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Lesioni cariose cervicali: la teoria dell’abfraction

Lesioni cariose cervicali: la teoria dell'abfraction

L'usura dentale è una condizione dal notevole peso clinico, tipicamente ma non esclusivamente correlata con l'età. Si tratta infatti di un processo complesso i cui risultati costituiscono di solito la somma di fattori diversi. Parlando ad esempio delle lesioni non cariose che interessano l'area cervicale, il fattore causale maggiormente noto è senza dubbio quello meccanico e, nella fattispecie, l'abrasione. Tipicamente, l'impiego scorretto – spazzolamento aggressivo e orizzontale – di spazzolini, magari a setole dure, può condurre alla formazione di lesioni di questo tipo. Un primo approccio intercettivo consiste proprio nella correzione dell'igiene orale domicialiare del paziente.

Al di là del quadro sopra esposto, tuttavia, alcuni Autori teorizzano l'esistenza di un meccanismo differente, definito “abfraction”, termine questo traslitterato direttamente dal latino (ab + fractio, letteralmente “rompere, portare via”).

La teoria dell'abfraction prevede che la regione cervicale soffra delle forze tensive e compressive, le quali conducono a microfratture a carico dei cristalli di idrossiapatite dello smalto - il cui strato tende ad assottigliarsi in questa zona; anche le bande di Hunter-Schreger risultano disposte meno fittamente – e della dentina. Il processo condurrebbe appunto alla formazione di lesioni cervicali a V, che vanno in diagnosi differenziale (o in concorso) con quelle da spazzolamento. In questo senso, è importante sottolineare come anche la strategia terapeutica sia spesso unitaria. L'insorgenza di queste lesioni potrà condurre a inestetismo e, soprattutto, a ipersensibilità dentinale. Potranno pertanto essere predisposte metodiche di controllo dirette (uso di desensibilizzanti) o indirette (otturazioni, tecniche chirurgiche di copertura radicolare). In assenza del sintomo, anche il semplice monitoraggio delle lesioni costituisce un'opzione contemplabile.

Diversi studi di laboratorio hanno provato a replicare il meccanismo. È stato obiettato che il carico occlusale non potrebbe causare direttamente danno alla zona cervicale. In realtà una debole associazione tra lesioni cervicali non cariose e fattori occlusali – interferenza durante i movimenti di escursione, precontatti, tipo di guida e altro – è stata effettivamente dimostrata.

La clinica suggerisce poi come non tutti i pazienti con lesioni cervicali compatibili con abfraction riportino segni di bruxismo o serramento, né viceversa.

Studi recenti suggeriscono il fatto che processi demineralizzanti a carico della dentina possono promuovere nelle fasi iniziali la formazione di lesioni non cariose cervicali ed è su questo substrato che si sovrappone lo stress occlusale, il quale indurrebbe pertanto una progressione. Il carico occlusale sembra pertanto inserirsi in un contesto multifattoriale che si discosta dalla teoria “classica” dell'abfraction la quale, dunque, risulta ad oggi non (o non del tutto) provata.

Agenzia delle Entrate: no al doppio invio di dati con Spesometro

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L’Agenzia delle Entrate ha rilasciato un comunicato (https://be-mn1.mag-news.it/nl/res/3752/newsletters/3940/files/comunicato_ae_12_settembre_2017.pdf) in cui dichiara che non sarà obbligatorio inviare i dati delle fatture che siano già state trasmesse attraverso il Sistema Tessera Sanitaria entro il 28 settembre, data di scadenza per l’invio dei dati attraverso lo Spesometro. Nel comunicato, infatti, si legge:

“Nella comunicazione dei dati delle fatture in scadenza il prossimo 28 settembre è possibile non inserire i dati delle fatture che sono oggetto di trasmissione al Sistema Tessera Sanitaria (articolo 3 comma 3 del D.lgs. n. 175/2014)”.

Positivo il commento del Presidente Nazionale ANDI Gianfranco Prada: “Siamo soddisfatti che l’Agenzia delle Entrate abbia accolto la nostra richiesta, sarebbe stato un’inutile duplicazione di oneri burocratici con un aggravio dei costi di gestione dello studio e di tempo”.

Contaminazione sistema idrico del riunito odontoiatrico

Contaminazione sistema idrico del riunito odontoiatrico

L'irrigazione è una componente fondamentale di diverse procedure odontoiatriche, ragione per la quale un riunito è dotato di un sistema di tubazioni che deve necessariamente essere tenuto efficiente nella funzione e anche in condizioni igieniche ottimali. Le acque che vi passano possono infatti costituire un ricettacolo batterico potenzialmente dannoso sia per il clinico che per il paziente. Autori sostengono che ancora oggi molti professionisti non siano abbastanza informati sulla tematica.

La conformazione dei tubi può favorire infatti la proliferazione dei microrganismi, che in alcuni casi possono organizzarsi a strutture complesse come i biofilm. Tali procedimenti sono ulteriormente favoriti dai periodi di inattività notturna e ancora di più durante quelli più prolungati delle vacanze. L'acqua può essere considerata utilizzabile, oltre che potabile, quandoEscherichia coli risulta assente e la quantità di coliformi è mantenuta al di sotto di 1 unità formante colonie per millilitro.

Verrà di seguito illustrato un breve esempio dei principali patogeni potenzialmente presenti in queste acque: 

Pseudomonas aeruginosa: bastoncello Gram -, costituisce un fondamentale patogeno opportunista, tipicamente in ambito nosocomiale

Legionella pneumophila: agente eziologico della febbre di Pontiac e della polmonite atipica nota come malattia del legionario. Tra i fattori di rischio associati, oltre all'età si ritrovano patologie polmonari e l'abitudine al fumo di sigaretta

Mycobacterium spp.: possono causare patologie polmonari e, in più, sovrinfezioni a carico di ferite

Moraxella spp.: in rari casi è associato alle endocarditi.

Verranno dunque considerate alcune delle metodiche atte a limitare la diffusione di questi microrganismi. L'opzione di collegare il riunito a un serbatoio di acqua sterile non risulta efficace qualora, come detto, i batteri vadano a rivestire le pareti delle tubazioni, il che causerebbe l'immediata contaminazione. Il sistema dovrebbe quindi essere completamente isolato.

