Alcune sostanze presenti nell’acqua che beviamo possono aumentare il rischio di carie nei bambini. È quanto emerso da uno studio condotto dai ricercatori della West Virginia University School of Dentistry (USA) e pubblicato sul Journal of Public Health Dentistry, che ha analizzato la possibile relazione tra la presenza di perfluoroalchili (Pfas) nel sangue e le carie.
Dallo studio – che ha preso in analisi bambini dai 3 e agli 11 anni – è emerso che tra i vari Pfas l'acido perfluorodecanoico è quello più dannoso per i denti, dal momento che causa un’alterazione del normale sviluppo dello smalto, e per questo si associa a una frequenza maggiore di carie.
I ricercatori hanno anche valutato la frequenza con cui i più piccoli si lavano i denti, confermando una volta di più che, anche in presenza di alti livelli di Pfas, coloro che si lavano i denti almeno due volte al giorno riducono drasticamente l’insorgenza di carie rispetto a chi li lava una volta sola, mentre i bambini che non si erano sottoposti a una visita di controllo dal dentista nel corso dell’anno precedente avevano il doppio delle probabilità di sviluppare carie rispetto a chi ci era andato.
14. Contenzione fissa linguale: si notano depositi di tartaro e pigmentazioni estrinseche.
La contenzione ortodontica costituisce uno dei grandi dilemmi clinici e scientifici in ambito ortodontico e, proprio per questo, queste pagine hanno avuto ampiamente modo di trattare il tema. L’aspetto maggiormente trattato, in precedenza, è quello della predicibilità, tema legittimamente centrale per una misura che ha il preciso scopo di stabilizzare i risultati di una terapia condotta in precedenza. Ancora oggi, in effetti, il rischio di recidive rimane concreto, soprattutto in arcata inferiore, e non vi è consenso a proposito della durata indicativo del trattamento, che molti autori consigliano quindi di prorogare a vita.
A proposito del periodo ritentivo post-terapeutico, vi sono indicazioni secondo cui i primi 8 mesi risulterebbero critici, per via del processo di rimodellamento delle fibreparodontali. A questo proposito, pare importante approfondire l’aspetto della possibile influenza della contenzione ortodontica fissa sulla salute del parodonto.
È quanto si è proposto di fare il gruppo di Arn che, in una revisione sistematica della letteratura, recentemente pubblicata sull’American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, ha valutato appunto i potenziali effetti deleteri a livello parodontale e, secondariamente, ha cercato di raccomandare una tecnica operativa.
Partendo da un totale di quasi 400 record screenati da Medline, EMBASE, Cochrane Oral Health Group's Trials Register e CENTRAL, gli autori hanno selezionato un totale di 29 full text, così suddivisi: 11 trial clinici randomizzati, 5 studi di coorte (4 prospettici e uno retrospettivo) e 13 studi cross-sectional. A causa dell'elevata eterogeneità identificata negli studi inclusi e della mancanza di evidenze di qualità elevata, l’esecuzione di una meta-analisi è stata ritenuta non percorribile.
La contenzione ortodontica fissa in che modo influisce sullo stato parodontale?
La maggior parte degli studi inclusi indica come la contenzione fissa non influenzano la salute parodontale. Al contrario, 2 studi randomizzati, 1 studio di coorte prospettico, 46 e 2 studi trasversali hanno rilevato condizioniparodontali maggiormente compromesse in presenza di contenzioni fisse.
Secondo alcuni, la causa sarebbe da addurre all’uso di compositi rinforzati in fibre, per cui sarebbero da preferire contenzioni a filo, ma non si registrano conferme in tal senso. Altri hanno studiato la sede di posizionamento, più incisale o più gengivale, della contenzione, o, ancora, il tipo di filo, singolo liscio o multistranded.
Comunque, in nessuno dei casi citati sono stati riportati effetti dannosi seri sul parodonto.
In conclusione, l’allestimento di una contenzione ortodontica fissa è da ritenersi misura sicura per la salute del parodonto. Data l’elevata eterogeneità incontrata, i revisori non sono stati in grado di indicare una metodica fissa da preferire.
L’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) ha preso posizione contro le fake news che sempre più di frequente spopolano in rete e che godono di un’ampia diffusione. Un fenomeno che, se non arginato, rischia di compromettere la salute di moltissime persone che scelgono di credere a notizie condivise in rete anziché affidarsi ai professionisti della salute.
«Noi abbiamo l’obbligo – spiega il Presidente nazionale ANDI, Carlo Ghirlanda – di segnalare ai colleghi che la gran parte di quello che gira sul web è rappresentato da estemporaneità e notizie imprecise, superficiali, non aderenti al vero. ANDI ha invece da tempo scelto di rappresentare la voce ufficiale, lontana da qualsiasi necessità di ricercare lettori a ogni costo e con qualsiasi pretesto, pubblicando qualsiasi notizia a prescindere dal fatto che esse siano parzialmente o del tutto false.»
Come si legge in una nota dell’associazione, in rete «circolano documenti inattendibili riguardo le possibili evoluzioni del profilo ASO; notizie su fallimenti di alcuni provider di sanità integrativa; istruzioni e regole per eludere il fisco e gestire la professione di odontoiatra in forma societaria. Si tratta solo dei temi più ricorrenti, ma basta frequentare ogni giorno il web o i blog odontoiatrici per rendersi conto di quante stupidaggini girino, a riprova di come la voglia di scrivere pur di scrivere stia diventando un problema serio».
«L’informazione che ANDI propone e mette a disposizione dei propri soci, di tutti i professionisti, degli stakeholder e di tutti i cittadini italiani ha il fine di garantire una voce certa, perché attendibile e informata, anche in virtù della presenza dell’associazione a tutti i tavoli di lavoro istituzionali in essere. Una informazione che ha il solo obiettivo di fornire realtà definitive, senza dar spazio a voci incontrollabili, sui temi di pertinenza odontoiatrica, fornendo a tutti risultanze e aggiornamenti confermati ufficialmente, per un’informazione utile sia ai propri iscritti che ai cittadini in generale.»
Nel 2007, solo quattro anni dopo il completamento del Progetto genoma umano, la rivista Science annunciò che l'epigenetica era la "svolta dell'anno". La rivista Time l'ha classificata seconda tra le prime dieci scoperte del 2009. Il codice genetico (cioè il nostro DNA) contiene tutte le informazioni per produrre gli elementi di cui abbiamo bisogno per funzionare, il nostro codice epigenetico determina quando e dove sono espressi i geni nel codice genetico. Senza il codice epigenetico, il codice genetico è come un'orchestra senza direttore.
Sebbene ora ci sia una notevole quantità di ricerche pubblicate sull'epigenetica in medicina e biologia, l'epigenetica nella ricerca odontoiatrica è agli inizi, tuttavia sta diventando sempre più rilevante a causa del ruolo che svolge nell'espressione genica durante lo sviluppo e quindi influenzando la potenziale suscettibilità alle malattie orali.
Il campo dell'epigenetica interroga i meccanismi molecolari che collegano il codice genetico e l'ambiente, e il gli stessi meccanismi molecolari sono indicati come meccanismi epigenetici
MicroRNA e meccanismi infiammatori orali
I meccanismi molecolari epigenetici principalmente studiati in campo odontoiatrico sono la produzione di miRNA, la metilazione del DNA e la modificazione degli istoni.
