Autori:
Cinzia Maspero1
Paola Cavone2
Lavinia Solidoro3
Lucia Pisani4
Giampietro Farronato5
1Dirigente medico I livello - Fondazione IRCCS Cà Granda - Ospedale Maggiore Policlinico
2Studentessa CLOPD - Reparto di Ortognatodonzia - Università degli Studi di Milano
3Medico Frequentatore - Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia - Università degli Studi di Milano
4Studentessa CLOPD - Reparto di Ortognatodonzia - Università degli Studi di Milano
5Direttore Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia - Presidente del Corso di Laurea in Igiene dentale - Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche - Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Cà Granda - Ospedale Maggiore Policlinico
Riassunto
Obiettivi. Il diabete mellito è una patologia di eziologia multifattoriale da causa ancora in parte non ben conosciuta. Si tratta di una malattia metabolica di origine autoimmune per la cui manifestazione giocano un ruolo importante sia la predisposizione genetica sia l’ambiente in cui il paziente vive. Quello che accade è una distruzione completa o una grave alterazione delle cellule Beta del pancreas che hanno il compito di produrre insulina. Ne consegue un’anomalia nel metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine.
Materiali e metodi. È stata condotta una revisione della letteratura internazionale mediante la banca dati MedLine. Sono stati quindi considerati gli articoli che fornivano indicazioni generali in merito alla patologia e quelli che trattavano in maniera più approfondita la relazione tra il diabete, l’Odontoiatria e, nello specifico, l’Ortodonzia.
Risultati. In letteratura sono molti gli studi che si sono occupati di classificare e descrivere tale malattia che colpisce sempre più un’ampia percentuale della popolazione mondiale, seppure in forme differenti, dall’età pediatrica fino a quella avanzata. Si sono potute conoscere le tecniche di diagnosi, di terapia e di prevenzione delle numerose complicanze che il diabete comporta. Meno numerosi sono gli studi inerenti l’Odontoiatria e l’Ortodonzia. I risultati ottenuti hanno comunque permesso di comunicare all’odontoiatra indicazioni specifiche in merito all’approccio clinico ideale nei confronti del paziente diabetico.
Conclusioni. Il diabete rimane una malattia cronica; la terapia che il paziente adotta su prescrizione dello specialista ha il compito di compensare la mancanza o l’alterata secrezione di insulina e risulta pertanto fondamentale che il soggetto si attenga con scrupolo alle indicazioni mediche, associando alla terapia farmacologica la dieta sana, l’attività sportiva e, per ciò che concerne il cavo orale, un’attenzione scrupolosa all’igiene.
Summary
Diabetes mellitus: implication of the oral cavity and guide lines for orthodontic therapy. A literary review
Objectives. Diabetes Mellitus is a disease whose multifactorial etiology is still not fully understood. It’s an autoimmune metabolic disease, the manifestation of which are affected by both genetic predisposition and environmental factors. What happens is a total distruction, or a severe alteration, of the pancreatic B Cells whose primary function is to release insulin. As a consequence, an anomaly in the metabolism of carbohydrates, fats and proteins occurs.
Materials and methods. A review of the international literature has been conducted through the MedLine database. Then, we considered the articles providing general indications regarding the pathology and those that go in depth about the relationship between diabetes, dentistry and, more specifically, orthodontics.
Results. There are many studies in literature that have tried to classify and describe this disease that affects every year a larger percentage of the population worldwide, in different ways, from pediatric age to advanced age. It was possible to get to know the techniques of diagnosis, therapy and prevention of the several complications that diabetes involves. Less numerous are the studies regarding dentistry and orthodontics. However, the results obtained allowed to provide orthodontics with specific indications regarding the ideal clinical approach to patients with diabetes.
Conclusions. Diabetes still is a chronic disease. The therapy given to the patient by the specialist has the responsibility of compensating the lack or the altered secretion of insulin, therefore it is crucial that the patient complies scrupulously with the medical indications, matching the pharmacologic therapy with an healthy diet, exercise and, regarding the oral cavity, a thorough attention to dental hygiene.