1) La prima misura preventiva prevede l'impiego di disinfettanti chimici. I riuniti di ultima generazione sono in grado di rilasciare i prodotti in maniera regolare e nelle giuste quantità, grazie al sistema digitale detto water management system.

2) Valvole antireflusso e aspirazione retrograda dei fluidi orali. Questi ultimi costituiscono infatti un secondo potenziale serbatoio infettivo.

3) Filtri: adiuvanti semplici ma fondamentali. Consigliati quelli da 0.2 mm, da sostituire frequentemente. Sono disponibili eventualmente già trattati con agenti antibatterici.

4) Risciacquo (flushing): CDC e ADA concordano nel raccomandare la procedura all'inizio di ogni giornata, per un tempo che idealmente dovrebbe arrivare a toccare i 20 minuti.

5) Alcuni Autori propongono il pre-trattamento con luce ultravioletta, il cui uso può essere consigliato combinato con altri agenti disinfettanti, quali ad esempio i perossidi.

Gli eccessi di cemento nelle protesi su impianti

Gli eccessi di cemento nelle protesi su impianti

Diverse tecniche sono state proposte negli anni con l'obiettivo di affinare i protocolli di cementazione in implantologia, distaccandoli anche dalle metodiche di base della protesi fissa su dente naturale. È possibile agire in questo senso prima, durante e dopo la fase di cementazione.

Una prima opzione prevede l'allestimento di una prova alla poltrona con un abutment analogo da laboratorio. Si può impiegare a tale fine un analogo del commercio o, in alternativa, uno realizzato custom-made in polivinilsilossano. Effettuata la prova, si rimuove rapidamente il cemento in eccesso e la corona viene subito fissata in bocca. L'impiego di abutment calcinabili o, meglio, prodotti con metodica CAD/CAM è consigliata in zona estetica, dove il margine è iuxtagengivale o profondo al massimo 1 mm.

Un'opzione di laboratorio proposta prevede la creazione di un foro di sfogo sulla parete linguale o vestibolare. Oltre che allungare i tempi alla poltrona, solleva perplessità il fatto che verrebbe a crearsi una discontinuità di superficie, la cui assenza rappresenta uno dei grossi vantaggi della tecnica cementata rispetto a quella avvitata. È stato pertanto suggerito di spostare tali valvole – in questo caso 2 su lati opposti – all'interno dell'abutment, all'incirca 3 mm al di sotto della superficie occlusale. La possibilità di lasciare il canale di accesso alla vite libero al passaggio del cemento rappresenta essa stessa un argomento controverso. Il canale non sigillato può infetti fare da serbatoio per il cemento (che quindi tenderebbe meno a defluire verso il margine) e, in più, sembra favorire la ritenzione della protesi. D'altra parte ciò potrebbe costituire un ingombro per la rimozione della stessa. Sono state pertanto proposte soluzioni parziali, che prevedano cioè la sigillatura della parte più apicale del canale. Da una parte, Teflon (PTFE) o materiali da impronta tipo PVS risultano molto semplici da utilizzare. Dall'altra, sembra che l'impiego di materiali da otturazione provvisoria fotopolimerizzabili o resine composite sia un compromesso migliore per quanto concerne la ritenzione.

L'impiego di una striscia di PTFE è stato proposto per il posizionamento nel solco intorno all'abutment, sempre con il fine di evitare l'accumulo di cemento sottogengiva. Questo prodotto, in virtù dello spessore assai ridotto (50 μm), risulta atraumatico sui tessuti molli, al contrario del comune filo da retrazione gengivale, sconsigliato in questo caso.

Da ultimo, va considerato il fatto che

Diverse tecniche sono state proposte negli anni con l'obiettivo di affinare i protocolli di cementazione in implantologia, distaccandoli anche dalle metodiche di base della protesi fissa su dente naturale. È possibile agire in questo senso prima, durante e dopo la fase di cementazione.

Una prima opzione prevede l'allestimento di una prova alla poltrona con un abutment analogo da laboratorio. Si può impiegare a tale fine un analogo del commercio o, in alternativa, uno realizzato custom-made in polivinilsilossano. Effettuata la prova, si rimuove rapidamente il cemento in eccesso e la corona viene subito fissata in bocca. L'impiego di abutment calcinabili o, meglio, prodotti con metodica CAD/CAM è consigliata in zona estetica, dove il margine è iuxtagengivale o profondo al massimo 1 mm.

Un'opzione di laboratorio proposta prevede la creazione di un foro di sfogo sulla parete linguale o vestibolare. Oltre che allungare i tempi alla poltrona, solleva perplessità il fatto che verrebbe a crearsi una discontinuità di superficie, la cui assenza rappresenta uno dei grossi vantaggi della tecnica cementata rispetto a quella avvitata. È stato pertanto suggerito di spostare tali valvole – in questo caso 2 su lati opposti – all'interno dell'abutment, all'incirca 3 mm al di sotto della superficie occlusale. La possibilità di lasciare il canale di accesso alla vite libero al passaggio del cemento rappresenta essa stessa un argomento controverso. Il canale non sigillato può infetti fare da serbatoio per il cemento (che quindi tenderebbe meno a defluire verso il margine) e, in più, sembra favorire la ritenzione della protesi. D'altra parte ciò potrebbe costituire un ingombro per la rimozione della stessa. Sono state pertanto proposte soluzioni parziali, che prevedano cioè la sigillatura della parte più apicale del canale. Da una parte, Teflon (PTFE) o materiali da impronta tipo PVS risultano molto semplici da utilizzare. Dall'altra, sembra che l'impiego di materiali da otturazione provvisoria fotopolimerizzabili o resine composite sia un compromesso migliore per quanto concerne la ritenzione.

L'impiego di una striscia di PTFE è stato proposto per il posizionamento nel solco intorno all'abutment, sempre con il fine di evitare l'accumulo di cemento sottogengiva. Questo prodotto, in virtù dello spessore assai ridotto (50 μm), risulta atraumatico sui tessuti molli, al contrario del comune filo da retrazione gengivale, sconsigliato in questo caso.

Da ultimo, va considerato il fatto che residui di cemento possano sfuggire al comune sondaggio. Dato che l'implantologo si avvale comunemente dell'uso di radiografie endorali, al fine di verificare lo stato dell'impianto o la posizione della corona protesica, anche la radiopacità costituisce una caratteristica rilevante per un cemento a uso implanto-protesico.

