte, col ritorno in presenza, proposte di livello nazionale, in tutte le sedi. Sta nascendo una rete di aggiornamento a 360° in tutto il territorio.

 

Confronto fra diversi adesivi nel restauro di lesioni cervicali non cariose

DM_il dentista moderno_lesioni cervicali non cariose

Un’interessante analisi di restauri cervicali di lesioni di 5° classe non causate da carie, utilizzando tecnica total etch (o etch-and-rinse), tecnica self-etch (o etch-and-dry) e un adesivo multi-componente tutti della stessa azienda produttrice.

L’adesione è uno degli argomenti cardine quando si parla di odontoiatria restaurativa. Un’adesione efficace alla superficie del dente è requisito imprescindibile per il successo della ricostruzione cavitaria con resine composite (discorso applicabile alla conservativa diretta ma anche a quella indiretta). Negli ultimi anni, si è assistito all’avvento di nuovi materiali e, di conseguenza, nuove tecniche di utilizzo, motivo per cui è bene fare chiarezza sulle migliori metodiche e su quale possa essere il gold standard. Ciò non è però facile, poiché le caratteristiche della dentina sono variabili e il substrato a cui ci si approccia non è omogeneo, parlando di adesione smalto-dentinale.

Definiamo quindi l’adesione come l’insieme di quei processi fisico-chimici che consentono di unire due superfici di natura diversa tra loro, con due fasi principali che sono la mordenzantura (etching) e l’applicazione di primer e adesivo (bonding).

L’obiettivo dell’adesione è: garantire la ritenzione e la stabilità del restauro, contrastare e assorbire gli stress da contrazione, garantire l’adattamento marginale e l’assenza di fessure e microinfiltrazioni, sigillare ermeticamente il complesso pulpo-dentinale, ridurre la sensibilità postoperatoria e, infine, rinforzare la struttura dentale residua.

Lo studio in esame, condotto da Lawson e pubblicato su Journal of Dentistry, ha comparato lo stesso adesivo universale, utilizzandolo nelle due tecniche: la tecnica total etch (o etch-and-rinse), che prevede la mordenzatura totale e simultanea di smalto e dentina con un acido forte e può avvenire in 2 o 3 step (a seconda di un’applicazione simultanea o meno di primer e bonding), la tecnica self-etch (o etch-and-dry), che è basata sull’impiego di monomeri acidi che non necessitano di essere risciacquati e che mordenzano la dentina, con simultanea applicazione del primer e l’utilizzo di un adesivo multi-componente (un sistema adesivo dentale completo a doppia polimerizzazione).

I pazienti analizzati sono un totale di 37, tutti affetti da una lesione cervicale non cariosa, di oltre 1.5 mm di profondità. Effettuato l’isolamento con diga e preparato brevemente il margine cervicale, sono stati sottoposti ad adesione con le diverse metodiche (total-etch universale, self-etch universale o multi-purpose), quindi ricostruiti con resine composite.

I restauri sono valutati dopo 6, 12 e 24 mesi, analizzando l’adattamento marginale, la discromia marginale, la presenza di carie secondarie e la sensibilità (utilizzando i Modified USPHS Criteria).

Si è utilizzata un’equazione per fare una stima generalizzata, al fine di valutare gli effetti del tempo e dei materiali adesivi sui risultati dopo 24 mesi. Il metodo Kaplan-Meier è stato utilizzato per paragonare la ritenzione fra i materiali adesivi: si tratta di uno stimatore, noto anche come stimatore del prodotto limite, della funzione di sopravvivenza di dati relativi alla durata di vita.

È stato riscontrato come l’adesivo self-etch e il multi-componente determinino un rischio di produrre risultati meno soddisfacenti, in termini di performance (soprattutto discromia marginale), che è triplo rispetto al total-etch universale. La percentuale di ritenzione a 24 mesi è dell’87.6% per l’adesivo multi-componente, del 94.9% per il self-etch universale e del 100% per il total-etch.