Introduzione
Il diabete mellito (DM) è una malattia metabolica dovuta a una mancata o a un’alterata produzione di insulina da causa multifattoriale. Il termine “diabete mellito” indica in realtà un gruppo di malattie metaboliche che hanno come comune denominatore l’iperglicemia e che comportano alterazioni del metabolismo di carboidrati, proteine e grassi1.
Può colpire soggetti di tutte le età, con un picco di incidenza nella quinta decade di vita. Approssimativamente si stima che ne sia affetto dal 3% al 4% della popolazione mondiale.
È importante sottolineare come gli effetti di questa malattia cronica si manifestino nel breve e soprattutto nel lungo termine, a livello dell’intero organismo e anche nel cavo orale. In letteratura esistono numerosi studi che si sono occupati di valutare le manifestazioni del diabete nel cavo orale, con una particolare attenzione alle alterazioni a carico delle strutture parodontali.
Scopo di questo lavoro è presentare i risultati di una revisione della letteratura internazionale condotta con il fine di mettere in luce le necessità del paziente diabetico, le possibili complicanze, le tipologie di trattamento da preferire nello specifico del trattamento ortodontico.
Materiali e metodi
È stata effettuata una revisione della letteratura internazionale mediante la banca dati MedLine. Le parole chiave utilizzate sono state “Diabetes” (diabete), “Diabetes Mellitus” (diabete mellito), “Orthodontics” (Ortodonzia), “Metabolic Disorders” (disordini metabolici). Tra gli articoli rinvenuti, sono stati scelti quelli pubblicati tra il 1973 e il 2013, in lingua italiana e inglese. Si è scelto di considerare Review e Case Report sia reperibili come testi integrali, sia come abstract. Sono stati scelti articoli che fornivano informazioni generali sulla patologia, articoli che trattavano nello specifico la correlazione tra la patologia e l’Odontoiatria in generale, articoli che affrontavano la correlazione tra la patologia e l’Ortodonzia. Dei 36 articoli rinvenuti in letteratura ne sono stati selezionati 31 che rispondevano ai criteri di inclusione.
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Risultati
Classificazione e patogenesi2
La classificazione del diabete mellito è basata sul tipo di processo patologico che è alla base della mancata o alterata secrezione di insulina da parte delle cellule Beta del pancreas. Distinguiamo il DM di tipo 1 e il DM di tipo 2. Generalmente, i pazienti affetti da DM 1 sono coloro a cui la malattia viene diagnosticata in giovane età, tipicamente durante l’adolescenza; il diabete di tipo 2 è invece considerato un disordine metabolico dell’età adulta. In entrambe le manifestazioni della malattia, i sintomi sono correlati alle variazioni anomale, soprattutto in direzione di un aumento, del livello di glucosio nel sangue che causa poliuria, polidipsia, nocturia, perdita di peso, stanchezza cronica. Quello che accade nel DM tipo 1 è la distruzione, a causa di un processo autoimmune, delle cellule beta del pancreas cui consegue un’assoluta mancanza di insulina per cui il paziente necessiterà di iniezioni della suddetta sostanza per far fronte all’aumento di glucosio nel sangue in seguito all’assunzione di cibo, pena l’iperglicemia e la chetoacidosi.
Ancora oggi l’eziologia di questa patologia non è ben nota, si pensa che vi sia un ruolo dell’ambiente associato a una predisposizione genetica. Per ciò che concerne il DM tipo 2, esso è frequentemente preceduto da una condizione di insulino-resistenza ed è caratterizzato da un’alterata risposta dei tessuti alla concentrazione di insulina: essi richiederanno livelli di insulina più alti del normale per adempiere alle funzioni fisiologiche; ancora oggi i meccanismi alla base dell’insulino-resistenza non sono del tutto conosciuti. Una terza forma di DM è il GDM ovvero il diabete mellito legato alla gestazione. Si manifesta come un’intolleranza al glucosio che viene diagnosticata durante la gravidanza in donne che non manifestano la malattia; di solito si risolve dopo il parto ma questi soggetti mantengono un rischio del 50% di sviluppare DM tipo 2. Il GDM è dovuto all’incapacità delle cellule pancreatiche di produrre una maggiore quantità di insulina rispetto ai valori fisiologici, proprio a causa della gravidanza.
