Misure oggettive e soggettive per la valutazione della paura del dentista negli adolescenti: studio pilota

Diana Galamb, DMD¹

Ágota Lenkey, MSc²

Anna Oláh, MSc, PhD²

János Máth, MSc, PhD³

Ildikó Márton, MD, LDS, PhD, DSc¹

Márta Alberth, MD, LDS, PhD¹

¹Department of Dentistry, University of Debrecen, Debrecen, Hungary

²Department of Clinical Biochemistry and Molecular Pathology, University of Debrecen, Debrecen, Hungary

³Department of Psychology, University of Debrecen, Debrecen, Hungary

La paura e l’ansia sono problemi importanti per le cure negli adolescenti dato che il trattamento può rappresentare una situazione stressante a causa di tanti potenziali stimoli spiacevoli. Per questo motivo la misurazione del livello di stress è essenziale per la diagnosi di paura e la gestione dei casi in cui sia richiesto. Lo stress può essere a breve termine (acuto) o a lungo termine (cronico). Lo stress acuto è una risposta immediata a una minaccia immediata, come possono essere tante situazioni percepite come pericolose. Dato che lo stress acuto è un fenomeno multifattoriale può essere misurato sia per via oggettiva che soggettiva. Il metodo soggettivo è costituito da una scala diretta specifica per l’età e da un questionario che viene fatto compilare ai pazienti. La Scala di Ansia Dentale di Corah (DAS) è uno dei questionari più utilizzato¹. I questionari sono utili per misurare la paura complessiva percepita nell’appuntamento, ma non permettono di monitorare la paura provata durante la cura. Nelle situazioni di stress il cortisolo salivare e la concentrazione di amilasi sono elevate² e anche la frequenza del respiro, la pressione sanguigna, il battito cardiaco, la tensione muscolare e la secrezione di sudore tendono ad aumentare, mentre si riduce la temperatura della pelle e la produzione di saliva³. Per questo motivo la misurazione dello stress dovrebbe includere la registrazione della concentrazione di cortisolo e dell’attività dell’alpha-amilasi, oltre che un monitoraggio di pressione arteriosa, pulsazioni, frequenza del respiro, tono muscolare, temperatura della pelle e sudorazione. Lo scopo di questo studio è stato quindi di valutare e confrontare diversi parametri ottenuti con analisi soggettive e oggettive, per analizzare la paura percepita dai pazienti adolescenti. Attraverso questo approccio multilaterale si potrebbe determinare quale potrebbe essere il miglior sistema per il monitoraggio della paura durante il trattamento, un metodo quindi che sia facilmente applicabile, efficace e ben percepito dal paziente.

Metodo

Cinquecento studenti di età compresa tra i 12 e i 14 anni hanno partecipato a uno screening odontoiatrico. Tra i pazienti che presentassero almeno 2 denti cariati sono stati scelti con criterio casuale 40 adolescenti (20 ragazze e 20 ragazzi). Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Regionale e Istituzionale (Medical and Health Science Center, University of Debrecen, Debrecen, Hungary). Sono stati spiegati nel dettaglio le procedure e i possibili disagi legati alla terapia sia agli adolescenti che ai genitori, ed è stata ottenuta la sottoscrizione del consenso informato dai genitori o dai tutori degli studenti coinvolti nella sperimentazione. Alla prima visita è stata valutata la condizione di salute orale con uno specchietto intraorale, sonda e illuminazione standard. Nella seconda visita i pazienti sono stati sottoposti a trattamento di restauro conservativo con anestesia locale, per una durata di circa 30 minuti. Lo stesso odontoiatra e la stessa assistente hanno trattato tutti i pazienti. Le visite sono state fissate tra le 8 e le 9 di mattino. Otto ragazzi non si sono presentati alla seconda visita. Prima del trattamento agli studenti è stato chiesto di compilare la scala di valutazione dell’Ansia di Corah, tradotta in ungherese⁴. Ai pazienti è stato chiesto di indicare il grado di ansia percepito nei 4 trattamenti odontoiatrici ricevuti, utilizzando una scala a cinque punti, con la possibilità quindi di ottenere un punteggio complessivo compreso tra 4 e 20. Il valore di cut off della scala DAS è stato fissato a 13, i soggetti al di sopra di questo valore sono stati inclusi nel gruppo di pazienti ansiosi⁵.

