L’inserimento precoce di un impianto dentale in età giovanile porta frequentemente a problematiche di tipo estetico e funzionale già dopo pochi anni di permanenza nel cavo orale del paziente. In questo articolo viene presentato un caso clinico in cui contestualmente alla rimozione dell’impianto mal posizionato si eseguono metodiche di preservazione dei tessuti duri e molli dell’alveolo per ridare alla paziente la funzione e l’estetica perse da anni.
Questo contenuto è riservato agli abbonati a Il Dentista Moderno.
Abbonati e continua a leggere su DM Club, l'area premium de Il Dentista Moderno
La presenza di agenesie dentarie, eventi traumatici importanti e processi cariosi destruenti può comportare la perdita di elementi dentari in pazienti giovani ancora in una fase di maturazione dento-alveolare. L’inserimento precoce di un impianto dentale in un giovane prima della completa maturazione ossea e connettivale dei processi dento-alveolari di entrambe le arcate può portare nel tempo a una serie di complicazioni sia estetiche sia funzionali. Il pattern di crescita è diretto in senso apico-coronale e palato-vestibolare, mentre l’impianto rimane in una situazione di anchilosi ossea. Iseri H e Solow B stabilirono come la componente media verticale di eruzione continua degli incisivi centrali mascellari nel periodo di età 9-25 anni fosse di 6 mm. Gli Autori stabilirono come la variabilità nella grandezza e nella direzione dell’eruzione continua fosse in relazione con il pattern di crescita scheletrica facciale1, 2.
Se si inserisce un impianto osteointegrato in un alveolo in crescita, non si verifica un’ulteriore crescita nel sito implantare, mentre i siti ossei adiacenti continuano la crescita nelle tre dimensioni spaziali; si crea frequentemente una infraocclusione della riabilitazione implanto-protesica3, 4.
Questa situazione comporta di frequente la comparsa di problematiche parodontali ai tessuti di supporto perimplantari e a notevoli deficit estetici.
Materiali e metodi
La paziente, 31 anni, non fumatrice, Asa 1, si presenta alla nostra osservazione lamentando una continua infiammazione a carico della corona protesica in posizione 2.2, la difficoltà di pulizia e una estetica inaccettabile (Figure 1-2).
1 di 2
1. Situazione iniziale, vista vestibolare
1. Situazione iniziale, vista occlusale
Dalla raccolta anamnestica emerge che l’impianto in posizione 2.2 era stato inserito all’età di 16 anni per l’agenesia dell’incisivo laterale superiore di sinistra. La corona protesica nel corso degli anni era stata sottoposta a vari rifacimenti per compensare la crescita in senso apico-coronale delle strutture ossee, mucose e dei denti adiacenti. Per compensare l’infraocclusione dovuta al completamento della crescita scheletrica alveolo-dentaria della paziente, il risultato finale era stato il confezionamento di un manufatto protesico molto esteso in senso corono-apicale, circondato da tessuti perimplantari non cheratinizzati e ipervascolarizzati. L’inserimento precoce di un impianto osteointegrato, in una paziente che non aveva ancora completato il processo di crescita ossea, ha causato nel tempo una marcata apicalizzazione della testa della fixture, ancora ben osteointegrata, rispetto al margine gengivale dei denti adiacenti. L’emergenza protesica rimane apicale alla linea mucogengivale, i tessuti molli perimplantari sono assolutamente privi di mucosa cheratinizzata, ipervascolarizzati e sottoposti alle forze dislocanti delle fibre muscolari dell’orbicolare superiore. Dal quadro clinico appare evidente la difficolta nella detersione del manufatto protesico, la continua infiammazione dei tessuti pericoronali e la inadeguatezza estetica (Figure 3-4).
1 di 2
3. Dopo aver rimosso la corona protesica la testa dell’impianto appare avvolta solamente da tessuto mucoso con evidenti segni di infiammazione
4. Impianto molto vestibolarizzato con assenza di gengiva cheratinizzata
I dati clinici integrati con una valutazione TBCT della posizione implantare nei tre piani dello spazio (Figura 5) sconsigliano il mantenimento dell’impianto per marcata malposizione; si procede quindi alla rimozione dello stesso nella maniera più atraumatica possibile5.
5. L’esame TC mostra un’area di radiotrasparenza circumferenziale nei 4 mm più coronali dell’impianto
Nella sede dell’impianto, residua un’ampia deiscenza ossea sia in senso mesio-distale che apico-coronale con conservazione delle papille ossee interprossimali (Figura 6).
6. Dopo la rimozione dell’impianto, residua un difetto osseo prevalentemente vestibolare
Per ripristinare una corretta morfologia osseo-connettivale si procede con l’inserimento di un sostituto osseo eterologo (Osteobiol® GenOs) miscelato con colla di fibrina umana (Baxter Tisseel) sino al livello dei picchi ossei mesiale e distale (Figura 7). Il particolato osseo viene stabilizzato vestibolarmente tramite una barriera di osso corticale di origine eterologa (Osteobiol® Lamina Soft Corticale) anch’essa adesa alla residua superficie vestibolare ossea tramite Tisseel. Si può notare il ripristino morfologico osseo alveolare ottenuto mediante l’unione di GenOs e Lamina Soft e la stabilità dello stesso senza necessità di sutura, possibile per l’utilizzo della colla di fibrina (Figure 8-9).
1 di 3
7. Alveolo implantare e difetto osseo riempiti con GenOs miscelato a Tisseel
8. Lamina corticale adesa con Tisseel a stabilizzare il particolato osseo
9. Lamina corticale: visione vestibolare
A completamento della procedura di mantenimento dimensionale dei volumi osseo-connettivali della zona chirurgica si inserisce coronalmente una membrana dermica acellulare di natura eterologa (Osteobiol® Derma 1 mm) stabilizzata con utilizzo di colla di fibrina (Baxter Tisseel) e si suturano i lembi della ferita lasciando intenzionalmente esposta una parte di Derma (Figure 10-12).
1 di 3
10. Derma stabilizzata con Tisseel per aumentare il volume dei tessuti sovracrestali
11. Derma stabilizzata: visione vestibolare
12. La sutura lascia una parte di derma intenzionalmente esposta
Si realizza in questo modo una tecnica di guarigione Open Healing, descritta per la prima volta in letteratura dal dottor D. Cardaropoli6 e successivamente modificata dagli Autori con l’utilizzo di un derivato dermico al posto della membrana in collagene7. La matrice tridimensionale acellulare costituita da collagene di origine suina (Osteobiol® Derma 1mm) consente di ottenere un effetto barriera sul biomateriale osseo posizionato coronalmente e contemporaneamente di conservare il volume dei tessuti molli sovracrestali. La guarigione Open Healing favorisce una guarigione per seconda intenzione; la riepitelizzazione della parte esposta consente la formazione di una banda di tessuto cheratinizzato nella porzione centrale crestale. Questo tessuto cheratinizzato si dimostrerà fondamentale nelle successive fasi chirurgiche per ripristinare una corretta quota di gengiva aderente perimplantare, condizione clinica importante per garantire nel tempo la stabilità estetica e funzionale della riabilitazione implanto-protesica. Nel 2022, il Consensus dell’Accademia Italiana di Osseointegrazione (IAO) ha ribadito come la metodica di alveolar ridge preservation mediante particolato osseo eterologo coperto da membrana o da sostituto dermico sia consigliabile dopo estrazione in zona estetica per il mantenimento dei volumi alveolari8.
Risultati
Dopo otto mesi, si procede all’inserimento, in posizione protesicamente guidata, di un impianto osteointegrato (Neoss Tapered 4.0x13 mm) con ISQ 75 all’inserimento (Figura 13). Anche l’impianto viene coperto con la membrana eterologa Derma stabilizzata con Tisseel e lasciata intenzionalmente esposta per alcuni mm (Figure 14-15).
1 di 3
13. Testa dell’impianto inserita 3 mm coronale alla CEJ dell’elemento adiacente. Si notino residui di lamina non ancora riassorbita, ma completamente integrati nel tessuto osseo
14. L’impianto viene coperto con una membrana derma
15. I lembi suturati lasciano nuovamente una parte di membrana dermica esposta
Dopo quattro mesi dall’inserimento della fixture si procede alla seconda fase chirurgica. La banda di tessuto cheratinizzato, che si è creata tramite le procedure chirurgiche sopradescritte, viene disepitelizzata e utilizzata per l’esecuzione di un Roll Flap intorno all’abutment in titanio (Neoss Preparable Ti Abutment) sagomato con tecnica di preparazione verticale (Figura 16).
16. A quattro mesi dall’inserimento implantare il tessuto cheratinizzato neoformato viene traslato vestibolarmente con un Roll Flap
Il tessuto cheratinizzato, dislocato ulteriormente in posizione vestibolare, aumenterà ulteriormente la formazione di gengiva aderente che circonderà l’abutment protesico. Dopo sei settimane di provvisorizzazione il condizionamento del tessuto molle perimplantare appare terminato, con la presenza di un tessuto compatto esteticamente valido secondo la valutazione Pink Esthetic Score9. Si confeziona e si cementa una corona in ceramica integrale stratificata. Il follow-up radiografico a due anni dalla cementazione dimostra la maturazione e la stabilità dei picchi ossei interprossimali, che sostengono le papille gengivali soprastanti (Figura 17).
17. Radiografia a due anni dalla cementazione della corona protesica: i picchi ossei prossimali sono stabili
La fotografia occlusale mostra il quasi completo ripristino della linea mucogengivale, completamente assente nella riabilitazione precedente, la presenza di papille gengivali ben formate e di una stabile banda di gengiva cheratinizzata intorno alla corona protesica (Figure 18-19).
1 di 2
18. Fotografia a due anni dalla cementazione della corona protesica: la gengiva cheratinizzata è ben visibile intorno alla corona protesica; la linea mucogengivale si sta riformando completamente
19. Comparazione fotografica tra baseline e due anni di carico
Discussione
La letteratura scientifica è concorde nello stabilire come il pattern di crescita dento-alveolare nel paziente giovane si manifesti in senso apico-coronale e palato-vestibolare. Gli studi di Isery e Solow sono di fondamentale importanza per la valutazione della crescita fisiologica della premaxilla1. Il termine della crescita scheletrica non è legato all’età del paziente, ma a una serie di fattori diagnostici descritti dai due Autori nelle loro pubblicazioni1. La valutazione di questi fattori in un paziente giovane è predittiva sulla possibilità di infraocclusione e di non completa maturazione tissutale quando si inseriscono impianti in pazienti in crescita. Nel caso proposto, l’inserimento implantare in una paziente ancora in crescita ha portato a una serie di problematiche legate al residuo input di crescita sia ossea sia connettivale. Lo sviluppo della premaxilla ha portato a una apicalizzazione della posizione implantare; la formazione della linea mucogengivale in senso coronale rispetto all’impianto mal posizionato ha causato serie problematiche di tipo parodontale: la presenza di soli tessuti mucosi non cheratinizzati e sottoposti costantemente a forze di trazioni muscolari porta a continui fenomeni infiammatori con la possibilità di sviluppo di patologie perimplantari; inoltre l’estetica della corona protesica è assolutamente deficitaria10.
Dovendo ricorrere alla rimozione dell’impianto in malposizione è importante la comprensione dei processi biologici che intervengono nell’alveolo implantare dopo l’estrazione della fixture. L’adozione di corretti protocolli chirurgici con lo scopo di preservare i volumi osseo-connettivali della cresta alveolare a distanza di tempo dall’avulsione consente di poter inserire un impianto differito in una cresta ossea non riassorbita posizionando il nuovo impianto in maniera protesicamente guidata. La tecnica Open Healing con matrice dermica consente di recuperare tessuto cheratinizzato perimplantare e migliorare il futuro sigillo peri-implantare7, 8. L’importanza del tessuto molle sovracrestale è stata posta in rilievo da vari Autori sia per quanto riguarda l’altezza in senso apico-coronale ai fini della stabilità dell’osso crestale, sia per la presenza di un’adeguata banda di tessuto cheratinizzato perimplantare che diminuisce l’incidenza di mucositi e perimplantiti. Il significato biologico del sigillo gengivale perimplantare è quello di proteggere il sottostante legame tra impianto e tessuto osseo che si viene a creare tramite il processo di osteointegrazione.