Epidemiologia
In uno studio di Ship del 20033 si riporta che nel 1999 il “National Centers for Health Statistic” valutava intorno ai 10 milioni il numero di americani che convivevano fino a quell’anno con il diabete. Inoltre, se nel 1997 la stima mondiale di persone affette dalla patologia si aggirava intorno ai 124 milioni, si era proiettata per il 2010 una stima di 221 milioni. Già nel 2006 si è stimato che 246 milioni di persone nel mondo fossero affette da diabete mellito, ovvero circa il 5,9% della popolazione (IDF press Release: Diabetes Epidemic out of Control, 2006).
La Federazione Internazionale del Diabete ha stimato una prevalenza dello 0,02% del diabete di tipo 1 in bambini e adolescenti, che in termini numerici corrisponde a circa 430.000 bambini, e si stima, in base alla popolazione mondiale, che il rischio di sviluppare diabete di tipo 1 sia di circa lo 0,4%4.
Alcuni studi stimano che dal 3% al 10% dei pazienti diabetici siano affetti da DM tipo 1, la cui incidenza varia notevolmente in base ai paesi e alla razza5.
Il diabete, quindi, è una malattia che presenta notevoli discrepanze razziali. Già una ricerca condotta nel 1996 valutava come la percentuale di pazienti bianchi malati di età superiore ai 65 anni era dell’8,7%, quella dei neri era del 19,9%; inoltre la prevalenza del diabete tra gli ispanici negli Stati Uniti era circa due volte la prevalenza dei bianchi non ispanici3. Si riscontra una notevole variazione di incidenza tra i due emisferi che vede l’Europa insieme all’America del Nord come le regioni più colpite; all’interno dell’Europa si riscontra una variazione tra le diverse aree secondo cui l’incidenza più alta è in Finlandia (35,3 malati per 100.000 abitanti) fino alla Grecia (4,6 malati per 100.000 abitanti).
Non si riscontra una differenza tra il sesso maschile e quello femminile.
Il diabete di tipo 2 si stima colpisca tra il 5 e il 7% della popolazione mondiale6. Durante l’ultimo ventennio la prevalenza del diabete è incrementata dal 30 al 40% così come le sue complicanze: ciò è legato anche a un incremento dell’aspettativa di vita7.
Nonostante le campagne di prevenzione primaria che mirano a ridurre gli effetti a lungo termine della malattia e ad assicurare una vita migliore ai pazienti, si stima che circa un terzo degli adulti con diabete negli Stati Uniti sia non diagnosticato.
Per tutte queste condizioni e stime numeriche è importante sottolineare come la professione dell’odontoiatra giochi un ruolo importante nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti malati. L’odontoiatra dovrebbe stimolare anche il paziente a essere scrupoloso nell’effettuare i corretti controlli in merito alla regolazione del glucosio, al mantenimento di un’adeguata igiene orale e di una dieta salutare3.
Diagnosi
L’Associazione Americana del Diabete ha definito il criterio diagnostico per questa malattia quale “test rapido al glucosio” (senza assunzione di cibo per le otto ore precedenti) basato sul livello di glucosio pari o superiore a 126 mg/dL a digiuno: se il valore è maggiore o uguale a 100 mg/dL siamo in una condizione definita “prediabete”; un’altra possibile valutazione è il “test di tolleranza al glucosio” dopo somministrazione di 75 grammi di soluzione orale: si parla di malattia conclamata se il livello di glucosio è maggiore o uguale a 200 mg/dL a distanza di due ore dal test e si parla di “prediabete” se il livello resta compreso tra 140 e 199 mg/dL.
La misurazione dell’emoglobina glicosilata HbA1 è ottima per le valutazione a lungo termine: il suo valore deve essere minore del 7%3.
Complicanze
Le complicanze del diabete sono dovute al fatto che tale malattia induce un’alterazione del sistema che gestisce il metabolismo di proteine, carboidrati e grassi.
