Il mantenimento della vitalità della polpa in dentizione decidua: strategie terapeutiche e revisione della letteratura

• Luigi Paglia1
• Giuseppe Marzo2
• Raffaella Docimo3
• Elena Bassani1
• Michela Paglia1
• Gianni Gallusi4
• Vincenzo Campanella5

1Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile – Istituto Stomatologico Italiano – Milano
2Professore Ordinario di Malattie Odontostomatologiche, Direttore della Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia Dip. MeSVA – Università Degli Studi dell’Aquila
3Professore Ordinario di Odontoiatria Pediatrica – Università degli Studi Tor Vergata – Roma
4Professore a Contratto di Discipline Odontostomatologiche Dip. MeSVA – Università Degli Studi dell’Aquila
5Professore Associato di Malattie Odontostomatologiche, Dirigente Responsabile della UOSD di Pronto Soccorso Odontoiatrico con annessa
unità di Odontoiatria Conservativa, Restaurativa ed Endodontica
della Fondazione Policlinico Tor Vergata – Roma

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Riassunto

Il mantenimento nelle arcate dentarie degli elementi decidui fino al momento della loro esfoliazione è fondamentale per lo sviluppo occlusale e per la crescita eugnatica cranio-facciale del bambino. Il trattamento degli elementi decidui con lesioni cariose prossime alla polpa deve essere volto a preservare, ove è possibile, l’elemento stesso. La pulpotomia è il trattamento pulpare più frequentemente utilizzato in tali condizioni cliniche. Scopo di questo lavoro è descrivere i materiali e il processo diagnostico nella cura degli elementi decidui attraverso una revisione bibliografica della letteratura.

Verranno proposte linee guida che aiutino il clinico pedodontico sia nella diagnosi dello stato di vitalità della polpa che nella scelta terapeutica più adeguata.

Parole chiave: Endodonzia dei decidui, vitalità pulpare, revisione della letteratura.

Summary

The preservation of pulp vitality in deciduous teeth: strategies and literature review 

The preservation of deciduous teeth until their normal time of exfoliation is essential for the occlusal development and eugnatic growth of the facial bones of children’s skulls.

The treatment of deciduous teeth with carious lesions close to the pulp must be aimed at preserving primary teeth whenever it is possible. Pulpotomy is the pulp treatment most often used in such clinical conditions.

The purpose of this work is to describe materials and the diagnostic process employed in the treatment of deciduous teeth through a review of current literature. 

This paper proposes practical guidelines for pedodontic dentists to help them diagnose pulp vitality and choose the most appropriate treatment.

Key words: Endodontic treatment primary teeth, pulp vitality in deciduos teeth, literature review.

In passato l’importanza degli elementi decidui era fortemente sottostimata dagli odontoiatri generici; spesso si preferiva estrarre gli elementi affetti da carie estese o con compromissione pulpare piuttosto che curarli. L’importanza della cura e del mantenimento degli elementi decidui fino al momento della loro esfoliazione fisiologica è di cruciale importanza per la corretta funzione e l’armonico sviluppo dell’apparato stomatognatico del bambino.  L’odontoiatra pediatrico deve conoscere esattamente le tecniche, i materiale da utilizzare, i diversi quadri clinici, lo stato, la terapia della polpa e l’importanza di ogni singolo dente per lo sviluppo occlusale. Le diverse opzioni terapeutiche nella patologia pulpare della dentizione decidua rappresentano a tutt’oggi argomento di dibattito e di ricerca. La terapia ideale è sicuramente quella che permette di ripristinare la salute dell’elemento deciduo favorendone una esfoliazione corretta preservando e prevenendo danni ai germi dei denti permanenti in via di sviluppo. Una corretta diagnosi dello stadio di sviluppo dell’elemento deciduo e dello stato della polpa rappresenta il primo passo per la scelta terapeutica più idonea per i piccoli pazienti.

Tabella 2

Scopo del lavoro

Scopo del lavoro è presentare una revisione della letteratura dei diversi protocolli operativi e dei materiali attualmente disponibili per l’esecuzione delle pulpotomie degli elementi decidui vitali e presentare linee guida basate sull’evidence-based, al fine di aiutare il clinico nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento.