I microRNA (miRNA) sono brevi sequenze di RNA non codificanti (ncRNA) composti da diciassette/venticinque nucleotidi. I miRNA regolano negativamente l'espressione genica principalmente degradando l'mRNA bersaglio o inibendo l’espressione genica delle proteine. Sono cruciali nella regolazione dello sviluppo, proliferazione, differenziazione, apoptosi e risposta a diversi segnali extracellularie fattori di stress ambientale. Le vie del microRNA regolano l’espressione genica inducendo il degrado e/o la repressione traslazionale degli mRNA target. Si ritiene che oltre il 40% di tutti i geni umani sia sotto la regolazione dei miRNA. Probabilmente, i miRNA sono fondamentali nel mantenimento della pluripotenza e dell'indifferenziazione delle cellule staminali adulte; infatti, diversi miRNA sembrano modulare significativamente la differenziazione dei precursori mesenchimali nelle cellule di osteoblasti, regolando l’attività dei fattori di trascrizione.
Recentemente, molti studi hanno mostrato l'espressione alterata di miRNA in varie patologie, tanto da poter essere utilizzati, per esempio, come biomarcatori delle malattie ossee.
Tuttavia, non risultano particolari segnalazioni riguardanti espressione di miRNA correlata alla parodontite. In questo contesto, un gruppo di ricercatori (Lee YH1, Na HS, Jeong SY, Jeong SH, Park HR, Chung J.) ha tuttavia pubblicato nel 2011 uno studio (Biocell,Comparison of inflammatory microRNA expression in healthy and periodontitis tissues) che mira a confrontare i miRNA espressi in modo differenziato nei tessuti della parodontite sani e cronici e a determinare i miRNA strettamente associati alla parodontite cronica.
Per scoprire i miRNA indotti in modo differenziato nei tessuti sani e cronici della parodontite, sono state utilizzate sonde di Dna (frammenti di Dna di sequenza nota) e l'espressione dei miRNA è stata confermata dalla PCR (polymerase chain reaction) in tempo reale. Secondo le analisi di campioni così ottenuti di sequenze di miRNA, sei geni di miRNA erano “sovraespressi” in una misura ben superiore (8 volte di più) rispetto alla gengiva sana. Tra questi miRNA, sono stati selezionati otto miRNA che sono noti per essere strettamente correlati all'infiammazione. In sintesi, questo studio indica che un certo numero di miRNA espressi nella parodontite gengivale possono svolgere un ruolo chiave nella parodontite cronica.Ecco un esempio pratico in base al quale si hanno implicazioni dell'epigenetica per il futuro della clinica odontoiatrica, tra cui una "medicina personalizzata" come approccio alla gestione delle malattie orali più comuni.
A parte la ricerca sul cancro di testa e collo, la ricerca epigenetica in odontoiatria riguarda principalmente la parodontologia e l’ortodonzia
Ortodonzia funzionale o epigenetica?
Un altro interessante studio che riguarda l’epigenetica in area dentale è stato pubblicato su Australian Dental Journal nel 2014 (Epigenetics: a new frontier in dentistry,
SD Williams, TE Hughes,CJ Adler,AH Brook,GC Townsend). Si tratta di una metanalisi che ragiona, tra l’altro, in termini di sviluppo dentale, ove potrebbe essere possibile intervenire precocemente per prevenire l'ipodonzia e una serie di anomalie dentali.
In questo lavoro si osserva che le principali differenze nelle teorie riguardanti la crescita craniofacciale si riferiscono alla posizione in cui si pensa che il controllo genetico sia espresso. Per esempio, se l'osso è considerato un determinante primario di crescita craniofacciale, è implicito quel controllo genetico è espresso a livello dell'osso. Se la cartilagine è considerata il determinante principale, quindi il controllo genetico è espresso a livello della cartilagine. Se la matrice dei tessuti molli in cui si trovano “incorporati” gli elementi scheletrici è considerata il determinante principale dell'osso, si assume che il controllo genetico risieda al di fuori del sistema scheletrico. È questo indiretto controllo genetico che viene chiamato "epigenetico" nella letteratura ortodontica, ove le alterazioni ossee si verificano in risposta a segnali provenienti da altri tessuti, cioè controlli epigenetici.
Il concetto di "ortodonzia epigenetica" è spesso equiparato alla ben nota ortodonzia funzionale e si è sviluppato da questa visione più ampia di epigenetica dentale.
Nel breve periodo e nella pratica clinica, l'epigenetica potrebbe essere usata come strumento affidabile di screening per una serie di anomalie dentali, tra cui i difetti ereditari dello smalto, nonché un mezzo per valutare la suscettibilità di un individuo alla carie dentale e alla malattia parodontale.
Una procedura, oramai ben documentata, in grado di aumentare l’altezza di osso disponibile nel mascellare posteriore, consentendo in tal modo si inserire impianti dentali di lunghezza ottimale. Il seguente studio retrospettivo presenta i risultati ottenuti a 4 anni di distanza dall’intervento di rialzo del seno mascellare e contestuale inserimento implantare con una metodica mininvasiva ad approccio crestale
Giuliano Garlini1, Michele Perelli2, Alessandro Fasano2, Lorenzo Daniele3, Marco Redemagni4 1Odontoiatra, Libero professionista, Milano e Lomazzo (CO) 2Odontoiatra, Libero professionista, Torino 3Odontoiatra, Libero professionista, L’Aquila 4Medico chirurgo, Specialista in Odontostomatologia, Libero professionista, Milano e Lomazzo (CO)
Il seno mascellare è un’area che è sempre stata presa in considerazione con una certa “riverenza” dalla stragrande maggioranza dei dentisti. Tutto ciò probabilmente a causa delle strette relazioni anatomiche che lo stesso contrae con aree anatomiche di grande rilevanza, quali la cavità orbitaria, il tuber maxillae e le cavità nasali. In maniera particolare, è l’inserimento degli impianti che può essere complicato dalla presenza del seno mascellare. Talvolta, tale cavità anatomica risulta infatti di dimensioni aumentate in seguito alla perdita degli elementi dentari sottostanti. Tale condizione comporta la rottura del sottile equilibrio presente tra seno mascellare, legamento parodontale e processo alveolare. In seguito all’estrazione di un dente si osserva la scomparsa del legamento e del plesso artero-venoso contenuto nello stesso. La ridotta vascolarizzazione del processo alveolare si accompagna a una riduzione degli stimoli meccanici che l’elemento dentario, durante l’atto masticatorio, trasmette allo stesso. La rottura di questo equilibrio determina un lento ma progressivo riassorbimento osseo con conseguente atrofia ossea orizzontale e verticale del processo alveolare.
Talvolta questa situazione risulta aggravata dalla presenza di protesi removibili totali o parziali che comprimono la mucosa alveolare, riducendone l’ossigenazione e aumentando la stimolazione delle cellule osteoclastiche con conseguente accelerazione del riassorbimento osseo del processo alveolare.
La mancanza degli elementi dentari facilita la progressiva espansione della cavità sinusale anche in relazione al fatto che la pressione atmosferica dell’aria stimola l’attività osteoclastica della membrana, non più contrastata dalla attività masticatoria degli elementi dentari. Per questo motivo si osserva una riduzione del volume osseo disponibile per l’inserimento di impianti osteointegrati nei settori posteriori superiori; di conseguenza è stato necessario mettere a punto delle tecniche chirurgiche di innesto della cavità sinusale al fine di poter posizionare degli impianti senza invadere i limiti anatomici del seno mascellare e della membrana sinusale stessa. I primi tentativi risalgono agli anni Sessanta con Boyne1, per poi giungere alle prime pubblicazioni scientifiche di tecniche chirurgiche meglio definite con Kent e Block2 o Boyne e Tatum3,4. Da allora si sono susseguite migliaia di articoli relativi a metodiche chirurgiche dotate di maggiore o minore morbidità e praticità.
