Rimozione di cisti mucose del seno mascellare in associazione all’elevazione del pavimento sinusale: una nuova tecnica micro-invasiva con accesso intra-orale

1. Ortopantomografia pre-operatoria: presenza di aree edentule in sede 15-17 e 26-27. Si evidenzia una lesione radio-opaca nel seno mascellare destro, con aspetto a “sole nascente”. Nel II quadrante si riscontra un incremento significativo della dimensione verticale in corrispondenza dell’area edentula.

Autori:

Matteo Chiapasco

David Palombo

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Obiettivi. L’obiettivo di questo lavoro è quello di presentare una nuova tecnica chirurgica micro-invasiva, con approccio intra-orale, che consente l’enucleazione di grandi cisti mucose del seno mascellare contestualmente all’elevazione del pavimento sinusale, al fine di evitare l’ostruzione dell’ostio sinusale, preservando l’integrità del periostio schneideriano.
Materiali e metodi. Dal 2004 al 2012, 12 pazienti candidati a un grande rialzo del seno mascellare a scopo implantologico, e affetti da ampie cisti mucose sinusali occupanti almeno 1/3 del volume del seno mascellare, sono stati sottoposti alla rimozione della cisti contestualmente all’elevazione del seno mascellare. Attraverso un piccolo accesso osteotomico, posto apicalmente al margine superiore dell’opercolo osseo necessario al rialzo del seno mascellare, la lesione è stata sottoposta ad aspirazione del suo contenuto liquido e a successiva enucleazione, preservando l’integrità del periostio schneideriano. Gli impianti dentali (numero=19) sono stati inseriti contestualmente alla procedura di rialzo oppure dopo 7-9 mesi di guarigione, in relazione alle dimensioni della cresta ossea residua.
Risultati. Nessun caso ha evidenziato complicanze intra- o post-operatorie né recidive delle lesioni cistiche. Il follow-up medio dopo la finalizzazione protesica è stato di 50 mesi (range: 12-96 mesi), con successo degli impianti e della relativa riabilitazione protesica pari al 100%.
Conclusioni. Nonostante il numero limitato di pazienti, gli autori ritengono che la tecnica chirurgica presentata possa costituire un’alternativa terapeutica semplice ed efficace per l’enucleazione di cisti mucose del seno mascellare in pazienti candidati a interventi di grande rialzo a scopo implantologico.

Parole chiave: cisti mucose, cisti da ritenzione, pseudocisti antrali, seno mascellare, rialzo del seno mascellare, impianti osseointegrati, procedura chirurgica, asportazione.

La riabilitazione implanto-protesica del mascellare posteriore edentulo può essere ostacolata da deficit qualitativi e quantitativi della cresta ossea residua, correlati a un’espansione del seno mascellare, in associazione o meno a un riassorbimento del processo alveolare1-6. In presenza di un volume osseo residuo talmente ridotto da impedire il corretto inserimento di impianti dentali, perfino di quelli recenti di lunghezza ridotta (inferiori a 6 mm), e qualora non si opti per l’inserimento di impianti inclinati mesialmente o distalmente al seno mascellare espanso, come proposto da alcuni autori7-11, l’intervento di rialzo del seno mascellare con approccio laterale12 costituisce tuttora la procedura di gran lunga più utilizzata per consentire la riabilitazione del mascellare posteriore mediante inserimento di impianti di dimensioni adeguate e in posizione protesicamente guidata. L’intervento si è dimostrato molto affidabile nel tempo, come testimoniato dalla vasta letteratura disponibile, così come alte sono le percentuali di sopravvivenza degli impianti inseriti nelle zone sottoposte a rialzo, con risultati simili a quelli ottenuti per gli impianti inseriti in osso “nativo”3-6,13. Come noto, il rialzo del seno mascellare con approccio laterale prevede l’allestimento di una finestra osteotomica sulla parete antero-laterale del seno e il successivo scollamento del mucoperiostio schneideriano dalle pareti ossee mascellari, al fine di creare uno spazio sub-sinusale destinato al posizionamento di un materiale da riempimento, rappresentato nella maggioranza dei casi da osso autologo particolato o da osso eterologo (il più diffuso è quello di origine bovina – Bovine Bone Mineral o BBM) e, in minor misura, da altri materiali quali il tricalcio-fosfato, il solfato di calcio, i biovetri e le idrossiapatiti di sintesi, usati singolarmente o miscelati tra loro. In base alla quantità e qualità dell’osso residuo, da cui dipende la presenza/assenza di stabilità primaria, gli impianti possono essere inseriti contestualmente o in un secondo tempo, generalmente dopo 6-12 mesi dall’intervento. A osteointegrazione avvenuta, si procederà quindi alla riabilitazione protesica3-6,13.

