Il leader AIO sottolinea i confini tra le rispettive competenze. "L’odontotecnico è un fabbricante iscritto alla camera di commercio, inserito in un alveo formativo ingegneristico, con competenze tecnico-manuali e di progettazione indispensabili per realizzare manufatti garantiti a norma Ue e per una prestazione odontotecnica inappuntabile. Nel percorso terapeutico ha una chiara collocazione: non può aprire un suo studio o entrare autonomamente a contatto con il paziente, nemmeno per verificare la qualità del lavoro svolto dall’Odontoiatra sul suo manufatto, perché l’applicazione di una protesi è un atto di pertinenza clinica, dell’Odontoiatra. Quando associazioni di odontotecnici insistono sulla creazione di un profilo sanitario accettano in prospettiva commistioni tra competenze tecniche e odontoiatriche, aprendo la strada a forme di abusivismo e prestanomismo. E in tal modo, smentiscono le precedenti dichiarazioni contro i due gravi fenomeni". Pierluigi Delogu, presidente dell’Associazione italiana Odontoiatri, ribadisce il “no” del sindacato a un profilo di Odontotecnico di formazione sanitaria come rivendicato da alcune associazioni di categoria. "Non sono aperture a beneficio del cittadino - afferma Delogu - perché prefigurano un contatto diretto tra una figura non clinica e un paziente per un atto di natura sanitaria: un contatto che si giustifica solo perché assumere un Dirigente di primo livello Odontoiatra costerebbe più dell’ingaggio di un Odontotecnico. Questa visione, per inciso, azzera le prospettive di Odontoiatri - già in soprannumero - costati 200 mila euro l’uno al sistema universitario". Delogu ribadisce anche la contrarietà di AIO a una sorta di verifica in bocca per la certificazione da parte dell'Odontotecnico del manufatto scelto e applicato dall’Odontoiatra al suo paziente. "Tale competenza, per l’Unione Europea, è Odontoiatrica in tutti gli Stati membri. In tutta Europa la responsabilità della cura resta comunque attribuita all’Odontoiatra, che paga un’assicurazione contro i rischi derivanti dall’applicazione di un manufatto sbagliato".
Fnomceo: prima donna a vertice CSS
L’elezione al vertice del Consiglio superiore di sanità di Roberta Siliquini, direttore della Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina preventiva dell’Università di Torino, prima donna a capo di questa antica istituzione “È un segnale positivo”.
Lo ha dichiarato Amedeo Bianco, presidente della Fnomceo, componente del Css. “Non si tratta solo della novità di genere – ha spiegato Bianco – ma anche delle competenze, quelle organizzative, proprie del medico di Igiene, di cui la sanità prossima futura ha sicuramente bisogno. Mi sembra una felice sintesi tra la competenza e il fatto che si sia messo in primo piano la componente femminile che costituisce una forza della sanità italiana per qualità e numero”, conclude il presidente dei medici.
“Sugar tax” contro la carie
I ricercatori sono a favore della “sugar tax” per le industrie alimentari e auspicano che riformulino dolci e bevande riducendo progressivamente il contenuto di zucchero al massimo al 2,5%.
Sebbene l’Organizzazione mondiale abbia ridotto al 5% la dose raccomandata, cioè 7 cucchiaini per l’uomo e 5 per le donne, gli esperti dell’University College di Londra scoprono che se ne mangia molto di più e che anche il 5% non basterebbe a ridurre la pandemia di carie che affligge bambini e adulti. Il consumo va ridotto al massimo al 3% dell’energia giornaliera.
“Abbiamo scoperto che lo zucchero è l’unica causa di carie ai denti e il suo consumo non dovrebbe superare il 3% del totale dell’introito energetico quotidiano” – spiega in una nota Aubrey Sheiham, a capo di una review internazionale pubblicata su BMC Public health. “Abbiamo confrontato la diffusione di carie nel mondo con l’alimentazione di bambini e adulti” precisa lo scienziato. “Negli Stati Uniti il 92% degli adulti fra i 20 e i 64 anni ha almeno una carie nei denti permanenti e nel mondo l’incidenza è aumentata in modo vertiginoso correlato con il consumo di zucchero. Nei bambini un incremento nel consumo di zucchero da zero al 5% raddoppia la prevalenza delle carie e il consumo di alimenti dolci continua ad aumentare”.
Gerhard Seeberger eletto speaker FDI
Italiano originario della Baviera, 58 anni, past president AIO (ha guidato l’Associazione nel difficile triennio 2005-2007) e tuttora addetto ai rapporti internazionali, Gerhard Konrad Seeberger è il nuovo speaker FDI, organo rappresentativo di oltre un milione di dentisti iscritti a Sindacati e Ordini odontoiatrici di 130 stati membri, il cui obiettivo è sviluppare azioni politiche e di formazione comuni. Seeberger è stato eletto al primo scrutinio con il 54% dei voti senza bisogno di ballottaggio nei confronti dei colleghi concorrenti australiano e neozelandese.
Nella stessa giornata nel consiglio FDI è stato eletto un altro italiano, anche lui past president AIO, il Dottor Edoardo Cavallé. Una vittoria tutta italiana.
Lingua a carta geografica: parametri immunologici e psicologici
La glossite migratoria benigna o lingua a carta geografica (GT) è una malattia infiammatoria asintomatica che colpisce più siti della lingua ma per lo più la superficie dorsale. Questa condizione è caratterizzata da chiazze eritematose migratorie, atrofia delle papille filiformi e talvolta include dei margini sollevati periferici biancastri.
Sebbene la GT sia generalmente asintomatica, alcuni pazienti lamentano una sensazione alterata associata al fumo di sigaretta, ai cibi piccanti e alla frutta. Lo studio in questione ha incluso 170 partecipanti divisi in 2 gruppi di 85 individui ciascuno. Il gruppo sperimentale comprendeva 85 pazienti con diagnosi di GT effettuata mediante esame clinico da parte di due specialisti di medicina orale indipendenti. La diagnosi è stata fatta sulla base dei criteri diagnostici clinici guidati descritti da Kramer et al. Il gruppo di controllo invece era composto da 85 soggetti sani senza malattie sistemiche o storia di consumo di droga durante le due settimane precedenti. I pazienti con una storia di malattie immunologiche e dermatologiche quali psoriasi, lupus eritematoso, lichen planus e asma non sono stati inclusi in questo studio. Per ogni paziente è stata prelevata saliva non stimolata e sono state misurate le concentrazioni del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-a) e di interleuchina 6 (IL-6). Il livello di ansia è stato misurato utilizzando strumenti di test psicologici e fisiologici. Un test t indipendente e un’analisi di correlazione di Pearson sono stati eseguiti con SPSS (¼ .05).
I risultati ottenuti sono stati i seguenti: si è registrata una differenza significativa tra i 2 gruppi per quanto riguarda le concentrazioni salivari di TNF-a (p = .008) e di IL-6 (p = .001). La concentrazione di cortisolo salivare e i livelli di ansia nel gruppo sperimentale GT si sono mostrati significativamente superiori rispetto a quelli del gruppo di controllo (p = .001). Si può concludere quindi che i parametri immunologici e psicologici appaiono associati con la GT e possono costituire fattori di rischio per questa stessa.
Immunologic and psychologic parameters associated with geographic tongue
Autori:
Milad Alikhani,
Navid Khalighinejad,
Parichehr Ghalaiani,
Mehrdad Akhavan Khaleghi,
Elham Askari e Meir Gorsky.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol July 2014;118:68-71
Finanziamento per il SSN: 337 miliardi in tre anni
Il Patto della salute siglato tra Stato e Regioni prevede 337 miliardi di finanziamento in tre anni (109,9 miliardi per il 2014, 111,6 miliardi per il 2015 e 115,4 miliardi per il 2016), salvo “eventuali modifiche che si rendessero necessarie in relazione al conseguimento agli obiettivi di finanza pubblica e variazioni del quadro macroeconomico”.
Nello specifico, ecco come è stato distribuito il Fondo sanitario tra le varie regioni nel 2014: Piemonte 7.993.414.128 euro; Valle d’Aosta 225.292.426; Lombardia 17.555.542.794; Bolzano 886.970.684; Trento 928.856.791; Veneto 8.696.062.457; Friuli 2.203.171.152; Liguria 3.035.036.197; Emila Romagna 7.927.444.444; Toscana 6.754.520.683; Umbria 1.630.639.568; Marche 2.816.212.272; Lazio 10.151.219.587; Abruzzo 2.389.035.235; Molise 570.675.874; Campania 10.128.219.988; Puglia 7.143.580.328; Basilicata 1.042.970.725; Calabria 3.473.716.980; Sicilia 8.801.966.242; Sardegna 2.910.662.073.
Sindrome di Noonan: presentazione di un caso
Francisco Guinot Jimeno1
Raquel Torrents Gras1
Cristina Cuadros Fernandez2
Ana Isabel Lorente Rodriguez3
1Profesor/a asociado/a del Departamento de Odontopediatría - Universitat Internacional de Catalunya, Facultad de Ciencias de la Salud
2Directora del Máster de Odontopediatría Integral - Universitat Internacional de Catalunya, Facultad de Ciencias de la Salud
3Jefa del Departamento de Odontopediatría - Universitat Internacional de Catalunya, Facultad de Ciencias de la Salud
La sindrome di Noonan (SN) era conosciuta in passato come sindrome Ullrich-Turner. Furono questi due ricercatori, Ullrich nel 1930 e Turner nel 1938, a individuare un gruppo di donne e uomini con una sindrome caratterizzata da infantilismo sessuale e anomalie minori, tra cui una delle più comuni era lo pterigio del collo o collo alato2,4.
Nel 1883, Kobyslinsky descrisse il caso di un uomo giovane con le caratteristiche essenziali di questa sindrome, ma bisogna attendere il 1963 per ottenere ufficialmente il riconoscimento del quadro sindromico pediatrico cardiologico grazie a Noonan ed Ehmke. Gli Autori descriveranno infatti una serie di pazienti affetti da multiple malformazioni, includendo difetti congeniti del cuore e rare fasciti muscolari2,4,5.
Eziologia
L’eziologia della sindrome di Noonan è tuttora poco chiara, considerato che si eredita in forma autosomica dominante, con predominio di trasmissione materna, anche se nel 60% dei casi appare anche in forma sporadica1,2. Nel 2001, Tartaglia et al.6 hanno scoperto una serie di mutazioni del gene PTPN11 presente nel cromosoma 12q24.1 nel 50% dei soggetti studiati3,7,8. Questo gene è il responsabile della produzione di una proteina chiamata SHP-2, fondamentale per la trasmissione di diversi segnali intracellulari e per il controllo dello sviluppo del mesodermico e della genesi della valvola cardiaca semilunare. Questa proteina si produce in tutto il corpo e ha un ruolo importante nella risposta cellulare correlata ai fattori di accrescimento. Le mutazioni di PTN11 presenti nella SN danno luogo a un aumento della proteina SHP-2 e a un’alterata regolazione delle vie di trasduzione dei segnali cellulari attivati dalla proteina Ras e dalle protein-chinasi attivate da mitogeni (MAPK)9. La via di segnalazione Ras-MAPK produce segnali per i fattori di accrescimento e citochine che partecipano nella trascrizione dei geni coinvolti nella proliferazione cellulare e nella determinazione della differenziazione cellulare.
La via Ras-MAPK è più conosciuta nella patogenesi del cancro2,10-12. Nel 2005 Shubbert et al.13 scoprirono mutazioni in un secondo gene in pazienti affetti da SN. Questo gene è stato chiamato KRAS, ed è responsabile dell’aumento della funzione della proteina SHP-2 e della deregolazione della via Ras-MAPK. Le mutazioni di questo gene sono responsabili di meno del 5% dei casi di SN11. All’inizio del 2007 si scoprì la mutazione del gene SOS1, che si presenta nel 15% dei casi, codificante delle proteine implicate nella via Ras, causando la deregolazione della via e un aumento del segnale di trasduzione. I pazienti che presentano questa mutazione hanno un aumento dell’incidenza di sembianze ectodermiche poco comuni (cheratosi pilare facciale), capelli ricci e statura normale11. Esistono mutazioni in un quarto gene implicato (NF1), che causano la perdita della funzione della proteina neurofibromina dando luogo alla neurofibromatosi tipo 1, malattia associata a ritardo mentale, neurofibromi, macchie cutanee caffelatte, noduli fibrosi dell’iride e una tendenza a sviluppare tumori maligni11. Un quinto gene (RAF1) è stato identificato come causante della SN, ed è stato messo in relazione con il presentarsi della cardiomiopatia ipertrofica4,14,15 (Tabella 1).
Incidenza
L’incidenza della sindrome di Noonan è sconosciuta, si valuta che oscilli da 1:1000 a 1:2500 nati vivi2, anche se Jamieson et al.7 descrivono un’incidenza più bassa, intorno a 1:5000 nati vivi.
Caratteristiche cliniche
Nella Tabella 2 vengono descritte le caratteristiche cliniche più importanti della SN.
Il dismorfismo facciale tipico della sindrome di Noonan si modifica durante la crescita: nel neonato osserviamo un’eccessiva quantità di pelle sulla nuca, come risultato di un igroma cistico fetale. A 3 o 4 anni il corpo è più robusto e il seno più prominente. In questo periodo le deformazioni del torace incominciano a essere più significative.
Durante l’infanzia la testa è relativamente grande, prominente e rotonda e presenta occhi con ipertelorismo. Il ponte nasale solitamente è piatto, le orecchie sono lievemente postero-rotate e con inserzione bassa, il collo è generalmente corto con la persistenza di pterigio o collo alato. Altri segni facciali tipici di questa età sono: pieghe epicantiche, fessure palpebrali oblique, palato ogivale e micrognazia9,11.
Nell’adolescenza l’apparenza facciale incomincia a mostrare tratti più grossolani, il viso appare triangolare e il mento sembra più allungato.
Nell’età adulta il dimorfismo facciale si riduce; restano però un solco nasolabiale prominente e uno pterigio del collo, solitamente i capelli sono più radi e la loro linea di inserzione frontale è più alta, dando l’impressione di una fronte più ampia. I tratti facciali durante la vecchiaia possono essere più attenuati9,11.
Una delle caratteristiche cliniche più frequenti, associata al 70% dei casi, è la bassa statura. Alla nascita, il peso e la statura sono normali, anche se durante il primo anno di vita la crescita risulta ridotta. Viene segnalato un ritardo puberale di circa due anni. Nell’età adulta, la statura solitamente è di circa 160 cm per gli uomini e 150 cm per il sesso femminile1,11, ma restano sconosciuti i fattori causali: una possibile ipotesi sarebbe la secrezione insufficiente dell’ormone della crescita (GH) o del suo realising factor11,16; esistono però pareri controversi sugli effetti della terapia con GH in relazione con l’aumento della statura in età adulta4,9,17,18.
Altro segno clinico presente nell’80% dei pazienti affetti da SN sono i difetti congeniti del cuore, essendo la stenosi della valvola polmonare (50-62%) e la cardiomiopatia ipertrofica (10-20%) le patologie diagnosticate con più frequenza1,3,9.
Sono state descritte deformità toraciche nel 70-95% dei pazienti affetti da questa sindrome. Il pectus excavatum o pectus carinatum rappresentano le anomalie sternali associate1,3,9.
Il criptorchidismo appare in più della metà dei bambini con SN alla nascita (60-77%). Nelle bambine il menarca è solitamente ritardato, comparendo attorno ai 14 anni, anche se non coinvolge la fertilità. In entrambi i sessi la comparsa della pubertà è comunque ritardata1,3,9,11.
