Il parodonto, lo specchio dell’odontoiatria

30 Set 2014

È questa l’immagine che meglio riassume la filosofia di Luca Francetti, milanese, classe 1961, Professore Associato presso l’Università degli Studi di Milano dove insegna Parodontologia e Implantologia e dove dirige la Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, nonché il Centro per la Ricerca in Implantologia Orale che ha sede all’interno dello stesso ateneo lombardo.

Lo diceva sin da bambino che avrebbe voluto fare il medico, come il padre che era un chirurgo, ma a 16 anni improvvisamente cambiò idea, complice l’amicizia con la figlia di un noto dentista milanese. In quegli anni, infatti, ebbe la possibilità di conoscere noti professionisti statunitensi impegnati nei corsi di formazione destinati ai dentisti italiani che frequentavano lo studio del loro collega italiano. Si appassionò all’odontoiatria tanto da decidere che quella sarebbe stata la sua strada, peraltro molto vicina a chi come lui aveva l’hobby del modellismo, un’attività che richiede elevate capacità manuali, proprio come l’odontoiatria. Così, dopo aver conseguito la maturità classica al Liceo “Giuseppe Parini” e la laurea in Medicina e Chirurgia (con il massimo dei voti e lode) all’Università degli Studi di Milano, decide di intraprendere la Specializzazione in Odontostomatologia, nonostante il parere contrario del padre che per il figlio avrebbe preferito la carriera del chirurgo e non quella del dentista, professionista allora visto come medico di serie “B”. Quella dell’odontostomatologia fu una decisione maturata sì negli anni dell’adolescenza, ma consolidatasi solo a partire dal quarto anno di Medicina, quando Luca inizia a frequentare la Clinica Odontoiatrica dell’Ospedale San Paolo di Milano, diretta dal Professor Giorgio Vogel che affida il giovane studente alla cura di Roberto Weinstein, allora ricercatore universitario. Ė con lui che Francetti inizia la sua carriera universitaria che sostanzialmente, come lui stesso racconta, si è svolta accanto alla persona che ancora oggi considera maestro, ma anche fratello maggiore e amico. Luca Francetti ha collaborato con Weinstein sia in ambito universitario, sia in quello della libera professione, sino a divenirne socio, pubblicando oltre un centinaio di studi sulle più prestigiose riviste scientifiche nazionali e internazionali. Ė stato Presidente della Società Italiana di Parodontologia nel biennio 2010-2011 e dal 2011 al 2013 delegato della SIdP presso la EFP (Federazione europea di parodontologia). Docente di Parodontologia e Implantologia presso l’Università degli Studi di Milano, dove dallo scorso anno è Direttore della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, è anche responsabile del Centro per la Ricerca in Implantologia Orale che ha sede all’interno dello stesso ateneo lombardo e di cui è stato il promotore.

Professor Francetti, quanto è stato importante per lei trovare un maestro come Roberto Weinstein?

Per me è stato fondamentale da tutti i punti di vista, perché insieme a Roberto Weinstein ho costruito la mia vita professionale, accademica e libero professionale. Sono entrato in società nello studio che lui aveva ereditato dal padre nel 1990, lo studio più vecchio di Milano: dal 1946, quando fu aperto, non ha mai cambiato sede. Tuttavia, la sua guida è stata importante soprattutto per la mia vita accademica, perché al suo fianco ho costruito il mio percorso, prima come Professore a contratto, poi come Ricercatore universitario nel 1997 e dal 2005 come Professore associato.

A quando risale invece il suo interesse per la Società Italiana di Parodontologia?

A quando ero ancora studente in Medicina e Chirurgia e il Professor Vogel, l’altro mio punto di riferimento professionale, era presidente di questa società scientifica, mentre Roberto Weistein, allora dottore, ne era il segretario. Iniziai a frequentare i primi congressi dell’associazione dunque che non ero ancora laureato: quella fu per me un’esperienza fondante, perché mi consentì di essere vicino ai più grandi professionisti del settore, italiani ma anche stranieri, invitati dalla Società a tenere conferenze, corsi e congressi. Fu un’opportunità straordinaria, come quella di diventare socio attivo nel 1999, poi Presidente nel biennio 2010- 2011, e infine delegato all’interno della Federazione Europea di Parodontologia fino allo scorso anno.

I giovani di oggi sono ancora alla ricerca di un maestro, di esperienze fondanti?

Dipende dagli obiettivi, tuttavia chi è interessato ad arricchire il proprio bagaglio culturale e di esperienza non può chiudersi in se stesso, ma deve rimanere in contatto con il mondo odontoiatrico, che è in continua evoluzione, e per questo avere un maestro può essere molto utile se non indispensabile.

Quando è nato il Centro per la Ricerca in Implantologia Orale?

Di cosa vi occupate in particolare? È nato nel 2008 su mia iniziativa. L’idea è stata quella di realizzare, all’interno dell’Università degli Studi di Milano, una struttura autonoma dal punto di vista amministrativo e finanziario, dove poter compiere ricerche nell’ambito dell’implantologia. Questo è stato possibile grazie al finanziamento di alcune aziende leader mondiali nel mercato implantare che hanno creduto nel progetto e messo a disposizione contributi finalizzati a questi studi che hanno permesso di coagulare attorno a un’istituzione universitaria clinici e ricercatori, italiani e stranieri, esperti di questa materia, ma anche istituzioni. Ad esempio, grazie ai legami che abbiamo allacciato con il Politecnico di Milano, siamo riusciti a eseguire molti studi di biomeccanica mediante gli elementi finiti, su molti aspetti non ancora indagati a fondo nell’ambito dell’implantologia.

A proposito di implantologia, a che punto è oggi questa disciplina?

L’implantologia attuale è molto diversa da quella ideata da Brånemark alla fine degli anni ’60 e, purtroppo, per molti clinici rappresenta la soluzione a problemi che potrebbero essere risolti in modo tradizionale e convenzionale. L’implantologia è una tecnica utile che ha rivoluzionato i piani di trattamento del cavo orale, la riabilitazione delle edentulie totali o parziali, ma che tuttavia molto spesso è stata usata impropriamente. L’idea, purtroppo diffusa ancora oggi, è che sia più conveniente posizionare un impianto anziché impegnarsi a ricostruire denti compromessi o intervenire sul parodonto per poi procedere con una riabilitazione sui denti naturali, quelli che in fondo i pazienti desidererebbero mantenere il più a lungo possibile.

Dove si sta indirizzando invece la ricerca?

Da una parte sta andando verso la riduzione dei tempi di carico e questo, se da una parte può rappresentare un vantaggio, dall’altra, essendo in contrasto con i principi biologici, pone il soggetto di fronte a maggiori rischi di complicanze. Per contro, la ricerca si sta indirizzando anche verso la semplificazione delle procedure, suggerendo l’utilizzo di impianti più corti o da posizionare con una cerca inclinazione per sfruttare meglio l’osso disponibile, per non interferire con le strutture nervose, in sintesi per garantire un risultato sicuro e a lungo termine con una morbilità ridotta. Anche l’idea della perimplantite quale complicanza infettiva viene messa in discussione da un’altra ipotesi e cioè che questa patologia sia causata dalla rottura di un equilibrio, l’osseointegrazione, vista come reazione da corpo estraneo stabilizzata nel tempo. Ovviamente, qualunque sia la causa primaria che porta alla perdita di una quota di supporto perimplantare, dato che ci troviamo in un ambiente ricco di microorganismi, si verificherà la colonizzazione delle superfici implantari da parte dei batteri e questo è un problema oggi di grande attualità e, immagino, anche per il futuro.

Questo porrebbe problemi nuovi…

No, metterebbe solo in discussione l’approccio all’implantologia, non tanto e solo ai dispositivi, quanto alle metodiche. Esistono studi longitudinali (con follow-up sino a 23 anni) che mostrano come gli impianti posizionati seguendo i principi biologici descritti da Brånemark, stabiliti senz’altro in modo empirico, come è stato scritto molti anni dopo da Szmukler Moncler, ma efficace, abbiano possibilità di successo vicino al 100%. Viceversa, gli impianti oggi in commercio sono differenti, i protocolli chirurgici sono stati modificati ma non esistono studi longitudinali altrettanto lunghi relativi a questi approcci: in altri termini, dovremmo avere sempre ben presenti i principi biologici e mettere in secondo piano altre esigenze che, a volte, sembrano guidare il piano di trattamento e la sua esecuzione.

I giovani hanno consapevolezza di questo?

Dipende dalla formazione che hanno ricevuto. Aver seguito un percorso formativo di un certo livello all’interno di un ateneo ben qualificato nel settore, dove queste tipologie di interventi vengono applicate con rigore scientifico e con expertise documentato nei fatti da anni e anni di esperienza, è diverso dal seguire i corsi organizzati dalle aziende che hanno come unico obiettivo, peraltro legittimo, quello di vendere l’impianto e non di formare gli operatori.

Di cosa parlerà il prossimo 3 ottobre, a Milano, in occasione del convegno organizzato da Il dentista moderno?

All’interno del congresso “L’odontoiatria orientata al paziente e l’importanza del team” parlerò delle possibilità terapeutiche negli elementi dentari parodontalmente compressi, in pratica di come mantenere lo stato di salute e come risanare i siti compromessi, partendo dalla terapia non chirurgica per arrivare a quella chirurgica e di supporto. Il parodonto è lo specchio dell’odontoiatria eseguita in un paziente: se il margine di un restauro non è corretto, il parodonto reagisce ritirandosi, quindi esponendo una quota di radice, oppure andando incontro a un processo infiammatorio. Osservando il parodonto di un soggetto si ha subito consapevolezza di come sia stata eseguita una pratica odontoiatrica. D’altro canto, il parodonto è l’apparato di sostegno dei denti oltre che degli impianti, per questo va preservato e curato prima di eseguire altri trattamenti, perché senza sane fondamenta tutto quello che costruiamo sopra è a rischio di sopravvivenza.

Testimone e protagonista della più moderna odontoiatria

Pierluigi Altea

30 Set 2014

Ė Marco Martignoni, figlio d’arte, romano, classe 1962. In questa lunga intervista racconta il rapporto con il padre, il suo primo maestro, gli incontri con i personaggi più illustri dell’odontoiatria mondiale, ma anche la scelta di seguire autonomamente la sua strada, che l’ha portato sino ai vertici della Società Italiana di Endodonzia.

Essere figlio d’arte non è un merito, né una colpa: semmai è un destino che Marco Martignoni ha saputo vivere con equilibrio e intelligenza. La scelta di seguire, seppur solo in parte e in modo del tutto autonomo, le orme del padre, il Professor Mario Martignoni, un nome illustre dell’odontoiatria italiana, la matura a 18 anni, quando, in occasione di un Expodental a Milano, vede per la prima volta suo padre nella veste di odontoiatra. Affascinato da questo mondo, decide di intraprendere gli studi in questa disciplina, anche per stargli vicino, ammette, dato che la sua professione lo aveva tenuto lontano dalla vita familiare. Si laurea con lode all’Università di Chieti nel 1988, frequenta il reparto di continuing education di Herbert Schilder presso la Boston University, poi il centro corsi di Cliff Ruddle in California. Libero professionista nella sua città natale, Roma, insieme al fratello Massimiliano, la sua “punta di diamante”, dice, dedica il suo tempo all’endodonzia, alla ricostruttiva pre-protesica e al restauro protesico. Ė autore di pubblicazioni riguardanti la ricostruzione dei denti trattati endodonticamente e relatore a convegni nazionali e internazionali. Socio fondatore dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica, membro onorario della Società Francese di Endodonzia, è stato presidente del congresso dell’European Society of Endodontology nel 2011 a Roma e Presidente della Società Italiana di Endodonzia (SIE) nel triennio 2011-2013.

Dottor Martignoni, qual è stata la peculiarità della sua formazione?

Innanzitutto, quella di essere stato allievo di grandi maestri, ma anche e soprattutto di mio padre, e questa è stata davvero una fortuna. Basti pensare che la maggior parte dei grandi nomi dell’odontoiatria, persone che ho incontrato e conosciuto nello studio di mio padre quando ero ancora un ragazzino, mio padre l’ha avuto come maestro. Poi, l’altra cosa stimolante è che ho cominciato la professione odontoiatrica in un certo senso al contrario rispetto a quello che accade a un dentista, perché mi sono trovato per prima cosa ad affrontare la gnatologia, anziché la conservativa.

Questo percorso l’ha avvantaggiata?

Sì, mi ha aiutato a non dimenticare che i denti esistono principalmente per masticare e noi li curiamo essenzialmente con questo obiettivo.

Perché a volte i pazienti se ne dimenticano….

Sì, l’estetica oggi la fa da padrona, anche se bisogna riconoscere che questo aspetto, insieme a quello della fonazione, ha comunque una rilevanza anche sotto il profilo funzionale. In ogni caso, oggi, i materiali nell’estetica ci aiutano molto e sono proprio lo studio e la ricerca dei nuovi materiali che ho imparato da mio padre negli anni ’80. Inoltre, lui utilizzava già il microscopio operatorio e faceva ricerca interna, oltre a poter contare su un laboratorio di ricerca universitario: ha messo in condizioni me e mio fratello Massimiliano, la mia punta di diamante, di poter contare su un piccolo laboratorio di ricerca per poter fare indagini in microscopia ottica con forti ingrandimenti. Così, oltre ad averci appassionato a questa professione in termini di servizio clinico, ci ha trasmesso anche la passione per l’indagine e soprattutto per la ricerca dei materiali che devono rispondere alle nostre aspettative, perché l’odontoiatria oggi è cambiata in virtù dei materiali e non soltanto degli strumenti.

Com’è entrata nella sua vita professionale la Società Italiana di Endodonzia?

Una volta tornato dagli Stati Uniti ho cominciato a praticare l’endodonzia nello studio di mio padre e con grande soddisfazione ho potuto presentare i casi per diventare socio attivo della Società Italiana di Endodonzia. Nel frattempo, ero già stato al centro di Cliff Ruddle, un grande personaggio dell’endodonzia moderna, con cui poi ho stretto un’amicizia basata su una reciproca affinità: io avevo trovato un valido maestro, grazie a lui sono riuscito a migliorare le mie conoscenze, mentre lui mi ha sempre dimostrato grande amicizia. All’interno della SIE ho iniziato il mio iter da conferenziere e poi durante le votazioni in un congresso di Torino sono stato eletto nel Consiglio Direttivo e in seguito sono diventato Presidente dal 2011 fino al 2013.

A proposito di endodonzia, come sta questa disciplina?

