Le società scientifiche di maggior spicco concordano sul fatto che siafondamentale in endodonzia, poiché la sua funzione di isolare il campo operatorio porta una serie di innegabili vantaggi sia al clinico sia al paziente. Nonostante tutte le Università abbiano inserito, all’interno dei loro programmi, lezioni in cui si insegna a utilizzare e a posizionare la diga di gomma, i dati raccolti in diversi Paesi del mondo sono spesso fortemente discordanti con quanto ci si aspetterebbe: mostrano una forte resistenza da parte degli odontoiatri (in particolare i dentisti generici) a utilizzare la diga nella pratica clinica quotidiana. Si assiste quindi a una spaccatura tra ciò che dovrebbe essere il gold standard delle terapie odontoiatriche (con particolare riferimento all’endodonzia) e la realtà clinica. Gli abstract selezionati mostrano le motivazioni più frequentemente addotte dai colleghi per non utilizzare la diga e ricordano che la sopravvivenza a lungo termine di un dente trattato endodonticamente è correlata, insieme ad altri fattori, all’impiego della diga durante la terapia.
L’effetto dell’utilizzo della diga di gomma sulla percentuale di sopravvivenza di denti sottoposti a terapia canalare primaria: uno studio basato sulla popolazione nazionale
The effect of rubber dam usage on the survival rate of teeth receiving initial root canal treatment: a nationwide population-based study Lin PY, Huang SH, Chang HJ, Chi LY. J Endod. 2014 Nov; 40(11): 1733-7.
È ben noto che l’impiego della diga di gomma durante il trattamento canalare migliori il controllo dell’infezione e l’efficacia del trattamento, oltre a proteggere il paziente.
Ciò nonostante, non è ancora stato definito con certezza quale sia l’effetto dell’utilizzo della diga di gomma sui risultati del trattamento endodontico. Lo scopo di questo studio era investigare, utilizzando come fonte dei dati un database della popolazione nazionale, se l’impiego della diga di gomma potesse influenzare il tasso di sopravvivenza nel tempo di denti sottoposti a terapie canalari primarie.
I criteri d’inclusione dello studio hanno portato alla selezione di 517.234 denti che sono stati sottoposti a un trattamento endodontico primario tra il 2005 e il 2011. Questi elementi dentari sono stati controllati fino alla fine del 2011. Per effettuare l’analisi statistica ci si è serviti dei modelli di rischio proporzionale Cox univariabile e multivariabile, al fine di quantificare gli effetti dell’utilizzo della diga di gomma sul rischio di estrarre i denti che erano stati sottoposti a una terapia canalare primaria.
I risultati hanno mostrato che, durante il periodo di osservazione, 29.219 denti su 517.234 sono stati estratti: questo dato fissa a 94,4% il tasso di sopravvivenza degli elementi dentari trattati endodonticamente. La probabilità che un elemento dentale sottoposto a una terapia endodontica primaria utilizzando la diga di gomma sopravvivesse dopo 3,43 anni (periodo di osservazione medio) era del 90,3%. Questa percentuale è significativamente più alta di quella relativa ai denti trattati endodonticamente senza la diga di gomma: questi, infatti, hanno fatto registrare un tasso di sopravvivenza dell’88,8% (P<.0001).
Dopo aver filtrato i dati in base all’età e al sesso del paziente, al tipo di dente, al ranking dell’ospedale in cui era stata eseguita la terapia, alla frequenza con cui i pazienti si sottoponevano a sedute d’igiene dentale professionale dopo la terapia endodontica e in base alle malattie sistemiche dei pazienti (diabete ed ipertensione inclusi), si è calcolato che i denti trattati endodonticamente utilizzando la diga di gomma fossero associati a una percentuale di rischio di estrazione significativamente inferiore a quella relativa ai denti devitalizzati senza diga (rapporto di rischio = 0.81; 95% intervallo di confidenza, 0.79-0.84).
L’utilizzo della diga di gomma durante la terapia endodontica primaria potrebbe quindi portare a un tasso di sopravvivenza significativamente maggiore dell’elemento dentale. Questi risultati supportano l’affermazione che l’impiego della diga di gomma migliori i risultati del trattamento endodontico.
implicazioni cliniche
Da un punto di vista clinico, si può osservare che i dati raccolti su vasta scala in questa ricerca confermino quanto già detto da svariati articoli pubblicati in Letteratura e sostenuto dalle maggiori società scientifiche: eseguire una terapia endodontica primaria senza utilizzare la diga di gomma esita in una significativa diminuzione delle percentuali di sopravvivenza a tre anni del dente. Le ragioni addotte per giustificare il riconoscimento della diga di gomma come gold standard nelle terapie endodontiche sono essenzialmente tre: la possibilità di controllare le infezioni crociate, la protezione del paziente (evita l’inspirazione o l’inghiottimento di strumenti, medicazioni, soluzioni irriganti e particelle di dente. Tramite la retrazione dei tessuti molli, li protegge dagli strumenti utilizzati per la preparazione del dente e dai potenziali traumi causati dalle ripetute manipolazioni) e il miglioramento dell’efficacia del trattamento. Gli altri vantaggi legati all’impiego della diga sono senza dubbio una migliore visibilità del campo operatorio e un accesso più semplice (grazie alla retrazione dei tessuti molli), una migliore ergonomia del lavoro sia per l’operatore sia per l’assistente, la riduzione della quantità di fluidi che entrano nella cavità orale e la riduzione della possibilità che il paziente parli e chiuda la bocca durante la terapia.
Perché i dentisti non usano la diga di gomma durante la terapia endodontica e come promuovere il suo impiego?
Why dentists don’t use rubber dam during endodontics and how to promote its usage?Madarati AA. BMC Oral Health. 2016 Feb 25; 16: 24.
Questo studio aveva lo scopo di calcolare la frequenza con la quale si utilizza la diga durante il trattamento canalare, identificando i fattori che promuovono il suo non-utilizzo fra i dentisti generici e gli endodontisti sauditi. Il secondo obiettivo era capire quali fossero le risoluzioni atte a incentivare l’uso della diga di gomma. Dopo aver ottenuto l’approvazione del comitato etico, sono stati condotti due studi sui membri dello staff della facoltà di Odontoiatria dell’università di Taibah University e su una popolazione di dentisti generici. Ai dentisti selezionati era chiesto di compilare un questionario on line composto da 17 domande a risposta chiusa che erano suddivise in sei categorie: anagrafica, pratica endodontica, uso della diga di gomma, metodi di isolamento alternativi, motivazioni del mancato utilizzo della diga di gomma e politiche per incentivarne l’impiego.
Il questionario è stato inviato via mail a 375 dentisti generici scelti a caso dal registro degli odontoiatri e a tutti gli endodontisti (n = 53) che lavorano nella provincia occidentale dell’Arabia Saudita. I dati raccolti sono stati analizzati statisticamente con i test del Chi-quadro e Linear-by-Linear association, con un valore di p ≤ 0.05. I risultati hanno mostrato che la percentuale di endodontisti che utilizzavano la diga di gomma (84,8 %) era significativamente maggiore di quella dei dentisti generici (21,6 %) (p < 0.001). È significativo leggere che la maggior parte (40,5 %) di coloro i quali non usavano la diga, adduceva come motivazione il fatto che, nel posto in cui lavoravano, la diga non fosse disponibile. La maggioranza dei dentisti che non usavano la diga di gomma (69,25 %) utilizzava una combinazione di altri metodi per isolare. I dentisti che lavoravano nel settore pubblico costituivano la percentuale più alta degli utilizzatori della diga di gomma (54,3 %). Tra di loro, la maggioranza aveva conseguito la laurea in Arabia Saudita (57,8 %), seguivano i dentisti laureati in Egitto (34,3 %) e in Siria (22,4 %). C’era una correlazione significativa tra l’utilizzo della diga di gomma durante il percorso di studi universitari e il suo impiego dopo la laurea (p = 0.001).La maggioranza dei partecipanti (48,1 %) aveva dichiarato che una miglior formazione durante il corso di studi in odontoiatria potesse essere il fattore chiave per aumentare l’impiego costante della diga di gomma nella pratica clinica quotidiana.
Concludendo, si può affermare che l’uso della diga di gomma non era diffuso fra i dentisti generici in Arabia Saudita. C’è però la necessità che i dentisti si adeguino agli standard di cura raccomandati. I fattori più significativi su cui intervenire sembrano essere il luogo di lavoro e il training durante il percorso di studi. Una migliore educazione durante l’università è stata la misura più importante suggerita da questo studio per incentivare l’utilizzo della diga di gomma. Le alternative più comuni all’isolamento con la diga di gomma erano rulli di cotone o garze abbinati all’aspirazione continua.
implicazioni cliniche
Esistono molti articoli in letteratura che analizzano il fatto che, nonostante l’utilizzo della diga di gomma durante la terapia canalare sia considerato il gold standard perché aumenta il grado di sicurezza del paziente e ottimizza le percentuali di successo del trattamento, non tutti i dentisti la utilizzino, creando una disconnessione tra gli standard di cura presunti e ciò che si fa effettivamente nella pratica clinica. L’esistenza di questa discrepanza è tanto più grave quanto più si conoscono i reali vantaggi dell’impiego della diga di gomma nella pratica clinica, con particolare riferimento all’endodonzia. Gli endodontisti sono il gruppo di odontoiatri che utilizza la diga con maggior frequenza, mentre i dati relativi ai dentisti generici parlano di un mancato uso della diga in una percentuale che va dall’11 a più del 90%. Le motivazioni addotte a supporto di questa scelta sono che la diga non sia efficace, sia scomoda, sia una perdita di tempo, sia difficile da posizionare o che il suo impiego possa essere dipendente da fattori legati al paziente: tutte tesi facilmente confutabili con un buon training sull’utilizzo e le funzioni della diga.