A vantaggio di questa procedura è stato inoltre dimostrato che, nonostante l’anatomia del seno mascellare venga modificata dall’elevazione della membrana di Schneider, il rialzo del seno non determina alterazioni significative della sua funzionalità2,14-16. La membrana di Schneider, come noto, è formata da un sottile strato di periostio (aderente in modo lasso alle pareti del seno) e da un epitelio cilindrico ciliato pseudostratificato di tipo respiratorio (rivolto verso il lume del seno mascellare), con l’interposizione di una sottile tonaca propria connettivale17,18. L’epitelio ciliato secerne un fluido che garantisce una “clearance” completa del seno mascellare grazie ai movimenti delle ciglia, che fanno drenare il muco nel meato medio della cavità nasale attraverso l’ostio sinusale.  Il rispetto della funzionalità sinusale viene preservato qualora la procedura di rialzo non interferisca con la pervietà dell’ostio del seno mascellare e con la relativa funzione di drenaggio del complesso ostio-meatale15,19-21. In seni mascellari non patologici una procedura di rialzo eseguita correttamente non comporta un rischio significativo di ostruzione dell’ostio sinusale, in virtù della sua posizione “alta” a livello della parete infero-mediale dell’orbita15. Lo sviluppo di complicanze post-chirurgiche si verifica generalmente in caso di condizioni patologiche pre-esistenti all’intervento di rialzo o a una documentata suscettibilità del paziente allo sviluppo di patologie sinusali2,14,16. Esula dagli obiettivi di questo articolo descrivere tutti i quadri patologici che possono rappresentare controindicazioni assolute o relative al rialzo del seno mascellare o predisporre a complicanze legate a questo intervento, quali alterazioni anatomo-strutturali permanenti del seno mascellare o del complesso ostio-meatale e nasale, disturbi cronici della clearence muco-ciliare, neoplasie benigne e maligne endosinusali19,22-24.

Gli autori descriveranno invece un quadro clinico piuttosto comune e del tutto benigno, che può tuttavia interferire con l’intervento di rialzo del seno mascellare o esporre a possibili complicanze post-chirurgiche: le cisti mucose del seno mascellare. Queste ultime sono presenti in circa il 7% della popolazione adulta e rappresentano circa il 90% di tutte le cisti presenti nei seni paranasali. Sono prevalentemente localizzate a livello del pavimento sinusale, e nella grande maggioranza dei casi sono del tutto asintomatiche25-27: la loro scoperta è generalmente casuale in seguito a controlli radiografici che evidenziano una tipica lesione ben delimitata “a sole nascente”27-29. Si distinguono due tipologie di cisti mucose mascellari: le cisti mucose secernenti, o cisti da ritenzione, che si sviluppano per degenerazione cistica di una cellula mucipara caliciforme secondaria all’ostruzione del suo dotto escretore, e le cisti non secernenti, o pseudocisti antrali, che si sviluppano invece per raccolta progressiva di un essudato infiammatorio all’interno dello strato connettivo sub-epiteliale29-32. In entrambi i casi, il liquido si raccoglie tra epitelio e periostio sinusale determinando una spontanea separazione dei due piani anatomici. Generalmente, in assenza di una sintomatologia clinica persistente, non è necessario alcun trattamento, ma solo controlli periodici: in una consistente percentuale dei casi (30% circa) tali lesioni tendono infatti a regredire spontaneamente27-29,31,33-36.