Dato che l'implantologo si avvale comunemente dell'uso di radiografie endorali, al fine di verificare lo stato dell'impianto o la posizione della corona protesica, anche la radiopacità costituisce una caratteristica rilevante per un cemento a uso implanto-protesico.

Riprogettare i volumi a norma di legge

L’ufficio privato risponde all’immagine che il nuovo titolare era desideroso di avere   

di Aldina Tradati

La prima norma che ha posto in essere requisiti minimi strutturali e gestionali per l’esercizio delle prestazioni sanitarie è stato il Decreto del Presidente della Repubblica del 14 gennaio 1997. Gli studi odontoiatrici rientrano nella categoria delle strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale. Per assistenza specialistica si intende il luogo fisico preposto all’erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione nelle situazioni che non richiedano ricovero, neppure a ciclo diurno. Indipendentemente dalla classificazione, tutti i presidi sanitari devono essere in possesso dei requisiti previsti dalla legge in materia di: protezione antisismica, protezione antincendio, protezione acustica, sicurezza elettrica e continuità elettrica, sicurezza antinfortunistica, igiene nei luoghi di lavoro, protezione delle radiazioni ionizzanti, eliminazione delle barriere architettoniche, smaltimento dei rifiuti sanitari, condizioni microclimatiche, impianti di distribuzione del gas, materiali esplodenti. I requisiti minimi specifici per le strutture ambulatoriali si suddividono invece in: strutturali, impiantistici, tecnologici, organizzativi (Tabella 1).

Nel corso degli anni le Regioni hanno recepito la normativa nazionale in maniera indipendente. È comprensibile quindi che gli approcci pratici varino da Regione a Regione. È opportuno ricordare che nel giugno 2016 la Conferenza permanente Stato- Regioni ha emanato il testo sulle norme in materia di autorizzazione sanitaria all’esercizio delle attività sanitarie in ambito odontoiatrico. Il documento ha come obiettivo quello di “uniformare la normativa regionale/ provinciale in tema di requisiti strutturali tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l’autorizzazione all’apertura e all’esercizio delle strutture sanitarie deputate all’erogazione di prestazioni odontostomatologiche”. L’accordo stipulato prevede che siano le Regioni a scegliere i tempi e le modalità di attuazione. Ogni Regione ha seguito un proprio iter. In Lombardia, ad esempio, si è data agli odontoiatri la possibilità di fare istanza di riclassificazione. La stessa prevedeva la possibilità, per gli studi già in attività, indipendentemente dal numero di professionisti presenti e dal numero di riuniti utilizzati, di mantenere nello stato di fatto esistente lo studio dentistico.

Il progetto

Gli odontoiatri che oggi vivono la necessità di adeguare il proprio studio, sono nella maggior parte dei casi professionisti che raggiunti i limiti di età, intendono cedere la propria attività e dare un maggior valore alla struttura, oppure neolaureati che ereditano o rilevano lo studio nel quale spesso già operano. È stato questo il caso di uno studio dentistico sito nell’hinterland di Milano, riclassificato e con la sopraggiunta necessità adeguare la struttura alle normative vigenti. In genere ciò che più spaventa, oltre all’esborso economico che si presume ne devirerebbe, riguarda la possibilità di avere lo spazio adeguato per operare le modifiche necessarie e di conseguenza la possibilità di ottemperare ai requisiti previsi dalla normativa. Lo studio, realizzato nei primi anni ‘80, è distribuito su due piani. Il primo si compone di: ingresso, attesa, bagno, ufficio privato/ vano spogliatoio, 3 sale operative, vano sterilizzazione, vano macchine. Il secondo piano risulta invece essere un locale polifunzionale a disposizione del personale dello studio. Gli interventi con modifiche alla struttura hanno riguardato:

  • l’adeguamento del bagno a pazienti diversamente abili;
  • la creazione, al secondo piano, di un adeguato spazio spogliatoio, con armadietti idonei, per odontoiatri e operatori;
  • la realizzazione, sempre al secondo piano, di un secondo bagno destinato al personale dello studio;
  • la trasformazione del vano spogliatoio in un punto di appoggio riservato al colloquio con il paziente, dedicato alla consegna dei piani di cure, fatture o eventuali comunicazioni.
Data l’esigenza di ampliare lo spazio dedicato allo stoccaggio di materiali di uso e consumo, così come di materiale cartaceo, il vano sottoscala è stato recuperato grazie alla realizzazione di un’armadiatura a misura, con ante dotate di opportuna serratura

Nel contempo si è proceduto ad operare un restyling che ha coinvolto la colorazione delle pareti, il rinnovo dei corpi illuminanti e di parte degli arredi, la lucidatura del parquet presente nella zona ingresso/reception. Grazie al progetto illuminotecnico è stato possibile valutare l’emissione di luce, il fattore di abbagliamento, optando infine per faretti ai led, a luce “calda” 3.000°K nella zona ingresso/reception attesa e a luce “fredda” 4.000°K nella zona operativa. Oltre a garantire un’ottima resa, nel lungo periodo apportano anche un sostanziale risparmio energetico.

L’ufficio privato risponde all’immagine che il nuovo titolare era desideroso di avere

L’arredo dell’ufficio privato esistente è stato integrato con nuovo arredo a misura. Di fatto si è provveduto a sostituire la scrivania esistente e a realizzare un mobile a giorno collocato alle spalle della stessa. Anche per la reception si è disegnata una soluzione a misura, che rispondesse alle sopraggiunte esigenze della segreteria. Intervenire in uno studio in esercizio comporta disagio per chi vi opera, d’altro canto però, se gli interventi sono migliorativi sia dal punto di vista della funzionalità sia per l’immagine, il disagio patito viene presto dimenticato.

 

 

Prevenire e trattare l’ansia del dentista: strategie di intervento

Sabato 7 ottobre 2017 a Milano, presso la Sala Pirelli di Palazzo Pirelli, sarà trattato il tema della paura del dentista oggi, che può riguardare in Lombardia 1.500.000 bambini e adolescenti. Si parlerà di tecniche psicologiche e trattamenti farmacologici per contrastare il fenomeno dell'ansia e della paura del dentista, che risulta assai diffuso in età pediatrica e rilevante nell’ambito della salute orale e ha importanti ricadute economiche e sociali.

