Scopo di questo lavoro è quello di illustrare, attraverso la presentazione di casi clinici di pazienti adulti, le possibilità di trattamento non estrattivo delle malocclusioni di II classe con il sistema Invisalign^®. In particolare, verranno presentati un caso di allineamento anteriore senza correzione della II classe, un caso di correzione della II classe mediante distalizzazione e uno di trattamento combinato ortodontico-chirurgico. Attraverso la presentazione di questi casi sarà mostrato come, grazie a una corretta e dettagliata pianificazione e valutazione del ClinCheck^® in termini di staging, attachment e utilizzo di eventuali ausiliari come gli elastici, così come grazie alle caratteristiche intrinseche dell’apparecchiatura, sia oggi possibile trattare con successo anche casi ortodontici complessi con un sistema che può, a nostro parere, costituire una valida alternativa all’ortodonzia fissa.

Non extraction treatment of class II molocclusion with Invisalign®

The aim of this work is to evaluate the treatment without extractions of class II malocclusions with Invisalign^® in adults. Three clinical cases of anterior alignment without class II correction, class II correction with distalization and surgical-orthodontic combined therapy will be discussed to evaluate the treatment options. A correct and detailed planning of the ClinCheck^®, in terms of staging, use of attachments and auxiliaries as class II elastics, allows the successful treatment of advanced cases. We will analyze the features of Invisalign^® system that make it an alternative to fixed orthodontics in the treatment of class II malocclusions.

 

In questo lavoro vogliamo illustrare, attraverso la presentazione di casi clinici di pazienti adulti, le possibilità di trattamento non estrattivo delle malocclusioni di II classe con il sistema Invisalign^® che permette di realizzare spostamenti dentari mediante l’utilizzo di una sequenza di cosiddetti “allineatori” in polimero trasparente, praticamente invisibili, rimovibili e confortevoli.
La sequenza di allineatori è programmata sulla base di un software di grafica 3D, il ClinCheck^®, che simula gli spostamenti dentari partendo dalla scansione e riproduzione in forma digitale delle impronte del paziente. La programmazione della simulazione, e pertanto degli spostamenti dentari, è di competenza dell’ortodontista, così come l’applicazione e i controlli dell’apparecchiatura, allo stesso modo dell’ortodonzia classica.
Gli allineatori ricoprono la superficie occlusale, vestibolare e linguo/palatale di tutti i denti, devono essere indossati 20/22 ore al giorno e devono essere cambiati sequenzialmente ogni 14 giorni.
Questa tecnica permette all’ortodontista di affrontare un ampio range di problematiche ortodontiche, dai casi più semplici a quelli più complessi, fino a casi combinati ortodontico-chirurgici.
Invisalign^® risponde alle esigenze estetiche di una larga parte di pazienti adulti, per i quali le apparecchiature ortodontiche tradizionali non risulterebbero accettabili, consentendo nel contempo all’ortodontista di poter ampliare il loro grado di accettazione nei riguardi della terapia proposta e di ottenere risultati altrettanto validi che con la tecnica ortodontica classica.
In questo lavoro non affronteremo la fase diagnostica, dalla quale, ovviamente, non si può prescindere, ma esamineremo come realizzare questi trattamenti in modo efficiente e predicibile con questo sistema.
Ovviamente parliamo di pazienti “pronti” per il trattamento ortodontico, che deve essere programmato in un corretto e completo piano di trattamento globale odontoiatrico; ovvero, ogni paziente che sta per intraprendere un trattamento ortodontico deve non avere o aver risolto problemi articolari, parodontali o dentali in generale. Le malocclusioni di II classe sono estremamente frequenti nella popolazione. Molti studi riportano una prevalenza nell’ordine del 15-20%). Altri studi arrivano fino a una prevalenza del 40% in alcune regioni europee. Negli adulti le opzioni di trattamento non estrattivo delle malocclusioni di II classe sono tre:
• nei casi in cui non possiamo o non vogliamo correggere la malocclusione di II classe, per il sussistere ad esempio di limitazioni cliniche, possiamo mantenere la II classe ed eseguire solo un allineamento estetico;
• nei casi in cui la nostra diagnosi ci porti alla decisione di correggere la II classe, possiamo distalizzare i denti dell’arcata superiore utilizzando, come sostegno all’ancoraggio, gli elastici di II classe, così come per la tecnica classica;
• nei casi con coinvolgimento scheletrico ed estetico possiamo eseguire un trattamento combinato ortodontico-chirurgico.

