Come verrà analizzato dal prof. Hugo de Bruyn nella terza sessione del congresso internazionale Innovazione, sostenibilità e stili di vita, organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l'hotel Marriott di Milano, il digitale ha fortemente implementato la tecnica nella riabilitazione implantare. Ma in quali procedure si espleta il concetto di “implantologia computer-assistita”?
Innanzitutto, i software – disponibili per i vari sistemi operativi – sono in grado di leggere e rielaborare i file DICOM della TC preoperatoria, permettendo al clinico di valutare lo stato dell'osso, dei tessuti molli, delle strutture anatomiche nobili e dei rapporti con le aree dentule.
Il passo successivo che ne consegue è la chirurgia guidata vera e propria, ossia il posizionamento degli implanti in sedi prescelte, effettuato tramite l'uso di una mascherina individualizzata. Vediamo come realizzarla.
Una volta appurato che il grado di apertura della bocca e lo spazio tra gli elementi residui siano sufficienti a inserire la mascherina stessa, viene realizzata una dima, fase di laboratorio equivalente ad una ceratura diagnostica. Il paziente, poi, si sottoporrà alla TC con una dima radiologica, posizionata con un silicone di masticazione.
Lo scout view, da cui vengono acquisite le immagini, dovrà essere sempre lo stesso, per evitare che i diametri vengano falsati; si consiglia quindi, prima di legge l'esame, di assicurarsi sempre che il radiologo abbia impostato i piani di riferimento corretti (Francoforte per il mascellare superiore, margine inferiore della mandibola) e, in caso contrario, correggere l'inclinazione. A quel punto si potrà pianificare nei dettagli il posizionamento delle fixture implantari; sono disponibili software liberi, in cui si potrà scegliere un qualunque impianto in commercio, e chiusi, ossia forniti dalle case implantari per i propri prodotti.
La maggior parte di questi programmi può trasferire i DICOM in file STL, permettendo quindi la scansione ottica CAD del modello e della mascherina e la realizzazione CAM del real model, ossia di un modello contenente i fori per gli impianti scelti.
A questo punto, verrà prodotta la dima chirurgica: tutti i software di chirurgia guidata permettono di programmare una chirurgia flapless, condotta con mucotomia punch in corrispondenza dei siti prescelti; per questo motivo, l'implantologia computer guidata viene spesso identificata con la flapless, ma non è affatto così, dato che alcuni programmi valutano gli spessori dei tessuti molli, permettendo l'allestimento di un lembo, ove necessario.
Oltre a tutto ciò, naturalmente, sarà realizzabile in laboratorio una protesi provvisoria assai precisa, da posizionare immediatamente dopo l'intervento, con un ulteriore abbattimento del discomfort subito dal paziente.
Nel corso della settimana la tematica della chirurgia guidata verrà da approfondita, presentando alcuni lavori scientifici.
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“Noi dentisti offriamo spesso prestazioni gratuite a pazienti particolarmente indigenti rivelando a pieno la nostra natura di medici, e onorando la nostra missione, quella di curare le persone”, commenta il Presidente Nazionale ANDI Gianfranco Prada. “Anche il nostro Codice di Deontologia medica, all’art. 54, evidenzia che il medico può effettuare visite e prestare gratuitamente la propria opera ma chiarisce che questa pratica non deve avere come fine quello commerciale e non deve costituire concorrenza sleale o sia finalizzata ad illecito accaparramento della clientela”.
Precisazione del Presidente Prada chiaramente riferita alla pratica di alcuni centri odontoiatrici che promuovono visite gratuite o “prestazioni civetta”.
“Questa pratica è da condannare non solo perché può creare concorrenza sleale ma perché sminuisce, agli occhi del cittadino, la visita odontoiatrica, presentandola come una pratica poco importante che può essere perfino regalata. Invece, come sappiamo bene, la visita è un importante atto medico da sostenere con accuratezza, impiegando il tempo e le conoscenze che negli anni il dentista ha acquisito con impegno e studio ma soprattutto da promuovere verso i cittadini come primo atto di prevenzione”.
Ma dal punto di vista fiscale, come ci si deve comportare?
A chiederlo è stato l’Ordine dei Medici di Torino all’Agenzia delle Entrate, in particolare per la stesura di certificati a persone indigenti.
Leprestazioni sanitarie sono esenti IVA. L’esenzione è prevista solo per le prestazioni erogate a seguito di un corrispettivo economico e questo comporta che i materiali utilizzati per erogare una prestazione gratuita, per esempio il costo del dispositivo protesico fatturato dal laboratorio odontotecnico, non possono essere detratti come spesa.
In caso di visita gratuita è consigliato far firmare al paziente una dichiarazione nella quale si attesta che la prestazione è stata resa gratuitamente, anche se, in caso di verifica, gli organismi preposti al controllo potranno comunque accertare l’esatta natura delle operazioni poste in essere.
Sabato 16 maggio si terrà la nona edizione dell’Oral Cancer Day, che quest'anno sarà dedicato alla prevenzione e alla lotta del cancro orale. L'iniziativa sarà presente nelle principali piazze d’Italia con gazebo, materiali informativi e, in alcune località, anche con unità mobili per attività di screening diretto sulla popolazione. Lo scopo, ancora una volta, è quello di incontrare più cittadini possibili per sensibilizzarli su questa importante tematica.Nell’anno di EXPO 2015 il mondo odontoiatrico sarà pronto a ribadire quanto un’alimentazione sana e bilanciata contribuisca non solo al benessere generale dell’individuo ma, in particolare, a quello del cavo orale e alla sua tutela. Come tutti i dentisti infatti sanno, tra i fattori di rischio per l’insorgere di questa neoplasia ci sono soprattutto stili di vita scorretti, tra cui le cattive abitudini alimentari ricoprono un ruolo di rilievo. Privilegiare una dieta ricca di frutta e verdura, cibi integrali e pochi grassi, adottare stili di vita senza fumo e alcool, sarà la parola d’ordine dell’edizione 2015 dell’Oral Cancer Day.
Le regole di base per ottenere una documentazione fotografica uniforme e ripetibile sono tre: selezione del contenuto, nitidezza e prospettiva d’osservazione. Rispettandole, è possibile creare “documenti scientifici” leggibili da chiunque nel tempo, quindi universali.