Bene, è progredita molto in questi ultimi decenni, ancora una volta grazie all’evoluzione dei materiali e ai sistemi di ingrandimento. L’endodonzia oggi è diventata una pratica che, a mio modo di vedere, per l’80% potrebbe essere esercitata da qualunque dentista che impari a utilizzare degli strumenti che sono ormai di alto livello, mentre una volta era esercitata da superspecialisti che oggi si occupano di trattamenti o di casi particolarmente complicati: un ambito che non supera il 10% dei casi. L’endodonzia ha subìto danni dall’implantologia? All’inizio, sì, perché talvolta l’overtreatment implantare ha portato a estrazione dei denti integri per il rimpiazzo implantare, mentre credo che oggi l’atteggiamento sia completamente diverso. Gli implantologi riconoscono ai denti naturali valore, laddove ci siano le condizioni per poterli riabilitare alla loro funzione. Parallelamente, credo che in futuro vedremo un aumento del successo endodontico in termini di statistiche, perché l’endodonzia si pratica solo ed esclusivamente su quei denti che offrono garanzie di utilizzo per la masticazione.

A suo avviso, tra gli specialisti, c’è comunicazione?

Non abbastanza, d’altronde, come si dice, “quando si ha in mano un martello, tutto sembra un chiodo”: in altre parole, ciascun professionista tende a far prevalere la propria specialità. In realtà, i piani di cura dovrebbero essere pianificati in maniera collegiale sia da un implantologo che da un restauratore, magari con il consenso di un paradontologo e di un endodontista, perché è importante e necessario attuare un piano di valutazione globale del paziente. Ė sempre bene considerare diversi fattori come l’età, il sistema masticatorio, lo stato di salute della bocca, ma anche le richieste del paziente e le sue possibilità economiche. Credo che se i dentisti imparassero a redigere con maggior attenzione i piani di trattamento, probabilmente si troverebbero in una condizione migliore, anche di fronte alla decisione se posizionare un impianto o eseguire un qualsiasi altro trattamento.

Come mai il mondo universitario non è mai entrato nella sua vita?

È una domanda che anch’io mi pongo spesso. In realtà, la possibilità di seguire la carriera universitaria sfumò quando iniziai ad avere i miei primi pazienti nello studio di mio padre e quando andai negli Stati Uniti.

Forse ha voluto anche mantenere una certa distanza da suo padre per seguire la sua strada in maniera autonoma…

Sì, è vero, mio padre, nonostante la sua assenza, è tuttora un personaggio molto “ingombrante” e a volte risulta imbarazzante presentarsi con il mio cognome: è inutile nasconderlo, in un ambiente universitario forse sarei stato tacciato come il figlio del Professor Martignoni e probabilmente non sarei mai riuscito a smontare il pensiero che lui mi avesse aiutato a inserirmi in quel mondo. Per il resto, credo di essere stato più fortunato che penalizzato dall’essere figlio d’arte, perché ho avuto la possibilità di confrontarmi a tu per tu con maestri come Herbert Schilder, Henry Goldman, Peter Thomas, colossi dell’odontoiatria. Basti pensare che ho ricevuto gli insegnamenti della modellazione occlusale direttamente da Peter Thomas: ancora oggi conservo un set di strumenti d’oro autografati di suo pugno che mi regalò in segno di amicizia.

In tutti questi anni di professione, qual è stata la soddisfazione più grande?

Essere stato presidente di una società scientifica, la SIE, riconosciuta a livello internazionale. Sono stato invitato in tutto il mondo a partecipare a conferenze con i grandi nomi dell’odontoiatria e questo per me è stato un grande risultato. Durante la mia presidenza abbiamo organizzato a Roma, nel 2011, il congresso della Società Europea di Endodontologia: è stato il coronamento di un percorso che non poteva concludersi meglio di così….

Il prossimo 3 ottobre sarà a Milano, tra i relatori del convegno organizzato da Il dentista moderno: di cosa parlerà?

Parlerò dell’endodonzia moderna nel piano di trattamento, di cosa è possibile offrire oggi al paziente. La moderna odontoiatria restaurativa ha raggiunto frontiere un tempo considerate inarrivabili. In passato nessuno avrebbe immaginato che un giorno sarebbe stato possibile offrire una terapia endodontica rapida e indolore. Oggi, invece, grazie ai sistemi CAD-CAM, è possibile realizzare un restauro definitivo di un elemento mentre lo stiamo trattando e le terapie sono sempre più conservative, e questo, per chi come me pratica l’endodonzia, credo rappresenti la vera conquista dell’odontoiatria.

Alla ricerca dell’eccellenza

Pierluigi Altea

30 Set 2014

Un traguardo, secondo Francesco Mangani, professore associato di odontoiatria conservatrice ed estetica dentale presso l’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, nonché presidente eletto per il biennio 2015-2017 della Società Italiana di Odontoiatria Conservatrice, raggiungibile solo se non si trascurano i dettagli dell’odontoiatria.

Calabrese di nascita, romano d’adozione, Francesco Mangani, classe 1954, inizia a frequentare il corso di laurea in medicina che non ha ancora compiuto i 17 anni. Poi, racconta, se la prende un po’ comoda, nel senso che, durante gli anni dell’università, fa molti viaggi in giro per il mondo, senza però mai perdere di vista il suo obiettivo. Si laurea all’età di 24 anni, per poi intraprendere la specializzazione in Odontostomatologia, un interesse nato strada facendo, racconta, grazie agli amici più grandi, suoi e della sorella, che già frequentavano questo indirizzo di studi. Tuttavia, la svolta avviene dopo l’incontro con il suo maestro, il Professor Martignoni che all’epoca, per un ragazzo che voleva fare il dentista, spiega, era un traguardo pari a chi avesse avuto il sogno di fare il pilota e fosse stato ingaggiato dalla “Casa di Maranello”. Oggi, Francesco Mangani è professore associato di odontoiatria conservatrice presso il corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, dove è titolare anche dell’insegnamento di Estetica dentale presso il corso di laurea in Igiene dentale. Autore di numerose pubblicazioni di carattere scientifico e docente in corsi di perfezionamento e master presso diverse sedi universitari italiane e straniere, Mangani è anche socio attivo e co-fondatore dell’Italian Academy of Esthetic Dentistry, nonché presidente eletto per il biennio 2015-2017 della Società Italiana di Odontoiatria Conservatrice, per la quale, spiega, ha grandi progetti.

Professor Mangani, cosa le ha insegnato il suo maestro, il professor Martignoni?

Mi ha insegnato molto, l’entusiasmo, ma anche il rigore per la professione. I giovani lo hanno sempre venerato perché era un grande dentista, una persona non comune. Aveva un carattere non facile: in questo ci siamo subito riconosciuti perché anch’io credo di avere un carattere difficile.

Oggi lei, invece, cosa insegna ai suoi allievi e quando ha capito di essere diventato per gli altri un maestro?

Cerco di insegnare quello che è nella mia filosofia, che poi è quella del mio maestro, cioè la ricerca dell’eccellenza: uno dei caratteri che, questo è quanto mi riconoscono, mi ha sempre contraddistinto. Ci si accorge di essere considerati maestri quando i giovani, anche quelli più straordinari, quelli che si sanno distinguere nel panorama attuale, si avvicinano e senza timore, ma con rispetto, chiedono un consiglio: è in quel momento che ci si rende conto di essere maestri o perlomeno che qualcuno ci considera tali, evidentemente per quello che siamo capaci di trasmettere, per l’attenzione che riserviamo alla professione.

Cos’è per lei l’eccellenza, come la si può raggiungere?

L’eccellenza per me è innanzitutto il rigore operativo, la disciplina nell’esercitare l’odontoiatria, in altre parole un modello verso cui tendere e che non può né deve essere condizionato dalla realtà contingente. L’eccellenza è la cura del dettaglio, non necessariamente qualcosa di difficile: possono essere i cinque minuti aggiuntivi che si dedicano al paziente e che permettono di erogare la prestazione in modo ineccepibile. L’eccellenza poi, per definizione, non può sposarsi con l’odontoiatria low-cost, non perché gli operatori che lavorano in queste realtà siano incapaci, ma perché i tempi operativi richiesti dalle tecniche odierne non si possono ridurre senza intaccare la qualità e la longevità dei trattamenti. Comprimere i tempi o peggio ancora la qualità dei materiali, come accade nel mondo low-cost, è l’errore più grave che un odontoiatra possa fare, perché anche in un momento di crisi come quello attuale certe prestazioni non possono essere svendute senza creare danno al paziente.

In qualità di socio attivo e cofondatore dell’Italian Academy of Esthetic Dentistry, cosa pensa dell’estetica in ambito odontoiatrico?

L’estetica oggi rappresenta un elemento molto importante, non tanto per il dentista, quanto per il paziente, l’attore principale: per questa ragione l’odontoiatra ne dovrebbe tener conto e non limitarsi a considerare rilevante soltanto il rifacimento di un dente. L’Accademia Italiana di Odontoiatria Estetica, infatti, in quanto emanazione della sua corrispondente europea che probabilmente è una delle accademie più importanti e rigorose nel panorama odontoiatrico mondiale, suggerisce all’odontoiatra di considerare di proprio interesse e pertinenza anche gli elementi anatomici del viso e del sorriso, in un’ottica di equilibrio dell’estetica nel suo complesso. Questo significa che l’odontoiatra, se necessario, dovrebbe poter interagire con il chirurgo plastico, con lo specialista di medicina estetica o altri professionisti del settore.

Come si possono convincere gli odontoiatri più ortodossi della necessità di considerare anche quest’altro aspetto nei piani di trattamento?

Forse le parole di Ivo Pitanguy, padre della chirurgia plastica a livello mondiale possono essere di aiuto. Ebbi la fortuna di incontrarlo in Brasile, grazie a un amico comune, Olympio Faissol Pinto, uno dei fondatori della gnatologia moderna: egli mi confessò la sua incapacità di capire perché noi dentisti siamo così restii a collaborare con i chirurghi plastici, dato che ci occupiamo dello stesso distretto e per questo riteneva assolutamente necessaria una cooperazione laddove richiesto un intervento che rispondesse ai concetti forse più importanti in assoluto che sono quelli di armonia, forma, dimensione, rapporti tra tessuti molli e quindi forma del viso e delle labbra. Gli ortodossi dovrebbero uscire dall’ortodossia sterile per abbracciare un’idea di odontoiatria più produttiva.

Nel biennio 2015-2016, quando assumerà l’incarico di presidente della Società Italiana di Odontoiatria Conservatrice, cosa intende realizzare per questa società scientifica?

Stiamo preparando due congressi per tentare di rilanciare questa società che purtroppo è considerata troppo legata al mondo accademico in maniera quasi nevrotica. Quando si parla di questa realtà, molti accoppiano questo termine, accademia, alla scarsa qualità o a persone con interessi estranei alla salute del paziente, ma non è così. Stiamo cercando di stilare programmi di interesse per gli odontoiatri, che li avvicinino alla nostra società. Nel programma del congresso del prossimo anno spiccano professionisti di rango mondiale come Giovanni Zucchelli, Roberto Spreafico, Didier Dietschi, Vinio Malagnino, Mauro Fradeani e Domenico Massironi, un parterre di assoluta eccellenza. Nel 2016, molto probabilmente, ne stiamo discutendo nel Consiglio Direttivo, ospiteremo i dentisti brasiliani, universitari e non, per fare sì che l’estetica venga vista e conosciuta come una parte straordinaria che ha come primo obiettivo la salute. Vuole essere un omaggio a tanti amici carissimi stimati in tutto il mondo, celebrati anche in Italia, e soprattutto a personaggi nuovi perché troppo spesso vediamo i nostri congressi fossilizzati sempre sugli stessi nomi, ma è giusto che si conoscano anche altre persone.

Di cosa parlerà, invece, il prossimo ottobre, a Milano, in occasione del convegno promosso da Il dentista moderno di cui sarà uno dei relatori?

Del rapporto costi benefici nella moderna terapia conservativa. Oggi alla chirurgia estetica restaurativa troppo spesso si accoppia l’aggettivo “artistico” ma gli artisti non hanno niente a che vedere con i dentisti: nostro compito è eseguire trattamenti “predicibili” e duraturi. Il rapporto costi-benefici deve essere mirato all’ottenimento di questo risultato, pertanto qualsiasi cosa facciamo deve tenere conto del costo biologico, perché a volte è anche sbagliato ridurre il costo biologico rischiando un fallimento: meglio far pagare un piccolo costo biologico in più, ma garantire longevità al trattamento.

Per concludere, l’eccellenza, dunque, sembrerebbe il risultato di un’equazione…

Sì, un’equazione che fa capo e ha come fine ultimo la qualità. Una qualità che però dovrebbe sempre basarsi su parametri oggettivi, su una clinica validata dall’esperienza e non sulla cosiddetta evidenced based dentistry più teorica che pratica. Inoltre, una delle pecche maggiori dell’odontoiatra italiano è la sua scarsa conoscenza dei materiali dentali, argomento che l’università del nostro Paese tratta veramente poco e che invece andrebbe approfondito, insieme all’odontotecnica. Questo è un altro limite che rischia di allontanarci dall’eccellenza, l’obiettivo verso cui dovremmo tutti tendere.

Un odontoiatra controcorrente

Pierluigi Altea

30 Set 2014

È Carlo Poggio, classe 1968. Figlio d’arte, esercita la libera professione nel cuore di Milano, a pochi passi dal Duomo. Si definisce un odontoiatra di vecchio stampo, grazie agli insegnamenti del padre e al suo status di socio attivo di tre importanti società scientifiche odontoiatriche (Aiop, Sido e Sidp). Nella sua storia la ricetta per restare sul mercato con successo, nonostante la crisi.

Della sua infanzia ricorda con piacere i momenti trascorsi nello studio del papà. Era un luogo bello, divertente proprio com’è suo padre che, ancora oggi, a 86 anni, quando un suo paziente glielo chiede, torna a vestire i panni del dentista. È questa la vera ragione della scelta professionale intrapresa da Carlo che a 18 anni era indeciso: in realtà, avrebbe voluto fare l’ingegnere, ma quelli che conosceva, racconta, gli sembravano poco brillanti e anche un po’ tristi, soprattutto se paragonati al padre, di qui la decisione di seguire le orme paterne. Nel 1992 si laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria con lode presso l’Università degli Studi di Milano. Dopo alcuni anni dedicati alla ricerca di base nel campo della crescita cranio-facciale, presso lo stesso Ateneo consegue il Dottorato di Ricerca in Anatomia (1996) e la specializzazione in Ortognatodonzia con lode (1999). Inizia così a esercitare la professione nello studio del padre, ma contemporaneamente segue diversi corsi clinici biennali in parodontologia con il Dottor Gianfranco Carnevale, in protesi con il Dottor Gianfranco Di Febo, in ortodonzia con i Dottori Roth, Williams e Cocconi.

Dal 2007 esercita la libera professione nel suo nuovo studio, nel centro di Milano, a pochi passi dal Duomo, dedicandosi al trattamento riabilitativo protesico di pazienti con condizioni complesse e necessità interdisciplinari. Ė socio attivo di tre importanti società scientifiche odontoiatriche, l’Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (AIOP), la Società Italiana di Ortodonzia (SIDO) e la Società Italiana di Parodontologia e Implantologia (SIdP). Dal 2009 fa parte del Consiglio Direttivo dell’AIOP, dal 2014 del Consiglio Direttivo del CIC. Nel 2010 ha fatto parte delle Commissioni Ministeriali per la realizzazione delle Raccomandazioni Cliniche in Protesi e in Gnatologia. Dal 2000 al 2012 è stato Professore a contratto di Terapie Interdisciplinari presso la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Milano diretta dal Professor Salvato. Dal 2009 è Adjunct Assistant Professor presso il Department of Prosthodontics, Eastman Oral Health Institute, University of Rochester (NY). Dal 2009 è membro dell’Oral Health Group della Cochrane Collaboration.