Metodo di ricerca bibliografico utilizzato

Abbiamo effettuato nel maggio 2012 una ricerca computerizzata utilizzando come servizio di interrogazione PubMed in Medline. È stata effettuata una prima ricerca libera e le parole chiave utilizzate (MeSH e Textwords) su MEDLINE e introdotte nella Query Box erano: pulpotomy primary teeth. Nessuna restrizione linguistica è stata applicata all’inizio della strategia di ricerca. Il periodo temporale preso in considerazione inizialmente per la selezione degli articoli andava dal 1965 al 2012, sono state così individuate 510 pubblicazioni. Una seconda ricerca incrociata più specifica è stata effettuata accedendo al MeSH database (thesaurus) per trovare i termini MeSH appropriati per la nostra revisione. Una volta all’interno del soggettario è stata poi inserita nella Query Box la parola chiave PULPOTOMY. Cliccando sul termine MeSH in questione abbiamo avuto accesso ai Subheading relativi. A questo punto per la costruzione della Query è stato selezionato il Subheading METHODS ed è stato scelto l’operatore booleano AND per associare il termine MeSH e il Subheading. I termini sono stati inviati alla Search Box che mostra la stringa che è stata costruita. Successivamente cliccando a livello di Search PubMed la nostra ricerca si è conclusa con l’individuazione di 677 articoli. Dal totale degli articoli individuati, sono stati poi selezionati i lavori pubblicati dal 2000 a oggi. In totale quindi con questo tipo di ricerca sono stati selezionati 68 articoli – suddivisi come riportato nella Tabella 1 – e utilizzati per la ricerca bibliografica.

1. Bite Wing in cui si evidenziano lesioni cariose multiple interprossimali sugli elementi 6.4, 6.5 e 7.4. Nonostante le modeste dimensioni delle carie, la vicinanza con i cornetti pulpari richiede massima attenzione e tempestività nel trattamento per evitare un coinvolgimento della polpa. L’elemento 7.4 può essere trattato con tecniche restaurative.
1. Bite Wing in cui si evidenziano lesioni cariose multiple interprossimali sugli elementi 6.4, 6.5 e 7.4. Nonostante le modeste dimensioni delle carie, la vicinanza con i cornetti pulpari richiede massima attenzione e tempestività nel trattamento per evitare un coinvolgimento della polpa. L’elemento 7.4 può essere trattato con tecniche restaurative.
2. L’elemento 7.5 presenta una lesione periapicale cronica estesa con verosimile compromissione della vitalità pulpare. I tessuti duri del dente sono ancora molto ben rappresentati e sono giudicati adeguati per il restauro. Non si apprezzano riassorbimenti radicolari che possano controindicare il mantenimento dell’elemento. La lesione cronica non ha ancora interessato la gemma del permanente che appare ancora avvolta da suo cappuccio osseo. Non esiste indicazione all’estrazione di questo elemento che invece dovrà essere trattato con pulpectomia e otturazione canalare.
2. L’elemento 7.5 presenta una lesione periapicale cronica estesa con verosimile compromissione della vitalità pulpare. I tessuti duri del dente sono ancora molto ben rappresentati e sono giudicati adeguati per il restauro. Non si apprezzano riassorbimenti radicolari che possano controindicare il mantenimento dell’elemento. La lesione cronica non ha ancora interessato la gemma del permanente che appare ancora avvolta da suo cappuccio osseo. Non esiste indicazione all’estrazione di questo elemento che invece dovrà essere trattato con pulpectomia e otturazione canalare.

Principi di fisiopatologia dei denti decidui

Per quanto simili in linea generale, gli elementi decidui e quelli permanenti maturi sono molto diversi tra loro per anatomia, istologia e fisiopatologia. Un dente deciduo rappresenta per la natura un elemento “provvisorio”, o meglio transitorio, in attesa di completare la produzione e la messa in opera di strutture più complesse e destinate invece a durare tutta la vita. L’apparato radicolare degli elementi decidui è progettato per poter essere riassorbito in vista dell’esfoliazione fisiologica; la dentina dei decidui è meno mineralizzata rispetto a quella dei permanenti e le porte di comunicazione tra endodonto e parodonto sono invece molto più numerose. Da un punto di vista biologico, i denti decidui e i permanenti sono molto diversi tra loro. Le differenze più nette tra decidui e permanenti sono evidenti da un punto di vista dell’istologia e della fisiologia dei loro tessuti. I denti decidui, in funzione della loro limitata durata nel tempo e della necessità di essere rimpiazzati dagli elementi permanenti, subiscono nel tempo un cambiamento della loro fisiologia pulpare che avviene parallelamente alle loro diverse fasi di sviluppo, maturazione e riassorbimento radicolare fisiologico1. Tali cambiamenti a carico dei decidui sono espressione di tre stadi di sviluppo (I, II e III stadio) (Tabella 2):