Le anomalie oculari e dell’udito sono relativamente frequenti in questi pazienti, con una incidenza rispettivamente del 55 e del 61%1,9.
In generale, i bambini affetti da SN manifestano un leggero ritardo motorio, che può essere dovuto alla ipotonia muscolare associata, soprattutto durante l’infanzia1. Il ritardo mentale si osserva nel 15-35% dei casi11,20. I problemi comportamentali che si possono osservare in questi pazienti consistono nel rallentamento psicomotorio, nell’irascibilità e testardaggine, nonché nella perturbazione del linguaggio consistente nel ripetere una frase o una parola appena udite. Sia le turbe percettive che l’iperattività sembrano ridursi verso i 9 anni, tuttavia il difetto di attenzione tende ad aumentare1,4,5,20,21. Per quanto riguarda il distretto orale, questi pazienti non hanno anomalie dentali patognomiche; solitamente presentano però carie e/o malattia parodontale in relazione alle cattive abitudini igienico-dietetiche, evidenziando così l’importanza della prevenzione19,22.
Diagnosi
Nella maggior parte dei casi la diagnosi si realizza clinicamente, nel 50% di essi è possibile confermarla geneticamente. Per quanto riguarda la diagnosi prenatale, si può considerare di essere in presenza di sindrome di SN nei feti polidramniotici, con versamento pleurale, edema e aumento del liquido amniotico pur mantenendo cariotipo normale. Si può realizzare anche una prova del DNA raccogliendo un campione del liquido amniotico o delle villosità corioniche1-3.
La diagnosi postnatale può realizzarsi clinicamente, basandosi su dei criteri maggiori e minori, descritti da Van Der Burgt nel 19941.
I criteri maggiori riferiscono:
- facies tipica;
- stenosi della valvola cardiaca polmonare;
- altezza sotto il terzo percentile;
- parente di primo grado affetto;
- ritardo mentale, criptorchidismo e displasia linfatica.
I criteri minori includono:
- facies suggestiva;
- altri difetti cardiaci;
- altezza sotto il decimo percentile;
- parente di primo grado con sospetta sindrome;
- una delle caratteristiche menzionate nei criteri maggiori.
La diagnosi della sindrome sarà definitiva se viene soddisfatto uno dei criteri indicati nella Tabella 3. La sindrome di Noonan è un’entità eterogenea che può essere riconosciuta clinicamente in relazione alla grande quantità di segni caratteristici presentati da questi pazienti2,19 (Tabella 2). La diagnosi differenziale di questa sindrome include: la sindrome di Turner, la sindrome di Leopard, la sindrome cardio-facio-cutanea e la sindrome di Costello 1,9,11,19.
Caso clinico
Paziente di 9 anni e 10 mesi di sesso maschile che giunge alla Clinica Universitaria della Catalunya. Al bambino veniva diagnosticata la sindrome di Noonan grazie ai criteri clinici a pochi mesi dalla nascita. Inoltre presentava: lieve deficit cognitivo, difficoltà motorie, siringomielia, quadro sindromico multiplo con stenosi dell’arco aortico destro, criptorchidismo e discreta ipoacusia transitoria.
Il paziente si avvaleva di aiuto psicologico ed era trattato con agente antipsicotico (Risperdal 0,05 mg) ogni 8 ore e con uno psicostimolante, Metilfenidato (Concerta 54 mg), una volta al giorno. Il motivo principale della prima visita era la presenza di carie. Durante questo incontro ci siamo avvalsi del parere del pediatra che consigliava una profilassi antibiotica in relazione alla patologia cardiaca presentata dal paziente.
Si effettuava una visita clinica associata a esami radiografici. Durante l’esame obbiettivo si osservavano alcune caratteristiche frequenti associate al quadro sindromico: ipertelorismo, padiglione auricolare sottile inserito più basso, postero-rotazione auricolare, macchie di color caffelatte sulle orecchie e labbra sottili (Figura 1).
All’esame intraorale e al controllo radiografico si osservavano carie in 5.5, 5.4, 6.5, 8.4 e 7.4. e un’occlusione molare e canina in classe I. Il paziente presentava un’igiene orale insufficiente. I tessuti molli non evidenziavano anomalie, anche se era visibile una xerostomia provocata dai farmaci a cui il paziente era sottoposto, e la poca elasticità della muscolatura periorale. Durante la prima visita è stata notata la scarsa collaborazione e la bassa capacità di comprensione da parte del piccolo23 (Figure 2, 3a-c).
Trattamento conservativo
Dato il negativo approccio iniziale fornito dal paziente durante il primo incontro, si sono realizzate altre due visite al fine di sensibilizzarlo ulteriormente. In queste occasioni si faceva vedere lo strumentario comunemente utilizzato, così come quello che si sarebbe potuto usare nelle seguenti visite. La profilassi antibiotica decisa dal pediatra è stata: Amoxicillina 500 mg in sospensione orale ogni 12 ore.
Durante la quarta visita è stata praticata una seduta di igiene orale fornendo anche consigli igienico-dietetici tanto al bambino che ai genitori responsabili. Durante gli appuntamenti successivi sono stati realizzati i seguenti trattamenti restaurativi:
- otturazione di classe V di 5.5 e 5.4;
- prova di bande sui primi molari inferiori e impronta per la collocazione di un mantenitore di spazio bilaterale (arco linguale);
- pulpotomia con formocresol del 6.5;
- collocazione dell’arco linguale ed estrazione dell’8.4;
- corona metallica preformata del 6.5;
- estrazione del 7.4.
Anche se si è ricorsi a un rigoroso controllo del comportamento, il paziente si è mostrato incostante durante tutta la durata del trattamento, assumendo a volte anche un comportamento aggressivo.
I tutori sono stati informati che sarebbero dovuti venire alle visite di controllo ogni 6 mesi, in realtà il bambino si è presentato all’appuntamento di controllo un anno dopo. In tale occasione si è riscontrata una carie occlusale del 7.5. L’età del paziente ci ha permesso di realizzare una radiografia periapicale, decidendo di controllare il bambino ogni 3 mesi essendo prossima la permuta del dente in questione (Figure 4a-4d).
Discussione
La sindrome di Noonan è un disordine dello sviluppo caratterizzato da dismorfismo facciale, bassa statura, difetti cardiaci e malformazioni scheletriche. L’eziologia continua a essere sconosciuta, anche se durante gli ultimi anni si sono scoperte mutazioni dei geni responsabili come: PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1 e NF1.
La sindrome di Noonan è un disturbo genetico che ha un ampio spettro di manifestazioni.
La diagnosi può essere effettuata mediante criteri clinici maggiori e minori: si possono anche fare analisi ematologiche, genetiche, esami cardiaci, esami ormonali e valutazioni audiometriche.
Il trattamento sarà così personalizzato in base alla patologia specifica di ogni paziente e le aspettative dipenderanno dalla gravità dei sintomi.
Nel caso descritto è stato realizzato il trattamento conservativo che si è basato sullo sviluppo radicolare dei premolari e si è posizionato un mantenitore di spazio bilaterale inferiore.
Abbiamo fatto ricorso alle seguenti tecniche comportamentali: desensibilizzazione, tecnica del dire-mostrare-fare, imitazione e stimolo positivo. Tutte queste procedure non sono state efficaci in relazione al deficit cognitivo del paziente, quindi tutti i trattamenti si sono dovuti realizzare sotto restrizione fisica. Per tale motivo non siamo d’accordo con Ortega et al.19, che giungono alla conclusione che i bambini soggetti a SN non presentano nessun impedimento alla realizzazione dei trattamenti conservativi e, a nostro avviso, ogni caso deve essere affrontato in forma individuale e senza scartare l’opportunità di realizzare i trattamenti in anestesia generale.
In relazione alle necessità particolari di questi pazienti è necessario un trattamento multidisciplinare a tutti i livelli, fino al raggiungimento di uno sviluppo soddisfacente del bambino. Il pedodontista può essere il primo a fare una diagnosi precoce, per prevenire e risolvere i problemi odontoiatrici a breve e lungo termine.
Conclusioni
Si deve personalizzare ogni caso basandosi sui problemi specifici presentati da ogni piccolo paziente. Bisogna considerare la possibilità di un’anestesia generale per i pazienti con un comportamento estremo, quando con le semplici tecniche di gestione comportamentale non otteniamo risultati. ν
Corrispondenza/Correspondence
redaAna Isabel Lorente Rodriguez
Universitat Internacional de Catalunya - Facultad de Odontologia
Hospital General de Catalunya
Josep Trueta, s/n. 08190 St. Cugat del Vallès (Barcelona) - Espana
El síndrome de Noonan (SN) es un desorden congénito común originariamente llamado síndrome Ullrich-Turner. Fueron estos dos científicos, Ullrich en 1930 y Turner en 1938, quienes describieron un grupo de mujeres y hombres con un síndrome caracterizado por infantilismo sexual y un patrón de anomalías menores frecuentes, siendo la más común el cuello alado2,4. En 1883, Kobyslinsky describió el caso de un hombre joven con las características básicas del síndrome. Sin embargo, hasta 1963 no fue reconocido como entidad única por la pediatra y cardióloga Noonan en colaboración con Ehmke. Estos autores describieron una serie de pacientes con fascies inusuales y múltiples malformaciones, incluyendo defectos congénitos del corazón2,4,5. EtiologIa Su etiología sigue siendo poco clara, ya que se hereda de forma autosómica dominante con predominio de transmisión materna, aunque en el 60% de los casos aparece de forma esporádica1,2. En 2001, Tartaglia et al.6 descubrieron una serie de mutaciones en el gen PTPN11 del cromosoma 12q24.1 en el 50 % de los sujetos estudiados3,7,8. Este gen regula la producción de una proteína llamada SHP-2, la cuál es esencial en la transducción de diversas señales intracelulares y en el control del desarrollo de numerosos procesos, tales como el desarrollo del mesodermo y el desarrollo de la valvulogénesis semilunar cardíaca. Esta proteína se expresa en todo el cuerpo y juega un papel importante en la respuesta celular frente a los factores de crecimiento. Las mutaciones en PTPN11 en el SN dan lugar a un aumento de la función de la proteína SHP-2 y a una sobrerregulación de las rutas de transducción de señales celulares activadas por la proteína Ras y de las proteínas quinasas activadas por mitógenos (MAPK)9. La vía de señalización Ras-MAPK transduce señales de los factores de crecimiento y citoquinas, los cuáles participan en la transcripción de los genes involucrados en la proliferación celular y en la determinación del destino de las células. La vía Ras-MAPK es más conocida por su papel en la patogénesis del cáncer2,10-12. En 2005, Shubbert et al.13 descubrieron mutaciones en un segundo gen en pacientes que padecían SN. A este gen se le llamó KRAS. También causa un aumento en la función de la proteína SHP-2 y una sobrerregulación de la vía Ras-MAPK. Las mutaciones en este gen explican menos del 5% de los casos de SN11. A principios de 2007 se descubrió la mutación en el gen SOS1, que se presenta en el 15% de los casos, y codifica las proteínas implicadas en la vía Ras, causando la sobrerregulación de esta vía y un aumento de la señal de transducción. Los pacientes que presentan esta mutación presentan un aumento de la incidencia de rasgos ectodérmicos anormales (queratosis pilares facial), pelo rizado y estatura normal11. Existen mutaciones en un cuarto gen implicado (NF1), que causan pérdida de función de la proteína neurofibrina dando lugar a la neurofibromatosis tipo 1, enfermedad asociada a retraso mental, neurofibromas, manchas café con leche, nódulos metálicos en el iris y una tendencia a desarrollar tumores malignos11. Un quinto gen (RAF1) ha sido identificado como causante del SN, y fue relacionado con la aparición de cardiomiopatía hipertrófica4,14,15 (Tabla 1). Incidencia La incidencia de esta enfermedad es desconocida pero se sugiere que oscila de 1:1000 a 1:2500 nacidos vivos2, aunque Jamieson et al.7 describen una incidencia más baja, de 1:5000 nacidos vivos. Características clínicas Las características clínicas más importantes se describen en la Tabla 2. La dismorfia facial típica del síndrome de Noonan cambia a lo largo de la vida. En el recién nacido se observa excesiva piel en la parte de la nuca, como resultado de un higroma quístico fetal. A los tres o cuatro años, el cuerpo se muestra más fornido y el pecho más prominente. En esta edad, las deformidades del tórax a menudo empiezan a ser significativas. Durante la infancia, suelen tener la cabeza relativamente grande, ojos con hipertelorismo, ligeramente prominentes y redondos. El puente nasal suele ser plano, las orejas suelen estar posterorrotadas y con una inserción baja, y el cuello es corto con piel nucal redundante. Otros rasgos faciales típicos de esta etapa son: pliegues epicánticos, fisuras palpebrales oblicuas, paladar alto y arqueado y micrognatia9,11. En la adolescencia, la apariencia facial empieza a revelar rasgos más toscos, la cara tiene forma más triangular y el mentón aparece más alargado. En esta etapa, la ptosis comienza a hacerse evidente y el cuello es ligeramente más alargado. En la edad adulta el dismorfismo facial se atenúa pero el surco nasolabial es prominente. El cuello es alado y alargado, suelen tener pelo escaso y la línea de inserción anterior del cabello se sitúa en una posición más posterior, aparentando una frente más amplia. Los rasgos faciales, especialmente en la vejez, pueden ser más sutiles9,11. Una de las características clínicas más frecuentes, asociada al 70% de los casos, es la baja estatura. En el nacimiento, el peso y la talla son normales, aunque durante el primer año de vida el crecimiento se ve disminuido y la pubertad está retrasada dos años aproximadamente. En la edad adulta, la altura suele ser de 160 cm en los hombres y de 150 cm en las mujeres1,11, siendo desconocidos los factores causales. Se ha descrito una posible hipótesis asociada, que es la insuficiente secreción de la hormona del crecimiento (GH) o a una insuficiencia neurosecretora de ésta11,16, pero existe controversia sobre los efectos de la terapia con GH en relación al aumento de la altura en la edad adulta4,9,17,18. Otro signo clínico presente en el 80% de los pacientes afectados son los defectos congénitos del corazón, siendo la estenosis de la válvula pulmonar (50-62%) y la cardiomiopatía hipertrófica (10-20%) los que se detectan con más frecuencia1,3,9. Se han descrito deformidades de tórax en el 70-95% de los pacientes afectados por este síndrome. El pectus excavatum o pectus carianatum son las anomalías esternales asociadas1,3,9. La criptorquidia aparece en más de la mitad (60-77%) de los niños con SN en el momento del nacimiento. En las niñas la menarquia suele estar retrasada, apareciendo sobre los 14 años, aunque no afecta a la fertilidad. En ambos sexos el desarrollo puberal está retrasado1,3,9,11. Las anomalías oculares y de audición son relativamente frecuentes en estos pacientes, con una prevalencia del 55 y 61%, respectivamente1,9. En general, los niños con SN manifiestan un ligero retraso motor, el cuál puede ser debido a la hipotonía muscular asociada, sobre todo durante la infancia1. El retraso mental se observa en el 15-35% de los casos11,20. Los problemas de comportamiento que pueden observarse en estos pacientes son torpeza, nerviosismo, testarudez, ecolalia e irritabilidad. Los problemas de percepción pueden manifestarse junto con déficit de atención y/o hiperactividad. Tanto los problemas de percepción como la hiperactividad suelen atenuarse alrededor de los 9 años; en cambio, el déficit de atención tiende a aumentar con la edad1,4,5,20,21. Respecto a las características orales, estos pacientes no tienen anomalías dentales patognomónicas. Por