Il mantenimento della vitalità della polpa in dentizione decidua: strategie terapeutiche e revisione della letteratura

10 Nov 2013

• Luigi Paglia¹
• Giuseppe Marzo²
• Raffaella Docimo³
• Elena Bassani¹
• Michela Paglia¹
• Gianni Gallusi⁴
• Vincenzo Campanella⁵

¹Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile - Istituto Stomatologico Italiano - Milano
²Professore Ordinario di Malattie Odontostomatologiche, Direttore della Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia Dip. MeSVA - Università Degli Studi dell’Aquila
³Professore Ordinario di Odontoiatria Pediatrica - Università degli Studi Tor Vergata - Roma
⁴Professore a Contratto di Discipline Odontostomatologiche Dip. MeSVA - Università Degli Studi dell’Aquila
⁵Professore Associato di Malattie Odontostomatologiche, Dirigente Responsabile della UOSD di Pronto Soccorso Odontoiatrico con annessa
unità di Odontoiatria Conservativa, Restaurativa ed Endodontica
della Fondazione Policlinico Tor Vergata - Roma

Riassunto

Il mantenimento nelle arcate dentarie degli elementi decidui fino al momento della loro esfoliazione è fondamentale per lo sviluppo occlusale e per la crescita eugnatica cranio-facciale del bambino. Il trattamento degli elementi decidui con lesioni cariose prossime alla polpa deve essere volto a preservare, ove è possibile, l’elemento stesso. La pulpotomia è il trattamento pulpare più frequentemente utilizzato in tali condizioni cliniche. Scopo di questo lavoro è descrivere i materiali e il processo diagnostico nella cura degli elementi decidui attraverso una revisione bibliografica della letteratura.

Verranno proposte linee guida che aiutino il clinico pedodontico sia nella diagnosi dello stato di vitalità della polpa che nella scelta terapeutica più adeguata.

Parole chiave: Endodonzia dei decidui, vitalità pulpare, revisione della letteratura.

Summary

The preservation of pulp vitality in deciduous teeth: strategies and literature review

The preservation of deciduous teeth until their normal time of exfoliation is essential for the occlusal development and eugnatic growth of the facial bones of children’s skulls.

The treatment of deciduous teeth with carious lesions close to the pulp must be aimed at preserving primary teeth whenever it is possible. Pulpotomy is the pulp treatment most often used in such clinical conditions.

The purpose of this work is to describe materials and the diagnostic process employed in the treatment of deciduous teeth through a review of current literature.

This paper proposes practical guidelines for pedodontic dentists to help them diagnose pulp vitality and choose the most appropriate treatment.

Key words: Endodontic treatment primary teeth, pulp vitality in deciduos teeth, literature review.

In passato l’importanza degli elementi decidui era fortemente sottostimata dagli odontoiatri generici; spesso si preferiva estrarre gli elementi affetti da carie estese o con compromissione pulpare piuttosto che curarli. L’importanza della cura e del mantenimento degli elementi decidui fino al momento della loro esfoliazione fisiologica è di cruciale importanza per la corretta funzione e l’armonico sviluppo dell’apparato stomatognatico del bambino. L’odontoiatra pediatrico deve conoscere esattamente le tecniche, i materiale da utilizzare, i diversi quadri clinici, lo stato, la terapia della polpa e l’importanza di ogni singolo dente per lo sviluppo occlusale. Le diverse opzioni terapeutiche nella patologia pulpare della dentizione decidua rappresentano a tutt’oggi argomento di dibattito e di ricerca. La terapia ideale è sicuramente quella che permette di ripristinare la salute dell’elemento deciduo favorendone una esfoliazione corretta preservando e prevenendo danni ai germi dei denti permanenti in via di sviluppo. Una corretta diagnosi dello stadio di sviluppo dell’elemento deciduo e dello stato della polpa rappresenta il primo passo per la scelta terapeutica più idonea per i piccoli pazienti.

Scopo del lavoro

Scopo del lavoro è presentare una revisione della letteratura dei diversi protocolli operativi e dei materiali attualmente disponibili per l’esecuzione delle pulpotomie degli elementi decidui vitali e presentare linee guida basate sull’evidence-based, al fine di aiutare il clinico nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento.

Metodo di ricerca bibliografico utilizzato

Abbiamo effettuato nel maggio 2012 una ricerca computerizzata utilizzando come servizio di interrogazione PubMed in Medline. È stata effettuata una prima ricerca libera e le parole chiave utilizzate (MeSH e Textwords) su MEDLINE e introdotte nella Query Box erano: pulpotomy primary teeth. Nessuna restrizione linguistica è stata applicata all’inizio della strategia di ricerca. Il periodo temporale preso in considerazione inizialmente per la selezione degli articoli andava dal 1965 al 2012, sono state così individuate 510 pubblicazioni. Una seconda ricerca incrociata più specifica è stata effettuata accedendo al MeSH database (thesaurus) per trovare i termini MeSH appropriati per la nostra revisione. Una volta all’interno del soggettario è stata poi inserita nella Query Box la parola chiave PULPOTOMY. Cliccando sul termine MeSH in questione abbiamo avuto accesso ai Subheading relativi. A questo punto per la costruzione della Query è stato selezionato il Subheading METHODS ed è stato scelto l’operatore booleano AND per associare il termine MeSH e il Subheading. I termini sono stati inviati alla Search Box che mostra la stringa che è stata costruita. Successivamente cliccando a livello di Search PubMed la nostra ricerca si è conclusa con l’individuazione di 677 articoli. Dal totale degli articoli individuati, sono stati poi selezionati i lavori pubblicati dal 2000 a oggi. In totale quindi con questo tipo di ricerca sono stati selezionati 68 articoli - suddivisi come riportato nella Tabella 1 - e utilizzati per la ricerca bibliografica.

1. Bite Wing in cui si evidenziano lesioni cariose multiple interprossimali sugli elementi 6.4, 6.5 e 7.4. Nonostante le modeste dimensioni delle carie, la vicinanza con i cornetti pulpari richiede massima attenzione e tempestività nel trattamento per evitare un coinvolgimento della polpa. L’elemento 7.4 può essere trattato con tecniche restaurative.

2. L’elemento 7.5 presenta una lesione periapicale cronica estesa con verosimile compromissione della vitalità pulpare. I tessuti duri del dente sono ancora molto ben rappresentati e sono giudicati adeguati per il restauro. Non si apprezzano riassorbimenti radicolari che possano controindicare il mantenimento dell’elemento. La lesione cronica non ha ancora interessato la gemma del permanente che appare ancora avvolta da suo cappuccio osseo. Non esiste indicazione all’estrazione di questo elemento che invece dovrà essere trattato con pulpectomia e otturazione canalare.

Principi di fisiopatologia dei denti decidui

Per quanto simili in linea generale, gli elementi decidui e quelli permanenti maturi sono molto diversi tra loro per anatomia, istologia e fisiopatologia. Un dente deciduo rappresenta per la natura un elemento “provvisorio”, o meglio transitorio, in attesa di completare la produzione e la messa in opera di strutture più complesse e destinate invece a durare tutta la vita. L’apparato radicolare degli elementi decidui è progettato per poter essere riassorbito in vista dell’esfoliazione fisiologica; la dentina dei decidui è meno mineralizzata rispetto a quella dei permanenti e le porte di comunicazione tra endodonto e parodonto sono invece molto più numerose. Da un punto di vista biologico, i denti decidui e i permanenti sono molto diversi tra loro. Le differenze più nette tra decidui e permanenti sono evidenti da un punto di vista dell’istologia e della fisiologia dei loro tessuti. I denti decidui, in funzione della loro limitata durata nel tempo e della necessità di essere rimpiazzati dagli elementi permanenti, subiscono nel tempo un cambiamento della loro fisiologia pulpare che avviene parallelamente alle loro diverse fasi di sviluppo, maturazione e riassorbimento radicolare fisiologico¹. Tali cambiamenti a carico dei decidui sono espressione di tre stadi di sviluppo (I, II e III stadio) (Tabella 2):

il “I stadio” rappresenta l’isto e morfo-differenziazione del dente deciduo fino alla sua eruzione e al completamento dell’apparato radicolare;
il “II stadio” rappresenta il periodo di funzione dell’elemento deciduo completo e dura fino all’inizio della rizalisi fisiologica;
il “III stadio” rappresenta la fase finale del ciclo vitale di un deciduo e va dall’inizio della rizalisi fino all’esfoliazione fisiologica.

Primo stadio

Il primo stadio è caratterizzato dalla formazione radicolare: la vascolarizzazione è marcata per la presenza di un apice aperto con potenziale cellulare elevato grazie al quale la riparazione è sempre potenzialmente possibile. In questa fase i bambini hanno tra i 2 e i 4 anni e mentre la patologia cariosa è rara sono più frequenti gli eventi traumatici. In caso di trauma si verifica una stimolazione anomala della dentinogenesi: una delle conseguenze più comuni nel follow-up a lungo termine è l’obliterazione del canale. La restante parte di polpa necrotica che rimane all’interno del dente genera una discromia e perdendo completamente la vitalità la radice può andare incontro a fenomeni di anchilosi. Questo fenomeno è più grave nel dente deciduo perché ostacola l’eruzione del permanente. La terapia sarà orientata quindi verso la conservazione della vitalità pulpare poiché siamo in presenza di un substrato in grado di reagire favorevolmente.

Secondo stadio

Durante il secondo stadio il dente si trova in una condizione di stabilità; esso presenta un rivestimento smalteo di 1 mm (anziché 2-3 mm DP). Lo spessore smalto-dentina è inferiore al dente permanente (2-3 mm invece di 6 mm), la polpa presenta uno sviluppo più esuberante fino a formare digitazioni pulpari. Questo è lo stadio che dal punto di vista fisiologico è più simile al permanente; la dentinogenesi è però molto più intensa e importante e la maturazione pulpare molto più rapida. La zona centrale è riccamente vascolarizzata, ricca di fibroblasti, istociti, cellule endoteliali e mesenchimali. Vi sono numerose comunicazioni pulpo-parodontali e numerosi canali accessori e vi è uno sbocco a livello della gemma del dente permanente: le alterazioni pulpari sono molto rapide e le alterazioni parodontali molto frequenti. La riparazione è possibile e la terapia è volta alla conservazione del dente. Un aspetto da considerare è l’anatomia degli elementi decidui che presentano corone curvilinee con superfici di contatto più ampie a livello coronale e una papilla interdentale più estesa e meno appuntita di quella degli elementi permanenti. Di conseguenza, in caso di lesione cariosa interprossimale con perdita di sostanza il cibo facilmente entrerà nello spazio interdentale depositandosi, portando a infiammazione e a dolore esacerbato alla fine dei pasti: ciò è definito “Sindrome del Setto”, facilmente confondibile con dolore da interessamento pulpare. Questa è più frequente in dentizione mista in quanto i punti di contatto si modificano per azione dell’occlusione a causa di uno smalto sottile e fragile, di un setto interdentale più largo e di forze di compressione che aumentano dopo l’eruzione dei molari definitivi.

Terzo stadio

ll riassorbimento degli elementi decidui è un processo di primaria importanza in quanto porta alla corretta eruzione del permanente; è un fenomeno determinato dagli osteoclasti che distruggono cemento e dentina. Viene influenzato da fattori locali e generali: fenomeni infiammatori pulpari, parodontali, il traumatismo occlusale, discrepanze dento-scheletriche, malposizioni e agenesie. Durante questo stadio l’evoluzione delle lesioni cariose è rapida e irreversibile e le indicazioni al trattamento sono limitate. La zona inter-radicolare rappresenta la sede d’elezione delle modificazioni che accompagnano il movimento di riassorbimento; in questa sede si può instaurare una situazione di infiammazione che stimola gli osteoclasti responsabili del riassorbimento osseo e radicolare: si crea localmente uno spazio vuoto in profondità, in comunicazione con l’ambiente orale attraverso il solco gengivale. Ciò porta alla proliferazione di batteri aerobi con formazione di ascessi in fase di permuta. In questa situazione lo stato flogistico è parafisiologico, quasi normale, e si risolve estraendo il dente deciduo. Il trattamento dell’elemento deciduo deve tenere conto quindi della sua evoluzione e potrà differire anche a seconda dello stadio in cui ci troveremo.

[Show picture list]

Tra le valutazioni necessarie per decidere se e come trattare un deciduo con lesioni cariose estese e coinvolgimento patologico pulpare, il parametro più importante è la prognosi dell’elemento in oggetto di cui la vitalità pulpare rappresenta il cardine principale. Da un punto di vista clinico o radiografico, è impossibile dare una “misura” del potenziale di guarigione della polpa in funzione dello stadio di sviluppo del dente deciduo; sarebbe utile poter prevedere il successo o meno delle nostre terapie di incappucciamento indiretto o di pulpotomia. Da un punto di vista istologico è stato riportato in letteratura che i denti decidui mantengono una composizione della polpa sovrapponibile a quella di un dente permanente immaturo fino quasi alla fine del processo di rizalisi fisiologica². Questo fino a quando i rapporti di contiguità e la perdita di integrità marginale consentono un’ampia colonizzazione da parte di cellule epiteliali e batteriche provenienti dal cavo orale con formazione di un infiltrato infiammatorio. Ancora, non è stato possibile³. evidenziare differenze rilevanti nella polpa dei decidui in diversi stadi di riassorbimento radicolare fisiologico. Le uniche variazioni riportate in letteratura nella polpa di denti decidui durante la rizalisi fisiologica è un incremento nella popolazione di cellule infiammatorie, che ha il suo massimo al momento dell’esfoliazione⁴. In linea generale, comunque, non esiste una vasta letteratura che spieghi cosa accade in fase di rizalisi e non esistono teorie universalmente accettate sui meccanismi cellulari e biochimici alla base della rizalisi e dell’esfoliazione fisiologiche. D’altra parte, nella clinica, ai fini terapeutici ha poco peso se il dente deciduo da trattare sia ancona nel “II stadio” o sia già entrato nel “III stadio”.

[Show picture list]

Al fine di scegliere la terapia più idonea ha invece grande importanza la valutazione strategica della necessità di conservare l’elemento dentale e la sua vitalità pulpare. Da un punto di vista clinico, le similitudini e le differenze tra denti decidui e permanenti si traducono spesso nella mancanza di una correlazione diretta tra sintomatologia e patologia della polpa dei denti decidui. Per questa ragione, il clinico non deve commettere l’errore di trasferire meccanicamente le metodiche e le strategie di cura dei denti permanenti a quelli decidui. Uno dei principi fondamentali che stanno alla base dell’Odontoiatria, sia in dentizione decidua sia in quella permanente, è il mantenimento e la preservazione della vitalità pulpare. Nel caso di patologie cariose o eventi traumatici che determinino un coinvolgimento della polpa, in particolare nei denti decidui e nei permanenti immaturi grazie al loro maggior potenziale di riparazione naturale, è possibile mettere in campo strategie terapeutiche atte al mantenimento della vitalità pulpare raccolte sotto il nome di “terapia vitale della polpa” e raggruppano più metodiche diverse tra loro per materiali impiegati e tempistiche operative. Scopo delle terapie vitali della polpa è curare le pulpiti reversibili sia nei denti decidui che nei permanenti immaturi e include due approcci terapeutici distinti: Incappucciamento Pulpare Indiretto (IPC), in caso di cavità profonde senza esposizione pulpare, e Incappucciamento Diretto o pulpotomia nei casi di esposizione pulpare.

Diagnosi e trattamento

Il trattamento degli elementi decidui con estesi processi cariosi e interessamento della polpa richiede una prima importante decisione: se sia necessario curare e mantenere gli elementi dentali colpiti o se sia più opportuno estrarli. Tale valutazione iniziale deve essere fondata su una corretta anamnesi, un accurato esame clinico e sugli eventuali esami strumentali necessari. Posto che le valutazioni strumentali della vitalità della polpa non sono sempre affidabili nei piccoli pazienti e in generale sui denti decidui, e tenuto conto che è sempre opportuno limitare ai casi di assoluta necessità l’esposizione dei piccoli ai raggi X, spesso è l’esperienza del clinico a giocare il ruolo centrale nella definizione dello stato di salute della polpa dei decidui. Nello scegliere tra terapia conservativa o estrattiva occorre fare una serie di considerazioni tra cui: qualità e quantità dei tessuti duri residui, età, grado di collaborazione, previsioni di permuta, agenesie, stato di salute generale e le esigenze del paziente. Il primo passo nella direzione di un corretto piano di trattamento è rappresentato dalla definizione dello stato di salute o patologia della polpa dentale. Le condizioni della polpa sono l’elemento fondamentale per stabilire quale sarà il trattamento più appropriato. Nella definizione dello stato di salute pulpare, molto importanti sono la storia clinica e l’anamnesi.

Sono sintomi di compromissione pulpare:

dolore spontaneo in particolare la notte;
dolore alla masticazione;
necessità di analgesici;
carie interprossimali estese con perdita di una o entrambe le creste marginali;
presenza di tumefazioni o tragitti fistolosi;
storia di pregresse tumefazioni.

Clinicamente, l’importanza dei segni e dei sintomi sopra elencati può variare a seconda dei casi.

Anamnesi

Le domande chiave per valutare la vitalità pulpare sono:

1 Il paziente ha dolore nella zona del dente o dei denti cariati?

2 Se sì, il dolore è spontaneo o viene evocato da stimoli esterni?

3 Una volta rimosso lo stimolo esterno quanto tempo passa prima che il dolore scompaia?

4 Il paziente ricorda di pregresse tumefazioni nella zona in oggetto?

5 Il paziente sta assumendo farmaci antibiotici?

Nella pratica, visto che spesso non è possibile ottenere dati conclusivi sullo stato di salute pulpare attraverso i test di vitalità, l’anamnesi patologica prossima o in alcuni casi perfino le indagini radiografiche, dovrà essere l’esperienza dell’operatore e un approccio “clinico” a guidarci nella scelta della terapia più idonea.

Estrarre o mantenere

I casi in cui è più indicata l’estrazione dell’elemento deciduo compromesso sono i seguenti:

1 dente prossimo alla permuta per rizolisi fisiologica avanzata e nei tempi;

2 dente prossimo alla permuta per rizolisi avanzata precoce fisiologica o patologica;

3 dente con compromissione dei tessuti duri tale da rendere impossibile un restauro conservativo o protesico;

4 in pazienti già in trattamento ortodontico in cui la perdita precoce dell’elemento deciduo e le conseguenze sullo spazio e l’eruzione dei permanenti possono essere facilmente gestite;

5 in pazienti con “Special Needs” in cui la permanenza di foci infiammatori o infettivi rappresenta un potenziale rischio alla salute generale;

6 in pazienti con disabilità fisiche o psichiche tali da non consentire sedute multiple e di una certa complessità operativa;

7 in pazienti vulnerabili da un punto di vista socio-economico che non possano permettersi terapie complesse per motivi economici e/o per frequenza alle sedute di trattamento e del necessario follow-up.

Valutazioni radiografiche pre-operatorie (Figure 1-11)

Nel caso in cui si decida di salvare l’elemento deciduo cercando di preservarne la vitalità pulpare, fatte tutte le valutazioni pre-operatorie già discusse, è possibile rifarsi al seguente algoritmo decisionale per il trattamento dei denti decidui con lesioni cariose profonde (Tabella 3). Il punto di ingresso del percorso terapeutico è dato dalla presenza o meno di una lesione ascessuale in fase acuta, o peggio cronica, che denoti la perdita della vitalità pulpare dell’elemento deciduo da trattare. In questo caso ovviamente non sarà possibile utilizzare tecniche per il mantenimento della vitalità pulpare e sarà necessario procedere a una pulpectomia con successiva otturazione canalare utilizzando materiali e tecniche adeguate alla situazione e che non sono argomento del presente articolo. Nello schema, la pulpectomia viene definita “parziale” con un’apparente contraddizione in quanto nell’effettuare una terapia endodontica in un dente deciduo, date le caratteristiche anatomiche dell’endodonto, è quasi impossibile rimuovere tutta la polpa dal sistema endodontico e anche la successiva otturazione canalare con materiali necessariamente riassorbibili non consente di ottenere un sigillo apicale effettivo (Figura 12).

[Show picture list]

Nel caso di assenza di lesioni ascessuali, seguendo l’algoritmo si ricade nella situazione clinica che ci interessa in questa revisione e quindi di un deciduo con lesioni cariose più o meno profonde che possono interessare lo stato di salute della polpa con presenza o meno di sintomatologia dolorosa. In queste condizioni cliniche si assume perciò (almeno a questo livello del percorso) che la polpa sia vitale e in uno stato di infiammazione reversibile più o meno grave. A questo livello si decide quindi di trattare in maniera conservativa l’elemento dentale con lo scopo di preservarne la vitalità. È opportuno rimarcare in questo momento la necessità di operare nella maniera più rigorosa possibile lavorando sempre sotto isolamento con diga di gomma per poter controllare il campo operatorio in maniera ottimale e impedire qualsiasi contaminazione della cavità risultante dalla toilette dei tessuti cariati o, ancora più importante, della polpa che dovesse essere esposta durante le nostre procedure. L’estensione reale del processo carioso e il grado di coinvolgimento pulpare diventano chiari spesso solo in questa fase ed è quindi ora il momento di decidere definitivamente quale via terapeutica è la più indicata tra le quattro proposte dal diagramma.

1. Toilette cavitaria completa.

Anche in caso di lesioni apparentemente molto estese, specie se le lesioni cariose hanno avuto una progressione sufficientemente lenta, in molti casi è possibile rimuovere tutti i tessuti cariati senza incorrere in una esposizione pulpare o in un eccessivo assottigliamento del tetto camerale. Certamente questa evenienza è più frequente nel caso di lesioni cariose a localizzazione occlusale piuttosto che interprossimale e questo per le già discusse caratteristiche anatomiche e la relativa vulnerabilità dei cornetti pulpari dei molari decidui. Qualora sia stato possibile rimuovere tutti i tessuti cariati senza provocare esposizioni pulpari è quindi sufficiente effettuare dei restauri conservativi adesivi per completare il trattamento e restituire alla sua funzione il dente deciduo.

2. Estrema vicinanza alla polpa. Questa rappresenta forse la più frequente delle situazioni cliniche che i pedodontisti devono fronteggiare ed è solo l’esperienza che può permettere al clinico di destreggiarsi in questa “zona d’ombra”. In questo caso un’escavazione completa della carie provocherebbe una sicura esposizione della polpa; per questo, quando possibile si può effettuare la così detta “Escavazione parziale della carie” che prevede di lasciare un sottile strato di dentina cariata affetta a protezione della polpa per preservarne la vitalità. Tradizionalmente questa procedura era parte di un “Incappucciamento Indiretto della Polpa” (I.P.C. Indirect Pulp Capping) in cui la dentina rammollita lasciata a protezione della polpa veniva poi medicata con cemento all’ossido di zinco eugenolo o con idrossido di calcio in pasta indurente per dare tempo alla polpa di reagire positivamente remineralizzando la dentina e producendo dentina di reazione per creare una solida barriera tra la polpa e la cavità. In un secondo tempo, dopo un periodo di attesa e controlli radiografici, si poteva rientrare nella cavità restaurata provvisoriamente e, completata la toilette, effettuare un restauro finale su dentina sana (Stepwise Technique).

Più recentemente, alcuni Autori^5,6hanno introdotto l’idea di modificare il protocollo eliminando la temporizzazione con una medicazione intermedia e la seconda fase operativa. Questa tecnica prevede quindi di sigillare con un restauro adesivo diretto il tessuto dentinale rammollito lasciato a protezione della polpa con o senza posizionamento di un sottile sottofondo con idrossido di calcio. Il razionale per questa tecnica si basa sul fatto che gli strati più profondi della dentina cariata sono in realtà scarsamente contaminati dai batteri e quei pochi che dovessero esserci, rimanendo isolati e confinati da un restauro adesivo che sigilli perfettamente, divengono inerti o muoiono. Lo strato di dentina demineralizzata in contatto con la polpa poi, rimosso lo stimolo della carie in progressione, viene remineralizzato dagli odontoblasti della polpa mantenuta vitale (Figure 13-24).

[Show picture list]

3. Esposizione franca della polpa. Una delle differenze più significative nel comportamento clinico nei decidui rispetto ai permanenti è la possibilità di lesioni cariose anche molto estese che determinino anche una esposizione pulpare senza, parallelamente, una netta sintomatologia dolorosa. Non è quindi infrequente, specie in lesioni cariose interprossimali, trovarsi di fronte ad ampie esposizioni pulpari nei molari decidui. Un altro caso di esposizione franca della polpa può essere di natura iatrogena ed è causato dalle nostre operatività in fase di toilette cavitaria in situazioni in cui per eliminare tutti i tessuti francamente cariati siamo costretti a estendere la cavità coinvolgendo il tessuto pulpare. Per mantenere la vitalità pulpare, in questi casi è necessario ricorrere a una pulpotomia (Pulpothomy). La tecnica prevede, in sintesi, l’asportazione di tutta la polpa camerale fino agli imbocchi canalari e, raggiunta l’emostasi dei monconi pulpari, la loro medicazione con un prodotto in grado di preservarne la vitalità fino alla normale rizolisi ed esfoliazione. Al di sopra di tale medicazione viene poi effettuato un restauro che può essere adesivo o tradizionalmente una corona in acciaio preformata per ripristinare la funzione dell’elemento compromesso.

La rimozione completa del tessuto dentale cariato deve precedere l’apertura della camera pulpare, per evitare la contaminazione batterica. Durante le procedure operative, atte a rimuovere la polpa camerale, è importante irrigare con abbondante getto d’acqua/fisiologica per evitare di lesionare o surriscaldare la polpa radicolare. A livello degli imbocchi radicolari, l’eventuale sanguinamento deve interrompersi spontaneamente entro un massimo di quattro minuti, dopo di che si può posizionare il materiale di scelta, realizzare un restauro provvisorio ed eseguire un controllo radiografico. Le linee guida dell’American Academy of Pediatric Dentistry (2008-2009) consigliano di eseguire il restauro definitivo al controllo successivo, a una settimana, in assenza di segni e/o sintomi di infiammazione pulpare; altri Autori, invece, preferiscono eseguire il restauro definitivo in prima seduta per evitare possibili contaminazioni pulpari. Argomento cardine della nostra trattazione è la revisione critica che segue, di quanto presente in letteratura, sui materiali più indicati per effettuare una pulpotomia.