Mantenimento della II classe 

La prima opzione terapeutica analizzata in questo lavoro ha previsto il mantenimento della II classe e l’esecuzione di un riallineamento estetico del gruppo anteriore.
Infatti, in alcuni casi noi non possiamo o non vogliamo trattare la malocclusione dentale di II classe, come nel caso da noi presentato, a causa di limitazioni cliniche.

 

Il paziente L.S. di 45 anni si è rivolto alla nostra osservazione per problemi di disallineamento dentale. La presenza di un impianto in zona 17, come evidenziato dall’OPT, ha subito escluso dal nostro piano terapeutico la possibilità di una distalizzazione degli elementi dentari superiori. Inoltre l’analisi cefalometrica rivela un rapporto scheletrico di I classe associato a una corretta dimensione verticale. Anche l’analisi estetica non presenta problemi (Figure 1-3).
Queste considerazioni cliniche ci hanno portato a programmare un piano terapeutico in cui è stato eseguito un allineamento senza correzione della II classe.
In questo ClinCheck^® non è quindi stata pianificata nessuna correzione antero-posteriore, bensì un semplice allineamento estetico del gruppo anteriore (Figura 4).

Inoltre, essendo una II classe II divisione per compensare l’aumento dell’overjet, conseguente all’allineamento dentario, è stato eseguito un IPR (Inter Proximal Reduction o stripping) di 0,5 mm a livello del gruppo anteriore. Infatti quando e dove il diametro mesio-distale degli elementi dentali lo consente, nelle II classi II divisione l’esecuzione di un IPR superiore è sempre consigliato per evitare un aumento eccessivo dell’overjet (Figure 5, 6).
Come possiamo vedere confrontando le foto pre- e post-trattamento (Figura 7), non è stata eseguita nessuna correzione anteroposteriore e con soli 24 allineatori è stato possibile ottenere un buon riallineamento dentario. Come spesso accade, il raggiungimento di un buon risultato estetico ha fatto aumentare le richieste del paziente che si è sottoposto a sbiancamento dentale e ricostruzioni con faccette degli elementi frontali.
In casi come questo, il sistema Invisalign^® ha, a nostro parere, un’indicazione di elezione rispetto alla tecnica ortodontica fissa classica, poiché permette un miglior controllo dell’ancoraggio posteriore: infatti nella programmazione del ClinCheck^® è possibile spostare elettivamente alcuni elementi dentari tenendone fermi altri. Gli elementi dentari posteriori non si spostano per tutta la durata del trattamento, a differenza di quanto avverrebbe con la tecnica classica, dove già con l’inserimento del primo arco si provocherebbero movimenti non voluti di tutti gli elementi dentari (Figura 8).

 

Distalizzazione ed elastici di II classe

Nei casi che, a differenza di quanto visto, non presentano limitazioni alla correzione della malocclusione di II classe, possiamo sviluppare la seconda opzione terapeutica: distalizzazione e uso di elastici di II classe. La tecnica Invisalign^® permette di eseguire distalizzazione con movimenti sequenziali dente per dente: il cosiddetto staging AP (antero-posteriore) (Figura 9).
Durante i movimenti di distalizzazione uno dei maggiori rischi è la perdita di ancoraggio, che si manifesta con una vestibolarizzazione o proclinazione del gruppo anteriore e, ovviamente, una perdita del rapporto di prima classe molare precedentemente raggiunto (Figura 10).
La proclinazione degli incisivi si associa sempre a intrusione, e quindi a livello clinico appare come una non aderenza nell’area anteriore dell’allineatore (Figura 11).
Questa non perfetta aderenza dell’allineatore agli elementi dentari è definita perdita di informazione (Figura 12).
Per limitare la perdita di ancoraggio e ridurre i movimenti non desiderati è quindi necessario utilizzare elastici di II classe (Figura 13).