ello, pueden presentar caries y/o enfermedad periodontal debido a malos hábitos higiénico-dietéticos, siendo importante hacer énfasis en las medidas preventivas19,22. Diagnóstico En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza clínicamente, pero en el 50% de los casos es posible confirmarlo genéticamente En referencia al diagnóstico prenatal, debe considerarse la posibilidad de padecer SN en los fetos con polihidramnios, derrame pleural, edema y aumento de líquido amniótico con cariotipo normal. También puede realizarse una prueba de ADN tomando muestras del líquido amniótico o vellosidades coriónicas1,2,3. El diagnóstico postnatal puede realizarse clínicamente, basándose en unos criterios mayores y menores, descritos por Van Der Burgt en 19941. Los criterios mayores refieren: Los criterios menores incluyen: El diagnóstico del síndrome será definitivo si cumple uno de los criterios que se indican en la Tabla 3. El SN es una entidad heterogénea, aunque puede ser reconocida clínicamente debido a la gran cantidad de rasgos atípicos que presentan estos pacientes2,19 (Tabla 2). El diagnóstico diferencial de este síndrome incluye: el síndrome de Turner, el síndrome de Leopard, el síndrome condrofaciocutáneo y el síndrome de Costello1,9,11,19. Caso clínico Paciente de 9 años y 10 meses de sexo masculino que acudió a la Clínica Universitaria Odontológica de la Universitat Internacional de Catalunya. El niño se diagnosticó de síndrome de Noonan mediante criterios clínicos a los pocos meses de nacer. Además presentaba: déficit cognitivo leve, trastorno motor moderado, siringomielia, síndrome polimalformativo, estenosis del arco aórtico derecho, criptorquidia y discreta hipoacusia transmisora. El paciente recibía ayuda psicológica y era tratado mediante el agente antipsicótico Risperidona (Risperdal® 0.05mg), cada 8 horas y un psicoestimulante, Metilfenidato (Concerta® 54mg), 1 vez al día. El motivo principal de consulta por el que acudió a la clínica fue: “Porque tiene caries”. Durante la primera visita, se realizó una interconsulta con la pediatra para pautar la profilaxis antibiótica debido a la patología cardiaca que padecía el paciente. Se le realizó una exploración clínica y radiográfica completa. Durante la exploración física se observaron algunas características frecuentemente asociadas al síndrome, tales como: hipertelorismo, hélix auricular fino, implantación baja, posterorrotación y manchas de color café con leche en las orejas y labios finos (Figura 1). En la exploración clínica intraoral y radiológica se observaron caries en 5.5, 5.4, 6.5, 8.4 y 7.4. y una oclusión molar y canina en clase I. Referente a los hábitos higiénicos, el paciente presentaba una higiene oral deficiente. Los tejidos blandos no presentaban anomalías, aunque presentaba xerostomía provocada por la medicación que recibía, y poca elasticidad de la musculatura perioral. Durante la primera cita se observó poca colaboración y comprensión por parte del paciente23 (Figura 2a, 3b y 3c). Tratamiento conservador Debido a la mala conducta que presentó en la primera visita, se realizaron dos visitas con la finalidad de desensibilizar al paciente. En estas sesiones se le mostró el instrumental más comúnmente empleado, así como el que se utilizaría en la siguiente visita. La pauta antibiótica profiláctica que pautó la pediatra fue: Amoxicilina 500 mg en suspensión oral cada 12 horas. En la cuarta visita se realizó la higiene oral y se dieron pautas higiénico-dietéticas tanto al niño como a los padres y cuidadores. En las citas posteriores se realizaron los siguientes tratamientos restauradores: A pesar de que se empleó un riguroso manejo de conducta, el comportamiento del paciente fue oscilante durante todo el tratamiento, e incluso en ocasiones presentó un comportamiento agresivo. Se informó a los tutores legales que se debía realizar una revisión a los 6 meses, pero este no acudió hasta los 12 meses. En este momento, se observó caries oclusal en 7.5. Por la edad del paciente se le realizó una radiografía periapical y se se decidió ir controlándolo cada 3 meses por su proximidad a la exfoliación (Figura 4a-4d). Discusión El síndrome de Noonan es un desorden del desarrollo caracterizado por dismorfia facial, estatura baja, defectos cardiacos y malformaciones esqueléticas. La etiología continua siendo desconocida, aunque en los últimos años se han descubiertos diversas mutaciones en genes responsables, tales como: PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1 y NF1. El síndrome de Noonan es un desorden genético que tiene un amplio espectro de manifestaciones. Los pacientes son diagnosticados mediante criterios clínicos mayores y menores. También pueden ser diagnosticados mediante análisis hematológicos, análisis genéticos, exámenes cardiacos, alteraciones del desarrollo y evaluación auditiva. El tratamiento será individualizado, basándose en los patología específicas de cada paciente, y las expectativas serán dependientes de la severidad de los síntomas. En el caso descrito anteriormente, se realizó el tratamiento conservador necesario, y basándonos en el desarrollo radicular de los premolares, se colocó un mantenedor de espacio inferior bilateral. Se utilizaron las siguientes técnicas de manejo de conducta: desensibilización, técnica de decir-mostrar-hacer, imitación y refuerzo positivo. Todas ellas no fueron lo suficientemente exitosas debido al déficit cognitivo del paciente. Por ello, todos los tratamientos se tuvieron que realizar mediante restricción física. Por ello, no estamos de acuerdo con Ortega et al.19, quienes concluyen que los niños con SN no representan ningún impedimento a la hora de realizar un tratamiento odontológico exitoso. Por este motivo, cada caso debe valorarse de forma individualizada, y plantear la posibilidad de tratamiento bajo anestesia general. Debido a las necesidades especiales de estos pacientes, es necesario un tratamiento multidisciplinar a todos los niveles, para conseguir un correcto desarrollo del niño. El odontopediatra puede ser el primero en realizar un diagnóstico temprano, para prevenir y resolver los problemas odontológicos a corto y largo plazo. Conclusiones Se ha de individualizar cada caso basándonos en los problemas específicos que padece cada paciente. Valorar la anestesia general en pacientes con comportamiento extremos donde se observe que, pese a una correcta aplicación de las técnicas de manejo de conducta, no se progresa adecuadamente.
Misure oggettive e soggettive per la valutazione della paura del dentista negli adolescenti: studio pilota
Diana Galamb, DMD1
Ágota Lenkey, MSc2
Anna Oláh, MSc, PhD2
János Máth, MSc, PhD3
Ildikó Márton, MD, LDS, PhD, DSc1
Márta Alberth, MD, LDS, PhD1
1Department of Dentistry, University of Debrecen, Debrecen, Hungary
2Department of Clinical Biochemistry and Molecular Pathology, University of Debrecen, Debrecen, Hungary
3Department of Psychology, University of Debrecen, Debrecen, Hungary
La paura e l’ansia sono problemi importanti per le cure negli adolescenti dato che il trattamento può rappresentare una situazione stressante a causa di tanti potenziali stimoli spiacevoli. Per questo motivo la misurazione del livello di stress è essenziale per la diagnosi di paura e la gestione dei casi in cui sia richiesto. Lo stress può essere a breve termine (acuto) o a lungo termine (cronico). Lo stress acuto è una risposta immediata a una minaccia immediata, come possono essere tante situazioni percepite come pericolose. Dato che lo stress acuto è un fenomeno multifattoriale può essere misurato sia per via oggettiva che soggettiva. Il metodo soggettivo è costituito da una scala diretta specifica per l’età e da un questionario che viene fatto compilare ai pazienti. La Scala di Ansia Dentale di Corah (DAS) è uno dei questionari più utilizzato1. I questionari sono utili per misurare la paura complessiva percepita nell’appuntamento, ma non permettono di monitorare la paura provata durante la cura. Nelle situazioni di stress il cortisolo salivare e la concentrazione di amilasi sono elevate2 e anche la frequenza del respiro, la pressione sanguigna, il battito cardiaco, la tensione muscolare e la secrezione di sudore tendono ad aumentare, mentre si riduce la temperatura della pelle e la produzione di saliva3. Per questo motivo la misurazione dello stress dovrebbe includere la registrazione della concentrazione di cortisolo e dell’attività dell’alpha-amilasi, oltre che un monitoraggio di pressione arteriosa, pulsazioni, frequenza del respiro, tono muscolare, temperatura della pelle e sudorazione. Lo scopo di questo studio è stato quindi di valutare e confrontare diversi parametri ottenuti con analisi soggettive e oggettive, per analizzare la paura percepita dai pazienti adolescenti. Attraverso questo approccio multilaterale si potrebbe determinare quale potrebbe essere il miglior sistema per il monitoraggio della paura durante il trattamento, un metodo quindi che sia facilmente applicabile, efficace e ben percepito dal paziente.
Metodo
Cinquecento studenti di età compresa tra i 12 e i 14 anni hanno partecipato a uno screening odontoiatrico. Tra i pazienti che presentassero almeno 2 denti cariati sono stati scelti con criterio casuale 40 adolescenti (20 ragazze e 20 ragazzi). Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Regionale e Istituzionale (Medical and Health Science Center, University of Debrecen, Debrecen, Hungary). Sono stati spiegati nel dettaglio le procedure e i possibili disagi legati alla terapia sia agli adolescenti che ai genitori, ed è stata ottenuta la sottoscrizione del consenso informato dai genitori o dai tutori degli studenti coinvolti nella sperimentazione. Alla prima visita è stata valutata la condizione di salute orale con uno specchietto intraorale, sonda e illuminazione standard. Nella seconda visita i pazienti sono stati sottoposti a trattamento di restauro conservativo con anestesia locale, per una durata di circa 30 minuti. Lo stesso odontoiatra e la stessa assistente hanno trattato tutti i pazienti. Le visite sono state fissate tra le 8 e le 9 di mattino. Otto ragazzi non si sono presentati alla seconda visita. Prima del trattamento agli studenti è stato chiesto di compilare la scala di valutazione dell’Ansia di Corah, tradotta in ungherese4. Ai pazienti è stato chiesto di indicare il grado di ansia percepito nei 4 trattamenti odontoiatrici ricevuti, utilizzando una scala a cinque punti, con la possibilità quindi di ottenere un punteggio complessivo compreso tra 4 e 20. Il valore di cut off della scala DAS è stato fissato a 13, i soggetti al di sopra di questo valore sono stati inclusi nel gruppo di pazienti ansiosi5.
Sono state registrate pressione arteriosa, pulsazioni e sudorazione e si è proceduto con la raccolta di campioni di saliva prima e 20 minuti dopo il trattamento per valutare la concentrazione di cortisolo e di amilasi. La pressione sanguigna e le pulsazioni sono state misurate con il Pulsossimetro Nonin® 8500M (Nonin Medical, Plymouth, MN, USA), la sudorazione (idratazione della superficie della pelle) è stata misurata con Corneometer® CM 825 (Courage+Khazaka Electronics, Cologne, Germany) applicato sempre nello stesso punto della fronte. Per l’analisi del cortisolo e dell’amilasi è stato chiesto ai pazienti di sciacquare la bocca con acqua e di raccogliere la saliva dentro due fiale di plastica prima del trattamento e lo stesso procedimento è stato ripetuto 20 minuti dopo. I campioni non erano contaminati da sangue e sono stati conservati in freezer a -20 °C fino al loro utilizzo. Dopo lo scongelamento i campioni sono stati centrifugati per 10 minuti a 1500 giri per ottenere il galleggiamento della porzione più chiara6.
Dopo 10 diluizioni con soluzione fisiologica, l’attività dell’amilasi è stata misurata con una colorazione enzimatica EPS-2 con lo strumento di analisi Cobas Integra-800 (Roche Ltd, Mannheim, Germany). I livelli salivari di cortisolo sono stati valutati nei campioni non diluiti attraverso un kit di radioimmunoistochimica (CORT-CT2, CIS bio International, Gif-sur-Yvette, France). Le analisi sono state effettuate due volte in set a batteria: 150 µl di campioni standard, controlli e campioni salivari con 500 µl di 125 Iodine cortisolo aggiunto a ogni provetta. Dopo un tempo di incubazione a 37 °C per 30 minuti è stata travasata la parte galleggiante e la parte radioattiva rimanente legata alle provette è stata registrata con un misuratore calibrato per 125 Iodine. L’intervallo di riferimento fissato era di 6.2-38.1 nmol/l7. Il coefficiente di variazione osservato per la concentrazione di cortisolo e amilasi è stato rispettivamente di 7,06% e 1,4%. È stata poi calcolata la media aritmetica dei battiti con deviazione standard (SD). I dati sono stati analizzati per trovare significatività statistica con test di Chi-Quadro per le variabili categoriche e test T di Student per le variabili continue. Sono stati considerati significativi p-value inferiori a 0,05.
Risultati
In questo studio il valore medio di DAS è stato di 10,84±3,25. Il DAS non ha mostrato differenze significative tra i generi, quindi i 32 studenti sono stati considerati come singolo campione statistico. Sono stati rilevati 9 studenti spaventati dal dentista (28%) con DAS score superiore o uguale a 13. Il cambio nei parametri oggettivi ha riflettuto l’aumento o la diminuzione della paura durante il trattamento, le modifiche sono quindi state calcolate e usate per comparare i due metodi in analisi. Sono state osservate correlazioni positive tra i cambiamenti nella pressione sistolica, la frequenza cardiaca, la sudorazione e i livelli di cortisolo (Figura 1).
Il cambio nella concentrazione salivare di cortisolo è stato correlato positivamente con la pressione sistolica (p=0,022, Figura 1A) e la frequenza cardiaca (p=0,018, Figura 1B). Allo stesso modo è stata trovata correlazione tra la modificazione della pressione sistolica e l’indice di sudorazione (p=0,0019, Figura 1C) e anche tra il cambio della frequenza cardiaca e la sudorazione (p=0,0001, Figura 1D). Inoltre, i cambiamenti osservati nella sudorazione hanno trovato correlazione con la modificazione dei valori di cortisolo (p=0,006, Figura 1E). Invece i cambi nell’amilasi osservata a livello salivare non hanno trovato correlazione con gli altri parametri in analisi: pressione sistolica (p=0,409), frequenza cardiaca (p=0,543), sudorazione (p=0,763) e concentrazione di cortisolo (p=0,720). Tra i parametri oggettivi solo il cambiamento della concentrazione di cortisolo salivare (p=0,0035) e la sudorazione (p=0,0022) hanno trovato correlazione significativa con la scala DAS (Figure 2A e 2B). Sorprendentemente l’aumento delle pulsazioni (p=0,079), la pressione sistolica (p=0,664) e la concentrazione di amilasi salivare (p=0,563) non hanno trovato correlazione con la scala d’ansia. Le correlazioni significative sono riassunte nella Tabella 1 per un confronto più diretto.
In accordo con i risultati osservati, gli studenti sono stati divisi in due gruppi. Nel primo, la pressione sistolica, la frequenza cardiaca, la salivazione e l’indice di cortisolo sono diminuiti dopo il trattamento rispetto alla situazione iniziale, mentre nel secondo gruppo questi valori sono aumentati durante il trattamento. Questi adolescenti, il cui indice di cortisolo è aumentato con il trattamento, avevano DAS score significativamente più alti rispetto agli studenti i cui valori sono diminuiti o rimasti uguali (p=0,02, Figura 3A). Allo stesso modo, l’aumento della sudorazione è stato associato con valori più alti di DAS (p=0,04, Figura 3B).
