Inlay-retained fixed dental prosthesis: a clinical option using monolithic zirconia.Augusti D, Augusti G, Borgonovo A, Amato M, Re D.
La tecnologia CAD-CAM ha favorito le novità anche nel campo dei materiali, portando diversi utenti a prescindere dalla fusione metallica. Questa revisione, condotta presso l'Università Federico II di Napoli, ci presenta lo stato dell'arte, con un occhio di riguardo per un materiale in particolare.
Obiettivo: l'interesse della ricerca in fatto di restauri metal-free è aumentato negli ultimi 20 anni, dopo l'introduzione di materiali ceramici innovativi nella pratica quotidiana. In particolare, le ceramiche ad alta resistenza e le relative tecniche CAD-CAM hanno ampliato le indicazioni cliniche delle protesi prive di metalli, che mostrano caratteristiche meccaniche più favorevoli rispetto ai materiali ceramici utilizzati in precedenza. Lo scopo del presente lavoro è fornire una breve rassegna sui materiali dentali ceramici, valutando pro e contro alla luce dei più recenti risultati scientifici e dell'esperienza clinica degli autori. Materiali: una revisione strutturata della letteratura è stata effettuata sulla base di pubblicazioni di ambito medico ed ingegneristico, prodotte negli ultimi decenni, sull'utilizzo della ceramica dentale e dello zirconio, in particolare. Sono stati riportati I risultati sperimentali e clinici delle ricerche più rilevanti. Risultati: lo zirconio è uno dei materiali da restauro più promettenti, in quanto presenta caratteristiche meccaniche molto favorevoli e resa estetica ragionevole. Diversi studi, in vitro e in vivo, riportano l'adeguata resistenza e le prestazioni meccaniche del materiale, che ne permettono l'uso come base di corone singole e di protesi parziali fisse a breve campata. Tuttavia, i risultati clinici non sono comparabili, in questo momento, con restauri in metallo-ceramica convenzionale, e soprattutto i dati lungo termine sono insufficienti a determinare il potenziale clinico dello zirconio nel lungo periodo. Significato: l'uso dello zirconio per protesi parziali fisse lunghe o per restauri supportati da impianti è attualmente in fase di valutazione e saranno necessari ulteriore studi clinici in vivo e a lungo termine per fornire prove scientifiche per delineare le linee guida valide.
La terza sessione del congresso internazionale Innovazione, sostenibilità e stili di vita, organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l’hotel Marriott di Milano, sarà incentrata sul tema dell’innovazione in odontoiatria, topic che verrà aperto dalla relazione del prof. Nitzan Bichacho, docente presso la Hebrew University di Gerusalemme e specialista in ambito estetico.
Fonte:
From porcelain-fused-to-metal to zirconia: clinical and experimental considerations.
La terza sessione del congresso internazionale Innovazione, sostenibilità e stili di vita, organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l'hotel Marriott di Milano, sarà incentrata sul tema dell'innovazione in odontoiatria, topic che verrà aperto dalla relazione del prof. Nitzan Bichacho, docente presso la Hebrew University di Gerusalemme e specialista in ambito estetico.
Le nuove tecnologie hanno sicuramente facilitato e reso effettivamente più sostenibile una serie di pratiche riabilitative, portando beneficio in termini di compliance, costi, tempistiche, tanto per il paziente, quanto per il clinico. In questo senso, una metodica ormai largamente conosciuta e diffusa è il CAD-CAM, su cui insiste molto anche il marketing rivolto ai pazienti, forse più che quello per gli stessi professionisti.
Computer-Aided Design / Computer-Aided Manufacturing: si basa sulla tecnica nota come stereolitografia, che consiste nella realizzazione da parte di una macchina utensile – comandata da un computer – di un oggetto tridimensionale, a partire da un file elaborato da uno specifico software e salvato nel formato STL. Tale tecnologia venne sviluppata nei primi anni '80, e ha trovato applicazione in ambito medicale e, nella fattispecie, odontotecnico nella seconda parte del decennio. Non si tratta quindi di un'invenzione recente: i suoi limiti, allora, derivavano da costo ed ingombro dei vecchi macchinari, dalla difficoltà d'uso dei software e dall'impossibilità di utilizzare materiali non resinosi.
Al giorno d'oggi, questa tecnologia sta conoscendo una fase di notevole diffusione, anche perché subisce l'influsso positivo dato dal contemporaneo sviluppo delle stampanti 3D in diversi altri rami produttivi, sviluppo che sta portando ad un sensibile abbattimento dei costi e, soprattutto, ad una piena consapevolezza delle potenzialità. In ambito odontoiatrico, diverse aziende propongono, oltre ai macchinari da laboratorio, sistemi completi per la chairside CAD-CAM, i quali permettono di bypassare determinate fasi della lavorazione. Un'altra innovazione estremamente importante è quella che ha riguardato, negli ultimi anni, i materiali: sono comparse sul mercato macchine in grado di fresare i metalli e, soprattutto, sono stati introdotti materiali metal-free ad elevate prestazioni – ceramiche feldspatiche, vetroceramiche, disilicati – che non presentano limiti di lavorabilità. Oltre alla restaurativa ed alla protesi, esistono procedure implantari che prevedono l'utilizzo di barre e abutment individualizzati, ottenuti per fresatura computer-assistita.
Nei prossimi giorni, questo argomento così articolato verrà approcciato da un punto di vista evidence-based, attraverso l'analisi di quattro articoli di buon impatto.
Riassunto Nei casi di riabilitazione del gruppo antero-superiore e in pazienti con linea del sorriso alta o media, la sola terapia protesica può non essere sufficiente per garantire un risultato estetico ottimale, in particolar modo in quei pazienti in cui vi è una completa disarmonia del sorriso dovuta non solo a problemi dentali ma anche ad asimmetrie gengivali. Va premesso che l’analisi estetica del sorriso dovrebbe essere intrapresa solamente in particolari situazioni, come a fronte di una richiesta specifica del paziente, oppure quando la riabilitazione protesica (o il problema principale) interessi di per sé il settore frontale e si decida in tal caso di approfittare dell’intervento per migliorare anche l’armonia del sorriso.La chirurgia parodontale diviene in tali casi fondamentale ai fini dell’ottenimento di un armonico andamento dei tessuti che contorneranno il manufatto protesico. Lo stato di salute del parodonto e l’armonia tissutale che deriva dalla terapia chirurgica parodontale concorrono in grande misura alla bontà del risultato finale. La finalizzazione estetica con manufatto in zirconia-ceramica ha messo in risalto l’aspetto gengivale ottenuto dopo la chirurgia. La preparazione protesica infatti ha segnato il “nuovo” andamento gengivale senza invadere l’attacco connettivale e in accordo al biotipo tissutale in questione. La chirurgia prima e la protesi poi concorreranno all’ottenimento di parametri estetici il più possibile vicini all’ideale1,2. Il rispetto dei tessuti gengivali durante tutte le fasi operative (preparazione dentale, ribasatura dei provvisori e presa delle impronte), unito alla precisione marginale, all’adeguatezza del contorno e ai periodici controlli di igiene orale professionale garantirà l’indispensabile mantenimento della salute gengivale3,4.
Summary Prosthetic surgical treatment of an area with high aesthetic value In cases of rehabilitation of frontal section and in patients with high smile line or medium smile line, the prosthetic therapy alone cannot guarantee an optimum aesthetic result, in particular way in those patients who have a complete disharmonic smile due not only to dental problems but also to an asymmetric gingiva. I must state beforehand that the aesthetic analysis of the smile should only be done in specific situations like the request of the patient, or when the prosthetic rehabilitation (or the main problem) has to do in the frontal section and in those case the surgery could help to better the harmony of the smile. The periodontal surgery becomes in those cases fundamental to obtain a harmonic level of tissue that will encircle the prosthetic crowns. The health of the periodontal, and the tissue harmony that comes after the periodontal surgery therapy help in a great level to the result. The aesthetic outcomes, done with ceramic zirconia highlights the gingival aspect after the surgery. The teeth preparation in fact have marked the new gingival level without invading the connective tissue and it is adequate to the biotype tissue in question.First the surgery and then the prosthesis will help to obtain the aesthetical parameters closer to the ideal1,2. The respect of the gingival tissues during the operating phases (dental preparation, relining the temporary crowns, taking dental impression) united to the marginal precision, and to periodic controls will guarantee the maintenance of the health of the gingiva3,4.
Nei soggetti che presentano una linea del sorriso bassa, un’eventuale disarmonia nei margini gengivali non rappresenta, il più delle volte, un problema estetico. Eventuali irregolarità nell’allineamento dei margini gengivali e/o la mancanza delle papille interdentali può, invece, costituire un indubbio deficit estetico negli individui con una linea del sorriso media oppure alta. L’andamento dei margini gengivali delineato dai livelli cervicali di incisivi centrali e canini superiori dovrebbe idealmente risultare parallelo sia alla cresta incisale che alla curvatura del labbro inferiore (Figura 1).
1. L’andamento dei margini incisali idealmente risulta parallelo sia alla cresta incisale che alla curvatura del labbro inferiore.2. I margini gengivali degli incisivi centrali superiori e dei canini dovrebbero risultare simmetrici e trovarsi in posizione più apicale rispetto a quelli degli incisivi laterali.
I livelli gengivali dovrebbero, inoltre, mantenere un adeguato parallelismo con il piano occlusale e le linee di riferimento orizzontali, quali la linea commisurale e quella bipupillare5,6 (Figure 1, 2). La mancanza di parallelismo disturberà il senso di bilanciamento della composizione dento-gengivale, con ripercussioni negative sull’aspetto estetico dell’insieme. I margini gengivali degli incisivi centrali superiori e dei canini dovrebbero risultare simmetrici e trovarsi in posizione più apicale rispetto a quelli degli incisivi laterali (Figura 2). Trovando una retta che congiunga cervicalmente canini e incisivi centrali, i laterali dovrebbero risultare in posizione più coronale rispetto a quella linea (Figura 2). Alcuni importanti autori reputano essenziale una simmetria dei margini gengivali a livello mediano (incisivi centrali superiori), mentre ammettono un certo grado di assimetria più lateralmente7. In base alla loro posizione, gli incisivi laterali possono presentare un andamento gengivale a volte più apicale e altre più coronale, rispetto ai denti adiacenti, senza che questo comprometta l’aspetto estetico. Anche la posizione e la disposizione dentale non ideali possono determinare un disparallelismo e un’asimmetria a carico dei margini gengivali. In questi casi per ristabilire un allineamento corretto, specialmente nei pazienti con linea del sorriso media o alta, potrà risultare indicata una correzione ortodontica. Eventuali leggere disarmonie determinate da un’alterata eruzione passiva8 o da un notevole sviluppo del complesso dento-gengivale8,9 possono essere risolte, in presenza di tessuto sano, facendo ricorso a tecniche chirurgiche minimamente invasive quali una gengivectomia a bisello interno che consente un’esposizione selettiva di struttura dentale nell’area cervicale10.
Una marcata asimmetria dei margini gengivali può essere corretta facendo ricorso alla chirurgia resettiva limitata alla zona vestibolare, senza interessamento delle aree interprossimali10,11. Il posizionamento apicale del lembo fino alla zona di rimozione dell’attacco richiederà un tempo d’attesa minimo di 3 mesi prima che l’operatore possa procedere con le fasi protesiche definitive. Questo consentirà un’adeguata maturazione dei tessuti gengivali e il raggiungimento della necessaria stabilità tissutale. La presenza di vecchi restauri o ricostruzioni che si estendono in sede sub-gengivale determinano, a volte, la necessità di effettuare una chirurgia resettiva con coinvolgimento delle aree interprossimali e palatali per esporre adeguatamente i margini restaurativi7,12,13. Rispetto alla chirurgia resettiva limitata alla zona vestibolare, questo tipo di trattamento richiede un tempo d’attesa ancora maggiore per consentire, specie nelle aree interprossimali14, la completa maturazione tissutale e la formazione di un solco di profondità normale. Osservando l’architettura gengivale è possibile notare, infatti, come a 2-3 mesi di distanza dall’intervento chirurgico essa risulti ancora piuttosto appiattita. A 6 mesi dal trattamento apparirà, invece, decisamente più festonata15 a testimonianza della tendenza dei tessuti a crescere, nel tempo, in direzione coronale nelle aree interprossimali16,17. L’eventuale scelta di posizionare il margine restaurativo in sede intrasulculare richiederà quindi, prima di intraprendere le fasi protesiche definitive, un periodo di attesa di almeno 6 mesi per non interferire, specie negli spazi interdentali, con la maturazione dei tessuti. Dovranno inoltre essere tenute in debita considerazione la variabilità individuale e una certa tendenza dei pazienti con biotipo parodontale spesso a una più cospicua ricrescita coronale rispetto ai soggetti con biotipo sottile14.
Lo zenith rappresenta il punto più apicale della parabola gengivale e, nei denti dell’arcata superiore, è normalmente situato in posizione distale rispetto all’asse dentale18 (Figura 2). Questa peculiarità morfologica determinata dalla corretta posizione e disposizione dei denti anteriori, risulta particolarmente apprezzabile negli incisivi centrali superiori, conferendo loro, grazie anche alla specularità che li contraddistingue, una spiccata caratterizzazione. Ciò non è invece riscontrabile in maniera costante negli incisivi laterali superiori e nei canini, e negli incisivi inferiori, dove lo zenith può apparire centrato lungo l’asse dentale. La preparazione dentale deve necessariamente rispettare il disegno della parabola gengivale esistente, per non interferire con le strutture parodontali circostanti. La tipica festonatura gengivale, parallela alla cresta ossea sottostante e alla linea amelocementizia, è caratterizzata dalla presenza di papille che chiudono gli spazi interdentali. La papilla tra gli incisivi centrali risulta più allungata rispetto a quella tra i denti adiacenti in correlazione alla posizione delle aree di contatto interprossimali (Figure 1, 2). Tra elementi dentali particolarmente ravvicinati la papilla può apparire particolarmente allungata, perché condizionata in questo suo sviluppo dai contorni dentali interprossimali. Una distanza inferiore a 0,3 mm (prossimità radicolare) ne comporta spesso, tuttavia, la scomparsa per la mancanza del picco osseo sottostante19.
Qualora, invece, le radici risultino tra loro particolarmente distanziate, la papilla apparirà tendenzialmente piatta evidenziando, quindi, un antiestetico spazio tra i denti. Quando la papilla presenta un aspetto normale, sarà necessario cercare di ricreare protesicamente un contorno del restauro che segua nel modo più fedele possibile il contorno coronale esistente, per evitare risposte infiammatorie indesiderate. Nei casi di vicinanza radicolare quest’indicazione dovrà essere osservata a maggior ragione, poiché anche minime modifiche del profilo emergente possono provocare reazioni tissutali avverse15,18,20-22.
Materiali e metodi
La paziente M.L., femmina di anni 50, esprimeva parecchia insoddisfazione per il suo sorriso attribuendo ogni colpa a un incisivo laterale di sinistra restaurato da un collega qualche anno prima. Non vi era dubbio alcuno che tale restauro (corona in metallo-ceramica) risultasse incongruo da ogni punto di vista (sovracontorno, asse dentale, integrazione a livello gengivale, colore) ma questo era solamente uno dei molti problemi che rendevano l’estetica di quel sorriso inaccettabile per la paziente. (Figure 3-5).
L’approccio alle valutazioni del caso è iniziato da un’anamnesi generale medica e odontoiatrica, un esame obiettivo intraorale, uno status radiografico con sondaggi parodontali e, naturalmente, la terapia causale.
Una volta risolta l’infiammazione gengivale dell’intera bocca è seguita una vera e propria analisi estetica dento-gengivale e del sorriso che è consistita nell’osservazione delle forme e dell’anatomia dentale, delle proporzioni e della disposizione dei denti nella regione frontale, dei rapporti tra gli stessi, delle relazioni esistenti con i tessuti molli intraorali (gengive) ed extraorali (labbra), del colore e delle interazioni della luce con gli elementi dentari. Dal risultato di tale analisi si evinceva che: le otturazioni presenti risultavano incongrue e debordanti, erano evidenti carie multiple primarie ma soprattutto secondarie, i margini dentali erano irregolari e asimmetrici, le forme dentali erano pure inaccettabili, vi erano discromie e soprattutto imperava una totale disarmonia dei tessuti molli. Il piano di trattamento funzionale-estetico che ne è scaturito è qui di seguito descritto.
1. Confezionamento di un ponte provvisorio in prelimatura da 13 a 23 Con l’aiuto dei modelli di studio è stato confezionato un provvisorio in prelimatura cercando di migliorare forma e margini dentali.
La preparazione dentale eseguita è stata a lama di coltello e il livello di preparazione è stato iuxtagengivale.