Materiali dentali per le pulpotomie in dentatura decidua

Le pulpotomie dei denti decidui vengono eseguite allo scopo di mantenere la vitalità della polpa e quindi preservare l’elemento fino all’epoca della sua normale esfoliazione. Esistono numerosi dibattiti riguardanti la questione dei materiali da utilizzare in tale procedura e probabilmente quello ideale per medicare la polpa non è stato ancora identificato; di seguito vengono analizzati gli interventi e i materiali alternativi attualmente disponibili attraverso un’accurata revisione della letteratura. Diversi sono i medicamenti e le tecniche descritte negli anni per mantenere la vitalità e per promuovere la guarigione della polpa residua in seguito all’asportazione della porzione camerale della stessa. I materiali da medicazione pulpare possono essere suddivisi in due diverse categorie a seconda del loro effetto sui monconi pulpari residui: vediamole.

1 Pulpotomia con mummificanti della polpa:

glutaraldeide;
formocresolo;
solfato ferrico;
Ledermix;
iodoformica;
ipoclorito di sodio;
ossido di zinco ed eugenolo;
N2.

2 Pulpotomia con rigenerazione:

idrossido di calcio;
ossido congelato liofilizzato;
MTA;
EMDOGAIN;
cemento di Portland;
CEM;
beta-fosfato tricalcico;
i drossiapatite nanocristallina.

Sono inoltre riportati i risultati di pulpotomie eseguite con il laser Er,Cr:YSGG, con il laser Nd:YAG o a diodi.

Formocresolo

Ampiamente riportato in letteratura è l’utilizzo nella terapia pulpare dei molari decidui del formocresolo (FC) introdotto da Buckley nel 1905 secondo la formula che prevede nella sua composizione: formaldeide 19%, tricresolo 35%, glicerina 15% e acqua fino a 100. L’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ha classificato la formaldeide come cancerogena per gli esseri umani ed è stata evidenziata la possibilità di un assorbimento sistemico di formocresolo a partenza dai denti pulpotomizzati. Negli ultimi anni sono state fatte numerose ricerche e studi testando diversi materiali al fine di identificare un valido sostituto del formocresolo che sia biocompatibile, antimicrobico e che possieda anche proprietà rigenerative. Da un’indagine condotta negli Stati Uniti nel 2008 mediante questionario rivolto ai pedodontisti americani è risultato che la maggior parte dei clinici che si occupano di Odontoiatria Infantile utilizzano il formocresolo diluito o non diluito quale agente per le pulpotomie dei denti decidui vitali dichiarando di non essere preoccupati dei possibili effetti collaterali avversi del formocresolo o della formaldeide⁷.

[Show picture list]

Solfato ferrico

Il solfato ferrico (SF) è una sostanza in grado di creare un complesso ione ferro-proteina in grado di chiudere meccanicamente i vasi sanguigni; se veicolato all’interno della camera pulpare attraverso un pellet di cotone esso crea l’emostasi della polpa radicolare^8,9. Molti studi mettono a confronto l’utilizzo di questo materiale nelle pulpotomie dei denti decidui con il formocresolo diluito; l’aspetto più importante evidenziato è rappresentato dai buoni risultati clinici e radiografici a distanza con alti tassi di sopravvivenza degli elementi, senza differenze statisticamente significative^10-12. Il reperto radiografico più comunemente riscontrato sia con l’utilizzo del solfato ferrico che del formocresolo, senza differenze statisticamente significative, è rappresentato da un riassorbimento radicolare interno. Tuttavia, è stato riportato che in alcuni casi il riassorbimento interno è di piccole dimensioni e rimane invariato nel tempo mentre in altri vi è un’auto-riparazione dell’area di riassorbimento con neoformazione di tessuto duro. Nel 2005, nel programma di formazione avanzata in Odontoiatria Pediatrica dell’università di Lowa è stato eseguito uno studio retrospettivo atto a valutare radiograficamente la durata nel tempo degli elementi decidui curati tra il 1992 e il 2002 utilizzando il formocresolo o il solfato ferrico.

Da questo studio si evince che indipendentemente dal materiale da medicazione utilizzato il 13% degli elementi trattati sono stati persi precocemente a causa di ascessi e si è reso pertanto necessario gestire il mantenimento dello spazio in arcata; anche in questa occasione la causa più comune di questa prematura esfoliazione è stato il riassorbimento radicolare interno¹³. Uno studio analogo ha portato a risultati sovrapponibili, ovvero alla prematura esfoliazione dei denti decidui con la conseguente necessità di mantenere lo spazio. Per questa ragione si consigliano controlli radiografici periodici per valutare nel tempo l’evoluzione degli elementi dentali che hanno subito una pulpotomia. In letteratura si evidenzia che la resistenza al taglio degli adesivi smalto-dentinali utilizzati per eseguire il restauro dei denti pulpotomizzati viene significativamente ridotta dall’utilizzo del formocresolo, del solfato ferrico o della glutaraldeide^14,15. Nel caso del solfato ferrico utilizzato in alternativa al formocresolo, sarebbe indicato interporre un materiale intermedio nel caso in cui si decidesse di eseguire il successivo restauro in materiale composito. Sulla base dei dati raccolti si può affermare che il solfato ferrico è significativamente meno tossico del formocresolo e può costituire una buona alternativa^16-18.

Ipoclorito di sodio

L’ipoclorito di sodio (NaOCl) è un battericida, uno sporicida, un fungicida e un virucida che diluito al 5% viene utilizzato come irrigante nelle terapie canalari degli elementi permanenti; è stato utilizzato spesso nelle pulpotomie di elementi decidui. Nel 2007 l’università di Lowa ha sostituito la tradizionale tecnica con formocresolo o solfato ferrico con un protocollo che prevedeva l’utilizzo di ipoclorito di sodio al 5% (NaOCl). Il successo nel follow-up (tempo medio dall’esecuzione della pulpotomia = 10,5 mesi) è stato del 95% a livello clinico contro l’82% a livello radiografico. Il riassorbimento radicolare esterno è stato la complicanza patologica più comunemente riscontrata, con un tasso di successo che continuava a diminuire nel tempo e comunque paragonabile a quello rilevato nelle pulpotomie eseguite con l’utilizzo di formocresolo, solfato ferrico o una combinazione dei due e riportati in letteratura¹⁹. Un altro studio clinico prospettico ha mostrato per contro risultati migliori statisticamente significativi nell’utilizzo dell’ipoclorito di sodio al 5% rispetto al solfato ferrico a distanza di 6 e 12 mesi, dimostrando la possibilità di un suo utilizzo con successo nelle pulpotomie dei denti decidui²⁰. Un ulteriore dato riportato in letteratura indica che l’uso del NaOCl al 3% come agente emostatico applicato per 30 secondi nella camera pulpare di elementi successivamente medicati con idrossido di calcio non ha alcun effetto sul risultato della pulpotomia stessa²¹.

Idrossido di calcio

La prima notizia dell’utilizzazione dell’idrossido di calcio in Endodonzia risale al 1851, ma la sua diffusione, avvenuta negli anni Cinquanta, si rifaceva a precedenti ricerche degli anni trenta (Hermann, 1930) che avevano dimostrato la formazione di un ponte di dentina in seguito a un incappucciamento diretto della polpa con il Calxyl (Zander, 1939) che, come tutti sanno, è costituito da una pasta non indurente di pH 11 che oltre all’idrossido di calcio, principale costituente, contiene anche piccole quantità di cloruro di calcio e di bicarbonato di sodio. L’idrossido di calcio²² con il suo pH alcalino non solo neutralizza l’acido lattico degli osteoclasti, prevenendo così la dissoluzione della componente minerale della dentina, ma può anche attivare la fosfatasi alcalina, che svolge un ruolo importante nella formazione di tessuto duro²³; l’alcalinità ha inoltre un’intensa azione antibatterica. Importanti sono anche gli ioni calcio che potrebbero influenzare la permeabilità capillare incrementandola e favorendo così la riparazione.

Per quanto riguarda nello specifico il suo utilizzo nelle pulpotomie bisogna dire però che per quanto privo di tossicità sistemica e locale, il controllo del sanguinamento è difficile da realizzare e ci sono polemiche per quanto riguarda l’utilizzo sugli elementi decidui a causa dell’alta percentuale di riassorbimenti interni²⁴. Quest’ultima rappresenta la principale causa di fallimento a distanza delle pulpotomie eseguite con idrossido di calcio. Si è osservato che questo fenomeno si presenta più frequentemente in elementi con grosse lesioni cariose mentre non è influenzato dalla presenza o meno del fisiologico processo di riassorbimento radicolare degli elementi decidui²⁵. Si è evidenziato come la maggior parte degli insuccessi dipenda da un’inadeguata rimozione del coagulo di sangue al di sopra della polpa sezionata. È stato proposto l’utilizzo del solfato ferrico come agente emostatico prima dell’utilizzo dell’idrossido di calcio. Nello studio di Mohamed N. dopo la pulpotomia è stato applicato il solfato ferrico e in seguito una pasta indurente di idrossido di calcio (Dycal) oppure una pasta a base di ossido di zinco ed eugenolo (Kalzinol). Ai controlli a distanza di 6 e 12 mesi il tasso di insuccesso maggiore è avvenuto nel gruppo trattato con l’idrossido di calcio: le cause principali di fallimento erano ascessi e riassorbimento interno²⁶. In uno studio prospettico randomizzato pubblicato nel 2008 sono stati confrontati invece un composto foto-polimerizzabile di idrossido di calcio con il formocresolo diluito quali materiali da medicamento per le pulpotomie degli elementi decidui vitali. Nei controlli radiografici a distanza di 6, 12 e 24 mesi il formocresolo ha mostrato risultati nettamente migliori. Il successo clinico è risultato simile per l’idrossido di calcio e il formocresolo a distanza di 12 mesi o meno. Oltre i 12 mesi, il successo clinico era a favore del formocresolo, anche se non in modo significativo.

Complessivamente è stato possibile concludere dunque che l’idrossido di calcio foto-polimerizzabile non sembra essere una valida alternativa al formocresolo diluito come agente per le medicazioni nelle pulpotomie²⁷. In diversi lavori riportati in letteratura vengono messi a confronto le pulpotomie dei denti decidui con l’uso del formocresolo, del solfato ferrico e dell’MTA contro quelle eseguite con idrossido di calcio. I risultati dimostrano che questi materiali non presentano differenze statisticamente significative ai controlli clinici e radiografici a distanza da 6 a 36 mesi. Il tasso di successo più basso è quello dell’idrossido di calcio seguito nell’ordine dall’MTA, dal solfato ferrico e dal formocresolo^28,29. Altri lavori al contrario si sono mostrati più favorevole al suo utilizzo^30,31. Si è provato ad associare l’idrossido di calcio con la pasta iodoformica ma i tassi di successo erano nettamente inferiori all’utilizzo dell’idrossido di calcio e del formocresolo³². In conseguenza di tali controversie pur sconsigliando l’utilizzo del formocresolo, data la sua potenziale tossicità, l’idrossido di calcio non può essere raccomandato come medicamento nelle pulpotomie degli elementi decidui.

MTA

Sulla base della biocompatibilità con la polpa è stato utilizzato nelle pulpotomie dei decidui l’MTA (Mineral Trioxide Aggregate)^17,33-36: un composto di silicato tricalcico, allumino tricalcico, ossido tricalcico e ossido di silicato, che solidifica in ambiente umido e stimola la formazione di tessuto duro nel tessuto pulpare. ha inoltre dimostrato di promuove una rapida crescita cellulare. Una volta raggiunta l’emostasi, il materiale deve essere posto direttamente a contatto della polpa radicolare. Per mantenere un ambiente umido necessario alla reazione di presa, viene posto sopra il cemento un pellet di cotone inumidito sigillato da un’otturazione provvisoria. Al controllo dopo una settimana, effettuato l’esame clinico, verrà rimossa l’otturazione provvisoria e il pellet di cotone. Controllato l’avvenuto indurimento del materiale potrà essere effettuata la ricostruzione definitiva. Comparato con l’idrossido di calcio, l’MTA ha dimostrato una maggiore capacità di conservare l’integrità del tessuto pulpare in modo più prevedibile ed è in grado, inoltre, di promuovere la guarigione stimolando la rigenerazione pulpare^37,38.

L’analisi istologica nei tessuti pulpari animali e umani dimostra una minore risposta infiammatoria, minore iperemia e minore necrosi pulpare comparato all’idrossido di calcio³⁹. L’MTA è dotato di grande efficacia nel ridurre la penetrazione dei microrganismi, è biocompatibile e bioinduttivo⁴⁰. In letteratura sono presenti numerosi studi che mettono a confronto l’utilizzo dell’MTA bianco o grigio con il formocresolo e/o l’idrossido di calcio^41-44. Mentre il formocresolo e l’idrossido di calcio nei controlli clinici, radiografici e istologici a distanza possono creare problemi di riassorbimento interno, questo fenomeno è molto meno frequente con l’MTA. Sia l’MTA bianco che grigio portano a successo inducendo la formazione di uno spesso ponte di dentina nei siti di amputazione⁴⁵; il formocresolo induce invece la formazione al massimo di un sottile strato di dentina poco calcificata^46-52.

[Show picture list]

I denti trattati con l’MTA grigio mostrano un’architettura più vicina alla polpa normale in cui è preservato lo strato odontoblastico e la matrice fibrocellulare, con la presenza di poche cellule infiammatorie o isolati corpi calcificati. I denti trattati con l’MTA bianco, invece, mostrano un pattern fibrotico più denso, con calcificazioni più isolate nel tessuto pulpare insieme alla formazione di dentina secondaria. In altri lavori si è rilevato che entrambi presentano elevati livelli di successo clinico e radiografico con una risposta biologica molto buona^53-56. Anche se la maggior parte degli elementi decidui trattati con MTA presentano risultati positivi dal punto di vista clinico e radiografico, in alcune ricerche sono state osservate una variabilità di risposte istologiche: odontoblasti normali, odontoblasti irregolari, calcificazioni intra-pulpari, ponti dentinali, formazione di cemento, riassorbimento interno, necrosi, infiltrato infiammatorio. Dati i risultati promettenti riportati in letteratura l’MTA potrebbe essere il materiale di scelta per le procedure di pulpotomia rappresentando il sostituto ideale del formocresolo e dell’idrossido di calcio. Il suo limite nell’utilizzo sui decidui è rappresentato dal suo elevato costo.

Cemento di Portland

Recentemente il cemento di Portland è stato proposto nel trattamento delle pulpotomie, in alternativa all’MTA, dal quale chimicamente differisce per l’assenza di ioni bismuto e la presenza di ioni potassio, ma con analoga attività antibatterica e identiche proprietà macroscopiche e microscopiche con il vantaggio del basso costo. Il cemento di Portland utilizzato nell’esecuzione di pulpotomie di denti poi restaurati in vetroionomero in bambini di età compresa tra i 5 e i 9 anni ha dato risultati sovrapponibili all’MTA sia per quanto riguarda la risposta pulpare che per formazione di un ponte di dentina⁵⁷.

CEM

In letteratura è stato proposto l’uso nelle pulpotomie dei denti decidui del Calcium Enriched Mixture (CEM), un cemento introdotto recentemente in campo odontoiatrico. Si tratta di una miscela di ossido di calcio, fosfato di calcio, solfato di calcio e silicato di calcio con caratteristiche molto simili all’MTA pur avendo diversa composizione chimica. Questo materiale ha dato risultati promettenti in campo pedodontico e potrebbe, a seguito di ulteriori studi, essere utilizzato routinariamente nelle pulpotomie degli elementi decidui⁵⁸.

Beta-fosfato tricalcico

Un altro materiale testato nelle pulpotomie è il fosfato tricalcico (beta-TCP). Si tratta di un materiale sintetico, biocompatibile, utilizzato come sostitutivo dell’osso umano in campo ortopedico e odontoiatrico. È indicato in molti tipi di intervento, dal riempimento di siti post-estrattivi alla ricostruzione di difetti preimplantari e parodontali. Questo biomateriale è una ceramica bioattiva che partecipa agli scambi tra cellule e tessuto; preparati istologici hanno confermato la sua funzione di mantenitore di volume, di osteoconduzione e la capacità di promuovere la sua sostituzione con connettivo denso che successivamente va incontro a mineralizzazione. In un recente studio il white mineral trioxide aggregate (WMTA), il cemento Portland bianco (WPC) e il beta-fosfato tricalcico (beta-TCP) sono stati testati su denti di suino parallelamente al formocresolo e al solfato ferrico; in seguito questi denti pulpotomizzati sono stati sottoposti a esame istologico. I primi tre materiali hanno mostrato risultati sovrapponibili per quanto riguarda la preservazione pulpare e la formazione di tessuto duro; inoltre, i risultati sono stati più favorevoli rispetto al formocresolo e al solfato ferrico che hanno irritato il tessuto pulpare provocando una risposta infiammatoria maggiore della polpa⁵⁹. Da questi studi risulta dunque che il cemento di Portland, l’MTA e il beta-TCP rappresentano, dal punto di vista istologico, gli agenti più efficaci per eseguire le pulpotomie degli elementi decidui. Tuttavia i dati in letteratura sono attualmente insufficienti, sebbene molto incoraggianti, per determinare l’idoneità del cemento di Portland e del beta- fosfato tricalcico come materiali di largo uso nella pratica clinica⁶⁰.

Derivati della matrice dello smalto

Negli ultimi anni è stato testato come materiale per l’esecuzione delle pulpotomie un gel contenente derivati della matrice dello smalto (EMDOGAIN). Gli elementi sottoposti allo studio, avulsi per protocolli di estrazioni seriali, sono stati estratti dopo che era stata eseguita una pulpotomia con EMDOGAIN e sono stati analizzati con i seguenti risultati: nei denti estratti, dopo 1 settimana la superficie pulpare amputata era rivestita da un sottile strato cellulare quasi continuo; vi era inoltre una congestione generalizzata accompagnata da un aumento dell’angiogenesi. Dei denti estratti, dopo 2 settimane la maggior parte ha mostrato piccole isole di tessuto simildentinale in diverse fasi di mineralizzazione. Dai denti estratti dopo 6 mesi, sono stati evidenziati differenti quadri istologici. La maggior parte dei denti mostravano isole coalescenti di tessuto simil dentinale a livello dell’interfaccia tra il gel e il tessuto pulpare illeso presente sotto il sito amputazione⁶¹. Uno studio dello stesso Autore ha confrontato i risultati clinici e radiografici di pulpotomie eseguite con EMDOGAIN e formocresolo rilevando una differenza statisticamente significativa tra il successo del primo rispetto al secondo⁶². Sulla base di questi esperimenti, il gel EMDOGAIN mostra risultati promettenti per ottenere un successo nella terapia di pulpotomia degli elementi decidui.

Idrossiapatite nanocristallina

In letteratura è presente uno studio in cui l’idrossiapatite nanocristallina che viene utilizzata per le procedure di aumento di difetti ossei è stata testata come materiale nelle pulpotomie degli elementi decidui di suino. Tale materiale è risultato biocompatibile e ha mostrato una normale risposta e preservazione pulpare con la formazione di tessuto duro⁶³.

29. Controlli a distanza di due e tre anni dalla pulpotomia. L’elemento 7.5 continua la sua normale funzione, ha mantenuto la vitalità pulpare dei monconi radicolari e la rizalisi prosegue in maniera fisiologica a testimoniare il successo della terapia.

Ledermix

Il Ledermix pasta contiene:

0.67% triamcinolone (corticosteroide antinfiammatorio);
33.4% idrossido di calcio;
ossido di zinco ed eugenolo;
3% ATB clorotetraciclina.

È stato utilizzato con grande successo nella gestione dei denti permanenti traumatizzati. Il suo posizionamento sull’elemento poi restaurato in modo provvisorio, ha portato alla remissione dei sintomi e ha evitato il trattamento endodontico nell’80% degli elementi trattati. Ha dimostrato di essere battericida, di inibire l’attività osteoclastica e di promuovere i processi riparativi. C’è ancora mancanza di dati clinici pubblicati sulla sua efficacia come medicamento per la pulpotomia. A questo scopo è ampiamente utilizzato in Australia e ha eccellenti effetti sedativi sul tessuto pulpare in corso di infiammazioni acute.

Laser ed elettrobisturi

Un’ altra interessante alternativa per le pulpotomie in dentatura decidua è rappresentata dal sistema laser Cr, Cr: YSGG. Sono stati eseguiti studi su animale con risultati molto incoraggianti, ma è necessario approfondire con ulteriori ricerche viste le alte potenzialità di questa tecnologia⁶⁴. In uno studio prospettico in cui sono stati messi a confronto l’utilizzo nelle pulpotomie di formocresolo, idrossido di calcio, solfato ferrico e laser ER: YAG, quest’ultimo ha mostrato risultati in termini di successo a 24 mesi molto simili al FC e al FS, solo l’idrossido di calcio ha ottenuto una percentuale di successo inferiore⁶⁵. Risultati molto positivi sono stati ottenuti con l’utilizzo del laser Nd:YAG^66,67. In un ulteriore studio effettuato su un campione di bambini dai 3 ai 5 anni sono stati messi a confronto l’utilizzo del laser a diodi associato all’MTA e del formocresolo associato all’ossido di zinco ed eugenolo nelle pulpotomie dei denti decidui. Da tale studio è risultato che l’associazione tra laser e MTA ha ridotto i tassi di successo radiografici rispetto al formocresolo associato all’ossido di zinco ed eugenolo senza però una differenza statisticamente significativa⁶⁸. In letteratura viene menzionato anche l’utilizzo dell’elettrobisturi con risultati sovrapponibili all’utilizzo del formocresolo. I dati presenti risultano comunque insufficienti e sarebbero necessari ulteriori studi per validarne l’uso nelle pulpotomie dei decidui⁶⁹.

30. Controlli a distanza di due e tre anni dalla pulpotomia. L’elemento 7.5 continua la sua normale funzione, ha mantenuto la vitalità pulpare dei monconi radicolari e la rizalisi prosegue in maniera fisiologica a testimoniare il successo della terapia.

Ossido di zinco ed eugenolo

I cementi ZOE vengono utilizzati da molti anni nella terapia endodontica dei denti decidui. In uno studio prospettico sono state messe a confronto pulpotomie eseguite su canini decidui cariati e su canini destinati alle estrazioni seriali, medicati con materiali non fissativi in alternativa al formocresolo, rappresentati dai cementi ZOE, MTA, FS e laser. I denti sono stati seguiti con un follow-up fino a 24 mesi; è risultato che i denti trattati con cemento ZOE non erano sintomatici ma la metà di essi presentavano mobilità e, in alcuni casi, erano presenti fistole o ascessi, con risultati negativi sovrapponibili agli altri medicamenti non fissativi testati rispetto al FC⁷⁰. In un altro studio prospettico sono stati confrontati i cementi ZOE con il FS. I risultati a distanza di 3 mesi hanno portato a un successo clinico e radiografico del 100%. Questi risultati a breve termine suggeriscono che entrambi i materiali possono essere utilizzati in alternativa al FC⁷¹.

In uno studio in cui sono stati confrontati i risultati a distanza di 24 mesi di denti pulpotomizzati e in seguito medicati rispettivamente con MTA, solfato ferrico, formocresolo o cemento ZOE, quest’ultimo ha mostrato risultati nettamente inferiori rispetto all’utilizzo dell’MTA in termini di dolore, gonfiore, mobilità, riassorbimento radicolare interno e della forcazione e/o distruzione ossea periapicale⁷². Da quanto riportato si può affermare che i cementi ZOE non rappresentino i materiali ideali per l’applicazione nelle pulpotomie dei decidui. Ciò può essere spiegato in virtù del fatto che l’eugenolo, pur presentando blande proprietà sedative e antisettiche, alla lunga ha un’azione citotossica e irritante sul tessuto pulpare che porta al riassorbimento interno quando applicato come sottofondo sul pavimento della camera pulpare dei molari decidui pulpotomizzati.

N2

L’N2 è un cemento canalare a base di ossido di zinco ed eugenolo contenente sali di zinco, sali di bismuto, olio di arachidi, essenze e una quantità di paraformaldeide pari al 5.710% della polvere. Esso è stato introdotto da Angelo Sargenti agli inizi degli anni Cinquanta al fine di sfruttare la capacità che quantità dosate di formaldeide hanno di indurre la formazione di dentina di riparazione da parte della polpa dentaria. Pertanto, nonostante l’N2 abbia portato a numerosi successi nella terapia pulpare pedodontica presenta gli stessi svantaggi del FC che impongono la ricerca di un materiale alternativo⁷³.

Discussione

Il formocresolo è considerato il “gold standard” tra i medicamenti utilizzati per le pulpotomie degli elementi decidui. Gli esiti favorevoli delle terapie effettuate con il FC sembrano essere il risultato della formazione di una zona di riparazione al di sotto della quale la polpa appare normale⁷⁴. Utilizzato correttamente, il FC permette di mantenere la vitalità pulpare al di sotto dello strato di fissazione e consente la fisiologica esfoliazione del deciduo (Figure 25-30). La composizione chimica del formocresolo rappresentata da formaldeide (mutagena e carcinogenica) e tricresolo (agente caustico) desta preoccupazione: se questo materiale fosse introdotto al giorno d’oggi, probabilmente non sarebbe possibile ottenere una regolare approvazione. Le possibili reazioni tossiche date da una diffusione sistemica del FC a partire dal dente deciduo sono numerose; fra queste ricordiamo la citotossicità, possibili effetti mutageni e carcinogenici ed eventuali effetti sullo smalto dei denti permanenti⁷⁵. In letteratura è riportato un case report in cui si evidenzia l’associazione tra la terapia endodontica di un secondo molaretto deciduo e la comparsa di una cisti follicolare coinvolgente il corrispondente premolare ipotizzando che il formocresolo possa avere indotto la formazione di tale neoformazione⁷⁶. Tutto questo ha portato alla necessità di trovare un materiale che pur preservando le caratteristiche positive del FC sia più biocompatibile, abbia la miglior efficacia clinica e che soprattutto sia innocuo e non provochi conseguenze a livello sistemico per i piccoli pazienti. Gli obiettivi nelle pulpotomie dei denti decidui sono rappresentati dall’amputazione della polpa camerale infetta, dalla neutralizzazione di qualsiasi processo infettivo residuo e dalla preservazione della vitalità della polpa radicolare.