Discussione
Sono disponibili diverse tecniche per la valutazione della paura, basate sia su metodi oggettivi che soggettivi. Sono considerati oggettivi la misurazione della concentrazione di cortisolo, di amilasi, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione, la tensione muscolare, la temperatura e la sudorazione, mentre i metodi soggettivi si basano su questionari diretti o indiretti. La risposta allo stress è controllata da due sistemi neuroendocrini. In un primo momento vi è un’attivazione del sistema nervoso autonomo che esita in un rilascio di catecolamine da parte della ghiandola surrenale, mentre la seconda linea di risposta coinvolge una secrezione di ormoni glucocorticoidi (principalmente cortisolo) da parte della corteccia della ghiandola surrenale dovuta all’attivazione dell’asse ipotalamico-pituitario-adrenergico.
La concentrazione di cortisolo nel siero, nella saliva e nelle urine può essere determinata facilmente e valutata come indicatore periferico dell’attività ipotalamica8. La valutazione della concentrazione di cortisolo nella saliva è considerata un metodo più sfruttabile di altri (ad esempio urine o plasma) dato che la raccolta è semplice e non invasiva, perfetta anche in pazienti di età pediatrica9. Il cortisolo presente nella saliva cresce all’aumentare dello stress, con una stretta correlazione con il cortisolo che si trova nel sangue10. La misurazione del cortisolo presente nella saliva è quindi una valutazione efficace della paura.
La scala dell’Ansia Odontoiatrica di Corah è utile per la misurazione della paura globalmente percepita durante i trattamenti dentali. Nel nostro studio il valore medio di DAS è stato di 10,84±3,25, paragonabile a quanto già riportato da Fábián et al.11 (10,7±3,7), che aveva studiato la paura nei bambini delle scuole primarie ungheresi, nonostante si trattasse di un valore più alto di quanto riportato in altri studi (8,4-9,3)12. Non sono state trovate correlazioni significative tra il valore di DAS e i risultati dei metodi oggettivi per la valutazione della paura odontoiatrica, a eccezione della valutazione effettuata sul cortisolo e sulla sudorazione. Alcuni studi precedenti hanno fornito risultati contrastanti. In accordo con quanto rilevato dalle nostre analisi sono state già osservate correlazioni significative tra i valori di DAS e la concentrazione di cortisolo in altri studi13,14, anche se Brand et al.15 non sono riusciti a trovare correlazione tra queste variabili. Inoltre, similmente a quanto osservato da Krueger et al.16, abbiamo osservato come i pazienti con un livello alto di cortisolo fossero più ansiosi e con un livello alto di scala DAS, rispetto a quelli con una concentrazione di cortisolo decrescente.
Secondo quanto osservato in letteratura, la concentrazione dell’amilasi salivare risulta essere un fattore predittivo del livello di catecolamine nel plasma (in particolar modo per ciò che riguarda la presenza di noradrenalina), che sono risultate essere altamente correlate con i livelli di noradrenalina prodotti in risposta a situazioni di stress2. Nonostante l’amilasi salivare sia indicata come valido marker di stress, diversi altri fattori (come il fumo, la caffeina, il the o il tempo intercorso tra i pasti) sono in grado di influenzare la stabilità dell’amilasi16,17. Inoltre, diversi studi recenti, con risultati sovrapponibili ai nostri, mostrano una marcata differenza individuale nell’alpha-amilasi, la quale ha reso impossibile trovare una correlazione con i livelli salivari di cortisolo durante i momenti di stress2,18. Diventa quindi un argomento di attualità l’indicazione o meno dell’alpha-amilasi come marker di stress o meno; i nostri risultati, in accordo con quanto espresso da Rohleder et al.2, indicano che l’alpha-amilasi non è considerabile come marcatore specifico per questo tipo di valutazioni.
La sudorazione è una misurazione indiretta ed efficace per la misurazione della paura del dentista19,20. La sudorazione è attivata dallo stress, dalla paura e dall’ansia. La misurazione della sudorazione dell’epidermide è stata valutata con il metodo Corneometer® riconosciuto a livello internazionale. Il principio della misurazione Corneometer® si basa sulla capacitanza elettrica misurata con un conduttore dielettrico. Ogni variazione dell’idratazione della cute provoca una variazione nella trasduzione elettrica che viene rilevata dal sistema. Con la sonda del sistema Corneometer® CM 825 è possibile effettuare sia misurazioni singole che di periodi. Il software funziona con sistema operativo Windows e i dati possono essere registrati, stampati ed esportati per un utilizzo ai fini statistici. In questo studio l’indice di sudorazione rifletteva in modo ragionevole l’andamento degli altri parametri misurati oggettivamente.
Secondo quanto verificato con i nostri risultati, la misurazione del cortisolo salivare, la pressione, la frequenza cardiaca e la sudorazione sono indici oggettivi in grado di valutare con grande precisione lo stress durante le terapie odontoiatriche; tuttavia la misurazione del cortisolo richiede un grande impiego di tempo e l’appoggio a un laboratorio con competenze specifiche. Inoltre, la misurazione del cortisolo e il questionario non risultano essere utili per valutare l’andamento dello stress durante la terapia, mentre monitorare l’ansia nel corso dell’intervento odontoiatrico può essere utile per individuare i momenti più ad alto stress. La conoscenza del momento che provoca più paura è fondamentale per aiutare i pazienti a vincerla.
L’utilizzo quindi del Pulsossimetro Nonin® 8500M e del Corneometer® CM 825 può essere un metodo utile per valutare l’ansia non solo prima e dopo la terapia, ma anche durante la stessa. Tuttavia, nonostante l’utilizzo del pulsossimetro sia piuttosto semplice, gli adolescenti riconoscono bene questo strumento che può anche creare disagio e influenzare così in parte il risultato. Invece per quanto riguarda l’utilizzo del Corneometer® CM 825, è sufficiente l’applicazione per 1 secondo della sonda per ottenere la misurazione, rendendo quindi il metodo semplice e comodo. I pazienti non si rendono neppure conto di quando viene effettuata la misura che, data la semplicità della procedura, può essere condotta dall’assistente. Nonostante questa ricerca sia specificatamente legata all’Odontoiatria, il sistema Corneometer® CM 825 può trovare applicazione per valutare l’ansia anche in altri campi.
Corrispondenza/Correspondence
Márta Alberth
4012 Debrecen, Hungary,
Nagyerdei krt. 98., P.O.B. 13.
Phone/fax: +36-52-413545 - alberth.marta@dental.unideb.hu
Traduzione a cura di Stefano Milani
Fear and anxiety is a common health care problem in adolescents, since the treatment may be a stressful situation caused by a variety of potentially unpleasant stimuli. Therefore, the measurement of stress is essential for the diagnosis of fear allowing for effective handling of these cases. Stress may be short-term (acute) or long-term (chronic). Acute stress is the reaction to an immediate threat that can be any situation experienced as a danger. Since acute stress is a multifactorial phenomenon, it can be measured both subjectively and objectively. The subjective methods are the age-specific direct scales and indirect questionnaires completed by the parents. The Corah’s Dental Anxiety Scale (DAS) is one of the most frequently applied questionnaires for evaluation of dental anxiety1. The questionnaires are suitable for measuring the overall fear in an appointment, but the monitoring of fear during treatment is difficult by the use of questionnaires. In a stressful situation the salivary cortisol and amylase concentrations are elevated2, rate of respiration, blood pressure, heart rate, muscle tension and sweat gland excretion (sweating) are increased, while skin temperature and saliva production are reduced3. Thus the objective measurement of stress may involve the measurement of salivary cortisol concentration or alpha-amylase activity, in addition to measurement of blood pressure, pulse rate, respiratory rate, muscle tone, skin temperature and sweating. The aim of the present study was to evaluate and compare the parameters obtained using several subjective and objective methods for assessing dental fear in adolescents. Using this multilateral approach the best method can be chosen, which is quick, easily applicable, reliable, non-threatening and which is suitable to monitor fear during the treatment. Methods Five hundred, 12-14 years old pupils took part on dental screening. From the patients having at least 2 decayed teeth, 40 adolescents (20 girls and 20 boys) were randomly selected. The study was approved by the Regional and Institutional Ethics Committee (Medical and Health Science Center, University of Debrecen, Debrecen, Hungary). The procedures and possible discomforts were explained thoroughly to the adolescents and their parents, and informed consent was obtained from the parents or guardians of the students, who served as subjects. In the first visit the oral health status was taken using a dental mirror, probe and standard lighting. In the second visit the patients had dental restorative treatment with local anaesthesia lasting approximately for 30 minutes. The same pediatric dentist and dental assistant treated all patients. The visits were at a fixed time between 8-9 a.m. Eight boys failed to come to the second visit. Before the treatment the students were asked to fill the Corah’s Dental Anxiety Scale questionnaire translated into Hungarian4. Patients were asked to indicate their degree of anxiety in 4 dental treatment-related situations using a five-point scale yielding total scores ranging from 4 to 20. The cut off value for DAS was 13, above this value the patients were enrolled into the anxious group5. Blood pressure, pulse rate and sweating were recorded, and salivary samples were taken to measure salivary cortisol concentration and amylase activity before and 20 minutes after the treatment. Blood pressure and pulse rate were measured using a Pulsoxymeter Nonin® 8500M (Nonin Medical, Plymouth, MN, USA), sweating (skin surface hydration) was measured using a Corneometer® CM 825 (Courage+Khazaka Electronics, Cologne, Germany), applied always on the same point of the forehead. For salivary cortisol and amylase analysis, the patients were instructed to rinse their mouth with water, and to collect their saliva into two plastic tubes before the treatment. This protocol was repeated 20 minutes after the treatment. The samples were free of any blood contamination. All samples were stored in a freezer at -20 °C until used. After being thawed the samples were centrifuged for 10 minutes at 1500 g to obtain clear supernatant6. After 10 times dilution with physiological saline, the amylase activity was measured using an enzymatic colorimetric EPS-2 method with Cobas Integra-800 analyzer (Roche Ltd, Mannheim, Germany). Salivary cortisol levels in the undiluted samples were measured by means of a competitive radioimmunoassay kit (CORT-CT2, CIS bio International, Gif-sur-Yvette, France). Analyses were performed in duplicate in serial sets: 150 µl of standards, controls and salivary samples were dispensed, and 500 µl of 125I cortisol was added into each coated tube. After incubation at 37 °C for 30 minutes, the supernatant was decanted, and the remaining radioactivity bound to the tubes was measured by a gamma scintillation counter calibrated for 125 Iodine. The reference interval was 6.2-38.1 nmol/l7. The intra-assay coefficient of variation (CV) of salivary cortisol concentration and amylase activity determination was 7.06% and 1.4%, respectively. Arithmetic mean ± standard deviation of the mean (SD) was determined. Data were analyzed for statistical significance using Chi-Square test in the case of categorical variables, while Student’s t-test was applied for continuous variables. A p value less than 0.05 were considered significant. Results In the present study the average DAS score was 10.84±3.25. The DAS did not show significant difference between genders, so the 32 students were considered one group statistically. There were nine fearful students (28%), having DAS scores of 13 or above. The change of objective parameters reflected the increasing or decreasing of dental fear during treatment, so these changes were calculated and were used to compare the methods. Positive correlations were observed between the change of systolic pressure, pulse rate, sweating scores and salivary cortisol concentration (Figure 1). The change of salivary cortisol concentration significantly correlated with the change of systolic pressure (p=0.022, Figure 1A) and pulse rate (p=0.018, Figure 1B). Similarly, significant correlation was obtained between the change of systolic pressure and sweating score (p=0.0019, Figure 1C) and also between the change of pulse rate and sweating score (p=0.0001, Figure 1D). Finally, the change of sweating score showed significant correlation with the change of salivary cortisol level (p=0.006, Figure 1E). Discussion Several techniques are currently available for measurement of fear including the subjective and objective methods. Measurements of salivary cortisol concentration, salivary alpha-amylase activity, heart rate, and rate of respiration, blood pressure, tension of skeletal muscles, skin temperature, and sweating are considered objective, while the subjective methods are based on direct and indirect questionnaires. The stress response is controlled by two primary neuroendocrine systems. In the first line there is an activation of the automic sympathetic nervous system resulting in release of catecholamines from the adrenal medulla. The second line involves the increased secretion of glucocorticoid hormones (mainly cortisol) from the adrenal cortex due to activation of the limbic hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Concentration of cortisol in the serum, saliva, or urine can easily be determined, and is frequently applied as a peripheral indicator of hypothalamic neural activity8. Determination of salivary cortisol is considered superior to measurements from other sources (i.e. plasma or urine), because the technique is non-invasive and collection of the sample is easy, especially in children9. Salivary cortisol increases with dental stress, correlates strongly with cortisol concentration in blood10. Salivary cortisol concentration is a valid measurement technique of fear. Corah’s Dental Anxiety Scale is suitable to measure the overall dental fear. In the present study the mean DAS score was 10.84±3.25, a value comparable to data (10.7±3.7) previously reported by Fábián et al.11, who studied dental fear scores in Hungarian primary school children, although it was higher than data (8.4-9.3) obtained by others12. No significant correlation between the DAS score and results of objective methods was obtained in the present study when assessing dental fear, except for the salivary cortisol level and the sweating score. Earlier studies produced conflicting results. In agreement with our findings, several investigators observed significant correlation between DAS score and cortisol concentration13,14 although Brand15 failed to explore correlation between these variables. Furthermore, similarly to the results of Krueger et al.16 we found that patients with elevated salivary cortisol level were more aroused and anxious and had significantly higher DAS scores, than those with decreased cortisol concentration. Based on previous results, salivary alpha-amylase concentrations were believed to be good predictors of the plasma catecholamine levels (particularly in the case of norepinephrine), since they were shown to highly correlate with changes in the norepinephrine concentrations in response to stress2. Thus salivary alpha-amylase was supposed to be a useful indicator of stress, however, several factors (like smoking, caffeine, tea, as well as the time elapsed from meals) are known to induce instability of alpha-amylase levels6,17. Indeed, the vast majority of the most recent studies – in line with our present results – showed marked individual differences in alpha-amylase, and these values failed to correlate with salivary cortisol concentration during stress2,18. Today it is a matter of debate whether salivary α-amylase may be an indicator of sympathetic activity, or not. Our results, in accordance with those of Rohleder et al.2, indicate that salivary α-amylase is not a specific marker of stress. Sweating is an indirect and reliable measurement of dental fear19,20. Sweating is triggered (among other stimuli) by stress, fear and anxiety. Measurement of the skin moisture is based on the internationally recognized Corneometer® method. The measuring principle of the Corneometer® is based on the capacitance measurement of a dielectric medium. Any change in the dielectric constant due to skin surface hydration variation alters the capacitance of a precision measuring capacitor. With the probe of the Corneometer® CM 825 single measurements as well as continuous monitoring are equally feasible. The software running under Windows helps in all fields of application. The data can be stored, printed out and exported for statistical use. In the present study sweating scores reasonably well reflected the parameters of the objective measurements. According to our results, measurement of salivary cortisol level, blood pressure, pulse rate and sweating score were valuable objective methods to measure dental stress with high fidelity. The measurement of salivary cortisol concentration is time consuming and restricted to specific laboratory background. Furthermore, the measurement of salivary cortisol concentration and the subjective questionnaires are not suitable to monitor the fear during the treatment. Monitoring of fear can help us to understand which the most fearful point is during the treatment. To know the fearful point is essential to help the patient to get through the avasing fear and anxiety. The use of Pulsoxymeter Nonin® 8500M and Corneometer® CM 825 can be susceptible to measure dental fear not just before and after the treatment, but also during the treatment. Although the use of Pulsoxymeter is rather simple method, the adolescents are cognizant of the measurement, and felt this method uncomfortable. On the contrary, the application of Corneometer® CM 825 can help us to measure dental fear within 1 second without causing any discomfort in adolescents. They do not even realize when the measurement is taken, so Corneometer® monitoring is quite simple during the treatment, the dental assistant can do it as well. Although this study was made in dentistry, but Corneometer® CM 825 can also be used in general practice, if we would like to monitor the change of anxiety during any kind of treatments.