6. Stato gengivale dopo 4 settimane dall’intervento di chirurgia parodontale confinato al versante vestibolare; è evidente la guarigione ma non la maturazione tissutale.
2. Chirurgia parodontale resettiva confinata al versante vestibolare senza interessamento delle aree interprossimali È stato scolpito un lembo a spessore misto che si estendeva dalla zona distale all’1.3 alla zona distale al 2.3.
La presenza di un’adeguata banda di gengiva aderente permise di effettuare un’incisione differenziata, cioè intrasulculare, nelle zone in cui non si dovevano modificare i livelli gengivali e un’incisione sottomarginale nelle zone in cui si voleva apicalizzare il livello tissutale. Una volta ribattuto il lembo e rimosso il secondario, con l’ausilio di una fresa a pallina diamantata è stato ricreato il nuovo andamento della cresta ossea cercando di eliminare le eventuali protuberanze ossee in eccesso (“balconi ossei”). La superficie radicolare è stata levigata e rifinita con strumenti manuali (curette di Gracey) e a ultrasuoni (punte sottili da ablazione).
La cresta ossea è stata ulteriormente ridefinita con lo scalpello parodontale di Rhodes.
Le suture in seta 4-0 hanno permesso mediante l’ancoraggio al periostio di posizionare il lembo esattamente “in cresta”, vale a dire che il margine gengivale doveva giustapporsi alla cresta ossea e non doveva essere né più apicale né più coronale rispetto alla stessa. La cementazione del provvisorio e un impacco parodontale concludevano la seduta.
A 10 gg vi è stata la rimozione dell’impacco, delle suture e il posizionamento di un secondo impacco che venne rimosso dopo un’ulteriore settimana.
3. Ribasatura dei provvisori “minimamente invasiva” cioè senza che i margini possano interferire con la crescita gengivale Il provvisorio che dopo alcune settimane dall’intervento appariva decisamente sopragengivale (Figura 6), per un motivo estetico e considerata la zona è stato ribasato e affinché non interferisse con la crescita della gengiva è stato posizionato appena sopragengivale ed è stato eliminato ogni possibile sopracontorno (Figura 7).
7. Ribasatura “non invasiva” dopo 7 settimane.
4. Eventuale devitalizzazione degli elementi interessati Durante la terapia si è resa necessaria la devitalizzazione degli elementi (il 2.2 era già stato devitalizzato in passato ed è stato quindi ritrattato per l’incongruità della cura e la necessità di posizionare un perno endodontico) (Figura 8) per la vicinanza delle lesioni cariose alla polpa dei denti, per l’insulto derivante dalle precedenti cure conservative e per quello derivante dalla limatura dei denti (Figura 9).
8. Le radiografie pre-operatorie evidenziano un mantenuto livello di attacco parodontale.9. Radiografia finale.
5. Protesizzazione definitiva con ponte in zirconia-ceramica (a maturazione tissutale avvenuta) Dopo circa 5 mesi dall’intervento sono state rettificate le preparazioni protesiche nel rispetto del solco dento-gengivale e tenendo in considerazione il biotipo che in questo caso fortunatamente non era sottile (Figura 10). È stato confezionato ex novo un secondo provvisorio questa volta con l’intento di un avvicinamento ancora maggiore alle forme dentali desiderate e agli assi dentali corretti. Una volta confermata la stabilità tissutale, con il nuovo provvisorio, si è passati all’impronta definitiva con tecnica a doppia impronta in vinylpolysiloxane (addition silicone) (Figura 11).
10. Tessuti gengivali maturi prima della presa dell’impronta.11. Particolare dell’impronta definitiva.
Dopo le canoniche prove di fitting della sottostruttura e la prova biscotto, il lavoro viene finalmente cementato (Figure 12-15).
Discussione e conclusioni
La scelta della preparazione dentale a lama di coltello deriva dall’intenzione di asportare la minor quantità possibile di tessuto visto anche che l’intervento di chirurgia resettiva porta di fatto a un allungamento di corona clinica e in tal senso una preparazione orizzontale avrebbe comportato un inutile spreco di sostanza dentale. Il concetto di preparazione a finire sembra, inoltre, trovare ampi consensi, vedasi ad esempio una recente tendenza in protesi fissa, cioè quella di impiegare preparazioni verticali anche per elementi dentali con parodonto sano: con questa metodica (Biologically-Oriented Preparation Technique, BOPT) viene azzerata l’anatomia emergente creando un piano inclinato privo di linea di finitura che si porta all’interno dell’area intrasulculare23,24.
12. Manufatto protesico realizzato in zirconia-ceramica (Laboratorio Enrico Montagna).
Per quanto riguarda la parte chirurgica invece, la scelta di intervenire solo sul versante vestibolare deriva dall’assenza di sondaggi patologici: non vi era infatti la necessità di eliminare tasche parodontali come abitualmente si fa durante gli interventi di chirurgia resettiva. Questo aspetto permette di ridurre i tempi di guarigione e di maturazione dei tessuti. Il coinvolgimento infatti delle aree palatali e interprossimali comporta un tempo di attesa maggiore per consentire la formazione di un solco di profondità normale.
13. Particolare dell’integrazione delle corone con i tessuti maturi dopo circa 6 mesi dalla chirurgia.
La parte più delicata dell’intervento parodontale consiste nel lavorare sul tavolato osseo vestibolare e sull’attacco connettivale ricreando simmetria e corretti livelli ossei in senso apico-coronale in modo tale che i tessuti molli poi seguano tali andamenti. Il risultato estetico dipenderà molto dalla precisione di questa fase.
Si noti che dopo circa 4-5 settimane dall’intervento i tessuti appaiono guariti (Figura 6) ma non maturi. Vi sarà infatti nei mesi successivi una crescita degli stessi, i quali non dovranno trovare nel provvisorio interferenza alcuna ma dovranno essere liberi da condizionamenti (Figura 7). Proprio per questo motivo viene lasciato inalterato il provvisorio iniziale per le prime settimane (i margini gengivali sono ben più apicali rispetto al livello più apicale del provvisorio).
14. Visione d’insieme del risultato finale.
Inoltre, la ribasatura eseguita a 7 settimane non ha assolutamente un significato funzionale ma puramente estetico e cioè i margini che risultavano inaccettabili per la paziente vengono apicalizzati pur rimanendo ancora sopragengivali e privi di sovracontorni (Figura 7). Il tipo di materiale scelto è stato la zirconia-ceramica per le note caratteristiche estetiche e meccaniche (Figure 13-15).
15. Rappresentazione grafica delle nuove forme dentali e del nuovo andamento gengivale: buon ripristino delle simmetrie gengivali e dentali.
L’analisi estetica prima di una riabilitazione protesica risulta fondamentale per capire fin dall’inizio quali parametri devono essere modificati o mantenuti al fine dell’ottenimento di un buon risultato. Altrettanto importante risulta essere la scelta dell’approccio terapeutico da seguire che può essere conservativo, protesico puro o chirurgico-protesico. Ultimo, ma non per importanza, è la “lettura” del processo di maturazione dei tessuti che risulta fondamentale per capire quando intervenire e in che modo. Dopo la chirurgia parodontale resettiva, infatti, vi è una ricrescita dei tessuti che è maggiore nello spazio interprossimale e minore nel versante vestibolare e linguale (o palatino). Se la presa dell’impronta avviene a tessuti non maturi vi possono essere degli insuccessi che si manifestano magari dopo alcuni mesi o qualche anno.
Il biotipo tissutale25,26 riveste importanza particolare in quanto deve influenzare le nostre scelte operative e la nostra preparazione protesica. A detta di molti autori, il biotipo spesso perdona maggiormente eventuali errori del protesista mentre un biotipo sottile necessita di maggiore accortezza e precisione.
Ringraziamenti Si ringrazia l’odt Enrico Montagna per la realizzazione del manufatto protesico e l’assistente Alessandra Zucconelli per l’aiuto prestato.
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Riassunto Scopo del lavoro. Il riassorbimento invasivo extracanalare o cervicale (EICR) rappresenta una condizione patologica dentale che conduce gradualmente alla perdita della struttura dentale. Esso è frequentemente il risult ato dell’associazione di più fattori predisponenti tra cui si annoverano stati infiammatori, fattori fisici e agenti chimici. La diagnosi di EICR è principalmente basata su caratteristiche cliniche e radiografiche patognomoniche; esiste infatti una classificazione clinica del riassorbimento cervicale invasivo mentre il suo aspetto radiografico risulta determinato dalla severità del riassorbimento. Sono a disposizione del clinico numerose possibilità terapeutiche per EICR: la più idonea è strettamente correlata alla severità, alla localizzazione della lesione e all’eventuale perforazione del sistema canalare. L’intento di questo lavoro è descrivere il management conservativo di un riassorbimento cervicale invasivo di classe 1. Materiali e metodi. Nel caso clinico illustrato, dopo aver allestito un lembo a tutto spessore della mucosa vestibolare a livello dell’elemento che presentava EICR, è stato evidenziato e rimosso il tessuto di granulazione collocato all’interno del difetto. In tal modo è stata esposta la cavità dentinale che, essendo in assenza sia di esposizione pulpare che di sintomatologia, è stata restaurata con resine composite previo isolamento del campo con diga di gomma. Risultati. I controlli sono stati effettuati a 1 e 3 settimane e a 6, 12 e 18 mesi. Ciascuna visita di controllo prevedeva un’attenta analisi sia dell’elemento dentale che del supporto parodontale. A distanza di 18 mesi l’elemento dentale ha mantenuto la propria vitalità e non è stato registrato alcun segno clinico di infiammazione.
Summary Conservative-periodontal management of a cervical external root resorption in the esthetic zone
Purpose. The external cervical resorption (EICR) is a dental pathological condition that gradually leads to loss of tooth structure. It’s often the result of the association of predisposing factors including inflammation, physical factors and chemical agents. The diagnosis of EICR is mainly based on clinical and radiographic pathognomonic features; there is in fact a clinical classification of invasive cervical resorption while its radiographic appearance is determined by the severity of resorption. Numerous therapeutic options for EICR are available to the clinician; the most suitable therapy is closely related to the severity, location of the lesion and the possible perforation of the root canal system. The intent of this paper is to describe the conservative management of class 1 invasive cervical resorption. Materials and methods. In the present case, after putting on a full-thickness flap of buccal mucosa at the level of the tooth with EICR, it was revealed and removed the granulation tissue placed into the defect. In this way, has been exposed dentin that, in the absence of pulp exposure and symptoms, has been restored with composite resin after the isolation of the field with a rubber dam. Results. Controls were carried out at 1 and 3 weeks and at 6, 12 and 18 months. Each visit included a careful analysis of both the tooth and periodontal support. After 18 months, the dental element has maintained its vitality and has no sign of inflammation was noticed.
Con riassorbimento dentale si fa riferimento alla perdita di tessuti dentali duri (cemento, dentina) come risultato dell’attività odontoclastica1. In letteratura vengono descritte diverse entità di riassorbimento radicolare, classificate in base a eziologia, patogenesi, prognosi e possibilità terapeutiche. Una prima distinzione deve essere fatta tra riassorbimenti infiammatori e riassorbimenti con anchilosi2,3. Nei primi, i tessuti duri dentali vengono colonizzati da cellule infiammatorie giganti multinucleate responsabili del riassorbimento. A seconda della localizzazione, ovvero lungo le pareti canalari piuttosto che sulla superficie esterna della radice, ci si riferisce rispettivamente a riassorbimenti interni o esterni. In base alla durata dello stimolo che li ha provocati, invece, si distinguono i riassorbimenti transitori o progressivi. I riassorbimenti infiammatori sono considerati reversibili e sono caratterizzati da riparazione spontanea con deposizione di tessuto simile al cemento a cessazione dello stimolo avvenuto. Nei secondi, al contrario, si ha la perdita del legamento parodontale e la progressiva sostituzione da parte dell’osso dei tessuti duri dentali dopo che questi sono stati colonizzati da osteoblasti provenienti dagli spazi midollari circostanti. Il processo evolve irreversibilmente fino alla totale scomparsa della radice e perdita dell’elemento dentale. Viene considerata un’entità a se stante, infine, il riassorbimento invasivo extracanalare o cervicale (EICR)3,4. Si tratta di un fenomeno relativamente poco comune, insidioso e spesso aggressivo che può interessare qualsiasi elemento della dentizione permanente. Il termine “riassorbimento invasivo cervicale” è stato introdotto da Heithersay5,6 e sta a indicare patogenesi e patogenicità del fenomeno in quanto tende a invadere progressivamente la radice (invasivo) e ha sempre origine sulla superficie esterna radicolare (cervicale o extracanalare). Il riassorbimento esterno cervicale viene definito come “un processo di riassorbimento localizzato che ha inizio sulla superficie radicolare al di sotto dell’attacco epiteliale e il versante coronale dell’osso alveolare di supporto, ovvero la zona d’attacco del tessuto connettivale”2-7. Quando il riassorbimento cervicale invasivo coinvolge più di tre elementi dentari a carico dello stesso paziente, e in assenza di un’eziologia specifica, si parla di “riassorbimento cervicale multiplo idiopatico”8.
Eziologia e patogenesi
EICR rappresenta una condizione patologica dentale che può essere annoverata tra i riassorbimenti esterni di natura infiammatoria e che conduce gradualmente alla perdita della struttura dentale. Alcuni autori, tuttavia, sostengono che il processo venga attivato dai microrganismi presenti nel solco gengivale, piuttosto che trattarsi di un disordine benigno proliferativo fibro-vascolare o fibro-osseo, in cui i microrganismi giocano un ruolo patogenetico ma possono divenire invasori secondari7-9. A partire dall’embriogenesi, la dentina è protetta dal cemento sovrastante e dallo smalto che ne impediscono il riassorbimento attuato dagli osteoclasti. Un’interruzione di questa barriera protettiva espone la dentina alle cellule del sistema immunitario e una cascata di eventi ha luogo al fine di eliminare i componenti “non-self”7,9-10. Diversi sono i fattori presumibilmente responsabili del danneggiamento della porzione cervicale radicolare e che, conseguentemente, avviano il riassorbimento6-11.
A) Fisici
Trattamenti ortodontici.
Chirurgia segmentale ortognatica.
Elementi dentari trapiantati.
Trauma.
Rigenerazione tissutale guidata.
Terapia parodontale.
B) Agenti chimici
Sbiancamento endodontico.
Tetracicline per il condizionamento radicolare.
C) Altri fattori
Ipoplasia o ipomineralizzazione del cemento.
Bruxismo.
Restauri intracoronali.
L’eccessiva pressione esercitata durante i trattamenti ortodontici è considerata fattore predisponente di EICR nel 24,1% dei casi5-9. Essa provoca necrosi tissutale con esposizione dentinale, stimolazione di cellule mononucleate che si differenziano in odontoclasti che sono attratti nel riassorbimento della dentina esposta.
In accordo con Heithersay5, il 15,1% di EICR è causato da trauma e la percentuale incrementa al 25,7% in associazione ad altri fattori predisponenti.
La chirurgia parodontale può provocare danneggiamento del cemento dentale e, conseguentemente, risultare in EICR nell’1,6% dei casi. Lo sbiancamento intracoronale è responsabile di riassorbimento nel 3,9% dei casi5-12. Rotstein et al.9-13 hanno dimostrato che la presenza di gap del cemento in corrispondenza della giunzione amelocementizia può condurre alla fuoriuscita di perossido di idrogeno dalla camera pulpare alla superficie esterna radicolare mediante i tubuli dentinali. È impossibile isolare per ogni caso un singolo fattore eziologico poiché il riassorbimento cervicale è spesso il risultato dell’associazione di più fattori predisponenti tra quelli precedentemente elencati9.
Presentazione clinica e radiografica, diagnosi differenziale e classificazione
È l’estensione del riassorbimento a dettarne la manifestazione clinica. Essa può risultare asintomatica ed essere diagnosticata accidentalmente durante un’indagine radiografica routinaria. La lesione può divenire sintomatica in caso di coinvolgimento pulpare e/o parodontale7.
Una colorazione rosacea della regione cervicale dell’elemento dentale è generalmente uno dei segni tipici della lesione. Tale discolorazione è il risultato del tessuto granulomatoso riccamente vascolarizzato che riempie la cavità riassorbita e traspare attraverso il sottile strato di dentina e lo smalto traslucente sovrastante14.
È importante differenziare EICR da una carie sottogengivale che apparirà vischiosa al sondaggio e priva dell’aspetto rosaceo1-9. L’area cervicale riassorbita, al contrario, apparirà dura e provocherà un suono raschiante al sondaggio6-15. Quest’ultimo provocherà però un profuso sanguinamento causato dal tessuto di granulazione vascolarizzato presente. La severità di EICR determina il suo aspetto radiografico. Le lesioni iniziali (1 e 2) sono più facilmente diagnosticabili radiograficamente quando interessano il versante interprossimale radicolare (Tabella 1).