Verrà inoltre presentato il libro L'Analgesia Relativa secondo Langa, edito da Tecniche Nuove.

L’incontro è organizzato dalla Fondazione ISI e dalla SIOI Lombardia. È prevista la partecipazione, in qualità di relatori, di Luigi Paglia, Stefania De Giorgio, Sergio Morena (Dipartimento Materno Infantile, Istituto Stomatologico Italiano di Milano) e di Silvia Scaglioni (Fondazione G.D. De Marchi Onlus), e l’intervento dell’assessore Welfare della Regione Lombardia Giulio Gallera.

Per informazioni: maternoinfantile@isimilano.eu

 

Congresso della Scuola di Medicina estetica ICAMP: “Puntando ai fantastici 8”

Congresso della Scuola di Medicina estetica ICAMP: “Puntando ai fantastici 8”

Il 22 e 23 novembre al NH Milano Congress Centre (Assago-Milanofiori) si terrà il Congresso della Scuola di Medicina estetica ICAMP “Puntando ai fantastici 8”. Otto come le aree del volto trattate e come i criteri estetici che guidano le tecniche illustrate nelle sessioni. L’evento sarà coordinato da Maria Albini e presieduto da Francesco Amenta.

Le aree di cui si inquadra il ringiovanimento – arco mandibolare, labbra, naso, guance e zigomi, fronte, regione periorbitale, area perilabiale e collo-decolleté – sono coinvolte negli inestetismi del profilo, un argomento d’interesse sia per i medici che per gli odontoiatri.

«Oggi per curare queste disarmonie ci sono risposte precise», spiega Astolfi, medico internista ed esperto di medicina estetica e laserterapia. «Da soli o in combinazione, acido ialuronico, idrossiapatite di calcio e tossina botulinica consentono rispettivamente di ridefinire contorno e volume di labbra e naso, di riempire mento, regione mandibolare e zigomi, e di trattare rughe glabellari, mento e naso». 

«I risultati estetici sono immediati con i filler, a breve con tossina botulinica. Ma soprattutto non ci sono disagi significativi per i pazienti. Ovviamente – continua Astolfi –  l’intervento va preceduto da un attento esame delle caratteristiche del paziente, alla ricerca dell’armonia dei volumi e delle proporzioni e nel rispetto delle caratteristiche fisiognomiche. L’obiettivo è proporre non solo interventi non invasivi finalizzati a “ringiovanire il viso”, ma anche correzioni di difetti estetici congeniti o conseguenti a traumi, avulsioni dentarie, interventi protesici odontoiatrici, maxillo facciali, ortodontici, sul palato. Il risultato è legato al riempimento delle rughe e al recupero dei volumi oltre che alla correzione estetica dei difetti morfologici; in particolare, in concomitanza con lo stimolo esercitato dall’idrossiapatite sulle cellule del tessuto connettivo, si assiste ad un progressivo miglioramento delle condizioni della pelle». 

La quota di iscrizione è 200 euro più Iva per i soci AIO, AMIA, AMEB, CAMIG, SINE, per gli iscritti alla Scuola ICAMP di Segrate e ai master dell’Università di Camerino, 300 euro più Iva per tutti gli altri, 50 euro più Iva per i giovani medici nati dopo il 1° gennaio 1980.

Immagine o sostanza?

L’odontoiatra è il garante del servizio erogato nel suo studio professionale. Servizio in cui la competenza, solida e diffusa, è il fulcro di una cura in cui il paziente e la sua soddisfazione diventano il centro di tutta l’attività non solo medica, ma anche di marketing.

di Gaetano Toffali

 

È un dato di fatto ed è anche un bene che l’odontoiatra privilegi, nel suo operare, la sostanza del risultato da raggiungere: eliminare il dolore e la causa che lo ha provocato. Questo agire non deve però essere considerato come l’unico vero valore; considerando l’immagine, che erroneamente diventa un sinonimo di tutta l’attività del marketing, come qualcosa di superfluo o addirittura non conforme all’etica medica. Immagine e sostanza non sono indipendenti l’una dall’altra, ma complementari. Volendo essere precisi, non sono corretti neppure i due termini utilizzati, perché psicologicamente si riveste il primo - l’immagine - di un significato vacuo o negativo, mentre si affida al secondo - la sostanza - tutta la vera concretezza dell’agire. Con un gioco di parole potremmo dire che, in quest’ottica: l’unica cosa che si vede è la sostanza. Tale approccio è però fuorviante e limitante nei confronti del paziente, perché ipotizza una premessa che probabilmente questi non condivide: ti curo il problema fisico per cui sei venuto, quindi ho fatto appieno il mio dovere professionale. La mia tesi è che questo non basti più ai pazienti; per dimostrarla proviamo a cambiare il punto di vista, entrando in una relazione “TUcentrica” con il cliente, ovvero definendo meglio cos’è una cura odontoiatrica. Ampliamo significato e valore del termine “cura” con l’ipotesi che essa sia un insieme imprescindibile di funzione e di forma. Termini neutri dal punto di vista emotivo e più corretti da quello logico, analizziamone il perché.

Funzione

Secondo il vocabolario Treccani “funzione” è l’attività svolta per adempiere a un dovere, quale la soluzione di un problema medico del paziente. Ebbene, il marketing non solo riconosce la preminenza della funzione in ogni attività professionale, ma addirittura ritiene controproducente che questa non sia erogata al massimo livello possibile. In esempio concreto, un cliente che si presenta in studio per una carie in atto, ne dovrà uscire con un’efficace risoluzione, sia dal punto di vista “funzionale” sia da quello estetico. Per ottenere questo l’odontoiatra deve essere competente nel suo agire. Questa competenza basica però è diventata sempre più diffusa e meno differenziante agli occhi del paziente. Oggi tecniche e prodotti consolidati rendono possibile a tutti gli odontoiatri raggiungere tale obiettivo, minimo. A un paziente che, come nelle vecchie vignette umoristiche, si presenta con guancia gonfia e fazzolettone questo può bastare, ma quanti tra i clienti giornalieri di uno studio odontoiatrico arrivano per un’urgenza dolorosa? Il solo fatto che, molto spesso, manchi una necessità impellente cambia radicalmente l’approccio del “cliente” verso la cura. Non è più un’emergenza, ma una scelta meditata e allora la sola “funzione” inizia a mostrare i suoi limiti. Utilizzando una metafora: se io ho fame mangio qualsiasi tipo di pane mi sia dato, se invece ho appetito scelgo io fornaio e tipologia del pane. Non penso più al pane come solo cibo, ma come a una possibile scelta, che implicherà anche la soddisfazione del mio gusto.

