Sintomi dalla A alla Z, un libro di Bruno Brigo

Redazione

11 Ott 2013

Sintomi dalla A alla Z
Cosa si nasconde dietro i segnali del nostro corpo

Autore: Bruno Brigo

Editore: Tecniche Nuove

Pagine: 400

Data pubblicazione: 10/2013

Acquista il libro in formato cartaceo o digitale.

I sintomi e i segni costituiscono il linguaggio naturale primordiale con cui il nostro organismo segnala la presenza di un problema. Il testo si basa su un nuovo e completo sistema di ricerca, rappresentato da un semplice schema di ragionamento che diventa indispensabile per giungere con rapidità all’autodiagnosi o a una valida ipotesi diagnostica. Presenta oltre 300 disturbi generali e delle diverse regioni del corpo, dalla testa ai piedi e considera le caratteristiche essenziali di oltre 200 malattie.

Bruno Brigo

Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Padova, ha conseguito la specializzazione in Medicina interna, Terapia fisica e Riabilitazione. Vive e lavora a Verona. Ha esercitato la sua attività presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, per oltre 35 anni. È autore di oltre 200 pubblicazioni scientifiche. Ha venduto oltre 1 milione di copie con 50 testi, tra cui il bestseller Esami medici dalla A alla Z.

L’anafilassi nell’ambulatorio odontoiatrico: stato dell’arte e novità tecnologiche

Redazione

9 Ott 2013

• Sandro Siervo¹
• Sabrina Brucoli¹
• Paolo D. Pigatto²

¹Istituto Stomatologico Italiano, Milano
²Dipartimento di Tecnologie per la Salute, Clinica Dermatologica e IRCCS Galeazzi, Università di Milano

Riassunto

Tra le emergenze mediche nello studio odontoiatrico hanno un ruolo importante quelle allergologiche che comprendono sia reazioni relativamente moderate per gravità clinica, sia l’anafilassi. Sebbene la definizione di anafilassi sia piuttosto complessa, in molti casi questa si presenta con lesioni o sintomi immediati alle sede di contatto con l’allergene scatenante, variamente associati a segni sistemici di tipo cutaneo (eritemi, orticaria), respiratorio (sibili, tirage), cardiovascolare (ipotensione, tachicardia) e neurologico (perdita di coscienza). Le cause più frequenti di allergia in ambito odontoiatrico sono il lattice, gli antibiotici e gli anestetici locali (come tali o per i conservanti che contengono). La terapia fondamentale dell’anafilassi non è lo steroide, ma l’adrenalina, che va tenuta sempre a disposizione nello studio odontoiatrico per questo tipo di urgenza. L’adrenalina va somministrata per via intramuscolare, ed è disponibile sia in soluzione 1 mg/ml, che va tenuta in frigo e preparata estemporaneamente, ovvero in dispositivi per auto-iniezione che si conservano a temperatura ambiente, sono pre-dosati per adulti e per bambini ed erogano il farmaco con immediatezza. Il trattamento nello studio dentistico delle reazioni allergiche è ricapitolato in questo articolo dal punto di vista della pratica clinica corrente.

Parole chiave: reazioni allergiche, ipersensibilità, anafilassi, materiale odontoiatrico, studio dentistico, adrenalina, auto-iniettori.

Summary

Anaphylaxis in the dental office: state of the art and technological advancements
Allergological emergencies are a relevant proportion of the medical emergencies in general which can occur in the dental office. In this setting, allergic reactions may very well be local, non-severe clinical events. Yet, the possibility for anaphylaxis to occur has to be foreseen and carefully considered. The definition of anaphylaxis is quite complex. However, in most cases it appears as the insurgence of immediate-type reactions, often starting at the site of triggering allergen exposure, followed in minutes by systemic signs on the skin (flares, urticaria) and at the of the respiratory (dyspnea, wheezing), cardiovascular (hypotension, tachycardia) and neurological systems (loss of consciousness). The most frequent causes of anaphylaxis in the dental office are latex, antibiotics and local anesthetics (the latter either due to the active ingredient itself, or to the preservatives they may contain). The basic treatment of anaphylaxis is adrenalin, which is available either as 1 mg/ml solution, to be stored at 4 °C and has to be extemporaneously prepared, or in self-injection, pre-dosed devices for adults and children, which deliver promptly the drug. Treatment of allergic reactions in the dental office is reviewed in this paper from the perspective of current clinical practice.

Key words: allergic reactions, hypersensitivity, anaphylaxis, dental materials, dental office, adrenaline, self-injectors.

Le emergenze allergologiche nello studio odontoiatrico sono eventi relativamente comuni. Studi epidemiologici hanno rilevato che, dopo la sincope, la seconda emergenza medica nello studio odontoiatrico è la reazione allergica clinicamente “moderata”, mentre la reazione allergica più severa, l’anafilassi, è collocata all’undicesimo posto^1-3. La causa più comune di anafilassi nello studio dentistico è probabilmente ancora oggi il contatto e/o l’inalazione di latice da parte di soggetti a esso sensibilizzati. Per quanto riguarda gli anestetici locali, nonostante il progressivo abbandono dall’uso clinico della procaina e in generale di derivati esterici, che avevano un certo livello di allergenicità, l’attuale prevalente utilizzo di derivati amidici - come la lidocaina, la mepivacaina e la ropivacaina - non ha eliminato del tutto la possibilità di reazioni allergiche⁴. In parallelo, l’utilizzo di conservanti, in particolare solfiti, negli anestetici locali contenenti vasocostrittore (finalizzati a preservare questi ultimi) rimangono una possibile causa di reazioni avverse anche gravi^3-5. Infine, gli anestetici locali per uso odontoiatrico possono contenere parabeni, un’altra categoria di conservanti verso i quali alcuni soggetti possono sviluppare reazioni allergiche severe^4,6,7.

Gli allergeni più frequentemente implicati in episodi di anafilassi nello studio dentistico sono elencati nella Tabella 1. Non tutte le reazioni allergiche sono anafilattiche. Se isolati, prurito, ponfi, eritemi configurano spesso una reazione allergica di modesta entità clinica. Se invece compaiono disturbi respiratori - in particolare edema della glottide, tirage, broncospasmo (asma) e/o sintomi cardiovascolari (vertigini, perdita di coscienza), associati o meno a ipotensione oggettivamente dimostrabile - la situazione da trattare è potenzialmente a rischio di vita per il paziente⁸. Qui di seguito si considerano in un’ottica di “real life” le condizioni più comuni relative al trattamento delle emergenze allergologiche di tipo anafilattico nello studio dentistico, con particolare riferimento agli eventi causali, al trattamento secondo le linee guida e alla possibilità di collocare queste ultime nella pratica ambulatoriale odontoiatrica più diffusa, a tutela dell’incolumità del paziente e della professionalità del medico. Si porrà particolare enfasi ai numerosi casi di presunte reazioni allergiche nello studio dentistico che sono inviati all’attenzione dell’allergologo pur non essendo affatto meritevoli di ulteriori indagini, alla luce di un semplice approfondimento anamnestico. Si rimanda a trattazioni più estese⁹ per quanto attiene alla complessa materia delle emergenze mediche nel loro insieme nell’ambulatorio odontoiatrico, e si coglie l’occasione per ricordare l’esistenza di corsi di formazione accreditati che ne trattano esaustivamente i vari aspetti.

Anafilassi: definizione

L’anafilassi è una sindrome clinica che rappresenta il grado più severo della reazione allergica e richiede immediato trattamento per il suo esito potenzialmente fatale. L’adrenalina è la terapia di prima linea per qualunque anafilassi di grado severo o anche solo potenzialmente tale. Sebbene l’anafilassi sia stata descritta la prima volta circa un secolo fa e sia oggettivamente una delle condizioni patologiche più allarmanti, non esiste un criterio universale e semplice per definirla. Questo fatto, e l’ovvia impossibilità di condurre studi controllati, non consente di diradare del tutto l’incertezza per quanto attiene alla sua epidemiologia, fisiopatologia e terapia. Alcuni punti fermi sono stati stabiliti in un simposio internazionale¹⁰, di cui si riportano le conclusioni. Si è deciso che si debba considerare probabile un’anafilassi quando si verifica almeno uno dei seguenti tre criteri.

• Criterio 1 (“allergene nascosto”).

Insorgenza acuta (minuti o poche ore) di una patologia che coinvolge la cute, le mucose o entrambe (per esempio: orticaria generalizzata, prurito, eritema, edema delle labbra, lingua o ugola) e almeno uno dei seguenti segni:

a) compromissione respiratoria (dispnea, sibili, broncospasmo, tirage, ipossia),

b) ipotensione o sintomi a essa associati (ipotonia, collasso, sincope, incontinenza).

• Criterio 2 (“allergene probabile”).

Insorgenza acuta (minuti o alcune ore) dall’esposizione del paziente a una probabile fonte allergenica e verificarsi di due o più tra le seguenti condizioni:

a) coinvolgimento della cute e/o delle mucose (per esempio, orticaria generalizzata, prurito, eritema, edema delle labbra, lingua o ugola),

b) compromissione respiratoria (dispnea, sibili, broncospasmo, tirage, ipossia),

c) ipotensione o sintomi a essa associati (ipotonia, collasso, sincope, incontinenza),

d) disturbi GI persistenti (crampi addominali, colica addominale, vomito).

• Criterio 3 (“allergene certo”).

a) Ipotensione dopo esposizione (minuti o alcune ore) del paziente a una certa fonte allergenica, e precisamente:

a1) nei lattanti e nei bambini: bassa pressione sistolica (rispetto l’età, facendo riferimento alle Tabelle allegate¹⁰) ovvero sistolica ridotta oltre il 30% rispetto un valore precedentemente noto per quel soggetto,

a2) negli adulti: sistolica < 90 mm Hg ovvero ridotta oltre il 30% di un valore precedentemente noto per quel soggetto.

Come si vede, si tratta di criteri complessi, non facili da applicarsi alla realtà clinica. Approssimativamente l’ottanta per cento dei casi di anafilassi è identificato dal criterio 110, a prescindere cioè dal sospetto o dalla certezza di avvenuta esposizione a una fonte allergenica. Il 20% dei casi circa è caratterizzato dai disturbi GI descritti nel criterio 2, in assenza di manifestazioni cutanee (specie bambini con allergie alimentari o soggetti che hanno subito punture di insetto). Infine, il criterio 3 dovrebbe identificare i rari casi nei quali l’ipotensione fa seguito all’esposizione certa a un allergene definito.

Anafilassi: cosa fare mentre
i minuti scorrono

Considerazioni preliminari

Il paziente che manifesta un qualunque iniziale segno o sintomo di malessere nello studio dentistico, tipicamente in corso di una manovra medico-chirurgica, e in stato di coscienza, va posto in osservazione in ogni caso in una posizione confortevole, supina o reclinata. Dovranno essere verificati i parametri vitali: pervietà delle vie aeree, corretta respirazione, stato di coscienza (per esempio cercando di mantenere una conversazione rassicurante). Da queste premesse sarà più agevole acquisire le informazioni diagnostiche e prendere le decisioni terapeutiche più adeguate sin dall’inizio dell’episodio critico. Purtroppo molti pazienti inviati all’attenzione dell’allergologo rientrano nel novero dei soggetti che hanno avuto reazioni di malessere aspecifico, nella totale assenza di obiettività significative, che sarebbero evidenti una volta poste in atto le semplici condizioni di osservazione sopra riportate. Non sarà mai sottolineato a sufficienza che è cruciale dedicare al paziente il tempo necessario affinché, nell’ambito delle specifiche caratteristiche culturali e della documentazione clinica eventualmente disponibile, si stabilisca un rapporto empatico con il medico, ovvero un’alleanza terapeutica nell’ambito della quale l’obiettivo comune è ottenere il miglioramento di una condizione patologica che si è mutuamente compreso e convenuto di affrontare. È noto come le condizioni di lavoro abituali nello studio odontoiatrico non siano spesso compatibili con l’ottenimento di questo obiettivo, che consentirebbe non solo l’identificazione dei pazienti più a rischio, ma anche una pronta diagnosi delle emergenze eventualmente osservate.

Un primo dilemma da affrontare: lipotimia o reazione allergica?

Posto dunque il paziente a suo agio per quanto possibile, è necessario valutare preliminarmente se esistano i presupposto diagnostici per identificare la causa o le cause del malessere del soggetto. Se da una parte, infatti, situazioni che esordiscono o rapidamente evolvono a quadri di conclamata severità non debbano sfuggire a un appropriato inquadramento diagnostico, è ben vero che la maggior parte dei malesseri osservati nello studio dentistico sono lipotimie, talvolta solo parziali, insorgenti alla vista di strumenti chirurgici, o a seguito della somministrazione di anestetici locali. Si tratta di eventi di patogenesi vago-vagale, per lo più prontamente recuperabili con la rassicurazione verbale e la sistemazione del paziente in supino con le gambe sollevate (posizione di Trendelemburg). Può essere sufficiente anche mantenere il paziente orizzontale o leggermente reclinato sul dorso. Un elenco di condizioni che aiutano a distinguere la perdita di conoscenza associata a reazione vaso-vagale (lipotimia) da quella associata ad anafilassi sono riportate nella Tabella 2. La reazione vago-vagale è spontaneamente reversibile, e per lo più non richiede trattamento farmacologico. A proposito della posizione del paziente, si ricorda il caso particolare dell’edema dell’uvola (o ugola), facilmente verificabile all’ispezione (noto anche come “angioedema isolato dell’uvola” o “angioedema di Quincke”. L’uvola può gonfiarsi fino a posare sulla lingua).