Il primo passaggio fondamentale nell’esecuzione di una pulpotomia dopo l’apertura camerale è un’adeguata emostasi della polpa residua a livello degli imbocchi canalari. Dopo l’amputazione della polpa camerale attualmente vengono utilizzati il perossido di idrogeno, l’ipoclorito di sodio o il solfato ferrico. Il perossido di idrogeno applicato con un pellet e poi asciugato esplica la sua azione emostatica occludendo i vasi con formazione del tappo piastrinico; inoltre ha un’azione antibatterica. L’ipoclorito di sodio ha un’importante azione battericida ed emostatica grazie alla sua capacità di dissolvere le componenti organiche; ha però la capacità di agire a livello cellulare provocando rotture a livello delle eliche del DNA favorendo quindi la necrosi cellulare. È inoltre responsabile di riassorbimenti radicolari esterni se usato al 5% come medicamento nelle pulpotomie; questa complicanza sembra ridotta se applicato per 30 secondi a una concentrazione del 3%, ma sono necessari ulteriori studi clinici. Il solfato ferrico, diversamente dal FC, non è un fissativo dei tessuti ma è in grado di produrre l’emostasi del moncone di polpa residua sigillando i vasi sanguigni recisi; a contatto con il sangue forma un complesso di ione ferrico che promuove l’emostasi. Il riassorbimento radicolare interno evidenziato in alcuni degli studi analizzati non sembra essere dovuto tanto all’utilizzo del FS, quanto piuttosto all’applicazione di un cemento a base di ossido di zinco ed eugenolo al di sopra di esso. L’eugenolo possiede infatti proprietà irritanti che portano al riassorbimento interno quando applicato come sottofondo sul pavimento della camera pulpare dei molari decidui pulpotomizzati. La fissazione del tessuto pulpare da parte del FC può impedire il contatto diretto e la reazione della polpa con l’eugenolo, riducendo in tal modo la prevalenza del riassorbimento interno nelle pulpotomie con FC. Quindi, dato che il solfato ferrico è in grado di mantenere la vitalità e il normale aspetto istologico dell’intera polpa radicolare e che spesso i riassorbimenti interni sono di piccole dimensioni e rimangono invariati nel tempo, esso può essere consigliato insieme al perossido di idrogeno per ottenere una buona emostasi.

Fondamentale risulta poi chiarire quali siano i migliori materiali in alternativa al formocresolo da posizionare sul pavimento della camera una volta ottenuta un’adeguata emostasi. Dai dati ricavati dalla nostra revisione bibliografica possiamo dire che molte sono le alternative interessanti, ma che al momento attuale un forte limite alla loro applicazione sono la reperibilità e i costi elevati di alcuni di questi materiali e la necessità di ulteriori studi. La maggiore conoscenza dei meccanismi molecolari e cellulari implicati nello sviluppo dentale e quanto questi vengano imitati durante i processi riparativi ci permette comunque una valutazione biologicamente valida delle varie strategie terapeutiche della polpa vitale. Sicuramente l’idrossido di calcio ha il vantaggio di essere più biocompatibile del FC e di essere inerte dal punto di vista sistemico. Esso viene utilizzato con l’obiettivo di sfruttarne le capacità antibatteriche, proteggendo la polpa e stimolandola al contempo alla formazione di un ponte di dentina, riparando così il sito esposto al fine di mantenere la vitalità delle sottostanti regioni pulpari. Tuttavia vi sono pareri contrastanti a causa della possibilità di riassorbimenti interni e ascessi già a distanza di 6-12 mesi dal trattamento. Secondo vari studi ciò avverrebbe esclusivamente in assenza di un’adeguata emostasi, secondo altri l’utilizzo dell’idrossido di calcio mostra un tasso di insuccesso addirittura più elevato delle paste a base di ossido di zinco ed eugenolo nonostante l’applicazione avvenga dopo l’emostasi con solfato ferrico. Vantaggioso per tanto sarebbe applicare un materiale che non stimoli il riassorbimento interno al di sopra del FS o dopo l’emostasi con H₂O₂.

La maggior parte degli studi presenti in letteratura sono a favore dell’utilizzo dell’MTA il quale dà risultati più predicibili rispetto all’idrossido di calcio in termini di rigenerazione, infiammazione e preservazione della vitalità del tessuto pulpare. L’MTA è il materiale che sottoposto a studi dimostra la minor tossicità comparato con idrossido di calcio, solfato ferrico e formocresolo diluito e formocresolo di Buckley⁷⁷ e mostra risultati superiori in termini di segni radiografici patologici al follow up e di sopravvivenza anche rispetto al solfato ferrico⁷⁸. Dato che l’MTA (in particolare quello grigio) sembra essere il materiale con le caratteristiche migliori per l’esecuzione delle pulpotomie degli elementi decidui, varrebbe la pena cercare di superare il limite del suo elevato costo. A tale scopo è ragionevole considerare il cemento di Portland come una possibile alternativa dato che questo materiale mostra caratteristiche di composizione, di proprietà e di comportamento sia a livello macro che microscopico molto simili all’MTA e ha il vantaggio del basso costo. Questa scelta sembra vantaggiosa anche rispetto all’utilizzo di altri materiali più pregiati quali il beta-fosfato tricalcico, l’EMDOGAIN e l’idrossiapatite nanocristallina che pur avendo dato risultati ottimali in termini di biocompatibilità, di normale risposta e preservazione pulpare e di formazione di tessuto duro presentano un costo troppo elevato per un loro utilizzo quotidiano. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti con diversi tipi di laser il cui utilizzo però non è ancora così diffuso per costi e curva di apprendimento tra gli specialisti in Odontoiatria Infantile. Interessante sembra essere l’azione antinfiammatoria e antibatterica del Ledermix pasta, proprietà che potrebbero essere molto utili applicate alle pulpotomie degli elementi decidui ma che devono essere ulteriormente studiate.

Conclusioni

Il FC e i composti contenenti paraformaldeide sono ampiamente diffusi e utilizzati da decenni nella pratica clinica pedodontica quotidiana, ma la potenziale tossicità della formaldeide ha reso necessaria la ricerca di una valida alternativa terapeutica. Dalla nostra revisione della letteratura è emerso che i fattori chiave per il successo della terapia pulpare degli elementi decidui sono rappresentati dal raggiungimento di una corretta emostasi della polpa canalare residua, seguita dal posizionamento di una sostanza che oltre alle caratteristiche positive del formocresolo sia biocompatibile, stimoli la neoapposizione di dentina e non provochi fenomeni avversi quali il riassorbimento esterno o interno delle radici e degli ascessi. I materiali che meglio sembrano rispondere a queste caratteristiche sono rappresentati dal perossido di idrogeno e dal solfato ferrico per il raggiungimento della corretta emostasi, seguiti dall’utilizzo dell’MTA o dal cemento di Portland. Quest’ultimo ha il vantaggio di presentare le caratteristiche positive dell’MTA a un costo più contenuto che ne favorirebbe l’utilizzo nella pratica pedodontica quotidiana. Ulteriori studi potrebbero avvalorare, inoltre, l’utilizzo del Ledermix pasta per le sue caratteristiche positive che potrebbero portare a un successo predicibile della terapia pulpare degli elementi decidui.

Corrispondenza
Luigi Paglia
Dipartimento Odontoiatria Materno-Infantile
Istituto Stomatologico Italiano
Tel. 02 54176233, maternoinfantile@isimilano.eu

La guida condilare

Redazione

9 Nov 2013

Entrambe le review presentate sono incentrate attorno alla guida condilare: nella prima si valutano alcuni effetti sull’angolazione condilare protrusiva mentre nella seconda vengono confrontati metodi radiografici e clinici per misurarne i valori

Uno studio clinico della variazione nella guida condilare orizzontale ottenuta utilizzando tre punti anteriori di riferimento e due sistemi di articolatori diversi

A clinical study of the variation in horizontal condylar guidance obtained by using three anterior points of reference and two different articulator systems

Prajapati P, Sethuraman R, Naveen YG, Patel J. Contemp Clin Dent. 2013 Apr;4(2):162-9.

In questo studio si è valutato l’effetto di tre differenti punti anteriori di riferimento: l’orbitale, la scanalatura anulare superiore sull’articolatore e la scanalatura anulare inferiore dell’articolatore e due diversi disegni di articolatori Hanau - Arcon e non Arcon - sull’angolazione condilare protrusiva.

La riabilitazione orale presenta varie situazioni cliniche che necessitano di fabbricazione di protesi che soddisfino i requisiti funzionali ed estetici dei pazienti. La fabbricazione di queste protesi è spesso effettuata indirettamente su articolatore in assenza del paziente. Gli articolatori semi-regolabili sono ampiamente utilizzati per la loro facilità di programmazione rispetto ai complessi articolatori completamente regolabili. Sono classificati come Arcon e del tipo non Arcon sulla base della posizione della fossa articolare e dei condili. In questo studio sono stati presi in considerazione quindici soggetti, con un range di età media tra i 20 e i 30 anni, senza alcuna storia di trattamento ortodontico, disturbi temporo-mandibolari e di estrazioni pregresse. I soggetti sono stati reclutati con il consenso informato. Sei serie di calchi in gesso sono stati ottenuti per ogni paziente mediante impronte con idrocolloidi irreversibili. Sono stati registrati i record con l’arco facciale utilizzando come primo punto di riferimento l’orbitale anteriore.I record sono stato trasferiti sia sull’articolatore Arcon sia su quello non Arcon. Il secondo e il terzo punto di riferimento sono stati considerati utilizzando la scanalatura anulare superiore e inferiore sul perno incisale dell’articolatore. Per tutti i soggetti sono state rilevate le misurazioni di protrusiva interocclusali. Sono stati anche eseguiti due cefalogrammi laterali: uno in massima intercuspidazione e l’altro in sporgenza verso il lato destro e sinistro. La guida condilare anatomica di ogni soggetto è stata rilevata mediante radiografia tracing. Sono stati programmati quindi gli articolatori Arcon e non Arcon secondo la protrusione interocclusale dei soggetti e la guida condilare per il lato destro e sinistro. La procedura è stata ripetuta per tutti i tre i supporti per entrambi gli articolatori.

I risultati ottenuti dagli Autori sono stati i seguenti: l’orbitale è il miglior punto di riferimento più vicino alla posizione anatomica. La scanalatura anulare inferiore può anche essere utilizzata come punto anteriore del riferimento. La scanalatura anulare superiore, invece, non è raccomandato come punto anteriore di riferimento.

Implicazioni cliniche

Il clinico deve tener presente che entrambi i tipi di articolatori Arcon o non Arcon non hanno alcun effetto sulla guida condilare. L’articolatore Arcon ha un vantaggio di simulare i movimenti mandibolari, che sono facilmente comprensibili per l’operatore.

Studio comparativo per misurare la guida condilare mediante metodi radiografici e clinici

A comparative study to measure the condylar guidance by the radiographic and clinical methods

Pragya Shreshta, Veena Jain, Ashu Bhalla, Gunjan Pruthi. J Adv Prosthodont 2012;4:153-7.

Questo studio è stato condotto per confrontare
i metodi radiografici
e clinici per misurare i valori della guida condilare orizzontale (HCG).

Il successo delle procedure protesiche complesse è potenziato dalla simulazione accurata del percorso condilare del paziente in articolatore. Esso permette al clinico di stimare la correlazione tra il percorso tracciato dal condilo durante i movimenti mandibolari e la morfologia delle superfici occlusali in modo da poter ripristinare l’occlusione senza interferenze. Nello studio in questione sono stati presi in considerazione un totale di 12 pazienti all’interno della fascia di età tra i 20 e i 40 anni, di entrambi i sessi. I criteri di inclusione comprendevano che i pazienti avessero una serie completa di denti, classe I di relazione molare con 2-4 mm di overjet. Sono stati esclusi pazienti con disordini temporomandibolari e con progressive malattie parodontali, con importanti restauri, con scarse condizioni generali di salute, con mancanza di un adeguato controllo neuromuscolare dei movimenti della mandibola e in gravidanza. La guida condilare è stata misurata utilizzando un metodo radiografico mediante TAC e tre metodi clinici cioè il rilevamento della protrusione con la cera, il Lucia Jig e il dispositivo mediante cuscinetto intraorale centrale in 12 pazienti di età compresa tra i 20 e i 40 anni a prescindere dal sesso. I record sono rilevati e trasferiti su articolatore semi-regolabile per registrare i valori di HCG.

La TAC è stata eseguita per la ricostruzione 3D della regione medio facciale. È stato evidenziato sulla TAC il piano orizzontale di Francoforte (FHP) e una linea che va dal punto più anteriore superiore della fossa glenoidea al punto più convesso sul vertice di eminenza articolare (AE). Un angolo tra queste due linee è stato calcolato su entrambi i lati destro e sinistro per ottenere l’inclinazione condilare. Sono stati presi e trasferiti in articolatore semi-regolabile i tre record di rilevamenti clinici. Tre letture sono state registrate su ogni lato. Analogamente i record sono stati prelevati e trasferiti allo stesso articolatore utilizzando il dispositivo cuscinetto centrale intra-orale. L’analisi statistica ha evidenziato differenze insignificanti nei valori di HCG tra i lati destro e sinistro [(P = .589 (CT), P = .928 (cera), P = .625 (Jig), P = .886 (tracciante)]. I metodi clinici evidenziano bassi valori di correlazione Pearsons [(R = 0,423 (cera), R = 0,354 (giga), R = 0,265 (tracciante)] per il diritto, così come i lati sinistro, quando confrontati con i valori CT. Tra i metodi clinici, Jig e il metodo della cera hanno mostrato un forte livello di associazione che è statisticamente significativo mentre il tracciante intra-orale ha mostrato una debole associazione con gli altri due metodi.

Implicazioni cliniche

Il clinico può concludere da questo studio che:

i valori di HCG destro e sinistro sono paragonabili a vicenda per un misura limitata;
la TAC ha dato valori maggiori di HCG di quelli ottenuti dai metodi clinici;
i valori di HCG ottenuti da tutti i metodi clinici sono sovrapponibili.

I giovani, a metà strada tra difficoltà e opportunità

Redazione

9 Nov 2013

Sembrano meno ambiziosi di chi li ha preceduti, ma in realtà portano avanti con senso di responsabilità e realismo i loro progetti professionali. Coscienti dei problemi attuali dell’odontoiatria, i giovani tuttavia si dicono abbastanza soddisfatti delle condizioni in cui operano, consapevoli che la professione di domani sarà presto nelle loro mani.

Diventare adulti costa fatica, anche nella professione: in quella odontoiatrica in modo particolare. Innanzitutto, perché, come è noto, l’odontoiatria italiana è costituita per la maggior parte da liberi professionisti che, per definizione, non avendo le stesse garanzie di un lavoratore dipendente, la partita la possono giocare solo sul mercato. Poi, perché questa professione, divenuta sempre più complessa, richiede competenze di alto profilo, non per niente l’acquisizione della laurea in Odontoiatria e protesi dentaria è considerata da tutti solo la base di partenza di un lungo percorso. A rendere la questione ancor più difficile è l’attuale congiuntura economica, responsabile della contrazione della domanda di cure odontoiatriche registrata negli ultimi anni. Pienamente consapevoli di questa realtà, i giovani odontoiatri muovono i primi passi professionali con un po’ di preoccupazione, ma anche con grande serietà, guardando al futuro con sano realismo.

Una professione scelta per vocazione

Un recente sondaggio promosso dal Collegio Nazionale Docenti di Odontoiatria insieme all’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, sulle aspettative dei giovani studenti di Odontoiatria, mette in luce diversi aspetti interessanti sul futuro del comparto odontoiatrico. “Innanzitutto, a differenza di quanto si è erroneamente soliti pensare”, esordisce Antonella Polimeni, Professore Ordinario di Malattie Odontostomatologiche presso Sapienza Università di Roma e Presidente del Collegio Nazionale Docenti di Odontoiatria, “i nostri giovani per lavorare si dicono disponibili a trasferirsi all’estero. Sono consapevoli che per loro non c’è più la certezza di poter aprire un proprio studio, per questo sono pronti ad andare a lavorare altrove, anche come collaboratori”. Inoltre, sebbene l’odontoiatria sia considerata ancora un ascensore sociale, le aspettative di guadagno per i giovani si sono ridimensionate molto rispetto al passato.

Attenti a non bruciare le tappe

È il consiglio di Francesco Maria Manconi, odontoiatra di Genova, che svolge la libera professione da oltre dieci anni: dal 2009 è anche professore a contratto presso l’Università di Genova sotto la guida del professor Stefano Benedicenti. “Oggi i giovani sono avvantaggiati”, spiega Manconi, 37 anni: “l’offerta formativa è migliorata: c’è la possibilità di specializzarsi in ogni settore di interesse, tuttavia, il giovane forse dovrebbe affacciarsi alla professione in modo più umile e poliedrico, dedicandosi inizialmente all’odontoiatria di tutti i giorni, quella che consente di conoscere le basi, l’ossatura di questa professione”.

“Oggi questa professione è scelta più per vocazione che non per tradizione familiare”, spiega Polimeni, “e questo lo si denota dal fatto che la maggior parte degli studenti proviene da famiglie estranee al mondo odontoiatrico. Insomma, nonostante la crisi, le difficoltà burocratiche e organizzative, una fiscalità obiettivamente molto pesante, i ragazzi non si scoraggiano e scelgono proprio questo mestiere: un fatto che ci fa ben sperare sulle giovani leve, perché, al di là della formazione tecnica, ci sta mettendo nelle condizioni di poter lavorare ancora meglio sugli aspetti etici della nostra professione”. Anche sul fronte della formazione permanente, dal sondaggio sono emersi elementi di grande interesse. “Dopo la laurea i giovani sentono la necessità di continuare ad approfondire la preparazione pratica conseguita durante gli anni universitari”, spiega Polimeni, “quindi cercano un’offerta post laurea sotto forma di master, di corso di aggiornamento o specialità: una tradizione questa che l’odontoiatria ha sempre avuto”. Tuttavia, anche per questa ragione, per dare risposta a un’esigenza di formazione oggi ancor più sentita, il mondo universitario ha introdotto una novità importante all’interno del corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria: un anno aggiuntivo ai cinque già previsti per il conseguimento del titolo.

“Il VI anno sarà attivato l’anno prossimo”, fa sapere Polimeni, “e avrà la funzione di migliorare la preparazione pratica dei giovani, così da renderli professionalmente più autonomi una volta concluso il percorso di studi”. Forse questo li aiuterà a essere considerati anche un po’ meno giovani. “Sì”, afferma Polimeni, “se ci sono professionalità e qualità endemica, si annulla qualsiasi pregiudizio, anche quello della giovane età”. Resta solo un dubbio: nonostante i numeri, sempre in crescita, sulla presenza femminile in odontoiatria, questa professione continua a essere una buona opportunità professionale per una donna? “Assolutamente sì”, conclude Polimeni, “anche se per le donne impegnate in campo libero professionale bisognerà continuare a insistere affinché si sviluppino politiche di pari opportunità, servizi per chi abbia la necessità di conciliare il lavoro con la famiglia, ma questo è un problema che riguarda tutta la società italiana, non solo il mondo odontoiatrico”.

Il patto generazionale, un’occasione anche per gli odontoiatri senior

I risultati del sondaggio promosso dal Collegio Nazionale Docenti di Odontoiatria in collaborazione con ANDI, l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, mettono in luce però anche un aspetto un po’ preoccupante per il futuro dell’odontoiatria italiana, perlomeno per quella che abbiamo conosciuto sino a oggi e che molti frutti ha dato. “La maggior parte dei giovani intervistati”, spiega Gianfranco Prada, Presidente Nazionale di Andi, “non solo sembra voler rinunciare in partenza anche solo all’idea di aprire un proprio studio, per le mutate condizione economiche che rendono davvero difficile fare questo passo se non si ha la fortuna di avere già uno studio di famiglia. La cosa più preoccupante è che questi giovani si vedono già proiettati come collaboratori o dipendenti dei grandi centri che stanno nascendo, proprio gli stessi che la nostra associazione ha sempre combattuto. Accettano questa eventualità come un dato di fatto, forse perché, spaventati dalla burocrazia e dalla crisi generale che non consente di avere alcuna certezza economica, intraprendono l’università già con questa visione”.

Il parere di Giuseppe Renzo

Giuseppe Renzo

Abbiamo raccolto anche il pensiero del Presidente della Commissione Albo Odontoiatri Nazionale, che sui giovani e sull’odontoiatria di domani ha molto da raccontare.

Dottor Renzo, come definirebbe la situazione attuale dei giovani odontoiatri?

L’attuale situazione della professione odontoiatrica, con particolare riferimento alle aspettative dei giovani neo-laureati, è ovviamente condizionata dalla crisi economica e congiunturale che incide, come è noto, su qualsiasi attività professionale, comportando una contrazione della domanda anche per quanto riguarda aspetti fondamentali come quelli della tutela della salute. A questo problema, che ci si augura contingente, anche se qualche osservatore preoccupato tende a definire la crisi irreversibile e strutturata, tanto da aver già modificato sostanzialmente il “sistema assistenziale sanitario in Italia“ così come a oggi conosciuto, si aggiunge quello della cosiddetta “pletora odontoiatrica”. Dagli ultimi rilevamenti ufficiali si evince che i legittimi esercenti l’odontoiatria sono circa 56.000, con un rapporto odontoiatra-paziente di 1:1070, mentre quello ottimale previsto dall’OMS è di 1:2000. Questi dati fanno comprendere la difficoltà per i giovani e non solo per i giovani, di avere il necessario numero di pazienti che consenta di programmare con serenità la propria attività professionale.

La Commissione Albo Odontoiatri sta affrontando la questione? Se sì, in che modo? Con quali progetti?

La Commissione Albo Odontoiatri è un organo istituzionale ausiliare del Ministero della Salute e, come tale, non ha compiti direttamente “sindacali”, ma deve preoccuparsi di tutelare la salute dei cittadini e la dignità della professione. Tuttavia, la Cao Nazionale non è certo sorda e assente alle istanze che pervengono dai giovani e numerose iniziative sono state realizzate per favorire il miglioramento dell’attuale situazione. Ricordo solo alcune iniziative sviluppate dalla Federazione e dall’ Enpam con la collaborazione della componente odontoiatrica: la FNOMCeO ha istituito “L’osservatorio dei (e sui) giovani Medici e Odontoiatri” volto a studiare e monitorare l’attuale situazione, con il più attento e condiviso coinvolgimento delle organizzazioni giovanili, per sviluppare un nuovo modello di collaborazione intergenerazionale nell’esclusivo interesse del cittadino paziente; l’ENPAM invece ha posto in campo “misura intergenerazionale per i futuri medici e odontoiatri” prevedendo di estendere le tutele e l’iscrizione alla Fondazione a tutti gli studenti di Medicina e Odontoiatria a partire dal 5° anno dei corsi di laurea. Mi piace, inoltre, evidenziare il gravoso compito di denuncia e contrasto assunto dalla CAO, ricordando in particolare il recente rapporto dell’Eures commissionato dalla FNOMCeO stessa relativo all’esercizio abusivo della professione odontoiatrica (e medica) che dimostra l’incidenza dell’abusivismo, un fenomeno che riguarderebbe circa 15.000 persone che esercitando illegittimamente la professione causano un’ovvia forma di concorrenza sleale per i nostri giovani odontoiatri, oltre che pongono in serio pericolo la salute odontoiatrica degli italiani. Studio, tra l’altro, richiamato nel contesto delle proposte legislative di riforma dell’art. 348 del Codice Penale dal Ministro della Salute Lorenzin.

Cosa consiglierebbe ai giovani? Con quale spirito si dovrebbero avvicinare alla professione odontoiatrica?

Premesso che ritengo fondamentale un rapporto di continua e costruttiva collaborazione tra istituzioni e tra queste e i portatori di legittimi interessi, con l’unitarietà della categoria la sinergia posta in campo nelle diverse iniziative, soprattutto nell’ultimo anno, hanno prodotto lusinghieri risultati e porto ad esempio il caso “Pessoa”. Sono convinto che la professione odontoiatrica sia ancora oggi una professione affascinante e che merita l’impegno per accedervi da parte dei nostri giovani. Per questo motivo, non possono essere condivise scorciatoie e serve contrastare i comportamenti “furbetti” . Quello che vorrei sottolineare è che non bisogna mai dimenticare la natura medica di questa professione che riguarda la tutela della salute e coinvolge in modo diretto i nostri professionisti in un rapporto con il paziente che non potrà mai essere soltanto di carattere economico. Vorrei dire ai nostri giovani che noi “curiamo pazienti” non “offriamo servizi”; non svolgiamo un’attività aziendale, ma un’attività professionale e che il pur necessario ritorno economico non costituisce il fondamento della nostra attività. Rimane, quindi, fondamentale la deontologia professionale e la capacità di sapere sempre e comunque tutelare il rapporto tra professionisti e con i propri pazienti.

Per concludere, a suo avviso, siamo davvero, come qualcuno sostiene, all’inizio di una nuova stagione per l’odontoiatria? Quali vizi e quali virtù potrà vantare rispetto alla precedente, cioè a quella di chi oggi volge al termine della carriera?

Una caratteristica fondamentale della nostra odontoiatria è che, ancora oggi, l’attività professionale si svolge per oltre il 90% nella forma della libera professione, mentre la cosiddetta odontoiatria pubblica non è mai decollata e costituisce, per assurdo, un elemento di semplice supporto alla rete di assistenza privata. Questo è avvenuto non certo per colpa degli odontoiatri italiani, ma per l’impossibilità dell’Ssn di far fronte alle ingenti spese che indubbiamente comporta l’assistenza odontoiatrica. Il Sistema è al tracollo per evidenti difficoltà economiche. Con amarezza, ma sano realismo, e pur non condividendolo, devo registrare che l’aspetto economicistico -aziendale ha prevalso rispetto a quello assistenziale e in tale contesto sempre meno importanti risultano i principi solidaristici e vengono meno quei rapporti fondati sull’empatia e sull’alleanza terapeutica. Mi si perdoni un’autocitazione e un ringraziamento ai componenti della CAO Nazionale e alla maggioranza dei Presidenti CAO degli Ordini provinciali, ma siamo stati, purtroppo, anticipatori rispetto a eventi che si stavano già delineando proponendo un nuovo modello di odontoiatria. Credo che nel futuro, infatti, se si vorrà realmente garantire l’accesso alle cure odontoiatriche per tutti, occorrerà ripensare l’attuale sistema, incrementando nuove forme di odontoiatria, che pur nel rispetto della tradizione medica della nostra professione, permettano una maggiore facilità anche economica dell’accesso alle cure. Penso e non solo allo strumento ormai pienamente legittimo delle società tra professionisti che potrebbero permettere, salvaguardando l’identità della nostra professione, una corretta diminuzione dei costi attraverso la condivisione delle spese.

Tuttavia, Andi da tempo sta cercando di contrastare questa mentalità diffusa con uno strumento che potrebbe davvero risolvere il problema. “È una sorta di patto generazionale”, spiega Prada, “in pratica un accordo attraverso il quale il giovane, guidato da chi possiede uno studio avviato, pian piano ne subentra nella gestione. Stiamo lavorando per creare un contratto che non penalizzi il giovane e al tempo stesso tuteli il professionista in questo delicato passaggio”. L’idea è innovativa, a tal punto che gli odontoiatri senior sino a oggi non sembrano ancora aver colto l’opportunità. “Purtroppo la crisi ha influenzato molti nostri soci che non investono più nella loro attività”, afferma Prada, “cercano di sopravvivere sperando in tempi migliori. Invece dovrebbero rimodernare lo studio per renderlo appetibile”. A dire il vero, aggiunge Prada, anche i giovani in generale non appaiono particolarmente proattivi. “Quella attuale è una generazione che non ha quell’entusiasmo e quella volontà che c’era fino a qualche anno fa di darsi da fare per emergere”, conclude il presidente di Andi, “spero che la mentalità cambi per il bene dell’odontoiatria, ma non solo, dato che questa idea di “accontentarsi” sta interessando la maggior parte dei giovani anche al di là degli ambiti lavorativi”.