Negli ultimi anni, l’aumento dell’età media della popolazione, e quindi di pazienti sempre più “complessi”, soprattutto dal punto di vista farmacologico, ci porta a prediligere tecniche chirurgiche mininvasive, che prevedano un post operatorio con minima morbidità e conseguente ridotto disagio per il paziente stesso, permettendogli di tornare, nel più breve tempo possibile, alla sua regolare attività lavorativa e relazionale. Lo scopo del seguente studio retrospettivo è quello di presentare i risultati ottenuti a 4 anni di distanza dall’intervento di rialzo del seno mascellare e contestuale inserimento implantare con una metodica mininvasiva ad approccio crestale.
Materiali e metodi
Il presente studio retrospettivo prende in considerazione 150 pazienti (di età compresa tra 26 e 82 anni, 91 femmine e 59 maschi) trattati tra gennaio 2014 e gennaio 2019 mediante rialzo del seno mascellare con tecnica SCA (Sinus Crestal Approach, Neobiotech, Seoul, Corea del Sud) .
I pazienti sono stati operati e riabilitati con protesi fisse in zirconio-ceramica o in zirconio monolitico da 5 differenti operatori particolarmente esperti in chirurgia e protesi implantare.
I criteri di inclusione sono stati i seguenti: pazienti di età ≥21 anni, con necessità di terapia implantare nel mascellare posteriore di altezza ossea residua <6 mm, assenza di malattia parodontale attiva.
I criteri di esclusione sono stati i seguenti: uso di farmaci che potessero interferire con il metabolismo osseo (es. corticosteroidi, bifosfonati), forti fumatori (> 10 sigarette/die), storia di sinusite mascellare o chirurgia sinusale pregresse.
La valutazione pre-chirurgica ha incluso l’esame clinico e l’analisi radiografica del mascellare posteriore edentulo. Le radiografie intraorali e panoramiche sono state eseguite per valutare la necessità dell’intervento chirurgico mentre le misurazioni relative all’intervento stesso sono state rilevate mediante CBTC. Gli esami hanno mostrato condizioni di salute dei seni mascellari in tutti i soggetti prima del trattamento implantare, con pervietà del complesso osteo-meatale. La quantità di osseo residuo al di sotto del seno mascellare era pari ad almeno 2mm.
Procedura chirurgica
L’intervento chirurgico è stato eseguito in anestesia locale (2% lidocaina con epinefrina 1:50.000) previa sedazione orale preoperatoria con diazepam (1gtt/2kg) quando necessario. Un’incisione della cresta è stata seguita da un sollevamento del lembo a tutto spessore per esporre l’area mascellare postero-laterale, con o senza incisioni di svincolo a seconda delle abitudini degli operatori o della difficoltà del caso. A partire dalla misurazione di riferimento si è proceduto utilizzando la fresa iniziale con uno stop di 1mm più corto dell’altezza residua come da protocollo. Il secondo passaggio prevede l’utilizzo delle frese S-Reamer con lo stop della stessa misura dell’altezza residua per avvicinarsi al pavimento del seno e provocare il distacco di un piccolo disco osseo da cui iniziare l’elevazione della membrana del seno (Figura 1).
FIg. 1 Fresa S-Reamer
Le frese S-Reamer hanno diversi diametri, si dovrebbe utilizzare come ultima fresa una di diametro leggermente inferiore al diametro dell’impianto che si vuole inserire. Per accertarsi dell’avvenuta perforazione della corticale del pavimento del seno, nel kit è presente una speciale sonda bottonuta che ne permette il controllo, diminuendo al massimo il rischio di danneggiamento della membrana di Schneider. Nel caso in cui alla profondità di lavoro determinata dall’esame radiografico non sia avvenuta la corretta perforazione della corticale, si procede aumentando di 1mm la profondità di lavoro della fresa S-Reamer fino a che non si constata l’avvenuta perforazione (Figura 2).
Fig. 2 Si aumenta di 1mm la profondità di lavoro della fresa S-Reamer fino a che non si constata l’avvenuta erosione della corticale sinusale
Certi di aver ottenuto il distacco del disco osseo, si inizia a inserire il biomateriale da riempimento, precedentemente idratato con soluzione fisiologica da almeno 10 minuti, con il Bone Carrier. Ogni volta che si inserisce del biomateriale, bisognerebbe compattarlo utilizzando l’apposito strumento e nel momento in cui si dovesse percepire una resistenza troppo forte all’inserimento del biomateriale stesso, si dovrebbe utilizzare uno strumento rotante della forma vagamente simile a un lentulo (Bone Inserter), che ne permette l’inserimento con una pressione controllata.
Per essere sicuri di espandere il materiale a 360° nella cavità del seno, è utile utilizzare ogni due o tre incrementi di biomateriale uno strumento rotante simile a una paletta, capace di dislocare il biomateriale in maniera uniforme e non tutto in una sola direzione (Bone Spreader).
È importante eseguire un numero di incrementi ossei adeguati così da creare un rialzo alto circa un paio di mm più dell’impianto che si intende inserire.
Si procede quindi inserendo l’impianto prescelto seguendo il protocollo a lui dedicato. Alla fine, si esegue un esame radiografico per accertarsi della correttezza del rialzo e in parte dell’integrità della membrana di Schneider.
Ai pazienti sono stati somministrati antibiotici (amoxicillina/acido clavulanico cps, 1g ogni 12 ore per 5 giorni) ed è stato consigliato di evitare starnuti. Gli analgesici sono stati prescritti con paracetamolo o con un farmaco antinfiammatorio non steroideo per 1 settimana dopo l’intervento. I pazienti sono stati rivisti e le suture rimosse dopo 7-10 giorni. Nessuna infezione si è verificata nel post-operatorio.
Impianti
Durante il periodo considerato sono stati inseriti 167 impianti con rialzo del seno mascellare per via crestale cosi suddivisi: 81 Neobiotech Implants (Neobiotech, Seoul, Corea del Sud), 34 Xive Implants (DentsplySirona, York, Pennsylvania, USA), 25 Prime Prodent Implants (Prodent, Milano, Italia), 14 Astra-Tech Implants (DentsplySirona, York, Pennsylvania, USA), 7 3I Biomet Implants (Zimmer, Warsaw, Indiana, USA), 3 Win-Six Implants (Biosafin, Ancona, Italy), 2 Straumann Implants (Basilea, Svizzera), 1 Biohorizon ( Biohorizon-Camlog, Birmingham, Alabama, Usa) (Figura 3). I diametri implantari sono stati compresi tra 3,4 e 5,5mm (Figura 4), con lunghezze variabili da 7,3 a 13 mm (Figura 5).
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Fig. 3 Distribuzione degli impianti inseriti
Fig. 4 Diametro degli impianti inseriti
Fig. 5 Lunghezza degli impianti inseriti
Fig. 6 Materiali da innesto utilizzati all’interno del seno mascellare
Materiale da innesto
Come materiale da innesto all’interno del seno mascellare sono stati utilizzati i seguenti prodotti : Bioss (Geistlich Pharma, Wolhusen, Svizzera) granuli da 0,5-1 mm in 66 casi, Flyoss (Butterfly , Cavenago, Italia) granuli da 0,5mm in 46 casi (in 6 casi abbinato a spugnette di collagene), Hypro-oss (Bioimplon GmbH, Giessen, Germany) granuli da 0,5-1mm in 20 casi, CopiOs (Zimmer, Warsaw, Indiana, USA) granuli 0,25-1mm in 11 casi, Endobone (Biomet, France) granuli in 8 casi, Creoss (NobelBiocare YorbaLinda, Ca, Usa) granuli in 4 casi, Mineross Xp (Biohorizon-Camlog, Birmingham, Alabama, Usa) granuli da 0,5-1 mm da in 4 casi, Cerabone (Basilea, Svizzera) in 3 casi, Apatos (Tecnoss, Torino, Italia) in 2 casi, Symbios (DentsplySirona, York, Pennsylvania, USA) in 1 caso, Osteobiol (Tecnoss, Torino, Italia) in 1 caso, collagene solo in 1 caso (Figura 6).