Ha svolto attività di referee per le riviste Clinical Oral Implants Research, Progress in Orthodontics e per la Cochrane Review. Nel 2003 e nel 2005 ha vinto il Premio Nazionale SIDO per la miglior comunicazione orale clinica. Ha tenuto seminari presso le università di Milano, Bologna, Pisa, Basilea, Manchester, Nizza, Harvard. Autore di oltre 30 articoli su riviste peer-reviewed con IF e 60 articoli e abstract congressuali su altre riviste, poche settimane fa è stato tra i relatori, l’unico italiano, dell’86° Congresso dell’American Prosthodontic Society, tenutosi lo scorso febbraio a Chicago. Il prossimo 3 ottobre, a Milano, invece, parteciperà al convegno “L’odontoiatria orientata al paziente. L’importanza del team”, organizzato da Il dentista moderno: una ragione in più per incontrarlo.

Dottor Poggio, si è mai pentito di non esser diventato ingegnere?

No, anche se inizialmente qualche dubbio mi venne perché alla fine degli anni ’80 il corso di laurea in Odontoiatria mostrava molte lacune, soprattutto sui contenuti tecnici. Poi, però, per fortuna, incontrai il professor Ferrario dell’Istituto di Anatomia: con lui realizzai la mia tesi di laurea e conseguii il dottorato di ricerca. Fu un’esperienza davvero utile, perché lavorando con una persona molto razionale, ho imparato un metodo di studio e di lavoro con un approccio altrettanto razionale ai problemi.

Cosa le ha insegnato invece suo padre di questa professione?

Innanzitutto lo spirito, ma anche l’idea, forse un po’ fuori moda, di una dedizione alla professione di vecchio stampo, basata sulla formazione, oltre che sul rapporto personale con i pazienti, su come creare un legame di fiducia anche attraverso piccoli gesti. I miei pazienti, ad esempio, hanno tutti il mio numero di telefono personale: è un segno di attenzione molto apprezzato perché autentico.

Quando ha iniziato ad appassionarsi davvero all’odontoiatria?

Quando ho iniziato a esercitarla in modo autonomo, dopo essermi formato adeguatamente. In quanto figlio d’arte, rispetto ai miei coetanei ho avuto il vantaggio di potermi dedicare con maggior agio a questo aspetto. Poi, ho avuto anche la fortuna di crescere in un ambiente stimolante sotto questo profilo, perché all’età di 5 anni ho iniziato a frequentare con mio padre i congressi di ortodonzia di mezzo mondo. Dopo la laurea, il mio interesse si è concentrato sull’ortodonzia e sull’implantologia, ma lavorando nello studio di mio padre, insieme a mia sorella specialista in protesi e mio cognato in parodontologia, ho avuto anche la possibilità di confrontarmi con queste altre discipline. Poi, alla fine degli anni ’90 mia sorella si trasferì nel Veneto insieme a suo marito e io mi ritrovai nelle condizioni di dover operare autonomamente, dato che mio padre comunque stava riducendo la sua attività. A quel punto mi sono concentrato sulla protesi, la disciplina che permette di gestire un trattamento nella sua complessità, praticando però anche tutte le altre branche dell’odontoiatria. Mi sono appassionato a questo lavoro quando ho iniziato a gestire casi clinici complessi, quelli che richiedono creatività per trovare le giuste soluzioni.

Nel 2007, alla vigilia della crisi economica, ha aperto lo studio in cui esercita tutt’oggi, nel centro di Milano: dunque si riesce a lavorare anche nei periodi di crisi?

Sì, nonostante le difficoltà che senza dubbio esistono, tuttavia il mio ottimismo mi spinge a credere che nella vita, se ci si mette di impegno, qualcosa si riesce a realizzare. D’altronde, lo vedo anche nei colleghi che come me si sono affermati in questi ultimi anni. La cosa importante è essere capaci e affidabili. Poi, è giusto che esista la concorrenza, anche se nel mondo sanitario la troppa competizione, soprattutto se basata prevalentemente sul prezzo, può andare a discapito del paziente che per risparmiare si rivolge ai centri low-cost, senza avere la consapevolezza del fatto che sovente di lì a qualche anno dovrà sottoporsi nuovamente ad altre cure di migliore qualità, vanificando il risparmio presunto.

Milano è un crocevia di storie e di interessi: chi sono i suoi pazienti?

In realtà, sono persone di tutte le estrazioni sociali, anche se non mancano illustri personaggi della cultura e dell’imprenditoria. Ma la soddisfazione più bella è quella di curare intere famiglie alla loro terza generazione: una tradizione inaugurata da mio padre che io cerco di portare avanti con la stessa dedizione.

E i pazienti stranieri, invece….

Negli ultimi anni sono arrivati, ad esempio russi, persone che solitamente hanno problemi legati a una cattiva odontoiatria e che ora hanno tempo, possibilità e mezzi economici per curarsi: per questo chiedono di poterlo fare nel miglior modo possibile.

Quanto è importante per un libero professionista la formazione?

Ė fondamentale. Lo è stata per me e continua a esserlo, e lo è per le nuove generazioni. Oggi ho la fortuna di partecipare a corsi e convegni come relatore, in Italia, ma anche all’estero. Poche settimane fa, ad esempio, sono stato negli Stati Uniti, ospite dell’86° Congresso dell’American Prosthodontic Society: unico italiano invitato a parlare. È stata una grande soddisfazione personale, ma anche per l’odontoiatria italiana, molto apprezzata all’estero per il livello scientifico di cui è espressione, oltre che per i risultati estetici di cui è capace.

A proposito di formazione, di cosa parlerà il prossimo 3 ottobre a Milano, al convegno organizzato da Il dentista moderno?

Presenterò una relazione dal titolo, “La riabilitazione protesica dei casi complessi: il protocollo d’intervento”, dove cercherò di spiegare quando è conveniente adottare un approccio multidisciplinare, ma soprattutto come attuarlo perché sia davvero vantaggioso per il paziente.

Cosa si aspetta dal futuro?

Non lo so. In questo momento è davvero difficile fare previsioni. Ogni giorno amici, colleghi e pazienti raccontano di una realtà sempre più complicata. Speriamo in una ripresa dell’economia. Per contro, mi tranquillizza l’idea che, tutto sommato, noi odontoiatri abbiamo il vantaggio di avere nelle nostre mani una professione che può essere esercitata ovunque, in qualunque angolo del mondo. Forse questa consapevolezza può esserci utile per affrontare il presente e progettare meglio anche il nostro futuro.

Ampia gamma di prodotti e assistenza tecnica

Redazione

30 Set 2014

La filiale italiana di W&H, presente in tutto il territorio nazionale attraverso una rete di depositi dentali, si occupa della vendita dell’ampia gamma dei prodotti W&H, creati per studi dentistici, cliniche dentali e laboratori odontotecnici, e del servizio di assistenza tecnica. La rete commerciale e la qualificata rete di distribuzione garantiscono un servizio e una copertura ottimali in tutta Italia.

Il 3 ottobre, al convegno di Assago “L’odontoiatria orientata al paziente, l’importanza del team”, sarà possibile incontrare un rappresentante dell’azienda.

Pazienti troppo rassegnati su prevenzione dentale

Redazione

30 Set 2014

Dati allarmanti emergono dallo screening effettuato su un campione significativo della popolazione campana. Nelle interviste elaborate da Associazione Italiana Odontoiatri si riscontra un alto grado di disinformazione sulla salute del cavo orale e sulla prevenzione delle sue patologie, specie in età scolare. Emerge inoltre una specie di “fatalismo” per quanto riguarda la lotta alla carie e alle malattie parodontali.

“Denti cariati, accumuli di tartaro, gengive sanguinanti, denti mancanti, necessità di portare la dentiera anche in età relativamente giovane, sono cose “normali”, come se per le patologie odontoiatriche non vi fossero possibilità di prevenzione e di cura”, ammette Pasquale Comentale, Presidente AIO Campania. “L’attenzione all’igiene, bassa tra i 6 e i 12 anni, risale lievemente al crescere dell’età, e così le visite periodiche dal dentista e le terapie. Ma solo il sopraggiungere di dolore, movimento dentale, alitosi, sangue dalle gengive porta il paziente dal dentista. Nei giovani fino a 20 anni emerge poi, oltre alle solite cattive abitudini (fumo, alcol, scarsa attività fisica), disattenzione alla prevenzione, alla dieta corretta e a una adeguata idratazione; l’atteggiamento cambia all’insorgere dei primi problemi del cavo orale e della salute generale”. Quanto alla figura dell’Odontoiatra, “è dipinta come ambigua, quasi non fosse una professione sanitaria. Gran parte degli intervistati confonde l’odontoiatra con l’odontotecnico. Molti intervistati dichiarano di non aver mai fatto una visita odontoiatrica o di non avere un Odontoiatra di fiducia”.

“Porteremo in Regione e al Ministero della Salute i risultati dello screening sia per trovare soluzioni a presidio dei livelli essenziali di assistenza odontoiatrici, con particolare riguardo alla prevenzione, sia per coinvolgere scuole e Ministero dell'Istruzione in progetti di educazione sanitaria”, spiega il Segretario Nazionale AIO Raffaele Sodano. “I prossimi passi saranno ufficializzati il 30 e 31 gennaio 2015 nelle Giornate campane della prevenzione globale (titolo: “La salute inizia dalla bocca”), evento destinato a tutte le categorie sanitarie e in particolare a chi si occupa di prevenzione e corretti stili di vita, alla presenza di relatori dei mondi politico, sanitario, universitario”.

Un altro nome prestigioso al convegno de “Il dentista Moderno”

Redazione

29 Set 2014

Implantologia, soluzioni protesiche su impianti e denti naturali, chirurgia guidata: Nobel Biocare italiana sarà presente al convegno “L’odontoiatria orientata al paziente, l’importanza del team” che si terrà il 3 ottobre ad Assago.

Ottobre mese della prevenzione dentale

Redazione

29 Set 2014

Due importanti novità caratterizzano il prossimo ottobre, Mese della Prevenzione Dentale giunto alla trentaquattresima edizione su iniziativa di ANDI (Associazione Nazionale Dentisti Italiani): come sempre sarà possibile prenotare una visita odontoiatrica gratuita, che quest’anno comprenderà per la prima volta un test gratuito del pH salivare.

Una volta effettuata la visita e misurato il pH salivare, ed è questa la seconda importante novità, il dentista ANDI potrà suggerire al paziente, se ritenuto necessario, un percorso di prevenzione, da portare avanti durante il corso dell’anno, che comprende alcune importanti prestazioni odontoiatriche di natura preventiva, offerte a importi privilegiati: seduta d’igiene orale con ablazione del tartaro a 70 euro, sigillatura dei solchi a 30 euro per elemento e fluoroprofilassi professionale a 80 euro.

“L’obiettivo - si legge in una nota dell'associazione - è di rispondere al meglio alle diverse e rinnovate esigenze dei cittadini e di suscitare una maggiore attenzione, soprattutto da parte di quelle persone che, abitualmente, non frequentano gli studi odontoiatrici e non seguono un adeguato percorso di prevenzione e assistenza”.

Abusivismo odontoiatrico: il commento del presidente ANDI

Redazione

27 Set 2014

Alla luce dell’ennesimo episodio di esercizio abusivo della professione trasmesso da Striscia la Notizia il Presidente ANDI Gianfranco Prada ha commentato: “Oltre alla drammaticità del fatto, il servizio mandato in onda da Striscia la Notizia in cui l’inviato Luca Abete e i suoi cameramen vengono malmenati dal finto dentista riporta in primo piano il grave problema sociale dell’esercizio abusivo della professione di odontoiatria. Oltre alla violenza fisica sono le immagini dello studio, l’assoluta mancanza di ogni più elementare norma igienica a colpire.”

Continua Prada: “In aprile è stata approvata dal Senato una norma che inasprisce l’art. 348 del CP, quello che punisce l’esercizio abusivo di una professione. Per vederlo operativo si attende ora l’approvazione della Camera. Quante persone dovranno ancora subire i danni fisici irreversibili che giornalmente chi si spaccia per dentista senza averne i titoli infligge?”.

ANDI da sempre fa la sua parte con campagne di sensibilizzazione per mettere in guardia i cittadini e aspetta che i provvedimenti sperati possano essere varati.

Perché?

Redazione

26 Set 2014

Ancora una volta la Suprema Corte, interessata da un odontoiatra sanzionato dal proprio Ordine di appartenenza, entra a gamba tesa nel mondo dei provvedimenti disciplinari segnando solchi da cui difficilmente ci si potrà discostare.

Già… “Perché?” Chi è genitore lo sa, chi non lo è può ben immaginarlo… questo piccolo avverbio pronunciato nella sua forma interrogativa mette in crisi, allarma, apre voragini sotto i piedi… e se agli occhi di bimbo una qualsiasi risposta può a volte (non sempre!) bastare, nel mondo serio degli adulti no: ogni effetto ha la sua causa, ogni pensiero ha il suo sillogismo, ogni condanna ha la sua motivazione! E in altro modo non dovrebbe né deve essere.

Il caso
Il Dott. M.P.C. proponeva ricorso per Cassazione avverso una decisione pronunciata nei suoi confronti dalla Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie (CCEPS) in rigetto di altro ricorso avanzato dal Sanitario contro una decisione della Commissione Odontoiatri della provincia di X (CAO - Commissione Albo Odontoiatri) che aveva irrogato in suo danno la sanzione disciplinare della “Censura”, per la riconosciuta violazione degli artt. 55, 56 e 69 del Codice di Deontologia Medica (Informazione Sanitaria - Pubblicità dell’informazione sanitaria - Direzione Sanitaria e dovere di vigilanza sulla correttezza del materiale informativo attinente all’organizzazione e alle prestazioni erogate dalla struttura), dell’art. 3 D.Lgs. 187/2000 (Principio di giustificazione delle esposizioni mediche), degli artt. 1, 2, 4 e 5 L. 175/1992 (Pubblicità concernente l’esercizio delle professioni sanitarie) ovvero per violazione dei doveri inerenti alla professione medica in relazione a un volantino pubblicitario diffuso dalla struttura in cui lo stesso Dottor M.P. rivestiva il ruolo di Direttore sanitario.

I motivi
Quale primo motivo di gravame, il ricorrente denunciava la violazione del principio del giusto processo, per cui la violazione dell’art. 111 della Costituzione (“… Tutti i provvedimenti giurisdizionali devono essere motivati. …”) nonché la violazione degli artt. 44 e 66 del D.P.R. 221/1950 (“La decisione deve, a pena di nullità, contenere l’indicazione della data in cui è stata adottata, dei fatti addebitati e delle prove assunte, l’esposizione dei motivi, il dispositivo. …” e “La decisione [della CCEPS, ndr] è pronunciata in nome del Popolo Italiano e deve contenere …<omissis>… 3) una succinta esposizione del fatto e dei motivi di diritto; …”) per inesistenza e totale apparenza della motivazione.