Conclusioni
La corretta valutazione diagnostica serve a evitare l’inserimento precoce di un impianto osteointegrato. Nel caso sia necessario il ripristino della riabilitazione implanto-protesica, la conoscenza dei processi di rigenerazione ossea e una corretta gestione dei tessuti molli ci consentono di fornire al paziente un risultato terapeutico estetico e con una affidabilità dei risultati nel tempo.
Abstract
L’inserimento di un impianto dentale in un paziente giovane deve essere programmato al termine della crescita ossea alveolare. Se l’impianto viene inserito troppo precocemente rispetto al timing di crescita del processo alveolare, i tessuti osseo – connettivali del paziente continueranno a svilupparsi in senso coronale e la restaurazione protesica mostrerà evidenti problematiche di tipo funzionale ed estetico che possono portare alla rimozione dell’impianto. La conoscenza dei concetti biologici di guarigione dell’alveolo dopo la rimozione della fixture malposizionata, la comprensione del razionale delle metodiche di Ridge Preservation ed un corretto utilizzo di biomateriali per rigenerazione ossea ed epitelio – connettivale consentiranno l’inserimento ottimale di un impianto dentale differito in volumi ossei e gengivali congrui rispetto ai denti naturali vicini. Si otterrà in questa maniera una riabilitazione implanto – protesica corretta da un punto di vista estetico e che possa garantire una stabilità di risultato nel tempo.
Complex implant-prosthetic rehabilitation following the removal of an implant in aesthetic area The insertion of a dental implant in a young patient must be scheduled at the end of the alveolar bone growth. If the implant is inserted too early with respect to the growth timing of the alveolar process, the patient’s bone – connective tissues will continue to develop coronally, and the prosthetic restoration will show evident functional and aesthetic problems that can lead to the removal of the implant. The knowledge of the biological concepts of healing of the socket after the removal of the malpositioned fixture, the understanding of the rationale of the Ridge Preservation methods and a correct use of biomaterials for bone and epithelial – connective regeneration will allow the optimal insertion of a deferred dental implant in congruent bone and gingival volumes compared to nearby natural teeth. In this way, an implant – prosthetic rehabilitation that is correct from an aesthetic point of view and which can guarantee a stable result over time will be obtained.
Bibliografia
1. Iseri H, Solow B. Continued eruption of maxillary incisors and first molars in girls from 9 to 25 years, studied by the implant method. Eur J Orthod. 1996 Jun;18(3):245-56.
2. Iseri H, Solow B. Growth displacement of the maxilla in girls studied by the implant method. Eur J Orthod. 1990 Nov;12(4):389-98.
3. Iseri H, Solow B. Change in the width of the mandibular body from 6 to 23 years of age: an implant study. Eur J Orthod. 2000 Jun;22(3):229-38.
4. Iseri H, Solow B. Average surface remodeling of the maxillary base and the orbital floor in female subjects from 8 to 25 years. An implant study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 Jan;107(1):48-57.
5. Cardaropoli D, Nevins M, Casentini P. A Clinical Classification System for the Treatment of Postextraction Sites. Int J Periodontics Restorative Dent. 2021 Mar-Apr;41(2):227-232.
6. Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L, Cardaropoli G. Socket preservation using bovine bone mineral and collagen membrane: a randomized controlled clinical trial with histologic analysis.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Aug;32(4):421-30.
7. Patarino D, Patarino L. Preservazione dell’alveolo postestrattivo per una riabilitazione implanto-protesica predicibile. Il Dentista Moderno 2022 Aprile;44-58.
8. Caiazzo A, Canullo L, Consensus Meeting Group, Pesce P. Consensus Report by the Italian Academy of Osseointegration on the Use of Graft Materials in Postextraction Sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2022 Jan-Feb;37(1):98-102.
9. Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res. 2005 Dec;16(6):639-44.
10. Lin GH, Chan HL, Wang HL. The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol. 2013 Dec;84(12):1755-67.
Domenico Patarino
Odontoiatra, Libero Professionista a Busto Arsizio, Varese
Luana Patarino
Odontoiatra, Libero Professionista a Busto Arsizio, Varese
La presenza di agenesie dentarie, eventi traumatici importanti e processi cariosi destruenti può comportare la perdita di elementi dentari in pazienti giovani ancora in una fase di maturazione dento-alveolare. L’inserimento precoce di un impianto dentale in un giovane prima della completa maturazione ossea e connettivale dei processi dento-alveolari di entrambe le arcate può portare nel tempo a una serie di complicazioni sia estetiche sia funzionali. Il pattern di crescita è diretto in senso apico-coronale e palato-vestibolare, mentre l’impianto rimane in una situazione di anchilosi ossea. Iseri H e Solow B stabilirono come la componente media verticale di eruzione continua degli incisivi centrali mascellari nel periodo di età 9-25 anni fosse di 6 mm. Gli Autori stabilirono come la variabilità nella grandezza e nella direzione dell’eruzione continua fosse in relazione con il pattern di crescita scheletrica facciale1, 2.
Se si inserisce un impianto osteointegrato in un alveolo in crescita, non si verifica un’ulteriore crescita nel sito implantare, mentre i siti ossei adiacenti continuano la crescita nelle tre dimensioni spaziali; si crea frequentemente una infraocclusione della riabilitazione implanto-protesica3, 4.
Questa situazione comporta di frequente la comparsa di problematiche parodontali ai tessuti di supporto perimplantari e a notevoli deficit estetici.
Materiali e metodi
La paziente, 31 anni, non fumatrice, Asa 1, si presenta alla nostra osservazione lamentando una continua infiammazione a carico della corona protesica in posizione 2.2, la difficoltà di pulizia e una estetica inaccettabile (Figure 1-2).
1 di 2
1. Situazione iniziale, vista vestibolare
1. Situazione iniziale, vista occlusale
Dalla raccolta anamnestica emerge che l’impianto in posizione 2.2 era stato inserito all’età di 16 anni per l’agenesia dell’incisivo laterale superiore di sinistra. La corona protesica nel corso degli anni era stata sottoposta a vari rifacimenti per compensare la crescita in senso apico-coronale delle strutture ossee, mucose e dei denti adiacenti. Per compensare l’infraocclusione dovuta al completamento della crescita scheletrica alveolo-dentaria della paziente, il risultato finale era stato il confezionamento di un manufatto protesico molto esteso in senso corono-apicale, circondato da tessuti perimplantari non cheratinizzati e ipervascolarizzati. L’inserimento precoce di un impianto osteointegrato, in una paziente che non aveva ancora completato il processo di crescita ossea, ha causato nel tempo una marcata apicalizzazione della testa della fixture, ancora ben osteointegrata, rispetto al margine gengivale dei denti adiacenti. L’emergenza protesica rimane apicale alla linea mucogengivale, i tessuti molli perimplantari sono assolutamente privi di mucosa cheratinizzata, ipervascolarizzati e sottoposti alle forze dislocanti delle fibre muscolari dell’orbicolare superiore. Dal quadro clinico appare evidente la difficolta nella detersione del manufatto protesico, la continua infiammazione dei tessuti pericoronali e la inadeguatezza estetica (Figure 3-4).
1 di 2
3. Dopo aver rimosso la corona protesica la testa dell’impianto appare avvolta solamente da tessuto mucoso con evidenti segni di infiammazione
4. Impianto molto vestibolarizzato con assenza di gengiva cheratinizzata
I dati clinici integrati con una valutazione TBCT della posizione implantare nei tre piani dello spazio (Figura 5) sconsigliano il mantenimento dell’impianto per marcata malposizione; si procede quindi alla rimozione dello stesso nella maniera più atraumatica possibile5.
5. L’esame TC mostra un’area di radiotrasparenza circumferenziale nei 4 mm più coronali dell’impianto
Nella sede dell’impianto, residua un’ampia deiscenza ossea sia in senso mesio-distale che apico-coronale con conservazione delle papille ossee interprossimali (Figura 6).
6. Dopo la rimozione dell’impianto, residua un difetto osseo prevalentemente vestibolare
Per ripristinare una corretta morfologia osseo-connettivale si procede con l’inserimento di un sostituto osseo eterologo (Osteobiol® GenOs) miscelato con colla di fibrina umana (Baxter Tisseel) sino al livello dei picchi ossei mesiale e distale (Figura 7). Il particolato osseo viene stabilizzato vestibolarmente tramite una barriera di osso corticale di origine eterologa (Osteobiol® Lamina Soft Corticale) anch’essa adesa alla residua superficie vestibolare ossea tramite Tisseel. Si può notare il ripristino morfologico osseo alveolare ottenuto mediante l’unione di GenOs e Lamina Soft e la stabilità dello stesso senza necessità di sutura, possibile per l’utilizzo della colla di fibrina (Figure 8-9).
1 di 3
7. Alveolo implantare e difetto osseo riempiti con GenOs miscelato a Tisseel
8. Lamina corticale adesa con Tisseel a stabilizzare il particolato osseo
9. Lamina corticale: visione vestibolare
A completamento della procedura di mantenimento dimensionale dei volumi osseo-connettivali della zona chirurgica si inserisce coronalmente una membrana dermica acellulare di natura eterologa (Osteobiol® Derma 1 mm) stabilizzata con utilizzo di colla di fibrina (Baxter Tisseel) e si suturano i lembi della ferita lasciando intenzionalmente esposta una parte di Derma (Figure 10-12).
1 di 3
10. Derma stabilizzata con Tisseel per aumentare il volume dei tessuti sovracrestali
11. Derma stabilizzata: visione vestibolare
12. La sutura lascia una parte di derma intenzionalmente esposta
Si realizza in questo modo una tecnica di guarigione Open Healing, descritta per la prima volta in letteratura dal dottor D. Cardaropoli6 e successivamente modificata dagli Autori con l’utilizzo di un derivato dermico al posto della membrana in collagene7. La matrice tridimensionale acellulare costituita da collagene di origine suina (Osteobiol® Derma 1mm) consente di ottenere un effetto barriera sul biomateriale osseo posizionato coronalmente e contemporaneamente di conservare il volume dei tessuti molli sovracrestali. La guarigione Open Healing favorisce una guarigione per seconda intenzione; la riepitelizzazione della parte esposta consente la formazione di una banda di tessuto cheratinizzato nella porzione centrale crestale. Questo tessuto cheratinizzato si dimostrerà fondamentale nelle successive fasi chirurgiche per ripristinare una corretta quota di gengiva aderente perimplantare, condizione clinica importante per garantire nel tempo la stabilità estetica e funzionale della riabilitazione implanto-protesica. Nel 2022, il Consensus dell’Accademia Italiana di Osseointegrazione (IAO) ha ribadito come la metodica di alveolar ridge preservation mediante particolato osseo eterologo coperto da membrana o da sostituto dermico sia consigliabile dopo estrazione in zona estetica per il mantenimento dei volumi alveolari8.
Risultati
Dopo otto mesi, si procede all’inserimento, in posizione protesicamente guidata, di un impianto osteointegrato (Neoss Tapered 4.0x13 mm) con ISQ 75 all’inserimento (Figura 13). Anche l’impianto viene coperto con la membrana eterologa Derma stabilizzata con Tisseel e lasciata intenzionalmente esposta per alcuni mm (Figure 14-15).
1 di 3
13. Testa dell’impianto inserita 3 mm coronale alla CEJ dell’elemento adiacente. Si notino residui di lamina non ancora riassorbita, ma completamente integrati nel tessuto osseo
14. L’impianto viene coperto con una membrana derma
15. I lembi suturati lasciano nuovamente una parte di membrana dermica esposta
Dopo quattro mesi dall’inserimento della fixture si procede alla seconda fase chirurgica. La banda di tessuto cheratinizzato, che si è creata tramite le procedure chirurgiche sopradescritte, viene disepitelizzata e utilizzata per l’esecuzione di un Roll Flap intorno all’abutment in titanio (Neoss Preparable Ti Abutment) sagomato con tecnica di preparazione verticale (Figura 16).
16. A quattro mesi dall’inserimento implantare il tessuto cheratinizzato neoformato viene traslato vestibolarmente con un Roll Flap
Il tessuto cheratinizzato, dislocato ulteriormente in posizione vestibolare, aumenterà ulteriormente la formazione di gengiva aderente che circonderà l’abutment protesico. Dopo sei settimane di provvisorizzazione il condizionamento del tessuto molle perimplantare appare terminato, con la presenza di un tessuto compatto esteticamente valido secondo la valutazione Pink Esthetic Score9. Si confeziona e si cementa una corona in ceramica integrale stratificata. Il follow-up radiografico a due anni dalla cementazione dimostra la maturazione e la stabilità dei picchi ossei interprossimali, che sostengono le papille gengivali soprastanti (Figura 17).