Treatment of infraosseous periodontal defect using beta-tricalcium phosphate: case report
Tra le variabili determinanti per il buon esito della terapia rigenerativa dei difetti parodontali infraossei sono descritti in letteratura le caratteristiche del difetto osseo, la tecnica chirurgica e il materiale da innesto impiegato. In questo caso è stato utilizzato il TCP, una bioceramica policristallina, stabilizzato con membrana riassorbibile in collagene, ed è stata verificata nel tempo la prognosi dell’elemento trattato.
Stefano Pieroni Luca Pivetti Francesco Lini* Rachele Roncucci Davide Fumagalli *Studente Corso di laurea in Odontoiatria, Università degli studi di Milano
Riassunto Lo scopo del presente lavoro è quello di descrivere il trattamento rigenerativo (GTR, Guided Tisue Rigeneration) di un difetto parodontale singolo infraosseo utilizzando un innesto di beta-fosfato tricalcico e di verificare la prognosi nel tempo dell’elemento trattato. Materiali e metodi. A un paziente di 56 anni si diagnostica, tramite esame clinico e radiografico, una parodontite cronica localizzata con associato difetto infraosseo distale a 3.6. Il PSR ( Periodontal Screening and Recording) non evidenzia altre zone patologiche. Si procede al trattamento del sito attraverso terapia causale sopra e sottogengivale con strumenti meccanici e sonici. La successiva terapia parodontale rigenerativa con tecnica “Modified papilla preservation” viene eseguita previa degranulazione del difetto, detersione e levigatura delle superfici radicolari. Il materiale da innesto impiegato è il beta-fosfato tricalcico (TCP), una bioceramica policristallina, stabilizzato con membrana riassorbibile in collagene. Risultati. A 1,5 anni dalla chirurgia rigenerativa, si apprezza mediante radiografia endorale il riempimento del difetto osseo. Clinicamente si evidenzia l’assenza di sondaggi patologici. Conclusioni. Il TCP può essere considerato una valida opzione nella chirurgia rigenerativa per il trattamento dei difetti angolari isolati in termini di guadagno di CAL.
Summary The purpose of this article is to describe a case report of Guided tissue Regeneration (GTR) regarding a single infraosseous periodontal defect using a beta-tricalcium phosphate graft and to verify the prognosis of the tooth over time. Materials and methods. A 56 years old patient was diagnosed through clinical examination and X-ray with a chronic periodontitis associated with localized defect infraosseous distal to 3.6. The PSR (periodontal screening and recording) did not detect other disease areas. The site was treated with causal therapy consisting of subgingival and supragingival plaque and calculus removal using mechanical and sonic tools. After the defect degranulation and the root surface cleansing and smoothing, the periodontal regenerative therapy was performed according to the “Modified papilla preservation” technique. Beta-tricalcium phosphate (TCP), a bioceramic polycrystalline, was used as graft material and stabilized with resorbable collagen membrane. Results. After 1.5 years of regenerative surgery, the intraoral radiography allowed to detect the filling of the bone defect. No pathological probing depth was observed during the clinical examination. Conclusions. The TCP can be considered a valuable option in the regenerative surgery for the treatment of isolated angular defects in terms of the CAL gain.
Le tecniche rigenerative costituiscono il trattamento elettivo per la risoluzione dei difetti parodontali infraossei profondi in virtù della loro alta predicibililità1, 2, 3. L’American Accademy of Periodontology definisce la rigenerazione parodontale da un punto di vista istologico come il ripristino dei tessuti di sostegno del dente, e cioè dell’osso alveolare, del legamento parodontale e del cemento radicolare attorno a una superficie radicolare con pregressa patologia4, 5.
Tra le variabili determinanti per il buon esito della terapia, sono descritti in letteratura le caratteristiche del difetto osseo, la tecnica chirurgica e il sostituto osseo utilizzato6. Per la valutazione del difetto osseo è necessario tenerne in considerazione l’entità e la morfologia. Per quanto riguarda la profondità della componente infraossea, si tende a considerare l’opportunità di ricorrere a tecniche rigenerative nel caso di difetti superiori ai 3 mm, sebbene non sia stato ancora identificato mediante studi appropriati un chiaro e definitivo valore di profondità del difetto che sia discriminante per la scelta della tecnica chirurgica. La morfologia viene valutata in termini di ampiezza del difetto e capacità contenitive dello stesso7. L’ampiezza del difetto viene misurata come l’angolo formatosi tra la retta tangente alla parete ossea del difetto e quella parallela all’asse maggiore del dente, noto come angolo radiografico8. I dati presenti in letteratura suggeriscono un ridotto guadagno di attacco clinico e di riempimento osseo del difetto a distanza di 12 mesi in siti con un angolo radiografico ampio. Cortellini e Tonetti hanno osservato come difetti infraossei con angolo radiografico uguale o inferiore ai 25° presentassero valori di CAL (clinical attachment level) post-terapia mediamente superiori di 1,5 mm rispetto a difetti con angolo radiografico uguale o superiore ai 37°8.
La capacità contenitiva del difetto viene valutata attraverso una classificazione dei difetti infraossei sulla base dal numero di pareti residue7. La sua corretta interpretazione passa attraverso l’integrazione delle informazioni derivanti dall’analisi clinica del difetto (sondaggio parodontale) con quelle acquisibili radiograficamente. I difetti infraossei possono essere classificati in difetti a 1, 2 o 3 pareti.
Tuttavia, nella realtà clinica prevalgono difetti combinati in cui la porzione più apicale del difetto risulta essere a tre pareti e la parte più superficiale a una o due pareti. L’esistenza di una correlazione tra il numero di pareti residue e il risultato clinico delle procedure rigenerative è ampiamente dibattuto in letteratura e non esistono a oggi risultati univoci 9, 10.
Alcuni Autori sostengono che il grado di guadagno di CAL corrisponde alla profondità della componente infraossea a tre pareti del difetto11, mentre altri sostengono che la rigenerazione della porzione più coronale del difetto risulta essere incompleta indipendentemente dalla natura del difetto12. Un altro fattore che concorre al riprestino di un attacco parodontale in sede di difetto infraosseo da trattare con tecnica rigenerativa è costituito dalla scelta del disegno del lembo di accesso al difetto e alla tecnica di sutura. La finalità della tecnica chirurgica infatti è quella di ottenere una chiusura per prima intenzione per favorire la maturazione del coagulo e per proteggere l’eventuale innesto di biomateriale. Il perseguimento di questi obiettivi ha visto negli anni un susseguirsi di sforzi da parte di diversi autori. Takei e coll. per primi, hanno messo a punto una tecnica chirurgica in grado di preservare il tessuto interdentale e di garantire una adeguata chiusura del sito chirurgico13. L’accesso al difetto infraosseo avviene attraverso una incisione orizzontale intrasulculare che si estende in senso mesio-distale rispetto al difetto da trattare così da conservare la papilla interdentale nel contesto del lembo vestibolare. L’inclusione del tessuto interdentale nel lembo vestibolare evita la formazione di cicatrici visibili alla base della papilla, ma costituisce lo svantaggio maggiore di questa tecnica poiché risulta essere di difficile gestione l’avanzamento coronale del lembo vestibolare, a causa dell’aumento di volume dovuto al materiale da innesto.
Una seconda tecnica, variante della precedente, fu proposta da Cortellini e coll.14 e chiamata “tecnica della preservazione della papilla modificata” (MPPT). Essa consiste nell’eseguire esattamente le stesse incisioni della tecnica messa a punto da Takei, a eccezione dell’incisione orizzontale in corrispondenza della papilla interdentale che invece viene eseguita sul versante vestibolare piuttosto che su quello palatale. Attraverso la MPPT, la variazione volumetrica a livello del sito chirurgico determinata dal posizionamento di una membrana e di un eventuale materiale da innesto può essere facilmente compensata attraverso l’avanzamento coronale del lembo vestibolare, ottenendo al contempo una adeguata chiusura primaria dell’area interdentale. La corretta esecuzione della MPPT prevede tuttavia uno spazio interdentale sufficientemente ampio, superiore a 2,5 mm, per poter consentire il ribaltamento sul lato palatale della papilla.
Al fine di ovviare a questo limite Cortellini et al. hanno proposto la “tecnica semplificata di preservazione della papilla” (SPPT) 15, indicata per quei casi in cui lo spazio interdentale che accoglie la papilla interprossimale risulta <2mm, poiché parte del tessuto interdentale viene mantenuto nel contesto del lembo vestibolare e la restante porzione in quello palatale/linguale. La SPPT prevede l’esecuzione di un’incisione obliqua a livello dello spazio interdentale, mantenendo la lama del bisturi parallela all’asse maggiore del dente, che viene poi raccordata alle incisioni intrasulculari sul lato mesiale e distale del difetto da trattare.
