Gli autori ci forniscono un ennesimo punto di vista positivo sull'MTA, con risultati che autorizzano, ancora di più, un largo utilizzo di questo prodotto.
Background. L'incappucciamento in elementi dentari cariati è stato considerato una pratica non predicibile e, quindi, controindicata. L'MTA resiste all'infiltrazione batterica e può fornire una protezione per la polpa, permettendo la riparazione ed il mantenimento della vitalità della polpa dentale se usato in combinazione con un restauro ben sigillato.
Metodi. Quaranta pazienti, di età compresa tra i 7 e i 45 anni, hanno accettato l'incappucciamento come trattamento, a fronte di una diagnosi non più grave di una pulpite reversibile, dopo test di vitalità (al freddo) ed esame radiografico. L'autore principale ha rimosso le carie utilizzando un colorante rilevatore ed una soluzione di ipoclorito di sodio per l'emostasi, per poi apporre MTA sulla polpa esposta e su tutta la dentina circostante. L'operatore ha poi ricostruito gli elementi dentari in modo provvisorio con Clearnl Photocore (Kuraray Medical, Okayama, Giappone). Nel corso di una seconda visita, l'operatore ha completato i restauri con un composito, dopo un'altra prova di sensibilità, ed una volta confermato l'indurimento dell'MTA. Agli appuntamenti di richiamo, i pazienti sono stati valutati per la formazione di dentina riparativa, calcificazione della polpa, continuazione del normale sviluppo delle radici ed infezione.
Risultati. Nel corso di un periodo di osservazione di nove anni, gli autori hanno seguito 49 denti (di 53 iniziali), e scoperto che il 97.96% ha avuto risultati favorevoli sulla base di aspetto radiografico, sintomi soggettivi e test al freddo. Tutti i denti nei pazienti più giovani (15/15), che inizialmente presentavano apici beanti hanno completato la formazione delle radici (apicogenesi).
Conclusioni. L'MTA è un materiale da incappucciamento affidabile in caso di esposizioni cariose dirette in denti permanenti, qualora venga osservato un protocollo di trattamento lungo visite.
Implicazionipratiche. Il trattamento della polpa vitale con MTA è un'opzione per i denti con diagnosi non più impegnativa che una pulpite reversibile.
Fonte:
Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study.
Bogen G, Kim JS, Bakland LK.
J Am Dent Assoc. 2008 Mar;139(3):305-15; quiz 305-15.
Per orientarsi tra le oltre centomila app sulla salute è in arrivo iPrescribeApps, un vero e proprio 'Tripadvisor' basato sul giudizio di medici e pazienti. L'idea nasce da iMedicalApps, una associazione di medici indipendenti specializzati nella sanità elettronica. Secondo le stime di Research2guidance entro il 2017 il mercato per questo tipo di app, spinto anche dal proliferare di dispositivi indossabili, toccherà i 26 miliardi di dollari in tutto il mondo, con centinaia di milioni di utilizzatori. Tranne qualche eccezione, fino ad ora le app per la salute non hanno subito nessun processo di approvazione come i dispositivi medici tradizionali o i farmaci.
Da qui la nascita dell'associazione e del nuovo sito. ''Non stiamo parlando semplicemente di app 'raccomandate' dai medici, ma ormai di app 'prescritte' - spiega il fondatore Iltifat Husain della Wake Forest University -. La piattaforma permetterà ai medici di prescrivere efficientemente la giusta app al giusto paziente, usando l'opinione di esperti e criteri basati sull'evidenza, per le app ma anche per i dispositivi medici connessi''.
Lo studio di Accorinte può essere visto, in sostanza, come il corrispettivo nell'umano della ricerca presentata ieri; unica eccezione, non viene considerato il NEC. I risultati, quindi, vanno ulteriormente avvicinati a quella che è la realtà clinica di tutti i giorni e, pur ammettendo anche in questo caso la superiorità dell'MTA, sono più clementi nei confronti del cemento più “povero”.
È stata valutata la risposta istomorfologica della polpa di denti umani ricoperta con minerale triossido aggegato (MTA) e cemento all'idrossido di calcio (CH). Sono state prodotte esposizioni pulpari sul piano occlusale in 40 premolari permanenti umani. Successivamente, la polpa è stata ricoperta con CH o MTA e l'elemento è stato restaurato con resina composita. 30 o 60 giorni dopo, i denti sono stati estratti, processati per l'esame istologico e classificati secondo un sistema di punteggio su base istologica, appunto. I dati sono stati sottoposti ai test di Kruskal-Wallis e di Conover (alpha = .05). Tutti i gruppi hanno reagito bene per quanto riguarda la formazione del ponte di tessuto duro, la risposta infiammatoria ed altri processi coinvolgenti la polpa. Tuttavia, è stata osservata una minor reattività di CH30 nel formare il ponte di dentina rispetto ai gruppi MTA30 e MTA60. Sebbene la guarigione della polpa con idrossido di calcio sia più lenta di quella con MTA, entrambi i materiali hanno avuto successo nella pratica di incappucciamento di denti umani.
:
J Endod. 2008 Jan;34(1):1-6.
Accorinte Mde L, Holland R, Reis A, Bortoluzzi MC, Murata SS, Dezan E Jr, Souza V, Alessandro LD.
Evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide cement as pulp-capping agents in human teeth.
Un viaggio virtuale per gli ospedali d’Italia, per raccontare nel dialetto delle varie regioni alcuni eclatanti casi di malasanità denunciati dai cittadini al Codacons.
Casi descritti come fossero barzellette, con provocatoria ironia. E' la campagna shock promossa dall'associazione consumatori per accende i riflettori sullo stato in cui versa il nostro Servizio sanitario nazionale.
In Italia, secondo i numeri della Commissione tecnica sul rischio clinico istituita dal ministero della Salute - ricorda l'associazione - si verifica una media giornaliera di circa 90 pazienti deceduti a causa di errori ospedalieri.
Proprio per "denunciare lo stato del servizio sanitario nel nostro paese" il Codacons lancia questa campagna, attraverso la pubblicazione di uno spot realizzato dall’associazione e visibile su Youtube e sulle pagine Facebook Codacons, Codacons tv e 'SOS Malasanità'.
3. Esempi di crescita di colonie di microrganismi su terreno BHI.
Le patologie orali causate dall'eccessiva presenza di batteri sono il più comune problema di salute al mondo. E' stato scoperto che l'ossido di grafene può essere efficacemente sfruttato nell'eliminazione di tali batteri, alcuni dei quali hanno ormai sviluppato una discreta resistenza agli antibiotici. La scoperta è stata pubblicata su "ACS Applied Materials & Interfaces" da Zisheng Tang e il suo team che ha esaminato le proprietà battericide del grafene e ne ha ipotizzato l'impiego per la cura dei denti. La ricerca è stata pubblicata sulla rivista Acs Applied Materials & Interfaces.
Egli ha infatti osservato come spesso i dentisti prescrivano gli stessi antibiotici per eliminare i batteri che causano problemi orali. Con l'aumento di resistenza gli antibiotici si sono resi però necessari nuovi approcci per affrontare il problema. Studi precedenti hanno dimostrato che l'ossido di grafene ha dalle promettenti applicazioni in campo biomedico. Può infatti inibire la crescita di certi batteri, tra cui quelli coinvolti nelle patologie orali.
In laboratorio, i ricercatori hanno testato il materiale su tre differenti tipi di batteri, dimostrando come le pareti cellulari dei batteri e le loro membrane vengano distrutte, rallentando così la crescita dei fattori patogeni.
1. Esame obiettivo protesi superiore con segni di deterioramento.
Riassunto
Obiettivi. Le protesi overdenture supportate da denti sono state per la prima volta documentate circa 150 anni fa, ma la loro realizzazione – mediante la creazione di un protocollo ben definito come noi oggi lo conosciamo – risale a circa 60 anni fa. Con l’avvento dell’implantologia e l’evoluzione di nuovi materiali, l’utilizzo di una protesi rimovibile a supporto implantare si è reso sempre più comune. I pazienti trattati, infatti, riferivano un miglioramento della qualità della vita associata a maggiore comfort e ritenzione. Il presente articolo descrive un caso di riabilitazione tramite overdenture a supporto implantare in cui sono stati impiegati attacchi a basso profilo per ancorare e passivare la barra e il dispositivo protesico.
Metodi. Un paziente si è presentato alla nostra osservazione con una protesi totale superiore mobile a supporto mucoso che mostrava evidenti segni di deterioramento e instabilità. Di comune accordo con il paziente si decide di realizzare una protesi overdenture supportata da 4 impianti. È stato eseguito un lembo a spessore totale, regolarizzata la cresta e inseriti 4 impianti. Dopo aver valutato lo spessore del tragitto transmucoso sono stati posizionati 4 attacchi a basso profilo per supportare la protesi pre-esistente. Dopo 4 mesi sono state rilevate le impronte e, utilizzando gli stessi attacchi a basso profilo, è stata montata una barra per supportare la nuova protesi. L’ancoraggio della protesi era garantito dalla presenza, sulla barra, di attacchi sferici e delle rispettive cappette ritentive delle quali si poteva variare la tenuta. La passivazione della barra è stata resa possibile grazie al posizionamento, tra barra e attacco, di anelli in nylon chiamati Elastic Seeger.
Risultati. A distanza di 6 mesi dal posizionamento implantare e degli attacchi a basso profilo non sono evidenti segni di riassorbimento osseo peri-implantare. Dopo 2 mesi dalla riabilitazione orale definitiva non si sono riscontrati eventi avversi di natura protesica: la passivazione della barra, garantita dagli Elastic Seeger, ha ridotto il numero e la durata degli appuntamenti richiesti e ha semplificato notevolmente le procedure lavorative. La possibilità di posizionare da subito l’attacco a basso profilo senza la necessità di doverlo rimuovere durante le fasi protesiche successive rappresenta un notevole vantaggio biologico perché si evita di danneggiare l’attacco epiteliale e le fibre connettivali circumferenziali al collo implantare. Queste costituiscono il sigillo biologico e svolgono un ruolo fondamentale nel prevenire ed evitare la propagazione delle infezione ai tessuti di supporto profondi.
Conclusioni. Il protocollo messo in atto nel presente studio, che prevedeva l’utilizzo degli attacchi a basso profilo a supporto di una barra e di una protesi overdenture, si è rivelato essere una terapia di successo. I desideri del paziente di avere una protesi stabile, estetica e di ingombro ridotto sono stati esauditi e, contemporaneamente, l’utilizzo degli attacchi a basso profilo e degli Elastic Seeger ha semplificato le procedure cliniche e odontotecniche riducendo i tempi e i costi.
1. Esame obiettivo protesi superiore con segni di deterioramento.
La riabilitazione protesica di un paziente parzialmente o completamente edentulo ha come obiettivi fondamentali la stabilità e la ritenzione del manufatto. Per raggiungere questi obiettivi sono state proposte in Letteratura diverse soluzioni: già Ledger1 nel 1856 suggeriva di utilizzare come ancoraggio i denti naturali ancora presenti in cavità orale per stabilizzare una protesi rimovibile. Circa un secolo dopo, Miller propose la realizzazione di una protesi totale supportata dalla dentatura residua del paziente2. Con la nascita dell’implantologia e la scoperta delle capacità osteointegrative del titanio, l’utilizzo di una protesi rimovibile stabilizzata da impianti endossei è divenuto sempre più comune. Secondo il McGill consensus statement on overdentures, la protesi totale supportata da impianti si è dimostrata migliore rispetto alle protesi tradizionali in trial clinici sia randomizzati che non, perché i pazienti la trovavano significativamente più stabile e riferivano una maggiore facilità nel masticare e nel parlare3. La salute orale incide fortemente sulla qualità della vita di un individuo, come riportato ampliamente in Letteratura4,5, ed è stato riscontrato che nei pazienti sottoposti a riabilitazione tramite protesi rimovibile stabilizzata da impianti vi è un alto grado di soddisfazione6, determinato attraverso l’indice OHIP-147. Diversi studi hanno valutato quale sia il numero ottimale di impianti a supporto di una overdenture evidenziando come non sia possibile, in particolare per il mascellare superiore, trovare dati certi a causa della scarsa qualità e del ridotto numero di studi a riguardo8.Bisogna, però, tenere presente che il grado di soddisfazione del paziente e la funzionalità della protesi non sono strettamente correlate al numero degli impianti né alle modalità di ancoraggio9. Risulta quindi necessario formulare un piano di trattamento che sia al contempo efficace e conveniente per il paziente.Il presente articolo descrive un caso di riabilitazione tramite overdenture a supporto implantare in cui sono stati impiegati attacchi a basso profilo per ancorare la barra e il dispositivo protesico.
Un paziente di anni 76 si è presentato alla nostra osservazione con una protesi totale superiore mobile a supporto mucoso eseguita diversi anni prima e che mostrava evidenti segni di deterioramento (Figura 1). L’esame obiettivo mostra un’arcata superiore marcatamente riassorbita in senso centripeto (Figura 2) e una protesi inferiore fissa a supporto implantare con evidenti segni di infiammazione gengivale e di deterioramento eseguita circa 8 anni prima all’estero (Figura 3). L’esame radiografico conferma il riassorbimento a livello dell’arcata superiore e la presenza di segni di peri-implantite a livello delle fixture inferiori (Figura 4). Il paziente è stato informato delle problematiche legate alla perimplantite, della necessità di rimuovere gli impianti coinvolti e di sostituire la protesi fissa mandibolare. Tuttavia si è opposto a tale procedura posticipandola dopo la riabilitazione superiore. Lamenta, inoltre, scarsa stabilità della protesi superiore e manifesta il desiderio di ridurre l’ingombro palatino del manufatto protesico. A livello dell’arcata inferiore si è deciso di rimuovere gli impianti in zona 45 e 46 e trattare le superfici implantari con scaling mediante curettes in titanio, air flow con glicina e decontaminazione con Tetraciclina (Ambramicina, Scharper Spa) allo scopo di bonificare l’area. Dopo aver esposto le possibilità riabilitative e tenendo in considerazione i desideri del paziente, si decide di indirizzare il piano di trattamento verso la realizzazione di una protesi overdenture superiore supportata da 4 impianti.
Un’ora prima dell’intervento sono stati somministrati al paziente amoxicillina (875 mg) + acido clavulanico (125 mg) (Augmentin, GlaxoSmithKline) e un antidolorifico (Brufen 600, Abbot Laboratories).Il cavo orale è stato disinfettato per due minuti mediante sciacquo con collutorio a base di clorexidina (Corsodyl, GlaxoSmithKline).L’anestesia plessica a base di articaina 4% con adrenalina 1:100000 (Citocartin, Molteni Dental) è stata eseguita nella regione della spina nasale, dei canini superiori e dell’emergenza del nervo naso-palatino.Verificata l’efficacia dell’anestesia, è stato sollevato un lembo muco-periosteo che preservasse la regione del frenulo e della papilla retro incisiva (Figura 5). Questo disegno di lembo sembra essere collegato con un minore dolore post-operatorio e un più semplice riposizionamento della protesi dopo l’intervento, come riportato da Sclar10. La cresta alveolare si presentava a lama di coltello e si rendeva, quindi, necessario il suo spianamento con fresa a palla di 5 mm di diametro (Komet, GmbH, Germany) montata su manipolo chirurgico dritto. La cresta alveolare è stata abbassata di circa 4 mm fino a quando non era presente uno spessore osseo sufficiente ad accogliere gli impianti. Sono, quindi, stati preparati i tunnel implantari in zona 14, 12, 22, 24 e sono stati inseriti 4 impianti cilindrici di diametro 3,3 mm e lunghezza 10 o 11,5 mm (PrimaConnex, Keystone Dental, MN, USA). Data la sotto-preparazione del sito, gli impianti presentavano tutti una stabilità superiore a 45 Nm che permetteva, quindi, la realizzazione di un carico immediato, fornendo al paziente la possibilità di avere da subito una protesi ben stabile e ritentiva. Lo spessore della mucosa è stato valutato mediante il misuratore tissutale e sono stati posizionati 4 attacchi a basso profilo (OT Equator, Rhein’83, Bologna, Italia) (Figura 6) con il tragitto transmucoso pari all’altezza precedentemente determinata.