Le lesioni si presentano generalmente come aree radiotrasparenti asimmetriche dai margini irregolari7-11. Le lesioni avanzate, tuttavia, possono mostrare un aspetto “chiazzato” per la natura ossea di queste tipologie di riassorbimento. Il contorno canalare è generalmente intatto e ben visibile, indicando la collocazione esterna della lesione.
Istopatologia
Microscopicamente la lesione non si differenzia dai riassorbimenti esterni infiammatori. La cavità riassorbita contiene tessuto di granulazione fibro-vascolare, ovvero una massa di tessuto fibroso e cellule infiammatorie (linfociti, plasmacellule istiociti, macrofagi, vasi sanguigni e cellule addette al riassorbimento). Generalmente appare conservato uno strato di dentina e predentina atto a separare l’area riassorbita dal canale pulpare. Nelle lesioni avanzate, si può osservare una calcificazione ectopica all’interno del tessuto fibroso che rappresenta un tentativo di guarigione della superficie dentale riassorbita5-7.
Trattamento
La terapia da effettuare è strettamente correlata alla severità, alla localizzazione della lesione e all’eventuale perforazione del sistema canalare. Il trattamento prevede l’allestimento e lo scollamento di un lembo a tutto spessore per consentire la completa visualizzazione e rimozione della lesione mediante curettage del tessuto di granulazione.
Il difetto radicolare può essere successivamente riempito mediante un appropriato materiale da restauro come un cemento vetro-ionomerico, resine composite, amalgama o MTA6. Quest’ultimo viene generalmente usato per coprire difetti strettamente radicolari, mentre gli altri materiali sono indicati per difetti in posizione coronale.
1. A una prima osservazione clinica risulta complesso notare i riassorbimenti su 11 e 21 nonostante la loro localizzazione cervicale.
Il trattamento endodontico è indicato in alcune classi 2 e, in genere, per le classi 3 o, comunque, in caso di interessamento pulpare. Heithersay ha riportato un successo del 100% per le classi 1 e 2, del 77,8% per le classi 3 e del 12,5% per le classi 4.
L’autore consiglia il trattamento per le prime 3 classi, mentre opta per l’estrazione in caso di classe 45-9. Terapie alternative sono rappresentate dall’estrusione ortodontica piuttosto che dal reimpianto intenzionale dentale7.
L’intento di questo lavoro è descrivere il management conservativo di un riassorbimento cervicale invasivo di classe 1, sito in area frontale, con adeguata gestione dei tessuti dentali e gengivali e soddisfacente ripristino dell’aspetto estetico.
Caso clinico
Durante una seduta di igiene orale, in un paziente di 16 anni è stata rilevata la presenza di difetti dentali sottogengivali vestibolari agli incisivi centrali superiori (Figura 1). All’esame clinico con sondaggio si notava un leggero sanguinamento gengivale ed era possibile percepire la presenza sottogengivale di tessuto dentale duro mineralizzato, con un suono raschiante acuto. L’indagine radiografica con rx endorale mostrava aree radiotrasparenti con margini netti a carico degli elementi 11 e 21 a livello marginale (Figura 2).
2. La radiografia endorale digitale eseguita con centratore di Rinn mostra chiaramente le due aree radiotrasparenti cervicali a 11 mesiale e 21 mesiale. Caratteristica radiografica dei riassorbimenti esterni radicolari è la presenza di margini netti del canale radicolare, come si nota sull’elemento 11.
Un’ulteriore indagine radiografica con tomografia computerizzata Cone Beam della sola zona interessata ha reso possibile valutare il grado di approfondimento di tali lesioni e, in particolare, la tendenza della lesione a carico dell’elemento 11 a progredire in direzione coronale profondamente allo strato di smalto (Figura 3).
3. La tomografia computerizzata Cone Beam mostra come la lesione di classe 1 a carico dell’elemento 11 tenda a sottominare lo smalto in direzione coronale.
L’elemento 11 era colpito dal difetto con estensione maggiore pur mantenendo anch’esso la propria vitalità. Con un’accurata indagine anamnestica è stata verificata l’assenza di pregressi traumi dentali, trattamenti ortodontici o di sbiancamento dentale, interventi conservativi o chirurgici parodontali, oppure la presenza di malocclusione o bruxismo. Anche dall’anamnesi medica generale prossima e remota non è emersa alcuna patologia clinicamente rilevante. Basandosi sulle indagini anamnestiche e sull’aspetto clinico e radiografico di tali lesioni è stata formulata una diagnosi di riassorbimento cervicale esterno idiopatico.
Considerata la giovane età del paziente con elevata richiesta estetica, la vitalità degli elementi dentari, la dimensione e localizzazione favorevoli delle lesioni e l’assenza di condizioni mediche generali che potessero controindicare l’intervento chirurgico, si è deciso di eseguire due ricostruzioni conservative in resina composita con accesso chirurgico vestibolare.
È stato scolpito un lembo trapezoidale da 11 distale a 21 distale con incisione intrasulculare e incisioni di scarico bisellate, scollamento a tutto spessore fino alla linea mucogengivale e quindi a spessore parziale con disinserzione delle fibre muscolari dal periostio per favorire la passivazione del lembo (Figura 4).
4. L’accesso chirurgico con lembo trapezoidale permette un accesso completo ai siti da trattare.
L’elemento 11 è stato isolato con diga di gomma per procedere alla detersione della zona interessata dal riassorbimento con fresa diamantata circolare sotto continua irrigazione (Figura 5).
5. All’osservazione clinica si evidenzia la progressione coronale del riassorbimento.
Dopo un attento curettaggio del tessuto di granulazione residuo con strumenti ultrasonici e manuali sono stati eseguiti sciacqui con clorexidina 0,12%.
Il difetto è stato ricostruito, previa mordenzatura, con uno strato di agente adesivo seguito da una resina composita ibrida foto attivata, applicati secondo le direttive del produttore.
6. Ricostruzione in resina composita, previo isolamento con diga di gomma, accuratamente lucidata.
La ricostruzione è stata quindi rifinita e lisciata in accordo con le procedure standard e il sito è stato a lungo risciacquato con soluzione fisiologica (Figura 6). Le stesse procedure sono state eseguite per l’elemento 21 (Figura 7).
7. Isolamento con diga di gomma dell’elemento 21 prima di procedere alla ricostruzione con resina composita.
In seguito alla rimozione della diga di gomma si è provveduto alla disepitelizzazione delle papille gengivali tra 12-11-21-22 e dunque al riposizionamento passivo del lembo circa 2 mm più coronale in previsione di una sua futura migrazione apicale in fase di guarigione (sutura riassorbibile Vicryl 5/0) (Figure 8-10).
I controlli clinici eseguiti a distanza di 1 e 6 settimane hanno mostrato la progressiva migrazione e stabilizzazione dei tessuti gengivali con completa sovrapposizione ai restauri conservativi (Figure 11, 12).
11. Guarigione a 1 settimana con buona integrazione dei restauri.
12. A 6 settimane dall’intervento i tessuti mostrano una leggera contrazione in assenza di infiammazione in corrispondenza dei restauri. Segni di infiammazione in mucosa alveolare corrispondenti ai punti di sutura più distali.
A distanza di 18 mesi era possibile osservare un’ottima maturazione dei tessuti molli con assenza di infiammazione gengivale, discolorazione dei restauri o progressione dei riassorbimenti cervicali esterni (Figura 13).
13. A 18 mesi si osserva completa guarigione e maturazione dei tessuti. L’integrazione dei restauri ha permesso di mantenere un risultato estetico ottimale.
Discussione
Nonostante le numerose pubblicazioni internazionali riguardanti questa tipologia di lesione a carico degli elementi dentali, non esiste ancora una concordanza assoluta sul piano di trattamento né sui materiali di elezione che devono essere utilizzati per risolvere un riassorbimento invasivo cervicale esterno. Come riportano Antoniadou et al., per valutare le opzioni di trattamento è opportuno identificare l’eziologia, la gravità e la localizzazione del riassorbimento12. Kandalgaonkar et al., in una revisione della letteratura riguardante i riassorbimenti invasivi cervicali, sottolineano come i fattori fisici e chimici precedentemente elencati siano in realtà dei cofattori che concorrono alla formazione del riassorbimento in aree di tessuto dentale in cui la dentina rimane esposta all’azione diretta del sistema immunitario16. Spesso tuttavia non è possibile identificare un solo fattore causale per la compresenza di più di essi oppure la loro completa assenza, come nel caso da noi riscontrato. Per quanto riguarda la gravità della lesione, una delle classificazioni più utilizzate è quella descritta da Heithersay nel 1999, il quale identifica quattro classi di invasione del tessuto dentale. La classe 1 presenta un ridotto riassorbimento limitato all’area cervicale con minima protrusione dentinale; nella classe 2 il riassorbimento è ben definito e prossimo alla camera pulpare, ma con un ridotto interessamento della dentina radicolare; la classe 3 identifica un profondo riassorbimento dentinale esteso fino al terzo coronale radicolare e, infine, la classe 4 mostra un processo di riassorbimento largo e invasivo che si estende oltre il terzo coronale radicolare5. Caratteristica principale di queste lesioni è, di fatto, l’invasione progressiva del tessuto dentale che avviene in direzione coronale o apicale senza tuttavia interessare il tessuto pulpare, il quale rimane protetto da un sottile strato di predentina5,16-17. È dunque di fondamentale importanza intercettare un EICR in fase iniziale con attente valutazioni cliniche e/o radiografiche periodiche al fine di affrontare una lesione di classe 1 o 2. Nel caso clinico presentato il ritrovamento di un EICR di classe 1 su entrambi gli incisivi centrali superiori di un paziente giovane, con elevata richiesta estetica, ha condizionato il piano di trattamento verso la scelta di un approccio conservativo con resine composite. Non è stato ancora identificato un materiale di restauro di prima scelta per il trattamento di EICR di classe 1. Come risulta da uno studio condotto da Paolantonio et al. del 2003 sui restauri di V classe sottogengivali, non vi sono differenze cliniche rilevanti nell’utilizzo di amalgama, cemento vetro-ionomerico e resine composite, anche se queste ultime possono mostrare effetti negativi sulla qualità e sulla quantità della placca sottogengivale18. Le resine composite, tuttavia, rappresentano l’unico materiale in grado di offrire nei settori anteriori un’estetica ottimale, nonostante la possibilità di causare future complicazioni parodontali. In accordo con il caso clinico pubblicato nel 2010 da Antoniadou et al., vagliando le opzioni di trattamento fino a oggi proposte in letteratura, concludiamo che i riassorbimenti invasivi esterni cervicali di classe 1 in zona estetica e con un buon accesso chirurgico potrebbero essere trattati con successo con un approccio conservativo in resina composita12. Questo tipo di trattamento è di emplice esecuzione e con un’elevata resa estetica. Infine, un accurato follow-up di mantenimento dell’igiene orale è fondamentale per prospettare un risultato soddisfacente, estetico e funzionale, nel lungo termine.
Corrispondenza Marco Simone
Via Carlo Cattaneo, 12 - 23900 Lecco
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Riassunto L’intervento di corticotomia dento-alveolare è una metodica chirurgica consolidata, considerata una valida opzione terapeutica nel trattamento ortodontico del paziente adulto.Il meccanismo d’azione alla base di tale tecnica consiste nell’induzione, attraverso un’incisione ossea, di uno stato di osteopenia transitoria focale, capace di accelerare lo spostamento dentario attraverso l’applicazione di meccaniche ortodontiche.Questa metodica, applicabile in differenti condizioni cliniche, ha permesso, in pazienti adulti, il superamento dei principali limiti dell’ortodonzia tradizionale, quali: assenza del fattore crescita, ridotta mobilità dentaria, possibili complicanze parodontali e protratta durata della terapia. In questo articolo si presentano i risultati di una revisione della letteratura eseguita su 52 studi, pubblicati negli ultimi 24 anni e indicizzati sulle banche dati elettroniche PubMed e Medline, con il fine di chiarire le principali tecniche chirurgiche, le indicazioni all’intervento e i risultati raggiungibili. Dall’analisi dei dati, si conclude che l’intervento di corticotomia dento-alveolare è da ritenersi una possibilità terapeutica sicura, efficace e prevedibile, con un grado di invasività variabile in relazione alla severità della malocclusione trattata, al tipo di spostamento dentario desiderato e alla tecnica chirurgica utilizzata. L’esiguo numero di pubblicazioni rende comunque necessaria l’esecuzione di nuovi studi clinici randomizzati, che consentano di confermare i vantaggi di tale tecnica e di valutarne i risultati nel lungo termine.
Summary Corticotomy-Assisted orthodontics: a literature review The dentoalveolar corticotomy procedure is a valid and established surgical technique for the orthodontic treatment of the adult patient. The biologic foundation underlying this technique relies on the induction of a transient state of focal osteopenia through an incision of the alveolar bone, allowing to accelerate orthodontically induced dental movements. Such procedure can be applied in several clinical conditions, and allows to overcome many limitations of the traditional orthodontic treatment of the adult patient, such as the absence of residual growth spurts, a decreased dental response to orthodontic movements, possible periodontal complications, and a prolonged treatment duration. The aim of the present study is to perform a literature review on the dentoalveolar corticotomy procedure with respect to the main surgical protocols, their indications, and respective results: 52 papers, published over the last 24 years, have been selected from the PubMed and Medline databases.The dentoalveolar corticotomy results to be an effective, safe and predictable technique. The extent of surgical invasiveness seems to be primarily dictated by the degree of malocclusion to be resolved, the type of dental movement demanded, and the surgical protocol applied. However, a limited amount of publications is actually available on this technique, and further randomized clinical trials need to be conucted in order to validate its advantages and evaluate its long term efficacy.
La crescente richiesta, da parte di soggetti in età adulta, di sottoporsi a un trattamento di tipo ortodontico ha determinato lo sviluppo e la conseguente evoluzione di metodiche alternative all’ortodonzia tradizionale, volte a soddisfare le necessità di questi pazienti in termini di estetica, invasività e durata della terapia. L’assenza del fattore crescita nel paziente adulto comporta inoltre un approccio terapeutico differente rispetto a quello del bambino: i fenomeni di ialinizzazione, in fase di trattamento, sono più frequenti nei soggetti a fine crescita, caratterizzati inoltre da una ridotta mobilizzazione cellulare, un minore tasso di conversione delle fibre collagene e da un’aumentata probabilità di sviluppare complicanze a livello parodontale1. L’intervento di corticotomia dento-alveolare in associazione al trattamento ortodontico è risultato efficace nel ridurre considerevolmente la durata della terapia, implementandone, al contempo, l’efficacia. Il meccanismo d’azione alla base di tale metodica consiste nell’induzione, attraverso un’incisione ossea, di uno stato di osteopenia transitoria focale, capace di accelerare lo spostamento dentario attraverso l’applicazione di meccaniche ortodontiche.
Dato il ridotto numero di pubblicazioni su tale argomento, questo articolo si propone di presentare i risultati di una revisione della letteratura eseguita sugli studi pubblicati negli ultimi 24 anni, in cui verranno chiarite le principali tecniche chirurgiche, le indicazioni all’intervento e i risultati raggiungibili.
Background storico
Le origini della tecnica di corticotomia sono attribuibili agli studi ortopedici del primo ’9001. L.C. Brian2, nel 1892, definì tale tecnica come un’ostectomia lineare, limitata alla corticale circostante gli elementi dentari, atta a produrne la mobilizzazione e il rapido spostamento. Nel 1893 George Cunningham3 presentò “Luxation or the immediate method in the treatment of irregular teeth” in cui un approccio chirurgico-ortodontico - consistente in due osteotomie intersettali, mesiali e distali, seguite dal riposizionamento degli elementi dentari endoinclinati e dalla stabilizzazione per 35 giorni - permise di ottenere una riduzione della durata del trattamento di circa due terzi rispetto alle metodiche convenzionali.