Nell’appuntamento precedente mi sono soffermato sugli aspetti metodologici generali della fotografia scientifica odontoiatrica, concludendo che l’incontro successivo sarebbe stato dedicato alle (poche) regole fondamentali per ottenere il successo in questa disciplina. Insisto su questo aspetto: le regole (cioè le tecniche di ripresa) per ottenere una buona documentazione sono incredibilmente poche e, per quanto intuitive, verrebbe da dire anche banali. Il problema vero è che se non si conosce bene la regola non la si può applicare. Secondo la mia opinione, a molti sfugge il fatto che la fotografia è da considerarsi uno strumento clinico, che va quindi gestito con metodo scientifico e non empiricamente; le regole e le linee guide sono quindi parte essenziale di una buona fotografia odontoiatrica.
Partiamo quindi dal “perché”, ovvero dall’utilità delle regole e di come sono state codificate. Sembrerà strano a molti, ma fino al 2010 non erano state descritte con chiarezza le regole basilari; sicuramente circolavano diversi libri sull’argomento, tra cui quello importante di W. Bengel, ma da nessuna parte era descritto chiaramente perché si dovessero fare le foto in un certo modo piuttosto che in un altro. Certamente si parlava estesamente di diaframmi, tempi, ingrandimenti e obiettivi, ma difficilmente si percepiva il filo conduttore e una strategia complessiva sull’argomento. Questo è tanto vero che S. Chu, grande esperto di colore e autore di un famoso libro sull’argomento, a un certo punto affermava che la fotografia non poteva aiutare nella diagnosi dei colori perché mancante di regole e procedure certe e condivise. Dalla lettura di quel libro scaturì l’esigenza di colmare questa evidente lacuna, anche perché io comunque osservavo immagini assolutamente bellissime, scattate da dentisti di chiara fama, e allora mi dissi che qualche regola doveva sicuramente esistere, dato che qualcuno non sbagliava mai uno scatto mentre altri non avevano la sia pur minima idea di cosa volesse dire fotografare. Insomma, la ricetta per una bellissima documentazione c’era, perché qualcuno riusciva a metterla in pratica, ma a molti, me compreso, ne sfuggiva il senso.Tra i miei innumerevoli difetti c’è anche l’eccessiva curiosità e la proverbiale testardaggine dei calabresi, per cui girando e rigirando intuii quelle che a me sembravano le regole minime per fare una bella fotografia, e siccome fotografare vuol dire “scrivere con la luce” e conservo tutt’ora un ottimo rapporto con il mio professore d’italiano al liceo, mi è sembrato carino riunire queste regole sotto la dizione di “ortografia delle immagini”, omaggiando così tutti gli sforzi del professor Luciano M., che per spiegarmi l’ortografia sudò le proverbiali sette camice. Dopo questa piacevole introduzione, vado al dunque e quindi parlerò di cose tecniche, ma spero non noiose (Figure 1, 2).
Figura 1Figura 2
Il linguaggio universale: l’ortografia delle immagini
La comunicazione, in generale, è possibile solo se la lingua (inteso come idioma di un popolo) o il lessico (linguaggio tecnico di un’arte o di una professione) è condiviso, se tutti cioè “parlano la stessa lingua” e ovviamente scrivono con le stesse regole. Un linguaggio si può dire universale solo se le sue regole espressive sono condivise da tutti, e gli stessi criteri valgono per i documenti scritti o visivi, quali le immagini fotografiche. Il linguaggio delle immagini è per sua stessa intima natura universale, e quindi anche le regole di scrittura, cioè di composizione delle immagini, devono essere condivise per dare loro il carattere dell’universalità. Quindi le immagini scientifiche devono essere comprensibili a tutti, in ogni tempo e in ogni luogo, e soprattutto devono essere create da tutti gli utenti in modo uniforme e standardizzato. La ripetibilità e la standardizzazione condivisa sono criteri fondamentali affinché una procedura possa essere considerata scientifica, e questo lo disse Galileo Galilei qualche anno fa.
Le regole di base per ottenere una documentazione fotografica uniforme e ripetibile sono tre e riguardano la selezione del contenuto (ingrandimento), la nitidezza (assenza di sfocature) e la prospettiva d’osservazione. Rispettando queste tre semplici regole, ciascuno di noi può creare “documenti scientifici” leggibili da chiunque nel tempo, quindi universali. In questo numero parlerò della prima regola, che spiega come la fotografia odontoiatrica sia “una tecnica a priorità di rapporto d’ingrandimento”. Ciò vuol dire che la fotografia deve contenere solo le informazioni che il professionista ritiene di comunicare, non altro, e lo strumento per ottenere questa condizione è il rapporto d’ingrandimento-R.I. Dobbiamo sempre ricordare che il rapporto d’ingrandimento compone l’inquadratura, cioè stabilisce cosa far vedere e quindi cosa comunicare, e permette di inserire nell’immagine le informazioni indispensabili ed eliminare quelle inutili. Questo è il segreto di una buona fotografia: niente di più e niente di meno! (Figure 3, 4, 5).
La dizione “a priorità di…” è un modo di dire diffuso nel mondo della fotografia per identificare il parametro cui si da più importanza nello scatto, che in una fotocamera può voler dire fondamentalmente due cose: diaframmi o tempo di esposizione. La priorità al rapporto d’ingrandimento è un programma virtuale perché inscritto nella mente dell’odontoiatra e non fisicamente presente sulle fotocamere. Il rapporto d’ingrandimento è un modo molto tecnico per dire una cosa semplice: “quanto” l’immagine è ingrandita rispetto alla percezione normale del soggetto, potendo così descrivere anche le prestazioni in ingrandimento di una certa fotocamera. Semplificando le cose, occorre ricordare che “aumentare il rapporto d’ingrandimento” significa ingrandire le immagini finali e ovviamente vale anche il contrario: diminuire il R.I. equivale a rimpicciolirle (Figure 6, 7).