Sugli attacchi a basso profilo sono state inserite, mediante il contenitore in acciaio, delle cappette ritentive verdi gommose (OT cap, Rhein’83, Bologna, Italia) che forniscono una ritenzione elastica (Figura 7). Successivamente è stata ribasata la protesi pre-esistente inglobando le cappette ritentive e i contenitori in acciaio (Figura 8) nella resina permettendo al paziente di godere immediatamente di un miglioramento della stabilità. Una radiografia panoramica è stata eseguita per valutare il corretto posizionamento degli impianti (Figura 9). Dopo circa 3 mesi sono state rilevate delle impronte in alginato per la realizzazione del portaimpronte individuale superiore. In seguito, è stata rilevata un’impronta definitiva in polietere (Impregum, 3M, USA) usando i transfer dedicati per l’attacco a basso profilo e il portaimpronte individuale forato con tecnica pick-up (Figura 10). Sono stati colati i modelli master con gli analoghi Equator inseriti (Figura 11) ed è stata realizzata la base in resina con vallo in cera mediante 4 cappette ritentive per semplificare le procedure cliniche (Figura 12). All’appuntamento successivo è stata eseguita la registrazione dei rapporti intermascellari. Dopo aver scelto il colore è stata fatta la prova del montaggio con i denti inseriti nel vallo (Figure 13, 14) in cera per valutare l’estetica e la fonesi (Figura 15).Il laboratorio odontotecnico ha, quindi, realizzato una mascherina in silicone per valutare il montaggio e gli spazi protesici a disposizione e ha realizzato una barra con controbarra in materiale calcinabile, che poi è stato fuso in lega di cromo-cobalto (Figure 16, 17). Sulla superficie occlusale della barra e sui lati distali sono stati inseriti attacchi sferici (Sphero Block e OT Unilateral) in modo da fornire ritenzione alla protesi sovrastante. La controbarra, oltre a fornire le strutture di ancoraggio della protesi, ha la funzione di rinforzare quest’ultima.
In questo modo è stato possibile ridurre notevolmente l’ingombro palatino della protesi come richiesto dal paziente. La barra è stata ancorata agli attacchi a basso profilo (Figure 18-20) mediante anelli in materiale plastico (Elastic Seeger, Rhein’83, Bologna, Italia) (Figure 21, 22) che funzionano come molle garantendo allo stesso tempo stabilità e passivazione del complesso abutment-barra.La vite inserita sull’attacco a basso profilo ha solo in minima parte la funzione di ancoraggio per la barra perché la maggior parte della ritenzione è garantita dall’Elastic Seeger.È stata valutata la passività della barra in bocca al paziente e sono state inserite le viti di copertura sulla testa dell’Equator. La protesi è stata quindi consegnata al paziente (Figure 23, 24) e sono stati eseguiti i controlli occlusali e le prove fonetiche. Una radiografia panoramica è stata eseguita al termine della riabilitazione per valutare il fitting della barra e i livelli ossei peri-implantari (Figura 25). Il paziente ha riferito un miglioramento della qualità della vita (Figure 26-28), un maggior comfort e un miglioramento nell’alimentazione data la possibilità di inserire nella dieta cibi fibrosi e collosi prima difficili da masticare con la protesi tradizionale mobile.
Risultati
A distanza di 6 mesi dal posizionamento degli impianti e degli attacchi a basso profilo non sono evidenti segni di riassorbimento osseo peri-implantare nonostante la presenza di una cresta alveolare estremamente sottile. La possibilità di connettere da subito l’attacco a basso profilo senza rimuoverlo più rappresenta un notevole vantaggio biologico perché si evita di danneggiare l’attacco epiteliale e le fibre connettivali circumferenziali al collo implantare che rappresentano il sigillo biologico e svolgono un ruolo fondamentale nel prevenire ed evitare la propagazione delle infezioni ai tessuti di supporto profondi. Il posizionamento di attacchi a basso profilo subito dopo la chirurgia ha permesso di fornire al paziente la protesi pre-esistente ancorata agli impianti seguendo il protocollo del carico immediato. Questo è stato possibile anche grazie all’utilizzo delle cappette ritentive gommose di colore verde che permettono di dissipare le forze masticatorie e ammortizzare i carichi occlusali evitando di sovraccaricare gli impianti durante la fase di osteointegrazione. Dopo 2 mesi dalla riabilitazione orale definitiva non si sono riscontrati eventi avversi di natura protesica. Al contrario, la particolare tecnica di passivazione della barra mediante gli Elastic Seeger ha ridotto il numero e la durata degli appuntamenti richiesti e ha semplificato notevolmente le procedure lavorative sia da parte dell’odontoiatra che dell’odontotecnico.
Il presente lavoro descrive un caso di riabilitazione dell’arcata superiore mediante protesi overdenture supportata da 4 impianti. Il paziente aveva espresso il desiderio di avere dei denti stabili, estetici e di ridurre al minimo l’ingombro palatino. Un altro fattore che ha condizionato la scelta del piano di trattamento è stata la volontà del paziente di non sottoporsi a interventi di sinus lift, rigenerativa ossea o split crest volendo, invece, semplificare il più possibile le procedure cliniche chirurgiche e protesiche e, se possibile, riducendo al massimo i tempi di carico. La scelta di elevare il lembo preservando la zona della papilla interincisiva e del frenulo è stata fatta per ridurre il discomfort del paziente durante il periodo post-operatorio e rendere più semplice il riposizionamento protesico data la preservazione dell’anatomia della pre-maxilla e della plica vestibolare10. Sono stati posizionati gli impianti il più distalmente possibile per ridurre al minimo un eventuale cantilever protesico e sono stati connessi subito degli attacchi a basso profilo (OT Equator, Rhein’83, Bologna, Italia) con il tragitto transmucoso adeguato. La possibilità di connettere da subito l’attacco a basso profilo senza rimuoverlo più rappresenta un notevole vantaggio biologico perché permette di svolgere le procedure protesiche sulla testa dell’attacco invece che a livello della piattaforma implantare. In questo modo si evita di danneggiare l’attacco epiteliale e le fibre connettivali circumferenziali al collo implantare che rappresentano il sigillo biologico e svolgono un ruolo fondamentale nel prevenire ed evitare la propagazione delle infezione ai tessuti di supporto profondi.
Quando si connettono tra loro degli impianti mediante una barra, un problema purtroppo frequente è la passivazione della struttura che può trasmettere delle tensioni agli impianti portando inprimis a un non corretto fitting della protesi e, successivamente, anche al fallimento implantare. Per ottenere una barra ben passivata sono spesso necessarie diverse prove alla poltrona e la correzione non sempre risulta semplice. Nel presente studio è stato messo in pratica un protocollo che prevede di connettere la barra sugli attacchi Equator mediante degli anelli in nylon chiamati Elastic Seeger. A livello di ogni attacco a basso profilo la barra possedeva un alloggiamento che abbracciava e andava in appoggio sulla base dell’Equator stesso ma presentava una tolleranza capace di compensare le piccole imprecisioni che si possono accumulare durante la presa dell’impronta, la colatura del modello in gesso, la fusione ecc. Lo spazio presente tra barra e attacco Equator, fondamentale per garantire la passivazione del sistema, è stato colmato mediante l’inserimento di un anello in nylon chiamato Elastic Seeger che è stato, quindi, spinto in posizione con l’apposito strumento (Figura 21) in modo che potesse superare l’equatore dell’attacco ancorando la barra agli attacchi stessi. Infatti, la tenuta della barra si deve in gran parte all’azione dell’Elastic Seeger e solo in minima misura alla vite di copertura posizionata sopra all’attacco, la quale svolge principalmente la funzione di mantenere in posizione l’Elastic Seeger. Utilizzando questo protocollo è stato possibile da un lato semplificare la tecnica, ridurre i tempi alla poltrona e di conseguenza i costi, e dall’altro risolvere un problema molto complicato come quello di realizzare una barra completamente passiva. La barra è stata realizzata con una tolleranza.
Il protocollo messo in atto nel presente studio, che prevedeva l’utilizzo degli attacchi a basso profilo a supporto di una barra e di una protesi overdenture, si è rivelato essere una terapia di successo.I desideri del paziente di avere una protesi stabile, estetica e di ingombro ridotto sono stati esauditi e, contemporaneamente, l’utilizzo degli attacchi a basso profilo e degli Elastic Seeger ha semplificato le procedure cliniche e odontotecniche riducendo i tempi e i costi.
Corrispondenza montmarco@virgilio.it
Ringraziamenti Si ringrazia il centro ricerche Rhein’83, Bologna, Italia, per il supporto.
bibliografia
1. Ledger E. On preparing the mouth for the reception of a full set of artificial teeth. J Prosteth Dent Sci 1856;1:90.
2. Miller P. Complete dentures supported by natural teeth. J Prosteth Dent 1958;8:924-8.
3. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S et al. The McGill consensus statement on overdentures. Int J Prosthodont 2002;15:413-4.
4. Steele JG, Sanders AE, Slade GD, Allen PF, Lathi S, Nuttall N, Spencer AJ. How do age and tooth loss affect oral health impact and quality of life? A study comparing two national samples. Community Dental Oral Epidemiol 2004;32:107-14.
5. Siadat H, Alikhasi M, Mirfazaelian A, Geramipanah F, Zaery F. Patient satisfaction with implant-retained mandibular overdentures: a retrospective study. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:93-8.
6. Kuoppala R, Näpänkangas R, Aune Raustia. Quality of life of patients treated with implant-supported mandibular overdentures evaluated with the oral health impact profile (OHIP-14): a survey of 58 patients. J Oral Maxillofac Res 2013;1:4.
7. Slade GD. Derivation and validation of a short-form oral health impact profile. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:284-90.
8. Klemetti E. Is there a certain number of implants needed to retain an overdenture? J Oral Rehabil 2008;1:80-4. Review.
9. Roccuzzo M, Bonino F, Gaudioso L, Zwahlen M, Meijer HJA. What is the optimal number of implants for removable reconstructions? A systematic review on implant-supported overdentures. Clin Oral Implant Res 2012;23(6):229-37.
10. Sclar AG. Strategies for management of single-tooth extraction sites in aesthetic implant therapy. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:90-105.
Introduzione. Lo scopo di questo studio è la valutazione della qualità della vita post-operatoria di pazienti sottoposti a chirurgia endodontica nei molari del mascellare in caso di perforazione della membrana sinusale durante la chirurgia. Materiali e metodi. Sono stati inclusi pazienti sottoposti a microchirurgia endodontica a livello delle regioni molari e premolari del mascellare. I pazienti sono stati soggetti a screening e sono stati analizzati i dati derivati dal questionario sulla qualità della vita. È stato comparato l’uso di plasma ricco di fattori di crescita (PRGF), gruppo test, con un gruppo controllo nei casi in cui avveniva perforazione della membrana di Schneider durante la rimozione della lesione. Risultati. Sono stati inclusi un totale di 20 pazienti di cui 12 appartenenti al gruppo controllo e 8 al gruppo test. Non si sono riscontrate significative differenze dei parametri clinici al baseline. Si è visto un miglioramento della qualità della vita nel gruppo test. Le attività funzionali risultavano meno compromesse nel gruppo test e il gonfiore più alto nel gruppo controllo. Nel gruppo test il dolore è risultato inferiore rispetto al gruppo controllo i primi sei giorni dopo la chirurgia e anche l’assunzione di antidolorifici è stata inferiore nei pazienti del gruppo test. Discussione. In generale, una piccola perforazione del seno (meno di 6 mm di diametro) durante la chirurgia endodontica non causa gravi complicanze. L’uso di concentrati piastrinici potrebbe essere efficace nel ridurre l’impatto sulla qualità della vita dei pazienti, riducendo il dolore e gli effetti collaterali della chirurgia oltre al gonfiore.
Parole chiave: apicectomia, chirurgia endodontica, concentrati piastrinici, PRGF, perforazione della membrana del seno.
L’introduzione di strumenti microchirurgici e d’ingrandimento nella moderna chirurgia endodontica1 rappresentano un importante miglioramento nel trattamento dell’apice radicolare e dei tessuti molli1-4. Sono stati descritti svariati protocolli di trattamento che tengono in considerazione sia strumenti d’ingrandimento come il microscopio operatorio5-7, l’endoscopio8 o lenti ingranditrici9-11, sia materiali da otturazione dell’apice come MTA5,10, Super-EBA7,11 o materiali da otturazione intermedi5,10. Una tale eterogeinicità rende difficile valutare i fattori che influenzano il successo della chirurgia apicale e definire un preciso protocollo di trattamento1. Inoltre, in una recente revisione della letteratura si è mostrato come la moderna microchirurgia endodontica possa essere predicibile in termini di guarigione della lesione e regressione di segni e sintomi clinici1,2,12. È stato inoltre ipotizzato che un approccio chirurgico meno invasivo può essere più tollerabile per il paziente di quello convenzionale13. Infatti dolore, gonfiore ed ematomi possono frequentemente comparire dopo la chirurgia endodontica14. Le radici dei molari mascellari sono spesso in stretta relazione con il pavimento del seno mascellare. Questo richiede una particolare attenzione quando si interviene con la chirurgia endodontica in questa regione15. Infatti si può verificare una perforazione occasionale della membrana di Schneider nel corso del trattamento dell’apice nei casi in cui ci sia vicinanza o invasione dello spazio antrale da parte di tessuto infiammatorio periapicale15-17. Le perforazioni della membrana del seno possono causare molteplici conseguenze sia psicologiche che cliniche. Un trauma della membrana di Schneider può inibire l’attività ciliare predisponendo a modificazioni della mucosa e riducendo la resistenza alle infezioni18.
Inoltre, in caso di perforazione sono relativamente frequenti complicazioni cliniche come sanguinamento dal naso, ostruzione del seno mascellare a causa dell’infiammazione e infezioni acute o croniche del seno stesso18-20. Il plasma ricco di fattori di crescita (PRGF) grazie alle sue proprietà meccaniche e aggregative può essere uno strumento utile per il trattamento della perforazione del seno mascellare21. In aggiunta, il PRGF si è mostrato essere correlato a un minor disagio post-operatorio dopo la chirurgia periapicale22. In letteratura non ci sono studi che valutino la qualità della vita dopo un danno alla membrana del seno manifestatosi occasionalmente nel corso di una chirurgia periapicale. L’obiettivo di questa valutazione retrospettiva comparativa è stato quello di valutare se l’uso del PRGF nel corso di chirurgia endodontica dei molari mascellari potesse migliorare la qualità della vita dei pazienti in caso di perforazione della membrana del seno.
MATERIALI E METODI
La chirurgia endodontica dei molari mascellari è stata eseguita tra il 2007 e il 2010 da un chirurgo esperto (ST) sia all’interno della clinica universitaria che nell’ambito dell’attività privata. I risultati sono stati valutati sia considerando le cartelle cliniche dei pazienti che attraverso l’uso di radiografie periapicali prese prima della chirurgia, dopo la chirurgia, dopo 6 mesi dalla chirurgia e poi annualmente.
Selezione dei pazienti e criteri di inclusione
Sono stati adottati i seguenti criteri di inclusione:
• pazienti senza alcuna controindicazione medica generale alla chirurgia orale (ASA-1 e ASA-2);
• denti con una lesione periradicolare di origine strettamente endodontica i cui ritrattamenti non chirurgici sono stati considerati infattibili o sono falliti precedentemente;
• denti con un’adeguata ricostruzione finale con nessuna evidenza clinica di infiltrazione coronale;
• almeno 6 mm di porzione apicale del canale priva di perni endodontici;
• pazienti che fumano meno di 10 sigarette al giorno;
• pazienti con un solo dente mascellare che necessita di chirurgia mascellare;
• difetto con diametro compreso tra 4 e 15 mm valutato radiograficamente;
• pazienti sottoposti a chirurgia endodontica nella regione mascellare posteriore e che sono andati incontro a perforazione della membrana del seno durante la chirurgia;
• pazienti che hanno compilato il questionario sulla qualità della vita;
• pazienti che hanno seguito la visita di follow-up almeno 1 anno.
Criteri di esclusione alla chirurgia:
• presenza di ogni tipo di frattura radicolare verticale;
• una grave perdita di osso alveolare determinata con sondaggio parodontale (profondità al sondaggio >5 mm);
• denti con perforazione dell’area della forcazione o a livello dei canali laterali;
• denti con danni da trauma;
• difetti ossei che coinvolgono sia la parete buccale che quella linguale;
• presenza di sinusite o altre patologie del seno come la sindrome endoantrale descritta da Selden17-19.
