Il fumo è nemico della salute, dei denti, ma anche delle ricostruzioni in composito. Con questa idea, due ricercatori della Dental Hospital and School di Glasgow e della Dental Hospital and Research School di Dundee, UK, hanno condotto uno studio sugli effetti della sigaretta tradizionale, ma anche di altri dispositivi oggi in uso, sui compositi a base di resina. Pubblicandone poi i risultati su Evidence Based Dentistry.
Uno studio originale sugli effetti del fumo
Gli autori dello studio hanno condotto le loro ricerche su PubMed, Embase, Scopus e Web of Science fino al marzo 2022. Hanno esaminato studi in vitro che valutavano la stabilità del colore dei compositi a base di resina esposti al fumo di sigarette tradizionali, ai sistemi di riscaldamento del tabacco o ai dispositivi di erogazione di nicotina elettronici. Tredici studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione.
Sigaretta tradizionale e dispositivi elettronici a confronto
I risultati hanno mostrato che il fumo di sigarette tradizionali causa il maggiore deterioramento del colore delle ricostruzioni dentali. La variazione nei protocolli di esposizione al fumo tra gli studi evidenzia un'elevata variabilità nei risultati. L'analisi rivela che il fumo tradizionale causa decolorazione irreversibile, mentre i sistemi alternativi come i dispositivi elettronici o i sistemi di riscaldamento del tabacco producono cambiamenti minori nel colore, con possibilità di inversione mediante varie procedure tra cui lo sbiancamento.
Una ragione in più per smettere di fumare
I clinici dovrebbero informare i pazienti sui potenziali effetti antistetici del fumo sulle ricostruzioni dentali. Il rischio maggiore di decolorazione permanente è associato al fumo tradizionale, mentre i dispositivi alternativi sembrano presentare minori rischi, anche se la ricerca in questo campo è ancora limitata. Quel che è certo, invece, riguarda l'impatto che il fumo ha sulla salute generale, sulla salute orale, nonché sulle ricostruzioni dentali. Ed è proprio su questi temi che, secondo i ricercatori, gli odontoiatri dovrebbero concentrarsi maggiormente.
La rimozione degli impianti osteointegrati è la conseguenza di un fallimento. Tale azione, se non eseguita correttamente, può portare a ulteriori complicanze. Per questa ragione, un gruppo di ricercatori italiani, afferenti all'Università G. D'Annunzio di Chieti-Pescara, ha condotto uno studio sulle tecniche maggiormente in uso. La ricerca, una revisione sistematica, è stata poi pubblicata su BCM Oral Health e offre interessanti indicazioni per il clinico.
Le principali tecniche in uso
Gli autori dello studio hanno analizzato, nel periodo compreso tra il 2003 e il 2023, 18 articoli, riguardanti 1142 impianti e 595 pazienti. Le tecniche principalmente usate includono la Counter-Torque Ratchet Technique (CTRT), la chirurgia ossea piezoelettrica (PBS), ma anche l'uso del trapano e della fresa in carburo, oltre che diverse tipologie di laser.
La metodica più efficace
Tra le tecniche adottate dagli odontoiatri, sembra che la CTRT sia quella con il più alto tasso di successo, col minore impatto sul paziente e minor rimozione di tessuto osseo. Tuttavia, i ricercatori hanno riscontrato risultati promettenti anche con altre tecniche, come il laser e la piezochirurgia, che secondo gli esperti però richiedono ulteriori approfondimenti.
Le pratiche conservative sono da prediligere
Gli esperti hanno individuato anche l'importanza di adottare pratiche conservative nella rimozione dell'osso, in particolare per consentire un immediato posizionamento di nuovi impianti nell'area interessata. Nonostante ciò, è emersa la necessità di ulteriori studi con un ampio campione per valutare in modo più approfondito l'efficacia di queste tecniche alternative. Questa revisione mette in evidenza l'urgenza di nuovi studi, in particolare trial controllati randomizzati, che possano analizzare a fondo il successo e le complicazioni delle diverse tecniche di rimozione degli impianti. Queste ricerche potrebbero apportare preziose informazioni per migliorare la pratica clinica e ottimizzare i risultati per i pazienti che necessitano della rimozione di un impianto. Un'evenienza già di per sé spiacevole e che, proprio per questo, non può diventare essa stessa fonte di altri problemi.
Fase cruciale per ridurre il rischio di contaminazioni, la sterilizzazione degli strumenti utilizzati durante le attività dello studio deve essere effettuata nel rispetto delle normative vigenti, purtroppo non sempre chiare da interpretare, e seguendo passaggi ben precisi. Ecco un utile vademecum a prova di errori
Tra i compiti di un odontoiatra, sia esso libero professionista sia sicuramente direttore sanitario, vi è l’attenzione (e la responsabilità) ai processi di pulizia e sterilizzazione all’interno dell’ambulatorio. A onore del vero, non vi è una norma nazionale scritta e redatta per gli studi dentistici e non vi sono norme di legge specifiche per la nostra attività.
Il documento a cui si deve fare riferimento sono le Linee Guida elaborate dall’Ispettorato Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL). Le procedure di disinfezione e la sterilizzazione si identificano quali “misure di prevenzione- protezione di tipo collettivo ai sensi del Titolo X del D.Lgs 81/2008 e s.m.i. e sono basate sull’utilizzo di metodi chimici e chimico-fisici, per inattivare, distruggere o rimuovere microrganismi patogeni” (Linee guida ISPESL).
La lettura del documento non è immediata poiché le Linee Guida implicano processi di sterilizzazione per “ospedali di grandi/medie dimensioni” e per “ospedali di piccole dimensioni”. Tuttavia, se la lettura del testo viene condotta con cognizione di causa odontoiatrica, si estrae un vademecum pratico e utile anche per la nostra pratica clinica quotidiana.
Si cercherà quindi di riassumere in 10 punti quello che l’odontoiatra deve sapere al fine di tutelare la salute dei suoi dipendenti e collaboratori, la salute dei pazienti e, non ultimo, sé stesso in caso di controlli da parte delle autorità competenti.
1. Raccolta e trasporto
L’esposizione ad agenti biologici avviene già durante la prima fase del ciclo. Di norma, all’interno di uno studio odontoiatrico è il personale ASO che raccoglie il materiale infetto e lo trasporta in sala sterilizzatrice. Nelle strutture più grandi potrebbero però essere due persone distinte, questo a voler dire che la preparazione del materiale infetto da parte di un ASO deve essere funzionale al trasporto, sia in termini di sicurezza sia in termini di ergonomia: quindi eliminare tempestivamente taglienti monouso contaminati o aghi utilizzati e suddividere subito i materiali più piccoli come frese o spazzolini dallo strumentario più grande può risultare sicuramente efficace nell’efficientare le procedure di sterilizzazione. Per quanto riguarda il trasporto alla sala di sterilizzazione, questo deve essere il più veloce possibile, proporzionalmente alla possibilità di contaminazione della prestazione eseguita.
Si ricorda senza dubbio l’utilizzo di dispositivi di protezione individuali (DPI).
2. Decontaminazione
All’arrivo in sala di sterilizzazione, gli strumenti devono essere immersi in un’apposita vasca contenente soluzione disinfettante con l’obiettivo di ridurne la carica microbica. Da notare come anche il contenitore utilizzato per il trasporto debba essere immerso nella medesima vasca. La concentrazione dei disinfettanti e la durata di immersione varia a seconda del prodotto utilizzato e dallo strumento immerso; è opportuno quindi seguire le indicazioni fornite dal fabbricante/produttore.
3. Lavaggio a ultrasuoni e lavaggio manuale
In seguito alla fase di decontaminazione, ha inizio la fase di lavaggio. La pulizia a ultrasuoni è particolarmente indicata per tutti quei dispositivi medici delicati (microchirurgia) o che presentano articolazioni e zigrinature dove facilmente si deposita materiale organico difficile da rimuovere con altri sistemi. Si basa su un principio fisico chiamato cavitazione ultrasonica, che consiste nella formazione di cavità o bolle di gas, create da onde ultrasoniche che implodono all’interno di un liquido con conseguente enorme rilascio di energia d’urto. Un buon risultato si ottiene mediante il rigoroso rispetto delle seguenti indicazioni:
la concentrazione della soluzione deve corrispondere a quanto prescritto dal fabbricante;
la temperatura dell’acqua (intorno ai 40°C, comunque in funzione della soluzione utilizzata);
la frequenza degli ultrasuoni attorno a 35 KHz;
il tempo di contatto (minimo di cinque minuti).
Gli strumenti vanno immersi completamente nella soluzione, aperti o smontati, posti in modo che non rimangano zone d’ombra. La soluzione detergente deve essere rinnovata a intervalli regolari, a seconda della frequenza e delle condizioni d’uso e, comunque, almeno giornalmente. Occorre associare al lavaggio a ultrasuoni il lavaggio manuale, specialmente per tutti quei dispositivi che presentano cavità o lumi ristretti e di difficile accesso per i quali è consigliato ricorrere all’utilizzo di dispositivi come scovolini, spazzole con setole morbide e pistole ad acqua e/o ad aria compressa. Attualmente, infatti, il lavaggio manuale viene considerato un metodo superato in quanto la tecnologia moderna ha messo a disposizione apparecchiature automatiche capaci di garantire il risultato con un basso rischio di infortuni per gli operatori addetti.
4. Risciacquo e asciugatura
Il risciacquo deve essere fatto sotto acqua corrente con l’obiettivo di rimuovere residui di detergente.
Successivamente, l’asciugatura può essere eseguita con aria compressa o utilizzando panni di tela o carta, con l’accortezza che questi non rilascino fibre.
5. Controllo e manutenzione
Prima di confezionare lo strumento è necessario verificarne l’integrità, la pulizia e la funzionalità.
Durante questa fase si effettua la lubrificazione degli strumenti articolati o rotanti che, anche in questo caso, può avvenire in modo automatico, al fine di ottimizzare ed efficientare il processo. Si sottolinea come l’impiego di lubrificanti per turbine e manipoli non avvenga solo allo scopo di mantenere l’efficienza meccanica, ma anche con l’intento di ridurre il rischio di contaminazioni crociate all’interno dello studio.
6. Confezionamento
Dopo il controllo, gli strumenti vengono confezionati. Questa fase dovrebbe essere condotta in un luogo diverso da quello del lavaggio.