However, the change of salivary alpha-amylase activity failed to correlate significantly with any of the other parameters studied, i.e. with systolic pressure (p=0.409), pulse rate (p=0.543), sweating score (p=0.763), or salivary cortisol concentration (p=0.720). From the determined objective parameters only the change of salivary cortisol concentration (p=0.0035) and sweating score (p=0.0022) showed significant correlation with dental anxiety scale (Figures 2A and 2B). Surprisingly the change of pulse rate (p=0.079), systolic pressure (p=0.664) and salivary alpha-amylase concentration (p=0.563) showed no correlation with dental anxiety scale. Significances of correlation are summarized in Table 1 for the sake of better comparison. According to our results, the students can be divided into two groups. In the first group, the systolic pressure, pulse rate, sweating score and salivary cortisol concentration decreased after the treatment compared to the baseline. In the case of the second group these values became elevated after the treatment. Those adolescents, whose salivary cortisol concentration was elevated after the treatment, had significantly higher DAS scores, compared to those having decreased or unchanged salivary cortisol levels after the treatment (p=0.02, Figure 3A). Similarly, the increased sweating scores were also associated with significantly higher DAS values (p=0.04, Figure 3B).
Grande vittoria per i dentisti romani
Grazie al lavoro svolto in sinergia CAO Roma e ANDI Roma hanno ottenuto da parte dell’Assessorato all’Urbanistica di Roma Capitale una direttiva che mette al riparo gli studi odontoiatrici dalle pesanti multe, sanzioni penali, nonché dalla chiusura della stessa attività, conseguenze del mancato recepimento da parte dell’amministrazione comunale della deroga della regione Lazio alle destinazioni d’uso degli studi. ANDI Roma e CAO Roma continuano a lavorare congiuntamente al Comune di Roma in attesa che arrivino ulteriori sviluppi riguardo ai piani attuativi-amministrativi da Roma Capitale.
“Dopo mesi di impegno e molteplici incontri per la risoluzione di questa vicenda – dichiara il Presidente di Andi Roma Sabrina Santaniello - non posso che esprimere soddisfazione per l’importante risultato raggiunto che mette al riparo la categoria dei dentisti da una situazione spiacevole che, in un momento di crisi economica, avrebbe ulteriormente colpito i professionisti, soprattutto i dentisti affittuari degli studi".
Corruzione: il fardello della sanità italiana
Nel mondo sanitario l’illegalità e la corruzione rappresentano il 5-6% della spesa sanitaria, per una spesa che arriva a toccare i 5-6 miliardi di euro annui. É ciò che emerge dal documento finale dell’indagine conoscitiva sul Ssn condotta dalle Commissioni riunite Bilancio e Affari sociali della Camera.
“Si tratta - si legge nel documento conclusivo dell’indagine - di un fenomeno preoccupante che non solo incide sull’efficienza e sull’equità dei servizi, ma che mina alla radice il rapporto di fiducia tra istituzioni e i cittadini, in un settore essenziale per la vita del Paese quale quello sanitario”.
La mancanza di trasparenza “favorisce fenomeni degenerativi d’inefficienza e d’ingiustizia, che minano alla radici gli stessi valori fondanti del Servizio sanitario nazionale”.
Tecnica chirurgica Pinhole: prospettive storiche
John Chao, d.d.s., J.D., M.A.G.D.
Inventor of the Pinhole Surgical Technique Faculty, Ostrow School of Dentistry of the University of Southerm California Doctor of Jurisprudence, School of Law, Southwestern University of Law Mastership, Academy of General Dentistry
Dennis Shanelec, d.d.s.
Founder, Periodontal and Implant Microsurgery Master Clinician, 2010, American Academy of Periodontology Founder, Microsurgery Training Insitute Recognized as the Founder of Periodontal and Implant Microsurgery Master Clinician, American Academy of Periodontology
Lo scopo di questo articolo è di presentare la storia della chirurgia mucogengivale dal passato al presente e di descrivere secondo una prospettiva storica l’introduzione di un nuovo approccio senza incisioni e sutura per la ricopertura radicolare, denominato Pinhole Surgical Technique™ (PST™).
Storia degli innesti gengivali
Nella storia delle più importanti innovazioni e dei maggiori sviluppi legati alla chirurgia mucogengivale, il nuovo approccio denominato Pinhole Surgical Technique (PST) va considerato come un’innovazione assolutamente rilevante. Questa nuova tecnica che non prevede né l’utilizzo del bisturi, né punti di sutura per la ricopertura radicolare si rifà ai principi della chirurgia mini-invasiva introdotta in parodontologia nel 1992 da Shanelec e Tibbetts. La PST, intesa come un nuovo approccio microchirurgico, può essere considerata come una delle più recenti scoperte nell’evoluzione della chirurgia dei tessuti molli dall’introduzione della chirurgia plastica 2600 anni fa. Proprio per questo motivo non si può effettuare uno studio storico della chirurgia mucogengivale senza considerare la storia della chirurgia plastica. Le prime chirurgie plastiche risalgono al 600 a.C., come riportato nelle pagine del Sushruta-Sanhita, un compendio ayurvedico che descrive operazioni di chirurgia plastica al naso, alle orecchie e alle labbra1. Il distretto di Kangra in Himachal Pradesh in India portò avanti l’antica eredità delle tecniche di chirurgia e diventò famoso per la presenza di noti chirurghi plastici. Una descrizione del XVII secolo riporta un’operazione in questi termini: “Il naso della paziente era stato tagliato come punizione per un adulterio. Uno strato di cera è stato adattato allo stampo del naso. È stato poi appiattito e appoggiato sulla fronte ed è stata disegnata una linea attorno alla cera. L’operatore ha quindi sezionato la quantità di pelle necessaria per ricoprirlo, lasciando un piccolo lembo tra gli occhi. In questo modo è stata preservata la circolazione fino a che non vi è stata un’unione tra i tessuti”2. Le descrizioni delle tecniche chirurgiche di Sushruta-Sanhita sono state tradotte in arabo nell’VIII secolo. Queste pratiche hanno raggiunto l’Italia nel 1400 e sono state incorporate nel metodo di Gustavo Branca3. La medicina italiana è stata influenzata dall’approfondita conoscenza dell’anatomia vascolare risalente al Rinascimento.
Combinando quindi i metodi di Sushruta-Sanhita con le nuove conoscenze in campo vascolare, Branca sviluppò tecniche di ricostruzione della faccia e del naso con lembi a partire dagli zigomi o dal braccio. Nel 1597 Gasparo Tagliacozzi di Bologna pubblicò De curtorum chirurgia per insitionem, il suo manuale per la ricostruzione chirurgica delle ferite al volto dei soldati4. Descrisse la ricostruzione del naso utilizzando la pelle del braccio e la sostituzione delle orecchie e delle labbra con lembi peduncolati. Nel 1804, Giuseppe Baronio di Milano pubblicò Degli Innesti Animali: si tratta del primo riferimento su innesti autologhi di pelle provenienti dallo stesso individuo5. Cent’anni dopo, nel 1906, Iginio Tansini5 di Milano realizzò il primo lembo muscolare per ricoprire un grande difetto residuato da un intervento di mastectomia6. Queste procedure non sono state introdotte come routine quotidiana in America fino al 1970. La storia degli innesti gengivali segue un percorso simile. Nel 1912 Robert Neumann scoprì il lembo mucogengivale7, dimostrando che questi rimaneva vitale quando non veniva separato dal supporto vascolare. Per diversi decenni il lembo riposizionato apicale è stato utilizzato per creare recessioni gengivali iatrogene per trattare le tasche parodontali. Nel 1956, Grupe e Warren espansero il concetto di lembo con il lembo riposizionato lateralmente per la risoluzione delle recessioni8; questo lembo era un discendente diretto del lembo peduncolato di Branca. La più grande limitazione dei lembi peduncolati era la scarsa quantità di tessuto di donazione adiacente e la possibilità di perdita di tessuto gengivale nei siti donatori. Tuttavia, questa è stata la prima tecnica in grado di ottenere una soddisfacente ricopertura radicolare. Gli innesti gengivali liberi, nei quali quindi il supporto vascolare veniva sezionato, sono stati descritti per la prima volta da William Younger nel 19039. L’innesto gengivale libero è stato riscoperto da King, Pennel e Bjorn nei primi anni Sessanta e reso popolare al termine degli stessi anni da Sullivan e Atkins9-12.
Questa procedura in ogni caso non era in grado di dare una ricopertura radicolare predicibile ed era spesso accompagnata da morbilità del paziente dovuta alla sede di prelievo palatale. Fu un sollievo quando nel 1985 venne introdotto l’innesto sotto-epiteliale da Langer e Calagna13. Questa nuova proposta, a fianco della tecnica a tunnel proposta da Nelson e Raetzke sempre nel 1985, rese la ricopertura radicolare più predicibile e meno invasiva14,15,16. Nell’ultimo decennio è stata introdotta una rivoluzione nel campo della chirurgia medica, che ha reso necessaria una nuova formazione per migliaia di chirurghi e il riallestimento delle sale chirurgiche17. Questa rivoluzione è dovuta all’introduzione del microscopio e della chirurgia endoscopica, in particolar modo nella colecistectomia e nella riparazione per via artroscopica dei problemi articolari alle ginocchia18. La microchirurgia al giorno d’oggi è applicata a un grande spettro di specialità mediche, dall’innesto di fegato alle operazioni di bypass coronarico19,20. Questi interventi hanno una dimensione dell’incisione talmente piccola che una volta suturati i tessuti possono essere ricoperti da una piccola striscia di tessuto adesivo. Queste procedure sono un’evoluzione naturale della rivoluzione microchirurgica che iniziò nei primi anni Settanta ed ebbe il culmine nella medicina microchirurgica moderna21. Un fattore fondamentale per l’accettazione professionale e pubblica della microchirurgia è stata la significativa riduzione della morbilità e del dolore. Nel linguaggio comune con il termine “microchirurgia” si intende una tecnica chirurgica in cui la visione normale del chirurgo è ampliata dalle possibilità del microscopio. In senso più ampio però la microchirurgia implica un’estensione dei principi chirurgici che comprendono una particolare attenzione nella gestione dei tessuti, incisioni di dimensioni ridotte e un preciso contatto tra i tessuti dei lembi dopo la sutura. Shanelec e Tibbetts introdussero questi principi in Parodontologia nel 1992, migliorando i risultati della terapia e riducendo le conseguenze post-operatorie22-24. Questi principi base della microchirurgia vengono applicati a tutte le discipline:
• utilizzo di ingranditori per migliorare la visibilità e la coordinazione motoria;
• dimensioni e numero ridotto di incisioni per ridurre il trauma chirurgico;
• operare attraverso i tessuti sfruttando le cavità già presenti e i piani fasciali;
• chiusura meticolosa dei lembi con piccole suture;
• strumenti dal design specifico per agevolare il lavoro in spazi ridotti.
La tecnica Pinhole, basandosi sui principi di Shanelec e Tibbetts, incorporando i concetti espressi precedentemente segna una nuova progressione nel trattamento delle recessioni gengivali25.
Sintesi della tecnica Pinhole
Vent’anni dopo l’avvio della microchirurgia parodontale con Shanelec e Tibbetts, viene introdotto un nuovo stile rivoluzionario che coinvolge la chirurgia minimamente invasiva in campo parodontale, la Pinhole Surgical Technique (PST)25. È una procedura priva dell’utilizzo di lame, senza sutura e che incrementa i risultati clinici. Attraverso l’utilizzo di una “Pinhole” di 1,5 mm è possibile mobilizzare in senso coronale il tessuto mucogengivale per coprire qualsiasi numero di difetti mucogengivali nella stessa seduta. Delle striscette di membrana riassorbibile (1,5x10 mm) vengono inserite al di sotto del lembo per stabilizzarlo senza l’utilizzo di suture.
Materiali e metodi
È stato realizzato uno studio retrospettivo della durata di 33 mesi su 43 pazienti con 121 recessioni, ottenendo risultati sovrapponibili a quanto ottenuto con gli innesti liberi (FCGT), considerati ad ora il gold standard delle procedure di ricopertura radicolare. I pazienti selezionati per questo protocollo presentavano i seguenti criteri di inclusione: buono stato di salute generale (ASA I) o piuttosto lievi problemi sistemici (ASA II), nessuna controindicazione specifica per la chirurgia parodontale, buon livello di compliance nelle sedute di igiene orale e assenza di placca e sanguinamento al sondaggio.
Tecnica chirurgica
Dopo l’applicazione di un anestetico locale sono state utilizzate frese rotanti, strumenti a ultrasuoni e curette per rendere la superficie radicolare piana e levigata. Attraverso un ago 16-gauge è stato posizionato il Pinhole da 1,5 mm apicalmente al difetto mucogengivale, approssimativamente nella profondità del vestibolo. Si sono quindi inseriti degli strumenti disegnati specificatamente per questa tecnica (PST Elevators) attraverso il Pinhole e spostati mesialmente e distalmente per sottominare il tessuto e poter spostare un lembo a spessore totale. Questa dissezione dovrebbe essere estesa ai due denti adiacenti al difetto radicolare. Il clinico viene guidato dall’immagine dello strumento che traspare attraverso i tessuti. A questo punto lo strumento è stato spinto sino alla giunzione mucogengivale per poter elevare l’intero apparato gengivale dal tessuto osseo sottostante. Anche le papille interprossimali dei denti adiacenti sono state coinvolte e sollevate. Le strisce di collagene di 1,5x10 mm sono state inserite sotto le papille e sopra al lato vestibolare del difetto (Figure 1-6).
Sintesi dei risultati dello studio
Delle 121 recessioni trattate 85 erano di Classe I (quando la recessione quindi non si estende oltre la giunzione mucogengivale e non c’è perdita di tessuto interprossimale) o Classe II (quando la recessione si estende oltre la linea mucogengivale, ma non c’è perdita del tessuto inteprossimale)26. C’erano invece 36 casi classificati come Classe III (dove la recessione si estendeva oltre la linea mucogengivale e c’era una perdita del tessuto di attacco). Questo studio retrospettivo è stato condotto su 43 pazienti per un periodo totale di 33 mesi. Il periodo medio di follow up è stato di 18±6,7 mesi. La recessione iniziale sui 121 denti coinvolti era in media di 3,4±1,0 mm; la recessione media notata nelle viste di controllo invece è stata di 0,4±0,8 mm. La percentuale della completa ricopertura radicolare nel gruppo che comprendeva le Classi I e II è stata dell’81,2%, mentre nel gruppo con recessioni di Classe III è stata del 41,7%. La percentuale media di recessione ricoperta è stata del 94,0%±14,8% nel primo gruppo e 75,5±24,0% nel secondo. La riduzione del sondaggio è stata di 1,4±0,8 mm e il guadagno medio di tessuto cheratinizzato nel primo gruppo di 1,2±2,0 mm, mentre il gruppo delle Classi III ha presentato un guadagno di 1,5±1,7 mm (Figure 7, 8). L’88% dei pazienti non ha riportato dolore o fastidi nel periodo post-operatorio, e il numero medio di pastiglie antidolorifiche prese è stato di 1,7. Il 32,6% dei soggetti ha riportato l’assenza di sanguinamento dopo il sondaggio e il 67,4% un sanguinamento moderato. Non c’è stato alcun gonfiore nel 25,6% dei pazienti, gonfiore lieve nel 69,8% e gonfiore moderato nel 2%. La soddisfazione estetica è stata del 95% e ottenuta in media in 7,4 giorni (Figure 9, 10).