Sono stati considerati i dati di tutti i pazienti andati incontro a lacerazione della membrana del seno mascellare. Se il PRGF veniva utilizzato per trattare la fenestrazione, il paziente era inserito nel gruppo test, altrimenti in quello controllo. Sono stati inseriti nello studio i dati clinici di nove maschi e 11 femmine. L’età media complessiva è stata 40.4±12.1 anni (range da 29 a 55). Sono stati trattati un totale di 20 elementi dentari, 18 di questi erano primi molari e due secondi molari. Tutti i denti trattati presentavano una lesione a livello di una delle radici buccali. Sedici lesioni possono essere classificate di Classe III così come descritto da Oberli15 e quattro di Classe II. Nel gruppo test l’età ha avuto una variabilità da 29 a 55 anni (con una media di 42.6±13.8 anni) e sono stati trattati quattro maschi e quattro femmine. La dimensione media della lesione periapicale era 8±2mm (range da 4,5 a 10 mm). Nel gruppo test sono stati trattati sette primi molari e un secondo molare. Una lesione è stata classificata di Classe II e sette di Classe III15. Nel gruppo controllo sono stati trattati cinque maschi e sette femmine, la cui età varia dai 32 ai 52 anni (con una media di 37.6±14.8 anni). La misura media della lesione periapicale, verificata nel corso della chirurgia attraverso l’uso di una sonda parodontale, era di 7,5±3,5 mm (con un range variabile da 4 a 11 mm). Nel gruppo controllo sono stati trattati undici primi molari e un secondo molare. Tre lesioni sono state classificate di Classe II e nove di Classe III15. Tutte le perforazioni della membrana avevano diametro inferiore ai 6 mm, misurate con un calibro chirurgico (BTI Biotechnology Institute, Vitoria, Alava, Spain). Lo studio è stato condotto seguendo i principi contenuti nella Dichiarazione dell’Associazione medica mondiale di Helsinki del 1975 per la ricerca biomedica che coinvolge esseri umani, modificata nel 200023. L’approvazione etica è stata ottenuta dalla Review Board dell’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi (numero 3.15-2007). Tutti i pazienti hanno fornito il loro consenso informato scritto.
Preparazione del PRGF
Il sangue periferico (10 ml) è stato prelevato pre-chirurgicamente prima della somministrazione dell’anestesia locale e raccolto in provette di vetro da laboratorio da 5 cc pretrattate con trisodio citrato al 3,8% come agente anticoagulante. La provetta è stata centrifugata a 460 x g a temperatura ambiente per 8 minuti in una centrifuga appositamente costruita per l’uso di questa tecnica (PRGF System®, BTI Biotechnology Institute, Vitoria, Alava, Spain). Dopo la centrifugazione, la componente plasmatica è stata separata in due frazioni con l’uso di pipette da laboratorio. La più bassa frazione di circa 1 cc, immediatamente sopra il buffy coat, è il PRGF (Figura 1), mentre la frazione superiore (circa 1 cc) è il plasma povero di fattori di crescita (PPGF). Le due frazioni sono state raccolte in provette sterili fino al loro utilizzo. La preparazione totale per questa tecnica richiede approssimativamente 10-15 minuti. Pochi minuti prima dell’uso, 50 μl di CaCl2 al 10% sono stati aggiunti a ogni centimetro cubo di PRGF per favorire la formazione del coagulo. Questo ha permesso la creazione di un gel di consistenza meccanica stabile e facile da maneggiare.
1. Clot di PRGF.
Procedura chirurgica
Gli interventi sono stati eseguiti da un chirurgo esperto (ST). Prima della chirurgia tutti i pazienti sono stati sottoposti a uno sciacquo con soluzione di clorexidina allo 0,2% per un minuto come antisettico per ridurre la contaminazione del campo chirurgico. È stata somministrata anestesia locale con l’uso di articaina al 4% e adrenalina 1:100,000. Il lembo consisteva in una singola incisione di rilascio verticale e in un’incisione orizzontale. Le incisioni verticali sono state poste distali di almeno un dente dall’elemento che deve essere trattato. La parte iniziale dell’incisione verticale è stata effettuata perpendicolare al decorso marginale della gengiva nella direzione della sezione media della papilla e gradualmente direzionandola parallelamente all’asse del dente. Quindi, l’incisione decorre verticale parallela all’asse dei denti e ai vasi sanguigni sovraperiostali nella mucosa e nella gengiva con un’incisione di rilascio paramediana (Figura 2). Sono state effettuate due diverse incisioni alla base della papilla che determinano un lembo a spessore parziale come descritto da Velvart24. Sul versante buccale, oltre al dente, gli spazi interprossimali vengono uniti con un’incisione intrasulculare che separa la gengiva dall’osso crestale. L’incisione sulculare raggiunge l’inizio di quella alla base della papilla più vicina dall’incisione di rilascio. Un lembo a spessore parziale, che inizia 2 mm apicalmente alla base del difetto osseo, viene esteso in direzione mesiodistale e apicale per ridurre la trazione che esercitano i muscoli sul lembo e facilitare la passivazione dello stesso.
2. Incisione del lembo. Si può notare un tratto del seno a livello apicale della corona dell’elemento 1.6.
Il lembo viene quindi mobilizzato, riflesso e delicatamente ritratto durante il trattamento apicale. L’accesso chirurgico alla radice è stato realizzato attraverso l’osso corticale mediante un fresa a rosetta, se necessario. L’abrasione dell’osso viene realizzata con un approccio a colpo di pennello, a una bassa velocità di rotazione, irrigando costantemente con acqua sterile. Viene quindi rimossa la lesione periradicolare mediante raspe da osso e curette angolate periodontali. Il tessuto curettato viene infine inserito in una soluzione di formalina al 10% per la diagnosi patologica. A causa della vicinanza tra la lesione e la membrana di Schneider durante l’escissione, può presentarsi una perforazione della membrana stessa (Figura 3). Dopo l’esposizione dell’apice, 2,5-3 mm di quest’ultimo vengono rimossi usando una fresa con un taglio perpendicolare all’asse lungo del dente. Gli apici vengono trattati con punte in zirconio nitrato (Dentsplay Maillefer Instruments, Ballaigues, Switzerland) montate su strumenti a ultrasuoni (Piezon Master 700.EMS, Nyon, Switzerland). Le cavità preparate vengono quindi asciugate con coni di carta. Infine, è stato usato cemento all’ossido di zinco rinforzato (Bosworth SuperEba, Harry J. Bosworth Company, Skokie, IL, USA) per riempire la cavità retrograda. È stato utilizzato un endoscopio per visualizzare correttamente tutte le fasi del trattamento dell’apice8.
3. Accesso osseo per il trattamento della lesione in cui è visibile la perforazione della membrane del seno.
Prima di iniziare il trattamento dell’apice, il seno è stato protetto dalla possibile dispersione dei materiali con una spugna gelatinosa emostatica di collagene riassorbibile 1 cm×1 cm×1 cm (Spongostan®/Surgifoam®, FerrosanA/S, Sydmarken 5, DK-2860 Soeborg, Denmark) (Figura 4). La spugna è stata rimossa dopo il trattamento della radice. Il sito chirurgico è stato riempito con il PVRGF insolubile (Figura 5), un clot di PRGF è stato applicato sulla perforazione (Figura 6), e un altro clot per riempire la cavità ossea (Figura 7). Il lembo riflesso è stato riposizionato, compresso e, per finire, suturato con una sutura microchirurgica in poliammide 5/0 (Ethicon Inc., Johnson & Johnson, Piscataway, NJ, USA). Il PRGF insolubile è stato delicatamente inserito con un ago atraumatico nel sito della sutura.
I pazienti sono stati istruiti a non eseguire niente che potesse rapidamente innalzare o abbassare la pressione sinusale come: starnutire a bocca chiusa, soffiare il naso, volare, succhiare dalla cannuccia, nuotare, fare immersioni, gonfiare palloni o suonare strumenti a fiato per 10 giorni. Inoltre, i pazienti sono stati istruiti a evitare manovre di igiene troppo vigorose, cibi caldi e duri, attività fisica intensa, fumo e di toccarsi le gengive per almeno 3 giorni dopo la chirurgia. Sono stati somministrati impacchi di ghiaccio dopo la chirurgia. In aggiunta i pazienti venivano invitati a effettuare sciacqui delicati con clorexidina 0,2%, due volte al giorno per 7 giorni. A tutti i soggetti è stato prescritto un antinfiammatorio non steroideo (FANS) per controllare dolore, gonfiore e infiammazione, se necessario. Le suture sono state rimosse a 7 giorni post-chirurgia.
Parametri di valutazione della qualità della vita
È stato somministrato a tutti i pazienti un questionario appositamente preparato, usato in precedenti studi25-27, per valutare la limitazione delle funzioni nel post-operatorio (per esempio, masticare, parlare, dormire, attività quotidiane e lavoro perso), così come il dolore e la presenza di altri sintomi (gonfiore, sanguinamento, nausea, alito e/o sapore cattivo). Per assegnare il dolore è stata adottata una scala analogica visuale (VAS) di 10 cm: 0=nessun dolore e 100=dolore irresistibile. Per gli altri sintomi e limitazioni funzionali, la risposta era basata su una scala a 5 punti (Likert-type scale), con un range da 1 (nessuno) a 5 (moltissimo). Infine, ai pazienti è stato chiesto se avessero preso analgesici e in che quantità in ogni giorno del post-operatorio. I pazienti ricevevano i questionari da compilare quotidianamente a partire dal giorno della chirurgia per una settimana. Gli stessi questionari sono stati consegnati a mano o rimandati per posta. Sono state registrate complicanze come sanguinamenti nasali, ostruzioni nasali o sinusali o sinusiti, e la loro durata.
Criteri di valutazione della guarigione
Al follow up di 1 anno il successo è stato categorizzato come qui di seguito indicato. (1) “successo” che include 2 sottogruppi: completa guarigione, sia clinica che radiografica, guarigione incompleta, normalità clinica e netta riduzione della radiotrasparenza in rx; (2) “guarigione incerta” (presenza di radiotrasperenza in assenza di segni e sintomi, o presenza di segni/sintomi associati a non completa guarigione radiografica); (3) “fallimento”(segni, sintomi e mancata guarigione in rx)14,28,29. Le radiografie periapicali sono state raccolte a ogni follow-up (3 e 6 mesi) mediante tecnica a raggi paralleli. La valutazione delle stesse era affidata a due esaminatori in cieco (MDF and SC), che indipendentemente hanno eseguito la loro valutazione (pre-operatoria, post-operatoria e a 1 anno) a un ingrandimento di 4,3x usando lenti d’ingrandimento. In caso di giudizio non uniforme tra i due esaminatori, la radiografia veniva rivalutata insieme dagli stessi (Figure 8, 9). Solo dopo giudizio univoco il caso veniva assegnato a una delle classi di guarigione.
8. Valutazione radiografica eseguita subito dopo l’intervento.9. Radiografia periapicale al follow-up di 1 anno che mostra un soddisfacente processo di guarigione.
Analisi statistica
È stato usato il test di Fisher per valutare una differenza statisticamente significativa tra i gruppi per analgesici presi, lavoro perso e ogni altra variabile relativa a funzione e sintomi per ogni giorno del post-operatorio. Per questo test è stata realizzata una tabella 2x4 per ognuna delle osservazioni. La differenza tra i 2 gruppi riguardo al dolore in ogni giornata del post-operatorio veniva stabilita usando un t test per gruppi non appaiati. Il paziente è stato considerato come un’unità dell’analisi. Era considerata come livello significativo una probabilità p=0,05. Per l’analisi statistica è stato usato il software Statistica® (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA) versione 5.0.
RISULTATI
Venti pazienti hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inseriti nello studio. Otto pazienti sono stati trattati con PRGF e 12 senza usare alcun materiale. Tutti hanno compilato i questionari e non ci sono stati dropout. Non è stata osservata differenza statisticamente significativa al baseline tra i gruppi relativamente alla classe di lesione descritta da Oberli15, età, genere, presenza/assenza di patologie sistemiche che potessero essere causa di scompenso metabolico come diabete, fumo e grandezza della lesione. Non ci sono stati effetti significativi di queste variabili sui risultati. L’esito dei questionari è riepilogato nella Tabella 1. È stato osservato un miglioramento significativo della qualità della vita nel gruppo test considerando sintomi come gonfiore, alito e/o sapore cattivo, dolore. Movimenti funzionali come aprire la bocca, masticare, parlare o difficoltà ad alimentarsi con alcuni cibi e attività quotidiane sono risultati migliori nel gruppo test. Il gonfiore era significativamente ridotto nel gruppo test per i 6 giorni post-chirurgia, nessuna differenza è stata osservata relativamente alla difficoltà a dormire, nausea e giorni di lavoro perso.
10. Dolore percepito (scala VAS) nel tempo. Il carattere (*) rappresenta la differenza statisticamente significativa.
La Figura 10 mostra i risultati del dolore percepito usando una scala VAS. Nel gruppo test il dolore dei primi 6 giorni è risultato significativamente minore che nei controlli, differenza maggiore notata nei primi 5 giorni (p<0.001). Analogamente, l’assunzione di antidolorifici è stata minore nei pazienti appartenenti al gruppo test (Figura 11). Inoltre non è stata osservata nessuna differenza significativa (p=0,057 nei primi 2 giorni e 0,0474 nel terzo giorno) per questo parametro. Tre pazienti nel gruppo controllo hanno subito dei sanguinamenti spontanei durante le prime 24 h post-chirurgia, mentre non si è verificato nessun sanguinamento nel gruppo test. A un anno, tutti i casi erano classificati come successi in termine di guarigione. A ogni scheda di follow-up, la membrana schneideriana appariva normale e il seno fisiologicamente sano in accordo con i criteri stabiliti18,30. Istologicamente, le lesioni periapicali sono state classificate come granulomi.
11. Percentuale di pazienti che hanno assunto antidolorifici nella prima settimana post-operatoria.
DISCUSSIONE
La prossimità delle radici dei molari superiori rispetto al pavimento del seno, così come la presenza di lesioni apicali che si estendono nel seno, sono fattori di rischio predisponenti alla perforazione della membrana sinusale durante la chirurgia15,16,31-33. La frequenza delle perforazioni varia da un 9,6% secondo una revisione retrospettiva di Oberli nel 200715 a un 50%31. È stato inoltre dimostrato che in caso di perforazione durante la chirurgia che coinvolge il seno mascellare i risultati clinici del trattamento non vengono compromessi a patto che il materiale estraneo e i frammenti di apice non entrino nel seno mascellare durante la preparazione dell’apice34. È stato descritto l’uso di una garza come chiusura provvisoria della perforazione35. In questo studio è stata usata una membrana riassorbibile di collagene per obliterare la perforazione durante le manovre chirurgiche e impedire il passaggio di materiali nel seno; quindi, dopo il trattamento dell’apice, è stata rimossa. Inoltre è stato anche descritto che in caso di perforazioni minori di 5-6 mm non è richiesto nessun trattamento specifico e che non ci sono particolari complicazioni nel post-operatorio35. In questo studio sono stati inclusi nell’osservazione post-chirurgica solo pazienti con lesioni vicine al pavimento del seno o invadenti la cavità e appartenenti alle Classi II e III di Oberli15. In tutti i casi la perforazione si era verificata successivamente alla preparazione della cavità ossea o durante la rimozione della lesione stessa. Non sono mai stati necessari ulteriori trattamenti come l’elevazione della membrana per chiudere la comunicazione, in accordo con quanto descritto in letteratura36.
I concentrati piastrinici sono ampiamente usati in odontoiatria. È stato dimostrato che sono efficaci nella rigenerazione parodontale37 e, dopo estrazione dentale, nel favorire la guarigione dell’alveolo post-estrattivo38. Sono stati apprezzati risultati favorevoli nell’uso di piastrine anche nella chirurgia del seno mascellare39, consentendo una guarigione migliore sia dei tessuti duri e molli nel sito chirurgico sia promuovendo neoformazione ossea40,41. Nelle chirurgie riguardanti la membrana e la cavità sinusale sono stati descritti in letteratura diversi vantaggi nell’uso del PRGF. Inprimis la biocompatibilità e le proprietà emostatiche facilitano le procedure chirurgiche42 e permettono un sigillo minimamente invasivo senza trattamento in caso di piccole perforazioni, come descritto nel presente studio. Poi uno degli aspetti principali è che parte del concentrato piastrinico ha la capacità di ridurre l’infiammazione conseguente alla chirurgia con effetti sulla qualità della vita post-operatoria del paziente. Questo effetto si spiega sia grazie alla soppressione delle chemochine pro-infiammatorie come IL-143,44 sia all’effetto antimicrobico intrinseco45. Considerando questi aspetti è possibile dire che le proprietà del PRGF hanno un ruolo determinante nel ridurre i comuni sintomi come dolore, gonfiore così come è stato osservato nei pazienti trattati in questo studio. Un lavoro precedente riguardo alla qualità della vita dopo chirurgia periradicolare suggeriva che quando venivano impiegate tecniche minimamente invasive per la gestione dei tessuti molli, e soprattutto per il tessuto interdentale e la papilla, c’era un miglioramento del post-operatorio25.