Per quanto riguarda il DM tipo 1 esse compaiono come il risultato della malattia a livello del microcircolo; nel DM tipo 2 sono colpiti sia i vasi minori sia i grossi rami arteriosi e venosi. Per ciò che concerne il cavo orale è sicuramente la malattia parodontale, come approfondiremo, la manifestazione più comune, esacerbata dall’iperglicemia.
La malattia a carico del microcircolo comporta una disfunzione endoteliale e l’ischemia dei tessuti che a loro volta sono la causa di retinopatia, neuropatia, nefropatia; la malattia a carico dei vasi maggiori comporta la patologia aterosclerotica e può essere causa di infarti del miocardio e malattie vascolari del sistema periferico.
Chiaramente in una condizione di predisposizione alla patologia dei grossi vasi, i fattori di rischio comuni quali fumo, ipertensione e dislipidemia assumeranno un’importanza maggiore rispetto al paziente non diabetico. I danni a lungo termine consistono in retinopatia, nefropatia, neuropatia periferica e del sistema nervoso autonomo e disturbi cardiovascolari8. Inoltre nel paziente diabetico è stata riscontrata una particolare frequenza di malattia parodontale9 e di problematiche nella regione facciale e mandibolare. Questo suggerisce che il paziente diabetico risponderà in maniera differente rispetto a quello sano anche al trattamento ortodontico.
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Complicanze del cavo orale
La conoscenza delle manifestazioni orali del diabete è molto importante per l’odontoiatra che spesso si trova a essere il primo specialista a diagnosticare la patologia. Potranno essere dei sintomi sospetti la xerostomia, la candidosi orale, la sindrome della bocca urente o la glossopirosi, il respiro chetonico, la frequenza di carie, il Lichen Planus, la disestesia neurosensoriale, la disfunzione salivare, l’alterazione del gusto, la gengivite3.
Le manifestazioni del diabete nel cavo orale sono di solito la conseguenza di una malattia non adeguatamente controllata10.
In uno studio di Orbak11 sono stati valutati gli effetti del diabete sulla dentizione e sulla salute orale utilizzano metodi di valutazione clinica; in merito all’eruzione degli elementi dentari, gli Autori sottolineano come nel caso di disturbi metabolici quali il diabete si manifesta una perdita o comunque una riduzione della resistenza all’infiammazione12; così come dimostrato da Bohatka13, anche Orbak riporta uno sviluppo dentale accelerato nei pazienti diabetici con meno di 11,5 anni di età. Dallo studio di Shantanu et al.14 emerge che i bambini diabetici manifestano un’accelerazione dell’eruzione in particolare nell’ultimo periodo della dentizione (tra i 10 e i 14 anni) rispetto ai bambini sani, di solito associata a un aumento dell’infiammazione gengivale. Per questa condizione potrà essere necessario, nell’ambito di una corretta prevenzione, valutare radiograficamente il paziente pediatrico diabetico precocemente, in modo da poter intercettare un’eventuale anomalia già nel numero degli elementi dentari; elementi sovrannumerari, erompendo in arcata potrebbero provocare un disallineamento degli altri elementi dentari. Di solito la scoperta degli elementi sovrannumerari avviene solo occasionalmente in seguito a esame radiografico, perché generalmente la loro valutazione è clinica. Farronato e coll. suggeriscono per tali elementi l’estrazione e insieme il trattamento ortodontico per correggere una malocclusione della dentatura permanente o l’inclusione del dente permanente corrispondente alla regione di eruzione del sovrannumerario15.
L’iperglicemia infatti modifica l’equilibrio metabolico e promuove gravi alterazioni a carico dei vasi, riduce l’efficienza dei neutrofili, aumenta la distruzione dei tessuti connettivi e ossei e stimola la produzione di mediatori dell’infiammazione. L’alterata risposta immunitaria compromette l’eliminazione dei patogeni che così scatenano un’ulteriore risposta infiammatoria dalla quale potranno derivare le complicanze ultime del diabete quali neuropatie, retinopatia, nefropatia, aterosclerosi accelerata16-18.