Figura 6
Ora, il concetto di rapporto d’ingrandimento sta subendo una rapida evoluzione, e in un prossimo numero parlerò delle novità, ma per ora ricordate solo che “il rapporto d’ingrandimento compone l’inquadratura” e allenatevi a fotografare facendo attenzione a escludere i particolari inutili, focalizzando la vostra mente sull’aspetto più importante che volete raccontare a chi guarderà l’immagine. Mi piace sintetizzare questa condizione nella frase: “l’occhio nel mirino e la mente sull’inquadratura”, a sottolineare appunto come debba essere il fotografo a “fare le foto” e la fotocamera solo uno strumento per realizzare un’immagine che nasce e si precisa nella mente dell’operatore (Figura 8).
Volendo dare qualche consiglio pratico per l’acquisto dell’attrezzatura fotografica, suggerisco brevemente qualche nozione fondamentale. Se intendete fare fotografie cliniche non acquistate fotocamere tipo reflex a formato pieno, che sono quelle per lo più utilizzate dai fotografi professionisti e che sbagliando clamorosamente spesso consigliano agli amici dentisti.
La parola ai lettori
In questo spazio l’autore risponde a domande o a richieste di approfondimento dei lettori.
Gli interessati possono scrivere all’indirizzo ildentistamoderno@tecnichenuove.com
Vorrei sapere quali sono le impostazioni di base necessarie per ottenere una buona documentazione fotografica. Grazie Dr. Maurizio Rotondo
Io distinguo due tipi di impostazioni: quelle “hardware”, che sono valide anche per tecnologia fotografica non digitale, e quelle “software”, esclusive della tecnologia digitale. Rispondo solo sulle prime, perché le seconde richiedono molto più spazio e mi riprometto di parlarne in un prossimo incontro. Le impostazioni di base che io consiglio sono: programma di esposizione manuale (deve essere il fotografo e non la macchina a scegliere tempi e diaframmi); messa a fuoco manuale, cioè totale esclusione della funzione autofocus (per poter gestire la profondità di campo secondo le necessità); velocità ISO standard, cioè quella nativa della macchina (circa 100-200 ISO, per evitare perdita di nitidezza); memorizzazione delle immagini in doppio formato raw e jpeg (il raw è il formato desiderabile in fotografia scientifica perché più completo e inalterabile a differenza del jpeg); bilanciamento del bianco
pre-misurato per una maggiore fedeltà dei colori.
Questo tipo di fotocamera, oltre a costare molto di più, offre prestazioni assolutamente inferiori in ingrandimento rispetto alle reflex di fascia più bassa. Ciò si verifica a causa delle differenti dimensioni del sensore: semplificando molto, posso dire che più piccolo è il sensore e più l’immagine finale è ingrandita, ovviamente a parità di obiettivo. Questo tema mi permette di spiegare un fatto fondamentale: non esiste una fotocamera ideale per sempre e per tutti, come non esiste uno strumento perfetto per tutte le procedure chirurgiche. Non esistono consigli sempre giusti per tutti, ma occorre comprendere le specifiche necessità del settore e dell’utilizzatore, ed è per questi motivi che fornisco sempre una precisa motivazione alle mie scelte operative. Se vi accingete a comprare una fotocamera vi consiglio di orientarvi verso quelle che hanno un sensore di formato cosiddetto APS-C, che ha dimensioni 16x24 mm.
Per quanto riguarda gli obiettivi, occorre sapere che abbiamo bisogno di obiettivi di categoria “macro”, di lunghezza focale compresa tra 85 e 105 o 120 mm. Cosa vuol dire “macro”? Semplicemente significa che sono obiettivi creati per poter mettere a fuoco a una distanza molto vicina al soggetto da fotografare, il che si traduce in un maggiore rapporto d’ingrandimento finale. Il motivo per il quale abbiamo bisogno di obiettivi macro è, come già scritto, che la fotografia odontoiatrica è una tecnica “a priorità di rapporto d’ingrandimento” e quindi è necessario sfruttare tutte le possibilità per ottenere il massimo ingrandimento possibile.
Cosa vuol dire invece “lunghezza focale”? La lunghezza focale è un dato fondamentale che specifica le principali caratteristiche funzionali degli obiettivi. Immaginate la definizione di “autoveicolo”, dalla definizione comprendiamo subito che si tratta di veicoli a motore, ma sappiamo bene che all’interno di questa categoria possiamo spaziare dalle cabriolet ai fuoristrada, e che quindi è necessario trovare un parametro per specificare meglio le caratteristiche funzionali del tipo di autoveicolo (Figura 9).
La lunghezza focale ci informa immediatamente sul comportamento dell’obiettivo, e in particolare ci spiega “quanto” spazio l’obiettivo è in grado di raccogliere cioè di “vedere”. Più la lunghezza focale è grande, minore (e più ingrandito) è lo spazio visto dall’obiettivo.
Quindi se ho bisogno di comprendere nelle immagini grandi spazi, dovrò orientarmi verso un obiettivo di piccolissima lunghezza focale (grandangolo), mentre se ho bisogno di piccoli spazi ne dovrò scegliere uno di maggiore lunghezza (tele); i grandangoli sono ideali per i panorami, mentre i teleobiettivi lo sono per i soggetti molto lontani che si vogliono vedere più ingranditi. Poiché i teleobiettivi ingrandiscono, consiglio gli obiettivi di focale 85 o 105 mm macro (medio-teleobiettivo), che secondo la mia opinione rappresentano il miglior equilibrio per le esigenze dell’odontoiatra; qualcuno utilizza il 60 mm macro, ma trovo che questo obiettivo abbia una distanza minima di messa a fuoco troppo piccola, e costringa ad avvicinarsi troppo al paziente, ponendo problemi anche d‘illuminazione. Credo di aver fornito tutti gli elementi utili per una scelta consapevole e di aver sufficientemente illustrato l’importanza del rapporto d’ingrandimento. Nel prossimo incontro parleremo della seconda regola, la profondità di campo, e di come gestirla senza eccessive ansie.
Bibliografia
· Bengel W. Mastering digital dental photography. Chicago: Quintessence, 2006. · Chu SJ. Fundamentals of color. Chicago: Quintessence Publishing, 2004. · Loiacono P, Pascoletti L. Fotografare in odontoiatria: teoria e tecnica per la moderna documentazione. Milano: Quintessenza Internazionale, 2010.