I dati del presente studio mostrano che l’uso di PRGF in associazione a moderne tecniche di chirurgia endodontica possono avere effetti positivi nel post-operatorio del paziente che ha subito chirurgia periradicolare nel mascellare superiore con una complicanza di perforazione della membrana sinusale. In aggiunta considerando che nessun paziente ha subito gravi complicanze post-operatorie, è lecito ipotizzare che piccole perforazioni della membrana schneideriana non incidono negativamente sul raggiungimento dei risultati a breve termine della chirurgia endodontica nei denti mascellari posteriori. Altri studi relativi alla funzione del seno e alle sue modificazioni dopo queste complicanze permetteranno una comprensione migliore delle conseguenze della guarigione della membrana. In aggiunta si potrebbe valutare l’uso di radiologia 3D (tomografia computerizzata-CT e cone beam-CT) per effettuare una diagnosi più dettagliata della relazione tra lesione e il seno mascellare, prevenendo così l’invasione del lume sinusale.
Corrispondenza silvio.taschieri@unimi.it
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Il lavoro qui presentato dimostra a livello istologico la grande biocompatibilità del più diffuso dei materiali da incappucciamento, l'MTA. Gli autori propongono però un'alternativa di pari livello, almeno, secondo quanto ricavato dall'indagine svolta.
Obiettivo: Lo scopo di questo studio è stato il confronto nel modello canino della risposta pulpare all'incappucciamento con (1) un cemento all'idrossido di calcio (Dycal), (2) il minerale triossido aggregato (MTA), ed (3) un nuovo cemento endodontico (NEC).
Disegno dello studio: 24 denti canini in 6 cani beagle hanno subito esposizione pulpare vestibolo-cervicalmente e sono stati ricoperti con MTA, Dycal o NEC. Otto settimane dopo, i campioni recuperati sono stati osservati al microscopio ottico per definire l'infiammazione, la formazione di ponte di dentina, calcificazione, necrosi e la presenza di cellule odontoblastiche.
Risultati: non è stata osservata infiammazione nei gruppi MTA e NEC e, nel 75% di ciascuno, si è completamente formato il ponte di dentina. Nel gruppo Dycal, sono stati rilevati in tutti i casi infiammazione e ponte di dentina incompleto. I gruppi MTA e NEC non presentavano alcuna differenza significativa in nessuna delle valutazioni, mentre è risultata significativa la differenza fra i 3 gruppi (P <.001).
Conclusione:MTA e NEC hanno mostrato una risposta biologica simile, favorevole nel trattamento di capping pulpare, soprattutto nell'indurre la formazione di ponte dentinale, e migliore rispetto al Dycal
Fonte:
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Oct;106(4):609-14. doi: 10.1016/j.tripleo.2008.06.006. Epub 2008 Aug 20.
Asgary S, Eghbal MJ, Parirokh M, Ghanavati F, Rahimi H.
A comparative study of histologic response to different pulp capping materials and a novel endodontic cement
1. Ortopantomografia pre-operatoria: presenza di aree edentule in sede 15-17 e 26-27. Si evidenzia una lesione radio-opaca nel seno mascellare destro, con aspetto a “sole nascente”. Nel II quadrante si riscontra un incremento significativo della dimensione verticale in corrispondenza dell’area edentula.
Autori:
Matteo Chiapasco
David Palombo
Obiettivi. L’obiettivo di questo lavoro è quello di presentare una nuova tecnica chirurgica micro-invasiva, con approccio intra-orale, che consente l’enucleazione di grandi cisti mucose del seno mascellare contestualmente all’elevazione del pavimento sinusale, al fine di evitare l’ostruzione dell’ostio sinusale, preservando l’integrità del periostio schneideriano. Materiali e metodi. Dal 2004 al 2012, 12 pazienti candidati a un grande rialzo del seno mascellare a scopo implantologico, e affetti da ampie cisti mucose sinusali occupanti almeno 1/3 del volume del seno mascellare, sono stati sottoposti alla rimozione della cisti contestualmente all’elevazione del seno mascellare. Attraverso un piccolo accesso osteotomico, posto apicalmente al margine superiore dell’opercolo osseo necessario al rialzo del seno mascellare, la lesione è stata sottoposta ad aspirazione del suo contenuto liquido e a successiva enucleazione, preservando l’integrità del periostio schneideriano. Gli impianti dentali (numero=19) sono stati inseriti contestualmente alla procedura di rialzo oppure dopo 7-9 mesi di guarigione, in relazione alle dimensioni della cresta ossea residua. Risultati. Nessun caso ha evidenziato complicanze intra- o post-operatorie né recidive delle lesioni cistiche. Il follow-up medio dopo la finalizzazione protesica è stato di 50 mesi (range: 12-96 mesi), con successo degli impianti e della relativa riabilitazione protesica pari al 100%. Conclusioni. Nonostante il numero limitato di pazienti, gli autori ritengono che la tecnica chirurgica presentata possa costituire un’alternativa terapeutica semplice ed efficace per l’enucleazione di cisti mucose del seno mascellare in pazienti candidati a interventi di grande rialzo a scopo implantologico.
Parole chiave: cisti mucose, cisti da ritenzione, pseudocisti antrali, seno mascellare, rialzo del seno mascellare, impianti osseointegrati, procedura chirurgica, asportazione.
La riabilitazione implanto-protesica del mascellare posteriore edentulo può essere ostacolata da deficit qualitativi e quantitativi della cresta ossea residua, correlati a un’espansione del seno mascellare, in associazione o meno a un riassorbimento del processo alveolare1-6. In presenza di un volume osseo residuo talmente ridotto da impedire il corretto inserimento di impianti dentali, perfino di quelli recenti di lunghezza ridotta (inferiori a 6 mm), e qualora non si opti per l’inserimento di impianti inclinati mesialmente o distalmente al seno mascellare espanso, come proposto da alcuni autori7-11, l’intervento di rialzo del seno mascellare con approccio laterale12 costituisce tuttora la procedura di gran lunga più utilizzata per consentire la riabilitazione del mascellare posteriore mediante inserimento di impianti di dimensioni adeguate e in posizione protesicamente guidata. L’intervento si è dimostrato molto affidabile nel tempo, come testimoniato dalla vasta letteratura disponibile, così come alte sono le percentuali di sopravvivenza degli impianti inseriti nelle zone sottoposte a rialzo, con risultati simili a quelli ottenuti per gli impianti inseriti in osso “nativo”3-6,13. Come noto, il rialzo del seno mascellare con approccio laterale prevede l’allestimento di una finestra osteotomica sulla parete antero-laterale del seno e il successivo scollamento del mucoperiostio schneideriano dalle pareti ossee mascellari, al fine di creare uno spazio sub-sinusale destinato al posizionamento di un materiale da riempimento, rappresentato nella maggioranza dei casi da osso autologo particolato o da osso eterologo (il più diffuso è quello di origine bovina - Bovine Bone Mineral o BBM) e, in minor misura, da altri materiali quali il tricalcio-fosfato, il solfato di calcio, i biovetri e le idrossiapatiti di sintesi, usati singolarmente o miscelati tra loro. In base alla quantità e qualità dell’osso residuo, da cui dipende la presenza/assenza di stabilità primaria, gli impianti possono essere inseriti contestualmente o in un secondo tempo, generalmente dopo 6-12 mesi dall’intervento. A osteointegrazione avvenuta, si procederà quindi alla riabilitazione protesica3-6,13.
A vantaggio di questa procedura è stato inoltre dimostrato che, nonostante l’anatomia del seno mascellare venga modificata dall’elevazione della membrana di Schneider, il rialzo del seno non determina alterazioni significative della sua funzionalità2,14-16. La membrana di Schneider, come noto, è formata da un sottile strato di periostio (aderente in modo lasso alle pareti del seno) e da un epitelio cilindrico ciliato pseudostratificato di tipo respiratorio (rivolto verso il lume del seno mascellare), con l’interposizione di una sottile tonaca propria connettivale17,18. L’epitelio ciliato secerne un fluido che garantisce una “clearance” completa del seno mascellare grazie ai movimenti delle ciglia, che fanno drenare il muco nel meato medio della cavità nasale attraverso l’ostio sinusale. Il rispetto della funzionalità sinusale viene preservato qualora la procedura di rialzo non interferisca con la pervietà dell’ostio del seno mascellare e con la relativa funzione di drenaggio del complesso ostio-meatale15,19-21. In seni mascellari non patologici una procedura di rialzo eseguita correttamente non comporta un rischio significativo di ostruzione dell’ostio sinusale, in virtù della sua posizione “alta” a livello della parete infero-mediale dell’orbita15. Lo sviluppo di complicanze post-chirurgiche si verifica generalmente in caso di condizioni patologiche pre-esistenti all’intervento di rialzo o a una documentata suscettibilità del paziente allo sviluppo di patologie sinusali2,14,16. Esula dagli obiettivi di questo articolo descrivere tutti i quadri patologici che possono rappresentare controindicazioni assolute o relative al rialzo del seno mascellare o predisporre a complicanze legate a questo intervento, quali alterazioni anatomo-strutturali permanenti del seno mascellare o del complesso ostio-meatale e nasale, disturbi cronici della clearence muco-ciliare, neoplasie benigne e maligne endosinusali19,22-24.
Gli autori descriveranno invece un quadro clinico piuttosto comune e del tutto benigno, che può tuttavia interferire con l’intervento di rialzo del seno mascellare o esporre a possibili complicanze post-chirurgiche: le cisti mucose del seno mascellare. Queste ultime sono presenti in circa il 7% della popolazione adulta e rappresentano circa il 90% di tutte le cisti presenti nei seni paranasali. Sono prevalentemente localizzate a livello del pavimento sinusale, e nella grande maggioranza dei casi sono del tutto asintomatiche25-27: la loro scoperta è generalmente casuale in seguito a controlli radiografici che evidenziano una tipica lesione ben delimitata “a sole nascente”27-29. Si distinguono due tipologie di cisti mucose mascellari: le cisti mucose secernenti, o cisti da ritenzione, che si sviluppano per degenerazione cistica di una cellula mucipara caliciforme secondaria all’ostruzione del suo dotto escretore, e le cisti non secernenti, o pseudocisti antrali, che si sviluppano invece per raccolta progressiva di un essudato infiammatorio all’interno dello strato connettivo sub-epiteliale29-32. In entrambi i casi, il liquido si raccoglie tra epitelio e periostio sinusale determinando una spontanea separazione dei due piani anatomici. Generalmente, in assenza di una sintomatologia clinica persistente, non è necessario alcun trattamento, ma solo controlli periodici: in una consistente percentuale dei casi (30% circa) tali lesioni tendono infatti a regredire spontaneamente27-29,31,33-36.
Al contrario, nei pazienti candidati a una procedura di rialzo del seno mascellare, sebbene la presenza di cisti medio-piccole possa difficilmente costituire un fattore di rischio significativo per complicanze intra- o post-operatorie, la presenza di una cisti di grandi dimensioni, che occupi un terzo o più del lume sinusale, può costituire in primo luogo un ostacolo allo scollamento del pavimento sinusale dalle pareti ossee mascellari2,37 e, inoltre, può determinare l’ostruzione dell’ostio in seguito all’intervento. L’ostruzione dell’ostio sinusale può compromettere la normale clearance muco-ciliare, favorendo una stasi del secreto sinusale. Tale evenienza promuove lo sviluppo di sovrainfezioni e sinusiti a carico del seno mascellare, che non risultano facilmente risolvibili con sola terapia medica2,19,24,31,37,38. È inoltre fondamentale sottolineare come lo sviluppo di tali processi infettivi possa limitarsi al solo seno espanso, ma anche estendersi a distretti anatomici circostanti quali le cellule etmoidali, il seno frontale, il seno sfenoidale e, infine, all’orbita o al contenuto endocranico, con complicanze potenzialmente molto gravi39-46. In virtù di tali considerazioni, gli autori ritengono che, qualora sia programmato un intervento di rialzo del seno mascellare, vi sia indicazione alla rimozione preliminare o contestuale delle cisti mucose di dimensioni medio-grandi. L’obiettivo del seguente lavoro è quello di presentare una nuova tecnica chirurgica micro-invasiva con approccio intra-orale, che consente la completa enucleazione delle cisti mucose del seno mascellare, contestualmente alla procedura di elevazione del pavimento sinusale, preservando l’integrità del periostio schneideriano.
Materiali e metodi
Dal 2004 al 2012, in 12 pazienti, 7 di sesso maschile e 5 di sesso femminile, di età compresa tra i 21 e i 55 anni (media 40.8 anni), affetti da edentulia del mascellare posteriore e candidati a un rialzo del seno mascellare con approccio laterale a scopo implantologico, sono state riscontrate 12 cisti mucose intra-sinusali di grandi dimensioni, che occupavano almeno 1/3 del volume del seno mascellare. Tali lesioni costituivano un rischio per lo sviluppo di complicanze intra- o post-operatorie in seguito all’elevazione del pavimento sinusale programmata, a causa della possibilità di ostruzione dell’ostio sinusale: risultava pertanto consigliabile la loro asportazione. I pazienti sono stati sottoposti a uno screening pre-operatorio clinico e radiografico costituito da:
a) anamnesi generale ed esame obiettivo della dentatura residua e dello status parodontale;
b) fotografie iniziali del volto e intra-orali;
c) radiografia panoramica e serie di radiografie endorali eseguite mediante centratore di Rinn;
d) impronte per modelli studio, successiva preparazione di una ceratura diagnostica con denti in posizione protesicamente ideale e preparazione di una dima diagnostica da utilizzare durante l’esecuzione della tomografia computerizzata;
e) tomografia computerizzata del massiccio facciale.
I criteri di inclusione sono stati i seguenti:
a) pazienti sani dal punto di vista sistemico;
b) età minima di 18 anni;
c) edentulia del mascellare superiore associata a espansione del seno mascellare con altezza della cresta alveolare residua inferiore a 8 mm, assenza di atrofia rilevante della cresta alveolare in senso orizzontale e verticale con mantenimento di normali rapporti interarcata;
d) evidenza radiografica di una lesione radio-opaca a “sole nascente” a margini ben definiti ascrivibile a una cisti mucosa sinusale, che occupasse almeno un terzo del seno mascellare.
I criteri di esclusione sono stati i seguenti:
a) salute generale compromessa;
b) abuso di tabacco (più di 20 sigarette al giorno) o di alcolici;
c) grave insufficienza epatica o renale;
d) diabete non compensato;
e) pazienti in trattamento con bifosfonati assunti per via orale o parenterale;
f) precedente radioterapia della regione cervico-facciale;
g) chemioterapia antiblastica al momento della prima visita;
h) immunodepressione congenita o acquisita, inclusi i pazienti HIV positivi;
i) malattie autoimmuni delle mucose orali quali lichenplanus orale, dermatopatie bollose autoimmuni e lupus eritematoso;
l) scarsa igiene orale;
m) malattia parodontale attiva nella dentatura residua al momento della prima visita;
n) pazienti non collaboranti.
Protocollo chirurgico
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una preparazione pre-operatoria consistita in:
a) una seduta di igiene orale circa 2 settimane prima dell’intervento;
b) sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0,2%, da iniziarsi 3 giorni prima dell’intervento;
c) profilassi antibiotica per somministrazione orale mediante 2 grammi di amoxicillina + acido clavulanico da assumere circa un’ora prima dell’inizio dell’intervento (solo un paziente, risultato allergico ai penicillinoderivati, è stato sottoposto a profilassi con miocamicina in somministrazione orale, 1200 mg circa un’ora prima dell’intervento).
I pazienti sono stati trattati in anestesia locale mediante un intervento di rialzo del seno mascellare con approccio laterale e con rimozione contestuale della lesione cistica attraverso un accesso osteotomico aggiuntivo, posto apicalmente al margine superiore della finestra utilizzata per l’elevazione del pavimento sinusale.
Nel dettaglio, l’intervento si è costituito delle seguenti fasi chirurgiche.
1) Allestimento di un lembo trapezoidale a tutto spessore con un’incisione orizzontale in cresta associata a due incisioni di scarico verticali, una mesiale e una distale alla zona di interesse. La parete antero-laterale del mascellare superiore è stata esposta con le stesse modalità adottate per il tradizionale rialzo del seno mascellare con approccio laterale, con l’unica differenza di eseguire uno scollamento maggiore in senso craniale.