Al contrario, nei pazienti candidati a una procedura di rialzo del seno mascellare, sebbene la presenza di cisti medio-piccole possa difficilmente costituire un fattore di rischio significativo per complicanze intra- o post-operatorie, la presenza di una cisti di grandi dimensioni, che occupi un terzo o più del lume sinusale, può costituire in primo luogo un ostacolo allo scollamento del pavimento sinusale dalle pareti ossee mascellari2,37 e, inoltre, può determinare l’ostruzione dell’ostio in seguito all’intervento. L’ostruzione dell’ostio sinusale può compromettere la normale clearance muco-ciliare, favorendo una stasi del secreto sinusale. Tale evenienza promuove lo sviluppo di sovrainfezioni e sinusiti a carico del seno mascellare, che non risultano facilmente risolvibili con sola terapia medica2,19,24,31,37,38. È inoltre fondamentale sottolineare come lo sviluppo di tali processi infettivi possa limitarsi al solo seno espanso, ma anche estendersi a distretti anatomici circostanti quali le cellule etmoidali, il seno frontale, il seno sfenoidale e, infine, all’orbita o al contenuto endocranico, con complicanze potenzialmente molto gravi39-46. In virtù di tali considerazioni, gli autori ritengono che, qualora sia programmato un intervento di rialzo del seno mascellare, vi sia indicazione alla rimozione preliminare o contestuale delle cisti mucose di dimensioni medio-grandi.  L’obiettivo del seguente lavoro è quello di presentare una nuova tecnica chirurgica micro-invasiva con approccio intra-orale, che consente la completa enucleazione delle cisti mucose del seno mascellare, contestualmente alla procedura di elevazione del pavimento sinusale, preservando l’integrità del periostio schneideriano.

Materiali e metodi

Dal 2004 al 2012, in 12 pazienti, 7 di sesso maschile e 5 di sesso femminile, di età compresa tra i 21 e i 55 anni (media 40.8 anni), affetti da edentulia del mascellare posteriore e candidati a un rialzo del seno mascellare con approccio laterale a scopo implantologico, sono state riscontrate 12 cisti mucose intra-sinusali di grandi dimensioni, che occupavano almeno 1/3 del volume del seno mascellare.  Tali lesioni costituivano un rischio per lo sviluppo di complicanze intra- o post-operatorie in seguito all’elevazione del pavimento sinusale programmata, a causa della possibilità di ostruzione dell’ostio sinusale: risultava pertanto consigliabile la loro asportazione. I pazienti sono stati sottoposti a uno screening pre-operatorio clinico e radiografico costituito da:
a) anamnesi generale ed esame obiettivo della dentatura residua e dello status parodontale;
b) fotografie iniziali del volto e intra-orali;
c) radiografia panoramica e serie di radiografie endorali eseguite mediante centratore di Rinn;
d) impronte per modelli studio, successiva preparazione di una ceratura diagnostica con denti in posizione protesicamente ideale e preparazione di una dima diagnostica da utilizzare durante l’esecuzione della tomografia computerizzata;
e) tomografia computerizzata del massiccio facciale.
I criteri di inclusione sono stati i seguenti:
a) pazienti sani dal punto di vista sistemico;
b) età minima di 18 anni;
c) edentulia del mascellare superiore associata a espansione del seno mascellare con altezza della cresta alveolare residua inferiore a 8 mm, assenza di atrofia rilevante della cresta alveolare in senso orizzontale e verticale con mantenimento di normali rapporti interarcata;
d) evidenza radiografica di una lesione radio-opaca a “sole nascente” a margini ben definiti ascrivibile a una cisti mucosa sinusale, che occupasse almeno un terzo del seno mascellare.
I criteri di esclusione sono stati i seguenti:
a) salute generale compromessa;
b) abuso di tabacco (più di 20 sigarette al giorno) o di alcolici;
c) grave insufficienza epatica o renale;
d) diabete non compensato;
e) pazienti in trattamento con bifosfonati assunti per via orale o parenterale;
f) precedente radioterapia della regione cervico-facciale;
g) chemioterapia antiblastica al momento della prima visita;
h) immunodepressione congenita o acquisita, inclusi i pazienti HIV positivi;
i) malattie autoimmuni delle mucose orali quali lichen planus orale, dermatopatie bollose autoimmuni e lupus eritematoso;
l) scarsa igiene orale;
m) malattia parodontale attiva nella dentatura residua al momento della prima visita;
n) pazienti non collaboranti.