  • il “I stadio” rappresenta l’isto e morfo-differenziazione del dente deciduo fino alla sua eruzione e al completamento dell’apparato radicolare;
  • il “II stadio” rappresenta il periodo di funzione dell’elemento deciduo completo e dura fino all’inizio della rizalisi fisiologica;
  • il “III stadio” rappresenta la fase finale del ciclo vitale di un deciduo e va dall’inizio della rizalisi fino all’esfoliazione fisiologica.

Tabella 3

 

Primo stadio

Il primo stadio è caratterizzato dalla formazione radicolare: la vascolarizzazione è marcata per la presenza di un apice aperto con potenziale cellulare elevato grazie al quale la riparazione è sempre potenzialmente possibile. In questa fase i bambini hanno tra i 2 e i 4 anni e mentre la patologia cariosa è rara sono più frequenti gli eventi traumatici. In caso di trauma si verifica una stimolazione anomala della dentinogenesi: una delle conseguenze più comuni nel follow-up a lungo termine è l’obliterazione del canale. La restante parte di polpa necrotica che rimane all’interno del dente genera una discromia e perdendo completamente la vitalità la radice può andare incontro a fenomeni di anchilosi. Questo fenomeno è più grave nel dente deciduo perché ostacola l’eruzione del permanente. La terapia sarà orientata quindi verso la conservazione della vitalità pulpare poiché siamo in presenza di un substrato in grado di reagire favorevolmente.

Secondo stadio

Durante il secondo stadio il dente si trova in una condizione di stabilità; esso presenta un rivestimento smalteo di 1 mm (anziché 2-3 mm DP). Lo spessore smalto-dentina è inferiore al dente permanente (2-3 mm invece di 6 mm), la polpa presenta uno sviluppo più esuberante fino a formare digitazioni pulpari. Questo è lo stadio che dal punto di vista fisiologico è più simile al permanente; la dentinogenesi è però molto più intensa e importante e la maturazione pulpare molto più rapida. La zona centrale è riccamente vascolarizzata, ricca di fibroblasti, istociti, cellule endoteliali e mesenchimali. Vi sono numerose comunicazioni pulpo-parodontali e numerosi canali accessori e vi è uno sbocco a livello della gemma del dente permanente: le alterazioni pulpari sono molto rapide e le alterazioni parodontali molto frequenti. La riparazione è possibile e la terapia è volta alla conservazione del dente. Un aspetto da considerare è l’anatomia degli elementi decidui che presentano corone curvilinee con superfici di contatto più ampie a livello coronale e una papilla interdentale più estesa e meno appuntita di quella degli elementi permanenti. Di conseguenza, in caso di lesione cariosa interprossimale con perdita di sostanza il cibo facilmente entrerà nello spazio interdentale depositandosi, portando a infiammazione e a dolore esacerbato alla fine dei pasti: ciò è definito “Sindrome del Setto”, facilmente confondibile con dolore da interessamento pulpare. Questa è più frequente in dentizione mista in quanto i punti di contatto si modificano per azione dell’occlusione a causa di uno smalto sottile e fragile, di un setto interdentale più largo e di forze di compressione che aumentano dopo l’eruzione dei molari definitivi.