L’ultimo fattore che concorre al successo clinico della terapia rigenerativa dei difetti parodontali infraossei è il biomateriale da innesto. Uno dei materiali che può essere impiegato nelle tecniche di rigenerazione tissutale guidata(GTR) è il beta fosfato tricalcico (TCP), una bioceramica policristallina, dotata di proprietà osteoconduttrici, che a contatto con acqua rilascia cristalli di idrossiapatite. L’ efficacia di questo biomateriale nel trattamento dei difetti parodontali infraossei è stata descritta in letteratura16, 17. L’esame istomorfologico condotto dopo 4 settimane dall’ innesto di TCP per il trattamento di difetti ossei parodontali a 1 parete mostrava una neoformazione ossea intorno ai granuli di biomateriale con una fusione dell’interfaccia tra la superfice ossea costituente la parete del difetto e la superficie del TCP innestato18. Si osservava anche un aumento dell’attività osteoclastica di neoangiogenesi intorno all’ innesto, che conferma le proprietà del TCP di incrementare il turnover osseo, stimolandone il rimodellamento18. Il TCP presenta un riassorbimento progressivo, diversamente da quanto accade con l’idrossiapatite, con una liberazione di ioni calcio e fosforo che concorrono alla neoapposizione di osso, cemento e legamento parodontale19. Il TCP sembra infatti garantire dei buoni risultati in termini rigenerativi sul medio-lungo periodo. Secondo Stein et al. il TCP usato come materiale da innesto in difetti infraossei con PD>7 consente un guadagno di CAL di 3.0mm +/- 0.8mm, senza differenze statisticamente significative con gli innesti di osso spongioso autologo20. Il guadagno di CAL ottenuto risulta essere stabili nel tempo, come dimostrato da Pietruska et al. che nel follow up a 4 anni di difetti parodontali trattati con TCP hanno riscontrato variazioni di CAL inferiori a 1 mm21.
Materiali e metodi
Il paziente maschio, 56 anni e con ottima compliance, si presenta alla nostra osservazione lamentando tumefazione, dolore, arrossamento e sanguinamento allo spazzolamento nella zona inferiore di sinistra. All’esame clinico si evidenzia un difetto angolare a carico di 3.6. Viene eseguito un Periodontal Screening Record (PSR) che non evidenzia altri siti affetti da difetti parodontali in nessun sestante. L’indice di placca e l’indice di sanguinamento si attestano su valori inferiori al 25%. Da queste prime informazioni raccolte è possibile porre diagnosi di parodontite cronica localizzata secondo la classificazione dell’American Academy of Periodontology. Per quanto riguarda la zona interessata, i sondaggi parodontali a carico di 3.6 e 3.7 evidenziano un picco osseo ben conservato mesiale a 3.7 (Tabella 1).
Tabella 1
Le forcazioni dei due elementi non appaiono coinvolte né mostrano sondaggi patologici. Il tessuto molle interprossimale, seppure ben conservato, mostra sanguinamento al sondaggio. L’esame radiografico conferma la presenza di un difetto angolare a tre pareti mesiale a 3.6, e quindi con potenzialità rigenerative (Figura 1).
1. La RX mostra un difetto infraosseo distalmente a 36
La diagnosi così definita consente anche di esprimere un giudizio prognostico circa la dubbia mantenibilità a lungo termine dell’elemento da un punto di vista parodontale22. Si decide così di effettuare una terapia parodontale combinata composta da: terapia causale, eventuale terapia chirurgica, e terapia parodontale di mantenimento o SPC (supportive periodontal care). Dopo aver motivato il paziente a corrette manovre di igiene orale, si procede con la prima fase di terapia causale.
La terapia eziologica consta di 1 seduta per quadrante a distanza di una settimana l’una dall’altra di strumentazione sopra e sotto gengivale intensive ma conservative. Le stesse vengono eseguite sotto anestesia (articaina 1:100000) e a mezzo di strumenti meccanici e sonici. Durante questa prima fase non si ha la pretesa di trattare tutto il difetto, ma solamente i primi 5 mm, al fine di ridurre la contrazione tissutale, ma allo stesso modo di ottenere una contrazione dell’infiammazione che migliorasse la tonicità dei tessuti molli interprossimali.
Questi due accorgimenti risultano utili in fase chirurgica poiché una limitata contrazione dei tessuti e un miglior trofismo consentono una maggior facilità di gestione dei lembi e conseguentemente aumentano le possibilità di ottenere una guarigione per prima intenzione, fattore chiave di ogni terapia rigenerativa. Durante le sedute di igiene profonda vengono altresì eseguite delle irrigazioni con soluzione di iodopovidone. Per tutto il periodo si prescrivono al paziente sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0,12% per 2 volte al giorno.
L’evento acuto viene così rapidamente controllato e lo stato infiammatorio locale notevolmente diminuito. A distanza 40 giorni dal termine della terapia causale viene effettuata una rivalutazione e si osserva una diminuzione dei sondaggi legata alla riorganizzazione delle fibre collagene sopracrestali. Nonostante ciò la profondità del difetto rimane superiore ai 6 mm e permane il sanguinamento al sondaggio, seppure diminuito. Il mantenimento igienico da parte del paziente, grazie a un corretto utilizzo dello scovolino risulta ottimale. Si decide quindi per una terapia chirurgica rigenerativa con lo scopo di colmare la componente infraossea del difetto. La preparazione del paziente prevede una seduta di igiene orale la settimana precedente l’intervento e sciacqui con collutorio con clorexidina allo 0,12% che verranno proseguiti per 15 giorni dopo la chirurgia.
La terapia farmacologica prevede la somministrazione di un antibiotico a base di amoxicillina e acido clavulanico. Si esegue un lembo che coinvolge gli elementi 3.6 e 3.7 effettuando un’incisione verticale di svincolo mesiale a 3.6 estesa 3 mm oltre la linea mucogengivale. La papilla interdentale tra 3.6 e 3.7 viene trattata secondo la tecnica SPPF (simplified papilla preservation flag) descritta da Cortellini e Tonetti. La papilla è stata così sezionata con bisturi interdentale diagonalmente e ribaltata per la porzione principale sul versante linguale e la restante parte sul versante vestibolare.
Eseguito lo scollamento a tutto spessore, il difetto esposto viene così degranulato a mezzo di curettes (Figura 2). Le superfici radicolari sono state deterse e levigate a mezzo di curettes e strumenti ultrasonici prestando attenzione a non levigare la porzione più profonda delle radici dove le fibre parodontali risultavano ancora inserite nel cemento radicolare. In quasi tutta la sua interezza il difetto risultava contenitivo a tre pareti.
2. Esposizione del difetto dopo incisioni a tutto spessore
All’interno del difetto esposto è stato posizionato un biomateriale a base di beta fosfato tricalcico (KeraOs, Bioimplant, Kristal, Trezzano SN, IT) (Figura 3). L’innesto è stato protetto con una membrana riassorbibile in collagene (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, CH) con lo scopo di ottenere un effetto barriera selezionando la migrazione delle cellule lungo la superficie radicolare (Figure 4, 5).
3. Posizionamento del beta fosfato tricalcico4. Posizionamento della membrana in collagene5. Adattamento del lembo in cui è possibile osservare la tecnica di “Simplified Papilla Preservation”
Trattandosi di un difetto a tre pareti, il riempimento del difetto, non ha implicato un aumento del volume osseo complessivo. Non è stato per questo motivo necessario eseguire incisioni di rilasciamento orizzontali del periostio. Prima di decidere di non suturare il lembo è stato comunque controllato il perfetto adattamento dei due lembi per garantire una chiusura di prima intenzione nello spazio interprossimale. La sutura dei lembi, eseguita a mezzo di un filo rivestito in PTFE, ha richiesto nella prima fase un’attenzione particolare nel non mobilizzare la sottostante membrana. Si è eseguito un punto a materassaio interno verticale tra la base della papilla vestibolare e la base della papilla linguale al fine di coronalizzare il lembo e allo stesso tempo comprimere la membrana senza però farla collassare nel difetto (Figura 6).
6. Sutura e riposizionamento del lembo
Successivamente per meglio sigillare la zona interprossimale garantendo una chiusura per prima intenzione si è eseguito un punto singolo staccato tra i due apici della papilla precedentemente sottominata. Le restanti porzioni del lembo sono state suturate a mezzo di punti singoli. Le suture sono state rimosse dopo 14 giorni (Figura 7). Le istruzioni post-chirurgiche date al paziente hanno visto la richiesta di non spazzolare la zona fino alla rimozione delle suture e non utilizzare il filo interdentale per due mesi. Dalla seconda settimana lo spazzolamento è ripreso a mezzo di spazzolino morbido post-chirurgico con tecnica Roll.
7. Guarigione dei tessuti al momento della rimozione delle suture
Risultati
I controlli sono avvenuti per il primo mese settimanalmente per effettuare uno scaling e una lucidatura superficiali. Successivamente i controlli sono diventati a cadenza bisettimanale e dal terzo mese il paziente è stato rivisto mensilmente. I valori clinici a distanza di un anno e mezzo mostrano dei tessuti molli in salute e degli indici parodontali rientrati in dei range fisiologici. La stessa radiografia a 18 mesi mostra il completo riempimento del difetto da parte del biomateriale innestato probabilmente in gran parte già riassorbito e sostituito da osso del paziente (Figure 8, 9). Il paziente è stato a questo punto inserito in un programma di mantenimento trimestrale con controllo degli indici parodontali e sedute di scaling e lucidatura.
