Lucia Giannini
Guido Galbiati
Luca Esposito
Cinzia Maspero
U.O.C. Chirurgia Maxillo facciale ed odontostomatologia (Direttore prof. AB Giannì)
Fondazione Cà Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico
Scuola di specializzazione in ortognatodonzia
Direttore prof. G. Farronato

Riassunto
Obiettivi. Lo scopo di questo lavoro consiste nell’effettuare una revisione sistematica della Letteratura riguardo la correzione dell’open-bite di pazienti in crescita.
Materiali e metodi. La revisione sistematica della Letteratura è stata condotta attraverso l’utilizzo della banca dati Medline (www.ncbi.nih.gov/pubmed).
Risultati. Sono stati selezionati e rivisitati dagli Autori 45 articoli.
Conclusioni. La crescita dei mascellari avviene durante la pubertà: per questo è importante identificare le cause dell’open-bite precocemente affinché il trattamento funzionale intercettivo e/o meccanico estrattivo sia efficace nell’evitare una terapia complicata in futuro.

Summary
Orthodontic treatment of growing patients with open-bite: a systematic review of literature.

Objective. The aim of this work consists in presenting a literature review about the open-bite treatment in the growing patient.
Methods. Literature review has been done through Medline (www.ncbi.nim.gov/pubmed).
Results. Over 45 articles were found and relevant information were reviewed by the Authors.
Conclusion. Vertical growth of the jaws continues throughout puberty. It is thus important to identify the problem of open-bite at an early stage because interceptive treatment and/or mechanical extractive might help in avoiding complicated therapy in the future.

Con il termine open-bite anteriore (AOB) vogliamo indicare una alterata morfologia delle arcate dentarie, in cui vi è un incremento della distanza verticale tra i denti del gruppo frontale superiori e quelli posteriori¹. L’eziologia multifattoriale di tale malformazione comprende: abitudini orali viziate; parametri di crescita sfavorevoli; incremento di volume del tessuto linfatico (adenoidi), con sviluppo di una respirazione orale. Lo scopo di questo lavoro consiste nell’effettuare una revisione sistematica della letteratura circa l’AOB, presentandone l’epidemiologia e l’eziologia, la diagnosi e le opzioni terapeutiche di pazienti in crescita.

Materiali e metodi

La revisione sistematica della letteratura è stata condotta attraverso l’utilizzo della banca dati Medline (www.ncbi.nim.gov/pubmed). Le parole chiave sono state “open-bite” (28 articoli), “open-bite treatment” (24), “early treatment” (8). Tra gli articoli individuati ne sono stati scelti 45. Sono stati quindi esclusi quelli comuni e considerati quelli che fornissero informazioni circa l’eziologia, la diagnosi, le opzioni terapeutiche, i risultati ottenuti. Degli articoli trovati sono stati selezionati solo quelli compresi tra il 1964 e il 2011. Utilizzando le opzioni dei limits, sono stati considerati soltanto gli articoli riferiti a “humans”; sono stati poi aggiunti articoli pubblicati su riviste non indicizzate.

Discussione dei risultati

Definizione
L’open-bite (OB) può essere definito come una incompetenza verticale delle arcate determinata da una malposizione dentale e/o scheletrica tale da non consentire l’occlusione di alcuni elementi dentari con i rispettivi antagonisti¹.
Il malposizionamento può essere conseguenza sia di un’anomalia del distretto dento-alveolare sia di un’alterazione dello sviluppo delle ossa del massiccio facciale. Mucedero et al.² citano Moyers che definisce l’OB come una malocclusione caratterizzata sia dall’assenza di sovrapposizione verticale degli incisivi sia dalla mancanza di stop occlusali.
Lo stesso Moyers divide il morso aperto in “semplice”, quando è limitato alla sua componente dento-alveolare, e “complesso” se dovuto a una displasia scheletrica.
In uno studio condotto da Kelly et al.³, in USA la prevalenza di tale alterazione affligge il 3,5% della popolazione bianca e il 16,5% di quella nera.

Eziopatogenesi
Dal punto di vista eziologico, un OB può essere correlato a cause di tipo scheletrico, dentale e funzionale, generalmente combinate fra loro^2,4. Secondo una classificazione proposta da Mucedero et al. il morso aperto anteriore può derivare⁴¹:

• da fattori estrinseci di tipo parafunzionale (suzione del dito);
• da fattori intrinseci parafunzionali (deglutizione atipica, ostruzione delle vie aeree);
• da fattori di tipo complesso parafunzionali (presenza contemporanea di abitudini viziate e parafunzioni intrinseche);
• da fattori di tipo scheletrico-strutturale (pattern di crescita verticale determinato geneticamente);
• da fattori di tipo morfologico-strutturale (macroglossia, tono e orientamento dei muscoli masticatori);
• da fattori di tipo dentale (anomalie di permuta).