In questo caso la posizione leggermente china in avanti è spontaneamente acquisita dal paziente per facilitare la pervietà delle prime vie, e non va ovviamente ostacolata. L’edema dell’uvola è una condizione di una certa frequenza nel corso di manovre odontoiatriche locali che portino a questa sede anatomica stimoli fisici o chimici per i quali il soggetto ha una suscettibilità specifica. In questa fase di valutazione è ovviamente necessario prendere il polso del paziente per registrare la frequenza cardiaca e l’eventuale presenza di aritmie. Lo stato della cute e delle mucose visibili andrà accuratamente osservato. A questo stadio, la misurazione della pressione arteriosa, preferibilmente con un dispositivo a gonfiamento automatico del bracciale che consente di minimizzare i tempi e la laboriosità della procedura, e la misura della saturazione di ossigeno nel sangue capillare, con un saturimetro a dito, sono utili strumenti di oggettivazione delle condizioni cardiorespiratorie. Un elenco di dispositivi medici che è consigliabile tenere nell’ambulatorio per gestire correttamente qualunque emergenza, compresa quella allergologica, è presentato nella Tabella 3.

Una seconda possibilità: la reazione allergica non anafilattica, ovvero l’allergia di moderata gravità clinica

Assai frequentemente nello studio odontoiatrico si verificano reazioni sicuramente allergiche per patogenesi, ma di severità tale non da non configurare un’anafilassi. Spesso queste riguardano pazienti che sono a conoscenza di essere allergici ad alimenti e/o inalanti. Tali sono episodi di orticaria, anche grave ed estesa, senza alcuna compromissione cardio-circolatoria o respiratoria. In questi casi, operativamente definibili “reazioni allergiche di moderata o media entità”, si rende necessario l’allontanamento della fonte allergenica, ove possibile, e la somministrazione parenterale (per via intramuscolare o sottocutanea) di un antistaminico.

Ad esempio:

• Clorfenamina maleato (Trimeton*iniet 5f 1ml 10mg), una fiala via IM, SC o, nei casi più gravi, EV, oppure

• Prometazina cloridrato (Farganesse*iniet 5f 50mg/2ml), principio attivo, una fiala via IM, SC o, nei casi più gravi, EV.

Il trattamento antistaminico andrà proseguito a domicilio, ad esempio con cetirizina 10 mg 1 c la sera (per es., Zirtec), tipicamente per 3-5 giorni, sotto controllo medico, verificando l’eventuale insorgenza di reazioni ritardate. Nei casi in cui si attribuisca una rilevanza clinica relativamente maggiore all’episodio osservato, anche sulla base di notizie anamnestiche su analoghi precedenti episodi, e considerando le controindicazioni della terapia glucocorticosteroidea, si potrà prescrivere in un paziente di peso medio prednisone 25 mg (per esempio: Deltacortene forte), 1 compressa immediatamente, da proseguire con 1 compressa al mattino a colazione per 3 giorni, a scalare nei giorni seguenti. Si dovrà inoltre consigliare al paziente un adeguato inquadramento allergologico nei giorni o nelle settimane seguenti.

L’anafilassi “bona fide”

L’anafilassi è una grave reazione di ipersensibilità sistemica, che va individuata rapidamente, per attivare la catena del soccorso (chiamare il 118) e la messa in opera di alcune procedure necessarie, tra cui la somministrazione di adrenalina. Secondo le indicazioni della World Allergy Organization per il trattamento dell’anafilassi¹¹, l’adrenalina deve essere iniettata per via intramuscolare appena la condizione anafilattica è diagnosticata o anche solo fortemente sospettata, in una dose di 0.01 mg (ovvero 10 microgrammi) pro kg di peso (a partire da una soluzione 1 mg/ml). La dose massima consigliata è di 500 microgrammi per gli adulti e 300 microgrammi per i bambini. La stessa dose può essere ripetuta ogni 5-15 minuti in caso di necessità. Queste stesse indicazioni posologiche sono accolte dalle maggiori società Scientifiche Allergologiche europee^12,13. Si ricorda a questo proposito che la tempistica della somministrazione dell’adrenalina è un fatto cruciale perché possa agire efficacemente. In un’analisi retrospettiva sul registro delle anafilassi mortali in Gran Bretagna in un periodi di 8 anni è emerso che il tempo medio di arresto cardiaco o respiratorio dall’inizio dell’episodio è stato di 30 minuti nel caso di allergeni alimentari, di 15 minuti nel caso di punture di imenotteri, ma solo di 5 minuti nel caso di reazioni iatrogene¹⁴. Solo la somministrazione immediata di adrenalina ha la possibilità di intervenire su eventi di una tale rapidità di evoluzione.

L’adrenalina auto-iniettabile

In questo contesto, è stato già rilevato da un Autore italiano che la disponibilità di un dispositivo per l’erogazione automatica di adrenalina (auto-iniettore) può costituire un valore aggiunto non indifferente per consentire l’immediatezza dell’intervento⁹. La stessa informazione è stata riportata da Autori americani^15,16. Chi scrive concorda con questa indicazione, considerando la criticità del fattore tempo nell’intervento sull’anafilassi da una parte e, dall’altra, la relativa laboriosità legata alla preparazione della siringa a partire dalla fiala contenente adrenalina. Non secondari, inoltre, appaiono gli aspetti organizzativi legati al fatto che l’adrenalina in fiale va mantenuta a 4 °C mentre quella in dispositivi per auto-iniezione si può conservare a temperatura ambiente. Inoltre, nelle condizioni di lavoro medie il servizio di remainder fornito attraverso l’iscrizione a un sito web dedicato (http://life-saver.org/) per segnalare la prossima scadenza del farmaco costituisce un valore aggiunto dei dispositivi con auto-iniettore. In conclusione, ferma restando la necessità del farmaco in fiale, per garantire la quantità adeguata a un’eventuale somministrazione da ripetersi ovvero per ottenere dosi particolari (vedi sotto), l’utilizzo di auto-iniettori appare estremamente pratico e in grado di liberare tempo prezioso per tutte le altre operazioni che in pochi minuti si devono porre in atto per un’adeguata gestione di un’emergenza cardio-respiratoria successiva a una reazione allergica.

Le controindicazioni all’utilizzo di adrenalina, riportate nel foglietto illustrativo dei prodotti che la contengono, sono riportate nella Tabella 4. Secondo chi scrive, esiste una diffusa percezione dell’utilizzo di questo farmaco come di un intervento “eroico” non scevro di effetti collaterali estremamente preoccupanti, in particolare se confrontato con lo steroide, nei confronti del quale esiste di fatto una maggiore familiarità d’uso da parte dei medici. Si richiamano in questa sede alcune tra le numerose evidenze circa gli effetti di un utilizzo accidentale di adrenalina, rese possibili proprio dal fatto che i dispositivi per auto-inoculazione sono lasciati nella disponibilità dei pazienti o dei loro genitori, se si tratta di minori^17-20. In questi report, un’iniezione accidentale di adrenalina ha indotto sostanzialmente ischemia locale, legata alla somministrazione in sede non appropriata. In nessun caso di iniezione accidentale si sono verificati eventi avversi sistemici di rilievo, né decessi. Nella Figura 1 è mostrato un esempio di un dispositivo per auto-inoculazione di adrenalina disponibile sul mercato italiano. Si sottolinea la semplicità di utilizzo, che richiede la rimozione di un tappo di sicurezza colorato a una delle due estremità e la successiva ferma applicazione dell’estremità opposta, che emette l’ago, al punto di inoculo (parte esterna della coscia, anche senza rimozione degli indumenti). La parte che estroflette l’ago va mantenuta in pressione per circa 10 secondi, per massimizzare l’assorbimento. Meno efficace appare l’inoculazione al deltoide (probabilmente per la minore irrorazione). Una dimostrazione video circa l’utilizzo di un auto-iniettore è disponibile sul sito www.ildentistamoderno.com.

Nonostante alcune differenze legate ai diversi produttori, il principio del funzionamento di tali dispositivi, studiato per l’auto-somministrazione da parte di qualunque paziente adulto o per qualunque genitore nei riguardi di un figlio a rischio di anafilassi, è ovviamente di assai facile comprensione per un operatore sanitario, alla luce delle istruzioni allegate. I dispositivi per auto-inoculazione sono disponibili per l’erogazione di due dosi fisse, e precisamente 300 microgrammi (adulti o comunque soggetti di peso superiore ai 30 kg) oppure 150 microgrammi (bambini, a partire dai 15 e fino ai 30 kg di peso). La presenza di dosi fisse non ostacola l’utilizzo nei soggetti di peso compreso tra i 15 e i 30 kg in quanto l’indicazione delle linee guida (0,01 microgrammo pro kg di peso) è relativa al dosaggio massimo, mentre l’inevitabile assenza di studi controllati rende impossibile stabilire quale possa essere il dosaggio ottimale^11,21. Si ribadisce che in caso di mancata risposta all’adrenalina è indicato ripetere un’eguale dosaggio dopo 5-15 minuti. La flowchart per la gestione farmacologica dell’ anafilassi nello studio odontoiatrico è riportato nella Tabella 5. Come si legge in premessa in tale Tabella, fatta diagnosi di anafilassi, o di sospetta anafilassi, è indispensabile chiamare il 118 per continuare l’osservazione e il trattamento del paziente in un reparto per la gestione delle emergenze. Nell’attesa, si devono porre in atto le misure farmacologiche di cui in Tabella 5. Gli eventi avversi più comuni, e le cause di sotto- e sovra-dosaggio dell’adrenalina sono riportate nella Tabella 4.

Conclusioni

Le reazioni allergiche nello studio odontoiatrico sono un’evenienza che va considerata con ponderatezza, per evitare di etichettare come tali episodi di lipotimia (totale o parziale) di tipo vaso-vagale. Nello stesso tempo si deve procedere con accuratezza e decisione una volta che la diagnosi di anafilassi è stata posta. La prevenzione dell’anafilassi, come di qualunque allergia grave, deve essere la stella polare di qualunque intervento. L’importanza delle misure di prevenzione deve essere correttamente diffusa sulla carta stampata, sul web, nelle riunioni scientifiche degli specialisti del settore, da una parte per ridurre l’allarmismo ingiustificato e diffuso su quest’argomento, dall’altra per evitare la possibilità, remota ma non completamente trascurabile, che essa occorra nello studio dentistico. A questo scopo, un’adeguata raccolta anamnestica è necessaria, e quindi un investimento di tempo calibrato sul singolo paziente al fine di ottenere nell’ambito di una relazione empatica e di alleanza terapeutica le informazioni utili al suo caso.

Quando la diagnosi di anafilassi è posta, o anche solo il fondato sospetto di essa, il 118 va chiamato mentre si attuano le procedure farmacologiche del caso. L’adrenalina, e non uno steroide, è il farmaco indispensabile per il trattamento dell’anafilassi; deve essere sempre disponibile nello studio odontoiatrico e va somministrato nel più breve tempo possibile dal momento in cui si accerta che le condizioni cardio-respiratorie del paziente sono compromesse (perdita di coscienza con ipotensione, broncospasmo, tirage, sibili). Secondo le linee guida, il solo sospetto di anafilassi è indicazione per la somministrazione di adrenalina. Oltre al confezionamento tradizionale in soluzione 1 mg/ml, esistono siringhe pre-riempite e auto-iniettabili, contenenti dosi di adrenalina per adulti oppure per bambini, che si possono conservare a temperatura ambiente e possono essere utilizzate con immediatezza. Altri farmaci vanno scelti sulla base delle specifiche condizioni del paziente. La periodica revisione delle procedure da mettere in atto nel caso di questa e di altre emergenze nell’ambulatorio odontoiatrico è una buona norma a tutele dei pazienti e della professionalità del medico.

Corrispondenza
Sandro Siervo, MD, PhD
Istituto Stomatologico Italiano
via Pace, 21 - 20122 Milano - tel. 02 54176373
siervo@isimilano.eu

Il ruolo del pericranio nella prevenzione delle deiscenze post-operatorie e nella riduzione del riassorbimento osseo dopo ricostruzione di mascellari atrofici a scopo implantare con innesti ossei autologhi di apposizione

Redazione

9 Ott 2013

• Matteo Chiapasco¹• Luca Autelitano²
• Dimitri Rabbiosi²
• Elena Corsi¹
• Alberto Coggiola¹
• Marco Zaniboni¹

¹Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco) - Clinica Odontoiatrica
²Unità operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale (Direttore: Prof. Roberto Brusati)
Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, A.O. San Paolo, Università degli Studi di Milano

Riassunto

Obiettivi. Confrontare, in due gruppi di pazienti affetti da atrofia dei mascellari edentuli, di cui uno sottoposto a ricostruzione con soli innesti autologhi di apposizione mentre l’altro con innesti di apposizione ricoperti con lembi di pericranio autologo: a) l’incidenza di deiscenze; b) il riassorbimento osseo prima e dopo l’inserimento implantare; c) la sopravvivenza e il successo degli impianti inseriti nelle zone ricostruite.
Materiali e metodi. 44 pazienti affetti da grave atrofia ossea sono stati sottoposti a ricostruzione con innesti autologhi di apposizione verticale prelevati dalla calvaria o dal ramo mandibolare. In 23 pazienti (gruppo studio) gli innesti sono stati ricoperti con un lembo di pericranio, mentre in 21 soggetti (gruppo controllo) non è stata effettuata alcuna ricopertura degli innesti. Dopo un’attesa di 4-7 mesi sono stati inseriti 199 impianti nelle aree ricostruite (105 nel gruppo studio, 94 nel gruppo controllo) e, successivamente, si è proceduto alla riabilitazione protesica. Il follow-up medio dall’inizio del carico protesico è stato di 23,9 mesi (range: 12-48 mesi).
Risultati. L’incidenza delle deiscenze è stata del 5,7% nel gruppo studio e del 16% nel gruppo controllo. Il riassorbimento medio pre-implantare nel gruppo studio è stato 0,12 mm (DS ± 0,32) mentre nel gruppo controllo 0,98 mm (DS±2,79). Il riassorbimento medio peri-implantare nel gruppo studio è stato 0,21 mm (DS ± 0,48), mentre nel gruppo controllo 0,43 mm (DS ± 0,83). La sopravvivenza degli impianti inseriti nelle aree ricostruite è stata del 99,1% nel gruppo studio e del 100% nel gruppo controllo, mentre il successo implantare è stato del 96,2% nel gruppo studio e del 93,6% nel gruppo controllo.
Conclusioni. L’uso del pericranio sembra limitare il rischio di deiscenza precoce dopo ricostruzione con innesti autologhi di creste alveolari atrofiche e il riassorbimento osseo pre-implantare, mentre non sembra influenzare in modo significativo il riassorbimento degli innesti prima dell’inserimento implantare.