8,9. Il follow-up clinico e radiografico dopo 1,5 anni mostra la rigenerazione del difetto
Discussioni e conclusioni
La terapia posta in atto nei confronti del paziente ha prodotto i risultati auspicati, in quanto la prognosi di 3.6 è mutata da dubbia a favorevole, poiché il sondaggio nel sito in cui era presente il difetto infraosseo è divenuto fisiologico e pertanto sussistono le condizioni ideali per un mantenimento a lungo termine con igiene domiciliare e professionale periodica. è importante sottolineare che il sondaggio parodontale nei siti oggetto di una terapia rigenerativa non deve essere eseguito prima di 3 mesi dalla chirurgia. Le possibili alternative terapeutiche a quella messa in atto prevedevano il semplice scaling e root planing periodico non chirurgico oppure un lembo di Widman modificato23. Tuttavia, il primo rende difficile il mantenimento a lungo termine di un elemento con profondità di sondaggio così elevata, mentre il lembo di Widman modificato può migliorare la detersione delle superfici, ma consente un guadagno di CAL minore e meno predicibile rispetto alla terapia rigenerativa12.
La terapia parodontale rigenerativa rimane pertanto la terapia di prima scelta per il trattamento dei difetti angolari isolati, poiché è quella che assicura i migliori risultati biologici in termini di restitutio ad integrum dei tessuti di sostegno del dente.
La chirurgia rigenerativa non è tuttavia priva di complicanze, che sono legate principalmente alla non corretta esecuzione delle tecniche descritte in letteratura. Una complicanza possibile e non infrequente riguarda l’esposizione della membrana, per il fallimento della chiusura ermetica dei lembi. La membrana in collagene descritta nel caso non necessita di rimozione precoce in caso di deiscenza dei lembi, tuttavia l’esposizione ai fluidi orali ne comporterebbe un rapido riassorbimento, con la perdita della funzione di stabilizzazione del materiale da innesto e del coagulo. In tale evenienza il biomateriale tende a una dispersione totale o parziale e il tessuto epiteliale tende invadere lo spazio del difetto infraosseo con la formazione di una tasca o di un epitelio giunzionale lungo. Al fine di scongiurare questo rischio risultano di fondamentale importanza la passività dei lembi e della sutura, in modo da consentire una chiusura priva di tensioni ed ermetica dell’innesto.
Precisazione I materiali utilizzati in questo case report sono stati acquistati dall’autore; pertanto nessun vantaggio economico influisce su questa pubblicazione.
Sculean A. Periodontal Regenerative Therapy. Quintessence Publishing 2010. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 1999 Dec; 4(1): 1-6.
American Accademy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. Chicago, AAC, 2001.
Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Periodontal regeneration of human intrabony defects. IV. Determinants of healing response. J Periodontol 1993; 64: 934-940.
Papapanou PN, Tonetti MS. Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000. 2000; 22: 8-21.
Cortellini P, Tonetti MS. Radiographic defect angle influences the outcome of GTR therapy in intrabony defects. J Dent Res 1999; 78: 381.
Schallhorn RG, Hiatt WH, Boyce W. Iliac transplants in periodontal therapy J Periodontol 1970; 41: 566-80.
Goldman H, Cohen W. The infrabony pocket: classification and treatment. J Periodontol 1958; 29: 272-91.
Selvig KA, Kersten BG, Wikesjö UM. Surgical treatment of intrabony periodontal defects using expanded polytetrafluoroethylene barrier membranes: influence of defect configuration on healing response. J Periodontol 1993; 64: 730-3.
Tonetti MS, Prato GP, Cortellini P. Factors affecting the healing response of intrabony defects following guided tissue regeneration and access flap surgery. J Clin Periodontol 1996; 23: 548-56.
Takei HH, Han TJ, Carranza FA, et al. Flap technique for periodontal bone implants. Papilla preservation technique. J Periodontol 1985; 56: 204-10.
Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papilla preservation technique. A new surgical approach for interproximal regenerative procedures. J Periodontol 1995; 66: 261.
Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The Simplified Papilla Preservation Flap. A Novel Surgical Approach for the Management of Soft Tissues in Regenerative Procedures. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 1999 Dec;19(6): 589-99.
Zafiropoulos GG, Hoffmann O, Kasaj A, et al.Treatment of intrabony defects using guided tissue regeneration and autogenous spongiosa alone or combined with hydroxyapatite/β tricalcium phosphate bone substitute or bovine derived xenograft. J Periodontol. 2007; 78: 2216–25.
Bansal B, Patil S, Chaubey KK,et al. Clinical evaluation of hydroxyapatite and β-tricalcium phosphate composite graft in the treatment of intrabony periodontal defect: A clinico-radiographic study. J Indian Soc Periodontol. 2014 Sep-Oct; 18(5): 610–617.
Park SH, Choi H, Han JS, Park YB. Comparative study of decalcification versus nondecalcification for histological evaluation of one-wall periodontalintrabony defects in dogs. Microsc Res Tech. 2014 Oct 21. doi: 10.1002/jemt.22449
Sabattini VB. Tecniche ricostruttive e rigenerative dei mascellari atrofici. I biomateriali: scelta, indicazioni e metodi di uso: lo stato dell’arte. TU.E.OR Edizioni
Stein JM, Fickl S, Yekta SS, et al. Clinical evaluation of a biphasic calcium composite grafting material in the treatment of human periodontalintrabony defects: a 12month randomized controlled clinical trial. J Periodontol. 2009 Nov; 80(11): 1774-82.
Pietruska M, Pietruski J, Nagy K, et al. Four-year results following treatment of intrabony periodontal defects with an enamel matrix derivative alone or combined with a biphasic calcium phosphate. Clin Oral Investig. 2012 Aug; 16(4): 1191-7.
Parakkal PF. Proceedings of the workshop on quantitative evaluation of periodontal diseases by physical measurement techniques. J Dent Res. 1979 Feb; 58(2): 547-53.
La gestione della carie dentale è cambiata drasticamente negli ultimi anni, evolvendosi dal tradizionale concetto di trattamento e improntandosi sempre più alla prevenzione e al restauro minimamente invasivo. Un trattamento alternativo, non invasivo, è quello valutato in alcuni su esperimenti, condotti da Robinson e colleghi, sull’infiltrazione della lesione cariosa con un materiale resinoso. Questo concetto è stato modificato e sviluppato commercialmente in Germania per la gestione delle lesioni non cavitate; le porosità di una lesione dello smalto vengono dunque infiltrate secondo questo protocollo con una resina a bassa viscosità.
a cura di Davide Battaglia
Infiltrazione resinosa in lesioni cariose non cavitate: una revisione sistematica
Resin infiltration of non-cavitated caries lesions: a systematic review.
Doméjean S, Ducamp R, Léger S, Holmgren C. Med Princ Pract 2015; 24: 216–221.
Scopo di questa revisione è stato valutare le evidenze presenti in studi eseguiti in vivo sull’efficacia dell’infiltrazione di materiale resinoso(RI) in lesioni cariose non cavitate.
Diversi approcci sono stati proposti come trattamento non invasivo di lesioni cariose non cavitate, note anche come carie iniziali dello smalto, caratterizzate dai primi segni di demineralizzazione con presenza di lesione senza macroscopica perdita di sostanza. A differenza di quanto avviene con la normale procedura che conduce all’otturazione, il potenziale di inibizione della carie promosso dall’RI dipende dall’occlusione delle porosità prodotte all’interno della lesione. Altre indicazioni per l’utilizzo di questa tecnica sono la presenza di porosità del tessuto dentale, come avviene nell’amelogenesi imperfetta o nelle ipomineralizzazioni dello smalto, nelle fluorosi e nelle white spot.
Scopo di questa revisione è stato valutare le evidenze scientifiche in vivo riguardo alla capacità di RI di arrestare carie non cavitate, in lesioni sia delle superfici occlusali sia di quelle prossimali. Con questa finalità è stata eseguita una ricerca in PubMed che comprendesse studi randomizzati controllati che avessero valutato l’effetto in vivo di RI versus placebo o altro tipo di trattamento preventivo sulla progressione di lesioni cariose. Scelte le parole chiave adatte allo scopo, sono stati selezionati 14 articoli identificati con queste parole, ma solo 4 sono stati inclusi nella revisione.
Tutti gli studi hanno utilizzato un disegno split-mouth, una scelta di trattamento randomizzata, una valutazione dei risultati in cieco e la presenza di un gruppo controllo.
Uno di questi studi è stato condotto su 48 bambini ad alto rischio di carie, mentre gli altri 3 (con un campione di 22, 22 e 39 soggetti) su pazienti a basso rischio, adolescenti e adulti. Tutti gli studi inclusi hanno mostrato differenze significative nella progressione della patologia cariosa tra i gruppi test e controllo/placebo, indicando che RI può essere in grado di inibire la progressione delle lesioni.