Sono state registrate pressione arteriosa, pulsazioni e sudorazione e si è proceduto con la raccolta di campioni di saliva prima e 20 minuti dopo il trattamento per valutare la concentrazione di cortisolo e di amilasi. La pressione sanguigna e le pulsazioni sono state misurate con il Pulsossimetro Nonin^® 8500M (Nonin Medical, Plymouth, MN, USA), la sudorazione (idratazione della superficie della pelle) è stata misurata con Corneometer^® CM 825 (Courage+Khazaka Electronics, Cologne, Germany) applicato sempre nello stesso punto della fronte. Per l’analisi del cortisolo e dell’amilasi è stato chiesto ai pazienti di sciacquare la bocca con acqua e di raccogliere la saliva dentro due fiale di plastica prima del trattamento e lo stesso procedimento è stato ripetuto 20 minuti dopo. I campioni non erano contaminati da sangue e sono stati conservati in freezer a -20 °C fino al loro utilizzo. Dopo lo scongelamento i campioni sono stati centrifugati per 10 minuti a 1500 giri per ottenere il galleggiamento della porzione più chiara⁶.

Dopo 10 diluizioni con soluzione fisiologica, l’attività dell’amilasi è stata misurata con una colorazione enzimatica EPS-2 con lo strumento di analisi Cobas Integra-800 (Roche Ltd, Mannheim, Germany). I livelli salivari di cortisolo sono stati valutati nei campioni non diluiti attraverso un kit di radioimmunoistochimica (CORT-CT2, CIS bio International, Gif-sur-Yvette, France). Le analisi sono state effettuate due volte in set a batteria: 150 µl di campioni standard, controlli e campioni salivari con 500 µl di 125 Iodine cortisolo aggiunto a ogni provetta. Dopo un tempo di incubazione a 37 °C per 30 minuti è stata travasata la parte galleggiante e la parte radioattiva rimanente legata alle provette è stata registrata con un misuratore calibrato per 125 Iodine. L’intervallo di riferimento fissato era di 6.2-38.1 nmol/l⁷. Il coefficiente di variazione osservato per la concentrazione di cortisolo e amilasi è stato rispettivamente di 7,06% e 1,4%. È stata poi calcolata la media aritmetica dei battiti con deviazione standard (SD). I dati sono stati analizzati per trovare significatività statistica con test di Chi-Quadro per le variabili categoriche e test T di Student per le variabili continue. Sono stati considerati significativi p-value inferiori a 0,05.

Risultati

In questo studio il valore medio di DAS è stato di 10,84±3,25. Il DAS non ha mostrato differenze significative tra i generi, quindi i 32 studenti sono stati considerati come singolo campione statistico. Sono stati rilevati 9 studenti spaventati dal dentista (28%) con DAS score superiore o uguale a 13. Il cambio nei parametri oggettivi ha riflettuto l’aumento o la diminuzione della paura durante il trattamento, le modifiche sono quindi state calcolate e usate per comparare i due metodi in analisi. Sono state osservate correlazioni positive tra i cambiamenti nella pressione sistolica, la frequenza cardiaca, la sudorazione e i livelli di cortisolo (Figura 1).