2) Disegno di una finestra osteotomica convenzionale per l’elevazione del seno mascellare, di forma elissoidale e di dimensioni variabili in relazione alle informazioni acquisite dalle indagini radiografiche pre-operatorie (radiografia panoramica e tomografia computerizzata del massiccio facciale). Il tracciato osteotomico, eseguito mediante l’ausilio di una fresa diamantata o di strumentario piezoelettrico (Piezosurgery® Touch Professional, Mectron s.p.a., Italia), è stato condotto fino a ottenere la completa mobilitazione della finestra stessa, prestando particolare cura al rispetto dell’integrità della sottostante membrana di Schneider (in particolare del versante periostale prospiciente il piano osseo).
3) Creazione di un micro-accesso osteotomico tondeggiante, di circa 2-4 mm di diametro, posto circa 10 mm apicalmente al tracciato osteotomico superiore della finestra convenzionale, in corrispondenza della parete antero-laterale della cisti sinusale. L’accesso viene allestito preliminarmente allo scollamento della membrana sinusale, mediante utilizzo di una fresa diamantata, e prevede la perforazione intenzionale del periostio sinusale al fine di accedere alla sottostante lesione cistica che, come noto, si sviluppa tra il periostio e l’epitelio respiratorio ciliato determinando la separazione spontanea dei due strati indotta dalla pressione idrostatica (idrotomia).
4) Aspirazione del liquido endocistico mediante siringa con ago da 23 o 25 gauge (Precisionglide® syringe needles, Becton-Dickinson & Co., USA). Rimossa la maggior parte del liquido, la parete cistica - collassata - è stata dapprima aspirata mediante utilizzo di un aspiratore chirurgico di piccolo diametro ad alta potenza (ASPFR6-1,5 mm, Hu Friedy Mfg. Co. LLC, Chicago, IL), facendola erniare attraverso il micro-accesso, e quindi “clampata” con una pinza emostatica. In assenza di uno svuotamento preliminare del liquido endocistico, risulterebbe impossibile far passare la lesione attraverso il micro-accesso.
5) Delicata e progressiva enucleazione dell’intera lesione cistica mediante aspirazione e trazione della sua parete. È interessante sottolineare come, grazie al “clivaggio naturale” già avvenuto tra periostio ed epitelio respiratorio, la cisti venga rimossa senza perforare il periostio sottostante: quest’ultimo deve essere mantenuto integro per consentire la successiva fase di rialzo del seno mascellare senza penetrare nel seno stesso.
1. Ortopantomografia pre-operatoria: presenza di aree edentule in sede 15-17 e 26-27. Si evidenzia una lesione radio-opaca nel seno mascellare destro, con aspetto a “sole nascente”. Nel II quadrante si riscontra un incremento significativo della dimensione verticale in corrispondenza dell’area edentula.
6) Prosecuzione della procedura di elevazione del seno mascellare mediante scollamento del periostio sinusale dalla finestra osteotomica precedentemente creata, seguendo un procedura del tutto simile a quella adottata per un normale rialzo del seno mascellare con approccio laterale. Se la prima fase di asportazione della cisti è stata eseguita correttamente, non si verifica mai una perforazione del periostio sinusale. È sufficiente avere l’accortezza di mantenere l’adesione periostale a livello della parete ossea mascellare interposta fra finestra osteotomica e micro-accesso, al fine di non consentire alcuna comunicazione fra la perforazione periostale attuata attraverso il micro-accesso e il sito di elevazione del pavimento sinusale.
7) Riempimento dello spazio sub-sinusale con xenoinnesto particolato di osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland), previo completamento del rialzo, con ribaltamento della finestra osteotomica formata dallo sportello osseo adeso al sottostante periostio, e verifica dell’assenza di perforazione della membrana schneideriana.
8) Eventuale inserimento contestuale di impianti endossei in presenza di condizioni favorevoli (possibilità di ottenere una stabilità primaria dell’impianto). Tale evenienza si è verificata in 5 casi (che hanno ricevuto 8 impianti), mentre nei rimanenti 7 gli impianti (11) sono stati inseriti 7-9 mesi dopo. Sono state utilizzate le seguenti metodiche implantari: Straumann Implant System®, Straumann AG, Basel, Switzerland; Astra Tech Implant System®, Dentsply IH S.r.I., York, PA; Nobel Biocare Implant System, Nobel Biocare, Zurich, Switzerland.
9) Stabilizzazione del materiale da riempimento nella sua componente più esterna mediante membrana riassorbibile in collagene suino (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen Switzerland). L’intervento si è quindi concluso con la sutura del lembo di accesso, previ adeguati rilasci periostali per ottenere una sutura senza tensione. La dimissione del paziente è stata effettuata immediatamente dopo l’intervento con le seguenti istruzioni post-operatorie:
a) applicazione di impacchi di ghiaccio sulla zona operata per le prime 6-8 ore dopo l’intervento;
b) terapia antibiotica mediante 2 grammi di amoxicillina + acido clavulanico per 6 giorni dopo l’intervento (o mediante miocamicina 2 compresse da 600 mg pro die per la stessa durata nel paziente allergico);
c) terapia analgesico/antinfiammatoria con FANS per 2-3 giorni (o più in base alle necessità);
d) sciacqui con clorexidina fino a rimozione dei punti e normali manovre di igiene orale;
e) divieto di soffiarsi il naso per almeno 15 giorni e indicazione a starnutire a bocca aperta, al fine di evitare rischiosi aumenti di pressione all’interno del seno mascellare;
f) dieta fredda e liquida per 24 ore dopo l’intervento e dieta morbida fino a rimozione dei punti;
g) divieto di utilizzo di manufatti protesici mobili che decubitino sulla zona operata per 4 settimane ed eventuale adozione di Maryland bridges o manufatti protesici affini privi di decubito sul sito post-chirurgico.
2. Tomografia computerizzata pre-operatoria: si evidenzia la presenza di un’ampia lesione radio-opaca di presunta natura cistica localizzata nel pavimento del seno mascellare destro e occupante più di un terzo del volume sinusale.
Risultati
I criteri di successo stabiliti per la valutazione della tecnica chirurgica proposta sono rappresentati da:
1) assenza di complicanze intra-operatorie che compromettano significativamente la prosecuzione della procedura di elevazione del pavimento sinusale;
2) assenza di complicanze sinusali post-operatorie non gestibili con sola terapia medica;
3) assenza di recidiva della cisti mucosa;
4) sopravvivenza degli impianti secondo i criteri proposti da Albrektsson et al. (1986)47.
In nessun paziente la procedura di rialzo del seno mascellare è stata sospesa per lacerazioni della membrana di Schneider. Il decorso post-operatorio è stato privo di complicanze, eccetto un edema di entità variabile nei diversi pazienti, eventualmente associato a minimi ematomi della guancia e/o della palpebra inferiore, risoltisi tutti spontaneamente entro due settimane dall’intervento. In un singolo paziente, un modesto sanguinamento dalla narice omolaterale al sito chirurgico si è presentato nelle prime 48 ore di decorso post-operatorio. I punti di sutura sono stati rimossi da 10 a 14 giorni dopo l’intervento. Nei cinque pazienti sottoposti a inserimento degli impianti dentali contestualmente al rialzo del seno mascellare, la riabilitazione protesica è iniziata dopo 4-5 mesi. Nei rimanenti sette pazienti l’inserimento implantare è stato eseguito a distanza di 7-9 mesi, con successiva riabilitazione protesica. Nessun paziente è stato sottoposto a carico immediato degli impianti inseriti. Tutti i pazienti hanno completato la riabilitazione implanto-protesica, senza complicanze di sorta. Il follow-up dei pazienti è stato condotto da un minimo di 12 a un massimo di 96 mesi dopo il completamento della riabilitazione protesica (media 50 mesi). Nessun impianto è stato perso o rimosso e, ai controlli radiografici eseguiti annualmente mediante radiografie panoramiche, nessuno ha presentato segni di recidiva delle lesioni cistiche. Solo tre pazienti hanno acconsentito a distanza di due (2 pazienti) e tre anni (1 paziente) di sottoporsi a un controllo con tomografia computerizzata che non ha evidenziato alcun segno di recidiva della lesione cistica. È stato pertanto ottenuto un successo del 100% in tutte le fasi del trattamento.
Il fatto che le cisti mucose del seno mascellare rappresentino controindicazioni relative od ostacoli all’intervento di rialzo del pavimento sinusale a scopo implantologico, a causa della possibile ostruzione dell’ostio sinusale (con conseguente blocco della clearance muco-ciliare, ristagno del secreto sinusale e possibile infezione) è ancora fonte di controversie. Alcuni autori20,31,48-51 descrivono procedure di rialzo del seno mascellare eseguite con successo in presenza di cisti mucose del pavimento sinusale. Nella maggior parte di queste pubblicazioni viene tuttavia sottolineato come il successo della procedura di rialzo sia subordinato alla presenza di lesioni di dimensioni contenute e alla pervietà dell’ostio sinusale. Al contrario, in presenza di cisti di maggiori dimensioni2,19,31,32,37,38,52,53 che potrebbero portare all’ostruzione dell’ostio dopo il rialzo del seno alcuni autori hanno proposto protocolli operativi basati sull’asportazione preliminare della lesione, mediante approccio intra-orale o chirurgia funzionale endoscopica trans-nasale (FESS- Functional Endoscopic Sinus Surgery), e sulla successiva esecuzione del rialzo del seno mascellare a guarigione avvenuta38,53. Lin et al.53 hanno riportato la loro esperienza su 11 casi di rialzo del seno mascellare eseguiti previa asportazione di cisti mucose attraverso accesso intra-orale, mediante esecuzione di una finestra osteotomica sulla parete laterale del seno mascellare, seguita da perforazione della membrana sinusale, asportazione della lesione e mantenimento in situ della circostante mucosa. schneideriana di aspetto normotrofico.
A distanza di 3 mesi, è stato eseguito un rialzo del seno mascellare mediante tecnica convenzionale, abbinata a scollamento di un lembo a spessore parziale nel sito post-chirurgico, e successivo inserimento degli impianti dentali a 6 mesi dalla procedura di rialzo. Gli autori hanno riportato un’assenza di perforazioni iatrogeniche della membrana sinusale durante le procedure di rialzo, nessuna perdita di impianti e nessuna recidiva della lesione dopo follow-up medio di 29 mesi. Tuttavia, tale procedura espone il paziente a due interventi e prevede l’esecuzione del rialzo del seno mascellare in un sito chirurgico compromesso dalla presenza di tessuto cicatriziale (esito del primo intervento), richiedendo appunto uno scollamento a spessore parziale durante l’allestimento del lembo. Altri autori54,55, al fine di accelerare i tempi operatori e ridurre il numero di sedute chirurgiche, hanno proposto l’asportazione della lesione contestualmente al rialzo del seno mascellare mediante un approccio basato sulla perforazione intenzionale della membrana schneideriana, l’asportazione della lesione e la successiva chiusura della perforazione iatrogena mediante membrane di collagene riassorbibile. Segue l’immediato riempimento dello spazio sub-sinusale con biomateriali per l’elevazione del pavimento sinusale. Si tratta peraltro di singoli case report, con tutti i limiti legati a questo tipo di studio. È inoltre fondamentale sottolineare come l’ampia breccia intenzionalmente creata nella membrana di Schneider, sebbene riparata con membrane di collagene, contraddica un principio biologico basilare del rialzo del seno mascellare, ovvero il mantenimento dell’integrità della membrana sinusale, finalizzato a evitare la contaminazione del materiale da innesto o la sua dispersione nel seno mascellare, con possibile reazione da corpo estraneo di natura infiammatoria o francamente infettiva3,6,12. Un’ulteriore variante è stata proposta da Maiorana et al.21 e da Torretta e Testori et al.56.
11. Controllo radiografico a 1 anno.12. Controllo radiografico a 5 anni.
Questa prevede l’aspirazione del liquido endocistico mediante un ago inserito attraverso la membrana sinusale, direttamente seguita da un rialzo del seno mascellare secondo tecnica convenzionale. L’aspirazione del contenuto cistico, eseguita preliminarmente allo scollamento della membrana sinusale dalle pareti ossee mascellari, consente di ridurre le dimensioni della lesione e la tensione tissutale delle sue pareti associata alla presenza di un contenuto liquido, riducendo il rischio di una lacerazione iatrogena della membrana sinusale durante lo scollamento contestuale alla procedura di elevazione. La casistica è formata da 3 pazienti56, con un follow-up di 5 mesi, e da 14 pazienti21 con un follow-up di 6 mesi. Bisogna tuttavia sottolineare che la semplice aspirazione non consente la completa asportazione della lesione, impedendo una conferma istopatologica della diagnosi radiologica e sottoponendo il seno rigenerato a un potenziale rischio di recidiva della lesione stessa, attualmente non quantificato nella letteratura scientifica. Un’altra soluzione proposta da Felisati e coll.24 è rappresentata da un approccio combinato che prevede la rimozione della lesione cistica per via trans-nasale attraverso chirurgia endoscopica funzionale (FESS), direttamente seguita da un grande rialzo del seno mascellare mediante accesso intra-orale “tradizionale”. Tale procedura richiede innanzitutto due équipe chirurgiche, rispettivamente formate da otorinolaringoiatri e da chirurghi orali/maxillo-facciali, e deve inoltre essere eseguita in regime di anestesia generale, con significativo incremento di complessità e morbilità del decorso post-operatorio. Gli autori, tra i quali è compreso il primo estensore di questo articolo, hanno infatti proposto tale protocollo per la risoluzione di quadri caratterizzati da malformazioni o patologie del sistema naso-sinusale approcciabili esclusivamente per via endoscopica trans-nasale, che potrebbero influire negativamente sul drenaggio del seno mascellare, quali:
a) un ostio sinusale parzialmente o totalmente obliterato;
b) presenza di una concha bullosa (espansione del turbinato medio che può portare all’obliterazione dell’ostio sinusale);
c) cisti multiple endosinusali e/o polipi sinusali;
d) ipertrofia rilevante dei turbinati o deviazioni importanti del setto nasale.
In una prima fase, gestita per via endoscopica trans-nasale, l’intervento consiste quindi nella rimozione delle cisti mucose endosinusali e/o dei polipi sinusali associati, nell’ampia apertura dell’ostio sinusale e nella correzione della patologia e/o anomalia anatomica naso-sinusale. Appena ultimata la fase endoscopica, segue il rialzo del seno mascellare tramite accesso intra-orale convenzionale. Gli autori hanno trattato 10 pazienti riportando un completo ripristino della funzionalità del seno mascellare e un successo pari al 100% della procedura di rialzo del pavimento sinusale, nonché un successo del 100% della riabilitazione implanto-protesica. È tuttavia necessario ribadire come tale protocollo risulti indicato prevalentemente in presenza di controindicazioni anatomo-funzionali reversibili del distretto rino-sinusale la cui risoluzione richieda inevitabilmente un approccio mediante FESS, a seguito di costi biologici ed economici superiori, fra cui l’esigenza di due équipe chirurgiche. Nel caso in cui il paziente candidato alla procedura di rialzo del seno mascellare a scopo implantologico presenti cisti mucose di dimensioni medie/grandi e non abbia patologie/anomalie rino-sinusali concomitanti, gli autori di questo articolo ritengono che la nuova metodica proposta offra una serie di vantaggi rispetto alle soluzioni citate, che possono essere così riassunti:
1) la rimozione della lesione cistica previene un’ostruzione dell’ostio sinusale associata all’elevazione del pavimento mascellare, potenziale fonte di alterazione della clearance ciliare endosinusale, con conseguente stasi del secreto sinusale e rischio di infezione;
2) la creazione di un micro-accesso indipendente dal tracciato osteotomico eseguito per il rialzo del seno mascellare consente la rimozione della lesione cistica, non limitandosi alla semplice aspirazione del suo contenuto liquido, con possibilità di conferma istopatologica della natura della lesione asportata;
3) l’asportazione della cisti può essere eseguita contestualmente alla procedura di rialzo del seno mascellare, senza comportare un danno a carico del periostio sinusale mobilizzato durante l’elevazione e senza creare comunicazioni con lo spazio endosinusale. Si ottiene dunque una drastica riduzione del rischio di contaminazione del materiale da innesto o di sua dispersione all’interno del seno espanso, abbattendo il rischio di infezioni sinusali post-operatorie; 4) nei casi con cresta ossea residua di dimensioni sufficienti all’ottenimento di stabilità primaria, in un’unica seduta chirurgica è possibile rimuovere la cisti, rialzare il seno mascellare e inserire gli impianti dentali, abbreviando significativamente i tempi necessari alla finalizzazione della riabilitazione implanto-protesica.