Asseriva che, a mente delle norme citate, la decisione della Commissione Odontoiatri della provincia di X dovesse contenere l’indicazione dei fatti addebitati e delle prove assunte, nonché l’esposizione dei motivi, la cui carenza comportava la nullità della decisione stessa. Proseguiva osservando come la CEPPS, nella decisione impugnata, avesse ritenuto - contrariamente al vero - che la decisione della CAO fosse conforme al dettato legislativo in quanto “fatti addebitati” ed “esposizione dei fatti” sarebbero stati contenuti nel “verbale” della seduta di discussione non considerando, invece, come nella decisione della CAO non vi fosse alcun rinvio, né diretto, né indiretto, al verbale di tale seduta.
Concludeva affermando che “la motivazione a supporto dell’impugnata decisione CEPPS è totalmente apparente e, come tale, inesistente in quanto legittima una decisione CAO sulla base di un presupposto falso”.
E così anche quanto al secondo motivo, a mezzo del quale il ricorrente lamentava la violazione dell’art. 66 D.P.R. 221/1950, “per totale apparenza della motivazione per relationem”.
Osservava l’esponente che l’impugnata decisione CEPPS, senza affrontare peraltro nessuna delle censure sollevate in sede di ricorso, si richiamava totalmente all’indicato verbale CAO.

La decisione
Il provvedimento impugnato era ritenuto radicalmente nullo.
Se infatti si leggeva nello stesso “Con il gravame in epigrafe, il ricorrente deduce vari vizi di violazione di legge, in particolare difetto di motivazione del provvedimento e mancata specificazione dei fatti contestati. Il ricorso è infondato e va respinto. Infatti l’iter logico-giuridico seguito dall’Ordine nel pervenire al convincimento di colpevolezza del sanitario e alla decisione di irrogare la sanzione della censura è ricavabile dal verbale della seduta della commissione per gli iscritti nell’Albo degli Odontoiatri tenutasi in data 15 febbraio 2011, al quale il provvedimento impugnato fa espresso rinvio. Il predetto verbale dà conto della discussione svoltasi all’interno del collegio di disciplina in contraddittorio con l’incolpato…”, era invece direttamente riscontrabile come nella decisione della Commissione Odontoiatri della provincia di X non vi fosse alcun richiamo né esplicito né implicito al suddetto verbale. Incredibilmente, la decisione difatti constava di un solo foglio, del seguente testuale tenore: “FATTI ADDEBITATI: violazione degli artt. 55, 56 e 69 del C.D.; del D.Lgs. n. 187 del 2000, art. 3; degli artt. … PROVE ASSUNTE: volantino pubblicitario diffuso dalla struttura in cui il Dott. M.P riveste il ruolo di Direttore sanitario. DISPOSITIVO: i membri del Collegio Giudicante, sulla base dei motivi sopra riportati, decidono all’unanimità di comminare al Dott. M.P. la sanzione della censura”. Era dunque incontestabile e di chiara evidenza come il suddetto provvedimento sanzionatorio impugnato fosse del tutto carente di motivazione e quindi radicalmente nullo.

Sostiene la Suprema Corte: “La necessità della motivazione dei provvedimenti in genere è un principio cardine nel nostro ordinamento giuridico e, ancor più in generale, dello Stato moderno inteso come Stato di diritto. L’obbligo di motivazione in linea generale trova il suo fondamento nelle norme di legge che regolano le varie tipologie di processo: civile, penale, amministrativo, disciplinare, tributario, arbitrale. Vi sono tuttavia particolari norme che prevedono siffatto obbligo espressamente per determinati settori. Nella fattispecie tale obbligo è previsto ex professo dal D.PR. 5 aprile 1950, n. 221, art. 47 (Approvazione del regolamento per l’esecuzione del decreto legislativo 13 settembre 1946, n. 233, sulla ricostituzione degli Ordini delle Professioni Sanitarie e per la disciplina dell’esercizio delle professioni stesse) che commina la nullità del provvedimento che infligge la sanzione disciplinare se non contiene l’esposizione dei motivi”.
L’accoglimento del ricorso comportava la cassazione del provvedimento impugnato (quindi, la decisione CCEPS); la Corte riteneva, inoltre, poter decidere la causa nel merito ai sensi dell’art. 384 c.p.c., non ritenendo necessari ulteriori accertamenti di fatto e, di conseguenza, dichiarava la nullità della decisione della Commissione Odontoiatri di X adottata nei confronti del ricorrente

Perché mi punisci?
Pare, invero, assolutamente condivisibile il pensiero sopra riportato della Suprema Corte, destando invece sconcerto e perplessità la formulazione adottata dall’Organo disciplinare per sanzionare un iscritto odontoiatra, arrogandosi il diritto di poter non giustificare l’elevata sanzione. L’indicazione delle motivazioni poste a fondamento delle decisioni assunte deve essere ben nota e chiara, e ciò non solo per soddisfare un obbligo di legge (l’art. 47 D.P.R. 221/1950 sopra richiamato e riportato), ma anche per soddisfare quella finalità implicita del potere disciplinare che non deve limitarsi a punire bensì deve insegnare, far comprendere e convincere il Sanitario a non perseverare nella violazione e a non reiterare il comportamento sanzionato e contrario ai dettami deontologici medici.
“Perché è così, punto e basta!” oggi non vale più, neanche per i bambini!

Fumo e stili di vita in Odontoiatria: un’indagine sui dentisti italiani

Redazione

26 Set 2014

Giorgia Paglia¹, Silvano Gallus², Rolando Crippa¹, Giovanni Evangelista Mancini³, Piergiorgio Zuccaro⁴, Luigi Paglia¹

¹Fondazione Istituto Stomatologico Italiano (ISI), Milano
²Dipartimento di Epidemiologia; IRCCS - Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano
³Fondazione ANDI Onlus
⁴Consulente Scientifico del progetto No Smoking Be Happy - Fondazione Umberto Veronesi

In tempi di crisi economica e di spending rewiew ci si rende sempre più conto di come puntare sulla prevenzione sia il miglior investimento possibile. Anche noi dentisti dobbiamo prestare sempre più attenzione alle tematiche preventive del cavo orale: un’opportunità per ridare slancio e credibilità a tutta la nostra attività e categoria. Il dentista potrebbe infatti diventare un elemento fondamentale per la promozione di corretti stili di vita, data la stretta relazione che lo lega ai suoi pazienti, la possibilità, che gli è peculiare, di seguirli con costanza nel tempo e la stima di cui gode. Pertanto, uno studio inglese ha recentemente mostrato come i genitori di bambini accettassero di buon grado che i dentisti pediatrici proponessero a genitori e figli informazioni sull’educazione preventiva e informazioni sulla cessazione del fumo durante le visite private (Davidson et al., 2013).

Quando si parla di tematiche preventive in generale, e in particolare di prevenzione del cavo orale, viene subito in mente il fumo di tabacco, la principale causa evitabile di mortalità e di incidenza di malattie croniche. Nonostante la tendenza favorevole degli ultimi decenni della prevalenza di fumatori in Italia (Gallus et al., 2013A), ogni anno nel nostro Paese il fumo è ancora responsabile di più di 70.000 morti (Gallus et al., 2011). Di questi decessi, più di 1500 avvengono a causa del tumore del cavo orale e faringe (Gallus et al., 2011). È chiaro quindi che il fumo rimane la prima causa di morte per malattia delle alte vie respiratorie. Non solo, il fumo esercita il suo effetto negativo anche sull’esito di molteplici cure odontoiatriche. Pertanto, nelle terapie implantari e parodontali il fumo espone a un maggior rischio di insuccessi terapeutici (Johnson et al., 2001; Johnson et al., 2004); inoltre, il fumo genera pigmentazioni dentarie che rendono meno efficaci le tecniche di sbiancamento oggi tanto richieste. Analogamente, affrontare il problema dell’alitosi significa migliorare “l’estetica“ del respiro poiché il fumatore ha un alito cattivo rispetto al non fumatore, e rientra fra i compiti dell’odontoiatra/igienista affrontare anche questo tipo di problemi.

Un altro esempio è quello della smoker face (Okada et al., 2013): proprio in un periodo in cui ci affanniamo a migliorare l’aspetto estetico del paziente non ha senso non combattere contro il “killer” maggiore del sottocutaneo: il fumo, con la vasocostrizione e i prodotti tossici che produce (Paglia et al., 2013). Le stesse problematiche si possono riscontrare quando si parla di alimentazione. Per esempio la baby bottle syndrome, i cui effetti nefasti riscontriamo quotidianamente nei nostri pazienti, è causata principalmente da una scorretta educazione alimentare (Chankaka et al., 2012). Rendere lo studio odontoiatrico un polo di orientamento nella lotta contro il fumo e nella promozione di corretti stili di vita risulta un progresso importante per conquistare e offrire ai propri pazienti un maggiore benessere complessivo. Il primo passo di questa strategia non può che essere la raccolta di informazioni su come si comporta e su quello che pensa a questo proposito il dentista. Vista la carenza di informazioni presenti in letteratura sulla salute generale dei dentisti (Puriene et al., 2007), è di fondamentale importanza capire pertanto se lo stesso dentista segua stili di vita adeguati per potere dare il buon esempio, cosa faccia e cosa sia disposto a fare per se stesso e per i propri pazienti. Abbiamo pertanto condotto su questo tema un’indagine supportata dall’editore Tecniche Nuove, da Fondazione ISI (Istituto Stomatologico Italiano, Milano), da Fondazione ANDI Onlus e da Fondazione Veronesi all’interno del progetto “No Smoking Be Happy - Per il tuo sorriso”.

Materiali e metodi
Per valutare l’atteggiamento del dentista italiano rispetto agli stili di vita e la sua propensione a occuparsi di questo tema abbiamo messo a punto un questionario da compilare on-line con 11 domande (Allegato 1). Nell’aprile 2014 il questionario è stato inviato via e-mail a un indirizzario di 24.562 dentisti italiani. Di questi, 4692 (il 19,1%) hanno ricevuto e letto la mail, e 1048 (il 4,3%) hanno seguito il link al questionario.

L’indagine - rimasta disponibile on-line per la compilazione per una settimana - oltre alla raccolta di dati socio-demografici, richiedeva il peso e l’altezza dell’intervistato per poter ricavare l’indice di massa corporea (IMC: kg/m²); nelle successive 4 domande venivano indagate le abitudini rispetto al fumo e all’utilizzo della sigaretta elettronica. Venivano poi approfonditi il livello di attività fisica nel tempo libero e la propensione a comunicare ai pazienti i danni che il fumo causa al cavo orale. Da ultimo, veniva richiesta la disponibilità a promuovere la cessazione del fumo ai propri pazienti. Le differenze per sesso e stato di fumo della distribuzione percentuale di svariate caratteristiche individuali sono state analizzate tramite il test chi-quadrato.

Risultati
Nell’arco di una settimana 1048 dei dentisti ai quali è stato indirizzato l’invito a partecipare all’indagine hanno seguito il link al questionario on-line e, di questi, 883 (84,3%) hanno fornito almeno una informazione sugli stili di vita e sono pertanto stati analizzati.

La Tabella 1 mostra la distribuzione dei dentisti Italiani per caratteristiche socio-demografiche nel totale dei soggetti, nei maschi e nelle femmine e separatamente nei mai fumatori, negli ex-fumatori e nei fumatori. L’età media di chi ha risposto era di 51 anni e la media degli anni di esercizio professionale del campione era di 29 anni. Il 25% dei casi era di sesso femminile e il 75% maschile. Il 63% del campione risiedeva in Nord Italia, il 19% in Centro e il 18% al Sud. La distribuzione per età era differente tra i sessi (p<0,001) e tra i tre stati di fumo (p<0,001). Le donne erano meno frequentemente ex-fumatrici rispetto agli uomini e più frequentemente fumatrici o mai fumatrici (p=0,022). Non si apprezzavano invece differenze statisticamente significative per area geografica tra i sessi e i differenti stati di fumo.

Il peso medio del campione era di 75 kg per un’altezza media di 175 cm. Il 2% del campione era sottopeso (1% degli uomini e 7% delle donne), il 56% era normopeso (49% degli uomini e 77% delle donne), il 35% sovrappeso (42% degli uomini e 12% delle donne) e il 7% obeso (8% degli uomini e 3% delle donne) (Tabella 2).

L’IMC era statisticamente più alto tra gli uomini rispetto alle donne (p<0,001) e negli ex-fumatori rispetto ai mai fumatori o ai fumatori attuali (p<0,001). Pertanto, l’obesità era più frequente tra gli ex-fumatori (10%) e tra i fumatori (8%) rispetto ai non fumatori (5%). Il 38% del campione praticava attività fisica nel tempo libero per meno di due ore a settimana, il 31% tra 2 e 4 ore, il 20% tra 5 e 7 ore e l’11% per più di 7 ore a settimana. Gli uomini facevano attività fisica più frequentemente rispetto alle donne (p = 0,003). Pertanto, il 13% degli uomini, ma solo il 6% delle donne, praticavano attività fisica per più di 7 ore a settimana. Il 56% del campione non aveva mai fumato (54% degli uomini e 62% delle donne), il 17% era un fumatore (16% degli uomini e 18% delle donne) e il 27% era un ex fumatore (30% degli uomini e 20% delle donne). L’età media di inizio dell’abitudine al fumo è di 18 anni. Il 91% del campione non aveva mai provato la sigaretta elettronica, l’8% l’aveva provata, mentre l’1% del campione la usava regolarmente. Tra i fumatori, il 45% l’aveva provata e l’1% la usava regolarmente, mentre tra gli ex-fumatori il 4% l’aveva provata e il 3% la usava regolarmente. Il 98% del campione riportava di aver segnalato i danni che il fumo provoca al cavo orale (Tabella 3).

Non si riscontravano differenze significative per sesso e stato di fumo. Il 93% del campione (95% dei non fumatori e 82% dei fumatori; p<0,001) riportava di aver suggerito ai propri pazienti di smettere di fumare negli ultimi 12 mesi. Il 71% del campione era interessato a promuovere la cessazione del fumo di tabacco nei propri pazienti dichiarandosi disponibile a entrare a far parte di un programma strutturato di counseling antifumo. I dentisti interessati erano più frequentemente gli ex-fumatori (80%), e coloro che non avevano mai fumato (69%) rispetto ai fumatori attuali (62%).

Discussione
Hanno risposto al questionario colleghi con alle spalle un’attività professionale di circa 30 anni e un’età media di 50 anni. Solo il 23 % del campione è sotto i 45 anni di età. Nel totale del campione, 3 su 4 partecipanti sono uomini e solo 1 su 4 è donna. Tuttavia, se tra gli anziani (età >60 anni) le donne sono solo il 15%, tra i giovani (età <45 anni) le donne crescono al 35%. Questo dato conferma che, pur rimanendo preponderanti gli uomini in ogni fascia di età, anche l’Odontoiatria, come peraltro la Medicina, nelle giovani leve si tinge sempre più di rosa.