Il cambio nella concentrazione salivare di cortisolo è stato correlato positivamente con la pressione sistolica (p=0,022, Figura 1A) e la frequenza cardiaca (p=0,018, Figura 1B). Allo stesso modo è stata trovata correlazione tra la modificazione della pressione sistolica e l’indice di sudorazione (p=0,0019, Figura 1C) e anche tra il cambio della frequenza cardiaca e la sudorazione (p=0,0001, Figura 1D). Inoltre, i cambiamenti osservati nella sudorazione hanno trovato correlazione con la modificazione dei valori di cortisolo (p=0,006, Figura 1E). Invece i cambi nell’amilasi osservata a livello salivare non hanno trovato correlazione con gli altri parametri in analisi: pressione sistolica (p=0,409), frequenza cardiaca (p=0,543), sudorazione (p=0,763) e concentrazione di cortisolo (p=0,720). Tra i parametri oggettivi solo il cambiamento della concentrazione di cortisolo salivare (p=0,0035) e la sudorazione (p=0,0022) hanno trovato correlazione significativa con la scala DAS (Figure 2A e 2B). Sorprendentemente l’aumento delle pulsazioni (p=0,079), la pressione sistolica (p=0,664) e la concentrazione di amilasi salivare (p=0,563) non hanno trovato correlazione con la scala d’ansia. Le correlazioni significative sono riassunte nella Tabella 1 per un confronto più diretto.

In accordo con i risultati osservati, gli studenti sono stati divisi in due gruppi. Nel primo, la pressione sistolica, la frequenza cardiaca, la salivazione e l’indice di cortisolo sono diminuiti dopo il trattamento rispetto alla situazione iniziale, mentre nel secondo gruppo questi valori sono aumentati durante il trattamento. Questi adolescenti, il cui indice di cortisolo è aumentato con il trattamento, avevano DAS score significativamente più alti rispetto agli studenti i cui valori sono diminuiti o rimasti uguali (p=0,02, Figura 3A). Allo stesso modo, l’aumento della sudorazione è stato associato con valori più alti di DAS (p=0,04, Figura 3B).

Discussione

Sono disponibili diverse tecniche per la valutazione della paura, basate sia su metodi oggettivi che soggettivi. Sono considerati oggettivi la misurazione della concentrazione di cortisolo, di amilasi, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la pressione, la tensione muscolare, la temperatura e la sudorazione, mentre i metodi soggettivi si basano su questionari diretti o indiretti. La risposta allo stress è controllata da due sistemi neuroendocrini. In un primo momento vi è un’attivazione del sistema nervoso autonomo che esita in un rilascio di catecolamine da parte della ghiandola surrenale, mentre la seconda linea di risposta coinvolge una secrezione di ormoni glucocorticoidi (principalmente cortisolo) da parte della corteccia della ghiandola surrenale dovuta all’attivazione dell’asse ipotalamico-pituitario-adrenergico.

La concentrazione di cortisolo nel siero, nella saliva e nelle urine può essere determinata facilmente e valutata come indicatore periferico dell’attività ipotalamica⁸. La valutazione della concentrazione di cortisolo nella saliva è considerata un metodo più sfruttabile di altri (ad esempio urine o plasma) dato che la raccolta è semplice e non invasiva, perfetta anche in pazienti di età pediatrica⁹. Il cortisolo presente nella saliva cresce all’aumentare dello stress, con una stretta correlazione con il cortisolo che si trova nel sangue¹⁰. La misurazione del cortisolo presente nella saliva è quindi una valutazione efficace della paura.

La scala dell’Ansia Odontoiatrica di Corah è utile per la misurazione della paura globalmente percepita durante i trattamenti dentali. Nel nostro studio il valore medio di DAS è stato di 10,84±3,25, paragonabile a quanto già riportato da Fábián et al.¹¹ (10,7±3,7), che aveva studiato la paura nei bambini delle scuole primarie ungheresi, nonostante si trattasse di un valore più alto di quanto riportato in altri studi (8,4-9,3)¹². Non sono state trovate correlazioni significative tra il valore di DAS e i risultati dei metodi oggettivi per la valutazione della paura odontoiatrica, a eccezione della valutazione effettuata sul cortisolo e sulla sudorazione. Alcuni studi precedenti hanno fornito risultati contrastanti. In accordo con quanto rilevato dalle nostre analisi sono state già osservate correlazioni significative tra i valori di DAS e la concentrazione di cortisolo in altri studi^13,14, anche se Brand et al.¹⁵ non sono riusciti a trovare correlazione tra queste variabili. Inoltre, similmente a quanto osservato da Krueger et al.¹⁶, abbiamo osservato come i pazienti con un livello alto di cortisolo fossero più ansiosi e con un livello alto di scala DAS, rispetto a quelli con una concentrazione di cortisolo decrescente.