Parole chiave: atrofia, implantologia, pericranio, osso autologo, membrane, deiscenza.

Summary

The role of pericranium grafts in the reduction of post-operative dehiscences and bone resorption after reconstruction of severely deficient edentulous ridges with autogenous bone grafts.
Purpose. To compare, in two groups of patients with severe atrophy of partially or totally edentulous jaws reconstructed with autogenous onlay bone grafts alone (control group) or in association with autogenous pericranium coverage (study group): a) incidence of soft tissue dehiscences; b) bone resorption before and after implant placement; c) survival and success rates of implants placed in the reconstructed areas.
Materials and methods. 44 patients affected by severe atrophy of the alveolar ridges underwent bone reconstruction with vertical/tridimensional autogenous onlay grafts harvested from the calvarium or the mandibular ramus. In 23 patients (study group) grafts were covered with autogenous pericranium before suture, while in 21 patients (control group) no coverage of the grafts before suture was performed. After a 4 to 7 months waiting period, 199 implants were placed (105 in the study group, 94 in the control group) and 3 to 4 months afterwards prosthetic rehabilitation was carried out. The mean follow-up after the start of prosthetic loading was 23.9 months (range: 12-48 months).
Results. The incidence of soft tissue dehiscences was 5,7% in the study group and 16% in the control group. The mean graft resorption prior to implant placement was 0.12 mm (SD ± 0,32) in the study group and 0.98 mm (DS ± 2,79) in the control group. The mean peri-implant bone resorption was 0.21 mm (SD ± 0,48) in the study group and 0.43 mm (DS ± 0,83) in the control group. Survival rate of implants placed in recontructed areas was 99.1% in the study group and 100% in the control group, while success rate of implant was 96.2% in the study group and 93.6% in the control group.
Conclusions. The use of pericranium as an autogenous membrane for the coverage of onlay bone grafts seems to reduce the risk of soft tissue dehiscence after the reconstruction of atrophic edentulous ridges and to reduce peri-implant bone resorption over time, while it seems to have no significant effect in reducing bone resorption in the reconstructed areas before implant placement.

Key words: atrophy, oral implant, pericranium, autogenous bone graft, membrane, dehiscence.

Negli ultimi decenni l’utilizzo di impianti osteointegrati per la riabilitazione protesica di pazienti parzialmente o totalmente edentuli si è dimostrata una metodica sicura e predicibile, con elevate percentuali di sopravvivenza degli impianti stessi e con ottimi risultati funzionali ed estetici^1-10. La presenza di un adeguato volume osseo è un requisito fondamentale per l’osteointegrazione di un impianto, per la sua sopravvivenza a lungo termine e per il conseguente successo della relativa riabilitazione protesica. Esistono tuttavia varie situazioni cliniche in cui - a causa di: a) malattia parodontale con perdita di elementi dentari; b) esiti di traumi; c) malformazioni congenite quali agenesie dentarie - il volume osseo delle creste alveolari risulta insufficiente da un punto di vista quantitativo, rendendo difficile o impossibile l’inserimento di impianti in modo protesicamente guidato. Nel corso degli anni sono state proposte varie metodiche ricostruttive e/o rigenerative volte a ricreare condizioni favorevoli per l’inserimento degli impianti al fine di ottenere un risultato ottimale dal punto di vista estetico e funzionale. In caso di grave atrofia, dove non sia possibile inserire impianti non solo di adeguate dimensioni e in posizione ideale ma anche corti o inclinati^11-14, e dove non sia possibile utilizzare altre tecniche di rigenerazione/ricostruzione ossea^15-20, gli innesti ossei di apposizione rappresentano ancora oggi la tecnica più diffusa e meglio documentata, sia nei casi di edentulia parziale che totale, con percentuali di successo elevate^20-21.

La ricostruzione con innesti autologhi di apposizione comporta tuttavia alcuni rischi e, in particolare, la possibilità di esposizione dell’innesto per deiscenza precoce della ferita chirurgica e/o il riassorbimento dell’innesto stesso^20,21, nonostante un adeguato rilascio dei lembi, una sutura ermetica e una corretta gestione post-operatoria. Recentemente è stato proposto l’utilizzo del periostio parietale del cranio come membrana posizionata a copertura degli innesti, con l’obiettivo di ridurre il riassorbimento dell’innesto da un lato ed evitarne, dall’altro, l’esposizione anche in caso di deiscenza precoce^22-27: mancano tuttavia dati significativi in letteratura al riguardo e, in particolare, studi che confrontino i risultati ottenuti con e senza l’uso di pericranio. Scopo di questo studio è appunto quello di confrontare due gruppi di pazienti, di cui uno trattato con innesti di apposizione in associazione a copertura con lembo di pericranio (gruppo studio) e uno trattato con soli innesti di apposizione (gruppo controllo). Al fine di ottenere indicazioni sull’efficacia dei lembi di pericranio nella riduzione delle deiscenze e del riassorbimento osseo pre- e peri-implantare sono stati valutati i seguenti parametri: a) l’incidenza di deiscenze dei tessuti molli dopo la ricostruzione delle aree atrofiche; b) il riassorbimento osseo prima e dopo l’inserimento implantare; c) le percentuali di sopravvivenza e successo degli impianti inseriti nelle zone trattate.

Materiali e metodi

Tra il 2007 e il 2010, quarantaquattro pazienti (31 di sesso femminile e 13 di sesso maschile), di età compresa tra i 18 e i 71 anni (media: 53 anni), affetti da edentulia parziale o totale associata a grave atrofia ossea dei processi alveolari sono stati inviati all’Unità di Chirurgia Orale (33 pazienti) e all’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale (11 pazienti) - Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano. Ventinove pazienti presentavano difetti ossei a carico del mascellare superiore (33 difetti, 17 nel gruppo studio e 16 nel gruppo controllo); 23 pazienti presentavano difetti mandibolari (27 difetti, 18 nel gruppo studio e 9 nel gruppo controllo) tali da rendere impossibile o inadeguato da un punto di vista funzionale ed estetico l’inserimento di impianti endossei. Il totale dei difetti è superiore al numero dei pazienti poiché alcuni di questi presentavano difetti parziali bilaterali e/o localizzati in entrambe le arcate. La scelta terapeutica è stata quindi quella di ricostruire l’area atrofica per consentire, in un secondo tempo, una corretta riabilitazione protesica dell’arcata ricostruita con impianti endossei inseriti in modo protesicamente guidato. Tutti i pazienti erano clinicamente sani al momento dell’esecuzione dell’intervento ricostruttivo e non erano portatori di patologie sistemiche rilevanti. In nessun caso erano presenti segni o sintomi di parodontopatia attiva. Sono stati applicati i seguenti criteri di esclusione:

• storia di pregressa radioterapia per il trattamento di neoplasie della regione cervico-facciale;

• chemioterapia per il trattamento di neoplasie in atto al momento della procedura ricostruttiva;

• gravi patologie epatiche e/o renali;

• diabete non compensato da adeguata terapia farmacologica;

• assunzione di bifosfonati per via orale o parenterale;

• parodontopatia attiva a carico della dentizione residua e/o condizioni di igiene orale scadente;

• patologie delle mucose orali quali, ad esempio, il lichen;

• mancanza di compliance da parte del paziente;

• abuso di alcool e/o di fumo (più di 20 sigarette/die).

La documentazione iniziale ha previsto: a) fotografie intraorali iniziali; b) radiografia panoramica pre-operatoria e, nei pazienti parzialmente edentuli, serie completa di radiografie endorali; c) presa di impronte e sviluppo di modelli studio sui quali è stata realizzata una ceratura diagnostica degli elementi dentari mancanti in posizione ideale (in base alla ceratura è stata quindi fabbricata una dima diagnostica con reperi radio-opachi successivamente convertita in dima chirurgica per l’inserimento protesicamente guidato degli impianti); d) tomografia computerizzata pre-operatoria per valutare tridimensionalmente la morfologia delle creste alveolari nelle zone edentule, eseguita con la dima diagnostica in posizione. Tutti i pazienti sono stati sottoposti, da 1 a 2 settimane prima dell’intervento chirurgico, a una seduta di igiene orale professionale anche in assenza di segni di malattia parodontale clinicamente evidenti, ed è stato loro richiesto di iniziare due giorni prima dell’intervento un protocollo di disinfezione orale con collutorio a base di clorexidina (concentrazione 0.2%, uno sciacquo di un minuto dopo ogni pasto principale e le normali manovre di igiene orale domiciliare). A tutti i pazienti è stata somministrata una profilassi antibiotica: i 6 soggetti trattati in anestesia locale hanno assunto l’antibiotico per via orale (amoxicillina in associazione ad acido clavulanico, 2 grammi un’ora prima dell’intervento) mentre ai 38 pazienti trattati in narcosi la profilassi (ceftriaxone, 2 grammi) è stata somministrata per via endovenosa durante le manovre di induzione dell’anestesia generale.

Procedura ricostruttiva

Le sedi di prelievo sono state il ramo mandibolare (10 pazienti) e la calvaria (34 pazienti); in 7 casi al prelievo di calvaria in regione parietale è stato associato un prelievo di spongiosa iliaca utilizzata per il rialzo dei seni mascellari. La scelta del sito donatore è stata dettata dall’estensione del difetto (e quindi dalla quantità di tessuto osseo necessaria) e dalla compliance del paziente. Nei 23 pazienti del gruppo studio (4 prelievi dal ramo e 19 dalla calvaria) si è proceduto come prima fase al prelievo del pericranio. Mediante incisione parasagittale del cuoio capelluto e della galea capitis in regione parietale è stato esposto lo strato periostale e, tramite digitoclasia, è stato clivato il piano del periostio dal piano sottocutaneo. Successivamente, in base alle esigenze cliniche, è stato inciso, scollato e prelevato un lembo di pericranio di dimensioni adeguate. Una volta prelevato, il pericranio è stato conservato in soluzione fisiologica sterile a temperatura ambiente per essere utilizzato a copertura dell’area ricostruita dopo la fissazione degli innesti.

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Nei casi in cui la ricostruzione delle aree atrofiche prevedeva l’utilizzo di osso parietale, completato il prelievo di pericranio si è proceduto al prelievo della corticale esterna della teca cranica. L’intervento, sia nei casi di solo prelievo di pericranio (associati cioè a prelievo osseo dal ramo mandibolare) che in quelli associati a prelievo osseo di calvaria si è concluso con la sutura per piani dell’accesso chirurgico. Il prelievo di pericranio è stato associato al prelievo di ramo nei pazienti che rifiutavano la calvaria per timore di rischio di danni al contenuto endocranico. Completata la fase di prelievo osseo, è stato quindi elevato un lembo a tutto spessore nella zona da ricostruire per esporre l’area atrofica. Si è quindi proceduto alla modellazione degli innesti per ottenere un adattamento il più preciso possibile al sito ricevente e quindi alla fissazione degli innesti mediante micro o miniviti in titanio. Ogni spazio vuoto tra innesto e sito ricevente e tra i diversi blocchi ossei è stato riempito con particolato osseo autologo, per impedire l’infiltrazione di connettivo. Una volta completata la ricostruzione, il periostio dei lembi di accesso è stato rilasciato per ottenere una sutura senza tensione del lembo. Nel gruppo controllo si è quindi proceduto direttamente alla sutura dei tessuti molli, mentre nel gruppo studio gli innesti sono stati ricoperti con lembi di pericranio prima di eseguire la sutura.

A tutti i pazienti sono stati prescritti, oltre alla terapia antibiotica (ceftriaxone per im, 1 grammo ogni 12 ore per 4 giorni, 1 grammo ogni 24 ore per i 3 giorni successivi), un’alimentazione liquida o semiliquida per almeno due settimane dopo l’intervento e un’accurata igiene domiciliare della dentatura residua (quando presente) associata a sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0.2%. La rimozione dei punti è avvenuta dopo un periodo variabile da 10 a 12 giorni. Durante il decorso post-operatorio i pazienti affetti da edentulia completa non hanno potuto utilizzare alcun tipo di manufatto protesico rimovibile che potesse sollecitare meccanicamente le zone ricostruite per un minimo di 6 settimane. Nel periodo successivo, fino all’inserimento degli impianti, sono state autorizzate protesi mobili ribasate in materiale morbido da utilizzare possibilmente a solo scopo cosmetico, ma con il divieto di usarle per masticare cibi duri. Nel caso di edentulie parziali i pazienti hanno potuto portare protesi parziali rimovibili o fisse (ad esempio, Maryland bridges) purché non ci fosse contatto tra zona operata e manufatto protesico. I dati anagrafici e clinici relativi ai pazienti trattati sono riportati nelle Tabelle 1A e 1B.

