In un periodo come questo, dove più che mai è attuale il tema legato ai virus ed in particolare al Sars- CoV-2, ci focalizziamo su un’interessante analisi circa il test salivare.
Qual è la sua valenza in campo diagnostico? Può essere paragonata ad altri test più specifici?
La saliva è un fluido corporeo con diverse funzioni, tra cui quelle di facilitare la masticazione, coadiuvare il linguaggio e favorire il processo della deglutizione. La saliva è, inoltre, un elemento di identificazione attraverso la quale si possono eseguire analisi, come ad esempio quelle sul DNA, o test specifici per patologie quali HIV o epatite C.
Altra funzione fondamentale è quella di fare da “schermo” contro l’attacco degli acidi degli zuccheri, mantenendo quindi l’equilibrio del cavo orale.
Proprio per la sua sopracitata utilità nell’effettuare test, secondo un articolo pubblicato sul Journal of Dental Research la saliva è risultata un importante mezzo attraverso il quale monitorare la presenza del virus SARS-CoV-2 (responsabile della patologia COVID-19).
Analizzando cinque diversi database, sono stati selezionati ed inclusi quegli studi che contenessero un potenziale valore dal punto di vista diagnostico.
Sono stati quindi inclusi 28 studi totali, i quali analizzavano la presenza dell’RNA del SARS-CoV-2 nella saliva. Diversi di questi hanno confermato tracce di SARS-CoV-2 nella saliva.
La cosa più importante è che è stato notato come i test eseguiti sulla saliva presentassero un’accuratezza (in particolare specificità, dimostrata tra il 66% ed il 92%, e sensibilità), paragonabile ai test eseguiti con i tamponi standard effettuati invece a livello orofaringeo o nasofaringeo.
La saliva è sempre stato un ottimo strumento diagnostico per quanto riguarda le infezioni respiratorie virali, in particolare per screening su larga scala 2.
Inoltre l’utilizzo di campioni salivari elimina i tempi di attesa consentendo, in un momento storico in cui sono richiesti risultati in tempistiche sempre più ristrette, risultati rapidi 3.
Attualmente vi è una sempre più elevata richiesta di tecniche di diagnosi del COVID-19 sempre meno invasive e sempre più sicure.
Il test salivare sembra essere un’ottima metodica proprio per la sua rapidità d’esecuzione, un discomfort minimo per il paziente e una sicurezza adeguata.
È stato quindi confermato, grazie a questo studio, come il test salivare nella ricerca del virus SARS- CoV-2 porti a risultati con standard elevati, comparabili a metodiche più invasive (nasofaringeo e orofaringeo).
Manca però un passaggio: l’individuazione dei biomarker perfetti da utilizzare per la ricerca delle biomolecole virali. Sono anche necessari studi più ampi e dettagliati che diano risposte certe e complete. L’utilità attuale dei test salivari potrebbe essere quindi quella di guidare verso altri test diagnostici, quindi essere un primo test che richieda la conferma di una diagnosi più accurata.
Riferimenti bibliografici a proposito di test salivare per diagnosi di COVID-19
Visibile anche in streaming, si apre il 19 novembre a Bologna l’assise dell’Accademia italiana di odontoiatria protesica, per dare risposte chiare ai bisogni di una specialità in evoluzione.
È in calendario nelle giornate di venerdì 19 e sabato 20 novembre 2021 al Palazzo della cultura e dei congressi di Bologna il 40esimo convegno internazionale dell’Accademia italiana di odontoiatria protesica. Si svolge in modalità mista e cioè accessibile sia in presenza sia online e grazie a un’ agenda ricca di interventi, workshop e spunti ha già attratto oltre ottocento iscrizioni. Il titolo scelto dice già di per sé molto sui contenuti che l’Accademia intende veicolare: Attualità in protesi - alla ricerca di risposte. E di quali risposte si tratti, lo ha spiegato il presidente AIOP Riccardo Del Lupo.
Il Congresso ha un format inedito: vuole descrivercelo e spiegarcene le ragioni?
Innanzitutto, si svolge in parte in presenza e in parte in streaming per aprire la partecipazione a una platea il più possibile ampia. Sono due giornate intense di interventi scientifici, oltre al programma dell’Accademia avremo anche importanti workshop, curati dagli sponsor ai quali vogliamo dare il giusto riconoscimento, in orari tali da evitare sovrapposizioni con le presentazioni cliniche. Inoltre, è strutturato come un talk show televisivo con moderatori che, oltre agli speaker, daranno ampio spazio ai quesiti del pubblico, per chiarire alcuni punti essenziali dell’attività clinica e di alcune tecniche protesiche. Sono previsti percorsi comuni per odontoiatri e odontotecnici, ma questi ultimi avranno la possibilità di seguire anche una interessante ed esclusiva sessione tecnica (specifiche) sotto la guida di un esperto di fama mondiale.
L’attenzione al confronto fra professionisti è frutto del desiderio di tornare a incontrarsi?
Senza dubbio, dopo due anni di astinenza totale. Abbiamo accettato alcune modalità di interazione imposte dalla pandemia e ne abbiamo apprezzati vari aspetti. È però tempo di andare oltre, consentendo a chi è presente di interfacciarsi direttamente coi relatori traendone risposte di immediata utilità. Vedersi e dialogare fra colleghi e amici è per noi un fatto d’importanza e valore assoluti. Ai nostri soci è mancato questo incontro, oggi abbiamo avuto, con tutti i limiti imposti dai decreti anti-Covid una gradita risposta dei professionisti.
Guardando all’agenda dell’evento, quali sono i punti che Le stanno più a cuore?
Difficile dirlo. Il Congresso è molto concentrato sulle parti tecnico-cliniche, in linea con il nostro programma scientifico. Per chiunque si interessi di protesica le tematiche d’interesse sono molteplici: vogliamo offrire uno sguardo a 360 gradi sulla professione e le innovazioni che la attraversano. Fra queste, le tecnologie digitali, ormai presenti ovunque e preziose anche per noi. Ci muoviamo con attenzione e cautela: non promuoviamo prodotti ma tecniche, verificandone i risultati sul campo, in termini di efficacia, precisione e accuratezza. La digitalizzazione è il futuro e continueremo a parlarne: purché le soluzioni siano testate, validate, spiegate da voci autorevoli.
Sembrano anche i requisiti necessari per proseguire la fruttuosa relazione con le Scuole…
È un legame forte e a dimostrarlo è anche l’apertura delle iscrizioni agli studenti delle settanta scuole di odontotecnica del Paese. Come professionisti del settore, abbiamo attivato già da anni l’iniziativa AIOP Education, che mira a intensificare il rapporto fra l’Accademia, gli studenti e i docenti. Loro sono il futuro dell’odontoiatria italiana e vogliamo prepararli al meglio e un domani accoglierli nella nostra Accademia. Sono grato a quanti hanno contribuito alla riuscita del progetto, così come ai nostri soci ordinari, cui dò il benvenuto al 40esimo congresso. In questi due anni, pur avendo affrontato immaginabili difficoltà economiche, sono sempre rimasti vicini all’Accademia mantenendo vivo questo legame con le loro iscrizioni.
Un percorso formativo d’eccellenza, rinnovato nel format e nei contenuti, quello che il Centro Corsi ProEd ospiterà a Torino da febbraio a novembre 2022.
La 16a edizione del Corso Master annuale in parodontologia clinica a cura del professor Daniele Cardaropoli, proporrà un programma estremamente completo – articolato in 7 incontri di tre giorni ciascuno – che coniuga rigore scientifico con la pratica clinica moderna e le tecniche più avanzate per rendere le nuove acquisizioni fruibili da subito nella quotidianità.
Il numero chiuso di partecipanti, il contatto diretto con il relatore e il costante confronto di idee e casi clinici sono tra i punti di forza di questo progetto educativo, che permetterà di apprendere e approfondire gli elementi alla base del successo in chirurgia parodontale, rigenerativa e mucogengivale.
I corsisti avranno la possibilità di modificare il loro “modus operandi” e sviluppare piani di trattamento innovativi, per una gestione ottimale e interdisciplinare dei propri pazienti. Sono previsti numerosi interventi in diretta per dare una visione concreta ed efficace delle procedure chirurgiche, oltre a video dimostrativi e sessioni hands-on, utili per affinare le tecniche analizzate. Importante novità, l’opportunità di frequentare lo studio nei giorni precedenti il corso, assistendo il professor Cardaropoli e il suo team nella loro attività clinica.
