Il mantenimento della vitalità della polpa in dentizione decidua: strategie terapeutiche e revisione della letteratura

Diagnosi e trattamento

Il trattamento degli elementi decidui con estesi processi cariosi e interessamento della polpa richiede una prima importante decisione: se sia necessario curare e mantenere gli elementi dentali colpiti o se sia più opportuno estrarli. Tale valutazione iniziale deve essere fondata su una corretta anamnesi, un accurato esame clinico e sugli eventuali esami strumentali necessari. Posto che le valutazioni strumentali della vitalità della polpa non sono sempre affidabili nei piccoli pazienti e in generale sui denti decidui, e tenuto conto che è sempre opportuno limitare ai casi di assoluta necessità l’esposizione dei piccoli ai raggi X, spesso è l’esperienza del clinico a giocare il ruolo centrale nella definizione dello stato di salute della polpa dei decidui. Nello scegliere tra terapia conservativa o estrattiva occorre fare una serie di considerazioni tra cui: qualità e quantità dei tessuti duri residui, età, grado di collaborazione, previsioni di permuta, agenesie, stato di salute generale e le esigenze del paziente. Il primo passo nella direzione di un corretto piano di trattamento è rappresentato dalla definizione dello stato di salute o patologia della polpa dentale. Le condizioni della polpa sono l’elemento fondamentale per stabilire quale sarà il trattamento più appropriato.  Nella definizione dello stato di salute pulpare, molto importanti sono la storia clinica e l’anamnesi.

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Sono sintomi di compromissione pulpare:

  • dolore spontaneo in particolare la notte;
  • dolore alla masticazione;
  • necessità di analgesici;
  • carie interprossimali estese con perdita di una o entrambe le creste marginali;
  • presenza di tumefazioni o tragitti fistolosi;
  • storia di pregresse tumefazioni.

Clinicamente, l’importanza dei segni e dei sintomi sopra elencati può variare a seconda dei casi.

Anamnesi

Le domande chiave per valutare la vitalità pulpare sono:

1 Il paziente ha dolore nella zona del dente o dei denti cariati?

2 Se sì, il dolore è spontaneo o viene evocato da stimoli esterni?

3 Una volta rimosso lo stimolo esterno quanto tempo passa prima che il dolore scompaia?

4 Il paziente ricorda di pregresse tumefazioni nella zona in oggetto?

5 Il paziente sta assumendo farmaci antibiotici?

Nella pratica, visto che spesso non è possibile ottenere dati conclusivi sullo stato di salute pulpare attraverso i test di vitalità, l’anamnesi patologica prossima o in alcuni casi perfino le indagini radiografiche, dovrà essere l’esperienza dell’operatore e un approccio “clinico” a guidarci nella scelta della terapia più idonea.

Estrarre o mantenere

I casi in cui è più indicata l’estrazione dell’elemento deciduo compromesso sono i seguenti:

1 dente prossimo alla permuta per rizolisi fisiologica avanzata e nei tempi;

2 dente prossimo alla permuta per rizolisi avanzata precoce fisiologica o patologica;

3 dente con compromissione dei tessuti duri tale da rendere impossibile un restauro conservativo o protesico;

4 in pazienti già in trattamento ortodontico in cui la perdita precoce dell’elemento deciduo e le conseguenze sullo spazio e l’eruzione dei permanenti possono essere facilmente gestite;

5 in pazienti con “Special Needs” in cui la permanenza di foci infiammatori o infettivi rappresenta un potenziale rischio alla salute generale;

6 in pazienti con disabilità fisiche o psichiche tali da non consentire sedute multiple e di una certa complessità operativa;

7 in pazienti vulnerabili da un punto di vista socio-economico che non possano permettersi terapie complesse per motivi economici e/o per frequenza alle sedute di trattamento e del necessario follow-up.

Valutazioni radiografiche pre-operatorie (Figure 1-11)

Nel caso in cui si decida di salvare l’elemento deciduo cercando di preservarne la vitalità pulpare, fatte tutte le valutazioni pre-operatorie già discusse, è possibile rifarsi al seguente algoritmo decisionale per il trattamento dei denti decidui con lesioni cariose profonde (Tabella 3). Il punto di ingresso del percorso terapeutico è dato dalla presenza o meno di una lesione ascessuale in fase acuta, o peggio cronica, che denoti la perdita della vitalità pulpare dell’elemento deciduo da trattare. In questo caso ovviamente non sarà possibile utilizzare tecniche per il mantenimento della vitalità pulpare e sarà necessario procedere a una pulpectomia con successiva otturazione canalare utilizzando materiali e tecniche adeguate alla situazione e che non sono argomento del presente articolo. Nello schema, la pulpectomia viene definita “parziale” con un’apparente contraddizione in quanto nell’effettuare una terapia endodontica in un dente deciduo, date le caratteristiche anatomiche dell’endodonto, è quasi impossibile rimuovere tutta la polpa dal sistema endodontico e anche la successiva otturazione canalare con materiali necessariamente riassorbibili non consente di ottenere un sigillo apicale effettivo (Figura 12).

 

Nel caso di assenza di lesioni ascessuali, seguendo l’algoritmo si ricade nella situazione clinica che ci interessa in questa revisione e quindi di un deciduo con lesioni cariose più o meno profonde che possono interessare lo stato di salute della polpa con presenza o meno di sintomatologia dolorosa. In queste condizioni cliniche si assume perciò (almeno a questo livello del percorso) che la polpa sia vitale e in uno stato di infiammazione reversibile più o meno grave. A questo livello si decide quindi di trattare in maniera conservativa l’elemento dentale con lo scopo di preservarne la vitalità. È opportuno rimarcare in questo momento la necessità di operare nella maniera più rigorosa possibile lavorando sempre sotto isolamento con diga di gomma per poter controllare il campo operatorio in maniera ottimale e impedire qualsiasi contaminazione della cavità risultante dalla toilette dei tessuti cariati o, ancora più importante, della polpa che dovesse essere esposta durante le nostre procedure. L’estensione reale del processo carioso e il grado di coinvolgimento pulpare diventano chiari spesso solo in questa fase ed è quindi ora il momento di decidere definitivamente quale via terapeutica è la più indicata tra le quattro proposte dal diagramma. 

Il mantenimento della vitalità della polpa in dentizione decidua: strategie terapeutiche e revisione della letteratura - Ultima modifica: 2013-11-10T11:33:46+00:00 da Redazione