Inserimento degli impianti

Da 4 a 7 mesi dopo l’intervento di ricostruzione ossea è stato eseguito l’inserimento degli impianti nelle aree ricostruite. Il timing dell’inserimento implantare è stato dettato dal tipo di osso utilizzato per la ricostruzione (da 5 a 7 mesi in caso di innesto di teca cranica e da 4 a 5 mesi in caso di innesto di ramo mandibolare). È stato elevato un lembo a spessore totale nella zona ricostruita e si è proceduto alla rimozione delle viti di osteosintesi. Sono quindi stati inseriti gli impianti con l’ausilio di una dima chirurgica in resina realizzata sulla base della ceratura diagnostica pre-operatoria, che ha perciò consentito un inserimento protesicamente guidato. Il numero degli impianti posizionati in ogni singolo paziente è stato dettato dalla sede, dall’entità e dal tipo di difetto trattato e dalle esigenze protesiche. Nelle aree ricostruite sono stati inseriti in totale 199 impianti endossei, 105 nel gruppo studio e 94 nel gruppo controllo. A tutti i pazienti è stata somministrata una profilassi antibiotica per via orale (2 grammi di amoxicillina associata ad acido clavulanico un’ora prima dell’intervento) seguita da terapia con lo stesso farmaco nei sei giorni successivi (1 grammo ogni 12 ore). Il controllo del dolore è stato ottenuto mediante la somministrazione, al bisogno, di anti-infiammatori non steroidei. Nelle due settimane successive all’intervento è stato suggerito ai pazienti di seguire una dieta morbida e un protocollo di sciacqui con collutorio a base di clorexidina allo 0,2%. I punti di sutura sono stati rimossi 7-10 giorni dopo l’intervento chirurgico.

Carico protesico e follow-up

Tutti gli impianti inseriti sono stati caricati protesicamente 3-4 mesi dopo l’inserimento. I pazienti sono stati quindi seguiti con controlli clinici e radiografici annuali. Le indagini radiologiche sono consistite in radiografie endorali e panoramiche effettuate immediatamente dopo l’inserimento degli impianti, al momento del carico protesico e successivamente con cadenza annuale. I dati relativi agli impianti, alla riabilitazione protesica e al follow-up sono riportati nelle Tabelle 2A e 2B.

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Procedura ricostruttiva: parametri valutati

Una radiografia panoramica di controllo è stata eseguita immediatamente dopo l’intervento ricostruttivo e un’altra pochi giorni prima dell’inserimento degli impianti. Il controllo dell’eventuale riassorbimento dell’innesto nella fase precedente all’inserimento degli impianti è stato eseguito confrontando nelle due radiografie la distanza tra le teste delle viti e il livello più coronale dell’innesto mesialmente e distalmente a ciascuna vite. Le misurazioni, arrotondate al mezzo millimetro più prossimo, sono state effettuate con un software dedicato (Image J 1.38v) dopo digitalizzazione delle radiografie acquisite mediante una macchina fotografica Nikon D70S (Nikon Corp., Tokyo, Japan). L’eventuale distorsione dimensionale è stata corretta conoscendo le misure reali delle viti di sintesi. Per maggiore accuratezza, l’eventuale riassorbimento dell’innesto è stato misurato durante l’intervento di inserimento implantare con una sonda parodontale millimetrata prima della rimozione delle viti di osteosintesi: anche in questo caso, sono state raccolte le misure mesialmente e distalmente alla testa di ciascuna vite e i valori sono stati arrotondati al mezzo millimetro più prossimo. Per ottimizzare la precisione dei risultati e semplificare la lettura dei dati senza perdere importanti informazioni, è stata quindi calcolata una media tra i valori ottenuti sul versante mesiale e distale di ciascuna vite con i due metodi di misurazione. I dati ottenuti sono stati analizzati con metodi statistici descrittivi (media, deviazione standard, test di significatività): i dettagli sono riportati nelle Tabelle 3A e 3B.

Sopravvivenza e successo implantare: parametri valutati

Per valutare le variazioni dell’osso peri-implantare sono state eseguite radiografie panoramiche ed endorali subito dopo l’inserimento degli impianti, al momento del carico protesico e, successivamente, a cadenza annuale. L’eventuale riassorbimento osseo peri-implantare è stato valutato con lo stesso software e le stesse modalità già descritti per il riassorbimento osseo dell’innesto prima dell’inserimento degli impianti, misurando mesialmente e distalmente a ogni impianto la distanza tra la spalla implantare e il punto di contatto più coronale tra osso e impianto. Sono stati quindi valutati la sopravvivenza e il successo implantare e l’incidenza di complicanze implantari. I criteri di successo implantare utilizzati prevedono: a) assenza di dolore o parestesia persistente a distanza dall’intervento implantologico; b) assenza di infezione peri-implantare associata a suppurazione; c) assenza di mobilità dell’impianto; d) assenza di radiotrasparenza peri-implantare che circondi tutto l’impianto; e) riassorbimento peri-implantare non superiore a 1,5 millimetri nel primo anno di carico protesico, e non superiore a 0,2 millimetri per ogni anno successivo¹. Per quanto riguarda i criteri di sopravvivenza, i primi quattro punti sono analoghi a quelli descritti per i criteri di successo: la differenza fondamentale risiede nel parametro del riassorbimento osseo peri-implantare, poiché un impianto si considera sopravvivente anche quando presenta valori di riassorbimento superiori a quelli stabiliti da Albrektsson e coll. (1986).

Il livello osseo misurato sulla panoramica o sulla radiografia endorale eseguite immediatamente dopo il posizionamento degli impianti è stato considerato come valore di partenza per confrontare le misurazioni successive: le eventuali distorsioni dimensionali tra le diverse radiografie sono state corrette utilizzando come parametro la dimensione nota degli impianti. Per l’analisi delle immagini e le misurazioni, tutte le radiografie panoramiche ed endorali sono state acquisite, digitalizzate e analizzate come già descritto in precedenza per il riassorbimento osseo precedente all’inserimento implantare. Benché le radiografie endorali siano sicuramente più precise per questo tipo di misurazioni, non è stato sempre possibile utilizzarle a causa delle condizioni anatomiche alterate quali la frequente riduzione del solco linguale e/o del fornice vestibolare dovuta all’incremento osseo conseguente all’intervento di ricostruzione, condizioni che rendono difficile e fastidioso il posizionamento degli appositi centratori. I dati ottenuti sono stati analizzati con metodi statistici descrittivi (media, deviazione standard, test di significatività, tabelle di sopravvivenza secondo il metodo standard attuariale): i dettagli sono riportati nelle Tabelle 4A, 4B, 5A e 5B.

Risultati

Il decorso post-operatorio è stato regolare nella maggior parte dei casi trattati. Nessuno dei pazienti ha lamentato dolore o significativi disagi a carico delle sedi donatrici di pericranio e osso autologo. Nel gruppo controllo (21 pazienti, 25 innesti) si sono verificate 4 deiscenze dei lembi con esposizione parziale degli innesti (16%). In tutti i casi è stato eseguito un curettage chirurgico dell’area interessata e la recentazione dei margini della deiscenza per ottenere una guarigione per seconda intenzione. Ai pazienti sono stati prescritti sciacqui con collutorio a base di clorexidina (0.2%) per 10 giorni e applicazioni topiche di gel contenente clorexidina. In due casi su quattro le deiscenze si sono risolte in 10 e 15 giorni rispettivamente, con riassorbimento localizzato e di entità molto modesta dell’osso innestato nel punto immediatamente sottostante alla deiscenza. Negli altri due casi, invece, il permanere delle deiscenze ha provocato la perdita totale dell’osso innestato (8% di fallimento totale della procedura). Uno dei due pazienti (ricostruzione mascellare parziale) ha quindi rifiutato ogni ulteriore trattamento, mentre l’altro, sottoposto a ricostruzione parziale sia del mascellare che della mandibola, ha perso solo l’innesto mandibolare e si è sottoposto a una nuova procedura ricostruttiva, all’inserimento di due impianti e alla riabilitazione protesica pianificata. Questo caso è stato considerato comunque, a livello mandibolare, un fallimento, e gli impianti inseriti non sono stati calcolati nell’analisi dei dati. Nel gruppo studio (23 pazienti, 35 innesti) si sono verificati due casi di esposizione localizzata dell’innesto (5,7%). Il trattamento è stato analogo a quello già descritto per il gruppo controllo, e in entrambi i pazienti è stata ottenuta la risoluzione della deiscenza in 6 e 9 giorni rispettivamente. Il riassorbimento pre-implantare riscontrato nei casi ricostruiti con la calvaria è stato 0,13 millimetri (DS ± 0,37) nel gruppo studio e 0,64 millimetri (DS ± 2,35) nel gruppo controllo. Il riassorbimento osseo riscontrato invece nei casi ricostruiti con osso prelevato dal ramo mandibolare è stato 0 millimetri (DS ± 0) nel gruppo studio e 1,86 millimetri (DS ± 3,76) nel gruppo controllo.

Il riassorbimento medio pre-implantare, indipendentemente dal tipo di osso utilizzato nella ricostruzione, è stato 0,12 millimetri (DS ± 0,32) nel gruppo studio e 0,98 millimetri (DS ± 2,79) nel gruppo controllo. È però opportuno sottolineare che nel gruppo controllo si è avuta, in due casi, la perdita totale dell’innesto rispettivamente 5 e 8 giorni dopo l’intervento ricostruttivo. Le Tabelle 3A e 3B riportano i dati sul riassorbimento degli innesti prima dell’inserimento degli impianti. Dopo un periodo di tempo variabile tra 4 e 7 mesi dalla seduta di chirurgia ricostruttiva (da 4 a 5 mesi per i pazienti ricostruiti con osso prelevato dal ramo mandibolare, e da 5 a 7 mesi per i soggetti ricostruiti con osso prelevato dalla calvaria), si è proceduto alla rimozione delle viti di osteosintesi e all’inserimento degli impianti. Dopo un ulteriore periodo di attesa compreso fra 3 e 4 mesi è stata eseguita la riabilitazione protesica delle aree ricostruite. Tutti gli impianti sono stati caricati protesicamente in accordo con la pianificazione protesica pre-operatoria. Un solo impianto è stato rimosso a distanza di tempo dal carico protesico per infezione cronica peri-implantare refrattaria al trattamento chirurgico e farmacologico, e pertanto la percentuale complessiva di sopravvivenza implantare è 99,5% (gruppo studio: 99,1%; gruppo controllo: 100%). Il follow-up è risultato compreso tra 12 e 48 mesi (media: 23,9), e nessun paziente è stato perso durante il periodo di osservazione.

Il riassorbimento osseo peri-implantare nelle aree ricostruite con calvaria è stato 0,23 millimetri (DS ± 0,50) nel gruppo studio e 0,49 millimetri (DS ± 0,87) nel gruppo controllo. Il riassorbimento osseo peri-implantare nelle aree ricostruite con osso prelevato dal ramo mandibolare è stato 0 millimetri (DS ± 0.00) sia nel gruppo studio che nel gruppo controllo. Il riassorbimento medio peri-implantare, indipendentemente dal tipo di osso utilizzato nella ricostruzione, è stato 0,21 millimetri (DS ± 0,48) nel gruppo studio e 0,43 millimetri (DS ± 0,83) nel gruppo controllo. Nel gruppo studio 4 impianti non hanno rispettato i criteri di Albrektsson e coll. (1 impianto rimosso, 3 con valori di riassorbimento osseo superiori a quelli considerati per il successo implantare): pertanto la percentuale di successo implantare è stata del 96,2%. Nel gruppo controllo 6 impianti non hanno rispettato i criteri di successo (nessun impianto rimosso, 6 impianti con valori di riassorbimento osseo superiori ai valori soglia) con un successo del 93,6%. Le percentuali di sopravvivenza e di successo implantare calcolate con il metodo standard attuariale che considera i dati annuali in proiezione temporale, così come gli altri dati relativi alla valutazione dei parametri implantari sono invece riportate nelle Tabelle 4A, 4B, 5A e 5B.

Discussione

Tra le diverse tecniche di chirurgia ricostruttiva a scopo pre-implantare, soprattutto nei casi di atrofia accentuata dei processi alveolari edentuli, gli innesti ossei autologhi rappresentano la procedura meglio documentata in letteratura, sia in termini di numero di pazienti trattati sia in termini di follow-up. I risultati a lungo termine sono, pur nell’estrema eterogeneità delle scelte cliniche (sito donatore, tipo di impianti ecc.), sicuramente positivi, in specie relativamente al mantenimento nel tempo del volume osseo ottenuto dopo la procedura ricostruttiva e alla sopravvivenza implantare, che si attesta in media intorno al 90%, come dimostrato da recenti revisioni della letteratura^20,21. Tuttavia, la ricostruzione con innesti di apposizione espone ad alcuni rischi, tra cui in particolare l’esposizione precoce o tardiva dell’innesto per deiscenza dei tessuti molli e il riassorbimento nel tempo dell’osso ricostruito, sia prima che dopo l’inserimento degli impianti. Per quanto riguarda il primo aspetto, l’utilizzo del pericranio è stato proposto da alcuni Autori^22-27e sembra effettivamente ridurre l’incidenza di esposizioni che possono portare alla perdita parziale o totale dell’innesto. I risultati di questo studio sembrano confermare questa idea (5,7% di deiscenze nel gruppo studio, seguite da guarigione senza riassorbimento apprezzabile dell’innesto; 16% di deiscenze nel gruppo controllo, di cui la metà seguita da guarigione con riassorbimento localizzato dell’innesto e l’altra metà seguita da perdita completa dell’innesto). Data l’invasività dell’intervento ricostruttivo e gli elevati costi biologici, l’utilizzo del pericranio a copertura degli innesti sembra avere un razionale. Infatti, seppure allunghi l’intervento di alcuni minuti, riduce però in maniera significativa una temibile complicanza quale la perdita dell’innesto.

