L'impegno profuso dalla Fondazione nazionaledegli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri nell’organizzazione di attività formative nel corso del 2013 ha portato notevoli risultati: il 90% dei professionisti iscritti ha infatti aderito all’obbligo di formazione continua.
Per il prossimo futuro la FNOMCeO prevede una riduzione della burocrazia del sistema e un ulteriore miglioramento della valutazione qualitativa di eventi e provider, in modo da garantire ai professionisti della sanità una maggiore semplicità e qualità del processo di aggiornamento.
Dal 2 dicembre è inoltre disponibile, accedendo tramite il portale COGEAPS, la possibilità di sperimentare la costruzione di un personale dossier formativo, strumento studiato per rendere il profilo di formazione del professionista visibile e dinamico, in modo che egli stesso possa gestire al meglio la programmazione di un percorso di aggiornamento e che i provider possano a loro volta garantire un’adeguata offerta formativa.
Il Rapporto sui rischi globali redatto nel corso del World Economic Forum del 2013 pone notevole attenzione allo sviluppo e alla diffusione di ceppi batterici farmaco-resistenti.
La possibile fine dell’era antibiotica ha messo in allarme le autorità sanitarie internazionali, preoccupate per l’elevato numero di morti, 25.000 all’anno solo in Europa, e per le spese sanitarie, che inevitabilmente lieviteranno: si stimano, infatti, costi aggiuntivi per la sanità pari a 1,5 miliardi di euro.
Secondo l’OMS il quadro è particolarmente allarmante, in quanto lo sviluppo di resistenze batteriche ai comuni antibiotici potrebbe portare a una condizione in cui anche le infezioni più banali verrebbero a costituire un rischio per la vita.
Al fine di mantenere l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza e la ricerca in sanità, stante il blocco delle assunzioni e in attesa dell’emanazione dello specifico decreto che permetterà la stabilizzazione, il Sottosegretario di Stato alla Salute, Paolo Fadda, ha inviato alle Regioni la direttiva di proroga di tutti i contratti di lavoro dei precari in sanità sino al 31 dicembre 2016.
Il Ministero della Salute rende noto in un comunicato che l’emanazione di questa direttiva e l’accordo sui contenuti del D.P.C.M. che definirà le procedure di stabilizzazione dei precari della sanità, da anni impegnati a garantire la tutela della salute e lo sviluppo della ricerca in sanità, sono il frutto dell’intesa raggiunta tra il Ministero della Salute stesso e tutti i sindacati del comparto sanità.
Secondo l’11° rapporto “Ospedali & Salute” presentato a Roma dall’Aiop (Associazione italiana ospedalità privata) 5,5 milioni di famiglie italiane hanno rimandato o addirittura hanno dovuto rinunciare alle cure dentarie. Allo stesso modo 4,7 milioni di famiglie hanno rinunciato o posticipato visite specialistiche e 2,9 milioni si sono trovati costretti a rinviare l’esecuzione di esami di laboratorio.
Gli aumenti nel costo della sanità non devono e non possono continuare a ripercuotersi sulle tasche dei cittadini e, secondo l’Aiop, solo una decisa riforma strutturale potrà portare a un sistema sanitario nuovamente efficiente ed efficace. Il processo di rinnovamento dovrebbe passare, come sostiene il presidente dell’Aiop Gabriele Pelissero, attraverso la garanzia di un equo finanziamento per operatori pubblici e privati basato su qualità e quantità di prestazioni fornite, e, in secondo luogo, attraverso una maggiore trasparenza dell’amministrazione degli ospedali pubblici da parte dei sistemi sanitari regionali.
Establishing an Association between Renal Failure and Periodontal Health: A Cross Sectional Study
La progressione lenta che caratterizza l’insufficienza renale terminale (ERSD) ha portato a un atteggiamento di underdiagnosis e undertreatment dei pazienti affetti da questa patologia, causando danni irreversibili al nefrone. La perdita cronica della funzione renale altera il normale meccanismo omeostatico di equilibrio elettrolitico. La dialisi artificiale è un mezzo attraverso il quale gli eccessivi rifiuti tossici e azotati riescono a essere escreti dal sangue, in modo da poter prolungare la durata della vita del paziente con i reni ormai non più funzionanti. 80 soggetti sono stati inclusi nel presente studio, divisi in due gruppi, sperimentale e controllo. Il gruppo sperimentale è formato da 40 pazienti (13 maschi, 27 femmine; età media = 38.03 + 7.41).
La tabella 1 mostra i valori medi e la deviazione standard del gruppo sperimentale e del gruppo controllo
I pazienti affetti da malattia renale allo stadio terminale (ESRD) sono stati sottoposti a emodialisi in Safdarjung Hospital, New Delhi, India. In base alla gravità della malattia renale i soggetti con ESRD sono stati ulteriormente selezionati sulla base del tasso di filtrazione glomerulare <15 ml/min/1.73m2. Nel gruppo controllo sono stati reclutati 40 soggetti (14 maschi, 26 femmine, età media = 40,55 + 5,45) con valori di GFR normali, che si sono sottoposti a controlli e manovre di igiene orale professionale presso il Centro per le Scienze dentali e della Ricerca, Muradnagar, Uttar Pradesh, India. I criteri di esclusione dallo studio sono stati la terapia parodontale o l’uso di antibiotici nel corso degli ultimi 3 mesi prima dell’esame, gravidanza o allattamento.
Per determinare l’effetto della durata della dialisi sullo stato di salute parodontale dei soggetti il gruppo sperimentale è stato ulteriormente suddiviso in tre gruppi: 1) soggetti sottoposti a dialisi per meno di 6 mesi; 2) soggetti in dialisi da 6 mesi a 1 anno; 3) soggetti in dialisi per più di 1 anno.
La tabella 2 invece mostra i valori medi e la deviazione standard del gruppo sperimentale e del gruppo controllo
Le indagini parodontali sono state eseguite da due dentisti qualificati. Sono stati analizzati l’indice di igiene orale di Greene e Vermillion (OHI-S) e l’indice gengivale di Loe e Silness (GI), la profondità di sondaggio (PD) e il livello di attacco clinico (CAL).
I risultati ottenuti dagli autori in questo studio sono stati i seguenti: è stata osservata una differenza statistica significativa per tutti i parametri parodontali tra il gruppo sperimentale e quello di controllo. Tuttavia, la differenza tra i parametri parodontali sulla base della durata di emodialisi è stata osservata tra i sottogruppi dei soggetti del gruppo sperimentale ma non è risultata statisticamente significativa. La tabella 1 mostra i valori medi e la deviazione standard del gruppo sperimentale e del gruppo controllo.
Autori:
Chhokra M,
Manocha S,
Dodwad V,
Gupta U,
Vaish S.
J Clin Diagn Res. 2013 Oct;7(10):2348-2350. Epub 2013 Oct 5
Chi l’avrebbe mai detto? A volte anche le questioni di vil denaro possono nascondere elevati spunti giuridici e, perché no, utili vie di fuga da inforcare alla bisogna, con la benedizione della Suprema Corte di Cassazione.
Agli odontoiatri, costretti - da legislatori poco pratici e spesso estranei a specifiche realtà lavorative - a diventare a volte fin troppo scrupolosi nelle trafile burocratiche annesse alla raccolta di dati e consensi di pazienti, corre in aiuto la Cassazione, affinando il concetto di “consenso informato” a favore dei professionisti.
Il caso
C.S. proponeva ricorso per Cassazione avverso la sentenza di secondo grado emessa dal Tribunale di Ragusa - sede distaccata di Vittoria - che, pronunciando sull’appello proposto dal Dott. G.B. avverso la sentenza emessa dal Giudice di Pace, accoglieva in parte l’impugnazione, rigettando l’opposizione proposta dalla stessa paziente C. avverso un decreto ingiuntivo emesso dallo stesso Giudice di Pace su ricorso del nominato Dott. B. per la somma di Euro 1.374,37, che si assumeva dovuta per prestazioni odontoiatriche rese in favore della ricorrente. Quest’ultima aveva giustificato la propria opposizione al provvedimento monitorio, sostenendo che nessun incarico professionale era stato affidato all’odontoiatra, atteso che essa C. si era recata presso il suo studio professionale per una visita di controllo a causa di un’algia alle arcate dentarie inferiori limitandosi, il Dott. B., in quella sede, a limare alcuni denti e a rilevare il calco dell’arcata dentaria, prospettandole la necessità di più interventi operatori per un costo preventivato in Euro 4.550,00. Il giudice di primo grado, sulla base delle dichiarazioni dei due testi escussi, aveva ritenuta fondata l’opposizione al provvedimento monitorio perché mancante della prova del rapporto professionale in questione, mentre il giudice d’appello, diversamente valutando le stesse emergenze istruttorie, era giunto all’opposta conclusione, ovvero che era stata allegata la prova del credito azionato sia nell’an che nel quantum, richiamandosi a tal fine all’art. 2233 c.c. (“Compenso: Il compenso, se non è convenuto dalle parti e non può essere determinato secondo le tariffe o gli usi, è determinato dal giudice, sentito il parere dell’associazione professionale a cui il professionista appartiene. In ogni caso la misura del compenso deve essere adeguata all’importanza dell’opera e al decoro della professione. …”, ndr).
La decisione
Innanzitutto, era dall’esponente eccepita la violazione dell’art. 2229 e dell’art. 1418 c.c. (rispettivamente “Esercizio delle professioni intellettuali” e “Cause di nullità del contratto”), deducendo che la mancanza dell’acquisizione del consenso informato da parte dell’odontoiatra avrebbe sinedubio comportato la nullità del contratto d’opera professionale. La Corte di Cassazione, però, riteneva tale motivo di gravame inammissibile proceduralmente per la novità della questione, in quanto le parti contrastavano unicamente sul conferimento al dentista dell’ulteriore incarico di realizzare una protesi dentaria, rimanendo, invece, pacifico che la paziente era ricorsa al medico “perché doveva mettere un dente” o perché aveva un’algia a un’arcata dentaria. A prescindere da ciò, la Corte di Cassazione teneva comunque a osservare come il consenso informato non attenesse alla validità del contratto d’opera professionale e, in particolare, alla diagnosi della situazione del paziente e alla scelta della terapia, ma al solo trattamento sanitario necessario per l’attuazione della stessa; l’inosservanza del menzionato obbligo di ottenere il consenso informato trovava, allora, la sua sola sanzione in una responsabilità (contrattuale) del sanitario anche nel caso in cui, a prescindere da una sua colpa professionale, il trattamento da lui praticato avesse comportato un aggravamento delle condizioni di salute, il cui rischio il paziente non era stato messo in condizione di valutare; il difetto di consenso informato avrebbe potuto eventualmente giustificare una domanda risarcitoria per, nel caso di specie, l’avvenuta irreversibile limatura dei denti della cui necessità per l’applicazione della protesi non era stata informata. Anche il secondo motivo di gravame (violazione degli artt. 2697 e 2721 c.c. “Onere della prova” e “Ammissibilità della prova testimoniale: limiti di valore”, ndr), in forza del quale la ricorrente deduceva l’inattendibilità della prova testimoniale circa il conferimento dell’incarico professionale e la necessità della prova scritta dell’incarico conferito al dentista di applicare la protesi dentaria, ai sensi del succitato art. 2721 c.c. era considerato sia inammissibile perché costituiva questione nuova nel giudizio, sia infondato in quanto la sentenza affermava che dalla deposizione testimoniale emergeva la prova della commissione al dentista della protesi dentaria e la sostanziale censura della valutazione dei mezzi di prova attingeva un apprezzamento del giudice di merito, insindacabile in sede di legittimità perché adeguatamente e logicamente motivato. Il ricorso era quindi rigettato.
Consenso e risarcimento
Tante, troppe, le volte che un professionista si è visto condannare per questioni di “consenso informato”: la sola mancanza di acquisizione, fosse o meno giustificata, comportava agli occhi degli Organi giudicanti una grave lacuna da stigmatizzare e da punire con l’accoglimento delle richieste del paziente, tradito nella fiducia e defraudato del proprio potere decisionale. Problematiche meno nobili, ma comunque sicuramente elevate al rango di “questioni di principio”, hanno invece permesso alla Suprema Corte di riportare l’attenzione su alcuni particolari aspetti giuridici impossibili da ignorare e che permeano il rapporto che si costruisce tra medico e paziente: il rapporto contrattuale. Le azzardate strategie adottate nel procedimento poc’anzi illustrato (a quanto pare, un continuo modificare di domande nonostante rigidi divieti procedurali) non sono riuscite, però, a confondere i Giudici della Suprema Corte che già tanto hanno scritto e tante volte sentenziato sul “consenso informato”. Anzi, hanno dato loro modo di ribadire come la natura del consenso informato non sia altro che contrattuale e come la sua mancanza non integri quei casi specifici di nullità contrattuale previsti dal nostro Codice Civile (contrarietà a norme imperative, mancanza di accordo tra le parti/di causa/di oggetto/di forma dove prevista, illiceità della causa, illiceità dei motivi, impossibilità/illiceità e indeterminatezza dell’oggetto, ndr) bensì solo una violazione delle pattuizioni assunte all’atto della stipula contrattuale, così da non comportare il diritto a non versare il corrispettivo pattuito bensì il diritto a ottenere il risarcimento per il danno eventualmente subito. Poca roba, è vero, ma è una questione che la Cassazione ha inteso affrontare anche per dare un’arma di difesa in più in mano a una delle categorie oggi maggiormente interessate da contenziosi e richieste da parte di chi, da domani, avrà una scusa in meno per non saldare le parcelle.
Giovanna Garattini1
Mauro Belluz2
Micol Zanirato2
Roberto Brusati3
Elena Bazzini 1Insegnamento di Ortodonzia,
titolare Prof. Giovanna Garattini 2Insegnamento di Riabilitazione orale II,
Prof. Massimo Gagliani 3Coordinatore clinico Smile House A.O. San Paolo Milano
Clinica odontoiatrica - Università degli studi di Milano - Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria - Azienda ospedaliera San Paolo Milano
Riassunto
Con il termine di labio-palato-schisi (LPS) si intendono tutte quelle malformazioni cranio-facciali secondarie alla mancata fusione dei processi embrionali del terzo medio facciale durante la vita intrauterina. Le LPS interessano 1/700 nati vivi e sono quindi relativamente frequenti. In questo lavoro viene illustrato, attraverso la presentazione di casi clinici esemplificativi, il ruolo delle varie discipline mediche coinvolte nel trattamento di questi pazienti. Oltre agli aspetti chirurgici, sono presi in particolare considerazione i trattamenti ortodontici e conservativi. A causa delle frequenti malformazioni dentarie e delle agenesie nei pazienti con LPS, l’ortodontista e il conservatore spesso devono collaborare strettamente per l’ottenimento di un risultato estetico ottimale.
Parole chiave: labio-palato-schisi, agenesia dentaria, malformazioni dentarie, Odontoiatria Estetica, recontouring.
Summary
Cleft lip and palate (CLP) is a craniofacial malformation caused by a lack of fusion of embryonal processes of middle face during intrauterine life. CLP is one of the most common congenital malformation, the incidence is around 1/700 newborn alive. This paper describes, by means of case reports, the importance of a “team approach” in treating this patients with particular attention to orthodontics and conservative treatments. Because of the high incidence of dental anomalies in CLP patients, orthodontists and prosthodontists must work together from the very early phases of tretament, in order to obtain the best aesthetic result.
Le labio-palato-schisi (LPS) sono malformazioni congenite del distretto cefalico. Si presentano con un’incidenza di circa 1/700-1/900 nati vivi, con una variabilità legata a fattori etnici, geografici e socio-economici e sono fra le malformazioni di più frequente riscontro. Esse sono correlate alla mancata saldatura dei bottoni e dei processi embrionali la cui fusione determina la formazione del labbro, della narice, del mascellare superiore e del palato durante le prime settimane di vita intrauterina. La schisi può interessare, a vario livello di gravità, le varie strutture. Possiamo avere schisi solo del labbro o solo del palato e schisi che coinvolgono mono o bilateralmente tutte le strutture (“Labio-palato-schisi: lo stato dell’arte”, G. Garattini, MC Meazzini, F. Del Guercio, R. Brusati, Il Dentista moderno, 2009:5, 37-58). L’osso maggiormente interessato è il mascellare superiore che si presenta ipoplasico nei 3 piani dello spazio. In letteratura il fattore causale, che è stato dimostrato essere il più importante nel determinare il difetto di crescita scheletrica, è la tensione esercitata dalla retrazione dei tessuti in seguito alle cicatrici chirurgiche unitamente all’abilità del chirurgo. In seguito al deficit accrescitivo del mascellare, l’arcata dentaria superiore risulta alterata così come i suoi rapporti occlusali con l’inferiore. Possono inoltre essere compromessi lo sviluppo e la funzionalità del palato molle, delle tube e la fonazione.
In associazione con le LPS vi sono spesso alterazioni dentarie sia a livello numerico, come agenesie o sovrannumerari, che morfologiche, a carico sia delle corone che delle radici dentarie. L’insieme di tutte queste problematiche mediche fa sì che il trattamento dei pazienti affetti da LPS necessiti di un approccio multidisciplinare che coinvolge, oltre al chirurgo, anche il genetista, il ginecologo-ecografista, il neonatologo, l’ortodontista e odontoiatra, il foniatra e il logopedista, l’otorinolaringoiatra e, infine, lo psicologo. Per tali motivi, unanime è l’opinione secondo cui un’organizzazione sanitaria efficace ed efficiente nella cura di questi malati dovrebbe prevedere dei Centri di riferimento (Cleft Centre) in modo tale che i pazienti possano trovare tutte le necessarie competenze al massimo livello di specializzazione e integrazione. La collaborazione tra il Centro Regionale per le labio-palato-schisi della Regione Lombardia (Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano) e la Clinica Odontostomatologica dell’Università degli Studi di Milano offre un valido esempio di terapia “d’équipe” per le LPS.
Possibilità e limiti del trattamento ortodopedico-ortodontico
I bambini affetti da LPS necessitano da un lato delle medesime cure dentarie della popolazione generale non affetta ma, dall’altro, possono presentare una maggiore frequenza di malocclusioni che presuppongono l’uso di apparecchi ortodontici. In questi soggetti è particolarmente importante che i denti e i tessuti parodontali siano sani. I principi della prevenzione non si discostano da quelli convenzionali applicati in tutta la popolazione infantile: igiene orale, igiene alimentare, fluoroprofilassi e sigillature dei solchi sono le fondamenta della prevenzione della carie dentaria e delle malattie gengivali. L’ortodontista è una figura cardine nel trattamento di questi pazienti durante tutta la crescita, sia per le terapie ortopedico-ortodontiche che per il monitoraggio della crescita cranio-facciale e dello sviluppo della dentatura. Lo scopo del trattamento ortodontico, durante le varie fasi dello sviluppo della dentatura, è quello di ottenere un’occlusione funzionale, un’estetica accettabile e di prevenire alterazioni anatomiche a carico dei mascellari secondarie ad alterazioni funzionali, posturali, scheletriche e neuromuscolari.
Le fasi del trattamento ortodontico sono concepite per armonizzarsi con il protocollo chirurgico adottato per cui possono variare in misura sostanziale nei diversi Centri. Le alterazioni numeriche degli elementi dentari, sia in difetto che in eccesso, sono frequenti nei pazienti con schisi. L’agenesia dentaria è la più consueta, in particolare quella dell’incisivo laterale superiore nella sede della schisi (lavoro Tortora). La decisione terapeutica in merito alla sostituzione del dente mancante o alla chiusura degli spazi viene effettuata in dentizione mista. Nella scelta sono sempre da tenere in considerazione fattori anatomici, funzionali, estetici ma anche socio-sanitari. Le soluzioni riabilitative, nel caso si decida per la sostituzione dell’elemento mancante, possono essere sia di tipo convenzionale che implanto-protesiche.
La riabilitazione di questi casi avviene in dentatura permanente, generalmente a fine crescita, ma la strategia terapeutica deve essere tracciata molto precocemente ed è auspicabile che venga decisa insieme con i restauratori nonostante il loro intervento clinico si renda necessario, di solito, a fine terapia. I pazienti con schisi possono presentare anche alterazioni in eccesso degli elementi dentari. I sovrannumerari sono di norma localizzati nell’area della schisi e spesso associati ad alterazioni di forma e di dimensione. I sovrannumerari devono essere generalmente estratti e, quando sono inclusi, è preferibile farlo in concomitanza con un altro intervento chirurgico (ad esempio un innesto osseo alveolare secondario o una ripresa labio-narinale), che già richiede un’anestesia. Alterazioni morfo-strutturali degli elementi dentari anteriori si associano frequentemente alla presenza di schisi. Gli incisivi centrali e laterali superiori possono presentare forma e dimensioni alterate, sia delle corone che delle radici, oppure gravi difetti dello smalto dentario che presuppongono interventi di tipo restaurativo e/o protesico.