Il confezionamento del materiale sanitario da sottoporre a processo di sterilizzazione deve permettere (Linee Guida ISPESL):
la penetrazione e il conseguente contatto dell’agente sterilizzante con il materiale da trattare;
la conservazione della sterilità nei tempi e modi stabiliti dal corretto stoccaggio;
la riduzione del rischio di contaminazione del contenuto al momento dell’apertura nel campo sterile;
praticità, comodità ed economicità;
le dimensioni delle buste dovranno essere tali che i materiali contenuti non occupino più dei 3⁄4 del volume totale; i materiali acuminati dovranno essere protetti in modo tale da evitare la lacerazione della confezione stessa;
su ogni confezione devono essere stampati indicatori di processo di Classe 1 secondo quanto specificato dalla norma UNI EN ISO 11140-1;
l’indicatore deve essere posizionato in modo tale che i metalli pesanti contenuti nell’inchiostro non possano contaminare il materiale da sterilizzare;
per il materiale di sala operatoria è consigliato il confezionamento in doppio involucro;
le buste sono commercializzate per essere sottoposte a termosaldatura (alcune tipologie sono commercializzate con adesivo incorporato);
la termosaldatura normalmente viene effettuata a una temperatura che varia tra 160 °C e 180 °C a seconda della tipologia di materiale.
7. Sterilizzazione
Gli strumenti confezionati vanno inseriti in un’autoclave che rilascerà vapore fino a una temperatura di 121°C o 134°C al massimo. Questa fase serve per eliminare ogni forma microbica vivente, comprese spore e funghi.
Per eseguire al meglio questa ultima procedura è necessario prestare attenzione alle indicazioni date dal fabbricante del prodotto con cui si sterilizza o del prodotto da sterilizzare.
In particolare, si devono considerare: la scelta del metodo, la temperatura e la possibilità di riprocessazione nel rispetto delle direttive europee sulla sterilizzazione a vapore (UNI EN ISO 11607-1, UNI EN ISO 11607-2, UNI EN 868-2).
8. Tracciabilità
Ogni busta deve riportare un’etichetta che documenti la tracciabilità del processo, in particolare il giorno di sterilizzazione, l’autoclave utilizzata, il tipo di ciclo effettuato, il numero progressivo e l’esito. Queste informazioni devono essere conservate in formato cartaceo o digitale.
9. Stoccaggio
A fare i precisi, bisogna dire che questa fase è solamente annunciata e non spiegata all’interno delle Linee Guida. Va da sé, però, che le modalità di stoccaggio e quindi di conservazione influenzano la sterilità dello strumento imbustato; il processo deve essere effettuato impiegando tutte le precauzioni necessarie a impedire il deterioramento o la lesione delle confezioni stesse. Per quanto riguarda la “data di scadenza” di sterilità degli strumenti, si consiglia di eseguire le opportune verifiche dopo aver consultato gli organi di controllo predisposti, che differiscono regione per regione.
A riguardo, le Linee Guida recitano che i materiali di confezionamento “devono essere in grado di mantenere la sterilità del materiale fino alla scadenza stabilita, in conformità alla norma UNI EN ISO 11607-1 e UNI EN ISO 11607-2”.
10. Verifiche periodiche e manutenzione
Le apparecchiature devono essere sottoposte periodicamente a manutenzione come da libro macchine e questa deve essere svolta da personale qualificato, indicato dal costruttore. Quotidianamente, invece, occorre effettuare dei test ai macchinari usati che ne garantiscano il buon funzionamento:
Test del vuoto (Vacuum Test)
Test di penetrazione del vapore per i materiali porosi (Bowie-Dick)
Test di penetrazione del vapore per i materiali cavi (Helix test – vedi UNI EN 285 annex 1 e UNI EN 867-5)
I risultati dei test effettuati e i dati registrati dalle apparecchiature devono essere archiviati e opportunamente conservati.
Facciamo il punto, con alcune riflessioni
A seguito della lettura e del riassunto (molto sintetico) delle Linee Guida ISPELS, bisogna a mio parere sottolineare due aspetti. In primo luogo, “il responsabile del processo di sterilizzazione deve garantire la puntuale esecuzione dei protocolli che la Direzione Medica Ospedaliera deve predisporre. Ai sensi del D.Lgs 81/2008 e s.m.i., quindi, è individuato come responsabile del processo di sterilizzazione il datore di lavoro. Chi coordina l’attività operativa è generalmente un infermiere con funzioni di Coordinatore, che si inquadra nel ruolo di preposto, mentre il dirigente di direzione medica si inquadra nel ruolo di dirigente, sempre in base al profilo legislativo sopra menzionato… In organizzazioni più piccole e più semplici (ad esempio: ambulatori odontoiatrici, ambulatori chirurgici, eccetera)…dove l’infermiere, pur essendo preferibile, non sempre è disponibile, si possono individuare altre figure professionali con formazione specifica”.
È possibile quindi delegare all’ASO l’intero processo di sterilizzazione, fermo restando che la responsabilità finale rimane del titolare di studio o della srl odontoiatrica.
Altro aspetto da evidenziare è il mancato controllo della sterilità dello strumento in sé. Nel testo è scritto: “per sterilizzazione si intende qualsiasi processo, fisico o chimico, che porta alla distruzione di tutte le forme di microrganismi viventi e altri agenti biologici. Tale definizione semplifica il concetto di sterilità che, al contrario, può essere definito solo su basi statistiche”. Questo significa che il controllo della sterilità del prodotto è garantito dalle prestazioni dei macchinari (e sicuramente dallo stoccaggio del prodotto), piuttosto che dalla sterilità stessa.
Per semplificare, l’odontoiatra deve rispettare i controlli e la manutenzione dei macchinari, fare attenzione ai prodotti utilizzati e alle relative modalità d’impiego e osservare le specifiche raccomandazioni emesse dagli organi di controllo, varianti da regione a regione.
Take Home Message
• La sterilizzazione rappresenta un momento di prevenzione fondamentale e insostituibile nell’ambito del controllo del rischio biologico
• È possibile delegare a terzi l’intero processo di sterilizzazione
• Attenzione alla manutenzione e alle verifiche periodiche dei macchinari
Fonti
Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro - Dipartimento Igiene del Lavoro. Linee Guida sull’attività di sterilizzazione quale protezione collettiva da agenti biologici per l’operatore nelle strutture sanitarie (D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.). Versione maggio 2010. https://www.lisaservizi.it/sites/default/files/old_sitefile/20150820174254-l.g._ispesl_sterilizzazione_versione_20_maggio_2010.pdf
Figura 5. Rilevamento dell'autofluorescenza tissutale. Nella foto a destra scattata con Goccles® di Pierrel, la perdita di autofluorescenza evidenzia un carcinoma del bordo destro della lingua e la sua zona periferica di displasia
Il cancro orale rappresenta una sfida significativa nel campo della salute pubblica e della medicina. Nei Paesi occidentali costituisce dal 6% al 10% di tutti i tumori maligni, con un'incidenza particolarmente elevata in Italia dove rappresenta circa il 6% delle patologie maligne, più frequente nei maschi rispetto alle femmine. Il 90% dei cancri della bocca sono carcinomi squamocellulari (OSCC, oral squamous cell carcinoma) e la maggior parte dei casi si verifica in soggetti di età superiore ai 40 anni, con un'età media alla diagnosi di circa 60 anni (Figura 1).
Figura 1. Carcinoma squamocellulare della lingua in stadio avanzato
Fattori di rischio significativi per il cancro orale includono: l'uso di tabacco, il consumo di alcolici e l'associazione tra questi due fattori, che insieme costituiscono un rischio maggiore rispetto ai singoli fattori isolati. Altri fattori di rischio rilevanti sono le infezioni virali come l'HPV, la scarsa igiene orale, condizioni dentali scadenti, traumi cronici alle mucose e una dieta scorretta.
Nonostante i progressi nelle strategie terapeutiche combinate (chirurgia, chemioterapia, radioterapia), la sopravvivenza complessiva dei pazienti affetti da cancro orale è rimasta attorno al 50% negli ultimi anni, e non si è osservato un miglioramento significativo dello stadio della malattia riscontrata al momento della diagnosi.
L'importanza della diagnosi precoce
La diagnosi precoce è fondamentale per migliorare la sopravvivenza dei pazienti e ridurre la morbilità conseguente alla malattia e alle cure. Al momento della diagnosi, meno del 40% dei pazienti ha malattia localizzata, mentre nei restanti casi la malattia è già invasiva e diffusa ai linfonodi regionali o a distanza, con tassi di sopravvivenza a cinque anni significativamente più elevati nei casi di malattia localizzata.
La rapidità e la precisione diagnostica, grazie all'avanzamento tecnologico, sono diventate cruciali per ottenere una prognosi favorevole e gestire sfide terapeutiche sempre più complesse. Questo aspetto è particolarmente rilevante nel caso del cancro orale, dove una diagnosi precoce può significare cure meno aggressive e una maggiore probabilità di sopravvivenza per il paziente.
Infatti, la letteratura concorda sull'importanza dello stadio clinico e patologico al momento della diagnosi come indicatore prognostico chiave del carcinoma squamocellulare orale. Studi recenti mostrano come il tasso di sopravvivenza a 5 anni per lesioni di stadio I giunga fino al 90%, mentre per lesioni di stadio IV, la sopravvivenza scende sotto il 5%.
L'esame clinico completo del cavo orale rimane la procedura fondamentale per l'individuazione delle lesioni della mucosa orale che potrebbero rappresentare una malattia pretumorale o già un tumore maligno della bocca. Per aiutare il clinico nell'esame dei tessuti orali, sono stati sviluppati e introdotti sul mercato alcune tecniche e dispositivi che possono semplificare il riconoscimento di aree di lesione della mucosa. L'evoluzione degli ausili ottici nella diagnosi delle patologie delle mucose orali segna un capitolo fondamentale nella moderna medicina orale.
In presenza di lesioni sospette che non guariscono entro 14/21 giorni, la biopsia chirurgica con l'esame istopatologico del tessuto asportato rimangono tuttavia il gold standard per la diagnosi di patologie maligne e premaligne delle mucose orali.
I metodi che aiutano la discriminazione visuale della mucosa orale risultano utili anche per guidare la selezione dell'area della lesione su cui effettuare la biopsia.
L'obiettivo di questa breve revisione è descrivere le tecnologie disponibili per migliorare l'individuazione precoce delle affezioni e patologie orali, evidenziandone l'utilità per l'anticipazione della diagnosi di cancro della bocca. Combinando metodi ottici avanzati all'analisi di biomarcatori, si ottiene un approccio diagnostico più completo e sensibile, elevando la consapevolezza e la preparazione nella pratica clinica specialistica per il rilevamento precoce del cancro orale. Questo è fondamentale per aumentare la sopravvivenza, ridurre la morbilità e consentire trattamenti meno invasivi per i pazienti e che abbiano un minore impatto sulla qualità della loro vita.
