Filippo Graziani, docente di Parodontologia presso l'Università di Pisa e presidente eletto della Federazione europea di parodontologia (EFP). Tra gli autori di uno studio previsionale sulla perimplantite: entro 2025, secondo gli esperti, questa patologia crescerà in modo sensibile; resterà stabile, invece, l'incidenza della malattia parodontale.
La perimplantite crescerà nei prossimi anni. È quanto sostiene un panel di esperti afferenti alla Federazione europea di parodontologia (EFP). Il gruppo di ricerca, di cui ha fatto parte anche Filippo Graziani, docente di Parodontologia presso l'Università di Pisa e presidente eletto della EFP, ha condotto uno studio previsionale pubblicato sul Journal of Clinical Periodontology per stimare l'andamento dei casi di perimplantite e di parodontite in Europa.
"Questa ricerca è stata effettuata con il metodo Delphi", spiega Graziani, "un modo formale per far emergere una visione completa e condivisa su un certo tema di interesse. Per farlo abbiamo raccolto il parere di 113 esperti europei che sulla perimplantite si sono espressi in modo quasi univoco: il 98% di questo gruppo pensa che entro il 2025 la malattia perimplantare aumenterà in modo sensibile".
Perché cresceranno i casi di perimplantite
Le ragioni di questa previsione sono molteplici. "Non voglio pensare che l'aumento della perimplantite sia dovuto a un incremento degli impianti posizionati in modo scorretto", afferma Graziani, "di sicuro la previsione di crescita di questa patologia è correlata però al numero assoluto di impianti posizionati su una popolazione che invecchia e che quindi richiede sempre più questa tipologia di intervento. Poi, a fronte di un miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei prodotti implantari, sempre più performanti, l'aumento dei casi potrà essere determinato anche da un altro fattore, cioè dai criteri più certi e restrittivi per fare la diagnosi di questa patologia che sino ad oggi, ricordiamolo, è stata descritta rifacendosi a parametri non univoci, né condivisi: in pratica ciascun autore ha descritto la patologia in modo diverso, fissando parametri di riferimento differenti. Con i nuovi criteri di diagnosi oggi disponibili sarà più facile per i clinici individuare la malattia, col risultato di vedere una crescita dei casi, ma solo perché riconosciuti tali dalla comunità scientifica".
Cosa fare subito per contrastare questa grave patologia
Per sconfiggere la perimplantite, un nemico difficile da colpire, bisogna usare la tattica giusta. "Per quanto sia nelle nostre corde di odontoiatri pensare subito alla terapia", dice Graziani, "in realtà, rispetto a questa patologia, dovremmo concentrarci più su come prevenirla e sulla diagnosi precoce. La prevenzione della malattia perimplantare inizia non quando si posiziona l'impianto, ma quando si pianifica l'intervento, per questa ragione gli indicatori di rischio della perimplantite (tabagismo, alto livello di placca e presenza di parodontite non trattata) dovrebbero essere affrontati con grande attenzione prima di iniziare una terapia riabilitativa".
La strada vincente per contrastare la perimplantite, lascia intendere Graziani, è fare in modo di non arrivare alla patologia conclamata. "È necessario prevenirne l'insorgenza e gestirla quando è soltanto mucosite", spiega, "una patologia, com'è noto, reversibile. Dunque, il paziente che ha un impianto deve essere costantemente monitorato con frequenti sondaggi che devono essere effettuati come se lo si facesse sui denti naturali, cioè con la stessa tecnica: ogniqualvolta ci si trovasse di fronte a sanguinamento, bisogna subito iniziare il trattamento".
Verso uno screening parodontale
Se i casi di perimplantite, da qui al 2025, secondo gli esperti della Federazione europea di parodontologia, cresceranno in modo sensibile, l'incidenza della malattia parodontale resterà stabile. Una buona notizia che però non deve fare abbassare la guardia nei confronti di questa patologia, silente e spesso sottovalutata dai pazienti che ne ignorano i sintomi, ma anche dagli odontoiatri. "Il modo migliore per diagnosticarla", dice Graziani, "è usare la sonda e fare un PSR (Peridontal Screening and Recording) a tutti i pazienti indistintamente: quelli positivi avranno bisogno di un esame parodontale completo, quelli che non lo risulteranno, invece, potranno stare tranquilli, senza però mai trascurare le norme di igiene e di prevenzione che sono, per tutti, alla base della salute orale. Per questa ragione credo che uno screening parodontale di tutta la popolazione odontoiatrica rappresenterebbe un grande passo avanti nella lotta contro questa grave patologia".
I derivati di matrice dello smalto (EMD) rappresentano oggi un prodotto estremamente noto e di uso abbastanza comune nella rigenerazione tissutale dei difetti ossei parodontali. Questa sostanza risulta però coinvolta anche nei meccanismi dell'infiammazione cellulare e in quelli di riparo dei tessuti molli. Il gruppo di lavoro di Myron si è proposto di analizzare tali processi all'interno di una articolata revisione. Sono qui riportati sinteticamente alcuni dei meccanismi biologici coinvolti.
L'infiammazioneacuta è un fenomeno di tipo eminentemente vascolare, i cui mediatori fondamentali sono denominati citokine. L'infiammazione è sostenuta anche dai derivati dell'acido arachidonico, tra i quali la famiglia delle prostaglandine. Tra tutte queste molecole elencate, è stato stabilito il potenziale dei EMD nel ridurre l'espressione delle interleuchine IL-1β e -8 (proinfiammatorie), mentre non ha fornito riscontri l'indagine di IL-2, -6 e -10 (quest'ultima antinfiammatoria). Tra le prostaglandine, è stato osservato invece lo stimolo all'incremento della PGE2.
Effetto e applicazione dei derivati di matrice dello smalto
Per quanto riguarda quello che è stato precedentemente citato come effetto principale dei EMD, il riassorbimento osseo deriva dall'interferenza con l'attivazione osteoclastica. EMD indurrebbero infatti un aumento della produzione di osteoprotegerina (OPG), la quale interferisce con la formazione del complesso RANK-RANKL, e andrebbero anche a dimezzare la sintesi dello stesso RANKL a livello osteoblastico (come del resto OPG).
Rimanendo sempre sul modello tissutale del parodonto, ma concentrandosi sui tessuti molli, sono fornite indicazioni positive da lavori clinici di ambito mucogengivale – tecnica CAF, anche abbinata a innesto connettivale. Questi sono esemplificativi del potenziale di EMD nella guarigione delle ferite. Studi in vitro forniscono indicazioni assai più ampie riguardanti il processo riparativo postinfiammatorio. I EMD andrebbe a stimolare la proliferazione e, contemporaneamente, inibire l'apoptosi dei fibroblasti, cellule deputate al rilascio di matrice extracellulare. L'incremento del fattore di crescita vaso-endoteliale (VEGF), poi, faciliterebbe l'ossigenazione del tessuto inducendo l'angiogenesi. Da ultimo, si consideri il TGF-β, molecola fondamentale nell'organizzazione della riparazione tissutale. Diversi studi in vitro ne hanno riconosciuto l'aumento di espressione a livello dei fibroblasti gengivali e delle cellule del legamento parodontale per azione dei EMD.
In conclusione, le attuali evidenze suggeriscono che i EMD potrebbero trovare in futuro applicazione più ampie in ambito parodontale, previo comunque ulteriore approfondimento del loro ruolo in meccanismi quali lo spegnimento dell'infiammazione, e addirittura nella guarigione dei tessuti molli orali in senso lato (in ambito medico, si sta parallelamente indagando la guarigione della ferita cutanea). La stessa guarigione ossea dev'essere compresa maggiormente, dato che rimane da chiarire il possibile ruolo dei EMD nell'espressione dell'osteoprotegerina da parte delle specie linfocitarie.
Oramai da diverso tempo le metodiche di filling labiale sono entrate a far parte della sfera di interessi del mondo odontoiatrico. Le labbra sono innanzitutto un territorio che rientra anatomicamente nelle competenze dell'odontoiatra. Ciò non implica necessariamente che l'odontoiatra intervenga in prima persona su tale struttura. Allo stesso tempo, però, questa viene valutata nell'approccio a qualunque paziente, documentata con la realizzazione di fotografie extraorali, fatta oggetto di misurazioni con i software specialistici. Le arcate alveolo-dentarie devono fornire il giusto sostegno alle labbra e, al contrario, forma e spessore delle labbra devono armonizzarsi alla conformazione degli elementi dentari frontali. Qualunque intervento che vada a modificare tale interfaccia (ortodonzia, faccette) o si proponga di restituirne la conformazione (riabilitazione protesica o implanto-protesica di paziente edentulo) richiede un'attenta valutazione.
Oltre a ciò, un numero crescente di professionisti sta scegliendo di dedicare parte della propria attività professionale ad alcune tecniche che rientrano in quel compendio multidisciplinare e multispecialistico che è oggi la medicina estetica.
Non è comunque detto che sia necessariamente l'odontoiatra a realizzare materialmente questo tipo di interventi: questi possono far parte di piani riabilitativi complessi sul sorriso. Un trattamento di tipo protesico può essere, ad esempio, completato da un piccolo intervento sul labbro, operato dal chirurgo plastico, in accordo con lo stesso odontoiatra.
Oltre a questo, non va escluso il fatto che l'odontoiatra, in quanto figura specialistica tra le più frequentemente consultate dal pubblico, possa ricoprire un ruolo nel counseling di pazienti interessati a cure di questo tipo.
A livello delle labbra, vengono qui considerati i trattamenti di lipaugmentation, ovvero in cui il volume viene positivamente ridefinito tramite l'uso di filler.
In primo luogo, è bene fare chiarezza, nell'informare il paziente, sulle tipologie di prodotti disponibili sul mercato. Dal punto di vista classificativo, si distingue innanzitutto fra filler permanenti (non riassorbibili) e filler riassorbibili. Vengono sicuramente preferiti i secondi, che coniugano una stabilità accettabile ad una maggiore controllabilità.
L'altra distinzione fondamentale è quella tra materiali biologici e non. Il più noto tra i secondi, oltre che fra i non riassorbibili, è sicuramente l'olio di silicone che, per quanto commercialmente disponibile nell'Unione Europea, è oggetto di divieto all'uso in medicina estetica in Italia sin dal 1993. Studi pubblicati in altri paesi anche molto dopo questa data confermano le gravi complicanze legate all'uso di questo composto.
La comparsa di materiali di nuova generazione induce in ogni caso alla cautela, dato che l'utilizzo di questi deve comunque essere suffragato da evidenze scientifiche.