Secondo quanto osservato in letteratura, la concentrazione dell’amilasi salivare risulta essere un fattore predittivo del livello di catecolamine nel plasma (in particolar modo per ciò che riguarda la presenza di noradrenalina), che sono risultate essere altamente correlate con i livelli di noradrenalina prodotti in risposta a situazioni di stress². Nonostante l’amilasi salivare sia indicata come valido marker di stress, diversi altri fattori (come il fumo, la caffeina, il the o il tempo intercorso tra i pasti) sono in grado di influenzare la stabilità dell’amilasi^16,17. Inoltre, diversi studi recenti, con risultati sovrapponibili ai nostri, mostrano una marcata differenza individuale nell’alpha-amilasi, la quale ha reso impossibile trovare una correlazione con i livelli salivari di cortisolo durante i momenti di stress^2,18. Diventa quindi un argomento di attualità l’indicazione o meno dell’alpha-amilasi come marker di stress o meno; i nostri risultati, in accordo con quanto espresso da Rohleder et al.², indicano che l’alpha-amilasi non è considerabile come marcatore specifico per questo tipo di valutazioni.

La sudorazione è una misurazione indiretta ed efficace per la misurazione della paura del dentista^19,20. La sudorazione è attivata dallo stress, dalla paura e dall’ansia. La misurazione della sudorazione dell’epidermide è stata valutata con il metodo Corneometer^® riconosciuto a livello internazionale. Il principio della misurazione Corneometer^® si basa sulla capacitanza elettrica misurata con un conduttore dielettrico. Ogni variazione dell’idratazione della cute provoca una variazione nella trasduzione elettrica che viene rilevata dal sistema. Con la sonda del sistema Corneometer^® CM 825 è possibile effettuare sia misurazioni singole che di periodi. Il software funziona con sistema operativo Windows e i dati possono essere registrati, stampati ed esportati per un utilizzo ai fini statistici. In questo studio l’indice di sudorazione rifletteva in modo ragionevole l’andamento degli altri parametri misurati oggettivamente.

Secondo quanto verificato con i nostri risultati, la misurazione del cortisolo salivare, la pressione, la frequenza cardiaca e la sudorazione sono indici oggettivi in grado di valutare con grande precisione lo stress durante le terapie odontoiatriche; tuttavia la misurazione del cortisolo richiede un grande impiego di tempo e l’appoggio a un laboratorio con competenze specifiche. Inoltre, la misurazione del cortisolo e il questionario non risultano essere utili per valutare l’andamento dello stress durante la terapia, mentre monitorare l’ansia nel corso dell’intervento odontoiatrico può essere utile per individuare i momenti più ad alto stress. La conoscenza del momento che provoca più paura è fondamentale per aiutare i pazienti a vincerla.

L’utilizzo quindi del Pulsossimetro Nonin^® 8500M e del Corneometer^® CM 825 può essere un metodo utile per valutare l’ansia non solo prima e dopo la terapia, ma anche durante la stessa. Tuttavia, nonostante l’utilizzo del pulsossimetro sia piuttosto semplice, gli adolescenti riconoscono bene questo strumento che può anche creare disagio e influenzare così in parte il risultato. Invece per quanto riguarda l’utilizzo del Corneometer^® CM 825, è sufficiente l’applicazione per 1 secondo della sonda per ottenere la misurazione, rendendo quindi il metodo semplice e comodo. I pazienti non si rendono neppure conto di quando viene effettuata la misura che, data la semplicità della procedura, può essere condotta dall’assistente. Nonostante questa ricerca sia specificatamente legata all’Odontoiatria, il sistema Corneometer^® CM 825 può trovare applicazione per valutare l’ansia anche in altri campi. 