Ausili ottici per l'esame clinico delle mucose orali
A partire dagli anni '50 del secolo scorso sono stati sviluppati, introdotti sul mercato e studiati per la loro efficacia nell'impiego clinico diversi dispositivi e tecniche per migliorare e facilitare la discriminazione visuale delle aree di mucosa orale anormali o con lesioni sospette durante l'esame clinico convenzionale del cavo orale.
Gli ausili ottici affiancano l'esame orale convenzionale (COE) e vengono utilizzati per favorire l'individuazione precoce delle aree della mucosa orale con lesioni premaligne come la displasia epiteliale e maligne come il carcinoma. Gli ausili ottici che vengono qui descritti sono la colorazione con blu di toluidina, la lumenoscopia a riflettenza, l'imaging a banda stretta (NBI) e l'autofluorescenza tissutale (OFI), che sfruttano le differenze nelle proprietà ottiche tra l'epitelio normale e quello trasformato, consentendo il miglioramento della discriminazione tra tessuto normale e alterato in modo rapido e non invasivo.
Blu di Toluidina
Sono state proposte tecniche di colorazione superficiale in vivo della mucosa orale con coloranti vitali come blu di toluidina, blu di metilene, soluzione di Lugol o fluorescina.
Il Blu di Toluidina (colorazione di Mashberg, BT test®), noto anche come cloruro di tolonio, è un colorante metacromatico acidofilo che si lega selettivamente ai componenti acidi dei tessuti, come solfati, carbossilati e radicali fosfato. Questo colorante ha un'affinità particolare per gli acidi nucleici e si lega quindi al materiale nucleare dei tessuti con alto contenuto di DNA e RNA.
Negli anni '60, è stata introdotta la tecnica di impiego del Blu di Toluidina come metodo per la colorazione in vivo dell'epitelio maligno delle mucose, mentre i tessuti normali non trattengono il colorante, quindi le differenze tra cellule e tessuti normali e maligni. Il colorante può essere utilizzato come sciacquo orale all'1%, o per applicazione diretta sulle zone sospette, in soluzione acquosa neutra o in soluzione acida debole.
La procedura di colorazione con il Blu di Toluidina segue questi passaggi:
Sciacquo con Acido Acetico all'1%: Questo primo passaggio prevede l'utilizzo della soluzione per la "pulizia" della sede da residui proteici con una soluzione di acido acetico all'1%.
Applicazione del Blu di Toluidina all'1%: La sede mucosa viene poi trattata con una soluzione al 1% di Blu di Toluidina per circa 30 secondi. Questo consente al colorante di legarsi al DNA e all'RNA presenti nel tessuto.
Risciacquo con Acqua: Successivamente, il campione viene risciacquato con acqua per rimuovere l'eccesso di colorante.
Tamponamento con Acido Acetico all'1%: Infine, si effettua un ulteriore trattamento con acido acetico all'1% per ridurre il livello di colorazione di fondo. Questo passaggio aiuta a migliorare il contrasto e la nitidezza dell'immagine.
Nonostante la sua semplicità e il basso costo economico, purtroppo gli studi evidenziano valori difformi di sensibilità e specificità per la individuazione di displasia e carcinoma orale, rendendo limitato il valore predittivo di questa tecnica. Si rivela tuttavia utile per i clinici per la scelta dei siti da sottoporre a biopsia incisionale all'interno di ampie lesioni sospette. La capacità del Blu di Toluidina di legarsi selettivamente ad aree con alta concentrazione di acidi nucleici lo rende uno degli strumenti disponibili per evidenziare aree sospette di tessuto neoplastico o pretumorale (Figura 2).
Figura 2. Colorazione vitale con blu di toluidina di un carcinoma ulcerato del bordo della lingua
Lumenoscopia
Un’ulteriore tecnica utilizzata per migliorare la discriminazione visuale nella individuazione di aree di lesioni sospette è la lumenoscopia a riflettenza (ViziLite®, Microlux/DL®).
Questo metodo consiste nel trattamento superficiale della mucosa orale con acido acetico diluito all'1% ed esame con luce bianco-azzurra (tra 430 e 580 nm) per valutare una particolare chemioluminescenza, la cosiddetta colorazione "acetowhite".
Durante l'esame, la mucosa normale appare di un colorito bluastro, mentre l'epitelio anormale diventa visibile come area biancastra, con le lesioni come le leucoplachie orali delineate con accentuazione del colore bianco e dei bordi (Figura 3).
Figura 3. Lumenoscopia a riflettenza, con evidenziata una leucoplachia della gengiva superiore
La lumenoscopia ha un limite significativo: non riesce a distinguere tra diverse condizioni patologiche come iperplasia epiteliale, displasia, carcinoma e infiammazioni. Questo rappresenta un evidente svantaggio per l'uso di questa tecnica come strumento diagnostico affidabile.
La sensibilità della lumenoscopia è stata stimata attorno allo 0,77, il che indica che ha una buona capacità di identificare correttamente i pazienti affetti da cancro orale. D'altra parte, la specificità è solo dello 0,28, suggerendo che la tecnica presenta una notevole limitazione nell'escludere i pazienti non affetti da cancro orale, portando a un numero elevato di falsi positivi. Sebbene la lumenoscopia migliori la visualizzazione delle lesioni bianche, la sua utilità rimane limitata e le prove scientifiche non supportano il suo impiego routinario nella pratica clinica, né generale né specialistica.
Diversi studi hanno tuttavia dimostrato che la luce bianca a lunghezza d'onda corta è più utile delle luci operatorie a incandescenza per la rilevazione del carcinoma squamocellulare orale (OSCC) e delle lesioni potenzialmente maligne della mucosa orale (OPML).
In sintesi, mentre la lumenoscopia rappresenta un interessante sviluppo tecnologico nel campo della diagnostica orale, la sua efficacia è limitata dalla bassa specificità e dalla difficoltà di distinguere tra vari tipi di anomalie epiteliali.
Imaging a banda stretta (NBI, narrow band imaging®)
L'imaging c.d. "a banda stretta" o NBI (Narrow Band Imaging®) tramite l'illuminazione con lunghezze d'onda coerenti multiple e loro filtratura digitale consente la discriminazione delle aree di mucosa anormali.
La tecnica NBI consente la visualizzazione del pattern della rete capillare superficiale e dello strato sottomucoso, sfruttando le proprietà cromatofore dell’emoglobina presente all’interno dei vasi. La tecnica consente la valutazione accurata del pattern microvascolare delle anse capillari intrapapillari (IPCL, intra-papillary capillary loops) e della sua morfologia normale o con alterazioni caratteristiche delle aree di tessuto tumorale o pretumorale e quindi aiutare nella diagnosi.
Lo strumento è un apparecchio con una fonte luminosa ad alta intensità con separazione e filtrazione a banda stretta dei fasci illuminanti, suddivisi in una luce blu (415nm) che corrisponde al picco di Soret di assorbimento dell’emoglobina, e una luce verde (540nm). I fasci luminosi vengono convogliati mediante una fibra ottica e l'immagine della mucosa che formano viene rilevata mediante una telecamera, e sottoposta ad analisi computerizzata, quindi visualizzata su un monitor.
L’imaging a lunghezza d’onda blu consente la visualizzazione di una vascolarizzazione superficiale mentre la luce a lunghezza d’onda verde rivela vasi più profondi e di diametro maggiore.
Nel tessuto orale normale è presente una stretta interazione tra le papille connettivali e le creste epiteliali (rete pegs) che vanno a formare delle anse uniformi. In un tessuto neoplastico si può perdere questa caratteristica con una conseguente alterazione nella disposizione microvascolare. Nei tumori delle mucose ad uno stadio più avanzato l’elevato tasso di crescita dei capillari può essere visualizzato tramite tecnica NBI come aree ipercromatiche (Figura 4).
Figura 4. Narrow band imaging; l'immagine elaborata a destra migliora la visualizzazione e evidenzia la microvascolatura di un'area di displasia alla periferia di un carcinoma della gengiva
Fondamentalmente sono tre le caratteristiche visibili mediante luce NBI che differenziano un tessuto sano da uno displasico: 1- modifica della vascolarizzazione data dalla neoangiogenesi tumorale; 2 - distruzione vascolare data da una proliferazione incontrollata; 3 - spostamento del sistema vascolare esistente che porta ad un pattern irregolare dei vasi. Un’immagine NBI di displasia ad alto grado o di cancro orale mostra un aumento del numero di vasi con morfologia alterata.
L’NBI è una metodica di imaging endoscopica sicura e non invasiva per il paziente, fornisce al clinico immagini chiare per un processo decisionale terapeutico semplificato.
A parte i costi elevati dell'apparecchiatura proprietaria Olympus®, per i consueti setting professionali odontoiatrici, la sua applicazione è più utile per la individuazione di aree di lesione nei visceri cavi a superficie umida, come faringe, laringe, esofago o a livello vaginale; inoltre le ottiche di proiezione e rilevamento attualmente esistenti per la tecnica NBI sono ancora poco adatte all'impiego nel cavo orale, per le caratteristiche di focalizzazione e profondità di campo; la tecnica pur fornendo ottimi risultati risulta attualmente più adatta all'otorinolaringoiatria, alla gastroenterologia e alla ginecologia e urologia.
La sua applicazione in queste discipline risulta molto utile anche per la definizione dei margini chirurgici durante interventi di resezione, al fine di ridurre al minimo la morbilità e una maggior preservazione possibile del tessuto sano.
Autofluorescenza tissutale
Tra i metodi per migliorare l'imaging ottico delle mucose e evidenziare lesioni orali e tessuto maligno vi è la tecnica di rilevamento dell'autofluorescenza propria della mucosa orale o imaging ottico a fluorescenza (OFI).
Mediante questa tecnica viene sfruttata la capacità derivante da cromatofori endogeni, alcune molecole, cosiddette fluorofori, presenti all’interno delle cellule e dei tessuti, di emettere una radiazione luminosa fluorescente quando vengono colpiti da luce di una specifica lunghezza d’onda. Quando un tessuto viene illuminato con luce a lunghezza d’onda corta, ad esempio luce blu, molecole presenti nelle cellule epiteliali e nel connettivo si eccitano ed emettono luce a lunghezza d’onda maggiore, rilevabile mediante specifici dispositivi. È importante dunque sottolineare che, mentre le cellule normali emettono luce verde, cellule anormali, come quelle che costituiscono un tessuto tumorale o pretumorale, non emettono luce, dando quindi una perdita di fluorescenza.