Patient lying on bed with oxygen mask in operation room at hospital
Dal 1° febbraio 2018 chi è in possesso di una bombola di ossigeno per soccorrere i pazienti in ipossia deve cessarne l’utilizzo e noleggiarne una nuova da un titolare di Autorizzazione Immissione in Commercio, come stabilito dal divieto di ricarica imposto da AIFA. In caso un professionista non si sia adeguato al nuovo regolamento, rischia di andare incontro a sanzioni e denunce.
L’AIFA ha inoltre accorciato la durata della validità dell’ossigeno medicale contenuto nelle bombole da cinque a due anni.
Per venire incontro alle necessità degli odontoiatri, AIO ha concluso un accordo con i produttori di ossigeno per terapia SIAD e con il distributore SB Gas, da cui è nato ResQ-OX. Si tratta di un servizio che prevede la fornitura di una borsa di emergenza facilmente trasportabile, in materiale non infiammabile, visibile al buio in quanto dotata di inserti rifrangenti - che contiene sul fondo la bombola di ossigeno ma anche una serie di dispositivi medici per le emergenze:
• 1 Pallone AMBU da rianimazione pediatrico (550 ml con valvola limitatrice di pressione a 40 cmH2O e maschera misura 3);
• 1 Pallone AMBU da rianimazione Adulto (1 Litro con valvola limitatrice di pressione a 40 cmH2O e maschera misura 4) per paziente che necessiti ventilazione manuale;
• n.4 cannule di Guedel: verde misura 2, arancio misura 3, rosso misura 4 e viola misura 5 per garantire la pervietà delle vie aeree superiori nei pazienti che necessitino di ventilazione manuale; • una maschera tascabile con connessione ossigeno supplementare da rianimazione per consentire al paziente che necessiti ventilazione manuale la respirazione bocca a bocca tramite boccaglio e mascherina a protezione dell'operatore;
• una cannula nasale pediatrica e una per adulto con rebbi curvi e tubo O2 2,1 metri per fornire ossigeno supplementare al paziente che necessiti ventilazione manuale;
• un silente – Kit maschera Eco e Venturi regolabile con tubo da 1,8 metri per arricchire la concentrazione di ossigeno al paziente che necessiti di ventilazione manuale. Tutti i dispositivi sono di classe CE II a, ad eccezione delle Cannule di Guedel che sono classificate in classe I.
Il contratto inoltre prevede il controllo con reminder per lo studio sulle date di scadenza del farmaco e dei dispositivi medici, e la loro sostituzione con il ritiro della vecchia bombola. Per quanto riguarda i costi, i soci AIO potranno godere di un’agevolazione: il servizio ResQ-Ox quadriennale ha un costo di € 190 annui anziché a € 300 per i primi due anni e € 180 per i successivi; il servizio biennale ha invece un costo annuale di € 240 anziché € 360; infine, il servizio annualescende da € 380 a € 280.
Due noti odontotecnici, Daniele Rondoni e Fabrizio Molinelli, si confrontano su un caso emblematico: come progettare il ripristino della dimensione verticale, in una giovane paziente, con i nuovi strumenti digitali oggi a disposizione anche dell’odontoiatra.
a cura di Pierluigi Altea
Daniele Rondoni
Nato a Savona nel 1961, città dove tuttora vive e lavora, ha frequentato la Scuola odontotecnici
«P. Gaslini» di Genova e nel 1981, su richiesta del professor Derchi, ha contribuito alla realizzazione della Scuola odontotecnici nella sua città. Giovanissimo, nel 1982, apre a Savona il suo laboratorio, ma la grande svolta professionale la vive nel 1988, divenendo allievo del Maestro Oliviero Turillazzi a Brescia. In seguito matura esperienze professionali anche in Svizzera, Germania e Giappone, arricchendo il proprio bagaglio professionale con i più grandi maestri al mondo, come Hitoshi Aoshima. Particolarmente attento allo studio della morfologia e dell’estetica dentale, collabora costantemente allo sviluppo di materiali di nuova generazione, combinando lavorazioni tradizionali di base analogica con le nuove tecnologie digitali. Socio, relatore e responsabile culturale di SICED (Scuola Italiana di Ceramica Dentale) a Brescia, è anche professore a contratto in Odontoiatria restaurativa all’Università di Chieti-Pescara e membro del corpo docente nel Master universitario in Endodonzia e Odontoiatria restaurativa all’Università di Siena.
Fabrizio Molinelli
Dopo una lunga esperienza professionale sul campo, iniziata nel 1980, oggi è formatore e consulente per le nuove tecnologie digitali. Un risultato raggiunto per gradi: dal 1988 al 1991 è responsabile del Centro didattico culturale Bayer, ambito in cui organizza e propone numerosi corsi ed eventi culturali sui principali temi tecnici e clinici. Dal 1992, all’attività di odontotecnico affianca quella di consulente tecnico per lo sviluppo e la ricerca dei nuovi materiali e delle nuove tecnologie per il laboratorio odontotecnico. Relatore nell’ambito di corsi e conferenze su temi tecnici, tecnologici, merceologici e sulla comunicazione tra studio e laboratorio, è autore di articoli e materiale didattico multimediale sulla protesi totale e sulla protesi supportata da impianti. Da diversi anni si occupa di estetica e di comunicazione lavorando con importanti professionisti per lo sviluppo e la messa a punto di protocolli operativi e software multimediali. Fondatore e responsabile del progetto Tèchne, attraverso il quale propone un programma di formazione tecnica e tecnologica per odontotecnici, odontoiatri e assistenti alla poltrona, è anche socio fondatore e presidente di DSS, società operante nel settore dentale delle nuove tecnologie.
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Kids Cario Test: a simplified method for assesing the risk of caries in pediatric dentistry
Viene presentato un nuovo metodo con l’obiettivo di fornire all’odontoiatra un sistema semplice per la valutazione del rischio di insorgenza di carie nel bambino e la successiva impostazione di un piano di prevenzione personalizzato.
Pierluigi Pelagalli* Marco Moscati* Giulia Arcioni* *Libero professionista, Roma
Riassunto In questo lavoro viene presentato un nuovo metodo di valutazione del rischio carie nel bambino, Kids Cario Test, con l’obiettivo di fornire all’odontoiatra un sistema semplice per la valutazione del rischio di insorgenza di carie nel bambino e la successiva creazione di un piano di prevenzione personalizzato. Allo stesso tempo questo metodo, di facile lettura, fornisce un adeguato corredo d’informazioni sulla prevenzione alle famiglie già al momento della prima visita. Materiali e metodi. Sono stati individuati 5 indicatori di rischio e a ciascuno di essi è stato dato un valore a crescita esponenziale. Sono poi state create delle tabelle con al loro interno icone colorate rappresentanti l’entità di rischio per quello specifico indicatore. I punteggi ottenuti dalle 5 tabelle vengono riportati in una tabella complessiva finale alla quale si farà riferimento per impostare i piani di prevenzione. Risultati. Dai pazienti, ai quali è stato presentato il Kids Cario Test, si è ricevuto un feedback positivo con una maggiore comprensione e accettazione del piano di cure e di prevenzione e un conseguente incremento della collaborazione da parte del bambino e delle famiglie. Conclusioni. Il Kids Cario Test risulta un valido, rapido ed economico metodo che identifica i fattori di rischio individuali della carie nel bambino. La sua semplice applicazione si rivela uno strumento fondamentale per impostare i piani di prevenzione individuali sia nella scelta delle procedure da applicare che sulla frequenza dei controlli e dei richiami.
Summary In this paper we present a new caries risk assessment for the kids, the Kids Cario Test, with the aim of providing the dentist with a simple system for assessing the risk of caries in the child and next creating a personalized prevention plan. At the same time, this method is easy to read and provides an adequate set of information to the family during the first visit. Materials and methods. Five risk indicators were identified and to each of them was given an exponential growth value. Then, tables were created with colored icons representing the magnitude of the risk for that specific indicator. Scores obtained from the 5 tables are listed in a final overall table to which reference will be made to set up prevention plans. Results. We’ve received positive feedback from the patients, who get the Kids Cario Test, with a greater understanding and acceptance of the therapy and prevention plan and a consequent increase of child’s and family’s collaboration. Conclusions. The Kids Cario Test is a valid, rapid and economic method that identify individual caries risk factors in the children. Its simple application is a fundamental tool for setting up individual prevention plans choosing the procedure to be applied and the frequency of control’s visits.
La prevenzione della carie è uno degli obiettivi principali che l’odontoiatra pediatrico e l’igienista dentale devono perseguire per i propri piccoli pazienti. Non esiste terapia della carie senza prevenzione della carie: la sola terapia, infatti, non modifica l’incidenza della malattia1 e senza l’applicazione di adeguati protocolli di prevenzione, le sole sedute di controllo periodiche diventano la conta di nuove carie sviluppatesi tra un controllo e l’altro.
Una dentizione decidua sana contribuisce in maniera fondamentale alla crescita armonica dell’apparato stomatognatico del bambino e delle ossa mascellari, contribuisce al corretto allineamento dei denti permanenti, allo sviluppo di tutte le funzioni della bocca come masticazione, deglutizione e fonazione e, di conseguenza, anche allo sviluppo psicologico e cognitivo del bambino2. Inoltre la prevenzione costa un sessantesimo della terapia. È quindi importante fare prevenzione e farlo sapere3.
Una prevenzione efficace deve essere configurata in maniera personalizzata in quanto sono diversi i fattori che contribuiscono a fornire la predisposizione alla carie e ogni paziente ne può presentare diversi in percentuali differenti4. Le “Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva” del novembre 20135 individuano i principali fattori di rischio e definiscono la valutazione del rischio “un prerequisito indispensabile per la corretta stesura di un piano di trattamento e di conseguenza per la prognosi a distanza”. È indispensabile effettuare una valutazione individuale dei fattori di rischio della carie per individuare le situazioni sulle quali intervenire, impostare il programma di prevenzione personalizzato, applicare differenti procedure con frequenza relazionata all’entità del rischio6,7. Sono diversi i sistemi proposti, ognuno tenendo conto di parametri diversi e diverso calcolo del rischio globale. Olivi presenta un modulo di classificazione per il programma di profilassi che considera la valutazione di otto parametri: il DMFT/dmft, le abitudini alimentari, la presenza di carie attiva, l’igiene orale, e poi parametri rilevabili attraverso test salivari qualitativi e quantitativi3. A ogni parametro viene assegnato un punteggio a seconda dell’entità di rischio che rappresenta per il paziente esaminato. In base al valore di rischio complessivo vengono definite le aree di intervento e la frequenza delle visite di controllo con sedute di prevenzione per l’applicazione di lacche al fluoro e alla clorexidina.
Un metodo computerizzato per la valutazione del rischio è il Cariogram8, facilmente scaricabile dal web, che assegnando punteggi da 0 a 3 per ciascun indicatore di rischio, calcola in automatico e raffigura in un grafico a torta la percentuale di rischio di sviluppare nuove carie e come questa varia al variare di ogni singolo fattore. Questo metodo considera 10 differenti fattori di rischio, inclusi parametri rilevabili attraverso analisi salivari e test microbiologici.