Tali alterazioni non sono però esclusive del diabete. Farronato e coll. in uno studio del 201219 descrivono la sindrome delle Iper-IgE (HIES, raro quadro di immunodeficienza) o sindrome di Job. Seppur rara è importante che l’odontoiatra ne conosca le caratteristiche principali. È nota la triade di segni clinici: eczema, infezioni ricorrenti della pelle e polmonari ed elevati livelli di IgE nel siero, oltre che un quadro di eccessiva e inadeguata infiammazione. È bene per l’odontoiatra sapere che il paziente affetto da HIES potrà presentare quadri di infezioni orali a carico delle membrane mucose quali lesioni, eritema e atrofie oltre che disordini autoimmuni (il diabete è classificato come tale) e tumori con frequenze più alte della popolazione normale.
Nel cavo orale la sinergia dei fattori che modificano l’equilibrio metabolico comporta progressivamente la manifestazione della malattia parodontale, ovvero un inizio della malattia caratterizzato da gengivite e parodontite che se non tempestivamente trattate comportano l’evoluzione in seri problemi a carico del parodonto.
In merito a questo, si riscontrano in letteratura studi che hanno voluto indagare la composizione salivare nel paziente diabetico. In primis alcuni Autori suggeriscono come a essere alterata sia prima di tutto la quantità di saliva, ridotta nel DM tipo 120 rendendo il paziente più facilmente suscettibile all’instaurarsi del processo carioso.
Va sottolineato però che un paziente diabetico con un buon controllo glicemico, che segue una dieta ricca di fibre e povera di carboidrati semplici, può facilmente mantenere un ottimo controllo della placca e della microflora batterica.
L’alterazione della saliva diretta verso un aumento del glucosio, degli zuccheri totali, delle proteine totali e dei livelli di α-amilasi può essere riconosciuta come la causa di ulcere, cheiliti e lingua fissurata10, poiché l’aumento di glucosio e di fluido crevicolare stimola la crescita batterica, riduce la capacità dei fibroblasti di promuovere il processo di guarigione, riduce il PH salivare e pertanto l’attività tampone della saliva. Da uno studio di Farronato e coll. del 201021 realizzato effettuando prelievi ematici e salivari in pazienti diabetici e in soggetti sani, si sono riscontrati tassi di glucosio corrispondenti a uguali glicemie per cui non è stato possibile determinare una soglia definita di glicemia alla quale compare glucosio nella saliva. Alla luce dell’analisi dei risultati di questo studio è possibile concludere che il glucosio salivare rappresenta un agente concausale nel determinismo della malattia parodontale.
Si sottolinea, inoltre, che i pazienti affetti da DM tipo 1 sono quelli che presentano la maggiore predisposizione alle alterazioni del microcircolo, al ritardo della rigenerazione ossea, alla microangiopatia nelle aree gengivali22. È possibile che le alterazioni a carico della gengiva si manifestino con un aumentato sanguinamento. Ma in letteratura si ritrovano scarse informazioni in merito all’efficacia del trattamento della malattia parodontale rispetto al controllo metabolico del diabete. È stato ipotizzato23 che le infezioni croniche da gram-negativi possano indurre insulino-resistenza e alterare il controllo metabolico del diabete.
Ortodonzia e diabete
In letteratura si ritrova un’esigua quantità di studi inerenti il rapporto tra l’ortodontista e il paziente diabetico. Burden e coll.24 hanno descritto in uno studio del 2001 come il trattamento ortodontico dovrebbe essere evitato nei pazienti diabetici caratterizzati da uno scarso controllo della malattia (HbA1c > 9%) a causa della suscettibilità parodontale che manifestano. Va sottolineato che anche il paziente ben controllato potrà andare incontro a episodi di ipo o iperglicemia e anche il soggetto diabetico più scrupoloso manifesterà maggiore infiammazione gengivale. Per questo, durante il trattamento, l’ortodontista dovrà monitorare attentamente le condizioni del parodonto24. Anjli e coll.25 hanno affrontato la relazione tra l’Ortodonzia e la malattia metabolica in questione asserendo come sia necessario che lo specialista metta in atto nei confronti del paziente un regime rigoroso di terapia, spiegando ad esempio quali possono essere le conseguenze di una scarsa igiene orale compreso l’aumentato rischio di sviluppare la malattia parodontale.