In considerazione di questi aspetti patologici è di fondamentale importanza un approccio multidisciplinare che coinvolga più specialisti anche di area odontoiatrica. I trattamenti ortodontici sono fondamentali nel raggiungimento di standard occlusali ideali, quando possibile, ma di fronte ad alterazioni morfo-strutturali o numeriche della dentatura l’ortodontista si deve necessariamente avvalere della collaborazione di restauratori, protesisti e chirurghi orali per raggiungere un risultato di eccellenza anche in chiave estetica. Lo scopo di questo lavoro è quello di dimostrare, con il supporto di casi clinici esemplificativi, come una stretta e quotidiana collaborazione fra colleghi di differenti specialità odontostomatologiche possa garantire, ai pazienti affetti da schisi, un risultato funzionale ed estetico ottimale.
Possibilità terapeutiche offerte dal trattamento restaurativo-estetico
Il trattamento restaurativo nei settori anteriori, che fino a oggi il clinico ha proposto in risposta a un’esigenza di tipo medico (carie, patologie congenite, malattia parodontale), viene sempre più spesso impiegato per migliorare la forma e il colore degli elementi dentali del paziente, anche per motivi puramente estetici. La crescente richiesta estetica della popolazione ha stimolato le case produttrici a realizzare materiali come resine composite o ceramiche dal risultato estetico ottimale nel rispetto del biomimetismo. Le possibilità terapeutiche offerte dalla restaurativa estetica sono molteplici e garantiscono di poter scegliere approcci sempre più conservativi, che comprendono procedure semplici e a bassa invasività (trattamento di sbiancamento o restauri eseguiti in composito diretto) e terapie più complesse e invasive (faccette adesive o corone).
Le scelte terapeutiche adottate per migliorare l’estetica del sorriso nei pazienti LPS presentati in questo lavoro sono state condotte tenendo in considerazione fattori anatomici, funzionali, estetici ma anche socio-sanitari. Questo in considerazione del fatto che tutti i soggetti sono stati trattati in ambito pubblico. Una prima valutazione è stata condotta in fase diagnostica, prima dell’inizio della terapia ortodontica, per definire gli obiettivi del trattamento ortodontico e restaurativo in modo tale da stabilire la riabilitazione più idonea al caso e creare gli spazi necessari per realizzarla. Tutti i casi sono stati rivalutati, in chiave restaurativa, a fine trattamento ortodontico; per molti di loro è stata proposta così una sostituzione dei restauri “provvisori” con restauri definitivi più stabili nel tempo e dalla resa estetica ottimale, come ad esempio faccette in ceramica. L’intervento restaurativo mira alla risoluzioni di alcune differenti problematiche dentarie:
correzione della morfologia. Le alterazioni morfologiche possono essere legate a un’anomalia di sviluppo dell’elemento, come amelogenesi imperfetta, dentinogenesi imperfetta, oppure possono essere anomalie di dimensione o di forma degli elementi come la presenza di un incisivo laterale conoide.In questi casi possiamo eseguire: ameloplastica additiva o riduttiva; camouflage: recontouring di un elemento dentario collocato, per motivi ortodontici, in una zona dell’arcata che non sia quella a esso destinata (ad esempio recontouring di un canino per trasformarlo in incisivo laterale superiore);
correzione delle discromie. Le alterazioni possono essere causate sia da difetti di mineralizzazione dei tessuti duri del dente (discromie intrinseche) sia da pigmentazioni che aderiscono alla superficie degli elementi (estrinseche).
Per la correzione delle alterazioni morfologiche e delle discromie intrinseche sono sempre consigliati restauri diretti in composito in una prima fase e successivamente le loro sostituzioni, ove necessario, con faccette in ceramica.
I restauri diretti in composito
Il grandissimo impiego di restauri diretti in composito permette al clinico, che ne sfrutti appieno le potenzialità, di avere risultati predicibili nel tempo. I fattori che maggiormente influenzano questi risultati sono l’esperienza del clinico, le conoscenze delle caratteristiche del materiale e l’applicazione di basilari ma imprescindibili metodiche di isolamento del campo operatorio (diga di gomma). La possibilità di asportare una minima porzione di tessuto sano e la preparazione di una cavità minimale, in combinazione con le tecniche adesive, rende il composito uno dei materiali meno invasivi. Poiché il composito tende nel tempo a pigmentarsi e a perdere le caratteristiche di brillantezza, a seguito dell’usura delle superfici, si rendono necessari, nel tempo, interventi di lucidatura.
Nei restauri più estesi questi interventi possono essere più frequenti e di conseguenza il composito può non essere il materiale più idoneo. Nonostante la contrazione da polimerizzazione risulti ancora un problema non risolto in restaurativa, i restauri sugli elementi anteriori risentono in maniera meno significativa di tale problematica a causa del C-factor piuttosto favorevole. I restauri in composito sono sicuramente di prima scelta clinica in questo tipo di situazioni; tuttavia essi perdono brillantezza e qualità marginale nel tempo, specialmente in pazienti non sottoposti a controlli e lucidature costanti. Nel paziente a fine crescita, quindi, è spesso necessario sostituirli o con nuovi restauri in composito o con faccette in ceramica che garantiscono un risultato estetico stabile nel tempo.
Le faccette
Le indicazioni all’utilizzo delle faccette in ceramica sono le più svariate. Principalmente possono essere impiegate nelle alterazioni cromatiche dentali resistenti alle procedure di sbiancamento, in presenza di anomalie di forma e dimensione nei settori anteriori e quando, a causa di traumi o carie, sono necessari estesi restauri nel gruppo frontale. Secondo la nuova classificazione delle indicazioni all’uso delle faccette in ceramica secondo Magne, si possono distinguere tre principali gruppi:
TIPO I, denti resistenti allo sbiancamento;
TIPO II, importanti modifiche morfologiche;
TIPO III, restauri estesi (paziente adulto).
Le faccette in ceramica presentano notevoli vantaggi, quali un’altissima resa estetica e un biomimetismo superiore rispetto agli altri materiali, una rigidità simile allo smalto dentario e la stabilità di superficie. Tuttavia, a causa della necessità di rimuovere tessuto dentale, della possibilità di frattura e decementazione non è un restauro adatto a pazienti giovani. È dunque consigliabile eseguire restauri in ceramica solo su pazienti adulti e al termine di tutte le altre terapie ortodontiche, odontoiatriche e chirurgiche.
Interdisciplinarietà ortodontico-restaurativa
Il trattamento ortodontico non sempre è in grado di risolvere da solo tutti i problemi estetici del paziente. Vi sono situazioni nelle quali è indispensabile un intervento restaurativo, sia esso semplice o complesso, per giungere a un risultato ottimale. L’intervento conservativo semplice o complesso, la protesi adesiva o quella su impianti devono essere eseguiti in stretta collaborazione e interdisciplinarietà con il trattamento ortodontico, che deve creare le condizioni ideali per ottenere il miglior risultato estetico/funzionale. La programmazione del singolo caso, inoltre, deve tenere conto delle aspettative del paziente che, come sottolineato da studi presenti in letteratura, possono essere molto differenti, spesso inferiori da quelle che il team orto-restaurativo vorrebbe ottenere.
Quindi è fondamentale che la terapia venga condivisa con il paziente sia per quanto riguarda la tempistica che per quanto attiene alla visualizzazione del possibile risultato finale. Ciò si ottiene mediante la raccolta dei dati radiografici, fotografici, dei modelli di studio e delle cerature diagnostiche. I casi clinici scelti per questo lavoro riguardano soggetti che abbiamo seguito dalla nascita fino a circa 20 anni di età. Le fotografie comprendono immagini dei pazienti alla nascita - se disponibili - insieme a fotografie di particolarità cliniche caratteristiche di ciascuno di essi e, infine, immagini dei trattamenti conservativi effettuati. La scelta di utilizzare fotografie dei pazienti al momento della nascita, durante la crescita e/o dopo interventi chirurgici ha lo scopo di sottolineare le grandissime e “inusuali” difficoltà che comporta la completa riabilitazione di un paziente affetto da LPS e/o altre malformazioni cranio-facciali. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti dal Professor Roberto Brusati.
Le terapie ortodontiche dei casi presentati sono state effettuate presso il Reparto di Ortognatodonzia diretto dalla Professoressa Giovanna Garattini (Az. Osp. San Paolo, Milano), in collaborazione con la Dottoressa Elena Bazzini. Le terapie conservative/ricostruttive dei casi sono state effettuate, all’interno dello stesso reparto, dal Dottor Mauro Belluz in collaborazione con la dottoressa Micol Zanirato. Nella riabilitazione restaurativa dei casi presentati ci siamo avvalsi di tecniche dirette, anche in situazioni particolarmente complesse, esclusivamente in ragione della giovane età dei pazienti trattati che sono stati informati della probabile necessità, in età più avanzata, di ricorrere a faccette estetiche in ceramica per una soluzione definitiva delle loro problematiche estetico-funzionali. Infine, una doverosa precisazione: abbiamo deciso di omettere la documentazione radiografica dei pazienti (che è conservata nella cartella clinica di ciascuno di essi e utilizzata per la produzione e l’aggiornamento di studi scientifici) a beneficio di una più completa ed esaustiva visione clinica dei restauri eseguiti.
Primo caso A.S.
Diagnosi
Schisi facciale mediana con grave iposviluppo della regione premaxillo-settale;
agenesia 1.2,21,2.2.
Trattamento ortodontico-chirurgico
Interventi chirurgici di chiusura del labbro e del palato molle a 6 mesi (Figure 1A, 1B), chiusura palato duro e gengivo-alveolo-pastica a 18 mesi;
innesto per il sostegno del naso a 6 anni;
distrazione osteogenetica del mascellare superiore a circa 12 anni (Figure 2A, 2B);
ortodonzia post-distrazione osteogenetica: allineamento e coordinamento delle arcate con correzione del morso di Brodie a livello dei primi premolari dx e sx (Figure 3A, 3B, 4A-4G);
rivalutazione a fine terapia ortodontica: fotografie extra orali e intra orali (Figure 5A-5F);
lipofilling labbro superiore (Figure 6A, 6B);
rivalutazione a distanza di 5 anni dal termine della terapia ortodontica.
Trattamento restaurativo
Problematiche estetiche: agenesia degli elementi 1.2, 2.1, 2.2, anomalie di colore 1.1, 1.3, 2.3 e 2.4;
risoluzione: camouflage degli elementi 1.3, 1.4, 2.3, 2.4 mediante restauri diretti (Figura 7A);
finalizzazione estetica (reshaping di 1.4, 1.3, 1.1, 2.3, 2.4 e 2.5). Le ricostruzioni effettuate rimarranno fino alla decisione della paziente di affrontare le terapie definitive (Figura 8A);
dopo 5 anni è stata effettuata la revisione dei reshaping effettuati.
Secondo caso S.M.
Diagnosi
Labio-palato-schisi bilaterale incompleta (labbro e palato molle).
Trattamento ortodontico-chirurgico
Interventi chirurgici a 6 mesi (labbro) e a 3 anni (palato molle);
ortodonzia pre- e post- chirurgica (24 mesi circa);
osteotomia bimascellare a 20 anni (Figure 1A-1D).
Trattamento restaurativo
Problematiche estetiche: ipoplasia smalto 1.2 e 2.2;
finalizzazione estetica: reshaping di 1.2 e 2.2 (Figure 2A-2C).
Terzo caso B.M.
Diagnosi
Schisi labiale mediana; deficit congenito del setto nasale; agenesia 1.2 e 2.2.
Trattamento ortodontico-chirurgico
Interventi chirurgici tra i 6 mesi e i 5 anni chiusura labbro e palato duro;
innesto d’osso in sede di schisi e ricostruzione spina nasale anteriore a 15 anni (Figure 1A-1D);
ortodonzia fissa pre- e post- chirurgica (Osteotomia mascellare superiore di avanzamento a 16 anni) a 18 mesi circa (Figure 2A, 2B).
Trattamento restaurativo
Problematiche estetiche: discromia 1.1; differente morfologia 1.1/2.1 e 1.3/2.3;
La condivisione multidisciplinare del trattamento dei pazienti affetti da labio-palato-schisi consente di ottenere risultati funzionali ed estetici di eccellenza. Questi pazienti devono essere trattati all’interno di una struttura o Centro che si occupi di seguire per tutta la crescita, da tutti i punti di vista, un numero considerevole di pazienti. Ad oggi si stima che il numero ideale per acquisire esperienza specifica nel trattamento di questi soggetti non possa essere inferiore a 40 nuovi casi/anno. I pazienti con schisi necessitano di interventi ortodontici e odontostomatologici oltre che di quelli chirurgici. I trattamenti ortodontici garantiscono, in abbinamento con le varie fasi chirurgiche, l’ottenimento di un’occlusione corretta da un punto di vista funzionale e, per quanto possibile, anche esteticamente gradevole. La ricorrenza di problematiche malformative a carico dei denti o la mancanza di elementi dentari, tipici dei pazienti affetti da schisi, richiede l’intervento dei colleghi restauratori/protesisti allo scopo di ottenere la completa risoluzione delle problematiche. L’utilizzo di tecniche dirette può essere applicato anche in casi complessi in cui esista la necessità di rendere più armonici elementi multipli, grazie alla tecnica di camouflage con modificazione di canini in laterali, premolari in canini o addirittura centrali in laterali. L’esecuzione di casi di questa complessità richiede necessariamente una programmazione attenta mediante una ceratura diagnostica precisa e la costruzione di una mascherina in silicone atta alla realizzazione dei restauri.
L’XI Rapporto Censis-Ucsi sulla comunicazione conferma l’ingresso dell’Italia nell’era biomediatica, dove la condivisione telematica della vita personale e professionale per buona parte dei cittadini ha un ruolo decisivo. Una rivoluzione che secondo alcuni porterà vantaggi anche al mondo dell’odontoiatria.
Secondo l’XI Rapporto Censis-Ucsi sulla comunicazione, il 63% degli italiani naviga in rete: il 90,4% tra i giovani, il 21,1% tra gli anziani. Il 69,8% è iscritto a Facebook il più importante social network: il 75,6% tra i giovani e il 9,2% tra gli over 65. Se la diffusione degli smartphone in un solo anno è cresciuta del 4,5%, le connessioni alla rete da cellulari sono aumentate del 12,2%, segno dell’esigenza di voler essere sempre presenti in rete per condividere contenuti o raccogliere informazioni. Gli internauti, infatti, nel 43,2% dei casi, attraverso internet cercano notizie su aziende, prodotti e servizi, anche in ambito sanitario. Per questa ragione, ma non solo, gli odontoiatri che si affidano alla rete sono in crescita, sebbene siano soprattutto i giovani a credere nelle potenzialità di questo straordinario strumento di comunicazione.
Presenti sul web, ma mai abbastanza
Cosa rappresenta il web per un giovane odontoiatra? “Uno strumento indispensabile”, esordisce Aldo Daniele Dominici, 30 anni, libero professionista a Milano, città dove, oltre a essere proprietario di uno studio, collabora con altri colleghi e con il reparto universitario dell’Istituto Stomatologico Italiano, “il web è uno strumento che consente all’odontoiatra come ad altri professionisti di esistere sul mercato. Attraverso il proprio sito, che è una sorta di biglietto da visita, si ci presenta agli utenti della rete e più in generale al pubblico. Credo che oggi di questo strumento non se ne possa fare a meno e chi, come me, appartiene alla nuova generazione è obbligato a utilizzarlo”.
Comunicare col paziente in modo semplice e immediato
Alberto Zanvit
È quanto permette di realizzare Dentpad, un’applicazione per iPad (e da gennaio 2014 anche per Android) ideata da Alberto Zanvit, 31 anni, due figli, una laurea in odontoiatria conseguita all’Università di Genova e una grande passione per le nuove tecnologie. “Nel 2010, quando acquistai il mio primo iPad”, ricorda, “mi venne l’idea di creare un’applicazione che potesse essere di aiuto a noi odontoiatri nella comunicazione con il paziente”. Ė nata così Dentpad, oggi disponibile anche in inglese, francese, spagnolo, tedesco e presto in cinese, russo, arabo ed ebraico. “Questa applicazione, che ho sviluppato con l’aiuto di esperti di comunicazione al fine di spiegare in modo semplice concetti che spesso l’odontoiatra espone in maniera troppo tecnica e dettagliata, creando solo confusione nella testa del paziente”, spiega Zanvit, “permette di illustrare, anche attraverso rappresentazioni grafiche molto belle e atraumatiche per il paziente, il piano di trattamento proposto”. Grazie all’impiego di questo strumento, Zanvit nello studio di famiglia dove lavora, a Vignate, in provincia di Milano, ha ottenuto risultati strepitosi: un incremento del 20% del lavoro nel 2012, a cui si è aggiunto un ulteriore 7 per cento nel corso di quest’anno. “Ė un risultato che attribuiamo a questo strumento perché è una grossa novità che i pazienti stanno apprezzando molto”, spiega, “in questo momento storico, dove spesso i pazienti migrano da uno studio all’altro per trovare soluzioni meno costose, ma anche professionalità, l’uso di Dentpad li convince e li rassicura”. È anche questo uno dei modi indiretti in cui il web con le nuove tecnologie ha condizionato il nostro modo di relazionarci, anche in ambito sanitario. “Certo”, conclude Zanvit, “col vantaggio che questa applicazione, studiata per essere accessibile a tutti e inserita in un tablet, già di per sé semplice da utilizzare, consente davvero a qualsiasi odontoiatra anche poco esperto di informatica di impiegare con successo questo strumento”.
Sul sito web di Aldo Daniele Dominici sono pubblicati il suo curriculum vitae e altre informazioni sul suo profilo professionale. “Personalmente non faccio alcuna pubblicità a pagamento”, afferma, “però sono presente su Facebook e sui forum del nostro settore”. Quanto tempo dedica ad animare questi spazi virtuali? “Mai abbastanza”, risponde, “dedico solo qualche ora alla settimana, ma sono convinto che anche se mi ci dedicassi maggiormente o avessi un’altra persona deputata a farlo, ancora non sarebbe abbastanza, perché la rete è sconfinata e la percezione che si ha è sempre quella di aver lasciato indietro qualcosa”. Uno stato d’animo poco piacevole che però non deve spaventare. “In fondo è quello che accade anche in altri ambiti della vita”, cocnlude Dominici, “nell’uso di questo strumento, l’importante è trovare il giusto compromesso tra le risorse impiegate, anche in termini di tempo, e i benefici che ne derivano”.
Facebook, il nuovo passaparola
Secondo Luca Ginocchio, classe 1981, titolare di uno studio odontoiatrico a Chiavari, da sempre appassionato di social network, questi sono strumenti trasversali e democratici che consentono di raggiungere un’ampia categoria di persone. “Per questo su Facebook ho creato una pagine dedicata al mio studio”, spiega, “posto periodicamente foto, qualche notizia di ambito odontoiatrico, curiosità, ma anche qualche barzelletta: insomma, è una pagina che gestisco un po’ seguendo lo stesso stile che ho nel mio profilo personale”. Usare Facebook per svago, ma anche per promuovere l’attività sembra essere del tutto naturale per chi ha poco più di trent’anni. “Lo trovo uno strumento molto potente”, prosegue Ginocchio, “ha una diffusione straordinaria e oltre a raggiungere tutti i Paesi del mondo, arriva anche a tutte le fasce d’età: ad esempio nella mia famiglia il range di coloro che possiedono un profilo su questo social è dai 12 ai 65 anni”. Insomma, è il nuovo mezzo attraverso il quale avviene il nuovo passaparola? “Penso di sì”, risponde Ginocchio, “ma anche più del semplice passaparola, perché permette con un solo gesto di raggiungere un numero potenzialmente molto alto di persone”. L’aspetto negativo? “Ė molto invadente”, ammette Ginocchio, “ricevo messaggi dai pazienti tutti i giorni della settimana e a qualsiasi orario, senza limiti, però naturalmente sono libero di rispondere quando voglio, anche perché se un paziente ha un problema urgente spero mi contatti per telefono. Sono però soprattutto i giovani a fare maggiormente uso di questo mezzo: anziché telefonare, mandano un messaggio, è un modo un po’ più impersonale di comunicare che evidentemente i giovani preferiscono”.
