Il rialzo del seno mascellare per via crestale con strumenti rotanti: risultati a 4 anni

Una procedura, oramai ben documentata, in grado di aumentare l’altezza di osso disponibile nel mascellare posteriore, consentendo in tal modo si inserire impianti dentali di lunghezza ottimale. Il seguente studio retrospettivo presenta i risultati ottenuti a 4 anni di distanza dall’intervento di rialzo del seno mascellare e contestuale inserimento implantare con una metodica mininvasiva ad approccio crestale

Giuliano Garlini1, Michele Perelli2, Alessandro Fasano2, Lorenzo Daniele3, Marco Redemagni4
1Odontoiatra, Libero professionista, Milano e Lomazzo (CO)
2Odontoiatra, Libero professionista, Torino
3Odontoiatra, Libero professionista, L’Aquila
4Medico chirurgo, Specialista in Odontostomatologia, Libero professionista, Milano e Lomazzo (CO)

 

Il seno mascellare è un’area che è sempre stata presa in considerazione con una certa “riverenza” dalla stragrande maggioranza dei dentisti. Tutto ciò probabilmente a causa delle strette relazioni anatomiche che lo stesso contrae con aree anatomiche di grande rilevanza, quali la cavità orbitaria, il tuber maxillae e le cavità nasali. In maniera particolare, è l’inserimento degli impianti che può essere complicato dalla presenza del seno mascellare. Talvolta, tale cavità anatomica risulta infatti di dimensioni aumentate in seguito alla perdita degli elementi dentari sottostanti. Tale condizione comporta la rottura del sottile equilibrio presente tra seno mascellare, legamento parodontale e processo alveolare. In seguito all’estrazione di un dente si osserva la scomparsa del legamento e del plesso artero-venoso contenuto nello stesso. La ridotta vascolarizzazione del processo alveolare si accompagna a una riduzione degli stimoli meccanici che l’elemento dentario, durante l’atto masticatorio, trasmette allo stesso. La rottura di questo equilibrio determina un lento ma progressivo riassorbimento osseo con conseguente atrofia ossea orizzontale e verticale del processo alveolare.

Talvolta questa situazione risulta aggravata dalla presenza di protesi removibili totali o parziali che comprimono la mucosa alveolare, riducendone l’ossigenazione e aumentando la stimolazione delle cellule osteoclastiche con conseguente accelerazione del riassorbimento osseo del processo alveolare.

La mancanza degli elementi dentari facilita la progressiva espansione della cavità sinusale anche in relazione al fatto che la pressione atmosferica dell’aria stimola l’attività osteoclastica della membrana, non più contrastata dalla attività masticatoria degli elementi dentari. Per questo motivo si osserva una riduzione del volume osseo disponibile per l’inserimento di impianti osteointegrati nei settori posteriori superiori; di conseguenza è stato necessario mettere a punto delle tecniche chirurgiche di innesto della cavità sinusale al fine di poter posizionare degli impianti senza invadere i limiti anatomici del seno mascellare e della membrana sinusale stessa. I primi tentativi risalgono agli anni Sessanta con Boyne1, per poi giungere alle prime pubblicazioni scientifiche di tecniche chirurgiche meglio definite con Kent e Block2 o Boyne e Tatum3,4. Da allora si sono susseguite migliaia di articoli relativi a metodiche chirurgiche dotate di maggiore o minore morbidità e praticità.

Negli ultimi anni, l’aumento dell’età media della popolazione, e quindi di pazienti sempre più “complessi”, soprattutto dal punto di vista farmacologico, ci porta a prediligere tecniche chirurgiche mininvasive, che prevedano un post operatorio con minima morbidità e conseguente ridotto disagio per il paziente stesso, permettendogli di tornare, nel più breve tempo possibile, alla sua regolare attività lavorativa e relazionale. Lo scopo del seguente studio retrospettivo è quello di presentare i risultati ottenuti a 4 anni di distanza dall’intervento di rialzo del seno mascellare e contestuale inserimento implantare con una metodica mininvasiva ad approccio crestale.

Materiali e metodi

Il presente studio retrospettivo prende in considerazione 150 pazienti (di età compresa tra 26 e 82 anni, 91 femmine e 59 maschi) trattati tra gennaio 2014 e gennaio 2019 mediante rialzo del seno mascellare con tecnica SCA (Sinus Crestal Approach, Neobiotech, Seoul, Corea del Sud) .