Forma

La forma, sempre secondo il Treccani, è “l’aspetto esteriore con cui si configura ogni oggetto corporeo o fantastico”. Non è dunque una semplice immagine, che si aggiunge alla concretezza della sostanza, ma il correlato aspetto con cui la “cura odontoiatrica” viene percepita dal paziente. Ho più volte espresso uno dei concetti cardine nel metodo di marketing che ho definito “TUcentrico”: la cura non ha solo una valenza clinica, ma recupera il suo significato originario di interessamento solerte e premuroso verso l’altro individuo. In tale contesto la forma diventa l’evidenza con cui si manifesta tale interessamento e il modo condiviso per cui viene apprezzato dal paziente/ cliente.

La funzione è forma

Non esiste una funzione, una cura odontoiatrica che non abbia anche una sua forma, che è quella in cui il paziente la riconosce come corrispondente o no ai suoi desideri. Prendiamo per esempio una funzione basica, che più volte al giorno viene eseguita in ogni studio odontoiatrico: l’anestesia. La forma in cui viene praticata è parte intrinseca della soddisfazione che il paziente percepirà. In un crescendo di interesse verso di questi, ecco che l’odontoiatra potrà: fare l’anestesia; fare l’anestesia tranquillizzando il cliente; eseguire prima una pre-anestesia; utilizzare un sistema di anestesia indolore (esiste). Dal punto di vista dell’odontoiatra, in ogni forma espressa, l’anestesia è il metodo per curare agevolmente il paziente. In un’ottica opposta il cliente proverà soddisfazione molto maggiore ove la forma di erogazione dell’anestesia sia pensata anche per le sue esigenze.

La forma è funzione

Per spiegare questa affermazione usciamo dall’ambito odontoiatrico e utilizziamo un esempio macroscopico, che in soli 10 anni ha rivoluzionato il campo della telefonia: lo smartphone, il telefono intelligente. Il primo smartphone, l’I-phone, è uscito solo 10 anni fa, ma è un classico esempio di come la forma abbia reso migliore la funzione. Esaminandolo solo dal punto di vista tecnico, che nuove funzioni aveva questo “telefono intelligente”? Anche con i suoi predecessori potevi: telefonare; mandare messaggi; scattare delle foto; con i top di gamma di Nokia o BlackBerry potevi anche inviare delle e-mail, accedere a internet ecc. A una sola condizione: il farlo richiedeva da parte dell’utente una discreta competenza tecnica per accedere realmente alle varie funzioni operative. Dove il nuovo phone era smart? Nella forma, per le icone, le APPlicazioni, che rendevano le stesse azioni molto più semplici e intuitive a compiersi. Non dovevi cercare ogni volta nel menù la funzione desiderata, né accontentarti di un piccolo schermo perché gran parte del cellulare era coperto dai tasti. Lo schermo era ampio, vi erano semplici disegni da premere e tutto il resto era già preconfezionato dall’applicazione. Le icone, il touch non erano solo immagine, bensì una nuova forma che diventava funzione.

Cura e felicità

Quindi non vi è nessuna dicotomia tra forma e funzione - tra sostanza e immagine - ma bensì complementarietà, la qualità dell’una migliora anche l’altra. Un buon marketing opera considerando questo assunto come irrinunciabile. Ove manchi la funzione la forma è sterile, ove non si migliori anche la forma - che è comunque sempre insita in ogni funzione - la percezione di chi usufruisce del servizio è quella di una cura peggiore alla sua reale possibilità di ecellenza. In questa visione di marketing l’obiettivo si sposta quindi dalla basilare cura del dolore e delle sue cause a una più evoluta ricerca della felicità del paziente. Che inizia ancor prima che la cura fisica abbia inizio.

In conclusione

Obiettivo primario di ogni professionista che opera in campo medico è curare il paziente. Nella libera professione però il paziente ha anche un intrinseco ruolo di cliente, che valuta la cura dell’odontoiatra non solo nella sua funzionalità, ma anche nella forma con cui viene erogata. In un primo colloquio con un nuovo cliente la forma diventa uno dei fattori preminenti, nel fare comprendere la differenza tra la cura proposta e le molteplici alternative, che il cliente ha ormai a sua disposizione. Un costante adeguamento della struttura fisica, delle attrezzature e delle terapie proposte è la “forma” da cui il paziente abituale nota l’evoluzione positiva dello studio. Le risorse umane, professionista e staff, sono parte integrante di questo messaggio qualitativo verso la clientela: con la loro accoglienza, il loro comunicare e l’attenzione non più limitata al “paziente” ma volta a comprendere quali sono le soluzioni che renderanno felice il “cliente” che si è a loro rivolto.

Un breve esercizio

Alcuni minuti di attenzione per riflettere su alcuni degli argomenti esposti.

  • La “forma” della targa esterna e della sala d’aspetto, cosa dicono dello studio? (Sono in sintonia con l’immagine che si desidera dare?)
  • Esiste una procedura o degli strumenti che consentono di far “vedere” al cliente il problema attuale e i futuri benefici? (Con l’utilizzo di foto, software, attrezzature)
  • Vi è sintonia tra la qualità intrinseca della tua prestazione professionale e gli strumenti con cui viene eseguita? (La qualità degli strumenti usati è percepibile dal cliente, o gli viene illustrata?)

 

L'autore

Coach e problem solver, Gaetano Toffali è esperto di marketing e di management odontoiatrico. È stato responsabile marketing e formazione in Revello e poi direttore generale di Sympla e di Bycure. Consulente per varie associazioni, organizza corsi di marketing e comunicazione come libero professionista. È stato invitato come docente da Andi, Poiesis, presso il Master di Estetica periorale di Parma e il Corso di alta formazione in Laser Dentistry, in collaborazione con l’Università di Genova. È autore del libro “Marketing per iniziare a farlo”.