Protesi
Atteso un periodo di guarigione di 6 mesi sono stati eseguiti gli interventi di riapertura con lo scopo di migliorare la quantità di mucosa cheratinizzata attorno a ogni singolo impianto (tranne nei casi in cui era stata inserita direttamente la vite di guarigione al momento della chirurgia). A distanza di 3 settimane sono state realizzate le impronte definitive e tutte le volte che la posizione implantare lo permetteva sono state realizzate delle corone avvitate direttamente sugli impianti, mentre in tutti gli altri casi sono state realizzate delle corone cementate su abutment standard o individualizzati Cad-Cam.
Risultati
L’esame clinico di controllo, a distanza di almeno 6 mesi, è stato eseguito valutando la presenza o meno di dolore alla masticazione da parte del paziente e l’eventuale mobilità implantare, segno inequivocabile di perdita o fallimento dell’osteointegrazione.
Gli esami radiografici di follow-up sono stati eseguiti con radiografie intraorali, utilizzando una tecnica a raggi paralleli in cui i filetti dell’impianto erano chiaramente visibili alla connessione dell’abutment e all’osservazione finale: lo scopo era quello di valutare la persistenza del materiale da innesto all’interno del seno mascellare attorno all’impianto correlandolo anche al materiale utilizzato (Figure 7-10). Durante l’intervallo di tempo considerato, si è registrato un solo fallimento, dovuto a mancata osteointegrazione, osservato alla riapertura (range tra 12 e 60 mesi con una media di 33,3 mesi di osservazione).
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Fig. 7 Radiografia iniziale prima del rialzo del seno mascellare
Fig. 8 Impianto appena inserito in zona 16 con rialzo del seno per via crestale, tecnica SCA
Fig. 9 Protesi definitiva realizzata a distanza di 6 mesi
Fig. 10 Radiografia di controllo a 4 anni dall’intervento di rialzo sinusale
Nei 4 anni seguenti non si è perso alcun impianto (Tabella 1). La percentuale totale di sopravvivenza è stata del 99%, indipendentemente dal tipo di impianto utilizzato nello studio. Nessuna differenza è stata osservata in termini di sopravvivenza in relazione al sostituto d’osso utilizzato, ne si è potuta notare alcuna reazione avversa o di tipo infiammatorio della membrana schneideriana. In tutti i casi si è osservato un ottimo stato di salute dei tessuti perimplantari , nessun paziente ha segnalato fastidi né durante l’attività masticatoria né in condizioni di riposo.
Discussione
Il presente studio è in linea con l’opinione che l’elevazione del pavimento del seno mascellare, utilizzando la tecnica del rialzo per via crestale, è una procedura oramai ben documentata e affidabile, in grado di aumentare l’altezza di osso disponibile nel mascellare posteriore, consentendo in tal modo si inserire impianti dentali di lunghezza ottimale5. La distanza verticale tra il pavimento del seno mascellare e la cresta del processo alveolare mascellare posteriore costituisce l’altezza dell’osso subantrale. Questa altezza dell’osso viene spesso utilizzata per determinare se gli impianti possono essere posizionati simultaneamente all’innalzamento del pavimento del seno o se si debba preferire un approccio graduale a 2 tempi, dilazionando l’inserimento implantare a un secondo tempo chirurgico rispetto al rialzo del seno mascellare.
Una tecnica transalveolare per l’innalzamento del pavimento del seno con posizionamento immediato dell’impianto è stata sviluppata da Summers nel 19946,7,8 ed è stata modificata da diversi autori in tempi successivi9,10. In breve, il pavimento del seno mascellare viene fratturato e la membrana del seno sollevata mediante l’uso di osteotomi. Avvenuta l’elevazione della membrana sinusale si procede all’inserimento implantare. Nella revisione sistematica di Tan et al. si è concluso che i tassi di sopravvivenza degli impianti posizionati nei siti di rialzo del pavimento del seno mascellare erano comparabili a quelli in siti non aumentati11. Questa tecnica è subito apparsa molto sicura, con basse incidenze di complicanze chirurgiche: per tale motivo è stata ed è considerata una valida alternativa all’approccio laterale classico, se l’altezza ossea residua è di 5mm o più. Il problema principale è legato alla percezione del paziente, che considera il rialzo sinusale con gli osteotomi come una metodica particolarmente fastidiosa da sopportate per via delle forti percussioni che deve subire nel corso dell’intervento stesso. Senza contare che tali percussioni, seppur in una percentuale molto ridotta di casi, possono comportare l’insorgenza di una vertigine parossistica molto fastidiosa da risolvere, conseguente allo spostamento degli otoliti insorto durante l’intervento12.
La tecnica tradizionale ad approccio laterale descritta da prima da Boyne1 e successivamente modificata da Kent e Block2,3 appare molto sicura in termini di sopravvivenza implantare, ma sicuramente più invasiva e non scevra da complicanze, quali la perforazione della membrana schneideriana. L’influenza della perforazione della membrana sinusale sulla sopravvivenza dell’impianto nelle procedure di aumento del pavimento del seno è stata discussa in molti studi13,14,15,16.
Jung et al. hanno valutato il significato della perforazione della membrana del seno nel cane. Gli impianti sono stati posizionati in modo che una parte dell’impianto venisse scoperta dall’osso sul fondo del seno. Dopo 6 mesi di guarigione, i cani furono sacrificati. Nessun segno di sinusite è stato osservato negli stessi16. Altri studi hanno evidenziato come le perforazioni si possano verificare nel 10-35% delle procedure14,16,17. Le perforazioni della membrana sono state lasciate a guarire o in alcuni casi riparate con fogli di osso lamellare umano liofilizzati, oppure la membrana dissezionata e sollevata è stata suturata alla parete ossea adiacente per coprire le perforazioni.
Nel presente studio nessuna perforazione della membrana sinusale è stata osservata, né in maniera diretta durante l’intervento chirurgico, né tantomeno in maniera indiretta, cioè riferita dai pazienti come la presenza di granuli di materiale espulsi dal seno mascellare nei giorni seguenti l’intervento. I criteri prognostici per il trattamento implantare sono stati discussi in numerose pubblicazioni e diversi autori hanno concluso che una storia di persistenza, fumo e scarsa igiene orale influenza negativamente la prognosi implantare e aumenta l’insorgenza di perimplantite18,19,20. Sette pazienti nel presente studio erano fumatori. Due di questi hanno presentato segni di mucosite al momento della visita di controllo, ma assenza di sanguinamento spontaneo perimplantare .
La tecnica di elevazione della membrana sinusale descritta nel presente studio è un approccio monofasico che semplifica la sequenza del trattamento implantare, diminuisce la morbidità per i pazienti e riduce il tempo totale della terapia.
Conclusioni
La tecnica chirurgica presentata in questo studio ha dimostrato risultati di trattamento particolarmente favorevoli. Può essere abbinata a qualsiasi tipo di impianto osteointegrato e le percentuali di sopravvivenza non sembrano essere influenzate dalla natura del materiale da innesto impiegato, purché si tratti di un materiale granulare, dotato di granulometria fine.