I pazienti sono stati operati e riabilitati con protesi fisse in zirconio-ceramica o in zirconio monolitico da 5 differenti operatori particolarmente esperti in chirurgia e protesi implantare.
I criteri di inclusione sono stati i seguenti: pazienti di età ≥21 anni, con necessità di terapia implantare nel mascellare posteriore di altezza ossea residua <6 mm, assenza di malattia parodontale attiva.
I criteri di esclusione sono stati i seguenti: uso di farmaci che potessero interferire con il metabolismo osseo (es. corticosteroidi, bifosfonati), forti fumatori (> 10 sigarette/die), storia di sinusite mascellare o chirurgia sinusale pregresse.

La valutazione pre-chirurgica ha incluso l’esame clinico e l’analisi radiografica del mascellare posteriore edentulo. Le radiografie intraorali e panoramiche sono state eseguite per valutare la necessità dell’intervento chirurgico mentre le misurazioni relative all’intervento stesso sono state rilevate mediante CBTC. Gli esami hanno mostrato condizioni di salute dei seni mascellari in tutti i soggetti prima del trattamento implantare, con pervietà del complesso osteo-meatale. La quantità di osseo residuo al di sotto del seno mascellare era pari ad almeno 2mm.

Procedura chirurgica

L’intervento chirurgico è stato eseguito in anestesia locale (2% lidocaina con epinefrina 1:50.000) previa sedazione orale preoperatoria con diazepam (1gtt/2kg) quando necessario.
Un’incisione della cresta è stata seguita da un sollevamento del lembo a tutto spessore per esporre l’area mascellare postero-laterale, con o senza incisioni di svincolo a seconda delle abitudini degli operatori o della difficoltà del caso. A partire dalla misurazione di riferimento si è proceduto utilizzando la fresa iniziale con uno stop di 1mm più corto dell’altezza residua come da protocollo. Il secondo passaggio prevede l’utilizzo delle frese S-Reamer con lo stop della stessa misura dell’altezza residua per avvicinarsi al pavimento del seno e provocare il distacco di un piccolo disco osseo da cui iniziare l’elevazione della membrana del seno (Figura 1).

FIg. 1 Fresa S-Reamer

Le frese S-Reamer hanno diversi diametri, si dovrebbe utilizzare come ultima fresa una di diametro leggermente inferiore al diametro dell’impianto che si vuole inserire. Per accertarsi dell’avvenuta perforazione della corticale del pavimento del seno, nel kit è presente una speciale sonda bottonuta che ne permette il controllo, diminuendo al massimo il rischio di danneggiamento della membrana di Schneider.
Nel caso in cui alla profondità di lavoro determinata dall’esame radiografico non sia avvenuta la corretta perforazione della corticale, si procede aumentando di 1mm la profondità di lavoro della fresa S-Reamer fino a che non si constata l’avvenuta perforazione (Figura 2).

Fig. 2 Si aumenta di 1mm la profondità di lavoro della fresa S-Reamer fino a che non si constata l’avvenuta erosione della corticale sinusale

Certi di aver ottenuto il distacco del disco osseo, si inizia a inserire il biomateriale da riempimento, precedentemente idratato con soluzione fisiologica da almeno 10 minuti, con il Bone Carrier. Ogni volta che si inserisce del biomateriale, bisognerebbe compattarlo utilizzando l’apposito strumento e nel momento in cui si dovesse percepire una resistenza troppo forte all’inserimento del biomateriale stesso, si dovrebbe utilizzare uno strumento rotante della forma vagamente simile a un lentulo (Bone Inserter), che ne permette l’inserimento con una pressione controllata.

Per essere sicuri di espandere il materiale a 360° nella cavità del seno, è utile utilizzare ogni due o tre incrementi di biomateriale uno strumento rotante simile a una paletta, capace di dislocare il biomateriale in maniera uniforme e non tutto in una sola direzione (Bone Spreader).
È importante eseguire un numero di incrementi ossei adeguati così da creare un rialzo alto circa un paio di mm più dell’impianto che si intende inserire.
Si procede quindi inserendo l’impianto prescelto seguendo il protocollo a lui dedicato. Alla fine, si esegue un esame radiografico per accertarsi della correttezza del rialzo e in parte dell’integrità della membrana di Schneider.