Sono state istituite 5 borse di studio del valore di € 1.000 per neolaureati in odontoiatria under 30. Per potervi accedere, inviare una richiesta via e-mail a: d.cardaropoli@proed.it
L’evento è rivolto agli odontoiatri per un massimo di 20 partecipanti.
Doctor holding a Stethoscope on missing puzzle WITH IMMUNE SYSTEM WORD
La visita odontoiatrica in molti casi contribuisce in modo sostanziale alla diagnosi di patologie a genesi immunitaria. Alcuni sintomi o lesioni orali precedono spesso altre manifestazioni sistemiche. Come orientarsi nell’accertamento anche in funzione delle nuove acquisizioni scientifiche?
Rare, complesse, multifattoriali per componente genetica, ambientale, stile di vita, impatti di agenti fisici, chimici e infettivi, svariate per tipologia, manifestazioni e interessamento di organi e tessuti, le malattie autoimmuni colpiscono ogni anno in Europa, secondo le stime dell’Istituto superiore di sanità, 4.000 individui su 100.000, in larga misura donne. In Italia, ad esempio, la tiroidite di Hashimoto colpisce le donne 8-9 volte di più degli uomini e anche nelle diagnosi di lupus erimatoso sistemico (7 ogni 100.000 abitanti) si rileva un’incidenza ben superiore nel sesso femminile rispetto a quello maschile. Ulteriore “criticità” è rappresentata dalla gestione di queste patologie, piuttosto complessa in tutte le fasi di malattia, dalla diagnosi al trattamento, anche in caso di altre eventuali cure e approcci terapeutici, compresi quelli odontoiatrici.
Di nuove evidenze e del contributo che l’odontoiatra può offrire all’intercettazione di questi pazienti ‘fragili’, abbiamo discusso con Paolo Vescovi, professore associato di Malattie Odontostomatologiche presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Parma.
Professor Vescovi, evidenze scientifiche mostrano una stretta relazione fra malattie autoimmuni e infiammatorie sistemiche con comparsa di lesioni orali già nelle fasi iniziali di malattia. Qual è il ‘trigger’ che spiega questo fenomeno?
Bisogna innanzitutto ricordare che il concetto di “malattia autoimmune” si è evoluto nel tempo. Ai pazienti spiego che il nostro sistema immunitario, che dovrebbe vigilare sul nostro equilibrio e la nostra salute, a un certo punto si rivolta contro di noi e ci attacca. Un po’ come se il nostro cane, fidato compagno e tutore della nostra tranquillità, ci azzannasse. Forse è un po’ più consolante concepire che non è il nostro amico a quattro zampe che è impazzito, ma magari siamo noi che ritorniamo a casa bardati con una maschera e lui ci scambia per un aggressore e ci attacca per difenderci. Così esiste qualcosa di esterno che viene a mutare le condizioni di normale equilibrio nelle nostre cellule e nei nostri tessuti e scatena una reazione del sistema di vigilanza che non li riconosce come nostri e li colpisce. Le malattie autoimmuni sono, per questo motivo, molto varie e hanno manifestazioni peculiari in base all’organo interessato.
Paolo Vescovi, professore associato di Malattie Odontostomatologiche presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Parma
Certe forme si possono manifestare con sintomi sospetti: per esempio un sanguinamento legato a fragilità del tessuto gengivale, il senso di secchezza orale con difficoltà a formare il bolo alimentare e a deglutire, un senso ingravescente di anelasticità delle mucose orali, tumefazioni della lingua e delle labbra, ulcere che non guariscono, gengiviti refrattarie alle manovre di igiene orale professionale e domiciliare. Bisogna considerare che fenomeni microtraumatici sulle mucose orali e l’infiammazione gengivale legata alla placca batterica, che in ogni caso condurrebbero a manifestazioni e a disagi in qualsiasi persona, nel caso di un paziente con malattie autoimmuni possono causare risposte molto amplificate sia sul piano clinico che sintomatologico.
In certe patologie alcune componenti strutturali e istologiche della bocca sono più suscettibili di quelle di altri distretti anatomici all’azione degli specifici anticorpi espressi. Per esempio, nel pemfigo volgare, le lesioni orali possono frequentemente precedere quelle cutanee e se la malattia viene intercettata precocemente e opportunamente trattata, può limitarsi a questo iniziale coinvolgimento senza evolversi alla pelle e agli altri distretti mucosi.
È recente l’enfasi data al microbioma orale nel contribuire all’omeostasi immunitaria. Come è possibile mantenere in equilibrio questo sistema?
Il microbioma è l’insieme dei microrganismi, dei loro genomi e delle interazioni che questi stabiliscono in un dato ambiente. Il corpo umano è densamente popolato da germi commensali e simbionti e la maggior parte di questi microrganismi sono batteri. Questi microbi occupano diversi habitat come intestino, pelle, genitali e cavo orale. La quantità e la tipologia della popolazione microbica sono diverse nei diversi organi, e sono peculiari da individuo a individuo. Fattori come la dieta, l’ambiente, gli stili di vita, l’età, il corredo genetico dell’ospite e le patologie o l’assunzione di farmaci, possono essere la ragione alla base di questa ampia variabilità microbica. Al di là di questa variabilità interumana è però possibile riconoscere un nucleo di batteri comuni a diverse popolazioni, costituito da circa 14 generi presenti in gran parte delle persone.
Il microbioma umano, considerato che il numero di batteri e altri microrganismi che vivono sopra e dentro il corpo umano è 10 volte maggiore rispetto al numero delle nostre cellule, risulta un modello particolarmente interessante. Viviamo in simbiosi costante con miliardi di microrganismi che hanno un peso considerevole. Si calcola che abbiano un peso fisico di circa un chilo e mezzo e un “peso metaforico” ben superiore sulla nostra salute, funzionando da barriera contro i patogeni, regolando l’assorbimento dei nutrienti, la produzione di vitamine ed energia e le difese immunitarie. Questi microrganismi possono infatti influenzare il sistema immunitario e il metabolismo e negli ultimi anni diversi studi hanno concentrato l’attenzione sul ruolo del microbioma umano nella patogenesi delle malattie autoimmuni. Per esempio, nel lupus eritematoso sistemico è stata descritta un’alterazione della flora intestinale e le alterazioni della flora commensale intestinale e dei batteri parodontopatogeni sono state proposte come fattori importanti nella patogenesi dell’artrite reumatoide. Allo stesso tempo anche altre malattie autoimmuni, come la sclerosi multipla e la sindrome di Sjögren, condividono le modificazioni del microbioma nel tratto intestinale e nella flora orale.
Alcuni ricercatori hanno definito che è possibile ristabilire un corretto equilibrio del nostro microbioma, agendo preventivamente su una corretta alimentazione con bilanciato apporto proteico e di grassi e controllo dell’apporto calorico. In letteratura è descritta anche la possibilità di ripristinare la flora sana attraverso la somministrazione di farmaci probiotici, batteri Gram positivi e altri ceppi non patogeni e trapianto di microbiota fecale, che consiste nell’innestare un microbiota sano nei pazienti portatori di disbiosi.
In generale è possibile identificare le ripercussioni a livello della salute orale associata a malattie autoimmuni e sistemiche?
Si calcola che circa un terzo dei pazienti portatori di malattie a genesi immunitaria abbiano pesanti manifestazioni a carico del cavo orale.
Tutte le condizioni morbose che inducono: alterazioni della salivazione, sanguinamento gengivale, ulcere orali, dolore, possono compromettere la frequenza e la qualità dell’igiene orale quotidiana e aumentare la quantità di placca batterica. Anche l’alimentazione ne risulta fortemente influenzata con uno spostamento verso alimenti meno tenaci. Questi fenomeni conducono inevitabilmente a una maggiore suscettibilità alla carie e alle patologie del parodonto. Le stesse cure odontoiatriche di tipo restaurativo e protesico ne vengono pesantemente influenzate sia come tipologia che come durata nel tempo. Bisogna anche considerare il fenomeno inverso: processi cronici infiammatori delle mucose orali possono indurre un’amplificazione della risposta immunitaria generale e determinare un aggravamento della malattia in altri distretti, in particolare quello gastro-intestinale e cutaneo-mucoso.
La visita odontoiatrica può contribuire alla diagnosi di una eventuale malattia autoimmune?
La visita odontoiatrica in molti casi contribuisce in modo sostanziale alla diagnosi di malattie sistemiche, incluse quelle a genesi immunitaria. Certi sintomi o certe lesioni orali precedono con elevata frequenza altre manifestazioni generali e in una larga percentuale queste patologie nel loro decorso vedono un coinvolgimento del cavo orale.