Protocollo chirurgico

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una preparazione pre-operatoria consistita in:
a) una seduta di igiene orale circa 2 settimane prima dell’intervento;
b) sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0,2%, da iniziarsi 3 giorni prima dell’intervento;
c) profilassi antibiotica per somministrazione orale mediante 2 grammi di amoxicillina + acido clavulanico da assumere circa un’ora prima dell’inizio dell’intervento (solo un paziente, risultato allergico ai penicillinoderivati, è stato sottoposto a profilassi con miocamicina in somministrazione orale, 1200 mg circa un’ora prima dell’intervento).
I pazienti sono stati trattati in anestesia locale mediante un intervento di rialzo del seno mascellare con approccio laterale e con rimozione contestuale della lesione cistica attraverso un accesso osteotomico aggiuntivo, posto apicalmente al margine superiore della finestra utilizzata per l’elevazione del pavimento sinusale.
Nel dettaglio, l’intervento si è costituito delle seguenti fasi chirurgiche.
1) Allestimento di un lembo trapezoidale a tutto spessore con un’incisione orizzontale in cresta associata a due incisioni di scarico verticali, una mesiale e una distale alla zona di interesse. La parete antero-laterale del mascellare superiore è stata esposta con le stesse modalità adottate per il tradizionale rialzo del seno mascellare con approccio laterale, con l’unica differenza di eseguire uno scollamento maggiore in senso craniale.
2) Disegno di una finestra osteotomica convenzionale per l’elevazione del seno mascellare, di forma elissoidale e di dimensioni variabili in relazione alle informazioni acquisite dalle indagini radiografiche pre-operatorie (radiografia panoramica e tomografia computerizzata del massiccio facciale). Il tracciato osteotomico, eseguito mediante l’ausilio di una fresa diamantata o di strumentario piezoelettrico (Piezosurgery® Touch Professional, Mectron s.p.a., Italia), è stato condotto fino a ottenere la completa mobilitazione della finestra stessa, prestando particolare cura al rispetto dell’integrità della sottostante membrana di Schneider (in particolare del versante periostale prospiciente il piano osseo).
3) Creazione di un micro-accesso osteotomico tondeggiante, di circa 2-4 mm di diametro, posto circa 10 mm apicalmente al tracciato osteotomico superiore della finestra convenzionale, in corrispondenza della parete antero-laterale della cisti sinusale. L’accesso viene allestito preliminarmente allo scollamento della membrana sinusale, mediante utilizzo di una fresa diamantata, e prevede la perforazione intenzionale del periostio sinusale al fine di accedere alla sottostante lesione cistica che, come noto, si sviluppa tra il periostio e l’epitelio respiratorio ciliato determinando la separazione spontanea dei due strati indotta dalla pressione idrostatica (idrotomia).
4) Aspirazione del liquido endocistico mediante siringa con ago da 23 o 25 gauge (Precisionglide® syringe needles, Becton-Dickinson & Co., USA). Rimossa la maggior parte del liquido, la parete cistica – collassata – è stata dapprima aspirata mediante utilizzo di un aspiratore chirurgico di piccolo diametro ad alta potenza (ASPFR6-1,5 mm, Hu Friedy Mfg. Co. LLC, Chicago, IL), facendola erniare attraverso il micro-accesso, e quindi “clampata” con una pinza emostatica. In assenza di uno svuotamento preliminare del liquido endocistico, risulterebbe impossibile far passare la lesione attraverso il micro-accesso.
5) Delicata e progressiva enucleazione dell’intera lesione cistica mediante aspirazione e trazione della sua parete. È interessante sottolineare come, grazie al “clivaggio naturale” già avvenuto tra periostio ed epitelio respiratorio, la cisti venga rimossa senza perforare il periostio sottostante: quest’ultimo deve essere mantenuto integro per consentire la successiva fase di rialzo del seno mascellare senza penetrare nel seno stesso.