La parola ai giovani odontoiatri

Sono diverse e variegate le esperienze professionali dei giovani laureati entrati da poco nel mondo della professione odontoiatrica. “Come sta andando? Come me lo immaginavo”, esordisce Alice, milanese, laureatasi lo scorso anno, attualmente iscritta alla specializzazione di Ortognatodonzia, “sono consapevole che le cose evolvono pian piano. D’altronde sento di avere ancora molto da imparare: per me la laurea è solo il punto di partenza”. Nel suo futuro professionale Alice vede un lavoro fatto soprattutto di collaborazioni. “Averne una a tempo pieno sarebbe l’ideale”, afferma, “ma probabilmente mi dovrò spostare da uno studio all’altro”. Sara Arcari, dopo la laurea conseguita nel 2000, si è sempre occupata di odontoiatria infantile e ortodonzia: oggi è titolare di uno studio a Crema, ma anche consulente presso un collega di Milano. “All’inizio ho faticato dal punto di vista pratico”, racconta, “allora il corso di laurea privilegiava ancora la preparazione teorica, anche se oggi le cose sono diverse”. Non però per i giovani che stanno pagando il prezzo della crisi economica, ma anche dei retaggi culturali tipici del nostro Paese. “In Italia, purtroppo, si è sempre giovani, non come negli Stati Uniti dove a trent’anni si è già considerati professionisti a tutti gli effetti”.

Spazio ai giovani con Andi Young

Il progetto, promosso dall’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, ha come obiettivo quello di favorire l’inserimento e la formazione dei giovani odontoiatri nel mondo della professione. Le iniziative sono diverse, alcune nate anche grazie al supporto del Collegio dei Docenti di Odontoiatria che ne ha condiviso la filosofia di fondo. Tra i “benefit” pensati per gli under 35 iscritti ad Andi (che rappresentano oltre la metà degli iscritti all’Albo), ci sono libri e corsi di formazione a prezzi scontati. All’interno di Andi Web Young, la sezione dedicata ai giovani presente sul sito web dell’associazione, sono presenti anche contenuti e servizi esclusivi, come la possibilità di partecipare gratuitamente alla sessione “Andi Young” prevista nell’ambito del 61° Congresso Scientifico Nazionale Andi in programma il prossimo 15 e 16 novembre a Roma.

Ed essere donna, invece, è un ostacolo? “No, quello no”, ammette Arcari, “non ho mai subìto alcuna discriminazione. Anzi, nel mio settore, il fatto di essere donna mi ha aiutato nel rapporto con i bambini”. Anche secondo Niccolò Cenzato, milanese, 25 anni, una laurea in Odontoiatria e protesi dentaria conseguita a Madrid nel giugno del 2012, specializzando in Ortognatodonzia all’Università di Milano, in Italia c’è poca fiducia nei confronti dei giovani. “Ho notato che nel nostro Paese essere giovani può rappresentare un problema”, sostiene Cenzato, “un po’ perché si è considerati per definizione persone con poca esperienza, quando invece la nostra preparazione ci consente sin da subito di esercitare la professione, perlomeno nelle operazioni di routine, un po’ perché, costretti a rientrare dall’investimento fatto per studiare e dalla paura di non trovare lavoro, il rischio di imbattersi in situazioni poco chiare che hanno a che fare con l’abusivismo è alto”. Davide Bacchetta, milanese, 28 anni, dopo la laurea conseguita nel 2009 si è buttato a capofitto nel mondo del lavoro, senza però abbandonare la formazione di cui ha sentito sin da subito l’esigenza. “A Milano il corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria ha un’impostazione pratica che mi ha senz’altro agevolato”, afferma, “tuttavia per svolgere la professione è necessario andare al di là della preparazione di base. Così ho frequentato diversi corsi privati nell’ambito della conservativa e dell’endodonzia, le discipline che pratico maggiormente come collaboratore in diversi studi.

Cosa vedo nel mio futuro? Non lo so, per ora sono soddisfatto delle mie collaborazioni che mi stanno permettendo di crescere professionalmente, poi si vedrà”. Meno positivo o forse più realistico è il giudizio complessivo di Barbara Rossi, romana, libera professionista, laureatasi nel 2008 presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore, dove oggi collabora come tutor. “Per chi come me non è figlio d’arte, l’ingresso nel mondo del lavoro è duro”, racconta, “innanzitutto perché è difficile trovare odontoiatri con esperienza disposti a insegnare ai giovani il mestiere dell’odontoiatra, ma anche perché c’è il rischio di imbattersi in colleghi che, con la scusa di concedere la possibilità di fare esperienza, impiegano la forza lavoro oltre misura”. In un simile contesto, per chi non abbia lo studio di famiglia, è difficile immaginarsi proiettati nel futuro come titolari. “Certo”, conclude Rossi, “in questo momento storico è un sogno quasi impossibile da realizzare. Se un giorno ci dovessi riuscire, però, avrò senz’altro un atteggiamento diverso, mostrando una maggiore sensibilità alla crescita dei miei collaboratori. In ogni caso, sono ottimista, anche in relazione alle iniziative promosse dagli Ordini dei Medici Chirurgi e degli Odontoiatri e da ANDI”. Anche secondo Valeria Torchia, odontoiatra laureatasi a Varese nel 2008, il problema principale per un giovane è riuscire a trovare la giusta collocazione che consenta di imparare, ma anche di avere un adeguato trattamento economico. “Per questa ragione nel 2009 decisi di frequentare l’Istituto Stomatologico Italiano, dove oggi opero come libera professionista”, spiega, “qui ho avuto la possibilità di crescere sino a ritagliarmi il mio spazio come professionista”. Lavorare con la Partita Iva, come accade nella maggior parte dei casi, se da una parte non dà garanzie, dall’altra può essere anche un vantaggio. “Complessivamente sono soddisfatta della mia condizione professionale”, racconta Torchia, “per il resto, proseguo il mio percorso a piccoli passi”.

Un simposio sull’odontoiatria dell’evidenza

Pierluigi Altea

9 Nov 2013

Il 61° Congresso Scientifico Nazionale Andi, appuntamento quadriennale dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, quest’anno in programma il 15 e 16 novembre a Roma, ha un obiettivo ben preciso: dare risposte chiare alle domande cliniche di interesse quotidiano, come spiega Carlo Ghirlanda, Segretario Culturale Nazionale ANDI, che nell’odontoiatria dell’evidenza ha sempre creduto.

Per Carlo Ghirlanda, 57 anni, romano, medico chirurgo specializzato in odontostomatologia, nelle fila di Andi da almeno tre lustri, spiegare i contenuti del prossimo Congresso Scientifico Nazionale dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (che si terrà il 15 e 16 novembre a Roma, presso l’Hotel Cavalieri Hilton) non è cosa difficile. Non solo perché in qualità di Segretario Culturale Nazionale dell’Associazione ne ha curato tutta l’organizzazione, ma anche perché quest’anno il tema prescelto, “l’Odontoiatria dell’evidenza”, sembra essere tagliato su misura proprio sulla sua storia professionale. Dopo la specializzazione, infatti, i suoi interessi per l’odontoiatria si sono via via concentrati in un ambito ristretto di questa disciplina divenuta sempre più complessa e articolata, la protesi, avendo deciso di condividere insieme ad altri colleghi, già dai primi anni ’90, in tempi non sospetti, la sua esperienza di libero professionista al fine di offrire ai pazienti un’odontoiatria fondata su competenze specifiche e sulla multidisciplinarietà.

Dottor Ghirlanda, prima di parlare del prossimo congresso scientifico nazionale di Andi, una curiosità: quando e perché si è avvicinato all’Associazione Nazionale Dentisti Italiani?

L’ho fatto alla fine degli anni ’90 perché ritenevo l’associazione uno strumento di supporto indispensabile per un libero professionista, ma, all’epoca, francamente non mi riconoscevo nelle soluzioni che Andi perseguiva, soprattutto nell’ambito romano. Per questa ragione decisi di propormi fra i dirigenti locali dell’associazione, per portare un po’ della filosofia che nel frattempo, a livello libero professionale, avevo sviluppato insieme ad alcuni colleghi con cui condividevo lo studio. L’idea era quella di offrire una visione dell’odontoiatria un po’ diversa da quella classica, sulla scia della mia esperienza professionale. Oltretutto, allora nel Lazio si viveva il problema delle autorizzazioni regionali e mi sembrava che le soluzioni dei nostri dirigenti sindacali non fossero idonee a incanalare il progetto regionale nella giusta direzione. Dal momento in cui mi proposi, partì un percorso che oggi, dopo essere stato presidente di Andi Roma per qualche anno, mi vede come Segretario Culturale Nazionale, incarico giunto anche grazie a una mia lunga quanto pregressa esperienza come docente universitario a contratto presso l’Università dell’Aquila.

Che importanza ha la sfera culturale all’interno di Andi?

Per l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, macchina di straordinaria efficacia e insostituibile mezzo di rappresentanza della professione, l’ambito culturale ha sempre occupato uno spazio fondamentale, con una serie di attività che riguardano l’aggiornamento clinico, ma anche dedicate alle incombenze di natura burocratica, senza trascurare neppure il versante gestionale. Su questo fronte, ad esempio, grazie a un accordo siglato con il Collegio dei Docenti di Odontoiatria, abbiamo promosso un corso di formazione di quattro ore, destinato agli studenti dell’ultimo anno e ai neolaureati, sugli aspetti gestionali attinenti alla professione (iscrizione all’Ordine, apertura della partita Iva, scelta del regime fiscale più idoneo ecc.) che il corso di laurea non contempla. In termini di formazione generale, la nostra sezione sindacale da diversi anni, poi, svolge corsi di formazione per i responsabili del servizio di prevenzione e protezione dagli infortuni e per tutto il personale dello studio, anche attraverso la formazione a distanza, una modalità che nel tempo ha permesso di raggiungere oltre 10mila frequentatori.

Di cosa si parlerà nel vostro prossimo congresso scientifico nazionale?

Affronteremo il tema dell’odontoiatria dell’evidenza, una filosofia sulla quale abbiamo iniziato a riflettere già da qualche anno e che tra le altre cose ci ha spinti anche a modificare in questa direzione l’impostazione della nostra rivista (RIS; direttore scientifico: prof. Marco Esposito) sulla quale oggi vengono pubblicati lavori scientifici considerati con l’ottica dell’odontoiatria dell’evidenza appunto e che non possono essere ignorati dal dentista generico. Nel corso del nostro prossimo congresso scientifico nazionale, dunque, che si terrà il 15 e il 16 novembre a Roma presso l’Hotel Cavalieri Hilton, un appuntamento quadriennale di grande significato per noi, attraverso il contributo di 35 relatori qualificati cercheremo di dare risposte chiare alle domande cliniche di interesse quotidiano mediante questo approccio.

Proporre un convegno sull’odontoiatria dell’evidenza significa in un certo senso ammettere l’esistenza anche di un’altra odontoiatria, un po’ meno nobile. È così?

Quella attuale è una fase di riflessione per la nostra categoria, su come superare questo momento di difficoltà, su come evolversi anche in ambito gestionale e imprenditoriale. Tuttavia, per fare questo l’odontoiatra deve essere sicuro più che mai del proprio operato dal punto di vista clinico e negli anni non tutte le soluzioni terapeutiche si sono rivelate efficaci, stabili e prevedibili. L’odontoiatria dell’evidenza intende dare risposte proprio in questo senso, perché le false illusioni non portano nessun vantaggio. Al contrario, dobbiamo ragionare sulle terapie che hanno funzionato e continueranno a funzionare, valutando i risultati nel tempo con criteri scientifici. Sulla base di questo, ANDI ritiene che offrire uno spaccato della realtà clinica, lontano da mode o spinte commerciali, significhi aiutare il dentista a sentirsi meno solo, perché avere conferme sui dubbi clinici, che noi tutti odontoiatri sperimentiamo nel nostro lavoro, ci fa sentire meglio.

Tuttavia, non si parlerà solo di odontoiatria dell’evidenza…

Si, è vero, perché il congresso è stato ideato per coinvolgere l’intera filiera del settore dentale, così, accanto agli odontoiatri, ospiteremo gli igienisti dentali e gli odontotecnici ai quali è aperta la partecipazione anche alla sessione precongressuale, perché medici e tecnici, ciascuno nel proprio ambito, devono lavorare insieme. Per chiudere il cerchio attorno alla figura centrale dell’odontoiatra, colui il quale ha il rapporto diretto con il paziente, offriremo una sessione destinata anche alle assistenti di studio odontoiatrico. Parleremo poi di marketing, oltre che dei giovani con Andi Young primi passi verso la professione. All’interno del congresso abbiamo poi previsto la presenza di Casa Andi, un luogo fisico al centro dello spazio congressuale, all’interno del quale tutte le figure che compongono il settore dentale italiano potranno confrontarsi, discutere, condividere l’attuale momento e delineare il futuro della professione. Insomma, si parlerà del nostro settore in modo piuttosto dettagliato, prendendo in considerazioni molti aspetti della nostra professione. Infine sarà presentato un report del Centro Studi ANDI sulla crisi dell’Odontoiatria con proposte anche per il futuro. Non mancherà neppure il presidente del CED, il Council of European Dentists (CED), l’organismo di rappresentanza dei 340mila dentisti europei deputato a dialogare con le istituzioni dell’Unione europea, che si pronuncerà in merito all’impatto che le decisioni comunitarie hanno anche a livello italiano per quanto riguarda, ad esempio, l’accesso ai corsi di laurea, le norme sui materiali e altro ancora.

Per concludere, il 2013 volge al termine: quali sono i progetti per il nuovo anno ormai alle porte?

Nel 2014 l’esecutivo di Andi attualmente in carica terminerà il proprio mandato. Ci saranno dunque le elezioni per il nuovo direttivo. Obiettivamente, è stato fatto molto, ma crediamo ci sia da fare molto altro ancora: siamo pronti a continuare il lavoro avviato. Tutti noi dell’attuale direttivo riteniamo che Andi debba crescere ulteriormente nei confronti della sanità in generale, perché sino a oggi l’odontoiatria è stata vista come un elemento esterno al sistema: in futuro non dovrà più essere così. Poi, il goal culturale è quello di realizzare uno studio epidemiologico nazionale, perché siamo convinti che non si possa programmare il futuro della professione se non si dispone di dati certi sulla situazione attuale. Conoscere questi elementi significherebbe per noi dare ai colleghi il senso di una strategia di aggiornamento professionale per quel che riguarda l’obiettivo di una professione in divenire che per orientarsi ha bisogno di qualche punto fermo.

Effetti dell’esposizione prenatale all’amoxicillina sullo smalto dentale in ratti Wistar

Redazione

6 Nov 2013

Prenatal effects by exposing to amoxicillin on dental enamel in Wistar rats

Autori:
Beatriz Gottberg ,
Jeanily Berné ,
Belkis Quiñónez ,
Eduvigis Solórzano

L’amoxicillina è una penicillina semisintetica ad ampio spettro, con l’attività battericida contro gram-positivi e gram-negativi. Viene prescritta come antibiotico di prima scelta per il trattamento delle infezioni respiratorie, gastrointestinali, genitali, cutanee e neurologiche. In ambito odontoiatrico è solitamente prescritta contro i microrganismi associati ad ascessi dento-alveolari e a infezioni dei tessuti molli, mascellari e in casi di comunicazioni oro-antrali, ma è anche il primo farmaco di scelta per prevenire l’endocardite batterica. Gli effetti collaterali più frequenti innescati da questo antibiotico sono reazioni di ipersensibilità e disturbi gastrointestinali. Inoltre, in questi ultimi anni sono stati pubblicati casi clinici e studi epidemiologici che suggeriscono che l’amoxicillina può causare patologie dentali come la fluorosi dentale.

In questo studio in vitro gli autori hanno preso in considerazione 12 ratti adulti in stato di gravidanza distribuiti in cinque gruppi diversi: gruppo controllo (n = 2) dove i ratti non sono stati sottoposti a nessun trattamento, gruppo controllo negativo (n = 2) in cui i ratti sono stati trattati con soluzione salina; gruppo controllo positivo (n = 3) trattati con tetraciclina 130 mg/kg e due gruppi (n = 3 e n = 2) trattati con amoxicillina in dosi di 50 e 100 mg/kg rispettivamente. I trattamenti sono stati somministrati ogni giorno per via orale, dal 6 ° giorno di gestazione al termine della stessa. Venticinque giorni dopo la loro nascita, i ratti sono stati sacrificati, la mandibola è stata dissezionata e sono stati estratti i primi molari inferiori. I campioni sono stati fissati in soluzione di formaldeide al 10% e clinicamente e istologicamente osservati per determinare eventuale alterazione dello smalto dentale. L’analisi strutturale attraverso il microscopio ottico ha rivelato per tutti i campioni dei gruppi 1 e 2 (gruppo controllo e gruppo controllo negativo) linee con più basso contenuto minerale situate al bivio amelodentinale a superficie aperta che appartengono alle linee incrementali o strie di Retzius.

D’altro canto, per i campioni del gruppo controllo positivo (trattato con tetraciclina 130 mg/Kg) sono state osservate varie zone d’ombra su gran parte dello smalto, aree relative alla matrice organica con inadeguata mineralizzazione avvenuta durante lo sviluppo dello smalto. Per i gruppi sperimentali 4 e 5 (trattati con amoxicillina 50 mg/kg e con amoxicillina 100 mg/Kg, rispettivamente) sono state osservate sulle aree di smalto diverse tonalità di colore dal marrone chiaro al marrone scuro, aree che manifestano ipomineralizzazione. Anche in uno dei campioni dal gruppo 4 si è osservata una striscia molto scura lungo lo smalto.
È importante sottolineare che lo spessore dello smalto era piuttosto simile per tutti i gruppi. La tabella 1 illustra i risultati ottenuti dagli autori.

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Oct 13. [Epub ahead of print]

La Rhein festeggia i suoi (primi) trent’anni

Redazione

4 Nov 2013

Il compimento del trentesimo anno di attività è stato l’occasione per premiare l’uomo che ha fondato la Rhein’83, Ezio Nardi. Dalla creatività e dal progetto di un uomo è nata un’azienda che oggi è conosciuta in oltre 80 Paesi e i cui prodotti sono usati da decine di migliaia di odontotecnici e odontoiatri. Ezio continua a lavorare nella società ed è di stimolo per tutti quelli che contribuiscono a portare avanti la sua idea e a darle attualità e modernità.

Correlazione tra bifosfonati e osteonecrosi della mandibola

Redazione

30 Ott 2013

Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (Bronj)

Autori:
Francesco Beninati
Riccardo Pruneti
Giuseppe Ficarra

L’osteonecrosi della mandibola correlata all’assunzione di farmaci bifosfonati (BRONJ) è un tipo di osteomielite estremamente resistente alle terapie che coinvolge esclusivamente le ossa mascellari dei pazienti in trattamento appunto con bifosfonati (BP) a loro somministrati per patologie sistemiche come, per esempio, l’osteoporosi. In particolar modo, i farmaci bifosfonati contenenti azoto (es. pamidronato, acido zoledronico, alendronato, risedronato e ibandronato) se somministrati per via endovenosa (IV) sono stati più spesso associati a questa malattia. L’incidenza di BRONJ rimane indefinita e varia tra 0,8-12%; l’incidenza orale varia da 0,01 a 0,06% e dopo i trattamenti invasivi per via orale questo tasso aumenta da 0,07 a 0,34%. BRONJ è più spesso localizzata nella mandibola che nella mascella (rapporto 2:1) e di solito è scatenata da una procedura chirurgica dentale (60-70% dei casi) o un trauma protesico, più raramente è spontanea.

Dal 2004 al 2009 sono stati osservati 51 pazienti con BRONJ, prospetticamente seguiti presso il Centro di Riferimento per lo Studio delle malattie orali di Firenze. La diagnosi è stata effettuata basandosi sulle caratteristiche cliniche e radiografiche e la biopsia è stata effettuata solo quando è risultata necessaria per escludere altre malattie .
In linea con le attuali linee guida pubblicate, tutti i pazienti sono stati inizialmente trattati con un approccio conservativo, utilizzando sciacqui con collutorio a base di clorexidina 0,12%, irrigazione locale con povidone - iodio, curettage superficiale o conservatore per eliminare i sequestri ossei, somministrazione di antibiotici per via orale associati a farmaci per il controllo del dolore. Il dosaggio di amoxicillina/acido clavulanico di potassio è stato di 1000 mg ogni 12 ore per 15-20 giorni associato, nei casi resistenti, a 250 mg di metronidazolo ogni 8 ore per 5 giorni. Nei pazienti allergici alla penicillina sono stati somministrati 300 mg di clindamicina tre volte al giorno. Il controllo del dolore è stato ottenuto con la somministrazione orale di farmaci antiinfiammatori non steroidei (nimesulide o ibuprofene), preferibilmente, o oppioidi (tramadolo cloridrato). Trattamenti chirurgici (come lembi e osteotomia) sono stati eseguiti solo per evitare gravi complicazioni. L’ossigenoterapia iperbarica non è mai stata utilizzata. La prosecuzione del trattamento con bifosfonati dopo diagnosi di BRONJ è stata lasciata alla discrezione del medico curante. I pazienti sono stati poi esaminati ogni 2-6 mesi, a seconda delle loro condizioni cliniche.

I risultati ottenuti dagli autori sono stati i seguenti.

La più alta prevalenza della malattia è stata osservata nel 2006 e nel 2007 e, al momento della diagnosi, il 90% dei pazienti era stato trattato con bifosfonati. Il principale evento scatenante la BRONJ è stato una procedura dentale invasiva nel 61% dei pazienti, mentre nessun evento traumatico potrebbe essere identificato nel 16% dei pazienti. Il tempo medio di follow-up è stato di 19 mesi (range: 2-57), tempo durante il quale il 31% dei pazienti è guarito e il 39% è deceduto. Il 78% dei pazienti è stato trattato puramente con terapia medica, il 16% con curettage profondo chirurgico e solo nel 6% è stato necessario eseguire una osteotomia per evitare una frattura patologica mandibolare. Tutti i pazienti in trattamento con bifosfonati orali sono guariti da BRONJ in un tempo medio di trattamento conservativo di 19 mesi.

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 September; 18(5): e752–e758

Strumenti in lega Nichel-Titanio azionati con movimento reciprocante: una nuova prospettiva nella sagomatura canalare

Redazione

24 Ott 2013

• Vittorio Franco
• Roberto Fornara
• Gianluca Plotino¹
• Gianluca Gambarini¹

¹“Sapienza” Università di Roma, dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali

Riassunto

L’evoluzione degli strumenti in lega Nichel-Titanio (Ni-Ti) è, da diversi anni, continua: nuove tipologie di lega, nuove forme delle spire e, da ultimo, azionamento con movimenti reciprocanti. L’uso di movimenti orari e antiorari a diversa ampiezza è stato proposto molto tempo fa in Endodonzia e recentemente è stato riproposto per strumenti in lega Ni-Ti con l’obiettivo precipuo di esercitare un’azione meno aggressiva nei confronti degli strumenti, diminuendo in tal senso lo stress da fatica ciclica e, di conseguenza, aumentando la resistenza degli strumenti in lega Ni-Ti.

Diverse case produttrici si sono avventurate in questo campo e hanno proposto delle sistematiche che di seguito sono riassunte: Reciproc, Wave-One e TF.

In tutti i casi gli strumenti impiegabili sono dedicati alla tecnica proposta ma, è bene notarlo, molta letteratura che corrobora la validità di questa modalità di azione dello strumento all’interno del canale è stata prodotta utilizzando strumenti già presenti sul mercato, non specifici per la tecnica suggerita e messa a punto.

Obiettivo di questo scritto è quello di esaminare i vantaggi della sistematica di impiego con movimenti rotatori discontinui, di verificarne le opportunità in termini di sagomatura canalare e di prospettare possibili evoluzioni della tecnica a movimento reciprocante.

Parole chiave: movimento reciprocante, strumentazione canalare, endodonzia

Summary

Ni-Ti engine driven instruments used by reciprocating motion motors: a new perspective in root canal shaping
The evolution of Nickel-Titanium (Ni-Ti) instruments has been, since a couple of decades, continuous: new alloys technology, new shapes of the blades and, at last, the reciprocating motions of the instruments.

Using in a reciprocating motion, clockwise and counterclockwise at different amplitude, has recently proposed, even though it had utilized long time ago, with the main purpose to lower the ciclic fatigue on the Ni-Ti instrument in order to obtain, as consequence, a higher resistance during root canal instrumentation. Several manifacturers put in the market such a kind of systems: Reciproc, Wave-One and TF.

In all these systems the instruments are dedicated to the specific technique, but, it’s well known that a great part of the previous literature reported favourable results using reciprocating motion of Ni-Ti instruments utilizing regular Ni-Ti instruments available on the market. The aim of this paper is to examine and review the advantages of the reciprocating motion, the opportuNi-Ties to have a better root canal shaping and to give a rough perspective to the possible evolution of these type of systems.

Key words: reciprocating motion, root canal instrumentation, endodontics

La sagomatura canalare è quella fase del trattamento endodontico che prevede la preparazione del lume canalare mediante una sequenza di strumenti manuali e/o meccanici in lega Nichel-Titanio (Ni-Ti) la cui azione dovrebbe conferire una forma troncoconica, con diametro minore a livello apicale, al canale radicolare. Una corretta sagomatura consente di migliorare la detersione dell’endodonto poiché rimuove meccanicamente una parte del suo contenuto (polpa, batteri e loro endotossine) e della dentina parietale. Quest’azione permette agli irriganti di lavorare più in profondità, migliorando anche la dinamica di circolazione all’interno dell’endodonto dei liquidi utilizzati. La sagomatura, quindi, è da considerarsi sinergica alla detersione. In passato, le fasi di sagomatura e di detersione erano simultanee, in quanto i tempi di sagomatura, in ragione delle numerose sequenze di strumentazione con tecniche manuali, erano piuttosto lunghi, sufficienti a rispettare i tempi necessari per la detersione. Oggi, con l’avvento degli strumenti rotanti/reciprocanti in Ni-Ti, si è passati a tempi di sagomatura molto rapidi. Se, da un lato, la riduzione dei tempi di sagomatura rappresenta un indubbio vantaggio operativo, dall’altro il tempo a disposizione per l’azione delle soluzioni irriganti può non essere sufficiente a garantire una corretta detersione chimica. La sagomatura deve consentite il raggiungimento di due obiettivi principali: quello biologico e quello meccanico.