Una strategia mimetica
Caratteristica peculiare delle malattie autoimmuni sono gli anticorpi che possono essere suddivisi in due macro-gruppi. Gli uni che “aggrediscono” ogni tipo di tessuto, generando patologie circoscritte all’organo di quello specifico: ne sono un esempio, la malattia di Graves (o morbo di Basedow) o la tiroidite di Hashimoto che interessano unicamente la ghiandola tiroidea. Al secondo gruppo appartengono invece autoanticorpi diretti verso componenti comuni a tutte le cellule (ad esempio, il nucleo) favorendo l’insorgenza di malattie sistemiche, estese a tutto l’organismo. La complessità è determinata proprio dal coinvolgimento e dall’attacco anticorpale diffuso, con manifestazioni anche aspecifiche, variabili da individuo a individuo e mutevoli nel tempo. Un esempio tipico è il lupus eritematoso sistemico o LES. Talvolta la reazione immunitaria nei confronti di sostanze estranee, può contemporaneamente rivolgersi contro strutture proprie dell’organismo, secondo un meccanismo chiamato “mimetismo molecolare”. In natura gli antigeni, sia che provengano da virus, batteri, funghi, organismi animali o vegetali superiori o alimenti, pur nella loro estrema diversità, possono avere somiglianze tali da confondere il nostro sistema immunitario. Si tratta dunque di una “strategia mimetica” utilizzata dai microrganismi per sfuggire agli attacchi dell’organismo ospite. Un esempio che ben descrive questo processo è la “metamorfosi” dello Streptococcus pyogenes che, modificando la propria struttura capsulare, modifica anche l’assetto antigenico, rendendosi irriconoscibile come agente patogeno all’ospite.
Come fare diagnosi e approcciare correttamente nel corso di una visita odontoiatrica un paziente affetto da malattia autoimmune?
Innanzitutto, si deve sospettare una malattia autoimmune (in assenza di una precedente diagnosi) in presenza di sintomi o segni dubbi. L’anamnesi ben circostanziata e un corretto esame obiettivo oro-maxillo-facciale possono orientare il sospetto diagnostico. Ovviamente si deve sottolineare che per un corretto inquadramento e l’allestimento di una diagnosi differenziale si devono possedere conoscenze dei sintomi e delle manifestazioni cliniche anche nelle sedi extraorali. L’anamnesi e l’esame obiettivo andranno quindi orientati verso le patologie sospette: non possiamo aspettarci che il paziente autonomamente possa riferirci di disturbi o alterazioni oculari, genitali o polmonari che certamente presume non possano interessare l’odontoiatra.Queste premesse impongono l’esecuzione di esami ematochimici mirati di volta in volta alla condizione paventata: sindrome di Sjögren, sclerodermia, lichen planus, pemfigo, lupus, pemfigoide ecc.
L’esame istologico su prelievo bioptico dei tessuti orali rappresenta una tappa fondamentale nel processo diagnostico e costituisce un intervento molto delicato, non tanto dal punto di vista chirurgico, ma relativamente alla scelta del tessuto da asportare e alla metodica applicata. Naturalmente si tratta di indagini, compresa la biopsia, che non competono all’odontoiatra, il quale tuttavia potrà orientare il paziente verso l’esecuzione di specifici esami o di contro avvalersi dei risultati emersi per approcciare in modo corretto il paziente. A seconda della patologia da indagare e alle sue manifestazioni orali si dovrà procedere con specifici interventi completamente differenti uno dall’altro. Per esempio, una biopsia per accertare la sindrome di Sjögren prevede un prelievo di ghiandole salivari minori del labbro, mentre per un pemfigoide l’asportazione di alcuni frammenti di mucosa apparentemente sana in periferia alle lesioni clinicamente obiettivabili per un esame istologico convenzionale e per il test di immunofluorescenza diretta. La gestione di questi pazienti è strettamente multidisciplinare: saranno coinvolti in base alla patologia, reumatologo, internista, dermatologo, oculista. La conoscenza dello stato metabolico del paziente e delle sue periodiche evoluzioni, nonché dell’eventuale coinvolgimento multidistrettuale, è fondamentale per monitorare l’andamento della malattia e per testare la fattibilità delle terapie farmacologiche cui dovrà sottoporsi. Lo stomatologo dovrà costantemente condividere con il medico di medicina generale e gli altri specialisti, un percorso diagnostico e terapeutico bilanciato sulle specifiche condizioni generali del paziente.
Cresce il numero di medici e odontoiatri che si sono vaccinati contro il Covid dopo essere stati sospesi ai sensi del DL 44: 522 su 2.178 professionisti.
A comunicarlo, la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), che riceve settimanalmente i dati dagli Ordini provinciali.
«La notifica della sospensione comunicata dalla Asl al sanitario e all’Ordine, per la sospensione dall’Albo, si è dimostrata un pungolo efficace per indurre alla vaccinazione i colleghi che, per un motivo o per l’altro, non avevano ancora adempiuto all’obbligo» dichiara il presidente della FNOMCeO, Filippo Anelli. «Per questo è importante che non si interrompa il flusso, e che tutte le Asl comunichino al più presto agli Ordini i nominativi dei medici non ancora vaccinati. E ciò, sia per evitare che, come sta ancora accadendo almeno in 28 province, i sanitari continuino a operare a contatto con i pazienti, sia per poter convincere a effettuarla i colleghi che, per varie motivazioni, hanno rimandato la vaccinazione. Ricordiamo ancora una volta che, vaccinarsi, per un medico, non è solo un diritto per proteggersi dall’aumentato rischio di contrarre il Covid, ma anche un dovere etico e deontologico. Con una doppia valenza: quella di abbattere le possibilità di diventare veicolo di contagio per i suoi assistiti, soprattutto per i più fragili, e quella di dare il buon esempio.»
I sistemi di ingrandimento in odontoiatria sono ormai largamente adoperati nella pratica clinica, poiché consentono una maggior precisione operativa che è poi anche sinonimo di risultati a lungo termine. Nella pratica quotidiana qualsiasi professionista si avvale di questi sistemi, grazie anche ad una richiesta di qualità sempre più elevata in tutte le branche dell’odontoiatria.
I sistemi più largamente utilizzati sono i sistemi oculari (caschetti od occhiali), i quali hanno il vantaggio di essere maneggevoli, di facile utilizzo per tutti e di dare tutto sommato una buona visibilità.
Gli svantaggi che si riscontrano nell’utilizzo dei sistemi oculari sono invece i punti di forza del microscopio.
Parlando dei primi la necessità di mantenere minimi movimenti dell’operatore o l’impossibilità di modificare ingrandimento con lo stesso sistema oculare, non sono problemi riscontrati in microscopia. Un ulteriore vantaggio del microscopio è poi la possibilità di dotare la macchina di sistemi di presa di immagine in tempo reale, fondamentali per avere una documentazione completa e dettagliata, dal punto di vista clinico, divulgativo ma, potenzialmente, anche medico-legale.
Il microscopiooperatorio, nonostante richieda un apprendimento non immediato ed un certo ingombro, grazie anche ad un livellamento attuale dei costi e ad una presenza più diffusa ed ampia sul mercato, sta prendendo sempre più piede in ambito odontoiatrico, anche in realtà cliniche più piccole.
Il microscopio operatorio consente all’operatore di adottare una postura che non affatichi l’apparato schiena-collo, ed anzi è lo stesso sistema ingrandente che nel suo utilizzo porta l’operatore ad assumere le corrette posizioni.
Esistono anche associazioni del settore che ne promuovono l’utilizzo, come l’AccademiaItaliana di Odontoiatria Microscopica(AIOM), particolarmente attive nel diffondere un modo di lavorare di elevatissima qualità ed ergonomia.
Sebbene l’endodonzia sia la branca che ne trae maggior beneficio, il microscopio è un ausilio molto utile anche in odontoiatria restaurativa; sia nell’individuazione della carie sia nella rimozione di tessuto carioso. Consente infatti di rispettare il principio di odontoiatria minimamente invasiva, dogma cardine dell’odontoiatria moderna, consentendo quindi una maggior conservazione dei tessuti e annullando i margini di errore con risultati più predicibili nel tempo.
Possiamo quindi concludere che, grazie alle sue caratteristiche, il microscopio sia considerabile uno strumento indispensabile per un’odontoiatria moderna, predicibile e precisa: esso si dimostra infatti è uno straordinario strumento diagnostico ed operativo.