Integratori alimentari, un’opportunità per la sostenibilità del SSN

Si è svolto a Milano il 13 settembre il 1° expert meeting intitolato #TNIntegratori – Nuove strategie di comunicazione verso medici, farmacisti e consumatori organizzato da Tecniche Nuove Healthcare.

Cinque ore di formazione e dibattito con 15 relatori e una platea di oltre 140 persone per parlare di integratori e confrontarsi sui principali bisogni con tutti i gli attori della filiera, dai produttori ai distributori, dai prescrittori ai consumatori.

Gli integratori possono rappresentare un’opportunità per la sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale, che si trova a cercare soluzioni a una domanda di salute sempre più elevata a fronte di risorse sempre meno disponibili. «Prevenire è meglio e può costare meno che curare» ha spiegato Giorgio Colombo (Direttore Scientifico S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economiche). «Se un integratore dimostra di ridurre l’insorgenza di una malattia, allora può ridurre i costi sanitari. Ne è un esempio l’acido folico, che al netto della spesa dell’integrazione, consente di risparmiare costi davvero ingenti legati a una malattia disabilitante come la spina bifida. Altri esempi sono gli omega 3 nella riduzione degli eventi cardiovascolari o la vitamina D nella prevenzione delle fratture in soggetti a rischio per osteoporosi. Ecco allora che a fianco degli studi di efficacia, per ottenere il riconoscimento dalle istituzioni, servono anche studi di nutrieconomia, volti a verificare anche l’impatto economico degli integratori».

Oggi il mercato degli integratori vale quasi 3,2 miliardi di euro e conta oltre 18.000 prodotti. Benché il medico di medicina generale continui a essere il principale prescrittore di integratori, è in forte crescita l’interesse anche degli specialisti.

Implantologia: come evitare l’accumulo di cemento

Implantologia come evitare l'accumulo di cemento

La cementazione costituisce una delle due opzioni, insieme con la metodica avvitata, nel fissaggio di una corona definitiva su di un impianto. Si tratta di una procedura semplice dal punto di vista operativo – il razionale è del tutto sovrapponibile al caso del moncone su dente naturale – e dalla resa sicura, anche e soprattutto dal punto di vista estetico, non essendo previsto un foro di passaggio della vite.

Un primo aspetto da analizzare è la tipologia di cemento utilizzabile. I cementi protesici a uso provvisorio assicurano buone caratteristiche meccaniche (comprese quelle di ritenzione) e biologiche, ma soprattutto permettono di reintervenire sull'impianto ogni qualvolta sia necessario rimuovere la corona, che viene peraltro tutelata dal rischio di danneggiamento. Quest'ultimo aspetto risulta spesso predominante sulle altre considerazioni legate alla metodica di cementazione. Ciò nonostante, diversi studi prendono ugualmente in considerazione l'opzione rappresentata dai cementi definitivi – alcuni di quelli a uso nella protesi convenzionale sono indicati anche in implanto-protesi – i quali in effetti mostrano generalmente una migliore ritenzione in condizioni sfavorevoli. Si aggiunga poi il fatto che non tutti presentino le stesse problematicità in fase di rimozione: i cementi a base di fosfato di zinco, ventroionomerici e resinosi manifestano una difficoltà crescente, a fronte di caratteristiche ritentive che non seguono necessariamente lo stesso rapporto. Nel complesso, l'opzione migliore, oltre che la maggiormente diffusa, sembra sia rappresentata dai cementi al fosfato di zinco e ZOE.

Assodato questo punto, può essere interessante considerare altre caratteristiche che possono risultare clinicamente vantaggiose nell'ottica di un mantenimento a lungo termine. In altri lavori è già stato considerato come la permanenza di residui di cemento sottogengiva possa costituire un importante fattore proinfiammatorio. I cementi a bassa viscosità tendono più facilmente a defluire al di sotto dei margini.

Pare lecito domandarsi quali accorgimenti siano adottabili nell'ottica di evitale tale problematica.

Utilizzare un eccesso di cemento può peraltro favorire altre complicazioni, finanche alterando la posizione occlusale. Dall'altra parte, l'impiego di quantità troppo ridotte può fare sì che non siano assicurati gli standard minimi di ritenzione. La metodica operativa più diffusa prevede l'apposizione di un sottile strato di cemento su tutte le pareti interne del restauro. Il quantitativo ideale è quantificabile nel 3% del volume della corona, pari a uno spessore di 40 μm. Autori hanno suggerito di posizionare il cemento solo sulla metà occlusale, di modo che il cemento possa distribuirsi regolarmente senza eccedere (secondo alcuni addirittura in difetto) in corrispondenza del margine.

Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia: il nuovo documento

Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia il nuovo documento Fausto Fiorile

Fausto Fiorile, presidente dell’Associazione Italiana Odontoiatri (AIO), è intervenuto a Roma, presso il Ministero della Salute, alla presentazione delle Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia per fare una revisione del volume precedente, edito nel 2014: un documento alla cui realizzazione hanno lavorato le società scientifiche odontoiatriche coordinate dal CIC, licenziato dal Gruppo Tecnico in Odontoiatria del Ministero.

Nel documento vengono definiti indirizzi tecnici sia di natura clinica che di appropriato utilizzo, in ambito odontoiatrico, di attrezzature e materiali. Sono anche riportate indicazioni su come evitare l’erogazione di cure di qualità non accettabile, così da prevenire rischi per la salute.

In questa nuova edizione è stato inoltre aggiunto un capitolo sulla comunicazione tra odontoiatra e paziente, che include una parte dedicata all’uso corretto della tecnologia digitale.

«Abbiamo di fronte un ottimo documento – spiega Fiorile, - frutto di un lavoro fatto insieme, che unisce eccellenza e praticabilità e nasce per essere diffuso il più possibile nella comunità medico-odontoiatrica. Però, proprio perché in questo percorso verso la qualità ritroviamo la linea da sempre indicata dalla nostra associazione, ci chiediamo come gli obiettivi di qualità contenuti in questo documento possano essere realizzati con operatori cui si consente di proporre implanto-protesi a 200 euro e prestazioni di igiene dentale a 5-10 euro. Il tema della qualità non può essere disgiunto da quello dei costi e dell’equo compenso, argomento sul quale mi auguro si inizi a lavorare con il governo».