Si tratta di una metodica poco invasiva, che può ridurre notevolmente la morbidità dell’intervento per il paziente, al punto tale da azzerare le differenze, in termini di fastidio post-intervento, tra un impianto inserito in osso nativo e uno inserito con contestuale rialzo del seno mascellare.
L’intervento di rialzo del seno mascellare con approccio laterale è da sempre uno dei più complessi da eseguire nell’ambito della chirurgia odontoiatrica, sia dal punto di vista dell’operatore che da quello del paziente in termini di morbidità e sequele post-operatorie. Per questo motivo, da molti anni, si è cercato di introdurre nella clinica metodiche di rialzo sinusale meno invasive. Tra queste, l’impiego degli osteotomi è stato considerato una valida alternativa all’approccio laterale classico. Il problema principale è legato però alla percezione del paziente, che considera questa metodica particolarmente fastidiosa per via delle forti percussioni che deve subire nel corso dell’intervento. Per ovviare a ciò, si vanno sempre più diffondendo metodiche ad approccio crestale con strumenti rotanti. Nel presente studio sono stati presi in considerazione 150 pazienti (di età compresa tra 26 e 82 anni, 91 femmine e 59 maschi) trattati tra gennaio 2014 e gennaio 2019 mediante rialzo del seno mascellare con tecnica SCA (Sinus Crestal Approach, Neobiotech, Seoul, Corea del Sud). Contestualmente all’elevazione della membrana schneideriana si è proceduto all’inserimento implantare, per un totale di 167 impianti inseriti. Nel corso degli interventi sono stati impiegati differenti sostituti ossei di natura eterologa. A distanza di 4 anni si è osservata una percentuale di sopravvivenza del 99% indipendentemente dal tipo di impianto e dal materiale da innesto utilizzati.
L’aspetto più importante riguarda la quasi totale assenza di fastidio o complicanze post-operatorie per i pazienti, del tutto sovrapponibili a quelle presenti nel caso di un intervento di implantologia convenzionale.
Crestal maxillary sinus elevation with rotating instruments:
results at 4 years
The maxillary sinus elevation with lateral approach has always been one of the most complex to perform in dental surgery, both from the point of view of the operator and that of the patient in terms of morbidity and post-operative sequelae. For this reason, for many years, attempts have been made to apply less invasive sinus elevation methods to the clinical practice. Among these, the impression of osteotomes has been considered a valid alternative to the classical lateral approach. However, the main problem is related to the patient’s perception, which considers this method particularly annoying to bear because of the strong percussion that it must undergo during the intervention. To overcome this, crestal approach methods with rotating instruments are becoming increasingly widespread. In the present study, 150 patients (aged between 26 and 82 years, 91 females and 59 males) treated between January 2014 and January 2019 were taken into consideration through maxillary sinus elevation with SCA technique (Sinus Crestal Approach, Neobiotech, Seoul, South Korea). At the same time, the entire relevance of the Schneiderian membrane proceeded to insert the implant, for a total of 167 implants installed. During the interventions different heterologous bone substitute differences were used. A distance of 4 years is observed by a 99% survival rate declared by the type of implant and the graft material purchased. The most important aspect concerns the almost total absence of discomfort or post-operative complications for patients, which can be completely superimposed on those present in the case of a conventional implant operation.
Bibliografia
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Su queste pagine ci si è ampiamente occupati del trattamento chirurgico della perimplantite che, in parallelo con le malattie parodontali, prevede interventi di resettiva o rigenerativa, oltre che decontaminazione laser di superficie o implantoplastica. Alcuni autori obiettano come i risultati clinici e radiografici di tali tecniche siano da reputarsi ancora controversi, soprattutto sul lungo termine.
L’obiettivo principale del trattamento della perimplantite dovrebbe essere la risoluzione dell'infiammazione dei tessuti molli perimplantari (non sanguinamento al sondaggio, non suppurazione) e il mantenimento della stabilità dell'osso di supporto. Ciò passa per il mantenimento di un ambiente perimplantare popolato da batteri compatibili con la salute perimplantare.
La terapia non chirurgica ha dimostrato efficacia nella gestione della patologia predisponente alla perimplantite, la mucosite perimplantare.
Per quanto riguarda l’approccio non chirurgico alla perimplantite, nonostante evidenze pregresse da reputare a loro volta contraddittorie, si segnalano, più recentemente, indicazioni promettenti. Mettraux, ad esempio, segnala una riduzione dal 100 al 43% del sanguinamento al sondaggio e dall’87 allo 0% della suppurazione, a un follow-up di 2 anni, dopo trattamento con curette metalliche e in fibra di carbonio e ripetuta applicazione di laser a diodo. Analogamente, Bassetti rileva, a un anno, dopo terapia fotomodulante, una riduzione significativa dei dati di sondaggio, sanguinamento, conta batterica e marker infiammatorio IL1B.
Allo stato attuale, invece, rimane controverso il possibile ruolo della terapia antibiotica sistemica, che risulterebbe utile a fronte di condizioni di particolare gravità. Il guadagno radiografico di livello osseo costituisce, infine, uno dei criteri principali nella definizione di un outcome terapeutico positivo.
Terapia non chirurgica + antibiotico terapia sistemica nelle perimplantiti
Recentemente, Nart ha pubblicato su Clinical Oral Investigations un case series prospettico atto a valutare radiograficamente l’efficacia di una tecnica non chirurgica basata sul debridement meccanico associata ad antibioticoterapia sistemica.
I 21 impianti (in altrettanti pazienti) inclusi sono stati sottoposti a scaling con strumento a ultrasuoni con abrasivo a base di glicina, seguito dalla somministrazione di metronidazolo nella posologia di 500 mg, 3 volte al giorno, per 7 giorni. I pazienti sono stati rivalutati per un anno ogni 3-6 mesi: a ogni controllo, se necessari, sono stati forniti rinforzi di igiene orale, e ulteriore debridement sovra e sottogengivale.
I risultati rivelano cambiamenti, la maggior parte dei quali statisticamente significativi, per quanto concerne tutte le variabili cliniche e radiografiche a 12 mesi.
Secondo i criteri di successo applicati, il 40.90% delle perimplantiti è stato arrestato e risolto, mentre nel restante 59.1% è risultato presente almeno un sito con sanguinamento al sondaggio.
Nessuno degli impianti presentava una perdita ossea progressiva a fine studio e il 95.45% dei siti ha mostrato una profondità della tasca perimplantare <5 mm.
In conclusione, la terapia non chirurgica della perimplantite risulta efficace nell’arrestare la perdita ossea progressiva, ridurre il sondaggio e la suppurazione e raggiungere il bone fill radiografico nella maggior parte dei casi. Non risulta però completamente efficace nella riduzione del dato di sanguinamento al sondaggio, che permane 2/3 dei casi.
I traumi in dentizione decidua sono un'evenienza tutt'altro che rara nei bambini. Per questa ragione l'odontoiatra pediatrico deve sapere come intervenire e cosa suggerire ai genitori dei piccoli pazienti incorsi in un trauma dentario.
In questa videointervista Claudia Caprioglio, odontoiatra, specialista in Ortognatodonzia e tra i soci fondatori della Società Italiana di Traumatologia Dentale e della Società Italiana di Traumatologia dello Sport, spiega, in sintesi, come agire in queste circostanze e perché la "Traumatologia" è una branca dell'odontoiatria che non andrebbe mai trascurata.
Con lo stesso intento, insieme a Luigi Paglia, direttore del Dipartimento di Odontoiatria materno-infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano, past president della Società italiana di odontoiatria infantile e della Società Italiana di Traumatologia Dentale di cui è anche socio fondatore, ha scritto un aggiornamento monografico dedicato a questo tema, intitolato: "Traumatologia dentale in età evolutiva. I traumi in dentizione decidua".