1. Ortopantomografia pre-operatoria: presenza di aree edentule in sede 15-17 e 26-27. Si evidenzia una lesione radio-opaca nel seno mascellare destro, con aspetto a “sole nascente”. Nel II quadrante si riscontra un incremento significativo della dimensione verticale in corrispondenza dell’area edentula.
1. Ortopantomografia pre-operatoria: presenza di aree edentule in sede 15-17 e 26-27. Si evidenzia una lesione radio-opaca nel seno mascellare destro, con aspetto a “sole nascente”. Nel II quadrante si riscontra un incremento significativo della dimensione verticale in corrispondenza dell’area edentula.

6) Prosecuzione della procedura di elevazione del seno mascellare mediante scollamento del periostio sinusale dalla finestra osteotomica precedentemente creata, seguendo un procedura del tutto simile a quella adottata per un normale rialzo del seno mascellare con approccio laterale. Se la prima fase di asportazione della cisti è stata eseguita correttamente, non si verifica mai una perforazione del periostio sinusale.  È sufficiente avere l’accortezza di mantenere l’adesione periostale a livello della parete ossea mascellare interposta fra finestra osteotomica e micro-accesso, al fine di non consentire alcuna comunicazione fra la perforazione periostale attuata attraverso il micro-accesso e il sito di elevazione del pavimento sinusale.
7) Riempimento dello spazio sub-sinusale con xenoinnesto particolato di osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland), previo completamento del rialzo, con ribaltamento della finestra osteotomica formata dallo sportello osseo adeso al sottostante periostio, e verifica dell’assenza di perforazione della membrana schneideriana.
8) Eventuale inserimento contestuale di impianti endossei in presenza di condizioni favorevoli (possibilità di ottenere una stabilità primaria dell’impianto). Tale evenienza si è verificata in 5 casi (che hanno ricevuto 8 impianti), mentre nei rimanenti 7 gli impianti (11) sono stati inseriti 7-9 mesi dopo. Sono state utilizzate le seguenti metodiche implantari: Straumann Implant System®, Straumann AG, Basel, Switzerland; Astra Tech Implant System®, Dentsply IH S.r.I., York, PA; Nobel Biocare Implant System, Nobel Biocare, Zurich, Switzerland.
9) Stabilizzazione del materiale da riempimento nella sua componente più esterna mediante membrana riassorbibile in collagene suino (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen Switzerland). L’intervento si è quindi concluso con la sutura del lembo di accesso, previ adeguati rilasci periostali per ottenere una sutura senza tensione. La dimissione del paziente è stata effettuata immediatamente dopo l’intervento con le seguenti istruzioni post-operatorie:
a) applicazione di impacchi di ghiaccio sulla zona operata per le prime 6-8 ore dopo l’intervento;
b) terapia antibiotica mediante 2 grammi di amoxicillina + acido clavulanico per 6 giorni dopo l’intervento (o mediante miocamicina 2 compresse da 600 mg pro die per la stessa durata nel paziente allergico);
c) terapia analgesico/antinfiammatoria con FANS per 2-3 giorni (o più in base alle necessità);
d) sciacqui con clorexidina fino a rimozione dei punti e normali manovre di igiene orale;
e) divieto di soffiarsi il naso per almeno 15 giorni e indicazione a starnutire a bocca aperta, al fine di evitare rischiosi aumenti di pressione all’interno del seno mascellare;
f) dieta fredda e liquida per 24 ore dopo l’intervento e dieta morbida fino a rimozione dei punti;
g) divieto di utilizzo di manufatti protesici mobili che decubitino sulla zona operata per 4 settimane ed eventuale adozione di Maryland bridges o manufatti protesici affini privi di decubito sul sito post-chirurgico.

2. Tomografia computerizzata pre-operatoria: si evidenzia la presenza di un’ampia lesione radio-opaca di presunta natura cistica localizzata nel pavimento del seno mascellare destro e occupante più di un terzo del volume sinusale.
2. Tomografia computerizzata pre-operatoria: si evidenzia la presenza di un’ampia lesione radio-opaca di presunta natura cistica localizzata nel pavimento del seno mascellare destro e occupante più di un terzo del volume sinusale.