17. Radiografia a due anni dalla cementazione della corona protesica: i picchi ossei prossimali sono stabili
La fotografia occlusale mostra il quasi completo ripristino della linea mucogengivale, completamente assente nella riabilitazione precedente, la presenza di papille gengivali ben formate e di una stabile banda di gengiva cheratinizzata intorno alla corona protesica (Figure 18-19).
1 di 2
18. Fotografia a due anni dalla cementazione della corona protesica: la gengiva cheratinizzata è ben visibile intorno alla corona protesica; la linea mucogengivale si sta riformando completamente
19. Comparazione fotografica tra baseline e due anni di carico
Discussione
La letteratura scientifica è concorde nello stabilire come il pattern di crescita dento-alveolare nel paziente giovane si manifesti in senso apico-coronale e palato-vestibolare. Gli studi di Isery e Solow sono di fondamentale importanza per la valutazione della crescita fisiologica della premaxilla1. Il termine della crescita scheletrica non è legato all’età del paziente, ma a una serie di fattori diagnostici descritti dai due Autori nelle loro pubblicazioni1. La valutazione di questi fattori in un paziente giovane è predittiva sulla possibilità di infraocclusione e di non completa maturazione tissutale quando si inseriscono impianti in pazienti in crescita. Nel caso proposto, l’inserimento implantare in una paziente ancora in crescita ha portato a una serie di problematiche legate al residuo input di crescita sia ossea sia connettivale. Lo sviluppo della premaxilla ha portato a una apicalizzazione della posizione implantare; la formazione della linea mucogengivale in senso coronale rispetto all’impianto mal posizionato ha causato serie problematiche di tipo parodontale: la presenza di soli tessuti mucosi non cheratinizzati e sottoposti costantemente a forze di trazioni muscolari porta a continui fenomeni infiammatori con la possibilità di sviluppo di patologie perimplantari; inoltre l’estetica della corona protesica è assolutamente deficitaria10.
Dovendo ricorrere alla rimozione dell’impianto in malposizione è importante la comprensione dei processi biologici che intervengono nell’alveolo implantare dopo l’estrazione della fixture. L’adozione di corretti protocolli chirurgici con lo scopo di preservare i volumi osseo-connettivali della cresta alveolare a distanza di tempo dall’avulsione consente di poter inserire un impianto differito in una cresta ossea non riassorbita posizionando il nuovo impianto in maniera protesicamente guidata. La tecnica Open Healing con matrice dermica consente di recuperare tessuto cheratinizzato perimplantare e migliorare il futuro sigillo peri-implantare7, 8. L’importanza del tessuto molle sovracrestale è stata posta in rilievo da vari Autori sia per quanto riguarda l’altezza in senso apico-coronale ai fini della stabilità dell’osso crestale, sia per la presenza di un’adeguata banda di tessuto cheratinizzato perimplantare che diminuisce l’incidenza di mucositi e perimplantiti. Il significato biologico del sigillo gengivale perimplantare è quello di proteggere il sottostante legame tra impianto e tessuto osseo che si viene a creare tramite il processo di osteointegrazione.
Conclusioni
La corretta valutazione diagnostica serve a evitare l’inserimento precoce di un impianto osteointegrato. Nel caso sia necessario il ripristino della riabilitazione implanto-protesica, la conoscenza dei processi di rigenerazione ossea e una corretta gestione dei tessuti molli ci consentono di fornire al paziente un risultato terapeutico estetico e con una affidabilità dei risultati nel tempo.
Abstract
L’inserimento di un impianto dentale in un paziente giovane deve essere programmato al termine della crescita ossea alveolare. Se l’impianto viene inserito troppo precocemente rispetto al timing di crescita del processo alveolare, i tessuti osseo – connettivali del paziente continueranno a svilupparsi in senso coronale e la restaurazione protesica mostrerà evidenti problematiche di tipo funzionale ed estetico che possono portare alla rimozione dell’impianto. La conoscenza dei concetti biologici di guarigione dell’alveolo dopo la rimozione della fixture malposizionata, la comprensione del razionale delle metodiche di Ridge Preservation ed un corretto utilizzo di biomateriali per rigenerazione ossea ed epitelio – connettivale consentiranno l’inserimento ottimale di un impianto dentale differito in volumi ossei e gengivali congrui rispetto ai denti naturali vicini. Si otterrà in questa maniera una riabilitazione implanto – protesica corretta da un punto di vista estetico e che possa garantire una stabilità di risultato nel tempo.
Complex implant-prosthetic rehabilitation following the removal of an implant in aesthetic area The insertion of a dental implant in a young patient must be scheduled at the end of the alveolar bone growth. If the implant is inserted too early with respect to the growth timing of the alveolar process, the patient’s bone – connective tissues will continue to develop coronally, and the prosthetic restoration will show evident functional and aesthetic problems that can lead to the removal of the implant. The knowledge of the biological concepts of healing of the socket after the removal of the malpositioned fixture, the understanding of the rationale of the Ridge Preservation methods and a correct use of biomaterials for bone and epithelial – connective regeneration will allow the optimal insertion of a deferred dental implant in congruent bone and gingival volumes compared to nearby natural teeth. In this way, an implant – prosthetic rehabilitation that is correct from an aesthetic point of view and which can guarantee a stable result over time will be obtained.
Bibliografia
1. Iseri H, Solow B. Continued eruption of maxillary incisors and first molars in girls from 9 to 25 years, studied by the implant method. Eur J Orthod. 1996 Jun;18(3):245-56.
2. Iseri H, Solow B. Growth displacement of the maxilla in girls studied by the implant method. Eur J Orthod. 1990 Nov;12(4):389-98.
3. Iseri H, Solow B. Change in the width of the mandibular body from 6 to 23 years of age: an implant study. Eur J Orthod. 2000 Jun;22(3):229-38.
4. Iseri H, Solow B. Average surface remodeling of the maxillary base and the orbital floor in female subjects from 8 to 25 years. An implant study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 Jan;107(1):48-57.
5. Cardaropoli D, Nevins M, Casentini P. A Clinical Classification System for the Treatment of Postextraction Sites. Int J Periodontics Restorative Dent. 2021 Mar-Apr;41(2):227-232.
6. Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L, Cardaropoli G. Socket preservation using bovine bone mineral and collagen membrane: a randomized controlled clinical trial with histologic analysis.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Aug;32(4):421-30.
7. Patarino D, Patarino L. Preservazione dell’alveolo postestrattivo per una riabilitazione implanto-protesica predicibile. Il Dentista Moderno 2022 Aprile;44-58.
8. Caiazzo A, Canullo L, Consensus Meeting Group, Pesce P. Consensus Report by the Italian Academy of Osseointegration on the Use of Graft Materials in Postextraction Sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2022 Jan-Feb;37(1):98-102.
9. Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res. 2005 Dec;16(6):639-44.
10. Lin GH, Chan HL, Wang HL. The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol. 2013 Dec;84(12):1755-67.
Domenico Patarino
Odontoiatra, Libero Professionista a Busto Arsizio, Varese
Luana Patarino
Odontoiatra, Libero Professionista a Busto Arsizio, Varese
La prossimità impianto-dente è una condizione clinica da considerare con attenzione. Uno studio retrospettivo condotto dal Dipartimento di Parodontologia, Scuola di Odontoiatria e Istituto di Ricerca Dentale dell'Università Nazionale di Seul ne ha valutato sintomi e complicanze. La ricerca, che ha coinvolto anche l'Ospedale Odontoiatrico Nazionale di Seul, ha preso in esame 43 pazienti con prossimità impianto-dente inferiore a 1,0 mm. I risultati dello studio sono stati pubblicati su Wiley Online Library.
Perché la prossimità impianto-dente può rappresentare un problema
La vicinanza impianto-dente è un fattore iatrogeno che può causare complicanze. Le principali sono due: la devitalizzazione del dente adiacente all'impianto e la perimplantite. Ecco perchè gli autori dello studio suggeriscono di adottare una prevenzione proattiva con stent chirurgici e radiografie periapicali intraoperatorie. Qualora venisse riscontrata vicinanza o contatto, il consiglio è quello di riposizionare l'impianto correttamente per evitare i problemi menzionati. La distanza è una variabile determinante. I ricercatori, analizzando i 43 casi presi in esame, hanno osservato un legame tra il sintomo dentale e la distanza tra l'impianto e il dente. Il tasso di insorgenza del sintomo dentale, infatti, diminuiva del 95% per ogni aumento di 1,0 mm di distanza tra impianto e dente. Anche il settore è risultato determinante. Nell'area anteriore, infatti, il rapporto di probabilità di insorgenza di perimplantite era 30,4 volte più alto rispetto ai siti posteriori.
Una ricerca che complica, ma migliora il lavoro dell'odontoiatra
Lo studio condotto a Seul, dunque, dimostra che la distanza impianto-dente è molto importante per avere una buona prognosi nei trattamenti implanto-protesici. Pertanto, nello studio del caso, l'odontoiatra dovrebbe considerare, tra le altre cose, anche questo elemento. E collocarlo nell'elenco dei fattori più importanti da non sottovalutare.
Se questo da una parte può rendere più ostica la pianificazione di un intervento di implantologia, dall'altra la rende più sicura. Meno esposta alle complicanze che, se sopraggiungono all'improvviso, creano un danno al paziente, ma anche all'odontoiatra. Perché il ritrattamento di un caso, com'è noto, è molto dispendioso sotto ogni profilo.
La mucosite orale (OM) è un disturbo che sovente si presenta in concomitanza con le terapie antitumorali. L'infiammazione, che inizialmente interessa le mucose del cavo orale, è fastidiosa e può estendersi sino a coinvolgere esofago e stomaco.
Oggi, il trattamento maggiormente consigliato per prevenirla, ma anche per contrastarla, consiste in risciacqui con bicarbonato di sodio.
Una recente revisione sistematica della letteratura ha dimostrato l'infondatezza di questa pratica invece molto diffusa. La ricerca, condotta dal Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Orali dell'Università degli Studi di Palermo, è stata pubblicata su BMC Oral Health.
Gli studi randomizzati controllati (RCT) presi in esame, 11 complessivamente, sono stati pubblicati nel periodo 2000-2022. Tra questi, quattro riguardavano la prevenzione della mucosite, sette la gestione della malattia. Dall'analisi della letteratura è emersa la carenza di prove sull'efficacia del bicarbonato di sodio, il cui uso ritarda l'impiego di altre sostanze ritenute più idonee nel trattamento della stomatite.
Aloe vera e propoli, più efficaci del bicarbonato di sodio
Tra le diverse sostanze citate in letteratura e che si sono dimostrate più adatte del bicarbonato di sodio a contrastare la mucosite ci sono l'Aloe vera e la propoli. Quest'ultima, grazie ai suoi composti fenolici, come i flavonoidi, ha diverse qualità biologiche: proprietà immunomodulatorie, antimicrobiche, antimicotiche, anestetiche e antinfiammatorie. Tra i limiti evidenziati, invece, c'è la difficoltà a standardizzarne la composizione, in quanto fortemente dipendente dalle caratteristiche fitogeografiche dei siti di raccolta.
Anche l'Aloe vera, in quanto farmaco naturale, ha mostrato di essere efficace nella cicatrizzazione delle ferite, di possedere proprietà antimicrobiche e antiossidanti, nonché di essere in grado di eliminare i radicali liberi. Nella protezione del tessuto orale, l'Aloe vera è un valido aiuto nel trattamento del lichen planus orale, della sindrome della bocca urente e della mucosite indotta da radiazioni, nonché della stomatite orale aftosa ricorrente.
I ricercatori palermitani, nel condurre la revisione sistematica, hanno evidenziato una serie di questioni da approfondire. Innanzitutto quella riguardante la valutazione oggettiva del disturbo che soprattutto nel bambino risulta essere poco standardizzata. In pratica, non c'è una scala riconosciuta con cui valutare la gravità della stomatite. Questo rende più difficile condurre la ricerca in questo ambito, ma anche la cura della malattia stessa.
Perché è importante non sottovalutare la mucosite
Raramente i pazienti oncologici, prima e durante le cure, sono sottoposti a screening specialistici sulla salute orale. Eppure la mucosite è una malattia che può essere molto invalidande, soprattutto quando rende difficile l'alimentazione dei pazienti già provati dalla malattia oncologica e dalla chemioterapia. L'auspicio è che il trattamento di questo disturbo avvenga in modo tempestivo e con i giusti mezzi che questa revisione sistematica ha cercato di mettere in evidenza.