Conclusioni
Nonostante la casistica limitata e un follow-up non particolarmente lungo, gli autori ritengono che la tecnica chirurgica presentata possa costituire un’alternativa terapeutica semplice ed efficace per l’enucleazione di cisti mucose del seno mascellare in pazienti candidati all’elevazione del suo pavimento a scopo implantologico. Tale approccio chirurgico permette in un’unica seduta la completa enucleazione della cisti mucosa, mantenendo al contempo l’integrità del periostio schneideriano. La tecnica è tuttavia indicata nei casi clinici caratterizzati dalla presenza di cisti mucose del seno mascellare, anche di grandi dimensioni, che non siano associate ad altre patologie rino-sinusali costituenti una controindicazione all’elevazione del pavimento sinusale. Il riscontro di tali condizioni trova ancora come procedura di prima scelta un approccio combinato costituito dalla FESS e dal contestuale rialzo del seno mascellare.
Corrispondenza matteo.chiapasco@unimi.it
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1. Emergenza dell’arteria palatina maggiore e parametri anatomotopografici di identificazione.
Riassunto
Varie sono le tecniche utilizzate in chirurgia mucogengivale per ottenere prelievi dal palato. In quest’articolo è presentata, in particolare, la tecnica di prelievo epitelio-connettivale. Viene quindi descritto e mostrato il suo utilizzo con tre differenti tecniche chirurgiche: quella in due fasi, dove il prelievo non viene disepitelizzato, e quella bilaminare dove il prelievo viene disepitelizzato. La tecnica bilaminare è anche descritta abbinata all’uso di matrici in collagene per la copertura di recessioni gengivali multiple.
1. Emergenza dell’arteria palatina maggiore e parametri anatomotopografici di identificazione.
Per la copertura delle recessioni gengivali negli anni sono state sviluppate tecniche chirurgiche che, con l’utilizzo di sistemi ingrandenti e di strumenti micro-chirurgici dedicati, hanno portato a un notevole miglioramento dei risultati clinici ottenuti. Dove sono presenti difetti con una quantità adeguata di tessuto cheratinizzato apicalmente o lateralmente alla recessione, le tecniche chirurgiche indicate sono quelle con lembi peduncolati (lembi spostati coronalmente o lembi ruotati)1-6. Nel caso in cui il tessuto cheratinizzato lateralmente o apicalmente al difetto non sia di dimensioni adeguate, devono essere utilizzate tecniche chirurgiche che prevedono l’utilizzo di un innesto libero o di una tecnica bilaminare7-13.
Tecniche di prelievo
Varie tecniche di chirurgia mucogengivale, come anticipato, prevedono l’utilizzo di un innesto connettivale per il trattamento delle recessioni. L’innesto connettivale consiste in un prelievo di tessuto connettivo da una zona donatrice che viene successivamente applicato su un letto ricevente opportunamente preparato, questo include l’area di esposizione radicolare/implantare. I diversi contesti anatomici dai quali è possibile prelevare il connettivo includono la fibromucosa del palato, che rappresenta la scelta elettiva, la zona dei tuber o, quando presenti, gli spessori connettivali delle selle edentule14. Il palato rappresenta la sede ideale poiché è possibile avere una superficie sufficientemente estesa per effettuare il prelievo, non ci sono interferenze dirette che creano ostacoli e gli spessori di connettivo ci permettono di ottenere un innesto idoneo per l’area da trattare. Il fattore principale, che va attentamente considerato nella progettazione di un prelievo dal palato, consiste nel decorso dell’arteria palatina maggiore o arteria palatina discendente, che deve essere individuata al fine di estendere il nostro prelievo entro confini sicuri e predicibili.
2. Strumenti utilizzati per la determinazione dello spessore del palato.
Questo grande vaso origina da un ramo di divisione dell’arteria mascellare e fuoriesce dal foro palatino maggiore decorrendo nella sottomucosa del palato duro. Trattandosi di un’arteria che si dirama nella porzione distale e profonda della volta palatina può essere localizzata attraverso la palpazione registrandone la pulsazione arteriosa. Il metodo prevede di tracciare una linea immaginaria che partendo dalla superficie distale del secondo molare superiore interseca la linea di passaggio tra palato duro e molle (Figura 1).La fibromucosa palatina è formata da tessuto connettivo denso coperto da epitelio ortocheratinizzato, un epitelio pluristratificato le cui cellule dello strato corneo sono sprovviste di nucleo. Nello spessore del palato tra la fibromucosa e il periostio che copre i processi mascellari è rilevabile una quota variabile di tessuto adiposo e ghiandolare. Questa componente varia in termini di presenza e spessore da individuo a individuo, mentre lo spessore totale del palato varia nello stesso soggetto da zona a zona. Clinicamente uno step che ci guida nella selezione dell’area da considerare idonea per il prelievo è la predeterminazione dello spessore del palato che viene verificato inserendo perpendicolarmente al piano mucoso l’ago dell’anestesia provvisto di uno stop in silicone identico a quello in dotazione agli strumenti endodontici. Calcolando la distanza tra la punta dell’ago e lo stop avremo un’idea degli spessori del palato (Figura 2). Le aree formate da solo connettivo denso offrono una resistenza maggiore alla penetrazione dell’ago rispetto a quelle ricche di tessuto adiposo e ghiandolare. Tendenzialmente la porzione connettivale distale ai premolari presenta una minima quota di tessuto adiposo e/o ghiandolare; ne risulta che la zona di prima scelta per un possibile prelievo di connettivo è quella compresa tra primo e secondo molare.
Qui, a circa 2-3 mm dal margine gengivale, è possibile reperire in media uno spessore tissutale di 2,5-3,5 mm che ci permette di prelevare una porzione di connettivo spessa 1,5-2 mm, tenendo presente che lo spessore dell’epitelio varia da 0,3 a 0,5 mm e che quello del periostio da lasciare a copertura del processo osseo è di almeno 0,5 mm. A livello del secondo molare è consigliabile mantenere l’estensione apico-coronale del prelievo entro i 7-8 mm per la limitazione imposta dal decorso dell’arteria palatina. Le tecniche di prelievo dal palato possono essere realizzate cercando di ottenere una guarigione per prima intenzione, attraverso il riposizionamento di un lembo primario di accesso sul tessuto molle sottostante.
Queste tecniche sono:
• a busta;
• a L;
• Trap-Door.
La guarigione per seconda intenzione si ottiene invece con un prelievo epitelio-connettivale successivamente disepitelizzato che viene descritto nel capitolo successivo15.
Giacomo Santoro
Si laurea nel Corso di laurea specialistica in odontoiatria e protesi dentaria nell’anno 2007 presso l’Università degli studi di Milano. Nel 2010 conclude, presso la stessa università, il Corso triennale di specialità in chirurgia odontostomatologica. È socio ordinario della SIdP (Società Italiana di Parodontologia e Implantologia), della SICOI (Società italiana di chirurgia orale e implantare), socio attivo dell’IAED (Accademia italiana di odontoiatria estetica), del Florence Perio Group (Associazione culturale di parodontologia e implantologia) e socio fondatore della SISCOO (Società italiana specializzati in chirurgia odontostomatologica e orale). Dal 2009 è consulente presso il dipartimento di odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano (diretto dal prof. Enrico Gherlone) dove attualmente limita la sua attività alla parodontologia e all’implantologia. È autore di pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali e internazionali. Esercita la libera professione in Milano e Carpi.
Alessandro Masci
Si laurea nel Corso di laurea specialistica in odontoiatria e protesi dentaria nell’anno 2009 presso l’Università degli studi di Milano. È socio ordinario della SIdP (Società Italiana di Parodontologia e Implantologia). Dal 2009 è frequentatore dei reparti di parodontologia, endodonzia e conservativa presso il dipartimento di odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano (diretto dal prof. Enrico Gherlone). È autore di pubblicazioni su riviste nazionali. Esercita la libera professione in Milano.
Lorenzo Valentini
Si laurea nel Corso di laurea specialistica in odontoiatria e protesi dentaria nell’anno 2014 presso l’Università degli studi di Bologna. Dal 2014 è frequentatore dei reparti di parodontologia, endodonzia e conservativa presso il dipartimento di odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano (diretto dal prof. Enrico Gherlone). Esercita la libera professione in Milano.
Emanuele Di Edoardo
Si laurea nel Corso di laurea specialistica in odontoiatria e protesi dentaria nell’anno 2007 presso l’Università degli studi di Milano. Dal 2009 è frequentatore dei reparti di chirurgia orale e implantare presso il dipartimento di odontoiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano (diretto dal prof. Enrico Gherlone). Socio ordinario della SidP e del Florence Perio Group. Esercita la libera professione in Giussano (MI).
Giovanni Zucchelli
Laurea in odontoiatria e protesi dentaria. Dottorato di Ricerca in “Biotecnologie mediche” indirizzo “Tecnologie biomediche” presso l’Università degli studi di Bologna. Professore associato di parodontologia all’Università di Bologna. Socio attivo della Società italiana di parodontologia, membro dell’European Federation of Periodontology e dell’American Academy of Periodontology. Membro dell’Editorial board di European journal of esthetic dentistry e International journal of periodontics and restorative dentistry. Autore di più di 100 pubblicazioni in campo parodontale e di numerose pubblicazioni su riviste internazionali. Relatore a congressi nazionali e internazionali.
Prelievo epitelio-connettivale
L’analisi dello spessore della fibromucosa palatina viene eseguita in fase di anestesia con le modalità precedentemente descritte e può confermare la presenza di una quantità di tessuto connettivo idoneo per prelievi puramente connettivali o, diversamente, evidenziare la mancanza di uno spessore adeguato. In questo caso è possibile ricorrere al prelievo epitelio-connettivale poiché consente di rimanere più superficiali rispetto alle tecniche di prelievo citate precedentemente. La prima incisione è quella orizzontale-coronale a 2-3 mm dal margine gengivale, nella zona compresa tra secondo premolare e secondo molare con estensione pari a quella che si vuole dare al prelievo stesso. La lama del bisturi è mantenuta perpendicolare alla superficie palatina seguendo un tragitto disto-mesiale. La seconda incisione è quella verticale-mesiale con estensione corono-apicale uguale a quella del futuro innesto. La lama va tenuta il più possibile perpendicolare al piano osseo cercando di mantenere lo spessore a una profondità di 1,5 mm. Posizionando la lama del bisturi all’angolo di convergenza dell’incisione verticale-mesiale e orizzontale-coronale, si procede, a spessore parziale, mantenendo sempre uno spessore costante lungo la guida dell’incisione orizzontale.
La terza incisione è quella orizzontale-apicale e per ultima si esegue l’incisione di rilascio verticale-distale che permette il distacco del prelievo dalla mucosa palatina (Figura 3). Il prelievo effettuato viene quindi posizionato su una garza sterile e bagnato con soluzione fisiologica. Sul letto dell’area di prelievo (Figura 4) si posiziona una matrice di collagene equino o una spugna di fibrina che deve avere le stesse dimensioni dell’innesto in modo da adattarsi perfettamente al sito (Figura 5). Successivamente il materiale viene stabilizzato con suture incrociate che permettono la compressione sul letto donatore e la conseguente emostasi (Figura 6). I vantaggi che ne derivano sono un miglior controllo del sanguinamento, una maggiore stabilizzazione del coagulo e la capacità di fornire un supporto strutturale al processo biologico di riparazione tissutale (Figura 7). Questo prelievo è formato da uno strato epiteliale di 0,3-0,5 mm che dovrà essere rimosso in una seconda fase extraorale lasciando integro lo spessore di connettivo sub-epiteliale, che risulta essere più denso e meno soggetto a contrazioni (Figura 8).
Con l’ausilio di sistemi ingrandenti e di una fonte luminosa posizionata perpendicolarmente rispetto al piano dove intendiamo disepitelizzare l’innesto procediamo all’identificazione dello strato epiteliale che appare più ruvido e lucido rispetto al connettivo che presenta una superficie più liscia (Figura 9). Può essere utile in questa fase bagnare l’innesto con soluzione fisiologica per dare risalto alle diverse proprietà delle due superfici e facilitare così il riconoscimento della porzione epiteliale da rimuovere. Con la lama del bisturi mantenuta parallela al piano di lavoro si cerca di rimuovere uniformemente lo spessore epiteliale senza asportare il connettivo sottostante. Questo tipo di prelievo ha il vantaggio di avere una profondità di incisione ridotta rispetto a quello connettivale e ciò si riflette nel decorso post-operatorio che vede minimizzata l’eventuale sintomatologia algica e il fastidio per il paziente16. I differenti utilizzi dell’innesto epitelio-connettivale verranno descritti nella parte dedicata alle tecniche chirurgiche proposte.
Tecniche chirurgiche proposte con l’utilizzo del prelievo epitelio-connettivale
Tecnica in due fasi
La tecnica in 2 fasi fu descritta originariamente nel 197517. Essa prevede una prima fase chirurgica in cui viene eseguito un innesto libero epitelio-connettivale per aumentare il tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare e una seconda fase in cui il tessuto innestato viene spostato coronalmente a copertura della recessione gengivale. Questa tecnica non è ovviamente gradita al paziente poiché comporta due fasi chirurgiche. Ci sono tuttavia delle condizioni locali che rendono necessario ricorrervi. Esse possono distinguersi in condizioni che controindicano l’esecuzione di lembi peduncolati (coronali o laterali) e situazioni che sconsigliano l’attuazione di un innesto gengivale come tecnica di ricopertura radicolare. Le controindicazioni all’approccio peduncolato sono: l’assenza di tessuto cheratinizzato apicale e/o laterale all’esposizione radicolare, la presenza di frenuli a inserzione marginale, la presenza di cleft gengivali bianche che si estendono nella mucosa alveolare e di un vestibolo poco profondo. Le condizioni locali che sconsigliano l’esecuzione di un innesto gengivale come tecnica di ricopertura radicolare sono la presenza di esposizioni radicolari ampie e profonde, in cui la prevedibilità di ricopertura radicolare è scarsa, e di sondaggi vestibolari profondi associati a recessioni gengivali.
Caso 1: esempio di innesto libero epitelio-connettivale spostato coronalmente in una seconda fase chirurgica
Nel caso clinico descritto, a causa della recessione gengivale profonda a carico dell’elemento 4.1 (Figura 10), si dovrebbe ricorrere a innesti gengivali liberi molto grandi in senso apico-coronale, che comporterebbero notevoli fastidi e dolori per il paziente, scarsa prevedibilità di ricopertura radicolare e risultati estetici sfavorevoli con notevole disallineamento della giunzione mucogengivale. La mancanza di gengiva cheratinizzata apicale o laterale alla recessione sull’elemento 4.1 non permette di disegnare un lembo peduncolato senza il rischio di creare recessioni sui denti adiacenti. Si decide quindi di procedere con una tecnica chirurgica divisa in due fasi operatorie. La prima è caratterizzata dalla preparazione di un letto ricevente incidendo a spessore parziale un lembo trapezoidale delimitato da un’incisione orizzontale e due incisioni verticali di rilasciamento. L’incisione orizzontale viene eseguita a livello dell’estensione più apicale della recessione gengivale su 4.1 (in mucosa alveolare) e si estende anche all’altezza degli elementi 3.1 e 3.2 che necessitano di un incremento della gengiva aderente. Le incisioni verticali vengono eseguite al termine di quella orizzontale e si estendono, lievemente divergenti, per circa 4-5 mm nella mucosa di rivestimento del labbro. Il lembo viene scollato a spessore parziale fino a esporre circa 5 mm di periostio apicale alla deiscenza ossea per poi eliminare il tessuto mucoso che residua dalla preparazione del letto ricevente mediante l’uso di forbicine micro-chirurgiche (Figura 11).
Dopo la preparazione del letto ricevente, l’esposizione radicolare al 4.1 appare molto profonda. Questa influenzerebbe la dimensione apico-coronale di un innesto gengivale posto a copertura radicolare, mentre non condiziona la dimensione dell’innesto gengivale usato per la tecnica in 2 fasi. La sua dimensione apico-coronale è infatti uguale all’altezza del tessuto cheratinizzato dei denti adiacenti, indipendentemente dalla profondità della deiscenza ossea, e il suo spessore è di circa 1 mm. L’innesto viene suturato sul periostio apicale alla deiscenza ossea all’altezza degli elementi 4.1, 3.1 e 3.2 (Figura 12). Poiché esso non viene posto a ricopertura della radice, non si deve eseguire alcuna levigatura radicolare che provocherebbe un aumento della sensibilità post-operatoria nel periodo precedente alla seconda fase chirurgica. L’innesto viene suturato con punti staccati al tessuto cheratinizzato dei denti sani adiacenti e viene stabilizzato con suture a bretella ancorate al periostio e sospese intorno al cingolo linguale dei denti coinvolti. Non viene fatto nessun tentativo di ricopertura radicolare per ridurre al minimo il rischio di necrosi e la contrazione del tessuto innestato. La seconda fase chirurgica viene eseguita non prima di 4 mesi dall’innesto gengivale (Figura 13). Essa consiste in un lembo spostato coronalmente con disegno trapezoidale. L’incisione orizzontale segue l’andamento del margine coronale del tessuto innestato, che si trova apicale all’esposizione radicolare su 4.1. Le due incisioni verticali iniziano all’estremità di quella orizzontale, seguono anch’esse il tessuto innestato e si estendono per 3-5 mm nella mucosa di rivestimento del labbro (Figura 14).