Questa revisione sistematica dunque ha rivelato come l’uso di RI sia in grado di arrestare la progressione della patologia cariosa non cavitata, rappresentando un approccio non invasivo dalle prospettive incoraggianti e una freccia aggiuntiva all’arco del clinico che si occupa di conservativa. Nonostante l’alta qualità degli studi clinici proposti, è tuttavia necessario la valutazionedi studi a lungo termine per confermare l’efficacia di RI come protocollo in grado di fungere da trattamento della patologia e di prevenire le recidive.
implicazioni cliniche
Nonostante il numero ridotto di articoli, la review mostra come l’utilizzo di infiltrazioni resinose in patologie cariose non cavitate possa rappresentare un campo da indagare a fondo per offrire ai pazienti un trattamento sempre più minimamente invasivo.
Ruvidità della superficie di elementi dentari umani con lesioni cariose dello smalto in fase iniziale dopo infiltrazione resinosa
Surface roughness of initial enamel caries lesions in human teeth after resin infiltration. Arnold WH, Meyer AK, Naumova EA. The Open Dentistry Journal 2016; 10: 505-515.
Questo studio ha valutato in vitro l’effetto a breve e lungo termine dello stress termico sulla rugosità della superficie di lesioni cariose in stato iniziale trattate con RI.
Dall’invenzione delle resine a bassa viscosità, il loro utilizzo per l’infiltrazione delle carie in stato iniziale (classificate con codice 1 e 2 secondo l’International caries detection and assessment system) è divenuto un trattamento minimamente invasivo sempre più diffuso.
Diversi studi hanno mostrato come le lesioni ICDAS 1 e 2 infiltrate con resina siano arrestate grazie a questo processo e come venga impedita la progressione della patologia.
Queste lesioni sono caratterizzate da una superficie dentale pseudo-intatta e da uno strato di demineralizzazione: un tipo di substrato tissutale che permette l’infiltrazione del materiale resinoso.
Prima di tutto lo smalto deve essere condizionato con acido cloridrico al 15%, che produce una modesta distruzione della superficie a una profondità compresa tra 35 e 50 μm e un irruvidimento dello smalto stesso, creando la lacuna da riempire con la resina.
La profondità di infiltrazione della resina dipende dallo stato di attività della lesione e dal pretrattamento eseguito. Resta però ancora argomento di dibattito se venga riempita o meno l’intera lacuna formata dall’acido.
Ci si interroga inoltre se un trattamento di questo tipo possa portare ad avere una superficie ruvida, maggiormente ritentiva di placca e con conseguente aumentato rischio di carie secondaria.
Va aggiunto poi che le superfici non completamente lisce sono soggette all’accumulo di pigmenti di caffè, tè, o altri cibi e bevande responsabili di discromie. A oggi non esistono ampi studi sugli outcome a lungo termine delle infiltrazioni di resina, a eccezione di uno studio in vivo con 3 anni di follow up e di una revisione sistematica molto recente.
Per questo motivo questo studio ha selezionato 28 premolari estratti con lesioni non cavitate in fase iniziale, divisi in due gruppi, uno infiltrato con resina e l’altro non sottoposto a trattamento.
Entrambi i gruppi sono stati sottoposti a due processi di termociclaggio ed è stata valutata la ruvidità della superficie sulla quale è stata condotta una valutazione statistica; i campioni trattati sono anche stati osservati al SEM. I risultati hanno mostrato una riduzione nella ruvidità di superficie, significativa dopo 2500 termocicli dei campioni trattatati, rispetto ai campioni non sottoposti a infiltrazione.
Anche al SEM è stato possibile osservare una superficie apparentemente liscia dopo i cicli.
È stato dunque possibile concludere che elementi dentari che abbiano subito infiltrazione di materiale resinoso risultano avere una superficie liscia dopo un alto numero di termocicli.
implicazioni cliniche
Utilizzare infiltrazioni di materiale resinoso (RI) per white spot lesion o lesioni cariose non cavitate può risultare estremamente conservativo e ridurre al minimo lo stress del paziente verso questo tipo di prestazione.
Partirà a gennaio 2018 presso la Dental School di Torino la VI edizione del Master universitario in implantologia protesica.
Lo scopo del Master è fornire ai partecipanti le conoscenze per poter porre diagnosi, formulare un piano di trattamento ed eseguire una corretta riabilitazione implantoprotesica. Saranno prese in considerazione le diverse procedure e tecniche implantari per poter affrontare e risolvere i quadri clinici.
Verranno approfondite le conoscenze della biologia dell’osso unitamente ai processi fisiologici che lo interessano. Saranno oggetto di studio le implicazioni funzionali ed estetiche del trattamento implantoprotesico, le eventuali complicazioni e la loro prevenzione. Oltre alla chirurgia implantare, parte sarà dedicato alla chirurgia pre-protesica e pre-implantare.
Il Master vuole essere prevalentemente clinico ove i partecipanti passando attraverso la pratica su simulatori, dissezione su cadavere giungeranno all’attività clinica e pratica sui pazienti.
L’attività sia chirurgica sia protesica, dalla programmazione alla consegna del manufatto protesico, verrà eseguita personalmente da ogni discente sotto la supervisione dei docenti.
Il movimento di reciprocazione consiste nell'alternanza della rotazione in senso orario con quella in senso antiorario. La reciprocazione completa viene anche detta oscillazione. Si tratta di un movimento applicato da diverso tempo nell'endodonzia manuale con strumenti in acciaio. Negli ultimi anni, con l'avvento degli strumenti in NiTi montati su motore, il movimento è stato riproposto con strumenti a conicità aumentata. Esistevano indicazioni secondo le quali il tasso di frattura degli strumenti NiTi fosse da correlare al movimento di rotazione continua. Tale concezione venne parzialmente superata nel 2004 con l'introduzione del concetto di “limite di resistenza”, ovvero il livello di stress torsionale al quale lo strumento può essere soggetto a un ciclo virtualmente infinito. In altre parole, si tratta del limite tra fase di deformazione elastica e plastica, che può essere espresso anche come angolo di deviazione rotatoria, specifico per il tipo di strumento. L'idea di mantenere l'angolo di rotazione (144°, pari a 4/10 di giro) sul lato lavorante al di sotto del limite di resistenza, tuttavia, ispirò la messa a punto di un sistema basato su di un movimento reciprocante parziale. Il movimento era completato da un angolo di rotazione inferiore (del 50%, quindi 72° o 2/10 di giro) nella direzione non lavorante. La velocità era posta a 400 rpm. Il motore ATR Tecnika veniva accoppiato con strumenti pensati per il movimento rotatorio (ProTaper F2). Il movimento complessivo riprende il concetto di “forze bilanciate”, introdotto da Roane nel 1985. Tale dinamica si esprime in un avanzamento centrato all'interno del canale: in presenza di una curvatura, infatti, il taglio si esprime in maniera equilibrata tra la concavità e la convessità. Ciò ha permesso l'elaborazione del concetto di reciprocating single file (RSF): tale metodica prevede l'impiego di un unico strumento rotante dopo la negoziazione del canale con un file manuale in acciaio a diametro ridotto (0.08 o 0.10 mm). Al canale viene conferita una forma basica. In taluni casi può essere necessario rifinire del terzo apicale con altro strumento.
Il passo successivo fu dunque la messa sul mercato di sistematiche rotanti NiTi specificamente indicate per il movimento reciprocante parziale. Si ricordino a riguardo Reciproc® (Dentsply-Sirona) e WaveOne™ (Dentsply-Maillefer). Queste due sistematiche prevedono entrambe l'inversione del lato lavorante – il taglio viene effettuato in fase antioraria, mentre la rotazione oraria porterà in avanti lo strumento – e lavorano sui 150°/30° a 300 rpm e 170°/50° a 350 rpm, rispettivamente. Entrambe le sistematiche erano inizialmente prodotte in Mwire, una lega derivata dal NiTi tradizionale, rispetto al quale garantisce maggiore resistenza alla fatica ciclica a fronte di una aumentata flessibilità. Oggi, WaveOne™ è stata sostituita dagli strumenti in lega aurea (con flessibilità ulteriormente implementata) WaveOne Gold™. La nuova sistematica, sempre basata sul concetto RSF, propone un glider rotante per la negoziazione del canale (in alternativa al file 0.10 in acciaio) e alcune alternative allo strumento di base 0.25, raccomandato comunque per la maggior parte dei canali.
Anche l'ultima versione di Reciproc®, Reciproc® blue ha visto un intervento sul materiale. Gli strumenti sono infatti realizzati in lega NiTi sottoposta a trattamento termico.
Un'ultima opzione da elencare è rappresentata dal TF Adaptive System (Kerr). Il motore endodontico dedicato è in grado di passare da un movimento rotatorio a un movimento reciprocante parziale a seconda dello stress torsionale che grava sullo strumento. Questo particolare movimento può essere definito come reciprocazione ibrida.