I principali fluorofori epiteliali che contribuiscono all’autofluorescenza normale sono nicotinammide adenina dinucleotide (NADH) e flavina adenina dinucleotide (FAD), e collagene ed elastina, fluorofori della tonaca propria connettivale, capaci di fluorescenza di tonalità verde-giallastra se eccitati da una radiazione luminosa di lunghezza d'onda nell’intervallo compreso tra 400-460nm. L’emoglobina invece assorbe la luce eccitante, per la presenza nella sua composizione del gruppo eme, provocando dunque in aree ad alta concentrazione una perdita di autofluorescenza della mucosa. Altri fattori che contribuiscono sono aumento del metabolismo, aumento dell'area nucleare e pleomorfismo, aumento dello spessore epiteliale, aumento della vascolarizzazione, scomposizione dei legami incrociati del collagene, e produzione di fluorofori da parte di batteri.
L'impiego clinico della tecnica si basa sul concetto che displasia e cancro causano cambiamenti evidenti nell'autofluorescenza intrinseca della mucosa orale. Il carcinoma orale, anche in stadio precoce, è spesso associato a una perdita di visualizzazione della fluorescenza (FVL, fluorescence visualization loss) indotto dalla diminuzione dell'autofluorescenza tissutale intrinseca, che può essere utilizzata per facilitare l'individuazione di lesioni e la selezione delle porzioni di tessuto per la biopsia. La displasia e il cancro causano in genere una grande perdita di autofluorescenza verde, insieme a un piccolo aumento dell'autofluorescenza rossa (Figure 5-6).
Figura 5. Rilevamento dell'autofluorescenza tissutale. Nella foto a destra (Goccles® Pierrel) la perdita di autofluorescenza evidenzia un carcinoma del bordo destro della lingua e la sua zona periferica di displasia
Figura 6. Rilevamento dell'autofluorescenza tissutale. Nella foto a destra (Goccles® Pierrel) la perdita di autofluorescenza evidenzia un leucoeritroplachia con carcinoma in situ del palato molle di sinistra
Diversi studi scientifici sono stati condotti e sono in corso per l'applicazione della valutazione dell'autofluorescenza tissutale della mucosa orale con metodi spettroscopici digitali che impiegano appositi algoritmi per valutare i rapporti tra fluorescenza verde e rossa, con possibilità di arrivare a diagnosi corrette in oltre il 95% dei casi.
Gli studi che hanno valutato l'efficacia del rilevamento dell'autofluorescenza nella pratica clinica hanno evidenziato valori di sensibilità da media ad alta ma bassa specificità dovuta alla presenza di falsi positivi dovuti a lesioni infiammatorie della mucosa orale.
In presenza di lesioni infiammatorie della mucosa orale con l'impiego dell'autofluorescenza tissutale si possono riscontrare dei falsi positivi, principalmente dovuti all’elevato flusso sanguigno e alla concentrazione di emoglobina, con una perdita di fluorescenza.
I dispositivi commercializzati sono di varia sofisticazione tecnologica e semplicità di uso, e alcuni consentono in modo diretto o indiretto il rilevamento fotografico del risultato del loro utilizzo nel cavo orale (VelScope®, Identafi®, Bio/Screen®, SapphireR Plus LD®, DentLight DOE®, OralID®, Lasotronix Diagnostic®, Goccles® Pierrel).
Conclusioni
Le tecniche e i metodi di ausilio ottico possono assistere il clinico nell'individuazione di lesioni del cavo orale difficili da evidenziare o occulte, a scopo di screening periodico delle mucose orali o come aiuto nella valutazione di casi clinici sintomatici. Con alcune tecniche l’individuazione delle lesioni maligne e potenzialmente maligne può venire semplificata, anche se nessuna tecnica ha evidenziato prove scientifiche definitive di sensibilità e specificità superiori all'esame clinico orale convenzionale.
Il rilevamento dell'autofluorescenza tissutale e la colorazione con blu toluidina sono procedure semplici, economiche, rapide e non invasive; tuttavia, l'interpretazione del risultato è strettamente correlata all'esperienza e alle conoscenze dell'operatore. I metodi sono in grado di identificare le lesioni sospette ma non sono in grado di distinguere tra lesioni benigne e maligne; per questo motivo devono sempre essere confrontati con l'esame istopatologico.
Queste procedure possono aiutare l'odontoiatra e l'igienista dentale a migliorare l'individuazione di aree di lesione della mucosa orale e incoraggiano i sanitari a eseguire un esame più accurato del cavo orale, in modo da poter anticipare il riscontro e la diagnosi corretta del carcinoma orale e delle lesioni premaligne.
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La chirurgia ossea piezoelettrica ha suscitato un notevole interesse negli ultimi decenni anche e soprattutto in ambito odontoiatrico. Numerosi articoli hanno evidenziato l'effetto piezoelettrico sulla formazione ossea, mostrando anche i progressi dei biomateriali impiegati in questo settore. In Cina, un gruppo di ricercatori afferenti al Dipartimento di Chirugia Ortopedica del Third Hospital of Hebei Medical University, ha condotto un'analisi bibliometrica. Con l'obiettivo di analizzare esaustivamente la ricerca esistente e le ultime evoluzioni riguardanti l'applicazione della chirurgia piezoelettrica in medicina e in odontoiatria. Frontiers in Bioengineering and Biotechnology ne ha pubblicato i risultati.
Le pubblicazioni sulla chirurgia ossea piezoelettrica
I ricercatori hanno raccolto recensioni della letteratura, utilizzando strumenti di recupero dei testi, e applicando metodi bibliometrici e analisi visive per identificare le pubblicazioni tra il 1984 e il 2022. Cina, Stati Uniti e Italia sono i Paesi più prolifici in questo ambito. Riviste come l'International Journal of Oral & Maxillofacial Implants e Implant Dentistry hanno ospitato il maggior numero di pubblicazioni sul tema che coinvolge vari ambiti della medicina, inclusa l'odontoiatria.
I filoni della ricerca
La ricerca in questa disciplina si concentra principalmente su tre direttrici: la chirurgia ossea piezoelettrica applicata all'odontoiatria appunto, l'impiego di impalcature piezoelettriche per l'ingegneria tissutale ossea e la produzione di dispositivi per pazienti affetti da perdita uditiva. In particolare, l'ingegnerizzazione di impalcature piezoelettriche per tessuti ossei rappresenta un ambito di ricerca di grande rilievo. E i materiali piezoelettrici coinvolti in queste direzioni comprendono il poliidrossibutirrato valerato, il PVDF e il titanato di bario (BaTiO3).
Gli effetti benefici di questa tecnologia
L'evoluzione nell'uso dei materiali piezoelettrici, soprattutto di tipo bioceramico e polimerico, ha mostrato un notevole potenziale nelle applicazioni odontoiatriche. Materiali come il titanato di bario e i polimeri PVDF hanno mostrato risultati promettenti nel favorire la formazione ossea e l'osseointegrazione. L'effetto piezoelettrico è stato esplorato per migliorare l'incapsulamento di idrogel 3D, la distribuzione dei fattori di crescita e la modifica delle impalcature, portando a un miglioramento dell'infiltrazione cellulare e della vascolarizzazione.
Il futuro, sempre più "piezoelettrico"
Nonostante alcune preoccupazioni legate alla potenziale tossicità, gli studi hanno indicato la sicurezza dei materiali piezoelettrici basati su BaTiO3 nelle applicazioni biomediche. I recenti progressi in questo campo hanno aperto nuove prospettive nell'implantologia odontoiatrica e nella correzione dei difetti ossei. Tuttavia, secondo i ricercatori è necessario proseguire la ricerca e ottimizzare i parametri per valutare gli effetti dei materiali piezoelettrici in combinazione con altri tipi di materiali per impalcature e cellule. La costante ottimizzazione di questi materiali per specifiche applicazioni rappresenterà infatti un'area cruciale di ricerca, specialmente nell'ambito dell'odontoiatria.
L'ansia dentale è un fenomeno che preoccupa pazienti e odontoiatri. Quando poi a soffrire di ansia è il bambino, la preoccupazione dell'operatore è ancora più grande. Per affrontare il problema, i professionisti adottano diverse strategie di gestione del comportamento. Un gruppo di ricercatori del North Jeddah Speciality Dental Center di Jeddah (Arabia Saudita), città dove ha sede anche la King Abdulaziz University, anch'essa coinvolta nello studio, ha condotto una ricerca. La revisione sistematica ha analizzato in dettaglio l'efficacia delle tecniche di distrazione nell'ambito dell'ansia dentale. Esaminando come queste influiscano sulla percezione del dolore e sull'esperienza complessiva del piccolo paziente durante le procedure dentali. Cureus ha pubblicato i risultati dello studio.
La ricerca in sintesi
Per condurre lo studio, i ricercatori hanno effettuata una ricerca su tre importanti dabase: PubMed, Google Scholar e la Cochrane Library, con l'obiettivo di trovare articoli in lingua inglese pubblicati tra il 2015 e il 2022. Tra i 102 studi individuati, gli autori della ricerca ne hanno selezionati 27 da includere nell'analisi. Le strategie proposte per gestire l'ansia dentale sono diverse. Tuttavia, gli ausili audio-visivi e le distrazioni attive, come smartphone e occhiali per la realtà virtuale, si sono dimostrati i più efficaci. Questi approcci hanno superato in termini di risultati positivi sia i metodi cognitivi sia quelli comportamentali.
I limiti dello studio
Tuttavia, la revisione ha rilevato alcune limitazioni, inclusa l'eterogeneità significativa tra gli studi, che ha reso impossibile condurre una meta-analisi. Inoltre, la ricerca si è concentrata solo sugli articoli pubblicati tra il 2015 e il 2023, escludendo ricerche precedenti che potrebbero essere rilevanti. Pertanto, futuri studi dovrebbero considerare l'espansione dei limiti temporali della ricerca.
Ridurre l'ansia per migliorare le cure
La gestione dell'ansia dentale nei pazienti pediatrici riveste un ruolo di fondamentale importanza per migliorare l'esperienza odontoiatrica dei bambini. Le tecniche di distrazione, in particolare l'uso di ausili audio-visivi e strumenti interattivi, si sono rivelate efficaci nel mitigare l'ansia durante le procedure dentali. Tuttavia, la ricerca in questo campo è in evoluzione e richiede ulteriori studi per affinare le strategie di gestione dell'ansia e sviluppare approcci uniformi per valutare l'efficacia di tali tecniche. Nel complesso, l'attenzione alla riduzione dell'ansia dentale nei bambini promette di migliorare la qualità dell'assistenza odontoiatrica pediatrica e garantire esperienze più positive per i giovani pazienti.