Queste incisioni separano l’area innestata dai tessuti molli adiacenti. Il lembo viene scollato a spessore misto ponendo particolare attenzione alla “nuova” giunzione mucogengivale, cioè la linea di confine apicale tra tessuto innestato e mucosa di rivestimento del labbro. Apicalmente alla giunzione mucogengivale lo scollamento del lembo procede prima profondo e poi superficiale, per consentire lo spostamento coronale del lembo dopo avere accuratamente levigato la superficie radicolare esposta. Tutto il tessuto molle compreso tra l’incisione orizzontale del lembo e i vertici delle papiIle anatomiche viene disepitelizzato per preparare il letto ricevente del lembo spostato coronalmente. Il lembo verrà suturato con punti singoli ancorati al periostio sottostante sugli scarichi verticali e con suture sospese ancorate al cingolo linguale degli incisivi per poter far aderire le papille chirurgiche sulle porzioni tessutali disepitelizzate (Figura 15). A distanza di 75 giorni è riconoscibile il cospicuo aumento di gengiva cheratinizzata a copertura dell’elemento 4.1 e a protezione degli elementi 3.1 e 3.2 (Figure 16a-16b).
Tecnica bilaminare
Quella bilaminare è una delle tecniche di copertura radicolare più usate in caso di recessione; consiste nel prelievo di un innesto di tessuto connettivo effettuato nello spessore del palato che viene applicato a livello di un’esposizione radicolare/implantare e successivamente coperto da un lembo mucoso che può essere ricavato o in sede apicale alla recessione e avanzato coronalmente (lembo spostato coronalmente) o dal tessuto cheratinizzato laterale alla recessione e fatto avanzare lateralmente (lembo spostato lateralmente). Nel protocollo di esecuzione della tecnica bilaminare esistono numerose variabili che possono interessare l’innesto (dimensioni, spessore ecc.) o piuttosto il lembo (lembo avanzato coronalmente, lateralmente, lateralmente e coronalmente, bipapillare ecc.)18. Il vantaggio biologico dell’utilizzo di questa tecnica risiede nell’apporto ematico offerto all’innesto dal lembo di copertura. Il vantaggio clinico risiede invece nel fatto che il risultato estetico non è ostacolato dalla guarigione dell’innesto poiché viene coperto dal lembo che offre una mimetizzazione ottimale con il tessuto adiacente, risultando al termine di guarigione dei tessuti morfologicamente ed esteticamente uniforme al resto della gengiva adiacente.
Questa tecnica è indicata in diversi quadri clinici che hanno in comune una banda di tessuto cheratinizzato apicale o laterale alla recessione risultante in altezza e/o in spessore non sufficiente per realizzare un semplice lembo spostato coronalmente o lateralmente. Oltre a questo caso, trovano indicazione alla tecnica bilaminare quelle recessioni che si accompagnano a elementi che presentano radici prominenti e vestibolarizzate, pigmentate e/o affette da lesioni cervicali non cariose tipo abrasione nella porzione cervicale (si veda il Caso 2), elementi protesizzati e/o presenza di margini implantari scoperti. I dati dalla letteratura riportano percentuali di ricopertura radicolare con innesti gengivali liberi dal 53% al 95%18,19, ma a causa della bassa predicibilità e dello scarso risultato estetico non ne raccomandano l’uso20. Il risultato estetico è infatti migliore utilizzando un lembo peduncolato per ricoprire l’innesto (tecnica bilaminare)21-24. Studi comparativi hanno riportato che con innesti di tessuto connettivo si ottengono percentuali maggiori di ricopertura radicolare (80-85%) rispetto agli innesti gengivali liberi (43-53%)25,26. La tecnica bilaminare originale descritta da Raetzke22 è stata successivamente modificata per garantire risultati di ricopertura radicolare più estetici e più predicibili. Alcuni autori hanno utilizzato una busta21,22 o un lembo riposizionato27 per coprire parzialmente l’innesto epitelio-connettivale. Altre tecniche prevedevano lembi spostati coronalmente con o senza incisioni verticali di rilasciamento6,28 o lembi con spostamento laterale delle papille29 per coprire gli innesti di tessuto connettivo. Successivamente è stata proposta una modifica della tecnica bilaminare utilizzando un innesto di tessuto connettivo ridotto in spessore e in dimensione apico-coronale e posizionato apicalmente alla giunzione smalto-cemento. Questa modifica è stata proposta per evitare che l’innesto, se di dimensioni troppo elevate, possa influire negativamente sulla vascolarizzazione del lembo portando all’esposizione dell’innesto stesso30. Obiettivo delle tecniche bilaminari è migliorare il risultato estetico mascherando l’aspetto bianco cheratosico che si ottiene utilizzando una tecnica di innesto epitelio-connettivale31.
Caso 2: esempio di lembo riposizionato coronalmente associato a un innesto connettivale posizionato alla CEJ (Cemento-Enamel Junction)
Nel secondo caso clinico (elemento 4.3 con radice vestibolarizzata e affetta da abrasione) (Figure 17, 18) la tecnica chirurgica prevede l’esecuzione di un lembo trapezoidale che viene progettato con gli stessi criteri del lembo posizionato coronalmente. Viene misurata la profondità della recessione (Figura 19) e a questo valore si aggiunge 1 mm.Una volta stabilito questo valore finale, si procede eseguendo due incisioni orizzontali di 3 mm alla base delle papille anatomiche mesiali e distali, eseguite a una distanza dal vertice delle papille anatomiche pari al valore finale precedentemente calcolato. Successivamente si eseguono due incisioni verticali divergenti che raggiungono la mucosa alveolare. Le papille chirurgiche vengono incise a spessore parziale mentre con lo scollaperiostio introdotto nel solco siamo in grado di scollare a tutto spessore il tessuto apicale alla recessione fino a raggiungere la cresta ossea (Figura 20). A differenza del lembo a spostamento coronale trapezoidale lo scollamento non va esteso 3 mm oltre il margine osseo (Figura 21).Il passaggio successivo prevede di procedere a spessore parziale con la lama parallela al piano osseo per lasciare il periostio a copertura dell’osso e staccare le inserzioni muscolari profonde (Figura 22). Nella parte distale all’elemento 43 questa manovra viene eseguita con una digitopressione e senza l’utilizzo del bisturi per evitare di ledere le strutture nervose presenti nella zona (Figura 23).
Successivamente il lembo viene separato dalla parte muscolare con un’incisione superficiale (Figura 24). A questo punto si effettua la levigatura della superficie radicolare e il trattamento chimico con EDTA 24% per 2 minuti. Una volta disepitelizzate le papille anatomiche con bisturi e forbicine da micro-chirurgia si posiziona l’innesto prelevato dal palato e completamente disepitelizzato con la parte più coronale a livello della CEJ dell’elemento trattato (Figura 25). Lo spessore dell’innesto in questo caso specifico è di almeno 2 mm per compensare l’abrasione a livello radicolare. Il lembo trapezoidale, libero di scorrere, viene quindi spostato coronalmente a coprire l’innesto. La prima sutura di stabilizzazione del lembo parte sempre dal punto apicale dello svincolo mesiale e procede con una serie di suture interrotte ciascuna delle quali parte dal lembo ed entra nel tessuto adiacente in direzione apico-coronale. Come nel protocollo del lembo posizionato coronalmente, le papille chirurgiche vengono stabilizzate su quelle anatomiche disepitelizzate tramite suture sospese ancorate dietro al cingolo palatale del dente affetto da recessione (Figure 26, 27). Se tutte le manovre descritte vengono effettuate correttamente, sarà possibile ottenere una stabilità tissutale che garantirà una completa copertura radicolare (Figure 28, 29).
La tecnica bilaminare associata a un lembo a busta consiste in un lembo spostato coronalmente per recessioni multiple accostato alle tecniche bilaminari, prevedendo quindi il posizionamento di uno o più innesti connettivali solo sugli elementi dentari che ne giustifichino l’utilizzo. Come precedentemente descritto, l’utilizzo di un innesto è indicato nel caso di recessioni gengivali associate a tessuto cheratinizzato apicale assente o inadeguato in altezza e/o spessore, a radici pigmentate e margini protesici o implantari esposti, ad abrasioni radicolari e a denti o radici prominenti e/o dislocati buccalmente. La tecnica chirurgica è la medesima del lembo coronale a busta per recessioni multiple32. L’unica differenza consiste nello scollamento del lembo a spessore totale che, a livello degli elementi che necessitano dell’innesto connettivale, termina a livello della cresta ossea, mentre sugli altri elementi si estende 3 mm più apicalmente15. Il razionale è quello di incorporare il periostio apicale alla deiscenza ossea nello spessore del lembo destinato alla copertura radicolare e lasciarlo invece a protezione dell’osso vestibolare, dove il lembo spostato coronalmente funge da copertura dell’innesto connettivale. L’innesto epitelio-connettivale viene prelevato dal palato e disepitelizzato con la lama del bisturi. Le dimensioni dell’innesto e le tecniche di sutura sono le medesime descritte nella parte relativa alle tecniche bilaminari30. Il lembo viene suturato circa 1 mm coronale alla CEJ su tutti gli elementi dentari interessati, compreso quello su cui è stato posizionato l’innesto connettivale33.
La tecnica del lembo bilaminare multiplo a busta combina l’incremento di spessore e la stabilità a lungo termine degli elementi trattati con la tecnica bilaminare ai vantaggi estetici del lembo spostato coronalmente senza incisioni di svincolo, oltre alla possibilità di trattare più recessioni gengivali contemporaneamente. Primariamente questa tecnica era stata sviluppata utilizzando esclusivamente l’innesto di tessuto connettivo (GTC), con numerosi svantaggi relativi alla dimensione della seconda sede chirurgica nella zona del prelievo e per il correlato discomfort post-operatorio del paziente. Essendo infatti il lembo multiplo utilizzato spesso in presenza di più elementi con recessioni dentarie da ricoprire con tecnica bilaminare, l’utilizzo di solo tessuto connettivale prelevato dal palato può portare a prelievi di grosse dimensioni. Pertanto l’impiego di matrici tridimensionali in collagene ha cominciato a riscuotere sempre maggior interesse da parte dei clinici come adeguato sostituto del tessuto connettivo donatore (si veda il Caso 3). Recenti studi hanno infatti dimostrato come l’utilizzo di matrici possa portare all’ottenimento di percentuali di completa copertura radicolare superiori al semplice lembo a riposizionamento coronale34.
Caso 3: esempio di lembo multiplo spostato coronalmente associato a un innesto connettivale e all’utilizzo di matrici in collagene
Come mostrato in questo caso clinico, la tecnica chirurgica può essere eseguita utilizzando in contemporanea il prelievo connettivale poi disepitelizzato e le matrici in collagene su differenti elementi. Il paziente, dopo aver terminato una terapia ortodontica, viene riferito poiché lamenta problemi estetici per le recessioni gengivali a livello dei denti del quadrante superiore sinistro e forte ipersensibilità dentinale a livello del canino. Dopo un’attenta visita parodontale, che ha escluso la presenza di parodontite, vengono fornite al paziente istruzioni personalizzate per il controllo della placca batterica, per la tecnica di spazzolamento (tecnica a rullo) e spazzolini a setole morbide e compatte. L’esame clinico permette di formulare la diagnosi di recessioni gengivali multiple sugli elementi 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 e 2.6 e di un’abrasione cervicale sul 2.3 che topograficamente si estende dalla corona alla radice del dente causando la scomparsa della CEJ (Figura 30). La dislocazione buccale della radice del canino può, almeno in parte, spiegare la maggiore profondità della recessione gengivale e la presenza dell’abrasione cervicale.
L’assenza di segni infiammatori a livello dei tessuti molli, la presenza dell’abrasione cervicale associata alla recessione del canino e la molteplicità delle recessioni gengivali attribuiscono al fattore traumatico (da spazzolamento) la causa delle lesioni riscontrate. Il piano di trattamento consiste in un restauro in composito dell’abrasione cervicale al canino per ripristinare il giusto profilo d’emergenza del dente.Successivamente viene eseguito un lembo spostato coronalmente per il trattamento delle recessioni multiple associato al posizionamento di matrici in collagene sugli elementi 2.2 e 2.4, per migliorare la qualità tissutale, e un innesto connettivale posizionato a livello del canino dato l’esiguo tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare. L’analisi del profilo del canino (Figura 31) rappresenta un fattore critico per la corretta ricostruzione conservativa dell’abrasione cervicale. Essa, infatti, permette di evidenziare come il margine più coronale dell’area abrasa si trovi dislocato più coronalmente rispetto alla CEJ dell’incisivo laterale. Per ragioni sia estetiche che biologiche, la corona del canino dovrebbe estendersi più apicalmente rispetto a quella dell’incisivo laterale. Viene quindi ipotizzata una linea di ricopertura radicolare localizzata 2 mm apicalmente alla CEJ dell’incisivo laterale. Poiché l’altezza delle papille interdentali del canino risulta essere idonea per tale ricopertura si procede con il restauro conservativo (Figura 32).
La chirurgia parodontale è stata effettuata 2 settimane dopo il restauro in composito. La tecnica chirurgica adottata consiste in un lembo spostato coronalmente per recessioni multiple. In particolare, vengono eseguite 5 incisioni oblique paramarginali con direzione apico-coronale e convergenti verso il canino. Ciò permette di disegnare 5 papille chirurgiche triangolari e paramarginali (Figura 33) che durante lo spostamento coronale del lembo si posizionano al di sopra delle corrispettive papille anatomiche. Lo scollamento del lembo viene eseguito dapprima con il bisturi a spessore parziale, nella zona delle papille chirurgiche, poi con lo scollaperiostio, a spessore totale, a livello del tessuto molle apicale all’esposizione radicolare. Per gli elementi dentali in cui si esegue il lembo spostato coronalmente come tecnica di ricopertura radicolare, lo scollamento a spessore totale continua fino a esporre 3 mm di osso apicale alla deiscenza. Lo scopo è quello di includere il periostio e di mantenere il massimo spessore di tessuto molle nello spessore della mucosa alveolare che dopo lo spostamento coronale ricoprirà le radici esposte. Al contrario, per gli elementi 2.2, 2.3 e 2.4 che riceveranno o l’innesto connettivale o le matrici in collagene lo scollamento a spessore totale termina a livello della cresta ossea. Più apicalmente lo scollamento del lembo procede a spessore parziale con la lama del bisturi tenuta prima parallela al piano osseo, per distaccare dal periostio le fibre muscolari (incisione profonda), e poi parallela alla superficie mucosa esterna per liberare la mucosa alveolare dalle inserzioni muscolari sottomucose (incisione superficiale).
È quest’ultima incisione superficiale che consente al lembo di mobilizzarsi senza tensioni. La mobilizzazione coronale del lembo è considerata adeguata quando la porzione marginale di quest’ultimo è libera di raggiungere passivamente un livello coronale alla CEJ di tutti i denti trattati. Le superfici vestibolari delle porzioni di papilla anatomica coronali alle incisioni paramarginali sono disepitelizzate tramite l’utilizzo di forbicine da micro-chirurgia per creare un letto di tessuto connettivo sanguinante sul quale verranno suturate le papille chirurgiche spostate coronalmente. Le radici sono levigate con curette solo nella porzione esposta con perdita di attacco clinico (recessione più sondaggio vestibolare pre-chirurgico). Le superfici radicolari esposte appartenenti all’area della deiscenza ossea anatomica non sono strumentate per non danneggiare il cemento radicolare in cui sono ancora inserite le fibre di tessuto connettivo. Le superfici radicolari levigate sono condizionate con EDTA in gel al 24% per 2 minuti per eliminare il fango dentinale e per migliorare l’adesione del coagulo alla superficie radicolare. La scelta di aggiungere un innesto connettivale al di sotto del lembo spostato coronalmente deriva dalla ridotta altezza del tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare e dalla prominenza della superficie radicolare dell’elemento 2.3. L’innesto di tessuto connettivo è stato ottenuto mediante disepitelizzazione di un innesto gengivale libero prelevato dal palato a spessore parziale. La zona di prelievo palatale viene ricoperta con una matrice collagene e suturata con filo riassorbibile in PGA 5/0. L’innesto viene disepitelizzato completamente con la lama del bisturi e i residui di tessuto adiposo rimossi dalla sua superficie interna (Figura 34).