Riferimenti bibliografici a proposito del microscopio in odontoiatria
Bud M, Jitaru S, Lucaciu O, Korkut B, Dumitrascu-Timis L, Ionescu C, Cimpean S, Delean A. The advantages of the dental operative microscope in restorative dentistry. Med Pharm Rep. 2021 Jan;94(1):22-27. doi: 10.15386/mpr-1662. Epub 2021 Jan 29.
L’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) ha siglato un accordo con Invisalign, che consente l’accesso a percorsi formativi e commerciali con scontistiche e supporti dedicati ai soci.
«I Soci ANDI nuovi certificati Invisalign fino al 30 giugno 2022, per i 12 mesi successivi alla data di certificazione, avranno accesso allo sconto minimo del 15% sul trattamento Invisalign Go e di € 5.000 dal listino dei primi 100 scanner iTero venduti» si legge sul sito dell’associazione.
Mentre i nuovi certificati Invisalign Providers «che si sono certificati con il Programma Invisalign GO o con il Programma Comprehensive dopo la data di inizio dell’accordo (1° luglio 2021), il Programma si applica a partire dalla data di certificazione per i successivi 12 mesi. Lo sconto del Programma sarà applicabile solo per i trattamenti qualificanti che sono stati approvati dopo la conferma dell’attivazione del Programma».
Fig. 8. Decontaminazione laser del sito post-estrattivo con modalità hard tissue
Viene illustrata la tecnica di implantologia immediata associata alla disinfezione laser e presentato un caso clinico, con follow-up a 5 anni, per chiarire i passaggi principali per una corretta gestione della procedura. Il laser Er,Cr:YSGG 2.780nm può, infatti, ridurre in modo significativo la concentrazione batterica presente nell’alveolo di un dente estratto.
Questo articolo illustra la tecnica di implantologia immediata associata alla disinfezione laser e presenta un caso clinico di un uomo di 56 anni, con follow-up a 5 anni, per chiarire i passaggi principali per una corretta gestione della procedura.
Il laser Er,Cr:YSGG 2.780nm può, infatti, ridurre in modo significativo la concentrazione batterica presente nell’alveolo di un dente estratto. L’inserimento contestuale di impianti post-estrattivi, con la possibilità di riabilitare immediatamente un paziente con edentulia, rappresenta una valida opzione terapeutica e una pratica oggigiorno comune in chirurgia orale, grazie anche all’elevata percentuale di successo e ai suoi numerosi vantaggi; tra questi si evidenziano il mantenimento delle dimensioni verticale e orizzontale del tessuto osseo, il dimezzamento dei tempi di trattamento, l’aumento in termini di comfort da parte del paziente e i soddisfacenti risultati estetici.
Sabrina De Michele1, Riccardo Aiuto2, María Peñarrocha-Diago3, Miguel Peñarrocha-Diago4, Francesca Angiero5, Rolando Crippa6 1 Odontoiatra presso Istituto Stomatologico Italiano, Milano 2 Odontoiatra presso Istituto Stomatologico Italiano, Milano e dottorando Università di Valencia (Spagna) 3 Professore di Chirurgia orale, Università di Valencia (Spagna) 4 Cattedratico presso Università di Valencia (Spagna),
direttore Master in Chirurgia orale, Università di Valencia (Spagna) 5 Professore ordinario di Malattie odontostomatologiche, Università degli Studi di Genova 6 Direttore dal 1994 al 2021 del Reparto di Patologia orale e Laserterapia, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
Professore ac Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria, Università degli Studi di Genova
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L’apertura di uno studio odontoiatrico è una delle pratiche più complesse che un professionista possa affrontare agli inizi della sua carriera. L’intoppo burocratico è spesso dietro l’angolo e, quando accade, appare, insormontabile…
L’apertura di uno studio odontoiatrico è una delle pratiche più complesse che un professionista possa affrontare agli inizi della sua carriera. L’intoppo burocratico è spesso dietro l’angolo e quando accade appare, agli occhi dell’incolpevole dentista, insormontabile. E più tardi lo scopri, più l’avvilimento è cieco.
Il caso
Una Società odontoiatrica ricorreva avanti il Tribunale Amministrativo Regionale (TAR) citando Comune e ASL per ottenere l’annullamento di un atto amministrativo di “non” decisione assunto in merito alla concessione o meno della necessaria autorizzazione per l’apertura di uno studio odontoiatrico. L’ASL di Avellino, infatti, a conclusione di una pratica autorizzatoria, rappresentava di non potere evadere la istanza del ricorrente per mancanza di un atto regionale di programmazione del fabbisogno. Chiedeva inoltre l’annullamento di tutti gli atti, connessi e consequenziali, noti e non noti, per poter giungere a ottenere (pur non essendo dato di capire seguendo quali vie) un provvedimento autorizzatorio. Resisteva l’ASL di Avellino, segnalando, comunque, che l’unica alternativa all’atto impugnato sarebbe stato formulare un parere negativo.
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Specializzato in ortognatodonzia e psicoterapia, Domenico Viscuso ha acquisito due master universitari di II livello in Medicina del sonno e Fisiopatologia, diagnosi e cura delle cefalee e un perfezionamento universitario in sindromi respiratorie. È docente presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Cagliari.
Medico chirurgo, odontoiatria e psicoterapeuta. Specializzato in ortognatodonzia e psicoterapia. Ha acquisito due master universitari di II livello in Medicina del sonno e Fisiopatologia, diagnosi e cura delle cefalee e un perfezionamento universitario in sindromi respiratorie, Domenico Viscuso è oggi docente a contratto presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Cagliari. Proprio in collaborazione con l’ateneo sardo ha contribuito a dare vita a un’indagine statistica sulla conoscenza, da parte dei dentisti, del dolore persistente dento-alveolare (DPDA). È la cosiddetta “sindrome del dente fantasma” e, per quanto mostri una prevalenza tutt’altro che trascurabile nel quadro delle nevralgie facciali o trigeminali atipiche, individuarla e orientarne la cura non è facile. E questo anche perché a dispetto di una legge - la 38/2010 - che riconosce il dolore come malattia a sé stante e nonostante che Paesi come gli Stati Uniti vi dedichino percorsi formativi specialistici mirati, la formazione degli odontoiatri in merito è a tutt’oggi, in Italia, largamente perfettibile. L’intervista che segue al professor Viscuso affronta anche il tema specifico del DPDA, prendendo però le mosse dal concetto stesso di dolore oro-facciale e dalle sue numerose e differenti manifestazioni.
Di che cosa parliamo quando ci riferiamo al dolore oro-facciale in generale?
È fra le tipologie di dolore dalla maggiore prevalenza presso la popolazione e questo vale a maggior ragione per quel dolore dento-alveolare che è solitamente gestito con successo dalla terapia odontoiatrica.
La categoria include poi le cefalee di tipo primario, emicraniche o tensive: non sono di diretta competenza dell’odontoiatra, naturalmente, ma a questi è riconosciuta la capacità di identificarle in modo da poter indirizzare il paziente ai centri specializzati per il loro trattamento. Alla chirurgia o alla terapia del dolore vanno orientati altresì i soggetti, soprattutto anziani, che soffrono della devastante nevralgia trigeminale essenziale o di quelle lesioni - spesso iatrogene - della branca del trigemino che dà origine alle nevralgie traumatiche. Riguardano poi per l’80% circa la popolazione femminile i dolori muscolo scheletrici secondari al disordine temporo-mandibolare che interessano, appunto, le regioni della articolazione temporo-mandibolare e i muscoli della masticazione. Sono provocati da traumi acuti per incidente o problematiche croniche riconducibili al bruxismo e cioè a un’iperattività dei muscoli masticatori che presenta aspetti tali da poter essere definita a pieno titolo un disturbo psico-sociale. Altro grande capitolo è quello delle nevralgie trigeminali atipiche.
Di queste fa parte la “sindrome del dente fantasma”: vuole illustrarcene le caratteristiche?
I pazienti lo descrivono come riferito a un dente: in realtà si tratta di un dolore di origine neuropatica e pertanto del tutto indipendente dai denti o dalla struttura alveolare, bensì piuttosto dal sistema di conduzione nervosa del dolore. Viene trattato, innanzitutto, farmacologicamente. Il problema è però che sovente i dentisti non sono in grado di identificarlo e interpretarlo in maniera corretta e per questo motivo intraprendono, per esempio, cure basate sulla devitalizzazione. Se il dolore poi, come accade, dovesse persistere, allora si procede con un’apicectomia e infine con la avulsione dell’elemento dentario. Ciononostante, la nevralgia continua a permanere. Dal punto di vista della fisiopatologia il fenomeno è assimilabile e sovrapponibile, di qui la definizione, al dolore da arto fantasma che interviene, invece, in concomitanza o a seguito dell’amputazione di un arto.