Ai pazienti sono stati somministrati antibiotici (amoxicillina/acido clavulanico cps, 1g ogni 12 ore per 5 giorni) ed è stato consigliato di evitare starnuti. Gli analgesici sono stati prescritti con paracetamolo o con un farmaco antinfiammatorio non steroideo per 1 settimana dopo l’intervento. I pazienti sono stati rivisti e le suture rimosse dopo 7-10 giorni. Nessuna infezione si è verificata nel post-operatorio.

Impianti

Durante il periodo considerato sono stati inseriti 167 impianti con rialzo del seno mascellare per via crestale cosi suddivisi: 81 Neobiotech Implants (Neobiotech, Seoul, Corea del Sud), 34 Xive Implants (DentsplySirona, York, Pennsylvania, USA), 25 Prime Prodent Implants (Prodent, Milano, Italia), 14 Astra-Tech Implants (DentsplySirona, York, Pennsylvania, USA), 7 3I Biomet Implants (Zimmer, Warsaw, Indiana, USA), 3 Win-Six Implants (Biosafin, Ancona, Italy), 2 Straumann Implants (Basilea, Svizzera), 1 Biohorizon ( Biohorizon-Camlog, Birmingham, Alabama, Usa) (Figura 3). I diametri implantari sono stati compresi tra 3,4 e 5,5mm (Figura 4), con lunghezze variabili da 7,3 a 13 mm (Figura 5).

Materiale da innesto

Come materiale da innesto all’interno del seno mascellare sono stati utilizzati i seguenti prodotti : Bioss (Geistlich Pharma, Wolhusen, Svizzera) granuli da 0,5-1 mm in 66 casi, Flyoss (Butterfly , Cavenago, Italia) granuli da 0,5mm in 46 casi (in 6 casi abbinato a spugnette di collagene), Hypro-oss (Bioimplon GmbH, Giessen, Germany) granuli da 0,5-1mm in 20 casi, CopiOs (Zimmer, Warsaw, Indiana, USA) granuli 0,25-1mm in 11 casi, Endobone (Biomet, France) granuli in 8 casi, Creoss (NobelBiocare YorbaLinda, Ca, Usa) granuli in 4 casi, Mineross Xp (Biohorizon-Camlog, Birmingham, Alabama, Usa) granuli da 0,5-1 mm da in 4 casi, Cerabone (Basilea, Svizzera) in 3 casi, Apatos (Tecnoss, Torino, Italia) in 2 casi, Symbios (DentsplySirona, York, Pennsylvania, USA) in 1 caso, Osteobiol (Tecnoss, Torino, Italia) in 1 caso, collagene solo in 1 caso (Figura 6).

Protesi

Atteso un periodo di guarigione di 6 mesi sono stati eseguiti gli interventi di riapertura con lo scopo di migliorare la quantità di mucosa cheratinizzata attorno a ogni singolo impianto (tranne nei casi in cui era stata inserita direttamente la vite di guarigione al momento della chirurgia). A distanza di 3 settimane sono state realizzate le impronte definitive e tutte le volte che la posizione implantare lo permetteva sono state realizzate delle corone avvitate direttamente sugli impianti, mentre in tutti gli altri casi sono state realizzate delle corone cementate su abutment standard o individualizzati Cad-Cam.

Risultati

L’esame clinico di controllo, a distanza di almeno 6 mesi, è stato eseguito valutando la presenza o meno di dolore alla masticazione da parte del paziente e l’eventuale mobilità implantare, segno inequivocabile di perdita o fallimento dell’osteointegrazione.

Gli esami radiografici di follow-up sono stati eseguiti con radiografie intraorali, utilizzando una tecnica a raggi paralleli in cui i filetti dell’impianto erano chiaramente visibili alla connessione dell’abutment e all’osservazione finale: lo scopo era quello di valutare la persistenza del materiale da innesto all’interno del seno mascellare attorno all’impianto correlandolo anche al materiale utilizzato (Figure 7-10).
Durante l’intervallo di tempo considerato, si è registrato un solo fallimento, dovuto a mancata osteointegrazione, osservato alla riapertura (range tra 12 e 60 mesi con una media di 33,3 mesi di osservazione).