È un forum esclusivamente dedicato agli odontotecnici quello che si svolgerà dal 18 al 20 maggio in occasione di Expodental Meeting 2023 , la ormai storica manifestazione italiana del settore dentale che da diversi anni si anima all’interno dei padiglioni della Fiera di Rimini. L’organizzazione di Tecnodental Forum, questo è il nome della tre giorni riminese dedicata ai professionisti dell’odontotecnica italiana e ai loro collaboratori, è stata delegata al Maestro Odontotecnico Oliviero Turillazzi, già presidente della associazione culturale SICED-Società Italiana Ceramica Dentale, che per questa occasione ha potuto contare sulla collaborazione di tutte le associazioni di categoria del settore odontotecnico.
Al Tecnodental Forum parteciperanno: ANTLO-Confcommercio con il presidente Mdt Mauro Marin, SNO-CNA con il presidente Mdt. Francesco Amerighi, Federodontotecnica con il presidente Mdt. Vito Lombardi e Confartigianto Imprese Odontotecnici con il presidente Mdt. Ivan Pintus.
Il titolo scelto per la manifestazione è: Monolitica…Mah? … Io stratifico. Un titolo emblematico che senza alcun desiderio polemico vuole riaffermare la qualità estetica e funzionale del lavoro del laboratorio odontotecnico. Una qualità che, basandosi sulla conoscenza profonda dell’opera tecnico-meccanica, congiunge il più che affermato senso artistico dell’odontotecnica italiana. Con l’espressione “Io stratifico” si fa riferimento a una scelta tecnica estetica di alta qualità (quasi un mantra) che supera i limiti della tecnica monolitica per il rivestimento estetico.
Nella seconda parte della manifestazione congressuale, durante la giornata di sabato, verrà affrontato il tema della implantologia digitale, con cui gli oggi odontotecnici si confrontano quotidianamente. Per molti, l’esecuzione implantare digitale può presentare ancora dubbi e lacune e richiede, per la complessa opera esecutiva, procedimenti digitali ancora in parte non completamente affermati.
Al termine della manifestazione sarà presentato il programma delle nuove iniziative previste per il 2024 dedicate agli odontotecnici italiani.
L'odontoiatria pediatrica in Italia sta attraversando un periodo favorevole. Le Scuole di Specializzazione in Odontoiatria Pediatrica, infatti, istituite recentemente, stanno immettendo nuova linfa nel sistema. Anche le pubblicazioni sull'odontoiatria pediatrica sono cresciute in questi ultimi anni, dando rilievo alla prevenzione che deve avvenire sin dalla più tenera età.
In ambito pubblico, c'è ancora molto da fare, ma qualcosa si sta muovendo. A Trento è stato attivato un nuovo ambulatario di ortodonzia e odontoiatria pediatrica. L'iniziativa è frutto della legge provinciale 22 del 2007 "Disciplina della assistenza odontoiatrica in provincia di Trento".
Un ambulatorio nato sotto il segno della collaborazione
Il nuovo servizio di odontoiatria pediatrica di Trento, nato in seno al Servizio sanitario provinciale, ha sede presso il Poliambultario Gocciadoro, accanto all'Ospedale Santa Chiara. «È il frutto della collaborazione tra l’Unità operativa di chirurgia orale, disabili e odontoiatria e l’Unità operativa di chirurgia maxillo-facciale», spiega Stefania Segnana, assessore alla salute, politiche sociali, disabilità e famiglia della Provincia autonoma di Trento, «un modello, quello della collaborazione fra i diversi settori della sanità, che sarà sempre più fondamentale, in futuro, per tutelare la salute dei cittadini a 360 gradi».
Un luogo deputato alla cura dei più piccoli
Il nuovo ambulatorio offrirà un servizio di ortodonzia intercettiva per pazienti fino a 12 anni di età. Il servizio di odontoiatria pediatrica per le cure secondarie, invece, è destinato ai pazienti fino ai 14 anni. Il nuovo centro si avvarrà del contributo di tre dottoresse specializzate in ortodonzia e odontoiatria pediatrica. Un gruppo di igienisti dentali invece si occuperà della prevenzione primaria all'interno dell'ambulatorio che era già operativo prima, ma dedicato solo alla cura dei bambini odontofobici.
L'odontoiatria pediatrica va in rete
L’Unità operativa di chirurgia orale, disabili e odontoiatria di Borgo Valsugana e l’Unità operativa di chirurgia maxillo-facciale dell'Ospedale Santa Chiara di Trento hanno dimostrato che l'unione fa la forza, ma non solo. « Il nuovo ambulatorio per le cure odontoiatriche pediatriche – afferma Antonio Ferro direttore generale di Apss - dimostra come la capacità di fare rete tra settori riduca la distanza tra i servizi e il territorio. Il tutto volto a incrementare la presenza, il numero e soprattutto la qualità dei servizi offerti ai cittadini».
Come si accede al servizio
L'ambulatorio di ortodonzia e odontoiatria pediatrica di Trento è aperto tutti i giorni, dal lunedì al venerdì, dalle 8 alle 18. Il sabato invece accoglie i pazienti solo dalle 8 alle 13. Le prestazioni di ortodonzia sono a carico del Servizio sanitario provinciale per i piccoli il cui nucleo familiare abbia un indicatore Icef inferiore o uguale 0.2000. Negli altri casi, è richiesta una quota di compartecipazione proporzionale al reddito. Mentre per le cure odontoiatriche secondarie destinate ai bambini di età compresa tra 0 e 14 anni, l'accesso è libero, ma totalmente a carico del paziente.
La relazione medico paziente è in crisi. Il paradosso di una medicina sempre più tecnologica e performante, ma sempre più distante dal paziente, determina, suo malgrado, incrementi costanti delle situazioni conflittuali. Oggi si parla non solo più del problema del contenzioso, ma di una vera e propria “Questione Medica”, che se dovesse ulteriormente peggiorare determinerebbe un problema sanitario di vasta portata. La responsabilità, così come i possibili rimedi, vanno ricercati non solo nel rapporto tra il sanitario e la persona che richiede le sue cure, ma anche e soprattutto nelle molte sfaccettature di una società in costante evoluzione
Pensi davvero che la relazione medico-paziente sia migliorabile con un po’ più di amabilità nei confronti del paziente? Oppure punti tutto sull’efficienza tecnologica dello studio? La relazione medico-paziente secondo te è in crisi? Cos’è la “Questione Medica”? Ci sono altri attori che interferiscono nella nostra relazione con il paziente e si intromettono a nostre spese?
Comprendere i motivi della crisi della relazione medico-paziente, vecchia di migliaia di anni e che solo negli ultimi 50 anni si è pesantemente deteriorata, non è così facile; soprattutto non è facile descrivere argomenti che passano “sopra la testa” del medico e dell’odontoiatra nelle poche righe di un articolo che non può permettersi di essere accademico o conclusivo. In realtà, la maggior parte delle pubblicazioni sull’argomento non apporta novità sostanziali, aggiornandoci su un lungo elenco di considerazioni note per la loro importanza ormai chiara a tutti. Ma il punto di vista di alcuni esperti di bioetica e studi eseguiti da filosofi interessati all’argomento lasciano intravedere realtà non così note né scontate. E nemmeno conosciute ai più.
Se le cause del malessere della relazione sono ben identificate, probabilmente si riuscirà a individuare i rimedi o a discutere sulle azioni da intraprendere. Se le cause sono identificate in luoghi comuni, per quanto importanti, allora probabilmente i rimedi saranno inefficaci.
«A dire la verità il dubbio era venuto anche a me. Ogni volta che vado a sentire qualcuno parlare della relazione medico-paziente o che ne leggo sulle nostre riviste, finisce sempre con lo stesso elenco di argomenti: contenzioso, medicina legale, consenso, buone pratiche, migliorare la comunicazione, disponibilità... cose che in realtà io faccio già da un mucchio di tempo e come me chissà quanti altri! Ma non mi pare che il problema sia diminuito».
In effetti è così. In questi ultimi 50 anni si è affermato un nuovo ramo della filosofia “pratica”, che si è specializzata con il nome di Bioetica; ha avuto una diffusione notevole e questo dimostra un interesse della Società verso approcci etici corretti. La caratteristica della Bioetica è quella di avere una origine interdisciplinare/multidisciplinare che si è evoluta nel tempo e ora anche all’interno di strutture sanitarie complesse, dove dà origine alla formazione di comitati etici/bioetici: tuttavia, nemmeno con un contributo filosofico/umanistico così importante, dedicato e specifico si riesce a ridurre il problema della crisi della medicina, della relazione medico-paziente e dei contenziosi. In tutto il mondo. Non va meglio dal punto di vista giuridico.
In Italia le leggi in materia di responsabilità medica si sono succedute rapidamente in due approvazioni una dopo l’altra: prima la legge Balduzzi e poi la legge Gelli-Bianco; eppure, a quattro/cinque anni dall’ultima produzione, non si sono visti risultati in termini di deflazione del contenzioso. Gli esiti della crisi della relazione sono sfociati nella medicina difensiva, elusiva e astensiva per parte dei medici, con la riduzione dell’interesse degli stessi verso specialità considerate rischiose o incarichi rischiosi (pronto soccorso), con annullamento dei concorsi per mancanza di candidati in reparti ormai al lumicino per riduzione del personale sanitario, sottoposto a turni ancora più pesanti e ad aumenti della possibilità di rischio di errore. La crisi economica e la riduzione di fondi sanitari, oltre alle politiche di controllo amministrativo, hanno fatto il resto.
Il paradosso di una medicina sempre più tecnologica e performante, ma sempre più distante dal paziente, determina, suo malgrado, incrementi costanti delle situazioni conflittuali e non trova rimedi efficaci nelle proposte di risoluzione delle controversie: i protagonisti della relazione non si sono accorti di essere profondamente cambiati come soggetti pensanti della relazione. I mezzi utilizzati nel prevenire le situazioni conflittuali, pur evolvendosi continuamente e apparendo convincenti, non apportano i benefici sperati alla soluzione del conflitto. Anzi, la peggiorano, e a volte la loro inosservanza viene utilizzata per innescare il conflitto.
Scrive Sandro Spinsanti sulla Treccani: “... le tensioni che caratterizzano la fase odierna di transizione hanno ragioni profonde e strutturali; non sono tutte interne alla medicina e soprattutto, sono largamente indipendenti dai comportamenti dei singoli. Per dirlo con le parole di Shorter: «Il fatto che tra i medici e i pazienti divampi uno scontro senza precedenti non ha nulla a che fare con i vizi e le virtù private. I medici non sono né brutali, né avidi, così come i pazienti non sono né stupidi, né isterici. Le origini del conflitto sono da ricercare piuttosto nelle ben più profonde forze storiche di cui sono inconsapevoli gli uni e gli altri»”.
I rimedi per una crisi profonda della relazione medico-paziente appaiono miracolosi se indicati da chi ha interesse a focalizzare solo alcune situazioni tematiche, ad esempio il consenso informato o la necessità di approntare una documentazione esaustiva, il ricorso alle buone pratiche piuttosto che alla Evidence Based Medicine (EBM), la necessità di adottare un Consulente Etico, di una adeguata comunicazione che lasci spazio a una indagine psicologica, l’analisi dei processi decisionali e delle prassi per contrastare l’errore e disincagliarsi dalle secche pericolose di un contenzioso, in una professione ad alta responsabilità e ad alto rischio. Il che non significa che stabilire un’ottima relazione con il paziente non serva a nulla o non servano a nulla le proposte sopra elencate: significa che ci sono anche altre cause che interferiscono nella relazione e che vanno conosciute se vogliamo fare una analisi seria dei rimedi.
Oggi si parla non solo più del problema del contenzioso, ma di una vera e propria “Questione Medica”, che se dovesse ulteriormente peggiorare determinerebbe un problema sanitario di vasta portata, sino a una grave alterazione di coesione sociale. La relazione medico-paziente si è andata modificando in un tempo relativamente non brevissimo, in maniera non evidente, sebbene annunciata: ha colto i medici, la medicina, i corsi di laurea in materie sanitarie, gli studenti e la società stessa impreparati alle mutate condizioni della relazione. Si tratta di una crisi generazionale. Nella relazione degli Stati Generali della Professione Medica del 2018, il professor Ivan Cavicchi afferma: «Oggi questa società chiede relazioni, informazioni, partecipazione, consensualità, sicurezza, senso della vita, significato, vitalità, rispetto per le proprie opinioni, cioè chiede di essere protagonista della propria vita, quindi chiede valori, non solo utilità. Questi valori purtroppo sono estranei alla tradizione del paradigma positivista. Non si tratta solo di rispondere rinnovando l’offerta di utilità a una nuova domanda di salute, ma di capire perché questa società chiede quello che chiede».