Terzo stadio

ll riassorbimento degli elementi decidui è un processo di primaria importanza in quanto porta alla corretta eruzione del permanente; è un fenomeno determinato dagli osteoclasti che distruggono cemento e dentina. Viene influenzato da fattori locali e generali: fenomeni infiammatori pulpari, parodontali, il traumatismo occlusale, discrepanze dento-scheletriche, malposizioni e agenesie. Durante questo stadio l’evoluzione delle lesioni cariose è rapida e irreversibile e le indicazioni al trattamento sono limitate. La zona inter-radicolare rappresenta la sede d’elezione delle modificazioni che accompagnano il movimento di riassorbimento; in questa sede si può instaurare una situazione di infiammazione che stimola gli osteoclasti responsabili del riassorbimento osseo e radicolare: si crea localmente uno spazio vuoto in profondità, in comunicazione con l’ambiente orale attraverso il solco gengivale. Ciò porta alla proliferazione di batteri aerobi con formazione di ascessi in fase di permuta. In questa situazione lo stato flogistico è parafisiologico, quasi normale, e si risolve estraendo il dente deciduo. Il trattamento dell’elemento deciduo deve tenere conto quindi della sua evoluzione e potrà differire anche a seconda dello stadio in cui ci troveremo.

 

Tra le valutazioni necessarie per decidere se e come trattare un deciduo con lesioni cariose estese e coinvolgimento patologico pulpare, il parametro più importante è la prognosi dell’elemento in oggetto di cui la vitalità pulpare rappresenta il cardine principale. Da un punto di vista clinico o radiografico, è impossibile dare una “misura” del potenziale di guarigione della polpa in funzione dello stadio di sviluppo del dente deciduo; sarebbe utile poter prevedere il successo o meno delle nostre terapie di incappucciamento indiretto o di pulpotomia. Da un punto di vista istologico è stato riportato in letteratura che i denti decidui mantengono una composizione della polpa sovrapponibile a quella di un dente permanente immaturo fino quasi alla fine del processo di rizalisi fisiologica2. Questo fino a quando i rapporti di contiguità e la perdita di integrità marginale consentono un’ampia colonizzazione da parte di cellule epiteliali e batteriche provenienti dal cavo orale con formazione di un infiltrato infiammatorio. Ancora, non è stato possibile3. evidenziare differenze rilevanti nella polpa dei decidui in diversi stadi di riassorbimento radicolare fisiologico. Le uniche variazioni riportate in letteratura nella polpa di denti decidui durante la rizalisi fisiologica è un incremento nella popolazione di cellule infiammatorie, che ha il suo massimo al momento dell’esfoliazione4. In linea generale, comunque, non esiste una vasta letteratura che spieghi cosa accade in fase di rizalisi e non esistono teorie universalmente accettate sui meccanismi cellulari e biochimici alla base della rizalisi e dell’esfoliazione fisiologiche. D’altra parte, nella clinica, ai fini terapeutici ha poco peso se il dente deciduo da trattare sia ancona nel “II stadio” o sia già entrato nel “III stadio”.

 

Al fine di scegliere la terapia più idonea ha invece grande importanza la valutazione strategica della necessità di conservare l’elemento dentale e la sua vitalità pulpare. Da un punto di vista clinico, le similitudini e le differenze tra denti decidui e permanenti si traducono spesso nella mancanza di una correlazione diretta tra sintomatologia e patologia della polpa dei denti decidui. Per questa ragione, il clinico non deve commettere l’errore di trasferire meccanicamente le metodiche e le strategie di cura dei denti permanenti a quelli decidui. Uno dei principi fondamentali che stanno alla base dell’Odontoiatria, sia in dentizione decidua sia in quella permanente, è il mantenimento e la preservazione della vitalità pulpare. Nel caso di patologie cariose o eventi traumatici che determinino un coinvolgimento della polpa, in particolare nei denti decidui e nei permanenti immaturi grazie al loro maggior potenziale di riparazione naturale, è possibile mettere in campo strategie terapeutiche atte al mantenimento della vitalità pulpare raccolte sotto il nome di “terapia vitale della polpa” e raggruppano più metodiche diverse tra loro per materiali impiegati e tempistiche operative. Scopo delle terapie vitali della polpa è curare le pulpiti reversibili sia nei denti decidui che nei permanenti immaturi e include due approcci terapeutici distinti: Incappucciamento Pulpare Indiretto (IPC), in caso di cavità profonde senza esposizione pulpare, e Incappucciamento Diretto o pulpotomia nei casi di esposizione pulpare.

Il mantenimento della vitalità della polpa in dentizione decidua: strategie terapeutiche e revisione della letteratura - Ultima modifica: 2013-11-10T11:33:46+00:00 da Redazione

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