Per quanto riguarda il secondo aspetto, invece, i risultati sono alquanto discordanti e non è stata a oggi dimostrata una effettiva inibizione del riassorbimento osseo da parte del pericranio^22-27. I dati ottenuti in questo studio sembrano dimostrare, pur nei limiti legati al campione (pazienti e impianti) relativamente limitato, che: a) per quanto riguarda il riassorbimento degli innesti prima dell’inserimento implantare, la differenza tra i dati ottenuti nei due gruppi non appare statisticamente significativa (P = 0,0776; intervallo di confidenza: 95%; errore standard: 0,474 – test utilizzato: t-Test a due code per dati non appaiati), e pertanto il pericranio non pare influenzare questo parametro; b) il pericranio sembrerebbe invece influenzare in modo statisticamente significativo il riassorbimento osseo peri-implantare nel tempo, come dimostra il confronto tra i dati ottenuti nei due gruppi (P = 0,0279; intervallo di confidenza: 95%; errore standard: 0,095 – test utilizzato: t-Test a due code per dati non appaiati). In conclusione, l’interposizione di pericranio tra un innesto e i tessuti molli che lo ricoprono sembra creare una barriera biologica che da un lato “difende” l’innesto nella fase dell’attecchimento riducendo il rischio di deiscenze/esposizioni, e dall’altro concorre (grazie all’aumento dello spessore dei tessuti molli e specialmente dello strato periostale intorno al collo implantare) a proteggere l’osso peri-implantare a livello dell’interfaccia più coronale tra osso e impianto. Va tuttavia sottolineato che queste affermazioni necessitano di ulteriore approfondimento e verifica con studi comparativi e analisi istologiche.

Conclusioni

In base ai dati ottenuti in questo studio appare che il pericranio, utilizzato per la copertura di innesti autologhi di apposizione prelevati dalla calvaria e dal ramo mandibolare, possa ridurre in maniera rilevante il rischio di deiscenza dei lembi che ricoprono gli innesti e il conseguente rischio di perdita parziale o totale degli innesti stessi. Il pericranio sembra inoltre influenzare in modo statisticamente significativo, anche se con differenze non eclatanti, il mantenimento dell’osso peri-implantare nel corso del tempo, mentre non sembra avere effetti significativi nel mantenimento del volume osseo innestato prima dell’inserimento degli impianti.

Corrispondenza
Matteo Chiapasco
c/o Clinica Odontoiatrica
Via Beldiletto 1/3 - 20142 Milano
Tel. 02.50319000 - matteo.chiapasco@unimi.it

Parodontite e diabete

Redazione

8 Ott 2013

Una valutazione comparativa di enzimi antiossidanti e selenio nel siero di pazienti affetti da parodontite con diabete mellito di tipo 2
A comparative evaluation of antioxidant enzymes and selenium in the serum of periodontitis patients with diabetes mellitus type 2

Autori:
Biju Thomas
Amitha Ramesh
Sneha Suresh
B. Rajendra Prasad

“Parodontite” è un termine usato per descrivere un processo infiammatorio, avviato dal biofilm della placca, che porta alla perdita di attacco parodontale sulla superficie della radice e dell’osso alveolare adiacente e, in ultima analisi, alla perdita dei denti. La perdita di equilibrio omeostatico tra le specie ossigeno reattive (ROS) e i sistemi di difesa antiossidanti che proteggono e riparano il tessuto vitale e cellulare, e i componenti molecolari è da ritenersi responsabile della parodontite.

In condizioni normali, i sistemi antiossidanti della cellula minimizzano lo stress ossidativo. Il diabete mellito è costituito da disturbi metabolici caratterizzati da un’insufficienza relativa o assoluta della secrezione di insulina e concomitante o resistenza all’azione metabolica dell’insulina sui tessuti bersaglio. La forma più diffusa di diabete è quello di tipo 2, in cui lo stress ossidativo riduce la secrezione di insulina e aumenta la resistenza all’insulina stessa. La parodontite è stata riconosciuta come la sesta principale complicanza del diabete.

Vi è anche un ruolo ben definito e sostanziale per la comparsa del ROS nei casi di parodontite. Gli antiossidanti sono sostanze che rallentano o prevengono l’ossidazione cellulare ed esercitano la loro azione di fagogitare i ROS (perossido di idrogeno, superossido ecc). La catalasi protegge le cellule dal perossido di idrogeno generato all’interno di esse. Il glutatione è essenziale per esplicare la perossidasi enzimatica antiossidante al glutatione. Il selenio è un oligoelemento essenziale coinvolto nel complesso sistema di difesa contro lo stress ossidativo attraverso la glutatione perossidasi selenio-dipendente.

Nello studio sono stati considerati 150 pazienti del Dipartimento di Parodontologia, AB Shetty Memorial Institute di Scienze dentale e Dipartimento di Medicina, suddivisi in tre gruppi:

gruppo I: 50 soggetti con diabete mellito tipo 2 e malattia parodontale;
gruppo II: 50 soggetti sistemicamente sani con malattia parodontale;
gruppo III: 50 soggetti sistemicamente sani e senza la malattia parodontale.

I criteri di inclusione sono stati i seguenti:

pazienti classificati come diabete di tipo 2 sotto trattamento da almeno 6 mesi con ipoglicemizzanti orali, nella fascia di età tra 30-60 anni;
pazienti con perdita di attacco clinico > 4 millimetri in più del 30% (per il gruppo I e II);
soggetti con indice gengivale < 2 (nel gruppo III);
soggetti con dentatura di almeno 20 denti.

Sono stati esclusi invece pazienti sottoposti a terapia antibiotica e antinfiammatoria per i 3 mesi antecedenti allo studio in questione, pazienti con patologie sistemiche per il gruppo II e III e con malattie sistemiche diverse dal diabete mellito di tipo 2 per il gruppo I. Sono stati inoltre esclusi pazienti in gravidanza/allattamento, fumatori, soggetti che hanno assunto vitamine e minerali o integratori antiossidanti durante gli ultimi 3 mesi e soggetti che avevano subito trattamenti parodontali negli ultimi 3 mesi.

In tutti i gruppi sono stati prelevati campioni di siero per la stima di glutatione, catalasi, poi sottoposti ad analisi biochimiche. I risultati ottenuti dagli autori sono stati i seguenti: I livelli sierici di glutatione nei pazienti diabetici con parodontite si sono rivelati significativamente più bassi (con una media di 61,36 + 8,054) rispetto a quelli degli individui sani con e senza parodontite (con una media di 56,93 + 90,36 + 6,874 e 6,564 rispettivamente (P ≤ 0,005)).

I livelli sierici di catalasi sono risultati significativamente inferiori nei pazienti diabetici con parodontite (con una media di 19.30 + 7.355) rispetto a quelli di individui sani con e senza parodontite (con una media di 20.71 + 36.09 + 6.472 e 5.108 rispettivamente (P ≤ 0,005)). I livelli sierici di selenio si sono rivelati significativamente inferiori nei pazienti diabetici con parodontite, (con una media di 81,41 + 55,419) rispetto a quelli degli individui sani con e senza parodontite (con una media di 161,44 + 193,84 + 84,787 e 66,713 rispettivamente (P ≤ 0,005)).

Contemp Clin Dent. 2013 Apr-Jun; 4(2): 176–180

Come realizzare un’odontoiatria orientata al paziente

Pierluigi Altea

7 Ott 2013

Le vincitrici Convegno Il Dentista Moderno 2013 — da sinistra, le dottoresse Conti, Filippo e Spagnolo

Se n’è parlato a Parma nel corso del Convegno Espositivo de “Il dentista moderno”, dove sono stati anche consegnati i premi per le migliori tesi di laurea.

È ancora nell’aria l’eco del convegno espositivo targato “Il Dentista moderno” (realizzato in collaborazione con Senaf e fregiato del patrocinio del Collegio dei Docenti di Odontoiatria), tenutosi venerdì 27 settembre presso il Centro Congressi Palacassa – Fiere di Parma. Relatori provenienti dal mondo accademico e della libera professione si sono confrontati su un tema di grande attualità: come realizzare un’odontoiatria orientata al paziente. Ad assistere al simposio, durante il quale sono state premiate le migliori tesi di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, una platea di 500 persone, per la maggior parte liberi professionisti provenienti da tutta Italia.

La giornata, davvero densa di contenuti, è stata moderata da Dino Re, docente di Odontoiatria presso l’Università degli Studi di Milano e Luigi Paglia, responsabile del reparto di Odontoiatria infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano, due dei tre membri del comitato scientifico della nostra rivista (insieme al dottor Sandro Siervo) che anche quest’anno, per il quinto consecutivo, ha premiato le migliori tesi di laurea pervenute in redazione. Il premio, un assegno del valore di 3mila euro per ognuno dei tre neolaureati, vinto da Ilaria Spagnolo, Viviana Conti e Lara Angela Filippo (vedi box), è stato consegnato dal professor Mauro Gandolfini dell’Università degli Studi di Parma, alla presenza dei colleghi Mauro Bonanini e Silvia Pizzi e dei nostri editori Giuseppe e Ivo Nardella.

La giornata di studio e di riflessione sul mondo dell’odontoiatria, un appuntamento ormai fisso per gli addetti ai lavori, quest’anno ha voluto mettere l’accento sul paziente, tracciando tutti i percorsi possibili orientati a soddisfarne le sue aspettative, sia dal punto di vista clinico, sia sotto il profilo della comunicazione.

Docenti e liberi professionisti insieme per un unico scopo

Si sono passati il testimone con disinvoltura, senza esitazione i sei relatori che dalle 9.30 alle 18.00 hanno tenuto gli odontoiatri intervenuti al simposio con gli occhi puntati sui tre maxischermi installati nella Sala 1 del Centro Congressi Palacassa –Fiere di Parma. Ad aprire la sessione del mattino è stato Massimo Simion (guarda l'intervista al Prof. Simion), professore associato presso l’Università degli Studi di Milano, uno dei padri italiani dell’osteointegrazione che ha illustrato l’evoluzione della metodica, ma anche dell’implantologia più in generale, portando dati ed esempi clinici sulle complicanze derivanti dalla peri-implantite, patologia in forte crescita tra i pazienti riabilitati con impianti a superficie ruvida.

Michele Maglione (guarda l'intervista al Dott.Maglione), protesista, socio attivo dell’Accademia italiana di odontoiatria protesica (Aiop), ha parlato di impianti a carico immediato e in siti post-estrattivi, condividendo con l’uditorio la sua esperienza clinica ultradecennale. Fabio Gorni (guarda l'intervista al Dott.Gorni), past presidente della Società Italiana di Endodonzia ed esperto di fama internazionale nel settore, ha illustrato il ruolo del microscopio operatorio in endodonzia, strumento ancora poco diffuso tra gli odontoiatri italiani.

Infine, a conclusione della mattinata, Federico Biglioli (guarda l'intervista al Prof.Biglioli), direttore della scuola di specializzazione e dell’Unità operativa di chirurgia maxillo-facciale presso l’Ospedale San Paolo (Università degli Studi di Milano), ha descritto nel dettaglio le basi anatomiche e le tecniche chirurgiche in anestesia locale per il recupero dei corpi estranei nel seno mascellare, metodica che non può essere ignorata dagli odontoiatri.

Dopo la consegna del premio “Miglior tesi di laurea”, la sessione pomeridiana è iniziata con la relazione di Walter Devoto (guarda l'intervista al Prof.Devoto), libero professionista, socio attivo dell’Accademia Italiana di Conservativa (AIC), ma anche docente di odontoiatria presso l’Università di Barcellona: la sua è stata una lunga e accurata disamina sull’estetica e la predicibilità dei restauri diretti e indiretti in composito del settore anteriore. Infine, Michele Cassetta (guarda l'intervista al Prof.Cassetta), medico odontoiatra, esperto di comunicazione, materia di cui è docente alla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Bologna, ha spiegato come costruire una relazione empatica con il paziente odontoiatrico.

A conclusione della giornata di studio e di riflessione sull’odontoiatria, i due moderatori, Dino Re e Luigi Paglia, nel commentare le relazioni che hanno suscitato davvero grande interesse tra i partecipanti, hanno dato appuntamento ai presenti all’edizione 2014.

Un premio quest’anno tutto al femminile

La professione odontoiatrica è sempre più rosa. Lo dicono i dati degli ultimi anni sugli iscritti al corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, lo confermano i risultati del premio “Miglior tesi di laurea – Il Dentista moderno” giunto alla sua V edizione e quest’anno vinto da tre giovani donne. “È stata davvero una bella sorpresa”, ha detto Ilaria Spagnolo nel ricevere il riconoscimento, originaria della provincia di Vicenza, laureatasi all’Università degli Studi di Trieste con una tesi sugli effetti del carico masticatorio su un nuovo cemento resinoso per restauri indiretti. “Ho deciso di destinare un terzo del premio al Laboratorio dell’Università dove ho condotto la tesi”, ha affermato, “mentre l’altra parte la investirò nella mia formazione, dato che ho deciso di orientarmi verso la professione”.

“Non credevo di farcela”, ha commentato invece Lara Angela Filippo, originaria della provincia di Lecce, laureatasi all’Università Gabriele D’Annunzio di Chieti con una tesi sul PRF (fibrina ricca in piastrine), “spesso noi giovani ci scoraggiamo, invece questa è la dimostrazione che se si lavora con impegno i risultati prima o poi arrivano. Il mio prossimo passo? Mi piacerebbe conseguire la specializzazione in chirurgia orale e in parodontologia”.