La relazione medico paziente si stabilisce tra due persone: se la relazione non funziona, bisognerà vedere quali sono le mancanze da entrambe le parti, sia da parte del medico che da parte del paziente, inteso come soggetto appartenente a una comunità sociale, ossia la Società. Il riferimento al medico è dibattuto moltissimo e molte sono le analisi che individuano i comportamenti non più consoni a una relazione che non promuova l’autonomia e l’autodeterminazione del paziente. Gli Stati Generali della medicina a cui ha partecipato anche l’Odontoiatria ne sono un esempio. Molto meno note, in questo contesto, sono le analisi della Società che in generale è sempre “assolta” da responsabilità, in virtù del fatto che i problemi della Società sembrano non entrare nei nostri ambulatori attraverso i pazienti: ma così non è. Se ad esempio una Società sviluppa: positivismo/materialismo e crisi confessionale, narcisismo generale, amplificazione dell’ego e all’attenzione di sé, isolamento e patologie della comunicazione (devianze “elettroniche” e social) non incline all’altruismo, facilmente si mostrerà: violenta, conflittuale, attentissima alle manifestazioni estetiche, superficiale e incline alla valutazione economica in sostituzione dei valori validi in precedenza. Il risultato che interessa gli ambulatori sanitari sarà: aumento della triade ansia-depressione-stress con insorgenza di problematiche durante la terapia difficilmente distinguibili dall’operato del medico in quel momento (quindi contenziosi), aggressione ai sanitari fisica e legale, aumento delle richieste estetiche e intolleranza a risultati non confacenti all’immagine di sé. Concetti presenti anche nei commenti su riviste non specializzate, ma poco noti ai dentisti.
Se nella Società si sviluppano concetti di autonomia e autodeterminazione, questi valori vorranno essere considerati dalla Società che determinerà contrappesi giuridici nel caso una parte venga ritenuta debole.
Come sappiamo, attualmente la parte ritenuta debole è quella del paziente e la Società ha infatti determinato:
sviluppo di Leggi protettive sul cittadino ed inversione dell’onere della prova;
attenzione da parte dei Giudici che favoriscono la posizione del debole in caso di conflitto. Il risultato per quanto riguarda la Medicina e l’Odontoiatria è stato una esplosione dei contenziosi.
Se nella Società si sviluppano condizioni culturali/filosofiche tali da determinare un contrasto tra Fede e Scienza, tra Fede e Ragione, tra Metafisica e Metodo Scientifico con vittoria di un materialismo approdante a una filosofia definibile con l’aforisma: Etsi Deus non daretur: come se Dio non fosse, il risultato andrà verso una fiducia nella Scienza e in una fede verso la spiegazione scientifica dei fenomeni e la comprensione del mondo basata su valori che l’Uomo determina: e non determinati dalla Metafisica che li poneva precedentemente. Se la Fede nella Scienza verrà meno, il positivismo entra in crisi, i valori si orienteranno verso l’attenzione per sé stessi e il profitto e l’utile diverranno una nuova fede. In ambulatorio giungeranno persone che non accetteranno più consigli non verificabili su Internet, con un differente rapporto economico con il Sapere; il rapporto con il medico smetterà di essere improntato sulla fiducia e sull’autorevolezza, ma sarà prevalentemente di tipo economico. Dunque, risarcibile in caso di insoddisfazione. Questo aumenterà le condizioni di contenzioso. La fiducia, che fino alla seconda metà del Novecento era considerata una condizione “scontata”, inclusa nel rapporto medico-paziente, verrà riscoperta come fortissima possibilità di invertire l’unidirezionalità della crisi. Infatti, sarà considerata dai professionisti il “nuovo” bene rifugio, da ricercarsi assolutamente, ma con un paziente estremamente più diffidente.
Se una società si struttura verso la perdita delle Metanarrazioni e uno sviluppo delle informazioni, il Sapere e non le Merci diverranno il nuovo potere di scambio. Si va verso una mercificazione dei saperi: pertanto anche culturalmente la Salute, la Malattia e la Medicina si orienteranno verso una deriva commerciale. Questo aspetto, insieme alla necessaria sostenibilità economica delle politiche sanitarie, orienterà verso una politica indirizzata all’ingresso dei privati nei sistemi sanitari, con la produzione di leggi che ne favoriranno l’ingresso. Esattamente quello che sta succedendo con l’Aziendalizzazione dei sistemi sanitari. Il risultato sarà che anche nei nostri ambulatori arriveranno pazienti trasformati in cittadini-utenti-clienti, esigenti e orientati all’acquisto del bene Salute. Gli esigenti pretendono di guarire perché pensano di comperare la salute come un qualunque bene commerciale, ma la salute è un bene immateriale e non compete al medico fornirla o venderla: egli al massimo potrà curare ma non guarire. La guarigione rimarrà a carico del paziente, che tuttavia tenderà sempre all’acquisto, non potendo entrare nelle sottili differenze delle definizioni. Nei nostri ambulatori, i grossi hub assicurativi e finanziari abbasseranno i costi delle prestazioni sino a renderle gratuite (visita, ablazione del tartaro) perché considerabili una operazione di marketing per aumentare il numero di frequenze nello studio di nuovi pazienti e per fidelizzare quelli vecchi. Suppongo che basti a chiarire le idee. «E io che pensavo di risolvere tutto con le Medical Humanities e la Medicina Narrativa! Tu che ne pensi?». Penso che tutto quello di cui si narra in Medicina e Odontoiatria sia un utile strumento, da calibrarsi però sul risultato da raggiungere. Se all’interno della Società la cultura Universitaria non struttura corsi specifici con esami di votazione finale curriculare della stessa importanza della Clinica Medica, dedicati al rapporto medico-paziente, è come dare una patente a qualcuno che sa tutto del motore, del codice della strada ma non sa guidare: gli incidenti aumenteranno. Come le cause a medici e odontoiatri. Se vuoi ridurre il contenzioso con quello di cui si legge oggi sulle nostre riviste o nei congressi... è un po’ come se con una forchetta tu andassi incontro a un rinoceronte. Auguri! «Si. Ma... e allora?» Allora bisogna conoscere e discutere. Poi agire: porsi una lunga scadenza per il bene della futura generazione. Con gli Stati Generali della Medicina, anche supportati dalle opinioni degli Odontoiatri, qualcosa dovrà pur muoversi!
I farmaci biologici sono uno strumento prezioso per la pratica clinica. Lo sa bene l'American Academy of Periodontology (AAP) che ha pubblicato gli atti del panel "Best evidence consensus" (BEC), proprio per rimarcare il ruolo di questi particolari farmaci nell'attività odontoiatrica. Il documento è il risultato del quarto incontro che gli esperti dell'AAP hanno dedicato al BEC su questo argomento di frontiera.
Un panel di esperti per discutere sull'efficacia dei farmaci biologici
Si sono ritrovati per eseguire ampie revisioni sistematiche della letteratura sull'efficacia dei farmaci biologici in parodontologia e implantologia. Il gruppo di studio era costituito da 20 clinici-scienziati, selezionati tra i maggior esperti nell'applicazione dei farmaci biologici. Gli ambiti analizzati hanno riguardato la copertura radicolare, l'aumento gengivale, il trattamento dei difetti infraossei parodontali, la conservazione/ricostruzione della cresta alveolare e lo sviluppo del sito implantare.
Il ruolo del BEC
L'impiego dei farmaci biologici in odontoiatria ha proiettato la pratica clinica verso nuove frontiere. Tuttavia, laddove le conclusioni sull'utilizzo di questi particolari farmaci non siano ancora definitive, è bene essere cauti. È il caso della terapia di aumento gengivale che vanta prove cliniche limitate e la necessità di ulterioiri ricerche. Per questa ragione, poter contare su un "Best evidence consensus" è di notevole importanza, sia per il clinico, sia per il paziente. Nel documento recentemente pubblicato sul Journal of Periodontology, gli esperti dell'AAP tracciano la sintesi del lavoro svolto.
Le raccomandazioni per il clinico
L'impiego di farmaci biologici è sicuro e raccomandato nei pazienti che presentano un potenziale di guarigione, ma anche fattori di rischio che potrebbero comprometterne il buon esito. È consigliato nei soggetti con fenotipo parodontale sottile, prominenza radicolare o profondità vestibolare ridotta. Anche difetti infraossei complessi non contenuti, siti di estrazione con un danno strutturale esteso o grandi difetti di cresta verticale ricevono benefici da questi particolari prodotti.
I farmaci biologici sono raccomandati anche laddove necessaria una guarigione ideale dei tessuti molli, per esempio nella zona estetica. Ma anche nelle situazioni cliniche dove è bene ridurre i tempi di guarigione. Si pensi al caso, per esempio, di una terapia ortodontica dopo la correzione della deformintà mucogengivale e/o l'instaurazione della stabilità parodontale.
Lo scanner per il rilevamento dell’impronta intraorale ha rivoluzionato il mondo dell’odontoiatria. Tuttavia, prima di adottarlo, molti professionisti hanno avuto non poche esitazioni. Eppure, il sistema oggi è ormai ampiamente collaudato e comporta notevoli vantaggi, come spiegano gli esperti che abbiamo incontrato per approfondire il tema e riflettere anche sul significato dell’impronta, qualcosa di più di un semplice oggetto fisico o virtuale.
Fabrizio Molinelli, odontotecnico e consulente per le nuove tecnologie digitali
«Seguo il mondo digitale da circa 20 anni e la mia speranza è sempre stata quella di vedere completato il percorso analogico da cui siamo partiti proprio noi odontotecnici», dice Fabrizio Molinelli, odontotecnico e consulente per le nuove tecnologie digitali per le aziende che operano nel settore dentale. «Quello che sta avvenendo oggi nella clinica odontoiatrica, con l’avvento dello scanner intraorale, è proprio la parte che mancava. Perché è dall’impronta digitale, dall’acquisizione di questi dati in forma digitale che prende il via il cosiddetto work-flow che coinvolge il clinico e l’odontotecnico, ma anche il paziente». Qual è la porzione degli studi che si affida oggi allo scanner intraorale? «C’è chi dice che il 50% degli studi sia ormai digitalizzato, ma questa è solo una stima approssimativa», nota Fabrizio Molinelli. «Di sicuro, in particolare negli ultimi due anni, c’è stato un notevole incremento dell’utilizzo di questa tecnologia. Oggi, comunque, entrambe le modalità convivono anche negli studi digitalizzati, perché il cambio di paradigma richiede tempo, così come lo richiede anche lo sviluppo delle giuste competenze da parte degli odontoiatri, oltre che degli odontotecnici che non si sono ancora digitalizzati». Chi oggi ha la tecnologia in studio la utilizza per circa tre quarti dei lavori.
Qual è lo svantaggio dell’impronta tradizionale? «A mio avviso, l’impronta analogica determina un flusso di lavoro più farraginoso rispetto a quello richiesto dal digitale: i passaggi sono più lunghi perché prevedono colatura e sviluppo del modello, passaggio fisico dell’impronta dallo studio al laboratorio; inoltre, la procedura stessa comporta non pochi disagi per il paziente. Questi sono i veri limiti dell’analogico: non tanto la precisione dell’impronta o dei risultati che si possono ottenere, perché negli anni i materiali da impronta sono migliorati molto, divenendo sempre più capaci di rilevare i dettagli», aggiunge Molinelli.
Ed è proprio qui che può nascondersi il problema di un’impronta, in quel dettaglio che se non è ben circostanziato impedisce al tecnico di realizzare il giusto manufatto. «Penso per esempio alla fine preparazione di un moncone o alla posizione di un impianto, che se non sono chiare rendono impossibile la realizzazione della protesi». Di fronte a qualche anomalia, l’odontotecnico esperto prima di procedere alla realizzazione della protesi chiede conferma all’odontoiatra che a quel punto, se necessario, è costretto a rilevare nuovamente l’impronta. «Con la scansione intraorale non è necessario riprendere tutta l’impronta, è sufficiente concentrarsi solo sulle parti imprecise o mancanti. Il fatto di poter condividere il file immediatamente quando il paziente è ancora seduto alla poltrona rende il processo più rapido e sicuro rispetto alla possibilità di errore.