Le regole deontologiche valgono anche in rete
Massimo Parise
A ricordarlo è Massimo Parise, medico odontoiatra, consigliere dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano, che ai colleghi suggerisce di prendere visione degli articoli del codice di deontologia medica sulla pubblicità dell’informazione sanitaria e sulla libera scelta del medico e del luogo di cura. “Come stabilisce l’articolo 55 del nostro codice deontologico”, riporta Parise, “nella comunicazione in materia sanitaria è sempre necessaria la massima cautela al fine di fornire un’efficace e trasparente informazione al cittadino”. Il medico deve attenersi alle regole, l’Ordine vigilare affinché siano rispettate. “Secondo l’art. 56””, continua Parise, “la pubblicità dell’informazione in materia sanitaria, fornita da singoli o da strutture sanitarie pubbliche o private, non può prescindere, nelle forme e nei contenuti, da principi di correttezza informativa, responsabilità e decoro professionale”. La pubblicità promozionale e comparativa è vietata, mentre è indispensabile che “l’informazione, con qualsiasi mezzo diffusa, non sia arbitraria e discrezionale, ma obiettiva, veritiera, corredata da dati oggettivi e controllabili e verificata dall’Ordine competente per territorio”. Il rigore scientifico, l’onesta intellettuale e la prudenza non devono mai abbandonare la condotta del medico che “non deve divulgare notizie su avanzamenti nella ricerca biomedica e su innovazioni in campo sanitario, non ancora validate e accreditate dal punto di vista scientifico, in particolare se tali da alimentare infondate attese e speranze illusorie”. Rispetto ai forum pubblici di discussione a cui partecipano sovente anche medici e odontoiatri, Parise ricorda le indicazioni dell’art. 27 sui doveri del medico e i diritti del cittadino. “La libera scelta del medico e del luogo di cura da parte del cittadino costituisce il fondamento del rapporto tra medico e paziente. Nell’esercizio dell’attività libero professionale svolta presso le strutture pubbliche e private, la scelta del medico costituisce diritto fondamentale del cittadino. È vietato qualsiasi accordo tra medici tendente a influire sul diritto del cittadino alla libera scelta. Il medico può consigliare, a richiesta e nell’esclusivo interesse del paziente e senza dar luogo a indebiti condizionamenti, che il cittadino si rivolga a determinati presidi, istituti o luoghi di cura da lui ritenuti idonei per le cure necessarie”.
Il blog, lo strumento più conveniente
Tra chi invece non è convinto che per promuovere un’attività professionale i social network siano davvero poi così efficaci, c’è Michelo Gotuzzo, un’esperienza come direttore creativo presso due importanti agenzie di comunicazione, Altoprofilo e Inferentia (ora FullSix), da alcuni anni titolare di Mimilab, una società specializzata nei giochi digitali, ma anche nella realizzazione di siti web. “Intorno alle attività social, a mio avviso, c’è un grande malinteso e non solo nel settore odontoiatrico”, spiega, “perché sebbene i social network possano essere strumenti anche molto utili, non sono facili da utilizzare. Creare da sé il proprio profilo, mettere due immagini e qualche attività promozionale, a parer mio, non serve a molto, perché di fatto l’utente che accede al servizio Facebook lo fa o perché ci sono contenuti che gli interessano particolarmente o perché è gratificato da qualche cosa, magari da un regalo, o ancora perché è curioso. Tuttavia, questi tre livelli di accesso devono poi essere mantenuti nel tempo: quindi non si può pensare di avere una bella pagina, attirare qualche ipotetico utente e poi non continuare a elargire quotidianamente contenuti. Meglio allora aprire un blog dove inserire anche solo settimanalmente notizie e informazioni sul proprio mercato di riferimento, magari un nuovo prodotto dentale, oppure le istruzioni sullo sbiancamento dei denti, senza però arrivare a parlare specificatamente dello studio. Questo porta ad avere un miglior posizionamento sui motori di ricerca e dunque una maggior visibilità. “Non è un’attività forzatamente di marketing”, precisa Gotuzzo, “ma aumenta la clientela ipotetica e accresce la brand reputation del dentista che viene visto come persona di fiducia, con una serie di vantaggi che però, onestamente, non sono del tutto misurabili. È questa la soluzione che consiglio all’odontoiatra, perché funziona ed è poco dispendiosa, anche sotto il profilo dell’impegno necessario ad animare il blog. Anche noi lo abbiamo realizzato nel nostro sito: questo ci permette di avere molti accessi e accrescere il livello di credibilità che gli utenti ci riconoscono nel nostro settore”.
Franco Bruno
Uno strumento dalle grandi potenzialità
È questa invece la rete per Franco Bruno, ortodontista, titolare di uno studio odontoiatrico ad Arona, ma anche Professore a contratto presso la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Cagliari, nonché docente alla Montefiore University di New York. “Le mie prime esperienze con questo straordinario strumento di comunicazione”, racconta Bruno, “risalgono alla fine degli anni ‘80, quando la rete non si chiamava ancora internet e oltre all’uso della posta elettronica consentiva solo l’accesso a biblioteche e banche dati di alcune università”. In pochi anni, come sappiamo dalla storia recente, lo strumento oltre a essersi affinato, è diventato parte integrante della vita privata e professionale di molti. “Sì, è vero, io ad esempio il web lo uso per mantenere i contatti con i colleghi che seguono i miei corsi all’estero”, spiega, “la posta elettronica e i social network permettono di comunicare agevolmente, consentendo soprattutto ai giovani di risolvere dubbi o avere anche soltanto un consiglio pratico”. La formazione, attraverso la rete, sta cambiando radicalmente. “Attraverso skype, ad esempio”, continua Bruno, “si possono tenere o seguire lezioni, creare piccoli gruppi di studio con i colleghi che si interessano del medesimo argomento, condividendo documenti e immagini”. Peccato, però, che tutto sommato siano ancora pochi gli odontoiatri in rete. “Questo perché il know-how informatico all’interno della nostra categoria non è poi così diffuso”, spiega Bruno, “nelle nostre università si dovrebbero introdurre corsi di formazione per colmare questo gap e spiegare le potenzialità del web che oggi è usato più sotto il profilo ludico che non professionale”. C’è poi un altro problema, quello della lingua. “L’inglese, anche tra le nuove generazioni”, sostiene Bruno, “è poco praticato, mentre il web parla soprattutto questa lingua. Il tempo da destinare all’uso di questo strumento e ai social network per promuovere l’attività rappresenta l’altro problema, insieme all’etica che su internet pare proprio non esserci, ma questa purtroppo è una devianza che non riguarda solo il mondo odontoiatrico”.
Il web, più informazioni, ma non sempre di qualità
Attenzione a non considerare la rete il fine, anziché il mezzo attraverso il quale studiare e aggiornarsi. Sembra essere questa la raccomandazione che Marco Esposito, odontoiatra e ricercatore clinico indipendente, desidera suggerire ai colleghi impegnati nella formazione. “Da un certo punto di vita non è cambiato molto rispetto al passato, “spiega Esposito, anche in qualità di direttore scientifico di RIS, la Rivista Italiana di Stomatologia dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani e dell’European Journal of Oral Implantology, l’astro nascente delle riviste internazionali, nata solo sei anni fa e già al 13° posto nella classifica delle 82 riviste scientifiche più prestigiose al mondo, “certo, forse oggi con la globalizzazione delle informazioni i dati disponibili sono maggiori, ma oggi come ieri il problema resta lo stesso, quello di valutare e comprendere il valore delle pubblicazioni, nonché dei corsi disponibili in rete”. Cosa tutt’altro che semplice, avverte Esposito che di esperienza nell’ambito della ricerca e della formazione ne ha maturata molta, anche a livello internazionale: dopo aver trascorso 16 anni in Svezia, infatti, dove ha conseguito un dottorato di ricerca, una specializzazione in parodontologia e l’incarico di professore associato, ha lavorato in Inghilterra, a Manchester, come direttore dei Corsi di Implantologia, sino a maturare la scelta di continuare la sua carriera professionale come indipendente. Il web può forse consentire di svincolare la ricerca dalle sedi istituzionali? “No, non credo, il mio è un caso piuttosto atipico”, risponde, “per fare ricerca è necessario appartenere a un gruppo, riconducibile all’università o a un’azienda. Il web però ha contribuito ad allargare il bacino di utenza, nonché ad avvicinare gli odontoiatri ad argomenti poco dibattuti. Tuttavia non è riuscito a migliorare la qualità delle informazioni che vi circolano. La cultura continua a essere l’elemento imprescindibile, come la preparazione scientifica, anche se quella della categoria odontoiatrica, francamente, non è allo stesso livello di quella medica”. C’è però un elemento positivo. “L’Europa più degli Stati Uniti e l’Italia più di altri Paesi europei”, conclude Esposito, “mostrano una capacità critica e di valutazione indipendente superiore alla media e questo non può che essere visto come un merito dell’odontoiatria italiana, non per niente considerata tra le migliori al mondo”.
Gli aspetti critici del web
Silvia Stefanelli, avvocato dell’omonimo studio legale di Bologna, spiega quali sono gli errori che un odontoiatra non dovrebbe mai commettere in rete. “Sotto un profilo strettamente giuridico, occorre prestare attenzione ad alcuni aspetti critici”, spiega, “il sito web o i social network sono solo “strumenti”: sono i contenuti quelli che vanno valutati con attenzione. Ciò che viene scritto su un sito web può avere mero contenuto informativo sullo studio, sulla struttura sanitaria o su aspetti scientifico divulgativi. Se il messaggio inserito in rete ha un obiettivo direttamente promozionale, quel messaggio, al di là del mezzo utilizzato, sarà considerato giuridicamente pubblicità. In sostanza sarà sottoposto alla disciplina della legge 248/2006 (Decreto Bersani) e del Codice deontologico”. Quindi attenzione, specie sui social network, a quello che si scrive: il criterio deve essere sempre quello della chiarezza e della trasparenza. “Altro aspetto un po’ sottovalutato è quello della privacy”, aggiunge Stefanelli, “molti studi, allo scopo (legittimo) di fidelizzare i soggetti che accedono al sito (creandosi in questo modo una banca dati di contatti) chiedono un’iscrizione: benissimo, a patto che sia rispettato in pieno il D.Lgs 196/2003. Inoltre è anche opportuno informare i “navigatori” circa l’acquisizione automatico di dati, indirizzi IP o nomi a dominio dei computer utilizzati, e che tali dati saranno elaborati a fini statistici, ma poi subito cancellati”.
Come cambia la didattica nelle università
La cultura odontoiatrica si sta evolvendo, da un lato nell’aspetto tecnico, con presidi tecnologici sempre più performanti che migliorano la qualità delle prestazioni erogate ai pazienti, dall’altro grazie a strumenti didattici, arricchiti della tecnologia informatica, che permette di raggiungere bacini di utenza più ampi, in tempo reale e a bassi costi. “In quest’ottica anche le Università si stanno adeguando e cominciano a offrire piattaforme informatiche quali FAD o Webinars (seminari online) agli studenti dei corsi di laurea o post laurea”, spiega Stefano Benedicenti, Professore Associato Confermato di Malattie Odontostomatologiche presso l’Università degli Studi di Genova, “nella nostra piccola realtà ligure la creazione di una “aula web” da parte della Scuola di Scienze Mediche e Farmaceutiche dell’Università di Genova, con un sistema di videoconferenza “in remoto”, permette ai nostri studenti di seguire, con le adeguate credenziali di accesso, lezioni teoriche e interventi eseguiti sui pazienti nelle aree cliniche.
Marco Esposito
Questo ha consentito l’istituzione di un master internazionale di secondo livello in lingua inglese in “laser dentistry” con partecipanti provenienti da 19 nazioni che vengono a Genova per le esercitazioni pratiche, ma possono seguire le lezioni teoriche via Internet. Ulteriori evoluzioni prevedono l’esecuzione di interventi clinici con la possibilità da parte del collega, via internet, di interagire con l’operatore in tempo reale. Le nuove realtà informatiche offrono vaste possibilità didattiche che sono in parte già state affrontate, ma con margini di crescita esponenziali. Prevedo nei prossimi anni un aumento della richiesta da parte di utenti giovani e avvezzi all’utilizzo dei computer. Ovviamente la didattica odontoiatrica dovrà affiancare a lezioni teoriche che potranno essere svolte “a distanza” le necessarie esercitazioni pratiche, che ancora non possono prescindere da una presenza “fisica” del discente nella struttura universitaria o in strutture adeguatamente attrezzate, ma il mondo universitario non potrà prescindere dai nuovi strumenti di comunicazione offerti dall’informatica”.
Pio Bertani, Presidente della Società Italiana di Endodonzia (SIE), vive a Parma, dove lavora come libero professionista: oltre ad essere socio attivo dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica e dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Estetica, è “active member” della European Society of Endodontics.
Nel corso del 33° Congresso Nazionale della Società Italiana di Endodonzia, svoltosi poche settimane fa (l’8 e il 9 novembre) presso l’auditorium del Lingotto di Torino, gli addetti ai lavori di questa disciplina, così importante per l’odontoiatria, oggi più che mai, hanno parlato delle problematiche legate alla conservazione del dente naturale e degli strumenti diagnostico-terapeutici oggi disponibili per raggiungere questo fine. Le nuove tecnologie radiologiche tridimensionali, infatti, insieme al microscopio e alle più moderne tecniche endodontiche permettono allo specialista di risolvere efficacemente problemi un tempo insormontabili: competenze accumulate negli anni che hanno fatto dell’endodonzia italiana una delle branche più rinomate a livello mondiale, come sottolinea Pio Bertani, medico chirurgo, specialista in odontostomatologia, Presidente della Società Italiana di Endodonzia su cui ha grandi progetti per il prossimo futuro, anche in relazione alla sua esperienza professionale e al particolare momento storico che sta attraversando oggi l’odontoiatria nel nostro Paese.
Dottor Bertani, partiamo dalla sua storia: come e quando è nata in lei la passione per l’odontoiatria?
Credo sia nata grazie a un amico di famiglia che faceva l’odontoiatra. Io allora ero un bambino, avevo solo quattro anni: ricordo che era una persona molto simpatica, un uomo dalla grande personalità che forse ha colpito il mio immaginario. Infatti, mentre i miei amici sognavano di fare il capostazione, io ho sempre desiderato fare il dentista. Così, cresciuto, dopo aver frequentato il liceo classico, una tappa allora quasi obbligatoria per chi voleva studiare medicina, mi iscrissi a questo corso di laurea all’Università degli Studi di Parma, dove mi laureai nei primi anni ’80 e in seguito conseguii la specializzazione in odontostomatologia, perché allora era questo l’iter da seguire. Nel frattempo avevo cominciato la libera professione in uno studio odontoiatrico dove sono rimasto a fare esperienza per quasi dieci anni.
E l’odontoiatria conservativa, invece, quando l’ha scoperta?
Sin da subito, quando ho capito che l’atteggiamento conservativo nei confronti degli elementi naturali era anche quello più congeniale alla mia stessa natura. Conservativa ed endodonzia poi sono due discipline molto vicine tra loro e basilari per molte altre attività collaterali: in un certo senso, sono figlie di un’unica filosofia, quella che ho interamente abbracciato nella mia professione.
Una filosofia che in questi ultimi anni sembra avere contagiato un po’ tutta l’odontoiatria: è così?
Sì, in effetti l’idea di ridurre al minimo l’intervento sul dente interessa un po’ tutte le branche dell’odontoiatria. Oggi si parla di conservativa e di endodonzia minimamente invasiva, ma anche di protesi minimamente invasiva, il che potrebbe apparire una contraddizione, ma in realtà non è così, perché si può ridurre il numero degli elementi protesizzati, così come la quantità di tessuto sano da sacrificare grazie a strutture e materiali oggi disponibili, e questo rappresenta sempre un vantaggio.
Un approccio vantaggioso per il paziente anche dal punto di vista economico: quanto ha influito questo fattore nello sviluppo di questa nuova filosofia?
Non si può negare che qualche influenza probabilmente l’abbia anche avuta, tuttavia l’esigenza di un’odontoiatria minimamente invasiva e dunque conservativa l’abbiamo avvertita doverosamente innanzitutto noi operatori ed è stata resa possibile grazie allo sviluppo di nuove tecniche, ma soprattutto di nuovi materiali, generando quella che è stata chiamata “rivoluzione silenziosa”. Il miglioramento delle performance dell’adesione ha portato a un notevole e rapido incremento delle tecniche di mantenimento di conservazione del dente naturale. In altre parole oggi non siamo più costretti a sacrificare porzioni di dente sano per creare degli anfratti di ritenzione dei manufatti, come invece avveniva un tempo.
Accanto alla libera professione, ha coltivato anche la passione per l’insegnamento: cosa le ha trasmesso dal punto di vista professionale questa esperienza?
Dopo la laurea in medicina e la specializzazione in odontostomatologia, non mi sono mai allontanato completamente dal mondo universitario, assumendo diversi incarichi come docente a contratto presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, dove ho insegnato Odontoiatria conservatrice e all’Università degli Studi di Bologna, dove dal 2009 insegno al Master in Protesi, organizzato in questa sede con la collaborazione degli Amici di Brugg. È un’esperienza che mi ha dato grandi soddisfazioni e molti stimoli culturali, soprattutto grazie ai giovani che ho incontrato e al loro desiderio di sapere.
Un’esperienza che l’ha portata anche a cimentarsi con la scrittura di articoli e contributi scientifici: perché?
Perché scrivere un articolo o collaborare alla stesura di un libro, come ho fatto in due diverse occasioni con due manuali di endodonzia (“Manuale illustrato di endodonzia”, Masson 2003 e “Manuale di endodonzia”, Elsevier 2013), significa lasciare una traccia che resta nel tempo. La speranza infatti è che da questa attività molti giovani possano trarne vantaggi culturali, anche perché la carta, a differenza dei nuovi sistemi di comunicazione, più veloci ma anche più volatili, mi sembra destinata a durare più a lungo nel tempo. Poi, per me, che non ho più l’età dello studente, il libro continua a essere lo strumento di aggiornamento preferito: nel leggerlo e sfogliarlo amo sentire il rumore della carta, mi aiuta nella concentrazione…
Veniamo alla società scientifica di cui è presidente: qual è la sua maggior preoccupazione per la SIE?
Innanzitutto, quella di curare in modo particolare i rapporti con le istituzioni e con le altre società scientifiche. Abbiamo già cominciato a regolarizzare alcune relazioni con organizzazioni a noi vicine per filosofia, ma vorremmo andare oltre, tanto che dall’anno prossimo organizzeremo un congresso con una società che in un certo senso è nostra antagonista, la Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia. L’idea è quella di abbandonare qualsiasi contrapposizione per spiegare soprattutto ai giovani odontoiatri che la differenza di vedute tra le due società scientifiche non deve essere percepita come un dualismo, ma come una risorsa per comprendere l’importanza della filosofia conservativa anche per chi si occupa di implantologia.
Questo perché a volte l’implantologia ha operato al di fuori dei propri ambiti…
Solo nelle fasce meno qualitative della nostra professione, perché i concetti della conservazione non possono che essere sottoscritti e condivisi anche dall’implantologo, perché oltretutto non riguardano solo il dente, ma anche il tessuto osseo e i tessuti molli che lo circondano. Chi ha operato senza tener conto di questi fattori lo ha fatto per superficialità, anteponendo i propri interessi a quelli dei pazienti, supportato da un difetto culturale che, lo ripeto, ha coinvolto una parte, per fortuna assolutamente minoritaria, dell’implantologia.
Per concludere, cosa desidererebbe realizzare come presidente della SIE nel prossimo futuro?
Il progetto culturale della Società Italiana di Endodonzia è quello di avvicinare il più possibile i giovani, far recepire loro il messaggio che la conservazione del dente naturale deve essere prevalente rispetto alla sua sostituzione, far capire che un’odontoiatria poco aggressiva non può che offrire vantaggi a noi odontoiatri e ai pazienti. Poi, visto che le disponibilità economiche sono diminuite per tutti, cercheremo di creare occasioni di formazione a un costo accessibile anche per chi ancora non abbia un’attività lavorativa pienamente sviluppata, organizzando corsi regionali su tutto il territorio per raggiungere il più alto numero possibile di operatori. Insomma, insieme al gruppo che mi affianca, cercherò di costruire una società scientifica più moderna e attenta alla cultura, senza lasciarmi distrarre da ciò che è estraneo alla nostra missione che per sua natura deve avere solo ed esclusivamente connotazioni culturali.