E chi glielo dice, adesso, al paziente dolorante, quello “da vignetta” con ascesso e foulard bianco a guisa di fascia annodato con fiocco in testa, che la Cassazione ha reso ancora più complicato qualsivoglia immediato intervento?
Per quanto la finalità sia sempre comunque ottima (la salvaguardia della salute fisica e psicofisica del paziente) e sicuramente condivisa da tutti, malati e professionisti, è innegabile che le decisioni assunte dalla Suprema Corte comportino un’inevitabile riflessione da parte degli operatori del settore ma anche un altrettanto inevitabile rallentamento negli interventi. Prima di “strappare un dente” adesso è meglio e giusto fermarsi e riflettere, a lungo.
Il caso
L’imputato, dentista, proponeva ricorso avverso una sentenza della Corte d’Appello di Lecce che confermava la sentenza di primo grado emessa dal Tribunale di Lecce – sezione distaccata di Campi Salentina – a mezzo della quale era stato condannato alla pena di giustizia per il reato di cui agli artt. 582 e 583 c.p. (“Lesione personale” e “Circostanze aggravanti”) commesso a danno del paziente signor F.C.
Deduceva, con il suo atto, una violazione di legge con riferimento esclusivamente al riconoscimento dell’aggravante di cui all’art. 583 c.p., in quanto – nel caso di specie – non vi era stato alcun indebolimento di un organo, avendo le lesioni solo provocato l’avulsione di un dente senza incidere sull’apparato masticatorio della persona offesa.
La Corte riteneva il ricorso, però, infondato.
“… La Corte territoriale ha, con valutazioni esenti da vizi logici e di merito, compiutamente risposto alla stessa doglianza del ricorrente proposta in appello. Dopo aver dato atto delle risultanze processuali in base alle quali è risultata provata la lesione della ‘completa avulsione traumatica di un incisivo superiore’ riportata dalla persona offesa la Corte d’Appello ha evidenziato le ragioni di diritto secondo le quali la suddetta lesione è riconducibile in una delle aggravanti di cui all’art. 583 cod. pen. Ed invero, ritiene il Collegio, che una menomazione anche minima, purché apprezzabile, della potenzialità di un organo, sicuramente sussistente nel caso, come quello in esame, della rottura di un incisivo, appare sufficiente per aversi indebolimento permanente dell’organo della masticazione ai sensi dell’art. 583 cod. pen.
Tale valutazione, peraltro, si colloca in un recente alveo giurisprudenziale, secondo cui, in tema di lesioni personali, deve ritenersi immune da censure la sentenza di merito che ha ravvisato l’aggravante dell’indebolimento permanente di un senso o di un organo in ipotesi di sublussazione e successiva devitalizzazione di un dente in conseguenza della condotta lesiva posta in essere dall’imputato (Sez. 5, n. 27986 del 5 febbraio 2013 – dep. 26 giugno 2013, M, Rv. 256357; Sez. 5, 4 luglio 2011 n. 42114, B.). La stessa giurisprudenza, in caso analogo a quello in esame, ha precisato che integra la fattispecie criminosa di cui all’art. 583, comma primo, n. 2 cod. pen., anche l’avulsione di un solo dente incisivo, in quanto occorre far riferimento alla naturale funzionalità dell’organo indipendentemente dalla possibile applicazione di una protesi dentaria (Sez. 2, n. 32586 del 3 giugno 2010 – dep. 1 settembre 2010, Ben Ali, Rv. 247979). E giurisprudenza risalente di questa Corte ha pure ritenuto che l’ulteriore indebolimento di un organo, la cui funzione sia già limitata a causa di precedente anomalia, costituisce causa per ritenere la sussistenza dell’aggravante di cui al n. 2 del primo comma dell’art. 583 cod. pen. (fattispecie in tema di perdita di due denti incisivi in apparato masticatorio già mancante di due canini) (Sez. 4, n. 1993 del 15 aprile 1974 – dep. 20 febbraio 1975, PARME, Rv. 129327). …”
Cui prodest?
Il reato di cui all’art. 582 c.p. è, indubbiamente, uno dei reati che più viene ravvisato nei comportamenti dei professionisti sanitari sottoposti all’attenzione dell’Autorità giudiziaria penale: “Lesione personale – Chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale, dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente, è punito con la reclusione da tre mesi a tre anni.Se la malattia ha una durata non superiore ai venti giorni e non concorre alcuna delle circostanze aggravanti previste negli artt. 583 e 585, ad eccezione di quelle indicate nel n. 1 e nell’ultima parte dell’art. 577, il delitto è punibile a querela della persona offesa”.
L’art. 583 c.p., invece, considera le aggravanti che possono andare a interessare il reato sopra riportato:
“La lesione personale è grave, e si applica la reclusione da tre a sette anni:
1) se dal fatto deriva una malattia che metta in pericolo la vita della persona offesa, ovvero una malattia o un’incapacità di attendere alle ordinarie occupazioni per un tempo superiore ai quaranta giorni;
2) se il fatto produce l’indebolimento permanente di un senso o di un organo …”.
La questione non è di poco conto e bene ha fatto il dentista a impugnare la sentenza anche solo per veder cassato il riferimento all’aggravante sub 2 dell’art. 583 c.p.: non solo la pena edittale aumenta in modo rilevante (dai tre mesi/tre anni previsti dall’art. 582 c.p. ai tre/sette anni previsti dall’art. 583 c.p.) ma cambiano anche le modalità di inizio dell’azione penale (non più a querela di parte come nell’art. 582 c.p. ma procedibile d’ufficio secondo l’art. 583 c.p.).
Purtroppo, la Suprema Corte ha ritenuto dover dare ragione alla Magistratura di merito ritenendo qualsivoglia menomazione procurata (anche minima, quale il caso di specie) bastevole per portare a un indebolimento permanente dell’apparato masticatorio e, quindi, al configurarsi dell’aggravante prevista dall’art. 583, punto 2), c.p.
Non possiamo che prendere atto anche di questa nuova statuizione, nella sincera convinzione (e speranza) che non sia per perpetrare una sorta di accanimento nei confronti di alcune categorie di cittadini piuttosto che di altre, ma per rendere più sereni i pazienti e più attenti i professionisti.