Corrispondenza/Correspondence

Márta Alberth

4012 Debrecen, Hungary,

Nagyerdei krt. 98., P.O.B. 13.

Phone/fax: +36-52-413545 – alberth.marta@dental.unideb.hu

Traduzione a cura di Stefano Milani

This is box title

Fear and anxiety is a common health care problem in adolescents, since the treatment may be a stressful situation caused by a variety of potentially unpleasant stimuli. Therefore, the measurement of stress is essential for the diagnosis of fear allowing for effective handling of these cases. Stress may be short-term (acute) or long-term (chronic). Acute stress is the reaction to an immediate threat that can be any situation experienced as a danger.

Since acute stress is a multifactorial phenomenon, it can be measured both subjectively and objectively. The subjective methods are the age-specific direct scales and indirect questionnaires completed by the parents. The Corah’s Dental Anxiety Scale (DAS) is one of the most frequently applied questionnaires for evaluation of dental anxiety¹.

The questionnaires are suitable for measuring the overall fear in an appointment, but the monitoring of fear during treatment is difficult by the use of questionnaires.

In a stressful situation the salivary cortisol and amylase concentrations are elevated², rate of respiration, blood pressure, heart rate, muscle tension and sweat gland excretion (sweating) are increased, while skin temperature and saliva production are reduced³.

Thus the objective measurement of stress may involve the measurement of salivary cortisol concentration or alpha-amylase activity, in addition to measurement of blood pressure, pulse rate, respiratory rate, muscle tone, skin temperature and sweating.

The aim of the present study was to evaluate and compare the parameters obtained using several subjective and objective methods for assessing dental fear in adolescents. Using this multilateral approach the best method can be chosen, which is quick, easily applicable, reliable, non-threatening and which is suitable to monitor fear during the treatment.

Methods

Five hundred, 12-14 years old pupils took part on dental screening. From the patients having at least 2 decayed teeth, 40 adolescents (20 girls and 20 boys) were randomly selected. The study was approved by the Regional and Institutional Ethics Committee (Medical and Health Science Center, University of Debrecen, Debrecen, Hungary). The procedures and possible discomforts were explained thoroughly to the adolescents and their parents, and informed consent was obtained from the parents or guardians of the students, who served as subjects. In the first visit the oral health status was taken using a dental mirror, probe and standard lighting. In the second visit the patients had dental restorative treatment with local anaesthesia lasting approximately for 30 minutes. The same pediatric dentist and dental assistant treated all patients. The visits were at a fixed time between 8-9 a.m. Eight boys failed to come to the second visit. Before the treatment the students were asked to fill the Corah’s Dental Anxiety Scale questionnaire translated into Hungarian⁴. Patients were asked to indicate their degree of anxiety in 4 dental treatment-related situations using a five-point scale yielding total scores ranging from 4 to 20. The cut off value for DAS was 13, above this value the patients were enrolled into the anxious group⁵. Blood pressure, pulse rate and sweating were recorded, and salivary samples were taken to measure salivary cortisol concentration and amylase activity before and 20 minutes after the treatment. Blood pressure and pulse rate were measured using a Pulsoxymeter Nonin^® 8500M (Nonin Medical, Plymouth, MN, USA), sweating (skin surface hydration) was measured using a Corneometer^® CM 825 (Courage+Khazaka Electronics, Cologne, Germany), applied always on the same point of the forehead.

