Discussione
Il formocresolo è considerato il “gold standard” tra i medicamenti utilizzati per le pulpotomie degli elementi decidui. Gli esiti favorevoli delle terapie effettuate con il FC sembrano essere il risultato della formazione di una zona di riparazione al di sotto della quale la polpa appare normale74. Utilizzato correttamente, il FC permette di mantenere la vitalità pulpare al di sotto dello strato di fissazione e consente la fisiologica esfoliazione del deciduo (Figure 25-30). La composizione chimica del formocresolo rappresentata da formaldeide (mutagena e carcinogenica) e tricresolo (agente caustico) desta preoccupazione: se questo materiale fosse introdotto al giorno d’oggi, probabilmente non sarebbe possibile ottenere una regolare approvazione. Le possibili reazioni tossiche date da una diffusione sistemica del FC a partire dal dente deciduo sono numerose; fra queste ricordiamo la citotossicità, possibili effetti mutageni e carcinogenici ed eventuali effetti sullo smalto dei denti permanenti75. In letteratura è riportato un case report in cui si evidenzia l’associazione tra la terapia endodontica di un secondo molaretto deciduo e la comparsa di una cisti follicolare coinvolgente il corrispondente premolare ipotizzando che il formocresolo possa avere indotto la formazione di tale neoformazione76. Tutto questo ha portato alla necessità di trovare un materiale che pur preservando le caratteristiche positive del FC sia più biocompatibile, abbia la miglior efficacia clinica e che soprattutto sia innocuo e non provochi conseguenze a livello sistemico per i piccoli pazienti. Gli obiettivi nelle pulpotomie dei denti decidui sono rappresentati dall’amputazione della polpa camerale infetta, dalla neutralizzazione di qualsiasi processo infettivo residuo e dalla preservazione della vitalità della polpa radicolare.
Il primo passaggio fondamentale nell’esecuzione di una pulpotomia dopo l’apertura camerale è un’adeguata emostasi della polpa residua a livello degli imbocchi canalari. Dopo l’amputazione della polpa camerale attualmente vengono utilizzati il perossido di idrogeno, l’ipoclorito di sodio o il solfato ferrico. Il perossido di idrogeno applicato con un pellet e poi asciugato esplica la sua azione emostatica occludendo i vasi con formazione del tappo piastrinico; inoltre ha un’azione antibatterica. L’ipoclorito di sodio ha un’importante azione battericida ed emostatica grazie alla sua capacità di dissolvere le componenti organiche; ha però la capacità di agire a livello cellulare provocando rotture a livello delle eliche del DNA favorendo quindi la necrosi cellulare. È inoltre responsabile di riassorbimenti radicolari esterni se usato al 5% come medicamento nelle pulpotomie; questa complicanza sembra ridotta se applicato per 30 secondi a una concentrazione del 3%, ma sono necessari ulteriori studi clinici. Il solfato ferrico, diversamente dal FC, non è un fissativo dei tessuti ma è in grado di produrre l’emostasi del moncone di polpa residua sigillando i vasi sanguigni recisi; a contatto con il sangue forma un complesso di ione ferrico che promuove l’emostasi. Il riassorbimento radicolare interno evidenziato in alcuni degli studi analizzati non sembra essere dovuto tanto all’utilizzo del FS, quanto piuttosto all’applicazione di un cemento a base di ossido di zinco ed eugenolo al di sopra di esso. L’eugenolo possiede infatti proprietà irritanti che portano al riassorbimento interno quando applicato come sottofondo sul pavimento della camera pulpare dei molari decidui pulpotomizzati. La fissazione del tessuto pulpare da parte del FC può impedire il contatto diretto e la reazione della polpa con l’eugenolo, riducendo in tal modo la prevalenza del riassorbimento interno nelle pulpotomie con FC. Quindi, dato che il solfato ferrico è in grado di mantenere la vitalità e il normale aspetto istologico dell’intera polpa radicolare e che spesso i riassorbimenti interni sono di piccole dimensioni e rimangono invariati nel tempo, esso può essere consigliato insieme al perossido di idrogeno per ottenere una buona emostasi.