Discussione
Osservando la tecnica PST all’interno della storia dello sviluppo della chirurgia mucogengivale, è chiaro come essa possa essere considerata un trattamento di rilevanza, efficace e minimamente invasivo nella cura delle recessioni gengivali. In linea con i cinque principi fondamentali di microchirurgia applicati dai parodontologi, la tecnica PST riduce la morbidità per i pazienti grazie a un buon controllo visivo durante la tecnica, l’assenza di incisioni, mancanza di suture e utilizzo di strumenti particolari. La tecnica presentata rappresenta un miglioramento rispetto a quella con innesto di tessuto connettivo (FCTG) che al momento viene considerata il gold standard per il trattamento delle recessioni. Le conseguenze post-operatorie - come dolore, sanguinamento o gonfiore solitamente legate alla tecnica FCTG - ci hanno spinto a continuare nella ricerca per trovare una metodologia meno invasiva, ma che potesse avere la stessa efficacia e predicibilità nei risultati. Basandosi sui risultati evidenziati da Chao appare evidente come la tecnica PST abbia una predicibilità e un’efficacia paragonabile alla FCTG, offrendo però vantaggi significativi per il paziente. Riassumendo, la PST è una tecnica priva di incisioni e sutura che si basa sui cinque principi della microchirurgia atraumatica e sulla guarigione per prima intenzione della ferita. La tecnica PST non si propone come una rivoluzione concettuale nella terapia mucogengivale, ma come una metodica più evoluta in continuità con la storia della chirurgia parodontale, con il fine di migliorarne l’accuratezza e la delicatezza nel trattamento durante la pratica quotidiana. Inoltre, come appare evidente nella storia degli innesti gengivali, la ricerca su nuove metodiche rimane attiva e in evoluzione. La PST è la semplice dimostrazione di come non ci sia una procedura parodontale che al giorno d’oggi non possa avere benefici dall’essere effettuata in modo ancora più accurato e delicato25.
La predicibilità è misurata come la frequenza della completa ricopertura radicolare, parametro che viene comunemente valutato come indicatore di successo. La completa ricopertura radicolare nei casi di Classe I e II è stata dell’81,2%, con un valore paragonabile quindi con la predicibilità riportata in letteratura per la tecnica FCTG, compresa tra il 29% e il 90%. Uno studio recente a lungo termine di Rossberg et al.27 riporta una completa ricopertura radicolare con FCTG dell’82%, un valore quindi sovrapponibile all’81,2% della PST. L’efficacia è anch’essa un altro fattore importante per poter misurare il successo della terapia, ed è valutato misurando la percentuale di copertura del difetto. La percentuale media di radice ricoperta con tecnica PST è stata del 94% per le Classi I e II, quando il criterio comunemente accettato per il successo si basa su percentuali comprese tra l’80% e il 100%. Lo studio sulla tecnica PST ha inoltre mostrato risultati favorevoli in termini di riduzione della profondità di sondaggio (1,4 mm), guadagno di tessuto cheratinizzato (1,3 mm) e di livello di attacco clinico (4,4 mm), mentre per quanto riguarda i valori riportati da Paolantonio et al.28, sono rispettivamente 0,20, 1,93 e 4,40. Il valore medio di dolore percepito dai pazienti sottoposti a tecnica PST è stato assai lieve (0,8 su scala decimale) e il numero medio di pastiglie antidolorifiche assunte è stato stimato essere di 1,7 pastiglie nella fase post-operatoria. Il sanguinamento e il gonfiore sono risultati lievi e di breve durata. La soddisfazione dei pazienti è stata pari al 95,1%. Alla luce dei risultati sopra riportati, ecco le conclusioni dello studio PST: “È ragionevole concludere che, con i limiti di questo studio, PST può essere considerata una tecnica predicibile, efficace, minimamente invasiva, dai tempi e costi ridotti, alternativa alle tecniche FCTG per ottenere degli outcome considerati dal paziente soddisfacenti”25. Si può altresì affermare che la PST è una tecnica priva di incisioni e suture per il trattamento della recessione gengivale, in grado di far propri i cinque principi base della microchirurgia introdotti da Shanelec e Tibbetts in Odontoiatria nel 1992.
Conclusioni
La storia della chirurgia mucogengivale può trarre origini dalle chirurgie plastiche del 600 a.C. in India, da cui derivano le prime ricostruzioni di faccia e naso di Branca nel 1400 in Italia, gli innesti di pelle autologa nel 1804, il primo lembo miocutaneo nel 1906 e la continuazione di queste tecniche negli Stati Uniti fino al 1970. I protocolli di Parodontologia chirurgica hanno nel tempo adottato questi principi, dall’inizio dello sviluppo del lembo mucogengivale nel 1912, seguito dall’espansione del concetto di lembo per correggere le recessioni nel 1956, sino ai primi innesti di gengiva libera del 1960, in seguito soppiantati dagli innesti sottoepiteliali e dalla Tunneling Technique introdotta nel 1985. Nonostante tutti questi sviluppi, gli operatori sono sempre alla ricerca di un metodo più predicibile e meno invasivo. I principi di microchirurgia applicati alla Parodontologia da Shanelec e Tibbetts nel 1992 hanno portato a raggiungere meglio i risultati sperati. La PST, priva di incisioni e suture, inventata da Chao, rappresenta una nuova evoluzione delle tecniche microchirurgiche introdotte da Shanelec e Tibbets e si propone di raggiungere risultati predicibili ed efficaci con una tecnica minimamente invasiva, al fine di ottenere il trattamento di recessioni gengivali per soddisfare le esigenze dei pazienti. Riassumendo quindi, la tecnica PST aggiunge una nuova fondamentale pagina alla storia dei recenti sviluppi della microchirurgia per il trattamento delle recessioni.
Nota
John Chao, D.D.S, è l’inventore della Pinhole Surgical Technique™ (PST™). Sia la tecnica PST che gli strumenti sono proprietà e brevetto dell’Autore. Questo articolo ha lo scopo di portare a conoscenza dell’esistenza della tecnica PST, ma non di istruire i lettori a come utilizzare correttamente la tecnica PST. Il Dr. Chao offre un corso di PST a Los Angeles, California, USA, su base bimestrale; per maggiori informazioni contattarlo all’indirizzo sotto riportato.
Corrispondenza/Correspondence
Dr. Chao, Johnchaodds@sbcglobal.net - Dr. Shanelec, Dennis@sbdentist.com
Traduzione a cura di Stefano Milani
The purpose of this article is to present a history of mucogingival surgery from past to present and to describe in historical perspective the introduction of a novel incision-free, suture-free approach to root coverage, called the Pinhole Surgical Technique™ (PST™). History of gingival grafting In the history of important discoveries and developments in mucogingival surgery, a new approach to root coverage, called the Pinhole Surgical Technique (PST), may be noted as a marked innovation. This novel scalpel-free, suture-free approach to root coverage adheres to and illustrates currently accepted principles of dental microsurgery introduced to periodontics by Shanelec and Tibbetts in 1992. PST, as a novel microsurgical technique, can be considered as one of the more recent discoveries in the historical evolution of soft tissue surgery that began as plastic surgery over 2600 years ago. As matter of fact, a study of the history of mucogingival surgery cannot be considered without reference to the history of Plastic Surgery. The first Plastic Surgery dates from 600 BC India, as recorded in the Sushruta-Sanhita, an Ayurvedic compendium that describes Plastic Surgery operations on the nose, ear and lip1. The Kangra district in Himachal Pradesh carried forth the ancient legacies of surgical techniques and became famous for plastic surgeons. A 17th Century description of such an operation is as follows: “The patient’s nose had been cut off as a punishment for adultery. A plate of wax was fitted to the stump of the nose. It was flattened and laid on the forehead, a line drawn around the wax. The operator dissected as much skin as it had covered, leaving a small slip between the eyes. This preserves the blood circulation till a union has taken place”2.Descriptions of surgical methods in the Sushruta-Sanhita were translated into Arabic in the 8th century. These practices reached Italy by 1400 and were incorporated into the methods of Gustavo Branca3. Italian medicine had been influenced by extensive knowledge of vascular anatomy since the Renaissance. Combining Sushruta-Sanhita methods and new knowledge of vascular anatomy, Branca developed operations reconstructing the face and nose with flaps from the cheek and arm. In 1597 Gasparo Tagliacozzi from Bologna published De curtorum chirurgia per insitionem, his manual for the surgical reconstruction of facial wounds in soldiers4. He described reconstruction of the nose using skin from the arm and replacement of the ears and lips using pedicle flaps. In 1804, Giuseppe Baronio from Milan published Degli Innesti Animali. It was the first account of autologous skin grafting demonstrating skin transfer in the same individual5. A century later in 1906, Iginio Tansini5 from Milan performed the first myocutanteous flap to repair a large defect following mastectomy6. This procedure was not routinely practiced in America until the 1970’s.The history of gingival grafting follows a similar pathway. In 1912, Robert Neumann developed the mucogingival flap7. He demonstrated that mucogingival tissue remained viable when the blood supply was not severed. For many decades, the apically repositioned flap was used to create iatrogenic gingival recession in treating periodontal pockets. In 1956, Grupe and Warren expanded the flap concept with their laterally repositioned flap to correct recession8. This was a direct descendant of Branca’s pedicle flap. The major limitation of the pedicle graft was the lack of tissue adjacent the recession and possible loss of gingival tissue at the donor site. However, it was the first procedure to demonstrate successful root coverage. Free gingival grafts, in which the vascular supply of the donor tissue was severed, were first described by William Younger in 19039. The free gingival graft was re-discovered by King, Pennel and Bjorn in the early 1960’s and popularized by Sullivan and Atkins in the late 1960’s.9-12. This procedure was unable to predictably cover root recession and was accompanied by substantial patient morbidity at the palatal graft site. It was a relief when the Sub-epithelial graft was introduced by Langer and Calagna in 198513. Along with the introduction of the tunnel technique by Nelson and Raetzke in 1985, successful grafting for root coverage became predictable and less invasive14,15,16.Over the past decade, a revolution has taken place in medical surgery requiring the re-training of tens of thousands of surgeons and the re-tooling of their operating rooms17. This change has come about due to the acceptance of microscopic and endoscopic surgical therapy, particularly laproscopic removal of the gallbladder and arthroscopic repair of the knee18. Microsurgery today is applied to a variety of medical operations ranging from limb replantation to coronary artery bypass procedures19,20. These Band-Aid Surgeries are so called as the size of the incision is so small that once sutured, the wound can be covered with a small adhesive strip. Such procedures are a natural evolution of microsurgical advances which took place in the early 1970’s culminating in modern medical microsurgery21. An important factor in public and professional acceptance of microsurgery is the significant decrease in morbidity and pain. In common usage, “microsurgery” refers to a refinement in surgical technique by which normal vision of the surgeon is enhanced through magnification. In a broader sense, however, microsurgery implies an extension of surgical principles by which gentle handling of tissue, smaller incisions and accurate approximation of the wound edges is of paramount importance. Shanelec and Tibbetts introduced those principles and practices of medical microsurgery to periodontics in 1992, improving the outcome of periodontal surgical procedures and reducing the patient morbidity22-24. These primary features of microsurgery apply to all surgical disciplines: • use of magnification to improve visual perception and motor coordination; • decreasing the size and numbers of incisions to lessen surgical trauma; • operating beneath the dermis in already existing spaces or fascial planes; • meticulous closure of smaller incisions with small sutures; • specially designed small instruments to facilitate work in confined spaces. Pinhole Surgical Technique, building upon the findings of Shanelec and Tibbetts and incorporating all the above features, marks a new advancement in the treatment of gingival recession25. Summary of the Pinhole Surgical Technique Twenty years after the introduction of periodontal microsurgery by Shanelec and Tibbetts, another grounding-breaking minimally-invasive periodontal surgical procedure, called the Pinhole Surgical Technique (PST), was introduced to the dental world25. This is an incision, suture-free technique for treatment of mucogingival defects. By means of specially designed instruments, this incision-free, suture-free technique enables the clinician to raise, through a 1.5 mm “Pinhole,” a mucogingival flap to be advanced coronally to cover any number of mucogingival defects all at one time. Strips of bioresorbable membrane, 1.5×10 mm, are inserted under the flap to stabilize the flap-without the use of sutures. Methods and materials A 33-month retrospective study of 43 patients with 121 recession sites reported results comparable to those of the free-connective tissue graft (FCTG), predictability of which has been considered the gold standard in root coverage procedures. The patients chosen for this PST study conformed to the following criteria for inclusion of patients: general good health (ASA I) or at most mild systemic disease (ASA II), no contraindication for periodontal surgery, history of compliance with oral hygiene instruction, and absence of plaque and of bleeding on probing. Surgical method After application of local anesthetic, rotary burs, ultrasonic instruments and hand curettes are used to plane root surfaces. A 16-gauge needle is used to place a 1.5 mm “Pinhole” apical to the mucogingival defect, at approximately the depth of the vestibule. Specially designed instruments called PST Elevators are then inserted through the pinhole and moved mesially and distally to undermine the mucosal tissue and elevate a full-thickness mucosal flap. This flap must extend beyond two teeth on each side of the defective root. The clinician is guided by the shape of the instrument seen through the thin mucosal tissue. The instruments are then inserted under the mucogingival junction to elevate the entire gingival apparatus from the underlying bone around the teeth. The interproximal papilla of all the adjacent teeth involved are also elevated. Collagen strips of 1.5 mmx10 mm, cut from a bioresorbable membrane are then inserted under the papillae and over the buccal/facial defect (Figures 1-6) The following is a summary of the results of this study Of the 121 recession sites 85 were Class I (where recession does not extend into the mucogingival junction and there is no loss of interproximal attachment), or Class II (where recession extends into the mucogingival junction with no loss of interproximal attachment)26. There were 36 cases classified as Class III (where recession extends beyond the mucogingival junction and there is loss of clinical attachment). This retrospective study was of 43 consecutive patients that covered a period of 33 months. The mean assessment period was 18±6.7 months. The mean initial recession for the 121 teeth was 3.4±1.0 mm. The mean follow-up recession for all the teeth was 0.4±0.8 mm. Complete root coverage (predictability) for Class I and Class II cases combined compared to Class III cases was 81.2%. and 41.7%, respectively. Mean percentage of recession covered (effectiveness) for Class I and Class II cases compared with Class III cases was 94.0%±14.8% and 75.5±24.0%, respectively. Mean probing depth (PD) reduction was 1.4±0.8 mm. Mean gain in keratinized tissue (KT) for Class I and Class II cases was 1.2±2.0 compared to Class III cases, which was 1.5±1.7 mm (Figures 7-8). As to patient-based results, 88% of the patients reported no pain or mild pain. The average number of non-prescription pain pills was 1.7 per patient. As to bleeding, 32.6% reported no post-op bleeding, while 67.4 % reported mild bleeding. There was no swelling for 25.6%, mild swelling for 69.8% of the patients, and moderate swelling for 2%. Average esthetic satisfaction was 95% and was achieved on an average of 7.4 days (Figures 9-10). Discussion Foregrounding the Pinhole Surgical Technique against the backdrop of the history of the development of mucogingival surgery lends further credence to PST as a notable, effective and minimally invasive treatment for gum recession. Consistent to the five principles of microsurgery particularly as applied to periodontics, PST facilitates reduced morbidity by its adherence to the five tenets of microsurgery by improving visual perception, eliminating need for incisions, allowing procedures beneath the dermis, precluding sutures, with the use of particularized instruments. PST improves upon the current root coverage procedures of the free connective tissue graft (FCTG) the gold standard for treatment of receded gums heretofore with use of graft that does not share the same blood supply as the recipient tissue. Morbidity, such as