Risultati

I criteri di successo stabiliti per la valutazione della tecnica chirurgica proposta sono rappresentati da:
1) assenza di complicanze intra-operatorie che compromettano significativamente la prosecuzione della procedura di elevazione del pavimento sinusale;
2) assenza di complicanze sinusali post-operatorie non gestibili con sola terapia medica;
3) assenza di recidiva della cisti mucosa;
4) sopravvivenza degli impianti secondo i criteri proposti da Albrektsson et al. (1986)47.
In nessun paziente la procedura di rialzo del seno mascellare è stata sospesa per lacerazioni della membrana di Schneider.  Il decorso post-operatorio è stato privo di complicanze, eccetto un edema di entità variabile nei diversi pazienti, eventualmente associato a minimi ematomi della guancia e/o della palpebra inferiore, risoltisi tutti spontaneamente entro due settimane dall’intervento. In un singolo paziente, un modesto sanguinamento dalla narice omolaterale al sito chirurgico si è presentato nelle prime 48 ore di decorso post-operatorio. I punti di sutura sono stati rimossi da 10 a 14 giorni dopo l’intervento.  Nei cinque pazienti sottoposti a inserimento degli impianti dentali contestualmente al rialzo del seno mascellare, la riabilitazione protesica è iniziata dopo 4-5 mesi. Nei rimanenti sette pazienti l’inserimento implantare è stato eseguito a distanza di 7-9 mesi, con successiva riabilitazione protesica. Nessun paziente è stato sottoposto a carico immediato degli impianti inseriti. Tutti i pazienti hanno completato la riabilitazione implanto-protesica, senza complicanze di sorta.  Il follow-up dei pazienti è stato condotto da un minimo di 12 a un massimo di 96 mesi dopo il completamento della riabilitazione protesica (media 50 mesi).  Nessun impianto è stato perso o rimosso e, ai controlli radiografici eseguiti annualmente mediante radiografie panoramiche, nessuno ha presentato segni di recidiva delle lesioni cistiche. Solo tre pazienti hanno acconsentito a distanza di due (2 pazienti) e tre anni (1 paziente) di sottoporsi a un controllo con tomografia computerizzata che non ha evidenziato alcun segno di recidiva della lesione cistica. È stato pertanto ottenuto un successo del 100% in tutte le fasi del trattamento.

Discussione

Il fatto che le cisti mucose del seno mascellare rappresentino controindicazioni relative od ostacoli all’intervento di rialzo del pavimento sinusale a scopo implantologico, a causa della possibile ostruzione dell’ostio sinusale (con conseguente blocco della clearance muco-ciliare, ristagno del secreto sinusale e possibile infezione) è ancora fonte di controversie.  Alcuni autori20,31,48-51 descrivono procedure di rialzo del seno mascellare eseguite con successo in presenza di cisti mucose del pavimento sinusale. Nella maggior parte di queste pubblicazioni viene tuttavia sottolineato come il successo della procedura di rialzo sia subordinato alla presenza di lesioni di dimensioni contenute e alla pervietà dell’ostio sinusale. Al contrario, in presenza di cisti di maggiori dimensioni2,19,31,32,37,38,52,53 che potrebbero portare all’ostruzione dell’ostio dopo il rialzo del seno alcuni autori hanno proposto protocolli operativi basati sull’asportazione preliminare della lesione, mediante approccio intra-orale o chirurgia funzionale endoscopica trans-nasale (FESS- Functional Endoscopic Sinus Surgery), e sulla successiva esecuzione del rialzo del seno mascellare a guarigione avvenuta38,53. Lin et al.53 hanno riportato la loro esperienza su 11 casi di rialzo del seno mascellare eseguiti previa asportazione di cisti mucose attraverso accesso intra-orale, mediante esecuzione di una finestra osteotomica sulla parete laterale del seno mascellare, seguita da perforazione della membrana sinusale, asportazione della lesione e mantenimento in situ della circostante mucosa. schneideriana di aspetto normotrofico.