La consulenza protesica pone spesso il paziente di fronte a una grande quantità di informazioni, difficile da comprendere e da gestire correttamente. D'altro canto, sovente anche per l'odontoiatra è complicato comunicare e suggerire una soluzione anziché un'altra. Un recente studio, pubblicato su Clinical Oral Investigation, ha analizzato i benefici apportati dagli ausili decisionali, cartacei o informatizzati, nella pratica clinica. Gli autori della ricerca, uno studio randomizzato controllato, afferiscono alla Goethe University Frankfurt e alla University Hospital Würzburg (Germania), e alla Stony Brook School of Dental Medicine di New York.
Uno studio sugli ausili decisionali
I ricercatori hanno esaminato l'impatto di diversi strumenti decisionali per i pazienti durante le consulenze protesiche. I partecipanti sono stati divisi in tre gruppi: uno senza ausili decisionali, un altro con un ausilio cartaceo e un terzo con un ausilio basato su software. Gli autori dello studio hanno reclutato complessivamente settantacinque pazienti. Dopo ogni consulenza, hanno valutato sei aspetti chiave insieme al tempo impiegato.
I risultati osservati
Il gruppo che ha utilizzato l'ausilio basato su software ha mostrato il più alto livello di soddisfazione, con una significativa differenza rispetto al gruppo di controllo. Il gruppo con l'ausilio cartaceo ha riportato valutazioni simili al gruppo di controllo su alcuni aspetti valutati, ma con alcune differenze. In sintesi, entrambi gli ausili hanno dimostrato di essere utili durante le consulenze protesiche. Tuttavia, l'ausilio basato su software ha portato a un miglioramento significativo della soddisfazione dei pazienti, perché più chiare risultavano le spiegazioni ricevute.
Un aiuto anche psicologico
Questi risultati suggeriscono che, sebbene entrambi gli ausili siano raccomandabili, l'implementazione di un software specifico potrebbe garantire risultati migliori e risparmi di tempo nelle consulenze protesiche. Inoltre, lo studio sottolinea l'importanza di adottare strumenti che agevolino la condivisione delle decisioni durante le consulenze protesiche. Considerando l'elevata quantità di informazioni che i pazienti devono elaborare in tali contesti clinici, per giunta in condizioni psicologiche non sempre ottimali.
Pur se la “campagna dichiarativa” 2023, con la sua sequela di versamenti mensili, si è conclusa nel mese di novembre (tranne per chi può usufruire dello spostamento della seconda rata di acconto dal 30 novembre al mese di gennaio del 2024), il mese di dicembre non consente di “tirare il fiato” del tutto. Infatti, è in programma la scadenza del saldo dell’IMU, l’imposta sugli immobili dovuta ai Comuni. È anche in scadenza il versamento dell’acconto dell’imposta sostitutiva sulla rivalutazione del TFR, dovuta dai datori di lavoro e, per chi lo deve versare, l’acconto sull’Iva dovuta.
Debutta in questo mese un adempimento che riguarda però solamente le società di capitali, anche “tra professionisti”, da ripetersi annualmente: la comunicazione del “titolare effettivo” al Registro delle imprese, adempimento obbligatorio ai fini della norma sul contrasto al riciclaggio e al terrorismo. Si tratta di rendere trasparente la proprietà delle società di capitali, palesando la o le persone fisiche che ne detengono la titolarità.
Vi è inoltre la nuova opportunità, per chi ancora avendo compiuto irregolarità fiscali fino al 2021 non vi avesse aderito entro il termine inizialmente previsto, di sfruttare una proroga per aderire al “ravvedimento speciale”, ottenendo un notevole abbattimento delle sanzioni dovute per la regolarizzazione.
Scade infine un nuovo termine per “Quota B” di Enpam per chi avesse scelto il pagamento rateale.
Registro delle imprese
Lunedì 11 dicembre 2023
Comunicazioni
Antiriciclaggio. Per le società di capitali, srl, spa e sapa, e le cooperative, scade oggi il termine per comunicare le informazioni relative ai propri “titolari effettivi”, ai sensi dell’art. 21 del Dlgs 21 novembre 2007 nr. 231 (decreto antiriciclaggio). Per “titolare effettivo” si intende la persona fisica o le persone fisiche cui è riconducibile la proprietà diretta o indiretta della società. La comunicazione sarà un obbligo annuale. I dati trasmessi vanno ad aggiornare il “Registro dei titolari effettivi” tenuto presso il Registro delle imprese.
Agenzia delle entrate
Venerdì 15 dicembre 2023
Adempimenti contabili
Fatture differite. Termine ultimo per l’emissione delle fatture differite riferite alle operazioni del mese precedente (per gli importi incassati dallo stesso paziente e non ancora fatturati, purché “tracciati”, è possibile emettere una sola fattura riepilogativa entro la data odierna).
Comunicazioni
“Esterometro”. scade oggi il termine per inviare tramite lo SDI, il servizio pubblico per l’invio delle fatture elettroniche, la comunicazione dei dati delle operazioni transfrontaliere passive, relative ad acquisti di beni e servizi da operatori: UE la cui fattura è stata ricevuta nel mese precedente; extra UE, se l’operazione è stata effettuata nel mese precedente;
I soggetti obbligati al versamento del secondo acconto per le imposte del 2023 risultanti dalle dichiarazioni dei redditi e dell’Irap, se dovuta, in scadenza entro il termine ultimo del 30 novembre 2023, possono ravvedere l'omesso o insufficiente versamento entro 15 giorni dal termine con sanzione pari a 0,1% (15%/10/15) per ogni giorno di ritardo, oltre agli interessi moratori calcolati al tasso legale con maturazione giorno per giorno.
Lunedì 18 dicembre 2023
Versamenti
Imposta sostitutiva sulla rivalutazione del trattamento di fine rapporto. Versamento in acconto;
IMU, imposta municipale propria, versamento a saldo dell’imposta dovuta per il 2023 da parte dei possessori di immobili non soggetti ad agevolazioni od esenzioni;
Irpef e addizionali regionali e comunali. Versamento delle ritenute operate sui compensi di lavoro autonomo corrisposti nel mese precedente e sui compensi per lavoro dipendente del mese precedente;
Imposta sostitutiva dell’Irpef e addizionali regionali e comunali, sulle somme erogate ai dipendenti, nel mese precedente, in relazione a incrementi di produttività, redditività, qualità, efficienza ed innovazione;
Iva mensile, contribuenti mensili non forfetari, liquidazione e versamento dell'Iva dovuta relativa al mese precedente;
Mercoledì 20 dicembre 2023
Versamenti
Ravvedimento speciale, a seguito di una proroga, coloro i quali intendono usufruire della possibilità di usufruire delle disposizioni previste dal c.d. “ravvedimento speciale” relativamente alle dichiarazioni validamente presentate relative al periodo d’imposta in corso al 31 dicembre 2021 e a periodi d’imposta precedenti, che non avessero provveduto entro il precedente termine del 2 ottobre 2023, possono versare entro oggi. Il riferimento è all’art. 1 comma 174 della legge 197/2022. Si tratta della possibilità di sanare irregolarità con una sanzione ridotta a 1/18 del minimo previsto.
Mercoledì 27 dicembre 2023
Versamenti
Acconto Iva, I soggetti non “forfetari” titolari di partita IVA che hanno iniziato l'attività precedentemente al 1° gennaio 2023, devono versare l'eventuale acconto dovuto.
Inps
Lunedì 18 dicembre 2023
Versamenti
Contributi previdenziali obbligatori a carico del datore e del dipendente e oneri sociali sugli stipendi dei dipendenti del mese precedente;
Contributi della “Gestione separata”, versamento delle quote a carico dei committenti di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa e alle società che corrispondono compensi agli amministratori relative ai compensi corrisposti nel mese precedente.
Enpam
Domenica 31 dicembre 2023
Versamenti
Quota B, seconda delle due rate previste per chi avesse scelto questa modalità di rateazione con la domiciliazione bancaria;
Quota B, terza delle nove rate previste per chi avesse scelto questa modalità di rateazione con la domiciliazione bancaria.
La meta-ricerca, cioè la ricerca sulla ricerca, in altre parole lo studio di come s'è condotta o si dovrebbe condurre una ricerca, è una questione di primaria importanza. Oggi più di ieri, soprattutto nel settore dentale, se si considera che nel 2021, secondo Scopus, il comparto ha dato alla luce oltre 22 mila pubblicazioni. Un numero impressionanate quella sulla produzione scientifica in ambito odontoiatrico, cresciuta del 28% rispetto al 2011 e del 175% se rapportata al 2001. Purtroppo, però, non si può dire altrettanto sulla qualità della ricerca, non sempre all'altezza delle aspettative. Evidence Based Dentistry dedica un editoriale, scritto da un gruppo di ricercatori attivi tra Brasile, Canada e Croazia, proprio a questo argomento che interessa tutti. Non solo chi la ricerca la conduce, ma anche chi ne fruisce, come gli odontoiatri più attenti e scrupolosi che dunque dovrebbero conoscere anche i limiti della ricerca.
Cresce la ricerca, crescono i bias
La crescita esponenziale degli studi scientifici con oggetto l'odontoiatria, registrata in questi ultimi anni, secondo gli autori di questa pubblicazione è accompagnata da un incremento dei bias. Fino a ottobre 2022, il Catalogo dei Bias aveva identificato 62 diversi tipi di bias nella ricerca biomedica. Questo rende difficile la pianificazione di nuovi studi. Anche per la tendenza dei ricercatori del settore dentale a non condividere i dati delle proprie ricerche che restano dunque mondi inesplorabili.
La meta-ricerca, quasi una nuova disciplina
Gli studi di meta-ricerca in campo odontoiatrico sono ancora scarsi. Un'analisi condotta da Faggion et al. su 155 studi di meta-ricerca odontoiatrica pubblicati in un periodo di 5 anni ha rivelato una predominanza di indagini focalizzate su questioni di odontoiatria generale e sullo studio dei metodi di ricerca. La maggior parte di questi studi si è concentrata su ricerche primarie di tipo sperimentale, principalmente studi randomizzati. La valutazione di studi condotti in vitro è stata limitata. E manca ancora uno strumento adeguato per condurre una revisione critica degli studi di laboratorio.