Gli ambienti destinati a studio dentistico sono un importante strumento di comunicazione in grado di trasmettere professionalità e competenza; per rinnovarli e adeguarli è possibile studiare un intervento di ammodernamento anche a fronte di un minimo impegno economico e di un breve fermo tecnico. E, una volta terminati i lavori, non trascuriamo adempimenti e procedure come quella relativa alle verifiche elettriche.
Fig.1Fig.1-2. L’ingresso prima e dopo il restyling.
L’ambiente professionale degli studi dentistici ha subito negli ultimi anni degli sconvolgimenti. La pressione della concorrenza è in costante aumento, mentre la fedeltà dei pazienti, a detta delle statistiche, risulta diminuire; inoltre, con l’esplosione delle nuove tecnologie le persone sono più informati e consapevoli (o credono di esserlo). Si affaccia quindi il bisogno di fornire un servizio di elevata qualità con l’indispensabile necessità di saperla comunicare, affinché il suo valore venga correttamente percepito.
Il primo biglietto da visita dell’odontoiatra è l’ambiente di lavoro; appena varcata la soglia dello studio dentistico il paziente trae le sue prime conclusioni, derivanti da una serie di elementi tangibili e intangibili, consci e inconsci. Una prima impressione positiva non può che creare presupposti positivi: l’ambiente comunica il livello organizzativo e professionale, senza che venga spesa una sola parola. Il paziente oggi non si accontenta solo di una visita e di un preventivo, ma il più delle volte si rivolge a diversi professionisti e/o strutture mettendone a confronto sia i costi che i piani di cura. Altresì, la concorrenza è tale che anche l’immagine dell’ambulatorio può essere ritenuto come uno strumento di comunicazione in grado di trasmettere professionalità, etica e competenza.
Sovente accade però che chi lavora da anni nei propri spazi ne perde la cognizione, ma spesso basta un intervento di ammodernamento, magari con un minimo impegno economico e poco fermo tecnico, per ridare lustro a un ambiente non più fresco. Nonostante le condizioni economiche non siano favorevoli c’è chi comunque crede nella propria professione e continua a investire nella propria attività cosciente che l’immagine dello studio sia di supporto alla propria professionalità. Come, per esempio, una coppia di professionisti che gestiscono uno studio realizzato a metà degli anni Novanta per il quale ho effettuato recentemente un restyling.
Fig.3Fig. 3-4. La reception prima e dopo l’intervento.
Come spesso succede quando si avviano dei lavori, oltre a esserci una serie di spese obbligatorie per trasformare dei locali adibiti a civile abitazione, ufficio o negozio in ambulatorio c’è anche il timore del rischio d’impresa. Ma a distanza di circa vent’anni i titolari hanno sentito l’esigenza di adeguare l’ambiente sia dal punto di vista impiantistico che d’immagine. È stato pertanto effettuato il progetto illuminotecnico nel quale si è valutata l’emissione luminosa, il fattore di abbagliamento secondo l’UGR (Unified Glare Rating) sostituendo alcune delle lampade presenti con altre di nuova generazione a Led le quali, oltre a garantire un’ottima resa, apportano un sostanzioso risparmio energetico. Si è deciso di coprire le pavimentazioni esistenti con materiali resilienti di nuova generazione oltre che di intervenire sugli arredi della zona di ingresso e di attesa. Il risultato ha soddisfatto le richiesta dei committenti dando loro un nuovo impulso e nuova energia nell’affrontare le inevitabili sfide professionali.
I controlli periodici: norme e decreti regionali
A seguito di quanto avvenuto negli ultimi tempi dove gli Organi di Competenza hanno ispezionato una serie di studi, rilevando e sanzionando l’inadempimento al DPR 462/2001, ritengo utile segnalare nuovamente la procedura relativa alle verifiche elettriche. Il controllo periodico degli impianti elettrici è un obbligo che fa capo al datore di lavoro, nel contesto delle attività che devono essere messe in atto per il mantenimento della sicurezza. La legislazione presenta richiami generali che fanno riferimento alle specifiche normative tecniche che nel caso dei luoghi di lavoro adibiti a uso medico sono riportate nella Norma CEI 64/8 Sez. 710, “Locali a uso medico”. Per locali a uso medico la norma intende qualsiasi locale destinato a scopi diagnostici, terapeutici, chirurgici, di sorveglianza o di riabilitazione dei pazienti, inclusi i trattamenti estetici.
5. Il nuovo soffitto con lampade a led.
Le verifiche obbligatorie previste dalla normativa CEI sono periodiche e relative a:
illuminazione di sicurezza (verifica semestrale). A differenza delle altre verifiche sottoelencate la normativa non prevede che la stessa venga eseguita da un professionista abilitato. Pertanto è possibile che l’incarico sia assunto dal datore di lavoro o dal personale che opera all’interno della struttura. È comunque richiesta la presenza di un registro che riporti i dati indicativi relativi all’esecuzione della verifica;
interruttori differenziali con prova strumentale (verifica annuale);
equipotenzialità, isolamento linee, impianto di terra, esami a vista (verifica triennale);
Infine, il DPR 462/2001 prescrive per il datore di lavoro l’obbligo di sottoporre l’impianto, con periodicità biennale, alla verifica da parte della Asl di zona o, in alternativa, da organismi notificati dal ministero delle Attività produttive.
Sono soggetti a questo tipo di verifica gli studi medici che presentino lavoratori subordinati nell’attività (dipendenti, soci, stagisti, apprendisti) e si tratta essenzialmente di un’ulteriore accertamento da eseguirsi sull’impianto di terra. Per legge chi è abilitato a eseguire la prima tipologia di verifiche è automaticamente non abilitato a eseguire la seconda e viceversa. Si riporta lo schema relativo alle verifiche periodiche. In merito alle manutenzioni periodiche previste dalle normative in vigore, è bene verificare altresì ciò che è previsto dai decreti regionali.
In Regione Lombardia ai sensi del DGR X/118 del 20/12/2013 gli impianti di climatizzazione mediante macchine frigorifere/pompe di calore elettriche, aventi la potenza termica maggiore di 12 kW, devono essere sottoposti a manutenzione ordinaria con le seguenti cadenze:
4 anni per potenze termiche da 12 a 100 kW,
2 anni per potenze termiche maggiori di 100 kW.