pain, bleeding and swelling, associated with donor sites in FCTG has led to continuing search to find a less invasive methodology that has relatively the same predictability and effectiveness. Based on findings in the Chao PST study, it appears that PST has similar predictability and effectiveness as FCTG while offering significant advantages over FCTG in terms of morbidity factors. In sum, PST as an incision-free and suture-free methodology is illustrative of the five tenets of atraumatic technique and primary wound closure fundamental to microsurgery. PST does not laud itself as a conceptual revolution in therapy but proffers its methodology as a continuation in the history of mucogingival surgery to improve accuracy and gentleness in periodontic microsurgery in everyday practice. Indeed, as forebearers in the history of gingival grafting so aptly illustrate, the search for improved methodologies is continual. PST is merely an example of the universally accepted concept that there is no periodontal procedure today that cannot benefit from being done more carefully and gently.A succinct review of the results of the PST study by Chao25 substantiates the claim that the Pinhole Surgical Technique does adhere to the five principles of atraumatic techniques. Predictability is measured by the frequency of complete root coverage and is deemed to be the best indicator of success. Complete root coverage for Class I and Class I cases in the PST study was 81.2% and compares favorably with studies of FCTG treatments which report predictability varying from 29% to 90%. A more recent long-term retrospective study by Rossberg, et al.27 reported complete root coverage for FCTG at 82%, to which PST compares favorably at 81.2%. Effectiveness is also an important factor in measuring success and is measured by mean percentage defect coverage. The mean percentage defect coverage for PST was reported to be 94% for Class I and Class II cases, while the criterion for success is defined as between 80% to 100%. The PST study also showed favorable results in Probing Depth reduction (1.4mm), gain in Keratinized Tissue (1.3 mm), and gain in Clinical Attachment Level (4.4 mm) while normative values reported by Paolantonio et al.28 were 0.20, 1.93 and 4.40 mm, respectively. The mean pain level of patients in the PST were mild (0.8 on a 10-point scale). Patients took on the average 1.7 \ non-prescription pills in the post-op phase. Bleeding and swelling were mild and of short duration. Patient satisfaction in the PST study was reported to be 95.1%. The conclusion of the PST study was that: “It is reasonable to conclude that within limits of this study, PST may be deemed a predictable, effective, minimally invasive, and time- and cost-effective alternative to FCTG techniques for obtaining optimal patient-based outcomes”25. Given the outcomes reported above, it can be said that PST is a scalpel-free and suture-free treatment for gum recession that uniquely embodies the five tenets of microsurgery that were introduced by Shanelec and Tibbetts to dentistry in 1992. Conclusion The history of gingival grafting can be traced to the first plastic surgery in 600 BC in India, ensuing reconstruction of face and nose by Branca in Italy in 1400, autologous skin grafting in 1804, the first myocutanteous flap in 1906, and the continuation of the latter procedure in America up to the 1970’s. Periodontal surgical protocol progressively adopted these medical procedures– beginning with development of the mucogingival flap in 1912, followed by the expansion of the flap concept to correction of recession in 1956, while later free gingival grafts became common practice in the 1960’s– that were in turn supplanted by sub-epithelial grafting and the tunnel technique both in 1985. Even so, clinicians sought for methods that would be more predictable and less invasive. The principles and practices of medical microsurgery applied to periodontics by Shanelec and Tibbetts in 1992 accomplished this very goal. The incision-free, suture-free Pinhole Surgical Technique, invented by Chao, is a new permutation of microsurgery introduced by Shanelec and Tibbetts in that the Pinhole Surgical Technique furthers the search for a predictable, effective and minimally invasive alternative to treatment of gingival recession with maximally positive patient-based results. In sum, PST adds a significant page to the history of the recent developments in microsurgery for gingival recession. Note John Chao, D.D.S., is the inventor of the Pinhole Surgical Technique™ (PST™). Both the PST methodology and the PST instrumentation have been trademarked and patented by the author. This article is intended to inform the reader about the PST and is not intended to instruct the reader on how to perform the PST. Dr. Chao offers a course of instruction on PST in Los Angeles, California, USA, on a bimonthly basis. For more information contact Dr. Chao, see Correspondences.
Caratteristiche ed efficacia degli irriganti canalari più utilizzati in Endodonzia
Oggetto dei lavori proposti sono gli irriganti canalari maggiormente impiegati nel trattamento endodontico; più nello specifico, vengono analizzate l’influenza nel tempo della dentina sui livelli di pH di differenti concentrazioni di ipoclorito di sodio, l’efficienza antimicrobica di vari irriganti sui microrganismi canalari e di diverse soluzioni disinfettanti usate su biofilm di Enterococcus faecalis oltre al grado di disinfezione di due diverse concentrazioni sempre di ipoclorito di sodio nei confronti dei batteri presenti nei tubuli dentinali.
Influenza della parete dentinale sul pH dell’ipoclorito di sodio durante l’irrigazione nei trattamenti canalari
Influence of the dentinal wall on the pH of sodium hypochlorite during root canal irrigation
Macedo RG, Herrero NP, Wesselink P, Versluis M, van der Sluis L. Jour Of End 2014;40(7):1005-8.
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’influenza della dentina sui livelli di pH di differenti concentrazioni di ipoclorito di sodio (NaOCl) nel tempo e di verificare anche se il precondizionamento della dentina con EDTA al 17% possa influenzare il suddetto pH.
L’ipoclorito di sodio (NaOCl) è ampiamente utilizzato come principale irrigante nelle terapie canalari grazie alla sua azione contro i microrganismi e il biofilm e la sua capacità unica di dissolvere efficacemente il tessuto pulpare e i componenti organici dello smear layer. La reazione di NaOCl con questi componenti nei sistemi canalari, compresa la parete del canale radicolare, ridurrà il cloro disponibile. La velocità di reazione (efficacia chimica) e la capacità di dissoluzione del tessuto organico del NaOCl è significativamente influenzata da vari parametri tra cui la concentrazione dell’irrigante, il tempo di esposizione, il laser o l’energia ultrasonica applicata, l’area di contatto, la temperatura, l’interazione con altri prodotti chimici e il livello di pH. Gli Autori di questo studio hanno preso in considerazione tre aste di dentina bovina standardizzate (2x2x10 mm) e poste in una provetta di plastica. 150 tubi sono stati distribuiti in 29 gruppi. Nel primo esperimento è stato monitorato il pH di varie soluzioni di NaOCl a diverse concentrazioni (3%, 6% e 9%), partendo da un pH 5 e da un pH 12, durante l’esposizione alla dentina tra 10 e 300 secondi. In un secondo esperimento, invece, è stato studiato l’effetto dell’agitazione (45 Hz) dell’ipoclorito e il pre-trattamento della dentina con EDTA 17% sui livelli di pH di varie soluzioni di NaOCl dopo 30 secondi di esposizione alla dentina. I risultati degli Autori sono stati i seguenti: Il tempo di esposizione (P<.001) e la concentrazione della soluzione di NaOCl (P<0,011) influenzano in modo significativo il livello di pH dopo l’esposizione alla dentina. Tuttavia, la variazione di pH è troppo ridotta per indurre un cambiamento nella capacità antimicrobica dell’irrigante e di dissoluzione del tessuto organico. Agitare l’irrigante e il precondizionamento della dentina non ha modificato il pH (P>.05). Sia le soluzioni con pH 5 che quelle con pH 12 sono risultate chimicamente stabili per 1 ora.
L’ipoclorito di sodio è un validissimo irrigante con attività antimicrobica ottima e capacità di dissoluzione del materiale organico efficace, in grado di agire stabilmente a diversi livelli di pH nel sistema canalare almeno per un’ora anche se associato a sostanze precondizionanti la dentina radicolare Valutazione in vitro dell’attività antimicrobica di clorexidina gluconato, ipoclorito di sodio e octenidine cloridrato Evaluation of the antimicrobial activities of chlorhexidine gluconate, sodium hypochlorite and octenidine hydrochloride in vitro Tirali RE, Bodur H, Sipahi B, Sungurtekin E. Aust Endod J 2013;39(1):15-8. L’obiettivo di questo studio è stato quello di confrontare l’efficienza antimicrobica di vari irriganti endodontici tra cui l’ipoclorito di sodio (NaOCl), la clorexidina gluconato (CHX) e l’octenidine cloridrato in diverse concentrazioni sui microrganismi canalari selezionati. Un obiettivo importante della terapia endodontica rappresenta la rimozione dei detriti e l’eliminazione della polpa e dei microrganismi dal sistema dei canali radicolari. La strumentazione, tuttavia, è insufficiente per l’eliminazione di tutti i microrganismi all’interno dei canali; pertanto, è fondamentale abbinare l’utilizzo di soluzioni irriganti antimicrobiche e con capacità digestive nei confronti del tessuto organico e di rimozione dei detriti inorganici. Gli Autori in questo studio hanno testato gli irriganti a varie concentrazioni di NaOCl (0,5%, 2,5% e 5,25%), di CHX (0,2%, 1% e 2%) e di octenidine cloridrato (0,025%, 0,05% e 0,1%). Tutti gli irriganti utilizzati nello studio sono stati diluiti a concentrazioni diverse con acqua sterile distillata senza conservanti. La soluzione salina sterile è stata utilizzata come gruppo controllo negativo e NaOCl al 5,25% come gruppo controllo positivo. I microrganismi utilizzati sono stati E.faecalis (ATCC 29212), C.albicans (ATCC 10231) e una miscela di questi. Sono stati subcoltivati in Brain Heart Infusion (BHI) agar (Fluka, BioChemika, 53286) e conservati per 24 ore a 37 °C. Trenta dischi di carta pre-sterilizzati Whatman, di 6 mm di diametro, sono stati imbevuti sia con 20 ml di una delle soluzioni irriganti campioni o con soluzione salina per i vari gruppi. Quindi sono stati posti su piastre e incubati a 37 °C per 24 h. Le prove sono state ripetute tre volte per tutti i ceppi. L’analisi statistica è stata effettuata mediante analisi della varianza, con il Duncan’s test di confronti multipli. Il livello di significatività è stato fissato a P<0,05. Nei test eseguiti il miglior effetto antimicrobico è stato quello registrato con NaOCl al 5,25% rispetto alle altre concentrazioni di NaOCl per tutti i ceppi. Tutte le concentrazioni di octenidine sono risultate efficaci contro C.albicans ed E.faecalis. In alcuni test la CHX 0,2% si è dimostrata inefficace su tutti i microrganismi. L’efficacia antibatterica di tutte le soluzioni sperimentali diminuiva nei gruppi in cui venivano testate su miscela di tutti i ceppi. Concentrazioni decrescenti di NaOCl hanno portato in modo significativo a un ridotto effetto antimicrobico. Allo stato attuale, durante i trattamenti canalari l’irrigante con il miglior effetto antimicrobico in commercio è l’NaOCl al 5,25%, però è bene non scendere sotto questa percentuale perché si riduce proporzionalmente l’effetto antibatterico. Effetto di un’esposizione prolungata a soluzioni disinfettanti di biofilm di Enterococcus faecalis giovani e maturi nelle superfici canalari dentinali Effect of long-term exposure to endodontic disinfecting solutions on young and old Enterococcus faecalis biofilms in dentin canals Du Tianfeng, Wang Zhejun, Shen Ya, Ma Jingzhi, Cao Yingguang, Haapasalo Markus. Jour Of End 2014;40(4):509-14. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’attività antimicrobica di diverse soluzioni disinfettanti, usate in campo endodontico nei canali radicolari, su biofilm di Enterococcus faecalis, utilizzando un modello di infezione dentinale e con microscopia confocale a scansione laser. La dentina tendenzialmente viene considerata un tessuto connettivale mineralizzato poroso perché caratterizzata dalla presenza di tubuli dentinali nei quali diversi microrganismi possono annidarsi e replicarsi perché maggiormente protetti dagli irriganti intracanalari. Nello specifico, l’Enterococcus faecalis è un cocco anaerobico facoltativo gram-positivo ed è una specie frequentemente isolata nei denti con lesioni periapicali persistenti. La sua capacità di attaccarsi alla dentina, invadere i tubuli dentinali e formare un biofilm contribuisce alla sua resistenza alle soluzioni irriganti e ai medicamenti intracanalari. Per queste ragioni l’E.faecalis è spesso scelto per indurre biofilm batterici in vitro negli studi sulla disinfezione endodontica. Ventiquattro denti, senza carie ed estratti per motivi ortodontici, sono stati raccolti dalla Commissione etica della Tongji Hospital, Wuhan, Cina, e sono stati tenuti in soluzione di NaOCl 0,01% a 4 °C fino a ulteriore lavorazione. Secondo un protocollo precedentemente prestabilito, ogni dente è stato sezionato a 1 mm sotto la giunzione cementizia, isolandone le radici e sezionandole in dischi di 0,6 mm di spessore. I canali radicolari all’interno dei blocchi sono stati ingranditi a 1,5 mm con frese Gates Glidden # 6 a 300 rpm con raffreddamento ad acqua. I campioni sono stati irrigati con 5,25% di NaOCl e 6% di acido citrico (pH 4.0) per 4 minuti in un bagno a ultrasuoni (Sankei Giken Industry Co Ltd, MIE, Tokyo, Giappone) per rimuovere lo smear layer e poi immersi in acqua sterile per 1 minuto. I tubuli dentinali dei blocchi di dentina semicilindrici sono stati quindi contaminati con batteri E.faecalis per centrifugazione e incubati per formare biofilm di 1giorno e di 3 settimane di età. I biofilm giovani e maturi nella dentina sono stati quindi sottoposti a irrigazioni di acqua sterile, 2% clorexidina, 2% di ipoclorito di sodio (NaOCl) e 6% di NaOCl per - rispettivamente - 3, 10 e 30 minuti. Dopo il trattamento la percentuale dei batteri uccisi dai disinfettanti è stata analizzata con il microscopio confocale a scansione laser utilizzando la metodica LIVE/DEAD per la vitalità batterica. I risultati ottenuti dagli Autori in questo studio sono i seguenti: la percentuale dei batteri uccisi dopo 3 minuti di esposizione agli agenti disinfettanti era inferiore rispetto a quella verificatasi dopo l’esposizione di 10 e 30 minuti (P<.05). L’uccisione dei batteri è risultata essere più veloce durante i primi 3 minuti e notevolmente più rallentata dopo 10 minuti. La soluzione antibatterica più efficace sia contro il biofilm a un giorno che a tre settimana è risultata essere quella di NaOCl al 6% (P<.05). Nessuna differenza significativa nell’uccisione batterica è stata individuata tra la clorexidina al 2% e l’NaOCl al 2% (P>.05). In tutti i gruppi sono state uccise più cellule batteriche nei biofilm giovani rispetto ai biofilm maturi (P<.05). L’azione battericida delle soluzioni disinfettanti è tempo-dipendente. Tuttavia, poca di quest’azione battericida addizionale si ottiene dopo i primi 10 minuti di esposizione Effetto battericida dell’ipoclorito di sodio nei tubuli dentinali Extension of bactericidal effect of sodium hypochlorite into dentinal tubules Wong DTS, Cheung GSP. Jour Of End 2014;40(6):825-9. Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare il grado di disinfezione di due diverse concentrazioni di ipoclorito di sodio nei confronti dei batteri presenti nei tubuli dentinali dei canali radicolari. L’obiettivo del trattamento endodontico è quello di eliminare i batteri dal sistema canalare e impedire la reinfezione dello stesso. Gli Autori in questo studio hanno coltivato un biofilm di due diverse specie batteriche, Enterococcus faecalis e Porphyromonas gingivalis, sulla dentina radicolare per 7 giorni. Le pareti canalari sono state quindi irrigate con 0,5% o 3% di ipoclorito di sodio (n = 8 campioni ciascuno), con un gruppo di controllo (n = 2 campioni) irrigato con soluzione salina sterile. Le radici sono state poi sezionate orizzontalmente a 5, 7 e 9 mm dalla giunzione amelo-cementizia verso l’apice ed esaminate al microscopio confocale a scansione laser e poi al microscopio elettronico. Le proporzioni di cellule vitali situate a diverse profondità nel canale radicolare si è stabilito avessero significatività di P=.05.Gli Autori hanno ottenuto i risultati qui di seguito riportati (Figura 1). Entrambe le concentrazioni di ipoclorito di sodio hanno ridotto in modo significativo la quantità di batteri vivi nello strato più superficiale (primi 0,1 millimetri) del canale radicolare rispetto al gruppo controllo; tuttavia, la differenza non è stata significativa tra le due concentrazioni. Per i 2 strati più profondi (0,1-0,3 mm nei tubuli dentinali), l’irrigazione con il 3% di ipoclorito ha significativamente provocato minori quantità di batteri vitali rispetto a quelle riscontrate nel gruppo irrigato con lo 0,5% di ipoclorito o soluzione salina. Nessuna significativa differenza tra lo 0,5% e il 3% di ipoclorito di sodio e il controllo positivo è stata osservata negli strati più profondi (>0,3 mm) delle parete radicolari. L’aumento della concentrazione dell’ipoclorito di sodio migliora la profondità di penetrazione della sua azione antibatterica in tubuli dentinali. Purtroppo però l’eliminazione totale dei batteri dai tubuli dentinali non può essere raggiunta mediante la sola irrigazione con ipoclorito di sodio. 