Felice e soddisfatta è apparsa anche Viviana Conti di Gallarate, in provincia di Varese, città dove si è laureata presso l’Università degli Studi dell’Insubria con una tesi sull’esito di pulpotomie eseguite con MTA su incisivi permanenti immaturi associati a fratture coronali complicate. Anche Viviana, come le sue giovani colleghe, investirà il denaro ricevuto in premio nella formazione. “Lo userò per finanziarmi gli studi, visto che sto già frequentando la scuola di specializzazione in ortognatodonzia”, ha spiegato, “ho scelto questa strada perché mi piace la disciplina, ma anche perché sono convinta che come specialista nel lavoro potrò essere avvantaggiata”.

Quando chiudere lo studio per un giorno conviene

Siamo stati forse fortunati nell’incontrarli tra i circa 500 professionisti intervenuti al convegno, tuttavia gli odontoiatri raggiunti fuori dalla sala 1 del Centro Congressi Palacassa – Fiere di Parma, al termine del simposio, si sono detti soddisfatti della giornata. “Sì”, ha affermato Marco Crimi, odontoiatria di 50 anni che esercita come libero professionista a Piacenza insieme Matteo Fontana, di qualche anno più giovane, “sono molto soddisfatto perché sono stati trattati molteplici argomenti e tutti con un taglio pratico. È un’iniziativa senz’altro da ripetere”. L’odontoiatria orientata al paziente è piaciuta anche a Matteo Fontana, 28 anni. “Cosa porto a casa da questa giornata? La consapevolezza”, ha spiegato, “che al paziente va riservata la stessa cura e attenzione che abbiamo per noi stessi”.

Anche Marco Crimi, 45 anni, libero professionista di Milano, ha chiuso lo studio per un giorno. “E non me ne sono pentito”, ha commentato al termine del convegno, “per partecipare a queste iniziative vale la pena rinunciare a un giorno di lavoro. Dai relatori, che conoscevo tutti, ho avuto una piacevole conferma dei miei pensieri, cioè che il paziente deve essere messo davvero al centro di tutto: speriamo che questo lo capiscano anche le aziende”.

Luigi Paglia e Dino Re, moderatori al Convegno il Dentista Moderno

Redazione

7 Ott 2013

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Rischio cardiovascolare per bambini celiaci?

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2 Ott 2013

Fattori di rischio verso patologie cardiovascolari nei bambini affetti da celiachia dovuti alle diete prive di glutine
Cardiovascular disease risk factor profiles in children with celiac disease on gluten-free diets

Autori: Lorenzo Norsa, Raanan Shamir, Noam Zevit, Elvira Verduci, Corina Hartman, Diana Ghisleni, Enrica Riva, Marcello Giovannini

La celiachia (CD) è una malattia autoimmunitaria gastrointestinale comune caratterizzata da infiammazione della mucosa dell’intestino tenue innescata e sostenuta dall’ingestione di glutine in individui geneticamente predisposti. La prevalenza di CD varia tra lo 0,5% e il 3% della popolazione generale. Anche se la CD è stata tradizionalmente considerata un disturbo di malassorbimento associato a diarrea e perdita di peso, questi sintomi ora vengono registrati meno frequentemente. Diversi studi recenti hanno segnalato che solo una minoranza dei pazienti di nuova diagnosi è sottopeso; la maggior parte è sovrappeso o addirittura obesa.

Attualmente, l’unico trattamento per la CD è una rigorosa dieta priva di glutine (GFD) da condurre per tutta la vita che porta a un rapido miglioramento clinico, soprattutto nei bambini. La normalizzazione dei test sierologici di solito si verifica da 6 a 12 mesi dopo l’inizio di una corretta dieta priva di glutine. Questo studio multicentrico trasversale è stato eseguito presso il Schneider Children Medical Center di Israele (Petach Tiqva, Israele) e presso l’Ospedale San Paolo (Milano).

Sono stati arruolati 114 bambini affetti da CD, in dieta priva di glutine per almeno un anno. Al momento dell’arruolamento tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame fisico comprendente la misurazione del peso con una bilancia digitale, dell’altezza (utilizzando un stadiometro), della circonferenza della vita, eseguita con un nastro, con approssimazione di 0,5 cm, sul punto mediano tra il fondo della gabbia toracica e la parte superiore della cresta iliaca. La pressione sanguigna è stata misurata in posizione seduta utilizzando un bracciale di dimensioni appropriate. L’indice di massa corporea (BMI) è stato calcolato come peso in chilogrammi diviso per l’altezza in metri al quadrato.

I valori di BMI per età diverse e gruppi sono stati calcolati secondo le tabelle di crescita del 2000 del Centro di Controllo delle Malattie e della Prevenzione. I bambini con valori di BMI inferiori al 5 % per età e sesso sono stati classificati come “sottopeso”, quelli tra il 5 % e l’85 % come “peso normale”, quelli tra l’85% e il 95% come “sovrappeso” e quelli superiori al 95 % come “obesi” . Pre-ipertensione è stata definita una pressione sistolica media o pressione diastolica tra il 90% e il 95% per sesso, età e altezza percentuale-specifico, e definita invece ipertensione se i valori sono al di sopra del 95%.

Dopo un digiuno notturno di almeno 8 ore sono stati prelevati campioni di sangue per controllare la glicemia a digiuno e l’insulina, i trigliceridi, il colesterolo totale, le lipoproteine ad alta densità (HDL) e le tTG. I campioni sono stati analizzati in laboratori locali.

I risultati ottenuti nel suddetto studio hanno evidenziato tre o più concomitanti fattori di rischio cardiovascolare (indice di massa corporea, circonferenza vita, lipoproteine a bassa densità (LDL), trigliceridi, pressione arteriosa e l’insulino-resistenza) nel 14% dei soggetti affetti da CD in dieta priva di glutine: elevati trigliceridi a digiuno (34,8%), pressione arteriosa elevata (29,4%), alte concentrazioni di colesterolo LDL (24,1%). Il digiuno di insulina e HOMA-IR erano significativamente più alti nel gruppo italiano rispetto alla coorte israeliana (P <0,001).

Nei bambini in dieta priva di glutine si è verificato un aumento della prevalenza borderline di colesterolo LDL (24%) rispetto ai valori (10%) registrati al momento della diagnosi (p = 0,090). Tendenze verso aumenti di peso eccessivo (da 8,8% a 11,5%) e obesità (dal 5,3% al 8,8%) sono state registrate nei bambini che seguivano la dieta prive di glutine.

World J Gastroenterol. 2013 September 14; 19(34): 5658–5664

Trattamento estetico di recessioni gengivali multiple con approccio conservativo-parodontale

Redazione

1 Ott 2013

DM_2013_010_santoro001 — 1. Secondo quadrante con recessioni gengivali multiple e presenza di un’abrasione corono/radicolare di 2.3.

• Giacomo Santoro¹
• Alessandro Masci²
• Paolo Capparè³
• Monica Scacchetti
• Giovanni Zucchelli⁴

¹Consulente in parodontologia Ospedale San Raffaele
²Frequentatore reparto di parodontologia Ospedale San Raffaele
³Prof a.c. Università Vita e Salute San Raffaele
⁴Professore associato, Reparto di Parodontologia, Università di Bologna

Riassunto

La regione cervicale degli elementi dentari può essere interessata da lesioni di tipo non carioso (NCCLs) associate a una concomitante recessione dei tessuti molli. Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di un paziente con elevate richieste estetiche dovute alla presenza di recessioni gengivali multiple e complicate dalla presenza di un’abrasione cervicale profonda a livello della recessione gengivale più ampia che causava una forte ipersensibilità dentinale al paziente. L’istruzione e la motivazione del paziente su tecniche di spazzolamento atraumatiche e un piano di trattamento combinato restaurativo-parodontale hanno portato alla correzione dell’inestetismo gengivale e all’eliminazione dell’ipersensibilità dentinale. L’utilizzo di tecniche conservative abbinate alla chirurgia mucogengivale, per il trattamento di NCCLs associate a recessioni gengivali, permette il raggiungimento di risultati estetici e funzionali legati al ripristino del corretto profilo di emergenza degli elementi dentari interessati.

Parole chiave: recessioni gengivali, otturazioni cervicali, tecnica bilaminare.

Summary

Aesthetic treatment of multiple gingival recessions with perio-restorative approach

The cervical region of the teeth can often be affected by dental abrasion related to a concomitant soft tissue recession. In the following article is presented a clinical case of a patient with high aesthetic demands due to the presence of multiple gingival recessions complicated by the presence of deep cervical abrasion at the level of wider gingival recession that caused a strong dentinal hypersensitivity to the patient. Education and motivation of the patient on atraumatic brushing techniques and perio-restorative approach led to the correction of the gingival imperfection and the removal of dentine hypersensitivity. The method has guaranteed the attainment of functional and aesthetic results and a regaining of the correct functional anatomy of the affected area.

Key words: gingival recession, cervical restoration, bilaminar technique.

La regione cervicale degli elementi dentari può essere spesso interessata da lesioni di tipo non carioso (NCCLs) associate a una concomitante recessione dei tessuti molli. La recessione gengivale viene definita come lo spostamento del tessuto molle marginale apicalmente alla giunzione smalto-cemento con esposizione patologica della superficie radicolare. Nell’eziologia della recessione gengivale sono stati chiamati in causa principalmente i fattori traumatici, come il trauma da spazzolamento, ma anche le lesioni infiammatorie localizzate dovute all’accumulo di placca batterica (scarsa igiene orale e restauri sottogengivali), le forme generalizzate di malattia parodontale e i trattamenti ortodontici espansivi^1-3. La letteratura ha dimostrato che in presenza di recessioni gengivali la possibilità e l’entità di ricopertura radicolare dipende dall’altezza del supporto parodontale interprossimale. In un dente privo di perdita d’attacco e di osso alveolare interprossimale (Classi I e II di Miller), la ricopertura radicolare può avvenire fino a livello della CEJ anatomica^1-3. Per abrasione cervicale si intende una perdita di struttura dentaria di origine traumatica. Tra le cause si riconoscono il trauma da spazzolamento e quello occlusale (per le lesioni cuneiformi dello smalto, “abfractions”). Le indicazioni al trattamento delle abrasioni cervicali possono essere di tipo estetico o per l’associata ipersensibilità dentinale. Inoltre, le elevate possibilità di evoluzione delle abrasioni cervicali suggeriscono il loro trattamento al fine di ottenere un corretto profilo di emergenza dell’elemento dentario. Il ripristino dell’integrità dell’elemento dentario e dei suoi tessuti di supporto risulta essere determinante per poter eseguire manovre di igiene orale corrette.

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Da un punto di vista topografico, le abrasioni cervicali possono interessare la sola corona anatomica del dente (smalto e/o dentina) oppure la sola superficie radicolare (cemento e/o dentina); in questo caso sono per lo più associate a recessione gengivale. Nonostante questa stretta associazione tra recessione gengivale e abrasioni, per trattare questa condizione vengono spesso erroneamente scelte unicamente le procedure restaurative. Idealmente, un’abrasione che interessi la sola superficie radicolare dovrebbe essere trattata con la chirurgia mucogengivale, mentre una perdita di sostanza che interessi la sola corona anatomica del dente dovrebbe essere trattata con la terapia conservativa.Spesso l’area abrasa coinvolge sia la corona che la radice anatomica del dente causando la scomparsa della giunzione smalto-cemento (CEJ)^4-5e/o l’errata identificazione della stessa a livello del margine incisale della lesione cervicale. In questi casi, al fine di ottenere risultati funzionali ed estetici ottimali che soddisfino le aspettative del paziente e che garantiscano la scomparsa dell’ipersensibilità dentinale, è necessario attuare un approccio combinato restaurativo-parodontale^6-8. Alcuni Autori hanno proposto tecniche di chirurgia mucogengivale associate a restauri cervicali in resina composita^9-11e pochi studi clinici randomizzati hanno comparato la ricopertura radicolare ottenuta con la sola chirurgia mucogengivale e con approccio conservativo-chirurgico^12-14. Lo studio di Zucchelli et al. 2011¹⁵ ha indicato di ricostruire la corona clinica del dente (mediante restauro in composito) fino alla linea di massima copertura radicolare (MRC) prima di procedere alla chirurgia di ricopertura radicolare nei casi di abrasione corono/radicolare associata a recessione gengivale.

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Nella scelta della tecnica chirurgica di ricopertura radicolare devono essere presi in considerazione diversi parametri quali il numero di recessioni da trattare, l’ampiezza e la profondità della recessione, la disponibilità di tessuto cheratinizzato apicale e laterale, la presenza di inserzioni muscolari o frenuli, la profondità dell’abrasione radicolare residua e la valenza estetica degli elementi da trattare. Nel caso di recessioni multiple Zucchelli e De Sanctis hanno introdotto una modifica del lembo spostato coronalmente per ottenere coperture radicolari senza ricorrere alle incisioni verticali di svincolo¹⁶. I risultati a breve e lungo termine presentati di questa tecnica chirurgica sono simili o talora migliori rispetto ad altre tecniche di ricopertura radicolare^17-24. Sebbene l’assenza di un’ampia altezza di tessuto cheratinizzato apicale alla recessione sia stato considerato un limite all’utilizzo del lembo spostato coronalmente^18,25-27, uno studio di Zucchelli et al.²⁸ ha dimostrato che 4 anni dopo l’intervento di ricopertura radicolare il tessuto cheratinizzato era aumentato in maniera clinicamente e statisticamente significativa e che tale aumento era maggiore negli elementi dentari che presentavano all’inizio recessioni più profonde e minore altezza di tessuto cheratinizzato residuo. In letteratura sono inoltre disponibili dati che dimostrano l’efficacia degli innesti connettivali nel trattamento delle recessioni multiple^29-31. Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di un paziente con elevate richieste estetiche dovute alla presenza di recessioni gengivali multiple e complicate dalla presenza di un’abrasione cervicale profonda a livello della recessione gengivale più ampia del canino che causava una forte ipersensibilità dentinale al paziente. Quest’ultimo è stato sottoposto a un restauro conservativo del canino e a una chirurgia di ricopertura radicolare per recessioni multiple al fine di ottimizzare sia il risultato estetico che quello funzionale legato al ripristino del corretto profilo di emergenza degli elementi dentari interessati.