«Nel documento – prosegue Fiorile - è stata posta particolare attenzione agli aspetti deontologici e alla necessità di valorizzare sempre di più il rapporto medico-paziente, attraverso un’attenzione sempre maggiore alla qualità della comunicazione. È paradossale che a fronte di un impegno così importante sugli aspetti etici assunto nelle Raccomandazioni dal Ministero della Salute, lo stesso Stato consenta con le sue leggi forme di pubblicità sanitaria ingannevoli e aberranti, che ci portano in direzione diametralmente opposta creando situazioni di conflittualità con i pazienti e favorendo fenomeni di malpractice».

Dematerializzazione: uno studio dentistico senza carta è possibile?

Tra frenate, cambi di passo e accelerazioni, la dematerializzazione in campo Sanità e Pubblica Amministrazione in generale sta andando avanti. Non troppo velocemente, se consideriamo che alla fine la norma di riferimento è in buona parte ancora il “vecchio” CAD (Codice per l’Amministrazione Digitale) che debuttò nel 2005 ed è stato poi modificato nel 2010. C’è poi una lunga serie di norme e leggi che riguardano aspetti particolari della Sanità digitale: dalla cartella clinica al fascicolo sanitario, dalla ricetta virtuale ai referti online passando per le più trasversali PEC e firma digitale.

Non tutto ovviamente interessa la gestione dello studio dentistico, ma di alcuni aspetti introdotti man mano dalle normative bisogna comunque tenere conto.

Il primo grande ambito di dematerializzazione è l’equiparazione della firma grafometrica a quella olografa. Questo permette di sostituire la firma fisica su documenti cartacei con la “raccolta” della firma grafometrica attraverso una specifica tavoletta grafica. La firma grafometrica infatti non è solo la digitalizzazione della firma intesa come tracciato, ma una vera e propria registrazione digitale di come si firma: la velocità del tratto, l’intensità della pressione, ovviamente anche la “linea” della firma.

I dati della firma vengono associati solo allo specifico documento firmato, vengono infatti cifrati in modo che la firma non possa essere replicata su altri. Con queste premesse il CAD equipara la firma grafometrica anche alla firma digitale vecchio stile, quella con smart card.

La firma grafometrica consente di non stampare più molti documenti, ma questo non vuol dire che essi non debbano essere conservati. L’altro grande ambito della dematerializzazione è infatti la conservazione dei documenti, già nati come digitali o convertiti in formato digitale, secondo le norme di legge.

La cosiddetta conservazione sostitutiva non è semplicemente la memorizzazione dei file dei documenti in maniera sicura. Deve seguire passi ben precisi perché venga riconosciuta una equivalenza legale tra documento fisico e sua versione digitale, in particolare è necessario che il documento digitale sia “bloccato” una volta per tutte mediante firma digitale e marca temporale. Fatture, referti, consensi, esami, anamnesi, immagini diagnostiche, semplici email… La conservazione sostitutiva è possibile e spesso obbligatoria per vari tipi di documenti e viene eseguita da aziende specializzate.

La dematerializzazione talvolta riguarda lo studio dentistico anche se in realtà a beneficiarne è anche il paziente. È il caso della comunicazione al Sistema Tessera Sanitaria dei dati relativi alle spese sanitarie sostenute dai pazienti. Che ne hanno il principale vantaggio, dato che queste informazioni sono poi usate dalla Agenzia delle Entrate per elaborare la dichiarazione dei redditi precompilata (il modello 730) di ciascun contribuente.

Il ruolo del gestionale

Un software gestionale per studio dentistico gestisce direttamente alcune delle tematiche che abbiamo indicato, ad esempio la firma grafometrica, e deve potersi collegare con i servizi esterni che gestiscono invece aspetti che non cura direttamente, come la conservazione sostitutiva. L’apertura verso l’esterno può variare da soluzione a soluzione ma deve esserci.

Alcune (poche, in realtà) operazioni di esportazione dati possono anche essere eseguite anche manualmente dal personale di studio, ma questo è il modo migliore per introdurre errori e per non sfruttare appieno i vantaggi della dematerializzazione.

L’eliminazione dell’archivio cartaceo costituisce per lo studio odontoiatrico un enorme risparmio di costi: dai costi materiali (carta, toner, stampante, elettricità), agli spazi per l’archiviazione, al tempo dedicato alla gestione e alla ricerca dei documenti. Il passaggio ad un archivio completamente digitale, custodito in apposite server farm certificate, garantisce anche in ogni momento l’integrità e la salvaguardia dei documenti dello studio.

Riflessioni sul principale criterio di fallimento dell’endodonzia

Fallimento dell'endodonzia:fattori che incidono sulla prognosi di un elemento devitalizzato

Il successo di una terapia endodontica è facilmente inquadrabile, mentre non lo è altrettanto l'insuccesso. In apparenza si tratta di un concetto scolastico, quasi filosofico, ma non è così. L'evidenza di patologia periapicale è certamente la spia principale. Sulla base di essa, il dente potrà essere demandato però verso 3 diverse terapie: ritrattamento ortogrado, endodonzia chirurgica / apicectomia, estrazione. Sulla base di tale considerazione, un interessante revisione a cura di G. Bergenholtz ha posto una riflessione sulle evidenze relative all'argomento. Egli osserva anche come l'avvento degli strumenti rotanti di ultima generazione non giustifichi il mancato follow-up degli elementi trattati endodonticamente.

Fallimento dell'endodonzia:fattori che incidono sulla prognosi di un elemento devitalizzato

Nella maggior parte dei casi a una lesione a carico di un canale precedentemente trattato corrisponde una sintomatologia limitata e aspecifica, se non del tutto assente. Per logica, a questo dovrebbe corrispondere una risposta infiammatoria locale blanda, dato in effetti confermato da studi istologici che riportano evidenza di infiltrato leucocitario numericamente ridotto. Un altro aspetto da considerare nel caso di lesioni inveterate o sottoposte a follow-up è quello delle dimensioni. Tali patologie possono mantenere un volume costante nel tempo o andare incontro a un progressivo accrescimento. Lo stesso tessuto infiammatorio, peraltro, va incontro a una maturazione caratterizzata dalla tendenza alla riparazione fibrotica: anche la clinica dell'infiammazione potrà dipendere da tale processo. L'odontoiatra non sarà sempre in grado di riconoscere la fase clinica, ma sembra che da questa dipenda in parte l'esito della terapia. Non essendo evidentemente possibile un'indagine di tipo istologico, il clinico ricorre sistematicamente alla radiologia. In alcuni casi, risulterà contemplabile la richiesta di un'indagine tridimensionale di tipo TC cone beam. Nei casi complessi questo esame di secondo livello ricopre un altro valore diagnostico, oltre che prognostico. Un noto lavoro di Lofthag-Hansen nota infatti come la CBCT permetta di riconoscere radiotrasparenze non rilevabili mediante le comuni tecniche endorali.