Una ricerca più scrupolosa aiuterebbe il comparto dentale
Anche Ioannidis et al. hanno evidenziato il vasto spettro di temi che la meta-ricerca potrebbe affrontare nell'ambito odontoiatrico. Tra questi, ci sono i metodi di ricerca, la riproducibilità dei risultati, la valutazione complessiva e gli incentivi alla ricerca. Tuttavia, queste aree non hanno ancora ricevuto l'attenzione che meriterebber. Né sono stati ancora esplorati all'interno della comunità scientifica odontoiatrica. Secondo gli autori di questo editoriale, invece, investire di più sulla meta-ricerca aiuterebbe la ricerca. Anche a difendersi dai movimenti antiscientifici, nonché a far crescere ulteriormente e in modo corretto il comparto dentale.
Carie e ipomineralizzazione devono essere diagnosticate con tempestività. E l'esperienza clinica a volte non basta. Per fortuna, le nuove tecnologie come l'intelligenza artificiale (IA) stanno venendo in aiuto. Come mostra lo studio condotto presso la Ludwig-Maximilians University di Monaco, Germania, dove è stato sviluppato un algoritmo in grado di compiere diagnosi precoci. Basato su un particolare modello di "visione", il sistema potrebbe rivoluzionare il modo in cui si identificano e localizzano queste patologie attraverso fotografie dentali. La rivista online open-access npj Digital Medicine ne ha pubblicato i risultati che qui riportiamo in sintesi.
Carie e ipomineralizzazione in formato digitale
Carie e ipomineralizzazione molare-incisiva (MIH) sono l'oggetto di studio preso in esame, attraverso le immagini. I ricercatori hanno infatti utilizzato un set di 18.179 fotografie anonime, consentendo una vasta copertura di casi. Annotatori addestrati e calibrati, attraverso l'uso dello strumento Computer Vision Annotation Tool (CVAT), hanno etichettato ogni immagine pixel per pixel secondo rigorosi standard. I ricercatori, con l'ausilio di dentisti esperti, hanno poi verificato ogni annotazione, così da garantire la massima precisione.
Un algoritmo preciso e accurato
Basato sul trasformatore di visione (SegFormer-B5), l'algoritmo è stato allenato e perfezionato in 250 momenti, sfruttando tecniche di aumento delle immagini. Questo approccio ha portato a risultati eccezionali nelle metriche chiave di valutazione, con un'intersezione sopra l'unione (IoU) del 95.9%, una precisione media (AP) del 97.7%, e un'accuratezza (ACC) del 97.8%.
Un sistema in grado di vedere oltre
Con un focus particolare sulle diverse classi di carie, come quelle non cavitanti (IoU 63.0%, AP 81.3%, ACC 99.0%) e le cavità dentali (IoU 69.2%, AP 83.0%, ACC 99.7%), l'algoritmo "made in Germany" ha dimostrato una straordinaria capacità di discriminazione. Il modello si estende anche alla MIH, evidenziando con precisione opacità demarcate (IoU 67.2%, AP 82.7%, ACC 99.3%) e restauri atipici (IoU 82.9%, AP 90.2%, ACC 99.9%).
Una tecnologia che si prepara a entrare in studio
I risultati, osservano i ricercatori tedeschi, sono promettenti. L'algoritmo ha raggiunto un'eccellente precisione nella rilevazione e nella localizzazione pixel per pixel di carie e MIH. Tuttavia, servono nuovi studi e approfondimenti per migliorare la tecnolgia e renderla fruibile all'operatore. L'integrazione di questo sistema nella pratica odontoiatrica, infatti, secondo gli autori dello studio potrebbe rivoluzionare l'approccio alla carie e all'ipomineralizzazione. Rendendo la diagnosi di queste patologie più rapida e accurata, infatti, anche la gestione di queste malattie dentali migliorerebbe, con grandi benefici per i pazienti.
La sensibilità dentinale è una condizione piuttosto diffusa, in grado di causare forte disagio ai pazienti fino a condizionarne il benessere quotidiano. Si manifesta come una risposta dolorosa, breve e acuta a uno stimolo esterno che impatta la dentina esposta. Si stima che questa problematica colpisca il 20-40% della popolazione, in particolare di sesso femminile. Per un corretto approccio è importante individuare prontamente le cause e supportare i pazienti con opzioni adeguate a promuovere la remineralizzazione di smalto e dentina.
Il ruolo delle recessioni gengivali nella sensibilità dentinale
Fattori eziologici cruciali nello sviluppo della sensibilità dentinale sono le recessioni gengivali, spesso conseguenza di traumi o di malattia parodontale. Si verificano in seguito a una migrazione della gengiva in senso apicale, oltre la giunzione smalto cemento, che provoca l’esposizione di una maggiore quota di dentina.
La presenza di recessioni può comportare notevoli disagi per il paziente, sia di natura estetica, sia di natura algica a causa della comparsa, appunto, di sensibilità dentinale. È una condizione che può riscontrarsi di frequente in pazienti affetti da malattia parodontale, nei quali è causata principalmente dalla degradazione dei tessuti di sostegno del dente provocata dall’attività batterica e dall’infiammazione.
La recessione gengivale può essere enfatizzata anche da alcune terapie attuate per trattare la parodontite stessa, ad esempio procedure chirurgiche resettive che modificano l’architettura della gengiva o terapie non chirurgiche che possono aumentare la migrazione dei tessuti in seguito alla risoluzione dell’edema infiammatorio.
Nell’ambito delle terapie parodontali, la maggior parte dei pazienti che riceve una strumentazione non chirurgica riferisce un aumento della sensibilità dentinale, con una prevalenza di circa l’85%; questa sensibilità spesso persiste per un periodo limitato, fino a quattro settimane, ma talvolta impiega più tempo a risolversi.
Altri fattori favorenti la sensibilità dentinale sono i traumi da spazzolamento, le erosioni provocate da sostanze acide o una particolare anatomia di base. Anche alcune tecniche di sbiancamento professionale possono favorirla, sebbene in modo transitorio.
L’obiettivo: ridurre il dolore e proteggere la dentina dai processi cariosi
Un aspetto importante da considerare è che le recessioni gengivali possono aumentare il rischio di sviluppare carie, poiché la dentina esposta è molto più vulnerabile al processo carioso; si è visto che la presenza di recessioni, inoltre, ha un’incidenza più elevata nella popolazione anziana, il cui cavo orale spesso è caratterizzato da uno scarso flusso salivare e, di conseguenza, da meccanismi naturali di difesa ridotti nei confronti della carie.
Nell’immediato, per aiutare i pazienti a trovare pronto sollievo dalla sensibilità dentinale e, al contempo, per agire sulla dentina con un’azione di rinforzo, è possibile ricorrere a mousse, dentifrici e collutori dall’effetto desensibilizzante e remineralizzantefacili da utilizzare a domicilio per l’igiene orale quotidiana. Questo suggerimento si rivela ancora più importante per i pazienti affetti da parodontite, che devono effettuare il controllo meccanico domiciliare del biofilm allo scopo di ricostituire la stabilità dei tessuti parodontali. Alleviare l’eventuale sensibilità dentinale che potrebbe presentarsi dopo le terapie per la parodontite aiuta il paziente a perseguire il suo obiettivo; ridurre in modo tempestivo il disagio significa anche motivare il paziente a rispettare le sedute di richiamo e/o mantenimento necessarie alla terapia, confortando il suo timore che il dolore si ripresenti ogni volta con più intensità.
Grazie alla ricerca scientifica, oggi l’impiego di sostanze funzionali dalle proprietà chimiche, fisiche, morfologiche e meccaniche analoghe alle strutture biologiche presenti in natura può stimolare, in un ambiente fisiologico, processi simili a quelli che avvengono in presenza di tessuto biologico naturale, favorendo la remineralizzazione di lesioni cariose iniziali e creando una barriera contro la sensibilità dentinale.
Per gestire la sensibilità dentinale e il rischio carie, gli obiettivi auspicabili sono:
abbattere il dolore con un rapido effetto desensibilizzante;
occludere i tubuli dentinali;
proteggere dalla sensibilità nel tempo;
remineralizzare rapidamente smalto e dentina inducendo una nuova fase minerale più resistente agli attacchi degli acidi e agli insulti meccanici.
Tra le sostanze supportate da evidenze scientifiche, che in rigorosi test clinici di verifica hanno dimostrato di attenuare la sensibilità dentinale e di proteggere i tessuti dalla carie, inclusa quella radicolare, oggi esistono complessi brevettatiin grado di interagire chimicamente con i tessuti duri del dente, depositando una nuova fase minerale in continuità con quella naturale preesistente. Sono a base di:
Idrossiapatiti multisostituite. La sostituzione con specifici ioni ne aumenta le caratteristiche biomimetiche, la biocompatibilità e la bioattività.
Calcio fosfato amorfo (ACP). È un materiale non cristallino privo di acqua libera e altamente reattivo. Nel cavo orale, a contatto con la saliva, si converte rapidamente in nuova idrossiapatite, il precursore naturale di smalto e dentina. In virtù del rapido rilascio di ioni attivi e della ridotta dimensione delle particelle, l’utilizzo di ACP consente di ottenere un effetto di obliterazione dei tubuli dentali esposti e responsabili della sensibilità dentinale, donando immediato sollievo al paziente.
Fluoro. Contribuisce alla formazione di fluoroapatite, molto più resistente all’attacco degli acidi; inoltre, il fluoro possiede proprietà antibatteriche e inibenti l’adesione dei patogeni sulle superfici.
Sali di potassio. Riducono il dolore dovuto a fattori termici e tattili.
Magnesio. È stato osservato che il magnesio è abbondante nell’osso in neoformazione, per diminuire nell’osso maturo. La sostituzione del calcio nella molecola di idrossiapatite accelera il processo di remineralizzazione perché promuove la crescita di nuovi cristalli e la riparazione della dentina.
Stronzio. La sostituzione nella molecola dell’idrossiapatite promuove la stabilizzazione dei cristalli neoformati.
Citrato. Viene aggiunto per ricoprire esteriormente le particelle di F-ACP stabilizzando e migliorandone le caratteristiche biomimetiche. Inoltre, migliora la capacità di neutralizzare gli acidi prodotti dalla placca batterica, presupposto utile a favorire il processo di remineralizzazione.
Carbonato. La sua presenza aumenta la solubilità del complesso e la biodisponibilità degli ioni attivi calcio, fosfato e fluoro.