È oggetto di una ricerca con l’Università di Cagliari: quali, sino a oggi, i risultati acquisiti?
È ancora troppo presto per pronunciarsi ma delle circa 500 risposte valide al questionario ottenute (alla metà di ottobre, NdR) si evidenzia una conoscenza veramente scarsa della tematica: in molti hanno affermato di essersi imbattuti in casi del genere, ma senza riconoscerli. Secondo i dati epidemiologici il DPDA interessa il 6% circa dei pazienti sottoposti a terapia endodontica. Non è una percentuale irrilevante. L’indagine in corso serve a capire a che punto si sia arrivati con le conoscenze in merito e definire, alla luce di tutto questo, quali competenze la patologia richieda.
E, a suo avviso, che genere di percorsi è necessario o consigliabile implementare?
Gestisco un corso universitario in gnatologia e dolore oro-facciale, ma il tema dovrebbe essere un cardine, uno standard dei corsi di laurea. L’approccio è nuovo, sebbene la legge 38/2010 riconosca il dolore, sollecitando la necessità di formazione anche da parte degli odontoiatri, come malattia a sé. Negli USA il dolore oro-facciale è affrontato come una specialità sui generis. Altrove, pur se in assenza di corsi universitari mirati, i centri specializzati non mancano e trattano anche sindromi dolorose che impattano la qualità di vita come quella della bocca urente. Questa colpisce in maggior misura, con bruciori, donne in menopausa ma è influenzato da elementi quali l’età, la xerostomia, lo stress. I dentisti devono saperla riconoscere, per indirizzare i pazienti ai centri di terapia del dolore.
Lei è anche psicoterapeuta: quanto pesano i fattori psicosomatici sullo sviluppo del dolore?
Il dolore cronico è strettamente correlato all’ansia o alla depressione ma viene trattato solitamente, in assenza di specialità, dai neurologi o anestesisti che sono poi, de facto, i medici del dolore.
C’è un vuoto, sotto questo aspetto, che andrebbe colmato al più presto col dialogo e la cooperazione multidisciplinare, poiché il dolore è di per sé malattia, come detto, che tende ad automantenersi. La terapia cognitivo-comportamentale, con la sua capacità di distogliere l’attenzione del paziente dal fenomeno-dolore e di modificarne gli aspetti comportamentali, è importante ed efficace, come mostrano ancora una volta esperienze degli USA. Il dolore oro-facciale, in particolare, ha risvolti psicosociali negativi di grande importanza, messi in evidenza da studi degli scorsi decenni. Influisce sulle relazioni sociali, più di altre tipologie di dolore, e va gestito per evitare che possa crearsi un irreversibile circolo vizioso di depressione.
Il dolore oro-facciale è in aumento, specie presso i più giovani?
Senza dubbio, e specialmente là dove sussistono problematiche relazionali familiari o dell’apprendimento. Crescono i casi di bruxismo fra i bambini e l’uso dei device, le criticità dei rapporti sociali che pandemia e smart working hanno acuito, sono fra le concause di tale aumento. La ripetitività delle mansioni, la postura, gli orari di lavoro estesi a dismisura sono tutti eventi che, sommati al complessivo rarefarsi delle relazioni personali, concorrono a ingigantire il problema.
Grazie ad Alfred l’odontoiatra può conoscere le caratteristiche e la storia clinica di ogni paziente, in qualsiasi momento e con estrema precisione. Questo consente di avere il panorama completo di ciascun caso clinico e di valutare adeguatamente le scelte terapeutiche da attuare nelle varie circostanze. La migliore premessa per il successo di un intervento di riabilitazione implanto-protesica.
Le problematiche a carico della dentatura in cui una persona può incorrere nel corso della sua vita sono numerose e di svariata natura: traumi, patologie e l’avanzare dell’età possono portare a edentulia parziale o totale, condizionando la vita del paziente. In tutti questi casi si rende necessario ricorrere a un intervento per riabilitare la funzione masticatoria e recuperare l’estetica del sorriso. Il ricorso alla chirurgia implantare costituisce una soluzione efficace e definitiva per risolvere il problema della perdita di elementi dentali singoli o multipli; ma è anche una soluzione duratura?
Oggi i progressi tecnologici nel campo della medicina e dell’odontoiatria permettono di ottenere risultati a lungo termine qualitativamente più che soddisfacenti, con interventi e iter terapeutici sempre più precisi e meno invasivi. Il tasso di successo della riabilitazione implanto-protesica si attesta infatti su valori molto elevati, attorno al 98% nel breve termine (Boronat et al., J Oral Maxillofac Surg, 2008) e comunque superiori al 90% anche a 10 anni dalla chirurgia implantare (Alghamdi et al., Dent Mater J, 2020). Sebbene i dati di sopravvivenza e successo implantare siano estremamente positivi, sussiste ancora una certa percentuale di casi di fallimento, sia in una fase precoce (ovvero nel corso del primo anno) sia più a lungo termine.
I fattori da valutare per stabilire il piano di trattamento
A determinare l’esito dell’intervento riabilitativo concorrono, in momenti e con pesi differenti, diversi fattori. Se un impianto fallisce poche settimane o pochi mesi dopo l’operazione, le cause sono da ricercarsi principalmente nella biologia, e spesso si riconducono a una mancata osteointegrazione (Sakka et al., J Investig Clin Dent, 2012).
Ciò può verificarsi per l’instaurarsi di un’infezione nel sito dell’impianto o nelle aree adiacenti, per micromovimenti troppo ampi dell’impianto durante la fase di guarigione, per scarso afflusso di sangue nell’area trattata, o per la presenza di patologie o abitudini viziate che compromettono il normale recupero.
Alcuni di questi fenomeni possono a loro volta derivare dalle difficoltà incontrate dall’implantologo nel programmare o nell’eseguire l’intervento.
Ad esempio, un esame poco accurato della densità e delle dimensioni della cresta ossea disponibile possono portare a scelte non ottimali relativamente al protocollo di preparazione, al tipo di impianto da inserire e alla successiva strategia di carico.
Un carico immediato, ad esempio, eseguito su di un impianto inserito in osso di bassa densità o con scarsa stabilità primaria potrà, molto facilmente, comprometterne l’osteointegrazione.
O ancora, il posizionamento di un impianto in una sede troppo vicina agli elementi o agli impianti adiacenti può favorire un maggior riassorbimento dell’osso interprossimale, causando nuovamente la perdita dell’impianto. Se l’intervento di inserimento implantare e la successiva osteointegrazione avvengono con successo, non è esclusa la possibilità che si possa verificare un fallimento implantare anche dopo molti mesi, o addirittura anni, dall’inserimento.
Se oggi interrogassimo Alfred, ci farebbe notare come, dei casi di fallimento osservati, il 31% riguardava pazienti affetti da patologie cardiovascolari, il 23% erano pazienti che presentavano una scarsa igiene orale e il 38% erano fumatori
Solitamente le cause del fallimento tardivo sono maggiormente legate a patologie o abitudini viziate del paziente, come diabete, obesità, fumo e scarsa igiene orale, e ad aspetti “tecnico-meccanici” dell’impianto, come materiali di bassa qualità o tipologia/numero di impianti non idonei o, ancora, a protesi progettate o caricate in modo non adeguato. La buona pratica clinica prevede quindi che l’odontoiatra consideri con attenzione sia l’anamnesi del paziente che le caratteristiche relative al sito implantare. La corretta valutazione di questi fattori contribuisce a stabilire il giusto piano di trattamento, la tipologia di impianto da posizionare – in termini di forma, dimensioni e morfologia di superficie – nonché il protocollo di preparazione del sito implantare e la strategia di carico più appropriati, nell’ottica di realizzare le condizioni migliori per la buona riuscita della riabilitazione implanto-protesica, sia a breve che a lungo termine.
Questa valutazione non è sempre facile. Richiede che le informazioni sulla storia clinica del paziente siano raccolte con meticolosità e completezza, e che la diagnosi sia effettuata in modo accurato. Solo così lo specialista avrà una conoscenza completa della situazione del paziente e, integrando tutti questi dati, potrà delineare la strategia di trattamento più adatta. È quindi necessario che la “cartella clinica” del paziente sia completa, facilmente accessibile e consultabile, e venga aggiornata costantemente durante il trattamento.