In questo articolo proponiamo un nuovo metodo di valutazione di rischio individuale di carie dedicato all’odontoiatria pediatrica denominato “Kids Cario Test”. L’obiettivo è di avere uno strumento di valutazione snello (solo cinque indicatori di rischio), immediato, che si possa eseguire in prima visita senza aspettare l’esito di test microbiologici, efficace in quanto prende in considerazione i principali fattori di rischio individuati dalle linee guida ministeriali, coinvolgente in quanto corredato da tabelle cromatiche per facilitare la comunicazione dei risultati e utilizzabile anche con i pazienti più piccoli, non necessitando della loro collaborazione (come per i test salivari). Tale metodica permette di individuare ed evidenziare su quali fattori intervenire e programmare mirati percorsi di prevenzione individuali. È inoltre ripetibile nel tempo per poter valutare i risultati delle terapie applicate.
Materiali e metodi
Ci siamo ispirati e abbiamo mutuato alcuni aspetti del metodo per la valutazione di rischio biomeccanico in implantologia proposta da Pelagalli–Weizs9, tabelle a colori e punteggi a crescita esponenziale, e del metodo per la valutazione dei fattori di rischio individuale in parodontologia proposto da Trombelli e Università di Ferrara10,11, semplicità di formulazione e impatto comunicativo. Di quest’ultimo, inoltre, ci piace replicare la formula di consegnare i risultati al paziente, nel nostro caso bambino e famiglia, in un opuscolo corredato d’informazioni semplici e chiare sull’importanza dei diversi indicatori di rischio presi in considerazione e su come modificarli positivamente per ridurre il rischio di carie. In questo modo intendiamo motivare, responsabilizzare ma anche semplificare il compito di tutte le componenti coinvolte (odontoiatra, igienista dentale, bambino, genitori e pediatra), ciascuno per il proprio ruolo, in un lavoro collettivo per un unico obiettivo: prevenire la carie nei bambini!
Kids Cario Test Il Kids Cario Test (KCT) prevede la compilazione di una tabella a 3 colori dove ogni colore rappresenta un’entità di rischio con relativo punteggio numerico (il verde rappresenta il basso rischio punteggio 0, giallo il rischio medio punti 3 e rosso il rischio alto punti 9) (Figura 1). In questa vengono riportati i valori di rischio rappresentati da ciascun parametro preso in considerazione. Viene utilizzato un punteggio a crescita esponenziale affinché sia evidenziato come la presenza di uno solo dei fattori ad alto rischio rappresenti un campanello d’allarme sul rischio complessivo di sviluppare carie per il paziente. La somma del valore delle singole voci rappresenta il valore di rischio complessivo del paziente di sviluppare nuove carie. In base a questo valore complessivo si impostano i protocolli di prevenzione individuali, la frequenza dei richiami e delle sedute di prevenzione. Vengono presi in considerazione 5 indicatori di rischio: DMFT/dmft in relazione all’età del paziente, le abitudini alimentari, l’igiene orale, la fluoroprofilassi, la presenza di condizioni generali o locali predisponenti.
La scelta dei fattori di rischio da noi considerati come parametri per la valutazione è basato sulle indicazioni della comunità scientifica internazionale, sulle raccomandazioni date dalle linee guida ministeriali e anche, in base alla nostra esperienza clinica, sulla loro valenza nel determinare il rischio complessivo per la carie, sul diretto rapporto con cui influenzano questo dato, sulla semplicità, immediatezza ed economicità della loro rilevazione.
“Il rischio individuale di sviluppare lesioni cariose deve essere valutato attraverso l’esperienza di carie, le abitudini alimentari e di igiene orale, la fluoroprofilassi e lo stato di salute generale di ciascun individuo, oltre che attraverso lo stato socio-economico della famiglia” (Linee guida ministeriali, Raccomandazione 1).
Tutti questi parametri presentano una forza della raccomandazione e un grado dell’evidenza massimi (A,1). La valutazione di questi parametri può essere effettuata in un’unica seduta, nell’ambito della prima visita, dall’odontoiatra e/o dall’igienista dentale, richiede poco tempo ed è a costo zero e quindi facilmente accettata dalle famiglie.
Abbiamo scelto una grafica a colori delle tabelle e l’utilizzo di Smile con l’obiettivo di facilitare la comunicazione con i genitori e attirare l’attenzione del bambino coinvolgendolo nella sfida di voler ottenere tutti Smile sorridenti nel suo score. Questo metodo vuole enfatizzare come, modificando comportamenti riguardo alimentazione, igiene orale e fluoroprofilassi e intraprendendo un percorso virtuoso di prevenzione si possa modificare in maniera decisiva il valore di rischio complessivo e quindi ridurre radicalmente il rischio di carie. Ulteriori parametri come le analisi salivari, pH e indice di secrezione, e microbiologiche specifiche per la conta delle colonie di Streptococchi e Lactobacilli possono essere differite nei pazienti a medio e alto rischio per definire ulteriormente le aree di intervento preventivo6.
Per ciascuno dei fattori selezionati vengono individuati differenti livelli di rischio e assegnato il punteggio corrispondente:
0= basso rischio;
3= rischio medio;
9= alto rischio.
Fig. 1 - Valori di rischio/Smile
La variazione di punteggio è esponenziale in quanto ciascun parametro che rientra nella categoria ad alto rischio può influenzare in modo determinante il valore di rischio complessivo. La somma totale definisce il livello di rischio complessivo al quale si farà riferimento per impostare il programma di prevenzione personalizzato. Anche la tabella conclusiva presenta le stesse variazioni cromatiche a seconda del livello di rischio delle singole voci della tabella precedente.
DMFT-dmft/età Il riscontro di una storia pregressa di carie rappresenta la prova della suscettibilità del paziente verso la carie. La sottoraccomandazione 1.1 recita: “la presenza anche di un solo elemento dentale, deciduo o permanente, cariato, curato, o mancante per carie rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di nuove lesioni cariose”.
Per avere un criterio realistico riguardo la storia di carie del paziente e la sua valenza riguardo la suscettibilità del paziente stesso alla carie, nella nostra valutazione il numero di elementi dentali cariati, curati per carie o mancanti per carie viene riferito all’età del paziente. Un valore DMFT/dmft uguale a 2 ha un significato in un bambino molto piccolo (< 6 anni), altro in un bambino di 12 anni. Questo parametro, descrivendo la storia passata, non può essere modificato dal nostro intervento. È l’indicatore però del destino futuro del paziente se non viene applicato nessun protocollo di prevenzione. Quindi, oltre a fornire una informazione precisa sulla probabilità futura di sviluppare nuove carie, viene utilizzato per sensibilizzare i genitori e il bambino verso il problema e sulla necessità di intervenire (Figura 2). Viene inserito per primo nella tabella proprio per predisporre i genitori a partecipare ai cambiamenti che chiederemo loro per modificare i parametri successivi. Nei controlli successivi e con il passare degli anni possiamo avere il riscontro di un cambiamento del valore dmft-DMFT/età per la permuta e per la crescita dell’età.
Fig. 2 - Valori di rischio in rapporto al valore dmft-DMFT/età
Abitudini alimentari Le scorrette abitudini alimentari legate alla continua assunzione di zuccheri sono la principale causa di carie nei bambini al di sotto dei 6 anni12. Sottoraccomandazione 1.2: “l’assunzione di bevande e cibi contenenti carboidrati semplici è sconsigliata fuori dai pasti principali, in particolare, l’uso del succhiotto edulcorato e l’uso non nutrizionale del biberon contenente bevande zuccherine devono essere fortemente sconsigliati”.
Tutti gli autori concordano come sia più importante la frequenza di assunzione di zuccheri rispetto al loro quantitativo, concetto ben rappresentato dalla curva di Stephan. Questa è un’informazione preziosa da dare ai genitori, spesso terrorizzati dal dover drasticamente negare ai propri figli dolci o merendine. Diremo loro che ai bambini è permesso mangiare dolci, anche considerando il fatto che gli zuccheri sono spesso contenuti anche in cibi salati o non sospetti (vedi ketchup o patatine), ma solo all’interno dei 5 pasti principali (colazione, merenda, pranzo, merenda, cena)13.
Tra un pasto e l’altro invece è permesso solo bere acqua così come e soprattutto dopo cena e dopo aver lavato i denti. Questo permette alla saliva di avere il tempo necessario per tamponare l’acidità dell’ambiente orale dopo mangiato. Al contrario l’assunzione continua anche di piccole quantità di zuccheri non permette alla saliva di tamponare il pH e il costante ambiente acido determina la carie.
Quindi la nostra tabella di valutazione si basa sulla qualità dei cibi e sulla frequenza dei pasti (Figura 3):
Fig. 3 - Qualità dei cibi e frequenza dei pasti
frequente assunzione di cibi contenenti zuccheri (> 5 volte al giorno), utilizzo di ciuccio e biberon con sostanze zuccherine = alto rischio;
alimentazione ricca di zuccheri o carboidrati semplici ma nei 5 pasti principali = rischio medio;
alimentazione bilanciata e meno di 5 pasti giornalieri = basso rischio.
Igiene orale L’importanza di una corretta igiene orale è riconosciuta da tempo nella prevenzione della carie. Sottoraccomandazione 1.6: “la rimozione dei depositi molli dalle superfici orali è importante per il mantenimento della salute dento-parodontale”.
Nei bambini va instaurata da piccolissimi l’abitudine a lavare i denti dopo i pasti principali. Anche in questo ambito l’importanza dei genitori è fondamentale in quanto inizialmente sono loro che devono prendersi cura materialmente e successivamente vigilare sull’igiene orale dei propri figli.
Una igiene orale insufficiente equivale a un fattore di rischio elevato14, ma è anche uno dei fattori che possiamo modificare e questo può essere di grande stimolo e motivazione, mostrando appunto come migliorando e curando l’igiene orale domiciliare, il valore di rischio globale diminuisca, riducendo il rischio di carie future.
La presenza di depositi di placca sulle superfici dentali può essere valutata clinicamente dall’operatore o evidenziata attraverso l’utilizzo di pastiglie rilevatrici di placca. Queste ultime hanno il vantaggio di mostrare anche al paziente il quantitativo di placca presente. Per la valutazione ci basiamo sull’indice di placca di Loe e Silness15 prendendo in considerazione le superfici dentali di 6 elementi per arcata. Seguendo il metodo di calcolo di Loe e Silness (Tabella 1) si valuterà:
buona = punteggio 0;
media = punteggio 1;
scarsa = punteggio 2 e 3 (Figura 4).