[Show picture list]

Quello biologico è stato già in parte accennato in precedenza, e prevede lo svuotamento e la detersione meccanica del canale radicolare con la rimozione completa del tessuto vitale/necrotico. Quello meccanico implica una preparazione di forma troncoconica del canale rispettando l’anatomia originaria, creando uno spazio per un’adeguata detersione nonché una forma di convenienza per consentire una corretta otturazione canalare tridimensionale^1,2(Figure 4-6). Fattore fondamentale per una corretta preparazione canalare è la conoscenza dell’anatomia endodontica e la sua giusta interpretazione radiografica³. Il primo studio su strumenti endodontici prodotti con leghe in Nichel-Titanio (Ni-Ti) è stato condotto da Walia et al.⁴. In questo lavoro si evidenziava come strumenti prodotti con questa lega avessero un grado di flessibilità, sia a torsione che a flessione, notevolmente superiore se confrontati con strumenti in acciaio delle stesse dimensioni. Le migliorate caratteristiche meccaniche del metallo hanno portato a dimostrare performance cliniche migliori in termini di qualità della preparazione canalare, nonché una riduzione della cosiddetta “restoring force”^5,6.

Appare quindi evidente che l’introduzione del Ni-Ti in Endodonzia ha portato a degli indiscussi vantaggi^7-9, come riportato nella Tabella 1. La strumentazione con files in Ni-Ti, a rotazione continua, ha dimostrato di poter ottemperare agli obiettivi della sagomatura canalare in modo più rapido e riproducibile. Nonostante ciò, la diffusione sempre maggiore delle sistematiche rotanti in Ni-Ti nel mondo ha messo in evidenza due svantaggi non trascurabili: la possibilità di contaminazione crociata e la frattura degli strumenti a seguito di un prolungato impiego clinico. Con il movimento reciprocante, o alternato, introdotto per la prima volta su strumenti Ni-Ti già presenti sul mercato (Protaper®) da Malentacca e Lalli¹⁰ si è cercato di trovare una risposta a questo ultimo problema. Dai risultati conseguiti emergeva chiaramente che la resistenza alla frattura di strumenti convenzionali, utilizzati con movimento alternato, risultava essere fino a 10 volte maggiore rispetto a quella riscontrata con gli stessi strumenti, ma impiegati in rotazione continua. Questo assunto porta alle considerazioni del passaggio successivo.

Le fratture degli strumenti in lega Ni-Ti

La frattura degli strumenti utilizzati con movimento di rotazione continua può avvenire in due modi diversi: per torsione e per accumulo di fatica ciclica^11-13. La frattura torsionale si verifica quando una parte dello strumento, generalmente la punta, è bloccata in un canale, mentre il gambo continua a ruotare. Quando il limite elastico del metallo viene superato dal torque esercitato dal manipolo, la frattura della punta diviene inevitabile¹⁴. Gli strumenti che si rompono per torsione sono spesso caratterizzati dalla presenza di segni specifici di deformazione plastica nel punto di rottura¹¹. La frattura per fatica ciclica degli strumenti in Ni-Ti è causata dall’affaticamento del metallo quando questi vengono fatti ruotare in una curva. Il meccanismo per cui questo avviene è il seguente: uno strumento che continua a ruotare in una curva è sottoposto a cicli alternati e ripetuti di tensione/compressione nel punto di massima flessione. Una metà dello strumento, quello sulla parte esterna della curva, è in tensione, mentre la metà dello strumento all’interno della curva è in compressione. Questo ciclo di tensione-compressione ripetuto aumenta la fatica ciclica dello strumento nel tempo finché non si verifica la frattura^8,15. Questo tipo di frattura non presenta segni visibili di precedente deformazione permanente¹⁶. Clinicamente, gli strumenti rotanti in Nichel-Titanio sono sottoposti contemporaneamente sia a carico torsionale che a fatica ciclica^13,17, e la ricerca in corso mira a chiarire il contributo di questi fattori nei meccanismi di frattura degli strumenti^8,18.

Il movimento reciprocante degli strumenti in endodonzia

Il movimento reciprocante è caratterizzato da una rotazione alternata in entrambi i sensi. Il file ruota per un ampio angolo nella direzione di taglio e subito dopo nella direzione opposta per un angolo di molto inferiore disimpegnando lo strumento. Il movimento reciprocante prevede quindi una fase di taglio seguita subito dopo da una di disimpegno dello strumento. Gli angoli di rotazione possono variare a seconda del tipo di strumento impiegato nonché dall’orientamento delle lame. Il movimento alternato applicato a strumenti endodontici risale però a molti anni or sono. Nel 1928, infatti, venne sviluppato un manipolo in grado di far compiere ad appositi files un movimento di rotazione alternata combinato con un leggero movimento verticale. Il manipolo che di sicuro in Europa ha riscosso maggior successo è stato il Giromatic (MicroMega, Besançon, Francia) che consentiva a lime in acciaio di compiere un movimento di rotazione reciprocante di 90°¹⁹. Oggi i vantaggi di questo movimento sono stati riscoperti grazie all’impiego di strumenti a conicità aumentata costruiti con una lega Ni-Ti. Uno stimolo fondamentale allo sviluppo di questo movimento è stato fornito dalla tecnica delle forze bilanciate secondo Roane²⁰. Questa tecnica, infatti, dimostrò come uno strumento manuale in acciaio “forzato” in senso antiorario e poi disimpegnato in senso orario procedeva nel canale rispettandone l’anatomia originaria. Ciò ha consentito di comprendere come il movimento reciprocante permetta allo strumento di rimanere centrato nel canale, riducendo lo stress che deve subire con conseguente minor rischio di frattura dello strumento stesso.

[Show picture list]

Strumenti in lega Ni-Ti e movimento reciprocante: il percorso recente

Nel 2008 Ghassan Yared²¹ ha introdotto un nuovo approccio alla preparazione dell’intero canale che stava studiando ormai da anni: utilizzava soltanto uno strumento (ProTaper F2, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera) con uno specifico movimento reciprocante, riaprendo così una nuova prospettiva per i files in Ni-Ti. Il movimento reciprocante nell’idea di Yared mira a minimizzare il rischio di frattura dello strumento causato da stress torsionale in quanto l’angolo di rotazione nel senso di taglio è progettato per essere minore del limite elastico dello strumento e l’angolo di rotazione in senso opposto è notevolmente inferiore. Di conseguenza, tali strumenti completano una rotazione di 360° in diversi cicli di movimenti reciprocanti, e quindi questo tipo di reciprocazione potrebbe essere definita come “reciprocazione parziale con effetto di rotazione” e si distingue notevolmente dal classico movimento reciprocante che è stato utilizzato in Endodonzia fin dagli anni Sessanta con gli strumenti in acciaio e che potrebbe essere definito come “reciprocazione completa” in quanto l’angolo di reciprocazione è uguale in entrambi i sensi orario e antiorario^22-26.

Tipologie di strumenti endodontici azionati con movimento reciprocante: le sistematiche del mercato

Il sistema Wave-One

I Wave-One™ sono strumenti in lega Ni-Ti M-Wire™ studiati per l’impiego con specifico motore reciprocante (Figura 7). La lega M-Wire™ viene sottoposta a un particolare trattamento termico che ne aumenta considerevolmente la resistenza alla fatica ciclica (minor rischio di frattura dello strumento) e ne migliora la flessibilità (Figure 8, 9). La tecnica prevede l’impiego di un solo strumento per la sagomatura dei tre terzi canalari. Gli strumenti della sistematica sono complessivamente tre e vengono venduti in blister sterili. Le lunghezze disponibili sono: 21, 25 e 31 mm. Gli strumenti sono mono-paziente: in questo modo il rischio di infezioni crociate risulta essere annullato, senza considerare il risparmio di tempo da parte del personale ausiliario dello studio per le manovre di disinfezione packaging e sterilizzazione degli strumenti. Il primo strumento è lo small ed è contraddistinto da una banda gialla sul gambo.

Esso ha un diametro in punta di #21 ed è l’unico strumento della sistematica ad avere una conicità costante del 6%. È indicato nella sagomatura di canali sottili laddove gli spessori dentinali a disposizione risultano essere ridotti. Il secondo strumento è il primary contraddistinto da una banda rossa sul gambo. Esso è di gran lunga quello più impiegato dell’intera sistematica, in quanto le sue caratteristiche meglio si adattano alle dimensioni medie dei canali radicolari. Il diametro in punta è di #25 e la sua conicità risulta essere multipla: 8% nei tre mm terminali dello strumento per poi passare a 6,5, 6 e infine al 5,5% di conicità nella porzione più ampia della parte lavorante.Il terzo e ultimo strumento è il large la cui banda sul gambo è di colore nero. Questo strumento viste le sue importati dimensioni (#40 in apice e conicità a decrescere dalla punta 8% al termine della parte lavorante, 4,5%) è indicato in canali molto ampi dove prima della strumentazione è possibile raggiungere l’apice con uno strumento manuale #20 o maggiore (Figure 10-13).

[Show picture list]

Il sistema Reciproc

Dopo avere adattato un apparecchio già esistente sul mercato alle sue idee, nel 2010 Yared ha introdotto uno strumento specificatamente disegnato per essere utilizzato con movimento reciprocante e ha studiato anche un preciso movimento. Il sistema Reciproc (VDW, Munich, Germania) (Figure 14-16) si propone di preparare l’intero canale con un unico strumento. Essendo presenti tre strumenti di tre taglie differenti - Reciproc R25 con diametro di punta 25 e conicità .08 nei 3 mm apicali, Reciproc R40 con diametro di punta 40 e conicità .06 nei 3 mm apicali, Reciproc R50 con diametro di punta 50 e conicità .05 nei 3 mm apicali - è essenziale scegliere lo strumento delle dimensioni corrette per il canale che si va ad affrontare utilizzando una semplice tecnica descritta dall’Autore (http://www.vdw-reciproc.de/images/stories/pdf/GY_Artikel_en_WEB.pdf), anche se nella grande maggioranza dei casi si opterà per il più piccolo R25. Gli strumenti Reciproc sono prodotti con l’innovativa lega in Nichel-Titanio trattata termicamente denominata M-wire, caratterizzata da maggiore elasticità e resistenza alla fatica ciclica rispetto al tradizionale Nichel-Titanio^27,28e presentano una sezione a due lame a “S” italica (Figura 15); sono stati disegnati per essere utilizzati in reciprocazione con un movimento assolutamente specifico per le loro caratteristiche meccaniche e per questo devono essere utilizzati con il movimento “Reciproc ALL” (Figura 17)²⁹. Gli strumenti Reciproc hanno la spirale e le lame orientate al contrario rispetto ai tradizionali strumenti rotanti (Figura 14), il che significa che tagliano durante il movimento antiorario.

Il movimento reciprocante con cui vengono utilizzati i Reciproc è caratterizzato da un angolo di rotazione maggiore in senso antiorario, quello in cui tagliano, che determina il fatto che lo strumento avanzi nel canale ingaggiando e tagliando la dentina e da un angolo differente e notevolmente inferiore in senso orario, che non ha lo scopo di tagliare, ma semplicemente di interrompere il movimento rotatorio, “disimpegnando” lo strumento ed eliminando l’angolo antiorario a un valore inferiore al limite elastico dello strumento che può così progredire in modo sicuro, riducendo l’effetto di avvitamento e, di fatto, eliminando il rischio di frattura per torsione. L’introduzione di questi strumenti ha subito destato grande interesse nel mondo scientifico internazionale e, infatti, già numerose ricerche sono state pubblicate. Si veda a tal proposito la parte di studi al termine di questo scritto, con risultati molto incoraggianti soprattutto per quello che riguarda l’effetto del movimento reciprocante sulla qualità della preparazione canalare (Figure 18-20).

[Show picture list]

Il sistema TF Adaptive

La tecnica TF Adaptive è stata proposta al fine di massimizzare i vantaggi della reciprocazione, minimizzandone gli svantaggi. TF Adaptive utilizza un’esclusiva tecnologia di movimento brevettata che adatta automaticamente il movimento allo stress della strumentazione. Quando lo strumento TF Adaptive non è (o lo è in misura minima) stressato nel canale, il movimento può essere descritto come una rotazione continua, essendo in realtà una rotazione interrotta. Più precisamente, si tratta di un movimento interrotto con i seguenti angoli CW-CCW: 600-0°. Durante la negoziazione del canale, a causa dell’aumento degli stress torsionali e/o flessurali, in particolare nei canali curvi e complessi, il movimento dello strumento TF Adaptive passa al modo di reciprocazione, con angoli CW e CCW studiati in modo specifico e che variano da 600-0° fino a 370-50°. In sintesi, aumentando gli stress il movimento da continuo si fa maggiormente reciprocante. Questi angoli però non sono costanti, ma variano “adattandosi” in base alle complessità anatomiche e allo stress intracanalare applicato sullo strumento.

Questo movimento riduce il rischio di fratture, senza inficiare la capacità di taglio e di rimozione dei detriti, grazie al fatto che il motore Adaptive (Figura 21) seleziona automaticamente, istante per istante, il miglior movimento per ottimizzare efficacia e sicurezza. Il clinico difficilmente percepirà differenze nel cambio di movimento, grazie a un algoritmo molto sofisticato che permette una transizione quasi impercettibile. La tecnica TF Adaptive utilizza al massimo tre strumenti e si adatta a tutti i canali, con un innovativo sistema di taglie, secondo i concetti del semaforo: verde, giallo (ci si può fermare e usare solo due strumenti) e rosso. Sono disponibili due sequenze (Figura 22): una per i canali più piccoli e complessi (SM), e una per i canali medi o larghi (ML) che utilizzano due approcci diversi (la prima passando dal più piccolo al più grande, la seconda l’opposto, in modo più simile a crown-down), ma garantendo sempre diametri e conicità ottimali per detersione e otturazione. I tre strumenti della serie SM (una banda) sono: SM1 (verde) 20/.04; SM2 (giallo) 25/.06; SM3 (rosso) 35/.04. I tre strumenti della serie ML (due bande) sono: ML1 (verde) 25/.08; ML2 (giallo) 35/.06; ML3 (rosso) 50/.04. In molti studi legati alla morfologia canalare (Figure 1-3) hanno dimostrato di rispettare al meglio anche anatomie canalari complesse come quelle riportate per esemplificazione nelle immagini.

Evidenze scientifiche recenti: dalla sperimentazione alla clinica

Gli studi sperimentali

A seguito dell’interesse suscitato dallo studio di Yared²¹, il movimento reciprocante è stato negli ultimi anni oggetto di numerose ricerche sperimentali. Inizialmente queste sono state effettuate testando il funzionamento di tradizionali strumenti in Ni-Ti utilizzati con un movimento reciprocante. In uno studio di Varela Patino³⁰, i Protaper (Maillefer SA, Ballaigues, Svizzera) utilizzati con il movimento reciprocante asimmetrico (60°-45°) permettevano la strumentazione di un maggior numero di canali prima della deformazione o frattura degli strumenti rispetto alla medesima sequenza in rotazione continua. De Deus³¹, utilizzando i medesimi angoli descritti da Yared nel suo studio, ha osservato come un F2 sia molto più resistente alla fatica ciclica se utilizzato con movimento reciprocante rispetto allo stesso strumento usato in rotazione continua sia a 200 che a 400 rpm. Sempre De Deus³² ha osservato nei 3 mm apicali di canali ovali una migliore azione di “debridment” di una completa sequenza di Protaper se comparata alla metodica del single file (F2 Protaper) descritta da Yared. Nel 2010 lo stesso Autore³³, comparando ancora la due medesime tecniche (Protaper in rotazione vs F2 reciprocante) con una metodica manuale, non osservava differenze statisticamente significative nella quantità di detriti estrusi apicalmente dopo la sagomatura con le due tecniche meccaniche, mentre con quella manuale la quantità registrata era maggiore.

[Show picture list]

Paqué et al.³⁴ hanno analizzato con la MicroCT (Tomografia Microscopica dedicata agli elementi dentali) dei denti trattati con la tecnica F2 single file, come descritto da Yared, e con la tecnica tradizionale Protaper osservando un maggior trasporto della tecnica reciprocante a livello coronale, ma una maggiore velocità nel sagomare i canali. Uno studio simile, sempre con MicroCT, con l’aggiunta di un gruppo sagomato con una sequenza Twisted Files (TF, SybronEndo, Orange, CA, USA), non ha riscontrato differenze né nel mantenimento dell’anatomia originale né nel tempo necessario per terminare la sagomatura dei canali tra i tre gruppi (stern). Franco³⁵ ha comparato la capacità di rimanere centrati nella preparazione di canali artificiali curvi di una sequenza abbreviata di FlexMaster (VDW, Munich, Germania) utilizzata in rotazione continua o in movimento reciprocante (60°-40°): nello studio quest’ultimo movimento risulta più rispettoso dell’anatomia originale lavorando nel tratto apicale sia all’interno che all’esterno della curvatura (Figure 23-24). Gambarini³⁶ ha notato un decremento di resistenza alla fatica ciclica con l’aumento dell’angolo di progressione (differenza dei gradi tra rotazione oraria e antioraria), e in un altro studio ha osservato che con i TF la resistenza alla fatica ciclica non varia invertendo i gradi di rotazione oraria e antioraria (150-30 vs 30-150).

I nuovi strumenti a uso singolo

L’uscita in commercio di nuovi strumenti appositamente creati per la tecnica del single file ha destato grande interesse tra i ricercatori; per verificare il loro funzionamento sono state fatte numerose ricerche sperimentali. Molte di queste riguardano la resistenza: utilizzati con il movimento per loro ideato, si sono dimostrati molto più resistenti agli stress rispetto agli strumenti Ni.Ti tradizionali usati in rotazione continua. Kim³⁷, paragonando Wave-One primary (Maillefer SA, Ballaigues, Svizzera), Reciproc R25 (VDW, Munich, Germania) e Protaper F2 (Maillefer SA, Ballaigues, Svizzera) ha riscontrato una maggiore resistenza agli stress torsionali e alla fatica ciclica da parte dei due nuovi strumenti rispetto al Protaper, dove Reciproc risultava essere più resistente rispetto a Wave-One alla fatica ciclica mentre Wave-One risultava superiore riguardo alla resistenza agli stress torsionali. Lopes³⁸ compara Reciproc e Mtwo nella resistenza a stress statici e dinamici riscontrando una netta superiorità del nuovo strumento in tutti i test effettuati. Se si valuta la resistenza alla fatica ciclica dei due nuovi single file, Reciproc risulta essere superiore secondo gli studi finora pubblicati:

Plotino²⁹ osservava una maggiore resistenza di Reciproc R25 rispetto a Wave-One Primary utilizzando per ogni strumento il movimento a esso dedicato;
Arias³⁹ ha ottenuto risultati simili constatando una superiorità di Reciproc nella resistenza all’affaticamento ciclico; in questo studio si è inoltre osservato come la resistenza alla fatica sia superiore, per entrambi gli strumenti, a 5 mm dalla punta rispetto a 13 mm;
Pedullà^40,41, valutando la resistenza alla fatica ciclica prima e dopo immersione degli strumenti in soluzione di ipoclorito di sodio al 5%, ha riscontrato una più alta resistenza alla fatica ciclica di Reciproc R25 rispetto a Wave-One Primary; inoltre, il contatto con l’ipoclorito non altera in modo statisticamente significativo la resistenza per nessuno dei due strumenti;
Gavini⁴² ha voluto verificare quanto il movimento influenzi la resistenza alla fatica ciclica. Attraverso una macchina che simulasse il movimento di pecking ha paragonato la resistenza del Reciproc R25 in rotazione continua o con il movimento reciprocante dedicato: in situazioni dinamica, simile a quanto avviene durante la pratica clinica, il movimento reciprocante permetteva prima della frattura un numero di cicli maggiori del doppio rispetto al gruppo in rotazione continua.

[Show picture list]

Per quello che riguarda il risultato della sagomatura con tecnica single file effettuata con gli strumenti dedicati sono state analizzate: capacità a rimanere centrati, estrusione dei detriti oltre apice, capacità a detergere meccanicamente i canali curvi, rimozione di materiale da otturazione, carica batterica residua al termine della sagomatura. Burklein⁴³ non ha riscontrato differenze nella capacità di sagomare canali tra Reciproc, F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Germania), Mtwo e One Shape (Micro Mega, Besançon, Francia). In un altro lavoro lo stesso Autore⁴⁴ - comparando la capacità di detersione in canali curvi di Reciproc, Mtwo, Wave-One e Protaper - trovava il livello di pulizia superiore nei gruppi sagomati con Reciproc e Mtwo. Berutti⁴⁵ osservava una progressiva diminuzione della lunghezza di lavoro durante la sagomatura con Wave-One, raccomandando perciò di verificare la lunghezza prima di terminare la preparazione.

Lim⁴⁶ ha paragonato la capacità di rimanere centrati, in canali curvi artificiali, delle due metodiche single file con o senza glide path: il gruppo in cui i Wave-One sono stati usati senza glide path mostrava i peggiori risultati, mentre gli altri tre gruppi avevano risultati sovrapponibili. L’Autore concludeva raccomandando la creazione di un glide math uguale o superiore a 20 iso qualora si vogliano utilizzare i Wave-One. In accordo con quanto appena descritto, Berutti^47,48riscontrava, dopo la creazione di un glide path meccanico, una migliore capacità di rispettare l’anatomia originale dei Wave-One rispetto ai Protaper. Burklein⁴⁹ - analizzando la quantità di detriti fuoriusciti apicalmente dopo sagomatura con Mtwo, Protaper, Reciproc e Wave-One - osservava come in tutte le tecniche, sia rotanti con più strumenti che reciprocanti con un solo strumento, fossero presenti residui oltre apice: nel gruppo dei reciprocanti però la quantità di detriti risultava essere maggiore. Sempre Burkelin⁴³, analizzando in vitro l’incidenza di crack dentinali dopo la sagomatura con Mtwo, Protaper, Reciproc e Wave-One osservava un maggiore numero di crack a livello apicale con i files reciprocanti.

Per i ritrattamenti Zuolo⁵⁰, su denti estratti, osservava una maggiore capacità di rimuovere il materiale da otturazione dal canale da parte di Reciproc rispetto a Mtwo e alla rimozione con strumenti manuali. Lu⁵¹ comparando Reciproc, Mtwo e strumenti manuali, per quello che riguarda la fuoriuscita apicale di materiale da otturazione e irriganti, constatava una minor quantità di detriti con le tecniche meccaniche, con una maggiore quantità oltre apice di irrigante e materiale da otturazione nel gruppo reciprocante. Park⁵² ha analizzato il degrado degli strumenti e la loro riusabilità per più di un canale concludendo che sia Reciproc che Wave-One non subiscono deformazioni e perdite di efficacia sagomando fino a un massimo di 5 canali. Machado⁵³, Basmaci⁵⁴, Alves⁵⁵ e Dagna⁵⁶ in quattro diversi lavori non osservano differenze significative in quella che è la carica batterica residua al termine di varie metodiche, tra cui le tecniche single file Reciproc e Wave-One: in sostanza, a dispetto della maggiore rapidità nella sagomatura, non ci sono differenze nel livello di disinfezione dei canali dopo la sagomatura con un monostrumento e le tecniche che prevedono una sequenza di strumenti.

[Show picture list]

Studi clinici in vivo su sagomatura ottenibile con strumenti in lega Ni-Ti reciprocanti

Al momento in cui scriviamo esistono solo due studi pubblicati eseguiti su pazienti. Nel primo De Deus ha analizzato la percentuale in cui ha raggiunto, utilizzando la tecnica Reciproc per sagomare 502 canali, la lunghezza di lavoro senza dover ricorrere alla creazione di un sentiero di scorrimento (glide path): in canali dritti la lunghezza di lavoro era stata raggiunta senza glide path nel 96,44% dei casi mentre in canali curvi nel 90,76%. Un ultimo studio particolarmente interessante è quello di Caviedes Bucheli et al.⁵⁷: questi Autori hanno selezionato 40 premolari che dovevano essere estratti per motivi ortodontici e li hanno divisi in quattro gruppi: in uno non hanno trattato i denti, mentre negli altri tre è stata eseguita la sagomatura del canale con tecnica manuale, tecnica Reciproc e tecnica Wave-One. Sono stati poi valutati, dopo l’estrazione, dei campioni degli ultimi 3 mm apicali del legamento parodontale andando ad analizzare la quantità di due peptidi, mediatori della risposta infiammatoria: il peptide correlato al gene della calcitonina e la Sostanza P. I valori rilevati nel gruppo Reciproc erano sovrapponibili a quelli del gruppo controllo, mentre gli altri due gruppi mostravano valori decisamente più alti (Figure 25-36). Tutti i casi sono stati sagomati con la tecnica del monostrumento

Conclusioni

L’avvento di nuove leghe e modalità di azione degli strumenti in lega Ni-Ti ha trasformato l’approccio al trattamento endodontico; questo non certo per sminuire le tecniche precedenti, ma per rafforzare l’idea che questa nuova modalità di fruizione possa essere estensibile a molti odontostomatologi anche non specialisti in Endodonzia. Le incoraggianti risposte ottenute in recenti “trial” clinici potrebbero corroborare l’idea, maturata nelle sperimentazioni in laboratorio, che questo sistema possa rappresentare un vero passo in avanti nelle procedure di sagomatura canalare, sia nei casi semplici sia in quelli complessi.

Corrispondenza
Vittorio Franco
via Costantino Maes, 82 - 00162 Roma
Tel. 06 8606780 - vittoriofranco@me.com

Ringraziamenti
Per il loro contributo all’apparato iconografico si ringraziano: il dottor M. Lendini per le Figure 5, 6, 11 e 12; il professor S. Grandini per la Figura 13; per le scansioni alla microtomografia computerizza (Figure 20, 21 e 22) la dottoressa Rossella Bedini e la dottoressa Raffaella Pecci del Dipartimento Tecnologie e Salute - Istituto Superiore di Sanità).

Modalità e quantità di assunzione di fluoro in bambini residenti in diversi contesti geografici

Redazione

24 Ott 2013

maguire Foto 1 — 1. Fattori della dieta influenzanti l’equilibrio del fluoro.