In seguito, nel 1931, Bichlmayr3 descrisse l’esecuzione della tecnica di corticotomia come valido ausilio terapeutico nella chiusura dei diastemi, attraverso la palatinizzazione degli incisivi mascellari, in soggetti con età superiore ai 16 anni. Successivamente a questi primi approcci, nel 1959 Köle4-6 introdusse la tecnica da lui definita “Bony Block”, fondata sul principio secondo cui era possibile ottenere un’accelerazione degli spostamenti dentari attraverso l’eliminazione, per via chirurgica, della resistenza offerta dalla corticale ossea circostante: ciò permetteva, in seguito all’applicazione di forze ortodontiche, il movimento “en bloc” del segmento corticale, accompagnato dall’osso midollare e dagli elementi dentari in esso confinati. Tale procedura chirurgica prevedeva lo scollamento di due lembi a tutto spessore, linguale e vestibolare, seguito da corticotomie multiple interdentali e da una osteotomia orizzontale di connessione. Tale approccio risultò particolarmente invasivo e capace di esporre il paziente a importanti rischi di necrosi ossea e lesività endodontica e parodontale, in relazione al danno indotto all’osso trabecolare per mezzo dell’osteotomia subapicale. Per i suddetti motivi, non riscosse mai grande approvazione2,3,7. Nel 1991 Suya7 modificò la tecnica proposta da Köle, sostituendo all’osteotomia orizzontale subapicale, che coinvolgeva sia la corticale che la midollare ossea, una meno traumatica corticotomia, eseguita sempre al di sotto della regione degli apici radicolari, ma limitata all’osso corticale.
articoli scritti in lingua italiana, inglese o spagnola,
articoli pubblicati dal 1990 al 2014,
articoli pubblicati su riviste in campo odontoiatrico.
Degli 86 studi ottenuti attraverso la ricerca delle parole chiave nelle banche dati elettroniche, ne sono stati selezionati 52, compatibili con i limiti imposti alla ricerca stessa. Dei 34 studi non presi in esame: 5 non sono risultati reperibili in formato full-text, 11 trattavano di pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maxillo-facciale, 6 di soggetti sindromici o con malattie sistemiche, 1 prevedeva un trattamento ortopedico extraorale, 3 trattavano di pazienti con marcate atrofie richiedenti interventi di chirurgia rigenerativa, 2 di pazienti sottoposti a terapie genetiche, 1 prevedeva una riabilitazione implantologica, 3 erano studi di carattere istologico, 2 prevedevano un trattamento mediante tecnologia laser. Si è poi fatto riferimento a ulteriori 13 articoli2,4-6,8-16 ricavati dai riferimenti bibliografici di quelli inizialmente selezionati, considerati utili a una più accurata trattazione dell’argomento.
Risultati
Protocolli chirurgici tradizionali
La tecnica di Wilcko Dal 2000 al 2008 Wilcko et al.8-10,17 introducono una nuova metodica ortodontica chirurgicamente assistita, combinando la tecnica di corticotomia all’innesto di materiale osseo, bovino o liofilizzato, direttamente al di sopra dei siti chirurgici, definendola, in un primo momento, Accelerated Osteogenic Orthodontics (AOO)9,10,17 e, successivamente, Periodontally accelerated osteogenic orthodontics (PAOO)8. In tale metodica, l’uso di attacchi ortodontici di tipo fisso è accompagnato dall’esecuzione di lembi a tutto spessore e corticotomie eseguite sia linguo/palatalmente, che vestibolarmente agli elementi da spostare. L’innesto alveolare garantisce poi un implemento del volume osseo, prevenendo la formazione di fenestrazioni o deiscenze. L’attivazione degli attacchi ortodontici avviene, di norma, dopo 14 giorni e la durata totale della terapia ortodontica risulta così ridotta di circa i 2/3 del tempo. Tale risultato è ottenibile grazie a uno stato di osteopenia transitoria indotta, definito da Frost11,18 “Regional Acceleratory Process” (RAP), che segue immediatamente l’insulto osseo causato dalla corticotomia e che sembrerebbe favorire e accelerare gli spostamenti dentari12.
5. Intervento di corticotomia dento-alveolare. Espansione arcata mascellare; dettaglio.
Frost11,18 descrive la suddetta condizione come un incremento dei normali processi di modellamento e rimodellamento tissutale, con riduzione del grado di mineralizzazione ossea, aumento del turnover cellulare e della mobilizzazione del calcio. L’estensione dell’area interessata e l’entità della risposta tissutale risulterebbero proporzionali all’intensità della stimolazione, mentre la durata del fenomeno, pur essendo dipendente dalla qualità del tessuto considerato, risulterebbe estendersi sino a 4 mesi nell’osso umano. Si ritiene, inoltre, che il RAP sia responsabile della significativa riduzione nell’incidenza dei riassorbimenti radicolari nelle tecniche ortodontiche chirurgicamente assistite13.
La distrazione osteogenica dento-alveolare Il fenomeno della distrazione osteogenica consiste nell’induzione dei processi di osteosintesi e di rigenerazione tissutale, con conseguente apposizione di nuovo tessuto osseo tra le superfici di due segmenti gradualmente separati attraverso l’azione di forze meccaniche di trazione19. La tecnica fu introdotta da Codivilla nel 1905 e resa popolare dagli studi sulla rigenerazione ossea del fisico russo Ilizarov. Nei primi anni ’90, lo stesso principio fu utilizzato da Guerrero e McCarthy per ottenere un efficace allungamento del ramo mandibolare, attraverso l’applicazione di una trazione extraorale in pazienti affetti da microsomia emifacciale.
6. Intervento di corticotomia dento-alveolare. Espansione arcata mascellare.
Oggi la distrazione osteogenica ha differenti possibilità di utilizzo in ambito odontoiatrico e maxillo-facciale: una delle più recenti è rappresentata dallo spostamento rapido di uno o più elementi dentari, al fine di ridurre la durata complessiva del trattamento ortodontico20,21. Iseri e Kisnisci22-26 descrivono, nel 2002, una nuova tecnica di distrazione dentaria, priva di effetti dannosi sulle fibre del legamento parodontale e capace di accelerare significativamente la distalizzazione degli elementi canini, in seguito all’avulsione dei primi premolari. In uno degli studi clinici inclusi in questa revisione27, si descrive la tecnica di distrazione osteogenica parodontale come possibile alternativa chirurgica a quella di tipo dento-alveolare.
Protocolli chirurgici alternativi Il discomfort post-operatorio, dovuto principalmente all’invasività dell’atto chirurgico, rappresenta uno dei principali limiti dei trattamenti ortodontici assistiti da corticotomia. Per far fronte a tale problema, negli anni successivi all’introduzione della tecnica di Wilcko numerosi autori hanno proposto metodiche chirurgiche alternative, con lo scopo di ridurre la morbilità dell’intervento28. La metodica “Corticision” viene introdotta nel 2006 da Park15; con essa è esclusa la necessità di eseguire un lembo gengivale e la corticotomia viene eseguita, per mezzo di martelli e scalpelli chirurgici, attraverso un’incisione mucosa lineare. La durata complessiva dell’intervento risulta certamente ridotta, ma non l’aggressività della tecnica chirurgica. L’innesto concomitante di materiale osseo è, peraltro, impossibile. Hernández-Alfaro et al.29 propongono una tecnica di corticotomia mini-invasiva, endoscopicamente assistita, come alternativa alla tradizionale procedura chirurgica, al fine di ridurre la durata, la complessità e la morbilità dell’intervento, massimizzandone, al contempo, il grado di precisione. Nel 2007 Vercellotti16 propone una nuova tecnica ortodontica chirurgicamente assistita, in grado di ridurre la durata totale della terapia di circa il 60%-70%. Essa prevede lo scollamento di un singolo lembo mucoso a spessore totale vestibolare e l’esecuzione della corticotomia mediante l’utilizzo di strumenti piezoelettrici. Pur riducendo così il rischio di necrosi ossea30, l’invasività dell’intervento, dovuta principalmente all’esecuzione del lembo mucoso, non pare essere diminuita28.
7. Intervento di corticotomia dento-alveolare. Espansione arcata mascellare; controllo.
Piezocision: corticotomia minimamente invasiva La metodica Piezocision, introdotta da Dibart30 nel 2009, è stata sviluppata per ottenere un rapido movimento ortodontico dei denti mediante un approccio chirurgico minimamente invasivo, consentendo inoltre di attuare un innesto osseo concomitante in grado di prevenire l’eventuale superficializzazione apicale. Si tratta di una procedura minimamente invasiva che combina microincisioni, mucose e corticali con l’uso di strumenti piezoelettrici e innesto osseo o di tessuto molle, concomitanti, attraverso un approccio mediante tunnellizzazione31.
Chirurgia piezoelettrica Un singolo studio32, riportato in letteratura e incluso in questa revisione, si propone di comparare l’uso della strumentazione piezoelettrica e quello dei convenzionali strumenti rotanti nell’esecuzione dell’intervento di corticotomia, valutando la durata della procedura e l’Oral Health-Related Quality of Life (OHRQoL).
Il trial clinico prevede la suddivisione randomizzata di 12 pazienti, con età compresa tra i 12 e i 17 anni, in due gruppi: il primo trattato mediante corticotomia eseguita con strumentazione rotante e il secondo, in cui il medesimo intervento viene praticato mediante strumentazione piezoelettrica. Dai risultati si evince che non esiste una differenza significativa tra le due procedure utilizzate in termini di OHRQoL, ma solo in termini di durata dell’intervento. Il tempo impiegato per eseguire la corticotomia con la strumentazione piezoelettrica è risultato maggiore (35,3-32,6 minuti) rispetto a quello impiegato con la strumentazione rotante (27,1-29,2 minuti).
8. Rappresentazione della tecnica di corticotomia dento-alveolare secondo Wilcko.
Indicazioni e applicazioni cliniche dell’intervento di corticotomia Dall’analisi della letteratura selezionata, si evince che l’intervento di corticotomia dento-alveolare risulta efficacemente applicabile in differenti situazioni cliniche. La riduzione della durata complessiva del trattamento ortodontico è da ritenersi la prima indicazione all’utilizzo di tale metodica1,33. Nello specifico, le principali indicazioni all’intervento di corticotomia sono qui di seguito riportate.
Risoluzione dei casi di affollamento dentario anteriore Differenti autori18,28,34-38 riportano l’efficacia dell’utilizzo della tecnica di corticotomia al fine di ridurre la durata complessiva della terapia ortodontica in pazienti adulti, con età media superiore ai 22 anni, che manifestano un moderato o severo affollamento degli elementi anteriori. La tecnica chirurgica utilizzata con maggior frequenza è quella proposta da Wilcko37 (Periodontally accelerated osteogenic orthodontics); un singolo autore34 utilizza la metodica di corticotomia micro-invasiva proposta da Dibart28. Shoreibah et al.36 eseguono un trial clinico randomizzato, comparando due gruppi formati da 10 pazienti ciascuno, con età media di 25,6 anni. Essi, assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi e presentanti un affollamento moderato mandibolare anteriore, vengono trattati rispettivamente con una terapia ortodontica tradizionale (fixed strandard edgewise) e una assistita da corticotomia (fixed strandard edgewise+corticotomy). Si evidenzia una significativa riduzione della durata complessiva del trattamento ortodontico nel secondo gruppo (Gruppo 1: 49±12.3 settimane, Gruppo 2: 17,5±2.8 settimane). La tecnica chirurgica utilizzata, in quest’ultimo caso, è quella di Wilcko37, modificata attraverso l’eliminazione della corticotomia orizzontale sub-apicale35,36.
9. Rappresentazione della tecnica di distrazione osteogenica secondo la metodica di Iseri e Kisnisci.
Accelerare la distalizzazione dei canini dopo l’avulsione dei primi premolari Numerosi studi19-27,39,40 riportati in letteratura e presi in analisi da questa revisione, testimoniano l’efficacia della tecnica di distrazione osteogenica dento-alveolare assistita da corticotomia nel ridurre la durata totale del trattamento e nel favorire la distalizzazione degli elementi canini, in seguito all’avulsione dei primi premolari. La metodologia chirurgica di più frequente utilizzo è quella proposta da Kisnisci et al.22-26; un singolo autore40 utilizza una tecnica modificata. Negli studi selezionati vengono inclusi pazienti adulti con malocclusioni di I e II classe, moderato o severo affollamento anteriore e overjet aumentato. In un trial clinico randomizzato, Kharkar et al.27 trattano due gruppi, composti da 6 pazienti ciascuno, per mezzo di due differenti tecniche: quella di distrazione parodontale (PD) e quella di distrazione dento-alveolare (DD), al fine di eseguirne un confronto. Le due metodiche analizzate differiscono per grado di invasività e tecnica chirurgica: nella prima (PD) la porzione ossea attivata, mediante corticotomia, è esclusivamente quella rappresentata dall’alveolo post-estrattivo del quarto elemento; la seconda (DD), invece, prevede l’attivazione dell’osso alveolare circostante la radice del canino e l’eliminazione di ogni eventuale interferenza ossea interposta tra il terzo elemento e l’alveolo post-estrattivo del quarto. Dallo studio si evince la superiorità della seconda tecnica in termini di durata della terapia: il tempo necessario alla distalizzazione è stato di 19,5±1,70 giorni per PD e 12,5±0,50 giorni per DD. Long et al.41 criticano il disegno dello studio di Kharkar27 suggerendo che, data l’applicazione dei distrattori in tempi differenti, nei due gruppi in analisi le due tecniche in esame non possono considerarsi paragonabili. È comunque palese la riduzione della tempistica d’intervento ottenuta con entrambe le metodiche che risultano, peraltro, sicure dal punto di vista clinico e prive di importanti effetti avversi41. Aboul-Ela et al.40 riportano in letteratura un trial clinico randomizzato, eseguito secondo la metodica split-mouth, in cui valutano su 13 pazienti adulti l’efficacia dell’associazione dell’intervento di corticotomia alla distalizzazione ortodontica dei canini, supportata dall’impianto di una mini vite e successiva all’avulsione dei primi premolari. I quadranti trattati secondo le metodiche ortodontiche convenzionali hanno rappresentato il gruppo controllo. I risultati dello studio testimoniano una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. L’associazione della corticotomia è risultata vantaggiosa in termini di tempo e di grado di distalizzazione. Sempre per dimostrare la superiorità di quest’ultima associazione, nella distalizzazione degli elementi canini Sumit Yadav21 esegue un ulteriore trial clinico randomizzato, trattando due gruppi, composti da 6 pazienti ciascuno, rispettivamente con una terapia ortodontica tradizionale e con una terapia ortodontica assistita da corticotomia. Nel primo gruppo la distalizzazione dei canini è stata ottenuta in 164,83 giorni, con uno spostamento di 1,5 mm al mese; nel secondo gruppo, invece, la stessa è stata ottenuta in 9,66 giorni, con uno spostamento di 0,8 mm al giorno. Dall’analisi dei risultati si evince che la durata della terapia risulta significativamente ridotta nel gruppo trattato mediante l’associazione della corticotomia alla terapia tradizionale.
10. Rappresentazione della tecnica di corticotomia minimamente invasiva secondo Dibart.
Promuovere l’eruzione in arcata di elementi inclusi Un singolo autore42 ha riportato, in uno studio preliminare, l’utilizzo dell’intervento di corticotomia come ausilio nel recupero chirurgico-ortodontico degli elementi canini in inclusione palatale. Sono stati inclusi 6 pazienti con inclusione canina palatale bilaterale e, secondo il modello split-mouth, sono stati trattati i due quadranti mascellari, rispettivamente con una tecnica chirurgica ortodontica convenzionale e con la stessa assistita da corticotomia. Nel gruppo trattato mediante quest’ultima metodica si è registrata una riduzione del 28-33% nella durata complessiva della terapia.
Promuovere le espansioni ortodontiche Nella letteratura sottoposta ad analisi, diversi autori43-49 riportano l’utilizzo dell’intervento di corticotomia come ausilio alle espansioni di tipo ortopedico in pazienti adulti e come possibile alternativa alla chirurgia ortognatica. Bertelè et al.43 eseguono uno studio volto a valutare le modificazioni dell’assetto scheletrico verticale, in relazione sia alla modalità terapeutica utilizzata, sia all’età dei pazienti.
Ne risulta che i cambiamenti strutturali determinati dall’espansione rapida assistita dall’intervento di corticotomia non differiscono di molto da quelli ottenuti con espansione ortopedica in pazienti in fase di crescita.
Di contro, è evidente che l’espansione ortopedica praticata in pazienti adulti si accompagna a imponenti cambiamenti morfo-strutturali, notevoli stress del complesso cranio-faciale e alla necessità di adattamenti tissutali più consistenti.
Un’altra interessante applicazione dell’intervento di corticotomia è rappresentata dall’associazione alle espansioni ortopediche mascellari, nel trattamento dei cross-bite unilaterali. Hassan et al.44 partendo dal presupposto che l’utilizzo degli espansori palatali implica l’ottenimento di un effetto sia sul lato d’interesse, sia su quello opposto, concludono che l’espansione palatale chirurgicamente assistita da corticotomia permette di trattare in maniera efficace i cross-bite unilaterali, evitando le espansioni ortognatiche del palato e riducendo notevolmente la durata della terapia.