A volte è possibile determinare in maniera specifica i fattori eziologici ma, specialmente nei casi di origine scheletrica, essi non possono essere completamente identificati.
Le caratteristiche degli individui con un AOB possono essere una o più delle seguenti: angolo goniaco aumentato, angolo mandibolare e occlusale piatto, corpo e ramo mandibolare piccoli, accresciuta altezza facciale anteriore inferiore, diminuita altezza facciale anteriore superiore, mandibola retrusa, altezza facciale posteriore diminuita e anteriore aumentata, tendenza alla II classe, piani cefalometrici divergenti, base craniale anteriore ripida e inadeguata chiusura labiale^5,6.
Alcuni studi hanno mostrato correlazioni tra muscolatura orofacciale e struttura facciale suggerendo una relazione tra muscolatura debole e volto allungato o tra posizione della lingua e sviluppo dell’AOB⁷.
L’interazione tra un AOB e l’abitudine alla suzione è chiara e verrà approfondita in seguito così come la deglutizione atipica data la frequenza con la quale la si riscontra in questi soggetti. Nonostante alcuni studi abbiano mostrato che la respirazione orale abbia un effetto sulle caratteristiche facciali aumentando il pattern di crescita verticale, gli open-bite e i cross-bite⁸, altri dati derivanti da uno studio longitudinale indicano che gli effetti della respirazione sulla morfologia facciale non sono ancora stati dimostrati^9,10. In più, studi cefalometrici di individui con apnee notturne ostruttive¹¹ e con respirazione orale¹² hanno rilevato una caratteristica crescita cefalometrica che include volto allungato e altezza facciale anteriore inferiore aumentata, che suggeriscono un pattern iperdivergente dell’AOB scheletrico. Individui con vie aeree strette e pattern craniofacciale iperdivergente potrebbero avere maggiori rischi di apnee ostruttive notturne¹³. Tuttavia, le interazioni tra respirazione orale, crescita maxillo-facciale e i sintomi clinici associati con disordini della respirazione notturna non sono ancora stati compresi pienamente. Come anticipato, uno tra i fattori che riveste maggiore importanza è sicuramente l’abitudine alla suzione (del dito, del labbro inferiore, del ciuccio). Studi di Cozza et al.¹⁴ dimostrano che la presenza di AOB in soggetti con dentizione mista varia dal 17 al 18%, percentuale che sale fino al 36,3% se associata a suzione.

Suzione
Quando un bambino inserisce il pollice o un altro dito tra i denti, il dito di solito è inclinato e spinge lingualmente gli incisivi inferiori e vestibolarmente i superiori. Questa pressione diretta è probabilmente responsabile del dislocamento degli incisivi. Il grado di dislocamento dei denti è correlabile più al numero quotidiano di ore di succhiamento, che all’entità della pressione¹⁵. L’open-bite anteriore associato al succhiamento del pollice deriva dalla combinazione di un’interferenza nella normale eruzione degli incisivi con un’eccessiva eruzione dei denti posteriori. Per consentire al pollice o a un altro dito di porsi tra i denti anteriori, la mandibola deve posizionarsi in basso. L’interposizione impedisce direttamente l’eruzione degli incisivi. Allo stesso tempo, la separazione delle basi ossee altera l’equilibrio verticale sui denti posteriori, che risulta in una loro maggiore eruzione. Per la geometria delle arcate, 1 mm di eruzione posteriore apre il morso circa di 2 mm anteriormente e ciò contribuisce notevolmente allo sviluppo dell’OBA.