Le infezioni del cavo orale associate al biofilm, come la parodontite recidiva cronica, aggressiva e la periimplantite rappresentano anche al giorno d’oggi una grande sfida per la pratica clinica. Sono stati documentati i risultati di un nuovo protocollo terapeutico su 70 pazienti con questa diagnosi. Si è analizzato l’effetto clinico dell’applicazione della terapia fotodinamica antimicrobica secondo il metodo HELBO® su 1683 unità (denti + impianti) considerando il decorso clinico e la flora batterica per un periodo di 5 anni. Grazie all’applicazione sistematica del metodo terapeutico HELBO® nell’ambito di questo protocollo si è osservata inizialmente una diminuzione significativa della presenza di batteri parodonto-patogeni e a lungo termine si è notato anche un notevole miglioramento delle profondità di sondaggio parodontali e perimplantari e dell’indice di sanguinamento.
La terapia fotodinamica antimicrobica secondo il metodo HELBO® risulta essere efficace per il trattamento mininvasivo della parodontite e della perimplantite e aiuta in modo efficiente il mantenimento a lungo termine dei denti.
Parole chiave: fotodinamica, minimamente invasiva, Helbo, parodontiti, periimplantiti, profilassi
Summary
Results of a 5-year study on photodynamic therapy with HELBO® Photodynamic Systems as a minimally invasive adjuvant treatment of periodontitis and periimplantitis. A longitudinal cohort study
Biofilm-related infections in the oral cavity such as aggressive, chronic and recurrent periodontitis and peri-implantitis continue to pose significant challanges for clinical practice. The results of a new therapeutic protocol on 70 patients with this diagnosis have now been documented.The Authors have analyzed the clinical effect of antimicrobial photodynamic therapy with HELBO® Photodynamic Systems on 1,683 units (teeth + implants), with a specific focus on the clinical course of the disease and the bacterial flora over a period of 5 years. Thanks to the systematic application of the HELBO® therapeutic approach in the framework of this protocol, an initial significant reduction was observed in the number of periodontal pathogenic bacteria. In addition, a long-term substantial improvement was recorded in periodontal and peri-implant Probing Depth and Bleeding On Probing (BOP) Indices. The research evidence shows that Antimicrobial Photodynamic Therapy with HELBO® Photodynamic Systems is an effective minimally invasive treatment for periodontitis and peri-implantitis and helps to maintain teeth in the long term.
Per il trattamento delle infiammazioni associate al biofilm, un obiettivo importante sembra essere la rimozione del biofilm patogeno dalla superficie radicolare subgengivale, ma il tasso di successo della decontaminazione meccanica (debridement) nella terapia parodontale diminuisce con l’aumento della profondità di sondaggio e la presenza di forcazioni17,27,30. Si ottiene infatti molto raramente la rimozione completa dei depositi batterici invivo10 e riserve batteriche persistono nelle aree non accessibili. Per mantenere risultati stabili a lungo termine è quindi necessario eseguire una terapia di supporto a intervalli ravvicinati regolari. Le terapie antimicrobiche di supporto tradizionali spesso non danno miglioramenti a lungo termine. Allo stesso modo con l’irrigazione subgengivale di soluzioni antibatteriche la sostanza antisettica riesce ad arrivare solo nella metà marginale della tasca parodontale18, mentre l’efficacia di un lavaggio orale senza irrigazione5 è limitata all’area sopragengivale. L’utilizzo di protocolli di trattamento invasivi, con la somministrazione per via sistemica di antibiotici, deve essere considerato piuttosto criticamente1 per quanto riguarda il carattere cronico della malattia, i gravi effetti collaterali e la formazione di resistenze.
Da alcuni anni sono noti i successi terapeutici della terapia fotodinamica antimicrobica (aPDT, ditta Bredent medical, HELBO®, Walldorf, Germania) come terapia aggiuntiva mininvasiva. Grazie a questa terapia è possibile ottenere un’efficace riduzione dei batteri normalmente di 2-4 potenze decimali nelle aree raggiunte da uno speciale colorante e poi esposte a una luce al laser di bassa intensità3,4,8,14,36. Ciò avviene grazie alla stimolazione, attivata dalla luce laser, di una molecola di colorante fotoattiva sulla parete batterica che passa allo stato di tripletto, uno stato quantico ad alta energia. Successivamente, per un trasferimento d’energia sulle molecole d’ossigeno localmente presenti si formano molecole d’ossigeno singoletto estremamente aggressive. L’ossigeno singoletto, con l’ossidazione lipidica, distrugge localmente le strutture essenziali della parete batterica ed elimina così i microrganismi colorati. Grazie alla limitata diffusione dell’ossigeno singoletto, che è inferiore a 0,2 µm16, si evitano danni nell’area circostante. Anche nel caso di virus e funghi si suppone vi sia un simile meccanismo d’eliminazione32,35. Si presuppone anche un effetto diretto della terapia aPDT sui fattori virulenti della popolazione batterica23. Inoltre, l’effetto biodinamico della LILT (low intensity laser therapy) favorisce una riduzione del dolore33, una veloce remissione dell’infiammazione e la rigenerazione dei tessuti interessati31.
I pazienti con impianti e un’anamnesi di parodontite cronica o aggressiva mostrano maggior profondità di sondaggio a lungo termine, perdita ossea marginale perimplantare e segni di periimplantite se confrontati con pazienti sani dal punto di vista parodontale22. Attualmente, il biofilm e l’attività batterica vengono riconosciuti come cause della mucosite perimplantare e della periimplantite, proprio come per la parodontite. Essi causano infatti l’infiammazione e l’alterazione del tessuto7,26. La mucosite perimplantare colpisce 4 pazienti su 5 e la periimplantite dal 25% al 56% di tutti i pazienti con impianti2. Gli Autori sostengono la necessità di una decontaminazione come presupposto per ogni successo terapeutico. Tuttavia, tale richiesta, come spiegato precedentemente, è di difficile realizzazione con una terapia antisettica convenzionale. L’utilizzo della terapia fotodinamica antimicrobica, per il suo particolare meccanismo per la decontaminazione, risulta essere, per lo studio odontoiatrico, un’alternativa terapeutica per pazienti con parodontite sia senza impianti che con impianti. Il presente studio di coorte longitudinale è stato iniziato allo scopo di analizzare gli effetti a lungo termine della terapia per la parodontite e periimplantite e le possibilità cliniche con un utilizzo anche profilattico.
Letteratura
Nella letteratura scientifica l’efficacia dei processi fotodinamici era già nota da tempo, ma per un lungo periodo20 non ha avuto rilevanza clinica e non ha suscitato l’interesse per una vasta applicazione pratica. In ambito odontoiatrico, fino alla fine del secolo scorso, gli studi si limitavano prevalentemente a prove invitro o su animali14,20. Sono stati i lavori, per esempio, di Dobson14, Haas19, Dörtbudak15 e Wilson35 a fornire le prime indicazioni sulla valenza clinica di questa terapia. Tuttavia anche i concetti terapeutici e di tecnologia medicale non erano maturati completamente a quel tempo e si trovavano a un livello tecnico poco sviluppato. Ulteriori studi hanno comunque dimostrato l’efficacia della fotodinamica nella riduzione di batteri invitro nei batteri planctonici e nella parodontite indotta da legature e nella periimplantite in esperimenti su animali. Si è potuto vedere che l’utilizzo della terapia aPDT ha un’influenza importante sulla riduzione di Aggregatibacteractinomycetemcomitans (A.a.) e influisce direttamente sull’espressione di citochine12,13.
Altri studi hanno dimostrato che è possibile ridurre sia i batteri gram-positivi che quelli gram-negativi25,29,34. In uno studio invitro si è potuto verificare se anche nel biofilm si ottiene l’efficacia della aPDT28. Questo lavoro mostra infatti che la terapia fotodinamica antimicrobica riesce a ridurre batteri in grado di riprodursi anche nel modello di biofilm artificiale. Decisivi per l’utilizzo futuro sono stati lo sviluppo e lo studio di protocolli terapeutici corrispondenti. Oggi esistono diversi studi clinici su questioni rilevanti. Nella valutazione degli effetti della aPDT nel trattamento della parodontite aggressiva invivo senza precedente igiene orale professionale, l’aPDT e l’SRP (scaling and root planing) mostrano risultati clinici simili11. In uno studio randomizzato, facendo un confronto tra quadranti, si è potuto vedere che con un protocollo di trattamento semplice su pazienti affetti da parodontite cronica i risultati della terapia di igiene orale professionale convenzionale potevano essere migliorati con l’utilizzo aggiuntivo della aPDT6.
L’efficacia di un unico trattamento con aPDT sui segni d’infiammazione parodontale con tasche refrattarie poteva essere dimostrato anche 6 mesi dopo il trattamento9. Uno studio randomizzato doppio cieco ha analizzato gli effetti di una terapia intensiva sui parametri parodontali nei casi refrattari24. L’utilizzo ripetuto ha mostrato un notevole miglioramento di questi parametri nel gruppo aPDT. La letteratura lascia quindi supporre un effetto clinico efficace della terapia aPDT con un utilizzo sistematico in parodontologia. Proprio per verificare gli effetti a lungo termine nella terapia per la parodontite e periimplantite e le possibilità cliniche con un utilizzo anche profilattico, 6 anni fa si è iniziato il presente studio di coorte longitudinale.
Concetto dello studio, materiali e metodi
Il gruppo di pazienti presi in considerazione nello studio comprende 70 soggetti, di cui 2/3 donne, 1/3 uomini. All’inizio di questo studio l’età media dei pazienti era di 54 anni; essi erano in cura parodontologica nello stesso studio odontoiatrico da un minimo di 2 anni a un massimo di 19 anni, in media da 14 anni. Nei pazienti inseriti poi nello studio non è stato riscontrato nessun risultato stabile nonostante una regolare terapia tradizionale e profilassi. Per tutti i pazienti è stata fatta la diagnosi di parodontite persistente cronica o aggressiva o di perimplantite.
2. Evoluzione dell’indice di sanguinamento del solco in 5 anni.
All’inizio del nostro studio tutti i pazienti sono stati curati in base a uno schema terapeutico fisso comprendente la terapia fotodinamica antimicrobica. Si è utilizzato il sistema terapeutico HELBO® della ditta Bredent medical, Walldorf, composto dal fotosensibilizzatore HELBO® Blue, una soluzione sterile di cloruro di fenotiazina, un laser a bassa intensità con una lunghezza d’onda di 660 nm, una potenza dei diodi di 100 mW e una potenza delle fibre ottiche di ca. 40 mW. Questo sistema è stato approvato dal 2003 per tutte le indicazioni in ambito orale. Il laser a diodi HELBO® è montato su un manipolo ergonomico che pesa solo 80 grammi; la trasmissione della luce laser nella tasca avviene tramite sonde sterili monouso con irraggiamento tridimensionale. Il fotosensibilizzatore è fornito sterile in apposite siringhe (Figura 1). Tutti i pazienti sono stati sottoposti al test microbiologico Meridol-Parotest (GABA):
prima di cambiare terapia;
1 settimana dopo la prima terapia;
dopo sei mesi.
In tutte le unità (denti + impianti) è stata misurata regolarmente nel tempo la profondità della tasca mesiale e distale. Dopo la terapia iniziale, comprendente l’igiene dentale professionale, se necessario un deep scaling e la terapia fotodinamica in una seduta separata, secondo lo schema terapeutico (Figura 2), nell’ambito dei recall semestrali seguiva sempre una pulizia professionale delicata con terapia fotodinamica aggiuntiva. Quest’ultima veniva eseguita entro uno o due giorni dalla pulizia dentale professionale. Contemporaneamente, per valutare la tendenza al sanguinamento, si è utilizzato un SBI modificato (indice di sanguinamento del solco gengivale) con una scala da 0 a 3:
0 = assenza di sanguinamento al sondaggio;
1 = sanguinamento puntiforme al sondaggio;
2 = sanguinamento superficiale al sondaggio;
3 = solco/papilla pieni di sangue.
Nei casi di tasche perimplantari con una profondità superiore a 6 mm, nel primo trattamento è stato inoltre eseguito un attento curettage dei tessuti molli.
Opzione terapeutica B
Se dopo la seconda applicazione della terapia HELBO® (al giorno zero e dopo 7 giorni) nel controllo successivo, dopo ancora 7 giorni, si diagnosticava un sanguinamento persistente a un sondaggio leggero, si prescriveva come opzione terapeutica l’assunzione di antibiotici per una settimana (van Winkelhoff-Cocktail: metronidazolo e amoxicillina). Alla fine della settimana si eseguiva di nuovo l’aPDT. Questo perchè l’aPDT rende inattive le tasche e il biofilm che esse contengono; tuttavia non vengono raggiunti in profondità i germi aggressivi presenti nei tessuti come gli A.a. (Actinobacillusactinomycetemcomitans) o P.g. (Porphyromonasgingivalis). Ciò viene assicurato con la terapia antibiotica adiuvante, mentre la successiva aPDT provvede all’eliminazione dei batteri che si sono depositati nelle tasche gengivali. Anche per questo gruppo è stato stabilito un recall semestrale. La Figura 2 mostra lo schema terapeutico della terapia per la parodontite e periimplantite integrata con la terapia fotodinamica antimicrobica.
Risultati
Il test microbiologico (Diagramma 1a) mostra il quadro iniziale prima di cambiare terapia. Sia i germi A.a. che quelli P.g. erano chiaramente presenti rispettivamente con una percentuale del 40% e 95%. Nel Diagramma 1b si nota inizialmente una diminuzione dei batteri parodonto-patogeni una settimana dopo la terapia. Dopo sei mesi una parte dei germi parodonto-patogeni si trovava sempre a un livello basso, mentre una parte era aumentata leggermente e un’altra marcatamente. Nell’ambito del trattamento con il protocollo standard descritto, senza misure aggiuntive, si è potuto osservare una notevole diminuzione dell’infiammazione in 53 pazienti che presentavano una parodontite recidiva cronica o aggressiva. Ciò è dimostrato dalla diminuzione dell’indice di sanguinamento modificato del solco gengivale (Diagramma 2).
Già dopo una settimana dalla terapia il valore medio scende da 0,99 a 0,2 e per un periodo di 5 anni rimane stabile in un range compreso tra 0,3 e 0,2. Non si constata una tendenza all’aumento con il passare del tempo. Con il passaggio alla terapia HELBO® la profondità media delle tasche dei pazienti diminuisce già una settimana dopo il trattamento: nella media di tutte le tasche si passa da 3,5 mm a 2,4 mm. Al primo recall si constata un’ulteriore diminuzione con una profondità di 2,1 mm. Questo valore rimane invariato nell’arco dei 5 anni considerati (Diagramma 3). Il numero medio di tasche con una profondità di sondaggio tra 4 e 6 mm, come misura della stabilità parodontale, si riduce già dopo una settimana da 21,3 a 6,6; dopo un anno raggiunge il valore di 3,3 e dopo 5 anni è pari a un valore medio di 2,6 (Diagramma 4). Se si considera il numero di tasche con una profondità maggiore di 6 mm si ottiene un risultato simile; comunque, grazie al lungo periodo di trattamento preventivo, fin dall’inizio il numero di queste tasche è più basso (Diagramma 5).
Opzione terapeutica B
In 17 pazienti (20%), chiaramente affetti da batteri A.a. e contemporaneamente da un’elevata concentrazione di P.g., nel controllo dopo 14 giorni si riscontrava ancora la tendenza al sanguinamento persistente. In base all’opzione terapeutica B si è quindi proceduto, dopo un altro lieve debridement, con un trattamento antibiotico secondo van Winkelhoff per una settimana, seguito direttamente dalla terapia fotodinamica. Nel decorso successivo questi pazienti mostrano, con la stessa identica terapia, gli stessi miglioramenti clinici dei soggetti non sottoposti a trattamento antibiotico. L’indice modificato di sanguinamento del solco come scala del grado d’infiammazione diminuisce da 1,1 a 0,4 e rimane in un range compreso tra 0,3 e 0,2 nei follow-up eseguiti da 0,5 fino a 5 anni (Diagramma 6). Non si sono presentate recidive. La profondità media delle tasche dei pazienti sottoposti a terapia antibiotica diminuisce da 3,7 a 2,7 mm con il cambio della terapia e dopo sei mesi raggiunge un valore di 2,1. Nella media di tutte le tasche, anche in questo gruppo di pazienti la profondità delle tasche rimane, per un periodo d’osservazione di 5 anni, in un range compreso tra 2,0 e 1,7 mm senza alcun ulteriore trattamento antibiotico (Diagramma 7).
Non si sono registrate recidive. La terapia dopo la somministrazione antibiotica corrispondeva in tutti gli aspetti a quella del gruppo standard (Figure 3-4). DiscussioneCon il nuovo schema terapeutico descritto si riscontra una diminuzione iniziale dei batteri parodonto-patogeni una settimana dopo la terapia. Dopo sei mesi una parte dei germi patogeni è a un livello molto basso, un’altra parte è lievemente aumentata e un’altra ancora mostra una chiara crescita. Tuttavia, questo nuovo aumento non sembra avere nessun effetto clinico per quanto riguarda i parametri parodontali e il grado d’infiammazione. Ciò potrebbe essere interpretato come indizio di un notevole miglioramento del comportamento di difesa locale del tessuto precedentemente malato. La presenza di batteri patogeni come A.a., P.g., P.i., T.d. e T.f. non può essere valutata come l’unico fattore decisivo per l’insorgenza di esacerbazioni infiammatorie7. Si può riscontrare l’Aggregatibacteractinomycetemcomitans sia in condizioni di salute parodontale che in tutte le forme di parodontite21. Anche nel tessuto perimplantare l’insorgenza di batteri patogeni non sembra essere l’unico fattore associato all’infiammazione perimplantare26. Si evidenzia così l’importanza dei parametri clinici nella valutazione del decorso della malattia, mentre non sembra abbia senso un monitoraggio del “Fingerprint” batterico del paziente. I dati a lungo termine raccolti confermano ciò molto chiaramente. I segni clinici di infiammazione e le profondità delle tasche si sono ridotti significativamente e sono rimasti stabili per un periodo di 5 anni. Nell’ambito dello studio gli intervalli per i recall e per l’aPDT erano stati fissati a 6 mesi, ma al di fuori delle condizioni dello studio dovevano continuare a essere decisi individualmente. In questo modo ci si aspetta ancora un leggero miglioramento in singoli casi.
Come misura mininvasiva, sembra giustificato l’utilizzo regolare dall’assenza di recidive ed esso può essere interpretato quasi come una sovraterapia, soprattutto considerando il miglioramento della situazione infiammatoria orale di pazienti con condizioni parodontali instabili da molti anni. La terapia fotodinamica antimicrobica aggiuntiva secondo il metodo HELBO®, nel periodo d’osservazione di 5 anni, nell’ambito di questo studio di coorte longitudinale ha mostrato un notevole successo nella cura e nella profilassi per la parodontite e sembra aprire nuove possibilità terapeutiche in questo settore. Importanti sono il controllo una settimana dopo la prima terapia ed eventualmente la cura supplementare per le tasche che continuano a sanguinare a un attento esame con la sonda. Se anche nel secondo controllo dopo 14 giorni il risultato della terapia non fosse soddisfacente, si consiglia una terapia antibiotica secondo Winckelhoff con un’ulteriore aPDT (schema terapeutico Figura 2). In seguito ci si aspetta risultati stabili anche in questo gruppo di pazienti. In caso di resistenza alla terapia si consiglia un consulto internistico. Con l’utilizzo del metodo HELBO® in futuro l’indicazione per la terapia sistemica antibiotica nel trattamento della parodontite sarà sempre più limitato. Viene a mancare completamente l’indicazione per una somministrazione locale di antibiotici che favorisce resistenze.
Nell’ambito dello studio è stato eseguito un precedente debridement almeno per allentare il biofilm. I risultati di questo studio di 5 anni non possono assolutamente essere trasferiti all’utilizzo di altri sistemi terapeutici fotodinamici e ad altri schemi di trattamento. Ancora oggi variano importanti parametri nei sistemi di protocolli disponibili, per esempio per tipo, concentrazione e modo d’utilizzo del fotosensibilizzatore, per tipo d’applicazione, fonte luminosa terapeutica efficace, lunghezza d’onda, densità energetica e potenza specifica della luce stimolante e per percorso terapeutico. Fondamentale è la collaborazione del paziente, poiché senza una buona igiene orale individuale non si possono mantenere i risultati osservati. I costi della terapia fotodinamica antimicrobica aggiuntiva, anche in caso di un utilizzo regolare, rimangono in un ambito che non rappresenta alcun problema per quasi tutti i pazienti che sono abituati alla profilassi.