For salivary cortisol and amylase analysis, the patients were instructed to rinse their mouth with water, and to collect their saliva into two plastic tubes before the treatment. This protocol was repeated 20 minutes after the treatment. The samples were free of any blood contamination. All samples were stored in a freezer at -20 °C until used. After being thawed the samples were centrifuged for 10 minutes at 1500 g to obtain clear supernatant⁶. After 10 times dilution with physiological saline, the amylase activity was measured using an enzymatic colorimetric EPS-2 method with Cobas Integra-800 analyzer (Roche Ltd, Mannheim, Germany). Salivary cortisol levels in the undiluted samples were measured by means of a competitive radioimmunoassay kit (CORT-CT2, CIS bio International, Gif-sur-Yvette, France). Analyses were performed in duplicate in serial sets: 150 µl of standards, controls and salivary samples were dispensed, and 500 µl of 125I cortisol was added into each coated tube. After incubation at 37 °C for 30 minutes, the supernatant was decanted, and the remaining radioactivity bound to the tubes was measured by a gamma scintillation counter calibrated for 125 Iodine. The reference interval was 6.2-38.1 nmol/l⁷. The intra-assay coefficient of variation (CV) of salivary cortisol concentration and amylase activity determination was 7.06% and 1.4%, respectively. Arithmetic mean ± standard deviation of the mean (SD) was determined. Data were analyzed for statistical significance using Chi-Square test in the case of categorical variables, while Student’s t-test was applied for continuous variables. A p value less than 0.05 were considered significant.

Results

In the present study the average DAS score was 10.84±3.25. The DAS did not show significant difference between genders, so the 32 students were considered one group statistically. There were nine fearful students (28%), having DAS scores of 13 or above. The change of objective parameters reflected the increasing or decreasing of dental fear during treatment, so these changes were calculated and were used to compare the methods. Positive correlations were observed between the change of systolic pressure, pulse rate, sweating scores and salivary cortisol concentration (Figure 1). The change of salivary cortisol concentration significantly correlated with the change of systolic pressure (p=0.022, Figure 1A) and pulse rate (p=0.018, Figure 1B). Similarly, significant correlation was obtained between the change of systolic pressure and sweating score (p=0.0019, Figure 1C) and also between the change of pulse rate and sweating score (p=0.0001, Figure 1D). Finally, the change of sweating score showed significant correlation with the change of salivary cortisol level (p=0.006, Figure 1E).

However, the change of salivary alpha-amylase activity failed to correlate significantly with any of the other parameters studied, i.e. with systolic pressure (p=0.409), pulse rate (p=0.543), sweating score (p=0.763), or salivary cortisol concentration (p=0.720). From the determined objective parameters only the change of salivary cortisol concentration (p=0.0035) and sweating score (p=0.0022) showed significant correlation with dental anxiety scale (Figures 2A and 2B). Surprisingly the change of pulse rate (p=0.079), systolic pressure (p=0.664) and salivary alpha-amylase concentration (p=0.563) showed no correlation with dental anxiety scale. Significances of correlation are summarized in Table 1 for the sake of better comparison. According to our results, the students can be divided into two groups. In the first group, the systolic pressure, pulse rate, sweating score and salivary cortisol concentration decreased after the treatment compared to the baseline. In the case of the second group these values became elevated after the treatment. Those adolescents, whose salivary cortisol concentration was elevated after the treatment, had significantly higher DAS scores, compared to those having decreased or unchanged salivary cortisol levels after the treatment (p=0.02, Figure 3A). Similarly, the increased sweating scores were also associated with significantly higher DAS values (p=0.04, Figure 3B).

Discussion

Several techniques are currently available for measurement of fear including the subjective and objective methods. Measurements of salivary cortisol concentration, salivary alpha-amylase activity, heart rate, and rate of respiration, blood pressure, tension of skeletal muscles, skin temperature, and sweating are considered objective, while the subjective methods are based on direct and indirect questionnaires. The stress response is controlled by two primary neuroendocrine systems. In the first line there is an activation of the automic sympathetic nervous system resulting in release of catecholamines from the adrenal medulla. The second line involves the increased secretion of glucocorticoid hormones (mainly cortisol) from the adrenal cortex due to activation of the limbic hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Concentration of cortisol in the serum, saliva, or urine can easily be determined, and is frequently applied as a peripheral indicator of hypothalamic neural activity⁸. Determination of salivary cortisol is considered superior to measurements from other sources (i.e. plasma or urine), because the technique is non-invasive and collection of the sample is easy, especially in children⁹. Salivary cortisol increases with dental stress, correlates strongly with cortisol concentration in blood¹⁰.