Il testo, pubblicato sul numero di febbraio 2020 del Dentista Moderno, contiene le linee guida aggiornate sull'argomento e i protocolli operativi validati dalla comunità scientifica per garantire la migliore assistenza ai bambini vittime di trauma dentale.
Si propongono linee guida aggiornate a favorire un intervento tempestivo in caso di trauma in dentizione decidua. L’applicazione attenta e rigorosa dei protocolli operativi, la corretta diagnosi, il monitoraggio a medio-lungo termine permettono di ridurre le complicanze e di conseguire un ripristino biologico in molte situazioni cliniche, con pieno riacquisto dell’estetica e della funzionalità
Claudia Caprioglio
Odontoiatra e specialista in Ortognatodonzia, ha conseguito i diplomi di perfezionamento sulle Disfunzioni cranio-cervico-mandibolari (Università degli Studi di Cagliari), sull’Utilizzo del laser in odontoiatria (Università degli Studi di Firenze) e in Traumatologia dentale (Università degli Studi di Verona). Attualmente è professore a contratto presso l’Università degli Studi di Pisa, docente al Corso di perfezionamento di Terapia laser presso l’Università del Sacro Cuore di Roma, docente al Corso di perfezionamento in Odontoiatria infantile presso l’Università degli Studi di Padova e di Parma. È socio fondatore della Società Italiana di Traumatologia Dentale e della Società Italiana di Traumatologia dello Sport. Nel biennio 2018-2020 è stata segretario nazionale della Società Italiana di Odontoiatria Infantile. Autrice di numerose pubblicazioni, di 6 libri e co-autrice di altri 8. Esercita l’attività libero professionale a Pavia.Relatrice nazionale e internazionale presso università e società scientifiche.
Luigi Paglia
Specialista in Odontoiatria e in Chirurgia maxillo-facciale, ha conseguito i diplomi di perfezionamento in Ortodonzia intercettiva e in Ortodonzia pre e post chirurgica presso l’Università degli Studi di Parma. Ha frequentato corsi di formazione in Chirurgia presso le Università di Goteborg e Umea. È direttore del Dipartimento di Odontoiatria materno-infantile presso l’Istituto Stomatologico Italiano a Milano. È editor in chief dell’European Journal of Pediatric Dentistry, dell’Italian Journal of Dental Medicine e direttore scientifico de Il Dentista Moderno. Nel biennio 2018-2019 è stato presidente della Società Italiana di Odontoiatria Infantile, è past-president della Società Italiana di Traumatologia Dentale di cui è anche socio fondatore. Autore di numerose pubblicazioni scientifiche, è relatore nazionale e internazionale presso università e società scientifiche.
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Angelo Cardarelli, odontoiatra, specialista in Chirurgia odontostomatologica, autore di due videocorsi teorico-pratici dedicati alla chirurgia degli elementi dentari inclusi attraverso le tecniche piezoelettriche - promossi da Accademia Tecniche Nuove - spiega perché questa metodica può far la differenza e aiutare anche l’odontoiatra generalista a eseguire questi interventi, sovente demandati agli specialisti
Per le complicanze che potrebbe comportare, l’asportazione chirurgica degli elementi dentari inclusi crea ansia nell’odontoiatra. Tanto che, generalmente, questo tipo di intervento è affidato a un collaboratore specialista in chirurgia maxillo-facciale o in chirurgia orale. “Una scelta prudente, alcune volte condivisibile, ma non sempre”, dice Angelo Cardarelli, professore a contratto e tutor presso l’Università Vita Salute San Raffaele Milano, nonché consulente scientifico della Dental Clinic presso l’Unità Operativa di Odontoiatria dell’IRCCS Ospedale San Raffaele Milano, diretta dal professor Enrico Felice Gherlone.
Angelo Cardarelli responsabile scientifico dei videocorsi “Introduzione alla chirurgia degli elementi dentari inclusi” e “La chirurgia degli elementi dentari inclusi”
“Questo tipo di chirurgia, è vero, spaventa”, ammette Cardarelli, “ma se l’odontoiatra ha buone conoscenze anatomiche e si affida alle giuste tecniche, può eseguirla in piena sicurezza e con ottimi risultati. È questa la ragione che mi ha spinto a realizzare per Accademia Tecniche Nuovedue corsi introduttivi sulla chirurgia degli elementi dentari inclusi attraverso le tecniche piezoelettriche che io stesso, ormai dieci anni fa, ho abbracciato con grande soddisfazione, tanto che oggi non potrei più concepire di eseguire certi interventi chirurgici senza l’ausilio di questa metodica”.
Due videocorsi Fad legati tra loro
Nel videocorso teorico-pratico di formazione a distanza intitolato “Introduzione alla chirurgia degli elementi dentari inclusi”, Angelo Cardarelli tratta l’eziopatogenesi delle inclusioni, la diagnostica per immagini e l’anatomia radiologica, lo strumentario chirurgico piezoelettrico e la preparazione del campo operatorio, nonché l’anestesia loco-regionale e la sedazione endovenosa, senza trascurare il disegno dei lembi e le tecniche di sutura. “L’obiettivo fondamentale del corso”, spiega Cardarelli, “è quello di affrontare con sicurezza la chirurgia orale, utilizzando un metodo razionale e flessibile che permetta di affrontare i singoli casi nella loro varietà, guidati da principi chiari e da un ordine razionale delle manovre da eseguire.
La chirurgia ossea piezoelettrica è una tecnica di osteotomia ed osteoplastica, che utilizza uno speciale apparecchio chirurgico ultrasonico, a modulazione variabile, ideato per superare i limiti di precisione e di sicurezza dei normali strumenti manuali o motorizzati impiegati in chirurgia ossea”.
Ed è proprio su questa metodica che è incentrato il secondo videocorso teorico-pratico, “La chirurgia degli elementi dentari inclusi”, realizzato da Cardarelli. “Grazie a questa apparecchiatura, in grado di tagliare l’osso in profondità senza produrre surriscaldamento”, spiega Cardarelli, “si ottengono ottimi risultati, come mostro nei video clinici annessi al corso, dove affronto diversi argomenti: dall’inquadramento clinico degli ottavi superiori e inferiori inclusi alla germectomia (indicazioni e tecnica), dal recupero chirurgico ortodontico e dei denti sovrannumerari alla chirurgia piezoelettrica applicata a questi casi, senza tralasciare le possibili complicanze intra e post-operatorie”.
I vantaggi della chirurgia piezoelettrica
“Li ho conosciuti nella mia esperienza professionale, quando anch'io, ormai 10 anni fa “, racconta Cardarelli, “mi sono avvicinato a questa metodica. La chirurgia piezoelettrica è più precisa e meno invasiva, tanto che permette di preservare i tessuti molli, in modo particolare i tessuti vascolari e nervosi, ma anche di accedere a quelle aree che altrimenti sarebbe difficile trattare con uno strumento rotante. Grazie a questa metodica, il clinico lavora meglio, si sente più sicuro, ma anche il paziente gode di grandi benefici: si è osservato nel soggetto una riduzione dell’edema post-operatorio, del dolore post-operatorio e una miglior sopportazione durante l’intervento, sebbene sia di maggior durata, l’unico aspetto per certi versi negativo”.I due corsi promossi da Accademia Tecniche Nuove sono una buona occasione per l’odontoiatra interessato ad abbracciare la chirurgia piezoelettrica, attraverso un corso a distanza. “Sono certo della loro utilità”, dice Cardarelli, “e spero tanto che aiutino anche a far superare la reticenza nei confronti della chirurgia estrattiva, spesso demandata ad altri più per paura che per vera necessità”.