 

Come regola generale, noi suggeriamo l’utilizzo degli elastici a partire da quando inizia la distalizzazione dei canini superiori sino alla fine della terapia; nei casi in cui si intercetti una perdita di ancoraggio precedente tale fase, è necessario iniziare a impiegarli nel momento della distalizzazione dei premolari (Figura 14).
L’utilizzo corretto degli elastici di II classe necessita di un’assoluta collaborazione da parte del paziente e un rispetto preciso delle indicazioni fornite.
La possibilità di pianificare l’uso degli elastici nel ClinCheck^® e di poterlo mostrare al paziente ancora prima dell’inizio del trattamento, rende in genere ben tollerata questa ulteriore “complicazione”.
Si utilizzano elastici inter-arcata 3/16 di lunghezza e 3½ oz di forza, per 20/22 ore al giorno, in concomitanza con gli allineatori.
Generalmente applichiamo bottoni trasparenti o in composito sui canini superiori e bottoni metallici sui molari inferiori (Figura 15).
In questo caso gli allineatori devono essere tagliati in modo da non interferire con i bottoni sui denti.
In alternativa, gli elastici, a livello dei canini superiori, possono essere agganciati direttamente agli allineatori attraverso appositi tagli sugli stessi (Figura 16).

Come regola generale, suggeriamo di applicare gli elastici direttamente sui canini superiori quando questi presentano inizialmente una mesio-rotazione: in questi casi gli elastici aiutano la disto-rotazione. Se, al contrario, i canini superiori presentano una rotazione corretta o una disto-rotazione, consigliamo di non applicare l’elastico direttamente al dente, ma all’allineatore.
Analizziamo ora un caso clinico di distalizzazione molare eseguito con Invisalign^® a cui è stato associato l’utilizzo di elastici di II classe.
La paziente C.M. si presenta alla nostra osservazione all’età di 24 anni, insoddisfatta del proprio sorriso.
All’esame obiettivo si evidenziano II classe, affollamento a entrambe le arcate, leggera proclinazione degli incisivi inferiori, indice di Bolton scorretto con microdonzia di 12 e 22 (Figure 17-19).
Nell’analisi cefalometrica laterale non si rilevano significativi problemi scheletrici. Si nota una lieve proclinazione degli incisivi inferiori. Anche l’analisi estetica è nella norma.

Il piano di trattamento ha previsto:
• avulsione di 18 e 28;
• distalizzazione superiore (Invisalign® ed elastici di II classe);
• allineamento superiore con apertura degli spazi per protesizzazione 12 e 22 e correzione dell’indice di Bolton mediante incremento del diametro mesio-distale di 12 e 22;
• allineamento inferiore con IPR per evitare ulteriore proclinazione;
• finalizzazione protesica di 12 e 22;
• contenzione.

Il trattamento di questo caso ha previsto l’utilizzo di 39 allineatori superiori e 18 inferiori associati a elastici di II classe, utilizzati dall’allineatore 23. L’entità della distalizzazione programmata è nell’ordine di 4 mm (Figure 20-22).
La paziente era già stata informata all’inizio del trattamento sulla necessità di utilizzare per un lungo periodo gli elastici di II classe, e questo ha permesso di ottenere la massima collaborazione.
Nell’arcata superiore si è programmato di mantenere dello spazio distale a 12 e 22. Infatti, per ottenere un rapporto corretto di I classe canina, senza incrementare l’IPR inferiore e volendo ottenere overjet e overbite corretti, si deve agire correggendo l’indice di Bolton, aumentando cioè le dimensioni mesio-distali di 12 e 22 (Figura 23).