Durante l'allestimento di restauri in materiale ceramico, l'odontoiatra può avere necessità di condurre degli interventi correttivi alla poltrona, ad esempio al fine di rimuovere precontatti occlusali. Ciò comporta la rimozione glasatura, con incremento della ruvidità. Possono potenzialmente seguire anche alcune complicazioni maggiori: indebolimento nel contatto con l'antagonista, allargamento di microfratture; macchiabilità e estetica insoddisfacente in generale. Naturalmente, è auspicabile che le correzioni vengano tutte effettuate prima della cementazione definitiva, di modo da poter rimandare il manufatto in laboratorio con il fine di realizzare una seconda glasatura. La glasatura (glazing, reglazing in questo caso) è un processo di lucidatura che prevede la cottura della ceramica. In alcuni casi, ad esempio nell'eventualità in cui la ceramica venga cementata tramite metodica adesiva, ciò potrebbe non risultare possibile. Qualora l'odontoiatra sia costretto ad effettuare delle correzioni, dunque, sarà necessario anche riportare la superficie ad un grado adeguato di levigatura. Il procedimento condotto alla poltrona è detto lucidatura (polishing). Sono disponibili diversi sistemi di lucidatura alla poltrona, basati sull'uso di diversi prodotti: frese diamantate, cappette in gomma abrasiva, dischetti in feltro o a diamantatura fine e paste lucidanti. Queste ultime risultano essere maggiormente efficaci come adiuvanti di una delle metodiche precedentemente elencate. Da prodotti così diversi deriveranno necessariamente effetti diversi in termini di levigatura.
Va aggiunto a riguardo che i due trattamenti vengono attuati su ceramiche diverse, che possono rispondere diversamente. Sembra ad esempio che il comportamento della ceramica durante la cottura e, di conseguenza, il grado di levigatura assunto dopo la glasatura dipendano dalla composizione della matrice vetrosa. Dall'altra parte, la facilità di polishing dipenderebbe dal contenuto in leucite.
Nel complesso, si può affermare che la resa finale dipende dalle seguenti variabili: struttura e proprietà meccaniche del substrato; differenza in termini di durezza tra sistema di levigatura e relativo substrato; dimensioni, forma e durezza delle particelle abrasive presenti nel sistema; velocità e pressione applicate durante il trattamento; tipologia di lubrificante eventualmente impiegata (acqua, glicerina, vasellina).
Tra questi parametri sembra che sia proprio la grandezza delle particelle a ricoprire un ruolo di rilievo sulla topografia di superficie.
Un'interessante revisione della letteratura a provenienza brasiliana ha considerato le variabili sopracitate e ne ha tratto le seguenti conclusioni. La lucidatura costituisce in linea di massima una valida alternativa alla glasatura. La maggior parte delle sistematiche disponibili sul mercato, se correttamente applicate, forniscono risultati accettabili. Volendo suggerire un protocollo in particolare, sono state osservate buone risposte con l'impiego di cappette abrasive in gomma o dischetti abrasivi, seguito dalla rifinitura con pasta. In virtù della quantità di variabili esistenti – in primo luogo del tipo di ceramica impiegata – ad oggi non è tuttavia possibile proporre dei protocolli standardizzati.
L’inaugurazione alla presenza del sindaco di Firenze Dario Nardella, del sindaco di Sesto Fiorentino Lorenzo Falchi, e del presidente di Confindustria Firenze Luigi Salvadori
È stata inaugurata a Sesto Fiorentino una nuova unità produttiva della Leone SpA. Frutto di un investimento di circa 1,7 milioni di euro, il nuovo sito produttivo si sviluppa su un’area di 1000 metri quadrati e consentirà l’ampliamento del reparto di assemblaggio prodotti per ortodonzia. Oggi Leone, 145 dipendenti solo nello stabilimento di Sesto Fiorentino, è leader nella produzione di viti ortodontiche, attacchi ortodontici e impianti dentali: una gamma di oltre 6.500 articoli, con una produzione di oltre 25 milioni di pezzi all’anno tra ortodonzia e implantologia, segmento quest’ultimo in cui l’azienda è entrata da 15 anni.
Alla fine del 2015 è stato varato un piano quinquennale di sviluppo dell’azienda denominato “Leone 2020” che prevede un incremento sia della diffusione commerciale che della capacità produttiva.
L’apertura del nuovo stabilimento è stata preceduta nei mesi scorsi dall’acquisizione del distributore del mercato USA LeoneAmerica e dal rafforzamento delle attività di vendita in Francia attraverso investimenti nella partecipata Odontec: un progetto di crescita “coscienziosa” che proietta la Leone verso una identità di azienda multinazionale sempre più importante.
Con tassi di successo superiori al 90% nelle diverse metodiche operative, l'implantologiarappresenta oramai da diversi anni il gold standard nella riabilitazione a lungo termine delle forme di edentulismo, parziale o completo. Negli ultimi anni, tuttavia, si è affacciata nell'ambito clinico la problematica delle perimplantiti, ovvero di forme di patologia, a carattere tipicamente cronico-degenerativo, che possono condurre alla perdita progressiva del supporto osseo dell'impianto. La problematica è stata ampiamente affrontata, in primo luogo con la definizione del quadro e della clinica ricorrente della patologia, condizione parallelo alla malattia parodontale sul substrato implantare. A tale riguardo sono già state documentate diverse strategie terapeutiche, molte delle quali sono degli adattamenti di trattamenti parodontali. In questo senso, il dibattito è ancora in corso e i protocolli disponibili in Letteratura sono vari.
In maniera analoga, si riconoscono molteplici criteri classificativi dei difetti perimplantari (non delle perimplantiti). Queste classificazioni, variamente impiegate nella ricerca, hanno anche potenzialità cliniche nella valutazione diagnostica e prognostica.
Classificazione dei difetti perimplantari
Nel 2008 Schwarz propone una classificazione volutamente semplificata, che non richiede interpretazione clinica né radiografica, ma che si basa in maniera esclusiva sull'aspetto del difetto osseo. Esso viene definito in classe I se intraosseo e in classe II nel caso di difetto sopra-alveolare (in cresta).
Diversi anni prima, Spiekermann aveva proposto una classificazione a 5 variabili, basata al contrario proprio sulla forma del difetto: I orizzontale, II hey-shaped, IIIa a imbuto, IIIb gap, IV orizzontale-circolare.
Similmente, la recente classificazione di Zhang si basa sulla forma dei difetti, limitandosi però a considerarne l'aspetto radiografico (esattamente ortopantomografico): 1) difetti a coppa 2) a cuneo 3) piatti 4) sottosquadrati 5) a fessura.
Nishimura e colleghi codificarono un ulteriore modello classificativo che considerasse l'ammontare dell'osso perso sulla base della forma del difetto. Tale classificazione consta di 4 classi:
1) lieve perdita ossea orizzontale con minimo difetto perimplantare
2) moderata perdita ossea orizzontale associata a difetti verticali isolati
3) perdita ossea orizzontale da moderata ad avanzata associata ad ampi difetti circolari
4) perdita ossea orizzontale avanzata associata a difetti circonferenziali, che interessano anche la parete ossea linguale e/o vestibolare.
La principale lacuna di queste due ultime classificazioni consiste nella mancata correlazione tra aspetto del difetto perimplantare e proposta terapeutica o aspettativa prognostica.
Nel 2004 Vanden Bogaerde propose una nuova classificazione, a chiara ispirazione parodontologica. Questa, nella sua semplicità, definisce efficacemente il potenziale rigenerativo del difetto su base dicotomica:
1) difetti chiusi: caratterizzati dal mantenimento delle pareti ossee circostanti
2) difetti aperti: perdita di una o più pareti ossee.
Negli ultimi anni, al fine di implementare l'utilità clinica dell'indagine, si assiste a una tendenza a incrociare queste indicazioni con altre variabili, quali ad esempio l'aspetto della mucosa e la profondità del sondaggio perimplantari.
Da sinistra Roberto Gatto, presidente ADi Nazionale e coordinatore SIOI Lazio, Sabrina Santaniello, presidente ANDI Roma, Giovanni Migliano, presidente Aio Roma, e Brunello Pollifrone, presidente CAO Roma
Si è recentemente tenuto a Roma il corso di aggiornamento teorico-pratico dal titolo “L'ortodonzia del paziente in crescita”.
«Sono molto lieta di aver organizzato questa giornata formativa - dichiara la Presidente ANDI Roma, Sabrina Santaniello - all'interno del calendario culturale di ANDI Roma, un evento importante per la rilevanza scientifica dell'argomento e dei relatori, ma soprattutto una giornata che ha visto riunita tutta l'odontoiatria romana attraverso i suoi rappresentanti. Credo che questo sia un segnale forte di unità d'intenti per ottenere risultati concreti a favore di tutta la categoria».
Il corso ha affrontato tematiche connesse con le valutazioni cliniche in ortodonzia del paziente in crescita, analizzando i fattori che orientano la moderna ortodonzia nella trattazione del paziente in età precoce.
«Sono per fortuna passati i tempi - spiega il Prof. Giuseppe Marzo - nei quali si sosteneva che bisognasse attendere il completamento della permuta per iniziare un trattamento ortodontico quando necessario».
Sono inoltre state illustrate le tematiche delle principali disarmonie occlusali del bambino, sostenendo come con piccoli interventi sia possibile ottenere risultati in grado di garantire una conseguente crescita armonica dell'apparato stomatognatico. Infine, si è parlato di apparecchi ortodontici e dell’importanza di affidarsi a un laboratorio odontotecnico specializzato in tecnica ortodontica.
È la naturale continuazione della Giornata della salute organizzata nello scorso mese di maggio dall'Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di Milano l'evento in programma sabato 14 novembre al Westin Palace Hotel di Milano. Illustri relatori mostreranno i dati epidemiologici e il quadro italiano della lotta al consumo di zuccheri liberi e della lotta al fumo di sigaretta, illustrando gli effetti nefasti di queste due abitudini sull'organismo e sul cavo orale.