All’atto della manutenzione deve essere rilasciato il rapporto di controllo tecnico di tipo 2 (specifico per le macchine frigorifere elettriche), il quale riporta le operazioni eseguite. Oltre alle operazioni di manutenzione previste nel rapporto di controllo, devono essere eseguite anche le eventuali ulteriori operazioni di manutenzione prescritte dal costruttore riportate sul libretto di uso e manutenzione. Per gli impianti oggetto di manutenzione deve essere predisposto/aggiornato anche il libretto.
Mostra “No Smoking Be Happy”: ISI e Fondazione Veronesi insieme per sostenere la lotta contro il fumo
Dal 18 al 23 maggio l’Istituto Stomatologico Italiano ospita la mostra organizzata dalla Fondazione Veronesi in occasione del mese della lotta contro il fumo
Milano, 14 maggio 2015 – Maggio è il mese della lotta al tabagismo che culminerà il 31 maggio con il “No Tobacco Day”, la giornata mondiale dedicata a questo tema e indetta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.
L’Istituto Stomatologico Italiano, struttura monospecialistica d’eccellenza,da sempre sensibile al tema della prevenzione delle malattie della bocca e del cavo orale, ha deciso di aderire al progetto “No Smoking Be Happy” della Fondazione Umberto Veronesi, che dal 2008 ha dato vita a una serie di attività e di campagne di sensibilizzazione rivolte ai fumatori per educarli, non solo sui danni provocati dal fumo, ma soprattutto sui benefici legati al non fumare.
La mostra multimedialeche sarà allestita presso i locali dell’Istituto Stomatologico Italiano di via Pace 21, dal 18 al 23 maggio, guida l’utente in un percorso che, attraverso una serie di pannelli illustrativi, video, installazioni multimediali e tridimensionali descrive i danni fisici e psicologici provocati dal fumo di sigaretta al corpo umano.
L’adesione all’iniziativa è stata fortemente voluta dalla Direzione dell’Istituto Stomatologico e dalla Fondazione ISIche hanno collaborato con la Fondazione Veronesi per sostenere questo importante progetto.
“Il fumo attivo è causa di almeno 25 malattie e di 18 tipologie di tumore malgrado ciò uomini, donne e soprattutto ragazzi continuano a fumare senza rendersi conto del pericolo” afferma il dott. Luigi Paglia - Presidente della Fondazione ISI, “Per questo motivo e per sostenere il sempre profuso impegno di ISI verso il tema della prevenzione abbiamo deciso di appoggiare questa importante iniziativa promossa dalla Fondazione Veronesi in occasione del mese della lotta contro il fumo” – continua il dott. Andrea Edoardo Bianchi – Presidente dell’Istituto Stomatologico Italiano.
Un animatore scientifico della Fondazione Veronesi sarà a disposizione dei visitatori per aiutarli a scoprire la mostra attraverso visite guidate nei seguenti giorni e orari:
Attraverso uno dei tanti software dedicati, è oggi possibile, in certi casi, programmare una chirurgia flapless, cui far seguire l'inserzione di una protesi CAD-CAM a carico immediato. Il risultato potrà essere grazie all'ausilio di questi nuovi strumenti, comunque di estrema precisione.
Sono al momento disponibili solo dati a breve termine sul risultato del trattamento di mascellari edentuli che preveda l'inserzione di una protesi totale a carico immediato su impianti posizionati tramite chirurgia guidata flapless. Lo scopo di questo studio è stato, quindi, quello di fornire un follow-up pluriennale a riguardo. Un secondo obiettivo è stato ricercare differenze di rimodellamento osseo marginale tra pazienti fumatori (S) e non (NS).
Nel corso di un periodo di 5 anni (follow-up medio 2,2 anni), 30 pazienti consecutivi, tra cui 12 donne, di età 38-74 anni (56 di media) sono stati trattati per la completa edentulia di un'arcata presso il Dipartimento di Parodontologia dell'ospedale universitario di Lovanio (Belgio). Il gruppo S includeva 13 pazienti e il gruppo NS 17. Le statistiche descrittive sono state usate per analizzare i dati. Sono stati studiati due parametri di risultato: il tasso di sopravvivenza cumulativa (CSR) dei singoli impianti e il rimodellamento dell'osso marginale per un massimo di 5 anni nei 2 gruppi.
Risultati: nove (4,9%) impianti sono falliti. Otto dei fallimenti si sono verificati in 3 pazienti fumatori. Il tasso di sopravvivenza in assoluto per tutti i pazienti è stato del 95%, mentre il tasso cumulativo di sopravvivenza (CSR) dopo 5 anni era del 91,5%. Per il gruppo NS, il CSR era del 98,9%, mentre per gli S era 81,2%. Il riassorbimento medio dell'osso marginale è stato - 2.6 e - 1.2 mm nei gruppi S e NS, rispettivamente. In conclusione, i risultati attuali indicano che il protocollo descritto si traduce in un buon tasso di sopravvivenza degli impianti anche dopo diversi anni. Il fumo può eventualmente compromettere l'efficacia di questo tipo di trattamento.
La terza sessione del congresso internazionale Innovazione, sostenibilità e stili di vita, organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015. La cornice dell'evento sarà l'hotel Marriott di Milano, la giornata sarà incentrata sul tema dell’innovazione in odontoiatria, topic che verrà aperto dalla relazione del prof. Nitzan Bichacho, docente presso la Hebrew University di Gerusalemme e specialista in ambito estetico. Nel corso del congresso verranno trattate molte tematiche, nel segno dell'aggiornamento e del confronto.
Fonte da cui è stato tratto l'articolo:
Immediately loaded CAD-CAM manufactured fixed complete dentures using flapless implant placement procedures: a cohort study of consecutive patients.
Le visite odontoiatriche devono riuscire ad essere meno traumatiche possibile, soprattutto per i bambini. Spegnere lampade troppo forti, proiettare sul soffitto immagini, accompagnate con musica rilassante e una poltrona ricoperta da una tappezzeria che la fa sembrare una grande farfalla: queste sono le idee che sono state messe in atto con successo da alcuni ricercatori del Children Hospital di Los Angeles, per rendere meno traumatiche le visite dal dentista per i bambini colpiti da autismo, come si legge nel Journal of Autism and Developmental Disorders.