Il Nord Italia con il 63% delle risposte totali al questionario è la macro regione italiana che si è mostrata più sensibile alla tematica distanziando di parecchie misure sia il Centro (18%) che il Sud Italia (18%). La distribuzione del campione è comparabile con quella del totale degli invitati a partecipare all’indagine (58% in Nord Italia, 23% in Centro e 20% al Sud). L’eccesso di risposte dal Nord Italia può essere spiegato dal maggior tasso di fidelizzazione presente in quell’area tra i lettori della rivista Il Dentista Moderno che ha materialmente veicolato il questionario. Il 42% del campione risultava in sovrappeso od obeso e il 7% obeso. Queste stime sono in linea con quelle riscontrate nel totale della popolazione adulta italiana (42% sovrappeso/obeso e 9% obeso) secondo un’indagine Doxa condotta nel 2010 (Gallus et al., 2013C), e leggermente inferiore a quelle relative agli adulti italiani di mezza età (45-64 anni), dove il 51% risultava in sovrappeso od obeso e l’11% obeso. Le differenze in termini di obesità tra uomini e donne possono essere spiegate, almeno in parte, dalla più giovane età delle donne in questo campione. Tra gli ex fumatori, il sovrappeso/obesità sale al 56% e l’obesità al 10%. Queste stime, seppur non aggiustate per potenziali fattori confondenti, inclusa l’età, confermano la nota tendenza a ingrassare tra gli ex-fumatori (Gallus et al., 2013C) e l’importanza di applicare norme di igiene alimentare atte a controllare il peso corporeo in chi decide di smettere di fumare. Globalmente l’attività fisica è per il 38% del campione sotto le 2 ore a settimana e per quasi il 70% sotto le 4 ore a settimana. Queste stime confermano i risultati di altri studi condotti altrove che mostravano come la professione del dentista sia generalmente associata a un limitato livello di attività fisica (Ashim, Al-Ali, 2013; Puriene et al., 2007).

Il 17% del campione totale si dichiara fumatore. Questa stima è inferiore rispetto alla media nazionale, che si attesta intorno al 21% secondo un’indagine rappresentativa della popolazione adulta italiana e condotta da Doxa nel 2012 (Gallus et al., 2013A). La prevalenza di fumo tra i dentisti maschi (16%) è sostanzialmente inferiore rispetto alla media dei maschi adulti italiani (25%). Al contrario, la prevalenza di fumatrici tra le dentiste femmine (18%) supera addirittura la media delle donne italiane (17%; Gallus et al., 2013A). Se pensiamo che tra il personale sanitario - compreso quello odontoiatrico - è lecito attendersi un maggior grado di sotto-riporto dell’abitudine al fumo, dovuto a una alta pressione sociale verso la cessazione del fumo (Rebagliato, 2002), questi risultati sono deludenti e arrivano a essere letti come sconfortanti, specialmente se confrontati con le ridottissime prevalenze di fumo osservate tra i dentisti degli Stati Uniti (3%; Sarna et al., 2010) e tra gli studenti dell’ultimo anno di Odontoiatria in Australia (5%; Messer, Calache, 2012). I risultati sulla sigaretta elettronica non sorprendono, essendo in linea con quelli osservati nella popolazione generale italiana (Gallus et al., 2014). Molto al di là delle aspettative appaiono invece i risultati relativi agli ultimi tre quesiti. Praticamente la totalità dei dentisti che ha partecipato a questa indagine (il 98% del campione) dichiara di aver segnalato almeno una volta i danni che il fumo provoca al cavo orale nei propri pazienti. Il 93% ha recentemente messo in atto veloci pratiche volontarie di minimal advice antifumo.

Scende però al 71% la proporzione dei clinici interessati nel mettere in atto pratiche più strutturate di promozione della cessazione dell’abitudine al fumo. Sembrerebbe quindi che la gran parte dei dentisti sia favorevole a spiegare al paziente le conseguenze della dipendenza dal fumo sottolineando le correlazioni che questa abitudine ha con la salute del cavo orale, ma meno interessata ad attuare nella propria realtà ambulatoriale percorsi di disassuefazione. Comunque, il fatto che più di 2 dentisti italiani su 3 siano interessati a promuovere la cessazione del fumo di tabacco per i propri pazienti è un’ottima notizia che potrebbe avere notevoli implicazioni da un punto di vista di controllo del tabagismo e di salute pubblica. Gli operatori sanitari giocano infatti un ruolo chiave nella prevenzione dal fumo di tabacco, in quanto sono considerati come modello dai pazienti (Ferketich et al., 2008).

La figura professionale che meglio può promuovere la salute a livello individuale è sempre stata considerata quella del medico di famiglia. Ciononostante, alcune indagini hanno dimostrato come soltanto pochi medici di famiglia in Italia promuovano corretti stili di vita e suggeriscano ai fumatori di smettere di fumare (Ferketich et al., 2008; Gallus et al., 2013B). Ne consegue che, durante le visite con i pazienti, il dentista ha la possibilità di diventare, tra i vari operatori sanitari, il principale promotore di corretti stili di vita. Inoltre, egli ha verosimilmente una posizione addirittura privilegiata rispetto al medico di famiglia, dal momento che i giovani in salute, coloro pertanto che maggiormente otterrebbero un beneficio, vengono a contatto più frequentemente con i dentisti rispetto al proprio medico di base. È anche per questo che c’è sempre maggiore interesse nel chiedere ai dentisti di promuovere la cessazione del fumo di tabacco durante le loro visite private (Carr et al., 2012; Gonzales, 2014). Ciononostante è necessario fornire un adeguato training ai dentisti che vogliono promuovere il controllo del tabagismo tra i propri pazienti, dal momento che anche tra i professionisti degli Stati Uniti sono state riscontrate alcune lacune di preparazione (Prakash et al., 2013). Per ora, inoltre, le visite dentistiche rimangono un’opportunità sotto-utilizzata per il trattamento della dipendenza del tabacco (Shelley et al., 2012). La limitazione maggiore dello studio riguarda il relativamente basso tasso di risposta (3,6%) dei dentisti invitati a partecipare alla presente indagine che non consente di garantire la rappresentatività del campione rispetto alla totalità dei dentisti Italiani. Ciononostante, i partecipanti hanno una distribuzione comparabile per area geografica rispetto alla totalità di coloro ai quali è stato mandato l’invito a partecipare. Inoltre, la distribuzione per sesso e la media di età riflette la realtà dei dentisti italiani. Infine, gli 883 partecipanti rappresentano una proporzione non trascurabile (circa il 2%) di tutti i dentisti italiani.

Conclusioni
Il campione da noi esaminato, sebbene non rappresentativo della popolazione odontoiatrica italiana, può essere utile per alcune importante riflessioni. Sembra esistere un importante interesse all’interno della categoria rispetto alla promozione di corretti stili di vita. In particolare, il sottogruppo degli odontoiatri ex-fumatori si è dimostrato particolarmente attivo e propositivo sia nell’informare i propri pazienti sui danni provocati dal fumo (99%) sia nel mettere in pratica azioni di minimal advice antifumo (95%) e sarebbe pronto, dopo adeguata formazione, ad attivare nel proprio ambulatorio percorsi di disassuefazione sistematica (80%). Il problema sta in quel 17% di dentisti, prevalentemente femmine, che ancora mantiene il vizio del fumo e che meno frequentemente (o meno efficacemente) ne promuove la cessazione tra i suoi pazienti. Il primo obiettivo da raggiungere è pertanto quello di fare smettere di fumare l’intera categoria degli odontoiatri italiani al più presto. Del resto, come il dentista si rende subito conto se un paziente fuma o meno, è vero anche il contrario. Per rispetto nei confronti dei pazienti tutti, ma soprattutto dei non fumatori, il dentista dovrebbe astenersi dal fumare (almeno durante le ore lavorative). Una volta ridotta la prevalenza di fumatori tra i dentisti italiani a quella osservata negli USA o in Australia (<5%), vi sarà la grandissima opportunità di individuare gli operatori desiderosi di promuovere la cessazione tra i propri pazienti, in modo da fornire ai dentisti un’adeguata formazione. Verrà creata così una task force di operatori volontari in grado di ridurre sensibilmente il fumo in Italia, così da contribuire sostanzialmente a un miglioramento dell’attesa e della qualità di vita dei pazienti dei dentisti italiani, e quindi dell’intera popolazione del nostro Paese.

Tobacco smoking and lifestyle habits in dentistry: a survey of italian dentists

In this period of economic crisis and spending review, people realize that the best investment should rely on prevention. As dentists, we must pay more and more attention to prevention for the oral cavity: this may represent an opportunity to give back impulse and reliability to our activity and category. As a matter of fact, the dentists could become key characters, able to promote correct lifestyle habits for several reasons, including the close relationship with their patients, the unique opportunity to follow them constantly for long periods and the high reputation they are granted. For this reason a study conducted in UK has recently shown how children’s parents favourably accepted that pediatric dentists gave to them advices on smoking cessation, and to their children counseling on tobacco use during private practice (Davidson et al., 2013).

When we talk about prevention for oral cavity, we immediately think about tobacco smoking, the main avoidable cause of death and chronic diseases. Despite the positive trend over the last few decades in Italy (Gallus et al., 2013A), every year tobacco smoking is responsible for more than 70.000 deaths (Gallus et al., 2011). Among those smoking attributable deaths, more than 1.500 are due to the cancers of the oral cavity and pharynx (Gallus et al., 2011). Tobacco smoking is therefore the first cause of mortality for mouth diseases. It also acts unfavourably on several dental treatments. In fact, smoking increases the risk of failures in implant and periodontal therapies (Johnson et al., 2001; Johnson et al., 2004); it also creates pigmentations on teeth which reduce the efficacy of whitening treatments, so popular today; tobacco smoking affects the breath as well: a smoker has likely a bad breath as compared to a non-smoker and it is one of the dentist’s or hygienist’s duty to face this kind of problems. Moreover, tobacco smoking has an unfavourable impact on facial aging (Okada et al., 2013): today that we continue to make attempts to improve the patients’ appearance, it is worthwhile to fight against the worst enemy of subcutaneous, i.e.: vasoconstriction and toxic effects caused by tobacco smoking (Paglia et al., 2013).

Diet is also important when talking about prevention for the oral cavity. Thus, for example, the Baby Bottle Syndrome, whose negative effects are frequently observed in our patients, is caused by unfavourable dietary habits (Chankaka et al., 2012).

Turning the dental office into an orienteering centre to fight against tobacco smoking and to promote correct lifestyle habits may be an important opportunity to offer the patients an effective improvement in their well-being. Since there is little information on the general health condition of the dentists (Puriene et al., 2007), it is very important to understand if the dentists themselves follow a correct lifestyle, if they may be good examples for their patients, and what they do or are ready to do for themselves and for their patients. With this aim, a survey has been conducted with the support of the publisher Tecniche Nuove, Fondazione ISI (Istituto Stomatologico Italiano – Milan), Fondazione ANDI Onlus and Fondazione Veronesi, within the project “No Smoking Be Happy – Per il tuo sorriso”.

Material and methods
In order to evaluate the attitude of the Italian dentists concerning lifestyles and their interest in this topic, we prepared an on-line questionnaire composed of 11 questions (Attachment 1). In April 2014 an invitation to partecipate was sent by e-mail to a mailing list of 24.562 Italian dentists. Among them, 4.692 (19.1%) received and read the e-mail and 1.048 (4.3%) followed the link to the on-line questionnaire. The questionnaire has been available on-line for one week. Besides socio-demographic information, self-reported data on weight and height was collected. Those data were used to derive participants’ body mass index (BMI: kg/m²).

Selected questions investigated habits connected to tobacco smoking and the use of the electronic cigarette. Moreover, other questions provided information on leisure time physical activity and the attitude to inform the patients on the harmful effects of smoking on oral cavity. Finally the availability for providing to smoking patients advices for smoking cessation was investigated. The differences between sexes and across strata of smoking status in the percent distribution of various lifestyle habits were analyzed using chi-square test.

Results
During one week 1048 dentists who were sent the invitation to take part in the survey, followed the link to the on-line questionnaire. Among them, 883 (84.3%) provided valid information on various lifestyle habits, and were therefore included in the analysis.

Table 1 shows the distribution of the Italian dentists according to their socio-demographic characteristics, overall, by sex and by smoking status. The average age was 51 years and the average duration of profession was 29 years. Overall, 25% were women and 75% men; 63% of the sample lived in northern Italy, 19% in central and 18% in southern Italy. The distribution by age was different according to sex (p <0.001) and according to smoking status (p<0.001). Women were less frequently ex-smokers than men and more frequently smokers or never-smokers (p=0.022). Geographic area did not significantly differ according to sex and smoking status. The average weight survey partecipants was 75 kg and the average height was 175 cm. Overall, 2% were underweight (1% of men and 7% of women), 56% had a normal weight (49% of men and 77% of women), 35% were overweight (42% of men and 12% of women) and 7% obese (8% of men and 3% of women) (Table 2).

BMI was significantly higher in men than in women (p <0.001) and in ex-smokers than in never-smokers or in current smokers (p <0.001). Thus, obesity was more frequent among ex-smokers (10%) and current smokers (8%) than among non smokers (5%). Overall, 38% practiced leisure time physical activity less than 2 hours/week, 31% between 2 and 4 hours, 20% between 5 and 7 hours and 11% more than 7 hours/week. Men practiced physical activity more frequently than women (p = 0.003). Thus, 13% of men and only 6% of women practiced sport for more than 7 hours/week. Overall, 56% of dentists reported to be never smokers (54% of men and 62% of women), 17% current smokers (16% of men and 18% of women) and 27% ex-smokers (30% of men and 20% of women). The average age at starting smoking was 18 years. Of the entire sample, 91% never tried the electronic cigarette, 8% had tried it while 1% regularly used it. Among current (cigarette) smokers, 45% tried the e-cigarette and 1% regularly used it, while among ex-smokers 4% tried it and 3% regularly used it. Practically all the dentists (98%) reported to have informed their patients (at least once) on the harmful effects of smoking on the oral cavity (Table 3).

No differences were found according to sex or smoking status. More than 93% of dentists (95% of non-smokers and 82% of smokers; p<0.001) reported that they suggested their smoking patients to stop smoking, at least once over the last 12 months. Overall, 71% of Italian dentists were interested in promoting smoking cessation among their patients and declared to be available to join a structured counselling programme against smoking. The dentists who were more interested into the topic were more frequently ex-smokers (80%), followed by never (69%) and current smokers (62%).

Discussion
Survey participants are dentists who have been working for 30 years and with an average age of 50 years. Only 23% of participants are younger than 45. Considering the whole sample, 3 out of 4 participants are men. Among dentists aged >60 years, women are only 15%, whereas among younger dentists (age <45 years) women are 35%. This confirms that, although men are more frequent than women in every age group, there are more young female dentists than ever before. The same phenomenon is apparent among physicians. Northern Italy, with 63% of questionnaires, is the Italian area which resulted more interested in the topic, outdistancing significantly both central (18%) and southern Italy (18%). The distribution of the sample is however comparable to the total number of dentists invited to answer the questionnaire (58% in the North of Italy, 23% in the Centre and 20% in the South). The bigger amount of answers from the North of Italy can be explained by a higher grade of loyalty to the magazine Il Dentista Moderno, which spread the survey.