Questa operatività “ideale” è però, molto spesso, distante da ciò che si verifica nella pratica di tutti i giorni: non sempre le informazioni relative al paziente vengono raccolte con precisione. Soprattutto i dati anamnestici, radiografici e i progetti implantari sono spesso catalogati in archivi, file e programmi differenti, invece di essere raccolti in un unico gestionale. Il grado di completezza, così come l’organizzazione della cartella clinica del paziente, possono variare anche significativamente tra i diversi centri o, addirittura, tra i diversi specialisti afferenti ad uno stesso centro. Questo comporta che lo specialista abbia accesso a un quantitativo limitato di dati o debba consultare in contemporanea più “fonti” (schede cartacee o file digitali), con il risultato che alcune informazioni possono passare in secondo piano o essere valutate senza che sia loro prestata la dovuta attenzione, influenzando negativamente la corretta pianificazione dell’inserimento implantare e, quindi, l’esito della riabilitazione implanto-protesica.
Come ottimizzare la valutazione pre-operatoria
Abbiamo posto alcune domande ai dottori Paolo Arosio e Luca Maria Banfi.
Dottor Arosio, quanto è difficile stabilire il piano di trattamento più adeguato per un paziente in caso di inserimento implantare?
La pianificazione di un intervento di riabilitazione implanto-protesica è una delle fasi più critiche del mio lavoro; per assicurarsi di ottenere un successo dal trattamento, o meglio, per cercare di ridurre al minimo le possibilità di fallimento, è necessario valutare attentamente le caratteristiche del paziente, sia quelle di carattere generale che quelle specifiche, relative al sito destinato ad accogliere l’impianto. Per un paziente con patologie metaboliche, ad esempio, così come per un soggetto con atrofia della cresta ossea, sarà importante scegliere un tipo di preparazione e un impianto che riducano al minimo i traumi del tessuto osseo, nel primo caso per non rischiare di compromettere il processo di guarigione già alterato dalla malattia, nell’altro per non incorrere in un’ulteriore riduzione del volume osseo disponibile.
Paolo Arosio odontoiatra, titolare di uno studio odontoiatrico a Vimercate (MB) e responsabile chirurgico implantare in numerose strutture odontoiatriche anche convenzionate SSN. Socio attivo IAO (Italian Accademy of Osseointegration). Autore di pubblicazioni scientifiche e relatore in numerosi corsi di formazione disciplina implantologica e implantoprotesica e per comunicazioni scientifiche ai congressi AISI, AIO, COM, GAO, ODM, OMCeO e ANDI.
Servono quindi molte informazioni relative al paziente. Questi dati sono sempre facilmente reperibili e consultabili?
A dire il vero, no. L’attività odontoiatrica in Italia, avendo una forte connotazione privata, risulta molto eterogenea nelle modalità operative, che includono anche la raccolta dei dati dei pazienti, e la modalità della loro archiviazione. Ciascuno studio si organizza in base alle proprie esigenze: chi conserva schede cliniche auto-compilate dai pazienti in formato cartaceo, chi è dotato di un gestionale ben strutturato, chi cataloga le informazioni in semplici cartelle all’interno del pc, chi mantiene i dati all’interno dello strumento attraverso cui li ha ricavati. Anche le informazioni che vengono raccolte differiscono tra i centri. Di conseguenza non sempre si riesce ad avere una cartella clinico-operatoria unica e completa, ma si devono recuperare le informazioni da fonti differenti. Avere quindi una sola piattaforma che gestisce tutti i dati semplificherebbe notevolmente la consultazione e agevolerebbe la successiva pianificazione.
Luca Maria Banfi specialista in chirurgia maxillo-facciale, già dirigente medico di 1° livello della Divisione di Chirurgia plastica e maxillo-facciale dell’Ospedale S. Gerardo di Monza, private practice in Monza e Verderio (MB). Autore di pubblicazioni scientifiche e tutor per corsi di formazione dedicati in campo implantologico. Relatore per comunicazioni scientifiche AIO e ANDI.
Dottor Banfi, crede che Alfred possa essere un valido “aiutante” per ridurre ulteriormente il tasso di fallimento implantare?
Credo che la piattaforma Alfred possa rappresentare uno strumento utile per pianificare al meglio l’intervento di inserimento implantare. La compilazione guidata dell’anamnesi del paziente permette di non tralasciare informazioni importanti circa il suo stato di salute, così come la possibilità di caricare fotografie e radiografie permette di evitare di aprire ogni volta il software dedicato e cercare lo specifico paziente. Una consultazione semplice e rapida delle informazioni disponibili, peraltro accessibili online da qualsiasi dispositivo, sicuramente facilita e ottimizza il processo di valutazione pre-operatoria, favorendo il raggiungimento di un risultato migliore.
Una guida per una cartella clinica digitale completa
Inizialmente nato come strumento digitale per l’elaborazione e la registrazione dei soli dati relativi all’inserimento implantare attraverso il micromotore, Alfred si è poi evoluto in quello che può essere considerato un vero e proprio “gestionale clinico”, che guida l’odontoiatra nella creazione di una cartella clinica digitale completa.
Tra i grandi vantaggi, rispetto ad altri sistemi informatici di archiviazione dei dati, vi è proprio il fatto che tutti i dati sono raccolti in un unico “spazio virtuale”, così da poterli sfruttare per una valutazione globale più accurata. Essendo una piattaforma completamente online, Alfred risulta accessibile da qualsiasi dispositivo; questo svincola l’odontoiatra dall’impiego dei supporti informatici dello studio medico o dalla specifica apparecchiatura in uso.
Un ulteriore, ma non meno rilevante, vantaggio di Alfred è che il sistema presenta un’interfaccia molto semplice e intuitiva; la compilazione e la consultazione da parte del medico diventano quindi facili e rapide, agevolando notevolmente l’organizzazione e la visualizzazione delle informazioni di interesse. Come un vero maggiordomo, Alfred semplifica, quindi, il lavoro del clinico, e non solo da un punto di vista organizzativo.
Oltre ad essere un potente strumento di “archiviazione”, Alfred possiede anche degli elaborati algoritmi di calcolo che operano in background, analizzando in tempo reale tutti i dati relativi al posizionamento dell’impianto che, generati dai diversi TMM3 attualmente in uso, confluiscono nel suo database. Queste informazioni vengono attentamente esaminate alla ricerca di pattern che possano orientare il singolo implantologo nella pratica quotidiana.
In particolare, tra le informazioni di maggiore interesse che vengono rielaborate dal software, vi sono i dati di densità ossea e di stabilità primaria, ricavati, rispettivamente, dai valori di coppia media e di integrale registrati da TMM3 in fase di lettura diagnostica della densità ossea e poi durante l’inserimento dell’impianto. Questi parametri, validati e avvalorati da un percorso di ricerca su diversi modelli sperimentali e in diversi studi clinici (Iezzi et al., Clin Implant Dent Relat Res, 2015; Di Stefano et al., Int J Oral Maxillofac Implants, 2016; Di Stefano et al., J Prosthet Dent, 2018; Orlando et al., Dent J, 2019), offrono un insieme di informazioni obiettive, e quindi affidabili, sulla base delle quali elaborare il piano di trattamento che meglio si adatta alle caratteristiche del paziente. Alfred, quindi, non solo fornisce tutte le informazioni al momento del bisogno ma è anche pronto a “consigliare” saggiamente l’odontoiatra.
Tutto questo è d’aiuto nel ridurre il tasso di fallimento implantare. Come già detto, il successo di un intervento di riabilitazione implanto-protesica, sia a breve che a lungo termine, dipende da molti fattori. Tra tutti, la corretta valutazione delle caratteristiche del sito implantare e dell’anamnesi del paziente rivestono un ruolo di primaria importanza. Alfred contribuisce proprio a questo, aiutando l’odontoiatra a raccogliere in modo preciso e completo tutte le informazioni relative ai pazienti, archiviandole in un’unica cartella velocemente consultabile. Inoltre, tramite il dialogo con il motore TMM3, fornisce dei valori predittivi relativi ad alcuni parametri clinici, basati sull’“esperienza” derivata da interventi precedenti inferita attraverso sofisticati algoritmi statistici. Ciò consente di avere a disposizione un elevatissimo numero di informazioni, strutturate in modo semplice, che agevolano la valutazione del caso e, quindi, il flusso decisionale relativo al trattamento.