A distanza di 3 mesi, è stato eseguito un rialzo del seno mascellare mediante tecnica convenzionale, abbinata a scollamento di un lembo a spessore parziale nel sito post-chirurgico, e successivo inserimento degli impianti dentali a 6 mesi dalla procedura di rialzo.  Gli autori hanno riportato un’assenza di perforazioni iatrogeniche della membrana sinusale durante le procedure di rialzo, nessuna perdita di impianti e nessuna recidiva della lesione dopo follow-up medio di 29 mesi. Tuttavia, tale procedura espone il paziente a due interventi e prevede l’esecuzione del rialzo del seno mascellare in un sito chirurgico compromesso dalla presenza di tessuto cicatriziale (esito del primo intervento), richiedendo appunto uno scollamento a spessore parziale durante l’allestimento del lembo.  Altri autori54,55, al fine di accelerare i tempi operatori e ridurre il numero di sedute chirurgiche, hanno proposto l’asportazione della lesione contestualmente al rialzo del seno mascellare mediante un approccio basato sulla perforazione intenzionale della membrana schneideriana, l’asportazione della lesione e la successiva chiusura della perforazione iatrogena mediante membrane di collagene riassorbibile. Segue l’immediato riempimento dello spazio sub-sinusale con biomateriali per l’elevazione del pavimento sinusale. Si tratta peraltro di singoli case report, con tutti i limiti legati a questo tipo di studio. È inoltre fondamentale sottolineare come l’ampia breccia intenzionalmente creata nella membrana di Schneider, sebbene riparata con membrane di collagene, contraddica un principio biologico basilare del rialzo del seno mascellare, ovvero il mantenimento dell’integrità della membrana sinusale, finalizzato a evitare la contaminazione del materiale da innesto o la sua dispersione nel seno mascellare, con possibile reazione da corpo estraneo di natura infiammatoria o francamente infettiva3,6,12. Un’ulteriore variante è stata proposta da Maiorana et al.21 e da Torretta e Testori et al.56.

11. Controllo radiografico a 1 anno.
11. Controllo radiografico a 1 anno.
12. Controllo radiografico a 5 anni.
12. Controllo radiografico a 5 anni.

Questa prevede l’aspirazione del liquido endocistico mediante un ago inserito attraverso la membrana sinusale, direttamente seguita da un rialzo del seno mascellare secondo tecnica convenzionale. L’aspirazione del contenuto cistico, eseguita preliminarmente allo scollamento della membrana sinusale dalle pareti ossee mascellari, consente di ridurre le dimensioni della lesione e la tensione tissutale delle sue pareti associata alla presenza di un contenuto liquido, riducendo il rischio di una lacerazione iatrogena della membrana sinusale durante lo scollamento contestuale alla procedura di elevazione.  La casistica è formata da 3 pazienti56, con un follow-up di 5 mesi, e da 14 pazienti21 con un follow-up di 6 mesi. Bisogna tuttavia sottolineare che la semplice aspirazione non consente la completa asportazione della lesione, impedendo una conferma istopatologica della diagnosi radiologica e sottoponendo il seno rigenerato a un potenziale rischio di recidiva della lesione stessa, attualmente non quantificato nella letteratura scientifica.  Un’altra soluzione proposta da Felisati e coll.24 è rappresentata da un approccio combinato che prevede la rimozione della lesione cistica per via trans-nasale attraverso chirurgia endoscopica funzionale (FESS), direttamente seguita da un grande rialzo del seno mascellare mediante accesso intra-orale “tradizionale”. Tale procedura richiede innanzitutto due équipe chirurgiche, rispettivamente formate da otorinolaringoiatri e da chirurghi orali/maxillo-facciali, e deve inoltre essere eseguita in regime di anestesia generale, con significativo incremento di complessità e morbilità del decorso post-operatorio.  Gli autori, tra i quali è compreso il primo estensore di questo articolo, hanno infatti proposto tale protocollo per la risoluzione di quadri caratterizzati da malformazioni o patologie del sistema naso-sinusale approcciabili esclusivamente per via endoscopica trans-nasale, che potrebbero influire negativamente sul drenaggio del seno mascellare, quali:
a) un ostio sinusale parzialmente o totalmente obliterato;
b) presenza di una concha bullosa (espansione del turbinato medio che può portare all’obliterazione dell’ostio sinusale);
c) cisti multiple endosinusali e/o polipi sinusali;
d) ipertrofia rilevante dei turbinati o deviazioni importanti del setto nasale.
In una prima fase, gestita per via endoscopica trans-nasale, l’intervento consiste quindi nella rimozione delle cisti mucose endosinusali e/o dei polipi sinusali associati, nell’ampia apertura dell’ostio sinusale e nella correzione della patologia e/o anomalia anatomica naso-sinusale.  Appena ultimata la fase endoscopica, segue il rialzo del seno mascellare tramite accesso intra-orale convenzionale. Gli autori hanno trattato 10 pazienti riportando un completo ripristino della funzionalità del seno mascellare e un successo pari al 100% della procedura di rialzo del pavimento sinusale, nonché un successo del 100% della riabilitazione implanto-protesica.  È tuttavia necessario ribadire come tale protocollo risulti indicato prevalentemente in presenza di controindicazioni anatomo-funzionali reversibili del distretto rino-sinusale la cui risoluzione richieda inevitabilmente un approccio mediante FESS, a seguito di costi biologici ed economici superiori, fra cui l’esigenza di due équipe chirurgiche.  Nel caso in cui il paziente candidato alla procedura di rialzo del seno mascellare a scopo implantologico presenti cisti mucose di dimensioni medie/grandi e non abbia patologie/anomalie rino-sinusali concomitanti, gli autori di questo articolo ritengono che la nuova metodica proposta offra una serie di vantaggi rispetto alle soluzioni citate, che possono essere così riassunti:
1) la rimozione della lesione cistica previene un’ostruzione dell’ostio sinusale associata all’elevazione del pavimento mascellare, potenziale fonte di alterazione della clearance ciliare endosinusale, con conseguente stasi del secreto sinusale e rischio di infezione;
2) la creazione di un micro-accesso indipendente dal tracciato osteotomico eseguito per il rialzo del seno mascellare consente la rimozione della lesione cistica, non limitandosi alla semplice aspirazione del suo contenuto liquido, con possibilità di conferma istopatologica della natura della lesione asportata;
3) l’asportazione della cisti può essere eseguita contestualmente alla procedura di rialzo del seno mascellare, senza comportare un danno a carico del periostio sinusale mobilizzato durante l’elevazione e senza creare comunicazioni con lo spazio endosinusale. Si ottiene dunque una drastica riduzione del rischio di contaminazione del materiale da innesto o di sua dispersione all’interno del seno espanso, abbattendo il rischio di infezioni sinusali post-operatorie; 4) nei casi con cresta ossea residua di dimensioni sufficienti all’ottenimento di stabilità primaria, in un’unica seduta chirurgica è possibile rimuovere la cisti, rialzare il seno mascellare e inserire gli impianti dentali, abbreviando significativamente i tempi necessari alla finalizzazione della riabilitazione implanto-protesica.