Nella riunione del direttivo APA (Amici Per l’Africa) recentemente tenutasi a Fontanellato (Parma) si è stilato un bilancio dell’attività decennale dell’Associazione dei volontari in odontoiatria, igiene e protesi dentaria, in cui si sono prese in esame le varie realtà locali e in particolare gli studi ormai interamente africanizzati con la formazione e l’avviamento di dental officer (dentisti locali) in Kenya come Nkubu, Kaawa, ed Embul Bul, fiori all’occhiello dell’attività di tutti questi anni.
L’Associazione ora si orienta ad altri progetti in Kenya e in Etiopia: il primo nello studio recentemente istituito a Wamba nella splendida cornice del Parco naturale del Samburu, dove si è già avviato un lavoro di volontari, con standard europei; due nello studio dentistico dell’Ospedale di Chaaria del Cottolengo di Torino e Karulina nei pressi di Embu, nel dispensario gestito da suore missionarie sul verdissimo altipiano intorno al monte Kenya. Si è valutato inoltre, con una recente missione di fattibilità in Etiopia, di aprire uno studio dentistico presso il dispensario medico di Getche a circa 200 Km da Addis Abeba, gestito dalle suore etiopi di una congregazione italiana del Sacro Cuore della Croce.
Si è pensato di fare una campagna di fidelizzazione di nuovi volontari, tenendo conto della storia che ha caratterizzato in questi anni il successo ma anche le difficoltà incontrate nel lavoro in Africa. Ai volontari si richiede un’esperienza clinica di almeno due anni, una conoscenza anche scolastica della lingua inglese, una buona preparazione clinica per quel che riguarda la conservativa, l’endodonzia, la ricostruzione in composito e soprattutto la chirurgia estrattiva. Si è pensato anche di individuare un percorso formativo con tutor (tirocinio) di studenti laureati e/o specializzandi con le Università atte ad avere una formazione solidale e umanitaria dei tirocinanti.
Niccolò Coccoli Nicola Barabanti Lorenzo Madini Pier Antonio Acquaviva Daiana Don Antonio Cerutti Università di Brescia, Insegnamento di Odontoiatria Restaurativa Titolare: Prof. Antonio Cerutti
Riassunto
La letteratura scientifica mostra che un dente trattato endodonticamente differisce da un dente sano. I cambiamenti interessano le proprietà chimiche, fisiche ed elastiche della dentina, la resistenza alla fatica, la morfologia e il comportamento bio-meccanico. Nonostante ciò la sopravvivenza nel cavo orale di un dente trattato endodonticamente è influenzata in modo nettamente maggiore dalla quantità e dalla qualità di struttura dentale residua. La rimozione di tessuto cariato e la preparazione del dente per il trattamento endodontico sono quindi i primi fattori che indeboliscono la struttura del dente. L’elemento dentale trattato endodonticamente può richiedere complesse strategie di restauro e una visione di trattamento multidisciplinare. Vi sono situazioni per cui la scelta di inserire un perno in fibra risulta fondamentale per supportare e consentire la realizzazione del restauro protesico coronale, evitando che le forze stressorie si concentrino in zone sensibili e distribuendole uniformemente lungo il canale radicolare. Studi clinici hanno dimostrato che la maggior causa di fallimento, nell’utilizzo di perni in fibra, non è la frattura radicolare, come accade con i perni metallici fusi, ma la decementazione. Le cause principali della decementazione sono la mancanza dell’effetto ferula e l’eccessivo spessore di cemento. Infatti, se il perno non si adatta alla parete adeguatamente, lo spessore di cemento è eccessivo e facilmente vi si creeranno le conclusioni che predispongono al fallimento. Scopo del presente lavoro è trovare il matching dimensionale migliore tra perno in fibra e preparazione canalare inferta dagli ultimi strumenti canalari nella terapia, in termini di diametro, forma e volume in modo da avere il migliore adattamento tra parete canalare e superficie del perno. In particolare, gli Autori intendono facilitare, attraverso l’elaborazione di tavole sinottiche, il clinico nella scelta del perno che si adatta meglio al canale preparato con i diversi sistemi rotanti/reciprocanti di sagomatura canalare.
Parole chiave: dente trattato endodonticamente, perno in fibra, sistema rotante/reciprocante, tavola sinottica.
Summary
The scientific literature shows that a tooth endodontically treated differs from a normal tooth. The changes affect the chemical, physical and elastic properties of the dentin, the resistance to fatigue, the morphology and bio-mechanical behavior. Nevertheless survival of a tooth endodontically treated is influenced so much greater the quantity and quality of remaining tooth structure. The removal of decayed tissue and tooth preparation for endodontic treatment are therefore the first factors which weaken the structure of the tooth. The tooth endodontically treated may require complex strategies of restoration and a vision of multidisciplinary treatment. There are situations for which the choice to insert a fiber post is crucial to support and enable the realization of the prosthetic restoration coronal, avoiding that the stress-forces focus in sensitive areas and distributing them evenly along the root canal. Clinical studies have shown that the major cause of failure, in the use of fiber posts, is not the root fracture, as happens with the metal posts fused, but the debonding. The main causes of debonding are the lack of the splint and the excessive thickness of cement. Indeed, if the post does not fit properly to the wall, the thickness of cement is excessive and easily there will form bubbles, preparing the failure. The purpose of this work is to find the best matching between fiber post and root canal preparation, in terms of diameter, shape and volume so as to have the minimum gap between the root canal wall and the surface of the post. In particular, the authors intend to facilitate, through the development of synoptic tables, the clinician in the choice of post that fits best to the canal prepared with a particular system rotating / reciprocating shaping. This is not meant to be the absolute indication in the choice of a fiber post but a possibility.
Perno in fibra? Sì o no? Quando? Di che dimensioni? Queste sono le domande più frequenti che ci si pone nel momento in cui ci troviamo in una situazione di riscostruzione di dente trattato endodonticamente. Prima di scegliere la modalità ricostruttiva post-terapia canalare, il dente dovrà essere valutato sotto vari aspetti per garantire il raggiungimento degli obiettivi finali prefissi dal piano di trattamento. Questo studio comprende valutazioni di tipo endodontico, parodontale, conservativo ed estetico:
endodontico. Prima di procedere a una ricostruzione complessa come il posizionamento di un perno endocanalare bisogna essere certi della bontà della cura canalare; il ritrattamento è indicato per i denti che presentino disturbi periapicali o evidenze radiografiche o sintomi clinici1;
parodontale. Nel caso in cui sia assente l’ampiezza biologica (almeno 3 mm di tessuto dentale sano dalla giunzione epiteliale2 necessaria a isolare il campo operatorio) il dente non può essere idoneamente ricostruito senza ricorrere all’estrusione ortodontica o all’allungamento di corona clinica3,4;
conservativo. Il tipo di ricostruzione scelta dovrà garantire un buon sigillo, oltre a un ripristino morfologico e funzionale (l’elemento dovrà essere in grado di resistere ai carichi masticatori);
estetico. I perni metallici o in fibra di carbonio posti nel canale fanno sì che la radice sottostante conferisca alla gengiva una colorazione non naturale. È oggi prassi utilizzare dei perni traslucenti in fibra di vetro per tutti i settori anteriori e lo sbiancamento del dente devitale in caso di discromia della porzione coronale.
Nell’approcciarsi a una ricostruzione post-endodontica è necessario analizzare questi aspetti e considerare che la struttura dentale è stata notevolmente minata, quindi l’elemento trattato sarà molto più fragile e indebolito.
Biomeccanica del dente trattato endodonticamente
La fragilità del dente trattato endodonticamente rispetto allo stesso elemento quando la polpa era vitale trova le proprie motivazioni nel diminuito contenuto d’acqua della dentina (circa il 9%)5, nei cambiamenti architetturali della morfologia dell’elemento6 (in particolare la perdita del tetto della camera pulpare, la quale fisiologicamente permette lo scarico delle forze di masticazione lungo l’asse longitudinale delle radici) e nel cambiamento di allineamento delle fibre collagene7.
Un altro aspetto molto importante è la quantità di dentina residua dopo il trattamento; infatti, non è possibile ottenere una corretta terapia canalare senza un’importante asportazione di dentina. La minore quantità di dentina radicolare sana lasciata dall’operatore dopo la preparazione del canale8 riduce proporzionalmente la resistenza alla frattura di un dente trattato endodonticamente. L’incidenza delle fratture radicolari aumenta di sei volte per ogni millimetro di dentina radicolare asportata9.
I perni
Ogni qualvolta si conclude la terapia endodontica di un dente si pone il dubbio se il suo restauro debba prevedere o meno la cementazione di un perno endocanalare. In passato era opinione comune che il perno rinforzasse la radice; per questo motivo si ricorreva all’uso di perni prefabbricati o fusi. Oggi è stato dimostrato che esso non solo non determina un effetto di rinforzo radicolare ma, al contrario, può portare a un suo indebolimento, sia perché l’alloggiamento del perno rende necessaria l’asportazione di dentina radicolare, sia per la trasmissione degli stress occluso-masticatori alla radice, con conseguenti fenomeni di fatica nel tempo e potenziali rime di frattura. Diversi studi suggeriscono che nel dente trattato endodonticamente andrebbe cementato un perno solo quando il tessuto residuo è insufficiente a supportare il restauro; in altre parole, lo scopo del perno è l’ancoraggio della ricostruzione post-endodontica8 e non il rinforzo del complesso radicolare, inoltre studi più recenti parlano dell’azione di rinforzo del perno a livello coronale contro gli stress tangenziali.
Da questo si evince che se il perno può essere considerato un sistema additivo di ritenzione e rinforzo coronale, per poter correttamente valutare l’esigenza del suo impiego la sostanza dentaria sana residua deve essere considerata negli stessi termini; la valutazione dei fattori strutturali in relazione all’elemento da trattare è la strada da seguire per l’utilizzo o meno di uno o più perni e la scelta del loro posizionamento. Fondamentale è la valutazione del rapporto esistente tra la cavità e la distanza intercuspidale residua, il “C factor”, il settore di appartenenza dell’elemento (anteriore o posteriore), la quantità in percentuale di perdita di sostanza, lo spessore delle cuspidi, la geometria della cavità principale (MOD,O,MO,OD).
Perché scegliere un perno in fibra?
Un perno ideale dovrebbe avere un modulo d’elasticità (modulo di Young) il più possibile vicino a quello della dentina radicolare (18 GPa)10,11: i perni in fibra di carbonio soddisfano questo requisito, oltre a possedere proprietà quali: alta resistenza all’impatto, attenuazione e smorzamento delle vibrazioni, assorbimento degli shock, aumentata resistenza alla fatica.
Cementazione dei perni
Il processo di cementazione è fondamentale nell’attivazione dei perni endocanalari. Analizzando le quattro più frequenti cause di insuccesso della riabilitazione conservativa con perno prefabbricato, almeno due dipendono da questo procedimento: fallimento della cementazione all’interfaccia cemento-dentina o cemento-perno, frattura coesiva all’interno dello spessore del cemento, frattura del perno, frattura della radice12. Oggi i perni in fibra comunemente utilizzati sono passivi, sprovvisti di mezzi di ritenzione propria (per esempio, filettatura); in questi casi la funzione del cemento risulta essere indispensabile. Nell’utilizzo dei materiali da cementazione è necessario rispettare i concetti sull’omogeneità nel modulo elastico validi anche per i perni endocanalari e altrettanto importante è valutare la congruenza di sezione e dimensioni tra perno e canale trattato.
La corretta scelta del perno
Il presupposto dal quale partire nella scelta del perno endocanalare da cementare è che non è il canale a doversi adattare al perno, bensì viceversa. Un aumento del diametro del perno fa aumentare il rischio di frattura radicolare, ma altrettanto dimostrato è il fatto che il perno debba avere un diametro “coronale” minimo di 1,3 mm per garantire le proprietà meccaniche del perno stesso e una sufficiente superficie di cementazione13. Generalizzando, il diametro medio del perno non dovrebbe essere superiore a 1/3 del diametro radicolare nella sua porzione più sottile e soprattutto i clinici dovrebbero considerare che la sezione radicolare della maggior parte degli elementi non è circolare. Idealmente servirebbe mantenere uno spessore minimo di 1 mm di dentina sana circonferenzialmente e bisogna poter contare su almeno 2 mm di tessuto dentinale sano per poter scongiurare il rischio di frattura/decementazione (effetto ferula). Conoscere l’anatomia radicolare è indispensabile prima di preparare il post space. Il clinico, al fine di evitare fallimenti dovuti a stripping o perforazioni, deve tenere in considerazione la conicità del canale e il diametro della radice, eventuali curve e il tipo di sagomatura con cui il sistema endodontico è stato preparato.
Un ulteriore dubbio è sulla profondità a cui arrivare durante il posizionamento del perno. Essendo perni passivi (a differenza dei perni avvitati) e utilizzando le forze di adesione e non le macro-ritenzioni meccaniche, la lunghezza delle preparazioni può essere di gran lunga più conservativa, rimuovendo la guttaperca per circa la metà della lunghezza radicolare. È comunque sempre necessario lasciare da 4 a 6 mm di sigillo apicale in guttaperca14,15. Le linee guida ci dicono inoltre che la lunghezza del perno dovrebbe essere uguale a quella della corona clinica, andare dalla metà ai 2/3 della lunghezza della radice residua e il perno dovrebbe arrivare alla metà della lunghezza della radice supportata da osso16. Per effettuare la rimozione del materiale da otturazione canalare, del cemento endodontico e dello strato più superficiale di dentina si possono utilizzare dei sistemi meccanici o termici. I sistemi termici prevedono il surriscaldamento della guttaperca con plugger portatori di calore: è un sistema sicuramente rispettoso per l’anatomia canalare, ma dispendioso in termini di tempo. I sistemi meccanici necessitano di alta attenzione da parte dell’odontoiatra nel non creare danni iatrogeni alla radice. Il sistema più sicuro è utilizzare delle frese Gates-Glidden e dei P-reamer (frese di Largo) a un numero basso di giri. Sia che venga scelto il sistema termico che meccanico, il passaggio finale è sempre la rettifica del post space con la fresa calibrata di conicità uguale a quella del perno scelto. Diametro minimo, massimo, lunghezza, profondità… sembrano esserci tutti i requisiti per una scelta appropriata del perno in fibra, ma la congruenza di sezione e dimensioni tra perno e canale preparato? Come decidere il perno che si adatta meglio al canale?
Scopo del lavoro
La risposta a tale domanda è stata analizzata dagli Autori, che hanno pensato di prendere in esame strumenti endodontici rotanti/reciprocanti di diverse ditte produttrici e confrontarli con alcuni perni in fibra presenti sul mercato. In particolare, lo studio si propone di analizzare la compatibilità tra l’anatomia impressa dallo shaping dei vari tipi di strumenti endodontici al lume canalare, in particolare gli ultimi strumenti di rifinitura, e la forma dei perni in fibra disponibili sul mercato al fine di elaborare una tavola che metta in relazione i dati relativi al diametro e alla conicità della porzione compresa tra d5 (distanza di 5 mm dall’apice radicolare) e d15 (distanza di 15 mm dall’apice radicolare) dei file NiTi (porzione che lavora nella zona che ospiterà il perno in fibra) con i valori dei perni in fibra endocanalari. Per quanto riguarda i perni, il primo diametro considerato nel confronto coincide con la punta del perno stesso; per gli strumenti rotanti, invece, i diametri sono considerati a 5, a 7 e a 9 mm dalla punta per simulare la situazione clinica di radice corta, media e lunga e perché è sempre necessario lasciare 5 mm di sigillo apicale in guttaperca. Gli Autori hanno, infine, tradotto i risultati in una tavola sinottica (una per ogni profondità presa in esame) che orienti la scelta clinica del perno in fibra basandosi sul tipo di strumenti rotanti/reciprocanti utilizzati e sulla lunghezza della radice.
Materiali e metodi Strumenti endodontici
Rotanti:
Mtwo (Sweden & Martina), strumenti a due lame, a passo crescente, con scarichi che si approfondiscono procedendo coronalmente allo strumento e conicità tra il 6% e il 7%. Sono in commercio le misure 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06-.07, 30/.06, 35/.06, 40/.06;
Protaper (Dentsply Maillefer), strumenti a tre lame, con angolo dell’elica variabile e punta non lavorante. Sono state prese in considerazione le misure F1 (d0=20), F2(d0=25), F3(d0=30), F4(d0=35), F5(d0=40).
Reciprocanti:
Waveone (Dentsply Maillefer), strumenti a tre lame e movimento alternato. In commercio le misure small (d0=21), primary (d0=25), large(d0=40);
Reciproc (Dentsply Maillefer), strumenti monouso a tre lame a movimento alternato; in commercio sono presenti le misure r25 (d0=25), r40(d0=40), r50(d0=50).
Perni in fibra:
Mtwo post (Sweden & Martina), n. 1, 2, 3, 4, 5, 6;
Radix fiber post (Dentsply Maillefer), n. 1, 2, 3, 4, 5, 6;
RelyX fiber post ( ì3M Espe), n. 0, 1, 2, 3;
The DT (Double Taper) Light post, n. 0, 1, 2, 3;
FRC postec plus (Ivoclar Vivadent), n. 0, 1, 2, 3.
Analisi
I dati ottenuti dalle misurazioni dirette in aggiunta a quelli certificati dalle ditte produttrici dei materiali sono stati organizzati in tabelle. Per condurre un’analisi corretta dei dati è stato necessario utilizzare un foglio di calcolo. La struttura del foglio di calcolo elaborato consente da un lato l’inserimento dei dati relativi alle dimensioni dei singoli perni, dall’altro degli strumenti rotanti. Di conseguenza si ottiene la differenza dei diametri calcolati a ogni progressione millimetrica dei due strumenti. Per i perni il primo diametro considerato nel confronto coincide con la punta del perno stesso, per gli strumenti rotanti, invece, è il diametro a 5 mm dalla punta. Questo perché è sempre necessario lasciare 5 mm di sigillo apicale in guttaperca per evitare infiltrazione batterica. Il passaggio finale è stato ottenere - mediante l’ulteriore confronto dei dati ottenuti dall’elaborazione del foglio di calcolo - l’associazione tra ciascuno strumento rotante e il perno con la minore differenza di forma e volume rispetto a esso a tre distanze diverse, rispettivamente 5, 7, 9 mm dall’apice.
Risultati e tavole sinottiche
Di seguito sono riportate le Tabelle prodotte dal lavoro svolto.
Conclusioni
L’utilizzo dei perni in fibra consente un approccio più conservativo, dando al clinico la possibilità di utilizzare tecniche di ricostruzione con preparazioni parziali dopo aver cementato adesivamente il perno in fibra e successivamente ricostruito il core dentale con tecniche adesive. Tuttavia, la vasta disponibilità di forme e dimensioni offerte dal mercato può generare confusione portando a un inutile sacrificio di tessuto dentale sano. Un’attenta valutazione deve portare nella fase clinica alla scelta del perno più adatto a ogni situazione. L’analisi dei risultati ottenuti dagli Autori ha evidenziato che per tutte le ditte produttrici i perni con la maggiore compatibilità alla distanza minore dall’apice radicolare(d5) sono quelli delle misure più piccole che consentono un minor sacrificio di tessuto dentale durante la preparazione ma garantiscono il diametro minimo di 1,3 mm. A distanze maggiori (d7, d9), aumentando il diametro della preparazione del canale aumenta necessariamente anche la misura del perno compatibile. L’elaborazione delle tavole sinottiche, dicono gli Autori, non risultano essere lo strumento d’eccellenza nella scelta del perno, ma danno un aiuto considerevole al clinico che, in base all’ultimo strumento endodontico in NiTi di rifinitura utilizzato, è guidato nella scelta del perno che garantisce la migliore congruenza con il canale preparato in termini di dimensioni e conicità. In molti casi il miglior matching si verifica con il giusto abbinamento di prodotti di case differenti e non tanto tra prodotti della stessa casa produttrice, esclusi i prodotti Sweden & Martina.
1. VAS: si basa su una misurazione, chiedendo al paziente di localizzare su una linea il punto che reputa rappresentare meglio il suo dolore. i limiti inferiore e superiore vengono rispettivamente identificati con l’assenza di dolore e il massimo dolore immaginabile dal paziente.