Overall, 42% of participants were overweight or obese and 7% obese. These estimates are in broad agreement with those found for the overall adult Italian population (42% overweight/obese and 9% obese), observed in a survey conducted by DOXA in 2010 (Gallus et al., 2013C), and lower than those observed for middle aged Italians (45-64 years), among which 51% were overweight or obese and 11% obese. The difference concerning obesity between men and women can be explained, at least partially, by the young age of the women in this sample. Among ex-smokers, the prevalence of overweight/obese increased to 56% and obesity to 10%. These estimates, although not adequately adjusted for several confounding factors, confirm the tendency of ex-smokers to gain weight after smoking cessation (Gallus et al., 2013C), and show how important is to follow a correct diet in order to control the weight for those people who want to stop smoking.
Less than 2 hours/week of physical activity was observed for 38% of the sample, and less than 4 hours/week for almost 70%. These data confirm the results of other studies, showing how the profession of the dentist is generally associated with a limited physical activity (Ashim, Al-Ali, 2013; Puriene et al., 2007).

Almost 20% of the whole sample reported to be a current smoker. This prevalence is below the national adult smoking prevalence, which is 21% according to a survey conducted by DOXA in 2012 (Gallus et al., 2013A). The predominance of smokers among male dentists (16%) is lower than the average of Italian male adults (25%).
On the contrary the amount of female smokers among dentists (18%) is higher than the average of Italian women (17%; Gallus et al., 2013A). We should take into account that smoking prevalence for dentists, as well as for other healthcare providers, is likely under-estimated, for the high social pressure to stop smoking (Rebagliato, 2002). More importantly, our results are quite disappointing and almost discouraging if we compare them to the smoking prevalence estimates among dentists from the USA (3%; Sarna et al., 2010) and among the students of the last year of dentistry from Australia (5%; Messer, Calache, 2012).
Findings on the electronic cigarette are in broad agreement with what has been recently observed among the Italian adult population (Gallus et al., 2014).

The answers to the last three questions are beyond expectations. Practically all the dentists who took part to this survey (98% of the sample) reported to have informed at least once their patients about the harmful effects of tobacco smoking on oral cavity. Moreover, 93% have recently put into practice some voluntary minimal advice procedures against smoking. A lower proportion of dentists (71%) is interested in offering more structured practices to promote smoking cessation. It seems therefore that the large majority of dentists is favourable to advise their patients on the consequences of smoking addiction, underlining the association between this habit and the risk of cancer and other diseases of the oral cavity. In the meanwhile, they seem to be less prone to start specific counseling programmes in private practice.
Anyway, the good news is that 2 out of 3 Italian dentists are interested in promoting smoking cessation to their patients. This may have important implications from a public health perspective. Healthcare providers play in fact an important role in tobacco control, because they are considered as models by their patients (Ferketich et al., 2008).

The general practitioner (GP) has always been considered the healthcare professional who may more effectively promote prevention at an individual level. Nevertheless some surveys have shown that just a limited proportion of GPs recommends smoking cessation to their smoking patients (Ferketich et al., 2008; Gallus et al., 2013B). Therefore, the dentist can become one of the main (if not the main) promoter of correct lifestyle habits, during the visits with their patients. In addition, as compared to GPs, dentists may take advantage of the fact that they more frequently visit young healthy people, which are those who benefit most from advices about correct lifestyles. Accordingly, the interest in identifying the dentist as a promoter for smoking cessation in private practice is rising (Carr et al., 2012; Gonzales, 2014). Nevertheless, it is important to offer an appropriate training to the dentists who want to promote smoking cessation among their patients. In the USA, for example, a lack of preparation on how to advise smokers to quit was observed among dentists (Prakash et al., 2013). At the moment, the visits at the dentist’s are still uexploited opportunity to treat the tobacco addiction (Shelley et al., 2012). The main limitation of this study is the low number of respondents (3.6%) with respect to the number of dentists invited to take part to the survey. This does not allow us to consider this sample representative of all the Italian dentists. However, from a geographical point of view, the number of participants is comparable to the total of dentists who were invited to the survey. Also the distributions according to sex and age reflect those of the overall population of Italian dentists. Finally, the 883 participants represent a non-negligible proportion (about 2%) of all the Italian dentists.

Conclusions
Even though it is not representative of the Italian dentists, this survey is useful for several aspects. Italian dentists appear to be extremely interested in promoting correct lifestyle habits to their patients. In particular, ex-smokers appeared active and purposeful in informing their patients about smoking damages (99%) and putting into practice minimal advice actions against smoking (95%). They would be ready, after a proper training, to start specific programmes for smoking cessation in private practice (80%). The problem lies in those 17% of dentists, mainly women, who still smoke and less frequently (or less effectively) promote smoking cessation.
The first step is therefore to make the whole category of Italian dentists smoke-free as soon as possible. Like a dentist immediately understands if a patient smokes, the other way round is true as well. The dentist should not smoke (at least during working hours) to respect their patients and in particular the non-smoking ones. When the amount of smokers among dentist is reduced to the same amount observed in the USA or in Australia (less than 5%), it will be easy to identify those professionals who are eager to promote smoking cessation among their patients, in order to offer a proper training. In this way a task force of volunteers will be created to reduce the diffusion of smoking in Italy, and contribute to an improvement of quality and expectancy of life.

Studio dentistico: Odontoiatria in vetrina

Redazione

26 Set 2014

Studio dentistico: Odontoiatria in vetrina

Sempre più frequentemente per l’apertura di uno studio odontoiatrico vengono scelti locali abitualmente adibiti a uso commerciale, con affaccio diretto sulla strada. In caso di metrature superiori al necessario, è possibile un’operazione di frazionamento: prima di procedere è bene però effettuare alcune considerazioni.

È noto che il mercato immobiliare abbia, negli ultimi anni, registrato una flessione, soprattutto per gli immobili a uso commerciale. Questa flessione ha fatto sì che anche gli odontoiatri siano sempre più interessati a stabilire il proprio ambulatorio in unità a uso commerciale, con affaccio diretto sulla strada. Quest’opzione offre diversi vantaggi:

assenza di barriere architettoniche;
ingresso indipendente dallo stabile di pertinenza;
maggiore visibilità.

Può accadere che le dimensioni delle unità commerciali disponibili superino però quelle necessarie a un ambulatorio di medie dimensioni, costituito da:

reception;
una comoda attesa;
antibagno e bagno pazienti;
ufficio privato;
due/tre sale operative;
locale sterilizzazione;
vano da adibire a banco ritocchi;
una sala macchine;
uno spogliatoio;
un bagno per il personale dello studio.

Spesso le metrature importanti hanno prezzi di vendita più appetibili rispetto alle unità più contenute: di norma, infatti, maggiore è la grandezza del locale, inferiore è il suo costo a metro quadro. Nel caso in cui il negozio a disposizione sia di interesse, ma abbia una superficie superiore a quella necessaria, si potrebbe prendere in considerazione un frazionamento, procedendo perciò alla suddivisione dell’unità in n. 2 subalterni. Dal punto di vista burocratico, il frazionamento non comporta particolari difficoltà; prima di procedere è bene però effettuare alcune considerazioni.

In primis, verificare lo stato dell’impianto di riscaldamento: infatti se è autonomo, con canna fumaria dedicata, vi sarà la necessità di realizzare un secondo impianto. Con l’aiuto di un termotecnico si possono prendere in considerazione varie soluzioni. Sul mercato vi sono proposte impiantistiche tecnologicamente evolute e con elevate prestazioni energetiche.
È possibile, per esempio, prevedere un impianto di climatizzazione che soddisfa le seguenti funzioni:

riscaldamento invernale;
condizionamento estivo;
ricambio aria per gli ambienti carenti di ventilazione naturale.

La valutazione dell’impianto di climatizzazione più idoneo per una specifica unità immobiliare viene eseguita in funzione della tipologia costruttiva del fabbricato, a basso impegno energetico, in funzione della destinazione d’uso degli ambienti da climatizzare e considerando principalmente i seguenti aspetti:

comfort degli ambienti con termoregolazione per ogni singolo locale;
utilizzo di fonti energetiche rinnovabili;
tecnologia evoluta;
costi di gestione vantaggiosi;
costi di manutenzione contenuti;
semplicità e flessibilità di utilizzo;
semplicità di realizzazione;
impianto unico con la funzione di riscaldamento invernale e condizionamento estivo;
assenza di acqua nei macchinari posizionati all’esterno e nell’intero impianto.

Alla luce dei suddetti aspetti, la tecnologia ci offre impianti di climatizzazione in pompa di calore a espansione diretta di gas frigorifero con tecnologia inverter a volume variabile, controllo della temperatura di espansione e accumulo termico, essenzialmente costituiti da:

una o più unità esterne collegate in batteria;
linea gas frigorifero a due tubi con o senza collettori di distribuzione;
unità interne di vario tipo posizionabili a parete o in controsoffitto;
termoregolatore in ogni singolo ambiente;
centralizzatore dei comandi per la gestione integrale dell’impianto da unica postazione.

Il rendimento invernale dei sistemi a pompa di calore si attesta mediamente a 4, il che significa che per 1 kW di energia elettrica utilizzata si ottengono 4 kW di energia termica erogata in ambiente. In riferimento agli impianti di ventilazione meccanica controllata per il ricambio aria, obbligatori per i locali con insufficiente ventilazione naturale e facoltativi per gli altri ambienti, consideriamo un sistema a doppio flusso con recupero di calore in quanto ci permette di contenere i consumi energetici migliorando la classificazione energetica del sistema edificio-impianto, rendendo più confortevoli i locali con permanenza di persone.

Il caso
Di recente abbiamo seguito una giovane odontoiatra che ha scelto di trasferire la propria attività all’interno di un negozio. Ha optato per uno spazio di circa 250,00 m², con l’idea di adibire ad ambulatorio solo una parte di circa 140,00 m². La superficie restante ha subito suscitato l’interesse di un imprenditore deciso a inserirvi un’attività commerciale. In accordo con il Committente abbiamo lasciato la caldaia esistente, con relativo condotto fumario al subalterno destinato all’attività commerciale. Per l’ambulatorio, previo consenso condominiale per l’occupazione di un esiguo spazio esterno, si è realizzato un impianto come sopra descritto. Dopo la prima gestione invernale, il nostro Committente si è detto soddisfatto del risultato sia come comfort del microclima, sia come funzionamento e, non da ultimo, in merito al rapporto costo-beneficio.

La peculiarità di questo progetto riguarda l’eccezionalità di aver potuto dimensionare i locali in base alle esigenze del Cliente e non in base agli spazi predeterminati a disposizione. Ogni aspetto della realizzazione è stato curato per esprimere quell’io che vuole gli spazi distribuiti in continuo rapporto con il contesto. Un progetto, come un vestito, “cuce” lo studio sul suo proprietario e l’immagine globale risulta essenziale e sobria. L’ampia sala di attesa dotata di ogni comfort accoglie il paziente in un luogo minimalista e moderno essenziale e luminoso, per nulla convenzionale, con un accento personalissimo, voluto dalla proprietaria per manifestarvi la propria idea estetica. Entrando non si ha per nulla la percezione di trovarsi all’interno di un ambulatorio odontoiatrico, ma in un ambiente accogliente e rilassante. I colori di base appartengono alla gamma dei colori della terra, dal beige/tortora per i dettagli della reception, al color cioccolato per la parete di fondo, che contribuisce a rendere morbido ed elegante l’ambiente.

Il filo conduttore di questo ambulatorio è la cura del dettaglio, la trasparenza e la continuità. Si è infatti deciso di non realizzare la bussola di ingresso, ma di dividere la zona di accesso da quella di attesa per mezzo di un elemento architettonico realizzato in legno e in cristallo. Lo stesso, oltre che funzionale, delimita la zona di ingresso evitando che soprattutto in inverno le folate d’aria investano i pazienti già in attesa.
Un vano leggermente appartato dalla zona ingresso-attesa, ma ben visibile dalla reception, è destinato ad accogliere cappotti, soprabiti e ombrelli, in modo che il paziente possa accedere alla zona di attesa libero da impedimenti. L’antibagno pazienti, ben illuminato, è dotato di ampio specchio e mensola di appoggio. La presenza di fiori, profumatore ambiente, fazzoletti di carta e una piccola pattumiera di servizio fanno presagire al paziente l’attenzione che a lui verrà riservata. La struttura rimane pura e le forme ricche di presenze geometriche decise.

Ben poco è appeso alle pareti: un grande orologio, un porta riviste in cristallo, alcune comunicazioni di servizio. Attraverso una porta in cristallo si accede alla zona clinica. Fra le due sale operative, piuttosto comode, trova collocazione la sterilizzazione; a fianco della sala protesi, un vano per il banco ritocchi. Il paziente può accedere all’ufficio privato direttamente dalla sala di attesa, come dalla zona operativa a seconda delle esigenze. Questo è un ulteriore elemento che non solo rende funzionali i percorsi, ma torna a sottolineare la centralità della figura del paziente all’interno dello studio. La presenza di una sala macchine, in grado di accogliere un tecnico senza che questo possa ostacolare l’attività operativa, un piccolo break che consente una preziosa pausa, un’ampia zona di stoccaggio, un comodo spogliatoio sono tutti ulteriori elementi che contribuiscono a rendere gradevole la giornata lavorativa.

Farmaci con obbligo di prescrizione e abitudini degli italiani

Redazione

26 Set 2014

Il 23,4% degli italiani assume farmaci con obbligo di prescrizione senza consultare il medico. La percentuale è ulteriormente in crescita fra gli under 24 (27%) e riguarda soprattutto antidolorifici (55,1%), antibiotici (37%), antistaminici (28,8%), antipiretici (20,3%) e persino psicofarmaci (5,9%, con punte di "automedicazione" superiori al 10% tra i 25-34enni). Questi dati allarmanti emergono da un'indagine condotta da Demoskopea per il portale Dottori.it, su un campione rappresentativo della popolazione nazionale di età compresa tra 18 e 65 anni.

Tra coloro che hanno dichiarato di aver assunto farmaci senza avere una ricetta, un terzo si ritiene poco imprudente (34,7% del campione), il 29,7% dichiara di essere abbastanza imprudente (dato che sale al 34% tra i laureati e al 37,5% tra i giovani fino a 24 anni), mentre il 14,4% degli intervistati risulta essere del tutto sicuro delle proprie azioni.

"Abbiamo potuto sottolineare - ha dichiarato Stefano Carlin, amministratore delegato di Demoskopea - come tra i più giovani emerga un uso più disinvolto dei farmaci e dell'automedicazione", sono invece "più attenti gli adulti e gli anziani: l'automedicazione con farmaci con obbligo di ricetta tra gli over 55 si abbassa al 18%".