Fig. 4 - Valori di rischio in rapporto all’igiene orale
Fluoroprofilassi Sottoraccomandazione 1.4: “un’insufficiente esposizione ai composti fluorati rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza di lesioni cariose”.
La fluoroprofilassi può essere applicata sia per via generale che locale. La via sistemica dovrebbe iniziare molto precocemente e tenere in considerazione il quantitativo di fluoro assunto anche attraverso l’alimentazione e l’acqua da bere.
La sua efficacia è però considerata relativa e presenta nelle Linee guida un forza della raccomandazione C e un grado dell’evidenza VI e viene suggerita in assenza delle altre possibili fonti di somministrazione locale. Viene considerato determinante invece un apporto di fluoro diretto sulle superfici dentali per la sua capacità di depositarsi e interagire con lo smalto dentale formando cristalli di fluoroapatite.
Dentifrici contenenti fluoro nella quantità di 1.000 ppm si sono rivelati molto efficaci nel promuovere la mineralizzazione dello smalto e la sua deposizione rende lo smalto più resistente alla carie. Per una fluoroprofilassi efficace il bambino deve spazzolare almeno 2 volte al giorno utilizzando il dentifricio contenente 1.000ppm di fluoro in quantità pea-size (pisello)16,17. A queste vanno aggiunte applicazioni professionali di fluoro topiche attraverso vernici che permettono al fluoro depositato di agire per tempi lunghi.
Fig. 5 - Valori di rischio in rapporto alla fluoroprofilassi
Nella nostra valutazione consideriamo l’assenza di fluoroprofilassi ad alto rischio, la sola fluoroprofilassi sistemica o locale a basso dosaggio (<1.000ppm) a rischio medio, l’utilizzo di un dentifricio contenente fluoro in 1.000ppm almeno 2 volte al giorno a basso rischio (Figura 5).
Fattori di rischio generali o locali Esistono alcune condizioni sia di carattere generale, come la sindrome di Sjiogren, l’assunzione di farmaci che provocano xerostomia18, alcune disabilità, alcune patologie sistemiche che prevedono lunghi periodi di ospedalizzazione, o situazioni locali come i trattamenti ortodontici19, MIH ed eruzione dei primi molari permanenti che devono essere considerati fattori di rischio per la carie.
Sottoraccomandazione 1.5: “i trattamenti ortodontici, le disabilità e le patologie sistemiche rappresentano potenziali fattori di rischio per l’insorgenza di lesioni cariose”.
A queste vanno aggiunte condizioni altamente predisponenti locali come tutte le alterazioni dello smalto dentale: ipomineralizzazione, ipoplasia, fluorosi.
Per la nostra valutazione di entità del rischio, considereremo (Figura 6):
rischio 0 = assenza di fattori di rischio generali o locali;
rischio medio = eruzione dei primi molari permanenti;
rischio alto = situazioni generali sovra descritte, trattamento ortodontico che può favorire l’accumulo di placca batterica e tutti i difetti qualitativi e quantitativi dello smalto.
Fig. 6 - Tabella riassuntiva per il calcolo del livello di rischio individuale
Test salivari I test salivari sono utilizzati per valutazioni quantitative e qualitative riguardo la presenza di colonie batteriche specifiche per la carie (appunto Streptococchi mutans e Lattobacilli).
La presenza di numerose colonie di Streptococchi mutans è direttamente correlata alla probabilità di sviluppo della carie, mentre la presenza di colonie di Lactobacilli indica un tipo di alimentazione ricco di zuccheri. Si utilizzano dei terreni di coltura sui quali si deposita un campione di saliva. Una volta chiuso e sigillato si mette per 48 ore in un incubatore a 37°C. Attraverso un ulteriore test è possibile misurare il pH salivare. Nella nostra procedura preferiamo riservare queste analisi ai pazienti che attraverso il KCT abbiano mostrato una predisposizione media od alta. Riteniamo invece superflue queste analisi laddove il livello di rischio risulti basso o nullo.
Calcolo del valore di rischio
Una volta compilate le tabelle individuali dei 5 fattori di rischio, si riportano i dati emersi nella tabella finale riassuntiva (Figura 7). Convertendo le faccine in numeri si ottiene un valore di rischio complessivo e in base a questo si sviluppa un piano di trattamento personalizzato per il paziente:
valore complessivo inferiore a 9 = basso rischio di carie;
valore complessivo compreso tra 9 e 12 = rischio medio;
valore complessivo > di 15 = alto rischio.
Fig. 7 - Tabella finale riassuntiva
In base alla gravità del rischio complessivo si determina la “quantità” di procedure da applicare (sigillature, frequenza di applicazione di lacche al fluoro, applicazione di ozono, frequenza dei controlli). In base al valore di rischio per i singoli parametri di determina l’intervento specifico per modificare quel livello di rischio (es. se il “rischio alto” è determinato dalla mancanza di fluoroprofilassi, si daranno indicazioni per azzerare questo parametro, consigliando l’utilizzo dentifrici al fluoro e/o applicazioni di vernici o lacche periodiche).
Questo permette di coinvolgere direttamente il bambino e/o i propri genitori, quando per esempio bisogna intervenire su fattori quali igiene o abitudini alimentari, mostrando graficamente attraverso i numeri come sia importante passare da un valore 9 a 0 e come questo incida sul rischio complessivo del bambino ad ammalarsi di carie.
Il Programma di Prevenzione Personalizzato applicato nel nostro studio prevede come frequenza delle sedute di prevenzione (Figura 8):
2 volte l’anno per i bambini a basso rischio complessivo;
4 volte l’anno per i bambini a medio rischio;
6 volte l’anno per i bambini ad alto rischio.
Fig. 8 - Sedute di prevenzione
Nelle sedute di prevenzione, a tutti i bambini, oltre al richiamo, controllo e motivazione all’igiene, l’igienista dentale provvede all’applicazione di lacche al fluoro e alla clorexidina. Nei casi di difetti specifici dello smalto o su aree di demineralizzazione vengono fatte anche applicazioni professionali di ozono e/o domiciliari con paste caseinate. A seconda dello specifico indicatore di rischio alterato, nelle sedute di prevenzione verrà trattato specificatamente quell’aspetto.
Per quanto riguarda il DMFT/dmft, questo in caso di successo della nostra terapia migliorerà con la permuta e nel rapporto con l’età.Nei casi di medio e alto rischio si valuterà la necessità di effettuare i test salivari per determinare il livello di S.mutans e di Lactobacilli. L’obiettivo è portare tutti bambini a livello 0 per il rischio di carie. Ai genitori viene consegnata una copia del modulo Kids Cario Test in cui sono riportate le valutazioni effettuate ed evidenziate le relative strategie di prevenzione (Figura 9).
Discussione
La necessità di uno strumento di valutazione del rischio individuale per la carie è riconosciuta da tempo ed evidenziata anche dalle ultime Linee guida ministeriali (novembre 2013)5. Questo permette di impostare programmi di prevenzione personalizzati. La carie è una malattia a eziologia batterica alla cui insorgenza contribuiscono diversi fattori.
Questi fattori di rischio, paziente per paziente, possono variare la loro incidenza e devono essere individuati per stabilire le aree di intervento per la riduzione del rischio globale. I metodi a oggi presenti prendono in considerazione diversi indicatori di rischio, prevedono analisi microbiologiche e di conseguenza sono di difficile applicazione, considerando inoltre i costi aggiuntivi per le famiglie. Inoltre rimangono di pertinenza dell’operatore senza considerare una strategia di comunicazione che coinvolga i pazienti.
Il metodo proposto “Kids Cario Test” risulta di facile applicazione e di grande efficacia nella individuazione del rischio individuale per carie, dell’incidenza dei singoli indicatori di rischio e quindi nella impostazione delle procedure di prevenzione. L’utilizzo di tabelle cromatiche favorisce la comunicazione dei risultati e il coinvolgimento dei piccoli pazienti e dei loro familiari nel definire le strategie di prevenzione.
Fig. 9 - Modulo Kid Cario Test (scaricabile dal sito www.ildentistadeibambini.it)
Risultati
Il Kids Cario Test è stato applicato nella nostra pratica clinica quotidiana. L’opportunità di avere uno strumento di valutazione immediato e semplice ci ha permesso di utilizzarlo di routine durante la prima visita con il paziente anche in bambini molto piccoli dandoci la possibilità in intervenire precocemente con i protocolli di prevenzione.
L’impatto per i pazienti è stato positivo per la chiarezza della procedura e le informazioni insite nella stessa.
Le tabelle cromatiche, la grafica e il valore a crescita esponenziale dei punteggi relativi all’entità del rischio favorisce la percezione di come modificando alcuni comportamenti in modo virtuoso (igiene, alimentazione, fluoroprofilassi) si possa intervenire in maniera concreta sul rischio di sviluppare carie per il bambino.
Questo ha permesso di individuare facilmente le criticità e definire le strategie di prevenzione con il coinvolgimento diretto del bambino e della sua famiglia.
Conclusioni
Il Kids Cario Test risulta valido nell’individuare i fattori di rischio carie individuali nel bambino e di semplice applicazione. La componente grafica aiuta la comunicazione e il coinvolgimento delle famiglie nella definizione e applicazione di mirati protocolli di prevenzione. Nella nostra pratica quotidiana è uno strumento fondamentale per impostare i piani di prevenzione individuali sia nella scelta delle procedure da applicare che sulla frequenza dei controlli e richiami. La ulteriore diffusione del sistema potrà dare ulteriori indicazioni riguardo la sua efficacia e il suo gradimento da parte di operatori e pazienti.
Corrispondenza mydoc@studiopelagalli.it
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In un precedente articolo ci si è già soffermati su quanto sia importante la conoscenza dell'anatomia e della relativa variabilità ai fini della preservazione dell'integrità del nervo linguale, struttura dominante sul pianochirurgico per quanto riguarda i settori posteriori della mandibola. Sono chiari i dati anatomici per quanto riguarda la regione molare, più controversi quelli concernenti la distribuzione linguale, che però risultano meno importanti per la pratica dell'odontoiatra. Questo breve articolo vuole conferire a questi dati un significato clinico, ricavandone delle indicazioni utili alla prevenzione del trauma iatrogeno. Questo e altri aspetti sono stati approfonditi in un'interessante revisione a marca italiana pubblicata su Dentoalveolar Surgery.
Rischio di danno al nervo linguale da chirurgia dell'ottavo inferiore
Il capitolo maggiormente ampio è quello riguardante la chirurgia dell'ottavo inferiore. Attualmente, la maggior parte delle indicazioni suggerisce di cercare il più possibile di evitare lo scollamento del lembo linguale. Nel caso in cui sia giudicato necessario l'allestimento del lembo, è da preferire uno strumento largo e dal profilo morbido (anche se non è dimostrata la superiorità assoluta di uno dei tanti retrattori disponibili). Non ci sono invece evidenze a sostegno del fatto che l'impiego del retrattore possa addirittura incrementare il rischio di trauma.