Si riporta come l’esecuzione di corticotomie buccali e palatali su un quadrante e di corticotomie esclusivamente buccali su quello opposto permette di trattare cross-bite bilaterali con severità differente. Byloff et al.46 presentano uno studio volto ad analizzare le modificazioni scheletriche e dentarie prodotte dall’espansione del palato chirurgicamente assistita (Sarpe) su 14 pazienti dai 18 ai 41 anni. Si conclude che tale metodica comporta una rotazione laterale delle due metà del palato, associata a una minima traslazione orizzontale.
Intrusione molare e correzione dell’open bite Dall’analisi della letteratura selezionata, si evince la validità dell’intervento di corticotomia associato alla terapia ortodontica tradizionale nell’intrusione degli elementi molari50-53 e nella correzione dell’open bite54-56. Mostafa et al.51 descrivono un metodo per massimizzare la risposta tissutale in pazienti con open bite anteriore: facendo uso di una tecnica chirurgica similare a quella proposta da Wilcko37, ma limitata al solo versante buccale, si ottiene una risoluzione del quadro clinico iniziale in un tempo medio di 6 settimane, con buona tolleranza da parte dei pazienti.
Akay et al.52 riportano uno studio eseguito su 10 pazienti ortodontici, con età media pari a 20 anni e presentanti moderato o severo open bite anteriore, in cui l’utilizzo di una terapia combinata con corticotomie e ancoraggi scheletrici ha permesso una significativa intrusione degli elementi mascellari posteriori, l’anteinclinazione della mandibola e la correzione dell’open bite.
Oliveira et al.54 riportano un caso d’intrusione molare in cui attraverso l’utilizzo dell’intervento di corticotomia è stata ottenuta un’intrusione di 4 mm in 2,5 mesi nel primo paziente e di 3-4 mm in 4 mesi nel secondo. Hwang et al.56, infine, riportano due casi in cui una significativa intrusione degli elementi molari mascellari viene ottenuta mediante corticotomia associata all’utilizzo di dispositivi magnetici full-time e di una trazione extra-orale verticale, attiva nelle sole ore notturne.
Associazione o sostituzione alla chirurgia ortognatica
L’indicazione all’intervento di corticotomia può essere ulteriormente estesa all’associazione con le procedure di chirurgia ortognatica. Tale intervento, nei casi clinici a minor severità, si è dimostrato utile a sostituire tecniche chirurgiche ben più invasive. Nelle III classi scheletriche, prima della terapia ortognatica, l’ortodontista procede alla decompensazione della dentatura: attraverso l’uso di una meccanica ortodontica eseguita con un’apparecchiatura fissa, egli posiziona i denti idealmente sulle basi ossee, rimuovendo appunto quei compensi naturali (quali la proinclinazione degli incisivi superiori, la lingualizzazione degli inferiori, a compensare la discrepanza sagittale; il torque radicolo-palatale dei molari superiori e radicolo-vestibolare degli inferiori, a compensare la discrepanza trasversale) che gli elementi dentari tendono ad acquisire come compenso della discrepanza scheletrica. Sembra che le metodiche tradizionali di decompensazione, in pazienti con prognatismo mandibolare, causino recessioni gengivali, perdita ossea e fenestrazioni57.
Ahn et al.57 e Kim et al.58 riportano in letteratura due studi clinici in cui, attraverso una tecnica ortodontica chirurgicamente assistita da corticotomia, associata a un trattamento rigenerativo guidato volto a colmare i difetti ossei causati dalla decompensazione, è stato ottenuto il movimento rapido nella posizione prefissata in tutti gli elementi dentari coinvolti, mantenendo lo spessore osseo ed evitando effetti collaterali. Dall’analisi della letteratura revisionata, è inoltre emersa la validità della terapia ortodontica chirurgicamente assistita da corticotomia nella risoluzione dei casi di protrusione mascellare59-62.
Nel trattamento di tale condizione sono principalmente indicate due tipologie d’intervento: la prima consiste nell’avulsione dei primi premolari, seguita da terapia ortodontica tradizionale, e la seconda, in cui la terapia ortodontica è associata a quella ortognatica. In entrambi i casi, una protratta durata del trattamento risulta inevitabile. L’osteotomia segmentale anteriore compensa i limiti della terapia ortodontica convenzionale, riducendone la durata; tale tecnica, però, oltre a richiedere un’anestesia generale presenta importanti effetti collaterali: rischio di necrosi ossea e perdita di vitalità degli elementi coinvolti59.
Chung et al.59-61 introducono una nuova metodica ortodontica assistita da corticotomia, denominata “Speedy orthodontics”, che permette di ridurre il tempo necessario alla retrazione mascellare mediante l’utilizzo di unità di ancoraggio osseo e di forze ortopediche. Tale metodica prevede l’isolamento, mediante corticotomia, di un blocco osseo comprendente i sei elementi anteriori e l’applicazione, sullo stesso, di elevate forze ortopediche, tali da indurne la retrazione completa in 3-6 mesi. In contrasto con le corticotomie mascellari, quelle mandibolari, associate a trazioni ortognatiche, sono più limitate: l’osso spongioso ha proporzioni inferiori, la corticale ossea è più spessa ed è necessaria una trazione linguale. In questi casi, l’osteotomia segmentale anteriore mandibolare può essere considerata una valida alternativa60. Lino et al.62 riportano, infine, l’uso di mini-placche in titanio associato al trattamento ortodontico, chirurgicamente assistito, nella risoluzione dei quadri sopracitati.
Altre indicazioni Spena et al.63 riportano un caso di distalizzazione molare ottenuta mediante trattamento ortodontico chirurgicamente assistito da corticotomia, associato a una terapia rigenerativa guidata volta a colmare i difetti ossei presenti. Keser et al.64, infine, dimostrano la validità dell’associazione dell’intervento di corticotomia, eseguito mediante la metodica minimamente invasiva “Piezocision”, al trattamento ortodontico di tipo “Invisalign”.
Discussione
Vantaggi e possibili complicanze
L’analisi degli articoli selezionati rivela che l’incidenza e la gravità delle complicanze, conseguenti l’applicazione delle principali metodiche ortodontiche chirurgicamente assistite, sono da correlare principalmente al grado d’invasività dell’intervento chirurgico eseguito e alla durata complessiva del trattamento ortodontico. È quindi corretto affermare che l’intervento di corticotomia comporta una minore morbilità ed espone a una ridotta frequenza di effetti avversi rispetto alle procedure ortodontiche assistite da osteotomia. La massima parte della letteratura considera tale intervento sicuro, efficace e altamente prevedibile, associabile a una riduzione della durata della terapia e adeguato, in alcuni casi, a sostituire la chirurgia ortognatica. È al contempo riportata l’assenza di complicanze cliniche e radiografiche, quali fratture o riassorbimenti radicolari, perdita di vitalità e anchilosi degli elementi coinvolti, formazione di deiscenze dei tessuti duri e molli. Shoreibah et al.36 rilevano che i pazienti trattati con la terapia ortodontica tradizionale manifestano un grado di riassorbimento apicale maggiore rispetto a quelli trattati con la terapia ortodontica assistita da corticotomia. Tale risultato è presumibilmente attribuibile alla minore durata della terapia.
Oztürk et al.47 affermano che l’osteotomia palatale mediana e la procedura di corticotomia, eseguita a una distanza di almeno 5 mm dagli apici radicolari degli elementi dentari coinvolti, non determinano effetti avversi concernenti la vascolarizzazione endodontica.
Sumit Yadav21 rileva che i pazienti in cui la distalizzazione degli elementi canini è eseguita mediante distrazione osteogenica manifestano un grado di perdita di attacco parodontale inferiore rispetto a quelli trattati per mezzo dell’ortodonzia convenzionale.
Aboul-Ela et al.40 non riscontrano alcuna variazione significativa dell’indice di placca, della profondità di sondaggio, del grado di recessione gengivale e della perdita di attacco in pazienti trattati con distalizzazione canina associata a corticotomia.
Di contro, viene riportato in letteratura il verificarsi di ematomi sub-cutanei della faccia e del collo in seguito a corticotomie intensive47,65, dolore e sanguinamento protratto per alcuni giorni1, edema minimo o moderato nel post-operatorio24,25 e aumento del Gingival Index nei quadranti operati40. Un singolo autore14 suggerisce che l’innesto di materiale osseo possa causare alterazioni dell’estetica facciale e compromissione della stabilità del risultato finale.
Neyt et al.48 eseguono uno studio volto a migliorare la tecnica di distrazione trans-palatale attraverso l’analisi delle difficoltà incontrate durante le sue applicazioni; ne consegue che in 9 dei 57 pazienti trattati, sono state registrate una o più complicanze attribuibili alla procedura chirurgica: ulcerazioni palatali, sanguinamento nasale, infezioni ed ematomi. In un singolo paziente, sottoposto a corticotomia intensiva, è stata rilevata la parestesia del nervo infraorbitario.
Controindicazioni e limitazioni Tutte le condizioni cliniche rappresentanti una controindicazione assoluta alla chirurgia orale devono essere considerate tali anche nei riguardi dell’intervento di corticotomia. Dall’analisi della letteratura revisionata si evince che i pazienti con malattia parodontale attiva, recessioni gengivali o infezioni orali non sono da considerarsi buoni candidati a questo tipo d’intervento. Una protratta terapia a base di corticosteroidi, FANS o inibitori delle prostaglandine rappresenta una controindicazione relativa allo stesso. L’intervento di corticotomia è inoltre controindicato per i pazienti in terapia con farmaci bifosfonati1,37.
Conclusioni
L’intervento di corticotomia dento-alveolare è da ritenersi una tecnica chirurgica sicura, efficace e prevedibile, con un grado di invasività variabile in relazione alla severità della malocclusione trattata, al tipo di spostamento dentario desiderato e alla metodica chirurgica utilizzata. In associazione al trattamento ortodontico, ha dimostrato di essere applicabile in differenti condizioni cliniche, permettendo, in pazienti adulti, il superamento dei principali limiti del trattamento stesso quali: assenza del fattore crescita, ridotta mobilità dentaria, possibili complicanze parodontali e protratta durata della terapia. Il meccanismo d’azione alla base della corticotomia dento-alveolare consiste nell’induzione, attraverso un’incisione ossea, di uno stato di osteopenia transitoria focale, capace di accelerare lo spostamento dentario attraverso l’applicazione di meccaniche ortodontiche.
Dall’analisi della letteratura selezionata è risultato che le principali indicazioni all’intervento di corticotomia dento-alveolare sono le seguenti: risoluzione dei casi di affollamento dentario anteriore18,28,34-38, distalizzazione dei canini in seguito ad avulsione dei quarti elementi19-27,39,40, recupero in arcata di elementi inclusi42, ausilio alle espansioni ortodontiche43-49, intrusione molare e correzione dell’open bite50-56, associazione o sostituzione alla chirurgia ortognatica57-62. L’esiguo numero di pubblicazioni sull’argomento rende chiaramente necessaria l’esecuzione di nuovi studi clinici randomizzati su pazienti, volti a confermare i vantaggi del trattamento ortodontico chirurgicamente assistito da corticotomia, valutandone i risultati a lungo termine. }
1Unità clinica di chirurgia orale (direttore: prof. Matteo Chiapasco) - Università degli studi di Milano -
Dipartimento di medicina, chirurgia e odontoiatria, ospedale San Paolo
2Unità clinica di ortognatodonzia (direttore: prof.ssa Giovanna Garattini) - Università degli studi di Milano -
Dipartimento di medicina, chirurgia e odontoiatria, ospedale San Paolo
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Si è tenuta il 17 aprile la VI edizione del congresso Poiesis dal titolo "Odontoiatria e Medicina Estetica: competenza dell'odontoiatra". Non è un caso che sia stato scelto un tema tanto discusso in questi giorni, dopo il parere rilasciato dal Consiglio Superiore di Sanità sulle competenze dell'odontoiatra in medicina estetica.
"Rappresento un’associazione scientifica che ha tra gli obiettivi statutari il benessere della persona; per dare il giusto valore a questa giornata importante, mi preme aggiungere in modo significativo la parola 'etica'." ha dichiarato in apertura Ezio Costa, presidente Poiesis. "Estetica ed etica si incontrano in questa giornata. Abbiamo il dovere etico di prenderci cura del benessere della persona: i tecnicismi della professione si imparano in un week end, per instaurare un rapporto con un paziente, una vera relazione di cura ci vuole impegno e a volte non basta una vita”.
Poiesis ha infatti voluto dedicare una giornata al ruolo dell'odontoiatra in medicina estetica per fare chiarezza e rispondere alle numerose domande che si sono inevitabilmente venute a creare in seguito ai recenti avvenimenti. Il CCS suppone infatti importanti limiti all'attività dell'odontoiatra in campi che sono per legge e per preparazione pluriennale di sua competenza. E' stata dunque organizzata una consensus conference in cui venisse affrontato l'argomento anche grazie all'intervento di relatori di spicco dell'odontoiatria legale e forense. Erano inoltre presenti i rappresentanti sindacali di ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani), AIO (Associazione Italiana Odontoiatri), SUSO (Sindacato Unitario Specialità Ortognatodonzia) e CAO (Commissione Albo Odontoiatri); i rappresentanti di società scientifiche e scuole di formazione SIOF (Società Italiana di Odontoiatria Forense che riunisce medici-legali, odontologi forensi e giuristi), SIMEO (Associazione Italiana Medicina Estetica Odontoiatrica), AIME (Associazione Italiana Medicina Estetica), AMPIS (Aesthetic Medicine Practical Italian Society); i rappresentanti di Università sede di Master o di Corsi di perfezionamento in medicina estetica per odontoiatri.
Aver riunito tanti professionisti dell'aspetto legale della medicina ( ha permesso di approfondire e chiarire l'effettiva competenza in campo estetico dell'odontoiatra e soprattutto delineare con chiarezza i confini anatomici entro cui egli può operare in assoluta legalità.
Sono stati sottoscritti dai presenti tre punti ritenuti fondamentali:
1) L'odontoiatria è istituita professione medica e pertanto il medico odontoiatra esegue tutti gli step dalla diagnosi alla cura delle patologie e dei dismorfismi del distretto di competenza, in autonomia decisionale, secondo scienza e coscienza.
2) L'estetica è parte del benessere della persona e come tale costituisce parte integrante dell'atto medico.
3) In accordo con le premesse enunciate fin qui risulta privo di fondamento giuridico l'invito rivolto ai medici odontoiatri ad eseguire trattamenti secondo criteri di accessorietà o seguendo le limitazioni imposte da una sorta di mansionario.
Come per ogni altro medico, anche l'odontoiatra è tenuto a migliorare la propria preparazione tramite corsi specialistici. Esistono ormai già da anni master in medicina estetica, con ECM concessi dal Ministero, con accesso giustamente riservato anche agli odontoiatri.
Il congresso è proseguito il secondo giorno con un evento, organizzato in collaborazione con Gerona 2005, dal titolo: "Nutrire la salute e la performance per un benessere etico".
Alcuni altri articoli sulla tema medicina legale, li trovi qui.
L'odontoiatra è la figura medico-specialistica maggiormente frequentata dalla popolazione. Pertanto, egli deve avere chiaro il proprio peso socio-sanitario per quanto riguarda tutte le patologie correlate al tabagismo; questo non può limitarsi alla conoscenza delle stesse, ma richiede un impegno attivo nella comunità.
Il punto di partenza per informare al meglio il paziente e condizionarne positivamente gli stili di vita è, naturalmente, rappresentare un buon esempio. Un'inchiesta condotta, fra gli altri, dalla dott.ssa Paglia e dal dott. Gallus, pubblicata sul numero dello scorso settembre de “Il Dentista Moderno”, ha messo in evidenza dati interessanti a riguardo: il 56% dei dentisti interpellati si è dichiarato mai fumatore, il 27% ex-fumatore e il 17% fumatore, dati questi in linea con la popolazione generale (Istat, Italia in cifre 2013) e migliori rispetto a quelli rilevati da Ficarra su medici chirurghi ed altri professionisti sanitari. La maggior parte degli intervistati, poi, si è dichiarata favorevole a mettere in atto un programma di counseling antifumo.
Parlando, nello specifico, di quali siano le tattiche a disposizione della categoria, gli anglosassoni hanno coniato il cosiddetto “modello delle 4 A”: ask, advise, arrange, assist, ossia “chiedi, consiglia, abbina, accompagna”. Con il presupposto che le abitudini voluttuarie vengano indagate sin dalla compilazione della prima cartella clinica, la base resterà, quindi, la comunicazione verbale, da tarare in base a condizioni e richieste del paziente. In alcuni casi, il dentista selezionerà il soggetto che, a suo parere, sarà da indirizzare presso un centro o un ambulatorio per il trattamento del tabagismo. Per completezza, va ricordato che esistono, in tal senso, anche terapie farmacologiche.