Con pochi semplici click il panorama completo di ciascun caso clinico
Dietro il volto di Alfred il sistema è composto di più sezioni, ciascuna caratterizzata da specifici campi compilabili mediante una scelta tra opzioni preinserite. Grazie a questo percorso pre-strutturato di inserimento delle informazioni, il dentista è facilitato nel raccoglierle con accuratezza, e creerà facilmente, per ciascuno dei suoi pazienti, una cartella clinica completa.
Nella sezione di Alfred dedicata alle caratteristiche del paziente, è possibile specificare se il soggetto presenta problemi cardiovascolari, eventualmente di che tipo e trattati con quale farmaco, se è affetto da diabete, osteoporosi, malattie autoimmuni, allergie o intolleranze alimentari, se ha o non ha avuto malattie neoplastiche, se è fumatore, se presenta malattia parodontale o edentulia e quale sia il suo livello di igiene orale. Queste condizioni, infatti, rappresentano fattori negativamente associati all’esito dell’intervento implantare (Al-Sabbagh & Bhavsar, Dent Clin North Am, 2014; Chrcanovic et al., J Dent Res, 2016) e devono essere attentamente considerate durante la pianificazione del trattamento. A tal proposito, se oggi interrogassimo Alfred, ci farebbe notare come, dei casi di fallimento osservati, il 31% riguardava pazienti affetti da patologie cardiovascolari, il 23% erano pazienti che presentavano una scarsa igiene orale e il 38% erano fumatori. All’interno del sistema si trova poi una sezione di “diagnosi”, in cui è possibile caricare le radiografie e tutto il materiale fotografico prodotto durante la fase di valutazione iniziale del paziente. Lo specialista troverà qui raccolte tutte le ulteriori informazioni utili a formulare un piano di trattamento adeguato; ripercorrendo con facilità anche eventuali condizioni patologiche riportate, potrà affinare le proprie scelte terapeutiche e delineare la strategia di carico da adottare.
Una volta definite le caratteristiche del piano di trattamento, verrà quindi compilata la relativa sezione, specificando tecnica operatoria, posizione dentale, tipo e caratteristiche dell’impianto, a cui farà seguito una sezione riepilogativa dei parametri clinico-operatori rilevati durante il suo inserimento, tra i quali la coppia di picco e integrale. Queste due misure, fornite dal motore TMM3, saranno inserite automaticamente nel sistema, grazie al dialogo diretto tra Alfred e lo stesso micromotore. Infine, un’ultima sezione permetterà di inserire, opportunamente catalogati, sia il materiale radiografico o fotografico post-operatorio sia tutte le informazioni relative all’esito dei controlli. Grazie ad Alfred, con pochi semplici click, l’odontoiatra potrà conoscere tutte le caratteristiche e la storia clinica del paziente, in qualsiasi momento e con estrema precisione. Ciò gli consentirà di avere il panorama completo di ciascun caso clinico e di valutare adeguatamente le scelte terapeutiche da attuare nelle varie circostanze. E quale migliore premessa per il successo di un intervento di riabilitazione implanto-protesica se non una pianificazione ad-hoc basata sulle caratteristiche del paziente?
La speranza è quindi quella che Alfred guidi in modo sempre più diffuso gli specialisti verso una diagnosi e una formulazione di trattamento corrette, che conducano infine a un risultato riabilitativo di successo.
Il restauro anteriore in resina composita è una procedura che può risultare impegnativa nella pratica clinica dell’odontoiatra in considerazione del fatto che ha un’importante valenza estetica. C'è però un approccio che consente di affrontare le criticità per ottenere un risultato predicibile ed esteticamente valido.
Integrazione ai tessuti adiacenti
Occorre fare mente locale che viviamo nell’”era” dell’estetica e che il paziente che si rivolge all’odontoiatra per un restauro frontale ha l’aspettativa che quest’ultimo risulti perfettamente integrato ai tessuti dentali adiacenti e ai denti circostanti sia per colore sia per forma rispettivamente.
Sono proposti molti corsi che suggeriscono delle “ricette” per realizzare facilmente un restauro estetico anteriore in composito, ma in realtà bisogna dire che non esiste alcuna “ricetta” che può consigliare una tecnica migliore di un’altra oppure una resina composita migliore per ottenere il risultato estetico.
“Le “ricette” non funzionano – commenta Stefano Daniele, docente del nuovo corso "Le determinanti di forma e di colore per il successo del restauro estetico anteriore in composito – perché nel restauro anteriore in resina composita sono troppi i fattori che entrano in “gioco” e che sono difficili da valutare e riprodurre, in primo luogo la considerazione che l’elemento dentale del giovane è diverso, per forma e spessore dei tessuti dentali costituenti, da quello dell’adulto o dell’anziano.
Le stesse resine composite non hanno un comportamento costante in considerazione del fatto che le loro caratteristiche cromatiche dipendono dallo spessore di apposizione, elemento molto difficile da controllare durante la procedura clinica” .
Il giusto approccio: il metodo
Un approccio razionale consiste invece, secondo Stefano Daniele, nell’imparare un metodo semplificato basato, in primo luogo, sulla conoscenza della forma degli elementi dentali del gruppo frontale e in secondo luogo una disamina sulle caratteristiche cromatiche e ottiche dei tessuti dentali costituenti gli elementi dentali anteriori.
Queste conoscenze permettono al clinico un’attenta e fedele valutazione pre-operatoria della forma e delle caratteristiche cromatiche degli elementi frontali da ricostruire e di conseguenza possedere i mezzi per scegliere le masse di resina composita maggiormente indicate per la ricostruzione, al fine di ottenere un risultato predicibile ed esteticamente valido, perché basato su un razionale.
La diagnostica per immagini costituisce uno dei più promettenti campi di applicazione, in ambito medicale, dell’intelligenza artificiale.
Oggigiorno, sono disponibili tecniche radiologiche incredibilmente (e sempre più) performanti. Un clinico, conseguentemente, a fronte della mole crescente di informazioni, potrebbe ricevere una grossa mano da sistematiche automatizzate di lettura, in grado di corroborare le rilevazioni diagnostiche, se non di riconoscere elementi sfuggiti all’attenzione. È infatti fisiologico, anche per un clinico esperto e attento, andare incontro a delle incertezze, soprattutto quando si lavora su grossi numeri.
Nell’approccio chirurgico al terzo molare inferiore, la principale criticità è rappresentata dall’inquadramento del rischio di danno a carico del nervo alveolare inferiore. Esso dipende, in primo luogo, dall’effettiva prossimità tra dente e canale mandibolare: è questo il parametro da considerare nella valutazione radiologica.
Le rilevazioni dimensionali reali richiedono la messa in atto di un esame 3D come la TC cone beam. Questa, in virtù della relativamente elevata esposizione alle radiazioni, è da considerarsi un esame di secondo livello, non applicabile in prima ipotesi a ogni candidato a chirurgia del terzo molare. L’esame di routine è normalmente la panoramica dentale, che però rappresenta una rappresentazione bidimensionale delle strutture dentoscheletriche e, peraltro, soffre di problemi di distorsione e ingrandimento incostante.
Recentemente, un gruppo di ricercatori cinesi ha sviluppato un sistema, basato sul deep learning, di definizione automatica, su panoramiche digitali, della reale relazione di contatto fra terzo molare inferiore e nervo alveolare. L’obiettivo, doppio, era, da una parte, quello di ridurre l'interferenza di pseudo-contatti nelle OPT e, conseguentemente, la richiesta inappropriata di CBCT; dall’altra, stimare più accuratamente i casi a rischio, meritevoli, pertanto, di approfondimento radiografico. In altre parole, sbagliare meno, in un senso e nell’altro.
I ricercatori hanno applicato a un totale di 503 radiografie panoramiche (per 915 terzi molari) l’algoritmo di object detection YOLOv4. La rete di deep learning è stata denominata MM3-IANnet.
Sono state definite delle metriche di accuratezza, utili anche al confronto con le performance diagnostiche di cinque odontoiatri indipendenti.
La precisione media di MM3-IANnet (76.45%) è risultata effettivamente superiore a quella degli odontoiatri (83.02%), seppur in maniera non statisticamente significativa. Il dato maggiormente alto è però emerso dalla combinazione tra rete e clinico (88.06%).
Al netto dei limiti, legati principalmente alla scarsa numerosità dei campioni e, ancora di più, dei dentisti partecipanti, lo studio ha fornito indicazioni interessanti, anche in vista di sviluppi futuri. Viene evidenziato il potenziale del deep learning come tecnologia adiuvante, più che in concorrenza all’“occhio clinico”, e suggerita l’utilità nell’incremento delle informazioni estratte dalla radiografia panoramica.