tabella1

Conclusioni

Nonostante la casistica limitata e un follow-up non particolarmente lungo, gli autori ritengono che la tecnica chirurgica presentata possa costituire un’alternativa terapeutica semplice ed efficace per l’enucleazione di cisti mucose del seno mascellare in pazienti candidati all’elevazione del suo pavimento a scopo implantologico.  Tale approccio chirurgico permette in un’unica seduta la completa enucleazione della cisti mucosa, mantenendo al contempo l’integrità del periostio schneideriano. La tecnica è tuttavia indicata nei casi clinici caratterizzati dalla presenza di cisti mucose del seno mascellare, anche di grandi dimensioni, che non siano associate ad altre patologie rino-sinusali costituenti una controindicazione all’elevazione del pavimento sinusale. Il riscontro di tali condizioni trova ancora come procedura di prima scelta un approccio combinato costituito dalla FESS e dal contestuale rialzo del seno mascellare.

Corrispondenza
matteo.chiapasco@unimi.it

Bibliografia

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Rimozione di cisti mucose del seno mascellare in associazione all’elevazione del pavimento sinusale: una nuova tecnica micro-invasiva con accesso intra-orale - Ultima modifica: 2015-03-17T11:03:34+00:00 da Redazione

1 commento

  1. Complimenti per un articolo ben fatto che sottintende una capacità chirurgica e le adeguate conoscenze fisiopatologiche delle cavità paranasali. Aggiungo che anch io ho proceduto al rialzo in seguito ad asportazione di cisti mucose ed ho ottenuto ottimi risultati forse perché l eliminazione della cisti stimola una osteogenesi da trauma quasi spontanea come accadeva negli interventi da c. Luc.

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