Purtroppo, ad oggi, le evidenze ed anche i mezzi diagnostici disponibili non sono ancora in grado di dirimere alcuni casi limite. Sarà ancora una volta il professionista a delineare l'effettiva futuribilità del singolo elemento dentario all'interno dell'economia relativa ad un paziente. Anche il timing del trattamento è importante e richiede anche di essere soppesato in ragione della salute generale del soggetto.

Al di là di quanto trattato e posto che la salvaguardia della dentizione naturale sia sempre da preferire, poi, vanno ricordati i miglioramenti ottenuti in campo implantare e implanto-protesico, nell'ottica di proporre a un numero crescente di paziente un'alternativa sicura e durevole.

Spesometro: posticipata scadenza invio dati

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È stata posticipata per la terza volta la scadenza per l’invio dello spesometro relativo al primo semestre 2017.

I dati delle fatture emesse e ricevute per il primo semestre del 2017 dovranno quindi essere inviati entro il 28 settembre 2017, mentre la seconda comunicazione dovrà avvenire entro febbraio 2018. Inoltre, dall’anno prossimo tale invio diventerà trimestrale.

L’obiettivo per cui stanno lottando le associazioni odontoiatriche è il totale esonero dei professionisti, che comunicato gli stessi dati attraverso il Sistema Tessera Sanitaria, da questo obbligo.

Fattori rischio nel mantenimento di mini-impianti ortodontici

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Nella programmazione di un trattamento ortodontico è fondamentale assicurare un adeguato ancoraggio, termine che identifica la prevenzione di movimenti dentari indesiderati. In alcuni casi risulta necessario l'ottenimento di un ancoraggio osseo, il che prevede l'impiego di dispositivi quali i mini-impianti endossei. Questi device trovano largo impiego nei casi selezionati, in virtù della loro efficacia, versatilità e semplicità d'uso: ciò non li esenta tuttavia dalla possibilità di manifestare alcune complicanze. Il fallimento di un mini-impianto può comportare la necessità di rimuoverlo e rimpiazzarlo, e ripercuotersi sul percorso terapeutico previsto dall'ortodontista. I criteri che definiscono il fallimento corrispondono sostanzialmente alla mobilità e comprendono quindi perdita del mini-impianto, spontaneamente o durante le manovre cliniche. Per quanto riguarda il riposizionamento, questo può essere condotto subito in un'area adiacente o nello stesso sito dopo 4-6 settimane.

Mini impianti: fattori di rischio

Esiste una varietà di fattori di rischio concernenti il posizionamento di mini-impianti: possono essere classificati come (1) legati al paziente (2) al clinico e (3) al mini-impianto stesso.

(1) La mancanza di gengiva aderente è forse il fattore di rischio principale associato al fallimento di mini-impianti ortodontici. L'aspetto qualitativo pare quindi dirimente: gli impianti inseriti a contatto con una mucosa non cheratinizzata mostrano infatti tassi superiori a quelli con mucosa cheratinizzata.
Una delle indicazioni d'uso classiche dei mini-impianti è il soggetto adulto che non riesce a garantire un ancoraggio dentale idoneo. In questo senso, anche i dati sul tasso di fallimento risultano più favorevoli nella fascia adulta.

Un'igiene orale corretta e assidua costituisce una delle basi imprescindibili di un trattamento ortodontico. I controlli di un soggetto portatore di mini-impianti dovrebbero essere programmati nell'ottica di un mantenimento a lungo termine. Il professionista interverrà – ad esempio con somministrazione di collutori a base di clorexidina – in presenza di segni clinici di infiammazione a carico della mucosa perimplantare.
Per quanto riguarda la qualità dell'osso natio, per quanto i dati siano in parte contrastanti, sembra che, contrariamente a quanto avviene nell'implantologia a scopo protesico, il mascellare superiore costituisca un supporto preferibile. Si riscontrano infatti tassi di fallimento più elevati in mandibola. Ricollegandosi a quanto affermato in precedenza, la mandibola presenta spesso una banda sottile di gengiva cheratinizzata rispetto al mascellare. Questo tessuto risulta peraltro spesso non sfruttabile per il posizionamento dei mini-impianti, i quali dovranno quindi essere allocati a contatto con una mucosa più povera. Riconsiderano poi il fattore età, anche il grado di maturazione dell'osso e, in particolare, della corticale gioca un ruolo notevole.

Nuovi orientamenti in implantoprotesi

È il titolo dell’aggiornamento monografico presente nel numero di settembre de Il Dentista Moderno e scritto dal gruppo di ricerca guidato dal professor Eugenio Romeo, docente di Protesi e implantoprotesi presso il Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria – Polo Santi Paolo e Carlo – dell’Università degli Studi di Milano.

In questa intervista, Stefano Storelli, odontoiatra, autore del lavoro, insieme con i colleghi Francesca Argenta e Massimo Scanferla, e con Fabrizio Molinelli, consulente per lo sviluppo delle nuove tecnologie digitali in odontoiatria, spiega le ragioni che hanno portato il gruppo di ricerca a occuparsi di questo tema, alla luce dell’evoluzione tecnologica intervenuta negli ultimi anni nell’implantologia e nella riabilitazione orale. «L’aggiornamento», spiega Storelli, «è destinato a una vasta platea di odontoiatri, dai più esperti ai neofiti della materia che dalla lettura di questo articolo potranno cogliere i nuovi trend in implantoprotesi, nonché apprendere le caratteristiche delle moderne tecnologie che permettono di ridurre i tempi di progettazione e di realizzazione dei manufatti, nonché i tempi alla poltrona, con conseguente soddisfazione del paziente e del clinico».

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