La consapevolezza che la somministrazione di fluoro possa contribuire a una diminuzione dell’incidenza della patologia cariosa ha portato a una grande diffusione del suo utilizzo come additivo nei dentifrici o come sostanza aggiuntiva in alimenti, bevande e reti idriche. Tuttavia un’eccessiva esposizione al fluoro può portare a un più alto rischio di sviluppo di fluorosi a carico degli elementi dentari, ottenendo quindi effetti avversi e indesiderati rispetto a quanto atteso.
Un corretto inquadramento del contesto geografico nel quale il bambino è inserito e un’informazione adeguata fornita ai genitori può permettere di modulare l’assunzione di fluoro al fine di ottenere un positivo effetto di riduzione del rischio di carie senza incorrere nell’insorgenza di patologie causate da eccessiva assunzione.

Bilancio dell’assunzione di fluoro nei neonati e bambini piccoli in UK e la sua rilevanza odontoiatrica

Fluoride balance in infants and young children in the UK and its clinical relevance for the dental team

Maguire A, Zohoori FV. British Dental Journal 2013;214:587-593.

Questo studio si è proposto di quantificare l’esposizione al fluoro nei primi 3 anni di vita di bambini residenti nel Regno Unito. È stato evidenziato un potenziale rischio di fluorosi in alcune aree in caso di ulteriore assunzione di fluoro.

Scopo di questa ricerca è di verificare quali sono le più grandi fonti di fluoro nella dieta dei bambini per valutare l’esposizione al fluoro degli individui e della comunità. Attraverso diversi metodi basati su analisi delle abitudini alimentari e su biomarker è stato possibile valutare e stimare l’ingestione e la secrezione di fluoro nella popolazione, analizzando nel dettaglio quali sono le principali fonti di assunzione e il ruolo dei dentifrici a base di fluoro in questo contesto. Le prime fonti di assunzione di fluoro nei soggetti studiati sono risultati essere l’acqua fluorata, l’alimentazione e le bevande preparate con acqua fluorata, mentre fonti di assunzioni secondarie sono state considerate le tavolette di fluoro e l’ingestione involontaria di dentrifrici a base di fluoro. È stato verificato come nelle aree del Regno Unito con acqua fluorata l’assunzione media giornaliera nei bambini di 11 anni è compresa tra 0,031 e 0,076 mg di fluoro per chilo di peso, posizionandosi quindi generalmente al di sotto del valore considerato limite per il rischio fluorosi (0,07 mgF/kg), ma in certi casi superandolo anche. Diversi Autori hanno sottolineato come l’assunzione eccessiva di fluoro nel periodo tra la nascita e il quarto anno di vita sia una delle cause contribuenti all’insorgere di fluorosi a carico degli elementi dentali. Il valore di fluoro assunto nelle prime fasi di vita andrebbe quindi considerato con attenzione per non incorrere in rischi di sovradosaggio. Per questo motivo le linee guida pubblicate recentemente dall’American Dental Association avvisano i genitori dei bambini che risiedono in zone con acqua fluorata del potenziale rischio di fluorosi e consigliano l’utilizzo, in questo caso, di bevande senza additivi a base di fluoro. Allo stesso modo nel Regno Unito è in corso una campagna di sensibilizzazione per informare i parenti sulla necessità di un corretto utilizzo di dentifrici a base di fluoro nei bambini in età prescolare.

Implicazioni cliniche

La somministrazione topica e sistemica di fluoro per la prevenzione delle carie dentali deve essere ponderata in funzione delle fonti di fluoro della regione geografica di residenza.

Stima dell’utilizzo di dentifrici a base di fluoro nei bambini in età prescolare

Estimation of toothpaste fluoride intake in preschool children Helena Aguiar Ribeiro do Nascimento, Jainara Maria Soares Ferreira, Ana Flávia Granville-Garcia, Edja Maria Melo de Brito Costa, Ana Lúcia Almeida Cavalcante, Fábio Correia Sampaio. Brazilian Dental Journal 2013;24(2):142-146.

In questo lavoro è stata stimata l’ingestione di fluoro conseguente al consumo di dentifrici in bambini tra i 2 e i 6 anni in una regione del Brasile. L’alto rischio di fluorosi è risultato associato allo specifico tipo di dentifricio e alla frequenza dell’igiene orale domiciliare.

Tabella 1 - Relazione tra il rischio di fluorosi e le condizioni sociodemografiche dei pazienti.

Tabella 2 - Relazione tra le tecniche di igiene orale e il rischio di fluorosi.

Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’utilizzo di dentifrici al fluoro in un totale di 87 bambini in età prescolare, di età compresa tra i 2 e i 6 anni, in cura presso un ospedale di una città di medie dimensioni nella regione nord-orientale del Brasile (Campina Grande, PB). È stato deciso di procedere con questa indagine poiché se da un lato è noto come i dentifrici a base di fluoro riescano a controllare il rischio carie, da alcuni studi presentati in letteratura appare evidente come un’assunzione eccessiva di fluoro prima dei 6 anni di età può aumentare il rischio di fenomeni di fluorosi a carico degli elementi dentari. Si è proceduto analizzando le caratteristiche sociali e demografiche delle famiglie e dei bambini coinvolti nello studio e stimando il consumo di dentifrici a base di fluoro per poter valutare l’eventuale possibilità di fluorosi dentale, considerando come valore limite di assunzione al di sopra del quale il rischio è considerato aumentato 0,07 mg di fluoro per chilo di peso al giorno. È stata valutata la percentuale di fluoro presente all’interno dei dentifrici utilizzati, procedendo poi con un’analisi statistica sia di tipo descrittivo che inferenziale per valutare il rischio di fluorosi nei bambini oggetto dell’indagine. Il rischio rilevato è stato piuttosto alto, riconducibile al 19,5% della popolazione in analisi, con un’associazione statisticamente significativa (p<0,05) tra il rischio di fluorosi e la frequenza dell’igiene domiciliare e il tipo di dentifricio utilizzato. Dai dati pervenuti è risultato evidente come un’alta percentuale dei bambini coinvolti nello studio utilizzasse in modo inappropriato i dentifrici a base di fluoro, ponendo le basi per un possibile futuro rischio di fluorosi.

Implicazioni cliniche

Dai risultati di quest’indagine si evidenzia l’importanza di sensibilizzare la popolazione sul rischio di fluorosi da abuso di dentifrici fluorati.

Presenza di fluoro nella saliva prima e dopo 3 anni di utilizzo di un dentifricio a base di fluoro

Saliva fluoride before and during 3 years of supervised use of fluoride toothpaste Richards A, Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. Clin Oral Invest, January 2013;DOI 10.1007/s00784-013-0919-1 3.

In questo studio è stata quantificata la concentrazione di fluoro salivare in bambini lituani di 11 anni prima e dopo lo spazzolamento dei denti con dentifrici a base di fluoro ed è stata monitorata nei 3 anni successivi. È risultato un aumento del fluoro salivare rispetto al baseline senza ulteriori incrementi significativi nel tempo.

Tabella 1 - Distribuzione al tempo zero, a 1, 2 e 3 anni dei livelli salivari di fluoro nei bambini delle scuole A e B.

Lo scopo di questo studio è stato quello di esaminare la concentrazione di fluoro nella saliva prima dello spazzolamento, confrontando la situazione iniziale e il risultato a tre anni. Più nel dettaglio è stato investigato l’effetto del risciacquare o meno dopo il lavaggio dei denti con un dentifricio al fluoro e l’effetto del risciacquo sullo sviluppo di patologie cariose. Sono stati raccolti campioni di saliva prima del trattamento con dentifricio, a 1, 2 e 3 anni da bambini di 11 anni che frequentavano due scuole (A e B) a Kaunas, Lituania, e che non dovevano lavare i denti alla mattina e alla sera prima del giorno della raccolta della saliva per i test. Alla baseline è stato possibile raccogliere 264 campioni di saliva, mentre al follow-up a 3 anni sono stati prelevati solo 188 campioni. I bambini della scuola A sono stati istruiti per risciacquare dopo l’igiene domiciliare con dentifrici fluorati, mentre quelli della scuola B non hanno risciacquato. La quantità totale di carie e la placca visibile in cavità orale sono stati registrati al tempo zero e a 3 anni. Dallo studio è risultato che la concentrazione di fluoro media nella saliva al tempo zero, a 1, 2 e 3 anni era, rispettivamente, 0,014, 0,026, 0,029 e 0,034 ppm nella scuola A e 0,013, 0,028, 0,031 e 0,031 nella scuola B dove i pazienti non risciacquavano. L’incremento della concentrazione del fluoro nella saliva rispetto alla baseline è stato significativo secondo il test di Wilcoxon con valore di p<0,001, ma l’incremento annuale non è risultato statisticamente differente tra la scuola A e la scuola B. Lo sviluppo di carie nei singoli bambini non è risultato essere correlato con la percentuale di fluoro rilevata nella saliva, mentre è risultata una correlazione tra l’indice di placca rilevato e la presenza di lesioni cariose. Altro risultato significativo dello studio è stato il verificare come la quantità di fluoro presente nella saliva dei bambini sottoposti risultasse in linea con quella di altri pazienti residenti in paesi con una più alta concentrazione di fluoro nelle acque; l’utilizzo quindi di dentifrici al fluoro in questo caso ha permesso di compensare una carenza dovuta all’ambiente nel quale i bambini si trovano e alla ridotta presenza di fluoro nelle acque.

Implicazioni cliniche

L’assunzione di fluoro tramite dentifrici può compensare la sua carenza nelle acque di alcune regioni geografiche. Il risciacquo dopo lo spazzolamento non implica variazioni nella concentrazione di fluoro nella saliva.

I segreti per vincere sul mercato

Redazione

24 Ott 2013

È quanto abbiamo chiesto ad alcuni odontoiatri di successo che, nonostante la crisi, continuano a operare con buoni risultati, anche sul fronte economico, quello che più preoccupa in questo particolare momento storico la maggior parte dei liberi professionisti. Qualità e aggiornamento continuano a essere gli ingredienti più apprezzati dai pazienti che premiano le realtà di eccellenza e all’avanguardia.

L’autunno, appena iniziato, è la stagione ideale per fermarsi a riflettere, per tracciare bilanci e fare progetti per il futuro. Lo abbiamo fatto anche noi per i nostri lettori, attraverso le storie emblematiche di alcuni odontoiatri. A ciascuno abbiamo chiesto di svelare i “segreti” della propria attività professionale, ma anche di fornire qualche suggerimento per il futuro.

Know-how e visibilità

Sono le prime due parole d’ordine per avere successo, sembra voler suggerire Vincenzo Notaro, 34 anni, ricercatore universitario presso la Dental School dell’Università degli Studi di Torino, ma anche direttore scientifico dei Centri Dentistici Primo, un network di strutture nato nel 2010, che oggi conta 7 centri a Torino e altre 4 strutture, 2 a Milano e 2 a Roma, che saranno operative entro la fine dell’anno. “È stata una scommessa anche per me”, racconta Notaro, “quando Mirko Puccio, il nostro amministratore delegato, la persona che ha voluto investire in questo progetto, mi chiese di partecipare all’impresa come figura medica di riferimento, essendo lui laureato in Economia e Commercio, ero un po’ scettico. Alla fine accettai, ponendo una condizione, però: che all’interno dei centri si assecondassero i valori, i principi, l’odontoiatria in cui effettivamente credo. Sono stato allievo del professor Giulio Preti che mi ha insegnato l’importanza di ricercare la qualità e l’eccellenza in ogni dettaglio, anche nelle prestazioni considerate normalmente sociali.

Con questa idea abbiamo dato vita al progetto che intende sviluppare un’odontoiatria di eccellenza, basata su know-how di ultima generazione e dunque supportata da protocolli validati a livello internazionale e dall’uso dei nuovi materiali, all’interno però di un contesto di tipo commerciale, tuttavia differenziandoci dai centri low-cost”. I Centri Dentistici Primo sono tutti collocati a piano strada, con una grande visibilità al pubblico data anche dalla pubblicità che l’ufficio marketing promuove costantemente per rendere il marchio riconoscibile sul mercato. “Essere grandi”, spiega Notaro, “ha il vantaggio di consentire un abbattimento dei costi fissi e di poter ottenere sconti dalle case madri, senza rinunciare all’individualità, perché all’interno dei nostri centri l’operatore non è una macchina. Ciascuno intrattiene un rapporto esclusivo con il paziente, proprio come avviene negli studi monoprofessionali, tranne che nei casi multidisciplinari dove gli operatori coinvolti nei trattamenti sono diversi. Gli odontoiatri e gli igienisti sono tutti collaboratori, una formula più stimolante dell’essere dipendenti, che sembra essere anche molto apprezzata, dato che sono diversi gli odontoiatri che hanno rinunciato ad avere più collaborazioni esterne per dedicarsi a tempo pieno al nostro progetto”.

Impegno, qualità ed etica professionale

Carlo Gobbo, classe 1961, direttore Sanitario della Clinica odontoiatrica Hospitadella, struttura sanitaria all’avanguardia, racconta la sua esperienza professionale. Laureatosi a Milano nel 1986 in Odontoiatria e Protesi Dentale, ha seguito numerosi percorsi di perfezionamento post-universitario. Socio dell’Accademia Italiana di Conservativa, dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica, dell’European Prosthodontic Association e Socio Attivo della Società Italiana di Parodontologia, è stato relatore a corsi clinico-pratici di protesi fissa, parodontologia e implantologia e ospite di importanti appuntamenti a livello internazionale. Parte del tempo della sua attività clinica lo dedica alla ricerca, soprattutto in implantologia e in nuovi modelli gestionali.

Dottor Gobbo, com’è nata l’idea di Hospitadella?

Hospitadella è il risultato di un’idea che parte da lontano. All’inizio non c’era un progetto imprenditoriale, ma un forte desiderio di realizzazione personale. Sono nato in una famiglia di gente semplice che mi ha insegnato il valore del lavoro. Durante gli anni di università, ho avuto la fortuna di fare alcuni incontri determinanti per la mia carriera e la nascita di Hospitadella. Ricordo in particolare quello con il Professor Tassarotti che mi offrì l’opportunità di lavorare presso il suo studio a Milano. Mentre lavoravo per lui, a Cittadella avevo aperto il mio primo studio nel seminterrato dell’abitazione paterna, con a fianco il laboratorio di mio fratello. Facevo 40 ore a Milano in quattro giorni e altre 50, dal venerdì alla domenica, a Cittadella. Ho lavorato così per sette anni, per sette giorni alla settimana. Nel 1989 è iniziata la progettazione della sede di Cittadella (PD) che è stata poi inaugurata nel 1994. Nel frattempo ho continuato a lavorare per il Professor Tassarotti il quale, nel 2000, mi ha proposto di acquisire il suo studio. Oggi Hospitadella, oltre alle sedi di Cittadella e di Milano, comprende anche uno studio a Bassano del Grappa (VI) e uno a Riese Pio X (TV).

Qual è la sua peculiarità?

Hospitadella è la fonte di trasferimento dei miei valori. Ho lavorato con il massimo dell’impegno affinché questa struttura diventasse e si mantenesse nel tempo un centro di eccellenza specializzato nella diagnosi e nel trattamento di tutte le patologie della bocca. La peculiarità di Hospitadella è quella di garantire a ogni paziente la cura ottimale, massima professionalità e la totale trasparenza nel rapporto medico-paziente.

La vostra struttura come ha reagito alla recente crisi?

Non si può negare che questo sia un momento particolarmente complesso e difficile per tutti. Gli odontoiatri italiani devono confrontarsi anche con fenomeni come il turismo sanitario che, indotto dalla crisi, sta portando all’estero i nostri pazienti e con la nascita dei numerosissimi centri low cost. Per quanto ci riguarda, Hospitadella ha tenuto bene, non abbiamo registrato cali del 40% o del 50% come è capitato a tanti colleghi. Noi abbiamo avuto una crescita costante per 27 anni sino alla fine del 2012, ma sta di fatto che anche noi, in questi primi mesi del 2013, abbiamo dovuto affrontare una fase di decrescita. Per questo abbiamo puntato su servizi diversi e contiamo di riprenderci presto.

Come sono cambiati i pazienti in questi ultimi anni? Cosa chiedono all’odontoiatria?

Oggi i pazienti chiedono la qualità, unita al contenimento dei costi. È evidente che il mercato globale sta mutando significativamente. Fino a pochi anni fa, c’era un tariffario nazionale minimo e tutti i professionisti erano protetti. Oggi non è più così e sono i clienti, o meglio il mercato, a determinare il tipo di servizio richiesto e il relativo prezzo. Con la nascita di molte nuove strutture, bene organizzate, è possibile offrire una discreta qualità a un prezzo più accessibile. In tal senso si sta verificando un vero e proprio paradosso: mediamente, negli ultimi anni, si è elevata molto la qualità dell’odontoiatria, ma in questo momento di crisi i pazienti, per contenere i costi, chiedono un servizio inferiore a quello che siamo in grado di erogare. È pacifico che la popolazione, nel futuro, pagherà il prezzo delle cure di livello più basso, ma questo garantirà ancora tanto lavoro per i più giovani che non devono affliggersi, ma continuare a lavorare preparandosi tenacemente. Poi ci sono, e resistono, quei pazienti che io sono solito definire “intelligenti”, ossia coloro che pensano che la salute sia il bene più prezioso e che continuano a investire su questa. Parliamo di pazienti che mediamente hanno un livello culturale più alto ed elevate possibilità economiche e, su queste basi, scelgono di rivolgersi a cliniche odontoiatriche di qualità, investendo sulla salute a lungo termine. Credo che nel futuro continuerà a esserci spazio per tutti, ma resisteranno soprattutto i colleghi coerenti con il proprio stile e i propri valori e che continueranno a impegnarsi perché amano la propria professione. Non dobbiamo dimenticarci che, da quando il mondo esiste, i bravi sono sempre ricercati e hanno sempre lavoro e questo è lo stimolo che ognuno dovrebbe avere per fare ogni giorno sempre meglio, garantendosi così anche buone possibilità di guadagno.

A suo avviso, come sarà lo studio odontoiatrico “ideale” di domani?

Penso che sarà uno studio molto strutturato: non esisterà più lo studio monoprofessionale. I tempi sono cambiati, questa crisi rappresenta una nuova sfida da vincere ingegnandosi e facendo appello alle nostre risorse personali. Resisteranno gli studi ben organizzati, che saranno in grado di garantire disponibilità 7 giorni su 7, con orari che vanno dalle 8 del mattino alle 11 di sera e in cui troveranno spazio diverse competenze di alto profilo, unico requisito per avere successo. In questi centri confluiranno tutti gli alti specialisti delle varie branche dell’odontoiatria che prima gestivano studi monoprofessionali e che in futuro faranno molta fatica a sopravvivere. Questo perché lavorare in team consentirà ai professionisti di fare ciò che più piace loro, senza avere addosso oneri di gestioni sempre più difficili da sostenere.

Protocolli, anche per il risk management

È quanto ha introdotto invece Antonio Guida, giovane odontoiatra di Arezzo, nello studio avviato dal padre nel 1977, di cui oggi è direttore sanitario. “Siamo cinque odontoiatri, compreso mio padre che per lasciarmi spazio è diventato un collaboratore“, esordisce, “a cui si sommano sei paramedici, tra assistenti e amministrativi e un anestesista che chiamiamo al bisogno. Come ho impostato l’attività? Ho continuato a credere nella qualità, ma a differenza di mio padre che preparava il piano di trattamento con i suoi collaboratori, per poi stilare il preventivo e presentarlo al paziente, io preferisco coinvolgere la persona interessata in ogni fase, fornendo una documentazione molto dettagliata”. Un cambiamento dettato dall’età anagrafica di Antonio Guida, ma anche dai tempi. “Oggi i pazienti sono diversi da quelli di ieri”, spiega Guida, “hanno un tessuto emozionale difficile, nel senso che mentre una volta il paziente stressato e nervoso era l’eccezione, oggi è la regola. Pertanto è necessario creare un’atmosfera rassicurante che aiuti a tranquillizzare il paziente”.

Un’attenzione che però, sottolinea l’odontoiatra di Arezzo, non può essere solo formale. “Essendo io molto scrupoloso, attento ai dettagli”, prosegue, “ho introdotto nuovi e specifici protocolli di lavoro orientati anche al risk management, affinché il lavoro svolto dall’equipe sia sempre ben coordinato e trasmetta senso di sicurezza, quello di cui ha bisogno il paziente”. Cosa fare per affrontare la crisi attuale? “Bisogna viverla come un’opportunità”, risponde Guida, “visto che i ritmi di lavoro si sono ridotti, bisognerebbe investire il tempo a disposizione per aggiornarsi e imparare nuove tecniche o rimodulare la propria attività, cosa che personalmente faccio sempre perché ho la sensazione, ma anche il riscontro, che ci siano mutamenti così rapidi da richiedere una costante revisione della propria organizzazione”. Essere reattivi nel comprendere i cambiamenti, interpretarli correttamente e reimpostare l’offerta, così come la modalità di gestione dello studio, è la chiave di volta per il successo, senza dimenticare l’etica professionale. “Mi metto sempre nei panni del paziente e, se necessario, contro il mio interesse economico, so anche dire di no”, conclude Guida, “un gesto che viene apprezzato, perché la trasparenza è quella che ci permette di costruire il nostro futuro”.

Tecnologia e aggiornamento

Si muove all’interno di questi due estremi invece la storia professionale di successo di Rolando Crippa, libero professionista e dipendente dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano, dove dirige il reparto di Patologia orale e di Laserterapia dal 1994, ma anche dell’Università di Genova, dove è docente al Master internazionale di Laser in Dentistry. “Sì”, esordisce, “in effetti, ancor prima dell’avvento dell’ECM, la curiosità, la voglia di imparare, unite al desiderio di affermarmi nella mia professione sono stati i fattori che hanno orientato il mio lavoro. Non ultime, la specialità che ho conseguito in chirurgia maxillo-facciale e il Post-graduate di implantologia al College of Dentistry, della New York University. Attualmente ricopro il ruolo di Vicepresidente della New York University College of Dentistry C.D.E Italian Graduates, associazione italiana che fa capo al Presidente Saverio Ravazzolo”.

La crisi attuale in cui versano molti studi odontoiatrici è il risultato di diversi fattori, suggerisce Crippa, tra cui spicca quello dell’aggiornamento. “Purtroppo”, afferma, “c’è chi non è stato al passo coi tempi, chi ha sottovalutato il ruolo delle nuove tecnologie, ma anche chi ha vissuto lo sviluppo della burocrazia passivamente, ritenendola un’intrusione a quella che per lungo tempo è stata una professione dorata, inattaccabile”. Il consiglio di Crippa ai giovani è quello di investire nella conoscenza, senza mai sottovalutare il contesto professionale in cui si andrà a operare. “Bisogna affiancarsi a realtà dinamiche, capaci di stimolare i giovani a guardare il futuro”, sostiene, “andando sempre alla ricerca dei maestri, quelli di cui un odontoiatra ha bisogno per costruirsi la propria identità”. Secondo Crippa, poi, è nel rapporto esclusivo medico-paziente il contesto ideale dove è possibile costruire il successo di un libero professionista, ma anche nella cooperazione. “Creare società tra professionisti non deve servire solo a risolvere problemi economici e fiscali”, conclude, “ma soprattutto ad accrescere il livello qualitativo delle prestazioni e dunque la sana competizione tra gli odontoiatri, a vantaggio dei pazienti”.

Un odontoiatra in continuo movimento

Non è solo una metafora. Marco Corrias, 57 anni, sardo di nascita, ma piemontese d’adozione, titolare a Pinerolo, in provincia di Torino, di uno studio associato insieme a due colleghi, dal 2006 ha iniziato a viaggiare per ragioni professionali. Si sposta in tutta Italia, ma soprattutto in Sardegna, nell’iglesiente, dove collabora con un suo conterraneo. “La mia attività all’interno dello studio è rimasta costante in questi ultimi anni”, afferma, “quella di consulenza invece è in crescita esponenziale. Cosa significa questo? Che oggi bisogna essere disposti a muoversi, ma anche ad aggiornarsi costantemente. In linea generale non ho mai trascurato la formazione, selezionando bene corsi e congressi, perché non tutti sono efficaci. Inoltre, mi sono sempre interessato all’innovazione, ma anche all’analisi del rapporto costi-benefici e alla soddisfazione del paziente”. Quest’ultimo è l’elemento centrale, secondo Corrias.

“Il paziente in fondo è un malato che ha bisogno di essere confortato”, spiega, “per questo è importante che l’odontoiatra abbia un rapporto umano con i propri clienti. Non ho mai creduto né alla pubblicità, né ai franchising dove le relazioni con i pazienti sono tutte improntate sulla sfera commerciale”. Per il futuro Corrias è ottimista. “La crisi ha messo paura a molti”, ammette, “ma non possiamo pensare che il mondo finisca. Nel nostro settore, dobbiamo invece essere disposti a confrontarci, a studiare e se necessario a spostarci e metterci insieme per affrontare meglio questo particolare momento storico dell’odontoiatria”.

Office manager e passaparola

A Lovere, in provincia di Bergamo, in uno dei due studi associati dei fratelli Gualini, (nella foto, da sinistra, Gianluigi, Carlo e Federico), una struttura ereditata dal padre, Giacomo, ma poi ampliata e dal 1994 trasferita in un’altra sede, oltre al personale amministrativo da alcuni anni è presenta anche l’office manager. “È una figura poco conosciuta in Italia ma che negli Stati Uniti,dove ho vissuto per due anni, esiste da tanto tempo”, spiega Federico Gualini, “in pratica è colui che si occupa della gestione dello studio sotto il profilo dei rapporti con il personale paramedico e amministrativo: una sorta di direttore del personale, una figura intermedia tra il personale paramedico e la proprietà. Quando lo studio era più piccolo, era la segretaria a svolgere questa funzione, ma quando ci siamo ingranditi, abbiamo deciso di fare questa scelta”. Un’innovazione nata dunque come conseguenza di una buona gestione che i fratelli Gualini hanno saputo improntare in questi anni. “Siamo uno studio a conduzione familiare”, spiega Federico Gualini, “dove però ciascuno ha compiti specifici.

Della parodontologia, disciplina che ho studiato all’Università di Pennsylvania a Philadelphia e perfezionata all’Università di Goteborg, me ne occupo io, mentre i miei fratelli si sono orientati uno verso la protesi, l’altro verso l’ortodonzia”. Per la gestione amministrativa i fratelli Gualini si sono affidati a una società di consulenza. “Analizza i dati e ci invia report semestrali molto utili, attraverso i quali”, spiega Federico Gualini, “abbiamo il controllo dell’azienda, ma anche altre informazioni che possiamo impiegare per introdurre miglioramenti. Ad esempio, ci ha aiutato molto a cambiare atteggiamento nei confronti dell’igiene, disciplina che abbiamo sempre ritenuto fondamentale, ma che da qualche anno è gestita in modo più specifico, con risorse dedicate”. Per il resto, i fratelli Gualini sembrano essere orientati alla tradizione più spinta. “Non abbiamo mai investito nulla in pubblicità”, prosegue Federico, “non abbiamo il sito web, né la targa fuori dallo studio: è stato il passaparola ad avere decretato il successo della nostra attività, l’aver puntato a conservare i pazienti più che ad andare in cerca di nuovi che negli anni sono comunque arrivati”. Lo studio monoprofessionale continuerà a esistere? “Non lo so”, risponde Gualini, “quello che gestisco personalmente a Bergamo va bene, ma forse perché è molto specialistico: mi occupo solo di chirurgia per i casi di pazienti riferiti da colleghi con i quali ho costruito nel tempo un rapporto di stima e di fiducia reciproca”.