Nei 4 anni seguenti non si è perso alcun impianto (Tabella 1). La percentuale totale di sopravvivenza è stata del 99%, indipendentemente dal tipo di impianto utilizzato nello studio.
Nessuna differenza è stata osservata in termini di sopravvivenza in relazione al sostituto d’osso utilizzato, ne si è potuta notare alcuna reazione avversa o di tipo infiammatorio della membrana schneideriana. In tutti i casi si è osservato un ottimo stato di salute dei tessuti perimplantari , nessun paziente ha segnalato fastidi né durante l’attività masticatoria né in condizioni di riposo.

Discussione

Il presente studio è in linea con l’opinione che l’elevazione del pavimento del seno mascellare, utilizzando la tecnica del rialzo per via crestale, è una procedura oramai ben documentata e affidabile, in grado di aumentare l’altezza di osso disponibile nel mascellare posteriore, consentendo in tal modo si inserire impianti dentali di lunghezza ottimale5. La distanza verticale tra il pavimento del seno mascellare e la cresta del processo alveolare mascellare posteriore costituisce l’altezza dell’osso subantrale. Questa altezza dell’osso viene spesso utilizzata per determinare se gli impianti possono essere posizionati simultaneamente all’innalzamento del pavimento del seno o se si debba preferire un approccio graduale a 2 tempi, dilazionando l’inserimento implantare a un secondo tempo chirurgico rispetto al rialzo del seno mascellare.

Una tecnica transalveolare per l’innalzamento del pavimento del seno con posizionamento immediato dell’impianto è stata sviluppata da Summers nel 19946,7,8 ed è stata modificata da diversi autori in tempi successivi9,10. In breve, il pavimento del seno mascellare viene fratturato e la membrana del seno sollevata mediante l’uso di osteotomi. Avvenuta l’elevazione della membrana sinusale si procede all’inserimento implantare. Nella revisione sistematica di Tan et al. si è concluso che i tassi di sopravvivenza degli impianti posizionati nei siti di rialzo del pavimento del seno mascellare erano comparabili a quelli in siti non aumentati11. Questa tecnica è subito apparsa molto sicura, con basse incidenze di complicanze chirurgiche: per tale motivo è stata ed è considerata una valida alternativa all’approccio laterale classico, se l’altezza ossea residua è di 5mm o più. Il problema principale è legato alla percezione del paziente, che considera il rialzo sinusale con gli osteotomi come una metodica particolarmente fastidiosa da sopportate per via delle forti percussioni che deve subire nel corso dell’intervento stesso. Senza contare che tali percussioni, seppur in una percentuale molto ridotta di casi, possono comportare l’insorgenza di una vertigine parossistica molto fastidiosa da risolvere, conseguente allo spostamento degli otoliti insorto durante l’intervento12.

La tecnica tradizionale ad approccio laterale descritta da prima da Boyne1 e successivamente modificata da Kent e Block2,3 appare molto sicura in termini di sopravvivenza implantare, ma sicuramente più invasiva e non scevra da complicanze, quali la perforazione della membrana schneideriana. L’influenza della perforazione della membrana sinusale sulla sopravvivenza dell’impianto nelle procedure di aumento del pavimento del seno è stata discussa in molti studi13,14,15,16.

Jung et al. hanno valutato il significato della perforazione della membrana del seno nel cane. Gli impianti sono stati posizionati in modo che una parte dell’impianto venisse scoperta dall’osso sul fondo del seno. Dopo 6 mesi di guarigione, i cani furono sacrificati. Nessun segno di sinusite è stato osservato negli stessi16. Altri studi hanno evidenziato come le perforazioni si possano verificare nel 10-35% delle procedure14,16,17. Le perforazioni della membrana sono state lasciate a guarire o in alcuni casi riparate con fogli di osso lamellare umano liofilizzati, oppure la membrana dissezionata e sollevata è stata suturata alla parete ossea adiacente per coprire le perforazioni.

Nel presente studio nessuna perforazione della membrana sinusale è stata osservata, né in maniera diretta durante l’intervento chirurgico, né tantomeno in maniera indiretta, cioè riferita dai pazienti come la presenza di granuli di materiale espulsi dal seno mascellare nei giorni seguenti l’intervento.
I criteri prognostici per il trattamento implantare sono stati discussi in numerose pubblicazioni e diversi autori hanno concluso che una storia di persistenza, fumo e scarsa igiene orale influenza negativamente la prognosi implantare e aumenta l’insorgenza di perimplantite18,19,20. Sette pazienti nel presente studio erano fumatori. Due di questi hanno presentato segni di mucosite al momento della visita di controllo, ma assenza di sanguinamento spontaneo perimplantare .