''Lo studio odontoiatrico, con le sue luci, i suoni dei trapani e il dover toccare fuori e dentro la bocca - spiega Josè Polido, uno dei ricercatori - può essere un luogo abbastanza spaventoso per i bambini con autismo, che non sanno come reagire, e tendono ad essere completamente maldisposti verso di noi qualsiasi cosa cerchiamo di fare''. I bambini con disturbi dello spettro autistico spesso infatti mostrano una risposta eccessiva a stimoli sensoriali e si sentono molto a disagio.
Lo studio ha arruolato 44 bambini, di cui 22 con autismo e 22 sani, che sono stati sottoposti a pulizia dei denti. Una sessione è stata fatta nel classico studio dentistico, l'altra in un ambiente adattato a livello sensoriale, misurando ogni volta l'ansia, lo stress e l'intesità del dolore. Si è così visto che sia i bambini sani che quelli autistici dimostrano un'ansia minore, meno dolore e disagio.
Lo studio ha verificato l'ipotesi che l'adattamento marginale e interno di protesi fisse, costituite da tre corone unite (FPD), realizzate con tecnica CAD-CAM sia valido quanto quello di FPD in metallo-ceramica. 24 FPD in ceramica sono state fabbricate e suddivise casualmente in tre gruppi di uguali dimensioni. 8 manufatti sono state realizzate utilizzando il sistema Digident CAD-CAM (DIGI) e altrettanti con il sistema Cerec Inlab (INLA). Corone Vita InCeram Zirkonia sono state utilizzate per entrambi i gruppi. Le corone di un terzo gruppo sono state fresate da blocchi di zirconio ittrio-stabilizzato utilizzando il sistema Lava (LAVA). Tutti le corone sono state rivestite con un layer ceramico. In più, 6 tre elementi FPD in metallo-ceramica sono serviti come gruppo di controllo. Tutte le FPD sono state valutate con una tecnica di replica, utilizzando un silicone light body stabilizzato con materiale heavy body. I campioni-replica sono stati esaminati al microscopio. I valori mediani di gap marginale erano 75 micron per DIGI, 65 per LAVA e INLA e 54 micron per le FPD convenzionali. Solo i dati DIGI differivano significativamente da quelli dei FPD convenzionali. Nei limiti di questo studio, i risultati suggeriscono che l'accuratezza delle unità prodotte CAD-CAM sia soddisfacente per l'uso clinico.
La terza sessione del congresso internazionale Innovazione, sostenibilità e stili di vita, organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l’hotel Marriott di Milano, sarà incentrata sul tema dell’innovazione in odontoiatria, topic che verrà aperto dalla relazione del prof. Nitzan Bichacho, docente presso la Hebrew University di Gerusalemme e specialista in ambito estetico.
Fonte:
Clinical fit of all-ceramic three-unit fixed partial dentures, generated with three different CAD/CAM systems.
L'odontoiatra che utilizza questi tipo di sistematica, in particolare, non può esimersi dall'approfondire le peculiarità e i vantaggi della biomeccanica dei manufatti ottenuti.
Introduzione: la conoscenza dei fattori che influenzano lo stress e la sua distribuzione è di importanza fondamentale al fine realizzare restauri in ceramica durevoli. L'obiettivo di questo studio era quello di valutare, tramite analisi di elementi circoscritti (FEA), l'influenza della forma della preparazione e dello strato di cemento sulla distribuzione delle tensioni su corone all-ceramic prodotte CAD-CAM. Materiali e metodi: i modelli CAD di corone in ceramica multistrato per denti posteriori (46) di tre pazienti sono stati trasportati e studiati in un software FEA tridimensionale. Sono state valutate (1) la distribuzione delle sollecitazioni dovute alle influenze combinate delle forze masticatorie, (2) le tensioni residue causate dalla differenza di coefficiente di dilatazione dei due strati di ceramica, e (3) l'influenza della retrazione del cemento. Risultati: le sollecitazioni di trazione della corona, con un margine preparato a lama, potrebbero a rischio mettere l'integrità dei materiali ceramici attualmente disponibili, mentre uno strato di cemento non uniforme potrebbe comportare pressioni eccedenti la forza di legame. Si è concluso che per restauri duraturi della regione posteriore è consigliabile una preparazione a spalla, con uno strato di cemento più uniforme, e la minor differenza di espansione termica possibile tra le due ceramiche. Significato: per tutte le corone in ceramica nei settori posteriori devono essere seguite regole di progettazione specifiche; l'analisi FEA con dati CAD-CAM può essere uno strumento efficace per sviluppare linee guida di progettazione per tutti i restauri realizzati con questo materiale.
La terza sessione del congresso internazionale Innovazione, sostenibilità e stili di vita, organizzato da “Il Dentista Moderno” per il 3 luglio 2015 presso l’hotel Marriott di Milano, sarà incentrata sul tema dell’innovazione in odontoiatria, topic che verrà aperto dalla relazione del prof. Nitzan Bichacho, docente presso la Hebrew University di Gerusalemme e specialista in ambito estetico.
Fonte:
The influence of design parameters on the FEA-determined stress distribution in CAD-CAM produced all-ceramic dental crowns.
ABSTRACT: Patologia infettiva più diffusa in assoluto, la carie genera costi che nessun sistema sanitario pubblico è mai riuscito a sostenere. Non invalidante e meno grave di tante altre infezioni provoca però un apprezzabile calo nella qualità di vita dei pazienti. L'adozione di poche e semplici misure igieniche e alimentari, dell'educazione della madre in gravidanza insieme a controlli frequenti e interventi mirati effettuati dopo avere individuato il rischio specifico di ogni paziente sono in grado di ridurre drasticamente la sua incidenza e saranno oggetto di trattazione del primo seminario.