L'efficacia preventiva – o correttiva – dipenderà, quindi, dal colloquio con i clinici, ma non solo: le multinazionali del tabacco, negli anni, hanno accresciuto la propria influenza sulla popolazione attraverso massicce campagne pubblicitarie; allo stesso modo, l'odontoiatra potrà fare in modo che il paziente entri in contatto con video, opuscoli e manifesti informativi negli spazi comuni del proprio ambulatorio che lo aiutino nel percorso conoscitivo, ai fini di smettere di fumare o di dissuaderlo dall'intraprendere tale vizio.
A livello nazionale poi si collocano le iniziative promosse dalle associazioni di categoria: Fondazione ANDI, in collaborazione con Fondazione Veronesi e Fondazione ISI, ha avviato la campagna “No smoking be happy – per il tuo sorriso”, SIDP ha varato il “Progetto Stili di Vita”.
In conclusione, potremo dire che l'odontoiatra ha a disposizione diversi mezzi, a partire dalla propria personale sensibilità, per svolgere dei compiti di grande responsabilità: intercettare adolescenti e giovani, che sono massimamente esposti al rischio del cominciare, e instaurare un'alleanza terapeutica con chi ha il dovere di smettere.
Nel corso del congresso internazionale Innovazione, sostenibilità e stili di vita, organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l'hotel Marriott di Milano, il dott. Silvano Gallus (istituto Mario Negri, Milano) andrà ad analizzare l'impatto del tabagismo, nella realtà italiana e mondiale, e come gli odontoiatri possano interfacciarsi con i pazienti e con i medici generali su questa problematica.
L'evento che si avvicina, Europerio8, vedrà la presentazione di un nuovo interessante progetto che coinvolgerà tanto la salute orale che il complessivo benessere del paziente. La parodontite,infatti, si collega a molti livelli con il diabete e valutare le implicazioni di tale patologia sistemica a livello del nostro distretto di competenza, permette una visione d'insieme da non sottovalutare. Il congresso si svolgerà a Londra dal4 al 6 giugno 2015 e sarà svolto interamente in lingua inglese, anche se non mancherà la possibilità di avere traduzione simultanea in altre lingue.
Il fitto programma è visibile al link che trovate qui.
Importante, per chi volesse oltre che partecipare con la propria presenza, portare le proprie conoscenze e la propria esperienza, ricordare che la data di scadenza per la sottoscrizione dei poster si avvicina. La data ultima per l'invio è stata fissata al 22 di maggio, trovate tutte le informazioni al seguente link.Altri interessanti eventi possono essere trovati nell'apposita sezione del nostro sito
Presentato con le parole degli organizzatori : "The Interlink between Periodontitis and Diabetes – Oral Health and Systemic Health
Quintessence Publishing together with Sunstar Foundation have the pleasure of announcing the release of another fascinating project linking Periodontitis and Diabetes (Oral Health and Systemic Health). The project partner is Sunstar.
For the first time, the proceedings of a European Federation of Periodontology (EFP) Workshop, on the associations linking Periodontal and Systemic Diseases, will be captured via a sophisticated HD video animation, and premiered at the opening of the EuroPerio 8 Congress June 3-6 2015 in London.
The animated video is part of the Cell-to-Cell Communication saga, featuring the highly complex intercellular interactions and signalling pathways, that Quintessence Publishing prides in producing. At the same time, the project is fully aligned with Sunstar Foundations’ educational initiatives focusing on the link between Oral and Systemic Health to enhanced health promotion, disease prevention, treatment and rehabilitation.
EuroPerio8 will be held entirely in English. Simultaneous translation into French, German and Russian for all sessions in the Main Auditorium. Other language translations will be provided upon request from EFP national societies.
To all eposter presenters – deadline for eposter submission will be May 22, 2015, 23:59 CET. Make sure to be on time!
8 Reasons for attending Europerio8!
1 PARTICIPATE in a landmark event
2 KEEP UP with the major issues, new trends and techniques in Periodontology, Implant Dentistry and Dental Hygiene
3 TAKE ADVANTAGE of networking opportunities with the best and brightest of your profession
4 SHARE experience, information and tips with your peers
5 LEARN best practice based on hard evidence
6 MEET with and listen to top international speakers
7 DISCOVER and evaluate products and services offered by the industry
8 EXPERIENCE London – no need to tell you more about this
Gregorio Guabello, medico endocrinologo, svolge attività ambulatoriale nell'ambito della patologia osteo-metabolica presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano e attività ambulatoriale in ambito endocrino-metabolico presso l’Ospedale San Raffaele di Milano.
E' inoltre il direttore scientifico del corso Fad organizzato in collaborazione con Altea presentato in occasione di SIO (società italiana di implantologia osteointegrata).
Guabello spiega come sia necessaria una valutazione specialistica nei pazienti che assumono farmaci per l'osteoporosi, così da scongiurare il rischio di osteonecrosi. Una stretta collaborazione tra l'odontoiatra e l'endocrinologo è fondamentale per valutare attentamente il paziente che debba sottoporsi al trattamento implantare. Nuovi farmaci già realizzati, altri vicini all'essere prodotti potranno dare una svolta radicale, riducendo molto il rischio di osteonecrosi dei mascellari. Rimane però la necessità, proprio per la scarsa conoscenza di questi nuovi farmaci, di consultare un endocrinologo per instaurare un approccio multi-disciplinare, che porti giovamento sia al paziente che al clinico.
L’intervento di corticotomia dento-alveolare è una metodica chirurgica consolidata, considerata una valida opzione terapeutica nel trattamento ortodontico del paziente adulto.Il meccanismo d’azione alla base di tale tecnica consiste nell’induzione, attraverso un’incisione ossea, di uno stato di osteopenia transitoria focale, capace di accelerare lo spostamento dentario attraverso l’applicazione di meccaniche ortodontiche.Questa metodica, applicabile in differenti condizioni cliniche, ha permesso, in pazienti adulti, il superamento dei principali limiti dell’ortodonzia tradizionale, quali: assenza del fattore crescita, ridotta mobilità dentaria, possibili complicanze parodontali e protratta durata della terapia. In questo articolo si presentano i risultati di una revisione della letteratura eseguita su 52 studi, pubblicati negli ultimi 24 anni e indicizzati sulle banche dati elettroniche PubMed e Medline, con il fine di chiarire le principali tecniche chirurgiche, le indicazioni all’intervento e i risultati raggiungibili. Dall’analisi dei dati, si conclude che l’intervento di corticotomia dento-alveolare è da ritenersi una possibilità terapeutica sicura, efficace e prevedibile, con un grado di invasività variabile in relazione alla severità della malocclusione trattata, al tipo di spostamento dentario desiderato e alla tecnica chirurgica utilizzata. L’esiguo numero di pubblicazioni rende comunque necessaria l’esecuzione di nuovi studi clinici randomizzati, che consentano di confermare i vantaggi di tale tecnica e di valutarne i risultati nel lungo termine.
La crescente richiesta, da parte di soggetti in età adulta, di sottoporsi a un trattamento di tipo ortodontico ha determinato lo sviluppo e la conseguente evoluzione di metodiche alternative all’ortodonzia tradizionale, volte a soddisfare le necessità di questi pazienti in termini di estetica, invasività e durata della terapia.
L’assenza del fattore crescita nel paziente adulto comporta inoltre un approccio terapeutico differente rispetto a quello del bambino: i fenomeni di ialinizzazione, in fase di trattamento, sono più frequenti nei soggetti a fine crescita, caratterizzati inoltre da una ridotta mobilizzazione cellulare, un minore tasso di conversione delle fibre collagene e da un’aumentata probabilità di sviluppare complicanze a livello parodontale1. L’intervento di corticotomia dento-alveolare in associazione al trattamento ortodontico è risultato efficace nel ridurre considerevolmente la durata della terapia, implementandone, al contempo, l’efficacia. Il meccanismo d’azione alla base di tale metodica consiste nell’induzione, attraverso un’incisione ossea, di uno stato di osteopenia transitoria focale, capace di accelerare lo spostamento dentario attraverso l’applicazione di meccaniche ortodontiche.
Dato il ridotto numero di pubblicazioni su tale argomento, questo articolo si propone di presentare i risultati di una revisione della letteratura eseguita sugli studi pubblicati negli ultimi 24 anni, in cui verranno chiarite le principali tecniche chirurgiche, le indicazioni all’intervento e i risultati raggiungibili.
Background storico
Le origini della tecnica di corticotomia sono attribuibili agli studi ortopedici del primo ’9001. L.C. Brian2, nel 1892, definì tale tecnica come un’ostectomia lineare, limitata alla corticale circostante gli elementi dentari, atta a produrne la mobilizzazione e il rapido spostamento. Nel 1893 George Cunningham3 presentò “Luxation or the immediate method in the treatment of irregular teeth” in cui un approccio chirurgico-ortodontico - consistente in due osteotomie intersettali, mesiali e distali, seguite dal riposizionamento degli elementi dentari endoinclinati e dalla stabilizzazione per 35 giorni - permise di ottenere una riduzione della durata del trattamento di circa due terzi rispetto alle metodiche convenzionali. In seguito, nel 1931, Bichlmayr3 descrisse l’esecuzione della tecnica di corticotomia come valido ausilio terapeutico nella chiusura dei diastemi, attraverso la palatinizzazione degli incisivi mascellari, in soggetti con età superiore ai 16 anni. Successivamente a questi primi approcci, nel 1959 Köle4-6 introdusse la tecnica da lui definita “Bony Block”, fondata sul principio secondo cui era possibile ottenere un’accelerazione degli spostamenti dentari attraverso l’eliminazione, per via chirurgica, della resistenza offerta dalla corticale ossea circostante: ciò permetteva, in seguito all’applicazione di forze ortodontiche, il movimento “en bloc” del segmento corticale, accompagnato dall’osso midollare e dagli elementi dentari in esso confinati. Tale procedura chirurgica prevedeva lo scollamento di due lembi a tutto spessore, linguale e vestibolare, seguito da corticotomie multiple interdentali e da una osteotomia orizzontale di connessione. Tale approccio risultò particolarmente invasivo e capace di esporre il paziente a importanti rischi di necrosi ossea e lesività endodontica e parodontale, in relazione al danno indotto all’osso trabecolare per mezzo dell’osteotomia subapicale. Per i suddetti motivi, non riscosse mai grande approvazione2,3,7.
Nel 1991 Suya7 modificò la tecnica proposta da Köle, sostituendo all’osteotomia orizzontale subapicale, che coinvolgeva sia la corticale che la midollare ossea, una meno traumatica corticotomia, eseguita sempre al di sotto della regione degli apici radicolari, ma limitata all’osso corticale.
articoli scritti in lingua italiana, inglese o spagnola,
articoli pubblicati dal 1990 al 2014,
articoli pubblicati su riviste in campo odontoiatrico.
8. Rappresentazione della tecnica di corticotomia dento-alveolare secondo Wilcko.9. Rappresentazione della tecnica di distrazione osteogenica secondo la metodica di Iseri e Kisnisci.10. Rappresentazione della tecnica di corticotomia minimamente invasiva secondo Dibart.
Degli 86 studi ottenuti attraverso la ricerca delle parole chiave nelle banche dati elettroniche, ne sono stati selezionati 52, compatibili con i limiti imposti alla ricerca stessa. Dei 34 studi non presi in esame: 5 non sono risultati reperibili in formato full-text, 11 trattavano di pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maxillo-facciale, 6 di soggetti sindromici o con malattie sistemiche, 1 prevedeva un trattamento ortopedico extraorale, 3 trattavano di pazienti con marcate atrofie richiedenti interventi di chirurgia rigenerativa, 2 di pazienti sottoposti a terapie genetiche, 1 prevedeva una riabilitazione implantologica, 3 erano studi di carattere istologico, 2 prevedevano un trattamento mediante tecnologia laser. Si è poi fatto riferimento a ulteriori 13 articoli2,4-6,8-16 ricavati dai riferimenti bibliografici di quelli inizialmente selezionati, considerati utili a una più accurata trattazione dell’argomento.
Risultati
Protocolli chirurgici tradizionali
La tecnica di Wilcko
Dal 2000 al 2008 Wilcko et al.8-10,17 introducono una nuova metodica ortodontica chirurgicamente assistita, combinando la tecnica di corticotomia all’innesto di materiale osseo, bovino o liofilizzato, direttamente al di sopra dei siti chirurgici, definendola, in un primo momento, Accelerated Osteogenic Orthodontics (AOO)9,10,17 e, successivamente, Periodontally accelerated osteogenic orthodontics (PAOO)8.
In tale metodica, l’uso di attacchi ortodontici di tipo fisso è accompagnato dall’esecuzione di lembi a tutto spessore e corticotomie eseguite sia linguo/palatalmente, che vestibolarmente agli elementi da spostare. L’innesto alveolare garantisce poi un implemento del volume osseo, prevenendo la formazione di fenestrazioni o deiscenze. L’attivazione degli attacchi ortodontici avviene, di norma, dopo 14 giorni e la durata totale della terapia ortodontica risulta così ridotta di circa i 2/3 del tempo.
Tale risultato è ottenibile grazie a uno stato di osteopenia transitoria indotta, definito da Frost11,18 “Regional Acceleratory Process” (RAP), che segue immediatamente l’insulto osseo causato dalla corticotomia e che sembrerebbe favorire e accelerare gli spostamenti dentari12.
Frost11,18 descrive la suddetta condizione come un incremento dei normali processi di modellamento e rimodellamento tissutale, con riduzione del grado di mineralizzazione ossea, aumento del turnover cellulare e della mobilizzazione del calcio.
L’estensione dell’area interessata e l’entità della risposta tissutale risulterebbero proporzionali all’intensità della stimolazione, mentre la durata del fenomeno, pur essendo dipendente dalla qualità del tessuto considerato, risulterebbe estendersi sino a 4 mesi nell’osso umano. Si ritiene, inoltre, che il RAP sia responsabile della significativa riduzione nell’incidenza dei riassorbimenti radicolari nelle tecniche ortodontiche chirurgicamente assistite13.
La distrazione osteogenica dento-alveolare
Il fenomeno della distrazione osteogenica consiste nell’induzione dei processi di osteosintesi e di rigenerazione tissutale, con conseguente apposizione di nuovo tessuto osseo tra le superfici di due segmenti gradualmente separati attraverso l’azione di forze meccaniche di trazione19. La tecnica fu introdotta da Codivilla nel 1905 e resa popolare dagli studi sulla rigenerazione ossea del fisico russo Ilizarov. Nei primi anni ’90, lo stesso principio fu utilizzato da Guerrero e McCarthy per ottenere un efficace allungamento del ramo mandibolare, attraverso l’applicazione di una trazione extraorale in pazienti affetti da microsomia emifacciale.
Oggi la distrazione osteogenica ha differenti possibilità di utilizzo in ambito odontoiatrico e maxillo-facciale: una delle più recenti è rappresentata dallo spostamento rapido di uno o più elementi dentari, al fine di ridurre la durata complessiva del trattamento ortodontico20,21. Iseri e Kisnisci22-26 descrivono, nel 2002, una nuova tecnica di distrazione dentaria, priva di effetti dannosi sulle fibre del legamento parodontale e capace di accelerare significativamente la distalizzazione degli elementi canini, in seguito all’avulsione dei primi premolari. In uno degli studi clinici inclusi in questa revisione27, si descrive la tecnica di distrazione osteogenica parodontale come possibile alternativa chirurgica a quella di tipo dento-alveolare.
Protocolli chirurgici alternativi
Il discomfort post-operatorio, dovuto principalmente all’invasività dell’atto chirurgico, rappresenta uno dei principali limiti dei trattamenti ortodontici assistiti da corticotomia. Per far fronte a tale problema, negli anni successivi all’introduzione della tecnica di Wilcko numerosi autori hanno proposto metodiche chirurgiche alternative, con lo scopo di ridurre la morbilità dell’intervento28. La metodica “Corticision” viene introdotta nel 2006 da Park15; con essa è esclusa la necessità di eseguire un lembo gengivale e la corticotomia viene eseguita, per mezzo di martelli e scalpelli chirurgici, attraverso un’incisione mucosa lineare. La durata complessiva dell’intervento risulta certamente ridotta, ma non l’aggressività della tecnica chirurgica. L’innesto concomitante di materiale osseo è, peraltro, impossibile. Hernández-Alfaro et al.29 propongono una tecnica di corticotomia mini-invasiva, endoscopicamente assistita, come alternativa alla tradizionale procedura chirurgica, al fine di ridurre la durata, la complessità e la morbilità dell’intervento, massimizzandone, al contempo, il grado di precisione. Nel 2007 Vercellotti16 propone una nuova tecnica ortodontica chirurgicamente assistita, in grado di ridurre la durata totale della terapia di circa il 60%-70%. Essa prevede lo scollamento di un singolo lembo mucoso a spessore totale vestibolare e l’esecuzione della corticotomia mediante l’utilizzo di strumenti piezoelettrici. Pur riducendo così il rischio di necrosi ossea30, l’invasività dell’intervento, dovuta principalmente all’esecuzione del lembo mucoso, non pare essere diminuita28.