Gli Autori sono concordi nell’affermare che sarà indicato per il diabetico ricevere appuntamenti al mattino; Reichert e al.4 descrivono anche la necessità di effettuare sedute di breve durata. Sarà buona norma rendere noto al paziente o ai suoi familiari di effettuare una normale colazione e una classica terapia insulinica prima della seduta; dallo studio di Anjli emerge come il paziente diabetico a causa della microangiopatia che potrà colpire il circolo vascolare periferico, potrà spesso manifestare odontalgia, sensibilità alla percussione fino ad arrivare alla perdita di vitalità26.
Inoltre, il team ortodontico dovrà essere istruito e capace di gestire le eventuali emergenze: l’ipoglicemia si manifesta dapprima con tremore, nausea, sudore, ansia, tachicardia, palpitazioni fino alle allucinazioni e ai sintomi da neuroglicopenia. Questi ultimi includono: confusione, aggressività, pronuncia alterata delle parole.
È bene ricordare la terapia dell’emergenza:
- se il paziente è cosciente andrà somministrata una quantità di glucosio pari a circa 50 g attraverso una bevanda (per esempio Coca-cola) o una caramella;
- se il paziente è incosciente si somministrano 20 ml di una soluzione di Destrosio IV al 50% oppure 1 mg di glucagone intramuscolo che permetterà l’attivazione delle riserve di glicogeno epatico;
- se il paziente è cosciente, la somministrazione orale sarà efficace, se è incosciente e non si riesce a riportarlo in fase cosciente sarà necessario assicurarne il trasporto presso il Pronto Soccorso più vicino.
Bensh e coll. affermano che la chiave del successo ortodontico è, in particolare nel caso del paziente diabetico, l’ottimale controllo medico. Non c’è un trattamento preferenziale né per quanto concerne la terapia ortodontica fissa né per quella mobile. Si sottolinea ancora una volta l’importanza dell’igiene orale poiché questi dispositivi facilmente provocheranno un aumento di ritenzione della placca, responsabile di problemi dentali e gengivali.
Da uno studio di Farronato e coll.27 inerente la relazione tra l’utilizzo di resine ortodontiche e fenomeni allergici è emerso che, poiché nel corso degli anni si è assistito all’aumento di incidenza di fenomeni allergici nei confronti di materiali resinosi comunemente utilizzati per la realizzazione di apparecchiature ortodontiche, potrà essere utile soprattutto in quei pazienti che dichiarano di essere allergici ad altre sostanze o alimenti eseguire un test cutaneo preventivo al fine di escludere ogni possibile reazione avversa che nel paziente diabetico potrebbe allarmare il clinico ulteriormente.
In Ortodonzia, quando verranno applicate delle forze per muovere gli elementi dentari a una certa distanza dalla posizione originale, l’ortodontista dovrà prestare particolare attenzione e regolarmente controllare la vitalità degli elementi.
Holtgrave e Donath hanno studiato la reazione del parodonto rispetto all’azione di forze ortodontiche28 e hanno riscontrato una ritardata rigenerazione ossea, indebolimento del legamento parodontale e microangiopatia a carico delle gengive.
Un dato molto importante descritto da Bensh è quello secondo cui oggi, essendo l’Ortodonzia una specialità sempre più rivolta anche ai pazienti adulti, sarà frequente per l’ortodontista entrare in contatto non solo con il DM tipo 1 caratteristico dell’infanzia e dell’adolescenza, ma anche con il DM tipo 2 caratteristico dell’adulto e più raramente del bambino obeso.