Deglutizione atipica
La deglutizione è un meccanismo neuromuscolare che va incontro a una fisiologica maturazione rappresentata dal passaggio dalla deglutizione infantile a quella adulta o matura. Si definisce “deglutizione atipica” l’anomalia funzionale presente quando la deglutizione di tipo infantile persiste anche in età adulta, caratterizzata da un alterato comportamento neuromuscolare orofacciale. La deglutizione atipica può giocare un ruolo patogenetico determinante nella realizzazione di un morso aperto^15-18. Ngan e Fields¹⁷ individuano in essa la diretta causa del morso aperto; Proffit¹⁹, invece, ritiene che il fattore determinante sia la posizione della lingua a riposo più che la funzione durante l’atto deglutitorio, quindi che l’open-bite causi l’errato posizionamento della lingua. Indipendentemente dal fatto di quale fattore sia l’agente scatenante possiamo affermare che l’interposizione linguale durante una deglutizione atipica influenza lo sviluppo craniofacciale, impedendo la normale crescita della premaxilla verso il basso e producendo quindi un morso aperto.

Terapia

Il morso aperto anteriore, come già ricordato, è spesso secondario ad abitudini viziate prolungate come la suzione del dito, labbro o deglutizione atipica ed è caratterizzato da una vestibolarizzazione marcata degli incisivi superiori con ipoeruzione degli stessi. Gli approcci terapeutici in soggetti in crescita per la correzione dell’OBA possono ricondursi a:

• terapia “funzionale” intercettiva;
• terapia “meccanica” estrattiva.

Terapia “funzionale” intercettiva

L’approccio “funzionale” intercettivo si indirizza al controllo della posizione della lingua durante gli atti deglutitori e all’eliminazione delle abitudini viziate attraverso varie metodiche.

Griglia palatale. Dispositivo restrittore in grado di ostacolare la scorretta funzione data dall’abitudine viziata della suzione. È caratterizzata da anse in filo di numero e diametro variabili in base allo spazio da coprire. La griglia può essere sia inglobata nell’acrilico che saldata su di un arco linguale fisso^20,21. Nei casi in cui oltre a un morso aperto anteriore sia presente anche una discrepanza trasversale del mascellare la griglia fissa può essere utilizzata come elemento ausiliario di un Espansore rapido del palato (ERP)^22-24.

Vertical holding appliance. Il VHA, dispositivo per il controllo verticale, è un arco trans-palatino modificato insieme a una placca acrilica. Utilizza la pressione linguale in modo da ridurre lo sviluppo dento-alveolare verticale dei primi molari permanenti superiori.
Alcuni ricercatori hanno concluso che il VHA è utile nel limitare e nel ridurre la percentuale dell’altezza facciale inferiore in pazienti in crescita²⁵.

Trazione extraorale alta. La trazione extraorale alta (TEO) è un apparecchio ortopedico per la correzione delle II classi scheletriche. Ngan et al.²⁶ hanno mostrato l’efficacia della sua applicazione in soggetti OB complicati da II Classe. La trazione alta agisce riducendo la dimensione verticale dei molari superiori: un cambiamento del genere minimizza la postero-rotazione, generando in alcuni casi una antero-rotazione mandibolare.

Bionator II di Balters. Si tratta di un attivatore passivo, privo di viti, piani inclinati e molle; le sue componenti sono la placca in resina, l’arco palatino a omega, l’arco vestibolare in zona labiale che si prolunga con le anse buccinatorie e uno schermo in resina nel settore frontale che impedisce alla lingua di insinuarsi tra le arcate dentali favorendo pertanto la spontanea chiusura delle labbra. Defraia et al.²⁷, in una studio del 2007, hanno mostrato come l’applicazione del bionator II abbia prodotto modesti effetti, che consistono principalmente nel considerevole miglioramento della divergenza intermascellare in OB scheletrici.

Bite block posteriore. I bite block in resina posteriori e passivi sono degli apparecchi funzionali che invadono lo spazio interocclusale di 3-4 mm oltre la posizione di riposo.
Si ritiene che essi inibiscano l’incremento dell’altezza del processo dento-alveolare vestibolare, prevenendo la rotazione postero-inferiore della mandibola. La loro efficacia è maggiore se vengono applicati prima che sia completa la crescita dei mascellari^28-30. Per trattare i morsi aperti scheletrici sono state suggerite due varianti: i bite block rimovibili caricati a molla e i bite block con magneti. Kluster e Ingervall³¹ hanno dimostrato che i bite block con magneti cementati sono in media due volte più efficaci dei bite block rimovibili a molla: si ritiene che il miglioramento sia causato da una rotazione mandibolare anteriore ottenuta per effetto dell’intrusione molare e dell’estrusione anteriore.