Il turismo odontoiatrico? Un’opportunità per l’Italia

La miglior difesa è l’attacco. Per questa ragione Francesco Martelli, medico odontoiatra di Firenze, fondatore e responsabile di EDN, Excellence Dental Network, una rete di strutture odontoiatriche specializzate nella terapia non invasiva e biologicamente guidata della malattia parodontale, ha un progetto ambizioso. “Dopo aver messo a regime il network, che attualmente conta 12 strutture in Italia e 3 all’estero”, spiega Martelli, “ora vogliamo confrontarci con un’altra sfida: portare gli stranieri nel nostro Paese in un piano integrato di turismo e terapie odontoiatriche hi tech. L’Italia, uno dei Paesi più belli al mondo, da almeno tre decenni esportatore di eccellenza odontoiatrica, è oggi in grado di coniugare l’offerta di storia, arte, moda, shopping e eno-gastronomia, con quella di trattamenti odontoiatrici di altissima qualità. Nelle nostre strutture, già da molti anni, trattiamo pazienti provenienti anche da Paesi molto lontani, quali la Russia o la Cina: per questa ragione abbiamo pensato di combattere il fenomeno del turismo dentale verso altri Paesi che nulla hanno da offrire in più, a parte le tariffe competitive, promuovendo campagne di comunicazione in grado di attivare flussi verso l’Italia”.

Il know-how clinico, fondamento di questo progetto, è stato sviluppato nel corso di oltre tre lustri a Firenze, anche all’interno dell’Istituto per la Formazione e la Ricerca in Odontoiatria Microinvasiva (IRF in Microdentistry), fondato e diretto dal dottor Martelli. Microdentistry ha erogato in questi anni, con continuità, corsi di formazione a odontoiatri provenienti da quasi tutti i Paesi d’Europa, specialmente quelli scandinavi, per insegnare loro l’uso dei laser di alta potenza, del microscopio operatorio, dei fattori di crescita piastrinici e dei test microbiologici e genetici. “Il mio interesse per il laser”, racconta Martelli, “risale al 1976, quando, ancora studente al liceo classico, presentai una tesi di ricerca per l’esame di maturità avente per oggetto questa nuova tecnologia. George Lucas non aveva ancora diretto il film “Guerre stellari” e il laser non era ancora entrato nell’immaginario collettivo, ma, da quando fu introdotto in ambito odontoiatrico, alla fine degli anni Ottanta, rispolverare la vecchia passione e tradurla in know-how clinico è stato tutt’uno! L’uso sistematico e integrato delle nuove tecnologie in odontoiatria consente oggi alle strutture EDN di erogare prestazioni odontoiatriche all’avanguardia, e a Microdentistry di continuare a sviluppare ricerca clinica e ricerca di base finalizzate, oltre che alle pubblicazioni scientifiche, al miglioramento dei protocolli clinici”. Come sarà il futuro? “L’odontoiatria degli anni ’70 e ’80 non è più praticabile”, sostiene Martelli, “se non si vuole lasciare la maggior parte del mercato odontoiatrico in mano a gruppi finanziari corsari che hanno come ultimo interesse la salute dei pazienti, sarà sempre più necessario trovare modalità di associazione costruttive che esaltino le professionalità dei singoli, senza penalizzare l’indipendenza intellettuale dei professionisti e la qualità delle terapie erogate”.

Libero professionista fino in fondo

Pierluigi Altea

24 Ott 2013

Leonello Biscaro, classe 1961, presidente dell’Accademia italiana di odontoiatria protesica (Aiop), alla carriera universitaria ha preferito la libera professione che oggi esercita insieme alla moglie, Paola Poggio. Lo abbiamo incontrato alla vigilia del XXXII Congresso internazionale Aiop: un’occasione per parlare di odontoiatria.

Nato nel 1961 a Gallarate, in provincia di Varese, Leonello Biscaro trascorre l’adolescenza a Rovigo, dove i suoi genitori si erano trasferiti. Conseguita la maturità classica, si iscrive a medicina per realizzare il suo sogno, ma poi, dopo aver superato il test di ammissione al neonato Corso di laurea in odontoiatria all’Università di Bologna, dove si era iscritto quasi per gioco, decide, seppur poco convinto, di continuare per quest’altra strada. Dopo la laurea in odontoiatria, conseguita (con la lode) nel 1985, inizia la sua storia professionale, costellata da numerose esperienze di formazione. Nel 1990, presso il CISCO di Verona, porta a termine il corso triennale di Ortodonzia curato dal professor Ducheateaux dell’Università di Nantes, nel 1992 il corso biennale di Parodontologia tenuto dal dottor Gianfranco Carnevale, mentre nel 1994 quello di Protesi fissa tenuto dal dottor Gianfranco Di Febo. Qualche anno più tardi, nel 2000, presso il “Center for functional occlusion” di San Francisco, si diploma sotto la direzione del professor Ronald Roth e del dottor Robert Williams. Biscaro è socio Attivo della Società Italiana di Parodontologia e dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica di cui è l’attuale presidente, dopo essere stato membro del Direttivo per oltre 10 anni. Esercita la libera professione ad Adria, in provincia di Rovigo, nella nuova Clinica Biscaro-Poggio, insieme alla moglie, la dottoressa Paola Poggio e a un qualificato team (costituito dai dottori Paolo Contiero, Alessio Guariento e Alberto Beccatelli e dalla dottoressa Valeria Zovi), dedicandosi prevalentemente agli aspetti chirurgici e protesici delle riabilitazioni complesse. Alla vigilia del XXXII Congresso internazionale Aiop, in programma dal 21 al 23 novembre, a Bologna, lo abbiamo incontrato: un’occasione per parlare della sua storia professionale, ma anche del futuro dell’odontoiatria.

Dottor Biscaro, nella sua storia professionale ha incontrato grandi nomi dell’odontoiatria. Che ruolo hanno avuto i suoi maestri?

Un ruolo determinante, dato che tutto quello che ho costruito lo devo in gran parte ai loro insegnamenti, in primis alla necessità di ambire, sin dall’inizio della professione, all’eccellenza. Il dottor Carnevale e il dottor Di Febo, miei maestri anche all’università, già allora leader nella loro professione, sono stati portatori di una vera e propria filosofia di lavoro che ho cercato di fare mia. Con loro in particolare, negli anni, ho capito di avere fatto la scelta giusta, realizzando una simbiosi che dal punto professionale, ma anche umano, è stata davvero basilare. Un altro grande personaggio che ho avuto la fortuna di incontrare all’università come docente e successivamente come amico, è stato il Dott. Vignoletti: maestro in campo endodontico di fama internazionale, ma, soprattutto, una delle menti più brillanti che abbia conosciuto. La sua capacità di trattare l’endodonzia in un’ottica veramente interdisciplinare è assolutamente unica.

Non ha mai pensato di intraprendere la carriera universitaria?

No, pur avendo ricevuto qualche proposta ai tempi dell’università, perché, obiettivamente, ero uno studente molto brillante. Tuttavia, la carriera universitaria mi sembrava troppo incerta, gli ambienti accademici si confacevano poco alle mie caratteristiche, mentre il lavoro del libero professionista, nonostante fosse più rischioso, mi piaceva di più. Inoltre l’università si trovava a Bologna, troppo lontana dalla sede della mia attività professionale, sin da subito basata a Rovigo e Adria: accettare quest’altra sfida avrebbe comportato sacrifici che mal si sarebbero conciliati con la voglia di avviare la libera professione come l’avevo immaginata.

Ormai da alcuni anni lavora insieme alla sua signora, la dottoressa Paola Poggio. Come avviene la condivisione della vostra vita professionale?

Con Paola ci siamo conosciuti al corso del dottor Di Febo. Mia moglie è figlia di un personaggio molto noto, il padre Franco Poggio è stato il fondatore della Società italiana di ortodonzia: il loro è uno studio molto avviato a Milano, che adesso è gestito dal fratello Carlo. Nel decidere di continuare la sua attività professionale in un altro contesto, Paola è stata davvero coraggiosa perché, sebbene il mio studio fosse già ben avviato, di fatto ha lasciato il certo per l’incerto, rimettendosi completamente in gioco. Dopo essersi dedicata per anni alla protesi ed essere diventata socio attivo dell’AIOP, ha ricominciato la sua attività ad Adria, per poi intraprendere, dopo la specializzazione in ortodonzia conseguita a Ferrara, un percorso totalmente indipendente e svincolato dal mio, dirigendo il reparto di ortodonzia e pedodonzia della clinica. Continuiamo a lavorare bene insieme, nella nuova sede, anche se, vista la dimensione della struttura, adesso ci vediamo molto meno durante il lavoro….

Ha appena aperto una nuova clinica, di oltre 1000 metri quadrati: un simile investimento, soprattutto in un periodo di crisi, è la conferma di aver imboccato la strada giusta…

In realtà, non abbiamo mai risentito della crisi perché abbiamo sin da subito puntato su modalità di trattamenti all’avanguardia, uniti alla qualità. Nella nostra struttura arrivano pazienti molto selezionati che hanno necessità di terapie particolari. Abbiamo ritenuto che, soprattutto in questo periodo, ci fosse la necessità di dare un servizio che andasse al di là della semplice terapia odontoiatrica al paziente, una prestazione a 360°, creando un luogo di cura che, fin dalla fase iniziale di accoglienza, fosse completamente diverso dallo studio tradizionale, dunque molto moderno, tecnologico, un vero e proprio ospedale per l’odontoiatria. Inoltre, le statistiche dimostrano che ormai le strutture meglio funzionanti sono quelle per così dire di un certo peso, anche dal punto di vista del numero di prestazioni erogate, in cui però si ambisca alla qualità, mentre sono in forte sofferenza gli studi monoprofessionali.

Parliamo un po’ di Aiop. Il prossimo novembre, a Bologna, si terrà il XXXII Congresso internazionale: qualche sarà il focus dell’incontro?

“La ceramica dentale: un viaggio tra arte e scienza”, che poi è il titolo del congresso. Parleremo di un mondo dove la simbiosi tra tecnologia e capacità artistiche, sia nostre ma soprattutto degli odontotecnici, trova la massima espressione. Reduci dal congresso di Riccione, che ha avuto un successo al di sopra di ogni aspettativa, con circa 1600 partecipanti, ma anche dal meeting di Milano Marittima destinato ai soli soci attivi, credo che quest’altro evento sarà di rilevanza straordinaria, di alto livello, visto che abbiamo invitato i massimi esperti mondiali di questa materia.

Parlare di arte e scienza significa coniugare il passato con il futuro?

Significa confrontare la tradizione con il fermento tecnologico che sta vivendo l’odontotecnica. La ceramica è un materiale classico che grazie alla tecnologia Cad-Cam ha avuto una grande evoluzione nelle tecniche di lavorazione.

Sta cambiando qualcosa anche nel rapporto con gli odontotecnici?

Certo, non per niente nel consiglio direttivo di Aiop, ad esempio, per statuto, accanto agli odontoiatri siedono due odontotecnici, a dimostrazione del fatto che noi riteniamo fondamentale il rapporto paritetico tra le due categorie: non può esistere una protesi di qualità se non c’è un rapporto culturale e umano particolare con l’odontotecnico. Questa è un’idea su cui personalmente ho investito molto: gli odontotecnici con i quali lavoro sono tutti amici carissimi, persone molto rappresentative dell’odontotecnica italiana. Un settore, questo, che è cambiato molto: non per niente sono fermamente convinto che per la formazione dei giovani ci sarebbe bisogno di un corso di laurea e non semplicemente di un diploma.

Questo potrebbe aiutare il comparto a uscire dalla crisi vocazionale in cui versa?

Sì, credo che il calo di giovani che si avvicinano a questa professione, che è poi parallelo alla crisi generalizzata del settore, potrà essere risolto anche in questo modo, perché quello dell’odontotecnico è un mestiere davvero affascinante, un lavoro dalle grandi potenzialità. C’è però bisogno, da parte della categoria, di un salto di qualità che potrebbe avvenire attraverso un nuovo percorso formativo che aiuti a instaurare un rapporto più paritetico fra odontoiatra e odontotecnico.

Come sarà invece l’odontoiatria di domani?

Sarà un mondo completamente diverso da quello che abbiamo ereditato. L’odontoiatria di ieri era tradizionalmente associata a una professione difficile, con guadagni facili , ma non è più così da tempo: è rimasta solo la difficoltà. Quello di domani sarà un mondo in cui soltanto chi avrà capacità e lungimiranza potrà emergere, ma non solo. Se già oggi non è più sufficiente fare soltanto i dentisti, in futuro bisognerà lavorare ancor di più sugli aspetti organizzativi e sul marketing. Credo che lo studio odontoiatrico classico avrà vita dura. Insomma, la nostra professione diventerà molto più difficile e competitiva, ma continuerà a essere affascinante e appagante per chi saprà cogliere i cambiamenti della nostra società.

A scuola d’igiene orale

Redazione

24 Ott 2013

Lezioni d’igiene orale gratuite tenute direttamente dai professionisti dell’igiene orale nelle scuole elementari di tutta Italia. Il progetto dal titolo “Sorrisi smaglianti, futuri brillanti”, ideato da Colgate e partito ad aprile, ha coinvolto in soli 7 mesi 40.000 bambini in tutta Italia e più di 670 professionisti dentali come Ambasciatori del Sorriso. Il programma coinvolge bambini su più fronti: a scuola, attraverso lezioni gratuite tenute da professionisti dentali, durante le giornate di scuola aperta, grazie alla collaborazione con importanti università odontoiatriche italiane e con attività in piazza avvicinandosi così alle famiglie.

La partecipazione al progetto è aperta a tutti i professionisti dentali; sarà sufficiente inviare una mail a sorridente@fargrafica.it o chiamare la segreteria organizzativa al numero 039 484299. Si potranno quindi concordare le lezioni gratuite con la scuola elementare.

Con questo progetto l’obiettivo di Colgate è di raggiungere sempre più bambini incoraggiando una sana igiene dentale e favorendo la prevenzione dei problemi del cavo orale attraverso l’educazione con semplici gesti quotidiani.

Patologie orali e sistemiche: correlazione o rischio?

Redazione

22 Ott 2013

Rapporto tra la cavità orale e le patologie cardiovascolari e le sindromi metaboliche
Relationship between the oral cavity and cardiovascular diseases and metabolic syndrome

Autori:
Carramolino-Cuéllar E.
Tomás I.
Jiménez-Soriano Y.

Il corpo umano è un sistema di componenti caratterizzati da un’intensa interrelazione tra processi biologici.

Le alterazioni di una qualsiasi delle sue parti hanno un impatto su altre aree; per esempio, l’infiammazione può collegare malattie orali come la parodontite a malattie sistemiche come la malattia cardiovascolare arteriosclerotica o le sindromi metaboliche.

Negli ultimi decenni sono state stabilite queste associazioni sulla base delle evidenze scientifiche acquisite da studi epidemiologici. In questa revisione è stata eseguita una ricerca bibliografica con Medline-PubMed con le seguenti parole chiave: “patologie cardiovascolari”, “parodontite”, “malattie parodontali”, “salute orale”, “sindrome metabolica”. In “cardiovascolari, malattie” molti articoli includono i termini “malattie coronariche”, “stroke”, “malattia vascolare periferica”.
La sindrome metabolica comprende a sua volta “obesità”, “diabete mellito”, “iperglicemia”. I limiti della ricerca sono state le pubblicazioni negli ultimi 10 anni, in spagnolo e in inglese.

Nel 1980, Simonka et al. hanno osservato per la prima volta che i pazienti con infarto miocardico avevano una maggiore prevalenza della malattia parodontale. Da allora,
molti studi hanno esaminato questa associazione, sottolineando che sia la parodontite che l’infarto del miocardio sono di origine multifattoriale, con una serie di fattori di rischio molti dei quali comuni a entrambe le malattie. Il meccanismo patogenetico riguardante la correlazione tra parodontite e patologie cardiovascolari non è ancora ben chiaro. Alcuni autori indicano l’aumento dell’attività infiammatoria nella periodontite come l’elemento mediatore chiave, contribuendo allo sviluppo della placca ateromatosica che causa la malattia cardiovascolare.

Un altro meccanismo di collegamento potrebbe essere la
cross-reattività tra anticorpi contro i microrganismi parodontali e le proteine da shock termico, come l’HSP60 nelle cellule endoteliali. Queste proteine sono legate alla formazione della placca ateromatosica. D’altra parte si è constatato che la batteriemia di origine parodontale può avere un effetto diretto, in quanto i lipopolisaccaridi di questi microrganismi causano la stimolazione dei macrofagi e il rilascio di mediatori infiammatori (IL-1α e-1SS e TNF), che svolgono un ruolo importante nella aterogenesi. La flora batterica parodontale può anche indurre l’aggregazione piastrinica, aumentando così il rischio di eventi trombo-embolici.

Molti studi epidemiologici hanno esaminato inoltre il rapporto tra salute orale e sindromi metaboliche. Anche se ci sono molto controversie in questo campo, più autori concordano sul fatto che entrambe le condizioni di malattia condividono un comune meccanismo fisiopatologico, associato all’esistenza di infiammazione sistemica e resistenza all’insulina. La relazione tra diabete e malattie periodontali è stata ampiamente esaminata in letteratura, insieme al modo in cui una malattia sistemica può predisporre alle infezioni orali, e come questa può esacerbare la malattia sistemica.

Specificamente, un certo numero di studi ha dimostrato che il diabete mellito è un fattore di rischio per la parodontite. L’iperglicemia può essere la causa principale delle complicanze diabetiche inducendo un aumento della produzione di prodotti finali della glicosilazione avanzata (AGE).

La relazione fisiopatologica tra il diabete e la malattia periodontale si spiega con la capacità di entrambi i disordini di indurre una risposta infiammatoria attraverso le età o l’accumulo batterico, rispettivamente dando così luogo alla produzione di mediatori infiammatori. Un altro studio ha analizzato il rapporto tra la gravità della malattia parodontale e il controllo della glicemia e gli autori hanno concluso che i pazienti con una percentuale minore di sanguinamento al sondaggio e di tasche parodontali ≥ di5 mmpresentano un migliore controllo della glicemia di quei pazienti con povere condizioni parodontali.

Studi recenti hanno suggerito che l’obesità potrebbe essere associata alle malattie orali, in particolare alla parodontite. La relazione causale tra obesità e parodontite,e i possibili meccanismi biologici di fondo non sono stati chiaramente definiti. Tuttavia il tessuto adiposo è noto per secernere una serie di ormoni e citochine che contribuiscono all’infiammazione sistemica e l’insulino-resistenza, quindi suggeriscono che ci sono somiglianze fisiopatologiche tra obesità e parodontite, che a sua volta potrebbero portare allo sviluppo di diabete di tipo 2 e di malattie cardiovascolari.

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Oct 13. [Epub ahead of print]

Fidelizza i tuoi pazienti!

Redazione

21 Ott 2013

La prevenzione è determinante per mantenere lo stato di salute della bocca.

Ma per poter prevenire bisogna prima conoscere. Sorridenti – 500 domande e risposte per la salute delle tua bocca nasce quindi per poter divulgare al paziente, in maniera chiara e semplice, le informazioni che gli permettono di comprendere la funzione degli organi e l’origine delle malattie e attuare i comportamenti corretti per conservare la salute della bocca.

Per facilitare la comprensione è stato utilizzato il metodo delle FAQ (Frequently Asked Questions): risposte chiare e sintetiche alle domande più comuni in ambito odontoiatrico, anche con l’ausilio di disegni e schemi originali.

Dimostra ai tuoi pazienti che tieni alla loro salute; acquista e regala il tuo lotto personalizzato con l’intestazione e il logo dello studio per informarli e fidelizzarli.

Autore: Michele Cassetta

Medico Odontoiatra, esercita la libera professione a Bologna e si occupa anche di comunicazione in ambito sanitario, tenendo corsi di formazione e partecipando a convegni di settore. È docente a contratto presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Bologna e autore di progetti di informazione e divulgazione sanitaria e di libri e articoli sulla comunicazione medico-paziente. Dal 2011 è autore e conduttore della trasmissione televisiva di informazione sanitaria “InSalute” (www.youtube.com/insalute). È inoltre pratictioner e formatore certificato di PNL e si interessa di counseling e coaching nello sport.

Per informazioni contattare il nostro ufficio vendite al numero 02390 90 440 o all'indirizzo e-mail: vendite-libri@tecnichenuove.com

I farmaci immunomodulatori: effetti avversi

Redazione

16 Ott 2013

Paziente al dentista rialzo seno mascellare

Immunomodulatory drugs: Oral and systemic adverse effects

Autori:
Antonio Bascones-Martinez
Riikka Mattila
Rafael Gomez-Font
Jukka H. Meurman

I farmaci immunomodulatori modificano la risposta del sistema immunitario aumentando (immunostimolatori) o diminuendo (immunosoppressori) la produzione di anticorpi sierici. Gli immunostimolanti sono prescritti per migliorare la risposta immunitaria nei casi di malattie infettive, tumori, immunodeficienza primaria o secondaria e alterazioni del trasferimento anticorpale. I farmaci immunosoppressori sono utilizzati per ridurre la risposta immunitaria contro organi trapiantati, durante il trattamento di malattie autoimmunitarie, come il pemfigo, il lupus, o allergie.

Questa revisione si basa su una ricerca effettuata in letteratura mondiale sul portale Pubmed (fino a giugno 2012) utilizzando le seguenti parole chiave: farmaci immunomodulatori e salute orale (17 risultati), malattie orali (40 risultati),dentali (12 risultati), lichen planus (4 risultati), pemfigo volgare (3 risultati), pemfigoide (8 risultati), eritema multiforme (2 risultati), sindrome di Stevens-Johnson (2 risultati), lupus eritematoso sistemico (31 risultati), sindrome di Sjögren (11 risultati), malattie autoimmunitarie (426 risultati). Gli articoli valutati pertinenti sono stati indagati e analizzati.

Gli autori in questo articolo illustrano ampiamente anche l’azione dei farmaci immunomodulatori: i loro meccanismi d’azione agiscono a diversi livelli del sistema immunitario. Pertanto, diversi tipi di farmaci selettivamente inibiscono o intensificano le popolazioni e sottopopolazioni specifiche della risposta cellulo- immunitario rappresentata da linfociti, macrofagi, neutrofili, Killer (NK) naturali e citotossici Linfociti T (CTL). I farmaci immunomodulatori influenzano l’azione delle cellule produttrici di mediatori solubili quali citochine.

In generale, i farmaci utilizzati dal dentista, come ad esempio antibiotici, antidolorifici e anestetici locali, sono ben tollerati in pazienti in cura con i nuovi farmaci immunomodulatori biologici.

Schmitt et al. hanno dimostrato che il tocilizumab, un inibitore del recettore dell’interleuchina - 6, può invertire la soppressione IL- 6 indotta di CYP3A4 e pertanto “Normalizza” CYP3A4 a un livello simile a quello presente in soggetti sani. Questa scoperta ha dimostrato l’importanza di avere cautela nel trattare i pazienti che assumono tocilizumab e simvastatina, con qualsiasi altro CYP3A4 farmaco metabolizzatore.
Particolare interesse per un trattamento odontoiatrico rivestono i farmaci ad azione sul substrato CYP3A4, come l’anestetico lidocaina locale, e i popolari ansiolitici midazolam e diazepam, gli inibitori del CYP3A4, come l’eritromicina e la claritromicina e gli antibiotici macrolidi in generale, e i farmaci antifungini azolici.

A parte si osserva un aumento delle concentrazioni del farmaco immunomodulatore, con l’uso simultaneo di determinati agenti antifungini e farmaci immunomodulatori, tuttavia non ci sono prove di interazioni con i farmaci comunemente usati nello studio dentistico e i farmaci immunomodulatori.

Le malattie autoimmunitarie spesso riguardano la mucosa orale, che il più delle volte è il primo sito della manifestazione.
Un esame clinico dettagliato della mucosa orale di un paziente asintomatico può essere la migliore opportunità per la diagnosi precoce e il trattamento di queste patologie autoimmunitarie, permettendo il controllo sulla loro diffusione alla pelle e/o altri organi del corpo. La tabella 1 riporta l’importante correlazione malattie autoimmuni - manifestazioni orali.

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Aug 29. [Epub ahead of print]

L’anafilassi nell’ambulatorio odontoiatrico

Sandro Siervo, Sabrina Brucoli e Paolo D. Pigatto

11 Ott 2013

L’anafilassi nell’ambulatorio odontoiatrico: stato dell’arte e novità tecnologiche

• Sandro Siervo¹
• Sabrina Brucoli¹
• Paolo D. Pigatto²

¹Istituto Stomatologico Italiano, Milano
²Dipartimento di Tecnologie per la Salute, Clinica Dermatologica e IRCCS Galeazzi, Università di Milano

Riassunto

Tra le emergenze mediche nello studio odontoiatrico hanno un ruolo importante quelle allergologiche che comprendono sia reazioni relativamente moderate per gravità clinica, sia l’anafilassi. Sebbene la definizione di anafilassi sia piuttosto complessa, in molti casi questa si presenta con lesioni o sintomi immediati alle sede di contatto con l’allergene scatenante, variamente associati a segni sistemici di tipo cutaneo (eritemi, orticaria), respiratorio (sibili, tirage), cardiovascolare (ipotensione, tachicardia) e neurologico (perdita di coscienza).

Le cause più frequenti di allergia in ambito odontoiatrico sono il lattice, gli antibiotici e gli anestetici locali (come tali o per i conservanti che contengono). La terapia fondamentale dell’anafilassi non è lo steroide, ma l’adrenalina, che va tenuta sempre a disposizione nello studio odontoiatrico per questo tipo di urgenza.

L’adrenalina va somministrata per via intramuscolare, ed è disponibile sia in soluzione 1 mg/ml, che va tenuta in frigo e preparata estemporaneamente, ovvero in dispositivi per auto-iniezione che si conservano a temperatura ambiente, sono pre-dosati per adulti e per bambini ed erogano il farmaco con immediatezza. Il trattamento nello studio dentistico delle reazioni allergiche è ricapitolato in questo articolo dal punto di vista della pratica clinica corrente.