La tecnica di elevazione della membrana sinusale descritta nel presente studio è un approccio monofasico che semplifica la sequenza del trattamento implantare, diminuisce la morbidità per i pazienti e riduce il tempo totale della terapia.

Conclusioni

La tecnica chirurgica presentata in questo studio ha dimostrato risultati di trattamento particolarmente favorevoli. Può essere abbinata a qualsiasi tipo di impianto osteointegrato e le percentuali di sopravvivenza non sembrano essere influenzate dalla natura del materiale da innesto impiegato, purché si tratti di un materiale granulare, dotato di granulometria fine.
Si tratta di una metodica poco invasiva, che può ridurre notevolmente la morbidità dell’intervento per il paziente, al punto tale da azzerare le differenze, in termini di fastidio post-intervento, tra un impianto inserito in osso nativo e uno inserito con contestuale rialzo del seno mascellare.

Corrispondenza
giuliano@studiochierichettigarlini.it

Riassunto

L’intervento di rialzo del seno mascellare con approccio laterale è da sempre uno dei più complessi da eseguire nell’ambito della chirurgia odontoiatrica, sia dal punto di vista dell’operatore che da quello del paziente in termini di morbidità e sequele post-operatorie. Per questo motivo, da molti anni, si è cercato di introdurre nella clinica metodiche di rialzo sinusale meno invasive. Tra queste, l’impiego degli osteotomi è stato considerato una valida alternativa all’approccio laterale classico. Il problema principale è legato però alla percezione del paziente, che considera questa metodica particolarmente fastidiosa per via delle forti percussioni che deve subire nel corso dell’intervento. Per ovviare a ciò, si vanno sempre più diffondendo metodiche ad approccio crestale con strumenti rotanti. Nel presente studio sono stati presi in considerazione 150 pazienti (di età compresa tra 26 e 82 anni, 91 femmine e 59 maschi) trattati tra gennaio 2014 e gennaio 2019 mediante rialzo del seno mascellare con tecnica SCA (Sinus Crestal Approach, Neobiotech, Seoul, Corea del Sud). Contestualmente all’elevazione della membrana schneideriana si è proceduto all’inserimento implantare, per un totale di 167 impianti inseriti. Nel corso degli interventi sono stati impiegati differenti sostituti ossei di natura eterologa. A distanza di 4 anni si è osservata una percentuale di sopravvivenza del 99% indipendentemente dal tipo di impianto e dal materiale da innesto utilizzati.
L’aspetto più importante riguarda la quasi totale assenza di fastidio o complicanze post-operatorie per i pazienti, del tutto sovrapponibili a quelle presenti nel caso di un intervento di implantologia convenzionale.

Crestal maxillary sinus elevation with rotating instruments:
results at 4 years

The maxillary sinus elevation with lateral approach has always been one of the most complex to perform in dental surgery, both from the point of view of the operator and that of the patient in terms of morbidity and post-operative sequelae. For this reason, for many years, attempts have been made to apply less invasive sinus elevation methods to the clinical practice. Among these, the impression of osteotomes has been considered a valid alternative to the classical lateral approach. However, the main problem is related to the patient’s perception, which considers this method particularly annoying to bear because of the strong percussion that it must undergo during the intervention. To overcome this, crestal approach methods with rotating instruments are becoming increasingly widespread. In the present study, 150 patients (aged between 26 and 82 years, 91 females and 59 males) treated between January 2014 and January 2019 were taken into consideration through maxillary sinus elevation with SCA technique (Sinus Crestal Approach, Neobiotech, Seoul, South Korea). At the same time, the entire relevance of the Schneiderian membrane proceeded to insert the implant, for a total of 167 implants installed. During the interventions different heterologous bone substitute differences were used. A distance of 4 years is observed by a 99% survival rate declared by the type of implant and the graft material purchased.
The most important aspect concerns the almost total absence of discomfort or post-operative complications for patients, which can be completely superimposed on those present in the case of a conventional implant operation.

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