Fondamentale risulta poi chiarire quali siano i migliori materiali in alternativa al formocresolo da posizionare sul pavimento della camera una volta ottenuta un’adeguata emostasi. Dai dati ricavati dalla nostra revisione bibliografica possiamo dire che molte sono le alternative interessanti, ma che al momento attuale un forte limite alla loro applicazione sono la reperibilità e i costi elevati di alcuni di questi materiali e la necessità di ulteriori studi. La maggiore conoscenza dei meccanismi molecolari e cellulari implicati nello sviluppo dentale e quanto questi vengano imitati durante i processi riparativi ci permette comunque una valutazione biologicamente valida delle varie strategie terapeutiche della polpa vitale. Sicuramente l’idrossido di calcio ha il vantaggio di essere più biocompatibile del FC e di essere inerte dal punto di vista sistemico. Esso viene utilizzato con l’obiettivo di sfruttarne le capacità antibatteriche, proteggendo la polpa e stimolandola al contempo alla formazione di un ponte di dentina, riparando così il sito esposto al fine di mantenere la vitalità delle sottostanti regioni pulpari. Tuttavia vi sono pareri contrastanti a causa della possibilità di riassorbimenti interni e ascessi già a distanza di 6-12 mesi dal trattamento. Secondo vari studi ciò avverrebbe esclusivamente in assenza di un’adeguata emostasi, secondo altri l’utilizzo dell’idrossido di calcio mostra un tasso di insuccesso addirittura più elevato delle paste a base di ossido di zinco ed eugenolo nonostante l’applicazione avvenga dopo l’emostasi con solfato ferrico. Vantaggioso per tanto sarebbe applicare un materiale che non stimoli il riassorbimento interno al di sopra del FS o dopo l’emostasi con H2O2.
La maggior parte degli studi presenti in letteratura sono a favore dell’utilizzo dell’MTA il quale dà risultati più predicibili rispetto all’idrossido di calcio in termini di rigenerazione, infiammazione e preservazione della vitalità del tessuto pulpare. L’MTA è il materiale che sottoposto a studi dimostra la minor tossicità comparato con idrossido di calcio, solfato ferrico e formocresolo diluito e formocresolo di Buckley77 e mostra risultati superiori in termini di segni radiografici patologici al follow up e di sopravvivenza anche rispetto al solfato ferrico78. Dato che l’MTA (in particolare quello grigio) sembra essere il materiale con le caratteristiche migliori per l’esecuzione delle pulpotomie degli elementi decidui, varrebbe la pena cercare di superare il limite del suo elevato costo. A tale scopo è ragionevole considerare il cemento di Portland come una possibile alternativa dato che questo materiale mostra caratteristiche di composizione, di proprietà e di comportamento sia a livello macro che microscopico molto simili all’MTA e ha il vantaggio del basso costo. Questa scelta sembra vantaggiosa anche rispetto all’utilizzo di altri materiali più pregiati quali il beta-fosfato tricalcico, l’EMDOGAIN e l’idrossiapatite nanocristallina che pur avendo dato risultati ottimali in termini di biocompatibilità, di normale risposta e preservazione pulpare e di formazione di tessuto duro presentano un costo troppo elevato per un loro utilizzo quotidiano. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti con diversi tipi di laser il cui utilizzo però non è ancora così diffuso per costi e curva di apprendimento tra gli specialisti in Odontoiatria Infantile. Interessante sembra essere l’azione antinfiammatoria e antibatterica del Ledermix pasta, proprietà che potrebbero essere molto utili applicate alle pulpotomie degli elementi decidui ma che devono essere ulteriormente studiate.
Conclusioni
Il FC e i composti contenenti paraformaldeide sono ampiamente diffusi e utilizzati da decenni nella pratica clinica pedodontica quotidiana, ma la potenziale tossicità della formaldeide ha reso necessaria la ricerca di una valida alternativa terapeutica. Dalla nostra revisione della letteratura è emerso che i fattori chiave per il successo della terapia pulpare degli elementi decidui sono rappresentati dal raggiungimento di una corretta emostasi della polpa canalare residua, seguita dal posizionamento di una sostanza che oltre alle caratteristiche positive del formocresolo sia biocompatibile, stimoli la neoapposizione di dentina e non provochi fenomeni avversi quali il riassorbimento esterno o interno delle radici e degli ascessi. I materiali che meglio sembrano rispondere a queste caratteristiche sono rappresentati dal perossido di idrogeno e dal solfato ferrico per il raggiungimento della corretta emostasi, seguiti dall’utilizzo dell’MTA o dal cemento di Portland. Quest’ultimo ha il vantaggio di presentare le caratteristiche positive dell’MTA a un costo più contenuto che ne favorirebbe l’utilizzo nella pratica pedodontica quotidiana. Ulteriori studi potrebbero avvalorare, inoltre, l’utilizzo del Ledermix pasta per le sue caratteristiche positive che potrebbero portare a un successo predicibile della terapia pulpare degli elementi decidui.
Corrispondenza
Luigi Paglia
Dipartimento Odontoiatria Materno-Infantile
Istituto Stomatologico Italiano
Tel. 02 54176233, maternoinfantile@isimilano.eu