Piezocision: corticotomia minimamente invasiva
La metodica Piezocision, introdotta da Dibart30 nel 2009, è stata sviluppata per ottenere un rapido movimento ortodontico dei denti mediante un approccio chirurgico minimamente invasivo, consentendo inoltre di attuare un innesto osseo concomitante in grado di prevenire l’eventuale superficializzazione apicale. Si tratta di una procedura minimamente invasiva che combina microincisioni, mucose e corticali con l’uso di strumenti piezoelettrici e innesto osseo o di tessuto molle, concomitanti, attraverso un approccio mediante tunnellizzazione31.
Chirurgia piezoelettrica
Un singolo studio32, riportato in letteratura e incluso in questa revisione, si propone di comparare l’uso della strumentazione piezoelettrica e quello dei convenzionali strumenti rotanti nell’esecuzione dell’intervento di corticotomia, valutando la durata della procedura e l’Oral Health-Related Quality of Life (OHRQoL).
Il trial clinico prevede la suddivisione randomizzata di 12 pazienti, con età compresa tra i 12 e i 17 anni, in due gruppi: il primo trattato mediante corticotomia eseguita con strumentazione rotante e il secondo, in cui il medesimo intervento viene praticato mediante strumentazione piezoelettrica. Dai risultati si evince che non esiste una differenza significativa tra le due procedure utilizzate in termini di OHRQoL, ma solo in termini di durata dell’intervento. Il tempo impiegato per eseguire la corticotomia con la strumentazione piezoelettrica è risultato maggiore (35,3-32,6 minuti) rispetto a quello impiegato con la strumentazione rotante (27,1-29,2 minuti).
Indicazioni e applicazioni cliniche dell’intervento di corticotomia
Dall’analisi della letteratura selezionata, si evince che l’intervento di corticotomia dento-alveolare risulta efficacemente applicabile in differenti situazioni cliniche. La riduzione della durata complessiva del trattamento ortodontico è da ritenersi la prima indicazione all’utilizzo di tale metodica1,33. Nello specifico, le principali indicazioni all’intervento di corticotomia sono qui di seguito riportate.
Risoluzione dei casi di affollamento dentario anteriore
Differenti autori18,28,34-38 riportano l’efficacia dell’utilizzo della tecnica di corticotomia al fine di ridurre la durata complessiva della terapia ortodontica in pazienti adulti, con età media superiore ai 22 anni, che manifestano un moderato o severo affollamento degli elementi anteriori.
La tecnica chirurgica utilizzata con maggior frequenza è quella proposta da Wilcko37 (Periodontally accelerated osteogenic orthodontics); un singolo autore34 utilizza la metodica di corticotomia micro-invasiva proposta da Dibart28.
Shoreibah et al.36 eseguono un trial clinico randomizzato, comparando due gruppi formati da 10 pazienti ciascuno, con età media di 25,6 anni. Essi, assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi e presentanti un affollamento moderato mandibolare anteriore, vengono trattati rispettivamente con una terapia ortodontica tradizionale (fixed strandard edgewise) e una assistita da corticotomia (fixed strandard edgewise+corticotomy).
Si evidenzia una significativa riduzione della durata complessiva del trattamento ortodontico nel secondo gruppo (Gruppo 1: 49±12.3 settimane, Gruppo 2: 17,5±2.8 settimane). La tecnica chirurgica utilizzata, in quest’ultimo caso, è quella di Wilcko37, modificata attraverso l’eliminazione della corticotomia orizzontale sub-apicale35,36.
Accelerare la distalizzazione dei canini dopo l’avulsione dei primi premolari
Numerosi studi19-27,39,40 riportati in letteratura e presi in analisi da questa revisione, testimoniano l’efficacia della tecnica di distrazione osteogenica dento-alveolare assistita da corticotomia nel ridurre la durata totale del trattamento e nel favorire la distalizzazione degli elementi canini, in seguito all’avulsione dei primi premolari.
La metodologia chirurgica di più frequente utilizzo è quella proposta da Kisnisci et al.22-26; un singolo autore40 utilizza una tecnica modificata. Negli studi selezionati vengono inclusi pazienti adulti con malocclusioni di I e II classe, moderato o severo affollamento anteriore e overjet aumentato.
In un trial clinico randomizzato, Kharkar et al.27 trattano due gruppi, composti da 6 pazienti ciascuno, per mezzo di due differenti tecniche: quella di distrazione parodontale (PD) e quella di distrazione dento-alveolare (DD), al fine di eseguirne un confronto. Le due metodiche analizzate differiscono per grado di invasività e tecnica chirurgica: nella prima (PD) la porzione ossea attivata, mediante corticotomia, è esclusivamente quella rappresentata dall’alveolo post-estrattivo del quarto elemento; la seconda (DD), invece, prevede l’attivazione dell’osso alveolare circostante la radice del canino e l’eliminazione di ogni eventuale interferenza ossea interposta tra il terzo elemento e l’alveolo post-estrattivo del quarto. Dallo studio si evince la superiorità della seconda tecnica in termini di durata della terapia: il tempo necessario alla distalizzazione è stato di 19,5±1,70 giorni per PD e 12,5±0,50 giorni per DD.
Long et al.41 criticano il disegno dello studio di Kharkar27 suggerendo che, data l’applicazione dei distrattori in tempi differenti, nei due gruppi in analisi le due tecniche in esame non possono considerarsi paragonabili. È comunque palese la riduzione della tempistica d’intervento ottenuta con entrambe le metodiche che risultano, peraltro, sicure dal punto di vista clinico e prive di importanti effetti avversi41.
Aboul-Ela et al.40 riportano in letteratura un trial clinico randomizzato, eseguito secondo la metodica split-mouth, in cui valutano su 13 pazienti adulti l’efficacia dell’associazione dell’intervento di corticotomia alla distalizzazione ortodontica dei canini, supportata dall’impianto di una mini vite e successiva all’avulsione dei primi premolari. I quadranti trattati secondo le metodiche ortodontiche convenzionali hanno rappresentato il gruppo controllo. I risultati dello studio testimoniano una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi. L’associazione della corticotomia è risultata vantaggiosa in termini di tempo e di grado di distalizzazione.
Sempre per dimostrare la superiorità di quest’ultima associazione, nella distalizzazione degli elementi canini Sumit Yadav21 esegue un ulteriore trial clinico randomizzato, trattando due gruppi, composti da 6 pazienti ciascuno, rispettivamente con una terapia ortodontica tradizionale e con una terapia ortodontica assistita da corticotomia. Nel primo gruppo la distalizzazione dei canini è stata ottenuta in 164,83 giorni, con uno spostamento di 1,5 mm al mese; nel secondo gruppo, invece, la stessa è stata ottenuta in 9,66 giorni, con uno spostamento di 0,8 mm al giorno. Dall’analisi dei risultati si evince che la durata della terapia risulta significativamente ridotta nel gruppo trattato mediante l’associazione della corticotomia alla terapia tradizionale.
Promuovere l’eruzione in arcata di elementi inclusi
Un singolo autore42 ha riportato, in uno studio preliminare, l’utilizzo dell’intervento di corticotomia come ausilio nel recupero chirurgico-ortodontico degli elementi canini in inclusione palatale. Sono stati inclusi 6 pazienti con inclusione canina palatale bilaterale e, secondo il modello split-mouth, sono stati trattati i due quadranti mascellari, rispettivamente con una tecnica chirurgica ortodontica convenzionale e con la stessa assistita da corticotomia. Nel gruppo trattato mediante quest’ultima metodica si è registrata una riduzione del 28-33% nella durata complessiva della terapia.
Promuovere le espansioni ortodontiche
Nella letteratura sottoposta ad analisi, diversi autori43-49 riportano l’utilizzo dell’intervento di corticotomia come ausilio alle espansioni di tipo ortopedico in pazienti adulti e come possibile alternativa alla chirurgia ortognatica.
Bertelè et al.43 eseguono uno studio volto a valutare le modificazioni dell’assetto scheletrico verticale, in relazione sia alla modalità terapeutica utilizzata, sia all’età dei pazienti. Ne risulta che i cambiamenti strutturali determinati dall’espansione rapida assistita dall’intervento di corticotomia non differiscono di molto da quelli ottenuti con espansione ortopedica in pazienti in fase di crescita. Di contro, è evidente che l’espansione ortopedica praticata in pazienti adulti si accompagna a imponenti cambiamenti morfo-strutturali, notevoli stress del complesso cranio-faciale e alla necessità di adattamenti tissutali più consistenti.
Un’altra interessante applicazione dell’intervento di corticotomia è rappresentata dall’associazione alle espansioni ortopediche mascellari, nel trattamento dei cross-bite unilaterali.
Hassan et al.44 partendo dal presupposto che l’utilizzo degli espansori palatali implica l’ottenimento di un effetto sia sul lato d’interesse, sia su quello opposto, concludono che l’espansione palatale chirurgicamente assistita da corticotomia permette di trattare in maniera efficace i cross-bite unilaterali, evitando le espansioni ortognatiche del palato e riducendo notevolmente la durata della terapia. Si riporta come l’esecuzione di corticotomie buccali e palatali su un quadrante e di corticotomie esclusivamente buccali su quello opposto permette di trattare cross-bite bilaterali con severità differente.
Byloff et al.46 presentano uno studio volto ad analizzare le modificazioni scheletriche e dentarie prodotte dall’espansione del palato chirurgicamente assistita (Sarpe) su 14 pazienti dai 18 ai 41 anni. Si conclude che tale metodica comporta una rotazione laterale delle due metà del palato, associata a una minima traslazione orizzontale.
Intrusione molare e correzione dell’open bite
Dall’analisi della letteratura selezionata, si evince la validità dell’intervento di corticotomia associato alla terapia ortodontica tradizionale nell’intrusione degli elementi molari50-53 e nella correzione dell’open bite54-56.
Mostafa et al.51 descrivono un metodo per massimizzare la risposta tissutale in pazienti con open bite anteriore: facendo uso di una tecnica chirurgica similare a quella proposta da Wilcko37, ma limitata al solo versante buccale, si ottiene una risoluzione del quadro clinico iniziale in un tempo medio di 6 settimane, con buona tolleranza da parte dei pazienti.
Akay et al.52 riportano uno studio eseguito su 10 pazienti ortodontici, con età media pari a 20 anni e presentanti moderato o severo open bite anteriore, in cui l’utilizzo di una terapia combinata con corticotomie e ancoraggi scheletrici ha permesso una significativa intrusione degli elementi mascellari posteriori, l’anteinclinazione della mandibola e la correzione dell’open bite.
Oliveira et al.54 riportano un caso d’intrusione molare in cui attraverso l’utilizzo dell’intervento di corticotomia è stata ottenuta un’intrusione di 4 mm in 2,5 mesi nel primo paziente e di 3-4 mm in 4 mesi nel secondo.
Hwang et al.56, infine, riportano due casi in cui una significativa intrusione degli elementi molari mascellari viene ottenuta mediante corticotomia associata all’utilizzo di dispositivi magnetici full-time e di una trazione extra-orale verticale, attiva nelle sole ore notturne.
Associazione o sostituzione alla chirurgia ortognatica
L’indicazione all’intervento di corticotomia può essere ulteriormente estesa all’associazione con le procedure di chirurgia ortognatica. Tale intervento, nei casi clinici a minor severità, si è dimostrato utile a sostituire tecniche chirurgiche ben più invasive.
Nelle III classi scheletriche, prima della terapia ortognatica, l’ortodontista procede alla decompensazione della dentatura: attraverso l’uso di una meccanica ortodontica eseguita con un’apparecchiatura fissa, egli posiziona i denti idealmente sulle basi ossee, rimuovendo appunto quei compensi naturali (quali la proinclinazione degli incisivi superiori, la lingualizzazione degli inferiori, a compensare la discrepanza sagittale; il torque radicolo-palatale dei molari superiori e radicolo-vestibolare degli inferiori, a compensare la discrepanza trasversale) che gli elementi dentari tendono ad acquisire come compenso della discrepanza scheletrica. Sembra che le metodiche tradizionali di decompensazione, in pazienti con prognatismo mandibolare, causino recessioni gengivali, perdita ossea e fenestrazioni57.
Ahn et al.57 e Kim et al.58 riportano in letteratura due studi clinici in cui, attraverso una tecnica ortodontica chirurgicamente assistita da corticotomia, associata a un trattamento rigenerativo guidato volto a colmare i difetti ossei causati dalla decompensazione, è stato ottenuto il movimento rapido nella posizione prefissata in tutti gli elementi dentari coinvolti, mantenendo lo spessore osseo ed evitando effetti collaterali.
Dall’analisi della letteratura revisionata, è inoltre emersa la validità della terapia ortodontica chirurgicamente assistita da corticotomia nella risoluzione dei casi di protrusione mascellare59-62.
Nel trattamento di tale condizione sono principalmente indicate due tipologie d’intervento: la prima consiste nell’avulsione dei primi premolari, seguita da terapia ortodontica tradizionale, e la seconda, in cui la terapia ortodontica è associata a quella ortognatica. In entrambi i casi, una protratta durata del trattamento risulta inevitabile.
L’osteotomia segmentale anteriore compensa i limiti della terapia ortodontica convenzionale, riducendone la durata; tale tecnica, però, oltre a richiedere un’anestesia generale presenta importanti effetti collaterali: rischio di necrosi ossea e perdita di vitalità degli elementi coinvolti59.
Chung et al.59-61 introducono una nuova metodica ortodontica assistita da corticotomia, denominata “Speedy orthodontics”, che permette di ridurre il tempo necessario alla retrazione mascellare mediante l’utilizzo di unità di ancoraggio osseo e di forze ortopediche. Tale metodica prevede l’isolamento, mediante corticotomia, di un blocco osseo comprendente i sei elementi anteriori e l’applicazione, sullo stesso, di elevate forze ortopediche, tali da indurne la retrazione completa in 3-6 mesi. In contrasto con le corticotomie mascellari, quelle mandibolari, associate a trazioni ortognatiche, sono più limitate: l’osso spongioso ha proporzioni inferiori, la corticale ossea è più spessa ed è necessaria una trazione linguale. In questi casi, l’osteotomia segmentale anteriore mandibolare può essere considerata una valida alternativa60.
Lino et al.62 riportano, infine, l’uso di mini-placche in titanio associato al trattamento ortodontico, chirurgicamente assistito, nella risoluzione dei quadri sopracitati.
Altre indicazioni
Spena et al.63 riportano un caso di distalizzazione molare ottenuta mediante trattamento ortodontico chirurgicamente assistito da corticotomia, associato a una terapia rigenerativa guidata volta a colmare i difetti ossei presenti.
Keser et al.64, infine, dimostrano la validità dell’associazione dell’intervento di corticotomia, eseguito mediante la metodica minimamente invasiva “Piezocision”, al trattamento ortodontico di tipo “Invisalign”.
Discussione
Vantaggi e possibili complicanze
L’analisi degli articoli selezionati rivela che l’incidenza e la gravità delle complicanze, conseguenti l’applicazione delle principali metodiche ortodontiche chirurgicamente assistite, sono da correlare principalmente al grado d’invasività dell’intervento chirurgico eseguito e alla durata complessiva del trattamento ortodontico. È quindi corretto affermare che l’intervento di corticotomia comporta una minore morbilità ed espone a una ridotta frequenza di effetti avversi rispetto alle procedure ortodontiche assistite da osteotomia. La massima parte della letteratura considera tale intervento sicuro, efficace e altamente prevedibile, associabile a una riduzione della durata della terapia e adeguato, in alcuni casi, a sostituire la chirurgia ortognatica. È al contempo riportata l’assenza di complicanze cliniche e radiografiche, quali fratture o riassorbimenti radicolari, perdita di vitalità e anchilosi degli elementi coinvolti, formazione di deiscenze dei tessuti duri e molli.
Shoreibah et al.36 rilevano che i pazienti trattati con la terapia ortodontica tradizionale manifestano un grado di riassorbimento apicale maggiore rispetto a quelli trattati con la terapia ortodontica assistita da corticotomia. Tale risultato è presumibilmente attribuibile alla minore durata della terapia.
Oztürk et al.47 affermano che l’osteotomia palatale mediana e la procedura di corticotomia, eseguita a una distanza di almeno 5 mm dagli apici radicolari degli elementi dentari coinvolti, non determinano effetti avversi concernenti la vascolarizzazione endodontica.