Riferimenti bibliografici a proposito di terzo molare e nervo alveolare
I restauri anteriori in resina composita rappresentano un’importante sfida in odontoiatria restaurativa. Il restauro deve presentare caratteristiche morfologiche e cromatiche del tutto simili a quelle originarie al fine di raggiungere un’ottima armonia estetica con gli elementi dentali adiacenti. L’alta valenza estetica del gruppo frontale rende necessario abbracciare un metodo razionale, basato su principi scientifici in grado di semplificare tale procedura e di ottenere risultati predicibili. Vediamo quindi quali sono gli elementi da tenere in considerazione per il successo del restauro anteriore in composito.
Le caratteristiche cromatiche e anatomiche dentali
Il successo del restauro estetico origina da una buona conoscenza delle caratteristiche anatomiche e cromatiche del gruppo frontale. Tra i dati anatomici si citano la lunghezza e larghezza della corona clinica, la posizione del margine incisale, il contatto prossimale e la geometria dentale. È importante sapere dove rilevare le caratteristiche cromatiche di smalto e dentina e conoscere il loro comportamento fisico nei confronti della luce. Riprodurre le medesime caratteristiche di micro e macro tessitura sulla superficie vestibolare permette di ottenere una percezione cromatica fedele a quella originaria.
Sono sufficienti i soli dati rilevati sul dente per la scelta della resina composita da utilizzare? Quali caratteristiche della resina composita è necessario conoscere al fine di ottenere una ricostruzione il più affine possibile a quella originale?
Le proprietà di fisica ottica delle resine composite
Le resine composite che simulano la sostanza smaltea e la dentina hanno caratteristiche cromatiche differenti.
Bisogna sapere che lo spessore di resina composita impiegata influenza in maniera importante le caratteristiche cromatiche della resina composita stessa in uno spessore standard definito (ex 2.0 mm)
Una resina composita di un certo “colore” può modificare sostanzialmente la sua opacitàe il suo valore al variare dello spessore.
La variabilità cromatica legata allo spessore della resina composita rende vane le numerose “ricette” proposte per ottenere restauri estetici frontali in composito riproducibili nelle mani di ogni operatore.
Esaminati questi dati come si procede alla scelta delle resine composite che meglio si sposano con le caratteristiche cromatiche rilevate? Esiste un metodo non empirico, riproducibile nella pratica clinica per eseguire questo match? I campioncini tester in composito personalizzati rappresentano una valida alternativa? Come si utilizzano?
La regione della premaxilla, in condizioni di edentulismo, può andare incontro a quadri di atrofia grave, che determinano difficoltà riabilitative con l’utilizzo di impianti. La riduzione del volume osseo disponibile aumenta poi il rischio di ulteriori complicanze, ad esempio quelle legate all’interessamento di strutture anatomiche nobili. In questa sede, la struttura di maggiore importanza è rappresentata dal fascicolo vascolonervoso nasopalatino, il quale decorre nell’omonimo canale.
La caratterizzazione anatomica del canale è indispensabile in previsione di una riabilitazione implantare in questa sede, anche perché, dopo le estrazioni, la struttura tende ad allargarsi fino al 32% e può occupare fino al 58% della larghezza della cresta alveolare.
L’esame diagnostico di riferimento, attualmente, è senza dubbio la TC cone beam, la quale mette a disposizione immagini cross-sezionali tenendo conto delle 3 dimensioni dello spazio.
A questo proposito, Rai e colleghi hanno recentemente proposto uno studio, condotto appunto su CBCT, nell’intento di indagare le caratteristiche morfometriche e di variabilità del canale nasopalatino, identificando eventuali correlazioni con età e sesso.
Lo studio, recentemente pubblicato su Annals of Maxillofacial Surgery, è stato impostato secondo un modello retrospettivo e ha coinvolto un totale di 250 pazienti, i quali tra il gennaio 2017 e il febbraio 2018 erano stati sottoposti, in uno stesso centro e per vari scopi diagnostici, a CBCT del mascellare anteriore. Sono stati inclusi pazienti parzialmente o totalmente edentuli. Il campione è stato diviso in gruppi sulla base dell’età: I) 11-30 anni, II) 31-50 anni, III) 51-82 anni. Sono inoltre stati rispettati precisi standard qualitativi per quanto riguarda gli esami radiografici: sono state inseriti esclusivamente CBCT ad alta risoluzione, con FOV di 5 × 5 cm e parametri di esposizione di 70–90 kVp e 14.64 mAs, per un tempo di 3.6 s.
Il canalenasopalatino ha mostrato una discreta variabilità in termini di forma: le più comuni, quelle a imbuto e quella cilindrica, hanno mostrato prevalenze pressoché identiche (38.4 e 38% dei casi, rispettivamente); seguono la forma a clessidra (19.6%) e quella fusata (4%). Sono state rilevate differenze significative per sesso e soprattutto per età.
Per quanto riguarda la curvatura, si osserva maggiore regolarità: nel 71.3% il canale è risultato inclinato, con una curvatura di poco superiore ai 10°.
I parametri dimensionali medi riscontrati sono stati i seguenti: lunghezza 12.67 (±2.69) mm, diametri mesiodistali 3.27 (±1.75), 2.23 (±1.02) e 3.46 (±1.12) mm, rispettivamente a livello di fossa nasale, punto mediano e palato. Anche in questo caso sono state rilevate differenze significative tra gruppi. Lo studio riporta anche le valutazioni relative alla variabilità numerica e dimensionale dei forami.
Il dolore è un sintomo molto comune nelle patologie endodontiche, ma bisogna eseguire diversi test per poter escludere altre origini della dolenzia e poter quindi fare diagnosi differenziale.
È fondamentale che dentisti ed endodontisti nello specifico possano distinguere il dolore endodontico da altre tipologie ed essere in grado di identificarlo con precisione.
A questo serve la Nuova Classificazione Internazionale del Dolore Orofacciale (ICOP), la prima che include soltanto le tipologie di dolore orofacciale, analizzata nel seguente articolo del Journal of Endodontics.
È una classificazione gerarchica basata sulla Classificazione Internazionale delle Cefalee ed include:
dolore correlato alla regione dentoalveolare
dolore muscolare
dolore dell’articolazione temporo-mandibolare
dolore neuropatico che colpisce nervi cranici
cefalee primarie
dolore idiopatico.
È stata fatta una descrizione di ogni condizione e alcuni criteri diagnostici sono stati proposti per ogni condizione basandosi sulle prove delle ricerche effettuate.
Molto spesso quadri che necessitano di trattamentoendodontico sono facilmente riconoscibili, indipendentemente dalla presenza o meno di dolore.
In molti casi viene però si interviene in urgenza a causa di una forte sintomatologia dolorifica del paziente. Questo può però rivelarsi una trappola: la reazione al dolore è infatti differente da paziente a paziente e non sempre il dolore è sintomo di un problema di natura endodontica.
L’obiettivo della classificazione è quello di creare un linguaggio universale per clinici e ricercatori, utilizzando anche una terminologia comune che eviti incongruenze.
Analizzando la letteratura si è visto che un’importante varietà di linguaggi fossero utilizzati per identificare condizioni sovrapponibili.
L’ICOP, come anticipato, segue (anche nella struttura) la classificazione ICHD per le cefalee, andando però a concentrarsi solamente sul dolore orofacciale ed è stata pubblicata nel 2020.
Una terminologia chiara in un sistema di classificazione permette una comunicazione migliore fra le varie specialità mediche e dentali, a scopi clinici e di ricerca, ed è lo scopo della ICOP.
Oltre a ciò avere patologie di tipo odontogeno e nonodontogene accorpate in una sola classificazione, consente ai clinici di dover attingere ad un solo documento creando una grande facilitazione.
Sebbene i dentisti non necessitino di attingere quotidianamente a questo documento, può comunque essere utile per guidare la diagnosi clinica.
Questa classificazione consente all’endodontista, che potrebbe non avere familiarità con condizioni non a partenza odontogena, di indirizzare condizioni cliniche non di sua pertinenza a colleghi medici con i quali risolvere la problematica senza necessariamente prevedere anche un intervento endodontico.
Nell'articolo di cui lasciamo qui sotto il link è possibile trovare l'intera classificazione.
Riferimenti bibliografici a proposito di classificazione del dolore oro-facciale:
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