L’impronta analogica non si può correggere, può essere solo rifatta, mentre l’impronta digitale, laddove al clinico fosse sfuggito qualche dettaglio, può essere corretta o completata, perché i software attuali sono così performanti che riescono ad allineare la parte mancante, così come quella cancellata perché imprecisa, con la nuova scansione di quel singolo dettaglio: è questo il grande vantaggio del digitale».
Il protocollo di scansione vale più dello scanner
Sia nel mondo analogico sia in quello digitale, le problematiche di lettura sono le stesse e possono essere governate soltanto dal giusto protocollo. Lo scanner, ad esempio, non riesce a leggere le superfici sporche di sangue o di saliva e nemmeno le preparazioni poste sotto gengiva. A parità di tecnologia, la differenza la fa il metodo con cui si acquisisce il dato. Per esempio, suggerisce Molinelli, l’occlusione va fatta per prima, per poi acquisire i dati posti a fianco della parte occlusale. «Il software memorizza la struttura principale su cui poi andrà ad agganciare gli altri fotogrammi. Questi protocolli sono stati messi a punto negli anni dai vari utilizzatori che hanno stabilito come procedere nella scansione di un’impronta intraorale. Prima si fa una parte, poi si fanno le altre accessorie, in modo che il software possa “cucire” tra loro le zone via via rilevate». Ed è questa la ragione per cui il paziente edentulo può rappresentare un problema. «Se la superficie della cresta edentula non è perfettamente aderente, lo scanner non riesce a leggerla. Penso ai margini della protesi, ai contorni della mucosa che se è fluttuante e mobile non consente, in un secondo passaggio, di poter mettere insieme le due parti perché, nel frattempo, la mucosa ha cambiato forma e posizione, rendendo vana l’acquisizione dei dati. Esistono accessori che permettono di tendere i tessuti della gengiva in modo da poter acquisire un dato più stabile. La lingua e il pavimento sottolinguale sono le altre parti critiche, ma necessarie, per realizzare una protesi. Per queste zone esistono particolari distanziatori molto efficaci messi a punto dal professor Lucio Lo Russo, uno dei maggiori esperti sull’acquisizione dell’impronta digitale nell’edentulo». Tra gli altri suoi consigli per rilevare bene l’impronta di un paziente edentulo, c’è quello di acquisire l’impronta fisica con i metodi tradizionali e poi fare la scansione dell’impronta per digitalizzare il dato. «Il palato, invece, è la parte più semplice da acquisire, perché è quella meno mobile di tutte le altre parti periferiche delle arcate dentarie, ma bisogna ricordarsi di acquisirla, perché altrimenti all’odontotecnico mancherebbe un punto di riferimento importante».
Una conversione lenta
«Sicuramente questo è un tema che la nostra categoria deve ancora affrontare», dice Carlo Poggio, odontoiatra di Milano, unico odontoiatra in Italia a essere Fellow della prestigiosa Academy of Prosthodontics, membro di diverse società scientifiche internazionali di protesi, socio fondatore della SIPRO, Società Italiana di Protesi, attuale vice President della American Prosthodontic Society (APS) e past president dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (AIOP).
Carlo Poggio odontoiatra libero professionista e socio fondatore di SIPRO, Società Italiana di Protesi Dentaria e Riabilitazione Orale
«Se guardiamo ai dati di penetrazione delle tecniche per impronta da scansione intraorale rispetto all’impronta analogica, la maggior parte dei dentisti è ancora legato alle metodiche tradizionali», spiega Poggio. «Poi, all’interno di quella porzione di operatori che ha abbracciato il mondo digitale, ovvero circa il 30% dei dentisti, ed è un dato in continua crescita, il tema è già stato affrontato e la questione per così dire anche risolta in una conversione sempre più ampia verso l’impronta digitale. I dentisti, a mio parere, finiranno per convertirsi tutti alle tecniche di scansione intraorale, sia perché queste con il tempo stanno diventando sempre più semplici e accessibili, sia perché sono coordinate con la filiera dedicata alla realizzazione di una protesi, perché lo scanner è la porta d’accesso al flusso di lavoro digitale».
L’acquisizione dei dati in forma digitale permette all’odontoiatra di fare una serie di cose molto utili, anche in relazione alla comunicazione con il paziente. «Eppure, all’interno del nostro settore», sottolinea Poggio, «ancora adesso disquisiamo ai congressi, ma anche sui social, su come sia meglio operare, se le tecniche analogiche siano più o meno precise rispetto al digitale e via dicendo. Spesso senza neppure accorgerci che in questi discorsi ci sono di mezzo le nostre passioni, ma anche le abitudini, le sicurezze psicologiche individuali, le tradizioni consolidate che spesso, anziché essere di aiuto, portano fuori strada. Per chi è legato a questo modo di lavorare tradizionale, le tecnologie digitali sono viste come una minaccia alla tradizione consolidata. Sembra che il nuovo sia brutto e cattivo, invece è solo nuovo e oltretutto offre la possibilità di operare in modo più semplice ed efficace. Il 90% delle discussioni sul tema analogico a confronto con il digitale non hanno a che fare con l’efficacia delle terapie, come dovrebbe essere, ma con le passioni dei clinici e degli odontotecnici. Raramente il tema è l’efficacia della terapia protesica».
La mia prima volta
«Ho provato a utilizzare per la prima volta uno scanner intraorale circa 10 anni fa», racconta Carlo Poggio, «ma poiché allora la filiera digitale non era ancora ben sviluppata e con queste apparecchiature non era possibile gestire la quasi totalità delle prestazioni, lo rimandai indietro. Non ero interessato a poche funzionalità, magari con tempi e costi aumentati. Quando cinque anni fa ho constatato che esisteva la possibilità di eliminare completamente l’impronta analogica dal mio studio, a partire dall’alginato sino ad arrivare all’impronta di precisione, perché nel frattempo la tecnologia era andata avanti, allora ho acquistato il mio primo apparecchio, con cui faccio sostanzialmente tutto. Da allora conto sulle dita di una mano le impronte analogiche che ho fatto, in situazioni del tutto particolari, perché il sistema consente di operare davvero su tutti i fronti. Dunque, mi sono convertito totalmente al sistema digitale, perché tenere l’uno e l’altro dal mio punto di vista è una scelta non razionale. Il mio è un giudizio forse radicale, lo riconosco, ma è motivato dalla mia esperienza professionale, dal mio lavoro che mi ha spinto in quella direzione. E non lo dico per interessi personali o commerciali, perché il mio è il pensiero di un clinico privo di rapporti con aziende che, visto il successo che stanno avendo, non credo abbiano bisogno del supporto di influencer o di opinion leader. Eppure, quotidianamente, ai congressi e sui social, l’accusa ai molti colleghi che esprimono il loro entusiasmo per il flusso digitale è quella di fare l’interesse di qualcuno, idea che ormai fa sorridere, denotando l’assenza di argomentazioni». Il problema, semmai, è la curva d’apprendimento, che, come per qualsiasi altra novità, richiede tempo e impegno, ammette Poggio. «Imparare a fare la scansione per una corona singola, per un ponte o una corona su impianti è abbastanza facile, mentre più complessa risulta la presa dell’impronta digitale di un’arcata completa su denti o su impianti. Per eseguirle ad arte occorrono pratica ed esperienza, proprio come avviene con il sistema analogico. Nessuno pensa di poter fare un’impronta perfetta di 14 elementi protesici in analogico il giorno dopo aver fatto la sua prima impronta. Per questa ragione, la scansione intraorale passa necessariamente per una curva di apprendimento».
Cosa si nasconde dietro a un’impronta
La paura di sbagliare, tipica di chi ha già lo scanner in studio ma preferisce usare il materiale da impronta, è legittimata dal timore di realizzare una protesi incongrua, ma ancora prima dalla paura di dover far tornare il paziente in studio per una nuova impronta. «È una perdita di tempo che né lo studio, né il paziente possono sostenere», ricorda Poggio. «Il problema è capire cosa cerchiamo in un’impronta. Qui si apre una diatriba infinita, perché ci sono aspetti, finezze del tutto irrilevanti ai fini della buona riuscita del lavoro, che però talvolta preoccupano il clinico. Quello che dovrebbe orientare il nostro lavoro, secondo me, è il risultato che si riesce a offrire al paziente, non tanto la nostra gratificazione professionale, che a volte è fatta di atteggiamenti feticistici più che di vere esigenze funzionali al lavoro stesso. E questa è una critica che può essere estesa anche al mondo odontotecnico».
Il paziente edentulo: un problema, ma non insormontabile
Nella riabilitazione di un paziente edentulo che abbia una protesi pregressa o ancora alcuni denti in bocca, l’impronta può essere acquisita in formato digitale. Diverso invece è il caso del paziente che arriva in studio con una situazione di edentulia totale e in assenza completa di protesi. «In questa situazione», conferma Carlo Poggio, «bisogna necessariamente partire da qualcosa di fisico che faccia da punto di riferimento per accoppiare le due arcate, sebbene ci sarebbe anche il modo di fare tutto in digitale, con passaggi e tempi però un po’ più lunghi. Fino a un certo grado di riassorbimento delle creste ossee, avvalendosi di accorgimenti e di particolari retrattori progettati proprio per questi casi, lo scanner è in grado di rilevare l’impronta in modo corretto. Al di là di un certo limite, invece, per rilevare un’impronta congrua è necessario andare a spingere fisicamente i tessuti molli che non sono sostenuti da alcuna struttura scheletrica. In pratica, è necessario fare una compressione dei tessuti che può essere ottenuta solo utilizzando il materiale da impronta, non certo uno scanner. Stiamo parlando però di un numero limitato di situazioni».
Lo scanner intraorale, più confortevole anche per il clinico
Lo scanner intraorale offre diverse garanzie al paziente, ma anche al clinico. «Di situazioni problematiche con lo scanner in cinque anni non ne ricordo, ma di situazioni imbarazzanti con le impronte analogiche ne ho vissute diverse, come credo sia capitato un po’ a tutti». A chi non è mai successo di estrarre accidentalmente un dente parodontalmente instabile rimasto intrappolato al materiale da impronta? O di non esser riuscito a staccare l’impronta da un’arcata? Senza contare i pazienti che resistono, senza batter ciglio, ma che poi finiscono per mostrare i primi segni di asfissia alla poltrona? «Oggi tiro un respiro di sollievo», dice Poggio con un sorriso, «pensando al fatto che questi problemi, con i sistemi digitali, appartengono ormai al passato. Lo scanner mette a proprio agio il paziente, ma anche l’operatore che lavora più rilassato. Se la scansione presenta problemi, è possibile rilevarlo immediatamente e le parti non adeguate possono essere rifatte, senza buttare via il resto. Invece, l’impronta fisica, se non viene bene, va rifatta per intero». Poggio ricorda l’aneddoto di una signora a cui aveva fatto diverse corone in passato. «L’ultima volta che abbiamo dovuto realizzare una corona, in flusso totalmente digitale, al momento della consegna mi ha detto: “Come mai dottore questa non me la deve ritoccare?” In effetti, a parità di tecnici, e parlando di professionisti di alta qualità, con il flusso analogico c’era costantemente necessità di ritocchi, cosa che il sistema digitale, se ben utilizzato, raramente richiede e comunque in misura molto ridotta».
Essere critici e trovare un buon maestro
Mario Semenza, odontoiatra libero professionista a Sant’Angelo Lodigiano, in provincia di Lodi
Mario Semenza, 61 anni, odontoiatra di Sant’Angelo Lodigiano, in provincia di Lodi, ha applicato una sorta di principio prudenziale che gli ha suggerito di restare a guardare per po’ il mondo della scansione intraorale. Documentandosi e osservando l’evoluzione del mercato che di recente ha dato segni di maggiori garanzie di successo, rispetto agli anni di esordio di questa tecnologia.
Quando ha introdotto lo scanner intraorale nel suo studio? Circa tre anni fa. Ho preferito essere prudente. Siccome ho una certa esperienza nel settore, ho capito che buttarsi sempre e subito sulle novità, coinvolgendo anche i propri pazienti, non è sempre una buona idea. Per questa ragione ho ritenuto giusto aspettare.