La prevenzione prima di tutto
Per un’azione urto si rivelano efficaci le formulazioni in mousse professionali o domiciliari. Per un’azione prolungata nel tempo e per ottenere un effetto sinergico, i pazienti che presentano recessioni, esposizione delle forcazioni, erosione e abrasione dentale oppure hanno un elevato rischio di insorgenza di carie radicolari o sono stati sottoposti a trattamenti ortodontici fissi o mobili o di sbiancamento, possono trarre beneficio da dentifrici e collutori composti da un’innovativa miscela a base di due idrossiapatiti che offre un ulteriore effetto remineralizzante e desensibilizzante.
Il carcinoma orale a cellule squamose (OSCC) è una malattia grave e insidiosa che ogni anno nel mondo colpisce oltre 745mila persone. Il tasso di mortalità di questa patologia, a 5 anni dalla diagnosi, purtroppo spesso tardiva, è di circa il 60%. Inoltre, il rischio di recidiva dopo l’intervento chirurgico, che va dal 17% al 30%, è più alto di qualsiasi altro tipo di tumore ed è la principale causa di morte. Studium Genetics, uno spin-off di Alma Mater Studiorum - Università di Bologna, ha realizzato un nuovo test salivare che potrebbe rivoluzionare la diagnosi e dunque anche l'approccio a questa malattia. Come partner per introdurre la nuova tecnologia nella pratica clinica, ha scelto l'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano (Gruppo San Donato).
Un test epigenetico rivoluzionario
Il test si basa sull'analisi del livello di metilazione del DNA di 13 geni, noti per essere alterati nel carcinoma orale a cellule squamose. Questo approccio permette di individuare precocemente i pazienti a rischio di sviluppare questa malattia e la sua forma precursore, la displasia grave. La tecnica, non invasiva, offre informazioni diagnostiche, prognostiche e di follow-up con una straordinaria precisione, come dimostrato da uno studio multicentrico pubblicato sulla rivista Head & Neck che ha riportato una sensibilità del 97% e una specificità dell'88%.
Sfide attuali e innovazione
Lo screening del cancro orale si basa attualmente sull'ispezione visiva seguita da una biopsia in caso di lesioni sospette. Tuttavia, molti pazienti rifiutano l'opzione invasiva della biopsia, lasciando così progredire l'eventuale malattia. Il test sviluppato da Studium Genetics potrebbe cambiare il paradigma attuale: il test, infatti, è rapido, semplice e non invasivo. Dopo aver individuato la lesione, campioni di mucosa orale vengono raccolti tramite uno spazzolino apposito. Poi sono processati per analizzare il livello di metilazione del DNA dei 13 geni associati alla patologia, che forniscono un "punteggio di rischio" sulla possibilità di sviluppare la malattia.
La parola d'ordine è diagnosi precoce
«La vera scommessa, oggi, è riuscire a essere molto precoci nella diagnosi. Quanto prima riusciamo a intercettare il tumore in fase iniziale, quanto più la prognosi non solo sarà positiva, ma si potrà intervenire in maniera meno invasiva, senza compromettere la qualità di vita del paziente. Siamo convinti che questa tecnologia rivoluzionaria possa aiutarci a vincere questa sfida». A dirlo è Giorgio Gastaldi, responsabile della riabilitazione protesica maxillo-facciale nei pazienti oncologici, insieme con Silvio Abati responsabile della Medicina e Patologia Orale. Entrambi sono docenti presso l’Università Vita Salute San Raffaele e afferiscono al Dipartimento di Odontoiatria dell’IRCCS Ospedale San Raffaele diretto dal professor Enrico Gherlone.
Dall'Italia al resto del mondo
«Dopo la partnership operativa con l'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, la prospettiva futura è quella di allargare la collaborazione anche all’Università Vita-Salute San Raffaele, realtà di eccellenza nella ricerca sulle patologie del cavo orale», spiega Luca Morandi, associato del Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie di Alma Mater Studiorum-Università di Bologna, sviluppatore del test già in uso in Europa e in via di approvazione negli Stati Uniti, in Cina e Brasile.
Uno strumento pratico e affidabile
Il test si dimostra di particolare utilità nei soggetti ultraquarantenni che fanno uso regolare di alcol o fumo, i più esposti al rischio di sviluppare questa malattia. Così come nei pazienti affetti da leucoplachia, eritroplachia, lichen planus orale o qualsiasi altra lesione sospetta presente nella cavità orale. Inoltre, riveste un ruolo fondamentale nel monitoraggio dei pazienti precedentemente trattati per OSCC. In quanto consente di individuare eventuali ricadute, un rischio frequente che accresce la probabilità di decesso in questa categoria di pazienti.
Ne parliamo con il professor Jörg Neugebauer, che da oltre 30 anni opera nel settore odontoiatrico da oltre 30 anni e dal 2010 esercita la sua professione in una rinomata clinica in Baviera, dove con 14 odontoiatri si occupa di quasi tutti gli aspetti della moderna implantologia. Di recente è stato nominato Presidente eletto dell’Academy of Osseointegration (AO), che ha sede in America
Professor Jörg Neugebauer
Quali aspetti importanti dovrebbe considerare un odontoiatra nella scelta del sistema implantare? E quanto influisce il design? È importante utilizzare strumenti chirurgici che consentano una procedura semplice e risultati a lungo termine. È necessario anche avvalersi di sistemi che possano contribuire a prevenire la perimplantite, in grado di influire negativamente sul mantenimento di un livello osseo marginale perimplantare stabile.
Come Vicepresidente dell’Accademia di Osteointegrazione ho presieduto l’ultimo summit scientifico a Chicago, nel 2022; in quell’occasione ci siamo concentrati sui risultati a lungo termine dei vari design implantari, delle procedure chirurgiche e degli impianti in ceramica. Eravamo tutti concordi sul fatto che fosse necessario utilizzare design implantari e procedure che potessero dimostrarsi in grado di favorire livelli ossei perimplantari stabili.
Da quanto utilizza il sistema implantare SKY di bredent medical? Utilizzo il sistema implantare SKY da oltre 17 anni. La mia ricerca si è basata su questo sistema e i miei primi lavori si sono concentrati sul carico immediato e sull’utilizzo degli impianti in ceramica con i sistemi bredent medical. Utilizzo principalmente gli impianti copaSKY e whiteSKY, che l'azienda produttrice, dietro mio suggerimento, ha modificato rispetto al design iniziale.
Cosa rende bredent group e il suo sistema implantare così determinante? bredent medical è stata una delle prime aziende a introdurre più design implantari nella propria linea di impianti, ma con un unico tray chirurgico. Il fatto di poter eseguire sempre lo stesso workflow per la preparazione implantare è stato per me importante: ha semplificato le procedure durante i trattamenti sia per quanto riguarda l’inserimento degli impianti copaSKY, blueSKY, classicSKY sia degli impianti whiteSKY.
In qualità di Key Opinion Leader per bredent group è stato in grado di influenzare lo sviluppo del copaSKY. Perché il backtaper sugli impianti blueSKY 5.0 e su tutti gli impianti copaSKY è così rilevante?
Sono lieto che bredent group abbia riposto fiducia in me nel corso degli anni e abbia accolto la mia esperienza e competenza nella progettazione dei design implantari. Il design iniziale degli impianti blueSKY, come quello dei classicSKY, prevedeva abutment con lo stesso diametro della piattaforma implantare e con una connessione interna a torx parallela. Quando si utilizza l’impianto copaSKY, si beneficia di una connessione conica sulla parte superiore, mentre su quella inferiore un ingaggio a torx funge da dispositivo antirotazionale. Inoltre, poiché gli abutment hanno diametro inferiore a quello della piattaforma implantare, si beneficia del platform switching.
Grazie al design del backtaper si ottengono più funzioni, oltre a quella del platform switching, perché sulla spalla è presente una pendenza che permette di ottenere un ulteriore adattamento per i tessuti duri e molli. Ciò è particolarmente importante se si è in presenza di una cresta al di fuori dell’impianto inclinato e se lo si posiziona leggermente sommerso sull’altro lato. Ciò rende possibile la neoformazione di tessuto osseo sopra all’impianto.
In quali aspetti il backtaper del sistema implantare copaSKY è diverso da quello di altri impianti? Molti impianti hanno un bordo tagliente con una leggera angolazione che impedisce la crescita del tessuto osseo. Altri importanti sistemi hanno un design a livello crestale con un colletto molto alto e cilindrico, in alcuni casi addirittura svasato, dove non sarà possibile garantire un’adesione stabile del tessuto osseo. Su tali impianti non sono presenti zone che permettano la neoformazione di tessuto osseo. Il copaSKY è dotato di un piccolo anello circolare piatto e di un piano inclinato acidificato. Dopo la preparazione del sito implantare, sarà visibile un piccolo gap che potrà quindi essere riempito posizionando i frammenti ossei, che daranno origine alla formazione di nuovo tessuto. Se si vuole stimolare la formazione di nuovo tessuto osseo, è essenziale sapere quanto tessuto si forma al giorno e alla settimana. Se lo spazio fosse troppo largo, potrebbe favorire la formazione di tessuto connettivo indesiderato. Pertanto, si consiglia di riempire lo spazio intorno al backtaper dell’impianto per ottenere la neoformazione di tessuto osseo.
Con quale modalità l’inserimento di frammenti ossei sul backtaper aiuta a prevenire la crescita dei tessuti molli nella regione subcrestale? Questi frammenti ossei fungono da riempitivo ed evitano la formazione di tessuto connettivo. Questi riempitivi ossei, soprattutto autogeni, assicurano una maggiore capacità di rigenerazione rispetto ad altri materiali artificiali, xenogenici o sintetici.
Cosa intende per Platform-Switch, Zero Bone Loss, e Bone Growth Concepts? A differenza degli impianti di bredent medical, la maggior parte degli altri sistemi ha un design implantare in cui la perdita di tessuto osseo inizia con l’inserimento e, in seguito, non favorisce la neoformazione di tessuto osseo sopra alla spalla dell’impianto. Il motivo potrebbe essere perché non sono microstrutturati. Molto spesso hanno dimensioni troppo grandi o presentano un’estensione per accogliere la connessione interna, rendendo difficoltoso l’adattamento del tessuto osseo.
Al contrario, il sistema SKY implant garantisce percentuali molto basse di perimplantite e, al momento del recall, si osservano livelli ossei sulla spalla implantare, a differenza di quanto avviene con impianti standard.