Allo stesso modo, non paiono sufficienti le prove che definiscono l'odontotomia come un fattore di rischio del danno nervoso. Certo la possibilità di un coinvolgimento durante questa fase esiste, anche a seguito di condizioni anatomiche (presenza di fenestrazioni) e iatrogene (perforazioni della corticale linguale). Dall'altra parte, separare l'elemento incluso permette sistematicamente il risparmio di volume osseo che andrebbe altrimenti inevitabilmente ostectomizzato, e rappresenterebbe così un fattore protettivo per il nervo linguale. La rimozione di tessuto osseo periradicolare, soprattutto in sede distolinguale, infatti, può indurre facilmente al coinvolgimento del nervo. In tali casi, sarà allora indispensabile ritrarre i tessuti molli per garantire massima visibilità.
Non vi sono infine indicazioni realistiche per quanto riguarda il rischio di danno durante la fase di sutura. È semplicemente sconsigliabile apicalizzare eccessivamente l'inserzione dell'ago: il punto ideale è posto a 3 mm dal margine del lembo.
Viene segnalato un rischio concernente anche altri tipi di chirurgia: si fa riferimento sostanzialmente alla chirurgia implantare e a quella parodontale. Ci si troverà comunque in una sede anteriore rispetto al terzo molare. Le indicazioni prevedono che sia preferibile condurre incisioni intrasulculari, evitare incisioni di rilascio e allestire lembi a spessore totale, soprattutto qualora ci si trovi ancora in regione molare.
Alcuni Autori, infine, riportano episodi di interessamento, diretto o indiretto, del nervo a seguito di semplici procedure di anestesia locale. Si tratta naturalmente di episodi rari ed eventualmente transitori. Vanno comunque supportate le raccomandazioni a preferire l'impiego di aghi sottili e dosaggi ridotti di anestetico locale e ad evitare l'effettuazione di iniezioni multiple
Occlusal aspects of angular cheilitis pathogenesis
Viene suggerito un approccio per via occlusale per affrontare la cheilite angolare, un quadro clinico di frequente osservazione e per il quale è riconosciuta un’eziopatogenesi multifattoriale.
Edoardo Bernkopf * Giulia Bernkopf** *Specialista in Odontostomatologia, Roma ** Odontoiatra, Vicenza
Riassunto La cheilite angolare è un quadro clinico multifattoriale: può essere dovuto a infezioni batteriche o fungine, ad atopia, ma anche a malocclusione dentaria. Gli Autori suggeriscono un approccio per via occlusale utile ad affrontarla.
Summary Angular cheilitis is a clinical picture caused by many factors : bacterial and/or fungal infection, atopic diseases, dental malocclusion. The Authors suggest a simple occlusal treatment to solve it and some other correlated symptoms.
La cheilite angolare costituisce un quadro clinico di frequente osservazione. Si può presentare clinicamente in forma lieve, moderata o grave. La sua durata può andare da un mese fino a 4 anni e più nei casi cronici e recidivanti1. La lesione della commissura labiale è solitamente simmetrica, ma può presentarsi anche in forma monolaterale, ed é di tipo eritemato-squamoso o eczematoso-ragadiforme.
L’eziopatogenesi è multifattoriale. Viene spesso chiamata in causa la presenza di protesizzazioni incongrue e deteriorate2. Infatti spesso, a causa del riassorbimento delle creste alveolari o dell’usura delle superfici interocclusali protesiche, si genera una perdita di dimensione verticale2,3,4, che comporta atteggiamenti scorretti delle labbra. Vengono così talvolta a formarsi bilateralmente due pliche diagonali, una in ciascun angolo della commissura labiale. Ciò è facilitato dal normale invecchiamento del tessuto cutaneo. Il gemizio continuo di saliva provoca la macerazione cutanea di queste pliche, e la cronicizzazione del fenomeno favorisce la formazione della ragade, o “perleche” per gli Autori francesi. Viene abitualmente citato il ruolo di agenti irritanti 3 o infettivi, tra cui soprattutto Candida5, Staphylococcus aureus6 e Leishmania7.
La presenza di candidosi ribelle al trattamento, peraltro, può essere legata alla presenza di altre patologie, quali diabete8, infezione da HIV9 e altri deficit immunitari, anche legati all’uso di immunosoppressori. Da notare che protesizzazioni obsolete favoriscono la stanzialità della Candida, che si annida tenacemente nelle porosità delle strutture protesiche. Anche la xerostomia e il tic di leccamento possono avere ruolo patogenetico. Viene citata anche la causa, per così dire iatrogena, sia per uso prolungato di tetracicline10, sia quale effetto collaterale di interventi chirurgici che prevedono l’apertura della bocca per tutto il tempo necessario all’intervento11. È stata segnalata12,13 la patogenesi legata alla carenza di ferro,che altri ritengono forse sovrastimata14. Quando compare in età pediatrica viene associata alla dermatite atopica. Secondo la classificazione e i criteri diagnostici della dermatite atopica di Hanifin-Raika (1980, modificati), la cheilite desquamativa angolare (CDA) va annoverata tra i segni clinici minori della dermatite atopica. La terapia si avvale di pomate e altri presidi topici emollienti, volti ad alleviare il dolore che comporta l’apertura della bocca. Nistatina e/o acido fusidico sono risultati efficaci in presenza di Candida e stafilococchi15.
È stato proposto anche l’impiego di miconazolo16. Nella patogenesi allergica collegata alla dermatite atopica, la terapia è cortisonica topica associata a emolliente. L’efficacia del trattamento medico è comprovata, ma rimane molto frequente la recidiva, che probabilmente dipende più dalle concause favorenti (protesi, accentuazione delle pliche commisurali, xerostomia, dimensione verticale insufficiente) che dagli stessi agenti eziologici. Il restauro protesico è spesso consigliato, anche se il suo costo a fronte di risultati incerti costituisce un freno. È stato proposto anche il trattamento chirurgico17. Nonostante le diverse opzioni terapeutiche, peraltro, la mancata o solo temporanea risposta alla terapia e la frequente recidiva possono rendere il problema sostanzialmente senza sbocco18.
Caso clinico
J.B. è una ragazzina è giunta alla nostra osservazione all’età di 13 anni. Presentava una ragade all’angolo della bocca (Figure 1, 2), che regrediva, ma non completamente, solo per uno o due mesi all’anno: per il tempo restante le deturpava il viso e le creava notevoli complessi. J.B. riportava anche una cefalea di forte entità, che la affliggeva da parecchi mesi tutti i giorni, e una rinorrea continua, descritta come raffreddore cronico, che perdurava anche nei mesi estivi. La paziente era stata vista e trattata in diversi reparti della Clinica dove il padre lavora come infermiere. Tutti gli specialisti avevano escluso problemi di propria pertinenza all’infuori dell’allergologo (le prove allergiche avevano rivelato una positività agli acari) e, ovviamente, del dermatologo, che aveva prescritto varie terapie della ragade, compreso il cortisone topico, ma senza alcun risultato.
Fig. 1, 2 – Viso e particolare della cheilite angolare
La positività allergologica per gli acari, l’anomala manifestazione cutanea e la rinorrea cronica orientavano dunque verso un quadro di atopia e di cefalea con “screzio allergico”, più per esclusione di tutte le altre cause che per reale convinzione degli stessi curanti. La cheilite dell’angolo della bocca, peraltro, non regrediva nemmeno con terapia cortisonica.
Fig. 3 – Occlusione pre-trattamentoFig. 4 – Applicazione della placca di riposizionamento mandibolare
La giovane paziente veniva da noi visitata con particolare attenzione alla sua situazione occlusale (Figura 3), aspetto che non era stato considerato. La terapia occlusale, con placca di riposizionamento mandibolare (Figura 4), risolveva il problema dermatologico (Figura 5), la cefalea e la rinorrea, sintomi regrediti fin dal primo controllo a 15 giorni, e sostanzialmente mai più ripresentatisi.
Le lieve deviazione del morso era sufficiente a causare un costante squilibrio muscolare, che sosteneva la cefalea con meccanismo muscolo-tensivo. La rinorrea era invece interpretabile come effetto di una respirazione di tipo orale, che impediva una corretta ventilazione nasale. La componente allergica, pur presente e documentata, a posteriori non si è rivelata in sé sufficiente a spiegare il quadro clinico con l’abituale inquadramento nell’atopia, dal momento che anche la sintomatologia respiratoria è completamente regredita dopo il trattamento occlusale e il ripristino di un corretto schema respiratorio nasale. Il successo terapeutico con l’intercettazione a mezzo bite confermava l’indicazione al trattamento ortodontico definitivo (Figure 6, 7), che confermava l’eliminazione anche del problema cheilite (Figura 8). Il follow-up a 6 anni non ha riscontrato ricadute.
Discussione
Anche se in letteratura il ruolo dello stato dentario e occlusale del paziente è sottolineato da molti Autori, riteniamo che alcuni suoi aspetti non siano stati ben focalizzati. Si è soliti enfatizzare il ruolo di dentiere deteriorate, che accentuano la formazione di rughe e pliche cutanee, comunque spesso già presenti in pazienti anziani, quali sono solitamente i portatori di protesi mobili. Il rapporto con protesi totali spiegherebbe anche la più frequente bilateralità del quadro clinico. Questo sembrerebbe per contro escludere la patogenesi dentale-occlusale nei pazienti giovani dotati di dentatura naturale e nei quadri di cheilite angolare monolaterale: in questi casi la componente allergica sembrerebbe giocare un ruolo più importante. Va in realtà osservato che una protesizzazione incongrua o il suo deterioramento nel tempo, unitamente al riassorbimento delle creste edentule su cui la protesi trova appoggio e collocazione, genera di fatto un quadro atipico di malocclusione dentaria. L’atipicità risiede nel fatto che quello di “malocclusione” è un concetto che si associa abitualmente a dentature naturali.
FIG. 7, 8 – Caso concluso. Durante i 2 anni di trattamento ortodontico e nei successivi 4 di follow-up la ragade non si è più ripresentata. Non sono più ricomparsi, se non in modo assolutamente sporadico, nemmeno i sintomi respiratori e cefalalgici
In realtà le pliche agli angoli della commissura labiale, da molti Autori considerate la principale causa del problema, non sono generate dai denti (naturali o protesici) ma dal rapporto, che peraltro i denti contribuiscono a individuare, fra le basi ossee mandibolare e mascellare. Se tale rapporto risulta sovente alterato negli edentuli, sia per il confezionamento di una protesi totale incogrua sia per il deterioramento della medesima, analogo risultato può essere anche dovuto allo scorretto allineamento dei denti naturali.