Salivary cortisol concentration is a valid measurement technique of fear.  Corah’s Dental Anxiety Scale is suitable to measure the overall dental fear. In the present study the mean DAS score was 10.84±3.25, a value comparable to data (10.7±3.7) previously reported by Fábián et al.¹¹, who studied dental fear scores in Hungarian primary school children, although it was higher than data (8.4-9.3) obtained by others¹². No significant correlation between the DAS score and results of objective methods was obtained in the present study when assessing dental fear, except for the salivary cortisol level and the sweating score. Earlier studies produced conflicting results. In agreement with our findings, several investigators observed significant correlation between DAS score and cortisol concentration^13,14 although Brand¹⁵ failed to explore correlation between these variables. Furthermore, similarly to the results of Krueger et al.¹⁶ we found that patients with elevated salivary cortisol level were more aroused and anxious and had significantly higher DAS scores, than those with decreased cortisol concentration. Based on previous results, salivary alpha-amylase concentrations were believed to be good predictors of the plasma catecholamine levels (particularly in the case of norepinephrine), since they were shown to highly correlate with changes in the norepinephrine concentrations in response to stress². Thus salivary alpha-amylase was supposed to be a useful indicator of stress, however, several factors (like smoking, caffeine, tea, as well as the time elapsed from meals) are known to induce instability of alpha-amylase levels^6,17. Indeed, the vast majority of the most recent studies – in line with our present results – showed marked individual differences in alpha-amylase, and these values failed to correlate with salivary cortisol concentration during stress^2,18.

Today it is a matter of debate whether salivary α-amylase may be an indicator of sympathetic activity, or not. Our results, in accordance with those of Rohleder et al.², indicate that salivary α-amylase is not a specific marker of stress. Sweating is an indirect and reliable measurement of dental fear^19,20. Sweating is triggered (among other stimuli) by stress, fear and anxiety. Measurement of the skin moisture is based on the internationally recognized Corneometer^® method. The measuring principle of the Corneometer^® is based on the capacitance measurement of a dielectric medium. Any change in the dielectric constant due to skin surface hydration variation alters the capacitance of a precision measuring capacitor. With the probe of the Corneometer^® CM 825 single measurements as well as continuous monitoring are equally feasible. The software running under Windows helps in all fields of application. The data can be stored, printed out and exported for statistical use. In the present study sweating scores reasonably well reflected the parameters of the objective measurements.

According to our results, measurement of salivary cortisol level, blood pressure, pulse rate and sweating score were valuable objective methods to measure dental stress with high fidelity.  The measurement of salivary cortisol concentration is time consuming and restricted to specific laboratory background. Furthermore, the measurement of salivary cortisol concentration and the subjective questionnaires are not suitable to monitor the fear during the treatment. Monitoring of fear can help us to understand which the most fearful point is during the treatment. To know the fearful point is essential to help the patient to get through the avasing fear and anxiety. The use of Pulsoxymeter Nonin^® 8500M and Corneometer^® CM 825 can be susceptible to measure dental fear not just before and after the treatment, but also during the treatment. Although the use of Pulsoxymeter is rather simple method, the adolescents are cognizant of the measurement, and felt this method uncomfortable. On the contrary, the application of Corneometer^® CM 825 can help us to measure dental fear within 1 second without causing any discomfort in adolescents. They do not even realize when the measurement is taken, so Corneometer^® monitoring is quite simple during the treatment, the dental assistant can do it as well. Although this study was made in dentistry, but Corneometer^® CM 825 can also be used in general practice, if we would like to monitor the change of anxiety during any kind of treatments.