L’innesto, di spessore pari a circa 1 mm, viene posizionato sull’elemento 2.3 al fine di riprodurre l’anatomia originaria della bozza canina, mentre sugli elementi 2.2 e 2.4, con scarso tessuto cheratinizzato apicale, vengono posizionate due matrici in collagene suino (Figure 35, 36). L’utilizzo delle matrici in collagene permette di evitare un prelievo palatino di dimensioni elevate, influendo positivamente sulla morbilità dell’intervento.La sutura del lembo consiste in una serie di suture sospese, ancorate al cingolo palatale dei denti trattati ed eseguita con filo riassorbibile in PGA 6/0 (Figura 37). Queste suture permettono a ciascuna papilla chirurgica di essere stabilizzata al di sopra della corrispondente papilla anatomica disepitelizzata e consentono un preciso adattamento del tessuto marginale del lembo alla convessità delle corone anatomiche e cliniche (nel caso del canino trattato con il restauro in composito) dei denti trattati (Figura 38). Alla quarta-quinta settimana è consigliata la ripresa dello spazzolamento con spazzolino ultra-morbido e tecnica a rullo. A distanza di 45 giorni, con i tessuti gengivali ormai stabili, è possibile verificare la buona guarigione dei tessuti molli marginali anche a livello del restauro eseguito in composito (Figura 39). A 6 mesi dalla chirurgia la ricopertura radicolare risulta completa fino alla CEJ dei denti non trattati con la terapia conservativa e coronalmente al limite apicale del restauro in composito del canino. L’armonia del margine gengivale e la mimetizzazione dell’area trattata rispetto ai tessuti adiacenti sono buone. L’esame del canino mostra un profilo d’emergenza corretto e già si evidenzia un incremento dello spessore gengivale buccale (Figura 40). Lo stato di salute della zona trattata è confermato dalla mancanza di sanguinamento al sondaggio e dalla ridotta profondità di quest’ultimo.
L’innesto connettivale è da tempo ritenuto necessario nei casi in cui sia importante implementare la quantità di gengiva aderente per ottenere un’adeguata copertura radicolare. L’utilizzo di prelievi epitelio-connettivali successivamente disepitelizzati ha dato risultati paragonabili a quelli ottenuti con prelievi connettivali. Le matrici in collagene possono in alcuni casi essere utilizzate con efficacia come sostituti per evitare prelievi di dimensioni troppo elevate.
Corrispondenza
giacomosantoro@hotmail.it
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Figura 1. Legenda: Loading = carico; Crown made with gold alloy for porcelain bonding = corona in lega aurea per adesione alla ceramica; Acrylic resin block = support in resina acrilica; Specimen holder = portacampioni.
La ritenzione di corone fissate ad abutment implantari con cementi provvisori
Nagasawa Y, Hibino Y, Nakajima H. Dental Materials Journal 2014;33(6):835-44.
Lo scopo di questo studio di laboratorio è stato quello di esaminare la forza di ritenzione di corone su impianti, fissate con diversi tipi di cementi provvisori, a 7 e a 28 giorni dopo la cementazione, e i rapporti tra le forze di ritenzione e le resistenze meccaniche (alla compressione e al taglio) dei cementi in questione.
L’impianto dentario è diventato una promettente scelta per la riabilitazione protesica negli ultimi dieci anni. Alcuni studi clinici hanno riferito che le protesi parziali fisse su denti naturali hanno una durata media che va dai 5 ai 13 anni, mentre le protesi fisse su impianti hanno dimostrato un tasso di sopravvivenza superiore al 90% a 10 e a 15 anni. Questi risultati suggeriscono che i trattamenti protesici con impianti dentali sono paragonabili alle procedure protesiche tradizionali. Il cemento utilizzato per protesi su impianti deve fornire sufficiente ritenzione della sovrastruttura al moncone, ma anche consentire il recupero della sovrastruttura dal moncone qualora fosse necessario. Per soddisfare questi requisiti, nei casi di implantologia può essere favorevole provvedere a una cementazione con materiali provvisori. Sei diversi cementi provvisori disponibili in commercio sono stati utilizzati in questo studio:
• Freegenol pacchetto temporanea (C, pasta mix-tipo senza eugenolo, GC, Tokyo, Giappone);
• Temp di Bond NE (D, pasta di mix-tipo senza eugenolo, Kerr, Orange, CA, USA);
• Temp Bond (E, pasta di mix-tipo con eugenolo, Kerr, Orange, CA, USA);
• cemento eugenolo (F, cemento ossido di zinco-eugenolo, GC, Tokyo, Giappone).
Figura 1. Legenda: Loading = carico; Crown made with gold alloy for porcelain bonding = corona in lega aurea per adesione alla ceramica; Acrylic resin block = support in resina acrilica; Specimen holder = portacampioni.
10 corone sono state cementate ai monconi utilizzando ogni cemento sopracitato e sono state calcolate le loro forze di ritenzione agli abutment a 7 e a 28 giorni dopo la cementazione con le modalità illustrate nella Figura 1. I risultati ottenuti sono stati i seguenti: la forza di ritenzione dei cementi per monconi varia ampiamente tra i vari prodotti (tra 27e 109 N, a 7 giorni, e tra 18 e 80 N, a 28 giorni). La forza di ritenzione di tutti i cementi non si è ridotta con il tempo trascorso, tranne per due prodotti testate. Il cemento policarbossilato e i cementi privi di eugenolo hanno rivelato paragonabile forza di ritenzione dopo 28 giorni. I cementi di tipo in polvere-liquido hanno mostrato una correlazione positiva (p <0,05) tra la forza di ritenzione e la resistenza al taglio, mentre è stata ottenuta una correlazione negativa (p <0,05) per i cementi a due paste tra la forza di ritenzione e la resistenza alla compressione.
Implicazioni cliniche
Da questo studio emerge la considerazione che la resistenza meccanica di cementi temporanei non deve essere ritenuta un fattore determinante per la previsione della durata della cementazione delle corone su abutment implantari.
La forza ritentiva dei cementi in implantologia in relazione ai vari metodi di rimozione dei cementi provvisori dagli abutment implantari
Questo studio ha valutato l’efficacia di vari metodi per la rimozione del cemento provvisorio dai pilastri implantari e l’effetto che queste tecniche possano avere sulla ritenzione della protesi durante la cementazione definitiva.
Quaranta pilastri implantari prefabbricati (GS rigido abutment, OSSTEM Implant Co., Seoul, Corea) con un diametro di 5,0 millimetri, una lunghezza di 5,5 mm e un cono di 6° sono stati utilizzati in questo studio. Sono stati poi realizzati dei blocchi di resina acrilica autopolimerizzante (Ortho-Jet, Lang Dental Mfg Co., Wheeling, IL, USA) di dimensioni di circa 6 x 10 × 20 mm in modo da permettere il fissaggio agli analoghi e all’impianto (Osstem Implant Co., Seoul, Corea) come mostrato nella Figura 1.
Figura 1.
Le quaranta corone sono state divise in 4 gruppi, ciascuno formato da 10 impianti. I provini del Gruppo A sono stati cementati direttamente con il cemento definitivo (Cem-Implant). I restanti campioni sono stati cementati con cemento provvisorio (Temp-Bond NE) e classificati secondo il metodo per la pulizia degli abutment. Nel Gruppo B gli autori hanno utilizzato per la pulitura degli abutment una curette di plastica e una garza bagnata, mentre nel Gruppo C si è usata una coppetta di gomma con la pomice e nel Gruppo D è stata utilizzata una tecnica di abrasione di particelle in sospensione d’aria. I pilastri sono stati osservati utilizzando uno stereomicroscopio dopo aver rimosso il cemento provvisorio. La resistenza alla trazione è stata misurata dopo la cementazione definitiva. L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando l’analisi a senso unico dei test di varianza (α = .05). I risultati ottenuti dagli autori sono stati i seguenti: nel Gruppo B sono stati trovati chiaramente residui di cemento provvisorio, mentre gli altri Gruppi non hanno mostrato quasi alcuna traccia residua di cemento. I Gruppi A e B hanno mostravano una superficie relativamente liscia, mentre una maggiore rugosità è stata osservata nel gruppo C e una rugosità apparente è stata rilevata nel Gruppo D. Le prove di resistenza alla trazione corrispettive hanno rivelato che il Gruppo D aveva significativamente una più alta forza di adesione alla trazione seguita dai Gruppi C, A e B.
Implicazioni cliniche
In base a questo studio l’odontoiatra deve tenere in considerazione che una curette di plastica e una garza bagnata da sole non possono rimuovere efficacemente tutto il cemento provvisorio residuo dall’abutment e che la ritenzione definitiva delle corone cementate con materiali definitivi aumenta quando gli abutment sono stati ripuliti con la coppetta in gomma e la pomice o mediante la tecnica di abrasione ad aria per rimuovere il cemento provvisorio.
La settimana sarà dedicata ad una revisione dell'ultimo decennio di letteratura in materia di incappucciamento pulpare. Viene trattato, dunque, il più estremo degli approcci conservativi della vitalità. Pur essendo questa terapia molto cambiata negli ultimi anni, è sempre valido il fatto che essa richiede una perfetta conoscenza delle indicazioni cliniche ed una rigida applicazione degli algoritmi terapeutici esistenti.
Trattamento delle lesioni cariose profonde nell'adulto: studi clinici randomizzati che confrontino l'asportazione graduale con quella immediata, e l'incappucciamento diretto con la pulpotomia parziale.
Sono stati proposti metodi di preparazione cavitaria meno invasivi per le lesioni cariose profonde. Abbiamo testato gli effetti dell'asportazione graduale rispetto a quella totale immediata, un anno dopo che le procedure erano state effettuate, su 314 adulti (provenienti da sei centri), che avevano ricevuto il trattamento di un dente con carie di questo tipo. I denti avevano lesioni interessanti almeno il 75% della dentina e sono stati sorteggiati per ricevere uno dei due trattamenti. Il metodo graduale ha comportato un minor numero di esposizioni di polpa rispetto a quello in unica fase [differenza: 11,4%, intervallo di confidenza (CI) 95% (1,2; 21,3)]. Ad 1 anno di follow-up, la percentuale di successo della tecnica graduale era più alta in modo statisticamente significativo [differenza: 11,7%,CI 95% (0,5; 22,5)]; criterio di successo era considerato la permanenza della vitalità della polpa esposta, in assenza di radiotrasparenza apicale. In un secondo studio che ne è susseguito, 58 pazienti con polpa esposta sono stati randomizzati per ricevere un incappucciamento diretto od una pulpotomia parziale.Dopo più di 1 anno, non abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa tra le due procedure, posto lo stesso criterio di successo precedente [rispettivamente, 31,8% e 34,5%; differenza: 2.7%, CI 95% (-22,7; 26,6)]. In conclusione, una preparazione di cavità graduale diminuisce il rischio di esposizione della polpa rispetto ad una diretta. Considerata la prognosi infelice del trattamento della polpa vitale, si raccomanda questo primo approccio in presenza di carie profonde.
Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Näsman P, Thordrup M, Dige I, Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Petersson K, Olsson J, Santimano EM, Wennström A, Winkel P, Gluud C.
Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy.
Continuiamo a presentarvi gli illustri relatori che prenderanno parte al congresso de Il Dentista Moderno "Innovazione, sostenibilità e stili di vita".
Il professor Hugo De Bruyn, laureato in odontoiatria presso la Leuven University in Belgio, farà una presentazione sulle nuove tecnologie in chirurgia. La chirurgia orale ha avuto negli ultimi decenni un’evoluzione particolarmente rilevante soprattutto grazie alla messa a punto di tecniche chirurgiche che cercano di minimizzare l’invasività e gli effetti collaterali. L’introduzione del digitale nella pianificazione del trattamento implantare, nell’esecuzione guidata della chirurgia implantare, nonché nella costruzione e quindi nel posizionamento immediato di protesi implanto-supportata, sta modificando in maniera significativa il trattamento riabilitativo implanto-protesico.
Dopo aver conseguito la laurea e un master in odontoiatria, De Bruyn è diventato professore presso il Dip. di Parodontologia e Chirurgia Orale dell’Univeristà di Ghent. E' inoltre direttore di alcuni corsi post-laurea , tra cui un corso di implantologia e uno di parodontologia. Si occupa inoltre di ricerca clinica, concentrandosi in particolar modo sugli effetti del fumo e sugli impianti.
Un team di ricerca guidato da Olivier Duverger ha scoperto che esiste un legame tra alcuni problemi di capelli e la suscettibilità alla carie dentali. La scoperta è stata trattata in occasione del 93esimo meeting dell'International Association for Dental Research, in corso a Boston.
I capelli e i denti sono appendici ectodermiche che condividono alcuni meccanismi di sviluppo. Tuttavia, le principali componenti strutturali che compongono capelli e denti sono ben distinte fra loro. Il fusto del capello è essenzialmente costituito da filamenti di cheratina reticolata. Lo smalto dei denti è composto da amelogenina e ameloblastina che si degradano e vengono sostituite da minerali durante la maturazione dello smalto. Lo smalto completamente mineralizzato contiene però una piccola frazione di materiale organico reticolato che finora non era stato completamente caratterizzato.
Grazie a questo studio,si è evidenziata la presenza e la funzionalità di un insieme specifico di cheratina dei capelli in questa frazione organica di smalto. Polimorfismi della cheratina, che sono associati a problemi di capelli, sono anche legati ad un aumento della suscettibilità alle carie e del rischio di problemi dentali.
Il nuovo servizio esclusivo per i soci che offre la possibilità di trasmettere nella sala d’attesa dello studio un palinsesto personalizzato. Elevato è stato, infatti, il numero di download del primo palinsesto disponibile da qualche settimana nell’area riservata dei Soci sul sito ANDI. “Con questo progetto abbiamo voluto dare un ulteriore strumento ai Dentisti ANDI per trasformare la sala d’attesa del proprio studio in sala d’intesa”, dice il Vicepresidente Vicario Mauro Rocchetti. Una sala d’attesa che diventa quindi anche un importante strumento di divulgazione, ricorda il dott. Rocchetti, visto che all’interno delle sale d’attesa dei dentisti ANDI ogni settimana passano oltre un milione di persone tra pazienti ed accompagnatori. Non solo intrattenimento, ma anche informazione sui principali temi della prevenzione delle malattie del cavo orale. Ovviamente per fare questo il palinsesto che verrà trasmesso ha un ruolo fondamentale. Un palinsesto creato appositamente per i pazienti degli studi odontoiatrici e programmato secondo i loro tempi di permanenza. Fare le integrazioni nel palinsesto è molto semplice, sul sito ANDI ci sono i tutorial che spiegano come fare ed i software necessari.
L'adesione in restaurativa non è solo primer e bonding, ma anche cementi compositi.
Scopo: riassumere le ricerche condotte sui cementi autoadesivi e fornire informazioni sulle loro proprietà, in base ai risultati di articoli originali full-text, elencati in PubMed, e provenienti da riviste peer-review.
Materiali e Metodi: la ricerca è stata condotta utilizzando il termine “cemento self-adhesive”, oppure nomi commerciali di prodotti attualmente disponibili. Risultati: sono state pubblicate finora solamente ricerche in vitro su (due) cementi autoadesivi disponibili in commercio.
I risultati sono stati riassunti secondo le seguenti categorie: adesione a substrati dentari (smalto, dentina, dentina radicolare), adesione ai materiali da restauro (perni endodontici, ceramica,abutment in titanio), adattamento marginale, microinfiltrazione, proprietà meccaniche, biocompatibilità, adesione chimica e rilascio di fluoruri, e valutazione clinica.
Conclusione: La maggior parte dei dati disponibili in letteratura si basa su studi che hanno esaminato uno dei cementi autoadesivi attualmente disponibili per i clinici.Secondo i risultati in vitro, l'adesione di questi cementi alla dentina e a vari materiali da restauro è soddisfacente e paragonabile a quella di altri cementi resinosi a più passaggi, mentre l'adesione allo smalto sembra essere il punto debole tra le loro proprietà di legame. Le prestazioni cliniche a lungo termine di questi materiali devono ancora essere valutate prima di mettere a punto delle linee guida generali sul loro uso.
Fonte:
J Adhes Dent. 2008 Aug;10(4):251-8.
Self-adhesive resin cements: a literature review.
Radovic I, Monticelli F, Goracci C, Vulicevic ZR, Ferrari M.
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