Anche questi, infatti, oltre a causare gli inestetismi della malocclusione dentaria, possono alterare il rapporto che, per gran parte delle 24 ore, intercorre fra la mascella e la postura mandibolare. Questa interpretazione spiega anche le cheiliti angolari in età pediatrica, più rare in quanto l’età giovanile e l’elasticità dei tessuti rende più adattabili le parti molli alle malposizioni della mandibola, e di conseguenza più difficile la formazione di pliche cutanee. La cheilite angolare può dunque assumere espressione bilaterale a seguito della perdita di dimensione verticale per i già segnalati motivi legati alla protesi, ma in una dentatura naturale può verificarsi lo stesso quadro occlusale a seguito del mancato raggiungimento della dimensione verticale ideale per la presenza di una malocclusione con morso profondo.
Inoltre se la malocclusione dentaria sostiene una laterodeviazione della mandibola, anche di lieve entità, il problema del gemizio cronico di saliva e della macerazione della cute si verifica solo da un lato: in questo modo anche le cheiliti angolari monolaterali possono trovare spiegazione.
Terapia per via occlusale della cheilite angolare
L’interpretazione occlusale del quadro clinico assume ovviamente particolare importanza in sede terapeutica. Molti Autori consigliano il rifacimento della protesi, individuata come maggiore responsabile del problema, ma lamentano che non sempre questo intervento è sufficiente alla sua soluzione. Va sottolineato che spesso il rifacimento della protesi è suggerito nell’ipotesi che il deterioramento delle superfici protesiche faciliti il ristagno di placca batterica e tartaro e, di conseguenza, la colonizzazione da parte degli agenti patogeni abitualmente chiamati in causa nella cheilite angolare.
L’insuccesso potrebbe essere spiegato invece come errore tecnico su base occlusale, in quanto la nuova protesi potrebbe non aver acquisito le caratteristiche occlusali necessarie. A questo proposito va segnalato che la ricerca della corretta dimensione verticale costituisce, anche in sede protesica, un problema di non facile soluzione, non solo dal punto di vista tecnico, ma soprattutto da quello concettuale. In particolare, l’aumento della dimensione verticale, utile allo stiramento delle pliche cutanee, potrebbe non rientrare o rientrare solo in parte nel progetto protesico: di qui il perpetuarsi del problema cutaneo anche dopo una nuova protesizzazione.
D’altro canto, la mancata o incompleta soluzione di questo problema renderebbe ragione, dopo il momentaneo successo terapeutico per via farmacologica riportato da molti Autori, grazie alla provata efficacia del farmaco sul microrganismo che si impianta sulla lesione, della frequentissima recidiva18, che può di fatto rendere il problema praticamente perenne. Il medesimo concetto rimane valido anche in presenza di una dentatura naturale in morso profondo: la differenza sta nel trattamento, che in questi casi deve prevedere la correzione ortodontica e l’aumento per questa via della dimensione verticale.
Allo stesso modo, come sopra accennato, la presenza di una cheilite angolare monolaterale si accompagna spesso alla laterodeviazione del morso. Questo quadro nella dentatura naturale si riconosce quasi sempre grazie al disallineamento delle linee mediane interincisive superiore e inferiore. Nelle bocche protesizzate può risultare mascherato dall’intervento protesico, che può avere corretto esteticamente il disallineamento dentale, pur lasciando inalterata la laterodeviazione mandibolare, responsabile della formazione della plica cutanea alla commissura, e quindi della cheilite angolare.
Alcuni Autori lamentano l’alto costo che comporta la considerazione dell’aspetto occlusale, specie in campo protesico, a fronte della non predittibilità del risultato sulla cheilite. Questo aspetto, non secondario, può essere superato grazie all’uso preliminare di placche di riposizionamento mandibolare. Questi dispositivi, di basso costo, totalmente reversibili e quindi privi di qualunque rischio biologico, sono in grado di “simulare”, per così dire, il cambiamento occlusale che rientra nel piano terapeutico del dentista, sia in campo ortodontico (Figura 4) che protesico, e di conseguenza anche i suoi benefici effetti sulla cheilite angolare. In questo modo il trattamento preliminare con placca di riposizionamento mandibolare costituisce la più sicura conferma diagnostica della natura del problema cutaneo, oltre a essere anche il primo step terapeutico.
Corrispondenza edber@studiober.com
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Attraverso elementi dentari preparati con tecnica mista vengono analizzate le diverse complessità dello spazio endodontico e differenti protocolli di detersione che permettono un’attivazione tridimensionale degli irriganti.
Alfredo Iandolo* Dina Abtellatif** * Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Riproduttive e Odontostomatologiche, Università di Napoli Federico II, Napoli ** Università di Alessandria, Egitto
Riassunto L’obiettivo di questo lavoro è analizzare sia lo spazio endodontico nella sua complessità sia le principali tecniche di attivazione degli irriganti. Materiali e metodi. In questo lavoro, attraverso elementi dentari preparati con tecnica mista (usura e parziale diafanizzazione), verranno analizzate le diverse complessità dello spazio endodontico e i vari protocolli di attivazione degli irriganti per detergere le stesse. Risultati. Gli elementi dentari analizzati mettono in evidenza che lo spazio endodontico non è composto soltanto dai semplici canali principali evidenziabili
nelle comuni radiografie. Inoltre, i protocolli di irrigazione presi in esame riescono a detergere queste zone. Conclusioni. Come è ben noto dalla moderna letteratura, detergere completamente tutto lo spazio endodontico è al giorno d’oggi un obiettivo ancora non raggiungibile. Tuttavia con adeguati protocolli di attivazione degli irriganti è possibile detergere non solo il o i canali principali ma anche buona parte di queste complessità endodontiche.
Summary Aim of this paper is to analyze the endodontic space and its complexity and discuss the principal techniques of irrigant activation. Materials and methods. In this paper, the specimens were prepared in a sections using mixed techniques (wear and partial diaphanization). This method will clear the tooth enough to analyze the different complexity of the endodontic space and to show the various irrigating activation protocols. Results. The analyzed specimens highlighted that the endodontic space is not composed only by the main canals that can be detected in the radiographs but much more complex anatomy. Furthermore, irrigation protocols should take into consideration to clean these complex areas. Conclusions. As well known, from the modern literature, complete cleaning of the whole endodontic space, is still unachievable objective. However, with suitable protocols of irrigation it can clean not only the main canals but also much of these complex endodontic anatomies.
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Nel campo della documentazione iconografica in odontoiatria troviamo clinici che, sull’altare della fotografia, sacrificano tempo di lavoro e sostengono costi per le più moderne strumentazioni e corsi annessi. Altri colleghi invece si affidano all’immediatezza di strumenti più semplici, non considerando indispensabile la realizzazione di immagini di nitidezza e risoluzione impeccabile.
Ma chi ha veramente ragione? La risposta probabilmente è “nessuno”. Come tutti gli strumenti, anche la fotografia deve essere inserita nella realtà in cui viene utilizzata e correlata agli scopi per cui viene pensata.
Uno dei motivi per cui si impara a fare fotografie cliniche va ricercato all’interno delle università, dove fin da studenti si viene guidati verso lo scatto adatto a una pubblicazione scientifica. Durante gli anni di tirocinio spesso i giovani si esercitano e, dopo questa fase di apprendistato, spetta a loro scegliere se diventare appassionati o esperti di foto.
Nel primo caso questi saranno portati a seguire lo sfoggio di qualità più eccelso al quale assistono durante le relazioni dei congressi e a far ricadere questo loro modo di interpretare la foto anche sull’attività clinica, la quale si adatterà per tempi e modi alla compagnia di viaggio.
Chi invece preferirà non dotarsi di sistemi sofisticati non potrà comunque fare a meno di qualche scatto e per questo apparterrà alla seconda categoria di fotografi. In ogni caso, infatti, la professione è ricca di momenti che richiedono l’aiuto di una macchina. Primo tra tutti, il bisogno di documentare lo stato anteriore del paziente in alcuni casi rende irrinunciabile la fotografia; soprattutto nell’ambito di riabilitazioni a impatto estetico o ortodontiche non si può prescindere dal dedicare un momento alla foto. Anzi, due momenti: uno a monte e l’altro a valle del trattamento.
Questi “attimi” non solo saranno ben spesi dal punto di vista medico-legale, permettendo una valutazione pre e post-trattamento, ma miglioreranno enormemente la comunicazione con il paziente che potrà essere ulteriormente affinata tramite strumenti di previsualizzazione come il mock-up digitale e analogico.
Un modo per conoscere ancor meglio espressioni e caratteristiche del paziente è una valutazione del soggetto in movimento e pertanto strumento utile diviene anche la ripresa che, anche in questo caso, può essere effettuata con le videocamere più moderne, addirittura montate su riuniti in maniera stabile, o con un semplice smartphone.
Anche i rapporti con le assicurazioni rappresentano un altro importante momento da cui nessun clinico, foto appassionato o esperto, può scappare e che, pertanto, impone il saper padroneggiare uno strumento adatto a comunicare un messaggio clinico nel modo più inequivocabile possibile.
Che sia per ricerca, per documentazione clinica o per passione, il potere della fotografia è quello di riportare dalla mente fino agli occhi, un traguardo raggiunto, un caso risolto, un ricordo sbiadito. Dunque armatevi di reflex, Iphone, o Polaroid e… scattate!
Il Ministro della salute Salute Beatrice Lorenzin lancia una proposta volta ad aumentare l’accessibilità alle cure odontoiatriche per i cittadini più deboli e AIO si oppone.
L’idea, in effetti, suona bizzarra: riduzione obbligatoria del costo delle prestazioni del 50% - negli studi odontoiatrici privati - per i pazienti con difficoltà economiche. Inoltre, il professionista non sarebbe libero di fare una valutazione del paziente, ma dovrebbe attenersi a una valutazione precedente fatta dai medici della struttura pubblica, che indicherebbe al privato quali cure effettuare.
Gaetano Memeo, Segretario Associazione Italiana Odontoiatri, definisce in un comunicato questa proposta «inaccettabile per almeno due ragioni: innanzitutto la Ministra Lorenzin è consapevole che l’odontoiatria di qualità ha dei costi elevati (se così non fosse il SSN avrebbe le possibilità per coprirne le spese) e che quindi riducendo i costi, inevitabilmente bisogna ridurre la qualità delle prestazioni; in secondo luogo, la professione odontoiatrica è una professione medica e una professione intellettuale ed è impensabile che un soggetto terzo possa indicare ad un professionista quali prestazioni eseguire e in che modo eseguirle: sarebbe la morte della libera professione!».
La proposta sembra cercare una facile soluzione, a discapito degli odontoiatri, a quello che è e deve rimanere a tutti gli effetti un problema di competenza dello Stato, e non del libero professionista.