• Dario Costantino • Lorenzo Azzi • Gianpaolo Bombeccari • Francesco Spadari
Dipartimento di Scienze Biomediche; Chirurgiche e Odontoiatriche - Ospedale Maggiore Policlinico Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Unità di Patologia orale e medicina, Università di Milano
Riassunto
L’esperienza del dolore rappresenta un unicum per ogni paziente. La valutazione dello stesso è la nostra finestra per osservare qualcosa di più del dolore, una visione complessa a trecentosessanta gradi dello status psicofisico del paziente. Questa review ha valutato le scale con applicazioni sia cliniche che di ricerca nel management e nella valutazione del dolore. Emerge a nostro modo una frammentazione delle scale di valutazione stesse, dei risultati ottenuti e una sostanziale multipolarità nei vari studi. È necessario quindi un consensus largo nell’uniformare le stesse, nello scegliere modalità di somministrazione unificate, nel valutare la migliore a seconda della tipologia e dell’eziologia del dolore, differenza fondamentale a nostro modo di vedere. Da ciò che sembra essere emerso, pur dall’eterogeneicità degli studi, e da una nostra logica nel valutare le basi fisiopatologiche del dolore, tutte le scale hanno mostrato una validità equiparabile. Ciò nonostante una scala monodimensionale sembra essere più adatta nel valutare il semplice stimolo nocicettivo (per esempio, dolore acuto in una frattura); qualora invece il dolore ha preponderante una serie di cofattori come l’ansia, oltre a una dimensione più variegata e multi esperenziale (ad esempio, dolore cronico e le sue declinazioni) allora un test multidimensionale sarà maggiormente adatto.
The evaluation of pain it’s something more than a record of a sensation. In this review we evaluated many Pain’s Evaluation Tools. In our point of view we have to find some golden standard regarding which tool should be used for every kind of pain. For example the VAS scale record only the intensity of pain. It’s a reliable tool as regards the record of an acute pain, but the validity of VAS estimates performed by patients with chronic pain may be unsatisfactory. We conclude proposing for different kind of pain (from an etiopathogenic point of view) different types of scale.
È possibile stabilire con certezza cosa è misurabile e cosa non lo è? Innanzitutto bisogna definire con chiarezza che cosa è la misurazione: la misurazione è l’assegnazione di un intervallo di valori a una particolare proprietà fisica, chiamata anche misurando. Questo semplice concetto può essere applicato molto intuitivamente a superfici, lunghezze, pesi, temperature o a una semplice conta come quella dei globuli rossi, ma tutto cambia se si deve misurare o quantificare qualcosa di etereo come il dolore. La misurazione d’altronde è pratica e necessità quotidiana risultando fondamentale sia nella clinica che nell’ambito di studi medico-scientifici; inoltre, possiamo affermare che la sintomatologia dolorosa costituisce un parametro importante e parte integrante delle varie esperienze cliniche. Si pone allora la necessità di stabilire un metodo per avere dati affidabili, il meno possibile aleatori e con una discreta sensibilità nella valutazione del sintomo dolore. Questi dati infatti saranno fondamentali nella diagnosi di una patologia, nello stabilire la validità di un processo chirurgico (ad esempio si confrontano due tipologie di intervento valutando il discomfort post-operatorio), nello stabilire la validità di una terapia e, inoltre, andranno valutati statisticamente per raggiungere delle doverose conclusioni procedurali.
La domanda da porsi allora è: come si può misurare l’immisurabile?
Il fatto che la sintomatologia dolorosa sia un’esperienza soggettiva e strettamente personale implica la necessità di quantificare il sintomo con dei valori più o meno ricchi di oggettività individuali, del resto non facilmente quantificabili e standardizzabili da parte dei clinici e dei ricercatori. In sintesi è assai difficile misurare e valutare il dolore nella sua completezza a meno di non:
fondarsi sulla descrizione del dolore del paziente e delle sue sensazioni, quindi un’auto descrizione derivante dal dialogo con lo stesso; in questo caso valutiamo un sintomo verbale;
osservare le reazioni al dolore da parte del paziente che possono essere molteplici: il soggetto può non muovere la mandibola a causa del dolore all’articolazione temporo-mandibolare, la mimica facciale può essere alterata a causa della sintomatologia algica, la posizione di un arto può essere innaturale per la distorsione di un’articolazione della spalla o del braccio, un ritmo sonno-veglia può essere alterato per un dolore cronico centrale o periferico. In questi casi, il clinico osserva degli atteggiamenti fisici o delle condizioni di vita modificate dallo stesso dolore; questi corrispondono a dei segni non verbali;
utilizzare particolari apparecchiature come la Functional Magnetic Resonance che permettono di vedere l’attivazione delle aree cerebrali coinvolte nella trasduzione del segnale algico. Ovviamente non sono applicabili nella pratica quotidiana per motivazioni economiche e pratiche.
Nell’ambito delle valutazioni clinico-semiologiche di un paziente affetto da dolore, vi può essere comunque un supporto strumentale, il quale pur non valutando direttamente il misurando (quindi il dolore) può facilitarne la comprensione. Strumenti come l’algometro a pressione nell’esame dei trigger points mio-fasciali consentono infatti un’ulteriore disamina del dolore. Le valutazioni anamnestiche rappresentano tappe indispensabili per una corretta interpretazione della sintomatologia dolorosa riferita e per una conoscenza maggiormente ponderata della personalità del paziente in esame, ma è tramite la somministrazione di test che si ottiene una misurazione precisa del dolore.
Il dolore
Osserviamo innanzitutto cosa è il dolore. Secondo la definizione dell’International Association for the Study of Pain (IASP) del 1986 e secondo l’O.M.S. “Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”. Esso non può essere descritto come un fenomeno esclusivamente sensoriale di natura endogena e/o esogena, bensì deve essere visto come la composizione:
di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalità sensoriale “pura” la quale permette la ricezione e il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo;
di una parte esperienziale, quindi del tutto personale, la vera e propria esperienza del dolore che è lo stato psichico collegato alla percezione e all’elaborazione di una sensazione spiacevole.
La componente percettiva del dolore o componente neurologica è costituita da un circuito a tre neuroni che convoglia lo stimolo doloroso dalla periferia alla corteccia cerebrale. Mediante le vie spino-talamiche, a partire dal talamo i segnali algogeni raggiungono il sistema limbico dove vengono elaborati come elementi emotivi e consci. La parte emotivo-esperienziale del dolore o la componente psichica, responsabile della valutazione soggettiva e critica dell’impulso algogeno, riguarda appunto il sistema limbico, che è un insieme di strutture complesse che circondano il tronco cerebellare. Sempre la proiezione dei segnali algogeni al sistema limbico è la base per l’effetto che ha sullo stato d’animo il dolore, che rende irrequieti e tristi. Viceversa, il sistema limbico determina anche il livello della percezione cosciente del dolore. Chi è euforico o sotto choc non sente dolore e, viceversa, chi è ipocondriaco o ansioso sente in modo accentuato anche minimi stimoli lesivi. Infatti alcuni studi dimostrano come ascoltare musica, influenzando l’umore, varia anche l’intensità del dolore post-operatorio e dell’ansia pre-operatoria1.
Il dolore non è controllato fisiologicamente solo dal sistema nervoso ma anche dai sistemi ormonali, immunitario ed endocrino-metabolici. Questo potrebbe spiegare la grande differenza di lettura del dolore tra i due sessi, testimoniata dai valori medi delle varie scale di lettura degli stimoli algogeni che risulterebbero significativamente più elevati nelle pazienti donne2. L’esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica ed emotiva e da fattori socio-culturali. Dal punto di vista neuro-fisiologico, il sintomo dolore risulta vitale per l’armonia funzionale e omeostatica degli esseri viventi. È soprattutto un sistema di difesa essenziale per evitare e prevenire dei danni organici e biologici, ma diventa patologico quando si auto-mantiene.
Eziopatogensi del dolore
Dal punto di vista ezio-patogenetico, il dolore può essere suddiviso in:
nocicettivo, secondario a una fisiologica attivazione dei nocicettori da uno stimolo di natura endogena o esogena;
infiammatorio, secondario a un’attivazione dei nocicettori da parte di un processo infiammatorio di tipo acuto o cronico;
neuropatico, secondario a una o più disfunzioni del sistema nervoso centrale e periferico;
psicogeno, dovuto a un’anomala interpretazione di messaggi percettivi, secondari a un alterato status psichico ed emozionale.
Il dolore nocicettivo
Il dolore nocicettivo è quello che origina dalla stimolazione di specifici recettori denominati nocicettori, ampiamente diffusi nel nostro organismo al fine di preservarne l’integrità. La loro attivazione porta alla conversione (trasduzione) in stimolo nervoso di messaggi di tipo meccanico (traumi), termico (ustioni, congelamento) o chimico (pirosi gastrica, ustione chimica) e alla conseguente conduzione lungo le fibre nervose fino al midollo spinale. A questo processo segue la trasmissione lungo i fasci spinali fino alle strutture sottocorticali e corticali, dove avviene la percezione. Il dolore nocicettivo è quindi secondario a una fisiologica attivazione dei nocicettori da uno stimolo di natura endogena o esogena ed è classicamente diviso in somatico e viscerale. Il dolore somatico riceve lo stimolo esterno o esterocettivo dalle fibre afferenti dei nervi cerebrospinali e frenici che sono in grado di percepire e condurre selettivamente una grande varietà di stimoli sensoriali come la trazione, il taglio, la frizione, la pressione, la decompressione e il calore. Il paziente quindi percepisce uno stimolo esterno, variabilmente distribuito su una sede superficiale più o meno estesa o puntiforme, comunque di tipo bidimensionale e delimitabile. La stimolazione esogena può essere qualitativamente differente come uno stimolo trafittivo oppure fulminante o puntorio con, in genere, una percezione corrispondente alla sede d’insorgenza.
Al contrario il dolore viscerale ha come fibre afferenti dolorifiche quelle dei nervi simpatici e parasimpatici che percepiscono poche sensazioni come la pressione, la distensione e lo spasmo. La sede è profonda e non puntiforme o bidimensionale ma spaziale o tridimensionale, la localizzazione inoltre è spesso imprecisa e diffusa. A livello qualitativo il dolore è ottuso e sordo, non vi è necessariamente corrispondenza tra sede dell’impulso e localizzazione topografica del dolore; inoltre, manifestazioni vegetative come vomito, vertigini e nausea possono essere presenti. A livello eziopatogenetico nelle lesioni causa di danno tissutale vengono rilasciati enzimi proteolitici che agiscono sulle gammaglobuline, con il risultato di liberare sostanze che stimolano i nocicettori periferici. Queste sostanze sono le bradichinine, l’istamina, le prostaglandine, la serotonina e gli ioni potassio che fanno la loro comparsa e sono in grado di suscitare dolore. Inoltre, la stimolazione diretta dei nocicettori libera sostanze che aumentano la percezione algica: la più conosciuta di esse è la sostanza P che è liberata dalle terminazioni delle fibre C quando viene stimolato un nervo periferico. Essa provoca, inoltre, eritema attraverso la dilatazione dei vasi cutanei ed edema attraverso la liberazione di istamina dai mastociti. Questa reazione, chiamata “infiammazione neurogena” da White ed Helme, è mediata da potenziali d’azione antidromici che partono dalle piccole cellule nervose nei gangli spinali (trasporto retrogrado) ed è alla base del riflesso assonico di Lewis. Farmaci antalgici classici come FANS, oppioidi e paracetamolo sono molto efficaci su questo tipo di dolore.
Il dolore infiammatorio
L’infiammazione o la flogosi è un meccanismo di difesa non specifico innato, che costituisce una risposta protettiva, seguente all’azione dannosa di agenti fisici, chimici e biologici, il cui obiettivo finale è l’eliminazione della causa iniziale di danno cellulare o tissutale, nonché avviare il processo riparativo. Nell’infiammazione le osservazioni cliniche classiche di arrossamento (rubor), calore (calor) e gonfiore (tumor) sono invariabilmente accompagnate da dolore (dolor). La reazione infiammatoria può essere di tipo acuto o cronico. Il dolore post-operatorio, ad esempio, presenta le classiche caratteristiche del dolore infiammatorio acuto con un rapido onset e offset, mentre in alcuni stati patologici, quali artrite, l’infiammazione persiste e provoca dolore infiammatorio cronico. Infiammazione e dolore infiammatorio sono mediati da una pletora di diverse sostanze rilasciate a causa del danno tissutale stesso con la conseguente cascata di processi chimici. L’elenco dei mediatori dell’infiammazione è lungo e la ricerca continua ad aggiungerne molti altri.
Il danno tissutale rilascia un numero di sostanze direttamente dalle cellule danneggiate come protoni, chinine, ATP e NGF mentre una miriade di sistemi inibitori intrinseci esistono per mitigare la cascata dell’infiammazione che è potenzialmente dannosa se non controllata con la lisi dei mediatori stessi. Lo sfruttamento di questi sistemi potrebbe fornire in futuro una via terapeutica nel trattamento del dolore infiammatorio. Alcuni mediatori dell’infiammazione attivano direttamente e sensibilizzano le fibre nervose afferenti (C e A delta), altri stimolano il rilascio di ulteriori mediatori provenienti da cellule del sistema immunitario le quali sono attratte, a loro volta, da altre sostanze pro infiammatorie. Le cellule immunitarie reclutate presso il sito leso agiscono con un massivo rilascio di fattori di crescita e citochine, queste ultime importanti nella generazione e nel mantenimento dell’algesia. I leucociti polimorfonucleati, di cui i neutrofili sono la componente più abbondante, sembrano essere le cellule immunitarie principalmente coinvolte nella generazione del dolore infiammatorio.
Differenti componenti infiammatori possono attivare o sensibilizzare i neuroni afferenti inducendo una risposta a uno stimolo nocivo o facilitandola. L’aumento della risposta nei neuroni afferenti può essere indotta alterandone l’elettrofisiologia, ovvero rendendo più frequente il potenziale d’azione; questi cambiamenti si manifestano clinicamente come un aumento della risposta a uno stimolo nocivo con sviluppo di ipersensibilità. Il conseguente aumento di input afferente al midollo spinale porta allo sviluppo e al mantenimento di una sensibilità secondaria centrale, che può condurre a dolore cronico anche dopo la risoluzione dell’infiammazione. Il dolore infiammatorio è diagnosticabile a livello clinico con estrema facilità e trattato con farmaci come FANS e corticosteroidi.
Il dolore neuropatico
Il dolore neuropatico è definito come “il dolore causato da una lesione o malattia del sistema nervoso somato-sensoriale” e risulta secondario a una o più disfunzioni del sistema nervoso centrale e periferico. Ci sono state ampie discussioni all’interno dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) e del suo Special Interest Group sul dolore neuropatico (NeuPSIG) prima che questa definizione fosse accettata nel 2011. Il dolore neuropatico rappresenta una sfida per i sistemi sanitari essendo di comune riscontro ma spesso sotto-diagnosticato e sotto-trattato portando sofferenza, disabilità e una ridotta qualità della vita. Il dolore neuropatico è classificato come centrale (proveniente dai danni al cervello o al midollo spinale) o periferico (proveniente da danni ai nervi periferici o ai plessi). Una seconda classificazione è stata fatta sulla base del carattere del danno al sistema nervoso: infiammatorio, metabolico, vascolare o meccanico. L’eziologia è infatti varia e comprende patologie come il diabete, infezioni o complicanze chirurgiche. In generale i dolori neuropatici si distribuiscono a livello dermatomerico e non sono di forte intensità, ma continui e sfibranti, con riflessioni anche pesanti nella qualità di vita del paziente.
Presentano inoltre caratteristiche parossistiche come la sensazione di avvertire scosse elettriche o formicolii, possono essere evocati da stimoli normalmente non dolorosi (allodinia) e a livello motorio si possono associare a fascicolazioni e distonie. Alterazioni sensitive come ipoestesia o iperalgesia sono estremamente comuni e conseguenti probabilmente all’alterazione stessa delle fibre nervose. Esempi a livello odontostomatologico potrebbero essere la neuropatia presente nella nevralgia trigeminale, nella sofferenza gangliale del nervo glosso-faringeo e le sofferenze sensoriali evidenti nelle fasi terminali delle infezioni secondarie da virus zoster. Le sintomatologie neuropatiche vengono curate con farmaci aspecifici come le gabapentine, l’acido alfalipoico, gli antidepressivi triciclici e il pregabalin.
Il dolore psicogeno
Il dolore psicogeno si sviluppa nell’assenza di stimoli lesivi o di danni intrinseci al sistema nervoso. È importante sottolineare che il dolore psicogeno è “reale” per il paziente come quello causato da lesioni o patologie somatiche e dovrebbe essere chiaramente distinto dal dolore simulato, ad esempio, a sostegno di una richiesta di risarcimento danni. La classificazione ASO dei dolori cronici (1994) fa riferimento ai dolori di origine psicologica e li distingue in dolore delirante o allucinatorio, dolore ipocondriaco e dolore associato a sindrome depressiva. Per una classificazione più precisa dei dolori facciali di origine psicogena, si consiglia di fare riferimento al Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV) (American PsychiatricAssociation, 1994). La caratteristica principale di questi disturbi è la presenza di sintomi fisici che suggeriscono una condizione medica generale, ma che non sono pienamente spiegati da una patologia, da una sindrome o dagli effetti diretti di una sostanza. Il dolore quindi come punto predominante e unico di attenzione clinica e le variazioni dell’umore con un ruolo determinante nella sua insorgenza, gravità, esacerbazione e mantenimento. Il dolore è continuo o presente per la maggior parte della giornata ed è variabile in intensità e qualità; a volte è descritto come bruciante, altre come un senso di gonfiore o tensione.
Il sito della sintomatologia è anche mutevole: in ambito odontostomatologico può iniziare come un senso di bruciore localizzato a livello gengivale e poi diffondersi o passare a un altro sito buccale, altre volte inizia dalla regione zigomatica, unilateralmente o bilateralmente, e poi si diffonde a una zona più ampia del viso e/o del collo; in ogni caso, il sito del sintomo è sempre anarchico in relazione al territorio di distribuzione dei nervi sensitivi. Spesso i pazienti si lamentano di una pletora di sintomi vari e aspecifici e i test psicometrici dimostrano risultati che sono al di fuori della norma. L’individuazione di condizioni psico-emotive e di disturbi della personalità, che sono spesso associati alle esperienze algogene di questo tipo, richiedono la somministrazione di test specifici come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory e la Beck Depression Scale. Gli attuali orientamenti delle terapie tendono a risolvere la patologia scatenante, ottenendo ottimi risultati nella sintomatologia dolorosa associata, spaziando dalla psicoterapia, con un fondamentale corretto approccio empatico al paziente, a una terapia farmacologica con antidepressivi, stabilizzatori dell’umore, ansiolitici fino ad arrivare agli antipsicotici. Discorso a parte meriterebbe il dolore oncologico.
Tra le cause scatenanti locali possiamo considerare di base una componente infiammatoria cronicizzante, una sofferenza delle stesse fibre neuronali periferiche con un dolore neuropatico e, infine, una componente ansiosa e psicogena derivante dallo stress della malattia stessa. Infine, il dolore può essere causato dalla terapia antiblastica. La sintomatologia dolorosa riferita al distretto oro-maxillo-facciale può originare da patologie strettamente dento-gengivali, muscolo-scheletriche, articolari, tendinee ossee e delle rispettive strutture mesenchimo-parenchimatose; queste strutture possono essere coinvolte da condizioni morbose con una matrice patogenetica di origine infiammatorio-irritativa, infettiva, degenerativa e neoplastica. Esula dal compito di questa review trattare i numerosi casi di patologie che causano dolore del distretto testa-collo; queste essenzialmente seguono comunque le differenziazioni già osservate tra dolore somatico, neuropatico, psicogeno e oncologico. Meritano un cenno alcune sensazioni dolorose presenti in quadri sindromici, probabilmente correlabili a dolori misti, a matrice neuropatica e psico-emotiva. Un esempio è la sintomatologia dolorosa descritta nella sindrome della bocca urente (Burning Mouth Syndrome-BMS).
In questo caso i pazienti lamentano sintomatologie orali ed extra orali che si rifanno principalmente a un dolore urente, con caratteristiche di cronicità3,4. Sembra esserci una grossa componente causale nei deficit neurologici sotto-corticali e alterazioni nelle complesse modulazioni emotive e comportamentali da parte del sistema limbico. Dunque, una possibile causa organica centrale e/o periferica, alla base della sintomatologia urente, con associata una componente preponderante nella dimensione emozionale e interpretativa del dolore stesso. Tutto questo comporta difficoltà interpretative della sintomatologia riferita ma, soprattutto, nella valutazione degli approcci terapeutico-farmacologici.