Cosa rappresenta l’impronta per un odontoiatra? L’impronta è la concretizzazione di un anelito di precisione. Non è il pezzo di silicone o di alginato che si toglie dalla bocca del paziente oppure una semplice immagine che vediamo apparire sul monitor. È il momento in cui le conoscenze del team odontoiatrico si estrinsecano in un oggetto fisico o virtuale. D’altra parte, un’impronta bella non sempre è precisa: sta a noi non accontentarci e andare alla ricerca dell’accuratezza e della precisione, con l’uno o con l’altro sistema.
Quale spazio occupa attualmente l’impronta digitale nella sua attività clinica? Oggi nel mio studio il 30% del lavoro è svolto con sistemi digitali, il 70% con metodi analogici, cioè tradizionali, ma sono percentuali che stanno cambiando rapidamente, perché lo scorso anno il digitale era costituito soltanto dal 5%. Le apparecchiature stanno diventando sempre più performanti.
C’è una cosa che non tornerebbe più a fare con i metodi tradizionali? La fase di diagnosi, quella che consente di inquadrare il paziente dal punto di vista clinico, e la fase di progettazione del lavoro. Avere una scansione digitale permette di sfruttare i programmi di pre-visualizzazione, ma anche di chirurgia guidata: diventa tutto più semplice, tutto più intuitivo anche per il paziente. Per la parte diagnostica il digitale è vantaggioso, per il resto non vedo benefici così determinanti nell’utilizzo del digitale quando si fa la terapia, anche se io lo uso sempre di più.
In quali circostanze preferisce affidarsi all’impronta tradizionale? In tutti i tipi di preparazioni che presentano morfologie molto geometriche, difficilmente gestibili dai dispositivi digitali. Le protesi parziali removibili sono complicate da realizzare con le impronte digitali. Anche aggiungere un dente a uno scheletrito non è possibile, o comunque è inutilmente più complesso farlo con lo scanner. Oppure attaccare un gancio a uno scheletrato o fare una riparazione: in questi casi ci si deve affidare alle metodiche analogiche. Vendere lo scanner intraorale come la panacea di tutti i mali è scorretto, come d’altronde anche la qualità della scansione dipende dalla competenza di chi usa lo scanner, che è un mero strumento.
L’impronta tradizionale comporta però qualche svantaggio… Certo, non c’è dubbio. Con l’analogico si può fare tutto, tuttavia il sistema comporta svantaggi gestionali molto importati, con tempi e costi più alti rispetto al digitale. Con il digitale alcune cose sono vantaggiose. Il work-flow è più easy, i costi sono ridotti, perché i dati non viaggiano su gomma, ma sulla rete, che è più economica.
Che ruolo svolgono i pazienti, spingono verso questa innovazione? No, i pazienti vogliono avere un lavoro di qualità e siamo noi dentisti che dobbiamo essere capaci di giustificare le nostre scelte, senza lasciarci condizionare né dal mercato, né dai pazienti stessi. I miei pazienti si fidano di me e si affidano a me, senza chiedere nulla. Certo che quando vedono in studio uno strumento altamente tecnologico quale è lo scanner, rimangono colpiti positivamente.
Cosa consiglierebbe a un collega della sua età? Prima di lanciarsi nell’avventura, gli consiglierei di imparare, di andare a vedere come agiscono i colleghi capaci di usare questa apparecchiatura correttamente, gli suggerirei di capire come funziona. Prima è necessario acculturarsi, secondo me, poi ci si può buttare. Ma è molto importante scegliere bene il professionista a cui rivolgersi. Come? Ci vuole fortuna, perché in realtà i titoli da soli non bastano come garanzia. Quando poi finalmente si trova la persona giusta, ci si accorge della differenza e di quanto sia importante avere un buon maestro anche in questo frangente.
L'ipofosfatasia (HPP) è una malattia ereditaria che colpisce lo sviluppo delle ossa e dei denti. Può esordire ancor prima della nascita, in età evolutiva, ma anche in altri momenti della vita e presentarsi in forme più o meno gravi. Dal punto di vista odontoiatrico, i soggetti che ne sono colpiti nelle forme meno gravi e tardive, pur conservando la dentizione, sono più esposti al rischio di parodontite. È quanto dimostra uno studio pubblicato sul Journal of Clinical Periodontology che ha analizzato la salute orale di pazienti adulti affetti da questa rara patologia metabolica.
Il focus dello studio sull'ipofosfatasia
L'HPP è causata da alterazioni del gene della fosfatasi alcalina di tipo fegato/osso/rene (ALPL), che può presentarsi con una o più varianti. I ricercatori hanno messo a confronto un gruppo dei pazienti con HPP a una variante del gene ALPL con quello di malati a doppia variante. Il secondo gruppo mostrava un livello di salute orale più scadente, rispetto al primo che invece era pressoché sovrapponibile allo stato di salute orale delle persone sane.
La salute orale analizzata nello studio
Per valutare il grado di salute orale nei due gruppi di soggetti affetti da HPP, i ricercatori hanno preso in esame parametri specifici. Oltre all'indice DMFT, sono stati inclusi la profondità della tasca al sondaggio e il livello di attacco clinico (CAL), ma anche i criteri CCD/AAP sulla perdita dei denti e sullo stato di salute parodontale. Come termine di riferimento sullo stato di salute orale correlato all'età, invece, sono stati assunti i dati nazionali riferiti all'indagine DMS V.
Cosa mostrano i risultati
I pazienti HPP con due varianti del gene della fosfatasi alcalina hanno fatto registrare, in tutti i parametri analizzati, valori più elevati, mostrando dunque una maggior compromissione dello stato di salute orale. Più nel dettaglio, hanno totalizzato un tasso di perdita dei denti più alto: 14,0 rispetto a 4,1 riscontrato nel gruppo con una sola variante ALPL. Anche il punteggio DMFT e quello delle gravi malattie parodontali (PD) è risultato sostanzialmente più alto nel gruppo con due varianti. Il punteggio riferito al gruppo con una variante, infatti, aumentava solo con l'avanzare dell'età.
Uno studio utile alla diagnosi della malattia in forma tardiva
I risultati di questo studio sono utili per quantificare i rischi di malattia parodontale grave nei pazienti HPP con due varianti del gene ALPL. Tuttavia, la ricerca rappresenta un passo in avanti anche nella diffusione delle nozioni su questa malattia che può esordire anche in età adulta. Negli altri casi, infatti, le manifestazioni orodentali sono così precoci ed evidenti da compromettere la salute orale dei pazienti sin dalla più tenera età. È l'esordio più tardivo a richiedere la giusta attenzione da parte dell'odontoiatra che in alcuni casi potrebbe anche contribuire alla diagnosi della malattia.
Anche quest’anno il catalogo ECM dedicato all’odontoiatria si arricchisce con nuovi titoli, pensati per supportare l’odontoiatra e il suo team nella pratica quotidiana.
Per questo 2023 Il Dentista Moderno, in partnership con Accademia Tecniche Nuove, abbina alla consueta proposta ECM una novità: la possibilità di scegliere anche l’abbonamento digitale in abbinamento ai diversi corsi ECM 2023.
Il primo nuovo corso che vogliamo presentare è intitolato “Salute orale e diagnosi precoce. L'importanza della formazione del team odontoiatrico per un'efficace opera di prevenzione”, di Rolando Crippa e Francesca Angiero, accreditato per 24 crediti ECM.
Obiettivo del corso è quello di mettere a disposizione dell’odontoiatra e dell’igienista dentale le immagini cliniche e le informazioni utili per arrivare a diagnosi corrette in questa complessa area delle scienze orali al fine primario di alleviare le sofferenze del paziente.
La prevenzione si mette in atto sia con una diagnosi precoce di lesioni sospette che potrebbero evolvere in una forma maligna sia con terapie adeguate e tempestive.
Semeiotica ed esami diagnostici
Il corso inizia con il modulo dedicato alla semiotica ed agli esami diagnostici del cavo orale, di cui riportiamo un abstract.
La semeiotica è quella branca medica che studia il malato attraverso il rilievo e l’interpretazione dei sintomi e dei segni. La differenza risiede nella soggettività dei primi rispetto ai secondi: grazie ai propri sensi il paziente avverte un determinato sintomo, che potrà essere confermato o meno dal medico in maniera oggettiva, giungendo alla formulazione della corretta diagnosi. Per le affezioni del cavo orale, come per tutti gli altri distretti cutanei o mucosi, l’approccio clinico prevede un esame obiettivo, che in patologia orale si suddivide in:
extraorale, che permette di valutare la simmetria del viso, del collo e del sorriso, partendo dall’area periorale;
intraorale, che consente l’ispezione globale del cavo orale, dei tessuti duri e molli.
L’inquadramento clinico, chiaramente, non può prescindere da una minuziosa anamnesi, che costituisce uno step fondamentale del percorso diagnostico e si divide in familiare, personale, patologica remota e patologica prossima.
La diagnosi di certezza si raggiungerà facendo ricorso a test di funzionalità che interessano la mobilità linguale, la sensibilità gustativa, la secrezione ghiandolare, la funzionalità della muscolatura mimica e grazie a esami strumentali, ovvero tutti quegli esami medici che necessitano di apparecchiature specifiche.
Per poter meglio comprendere le manifestazioni delle patologie orali è opportuno conoscere le lesioni elementari, cioè tutte quelle lesioni che insorgono come diretta espressione di un processo patologico. Esse possono rientrare sia nel quadro sintomatologico di malattie proprie della bocca, sia rappresentare manifestazioni orali di malattie sistemiche.
La continua innovazione nel campo delle matrici sezionali, mission di Garrison Dental Solutions, è stata premiata da The Dental Advisor: il sistema di matrici Composi-Tight® 3D Fusion™ è stato nominato Top Sectional Matrix 2023
Il sistema di matrici Composi-Tight® 3D Fusion™ di Garrison Dental Solutions offre vantaggi distinti rispetto ad altri sistemi sul mercato, in quanto può essere utilizzato sul canino distale, con denti corti, in applicazioni pediatriche e preparazioni estremamente ampie, grazie al nuovo anello verde Wide Prep.
Questo sistema è stato recentemente premiato da The Dental Advisor come “Top Sectional Matrix 2023”. Progettato per ridurre i tempi di procedura e migliorare i risultati del restauro dei compositi di Classe II, il prodotto è stato riconosciuto come un importante risultato nella tecnologia delle matrici sezionali.
«La dedizione di Garrison all'innovazione clinica e al miglioramento continuo dei prodotti ha rafforzato ancora una volta sul mercato l’opinione che il sistema Composi-Tight® 3D Fusion™ è il sistema di matrici sezionali preferito dai dentisti di tutto il mondo», ha affermato Kendyl LeMahieu, Digital Media Manager di Garrison.
Garrison ha rivoluzionato il processo dei restauri compositi di Classe II con l'introduzione del sistema di matrici sezionali Composi-Tight® nell'industria dentale nel 1996 e ha avuto un flusso costante di innovazioni delle matrici sezionali negli ultimi dieci anni. Il sistema 3D Fusion™ è stato lanciato nel 2017.
L'odontoiatria estetica, secondo Data Bridge, entro il 2029, raggiungerà un valore di oltre 40 miliardi di dollari. L'analisi, contenuta nel documento intitolato Il mercato dell'odontoiatria estetica, descrive i trend di crescita, i fattori trainanti e le opportunità che gli odontoiatri che praticano questa branca dell'odontoiatria potranno cogliere da qui alla fine del decennio.
Un trend di crescita in linea col passato
Nel 2021 il mercato globale della cosiddetta odontoiatria cosmetica valeva 23,45 miliardi di dollari. Entro il 2029, secondo le stime, dovrebbe raggiungere 40,60 miliardi dollari, con un CAGR (Compounded Average Growth Rate, tasso di crescita annuale composto) del 7,10% nel periodo 2022-2029. Numeri importanti, peraltro in linea con quel che si era già osservato negli ultimi anni in tutto il mondo. La domanda di odontoiatria estetica, infatti, è cresciuta un po' ovunque, raggiungendo livelli davvero alti. Solo negli Stati Uniti, per esempio, secondo l'American Academy of Cosmetic Dentistry (AACD), per questa branca dell'odontoiatria si spendono ogni anno circa 2,75 miliardi di dollari.