Il corso, in programma a Milano il 2 e 3 aprile 2020, è pensato per preparare il dentista a utilizzare nella routine quotidiana la sedazione cosciente secondo la tecnica di Langa. All'insegnamento della teoria si affianca una parte pratica per avvicinare il discente alla conoscenza dei vantaggi e dei limiti di questa tecnica e all'uso corretto della apparecchiatura necessaria per praticarla.
Particolare attenzione è dedicata all'uso della sedazione nel paziente pediatrico e alle tecniche minimamente invasive in odontoiatria pediatrica, come l'ozonoterapia e l'utilizzo dei laser in chirurgia orale pediatrica.
Relatori: Luigi Paglia, Sergio Morena, Matteo Beretta, Michela Paglia, Silvia Friuli, Sara Colombo, Gianmaria Paolillo, Luciano Zaffarano.
Il passaggio generazionale è il tema promosso dal Dipartimento regionale Andi Lombardia che invita gli odontoiatri a partecipare a un convegno per discutere, col supporto di numerosi esperti, come gestire la transizione della libera professione odontoiatrica.
Alla vigilia dell'evento che si svolgerà sabato 7 marzo 2020 a Milano, presso l'Hotel Barcelò, abbiamo incontrato uno degli organizzatori, Giorgio Costenaro, vicepresidente vicario del Dipartimento regionale Andi Lombardia e vicepresidente di Confprofessione Lombardia, da tempo in prima linea nel denunciare i danni che un mancato passaggio generazionale comporterebbe alla classe odontoiatrica e ai cittadini.
La "desertificazione degli studi", un fenomeno preoccupante
Giorgio Costenaro, vicepresidente vicario del Dipartimento Andi Lombardia e vicepresidente di Confprofessioni Lombardia, da tempo in prima linea per promuovere il "passaggio generazionale" nel mondo della libera professione odontoiatrica.
"È dal 2014 che mi sto occupando di questo problema", dice Giorgio Costenaro, "conosco bene il tema e la gravità del fenomeno: stiamo andando verso quella che si potrebbe definire "desertificazione degli studi", perché molti professionisti, giunti alla pensione, chiudono il proprio ambulatorio odontoiatrico, anziché cederlo ai giovani. D'altro canto, i giovani sono sempre meno attratti dall'idea di diventare titolari, per svariate ragioni, tra cui la burocrazia di cui lamentano l'eccessivo peso, ma non solo".
Come gestire il passaggio generazionale
Ecco perché il Dipartimento Andi Lombardia si sta interessando a questo fenomeno e alle soluzioni che gli esperti invitati a parlare cercheranno di illustrare nel corso del convegno. "Abbiamo studiato un programma con un taglio pragmatico, in pieno stile lombardo", scherza Costenaro che invece appare serio quando pensa al futuro dell'odontoiatria, "perché vogliamo che i dentisti, dopo la giornata di studio, tornino a casa con le idee più chiare sulle opportunità che il passaggio generazionale può offrire agli odontoiatri senior e ai giovani".
Un panel ricco di esperti
"Con l'ausilio di notai e commercialisti", fa sapere Costenaro, "ci interrogheremo sulle governance delle StP (società tra professionisti) e delle Srl (società a responsabilità limitata), nonché dei loro perimetri amministrativi. Con un consulente del lavoro, parleremo dei contratti Aso (Assistenti di studio odontoiatrico) e Cso (Collaboratori di studio odontoiatrico). Mentre con alcuni docenti dell'Università Bocconi di Milano e con gli esperti di Aula 41, società di consulenza specializzata nel passaggio generazionale degli studi odontoiatrici, affronteremo il tema del cosiddetto "passaggio generazionale" da un punto di vista culturale, oltre che pratico, con esempi concreti".
"Invito tutti gli odontoiatri ad intervenire all'evento, che gode del patrocinio di Confprofessioni ed è anche valido anche ai fini Ecm (6,3 crediti, conclude Costenaro, "ma anche ad animare le due tavole rotonde in programma, una è prevista al mattino, l'altra nel pomeriggio. Vogliamo stimolare i partecipanti al dialogo, sicuri di poter offrire un servizio sia all'odontoiatra di mezza età, il cosiddetto professionista senior, che spesso ha mille dubbi su cosa fare del proprio studio una volta raggiunta la quiescenza, sia ai giovani. Dalla viva voce degli esperti invitati a parlare, i giovani potranno trarre utili indicazioni su come sfruttare al meglio il passaggio generazionale e costruire, su solide basi, il proprio futuro che poi è anche il futuro dell'odontoiatria".
Il primo setting clinico prevede la mancata possibilità di eseguire nello stesso appuntamento pulpotomia, pulpectomia, terapia canalare o incisione di drenaggio di ascesso.
Nell’adulto immunocompetente affetto da pulpite irreversibile sintomatica, con o senza parodontite apicale sintomatica, la somministrazione di antibiotici per via sistemica è controindicata (raccomandazione 1: raccomandazione forte con grado di certezza basso). Il paziente andrà rinviato per trattamento conservativo e, nel frattempo, istruito a ripresentarsi in caso di aggravamento del quadro clinico.
Facendo ancora riferimento al caso di impossibilità di esecuzione immediata di pulpotomia, pulpectomia, terapia canalare o incisione di drenaggio di ascesso, ma in presenza di parodontite apicale sintomatica con necrosi pulpare, la raccomandazione 2A (raccomandazione forte con grado di certezza molto basso) prevede ancora controindicazione alla somministrazione di antibiotici nell’adulto immunocompetente. Il paziente andrà rinviato per trattamento conservativo e, solo in caso di impossibilità dello stesso o di aggravamento del quadro con gonfiore e suppurazione, sarà indicata terapia antibiotica secondaria sistemica con amoxicillina (500 mg, 3 volte al giorno, per 3-7 giorni).
Ancora nello stesso setting clinico, ma in presenza di un quadro di ascesso apicale acuto localizzato, è direttamente indicata la somministrazione di terapia antibiotica (raccomandazione 2B: raccomandazione forte con grado di certezza molto basso) sistemica con amoxicillina (500 mg, 3 volte al giorno, per 3-7 giorni). Contestualmente, il paziente andrà immediatamente indirizzato a trattamento conservativo non differibile.
La prima dichiarazione di good pratice prevede la rivalutazione medica urgente del paziente in caso di ulteriore aggravamento, rischio di diffusione dell’ascesso a spazi profondi o immediato rischio per la vita.
Il secondo setting clinico prevede, al contrario, la possibilità di eseguire nello stesso appuntamento pulpotomia, pulpectomia, terapia canalare o incisione di drenaggio di ascesso.
Nel caso di un soggetto adulto immunocompetente non viene indicata la somministrazione di antibiotico in aggiunta alla terapia conservativa, sia in presenza di periodontite apicale sintomatica con necrosi pulpare che di ascesso apicale acuto localizzato (raccomandazione 3: raccomandazione forte con grado di certezza molto basso).
Analogamente, non viene indicata la terapia antibiotica adiuvante a trattamento conservativo in caso di pulpite irreversibile sintomatica, con o senza parodontite apicale sintomatica (raccomandazione 4: raccomandazione condizionale con grado di certezza molto basso).
La seconda dichiarazione di good pratice prevede la somministrazione di antibiotico, contestualmente a trattamento conservativo, a fronte esclusivamente di un quadro clinico di necrosi pulpare e ascesso apicale acuto con coinvolgimento sistemico.