AIO ricorda inoltre che da anni sta combattendo per ottenere la totale deducibilità delle spese odontoiatriche, e per quanto sia da considerarsi positivo l’interesse manifestato negli ultimi giorni verso un argomento di tale rilievo per la professione, non ritiene sia questa la strada da intraprendere per risolvere una questione tanto complessa e delicata.
Diversi lavori su queste stesse pagine hanno avuto modo di occuparsi del trend clinico positivo legato alle sistematiche laser, le quali stanno incontrando indicazioni sempre maggiori in odontoiatria. I laser possono essere classificati in diverso modo, ma ciò che conta maggiormente è il fatto ogni tipologia abbia una propria indicazione d'uso. Queste possono in effetti spaziare dalla disinfezione non chirurgica del solco gengivale all'osteotomia, all'asportazione di tessuto molle. Possono pertanto trovare impiego in parodontologia come in chirurgia orale. Per quanto la cosa possa non apparire immediata, sono diversi gli studi che hanno osservato le applicazioni in ambito ortodontico: dalla semplice rimozione del bracket ortodontico finanche all'accelerazione dei movimenti dentari. La pratica in cui, ad oggi, il laser fornisce le migliori indicazioni è probabilmente la ridefinizione dei tessuti molli in relazione alle esigenze e ai risultati del trattamento ortodontico. Rispetto a un comune bisturi, il laser pratica una disinfezione del sito target e coagula i vasi, potendo quindi rendere superflua l'emostasi tramite sutura. In alcuni casi, risulta non necessaria pure l'anestesia locale. Ciò non significa che la chirurgia convenzionale sia superata in questo senso: l'uso del laser esige una certa curva di apprendimento per quanto riguarda il controllo ed è soggetto a possibili complicanze di natura termica normalmente non contemplate.
I laser impiegati sui tessuti molli appartengono a due categorie principali, ovvero diodo (lunghezza d'onda 810-980 nm) e erbio (Er:YAG, lunghezza d'onda 2780-2940 nm, molto maggiore del diodo). Il laser a diodo è scarsamente assorbito da denti e ossa e per questo indicato per l'ablazione dei tessuti molli di rivestimento. È applicabile in casi diversi, dalla vera e propria gengivectomia in presenza tessuti molli infiammati e iperplastici, alla rimozione di lesioni patologiche, a pratiche prettamente ortodontico-chirurgiche come la la frenulotomia/frenulectomia e l'esposizione di elementi dentari – si fa riferimento sia a quadri di inclusione gengivale parziale o totale sia a casi dettati principalmente dall'estetica come il gummy smile o il ricollocamento della parabola gengivale. Una tale varietà di indicazioni presuppone protocolli diversi (regolazione della lunghezza d'onda e quindi della potenza) e anche configurazioni diverse dello strumento (punte del carrier). Riconsiderando alcuni fra gli aspetti sopracitati, il laser all'erbio, a dispetto della potenza, risulterebbe il più indicato per il paziente pediatrico, in quanto permetterebbe più spesso di evitare l'anestesia (Aras 2010); al contrario, le indicazioni sul laser Nd:YAG risultano meno univoche. Sono comunque auspicabili ulteriori indagini su entrambi i sistemi. Rimanendo sul tema del controllo del dolore, alcuni Autori riportano feedback positivi anche per quanto riguarda il postoperatorio, lungo il quale verrebbe quindi ridotto il ricorso ad analgesici. Altri preferiscono comunque impostare una terapia farmacologica indipendentemente dal laser.
Pediatric oral surgery: a multidisciplinary approach
Vengono prese in considerazione alcune fra le più frequenti situazioni patologiche che richiedono una stretta collaborazione fra chirurgo orale e ortodontista e fra chirurgo orale e pedodontista. Punto cruciale in tutti i casi è la scelta del momento migliore per operare che richiede la capacità di collaborare con altri specialisti e la conoscenza della anatomia in fase di dentizione mista e delle tecniche chirurgiche più aggiornate.
Roberto Barone
Esercita la libera professione a Firenze, dedicandosi esclusivamente alla chirurgia orale e all’implantologia. Socio fondatore della Società Italiana di Chirurgia Orale (SICOI), ha ricoperto cariche nel consiglio direttivo nel decennio 1989-1999 ed è stato presidente per il biennio 1999-2000. Autore di articoli scientifici su riviste italiane e internazionali e di libri su argomenti di chirurgia orale (“Denti del giudizio inclusi” e “Le cisti dei mascellari”). Si dedica all’insegnamento della chirurgia orale e della chirurgia implantare e organizza da oltre 20 anni un corso annuale di chirurgia orale. Socio fondatore della Società di Chirurgia Orale Pediatrica (APOS). Relatore in oltre 500 corsi e conferenze su argomenti di chirurgia orale e di implantologia.
Carlo Clauser
Esercita la sua professione a Firenze, dedicandosi esclusivamente alla chirurgia orale. È autore o coautore di numerosi articoli scientifici su riviste italiane e internazionali, e di libri su argomenti di chirurgia orale, di chirurgia implantare e di parodontologia. Ha tenuto conferenze e corsi di chirurgia orale e parodontologia in Italia e all’estero. È stato socio internazionale della American Academy of Periodontology dal 1980 al 2012. È socio attivo della Società Italiana di Parodontologia, socio fondatore della Società Italiana di Chirurgia Orale, dell’Accademia Toscana di Ricerca Odontostomatologica e della European Association for Osseointegration, della Italian Academy of Osseointegration e della Società di Chirurgia Orale Pediatrica (APOS).
Alberto Materni
Esercita la libera professione a Genova dal 1997, dedicandosi prevalentemente alla chirurgia orale e all’implantologia. Assistente universitario presso l’Università di Zurigo (CH), reparto di Parodontologia, Conservativa e Odontoiatria preventiva (PPK), diretto dal professor Felix Lutz, con mansioni di ricercatore, tutor clinico agli studenti 3°e 4°anno ed attività di collaboratore nei corsi di aggiornamento (1996-1997). Ha lavorato nel reparto Policlinico di Chirurgia Orale dell’Università di Zurigo (CH), diretto dal professor Gion F. Pajarola, svolgendo il servizio di urgenze festive e notturne. Dal 2007 membro International Team for Implantology; dal 2008 socio ordinario e dal 2011 socio attivo della Società Italiana di Chirurgia Orale (SICOI).
Dal 2016 è socio attivo dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO). Autore di numerose pubblicazioni.
Riassunto Obiettivo di questo articolo è illustrare con esempi clinici le peculiarità dell’approccio chirurgico nel paziente pediatrico. Sono state selezionate tre patologie: l’infraocclusione dei denti decidui, l’inclusione di denti soprannumerari e le cisti associate a dislocazione di denti permanenti. In tutti e tre i casi la scelta del momento migliore per operare è il punto cruciale, che richiede la conoscenza delle patologie chirurgiche specifiche del paziente in età evolutiva, la capacità di collaborare con altri specialisti e la conoscenza della anatomia in fase di dentizione mista e delle tecniche chirurgiche più aggiornate.
Summary The aim of this article is to present clinical cases to illustrate the peculiarities of the surgical approach in pediatric patients. Three pathologies have been selected: infraoccluded deciduous teeth, impacted supernumerary teeth and jaws cysts associated with displaced permanent teeth. In all of these cases timing is crucial and requires knowledge of the specific surgical pathologies of the growing patients, coordination with other specialists, and knowledge of anatomy in mixed dentition phase and of updated surgical techniques.
La chirurgia orale nel piccolo paziente non è affatto una “piccola” chirurgia: al contrario, richiede una particolare attenzione e abilità. Questa consapevolezza è emersa negli ultimi anni con il progressivo affinarsi delle tecniche diagnostiche e operative, e attraverso una più stretta collaborazione del chirurgo orale con gli ortodontisti e i pedodontisti.
L’obiettivo di questo articolo è mettere in luce alcuni dei fattori e delle circostanze che rendono l’approccio chirurgico complesso e delicato:
le patologie specifiche dell’età evolutiva non sono ben conosciute da tutti e non sono sempre facili da riconoscere anche per chi ne ha esperienza,
la dentizione mista si associa a una anatomia complessa, spesso difficile da leggere sulle radiografie;
c’è spesso necessità di coordinare la chirurgia con l’ortodonzia;
la successione temporale degli interventi non è sempre codificata;
l’accesso chirurgico nelle bocche dei piccoli pazienti è spesso ridotto;
non sempre è facile ottenere una sufficiente collaborazione da parte di paziente, familiari, colleghi.
Intorno al piccolo paziente chirurgico gravitano tradizionalmente almeno tre figure professionali: il pedodontista, l’ortodontista e il chirurgo. Le competenze di questi diversi professionisti dovrebbero essere integrate per effettuare un trattamento appropriato e ottenere il risultato ottimale.
DENTI DECIDUI INFRAOCCLUSI
FIg. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
INFRAOCCLUSIONE GRAVE 1, 2. Anni 10. 55 e 85 in posizione di grave infraocclusione. I denti decidui sono completamente sommersi sotto il tessuto molle e i permanenti sono gravemente malposti
3, 4. Anni 12. La stretta vicinanza delle radici del 55 infraoccluso con il seno mascellare e l’identificazione preoperatoriadella posizione del 15 rappresentano una sufficiente indicazione a un esame tridimensionale
In questo articolo abbiamo preso in considerazione alcune fra le più frequenti situazioni patologiche che richiedono una stretta collaborazione fra chirurgo orale e ortodontista e fra chirurgo orale e pedodontista:
denti decidui infraocclusi;
denti sovrannumerari inclusi;
lesioni radiotrasparenti.
Denti decidui infraocclusi
L’infraocclusione consiste in un blocco della crescita del processo alveolare in corrispondenza di un dente deciduo, mentre il resto della dentizione continua a erompere. Questo si traduce in un apparente slivellamento apicale dei denti decidui, in particolare dei molaretti. Il meccanismo dell’infraocclusione non è ben conosciuto, anche se in passato si dava per scontato che l’anchilosi giocasse un ruolo determinante. In realtà l’anchilosi si osserva solo in una piccolissima percentuale di casi.
L’infraocclusione spesso si associa a inclinazioni dei permanenti adiacenti, ritenzione e malposizione del permanente corrispondente, e perdita di spazio (Figure 1, 2).
L’infraocclusione grave può anche generare una serie di complicanze gravi e richiedere trattamenti chirurgici complessi (Figure 3, 4). È importante sapere che l’infraocclusione può aggravarsi rapidamente nei pazienti più piccoli.