 
Alla fase 17 (Figura 24), si è già ottenuta una buona distalizzazione dei molari ed è iniziata la distalizzazione dei premolari. Nello staging, avevamo previsto di iniziare l’utilizzo di elastici di II classe dalla fase 23, operazione che si è potuta fare in quanto non si è manifestata alcuna perdita di ancoraggio.
Alla fase dell’allineatore 37 (Figura 25) si sono ottenuti rapporti di I classe dentale molare e canina, con una distalizzazione molare di 4 mm.
In questa fase si è potuto procedere alla protesizzazione di 12 e 22 con faccette estetiche minimamente invasive (dott. Michele Olea) previo sbiancamento dentale (Figura 26).

 

Il perfezionamento dell’allineamento e la risoluzione del “triangolo nero” tra gli incisivi centrali superiori sono stati raggiunti con una fase di rifinitura di 5 allineatori (Figure 27-31).
Nella OPT finale si può valutare come la tecnica applicata, pur con una distalizzazione molare di 4 mm, abbia permesso di ottenere un tipping radicolare dei molari e premolari superiori assolutamente corretto (Figura 32).

 
A 5 anni di distanza il risultato finale è stabile: la paziente è in contenzione notturna (Figure 33, 34).
In sintesi, la pianificazione della distalizzazione con Invisalign® deve a nostro parere tenere in considerazione alcuni suggerimenti:

• valutare il limite
della distalizzazione ottenibile, che è nell’ordine di 4 mm,
con variabili dipendenti dalla situazione clinica di ogni paziente;
• eseguire sempre
una distalizzazione sequenziale con staging AP, non uno spostamento di massa
di più elementi
insieme;
• applicare correttamente gli elastici di II classe e ottenere la massima collaborazione del paziente;
• scegliere correttamente i sistemi di ritenzione degli elastici (tagli sulle mascherine e/o bottoni sui denti).

Se si rispettano questi suggerimenti, la distalizzazione con Invisalign® si dimostra essere efficace e predicibile, considerando anche ulteriori vantaggi rispetto alle tecniche classiche:
• con gli allineatori abbiamo una ricopertura occlusale che porta a una disclusione, favorevole ai movimenti di distalizzazione;
• le dimensioni generalmente ampie delle corone dei molari consentono di ottenere un’elevata area di contatto tra allineatori e denti, incrementando così l’efficacia dell’azione degli allineatori;
• gli allineatori permettono di applicare forze costanti e leggere.

Trattamenti combinati ortodontici-chirurgici 

Nei pazienti che presentano una malocclusione di II classe con problemi di allineamento dentario ma anche di estetica facciale associati a problemi scheletrici, il trattamento combinato ortodontico-chirurgico rappresenta l’unica possibilità per una corretta gestione del caso.
In queste situazioni, l’ortodonzia deve essere perfettamente coordinata con la chirurgia per ottenere un risultato ottimale. La corretta realizzazione del trattamento combinato richiede una precisa successione dell’ortodonzia pre-chirurgica di preparazione, della chirurgia e dell’ortodonzia post-chirurgica di rifinitura.
La fase di preparazione ortodontica deve portare a un allineamento tale da eliminare i compensi dentali e quindi preparare le arcate in modo tale da offrire al chirurgo la possibilità di poterle rapportare correttamente e, conseguentemente, rapportare correttamente i mascellari superiore e inferiore. Nel ClinCheck®, durante la fasi iniziali ogni arcata viene allineata separatamente e i rapporti di II classe non vengono corretti fino all’ultimo stage: infatti quest’ultima fase non è un allineatore, bensì è la simulazione dello spostamento dei mascellari ottenuto mediante la chirurgia ortognatica stessa. La simulazione chirurgica viene richiesta tramite il modulo di prescrizione, in modo che il piano di trattamento ClinCheck® permetta di visualizzare il coordinamento delle arcate anche nella fase post-chirurgica.
È importante sottolineare come la simulazione che possiamo visionare nel ClinCheck® eviti o riduca la delicata fase pre-chirurgica di molteplice esecuzione di impronte per verificare l’ottenimento dei corretti rapporti inter-arcata, indispensabili per la complementarietà dell’intercuspidazione ai fini di una precisa finalizzazione post-chirurgica. Immediatamente prima dell’intervento, il paziente viene bandato con apparecchiatura multibracket, per consentire al chirurgo l’inserimento di legature elastiche inter-arcata per la stabilizzazione dopo l’intervento di riposizionamento chirurgico dei segmenti ossei. Successivamente, una volta ottenuta una guarigione soddisfacente, si può passare alla seconda fase di ortodonzia post-chirurgica per definire i dettagli dell’occlusione. Quest’ultimo passaggio può essere eseguita con i bracket che il paziente ha già, oppure questi ultimi possono essere rimossi per eseguire una rifinitura Invisalign® rilevando nuove impronte.