Per ciò che concerne la somministrazione di antibiotici, Reichert e coll.4 scrivono che, in accordo con le linee guida dell’American Heart Association on Antibiotic Prophylaxis in Dentistry29, non è necessaria l’antibiotico-profilassi in Odontoiatria in caso di applicazione o rimozione di bracket e/o bande ortodontiche nel paziente diabetico. È stato riscontrato che gli apparecchi ortodontici non influenzano il metabolismo del glucosio nei pazienti sani. Quello che viene sottolineato è che l’igiene orale e la compliance del paziente hanno un ruolo decisivo nel minimizzare i rischi associati al diabete.
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Discussione
Dalla letteratura si evince quindi che il diabete è una malattia cronica e immunitaria dovuta a cause multifattoriali che può colpire tutte le età. I pazienti affetti potranno sviluppare patologie di diverso ordine nel corso della loro vita e spesso il cavo orale e gli elementi dentari potranno essere coinvolti11.
Nessuno studio si pronuncia in merito a un limite di età per il trattamento ortodontico, nonostante la malattia possa condizionarlo. È importante considerare che l’iperglicemia, dato caratterizzante il diabete, modifica l’equilibrio metabolico promuovendo, tra le altre, alterazioni a carico dei tessuti vascolari e produzione anomala dei mediatori dell’infiammazione. L’associazione tra queste due condizioni implica, a livello del cavo orale, lo sviluppo precoce e rapido della malattia parodontale nel soggetto diabetico22.
Inoltre, per ciò che concerne l’Ortodonzia che spesso richiede l’applicazione di forze, è importante che l’odontoiatra sia ben attento a eventuali cambiamenti del parodonto del paziente in modo da prevenire lo sviluppo della malattia parodontale e che le forze applicate siano ben calibrate e controllate in modo tale da prevenire un sovraccarico degli elementi dentari8,10. Nel caso di una terapia ortopedico-funzionale con attivatore, per esempio, ciò che avviene è una transitoria inibizione muscolare realizzata dall’allungamento delle fibre muscolari e documentata dalla variazione degli indici elettromiografici. È proprio grazie all’allungamento delle fibre muscolari che si generano quelle forze di ritorno elastiche in grado di attivare la matrice periostale, forze che dovranno essere sottoposte nel paziente diabetico a un controllo particolarmente scrupoloso30. È importante sottolineare anche che il movimento ortodontico degli elementi dentari è strettamente dipendente dall’equilibrio vigente a livello del rimodellamento osseo, e che quindi il diabete può modificare tale processo; dallo studio di Braga et al.31 effettuato sui topi emerge proprio questo dato: un incremento del riassorbimento dell’osso per un aumento degli osteoclasti e quindi un aumento del movimento dei denti. Va detto che gli stessi Autori dimostrano che la terapia insulinica favorisce una normalizzazione dei livelli degli osteoclasti.
Conclusioni
Il paziente diabetico che giunge all’osservazione dell’odontoiatria potrà essere sottoposto a terapia e in particolare a terapia ortodontica. Oggi in letteratura non esistono studi che indicano i limiti delle terapie in caso di tale malattia; sarà quindi opportuno che l’odontoiatra metta in atto dei comportamenti preventivi nei confronti delle complicanze a cui tale malattia è legata. Effettuando una corretta anamnesi, il controllo della glicemia, delle sedute terapeutiche brevi e al mattino sarà possibile apportare le cure necessarie evitando l’insorgenza della malattia parodontale e del movimento dentario non controllato.
Talvolta invece a causa delle manifestazioni nel cavo orale, l’odontoiatra potrà essere il primo specialista a identificare la malattia specie nel paziente pediatrico e a indirizzarlo al medico endocrinologo specialista.
Il limite unico alla terapia ortodontica è riferito ai pazienti per i quali è accertato uno scarso controllo della malattia e quindi una frequente ricorrenza di iper o ipoglicemia10.
Da questa revisione si evince come la prevenzione della malattia parodontale nel paziente pediatrico sia soprattutto basata sull’educazione all’igiene orale effettuata facendo conoscere le possibili conseguenze di uno scarso controllo della stessa, l’esigenza del controllo della placca e del sanguinamento gengivale.
Il ruolo primario dell’odontoiatra, prima ancora del buon risultato della terapia, è quello di valutare e aiutare il paziente nel mantenimento di un’adeguata igiene orale11.
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