L’implantologia secondo Lars Gerhard Sennerby
Nato nel 1960 a Linköping, in Svezia, Lars Gerhard Sennerby, personaggio molto noto anche in Italia, è autore di numerosi articoli e pubblicazioni sui processi infiammatori, sui biomateriali, sull’implantologia orale e sulle tecniche di aumento osseo. Ecco le sue idee sull’odontoiatria, nuovi e interessanti spunti di riflessione.
Lo avevamo incontrato quattro anni fa Lars Gerhard Sennerby, 54 anni, Professore Associato di Ricerca sui Biomateriali presso il Dipartimento Biomaterials and Handicap Research dell’Insitute for Surgical Sciences dell’Università di Goteborg, in Svezia. Un tempo sufficientemente lungo per domandarsi “cos’è successo nel frattempo”, per fare un nuovo bilancio sull’odontoiatria e in particolare sull’implantologia, disciplina che Sennerby esercita anche in Italia all’interno del “Feltre-Fiera di Primiero Implant Research Group”.
Professor Sennerby, la domanda è d’obbligo: cos’è cambiato in questi ultimi anni nel settore odontoiatrico e in particolare nell’implantologia?
Ritengo che in generale i dentisti abbiano risentito degli effetti della recessione economica e che, rispetto a prima, meno pazienti si siano sottoposti a terapie costose come gli impianti dentali. Personalmente non ho notato una diminuzione nel numero di clienti, ma ho riscontrato che sempre più casi comportano la sostituzione di un singolo dente. Questo può essere l’effetto della crisi economica, ma può anche riflettere una maggiore salute dentale tra i pazienti. Al tempo stesso, nella nostra clinica c’è un regolare afflusso di pazienti che richiedono terapie importanti, come l’estrazione totale dei denti e l’utilizzo di impianti per protesi fisse di intere arcate. Questi pazienti sono molto motivati, per ovvie ragioni, dato che l’alternativa è la protesi mobile e questo può spiegare l’orientamento verso trattamenti più costosi.
Come procede il lavoro del “Feltre-Fiera di Primiero Implant Research Group”? A cosa state lavorando?
Il lavoro sta procedendo bene. Il gruppo si occupa della stabilità implantare e di come misurarla. Abbiamo recentemente pubblicato degli studi sull’analisi della frequenza di risonanza (RFA) - conosciuta col nome commerciale di tecnica Osstell. Questo metodo utilizza un trasduttore applicato all’impianto, che viene stimolato con una gamma di frequenze. La frequenza di risonanza del trasduttore è tradotta in un valore ISQ (quoziente di stabilità impiantare) che va da 1 a 100 e riflette la rigidità dell’insieme osso-impianto. Più è alto il valore ISQ, maggiore è la stabilità dell’impianto. In uno studio in vitro, abbiamo dimostrato una correlazione tra l’ISQ e la micro mobilità di impianti dentali impiantati in campioni di ossa di bovino di varie densità. È stato anche dimostrato che l’ISQ, come pure le misure del torque di inserimento sono in correlazione con la densità dell’osso, come misurato nelle ricostruzioni in 3D delle scansioni effettuate con la CTCB (Tomografia Computerizzata Cone Beam). Questo ha portato all’idea che la stabilità implantare possa essere prevista per mezzo di scansioni effettuate sul paziente con la CTCB prima dell’intervento. Fatto confermato in un recente studio clinico: significa che le posizioni dell’impianto con un’ottima stabilità possono essere pianificate e trasferite a una dima chirurgica.
Sotto il profilo strettamente clinico, ci sono altre novità? I nuovi biomateriali cosa permettono di ottenere rispetto al passato?
Credo che le scoperte fondamentali nell’ambito dell’implantologia siano state fatte nel passato. Quello che si vede oggi sono delle rifiniture della tecnica di osteointegrazione, per esempio l’introduzione di procedure cliniche semplificate, come l’impianto immediato in alveoli post-estrattivo, i protocolli di carico immediato o precoce e la chirurgia guidata con l’utilizzo della tecnologia CTBC e del software collegato. Ovviamente, certe aziende produttrici di impianti hanno sperimentato problemi di tenuta e di frattura dei componenti e hanno quindi introdotto nuovi materiali come hanno pure modificato la progettazione dei loro componenti implantari in modo da assicurarne la funzione per l’intero arco della vita.
Quali sono gli altri filoni di ricerca più interessanti e promettenti in questo campo?
Credo che l’aumento osseo sia l’area di ricerca più interessante, o meglio, la comprensione di quando l’aumento osseo non sia indispensabile, dato che molti pazienti sono oggetto di una chirurgia invasiva per l’appunto non necessaria. Un esempio è l’aumento del pavimento del seno mascellare, che è una procedura comune nell’implantologia dentale. La questione è: quanto osso serve per avere una funzionalità sicura e a lungo termine? Vediamo risultati promettenti con impianti corti, con impianti angolati e con tecniche meno invasive come l’uso di osteotomi. Inoltre, in una serie di studi, abbiamo dimostrato che il semplice rialzo della membrana del seno mascellare, senza innesti di osso, si risolve in una prevedibile formazione di osso e osteointegrazione. Ritengo che anche lo sviluppo e la valutazione di vari sostituti ossei per rimpiazzare gli innesti di osso autogeno sia un’area di ricerca importante e interessante.
Cosa ne pensa della “peri-implantite”: è davvero un problema? E lo sarà anche in futuro?
A mio avviso, la peri-implantite è una sfida da un punto di vista didattico, piuttosto che una minaccia per gli impianti dentali. L’idea che qualsiasi riassorbimento di osso marginale e sanguinamento al sondaggio siano segni di un’infezione in atto attorno all’impianto non è corretta. L’osteointegrazione è una reazione a un corpo estraneo, il che, in base alla patologia classica, è appunto un’infiammazione cronica. Perciò, la “peri-implantite” è per definizione il logico stato di qualsiasi impianto osteointegrato. Il 90% degli impianti può presentare un sanguinamento al sondaggio, il che non è sorprendente visto che i tessuti attorno ai componenti dell’impianto sono tessuti cicatriziali e non altamente specializzati. La perdita dei denti induce il riassorbimento dell’osso alveolare e non è una legge di natura l’arresto del riassorbimento dell’osso in seguito al posizionamento di un impianto. Numerosi studi clinici hanno mostrato che il riassorbimento dell’osso marginale è un fenomeno inevitabile e che certi impianti mostrano maggior perdita ossea di altri. Studi clinici hanno inoltre dimostrato che esiste scarsa correlazione tra sanguinamento al sondaggio, riassorbimento dell’osso marginale e futuri problemi attorno agli impianti dentali. Quindi, se si comprende la natura dell’osteointegrazione, gli indizi parodontali non sono applicabili e non è realistica una tolleranza zero nei confronti del riassorbimento dell’osso marginale e del sanguinamento. Detto questo, anche perdite significative di osso e infezioni purulente possono presentarsi attorno agli impianti. Secondo un recente studio, basato su dieci diversi studi di follow-up relativi a tre diversi moderni sistemi di impianto, l’incidenza è stata inferiore al 3% nell’arco di dieci anni di funzionalità.
Per lei che ama l’Italia e la buona cucina, qual è la ricetta per realizzare l’odontoiatria di domani, di alta qualità, ma anche più accessibile rispetto a quella di un tempo?
In Italia ho imparato che il cibo è una questione di buona qualità dei prodotti e di conoscenza di come usare al meglio questi prodotti. Se sei un buono chef, i tuoi clienti torneranno e il tuo ristorante avrà una buona reputazione. Credo che la stessa cosa avvenga nell’odontoiatria e in particolare nell’implantologia dentale. È una questione di istruzione, di formazione, di uso di procedure documentate e di controllo dei risultati dei trattamenti. Tuttavia, oggi è molto difficile trovare un luogo dove ricevere un’istruzione e una formazione adeguate all’implantologia dentale, e questo vuol dire che i giovani dentisti devono fare pratica sui propri pazienti. Personalmente ritengo che l’implantologia dentale e in particolare chirurgica dovrebbe costituire una specialità a parte dell’odontoiatria e che le università e le organizzazioni professionali che si occupano di impianti dovrebbero offrire questo programma.
Quanto è importante mettere al centro il paziente e utilizzare protocolli standard?
La medicina e l’odontoiatria consistono proprio nel mettere il paziente al primo posto. Una procedura standard è il risultato di un’attività scientifica a lungo termine e della comprovata esperienza di un vasto gruppo di medici esperti. L’utilizzo di procedure standard è una garanzia per avere risultati positivi e può proteggere il paziente dalle complicazioni.
Per concludere, dal suo punto di vista, come sta cambiando l’odontoiatria italiana, in particolare rispetto a quella svedese che ben conosce?
L’odontoiatria svedese è ben sviluppata e organizzata in questo senso, grazie a un ampio servizio sanitario odontoiatrico nazionale e all’introduzione dell’assicurazione dentale negli anni ’70. Ad esempio, le cure odontoiatriche sono gratuite fino all’età di 19 anni e, con alcune restrizioni, sono finanziate con i soldi delle tasse per gran parte dei trattamenti, inclusi gli impianti, per il resto della popolazione. Ciò significa che la maggioranza degli svedesi va dal dentista regolarmente e ha quindi una buona salute dentale. In base alla mia esperienza, in Italia, ho l’impressione che i pazienti arrivino spesso dal dentista solo quando hanno bisogno di cure. Di conseguenza, da un punto di vista della salute dentale e da quello della situazione economica degli studi odontoiatrici, ritengo che la sfida per l’odontoiatria italiana sia di convincere i pazienti ad andare dal dentista regolarmente, in particolare i pazienti giovani. Ovviamente, a parte la qualità del lavoro, il costo è un fattore importante per i pazienti e credo che questo in Italia rappresenti un importante fattore di concorrenza tra gli odontoiatri.
Salute orale nelle comunità svantaggiate e nei Paesi a basso reddito
In tema di salute orale sono presenti molte disuguaglianze e bisogni insoddisfatti, sia nei Paesi cosiddetti ricchi che in quelli in via di sviluppo. Per rimediare a questo sono necessari interventi precisi e una programmazione sanitaria mirata, ma anche professionisti preparati e formati a dare le risposte che questa situazione richiede. Per cercare di far fronte a queste necessità nasce questo Master Universitario di 1° livello. Il Master, unico nel suo genere in Italia, è stato attivato per la prima volta nel 2006 dall’Università di Torino, dall’European Center for Intercultural Training in Oral Health (ECITOH) e dalla ONG Cooperazione Odontoiatrica Internazionale (COI).
La sesta edizione prenderà il via nel mese di dicembre 2014, avrà durata annuale e prevede l’ammissione di un numero massimo di 20 studenti.
Per maggiori informazioni e per il programma completo contattare l’ONG COI allo 011 6708185, oppure coingo@cooperazioneodontoiatrica.eu
The Critical “Pink” Interface in Esthetic Dentistry
Il prossimo 25 ottobre presso l’Auditorium San Paolo fuori le mura di Roma, si terrà un corso orientato sull’interdisciplinarietà come parte integrante dell’Odontoiatria restaurativa estetica, con particolare riferimento ai restauri con supporto implantare. A far da relatore uno dei massimi esponenti internazionali in tema di Odontoiatria Interdisciplinare, il Dott. David Garber, che condividerà la sua esperienza nell’utilizzo delle più recenti tecniche chirurgiche e ricostruttive e delle tecnologie più innovative utilizzate per raggiungere l’eccellenza clinica.
L’approccio vuole semplificare, velocizzare e fornire una terapia minimamente invasiva, utilizzando nuovi protocolli digitali per le procedure cliniche, tecnologie digitali per la chirurgia, di laboratorio e per le fasi protesiche.
Per partecipare all’evento ecco il link al sito ufficiale: http://www.ppeventi.it/25ottobre/
Ministri salute Ue in meeting a Milano
Milano “capitale” della sanità europea per due giorni. Il 22 e 23 settembre il capoluogo lombardo ospiterà il Meeting informale dei ministri della Salute, un appuntamento che ogni Presidenza del Consiglio dell’Unione organizza durante il proprio semestre.
L’incontro è esteso, oltre che ai ministri Ue e ai rappresentanti di Parlamento, Consiglio e Commissione europea, anche ai ministri dei Paesi Efta (European Free Trade Association: Islanda, Liechtenstein, Norvegia, Svizzera) e a grandi organizzazioni internazionali attive nel settore sanitario (Ocse, Oms).
Il programma della due giorni meneghina prevede tre sessioni, precedute da una colazione di lavoro nel corso della quale i ministri affronteranno il tema della terapia del dolore e delle cure palliative. La prima delle tre sessioni – riferisce il ministero della Salute – sarà dedicata all’innovazione per il beneficio dei pazienti, mentre la seconda alle azioni che l’Ue sta mettendo in campo in riferimento all’epidemia di Ebola in Africa; il giorno 23 le delegazioni discuteranno infine di prevenzione dei tumori.