Ai medici e odontoiatri partecipanti sarà consegnato ricco materiale informativo da poter distribuire ai propri pazienti per un'iniziale attività di counseling.
L'iscrizione può essere effettuata online sul sito omceomi.it dove occorre registrarsi seguendo le istruzioni. È possibile inoltre iscriversi anche in sede congressuale.
Modificare le abitudini consolidate nella propria attività è una necessità che prima o poi sentiamo tutti. Tuttavia, spesso condizionati dalla routine lavorativa, non sempre riusciamo a guardare con occhi nuovi le azioni quotidiane, mentre per rinnovarci dovremmo mettere in discussione proprio le abitudini e le idee apparentemente immodificabili. E allora, prima di sviluppare il “tema” del possibile cambiamento – perché cambiare è possibile, ma anche necessario – proviamo a mettere in fila i punti principali, quelli che caratterizzano il mondo odontoiatrico, ed ecco che subito ci sembreranno paletti di uno slalom che, se riusciremo a percorrere con agilità, senza cadere, ci condurrà verso il rinnovamento professionale.
Eccesso di offerta. Cresce il numero di odontoiatri e di strutture pubbliche e private senza che la disponibilità alle cure da parte dei pazienti sia aumentata. Anzi, la domanda di prestazioni tende a contrarsi per la crisi economica. La richiesta potrebbe essere quella di rivedere il numero programmato di accesso ai corsi universitari di odontoiatria e di rendere detraibili le prestazioni odontoiatriche. Potremmo poi iniziare a parlare del controllo del numero degli studi o dei centri che nascono come funghi, spesso slegati dalle necessità della popolazione di riferimento.
Giovani odontoiatri. In mancanza di valide alternative i giovani odontoiatri accettano sempre più spesso posti di lavoro mal tutelati e mal retribuiti, in contesti dove il trattamento clinico del paziente non sempre è la priorità. La proposizione da parte di queste strutture di modalità di trattamento vicine alla logica di mercato e lontane dalle necessità del paziente, e spesso anche dalla deontologia (pensiamo solo al fenomeno dell’overtreatment implantare), alimenterà l’atteggiamento critico dei pazienti nei confronti della professione. I giovani odontoiatri dovranno fare quello che hanno fatto le generazioni precedenti e fare in modo di aprire il loro studio nel nuovo contesto.
Costi di gestione. L’incontrollata burocratizzazione della professione esita in un vertiginoso aumento dei costi. Non potendo aumentare le tariffe, ormai da anni assistiamo a una diminuzione dei ricavi e della redditività. La razionalizzazione dei principi autorizzativi e delle norme che regolano la professione con uno snellimento delle procedure burocratiche deve essere un obiettivo primario di Ordine e sindacati.
Terzo pagante. Fondi sanitari privati, di categoria e assicurazioni propongono programmi assistenziali con qualità e costi controllati allo scopo di offrire prestazioni a una fascia sempre più alta di popolazione. Se come professionisti vogliamo rimanere sul mercato, dobbiamo dare una risposta unitaria a questa realtà che avanza. Dovremo monitorare con cura la qualità dei servizi che eroghiamo, gli standard che decideremo di applicare e la valorizzazione delle nostre prestazioni. Sindacati, Ordine e società scientifiche dovranno aprire un dibattito unitario su questo argomento.
Standard variabili. Permane nel nostro mondo professionale una grande variabilità di standard clinici qualitativi e di prezzo nell’offerta delle prestazioni. Spesso la relazione tra i due aspetti non è chiara. Si potrebbe iniziare a pensare alla validazione delle procedure cliniche da parte della professione e delle società scientifiche di riferimento.
Tecnologia. Dovremo dare spazio alle tecnologie che portino un reale contributo al rapporto efficacia/efficienza di una terapia senza farsi sedurre dal marketing a volte aggressivo, che ovviamente ha altri obiettivi che il corretto trattamento del nostro paziente.
Iperspecializzazione. C’è una richiesta di terapie sempre più specialistiche, che a volte sfuggono all’esperienza del pur competente singolo odontoiatra. Dovremo andare verso soluzioni organizzative più complesse del singolo studio monoprofessionale. Il legislatore inoltre ha disposto che le società debbano avere un trattamento fiscale privilegiato rispetto ai liberi professionisti, quindi se non vogliamo diventare dipendenti dobbiamo prendere nota di questo cambiamento e agire di conseguenza.
Mentalità imprenditoriale. Il dentista, come buona parte dei medici, ha una grande difficoltà a considerare quella economica come una delle variabili da porre in equilibrio e coerenza con il prodotto/servizio erogato: nel nostro campo questa difficoltà apre varchi enormi all’espansione dei centri odontoiatrici. Cambiare registro è fondamentale per lo sviluppo della nostra attività.
Clinica e ricerca. Dovremo promuoverci anche attraverso una adeguata ricerca scientifica. Ricerca ovviamente clinica e indipendente, promossa dalle nostre associazioni e Ordini professionali, che testimonierà il nostro interesse nel trattamento clinico del paziente. Il nostro motto dovrebbe essere: “Non c’è trattamento clinico senza ricerca!”. Nello stesso tempo ci differenzieremo dalle realtà odontoiatriche puramente speculative comunicando qualità e non solo prezzo.
Collaborazione interdisciplinare. È necessario impostare una maggior collaborazione con le diverse specialità mediche che possono offrire opportunità professionali e aumentare il tasso clinico della nostra specialità; pensiamo alla collaborazione con pediatri e ORL (ortodonzia, odontoiatria del sonno), neurologi, medici del dolore (dolori neuropatici, cefalee), chirurghi maxillo- facciali (ATM), fisiatri e fisioterapisti (muscoli masticatori), medici del sonno (russamento e apnee), psicologi (bruxismo, ansia e fobia). Abbiamo tanto lavoro da fare insomma, considerando che i punti qui elencati sono solo alcuni dei temi caldi. Tuttavia il cambiamento è a portata di mano: dobbiamo solo imparare a lavorare insieme e a trasformare le nostre analisi in proposte praticabili e innovative, adattandole agli scenari del giorno d’oggi che, a guardarli bene, assomigliano proprio ai paletti di un complicato slalom.
L'asma è una delle patologie croniche maggiormente diffuse nella popolazione pediatrica. Si tratta di una condizione infiammatoria caratterizzata da episodi variabili e reversibili di ostruzione a carico delle vie aeree e broncospasmo, quadro spesso susseguente a un trigger preciso, alle volte noto. La Global Initiative for Asthma (GINA) prevede una classificazione a seconda della gravità della patologia ma anche dell'adeguatezza del controllo della sintomatologia. La maggior parte dei soggetti asmatici viene indirizzata verso una terapia preventiva a lungo termine, volta in effetti proprio a impedire l'aggravamento dei sintomi. Questa consiste solitamente in una somministrazione topica, per via inalatoria, di corticosteroidi. In fase acuta il paziente potrà assumere farmaci ad azione broncodilatatoria (beta-2 agonisti, anticolinergici), sempre per via inalatoria. I soggetti con patologia allergica grave potranno essere trattati con ulteriori farmaci, anche ad azione sistemica, compresi anticorpi monoclonali. La presente trattazione vuole dunque riflettere su alcuni aspetti odontoiatrici di tali premesse.
Proprio la prolungata profilassi/terapia steroidea topica può condurre ad un'alterazione del microbiota orale e alla conseguente sovrainfezione da Candida. Tale condizione è oggetto di una specifica raccomandazione all'interno delle Linee Guida di odontoiatria pediatrica rilasciate dal Ministero della Salute: le complicanze possono essere controllate semplicemente sciacquando la bocca con acqua al termine di ogni inalazione (forza della raccomandazione A, grado dell’evidenza I).
Le stesse linee guida aggiungono che alcuni farmaci antiasmatici, insieme con la prolungata respirazione orale, possono indurre xerostomia. A questo riguardo, la riduzione dell'azione protettiva da parte del flusso salivare determina un incremento del rischio di carie: secondo la revisione sistematica a cura di Alavaikko e colleghi (2011), questo risulta raddoppiato sia nella dentizione decidua che in quella permanente.
Questi pazienti risultano inoltre più frequentemente soggetti a erosione, ovvero a danneggiamento chimico (e non carioso) a carico dei tessuti dentari. Anche questa condizione sarebbe correlata ad alcune metodiche inalatorie. In più, questi soggetti soffrono con maggiore frequenza di reflusso gastroesofageo. La relazione causale con l'asma non è stata però del tutto chiarita: si tratta in ogni caso di due condizioni comuni in età pediatrica.
In ultima analisi, indicazioni interessanti, anche se ancora in parte contraddittorie, sono state rilevate in ambito parodontale. La diminuzione del flusso salivare e, con esso, della concentrazione di IgA secretorie esporrebbe infatti il paziente a un rischio aumentato di sviluppare malattia parodontale. In più, è stato rilevato un incremento di IgE (anticorpi legati alla risposta allergica) a livello gengivale, in soggetti asmatici: anche questo dato potrebbe essere correlato alla condizione parodontale.