I sistemi di valutazione e la misura soggettiva del dolore
Si discute se i test di valutazione del dolore siano sufficientemente sensibili e attendibili. Scale unidimensionali, come quella analogica visiva e le scale delle categorie verbali, vengono regolarmente utilizzate e sono considerate accurate e assolutamente utili nell’ambito della diagnostica dei vari dolori. Tuttavia il loro impiego è limitato in quanto esse non riflettono la complessità dell’esperienza dolorosa essendo monodimensionali, valutando cioè il dolore solo dal punto di vista della sua intensità. Si ritiene che strumenti quali il McGill Pain Questionnaire, per il loro approccio multidimensionale, possano valutare in maniera più completa i numerosi aspetti del dolore. Pertanto, una sistematica valutazione del dolore permette di:
verificare l’impatto del dolore sulla qualità di vita del paziente;
verificare lo stato emotivo-psicologico e le condizioni socio-ambientali;
verificare l’aderenza del paziente alla cura;
valutare la risposta ai farmaci prescritti e l’efficacia nel tempo;
prevenire e valutare gli effetti collaterali dei farmaci;
stabilire un punto di partenza e scegliere gli interventi più opportuni.
Avremo modo di analizzare misure soggettive a dimensione singola e valutazioni multidimensionali valutandone pro e contro.
2. NRS: simile alla VAS, associa la presenza di riferimenti numerici a ogni centimetro.3. VRS (Verbal rating scale): in questo caso si tratta di una scala che si basa su aggettivi. A ogni grado in ordine saliente si associa un numero intero. La sensibilità risulta scarsa proprio per l’assenza di un range continuo di numeri.4. Scala delle espressioni facciali: questa scala consiste generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Viene usata per i bambini sotto i 7 anni che devono valutare il proprio dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza algica: da un’espressione felice senza dolore a una piangente.
Misure soggettive a dimensione singola
1. Scala analogica visiva (VAS)
Questa scala lineare è la rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire e può registrare diverse sensazioni, sia come scala del dolore che come scala di sollievo dal dolore. È rappresentata da una linea con o senza tacche la cui lunghezza ottimale sembra essere 10 centimetri; curiosamente questo risultato è stato trovato durante uno studio sulle algie dentali5. Un’estremità indica l’assoluta assenza di dolore, mentre l’altra rappresenta la massima espressione dolorifica. Alcune varianti di VAS comprendono una serie di riquadri adiacenti oppure una rappresentazione grafica simile a un termometro. La minima variazione significativa nella VAS è di 1,7 cm% (95% CI, 1,36 cm-2,06 cm6-9, questo a prescindere dal sesso o dall’eziologia del dolore. Una variazione di 30 mm invece indica una condizione di sollievo percepita come “enorme” da parte di alcuni pazienti francesi con dolore lombare, mentre una riduzione media di 3 cm rappresenta un adeguato controllo del dolore (una terapia efficace)10. Inoltre, è bene ricordare come la VAS in generale sia utilizzata per fini alternativi anche nello stesso ambito odontoiatrico, ad esempio per valutare l’esteticità di un sorriso11.
2. NRS (Numeric Pain Intensity Scale)
Se alla linea retta della VAS associamo dei riferimenti numerici, abbiamo la NRS (Numeric Pain Intensity Scale) che è stata validata in numerosi studi. La scala viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato: la distanza misurata in millimetri, partendo dall’estremità che indica l’assenza di dolore, rappresenta la misura della particolare modalità da quantificare. Questa prova può essere facilmente ripetuta nel tempo, offre il vantaggio della semplicità, è ampiamente utilizzata ed è indipendente dal linguaggio, comprensibile quindi anche da pazienti stranieri. Secondo alcuni studi, inoltre, anche persone con patologie invalidanti la capacità cognitiva come la Mild Cognitive Impairment possono utilizzarla. È un test che viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti e anche i bambini di età superiore a 7 anni possono effettuarlo. La VAS e la NRS possono essere utilizzate per valutare il dolore in momenti specifici, ma forniscono risultati più attendibili quando sono limitate all’esperienza del dolore in corso piuttosto che al ricordo di un’esperienza precedente e fra i diversi tipi di scale visuali analogiche la linea assoluta, ovvero non tratteggiata, è la meno sensibile agli errori. Lo svantaggio di VAS e NRS risiede nel fatto che trattano l’esperienza del dolore come se fosse monodimensionale ed evidenziano solamente l’intensità senza riguardo per altri fattori12.
3. Scala di valutazione verbale (VRS)
Molti medici si sono trovati d’accordo con l’uso dei termini descrittivi per discriminare le diverse sindromi dolorose; quanto maggiore è la loro partecipazione all’assistenza dei pazienti affetti da dolore, tanto più essi apprezzano questa modalità di valutazione. Il grande limite di queste scale può risiedere nel fatto che molti degli aggettivi riportati non sono conosciuti dalla media dei pazienti (non madre lingua, con cultura limitata eccetera) o non rientrano nel linguaggio comune. Le scale verbali definiscono l’intensità del dolore con aggettivi come lieve, moderato, grave o assente, oppure: dolore assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile e atroce. Sono semplici e agevoli da somministrare. Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali e a causa di ciò la scala VRS si è dimostrata meno accurata rispetto alla scala analogica visiva nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto. La scala verbale, infatti, è limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini a cui si associano numeri interi per rappresentare il dolore, pertanto non consente una fine valutazione dello stesso. C’è poi discrepanza in letteratura su quali valori assegnare agli aggettivi per poter poi manipolare statisticamente i dati. Vi sono infine degli ibridi come la Numeric Pain Intensivity Scale che unifica sia le scale descrittive che quelle numeriche.
4. Le scale delle espressioni facciali
La misurazione del dolore nei pazienti pediatrici risulta più difficile. I bambini non hanno la competenza verbale e la comprensione concettuale degli adulti, né tanto meno sono in grado di compilare una scala analogica visiva prima dei 7 anni. Un metodo non verbale innovativo è costituito dalla scala delle espressioni facciali; queste scale consistono generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Il bambino è chiamato a valutare il suo dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza algica: da un’espressione felice senza dolore a una piangente. Le scale delle espressioni facciali aiutano i bambini a comunicare le loro sensazioni dolorifiche e hanno provato la loro efficacia in numerosi studi13.
Stinson et al. hanno trovato 34 scale unidimensionali applicabili ai bambini tra i 3 e gli 8 anni secondo dei criteri stabiliti a loro volta da Cohen et al.14,15 che nel loro studio assegnano uno status di scale con efficacia dimostrata solo a cinque di queste: la Pieces of HurtTool (che utilizza le chip colorate come metodo di valutazione del dolore), la Faces Pain Scale-Revised, la Oucher e la Visual Analogue Scale16. Un’ulteriore tipologia di scala usata per i bambini è la Color Analog Scale. Il piccolo paziente sceglie un colore associandolo al proprio dolore, i colori più intensi sono correlati al massimo del dolore. Questa scala ha scientificamente provato la sua affidabilità in studi effettuati negli Stati Uniti e in Asia su un largo pool di pazienti. Non sembrano esserci comunque sufficienti evidenze scientifiche su una migliore o peggiore validità rispetto alla Faces Pain Rating Scale. In realtà anche la VNS è stata validata per l’uso nei bambini con dolore acuto; resta però, come precedentemente sottolineato, di più difficile comprensione17.
5. Scala di misura del sollievo
Riguardo alla scala di misura da utilizzare per il sollievo, non sono emerse differenze rilevanti tra le proprietà psicometriche di analoghi visivi, scale numeriche e scale verbali. Considerazioni pratiche suggeriscono di utilizzare scale verbali, ad esempio nessun sollievo/sollievo leggero/sollievo moderato/sollievo elevato/sollievo completo, al fine di limitare la possibilità che il paziente confonda il sollievo con l’intensità del dolore misurato invece con una VAS. Bisogna sottolineare che mentre nel breve periodo (<= 24 ore) la rilevazione del sollievo risulta valida e affidabile, su periodi di tempo più lunghi ha mostrato essere solo parzialmente associata con misurazioni dell’intensità del dolore e sembra invece legarsi maggiormente con il tono dell’umore e con il distress psicologico. Chi investiga ha inoltre valutato la differenza minima che mostra un cambiamento clinicamente rilevabile ovvero due gradi in una scala VAS18 mentre è di 1,3 per la scala del dolore. Come mai questa discrepanza? I pazienti avevano confuso la concezione vaga di “cambiamento minimo rilevabile” oppure dolore e sollievo sono due sensazioni correlate ma speculari, quindi incomparabili? Osserviamo comunque la non completa sovrapponibilità statistica fra le due scale VAS (sollievo e dolore), che comunque risultano connesse da alcuni studi19,20. È bene quindi valutare sempre lo score del dolore e del sollievo in contemporanea, somministrando due test separati11.
6. PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)
Acronimo in lingua inglese di rilevazione del dolore nella demenza avanzata, la scala è utilizzata nei malati con deterioramento cognitivo severo. Data l’incapacità comunicativa dei pazienti si basa sull’osservazione di cinque indicatori (respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo, consolazione) a cui viene assegnato un punteggio che consente poi una sovrapponibilità con le scale numeriche.
Relazioni descrittive multidimensionali
Oltre all’intensità del dolore dovrebbe essere valutata la presenza di altri sintomi fisici e di quelli psicologico-emozionali, per appurare appunto la natura multidimensionale del dolore. Possiamo infatti dire che il dolore è costituito da più componenti, come confermato dalla pratica clinica e da alcuni studi21. Sapere quanto il dolore interferisce con la qualità della vita, quale livello di dolore il paziente considera tollerabile, oppure quale sia il rapporto finale fra efficacia ed effetti collaterali dei farmaci ritenuto accettabile per il paziente è importante tanto quanto conoscere l’intensità algica. In letteratura sono stati presentati diversi modelli per la misurazione del dolore, che prevedono la valutazione di due o più dimensioni. I test multidimensionali sono formati da numerosi gruppi di items che includono i comportamenti del paziente (le smorfie, l’atto di zoppicare ecc.), la componente affettiva (con le variazioni d’umore), le credenze (senso di controllo), la qualità della vita, lo stato sociale ecc.22. Le dimensioni vengono espresse in modo differente a seconda del tipo del dolore: in quello acuto la dimensione sensoriale è la più importante, mentre nel dolore cronico i fattori affettivi e psicologici assumono una rilevanza maggiore. Nei pazienti oncologici la componente affettiva dei test multidimensionali ha un peso maggiore rispetto all’intensità, probabilmente a causa del forte stress correlato alla malattia stessa24. Andiamo ad osservare alcune scale multidimensionali.
1. Brief Pain Inventory (BPI)
Misura intensità e sollievo del dolore, disagio psico-fisico e il danno funzionale. Il Brief Pain Inventory è probabilmente uno degli strumenti multidimensionali per la valutazione del dolore da cancro più diffusi. È costituito da 15 items che indagano la presenza di dolore nelle 24 ore precedenti, la sua localizzazione, l’intensità, il sollievo e l’interferenza dell’esperienza dolorosa con la qualità della vita (7 aree di attività psicosociali e fisiche). Utilizza principalmente valutazioni numeriche da 0 a 10. È stato tradotto e validato in numerose lingue, fra cui anche l’italiano.
2. Therapy Impact Questionnaire (TIQ)
Il Therapy Impact Questionnaire (TIQ), validato anche in lingua italiana, utilizza una scala tipo Likert a 4 livelli (no/un po’/molto/moltissimo) e permette di valutare l’impatto delle terapie sulla qualità di vita del paziente concentrandosi quindi anche sugli effetti collaterali dei farmaci per valutare indirettamente l’andamento della patologia.
3. McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Uno degli strumenti di valutazione del dolore multidimensionale usato più frequentemente è il McGill Pain Questionnaire (MPQ)22,23.
È composto da 3 parti che includono:
una scala descrittiva (Intensità del Dolore Attuale) con cinque gradi rappresentati da altrettanti aggettivi: 1 (lieve), 2 (spiacevole), 3 (stressante), 4 (tremendo), 5 (insopportabile);
una seconda parte che include un disegno frontale e dorsale di un corpo umano sul quale il paziente indica la sede del dolore (mappa del dolore);
la terza parte è un indice di stima del dolore che si basa su una selezione di aggettivi provenienti da venti categorie che riflettono le componenti sensoriali, affettive e cognitive del dolore.
Il MPQ fornisce una grande quantità di informazioni ma richiede molto più tempo per essere completato rispetto ad altre scale; esiste anche in versioni ridotta. La versione estesa che ha una classificazione di 102 termini descriventi i differenti aspetti del dolore ha dimostrato validità, affidabilità, coerenza, sensibilità e utilità. Possiede inoltre una potenziale possibilità di aiutare nella diagnosi differenziale, in quanto ogni tipo di dolore è caratterizzato da una distinta costellazione di descrittori verbali. Tale possibilità può essere invalidata da alti livelli di ansia e da altri disturbi psicologici che possono produrre un alto punteggio della dimensione affettiva. Ne esistono almeno due versioni validate in italiano.
4. SF-MPQ: short form del McGill Pain Questionnaire
La short form del McGill Pain Questionnaire consiste in soli 15 aggettivi rappresentanti le dimensioni sensitive e affettive del dolore, ognuno dei quali va da 0 (niente) a 3 (severo); è ovviamente più veloce da somministrare22.
5. Diario del dolore
Un modo per valutare se e in che misura i comportamenti e la qualità della vita sono influenzati dal dolore è di chiedere ai pazienti di tenere un diario delle loro attività. Il diario del dolore è una esposizione personale, orale o scritta, delle esperienze e del comportamento giornaliero e viene usualmente adoperato nei reparti di terapia del dolore o a casa e può aiutare i medici nella diagnosi e nella terapia. Solitamente si registrano il numero di volte in cui si compiono delle attività specifiche come, ad esempio, sedere, camminare, stare distesi o in piedi e quanto tempo si dedicano a esse. Queste relazioni sono solitamente attendibili e rappresentano un metodo soddisfacente per valutare giornalmente i mutamenti delle condizioni patologiche e la risposta alla terapia. La validità del diario dipende da quanto è accurata la registrazione delle comuni attività quotidiane. Al paziente viene quindi chiesto di annotare l’intensità del dolore, specie in relazione a particolari comportamenti, quali:
attività quotidiane, come sedersi, alzarsi e distendersi;
tipo di sonno;
attività sessuale;
compiti specifici;
farmaci analgesici assunti;
attività domestiche eseguite;
attività ricreative svolte;
pasti assunti.
Esse rappresentano un aiuto anche nella valutazione dell’assunzione di farmaci analgesici rispetto al richiamo della memoria, considerando che i pazienti tendono, in genere, a sottostimarne il consumo.
6. Mappe del dolore
Possono essere associate ai vari metodi sinora analizzati le mappe del dolore; tramite queste ai pazienti viene chiesto di segnare, anche con matite colorate, le parti di una figura umana o di un diagramma dove viene avvertito il dolore in uno specifico momento. I bambini oltre gli 8 anni possono eseguire attendibilmente e validamente questo test; la mappa può essere utile per valutare sede e distribuzione del dolore e rappresenta una registrazione definitiva anche nella cartella clinica del paziente. Questo test, come misura percentuale della superficie corporea colpita e della sede del dolore, può essere facilmente utilizzato anche da personale non specializzato e offre un elevato grado di ripetibilità nel tempo. Le mappe del dolore sono molto utili in ambito pediatrico: nei bambini più piccoli è precluso l’uso dell’auto-descrizione verbale dell’esperienza del dolore e quindi assumono rilevanza le tecniche non verbali o di osservazione del comportamento. Le mappe del dolore presentano certi limiti, infatti esse sono inadeguate per la misurazione di certi tipi di dolore come ad esempio nelle cefalee e valutano esclusivamente il carattere topografico della sintomatologia algica; vanno quindi interpretate solamente come coadiuvanti.
Confronto fra le varie scale del dolore
Quale scala tuttavia si è dimostrata più attendibile delle altre? La risposta non è facile né univoca e comparazioni effettuate hanno in generale mostrato una correlazione tra le varie tipologie di scale. Uno studio ha analizzato le preferenze dei vari soggetti proponendo 12 differenti scale ma non è riuscito a dimostrare una netta predominanza dell’una rispetto all’altra25. Anche quando si sono analizzate le varianti fra le varie macro-famiglie, ovvero i test mono- e multidimensionali comparandoVisual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS), Verbal Rating Scale (VRS) e Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) non si è trovata differenza di sorta, se non una diversa sensibilità e inoltre scarsamente marcata26. Altre revisioni della letteratura hanno ipotizzato la superiorità del Painindex sulla VAS e la NRS, soprattutto però da un punto di vista clinico più che di ricerca; anche questo studio tuttavia ammette l’efficacia sia della VAS che della NRS27; inoltre, sia nella valutazione del dolore cronico che di quello acuto alcuni studi dimostrato una relazione marcata dei risultati tra la VAS e la NRS28.
In generale le scale monodimensionali alterano la misurazione confondendo la parte sensoriale con l’elaborazione emotiva, d’altra parte hanno il vantaggio di essere semplici, veloci da eseguire e più facilmente comprensibili rispetto alle multidimensionali. La VAS è stata anche messa a paragone con altre tipologie di scale come la Likert, che è una tecnica per la misura dell’atteggiamento. Tale tecnica consiste principalmente nel mettere a punto un certo numero di affermazioni, tecnicamente definite item, che esprimono un atteggiamento positivo e negativo rispetto a uno specifico oggetto. La somma di tali giudizi tenderà a delineare in modo ragionevolmente preciso la percezione del soggetto. Per ogni item si presenta una scala di accordo/disaccordo, generalmente a 5 o 7 modalità: uno studio ha messo in analisi la VAS con la scala Likert e una ibrida. Non vi erano grosse differenze fra la VAS e la ibrida nei risultati ottenuti, vi era invece tra la Likert e la VAS dovuta probabilmente all’assenza di dati continui nella Likert29. Restano poi molti studi che mettono in evidenza le limitazioni nelle analisi delle scale e di conseguenza nel loro confronto.
Inprimis la loro variabilità che secondo McDowell e Newell, in uno studio del 1996, si esplica anche solo con il cambiamento estetico nella presentazione, nell’impaginazione e nella scelta dei caratteri. Nel caso dei test multidimensionali poi, la multidimensionalità stessa varia da Autore a Autore, mantenendo l’intensità come unico cardine e variando gli aggettivi e il peso degli stessi nella valutazione globale. Fernandez and Turk, nel 1992, ad esempio affermano: “non sappiamo se la ricerca di tali limitazioni dimensionali sono metodologiche, psicologiche o epistemiologiche”. Infine, la mancanza di uniformità nel trattare i dati e nel raccoglierli alterano i risultati dei confronti fra le scale come dimostrato da alcuni Autori come McCormack et al. nel 1988, Wewers e Lowe nel 1990 e, infine, McDowell e Newell nel 1996. In conclusione, ancora una volta osserviamo la difficoltà nell’imposizione di uno standard.
Conclusioni
L’esperienza del dolore rappresenta un unicum per ogni paziente. La valutazione dello stesso è la nostra finestra per osservare qualcosa di più del dolore, una visione complessa a trecentosessanta gradi dello status psicofisico del paziente. Un numero di studi recenti ha inoltre dimostrato come il dolore in emergenza venga frequentemente trattato parzialmente o comunque non correttamente in una sorta di oligo-analgesia, soprattutto al di fuori di ambienti ospedalizzati. Questo per varie motivazioni, come ad esempio le leggi restrittive di molte nazioni sugli oppioidi, con conseguente sotto-utilizzo degli stessi30. Diventa allora fondamentale conoscere e catalogare il dolore soprattutto per decidere le opportune terapie.