Quali sono le condizioni necessarie per il protocollo “Bone Growth Concept”? Sono richiesti impianti con platform switching e spalle microstrutturate, essenziali per l’osteointegrazione e per garantire un livello osseo marginale stabile. Per l’adattamento del tessuto osseo si posiziona l’impianto leggermente sottocrestale, in modo che il tessuto osseo possa crescere in questo spazio. Durante la preparazione del sito implantare, nella fase chirurgica si raccolgono i frammenti ossei che potranno essere reinseriti. I sistemi implantari di bredent medical consentono di eseguire correttamente questa tecnica.
Quali sono i maggiori vantaggi dei sistemi whiteSKY e copaSKY? Il vantaggio fondamentale consiste nel fatto che è possibile lavorare utilizzando la stessa procedura, indipendentemente da quale impianto bredent medical si utilizzi. Ora sono disponibili anche gli scanbody per il sistema copaSKY, che permettono di prendere le impronte e la registrazione occlusale durante la fase di inserimento dell’impianto, in modo che nella seconda fase chirurgica – soprattutto nei casi di innesto osseo – sia possibile inserire direttamente una corona anziché un adattatore gengivale, completando l’intero trattamento. Il sistema whiteSKY presenta un minor numero di componenti ed è facilmente implementabile in un workflow digitale.
Sono disponibili evidenze scientifiche per quanto riguarda il protocollo “Bone Growth Concept”?
Attualmente stiamo raccogliendo i dati, che verranno molto presto pubblicati su riviste scientifiche.
Carie e metodi di rimozione chimico-meccanica dei tessuti dentali erosi sono due temi cruciali nella pratica odontoiatrica. Alcuni ricercatori della King Abdulaziz University di Jeddah, Arabia Saudita, supportati dai colleghi della Al Azhar University del Cairo, Egitto, hanno condotto una ricerca ad hoc. Con l'obiettivo di offrire agli esperti del settore una panoramica dettagliata sullo sviluppo storico, ma anche sulla composizione chimica e sul funzionamento di questi metodi per la rimozione della carie, alternativi a quelli tradizionali. The Saudi Dental Journal ne ha pubblicato i risultati.
Come s'è svolto lo studio sulla carie
I ricercatori hanno preso in esame revisioni della letteratura, revisioni sistematiche, articoli di ricerca e segnalazioni di casi riguardanti gli agenti di rimozione delle carie. La ricerca, condotta su diversi database tra il 1975 e il 2022, ha individuato 171 articoli. Ridotti a 120 dopo l'eliminazione dei duplicati e la valutazione delle fonti. Questi studi, sottolineano gli autori dello studio, sono una risorsa fondamentale per gli odontoiatri e i ricercatori, in quanto evidenziano l'evoluzione nel tempo degli agenti di rimozione delle carie come Brix3000, Carie-Care, Caridex, Carisolv e Papacárie.
I risultati in sintesi
La rimozione chimico-meccanica delle carie è un'alternativa all'approccio chirurgico tradizionale nell'odontoiatria standard. Secondo quanto rilevato dai ricercatori, questo metodo risulta essere ampiamente accettato. In quanto è meno doloroso e con un'efficacia del tutto comparabile al metodo chirurgico convenzionale. Inoltre, limitando la generazione di aerosol, sembra essere in linea con le attuali esigenze di controllo della diffusione delle malattie come il coronavirus, che proprio nell'aerosol trovano il veicolo ideale di diffusione.
Le implicazioni pratiche
In odontoiatria, l'approccio centrato sul paziente, meglio se con l'impiego di tecniche mininvasive, è quello preferito. E il metodo di rimozione chimico-meccanica delle carie riduce sensibilmente il dolore, l'ansia e la necessità di anestesia locale. Per questo, secondo i ricercatori, potrebbe diventare una potenziale alternativa nelle pratiche odontoiatriche future. Non prima però che la ricerca approfondisca alcuni aspetti. I prodotti a base di enzimi, infatti, meriterebbero particolare attenzione nelle ricerche future, considerata la loro crescente popolarità. Inoltre, servirebbe compiere una standardizzazione dei metodi di valutazione e ulteriori studi clinici per valutare i costi e la durata nel tempo delle restaurazioni effettuate tramite questo approccio.
ll dolore dentale acuto è ciò che spinge più frequentemente il paziente a chiedere aiuto all'odontoiatra. Questi, per alleviare il dolore, può ricorrere alle cure standard, ma anche all'agopuntura, sebbene non sia ancora chiaro quanto sia davvero efficace questa tecnica. Per fare chiarezza sull'argomento, un gruppo di ricercatori dell'Università di Friburgo, Germania, coadiuvati dall'Università di Hannover e dalla Johannes Gutenberg University di Magonza, ha condotto uno studio. Con l'obiettivo di esaminare le ricerche recenti per capire l'efficacia dell'agopuntura rispetto ad altri metodi di gestione del dolore. Per poi pubblicare i risultati sul Japanese Dental Science Review.
Uno studio atipico sul dolore dentale acuto
Gli autori della ricerca hanno esaminato studi controllati, pubblicati sino al 2020, sull'uso dell'agopuntura impiegata da sola o insieme ad altri trattamenti. Con l'intento di analizzarne l'efficacia rispetto all'anestesia locale o ai farmaci comuni per alleviare il dolore acuto, sia durante che dopo il trattamento dentale. Così, dopo aver individuato 23 studi che soddisfacevano i criteri di ricerca, hanno selezionati 11 studi controllati randomizzati. Complessivamente hanno potuto valutare l'effetto dell'agopuntura sul dolore dentale acuto dopo il trattamento in 668 persone, cioé quelle coinvolte negli studi presi in esame.
L'effetto dell'agopuntura sul dolore dentale acuto
I pazienti trattati con agopuntura hanno riportato livelli di dolore più bassi dopo il trattamento, rispetto a quelli che avevano ricevuto un trattamento placebo. Questi risultati indicano che l'agopuntura potrebbe avere un ruolo nell'attenuare il dolore dentale acuto sia durante che dopo il trattamento, migliorando anche l'efficacia dell'anestesia locale. Tuttavia, gli studi condotti sinora, secondo i ricercatori, hanno diversi limiti. Di qui la necessità di compierne altri, più approfonditi, ma anche meglio condotti.
Un problema di bias
L'analisi sul rischio di distorsione nei due tipi di studi presi in esame (randomizzati e non randomizzati) ha identificato diversi tipi di errori. Nei controlli randomizzati, i problemi principali riguardavano la casualità del processo di assegnazione, la mancanza di cecità, possibili deviazioni dalle terapie previste, dati mancanti e inesattezze nella misurazione e nella selezione dei risultati. Nei controlli non randomizzati, invece, i ricercatori hanno evidenziato problemi come il confondimento, la selezione dei partecipanti, la corretta classificazione delle terapie, deviazioni dalle terapie previste, dati mancanti e errori nella misurazione e selezione dei risultati.
Come spesso accade, tradurre in azioni le idee richiede tanta fatica. Aprire uno studio dentistico può, con una pianificazione adeguata e una gestione oculata, rappresentare un’opportunità imprenditoriale interessante e redditizia. Tuttavia, è importante affrontare l’ansia che può derivare da vari fattori, tra cui le sfide finanziarie legate alla raccolta dei fondi necessari per avviare l’attività, la burocrazia e le normative, complesse da navigare e dispendiose dal punto di vista di tempo e risorse. Allo stesso modo, è fondamentale scegliere le persone giuste con cui collaborare: una squadra competente e ben assortita crea un ambiente di lavoro positivo e contribuisce alla crescita dello studio.
Ho sempre visto l’apertura di uno studio dentistico, in particolare orto-pedodontico, come una opportunità affascinante e gratificante che, tuttavia, non avrei mai preso in considerazione se non avessi potuto contare sull‘appoggio delle mie due socie, professioniste capaci e affidabili cui mi hanno sempre legata non solo idee e obiettivi comuni, ma anche anni di consolidata amicizia.
Dopo un po’ di ricerche, abbiamo quindi trovato il “nostro” studio… certo non proprio in condizioni ottimali, ma in una posizione strategica, requisito fondamentale in una città come Milano. Per adeguare e ottimizzare gli spazi nel rispetto delle normative vigenti così come per espletare le molteplici pratiche amministrative, ci siamo avvalse del supporto di aziende specializzate. Con il nostro commercialista di fiducia abbiamo invece redatto un business plan al fine di disporre di una panoramica complessiva sui costi e prevedere l’andamento dell’attività nei prossimi anni. Sistemato il locale, abbiamo provveduto all’acquisto di attrezzature e macchinari e, contemporaneamente, portato avanti la realizzazione del sito web e dei profili social: impostare lo studio da subito in modo moderno è infatti fondamentale non solo dal punto di vista clinico, ma anche del marketing e della comunicazione.
Probabilmente vi chiederete perché ci siamo esposte in uno scenario, quello italiano, che poco ha da offrire alle nuove imprese in termini di semplificazioni burocratiche e accesso ai capitali. Ebbene, perché non bisogna farsi attrarre dalla comodità di uno stipendio che rimane più o meno sempre lo stesso, condizionando l’intera vita professionale (non dimentichiamo che dal punto di vista previdenziale un reddito basso significa una pensione bassa).
Perché si dice che le società per funzionare devono essere costituite da un numero dispari di soci inferiore a tre, ma noi crediamo che sia l’unione a far la forza: con le nostre personalità e inclinazioni individuali, diverse ma ben assortite, ci completiamo a vicenda dividendoci compiti e ambiti.
E poi capita a tutti di attraversare periodi di “distrazione” o minor motivazione in cui trovare l’entusiasmo per recarsi ogni giorno a lavoro è più difficile se nessuno ci sprona. E ancora perché lavorando e gestendo tutto da soli prima o poi viene meno lo stimolo su scelte e cambiamenti che è doveroso compiere di continuo per restare al passo con i tempi. Non possiamo conoscere il futuro né siamo infallibili ma, se il successo è l’ingrediente indispensabile per farci amare il nostro lavoro, dobbiamo combattere per realizzare quello in cui crediamo e raggiungerlo!
Silvia Friuli
Odontoiatra Laureata con lode in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Pisa nel 2009. Perfezionata in Odontoiatria Pediatrica presso l’Università degli Studi di Firenze nel 2015, è attualmente specializzanda in Odontoiatria Pediatrica presso l’Università degli Studi dell’Aquila. Socio ordinario della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI). Assistant Editor dell’European Journal of Paediatric Dentistry e responsabile scientifico della rivista Il Dentista Moderno. Relatrice a congressi nazionali e autrice di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali in tema di Odontoiatria Infantile, Patologia Orale e Laser-terapia. Si occupa di Odontoiatria Pediatrica, Conservativa ed Endodonzia.
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