La gestione del dolore costituisce senza dubbio una voce importante nell'ambito di un qualsiasi trattamento odontoiatrico. In questo senso, l'ortodonzia si discosta dal resto della pratica clinica quotidiana, in quanto difficilmente affronta il comune dolore acuto a base odontogena. Ciò non toglie il fatto che il paziente possa accusare sensazioni spiacevoli durante certe fasi del trattamento. Studi epidemiologici condotti su adolescenti indicano che 9 pazienti su 10 sperimentano sintomi algici durante il trattamento fisso, il 40% di questi a margine di ogni seduta. Il sintomo varia in realtà sulla base di diversi fattori quali età, genere, soglia individuale del dolore, oltre che con la forza effettivamente applicata. Pare comunque lecito domandarsi in quale misura e con quali metodiche il clinico possa intervenire.
Un rimedio immediato è il ricorso ad analgesici: la preferenza va naturalmente su molecole di uso comune comunque raccomandate al bisogno, il che costituisce un limite. Il paracetamolo risulta molto indicato per i più piccoli e riduce il dolore postoperatorio nell'adulto. Diversi trial clinici hanno comunque preso in esame farmaci della classe dei FANS, quali ad esempio ibuprofene, naprossene sodico e aspirina. Alcuni Autori hanno suggerito anche l'uso del tenoxicam, principio attivo meno conosciuto ma dall'azione prolungata e compatibile con il tipo di sintomo dolorifico.
Considerando le fasi intraoperatorie, lo studio di Keim propone l'impiego di gel anestetici in luogo dei comuni anestetici locali a uso iniettivo, l'impiego dei quali può risultare indaginoso nel paziente ortodontico, pediatrico soprattutto. Secondo gli Autori, l'uso del gel costituisce una valida opzione alternativa da impiegare preventivamente a fasi terapeutiche come il bandaggio, la legatura dell'arco o la rimozione dei bracket. La somministrazione è semplice e consiste nel deporre il gel a livello del solco gengivale.
Da segnalare anche l'esistenza di prodotti particolari come wafer di plastica o addirittura chewing gum a debole azione analgesica (un esempio Aspergum, gomma contenente acido acetilsalicilico). Questi possono portare comunque a un certo grado di sollievo dopo le sedute, motivo per cui Autori come Proffit ne hanno sostenuto l'uso.
Riallacciandosi in conclusione alle tecniche non farmacologiche, sono state variamente sperimentate tecniche come l'elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS), già impiegata in odontoiatria come miorilassante (soprattutto in ambito gnatologico), e alcune terapie sul legamento parodontale (laser a bassa frequenza, stimolazione vibratoria), dato che è tale struttura a rispondere per prima all'applicazione delle forze ortodontiche.
Posto dunque che l'uso di analgesici può essere comunque giustificabile clinicamente in molti casi, le metodiche non farmacologiche costituiscono una prospettiva promettente e che merita di essere sperimentata maggiormente.
Venerdì 24 novembre 2017 si terrà a Milano, presso l’Auditorium Humanitas San Pio X, il congresso “Russamento ed apnee del sonno: malattia individuale e sociale”.
Come si legge nella presentazione del Direttore Sanitario Dott. Giorgio Tarassi, la giornata sarà incentrata sugli «sviluppi diagnostico-terapeutici, oltre che normativi, in ambito di russamento ed apnee del sonno», i quali hanno recentemente riportato l'attenzione su questo disturbo. Durante l’incontro «la patologia verrà trattata a 360 gradi, facendo il punto non solo sui protocolli di cura in uso e sull’approccio multidisciplinare, ma anche sulla definizione dei ruoli e sul coordinamento dei vari specialisti. Di particolare interesse le tecniche chirurgiche più all’avanguardia, che saranno presentate in sala con video in 3D, gli studi emergenti sulla correlazione tra malattie oncologiche e Sindrome delle Apnee Notturne Ostruttive, la panoramica su nuove App per la diagnosi e il monitoraggio della patologia e gli aggiornamenti sulle normative europee.»
Il congresso è rivolto a medici con specializzazione in: Otorinolaringoiatria, Cardiologia, Pneumologia, Medicina generale (medici di famiglia), Medicina del Lavoro, Medicina Legale e Odontoiatria.
I posti disponibili sono 120. C’è tempo per iscriversi fino al 20 novembre. È possibile scaricare qui il programma completo e la scheda di adesione.
ANDI ha richiesto al Ministero della Salute di avviare accertamenti sul sito www.yoursmiledirect.com, nuova frontiera della salute fai-da-te che sempre più spesso si sta diffondendo su internet. Il sito, infatti, incoraggia l’auto-trattamento odontoiatrico vendendo allineatori trasparenti e kit per lo sbiancamento dei denti, il tutto ovviamente senza che sia prevista la visita da un professionista. Agli acquirenti viene infatti inviato un kit per impronte, sempre fai-da-te, che il centro di raccolta analizzerà, inviando poi le mascherine necessarie per “riallineare i denti”.
Un’attività, si legge sul sito ANDI, che «mette in pericolo la salute del cittadino e viola le norme sull’esercizio della professione e sui dispostivi medici su misura».
Il Presidente Nazionale ANDI Gianfranco Prada ricorda, nel rivolgersi al Ministero, come «la terapia ortodontica sia un atto medico effettuato esclusivamente da un professionista abilitato, che ci deve essere una vista sul paziente, che il dispositivo medico su misura deve essere realizzato da un fabbricante registratopresso l’elenco del Ministero della Salute a seguito di una prescrizione medicaecorredato dalle dichiarazioni di legge ed installato e controllato dall’odontoiatra prescrivente».
Impossibile, dunque, pensare di permettere a un sito di gestire la salute delle persone, senza che esse effettuino visite o controlli appropriati, per non parlare dei rischi che comporta il far prendere l’impronta a pazienti inesperti - primo tra molti, il rischio di ingestione del materiale e di soffocamento.
Per quanto riguarda invece il kit sbiancante, esso è privo di qualsiasi informazione o garanzia di qualità. Le norme nazionali e comunitarie prevedono che solo i prodotti a uso medico contengano più dello 0,1% di idrogeno e, per questo, possono essere prescritti solo da odontoiatri, in seguito a una attenta valutazione del caso e alla corretta istruzione del paziente.
Si attende ora una mobilitazione del Ministero della Salute, affinché sia garantita la tutela della salute dei pazienti.
A partire dal 1 gennaio 2017 l'American Dental Association ha rilasciato un nuovo codice riguardante la diagnosi e la gestione clinica di alcune forme di gengivite. Gli Autori hanno infatti reputato che esistesse una lacuna riguardante i soggetti con gengivite da moderata a severa, accumulo di tartaro sottogengiva da lieve a moderato e possibile presenza di pseudotasche. Il codice, denominato D4346 individua esattamente il trattamento di una condizione clinica che risulta essere di una gravità intermedia tra gengivite localizzata e malattia parodontale, i cui trattamenti sono indicati rispettivamente dai codici D1110-1120 (profilassi nell'adulto e nel paziente pediatrico) e D4341-4342 (scaling e root planing). Da ultimo, il codice D4910 indica il mantenimento parodontale.
ADA ha accettato le indicazioni fornite dall'American Academy of Periodontology: verranno pertanto ribaditi alcuni criteri diagnostici da considerare.
Criteri diagnostici per la classificazione della gengivite
In primo luogo, il termine “generalizzato”: secondo ADA il termine equivale all'interessamento di più del 30% dei siti, riprendendo la definizione della parodontitegeneralizzata.
Un secondo concetto da chiarire è quello di “gengivite da moderata a severa”, la quale va letta in relazione alla presenza di BOP (bleeding on probing, sanguinamento al sondaggio) ma non solo. L'infiammazione moderata prevede eritema, gonfiore, aspetto lucido. In caso di infiammazione severa l'eritema risulterà più marcato e si osserverà tendenza all'ulcerazione; il sanguinamento, poi, tenderà a essere più facilmente spontaneo.
Per quanto riguarda la presenza di tartaro, va ricordato che un'accumulo massivo non configura necessariamente un quadro clinico diverso, ma rappresenta piuttosto una controindicazione alla diagnosi definitiva. Il paziente andrà pertanto rivalutato dopo un periodo ragionevole successivamente alla detartrasi. Dal punto di vista terapeutico, va anche osservato come la presenza di tartaro sottogengiva non costituisca in tutti i casi un'immediata indicazione allo scaling. Il codice D4346 non va pertanto confuso con il full mouth debridement (detto anche gross debridement), codice D4355.
Anche la presenza di pseudotasche può rappresentare un distrattore diagnostico. Si definisce pseudotasca l'allargamento transitorio che può interessare la gengiva in presenza di flogosi cronica, senza comportare perdita di attacco parodontale né osseo.
Un ultimo elemento diagnostico da chiarire è quello radiografico. Lo status radiografico è indicato tipicamente nei pazienti in cui vi sia sospetto di malattia parodontale. Questi pazienti verranno quindi inquadrati radiograficamente, ma per rientrare nel quadro D4346 dovranno necessariamente evidenziare il non riassorbimento di tessuto ossep.
La terapia configurata dal codice D4346 consiste appunto nello scaling e polishing a livello subgengivale in assenza di tasche propriamente dette e in presenza, eventualmente, di pseudotasche.
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