Questa review ha valutato le scale con applicazioni sia cliniche che di ricerca nel management e nella valutazione del dolore. Emerge a nostro modo di vedere una frammentazione delle scale di valutazione stesse, dei risultati ottenuti e una sostanziale multipolarità nei vari studi. È necessario quindi un consensus largo nell’uniformare le stesse, nello scegliere modalità di somministrazione unificate, nel valutare la migliore a seconda della tipologia e dell’eziologia del dolore, differenza fondamentale a nostro modo di vedere. Da ciò che sembra essere emerso, pur dall’eterogeneità degli studi, e da una nostra logica nel valutare le basi fisiopatologiche del dolore, tutte le scale hanno mostrato una validità equiparabile. Ciò nonostante una scala monodimensionale sembra essere più adatta nel valutare il semplice stimolo nocicettivo, ad esempio il dolore acuto in una frattura. Se invece il dolore ha preponderante una serie di co-fattori come l’ansia, oltre a una dimensione più variegata e multi-esperienziale come nel dolore cronico e nelle sue declinazioni, allora un test multidimensionale sarà maggiormente adatto. Tuttavia avendo analizzato i vari tipi di dolore, vogliamo anche proporre, qui di seguito, quale scala di valutazione maggiormente si adatta a ognuno di esso.
Dolore nocicettivo e infiammatorio: essendo un dolore in cui le basi fisiopatologiche più classiche sono la base preponderante, seppur ovviamente il processo di percezione e di elaborazione limbico è comunque coinvolto, ognuna delle scale di stato monodimensionali proposte tra VAS, NRS o VRS possono essere valide. Invece le scale multidimensionali Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire sono troppo complesse e male si adattano alle esigenze di velocità di un tipo di dolore che è acuto, e per lo stesso motivo non vi è bisogno di un diario del dolore. Una misurazione del sollievo può essere consigliata ma riguardando la terapia ed essendo questa spesso con un management clinico molto semplice potrebbe rappresentare un’inutile complicazione. Una mappa del dolore invece è un supporto clinico palesemente valido in questo tipo di dolore e la Color Analog Scale insieme alla Faces Pain Rating Scale, sono adatte ai bambini al di sotto dei 7/8 anni in preda al dolore.
Dolore neuropatico: in questo caso, pur essendo un’alterazione del sistema algico del nostro organismo e quindi un danno o un’alterazione tangibile spesso delle fibre periferiche nervose, l’aspetto di elaborazione psicologico è comunque presente. Negli ultimi anni si sono accumulate evidenze a sostegno del possibile impiego dei derivati della Cannabis nel trattamento di queste forme di dolore soprattutto per le sue proprietà ansiolitiche. Secondo le esigenze ad esempio di velocità possono continuare ad avere validità tutte le scale monodimensionali VAS, NRS e VRS così come le mappe del dolore. Diviene invece preponderante l’uso del diario del dolore essendo spesso un tipo di dolore cronico, che varia nel tempo e a cui è bene associare quindi un controllo costante per monitorare la terapia associandolo soprattutto a una misurazione del sollievo dal dolore stesso. Tuttavia Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire sono da preferire per la completezza e per la loro comprensione maggiore delle sfaccettature del dolore, che è molto più complesso nel dolore neuropatico.
Dolore psicogeno: in questo caso VAS, NRS o VRS sono troppo semplicistiche, soprattutto se somministrate una singola volta in un tipo di dolore in cui la variabilità e l’umore sono fondamentali incognite da valutare. Brief Pain Inventory (BPI), Therapy Impact Questionnaire e McGill Pain Questionnaire diventano l’unico modo di valutare correttamente questo dolore insieme al Minnesota Multiphasic Personality Inventory e alla Beck Depression Scale per la valutazione dell’umore. Il diario del dolore rappresenta uno strumento utilissimo e le mappe del dolore dovrebbero essere somministrate spesso in quanto può essere un dolore migrante
Dolore oncologico: tutte le scale sono valide e il dolore può essere di tanti tipi, infiammatorio, psicogeno, neuropatico o iatrogeno. Possono essere somministrate scale mono- e multidimensionali e di estrema utilità sono anche le mappe e il diario del dolore. Ancora più importante è seguire la terapia analgesica con una misurazione sistematica del grado di sollievo in quanto a un certo stadio della patologia la terapia è essenzialmente sintomatica e il controllo del dolore l’unica strada percorribile.
Certamente ulteriori studi dovranno ancora essere effettuati e si dovrà stabilire un largo consenso sull’utilizzo delle varie scale e sulle reali caratteristiche ideali che comunque sono le medesime per tutti i test ovvero sensibilità, specificità, riproducibilità, fino a stabilire un golden standard test universalmente riconosciuto nella valutazione del dolore in tutte le sue declinazioni.
Le “white spot lesions” sono dei segni di decalcificazione dello smalto dentale molto spesso visibili dopo lo sbandaggio ortodontico. L’igiene orale nei pazienti sottoposti a trattamento ortodontico risulta sicuramente più difficoltosa per la presenza dei brackets che favoriscono l’accumulo di placca e tartaro e la conseguente demineralizzazione dello smalto sottostante; altre concause sono le alterazioni del flusso salivare e della sua composizione, la suscettibilità dello smalto e indubbiamente il tipo di dieta che si adotta nel periodo del trattamento ortodontico. Nonostante la maggior parte degli ortodontisti adotti diverse misure preventive per ridurre al minimo la loro incidenza, queste lesioni rimangono un problema per circa il 50% dei pazienti ortodontici. Un corretto inquadramento delle varie manovre preventive e terapeutiche a oggi utilizzate e dei rispettivi vantaggi/svantaggi può essere un utile ausilio alla pratica odontoiatrica in questo ambito.
A cura di Claudia Dellavia
Il successo della terapia delle white spot lesions Can white spot lesions be treated effectively? Akin M, Basciftci FA. Angle Orthod 2012;82:770-775.
Le white spot lesions si presentano più frequentemente in pazienti con scarsa compliance all’igiene orale, sottoposti a trattamento ortodontico. La presenza dei brackets rende più difficoltose le consuete manovre di igiene e l’accumulo di placca sulla superficie dentale attorno al bracket predispone alla demineralizzazione dello smalto che tende a manifestarsi con macchie biancastre opache. In questo studio vengono messi a confronto tre diversi metodi di prevenzione e trattamento delle white spot lesions spiegandone vantaggi e svantaggi.
Lo scopo di questo studio è di confrontare l’effetto di collutori a base di fluoro, casein-phosphopeptide-amorphouscalciumphosphate (CPP-ACP) e la tecnica della microabrasione nel trattamento delle white spot lesions. Sono stati reclutati 80 pazienti che presentavano decalcificazioni dello smalto in seguito al trattamento ortodontico e suddivisi in quattro gruppi di 20 pazienti: Gruppo 1 controllo, spazzolamento dei denti; Gruppo 2, sciacqui con collutorio a base di fluoro (0,025%) circa 20 ml per 30 secondi due volte al giorno dopo la colazione e prima di andare a dormire; Gruppo 3, due applicazioni al giorno, per sei mesi, di CPP-ACP subito dopo aver lavato i denti con un dentifricio a base di fluoro e mantenendo la bocca aperta per circa 3 minuti dopo l’applicazione; Gruppo 4, trattamento delle white spot lesions tramite microabrasione con un preparato di acido cloridrico al 18% e pomice in polvere, dai quattro ai cinque cicli di microabrasione a distanza di due settimane. Sono state acquisite delle fotografie per ogni paziente prima del trattamento ortodontico, dopo lo sbandaggio e dopo sei mesi dal trattamento e tramite un software per immagini è stata calcolata l’area delle white spot lesions e della superficie vestibolare del dente demineralizzato.
L’area della demineralizzazione è stata quindi espressa come percentuale della superficie vestibolare del dente. I dati sono stati in seguito analizzati con il test delle differenze di scala di Tukey con un livello di significatività p<0,5. In tutti i gruppi l’area delle lesioni risultava significativamente diminuita e il Gruppo 4 presentava percentuali di successo più elevate (97%) a differenza del Gruppo 3 (58%) e dei Gruppi 2 (48%) e 1 (45%). In conclusione, gli Autori affermano che il trattamento delle white spot lesion con CPP-ACP risulta più efficace rispetto agli sciacqui con il collutorio al fluoro; per quanto riguarda i risultati a lungo termine risulta comunque più affidabile la tecnica di microabrasione dello smalto.
Implicazioni cliniche
Per quanto riguarda il trattamento delle white spot lesions gli Autori consigliano, tra le tre tecniche testate, la microabrasione con pomice e acido cloridrico al 18% che minimizza a lungo termine il danno estetico causato dalla demineralizzazione dello smalto. Bisogna però prestare molta attenzione e seguire in modo rigoroso il protocollo consigliato dalle case produttrici per il potenziale erosivo e abrasivo di questa tecnica. In particolare valutare il tipo di acido usato, la sua concentrazione e pH, il tempo e il numero di applicazioni e la forza applicata. Per il trattamento delle white spot lesions vengono consigliate, inoltre, paste a base di CPP-ACP per i suoi effetti benefici sulla rimineralizzazione dello smalto. Gli sciacqui con collutori fluorati sono invece indicati, in pazienti con scarsa compliance, in particolar modo nella fase preventiva.
Prevenire la demineralizzazione dello smalto attorno ai brackets ortodontici tramite due diversi tipi di paste fluorate Prevention of demineralization around orthodontic brackets using two different fluoride varnishes
Nalbantgil D, Oztoprak MO, Cakan DG, Bozkurt K, Arun T. European Journal of Dentistry 2013;7:41-47.
Gli apparecchi ortodontici fissi
sono una delle principali cause della demineralizzazione dello smalto dal momento in cui facilitano l’accumulo della placca batterica offrendo una superficie ritentiva ai batteri. Per questo motivo, in caso di assente o insufficiente igiene orale, gli ortodontisti devono adottare alcune misure preventive in grado di proteggere la superficie dentale. Tra le tecniche più diffuse troviamo l’applicazione di paste a base di fluoro la cui efficacia a lungo termine risulta ancora dibattuta.
Lo scopo di questo studio invitro è di confrontare l’efficacia di due diversi materiali, DuraflorTM e Smalto Pro® Varnish, utilizzati nel trattamento delle white spot lesions adiacenti ai brackets ortodontici. Sono stati analizzati 72 premolari estratti per motivi ortodontici e divisi in tre gruppi, un gruppo controllo e due gruppi test, dopo aver cementato su ciascun dente un bracket. Sui denti dei gruppi test sono state applicate due vernici a base di fluoro, Duraflor e Smalto Pro Varnish. Tutti i campioni sono stati poi immersi in una soluzione decalcificante per circa 96 ore a temperatura costante, cambiando la soluzione ogni 4 ore, simulando un tempo reale di 3 mesi. La demineralizzazione dello smalto è stata poi valutata quantitativamente tramite un test di microdurezza effettuando delle microscanalature a partire dalla base del bracket (0 µm), a 100 µm e a 200 µm da essa. A ognuna di queste tre distanze sono state effettuate dentellature a 10, 20, 40, 70 e 90 µm di profondità rispetto alla superficie esterna dello smalto. Come ci si aspettava, i valori di microdurezza dei gruppi test, a ogni profondità, sono risultati più elevati rispetto al gruppo controllo. A diverse profondità, invece, i valori di microdurezza diminuivano significativamente all’aumentare della profondità della dentellatura. Nel gruppo controllo, inoltre, si notava una maggiore demineralizzazione in tutte le dentellature rispetto ai gruppi test. Gli Autori concludono affermando che l’applicazione di Duraflor e Smalto Pro Varnish può essere considerata un efficace metodo per prevenire o ridurre la demineralizzazione dello smalto durante il trattamento ortodontico, specialmente in pazienti con scarsa igiene orale.
Implicazioni cliniche
Le principali cause della demineralizzazione dello smalto durante il trattamento ortodontico sono l’accumulo di placca batterica e la dieta del paziente; per prevenire le white spot lesions basterebbe quindi ridurre l’effetto di questi fattori, ma molto spesso ci troviamo di fronte a soggetti poco attenti che non rispettano le regole di una buona igiene orale. In quest’ottica, l’applicazione di entrambe le paste fluorate, di cui sopra, sembrerebbe un utile ausilio nella pratica odontoiatrica sia nella prevenzione che nel trattamento delle decalcificazioni dello smalto, in particolar modo nei pazienti con ridotta compliance.
L’efficacia dei sigillanti nella prevenzione della demineralizzazione dello smalto in pazienti sottoposti a trattamento ortodontico: uno studio clinico prospettico Effectiveness of a sealant compared with no sealant in preventing enamel demineralization in patients with fixed orthodontic appliances: a prospective clinical trial
O’Reilly MT, De Jesùs Vinas J, Hatch JP. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:837-44.
Nonostante l’uso dei sigillanti nella prevenzione delle decalcificazioni in Ortodonzia sia un metodo oramai conosciuto, non è mai stata valutata in vivo l’efficacia di questi ultimi per tutta la durata del trattamento ortodontico. Questo studio si propone di chiarire se l’applicazione di sigillanti, dopo la mordenzatura e prima dell’applicazione del brackets, sia effettivamente un beneficio per lo smalto dentale per tutta la durata della terapia ortodontica.
L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare l’efficacia di una pasta sigillante nella prevenzione delle white spot lesions in pazienti sottoposti a trattamento ortodontico. Sono stati reclutati 62 pazienti che dovevano ricevere un trattamento ortodontico ed è stato testato il gruppo frontale superiore, da canino a canino. Su ogni paziente, in modo alternato, tre denti sono stati sigillati prima del bandaggio (test) e tre non sono stati pretrattati (controllo). Subito dopo la rimozione dei brackets ortodontici è stata valutata la presenza delle white spot lesions sui denti sigillati e lo stadio delle lesioni secondo la scala di Gorelick. La differenza dell’incidenza delle white spot lesions sui denti test e controllo è stata valutata tramite la regressione logistica multivariata utilizzando una funzione di legame generalizzata. Dai risultati si evince un’incidenza delle lesioni leggermente più bassa sui denti trattati (13,5%) rispetto ai campioni controllo (17,7%), mentre la gravità delle lesioni è risultata simile in entrambe i casi (media ± SD rispettivamente 1,17 ± 0,47 e 1,20 ± 0,48). Si può concludere che il sigillante non previene in tutti i casi l’insorgenza delle white spot lesions per tutta la durata del trattamento ortodontico, ma esplica un’azione difensiva sullo smalto dei denti trattati rispetto ai denti controllo. Inoltre, la gravità delle lesioni sui denti trattati è risultata leggermente ma non significativamente più bassa rispetto ai denti non trattati. Le corrette manovre di igiene orale rimangono il fattore prognostico predominante nell’ambito della demineralizzazione dello smalto.
Implicazioni cliniche
Nonostante i sigillanti mostrino una tendenza a prevenire la demineralizzazione dello smalto clinicamente ridotta ma statisticamente significativa, non sembrano in grado
di prevenire tutte le white spot lesions per la durata del trattamento ortodontico. Per di più i loro effetti sulla gravità delle lesioni non risultano statisticamente significativi. I benefici dei sigillanti sono assolutamente dipendenti dall’igiene orale del paziente che rimane un forte fattore prognostico; tutti i programmi di prevenzione devono quindi focalizzare l’attenzione sull’importanza delle corrette manovre di igiene orale domiciliare, prima di ogni altro ausilio.
Sarà necessario chiedere l’autorizzazione all’ASL di appartenenza (che avrà 30 giorni per rispondere) per usufruire di cure mediche all’estero; il paziente dovrà sostenere i costi delle terapie che verranno rimborsati nell’arco di 60 giorni dalla struttura pubblica (la normativa non varrà invece per quelle private). Di questo parla la bozza del Dlgs relativo al recepimento della normativa sulla “Schengen” sanitaria che dovrà essere approvata entro il 4 dicembre.
La bozza include 16 articoli di recepimento delle norme della direttiva UE 2011/24 che trattano la regolamentazione per farsi curare all’estero o in Italia se stranieri. Il testo dovrà essere approvato dal CdM e ricevere il nullaosta della Conferenza Stato-Regioni e delle commissioni parlamentari competenti.
Ė compreso nel decreto l’elenco delle prestazioni non incluse nella normativa come terapie a lungo termine, trapianti d’organo e programmi pubblici di vaccinazione e la specifica per cui solo le strutture pubbliche o che operano per il settore pubblico potranno accedere al servizio.
Myelosuppression grading of chemotherapies for hematologic malignancies to facilitate communication between medical and dental staff: lessons from two cases experienced odontogenic septicemia
La chemioterapia e il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT), come il trattamento per neoplasie ematologiche, possono causare mielosoppressione e aumentare la suscettibilità dei pazienti alle infezioni gravi. I dentisti e gli igienisti dentali hanno ruoli importanti nella gestione della salute orale di questi pazienti. Sebbene sia raccomandato che tutti i focolai odontogenici, potenziali fonti di infezione sistemica, siano eliminati dall’apparato odontostomatologico prima dell'inizio della chemioterapia, l’estrazione dei denti infetti sospetti è controversa perché il sanguinamento anormale, la guarigione delle ferite insufficiente e l’infezione locale possono ritardare il trattamento medico per la malattia ematologica.
In uno studio retrospettivo condotto su 37 pazienti che hanno subito trattamenti per neoplasie ematologiche dal gennaio 2009 al dicembre 2010, i pazienti sono stati deferiti dalla Divisione di Oncologia Medica/Ematologia del Dipartimento di maxillo-facciale Chirurgia presso l’University Hospital di Kobe per essere schermati per uno screening odontogenico.
Durante il primo screening dentale sono stati registrati alcuni dati dei pazienti, tra cui l’età, il sesso e la diagnosi. Allo stesso tempo, il personale dentale è stato informato dagli ematologi in merito all’intensità della chemioterapia programmata, basata sulla classificazione di mielosoppressione.
L’intensità mielosoppressiva di chemioterapie di grado A include i seguenti agenti orali e infusi: inibitori della tirosina chinasi per la leucemia mieloide cronica; l’acido retinoico - trans (ATRA) per la leucemia promielocitica acuta; la fludarabina fosfato a uso interno o per via endovenosa, il rituximab in monoterapia ed etoposide interna da utilizzare per la leucemia linfoide cronica o linfoma maligno; il melphalan più prednisone (MP) per il mieloma multiplo, ecc.
Queste chemioterapie sono state per lo più eseguite in pazienti ambulatoriali e l’intensità mielosoppressiva era mite. L’intensità mielosoppressivo di chemioterapie di grado B che comprendeva molti regimi diversi (es. consolidamento dei regimi posologici per la leucemia, CHOP, ABVD e ESHAP per linfoma maligno) è stata moderata, quella del grado chemioterapico C per la leucemia acuta era grave. Le chemioterapie che hanno causato la più grave mielosoppressione e immunodeficienza persistente sono state classificate di grado D.
I risultati ottenuti dagli autori sono stati i seguenti: due pazienti (5,4%) hanno avuto gravi infezioni odontogene dopo le chemioterapie di grado B o C. Una si è verificata dopo l’estrazione di denti non recuperabili, l’altra portata da parodontite avanzata in un dente che non poteva essere estratto a causa della trombocitopenia. Durante la chemioterapia di grado D nessun paziente ha avuto gravi infezioni odontogene.
Autori:
Akashi M,
Shibuya Y,
Kusumoto J,
Furudoi S,
Inui Y,
Yakushijin K,
Okamura A,
Matsuoka H,
Komori T.
BMC Oral Health. 2013 Aug 19;13:41. doi: 10.1186/1472-6831-13-41
Utilizziamo tecnologie come i cookie per memorizzare e/o accedere alle informazioni del dispositivo. Lo facciamo per migliorare l'esperienza di navigazione e per mostrare annunci non personalizzati. Il consenso a queste tecnologie ci consentirà di elaborare dati quali il comportamento di navigazione o gli ID univoci su questo sito. Il mancato consenso o la revoca del consenso possono influire negativamente su alcune caratteristiche e funzioni. Se chiudi questo banner cliccando sulla X, continuerai a navigare mantenendo attive solo le impostazioni predefinite (cookie tecnici).
Funzionale
Sempre attivo
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono strettamente necessari al fine legittimo di consentire l'uso di un servizio specifico esplicitamente richiesto dall'abbonato o dall'utente, o al solo scopo di effettuare la trasmissione di una comunicazione su una rete di comunicazione elettronica.
Preferenze
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per lo scopo legittimo di memorizzare le preferenze che non sono richieste dall'abbonato o dall'utente.
Statistiche
L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici.L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici anonimi. Senza un mandato di comparizione, una conformità volontaria da parte del vostro Fornitore di Servizi Internet, o ulteriori registrazioni da parte di terzi, le informazioni memorizzate o recuperate per questo scopo da sole non possono di solito essere utilizzate per l'identificazione.
Pubblicità
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per creare profili di utenti per inviare pubblicità, o per tracciare l'utente su un sito web o su diversi siti web per scopi di marketing simili.