Effetti delle terapie per l’asma sulla salute dentale dei bambini ungheresi

Redazione

25 Set 2014

Judit Nemes, D.M.D., Ph.D.¹Béla Nagy, M.D., Ph.D.²Márta Alberth, M.D., L.D.S., Ph.D.¹

¹Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics - University of Debrecen, Hungary
²Department of Pediatrics - University of Debrecen, Hungary

L'asma è un disturbo cronico molto diffuso nei bambini, caratterizzato da infiammazione dei bronchi con vie aeree ipersensibilizzate che porta a episodi ricorrenti di rantolii, tensione toracica, difficoltà a respirare associati a tosse, in particolar modo con frequenza accentuata nella notte e nella prima mattinata. Questi episodi sono spesso associati con ostruzione delle vie aeree che sono di tipo generalmente reversibile, in modo spontaneo o attraverso trattamento terapeutico¹.Negli ultimi decenni l’asma è diventata sempre più diffusa, sia negli adulti che nei bambini. L’aumento della prevalenza dell’asma, parallelamente a un incremento similare di altri disordini di tipo allergico come eczemi e riniti, ha portato allo studio dell’associazione con l’incremento della sensibilità cutanea. La prevalenza dell’asma diagnosticata va dallo 0,7% al 18,4% nelle popolazioni di diverse aree geografiche². Nonostante la prevalenza dell’asma sia relativamente bassa nelle regioni dell’Europa dell’Est, negli ultimi anni si è assistito a un incremento di bambini con questa patologia. Uno studio ungherese di Budapest riferisce del 2,26% nel 1999 e 2,68% nel 2003³. Un altro studio proveniente da una diversa regione dell’Ungheria (Baranya) nel 2006 ha rilevato che il 6,7% dei ragazzi di età compresa tra i 6 e i 14 anni soffre di asma diagnosticata clinicamente⁴. Nella prima infanzia la patologia è più comune nei maschi, ma durante la pubertà (tra gli 11 e i 16 anni) si assiste a un cambiamento di genere, con una più alta prevalenza nella popolazione femminile ai 16 anni⁵.

Il “Global Initiative for Asthma” (GINA) classifica la malattia in 4 gruppi a seconda della gravità della manifestazione clinica. La gravità della malattia è valutata in base al livello dei sintomi e alla funzionalità polmonare: intermittente (GINA I), debolmente persistente (GINA II), moderatamente persistente (GINA III), altamente persistente (GINA IV)¹. Questa classificazione non è raccomandata come base su cui progettare i trattamenti terapeutici poiché una verifica periodica del controllo dei fenomeni asmatici è più utile e rilevante⁶. Un controllo sia parziale che completo delle manifestazioni cliniche può essere ottenuto con una somministrazione giornaliera di farmaci anti infiammatori e uso di rimedi d’urgenza dosati secondo necessità⁷.
Diversi farmaci per l’asma sono disponibili in forma inalatoria, in tre soluzioni principali: il metodo più comunemente utilizzato è il dosatore calibrato (MDI) che utilizza un propellente chimico per spingere la medicazione al di fuori dell’inalatore; i nebulizzatori, invece, trasportano l’aerosol attraverso una maschera facciale utilizzando aria od ossigeno in pressione; infine, gli inalatori a polvere secca (DPI) che trasportano il farmaco senza utilizzo di propellenti chimici. Gli inalatori sono molto vantaggiosi perché i farmaci vengono trasportati direttamente all’interno delle vie aeree, dando quindi una maggior efficacia e un minor rischio di effetti collaterali⁸. Nonostante questo, diversi studi hanno dimostrato effetti collaterali locali in associazione con terapie a base di corticosteroidi, evidenziando in particolar modo candidosi orofaringea⁹, disfonia¹⁰, xerostomia, ulcerazione della mucosa orale¹¹, erosione dentale¹² e carie¹³. Trattamenti a lungo termine con alte dosi possono aumentare il rischio di effetti collaterali¹. Lo scopo di questo studio è quello di valutare lo stato di igiene orale di bambini che assumono diversi tipi di farmaci per l’asma e di confrontare la salute orale e le abitudini di gruppi trattati con diversi farmaci.

Materiali e metodi
Il gruppo di studio è costituito da 49 bambini e adolescenti trattati per asma presso la “Division of Pulmonology, Department of Pediatrics, Medical and Health Science Center, University” di Debrecen. 30 maschi e 19 femmine presentavano un’età media di 9,02 anni, in un range compreso tra 4 e 17 anni. È stato ottenuto un consenso informato scritto da parte dei tutori dei partecipanti. Le condizioni orali e dentali sono state valutate senza conoscere la gravità del disturbo asmatico, il tipo e la durata della terapia farmacologica. Lo studio è stato condotto secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sulla valutazione delle patologie cariose¹⁴. È stato raccolto l’indice per la carie valutando denti cariati, mancanti, superfici otturate (dmf-s, DMF-S) e placca (Silness-Löe Plaque Index¹⁵). Lo status dentale è stato valutato con l’aiuto strumentale di uno specchietto e di una sonda.

I genitori hanno compilato un questionario nel quale dovevano descrivere la dieta e le abitudini di igiene orale dei bambini. I dati riguardanti lo stato di salute dei pazienti (gravità della patologia, data della diagnosi e somministrazione farmacologica) sono stati presentati dal pediatra solo dopo l’esame della cavità orale. Per differenziare in gruppi i bambini asmatici sono state utilizzate tre variabili: (1) gravità dell’asma al momento di valutazione iniziale del paziente, (2) tipo di terapia farmacologica e (3) durata della terapia.
I farmaci per inalazione utilizzati nei gruppi di pazienti sono stati:

budesonide (inalatore pressurizzato a dose fissa [pMDI], 50 μg/dose) 100 μg due volte al giorno;
budesonide (inalatore a polvere secca [DPI], 100 μg/dose), 100 μg due volte al giorno;
fluticasone (pMDI, 125 μg/dose), 125 μg due volte al giorno;
fluticasone (DPI, 100 o 250 μg/dose), 100 o 250 μg due volte al giorno;
ciclesonide (pMDI, 160 μg/dose), una volta al giorno;
fluticasone+salmeterol (DPI, 100 o 250 μg/dose), 100 o 250 μg due volte al giorno;
budesonide+formoterol (DPI, 80/4.5 μg o 160/4.5 μg /dose), due volte al giorno.

I pazienti con reflusso gastrointestinale sono stati esclusi. Le analisi statistiche sono state condotte con il software Statistical Package for Social Sciences, versione 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Le variabili categoriche sono state analizzate con il test di chi-quadro. Il t-test a campioni indipendenti e ANOVA sono stati utilizzati per verificare la significatività statistica delle differenze osservate tra i gruppi. Il livello di significatività è stato stabilito allo 0,05.

1. Relazione tra farmaci e numero di superfici dei denti permanenti cariati. 1. Relationship between medication and number of decayed tooth surfaces. — 1. Relazione tra farmaci e numero di superfici dei denti permanenti cariati.
1. Relationship between medication and number of decayed tooth surfaces.

Risultati
La durata della terapia nel gruppo studio era compresa tra 1 e 10 anni, con una media di 3,59 anni. Il valore medio rilevato di dmf-s è stato 5,51, mentre di DMF-S 2,36. La componente più determinante in questo risultato è stato il numero delle superfici cariate (d-s, D-S). Nel caso di dentizione primaria il valore è stato di 5,43 (SD±7,95) in un range compreso tra 0 e 25. Per quanto invece riguarda i denti permanenti, il valore medio di superfici coinvolte era di 1,61 (SD±2,43) in un range tra 0 e 9. Il PI è risultato essere 0,99 (SD±0,47). Il genere, la gravità dei sintomi asmatici e il numero di volte al giorno in cui i pazienti si lavano i denti non ha effetti statisticamente significativi sulla presenza di carie e sull’indice di placca. È stata trovata invece una correlazione significativa tra il numero di denti permanenti cariati (D-S) e il tipo di terapia farmacologica (p=0,023, Figura 1). I bambini che ricevevano sia corticosteroidi inalati che agonisti-ß2 hanno mostrato un più alto PI (p=0,001) e maggiore D-S di quanti, invece, ricevevano solo somministrazione di corticosteroidi inalati (Figure 2, 3).

2. Relazione tra combinazione di farmaci e indice di placca. 2. Relationship between combination of asthma medication and plaque indices. — 2. Relazione tra combinazione di farmaci e indice di placca.
2. Relationship between combination of asthma medication and plaque indices.

3. Relazione tra combinazione di farmaci e superfici cariate di denti permanenti. 3. Relationship between the combination of asthma medication and number of decayed permanent tooth surfaces. — 3. Relazione tra combinazione di farmaci e superfici cariate di denti permanenti.
3. Relationship between the combination of asthma medication and number of decayed permanent tooth surfaces.

La durata della terapia per l’asma ha mostrato effetti significativi sulle patologie cariose a carico degli elementi definitivi a distanza di 3 anni (p=0,003). Gli inalatori a polvere secca hanno causato un indice di placca e carie significativamente maggiore degli altri gruppi con aerosol in caso di dentizione mista o definitiva (p=0,001 e p<0,001, Figure 4, 5). L’assunzione regolare di bevande contenenti carboidrati influenza il numero di denti decidui cariati, mentre mangiare snack durante il giorno influisce sul numero di denti permanenti cariati (p=0,033, Figure 6, 7). Nel caso della dentizione decidua è stato ritrovato un indice di placca significativamente più basso che nella dentizione mista o permanente (p=0,025, Figura 8). La correlazione tra PI e D-S è risultata significativa per tutta la popolazione (p<0,001).

4. Relazione tra la forma di somministrazione dei farmaci e l’indice di placca. 4. Relationship between the form of inhaled medication and plaque indices. — 4. Relazione tra la forma di somministrazione dei farmaci e l’indice di placca.
4. Relationship between the form of inhaled medication and plaque indices.

5. Relazione tra la forma di somministrazione per inalazione e il numero di superfici cariate dei denti permanenti. 5. Relationship between the form of inhaled medication and and the number of the decayed permanent tooth surfaces. — 5. Relazione tra la forma di somministrazione per inalazione e il numero di superfici cariate dei denti permanenti.
5. Relationship between the form of inhaled medication and and the number of the decayed permanent tooth surfaces.

Discussione
I corticosteroidi per inalazione (budesonide, fluticasone, ciclesonide) sono i farmaci più efficaci nella terapia di controllo e, per questo motivo, sono indicati per il trattamento dell’asma nei pazienti di tutte le età. Questi farmaci sono in grado di migliorare la situazione clinica, la funzionalità polmonare e conseguentemente la qualità della vita, riducendo la frequenza delle manifestazioni asmatiche acute e il ricorso a strutture ospedaliere¹⁶. Nel caso in cui non sia possibile controllare l’asma con bassi (100-200/μg) o medi (200-400/μg) dosaggi giornalieri di corticosteroidi inalati, viene presa in considerazione la combinazione con agonisti-ß2 a lento rilascio. Gli agonisti-ß2 ad azione rapida (formoterol) e lenta (salmeterol) sono degli efficaci broncodilatatori e andrebbero sempre usati in combinazione¹⁷. Nonostante siano farmaci ben tollerati anche nei bambini, sono stati osservati effetti collaterali sia a livello sistemico che locale, nel lungo periodo¹⁸. Diversi studi hanno evidenziato come i bambini trattati per l’asma abbiano una maggior incidenza di carie rispetto ai pazienti sani^13,19,20,mentre altri articoli non hanno trovato differenze significative tra soggetti asmatici e non^21-23. Matthews, dopo aver effettuato una revisione su 18 studi attinenti, ha sostenuto che l’asma potesse duplicare il rischio di carie sia in dentizione decidua che permanente¹³. Il maggior rischio di carie è associato alla minor produzione salivare, spesso causata dall’azione degli agonisti-ß2 a lento rilascio²⁴. Kargul et al. hanno dimostrato che il pH delle cavità orali scendeva a 5,5 a mezz’ora di distanza dall’assunzione di una terapia con inalatore per asma²⁵.

6. Relazione tra la frequenza di assunzione di sostanze cariogene e numero di superfici cariate dei denti decidui. 6. Relationship between frequency of intake of highly cariogenic drinks and number of decayed primary tooth surfaces. — 6. Relazione tra la frequenza di assunzione di sostanze cariogene e numero di superfici cariate dei denti decidui.
6. Relationship between frequency of intake of highly cariogenic drinks and number of decayed primary tooth surfaces.

7. Relazione tra la frequenza di assunzione di snack e numero di superfici cariate nei denti permanenti. 7. Relationship between frequency of snacking and number of decayed permanent tooth surfaces. — 7. Relazione tra la frequenza di assunzione di snack e numero di superfici cariate nei denti permanenti.
7. Relationship between frequency of snacking and number of decayed permanent tooth surfaces.

Nella formulazione DPI gli ingredienti attivi di dimensioni microscopiche sono associati a carrier più grandi, gli eccipienti. Gli eccipienti sono utilizzati quindi per incrementare la stabilità fisica e chimica del componente farmaceutico attivo e le sue capacità meccaniche e farmacologiche, come la solubilità e la penetrazione nei tessuti. Gli eccipienti permettono di creare delle masse di farmaco più sfruttabili in termini di maneggevolezza, somministrazione e misurazione della componente terapeutica; inoltre sono in grado di mascherare il sapore originale e sgradevole del farmaco²⁶. Al giorno d’oggi il lattosio è l’eccipiente più frequentemente utilizzato. I DPI contengono generalmente 12,5-25 mg di lattosio per dose. Componenti alternativi, ma meno comuni, possono essere il mannitolo e il glucosio^27,28. Il lattosio, nonostante sia considerato meno cariogeno del glucosio, viene rapidamente fatto fermentare per azione degli streptococchi (tra cui lo Streptococco mutans) e può causare una diminuzione del pH della cavità orale²⁹. Il basso valore di pH, in associazione con una ridotta produzione di saliva, rende i bambini asmatici più suscettibili alla carie³⁰. Ryberg et al. hanno evidenziato, dopo uno studio con 4 anni di follow up, che i pazienti asmatici trattati con agonisti-ß2 avevano una maggiore suscettibilità alla carie a causa di una ridotta produzione di saliva indotta dai farmaci assunti contro l’asma³¹. Nel nostro studio la patologia cariosa è risultata più alta nei pazienti che prendevano corticosteroidi per via inalatoria associati ad agonisti-ß2 presi attraverso un inalatore a polvere secca. Il tempo di esposizione ha influenzato la prevalenza di carie a distanza di 3 anni. Sag et al. hanno trovato una correlazione significativa tra il trattamento combinato e la riduzione del flusso salivare, con conseguente incremento di indice di placca in bambini e adolescenti³². Milano et al. dopo aver esaminato 179 pazienti asmatici in età pediatrica hanno evidenziato come la frequenza dell’assunzione di farmaci per l’asma fosse proporzionale alla suscettibilità alla carie. I bambini che usavano il farmaco per l’asma più di due volte al giorno risultavano decisamente più propensi a sviluppare carie sia nella dentizione decidua che in quella permanente.