Summary

Anophylaxis in the dental office state of the art and technological advantements
Allergological emergencies are a relevant proportion of the medical emergencies in general which can occur in the dental office. In this setting, allergic reactions may very well be local, non-severe clinical events. Yet, the possibility for anaphylaxis to occur has to be foreseen and carefully considered.

The definition of anaphylaxis is quite complex. However, in most cases it appears as the insurgence of immediate-type reactions, often starting at the site of triggering allergen exposure, followed in minutes by systemic signs on the skin (flares, urticaria) and at the of the respiratory (dyspnea, wheezing), cardiovascular (hypotension, tachycardia) and neurological systems (loss of consciousness). The most frequent causes of anaphylaxis in the dental office are latex, antibiotics and local anesthetics (the latter either due to the active ingredient itself, or to the preservatives they may contain).

The basic treatment of anaphylaxis is adrenalin, which is available either as 1 mg/ml solution, to be stored at 4 °C and has to be extemporaneously prepared, or in self-injection, pre-dosed devices for adults and children, which deliver promptly the drug. Treatment of allergic reactions in the dental office is reviewed in this paper from the perspective of current clinical practice.

Le emergenze allergologiche nello studio odontoiatrico sono eventi relativamente comuni. Studi epidemiologici hanno rilevato che, dopo la sincope, la seconda emergenza medica nello studio odontoiatrico è la reazione allergica clinicamente “moderata”, mentre la reazione allergica più severa, l’anafilassi, è collocata all’undicesimo posto^1-3. La causa più comune di anafilassi nello studio dentistico è probabilmente ancora oggi il contatto e/o l’inalazione di latice da parte di soggetti a esso sensibilizzati.

Per quanto riguarda gli anestetici locali, nonostante il progressivo abbandono dall’uso clinico della procaina e in generale di derivati esterici, che avevano un certo livello di allergenicità, l’attuale prevalente utilizzo di derivati amidici - come la lidocaina, la mepivacaina e la ropivacaina - non ha eliminato del tutto la possibilità di reazioni allergiche⁴. In parallelo, l’utilizzo di conservanti, in particolare solfiti, negli anestetici locali contenenti vasocostrittore (finalizzati a preservare questi ultimi) rimangono una possibile causa di reazioni avverse anche gravi^3-5.

Infine, gli anestetici locali per uso odontoiatrico possono contenere parabeni, un’altra categoria di conservanti verso i quali alcuni soggetti possono sviluppare reazioni allergiche severe^4,6,7. Gli allergeni più frequentemente implicati in episodi di anafilassi nello studio dentistico sono elencati nella Tabella 1. Non tutte le reazioni allergiche sono anafilattiche. Se isolati, prurito, ponfi, eritemi configurano spesso una reazione allergica di modesta entità clinica.

Se invece compaiono disturbi respiratori - in particolare edema della glottide, tirage, broncospasmo (asma) e/o sintomi cardiovascolari (vertigini, perdita di coscienza), associati o meno a ipotensione oggettivamente dimostrabile - la situazione da trattare è potenzialmente a rischio di vita per il paziente⁸. Qui di seguito si considerano in un’ottica di “real life” le condizioni più comuni relative al trattamento delle emergenze allergologiche di tipo anafilattico nello studio dentistico, con particolare riferimento agli eventi causali, al trattamento secondo le linee guida e alla possibilità di collocare queste ultime nella pratica ambulatoriale odontoiatrica più diffusa, a tutela dell’incolumità del paziente e della professionalità del medico.

Si porrà particolare enfasi ai numerosi casi di presunte reazioni allergiche nello studio dentistico che sono inviati all’attenzione dell’allergologo pur non essendo affatto meritevoli di ulteriori indagini, alla luce di un semplice approfondimento anamnestico. Si rimanda a trattazioni più estese⁹ per quanto attiene alla complessa materia delle emergenze mediche nel loro insieme nell’ambulatorio odontoiatrico, e si coglie l’occasione per ricordare l’esistenza di corsi di formazione accreditati che ne trattano esaustivamente i vari aspetti.

Continua ...

Anafilassi: definizione

L’anafilassi è una sindrome clinica che rappresenta il grado più severo della reazione allergica e richiede immediato trattamento per il suo esito potenzialmente fatale. L’adrenalina è la terapia di prima linea per qualunque anafilassi di grado severo o anche solo potenzialmente tale. Sebbene l’anafilassi sia stata descritta la prima volta circa un secolo fa e sia oggettivamente una delle condizioni patologiche più allarmanti, non esiste un criterio universale e semplice per definirla.

Questo fatto, e l’ovvia impossibilità di condurre studi controllati, non consente di diradare del tutto l’incertezza per quanto attiene alla sua epidemiologia, fisiopatologia e terapia. Alcuni punti fermi sono stati stabiliti in un simposio internazionale10, di cui si riportano le conclusioni. Si è deciso che si debba considerare probabile un’anafilassi quando si verifica almeno uno dei seguenti tre criteri.

Criterio 1 (“allergene nascosto”). Insorgenza acuta (minuti o poche ore) di una patologia che coinvolge la cute, le mucose o entrambe (per esempio: orticaria generalizzata, prurito, eritema, edema delle labbra, lingua o ugola) e almeno uno dei seguenti segni: a) compromissione respiratoria (dispnea, sibili, broncospasmo, tirage, ipossia), b) ipotensione o sintomi a essa associati (ipotonia, collasso, sincope, incontinenza).
Criterio 2 (“allergene probabile”). Insorgenza acuta (minuti o alcune ore) dall’esposizione del paziente a una probabile fonte allergenica e verificarsi di due o più tra le seguenti condizioni: a) coinvolgimento della cute e/o delle mucose (per esempio, orticaria generalizzata, prurito, eritema, edema delle labbra, lingua o ugola), b) compromissione respiratoria (dispnea, sibili, broncospasmo, tirage, ipossia), c) ipotensione o sintomi a essa associati (ipotonia, collasso, sincope, incontinenza), d) disturbi GI persistenti (crampi addominali, colica addominale, vomito).
Criterio 3 (“allergene certo”). a) Ipotensione dopo esposizione (minuti o alcune ore) del paziente a una certa fonte allergenica, e precisamente: a1) nei lattanti e nei bambini: bassa pressione sistolica (rispetto l’età, facendo riferimento alle Tabelle allegate¹⁰) ovvero sistolica ridotta oltre il 30% rispetto un valore precedentemente noto per quel soggetto, a2) negli adulti: sistolica < 90 mm Hg ovvero ridotta oltre il 30% di un valore precedentemente noto per quel soggetto.

Come si vede, si tratta di criteri complessi, non facili da applicarsi alla realtà clinica. Approssimativamente l’ottanta per cento dei casi di anafilassi è identificato dal criterio 110, a prescindere cioè dal sospetto o dalla certezza di avvenuta esposizione a una fonte allergenica. Il 20% dei casi circa è caratterizzato dai disturbi GI descritti nel criterio 2, in assenza di manifestazioni cutanee (specie bambini con allergie alimentari o soggetti che hanno subito punture di insetto). Infine, il criterio 3 dovrebbe identificare i rari casi nei quali l’ipotensione fa seguito all’esposizione certa a un allergene definito.

Anafilassi: cosa fare mentre i minuti scorrono
Considerazioni preliminari

Il paziente che manifesta un qualunque iniziale segno o sintomo di malessere nello studio dentistico, tipicamente in corso di una manovra medico-chirurgica, e in stato di coscienza, va posto in osservazione in ogni caso in una posizione confortevole, supina o reclinata. Dovranno essere verificati i parametri vitali: pervietà delle vie aeree, corretta respirazione, stato di coscienza (per esempio cercando di mantenere una conversazione rassicurante). Da queste premesse sarà più agevole acquisire le informazioni diagnostiche e prendere le decisioni terapeutiche più adeguate sin dall’inizio dell’episodio critico.

Purtroppo molti pazienti inviati all’attenzione dell’allergologo rientrano nel novero dei soggetti che hanno avuto reazioni di malessere aspecifico, nella totale assenza di obiettività significative, che sarebbero evidenti una volta poste in atto le semplici condizioni di osservazione sopra riportate. Non sarà mai sottolineato a sufficienza che è cruciale dedicare al paziente il tempo necessario affinché, nell’ambito delle specifiche caratteristiche culturali e della documentazione clinica eventualmente disponibile, si stabilisca un rapporto empatico con il medico, ovvero un’alleanza terapeutica nell’ambito della quale l’obiettivo comune è ottenere il miglioramento di una condizione patologica che si è mutuamente compreso e convenuto di affrontare.

È noto come le condizioni di lavoro abituali nello studio odontoiatrico non siano spesso compatibili con l’ottenimento di questo obiettivo, che consentirebbe non solo l’identificazione dei pazienti più a rischio, ma anche una pronta diagnosi delle emergenze eventualmente osservate.

Continua ...

Un primo dilemma da affrontare: lipotimia o reazione allergica?

Posto dunque il paziente a suo agio per quanto possibile, è necessario valutare preliminarmente se esistano i presupposto diagnostici per identificare la causa o le cause del malessere del soggetto. Se da una parte, infatti, situazioni che esordiscono o rapidamente evolvono a quadri di conclamata severità non debbano sfuggire a un appropriato inquadramento diagnostico, è ben vero che la maggior parte dei malesseri osservati nello studio dentistico sono lipotimie, talvolta solo parziali, insorgenti alla vista di strumenti chirurgici, o a seguito della somministrazione di anestetici locali.

Si tratta di eventi di patogenesi vago-vagale, per lo più prontamente recuperabili con la rassicurazione verbale e la sistemazione del paziente in supino con le gambe sollevate (posizione di Trendelemburg). Può essere sufficiente anche mantenere il paziente orizzontale o leggermente reclinato sul dorso. Un elenco di condizioni che aiutano a distinguere la perdita di conoscenza associata a reazione vaso-vagale (lipotimia) da quella associata ad anafilassi sono riportate nella Tabella 2.

La reazione vago-vagale è spontaneamente reversibile, e per lo più non richiede trattamento farmacologico. A proposito della posizione del paziente, si ricorda il caso particolare dell’edema dell’uvola (o ugola), facilmente verificabile all’ispezione (noto anche come “angioedema isolato dell’uvola” o “angioedema di Quincke”. L’uvola può gonfiarsi fino a posare sulla lingua). In questo caso la posizione leggermente china in avanti è spontaneamente acquisita dal paziente per facilitare la pervietà delle prime vie, e non va ovviamente ostacolata.

L’edema dell’uvola è una condizione di una certa frequenza nel corso di manovre odontoiatriche locali che portino a questa sede anatomica stimoli fisici o chimici per i quali il soggetto ha una suscettibilità specifica. In questa fase di valutazione è ovviamente necessario prendere il polso del paziente per registrare la frequenza cardiaca e l’eventuale presenza di aritmie. Lo stato della cute e delle mucose visibili andrà accuratamente osservato.

A questo stadio, la misurazione della pressione arteriosa, preferibilmente con un dispositivo a gonfiamento automatico del bracciale che consente di minimizzare i tempi e la laboriosità della procedura, e la misura della saturazione di ossigeno nel sangue capillare, con un saturimetro a dito, sono utili strumenti di oggettivazione delle condizioni cardiorespiratorie. Un elenco di dispositivi medici che è consigliabile tenere nell’ambulatorio per gestire correttamente qualunque emergenza, compresa quella allergologica, è presentato nella Tabella 3.

Continua ...

Una seconda possibilità: la reazione allergica non anafilattica, ovvero l’allergia di moderata gravità clinica

Assai frequentemente nello studio odontoiatrico si verificano reazioni sicuramente allergiche per patogenesi, ma di severità tale non da non configurare un’anafilassi. Spesso queste riguardano pazienti che sono a conoscenza di essere allergici ad alimenti e/o inalanti. Tali sono episodi di orticaria, anche grave ed estesa, senza alcuna compromissione cardio-circolatoria o respiratoria. In questi casi, operativamente definibili “reazioni allergiche di moderata o media entità”, si rende necessario l’allontanamento della fonte allergenica, ove possibile, e la somministrazione parenterale (per via intramuscolare o sottocutanea) di un antistaminico.

Ad esempio:

Clorfenamina maleato (Trimeton*iniet 5f 1ml 10mg), una fiala via IM, SC o, nei casi più gravi, EV, oppure
Prometazina cloridrato (Farganesse*iniet 5f 50mg/2ml), principio attivo, una fiala via IM, SC o, nei casi più gravi, EV.

Il trattamento antistaminico andrà proseguito a domicilio, ad esempio con cetirizina 10 mg 1 c la sera (per es., Zirtec), tipicamente per 3-5 giorni, sotto controllo medico, verificando l’eventuale insorgenza di reazioni ritardate. Nei casi in cui si attribuisca una rilevanza clinica relativamente maggiore all’episodio osservato, anche sulla base di notizie anamnestiche su analoghi precedenti episodi, e considerando le controindicazioni della terapia glucocorticosteroidea, si potrà prescrivere in un paziente di peso medio prednisone 25 mg (per esempio: Deltacortene forte), 1 compressa immediatamente, da proseguire con 1 compressa al mattino a colazione per 3 giorni, a scalare nei giorni seguenti. Si dovrà inoltre consigliare al paziente un adeguato inquadramento allergologico nei giorni o nelle settimane seguenti.

L’anafilassi “bona fide”

L’anafilassi è una grave reazione di ipersensibilità sistemica, che va individuata rapidamente, per attivare la catena del soccorso (chiamare il 118) e la messa in opera di alcune procedure necessarie, tra cui la somministrazione di adrenalina. Secondo le indicazioni della World Allergy Organization per il trattamento dell’anafilassi¹¹, l’adrenalina deve essere iniettata per via intramuscolare appena la condizione anafilattica è diagnosticata o anche solo fortemente sospettata, in una dose di 0.01 mg (ovvero 10 microgrammi) pro kg di peso (a partire da una soluzione 1 mg/ml).

La dose massima consigliata è di 500 microgrammi per gli adulti e 300 microgrammi per i bambini. La stessa dose può essere ripetuta ogni 5-15 minuti in caso di necessità. Queste stesse indicazioni posologiche sono accolte dalle maggiori società Scientifiche Allergologiche europee^12,13. Si ricorda a questo proposito che la tempistica della somministrazione dell’adrenalina è un fatto cruciale perché possa agire efficacemente.

In un’analisi retrospettiva sul registro delle anafilassi mortali in Gran Bretagna in un periodi di 8 anni è emerso che il tempo medio di arresto cardiaco o respiratorio dall’inizio dell’episodio è stato di 30 minuti nel caso di allergeni alimentari, di 15 minuti nel caso di punture di imenotteri, ma solo di 5 minuti nel caso di reazioni iatrogene¹⁴. Solo la somministrazione immediata di adrenalina ha la possibilità di intervenire su eventi di una tale rapidità di evoluzione.

Continua ...

L’adrenalina auto-iniettabile

In questo contesto, è stato già rilevato da un Autore italiano che la disponibilità di un dispositivo per l’erogazione automatica di adrenalina (auto-iniettore) può costituire un valore aggiunto non indifferente per consentire l’immediatezza dell’intervento9. La stessa informazione è stata riportata da Autori americani^15,16. Chi scrive concorda con questa indicazione, considerando la criticità del fattore tempo nell’intervento sull’anafilassi da una parte e, dall’altra, la relativa laboriosità legata alla preparazione della siringa a partire dalla fiala contenente adrenalina.

Non secondari, inoltre, appaiono gli aspetti organizzativi legati al fatto che l’adrenalina in fiale va mantenuta a 4 °C mentre quella in dispositivi per auto-iniezione si può conservare a temperatura ambiente. Inoltre, nelle condizioni di lavoro medie il servizio di remainder fornito attraverso l’iscrizione a un sito web dedicato (http://life-saver.org/) per segnalare la prossima scadenza del farmaco costituisce un valore aggiunto dei dispositivi con auto-iniettore.

In conclusione, ferma restando la necessità del farmaco in fiale, per garantire la quantità adeguata a un’eventuale somministrazione da ripetersi ovvero per ottenere dosi particolari (vedi sotto), l’utilizzo di auto-iniettori appare estremamente pratico e in grado di liberare tempo prezioso per tutte le altre operazioni che in pochi minuti si devono porre in atto per un’adeguata gestione di un’emergenza cardio-respiratoria successiva a una reazione allergica. Le controindicazioni all’utilizzo di adrenalina, riportate nel foglietto illustrativo dei prodotti che la contengono, sono riportate nella Tabella 4.

Secondo chi scrive, esiste una diffusa percezione dell’utilizzo di questo farmaco come di un intervento “eroico” non scevro di effetti collaterali estremamente preoccupanti, in particolare se confrontato con lo steroide, nei confronti del quale esiste di fatto una maggiore familiarità d’uso da parte dei medici. Si richiamano in questa sede alcune tra le numerose evidenze circa gli effetti di un utilizzo accidentale di adrenalina, rese possibili proprio dal fatto che i dispositivi per auto-inoculazione sono lasciati nella disponibilità dei pazienti o dei loro genitori, se si tratta di minori^17-20.

In questi report, un’iniezione accidentale di adrenalina ha indotto sostanzialmente ischemia locale, legata alla somministrazione in sede non appropriata. In nessun caso di iniezione accidentale si sono verificati eventi avversi sistemici di rilievo, né decessi. Nella Figura 1 è mostrato un esempio di un dispositivo per auto-inoculazione di adrenalina disponibile sul mercato italiano. Si sottolinea la semplicità di utilizzo, che richiede la rimozione di un tappo di sicurezza colorato a una delle due estremità e la successiva ferma applicazione dell’estremità opposta, che emette l’ago, al punto di inoculo (parte esterna della coscia, anche senza rimozione degli indumenti).

La parte che estroflette l’ago va mantenuta in pressione per circa 10 secondi, per massimizzare l’assorbimento. Meno efficace appare l’inoculazione al deltoide (probabilmente per la minore irrorazione). Nonostante alcune differenze legate ai diversi produttori, il principio del funzionamento di tali dispositivi, studiato per l’autosomministrazione da parte di qualunque paziente adulto o per qualunque genitore nei riguardi di un figlio a rischio di anafilassi, è ovviamente di assai facile comprensione per un operatore sanitario, alla luce delle istruzioni allegate.

I dispositivi per auto-inoculazione sono disponibili per l’erogazione di due dosi fisse, e precisamente 300 microgrammi (adulti o comunque soggetti di peso superiore ai 30 kg) oppure 150 microgrammi (bambini, a partire dai 15 e fino ai 30 kg di peso). La presenza di dosi fisse non ostacola l’utilizzo nei soggetti di peso compreso tra i 15 e i 30 kg in quanto l’indicazione delle linee guida (0,01 microgrammo pro kg di peso) è relativa al dosaggio massimo, mentre l’inevitabile assenza di studi controllati rende impossibile stabilire quale possa essere il dosaggio ottimale^11,21. Si ribadisce che in caso di mancata risposta all’adrenalina è indicato ripetere un’eguale dosaggio dopo 5-15 minuti.

La flowchart per la gestione farmacologica dell’ anafilassi nello studio odontoiatrico è riportato nella Tabella 5. Come si legge in premessa in tale Tabella, fatta diagnosi di anafilassi, o di sospetta anafilassi, è indispensabile chiamare il 118 per continuare l’osservazione e il trattamento del paziente in un reparto per la gestione delle emergenze. Nell’attesa, si devono porre in atto le misure farmacologiche di cui in Tabella 5. Gli eventi avversi più comuni, e le cause di sotto- e sovra-dosaggio dell’adrenalina sono riportate nella Tabella 4.

Continua ...

Conclusioni

Le reazioni allergiche nello studio odontoiatrico sono un’evenienza che va considerata con ponderatezza, per evitare di etichettare come tali episodi di lipotimia (totale o parziale) di tipo vaso-vagale. Nello stesso tempo si deve procedere con accuratezza e decisione una volta che la diagnosi di anafilassi è stata posta. La prevenzione dell’anafilassi, come di qualunque allergia grave, deve essere la stella polare di qualunque intervento. L’importanza delle misure di prevenzione deve essere correttamente diffusa sulla carta stampata, sul web, nelle riunioni scientifiche degli specialisti del settore, da una parte per ridurre l’allarmismo ingiustificato e diffuso su quest’argomento, dall’altra per evitare la possibilità, remota ma non completamente trascurabile, che essa occorra nello studio dentistico.

A questo scopo, un’adeguata raccolta anamnestica è necessaria, e quindi un investimento di tempo calibrato sul singolo paziente al fine di ottenere nell’ambito di una relazione empatica e di alleanza terapeutica le informazioni utili al suo caso. Quando la diagnosi di anafilassi è posta, o anche solo il fondato sospetto di essa, il 118 va chiamato mentre si attuano le procedure farmacologiche del caso. L’adrenalina, e non uno steroide, è il farmaco indispensabile per il trattamento dell’anafilassi; deve essere sempre disponibile nello studio odontoiatrico e va somministrato nel più breve tempo possibile dal momento in cui si accerta che le condizioni cardio-respiratorie del paziente sono compromesse (perdita di coscienza con ipotensione, broncospasmo, tirage, sibili).

Secondo le linee guida, il solo sospetto di anafilassi è indicazione per la somministrazione di adrenalina. Oltre al confezionamento tradizionale in soluzione 1 mg/ml, esistono siringhe pre-riempite e autoiniettabili, contenenti dosi di adrenalina per adulti oppure per bambini, che si possono conservare a temperatura ambiente e possono essere utilizzate con immediatezza. Altri farmaci vanno scelti sulla base delle specifiche condizioni del paziente. La periodica revisione delle procedure da mettere in atto nel caso di questa e di altre emergenze nell’ambulatorio odontoiatrico è una buona norma a tutele dei pazienti e della professionalità del medico.

Corrispondenza
Sandro Siervo, MD, PhD
Istituto Stomatologico Italiano
via Pace, 21 - 20122 Milano - tel. 02 54176373
siervo@isimilano.eu

bibliografia

1. Desai SV. Natural rubber latex allergy and dental practice. N Z Dent J 2007;103(4):101-7.

2. Greenwood M. Medical emergencies in the dental practice. Periodontol 2000 2008;46:27-41.

3. Phillips JF, Yates AB, Deshazo RD. Approach to patients with suspected hypersensitivity to local anesthetics. Am J Med Sci 2007;334(3):190-6.

4. Speca SJ, Boynes SG, Cuddy MA. Allergic reactions to local anesthetic formulations. Dent Clin North Am 2010;54(4):655-64.

5. Boren E, Teuber SS, Naguwa SM, Gershwin ME. A critical review of local anesthetic sensitivity. Clin Rev Allergy Immunol 2007;32(1):119-28.

6. Silva GH, Bottoli CB, Groppo FC, Volpato MC, Ranali J, Ramacciato JC, et al. Methylparaben concentration in commercial Brazilian local anesthetics solutions. J Appl Oral Sci 2012;20(4):444-8.

7. Johnson WT, DeStigter T. Hypersensitivity to procaine, tetracaine, mepivacaine, and methylparaben: report of a case. J Am Dent Assoc 1983;106(1):53-6.

8. Reed KL. Basic management of medical emergencies: recognizing a patient’s distress. J Am Dent Assoc 2012;141 Suppl 1:20S-4S.

9. Marini P. L’ emergenza medica nello studio odontoiatrico: valutazione nel paziente critico e gestione delle emergenze nello studio odontoiatrico. Firenze: SEE Firenze, 2003.

10. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Jr., Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2):391-7.

11. Sheikh A, Simons FE, Barbour V, Worth A. Adrenaline autoinjectors for the treatment of anaphylaxis with and without cardiovascular collapse in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD008935.

12. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12(4):389-99.

13. Perino A, Galimberti M, Bilo MB, Asero R, Pezzuto F. Use of adrenaline in allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008;40(2):35-52.

14. Shen Y, Li L, Grant J, Rubio A, Zhao Z, Zhang X, et al. Anaphylactic deaths in Maryland (United States) and Shanghai (China): a review of forensic autopsy cases from 2004 to 2006. Forensic Sci Int 2009;186(1-3):1-5.

15. Reed KL. Allergy and Anaphylaxis. Inside Dentistry 2011;7(3):126-127.

16. Malamed SF. Emergency Drugs and Equipment. Inside Dentistry 2011;7(3):118-120.

17. Camacho M. Unintentional injection of epinephrine from autoinjectors. Nursing 2011;41(10):59.

18. Arga M, Bakirtas A, Topal E, Yilmaz O, Hacer Ertoy Karagol I, Demirsoy MS, et al. Effect of epinephrine autoinjector design on unintentional injection injury. Allergy Asthma Proc 2013;33(6):488-92.

19. Molony D. Adrenaline-induced digital ischaemia reversed with phentolamine. ANZ J Surg 2006;76(12):1125-6.

20. Mathez C, Favrat B, Staeger P. Management options for accidental injection of epinephrine from an autoinjector: a case report. J Med Case Rep 2009;3:7268.

21. Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions – Guidelines for healthcare providers. Resuscitation 2008;77(2):157-69.

22. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001;107(1):191-3.

23. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144-50.

DM Il Dentista Moderno

Il mantenimento della vitalità della polpa in dentizione decidua: strategie terapeutiche e revisione della letteratura

Abbonati a Il Dentista Moderno

La guida condilare

Abbonati a Il Dentista Moderno

I giovani, a metà strada tra difficoltà e opportunità

Abbonati a Il Dentista Moderno

Un simposio sull’odontoiatria dell’evidenza

Abbonati a Il Dentista Moderno

Effetti dell’esposizione prenatale all’amoxicillina sullo smalto dentale in ratti Wistar

Abbonati a Il Dentista Moderno

La Rhein festeggia i suoi (primi) trent’anni

Abbonati a Il Dentista Moderno

Correlazione tra bifosfonati e osteonecrosi della mandibola

Abbonati a Il Dentista Moderno

Strumenti in lega Nichel-Titanio azionati con movimento reciprocante: una nuova prospettiva nella sagomatura canalare

Abbonati a Il Dentista Moderno

Modalità e quantità di assunzione di fluoro in bambini residenti in diversi contesti geografici

Abbonati a Il Dentista Moderno

I segreti per vincere sul mercato

Abbonati a Il Dentista Moderno

Libero professionista fino in fondo

Abbonati a Il Dentista Moderno

A scuola d’igiene orale

Abbonati a Il Dentista Moderno

Patologie orali e sistemiche: correlazione o rischio?

Abbonati a Il Dentista Moderno

Fidelizza i tuoi pazienti!

Abbonati a Il Dentista Moderno

I farmaci immunomodulatori: effetti avversi

Abbonati a Il Dentista Moderno

L’anafilassi nell’ambulatorio odontoiatrico

Abbonati a Il Dentista Moderno

Leggi Il Dentista Moderno