In conclusione, la revisione evidenzia come l’impiego di antibiotici nelle condizioni target fornisca, tendenzialmente, benefici trascurabili e probabilmente contribuisca a processi indesiderati rilevanti. Le linee guida che ne conseguono possono essere riassunte affermando che la terapia antibiotica è indicata principalmente in caso di coinvolgimento sistemico (o rischio concreto) e che la messa in atto precoce di trattamento conservativo sia sempre da privilegiare.
La Regione Lazio ha approvato una delibera che sancisce i compensi minimi per servizi resi, e si pone come un primo e importante passo avanti in tema di equo compenso.
«La delibera apre le porte a un intervento legislativo nazionale – dichiara il Presidente di Confprofessioni Andrea Dili – creando, si auspica, un effetto emulazione anche in altre regioni e inducendo il Parlamento a uniformare le normative.»
Il Presidente nazionale dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) Carlo Ghirlanda ha così commentato la notizia: «Se al momento questo intervento riguarda più da vicino i professionisti che hanno rapporti con la Pubblica Amministrazione, il provvedimento riafferma la legittimità a rivendicare il giusto riconoscimento del valore della prestazione professionale anche nel rapporto in regime privatistico. Un principio che anche noi odontoiatri ribadiremo nei rapporti con assicurazioni e imprese, opponendoci alla unilaterale imposizione di condizioni di lavoro, onorari professionali e vincoli regolamentari che penalizzano sia noi professionisti che gli stessi cittadini».
La fase acuta per quanto riguarda dolore e gonfiore, è quella di più difficile gestione per i clinici. L’insorgenza acuta di dolore dentale e gonfiore intraorale non rappresenta esclusivamente una problematica di competenza dell’odontoiatra, per il quale rappresenta senza dubbio la prima voce in fatto di visite e trattamenti in urgenza.
In fase acuta il paziente è portato talvolta ad accedere a un pronto soccorso o a contattare un medico.
Tale sintomatologia è tipicamente legata a condizioni di patologia infiammatoria/infettiva pulpare e periapicale, di solito secondaria a un processo carioso inveterato. I batteri associati alla carie possono causare una pulpite irreversibile sintomatica, che solitamente si manifesta in forma di dolore acuto occasionale, di solito stimolato dal cambiamento di temperatura, che però può peggiorare in maniera spontaneo a dolore costante, sordo o grave.
Un quadro infiammatorio in regione apicale (parodontite apicale sintomatica) può esitare inducendo la necrosi della polpa. Da qui, il processo può estendersi ai tessuti molli adiacenti all’elemento e che rivestono il mascellare, portando alla formazione di un ascesso apicale acuto localizzato.
Trattandosi di patologie su base batterica, è pratica comune la somministrazionediantibiotici a fronte di quadri di dolore e gonfiore: ciò comporta tuttavia un rischio di inappropriate prescrizioni, in grado di alimentare il già preoccupante fenomeno delle resistenze batteriche. Negli Stati Uniti, dove gli odontoiatri rappresentano i terzi principali prescrittori di antibiotici in pazienti ambulatoriali, l’American Dental Association (ADA), principale sigla odontoiatrica, sostenuta dal governo federale e dai Centers for Disease Control and Prevention, ha reputato necessaria la stesura di linee guida per la somministrazione di antibiotici in urgenza nel paziente immunocompetente affetto da dolore e gonfiore associati a patologia pulpare e periapicale.
Dal punto di vista metologico, i revisori hanno indagato MEDLINE, Embase, Cochrane Library e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, impiegando il Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation approach al fine di valutare l’Evidence-to-Decision.
Sono state formulate 5 raccomandazioni cliniche e 2 dichiarazioni di good practice, ciascuna specifica per condizioni target e possibilità di eseguire immediatamente trattamento conservativo associato. Queste vengono riportate in un articolo interamente dedicato a descriverle!
Una procedura essenziale per la buona riuscita della terapia endodontica: né la sagomatura né l’otturazione canalare sono in grado di garantire una riduzione della carica batterica sufficiente per il successo endodontico a lungo termine
La causa principale del fallimento endodontico è la persistenza di microrganismi nel sistema canalare. Recenti pubblicazioni hanno riportato che la percentuale di fallimento di un trattamento iniziale è compresa tra il 14% e il 16%. Parte di questi fallimenti deriva dal fatto che alcune colonie batteriche si possano annidare in aree non toccate dagli strumenti endodontici e dagli irriganti, come istmi, canali laterali e ramificazioni apicali.
I batteri che determinano infezioni persistenti possono essere identificati come quelli presenti nel canale al momento dell’otturazione. La tassonomia dei batteri è un fattore discriminante per lo sviluppo o la persistenza di infezioni apicali.
Tali infezioni si manifestano solo nel momento in cui la carica batterica superi la soglia di difesa dell’ospite. Un trattamento efficace riduce le popolazioni batteriche e favorisce la guarigione.
L’irrigazione concorre alla rimozione di batteri, residui di tessuto pulpare, smear layer e detriti dal sistema dei canali radicolari. Il ruolo della disinfezione canalare nella buona riuscita della terapia endodontica è supportato dalla letteratura, che riporta come né la sagomatura né l’otturazione canalare siano in grado di garantire una riduzione della carica batterica sufficiente per il successo a lungo termine della terapia endodontica.
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Su iniziativa del ministro dell’Economia, è stata richiesta una proroga al decreto Milleproroghe che dal 1° gennaio 2020 introduce l’obbligo di pagare con mezzi tracciabili le prestazioni mediche esterne al Sistema Sanitario Nazionale (SSN) affinché esse siano detraibili.
Se l’emendamento verrà approvato, i pazienti potranno detrarre anche le spese effettuate in contanti fino al 31 marzo 2020.
Dopo questa data, invece, per ottenere le detrazioni sarà obbligatorio pagare sempre con mezzi tracciabili.
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Odontoiatra e specialista in Ortognatodonzia, ha conseguito i diplomi di perfezionamento sulle Disfunzioni cranio-cervico-mandibolari (Università degli Studi di Cagliari), sull’Utilizzo del laser in odontoiatria (Università degli Studi di Firenze) e in Traumatologia dentale (Università degli Studi di Verona). Attualmente è professore a contratto presso l’Università degli Studi di Pisa, docente al Corso di perfezionamento di Terapia laser presso l’Università del Sacro Cuore di Roma, docente al Corso di perfezionamento in Odontoiatria infantile presso l’Università degli Studi di Padova e di Parma. È socio fondatore della Società Italiana di Traumatologia Dentale e della Società Italiana di Traumatologia dello Sport. Nel biennio 2018-2020 è stata segretario nazionale della Società Italiana di Odontoiatria Infantile. Autrice di numerose pubblicazioni, di 6 libri e co-autrice di altri 8. Esercita l’attività libero professionale a Pavia.Relatrice nazionale e internazionale presso università e società scientifiche.
Specialista in Odontoiatria e in Chirurgia maxillo-facciale, ha conseguito i diplomi di perfezionamento in Ortodonzia intercettiva e in Ortodonzia pre e post chirurgica presso l’Università degli Studi di Parma. Ha frequentato corsi di formazione in Chirurgia presso le Università di Goteborg e Umea. È direttore del Dipartimento di Odontoiatria materno-infantile presso l’Istituto Stomatologico Italiano a Milano. È editor in chief dell’European Journal of Pediatric Dentistry, dell’Italian Journal of Dental Medicine e direttore scientifico de Il Dentista Moderno. Nel biennio 2018-2019 è stato presidente della Società Italiana di Odontoiatria Infantile, è past-president della Società Italiana di Traumatologia Dentale di cui è anche socio fondatore. Autore di numerose pubblicazioni scientifiche, è relatore nazionale e internazionale presso università e società scientifiche.