Caso clinico

Un paziente di 38 anni, non fumatore, si presenta alla nostra osservazione presso studio privato in buone condizioni di salute generale e in assenza di fattori di rischio sistemici. Il paziente lamenta problemi estetici per le recessioni gengivali a livello dei denti del quadrante superiore sinistro e forte ipersensibilità dentinale a livello del canino. Dopo un’attenta visita parodontale che ha escluso la presenza di parodontite, vengono fornite al paziente istruzioni personalizzate per il controllo della placca batterica, per la tecnica di spazzolamento (tecnica a rullo) e spazzolini a setole morbide e compatte. L’esame clinico permette di formulare la diagnosi di recessioni gengivali multiple sugli elementi 2.2, 2.3 e 2.4 e di un’abrasione cervicale sul 2.3 che topograficamente si estende dalla corona alla radice del dente causando la scomparsa della CEJ (Figure 1 e 2). La dislocazione buccale della radice del canino (Figura 2) può, almeno in parte, spiegare la maggiore profondità della recessione gengivale e la presenza dell’abrasione cervicale.

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L’assenza di segni infiammatori a livello dei tessuti molli, la presenza dell’abrasione cervicale associate alla recessione del canino e la molteplicità delle recessioni gengivali attribuiscono al fattore traumatico (trauma da spazzolamento) la causa delle lesioni riscontrate. Il piano di trattamento consiste in un lembo spostato coronalmente per il trattamento delle recessioni multiple associato a un innesto connettivale posizionato apicalmente a livello del canino³² data l’esiguità del tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare e preceduto da un restauro in composito dell’abrasione cervicale del canino. L’analisi del profilo del canino (Figura 2) rappresenta un fattore critico per la corretta ricostruzione conservativa dell’abrasione cervicale. Essa, infatti, permette di evidenziare come il margine più coronale dell’area abrasa si trovi dislocato più coronalmente rispetto alla CEJ dell’incisivo laterale. Per ragioni sia estetiche che biologiche la corona del canino dovrebbe estendersi più apicalmente rispetto a quella dell’incisivo laterale. Viene quindi ipotizzata una linea di ricopertura radicolare localizzata 2 mm apicalmente alla CEJ dell’incisivo laterale. Poiché l’altezza delle papille interdentali del canino risulta essere idonea^8,33-36per tale ricopertura si procede con il restauro conservativo. Dopo l’anestesia locale si applica la diga di gomma utilizzando la porzione di recessione gengivale apicale alla linea di ricopertura radicolare per la stabilizzazione dell’uncino. Quindi, una volta sabbiata la superficie da coprire con materiale composito, si applica acido ortofosforico al 37% per 15 secondi sulla dentina e per 30 secondi sullo smalto (Figura 3) lavandolo per 1 minuto con spray aria-acqua e asciugando successivamente la superficie con aria.

Le fasi adesive consistono in un primer applicato in 3 strati, poi asciugato, e un bonding applicato per 30 secondi poi polimerizzato per 40 secondi, dopo aver asciugato con aria per permettere l’evaporazione del solvente. Il restauro è eseguito con resina composita flow al di sotto di un composito nano-riempito. La stesura del composito nano-riempito è effettuata con microspatole dedicate e poi vengono eseguite la stratificazione, la rifinitura con una fresa diamantata a grana fine e fresa arkansas per turbina e la lucidatura con gomme montate su micromotore, spazzolini e paste abrasive diamantate a granulometria decrescente (Figure 4, 5). La chirurgia parodontale è stata effettuata 2 settimane dopo il restauro in composito. La tecnica chirugica adottata consiste in un lembo spostato coronalmente per recessioni multiple¹⁶. In particolare vegono eseguite 5 incisioni oblique paramarginali con direzione apico-coronale e convergenti verso il canino. Ciò permette di disegnare 5 papille chirurgiche triangolari e paramarginali (Figura 6) che durante lo spostamento coronale del lembo si posizionano al di sopra delle corrispettive papille anatomiche. Lo scollamento del lembo viene eseguito dapprima con il bisturi a spessore parziale, nella zona delle papille chirurgiche, poi con lo scollaperiostio, a spessore totale, a livello del tessuto molle apicale all’esposizione radicolare.

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Per gli elementi dentali in cui si esegue il lembo spostato coronalmente come tecnica di ricopertura radicolare lo scollamento a spessore totale continua fino a esporre 3 mm di osso apicale alla deiscenza. Lo scopo è quello di includere periostio e di mantenere il massimo spessore di tessuto molle nello spessore della mucosa alveolare che dopo lo spostamento coronale ricoprirà le radici esposte³⁷. Al contrario per l’elemento 2.3, che riceverà l’innesto connettivale, lo scollamento a spessore totale termina a livello della cresta ossea. Più apicalmente lo scollamento del lembo procede a spessore parziale con la lama del bisturi tenuta prima parallela al piano osseo, per distaccare dal periostio le fibre muscolari (incisione profonda), e poi parallela alla superficie mucosa esterna per liberare la mucosa alveolare dalle inserzioni muscolari sottomucose (incisione superficiale). È quest’ultima incisione superficiale che consente al lembo di mobilizzarsi senza tensioni (Figura 7). La mobilizzazione coronale del lembo è considerata adeguata quando la porzione marginale di quest’ultimo è libera di raggiungere passivamente un livello coronale alla CEJ di tutti i denti trattati. Le superfici vestibolari delle porzioni di papilla anatomica coronali alle incisioni paramarginali sono disepitelizzate tramite l’utilizzo di forbicine da microchirurgia per creare un letto di tessuto connettivo sanguinante (Figura 8) sul quale verranno suturate le papille chirurgiche spostate coronalmente. Le radici sono levigate con curette solo nella porzione esposta con perdita di attacco clinico (recessione più sondaggio vestibolare prechirugico). Le superfici radicolari esposte appartenenti all’area della deiscenza ossea anatomica non sono strumentate per non danneggiare il cemento radicolare in cui sono ancora inserite le fibre di tessuto connettivo. Le superfici radicolari levigate sono condizionate con EDTA in gel al 24% per 2 minuti per eliminare il fango dentinale e per migliorare l’adesione del coagulo alla superficie radicolare (Figura 9).

La scelta di aggiungere un innesto connettivale al di sotto del lembo spostato coronalmente e in posizione apicale rispetto alla CEJ³² del canino deriva dalla ridotta altezza del tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare e dalla prominenza della superficie radicolare. L’innesto di tessuto connettivo è stato ottenuto mediante disepitelizzazione di un innesto gengivale libero prelevato dal palato a spessore parziale³⁸(Figura 10). L’innesto viene disepitelizzato completamente con la lama del bisturi e i residui di tessuto adiposo rimossi dalla sua superficie interna. L’innesto, di spessore pari circa a 1mm, è suturato con punti staccati e sutura riassorbibile (PGA 7/0) apicalmente e a una distanza dall’estensione più apicale del restauro in composito pari all’altezza prechirugica del tessuto cheratinizzato a livello del canino. Lo scopo dell’innesto è quello di limitare la contrazione apicale del lembo a livello del canino dove maggiore è stato lo spostamento coronale e dove maggiore è anche la prominenza radicolare. Il posizionamento apicale dell’innesto a livello del canino trova anche un’indicazione estetica al fine di riprodurre l’anatomia originaria della bozza canina (Figura 11). La zona di prelievo palatale viene ricoperta con una matrice collagene e suturata con filo riassorbibile in PGA 6/0. La sutura del lembo consiste in una serie di suture sospese, ancorate al cingolo palatale dei denti trattati ed eseguite con filo riassorbibile in PGA 6/0. Queste suture permettono a ciascuna papilla chirurgica di essere stabilizzata al di sopra della corrispondente papilla anatomica disepitelizzata (Figura 12) e consentono un preciso adattamento del tessuto marginale del lembo alla convessità delle corone anatomiche e cliniche (nel caso del canino trattato con il restauro in composito) dei denti trattati. Il tessuto molle vestibolare veniva posizionato circa 1 mm coronale alla CEJ per compensare la contrazione dei tessuti durante le fasi precoci di guarigione^10-39(Figura 13).

20. Visione frontale iniziale paragonata alla visione frontale finale.

21. Visione frontale iniziale paragonata alla visione frontale finale.

Dopo la chirurgia viene prescritta una combinazione di acido clavulanico e amoxicillina (Augmentin) 2 g al giorno per 6 giorni. Le cure post-operatorie consistono in 3 sciacqui al giorno, di un minuto ciascuno, con collutorio contenente clorexidina allo 0,12% per 21 giorni. Le suture vengono rimosse sul palato a 7 gg e nella zona vestibolare dopo 14 gg (Figure 14, 15). Alla quarta-quinta settimana è consigliata la ripresa dello spazzolamento con spazzolino ultra-morbido e tecnica a rullo. A distanza di 45 giorni, con i tessuti gengivali ormai stabili, è possibile verificare la buona guarigione dei tessuti molli marginali anche a livello del restauro eseguito in composito (Figure 16, 17). Dopo altre 3-4 settimane il paziente riprende l’utilizzo dello spazzolino a setole morbide e filo interdentale spugnoso. Dopo 6 mesi, a guarigione avvenuta, il paziente ricomincia a utilizzare uno spazzolino a setole medie. A 6 mesi dalla chirurgia la ricopertura radicolare risulta completa fino alla CEJ dei denti non trattati con la terapia conservativa e coronalmente al limite apicale del restauro in composito del canino ricostruito in composito. L’armonia del margine gengivale e la mimetizzazione dell’area trattata rispetto ai tessuti adiacenti sono buone (Figura 18). L’esame del canino mostra un profilo di emergenza corretto e già si evidenzia un incremento dello spessore gengivale buccale (Figura 19). Lo stato di salute della zona trattata è confermato dalla mancanza di sanguinamento al sondaggio e dalla ridotta profondità di quest’ultimo.

Discussione

L’interazione tra Parodontologia e Odontoiatria restaurativa nell’area cervicale del dente è studiata da molti anni. Il primo Autore a studiare le lesioni cervicali non cariose fu Black nel 1908. In uno studio recente⁴⁰ alcuni Autori hanno sottolineato come la quantità e la severità delle lesioni cervicali non cariose aumenti con l’età. L’aumento dell’età media dei pazienti porta quindi il clinico sempre più spesso ad affrontare questo tipo di lesioni. Il successo del trattamento delle lesioni cervicali non cariose è necessariamente connesso al riconoscimento e all’eliminazione di tutti gli eventuali fattori eziologici che hanno portato a questo tipo di lesione^41,42. Differenti studi hanno paragonato le coperture radicolari effettuate su denti con recessioni gengivali abbinate o meno a lesioni cervicali limitate alla radice del dente⁴³ ottenendo simili risultati. Vari studi sono stati eseguiti per predeterminare le posizioni dei margini gengivali dopo chirurgia di ricopertura radicolare e per fornire dati utilizzabili come punti di riferimento nelle riabilitazioni estetiche dei settori frontali^33-35.

La valutazione della completa copertura radicolare risulta però essere difficoltosa poiché le lesioni cervicali si estendono spesso oltre la CEJ, interessando non solo la radice del dente ma anche la corona. Anche eseguendo le procedure chirurgiche correttamente, nei casi di recessioni gengivali associate ad abrasioni corono/radicolari non è possibile coprire la parte coronale della lesione cervicale non cariosa, quella cioè appartenente alla corona anatomica, dando l’impressione al paziente di una copertura solo parziale o addirittura di essere andato incontro a un insuccesso terapeutico⁸. La porzione coronale della lesione, non andata incontro a copertura, oltre a essere spesso antiestetica in quanto discromica è anche spesso caratterizzata da una ipersensibilità dentale. Nel caso clinico trattato, l’operatore non può sapere con certezza la posizione originaria della giunzione smalto-cemento poiché questa è scomparsa in seguito al formarsi della lesione cervicale non cariosa. Per questo motivo è importante identificare il livello di massima copertura radicolare (MRC) ottenibile con la tecnica chirurgica⁸ per poter affrontare prima la terapia restaurativa in un ambiente facilmente isolabile con la diga di gomma e successivamente la chirurgia su un elemento dentario in cui il ripristino del corretto profilo coronale contribuisce a conferire stabilità ai tessuti molli dislocati coronalmente a copertura della recessione gengivale.

Diversi Autori hanno esaminato l’efficacia della chirurgia mucogengivale abbinata a restauri cervicali in resina composita eseguiti per correggere le abrasioni corono/radicolari associate a recessioni gengivali: inizialmente sono stati eseguiti case report^6,9,10e successivamente anche trial clinici randomizzati che paragonano l’entità di ricopertura radicolare ottenuta esclusivamente con tecniche di chirurgia mucogengivale con quella ottenuta con tecnica di chirurgia mucogengivale abbinate a ricostruzioni conservative^12-14. Tra i fattori chirurgici che influenzano il risultato sono chiamati in causa: lo spessore del lembo, la tensione del lembo, l’altezza delle papille adiacenti e la posizione post-chirurgica del margine gengivale^44-48. Tutti questi influiscono sul livello di copertura radicolare ottenibile. Anche la dimensione dell’innesto connettivale può influenzare il risultato finale della chirurgia di ricopertura radicolare non tanto in termini di ricopertura radicolare quanto in termini di risultato estetico finale. Un innesto sovradimensionato - sia in senso orizzontale, quindi esteso a più denti adiacenti, sia in senso verticale , quindi esteso apicalmente alla deiscenza ossea - può ridurre lo scambio vascolare tra il lembo di copertura e il sottostante letto ricevente, aumentando il rischio della deiscenza del lembo e quindi di esposizione dell’innesto³⁷. L’esposizione dell’innesto può essere responsabile dell’aspetto antiestetico, bianco-cheratosico tipico della guarigione dell’innesto libero gengivale. Per questo motivo nel caso clinico trattato, date le elevate richieste estetiche del paziente, è stato utilizzato un solo innesto connettivale, limitato al canino, di piccole dimensioni, che è stato posizionato apicalmente al lembo di copertura. Tutto ciò è però permesso dalla presenza di una seppure minima ma presente altezza di tessuto cheratinizzato residuo apicale alle recessioni gengivali³². La riduzione della dimensione dell’innesto abbatte anche in maniera significativa il discomfort del paziente³⁸.