Sumit Yadav21 rileva che i pazienti in cui la distalizzazione degli elementi canini è eseguita mediante distrazione osteogenica manifestano un grado di perdita di attacco parodontale inferiore rispetto a quelli trattati per mezzo dell’ortodonzia convenzionale.
Aboul-Ela et al.40 non riscontrano alcuna variazione significativa dell’indice di placca, della profondità di sondaggio, del grado di recessione gengivale e della perdita di attacco in pazienti trattati con distalizzazione canina associata a corticotomia.
Di contro, viene riportato in letteratura il verificarsi di ematomi sub-cutanei della faccia e del collo in seguito a corticotomie intensive47,65, dolore e sanguinamento protratto per alcuni giorni1, edema minimo o moderato nel post-operatorio24,25 e aumento del Gingival Index nei quadranti operati40. Un singolo autore14 suggerisce che l’innesto di materiale osseo possa causare alterazioni dell’estetica facciale e compromissione della stabilità del risultato finale.
Neyt et al.48 eseguono uno studio volto a migliorare la tecnica di distrazione trans-palatale attraverso l’analisi delle difficoltà incontrate durante le sue applicazioni; ne consegue che in 9 dei 57 pazienti trattati, sono state registrate una o più complicanze attribuibili alla procedura chirurgica: ulcerazioni palatali, sanguinamento nasale, infezioni ed ematomi. In un singolo paziente, sottoposto a corticotomia intensiva, è stata rilevata la parestesia del nervo infraorbitario.
Controindicazioni e limitazioni
Tutte le condizioni cliniche rappresentanti una controindicazione assoluta alla chirurgia orale devono essere considerate tali anche nei riguardi dell’intervento di corticotomia. Dall’analisi della letteratura revisionata si evince che i pazienti con malattia parodontale attiva, recessioni gengivali o infezioni orali non sono da considerarsi buoni candidati a questo tipo d’intervento. Una protratta terapia a base di corticosteroidi, FANS o inibitori delle prostaglandine rappresenta una controindicazione relativa allo stesso. L’intervento di corticotomia è inoltre controindicato per i pazienti in terapia con farmaci bifosfonati1,37.
Conclusioni
L’intervento di corticotomia dento-alveolare è da ritenersi una tecnica chirurgica sicura, efficace e prevedibile, con un grado di invasività variabile in relazione alla severità della malocclusione trattata, al tipo di spostamento dentario desiderato e alla metodica chirurgica utilizzata. In associazione al trattamento ortodontico, ha dimostrato di essere applicabile in differenti condizioni cliniche, permettendo, in pazienti adulti, il superamento dei principali limiti del trattamento stesso quali: assenza del fattore crescita, ridotta mobilità dentaria, possibili complicanze parodontali e protratta durata della terapia. Il meccanismo d’azione alla base della corticotomia dento-alveolare consiste nell’induzione, attraverso un’incisione ossea, di uno stato di osteopenia transitoria focale, capace di accelerare lo spostamento dentario attraverso l’applicazione di meccaniche ortodontiche. Dall’analisi della letteratura selezionata è risultato che le principali indicazioni all’intervento di corticotomia dento-alveolare sono le seguenti: risoluzione dei casi di affollamento dentario anteriore18,28,34-38, distalizzazione dei canini in seguito ad avulsione dei quarti elementi19-27,39,40, recupero in arcata di elementi inclusi42, ausilio alle espansioni ortodontiche43-49, intrusione molare e correzione dell’open bite50-56, associazione o sostituzione alla chirurgia ortognatica57-62.
L’esiguo numero di pubblicazioni sull’argomento rende chiaramente necessaria l’esecuzione di nuovi studi clinici randomizzati su pazienti, volti a confermare i vantaggi del trattamento ortodontico chirurgicamente assistito da corticotomia, valutandone i risultati a lungo termine.
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Si è tenuto a Roma il 30 aprile il board italiano ACFF (Alliance for a Cavity-Free Future) per promuovere iniziative di salute pubblica mirate alla prevenzione e alla cura della carie. Come ormai risaputo, l'alimentazione svolge un ruolo fondamentale nella lotta contro questa patologia. Un'ulteriore conferma giunge proprio in questi giorni, con la pubblicazione del le nuove linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che raccomandano di mantenere il consumo giornaliero di zucchero sotto al 10%.
L'ACFF, iniziativa lanciata nel 2010 con il preciso scopo di promuovere campagne di prevenzione della carie, è una realtà ormai ampiamente globalizzata: esistono ACFF locali in Cina, Colombia, Messico, Brasile, Venezuela, America Centrale, Africa del Sud, India, Filippine, Russia, Turchia, Australia.
Finalmente è giunto il momento anche per l'Europa di mettersi al pari, e proprio il 30 aprile, durante questo incontro, è stato costituito il capitolo italiano dell’ACFF promosso da Colgate-Palmolive. Questa nuova associazione intende venire a capo delle ineguaglianze nella prevenzione e nel controllo della carie ed elevare lo stato di allerta sulla patologia cariosa. Uno degli obiettivi principali è di educare la popolazione riguardo la prevenzione e insistere sull’importanza di una diagnosi precoce.
La carie, infatti, è ancora oggi la malattia cronica più diffusa nel mondo e colpisce l’80% della popolazione. Le principali cause sono un’igiene orale male eseguita o poco regolare e una dieta ricca di zuccheri.
In tutto il mondo, la percentuale di bambini in età scolare che ne soffre oscilla tra il 60% e il 90%, per raggiungere il 100% negli adulti. In Italia ad esempio, solo il 41% degli adulti possiede ancora tutti i denti originari.
Recenti studi che hanno coinvolto giovani adulti di 25 anni hanno inoltre dimostrato come questa fascia di popolazione sia particolarmente a rischio per mancanza di attenzione alla propria igiene orale in seguito ad una scorretta educazione.
Quella dell'ACFF Italia risulta dunque essere una lotta molto importante e dagli obiettivi ambiziosi:
Elevarela carie a un problema di salute serio in quanto (in Italia a 4 anni di età, vede interessa il 21,6% degli individui; a 12 anni il 43,1%, mentre tra i 19 ei 25 anni l’88,2%);
Aumentare le misure preventive efficaci ed economicamente accessibili;
Fornire agli odontoiatri strumenti educativi aggiornati;
Aumentare la consapevolezza sulla prevenzione e sul ruolo del fluoruro da parte di stakeholders come autorità governative, pediatri e farmacisti;
Educare la popolazione ad una corretta prevenzione.
1-2. Situazione di presentazione clinica e radiografica.
Autori: Davide Fumagalli, Andrea A. Orsina, Pietro M. Pasini, Eleonora Pionati, Marco Farronato, Davide Farronato
La paziente si presenta all’attenzione clinica con una frattura radicolare verticale di 25. L’elemento dentale è stato estratto applicando una tecnica di “socket preservation” mediante un innesto di tessuto epitelio-connettivale prelevato dal palato e contestualmente si è posizionato un impianto. Il restauro provvisorio è stata allestito adattando la corona in metallo-ceramica presente sul dente estratto, solidarizzandola ai denti adiacenti mediante uno splintaggio. Dopo la guarigione del sito estrattivo si proceduto con il posizionamento di un impianto. Infine, dopo 3 mesi, l’impianto è stato funzionalizzato con una corona provvisoria in composito.
Preservation of aesthetics in demanding patient: post-extraction aesthetics implant with delayed loading: Case report The patient has a vertical root fracture of 25. The tooth is extracted by applying a technique of “socket preservation” with a removal of epithelial-connective tissue from the palate. The temporary restoration was carried out from the removed and adapted crown of the extracted tooth by splinting to the adjacent. After the healing of the extraction site was placed an implant. Finally after 3 months the implant was functionalized with a temporary composite crown.
1-2. Situazione di presentazione clinica e radiografica.
Un paziente donna di 71 anni si presenta alla nostra osservazione con odontalgia di 2.5 già trattato endodonticamente, non associata a lesioni evidenziabili dall’esame radiografico (Figure 1, 2). L’elemento dentario è stabile e dolente alla percussione trasversale e sagittale; presenta sondaggi fisiologici in tutti i settori a eccezione del versante vestibolare e palatale in cui il sondaggio di 8 mm fa sospettare una frattura verticale della radice.
1-2. Situazione di presentazione clinica e radiografica.
Materiali e metodi
Si procede con l’estrazione del dente1 con tecnica minimamente traumatica per i tessuti peridentali2 (Figura 3). A seguito dell’estrazione è stato possibile confermare il sospetto diagnostico (Figura 4). Si posiziona l’impianto (5x12L switched to 3,75 Core Classic, Bioimplant, Kristal, Trezzano SN) in corrispondenza della radice palatale con emergenza riferita idealmente al versante buccale della cuspide palatale dell’elemento da sostituire (Figura 5). Viene prestata attenzione affinché si componga un gap tra la superficie vestibolare dell’impianto e la parete vestibolare residua dell’alveolo. Si posiziona del sostituto osseo a lento riassorbimento (KeraOs, β-Tricalcio Fosfato, Keramat, Spain) in questo spazio come consigliato dalla letteratura3. Si è proceduto con il prelievo di un innesto epitelio-connettivale a mezzo spessore in sede palatale4 (Figura 6); per stabilizzare il coagulo post-estrattivo5 (Figura 7) si ha cura di non lasciare aria nell’alveolo prima della chiusura e di non produrre tensioni eccessive nella sutura al fine di non compromettere la neoangiogenesi e la sopravvivenza dell’innesto.
Quest’accorgimento impone un’ottimale stabilità del coagulo e la protezione dell’innesto. Nella sede del prelievo è stato posto a tutela un materiale riassorbibile in collagene6, stabilizzato con una sutura in polipropilene 5-0 (Monomyd 5-0, Butterfly, IT) (Figura 8). Questo accorgimento sembra ridurre il discomfort post-operatorio riferito alla sede di prelievo. L’allestimento del provvisorio ha previsto il recupero della corona di 2.5 appena estratto che è stata adattata al sito e solidarizzata agli elementi dentali adiacenti mediante uno splintaggio in composito rinforzato con fibra di vetro (Grandteck and Grandioso from Voco, Cuhaven, DE) (Figure 9, 10). Tutte le operazioni vengono effettuate sotto diga di gomma in modo da evitare una qualsiasi contaminazione, anche chimica, del sito chirurgico e l’ovate pontic così realizzato ha il requisito di non andare a comprimere l’innesto al fine di non compromettere la neoangiogenesi del sito. La paziente segue terapia domiciliare antibiotica - con amoxicillina 875 mg+acido clavulanico125 mg - assunta ogni 12 ore per 5 giorni ed esegue sciacqui con clorexidina 0.12% per un minuto 3 volte al dì per 10 giorni. Dopo 6 mesi7 si osserva la completa guarigione del sito di prelievo epitelio-connettivale, con un aspettato riassorbimento trasversale del sito e un aumento verticale della quantità di gengiva cheratinizzata disponibile3 (Figura 11).
Questo tessuto viene preservato con una riapertura minimale a “C” palatinizzata e se ne vestibolarizza una quota al fine di ripristinare il volume vestibolare epitelio-connettivale (Figura 12). Si procede con l’impronta e successivamente all’allestimento e alla consegna di una corona provvisoria avvitata con un profilo di emergenza appositamente disegnato per contornare vestibolarmente il tessuto gengivale (Figura 13). Dopo 6 mesi, durante i quali il provvisorio in resina ha consentito una maturazione ottimale dei tessuti perimplantari, si procede alla presa di un’impronta di precisione con polieteri (Impregum, 3M, Minnesota, US) (Figura 18) previa tecnica di individualizzazione del transfert8 (Figure 14-17).
Tale tecnica consente di realizzare un abutment con il medesimo profilo di emergenza del provvisorio (Figure 19, 20). Questo accorgimento consente di non alterare i requisiti di sostegno tissutale dell’elemento protesico e, di conseguenza, di non produrre alterazioni dell’estetica tissutale. Successivamente viene allestita e cementata la corona definitiva in ceramica unitamente al ripristino delle corone distali danneggiate (Figure 21, 22). Il controllo a distanza di 2 anni mostra buona salute dei tessuti perimplantari e l’ottenimento di un creeping gengivale dell’elemento implantare con assenza di infiammazione e di riassorbimento osseo (Figura 23).
Le fratture dentali verticali risultano difficili da diagnosticare, specie in assenza di un’evidenza radiografica, e la clinica spesso è dirimente. Una volta fatta la diagnosi, l’estrazione è l’indicazione elettiva. È importante che il clinico gestisca al meglio la preservazione dell’alveolo postestrattivo, valutando attentamente la possibilità di eseguire o meno immediatamente il posizionamento dell’impianto3. La guarigione della ferita per prima intenzione, eseguita con il fine di ottenere la massima preservazione dell’alveolo post-estrattivo, necessita di tempi idonei di guarigione non inferiori ai 2 mesi per consentire un’adeguata maturazione vascolare e tissutale del sito.
Corrispondenza
Davide Fumagalli
dr. dfumagalli@gmail.com
Precisazione
I materiali utilizzati in questo caso sono stati acquistati dall’autore; pertanto nessun vantaggio economico influisce su questa pubblicazione.
«Nella legge 409 che ha istituito la professione di odontoiatra, si parla esplicitamente di diagnosi e terapia non solo dei denti e della bocca, ma anche delle mascelle e dei relativi tessuti. In sintesi le aree del viso, ben individuate dalla 409/85, sono un settore di pertinenza dell'odontoiatra dal punto di vista patologico, funzionale ed estetico.».
Con queste parole, Fausto Fiorile, vicepresidente dell'Associazione Italiana Odontoiatri, ha voluto sottolineare il ruolo, autorizzato e riconosciuto dalla legge italiana, degli odontoiatri nell'ambito della medicina estetica, chiarendo la posizione del sindacato dei dentisti all’indomani della firma del Documento congiunto siglato a Villafranca da diverse associazioni (tra queste Poiesis, la quale raggruppa professionisti che si occupano della medicina estetica in odontoiatria).
«Odontoiatra e medico per legge sono pari in fatto di medicina estetica: sono gli unici professionisti sanitari parimenti abilitati a praticare atti medici come diagnosi, terapia, riabilitazione. Il parere del Consiglio superiore di sanità rischia di porre dubbi rispetto a una legge che invece è molto chiara».
Lo scorso 17 aprile, alla "Consensus Conference", é stato ricordato come la figura dell'odontoiatra goda delle totale libertà nella valutazione e nella scelta delle metodiche terapeutiche e dei medicamenti cui ricorrere in ambito estetico.
Unico dovere del professionista è quello di attenersi alle aree anatomiche di propria competenza, lasciandosi guidare dalla propria conoscenza e dall' esperienza acquisita. L'odontoiatra risulta anzi uno dei professionisti della medicina maggiormente in contatto con l'aspetto estetico del proprio lavoro, dovendo valutare quotidianamente le necessità di pazienti che si affidano alle sue abilità per conservare, o migliorare, il proprio sorriso. Poche aree del corpo sono tanto soggette a giudizio estetico come il volto, dove il sorriso sicuramente gioca un ruolo fondamentale. Servono professionisti della medicina estremamente esperti per trattare una zona tanto delicata e gli odontoiatri si rivelano all'altezza di tale compito.
«La nota ministeriale del 17 settembre 2014 - continua Fiorile - supportata dal parere del Consiglio superiore di sanità, è appunto semplicemente un parere che non ha valenza normativa; anzi, così come strutturato, il documento rischia semplicemente di creare confusione. Nell’ambito della medicina estetica, disciplina per molti aspetti ancora da esplorare, l’odontoiatra ha tutte le carte in regola per operare con professionalità e competenze al pari di un laureato in medicina. D’altro canto, il dentista esercita la medicina estetica tutti i giorni nella propria quotidiana attività. Con una protesi totale ben costruita ad esempio, si può dare un supporto al labbro superiore anche di 1 cm, con un effetto estetico più efficace di altri aiuti d’incremento volumetrico dei tessuti. In ortognatodonzia poi si lavora sulla posizione di mascella, mandibola e denti con effetti sull’aspetto estetico del paziente estremamente importanti»
Lo ha spiegato Luigi Paglia, neoeletto Presidente della Fondazione ISI, nonché Direttore del Dipartimento di Odontoiatria Materna Infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano, intervenuto lo scorso 22 aprile in occasione del corso ECM “Un futuro per il dente deciduo: le staminali dentali”, promosso dalla Fondazione. Gli odontoiatri intervenuti hanno potuto ascoltare le ultime novità sulle cellule staminali dentali, la cui applicazione nel prossimo futuro interesserà non solo l’odontoiatria ma anche altri ambiti della medicina, oltre che prendere coscienza dei vuoti legislativi che, denunciano gli esperti, rischiano di lasciare indietro l’Italia nella corsa all'innovazione.
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