Cosa traina il mercato dell'odontoiatria estetica
L'odontoiatria estetica è spinta soprattutto dall'aumento della popolazione interessata a migliorare la propria estetica dentale. In altre parole, da un bisogno che prima non c'era o era ridotto. I trattamenti in questione comprendono le faccette in porcellana, lo sbiancamento dentale, ma anche la ricostruzione completa della bocca. In sintesi, il rifacimento del sorriso che comprende anche il lifting delle gengive.
Paesi e tecnolgie che dominano questo mercato
Il Nord America è la zona geografica che attualmente domina il mercato dell'odontoiatria cosmetica. L'Asia-Pacifico crescerà in modo significativo, in relazione all'aumento del reddito disponibile in quell'area, ma soprattutto ad una mutata percezione dell'estetica nell'ambito della salute dentale.
La tecnologia CAD-CAM è parte integrante di questo comparto che si avvale di tecnologie sempre più avanzate. La conoscenza di questi nuovi device da parte della popolazione contribuirà a fare crescere il mercato dell'odontoiatria estetica, spinto anche dal cosiddetto turismo dentale. Infine, un ruolo importante è dato anche dall'aumento delle malattie dentali diagnosticate e della popolazione geriatrica che insieme contribuiranno a dare un ulteriore impulso a questo mercato.
Gli antibiotici sono certamente tra i farmaci che il dentista prescrive più di frequente.
Negli ultimi anni, il fenomeno dell’antibiotico-resistenza è aumentato notevolmente tant’è che la Review on Antimicrobial Resistance stima che nel 2050 le infezioni batteriche causeranno circa 10 milioni di morti l’anno (più che i decessi per tumore e diabete messi insieme!). Come ben sappiamo, gli antibiotici sono una risorsa importantissima per la nostra salute. A partire dalla loro scoperta hanno infatti contribuito a limitare la diffusione delle infezioni batteriche, permettendo di curare o ridurre al minimo le complicazioni più gravi di alcune malattie che in un’epoca precedente non erano curabili. A causa dell’uso inappropriato e intensivo che se ne è fatto negli ultimi anni, però, molti antibiotici che erano comunemente utilizzati per curare alcune infezioni batteriche hanno perso di efficacia o non funzionano più.
La resistenza antibiotica è un fenomeno di adattamento naturale per cui alcuni microrganismi patogeni acquisiscono la capacità di sopravvivere anche in presenza di una concentrazione di agente antibatterico che generalmente ne causerebbe la morte o l’inibizione di crescita. Ogni batterio che riesce a sopravvivere a una cura antibiotica può diventare resistente, moltiplicarsi e trasferire ad altri batteri la sua capacità acquisita di resistere a quel tipo di farmaco. L’antibiotico-resistenza è diventata uno dei principali problemi di sanità pubblica a livello mondiale, per cui l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dovuto produrre raccomandazioni e applicare nuove strategie che hanno come obiettivo quello di contenere il fenomeno con un approccio definito “One Health”, ovvero che considera in modo integrato sia la salute dell’uomo, sia quella degli animali e dell’ambiente. Il problema si è presentato sin da subito come molto complesso perché riconosce svariate differenti sfaccettature:
un utilizzo eccessivo e non appropriato di questi farmaci sia in medicina umana che veterinaria, come anche in agricoltura e in zootecnia. Questa situazione è ulteriormente peggiorata durante la pandemia di COVID-19 quando in alcuni Paesi, complice la mancanza di acqua pulita e i carenti servizi igienico-sanitari, si è fatto un uso smodato e scorretto di questi farmaci;
la maggiore diffusione di ceppi multi-resistenti dovuta all’aumento di viaggi e spostamenti internazionali in un mondo sempre più globalizzato;
la mancanza di nuovi antibiotici in commercio o in fase di sperimentazione, perché lo sviluppo di nuove molecole richiede molti anni e importanti investimenti economici.
Il risultato di questi fattori è un’aumentata pericolosità delle infezioni batteriche e di conseguenza un accrescimento della durata delle malattie e dei trattamenti farmacologici con aggravi sui costi dell’assistenza sanitaria per le famiglie e la società. È bene sottolineare che il rischio di essere infettati da batteri antibiotico-resistenti non riguarda esclusivamente il paziente che prende gli antibiotici in modo improprio, ma anche tutti coloro che successivamente entreranno in contatto e saranno contagiati da quegli stessi batteri. Ecco quindi che, per noi odontoiatri, la prescrizione (ma anche la non corretta prescrizione!) di antibiotici risulta avere un ruolo fondamentale. Qui a seguire presentiamo un semplice decalogo, seguendo il quale potremo dare il nostro contributo nella lotta contro l’antibiotico resistenza!
Decalogo sull’uso degli antibiotici (per i dentisti e i loro pazienti)
L’antibiotico va usato quando è ragionevole l’eziologia batterica, in presenza di necrosi pulpare e ascesso acuto (se non attuabile la terapia/trattamento del caso) o di infezioni non risolvibili con misure locali.
L’antibiotico di prima scelta è quello a spettro più ristretto.
Iniziare sempre la terapia con un battericida piuttosto che un batteriostatico.
Seguire sempre i criteri di scelta: prima, seconda, etc. (amoxicillina, poi amoxicillina + AC, poi cefalosporine).
Utilizzare i dosaggi corretti mg per Kg e non le dosi per età (calcolare il dosaggio totale e suddividerlo per la ripartizione prevista).
Rispettare la ripartizione giornaliera (ad es. ripartizione amoxicillina per 3 dosi/die anziché per 2) e osservare scrupolosamente la durata della terapia anche se dopo qualche giorno la sintomatologia migliora.
Sospendere gli antibiotici in caso venga accertata eziologia virale.
Evitare terapie di durata eccessiva se non strettamente necessarie.
Seguire le norme di profilassi chirurgica secondo le linee guida accreditate, che sono molto restrittive sull’indicazione alla profilassi sia come indicazione alla somministrazione che come dosaggio.
Trattare la malattia e non le possibili complicanze.
Formulare un obiettivo di cassa è alla portata di chiunque, anche se privo di preparazione in materia contabile e gestionale. Basta un minimo di tempo a disposizione per cercare tutte le informazioni che servono. In questo articolo forniremo alcuni suggerimenti, con esempi pratici, per costruire il budget di cassa annuale con il foglio elettronico.
L’obiettivo di fatturato
Per quanto riguarda la previsione annuale del fatturato, suggeriamo una metodologia basata sulla stima del compenso medio che potenzialmente un operatore dello studio odontoiatrico potrebbe generare nel corso dell’anno. Si tratterà poi di suddividere questo compenso per i vari mesi, tenendo conto dei periodi di chiusura. L’esempio proposto nella Tabella 1 aiuterà a spiegare il metodo: va utilizzato per ogni operatore dello studio odontoiatrico che può generare fatturato; l’obiettivo annuale si ottiene sommando tutti gli obiettivi dei singoli operatori; le ore di presenza settimanali possono essere determinate in media se la presenza non è la stessa per tutte le settimane; la produttività attesa è una riduzione della produttività potenziale causata da vari motivi, per esempio tempi morti e svolgimento di attività non direttamente produttive; per individuare il fatturato orario medio per ciascun operatore si può iniziare prendendo come riferimento quello dell’anno precedente. Lo schema, trasferito sul foglio elettronico, si presta a varie simulazioni, per esempio l’effetto sul risultato finale delle variazioni del fatturato orario medio, della produttività. La stima del fatturato annuale da raggiungere si inserisce nello schema del budget di cassa come obiettivo da raggiungere per le entrate. Già al momento della sua formulazione è possibile, disponendo della previsione delle uscite, capire se l’anno si presenta “coperto” o se sono necessari aggiustamenti nei prezzi, nella produttività o in entrambi gli elementi che determinano il fatturato, oppure se le spese in programma vanno ridimensionate, eventualmente simulandone aumenti o diminuzioni con lo stesso schema utilizzato per il budget.
Tabella 1 - Stima obiettivo di fatturato annuale per Operatore
Produttività attesa dall'Operatore durante la presenza
70%
Ore teoricamente produttive di compensi dell'Operatore
1029
Fatturato orario medio per le prestazioni eseguite dall'Operatore
250,00
Obiettivo annuale di fatturato per l'Operatore
257.250,00
Prevedere le uscite
Per quanto riguarda gli importi da considerare nella previsione, le fonti su cui lavorare sono i movimenti bancari, magari ricavati in formato foglio elettronico dal sito della banca, e la contabilità tenuta internamente, se presente, riferiti entrambi all’anno precedente. Questo consiglio è utile perché gran parte delle spese di uno studio dentistico tende a ripetersi. Quelle meno ripetitive riguardano le forniture, i laboratori, i collaboratori, le cosiddette “spese variabili”, che proprio a causa della loro variabilità, collegata al volume e alla tipologia delle prestazioni eseguite, possono differire da un anno all’altro. Per questo tipo di spese è possibile fare riferimento all’anno precedente, nei vari mesi, oppure inserire una media. Non servono particolari ragionamenti, basta considerare le pure uscite di denaro. Per costruire questo prospetto con il foglio elettronico, conviene prima creare l’elenco dei motivi di spesa e inserirlo nella colonna più a sinistra. Le motivazioni delle uscite possono essere ricavate dai prospetti che in genere i commercialisti consegnano periodicamente; in tal modo si avrebbe la possibilità di effettuare confronti fra quanto previsto e quanto poi il commercialista ha registrato. In alternativa, si può costruire un elenco delle motivazioni di spese più significative. Nello schema di foglio elettronico per la previsione di cassa proposto, si vede un possibile elenco di motivi di uscita applicabile alle attività odontoiatriche.
Previsioni positive
Una volta raccolte le previsioni di entrate e uscite, esse vanno contrapposte per ottenere i flussi di cassa mensili previsti. Se risulteranno positivi, significa che si prevedono entrate superiori alle uscite, e viceversa. È utile, via via che passano i mesi, confrontare la previsione con quanto si verifica effettivamente, magari predisponendo un collegamento diretto fra il software contabile eventualmente utilizzato e il prospetto del budget di cassa. È consigliato predisporre, nello schema su foglio elettronico, una colonna in cui inserire l’accumulo delle previsioni e degli effettivi, in modo da avere un vero e proprio stato di avanzamento in tempo reale. Si propone, nella Tabella 2 uno schema esemplificativo da replicare su foglio elettronico per ogni mese dell’anno. Disporre a inizio anno di un obiettivo di cassa articolato per 12 mesi, significa partire con il piede giusto sul piano amministrativo. La creazione del budget si può considerare, senza esagerazioni, il massimo livello esprimibile in fatto di azioni rivolte alla direzione aziendale, cioè al management. E in effetti il compito supremo di un manager è proprio quello di fissare obiettivi e verificarne il grado di raggiungimento.
L’obiettivo di cassa o budget annuale è uno strumento di grande utilità anche per gli studi professionali di piccola dimensione. Consiste nel pianificare la copertura delle uscite con le entrate e di organizzarsi per avere, possibilmente, un avanzo delle ultime. Si rivela uno strumento importante soprattutto nei periodi di crisi, quando diventa aleatorio programmare ambiziosi piani di sviluppo, mentre ciò che conta è riuscire a sostenere le spese
Utilizziamo tecnologie come i cookie per memorizzare e/o accedere alle informazioni del dispositivo. Lo facciamo per migliorare l'esperienza di navigazione e per mostrare annunci non personalizzati. Il consenso a queste tecnologie ci consentirà di elaborare dati quali il comportamento di navigazione o gli ID univoci su questo sito. Il mancato consenso o la revoca del consenso possono influire negativamente su alcune caratteristiche e funzioni. Se chiudi questo banner cliccando sulla X, continuerai a navigare mantenendo attive solo le impostazioni predefinite (cookie tecnici).
Funzionale
Sempre attivo
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono strettamente necessari al fine legittimo di consentire l'uso di un servizio specifico esplicitamente richiesto dall'abbonato o dall'utente, o al solo scopo di effettuare la trasmissione di una comunicazione su una rete di comunicazione elettronica.
Preferenze
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per lo scopo legittimo di memorizzare le preferenze che non sono richieste dall'abbonato o dall'utente.
Statistiche
L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici.L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici anonimi. Senza un mandato di comparizione, una conformità volontaria da parte del vostro Fornitore di Servizi Internet, o ulteriori registrazioni da parte di terzi, le informazioni memorizzate o recuperate per questo scopo da sole non possono di solito essere utilizzate per l'identificazione.
Pubblicità
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per creare profili di utenti per inviare pubblicità, o per tracciare l'utente su un sito web o su diversi siti web per scopi di marketing simili.