Correttore verticale attivo. Il CVA consiste in un’apparecchiatura fissa o rimovibile che ha lo scopo di intrudere i denti posteriori del mascellare e della mandibola attraverso forze reciproche. L’apparecchiatura, per intrudere i denti posteriori, utilizza la forza prodotta da magneti in cobalto samario immersi nella resina e determina un’autorotazione della mandibola con chiusura del morso aperto. Nello studio di Bazzucchi et al.³² la sua azione di chiusura viene descritta come il risultato della diminuzione dell’altezza scheletrica mandibolare in associazione a un tipping ridotto degli incisivi superiori e inferiori.

Kinetor di Stockfisch. Dispositivo bimascellare miofunzionale che trasmette impulsi in direzione sagittale, verticale e trasversale per mezzo di anse buccinatorie, tubi di supporto flessibili e viti d’espansione trasversale. Favorisce la chiusura del morso aperto con il tubo flessibile inibendo l’estrusione dei denti posteriori e intrudendoli. La sua efficacia nel trattamento degli OB è stata descritta in un caso presentato da Stellzig³³ attraverso un’antero-rotazione mandibolare e un uprighting degli incisivi. È indicato in dentizione mista, prima dell’eruzione dei premolari.

Mentoniera verticale. La mentoniera accoppiata agli apparecchi fissi è stata usata per gestire gli AOB nei pazienti in crescita³⁴, anche se il suo utilizzo è ancora in discussione. Uno studio condotto da Torres³⁵ mostra la sua efficacia nel trattamento degli AOB in associazione con griglia palatale attraverso modificazioni dento-alveolari dei settori frontali.

Regolatore di funzione di Frankel IV. Il regolatore di funzione di Frankel (FR-4) è un attivatore passivo che influenza lo sviluppo scheletrico e dento-alveolare agendo sul tono e sulla postura della muscolatura periorale³⁶. Il concetto fondamentale nell’affermazione che la fisioterapia e la ginnastica sono elementi fondamentali dell’ortopedia funzionale è che il dispositivo è un istruttore di ginnastica involontaria sia nei casi di morso aperto dento-alveolare, in cui il fattore eziologico più importante è rappresentato dall’interposizione delle labbra e delle guance, sia nei casi di morso aperto scheletrico, in cui la terapia deve tendere ad allungare il ramo mandibolare mediante uno stiramento della parte posteriore della matrice capsulare. In uno studio Haydar ed Enacar³⁷ mostrano la sua azione nella chiusura del morso attraverso l’eruzione degli incisivi inferiori e superiori e la retrazione degli incisivi mascellari.

Terapia “meccanica” estrattiva

L’approccio “meccanico” estrattivo si occupa generalmente di correggere la posizione dei denti. Le estrazioni dei primi premolari sono state accettate da molti clinici nella gestione dell’open-bite scheletrico per la riduzione dell’inclinazione sia degli incisivi superiori che inferiori di pazienti iperdivergenti con eccessiva dimensione verticale, in modo da incrementare l’over-bite. In alternativa si possono effettuare delle estrazioni di molari in modo da ridurre il cuneo che apre il morso. Uno studio condotto da Fiqueiredo³⁸ mostra la validità di tale opzione terapeutica su piccoli pazienti di 7 anni iperdivergenti con eccessiva altezza dento-alveolare posteriore. Lentini-Oliveira et al.³⁹ sostengono invece che l’associazione del Frankel 4 con griglia linguale, trazione extraorale e sigillo labiale siano un buon metodo per la correzione dell’open-bite. Bondemark et al.⁴⁰ e Cozza et al.⁴¹ sostengono che sull’argomento sia difficile trarre conclusioni sensate ed evidence based in quanto la maggior parte degli studi è di tipo retrospettivo ed eseguito su trial clinici non controllati.

Conclusioni

La crescita dei mascellari avviene durante la pubertà: per questo è importante identificare le cause dell’AOB precocemente affinché il trattamento funzionale intercettivo e/o meccanico estrattivo siano efficaci nell’evitare una terapia complicata in futuro. L’AOB può presentarsi insieme a discrepanze delle dimensioni antero-posteriore e trasversale; di conseguenza l’ortodontista ha a disposizione varie modalità di trattamento per affrontare i problemi in queste tre dimensioni^42-44. Lo scopo degli apparecchi ortodontici è quello di guidare l’eruzione dentale in modo da controllare lo sviluppo verticale, ridurre o ridirezionare la crescita scheletrica verticale attraverso forze intraorali o extraorali o estrudere i denti anteriori⁴⁵.

Corrispondenza
Dott. ssa Cinzia Maspero
via Commenda 10 - 20122 Milano