È l’invito, rivolto ai colleghi odontoiatri, di Cristiano Tomasi, libero professionista, nonché professore associato presso la University of Gothenburg, in Svezia, dove si occupa di parodontologia. Nei Paesi occidentali, la percentuale dei pazienti odontoiatrici con patologie croniche è alta e in crescita, ricorda Tomasi, pertanto l’attenzione alla raccolta dei dati anamnestici deve essere altrettanto elevata, soprattutto nei confronti dei pazienti “storici” di cui sovente si ignorano aspetti determinanti per la sicurezza e l’efficacia delle cure odontoiatriche.
Votato il 28 giugno dello scorso anno dal Consiglio Nazionale della Fondazione Enpam e integrato sulla base delle modifiche richieste, i Ministeri del Lavoro e dell’Economia hanno approvato il nuovo Statuto dell’Ente previdenziale di medici ed odontoiatri.
Tra le principali novità, vi sono la riduzione dei componenti del Cda da 27 a un massimo di 17 e l’eliminazione del Comitato esecutivo, con un risparmio superiore ai 200 mila euro.
Il Consiglio Nazionale cambia nome e diventa Assemblea nazionale, e cambia anche la composizione che, in aggiunta ai presidenti degli Ordini provinciali dei medici, accoglierà ora i rappresentanti eletti direttamente dai Presidenti Cao e dai contribuenti. Oltre gli osservatori dei giovani e dei pensionati.
Prevista anche l’istituzionalizzazione della componente odontoiatrica in seno agli organi della Fondazione, mentre una norma finalizzata al perseguimento dell’equilibrio di genere imporrà che almeno il20% dei candidati alle varie cariche appartenga al sesso meno rappresentato.
“Ci impegneremo su tutti i fronti per garantire una giusta rappresentanza alla componente libera professionale odontoiatrica –dice il Presidente Nazionale Gianfranco Prada -sia attraverso le elezioni della Consulta per la Quota B (quella dei liberi professionisti), dove abbiamo sempre avuto odontoiatri nostri rappresentanti, che attraverso la presentazione di una lista nazionale che garantisca gli interessi ed il welfare dei liberi professionisti”.
Nei prossimi giorni ANDI si farà promotrice di una raccolta firme per presentare questa lista che dovrà poi essere votata dai contribuenti presso gli Ordini provinciali a giugno, quando si svolgeranno le elezioni con le nuove regole approvate dallo Statuto.
Il nuovo testo statutario, “si occupa anche della gestione economica, esplicitando il principio della prudenza e stabilendo che gli investimenti siano fatti secondo modelli procedurali”, precisa una nota di Enpam.
“Lo Statuto – continua la nota – elenca in maniera più dettagliata le forme di investimento ammesse e riduce la discrezionalità del Consiglio di amministrazione. Novità riguardano anche i requisiti di moralità e l’accesso alle informazioni: saranno ineleggibili non più solo i condannati in via definitiva ma anche chi patteggia per reati economici, contro la fede pubblica o contro la pubblica amministrazione”.
E' stata inoltre prevista l’adozione di un Codice della trasparenza.
A Expo ormai iniziato (con tutte le difficoltà e le contraddizioni del caso, ma questo è il bello del nostro Paese) è doveroso focalizzarci ancora una volta sui grandi temi che stanno portando a Milano milioni – così pare – di visitatori da tutto il mondo: l’alimentazione, la razionalizzazione delle risorse, insomma un benessere che sia il più possibile equo e solidale.
Come certamente sapete, in pieno Expo anche l’odontoiatria vive a Milano un suo grande momento: Il Dentista Moderno ha organizzato un congresso internazionale ambizioso e innovativo. Un evento che dura un giorno, ma chi sceglie di partecipare si troverà tra le mani un biglietto d’ingresso all’Expo, per prolungare il soggiorno e trasformarlo in una breve ma affascinante vacanza milanese.
Perché ambizioso? Perché porta Milano i protagonisti della scena odontoiatrica mondiale, relatori attualissimi e prestigiosi, che arriveranno carichi di una mission formativa e, perché no?, di un fascino particolare, un profumo d’oltreconfine.
Perché innovativo? Perché innovativi saranno i temi trattati – dall’odontoiatria digitale all’integrazione con l’internistica – così come il progetto stesso del congresso, disegnato con molta esattezza da un board scientifico che esprime i massimi livelli della scienza odontostomatologica italiana.
Relatori d’eccezione, comitato scientifico d’eccellenza e un programma tagliato su misura per l’odontoiatra italiano, curioso e attento, aggiornato e creativo quanto basta: a pagina 80-81 di questo numero avete un quadro completo dell’evento e dei motivi per non mancare.
Se è vero che l’implantologia, come emerge dal programma congressuale, è da anni la nuova frontiera del dentale, a rappresentare in quest’area tutto ciò che di simil-biologico oggi l’uomo produce per riparare, sostituire, migliorare le prestazioni del corpo umano (dalle valvole cardiache alle mini protesi d’anca, dalla mano robotica all’occhio bionico), è vero anche che non ci si può esimere dall’intervenire a monte, prevenendo i danni prima che si producano, proprio in nome di un risparmio delle risorse oggi indispensabile oltre che politically correct: e dunque il ruolo del dentista moderno (scusate il gioco di parole) sarà quello di un operatore sanitario che vedrà il paziente anche in assenza di patologie conclamate, perché sarà tutto il team a essere investito di un ruolo educazionale completo e socialmente opportuno, oltre che economicamente appagante. E’ il team odontoiatrico, infatti, il soggetto sanitario che più frequentemente incontra il cittadino e ne monitora perciò i comportamenti e gli stili di vita.
Ogni strategia di marketing vincente prevede la ripetizione del contatto con il cliente e la sua fidelizzazione: fornire un supporto adeguato in tema di lifestyle farà sì che l’odontoiatra diventi, nel tempo, il punto di riferimento di un cittadino attento alle proprie tasche e alla propria salute.
Siamo certi di avervi numerosi a Milano per il congresso del 3 luglio. Difficile dire di no e non chiudere l’agenda per quel giorno, e i motivi per farlo sono più d’uno: per qualcuno prevarrà l’occasione di visitare l’Expo come nostro ospite, per altri la decisione sarà in funzione dell’aria internazionale che si respirerà al congresso, per molti altri, evidentemente, l’occasione unica di un evento altamente accreditato, di cui si potrà fruire praticamente al costo dell’abbonamento alla Rivista.
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