Profili di responsabilità professionale in ortodonzia: errori e complicanze

La documentazione clinica 

Come per tutte le branche dell’odontoiatria, in ortodonzia la documentazione clinica rappresenta il mezzo idoneo per fornire al proprio paziente risultati di eccellenza, e costituisce nel tempo un importante e fondamentale strumento di autotutela professionale. In questo paragrafo esporremo le caratteristiche generali che deve possedere la documentazione clinica, rimandando ai successivi capitoli le conseguenze, sul piano della responsabilità, di una inadeguata gestione della medesima nelle varie fasi della terapia ortodontica.

Definizione La cartella clinica è il fascicolo nel quale si raccolgono, oltre ai dati identificativi della struttura erogante, le generalità della persona assistita e i rilievi anamnestici e obiettivi, la diagnosi della malattia che ha condotto il paziente nella struttura sanitaria, i dati giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche e delle analisi effettuate e infine le terapie praticate. Lo scopo primario è l’ottimale registrazione dell’assistenza sanitaria erogata mediante la raccolta esaustiva di tutte le informazioni inerenti al paziente, finalizzata alla corretta diagnosi e cura dello stesso. Per una ricostruzione con risvolti giuridici se ne deduce l’importanza di una corretta e precisa compilazione, costituendo spesso l’unico documento a posteriori di una vicenda clinica.

Composizione 

• Privacy (autorizzazione al trattamento dati sensibili nel rispetto della Legge 196/03).
• Acquisizione dati (raccolta dati identificativi del paziente).
• Anamnesi medica (anamnesi medica volta a individuare le patologie sistemiche eventualmente presenti prima del trattamento, comprese quelle che influenzano il metabolismo e le condizioni del tessuto osseo).
• Anamnesi odontoiatrica (con le condizioni del cavo orale per quanto concerne l’igiene, la presenza di problematiche gnatologiche-articolari, parafunzioni masticatorie ecc.).
• Formula e odontogramma di inizio trattamento (formula dentaria del paziente, rappresentata anche in modo grafico, con particolare riferimento alla presenza di denti decidui in dentizione mista, lesioni cariose, precedenti restauri ecc.).
• Radiografie (panoramica OPT, lastre endorali mirate, teleradiografie del cranio con relativo tracciato cefalometrico).
• Fotografie (documentazione fotografica del cavo orale con il tipo di occlusione dentale, profilo del volto, eventuali discromie, crepe dello smalto ecc.).
• Modelli (modelli in gesso delle arcate dentarie).
• Diagnosi e Piano di trattamento (diagnosi ortodontica dopo lo studio preliminare del caso con il relativo piano di cura, durata e tipo di apparecchi da utilizzare).
• Preventivi (con il dettaglio dei costi e la durata prevista per il tipo di trattamento, con le modalità di pagamento e le prestazioni in corso di cura comprese o escluse dal preventivo stesso).
• Consenso (consenso informato specifico alle terapie ortodontiche, con le alternative terapeutiche, i possibili rischi e complicanze del trattamento stesso, le prescrizioni da rispettare durante e dopo le terapie).
• Diario clinico (riportante il dettaglio delle singole prestazioni eseguite, la tracciabilità e le note dei singoli sanitari intervenuti, le problematiche eventualmente verificatesi durante le terapie e le prescrizioni adottate, il livello di igiene orale e la collaborazione del paziente).
• Dichiarazione di conformità degli apparecchi ortodontici (CE 93/42).
• Le fatture emesse e ogni singolo pagamento.

Requisiti

• Rintracciabilità (data e firma leggibile dell’operatore relativamente a ciascuna prestazione, in particolare per quanto attiene a eventuali correzioni, che devono risultare chiaramente indicate).
• Chiarezza (testo leggibile, comprensibile e inequivocabile).
• Accuratezza (precisione dei dati riportati).
• Veridicità (informazioni riportate contestualmente a quanto verificatosi o a quanto eseguito).
• Pertinenza (correlazione tra quanto riportato in cartella e la diagnosi e le patologie riscontrate).
• Completezza (descrizione esauriente di quanto eseguito, dal momento della presa in cura del paziente fino alla sua dimissione).

Conservazione e Archiviazione La struttura sanitaria deve predisporre procedure di custodia che garantiscano sia l’integrità della documentazione sia l’accessibilità ai soli aventi diritto. Si intende “conservazione” il periodo in cui la cartella permane nella unità dove vengono prestate le cure (responsabile il primario). Si intende “archiviazione” la conservazione per un periodo di tempo illimitato dopo il periodo di cura attiva (responsabile il direttore sanitario). Gli articoli 25 e 26 del Codice di Deontologia Medica del dicembre 2006 hanno puntualizzato gli aspetti inerenti la conservazione della cartella clinica, e anche numerose previsioni normative (art. 5 e 7 del DPR n° 128 del 27 marzo 1969 e circolare Ministero Sanità n° 208 del 19 dicembre 1986).

Circolazione Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica. La cartella clinica può essere rilasciata: al diretto interessato, al tutore o a chi esercita la patria potestà in caso di minore o incapace, a persona fornita di delega (ivi compreso il medico curante), all’Autorità Giudiziaria, agli enti previdenziali (INAIL, INPS ecc.), al SSN, agli eredi legittimi con riserva per determinate notizie, ai medici a scopo scientifico-statistico purché anonima.

L’importanza della cartella clinica per il sanitario è comprensibile analizzando il concetto di responsabilità professionale medica già espressa nel paragrafo precedente. Infatti, come già visto, perché si possa parlare di colpa professionale è necessaria la presenza di una fondamentale triade di fattori: la presenza di un danno, la sussistenza di errore professionale e infine la prova che l’errore sia la causa del danno. In altri termini l’errore deve essere conseguenza del trattamento attivo o omissivo del sanitario, dalla diagnosi, alla terapia, al follow-up; inoltre l’errore deve essere caratterizzato da imperizia, imprudenza o negligenza, inosservanza di leggi, ordini regolamenti o discipline, consentendo la stessa di ricostruire una vicenda clinica dai risvolti giudiziari e in particolare di dimostrare o escludere una colpa professionale responsabile, in termini di causa/concausa, di un danno al paziente. Da quanto esposto, ne deriva che la cartella clinica è la fonte più logica e diretta per poter comprendere a posteriori il trattamento eseguito e le sue conseguenze negative. È poi assolutamente evidente, anche a chi odontoiatra non è, che risulta difficile sostenere in un eventuale giudizio la bontà e correttezza dell’operato medico nel momento stesso in cui la documentazione clinica risulta lacunosa, imprecisa, non corrispondente al vero o addirittura mancante. Quanto appena esposto vale quindi anche e soprattutto nella specifica branca ortodontica a causa dei lunghi trattamenti. Spesso si assiste infatti allo sviluppo di un contenzioso per il peggioramento della situazione clinica o anche solo per il mancato raggiungimento di alcuni degli obiettivi previsti inizialmente nel piano di cura; eventi che il sanitario, in mancanza di una documentazione clinica e radiografica precisa e accurata, non può dimostrare essere a lui non imputabili.