22. Visione laterale iniziale paragonata alla visione laterale finale.

23. Visione laterale iniziale paragonata alla visione laterale finale.

Per quanto riguarda la terapia restaurativa, in passato alcuni Autori erano contrari all’utilizzo di restauri in resine composite nelle aree a contatto con i margini gengivali⁴⁹. Successivamente, al contrario, è stato dimostrato come l’utilizzo di resine composite al di sotto dei tessuti molli non creasse problemi di salute ai tessuti parodontali circostanti^50-54. Questo cambiamento può essere spiegabile con l’innovazione temporale che ha caratterizzato i materiali, le tecniche e gli strumenti utilizzati durante la stratificazione, la rifinitura e la lucidatura dei restauri. La risposta dei tessuti gengivali alle procedure di restauro è stata comunque messa in relazione alla posizione più o meno sottogengivale e al contorno del margine del restauro, alla presenza di sporgenze e rugosità superficiali e al tipo di materiali restaurativi. Nel caso clinico presentato l’estensione più apicale del restauro si trova nell’ambito del solco gengivale buccale, quindi in una zona detergibile dalle setole dello spazzolino usato all’interno del solco e ispezionabile dal clinico e dall’igienista in ogni seduta di richiamo igienico del paziente. Queste sono condizioni indispensabili per auspicare una durata a lungo termine del restauro conservativo.

Conclusioni

Il successo nel trattamento delle recessioni gengivali associate ad abrasioni cervicali non può prescindere da una corretta motivazione e istruzione del paziente su tecniche di spazzolamento atraumatiche. Il restauro con resina composita della porzione di abrasione cervicale non copribile con i tessuti molli eseguito prima della tecnica chirurgica di ricopertura radicolare ha permesso di ottenere un risultato estetico soddisfacente e ha portato a eliminare l’ipersensibilità dentinale. Entrambi i fattori, inestetismo e ipersensibilità, che avevano portato il paziente alla richiesta del trattamento sono stati risolti con successo. L’incremento in altezza e in spessore del tessuto cheratinizzato buccale unitamente al ripristino di un corretto profilo di emergenza dei denti trattati permettono un corretto mantenimento igienico da parte del paziente, presupposto fondamentale per la stabilità dei risultati a lungo termine.

Corrispondenza
giacomosantoro@hotmail.it

Innesti di osso omologo fresco congelato (FFB) per incrementi orizzontali di cresta alveolare: uno studio randomizzato controllato

Redazione

1 Ott 2013

figura1 — 1. Variazione di volume a T2 degli innesti AB e FFB. Valori espressi come mediana, minimo, massimo e deviazione standard.

• Guido Maria Macaluso¹
• Mauro Bonanini²
• Giulia Ghiacci

¹Università degli Studi di Parma
¹Relatore
²Correlatore

Riassunto

In questo studio sono stati posti a confronto innesti a blocco di osso omologo fresco congelato (FFB, gruppo test) con innesti di osso autologo (AB, gruppo controllo) per incrementi orizzontali di cresta alveolare in pazienti con atrofia classe IV di Cawood e Howell. Sono stati eseguiti 21 innesti FFB e 17 AB. I pazienti sono stati sottoposti a TC una settimana (T1) e 6 mesi (T2) dopo l’intervento chirurgico per analisi volumetriche e densitometriche. Ai giorni 120 e 150 è stata somministrata doxiciclina come marker della neoformazione ossea. A T2 si è effettuato il prelievo di campioni bioptici dagli innesti per indagini istologiche e istomorfometriche. Due FFB e 3 AB sono falliti e sono stati pertanto esclusi dallo studio. FFB e AB hanno perso rispettivamente il 46% e il 28% del volume iniziale (p=0.028). FFB con densità < 800 HU sono andati incontro a maggiore riassorbimento rispetto a FFB con densità > 800 HU (-57% vs -15%, p=0.001). Le indagini istologiche hanno mostrato un infiltrato immuno-infiammatorio in innesti FFB. Stando ai risultati ottenuti, si evince che gli innesti a blocco di FFB corticali con densità > 800 HU a 6 mesi costituiscono un’alternativa accettabile agli innesti autologhi per incrementi orizzontali di cresta alveolare. Il pattern istologico evidenziato in alcuni casi di FFB pone comunque dubbi sulle performance di questo tipo di innesto e rende necessari ulteriori studi per supportare futuri orientamenti clinici.

Parole chiave: innesti ossei a blocco, osso omologo fresco congelato (FFB), osso autologo, incrementi orizzontali di cresta alveolare, studio randomizzato controllato (RCT)

Summary

Fresh-Frozen Bone (FFB) blocks for horizontal ridge augmentation: a Randomized Controlled Trial

This Randomized Controlled Trial compared fresh-frozen bone blocks (test group) vs autologous bone blocks (control group) for horizontal ridge augmentation in patients with Cawood and Howell class IV atrophies. Twenty-one patients were allocated to the test group and 17 to the control group. Patients underwent CT scans 1 week (T1) and 6 months (T2) after surgery for graft volume and density analysis. Doxycycline was administered at day 120 and day 150 to label new bone formation. Biopsy for histological and histomorphometric analysis was performed at re-entry for implant insertion, 6 months after grafting (T2). Two fresh frozen and 3 autologous grafts failed and were excluded from further analyses. Autologous and fresh-frozen grafts lost respectively 28% and 46% of their initial volume (p=0.028). Noteworthy, less dense fresh-frozen blocks (< 800 HU) lost more volume than grafts with density > 800 HU (57% vs. 15% resorption, p=0.0001). Histology revealed the presence of newly formed bone within both graft types but signs of immuno-inflammatory reaction were present in FFB blocks. According to our results, only denser fresh frozen bone graft may be an acceptable alternative to autologous bone for horizontal ridge augmentation. Further studies are needed to investigate its behavior at longer time points.

Key words: block bone grafts, fresh frozen bone (FFB), homologous bone, autologous bone, ridge augmentation, randomized controlled trial (RCT)

2. Correlazione tra densità iniziale e variazione di volume negli innesti FFB.

Tra le tecniche a disposizione per il trattamento di atrofie crestali orizzontali, gli innesti a blocco di osso autologo (AB) sono attualmente considerati il “gold standard”. Tuttavia, questo materiale ha i limiti di un’elevata morbilità e della scarsa disponibilità quantitativa, specie in caso di prelievo intraorale. L’osso omologo, più agevolmente reperibile e di minore costo biologico, ha raggiunto l’interesse anche della chirurgia orale e parodontale nelle forme di osso liofilizzato, osso liofilizzato demineralizzato e osso fresco congelato (Fresh Frozen Bone, FFB). Diversi case reports e case series ne hanno studiato il comportamento per la correzione di atrofie del processo alveolare^1-10, tuttavia l’efficacia e la predicibilità del FFB per incrementi di cresta alveolare resta non evidente. Questa sperimentazione rappresenta un contributo alla comprensione del comportamento degli innesti a blocco di FFB, indagato dal punto di vista clinico, istologico e istomorfometrico.

3. Colorazione con blu di toluidina per osteoblasti, osteociti e osso neoformato in un campione di FFB. L’osso neoformato (freccia bianca) appare colorato in maniera più intensa dell’osso nativo e di quello innestato.

Materiali e metodi

Il presente studio randomizzato controllato (RCT) multicentrico ha coinvolto le Università di Parma, Modena e Reggio Emilia e Bologna. Trentotto pazienti con atrofia classe IV di Cawood e Howell sono stati arruolati, randomizzati e assegnati al gruppo test o controllo. I pazienti del gruppo controllo sono stati innestati con blocchi di AB prelevati sede intraorale, mentre i pazienti del gruppo test sono stati innestati con FFB fornito dalla Banca del Tessuto Muscolo-Scheletrico (Istituti Ortopedici Rizzoli, Bologna, Italy). I blocchi di FFB, prelevati dall’emipiatto tibiale di donatori non viventi, erano stati disinfettati 72 ore a 4 °C in soluzione di vancomicina, polimixina, glazidina e lincomicina e congelati a -80 °C. Prima dell’intervento essi sono stati immersi in una soluzione salina di rifampicina 600 mg/L a 37°, secondo le istruzioni del fornitore. A una settimana (T1) e a 6 mesi (T2) dall’intervento sono state effettuate TC per analisi volumetriche e densitometriche degli innesti. Rispettivamente ai giorni 120 e 150 è stata somministrata doxiciclina al fine di evidenziare la neoformazione ossea. A T2, contestualmente all’inserimento di impianti dentali, sono stati prelevati campioni bioptici per indagini istologiche e istomorfometriche. I parametri istomorfometrici considerati erano: osso presente (BV/TV), osso innestato (GV/TV), osso vitale (VB/TV), osso neoformato (NB/TV) e tasso di apposizione minerale (MAR).

Risultati

Ventuno pazienti sono stati innestati con FFB e 17 pazienti con AB. Due FFB e 3 AB sono falliti e sono stati pertanto esclusi dallo studio. A T1 la densità degli innesti FFB era significativamente minore di quella degli innesti AB (708 ± 335 HU vs 998 ± 232 HU; p=0.0099) e presentava una maggiore variabilità. Il volume iniziale degli innesti FFB, invece, non era significativamente differente da quello degli innesti AB (1.22 ± 0.86 cm³ vs 0.74 ± 0.98 cm³, p=0.15). La variazione di volume ha mostrato un riassorbimento significativamente maggiore nel gruppo test rispetto al gruppo controllo (-46% vs -28%, p=0.028; Figura 1). Inoltre, nel gruppo test si è osservata una maggiore variabilità di riassorbimento rispetto al gruppo controllo. Si è evidenziata una netta correlazione tra densità e riassorbimento degli innesti FFB: applicando un cut-off arbitrario di 800 HU, il tasso di riassorbimento era del 57% per gli innesti FFB meno densi e del 15% per gli innesti più densi (p=0.001; Figura 2). Le indagini istologiche hanno mostrato che le lacune ossee erano per la maggior parte vuote e comunque presenti in scarso numero sia negli innesti FFB sia negli innesti AB. Nei campioni di FFB è stata rilevata la presenza di zone di tessuto connettivo denso con presenza di infiltrato immuno-infiammatorio ed erosioni (Figure 3, 4). L’istomorfometria non ha rivelato differenze significative tra i due gruppi (Figure 5, 6).

4. Colorazione tricromica di Gomori con evidenza di tessuto connettivo denso, aree erose e infiltrato infiammatorio in un campione di FFB (frecce rosse).

Discussione

Sia il FFB sia l’AB sono andati incontro a una notevole riduzione volumetrica a T2, particolarmente significativa nel gruppo test. Questo dato, insieme all’elevata variabilità di riassorbimento del FFB, pone dubbi sulla sua efficacia e predicibilità. La correlazione lineare tra densità e riassorbimento evidenziata nel gruppo test induce a pensare che la microarchitettura degli innesti possa influenzarne significativamente il comportamento clinico. In particolare, la densità del FFB dipende dall’origine anatomica degli innesti forniti dalla Banca: il FFB usato in questo studio è stato prelevato dalla tibia, osso lungo che possiede una larga epifisi prossimale e una diafisi più stretta e densa, composta principalmente da osso corticale con valori HU più alti. D’altra parte, l’impossibilità di evidenziare un’analoga correlazione densità-riassorbimento nel gruppo controllo potrebbe essere legata al range più ristretto di densità iniziale degli innesti AB. Dal punto di vista istologico, l’assenza di osteociti vitali nei campioni prelevati suggerisce che tali cellule non sopravvivano alla procedura di innesto autologo, in accordo con precedenti studi¹¹. La reazione immuno-infiammatoria osservata nei campioni FFB potrebbe essere ascritta alla presenza di residui midollari del donatore nel FFB innestato. ìOccorre infine considerare il limite delle biopsie che potrebbero non essere rappresentative dell’intero innesto.

5. Visualizzazione con il miscroscopio a fluorescenza delle marcature di doxiciclina (frecce bianche) in un campione di AB.

6. Visualizzazione con il miscroscopio a fluorescenza delle marcature di doxiciclina (freccia bianca) in un campione di FFB.

Conclusioni

In base ai risultati ottenuti si può ìconcludere che gli innesti a blocco di FFB, ìin particolare quelli corticali con densità > 800 HU a 6 mesi, rappresentano un’alternativa accettabile agli innesti autologhi per incrementi orizzontali di cresta alveolare. Il pattern istologico evidenziato in alcuni casi di FFB pone tuttavia dubbi sulle performance di questo tipo di innesti. Sono necessari ulteriori studi per indagare il comportamento degli innesti nel lungo termine, in modo da supportare futuri orientamenti clinici.

Corrispondenza
Giulia Ghiacci
Sezione di Odontostomatologia
Università degli Studi di Parma
via Gramsci 14
43126 Parma
Tel. +390521986722
Fax +390521292955
giulia.ghiacci@gmail.com

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