 

Analizziamo il caso di A.D.L., 20 anni, arrivato alla nostra osservazione perché insoddisfatto del proprio sorriso e del proprio profilo.
La diagnosi è di una II classe dentale e scheletrica, morso profondo dentale e scheletrico, come evidenziato anche dall’analisi cefalometrica, e affollamento di entrambe le arcate (Figure 35-37).
Il piano di trattamento ha previsto:
• estrazione di 18, 28, 38 e 48;
• trattamento pre-chirurgico con Invisalign®;
• bandaggio con apparecchiatura multibracket di entrambe le arcate;
• intervento chirurgico di avanzamento mandibolare;
• trattamento ortodontico post-chirurgico;
• contenzione.

 

La fase ortodontica pre-chirurgica ha previsto 26 allineatori superiori e 12 inferiori e nell’ultima fase del ClinCheck® è stata richiesta la simulazione chirurgica (Figure 38, 39). Prima della chirurgia il paziente è stato bandato con apparecchiatura multibracket a entrambe le arcate (Figura 40).
Una volta eseguito l’intervento chirurgico il paziente ha preferito completare la rifinitura post-chirurgica con l’apparecchio multibracket che è stato rimosso dopo 4 mesi (Figure 41-43).
Il confronto delle immagini pre- e post-trattamento evidenzia un miglioramento del sorriso e del profilo con grande soddisfazione del paziente (Figure 44-46).

 

Conclusioni

Il sistema Invisalign^® attraverso l’utilizzo di allineatori trasparenti e rimovibili consente una correzione delle problematiche ortodontiche mediante una metodica più confortevole ed estetica rispetto alla tradizionale ortodonzia fissa, estendendo le possibilità di trattamento anche a quei pazienti adulti con elevate esigenze estetiche, che mal tollererebbero un trattamento ortodontico fisso.
Nei casi di semplice allineamento anteriore senza correzione della II classe, la programmazione mediante ClinCheck® permette di muovere elettivamente alcuni elementi dentari tenendone fermi altri, consentendo così di ottenere allineamenti settoriali con un miglior controllo degli ancoraggi. Nei casi di distalizzazione molare, la copertura occlusale degli allineatori e la conseguente disclusione, unitamente all’applicazione di forze leggere e costanti, rendono questo movimento particolarmente efficace. Questo dato da noi rilevato conferma quanto presentato nella letteratura più recente che dimostra un’efficacia almeno dell’87% dei movimenti di distalizzazione molare con Invisalign®.
Infine, nei pazienti che devono sottoporsi a chirurgia ortognatica la possibilità che il ClinCheck® fornisce di simulare gli spostamenti chirurgici permette all’ortodontista una corretta programmazione pre-chirurgica, grazie alla possibilità di evidenziare eventuali interferenze dentali al riposizionamento dei mascellari. Ciò riduce la necessità di rilevare numerose impronte e di effettuare ripetute rivalutazioni terapeutiche in fase pre-chirurgica. Sebbene quindi questa tecnica sia decisamente legata all’esperienza clinica dell’operatore e all’attenta valutazione del ClinCheck®, se correttamente programmata può costituire a nostro parere una valida alternativa all’ortodonzia fissa.

Corrispondenza
Laura Cambria
lauracambria@tiscalinet.it