8. Relazione tra il tipo di dentizione e l’indice di placca. 8. Relationship between type of dentition and plaque indices. — 8. Relazione tra il tipo di dentizione e l’indice di placca.
8. Relationship between type of dentition and plaque indices.

Tuttavia, la durata del trattamento per l’asma è risultata associata con una minore suscettibilità³³. Il nostro studio mostra come il fattore più influente sulla salute orale è la durata e non la frequenza dell’inalazione di farmaci per l’asma. Non è stato possibile tuttavia trovare alcuna associazione tra la gravità della patologia e le condizioni orali, così come già descritto da Eloot et al.³⁴, ma in contrapposizione con quanto espresso da Reddy e collaboratori³⁵. Wogelius et al. descrissero come il trattamento per l’asma incrementasse il rischio di carie nei molari appena erotti³⁶. Questi risultati contradditori possono essere parzialmente giustificati dalle differenze di età nei gruppi e dai diversi tipi di farmaci utilizzati. Nel nostro protocollo, confrontando i diversi farmaci e la durata della terapia, abbiamo riscontrato che la durata della terapia inalatoria può influenzare il rischio di carie dopo 3 anni, e la terapia combinata con inalatori a polvere secca può indurre un deterioramento dello stato di salute orale dei bambini asmatici. Per minimizzare il rischio di carie, in particolar modo in questi soggetti, è consigliabile una serie regolare di richiami e screening preventivi odontoiatrici. I farmaci per inalazione infatti non solo innalzano il rischio di carie, ma possono accrescere il rischio di patologie orali; tuttavia, con una corretta igiene orale questo rischio può essere controllato. È consigliabile somministrare la terapia anti asmatica prima dell’igiene orale domiciliare al mattino e alla sera. Se per qualche motivo non fosse possibile effettuare lo spazzolamento, anche il risciacquo può essere utile per rimuovere i residui di farmaco dopo l’inalazione. Effettuare risciacqui e gargarismi con acqua (o con collutori contenenti fluoro) in combinazione con lo spazzolamento è risultata essere la tecnica più efficace³⁷.

The effects of asthma-related treatment on dental health among hungarian children

Asthma is a very common chronic disease in childhood characterized by bronchial inflammation with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, chest tightness, and breathlessness together with coughing particularly at night or in the early morning. These episodes are associated with airway obstruction that is often reversible either spontaneously or with treatment¹. Asthma has become more common in both children and adults around the world in recent decades. The increase in the prevalence of asthma – paralleled by similar increases in other allergic disorders such as eczema and rhinitis – has been associated with an increase in atopic sensitisation. The prevalence of clinically diagnosed asthma ranges from 0.7% to 18.4% of the population in different countries². Though the prevalence of asthma is generally low in Eastern Europe, in recent years, there has been an increase in the number of children with asthma. A Hungarian study from Budapest reported 2.26% in 1999 and 2.68% in 2003³. Another study from a different part of Hungary (Baranya County) in 2006 found that 6.7% of the 6-14 year olds are suffering from clinically diagnosed asthma⁴. In early childhood it’s more common in boys, but during puberty (between 11 and 16 years), a gender shift in asthma prevalence occurs, and the prevalence is higher in female than male subjects at 16 years of age⁵.

The Global Initiative for Asthma (GINA) classified the disease into 4 groups according to the severity of the disease. Severity of the disease is based on the level of symptoms and lung function variability: intermittent (GINA I), mild persistent (GINA II), moderate persistent (GINA III) or severe persistent (GINA IV)¹. This classification is not recommended as the basis for ongoing treatment decisions, because a periodic assessment of asthma control is more relevant and useful⁶. A partially or complete clinical control can be achieved and maintained with daily administration of anti-inflammatory medications and relievers used on an as-needed basis⁷. There are several asthma medications available in inhaled form. There are three basic types of devices for inhaled medications delivery. The most common is the metered – dose inhaler (MDI), which uses a chemical propellant to push the medication out of the inhaler. Nebulizers deliver aerosols through a face mask, using air or oxygen under pressure. Dry powder inhalers (DPIs) deliver medication without using chemical propellants. Inhalers are very advantageous because drugs are delivered directly into the airways producing higher efficacy and less risk of systemic side effects⁸. Several studies demonstrated, however, local adverse effects in association with the widely used corticosteroid therapy such as oropharyngeal candidasis⁹, dysphonia¹⁰, xerostomia and, ulceration of the oral mucosa¹¹, as well as dental erosion¹² and caries¹³. Long-term treatment with higher doses can increase the risk of these adverse effects¹. The aim of the present study was to investigate the oral health status of children on different type of medication and to compare the oral health parameter and habits of groups of children with different asthma medications.

Material and methods
The study group consisted of 49 children and adolescents treated for asthma at the Division of Pulmonology, Department of Pediatrics, Medical and Health Science Center, University of Debrecen. The 30 boys and 19 girls mean age was 9.02 years, ranged from 4- 17 years. Informed written consent was obtained from the caretakers of the participants. The oral and the dental survey were taken without knowing the severity of the underlying disease, the type and duration of the medication. The survey followed the World Health Organization (WHO) guidelines on dental caries assessment^14.Indices were recorded for dental caries by the decayed, missing, filled surfaces (dmf-s/DMF-S) and dental plaque (Silness-Löe Plaque Index¹⁵). The dental status was taken with the help of the dental mirror and probe. Parents were asked to fill in a questionnaire referring to dietary and oral health habits. The patient’s general health data (severity of the disease, date of diagnosis and regularly taken asthma medication) were presented by the pediatrician after the oral examinations. To differentiate asthmatic children three variables were used: (1) severity of asthma on the initial assessment of a patient, (2) type of the medication, and (3) the duration of asthma treatment. The inhaled asthma medications used in our patient group were:

budesonide (pressurized metered-dose inhaler [pMDI], 50 μg/dose) 100 μg twice a day;
budesonide (dry powder inhaler [DPI], 100 μg/dose), 100 μg twice a day;
fluticasone (pMDI, 125 μg/dose), 125 μg twice a day;
fluticasone (DPI, 100 or 250 μg/dose), 100 or 250 μg twice a day;
ciclesonide (pMDI, 160 μg/dose), once a day;
fluticasone+salmeterol (DPI, 100 or 250 μg/dose), 100 or 250 μg twice a day;
budesonide+formoterol (DPI, 80/4.5 μg or 160/4.5μg /dose), twice a day.

Gastro-esophageal reflux had been excluded in all patients. Data analysis was performed using the software Statistical Package for Social Sciences, version 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Categorical variables were analyzed using chi-squared test. Independent t-test and one-way ANOVA were used to assess the statistical significance of the differences in the studied continuous variables between the groups. The level of statistical significance for all tests was set at 0.05.

Results
The duration of medication in the study group ranged 1 to 10 years, with a mean 3.59 yrs. The mean dmf-s was 5.51, while the DMF-S was 2.36. The main determining component was the number of the decayed surfaces (d-s, D-S). In case of primary teeth it was 5.43 (SD±7.95), ranging from 0-25. In relation to the permanent teeth the mean decayed surface was 1.61 (SD±2.43) ranging from 0-9. The PI was 0.99 (SD±0.47). Gender, severity of the asthmatic symptoms and the number of daily tooth brushings had no significant effect on the caries and plaque indices. Significant correlation was found between the amount of decayed permanent tooth surfaces (D-S) and the type of the asthma medication (p=0.023, Figure 1). Children receiving both inhaled corticosteroids and long-acting ß2-agonist had significantly higher PI (p=0.001) and more D-S than those who received only inhaled corticosteroids (Figures 2, 3). The duration of the asthma medication had a significant effect on decayed permanent tooth surfaces after 3 years (p=0.003). Inhaled dry power medication caused significantly higher plaque and caries indices especially in the mixed and permanent dentition than the pMDI aerosols (p=0.001 and p<0.001, Figures 4, 5). Regular intake of carbohydrate containing drinks influenced the number of decayed primary tooth surfaces, while snacking significantly influenced the number of the decayed permanent tooth surfaces (p=0.033, Figures 6, 7). In case of the primary dentition significantly lower plaque indices were found than in the mixed or permanent dentitions (p=0.025, Figure 8). The correlation between PI and D-S was significant on population level (p<0.001).

Discussion
Inhalative corticosteroids (budesonide, fluticasone, ciclesonide) are the most effective controller therapy, and are therefore suggested treatment for asthmatic children of all ages. They improve clinical symptoms, lung function and quality of life, and reduce the frequency of acute exacerbations and the number of hospital admissions¹⁶. If asthma is not controlled with low (100-200/μg) or medium (200-400/μg) daily doses and proper administration of inhaled corticosteroids alone, a combination of a long-acting ß2-agonist should be considered. Rapid-acting (formoterol) and long-acting (salmeterol) ß2-agonists are highly effective bronchodilators, and they should be used only in combination¹⁷. Although they are well tolerated in children, even after long-term use, systemic and oral side effects can occur¹⁸. A number of studies have shown that asthmatic children have higher caries rate than healthy subjects^13,19,20,while other studies stated that there is no significant difference between asthmatic and non-asthmatic children^21-23. Matthews after reviewing 18 scientific articles in this field suggests that asthma doubles the risk of caries in both primary and permanent dentition¹³. The increased risk of caries is associated with the decreased salivary flow especially caused by the long-acting ß2-adrenergic agonists²⁴. Kargul et al found that the pH of the oral cavity decreased below 5.5 half an hour after the use of an asthma-inhaler²⁵. In DPI formulations micron-size active ingredients are mixed with larger carrier particles, excipients. Excipients are used to enhance the physical and chemical stability of the active pharmaceutical ingredient, its mechanical and/or pharmaceutical properties, such as dissolution and permeation. Excipients provide bulk, which improves handling, dispensing and metering of the drug, furthermore mask the original, unpleasant taste of the drug²⁶. Currently, lactose is the more commonly used excipient. DPIs are containing 12.5-25 mg lactose/dose. Other, less common alternatives are mannitol and glucose^27,28. Lactose, though it’s considered less cariogenic than glucose, is rapidly fermented by streptococci, including Streptococcus mutans and may cause a decrease in the oral pH²⁹. The low pH value together with the reduced salivary flow makes asthmatic children more susceptible to dental caries³⁰. Ryberg et al concluded after their 4-year follow-up study that asthmatic patients treated with beta 2-adrenoceptor agonists have increased caries susceptibility due to an impaired saliva secretion caused by the anti-asthma medication³¹.

In our study the caries prevalence was the highest in those taking inhalative corticosteroid together with long-acting ß2-agonist from a dry powder inhalator. The exposure time to the asthma medication significantly influenced caries prevalence after 3 years. Sag and co-workers found significant association between combination treatment, decrease in the salivary flow rate and increase of the plaque indices in children and adolescents³². Milano et al. after examining 179 asthmatic children concluded that increased frequency of asthma medication use was associated with increased likelihood of caries experience. Children who used their medication greater than twice daily were significantly more likely to experience dental disease both in primary and mixed dentitions. On the other hand, the duration of asthma treatment was associated with a decreased likelihood of caries experience³³. Our study results show that the main factor to influence the oral health was the duration and not the frequency of the anti-asthmatic drug inhalation. We could not find, however, any association between the severity of the asthma and the oral condition, similarly to Eloot et al.³⁴ but in contrary to Reddy and co-workers³⁵. Wogelius et al concluded that asthma-drugs may increase the risk of caries in newly erupted permanent molars^36.These contradictory results can partly be explained with the different age-groups investigated, and the different type of medication they used. In our study comparing the different medicaments and the duration of the treatment we found that the length of inhalative therapy can influence the caries rate after 3 years, and combination therapy delivered by dry powder inhalers might have significant deteriorating effect on the oral health of asthmatic children. In order to minimize the caries risk regular dental screenings and preventive measures are required. Inhaled asthma drugs may increase not only the risk of dental caries but the risk of oral infections too. With proper oral hygiene asthmatics can reduce this risk too. It’s advisable to administer the asthma-drugs before the regular tooth brushing in the morning and in the evening. If brushing is inconvenient for some reason, mouth washing has a significant influence on the removal of drug residues following inhalation of asthma medication. Gargling and rinsing with water (or fluoride containing mouth rinses) in combination considered to be the most effective³⁷.

Legislazione inadeguata, chirurghi soffocati dalla burocrazia

Redazione

25 Set 2014

Mario Campli, della segreteria nazionale Acoi (Associazione chirurghi ospedalieri italiani) ha deciso di denunciare pubblicamente la situazione burocratica dei chirurghi, dichiarando che essi “sono letteralmente soffocati dalla burocrazia”.

“26 fogli, 39 facciate: sono le carte compilate per un intervento chirurgico semplicissimo, che richiede non più di 15 minuti”. Campli ha definito tutta questa burocrazia “un effetto perverso della medicina difensiva, cui i chirurghi sono costretti a ricorrere per evitare contenziosi legali, a causa di una legislazione inadeguata sulle coperture assicurative. Questi adempimenti burocratici sono spesso imposti dalle direzioni sanitarie, ansiose di liberarsi da onerose responsabilità. Sarebbe stato preferibile concordare queste procedure con gli operatori che questa responsabilità vivono ogni giorno sulle loro spalle. Questa situazione – ha concluso – è insostenibile. Ė indispensabile semplificare, nell’interesse di tutti”.

Nasce l’Italian Association for Medical Tourism Development

Redazione

24 Set 2014

Ė nata l' Italian Association for Medical Tourism Development (Iamt), associazione no profit che ha come scopo quello di promuovere le eccellenze medico-scientifiche, culturali, storiche e turistiche italiane in tutto il mondo, per un business che si stima muoverà nel 2014 circa 100 miliardi di euro.

La Onlus è stata fortemente voluta dal medico odontoiatra Francesco Martelli, che si è fatto promotore attivo di questo progetto portando all’attenzione delle Istituzioni il fenomeno che ogni anno muove centinaia di migliaia di pazienti in tutto il mondo.

“Un Paese come il nostro – afferma Martelli, professore ordinario presso l’Università degli Studi di Genova e fondatore dell’Istituto di Ricerca Microdentistry – da sempre espressione di ottimo stile di vita, di buona e sana alimentazione mediterranea e, non meno, di eccellenza scientifica e culturale e di produzione di grande qualità e innovazione, dovrebbe rappresentare, oggi più che mai, un forte polo di attrazione e un ‘must’ per chi volesse abbinare il piacere di itinerari storici, artistici ed enogastronomici, a cure e terapie mediche all’avanguardia.

Al turismo medico verso l’estero va dunque concretamente contrapposto un efficace piano di turismo medico verso l’Italia, con un programma di lavoro e sensibilizzazione nazionale e locale che coinvolga tutte le categorie interessate, allo scopo di favorire le cure in abbinamento alla cultura e alla ricerca”. Con questo fine, la Onlus si occuperà dell’organizzazione di eventi che sensibilizzino enti e istituzioni e facilitino l’incontro tra offerta e possibili partner commerciali.

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