Questi risultati hanno portato gli autori a concludere che un adesivo universale performi al pari un adesivo multi-componente in modalità self-etch e meglio di esso in modalità total-etch.

Resta assodato che tutte e tre le modalità cliniche, a seguito di valutazione biennale hanno una performance clinica accettabile: il prodotto universale ha, come detto, assicurato i risultati migliori.

Riferimenti bibliografici a proposito di lesioni cervicali non cariose

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26231300/

Analisi retrospettiva circa i risultati a lungo termine di autotrapianti di denti permanenti

Si definisce autotrapianto dentale il trapianto di un dente da un sito a un altro nello stesso paziente. È una tecnica che viene utilizzata per la sostituzione di elementi compromessi che vengono persi o già mancanti a causa di agenesie.

Esso trova indicazione come alternativa terapeutica alla riabilitazione con un impianto dentale o una protesi mobile parziale, in casi selezionati. È possibile utilizzare sia elementi decidui che denti completamente formati. Vengono spesso utilizzati elementi inclusi in arcata o trasposti non correggibili ortodonticamente e vengono sostituiti molari compromessi usando un ottavo incluso o comunque non funzionale, al fine di non generare costi biologici.

In termini di outcome, la procedura è paragonabile alle metodiche più comuni, anche se spesso non viene valutata come una prima scelta, probabilmente anche a causa dello scetticismo, erede dei precedenti protocolli di autotrapianto, soggetti a insuccessi relativamente frequenti causati da una conoscenza solo parziale dei principi biologici.

Tale atteggiamento ha supportato l’interesse e gli investimenti in campo impiantare e favorito l’utilizzo sistematico degli impianti stessi, divenuti legittimamente lo standard terapeutico attuale. La letteratura, nonostante questo stigma posto nei confronti degli autotrapianti, riporta tuttavia percentuali di successo assai elevate a favore di tale pratica, comunque paragonabili a quelli implantari.

L’autotrapianto, in più, comporta una serie di ulteriori vantaggi: il mantenimento di un elemento biologicamente attivo in grado di mantenere un adeguato trofismo parodontale, una riabilitazione funzionale e naturalmente estetica, oltre a una drastica riduzione dei costi e al mantenimento di un elemento il più a lungo possibile, il che può essere considerato come un successo terapeutico.

La presente trattazione prende anche in esame un’interessante analisi retrospettiva del luglio 2020, pubblicata sul Journal of Dentistry da Luca Boschini, Michele Melillo e Federico Berton. Il lavoro ha come tematica l’autotrapianto dentale in sostituzione della riabilitazione implantare o mobile.

Nello studio sono stati analizzati tutti i pazienti sottoposti ad autotrapianto di molari definitivi tra il 2005 ed il 2011 in uno studio specializzato a Rimini. Il lavoro sottopone quindi ad analisi una serie di pazienti, nei quali era stata valutata la possibile indicazione a eseguire una riabilitazione di questo tipo per la presenza di condizioni adeguate.

Per l’esecuzione di un autotrapianto vengono, infatti, valutati diversi fattori, fra cui le condizioni del sito alveolare e le condizioni di sviluppo della radice del dente trapiantato. Il segreto nella realizzazione dell’autotrapianto sta nel mantenimento dell’integrità del legamento parodontale sul versante dentale.

L’età media dei pazienti analizzati nello studio è di 33,6 (± 7,4) anni con un follow-up eseguito a 11,9 (± 1,9) anni.

La percentuale di successo all’ultimo controllo si attesta intorno all’80% con una sopravvivenza del 95% dei casi in esame. Il dato è, in conclusione, da ritenere assolutamente elevato: tali risultati sono però strettamente subordinati all’attenta selezione del caso e al rispetto dei protocolli attualmente validi.

Riferimenti bibiliografici sull'autotrapianto dentale

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32389731/

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