DENTI DECIDUI INFRAOCCLUSI
Fig. 5
Fig. 6
INFRAOCCLUSIONE LIEVE 5, 6. Anni 12. Leggero livellamento delle superfici occlusali dei molaretti inferiori rispetto ai permanenti. In queste situazioni si suggerisce di non intervenire, se l’infraocclusione non peggiora, pur tenendo presente che le infraocclusioni gravi sono comunque iniziate come forme lievi. Dal momento che non esistono indicatori di rischio riconosciuti per l’infraocclusione progressiva, l’unico modo di garantire un intervento tempestivo (se necessario) consiste nell’osservazione in attesa della permuta. Il monitoraggio deve essere particolarmente attento se il bambino è nella fascia di età fra gli 8 e i 10 anni, quando la progressione dell’infraocclusione può essere molto rapida
Fig. 7
Fig. 8
INFRAOCCLUSIONE MODERATA 7, 8. Anni 8. Sulla radiografia, la superficie occlusale del dente deciduo (84) è situata al di sotto dell’equatore dei denti adiacenti. La foto clinica, eseguita soltanto due settimane dopo la radiografia, mostra un netto peggioramento della situazione (infraocclusione progressiva) e suggerisce la necessità di una rapida estrazione. La velocità del movimento apparente in direzione apicale può essere davvero notevole: teniamo presente il fatto che anche le difficoltà e i rischi associati all’estrazione aumentano almeno altrettanto rapidamente
Fig. 9
Fig. 10
9, 10. Anni 11. Infraocclusione moderata dell’84. Il rischio di deviazione del premolare corrispondente con il conseguente rischio di imporre una successiva correzione ortodontica costituisce un’indicazione all’estrazione tempestiva del deciduo infraoccluso
Fig. 11
Fig. 12
INFRAOCCLUSIONE GRAVE 11. Anni 16. Infraocclusione grave del 65 parzialmente demineralizzato associata a inclusione orizzontale di 25. Il recupero chirurgico-ortodontico dell’incluso si prospetta lungo, difficoltoso, e soprattutto non privo di rischi per la permanenza e l’integrità di 26. Un intervento tempestivo avrebbe facilitato il recupero del permanente e ridotto i rischi dell’estrazione
12. Anni 20. L’infraocclusione di 85 non ha impedito l’eruzione di 45, sia pure in malposizione. Adesso, però, la radiotrasparenza coronale a 85 e il rischio di danni alle radici del 44 e 45 impongono l’estrazione: i rapporti fra il deciduo incluso e i nervi alveolare inferiore, mentoniero e incisivo non sono affatto rassicuranti.
Casi come questo non sono rari e costituiscono un valido monito a intervenire più tempestivamente, quando difficoltà e rischi chirurgici sono molto minori
Diagnosi e trattamento Il trattamento viene deciso in base alla gravità dell’infraocclusione1,2.
Infraocclusione lieve: la superficie occlusale del dente deciduo è situata tra il piano occlusale dei denti adiacenti e il loro equatore (Figure 5, 6). In questi casi si consiglia il monitoraggio frequente, specie nei bambini fra gli 8 e i 10 anni di età (esame clinico, non radiografico). Se l’infraocclusione si aggrava, si procede con l’estrazione, mentre, se la situazione resta stazionaria, si attende la permuta spontanea.
Infraocclusione moderata: la superficie occlusale del dente deciduo è situata fra l’equatore dei denti adiacenti e il margine gengivale (Figure 7, 8). Si associa in genere a inclinazione dei denti adiacenti e a blocco o deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente (Figure 9,10). Il trattamento consiste nell’estrazione.
Infraocclusione grave: la superficie occlusale del dente deciduo è localizzata a livello o sotto la superficie gengivale, fino a trovarsi in posizione intraossea (Figura 11). Si tratta di casi in cui la diagnosi non è stata abbastanza tempestiva. Il trattamento consiste nell’asportazione chirurgica del deciduo e nel trattamento ortodontico, reso necessario dalle eventuali complicanze: inclinazione dei denti adiacenti con perdita grave di spazio, blocco e deviazione dell’eruzione del dente permanente corrispondente ed estrusione degli antagonisti.
Tutti problemi che potevano essere evitati da una diagnosi e un trattamento tempestivi. Il mancato trattamento ha spesso esiti difficili da affrontare in età adulta (Figura 12).
Denti sovrannumerari inclusi
Il sospetto della presenza di denti sovrannumerari inclusi può nascere dall’osservazione delle complicanze associate, per esempio mancata o alterata eruzione di un permanente (Figure 13, 14, 15). La diagnosi definitiva è radiografica.
Spesso i denti sovrannumerari vengono scoperti casualmente su esami radiografici eseguiti per altro motivo. Per determinare la posizione di un dente sovrannumerario e pianificarne l’asportazione chirurgica, in genere sono sufficienti l’esame obbiettivo e una o due radiografie. Il ricorso a esami tridimensionali è quasi sempre ingiustificato e nasconde spesso una mancata conoscenza della patologia3,4.
Indicazioni chirurgiche e timing L’asportazione chirurgica di denti sovrannumerari inclusi è indicata quando si osservano o si prevedono complicanze associate alla loro presenza, per esempio, mancata eruzione o malposizioni di denti permanenti della serie normale.
La semplice presenza di un sovrannumerario (Figure 16, 17, 18) o il pericolo di una complicanza infrequente, come la formazione di una cisti, non costituiscono indicazioni chirurgiche accettate. Sono controverse le indicazioni associate all’ortodonzia: si temono danni alle radici dei denti permanenti, quando vengono spostate contro il sovrannumerario. Di fronte a una rischio del genere è giustificato l’intervento purché l’approccio chirurgico sia particolarmente delicato e sicuro. La scelta del momento opportuno si basa sull’insorgenza di complicanze, sulla capacità di collaborazione del bambino e sulle prospettive di eruzione spontanea o guidata dei permanenti associati5-8. Ci sono due esigenze contrapposte: la prevenzione delle complicanze (es. la mancata eruzione del dente permanente) e la necessità di non traumatizzare il bambino (es. età prescolare). La decisione va presa su base individuale (Figure 19, 20, 21, 22, 23, 24).
Spesso la diagnosi è intorno ai 5-7 anni, quando la collaborazione del bambino può essere ancora insufficiente. Non ci sono quasi mai indicazioni per un intervento urgente: di regola è possibile rinviare la chirurgia senza danno e attendere il momento in cui la collaborazione del paziente rende semplice e atraumatico, anche dal punto di vista psicologico, l’intervento in anestesia locale (Figura 25). Inoltre non si può sempre escludere che un dente sovrannumerario erompa sponateamente. L’eruzione in arcata del sovrannumerario, però, non è un obbiettivo da perseguire con ostinazione, perché talvolta rende l’estrazione più complessa e più rischiosa, dati gli stretti rapporti che possono venirsi a creare con le corone e le radici dei denti adiacenti (Figure 26, 27, 28). La sedazione cosciente con il protossido d’azoto è indicata in alcuni casi di bambini particolarmente ansiosi.
La narcosi per asportare denti sovrannumerari dovrebbe essere considerata una risorsa estrema e non come un ansiolitico per un chirurgo incapace di pianificare razionalmente l’intervento e di gestire gli aspetti psicologici del bambino. I rischi gravi associati alla narcosi non sono giustificati dalla maggior parte delle patologie odontoiatriche: le complicanze gravi della narcosi sono rare, è vero, ma possono essere irrimediabili.
Lesioni radiotrasparenti associate a disturbi della permuta
La mancata eruzione di denti permanenti può essere dovuta alla presenza di lesioni radiotrasparenti (Figura 29, 30, 31, 32).
Si tratta spesso di cisti odontogene: la distinzione fra cisti dentigere, associate alla corona di un dente permanente, e cisti infiammatorie, associate a un deciduo necrotico, è irrilevante ai fini del trattamento. I germi dei denti permanenti vicini si lasciano spostare con molta facilità dall’accrescimento della cisti, fino a creare situazioni drammatiche. Fortunatamente i denti permanenti ritornano al loro posto con altrettanta facilità dopo un trattamento appropriato (Figura 33, 34, 35, 36, 37).
In questi casi è fondamentale ottenere una diagnosi istopatologica attendibile, perché purtroppo lo stesso quadro clinico può essere determinato da lesioni più aggressive, es. tumore odontogeno cheratocistico. Il trattamento razionale di cisti associate a germi di denti permanenti da recuperare prevede:
diagnosi istopatologica della lesione;
guarigione della cisti;
recupero dei denti permanenti.
Mentre nell’adulto il trattamento di prima scelta per il trattamento delle lesioni cistiche è l’escissione, nei bambini il trattamento di queste cisti consiste nella marsupializzazione9-13. I tempi di guarigione della lesione radiotrasparente in questi casi sono spesso molto rapidi, relativamente alle dimensioni della lesione (Figure 38, 39, 40). Le fasi del trattamento sono:
creazione di un’apertura della cavità cistica in cresta, mediante asportazione dei denti decidui corrispondenti, per favorire l’eruzione spontanea dei permanenti in buona posizione;
prelievo di un frammento di parete cistica (biopsia incisionale) sufficientemente ampio per l’esame istopatologico;
mantenimento dell’apertura in cresta mediante un dispositivo, di solito collegato a un mantenitore di spazio;
monitoraggio per controllare l’eruzione dei permanenti, che di regola avviene in corrispondenza dell’apertura della cavità;
eventuale finalizzazione ortodontica.
Conclusioni
In questi ultimi anni il bambino ha ricevuto sempre più attenzioni dagli odontoiatri. La pedodonzia ha fatto passi da gigante e la collaborazione fra chirurghi e ortodontisti è diventata più ampia e strutturata. La chirurgia orale nel piccolo paziente è caratterizzata da una serie di complessità dovute ad aspetti psicologici, alla necessità di un approccio multidisciplinare, alle aspettative di crescita. A questi problemi si aggiunge la necessità di approfondire la conoscenza delle patologie specifiche dell’età evolutiva. Il ricorso alla narcosi è notevolmente diminuito grazie a un approccio psicologico più attento, all’evoluzione delle tecniche di anestesia locale e di sedazione, ma soprattutto alle nuove tecniche chirurgiche, che devono essere di volta in volta adeguate alle patologie del piccolo paziente.
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Tiziano Testori, presidente dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO), è soddisfatto dell’impostazione data alla nuova società scientifica nata dalla fusione tra la Società italiana di chirurgia orale e implantologia (SICOI) e la Società italiana di implantologia osteointegrata (SIO). Tuttavia è anche preoccupato per i problemi che le società scientifiche stanno vivendo: il conflitto di interesse tra relatori e sponsor, denuncia infatti il presidente dell’IAO, ha raggiunto livelli non più tollerabili. «È tempo di cambiare», dice Testori, «è tempo di stabilire nuove regole del gioco per il bene dell’odontoiatria».
In questa videointervista Testori spiega come superare l’impasse attuale e proiettare l’odontoiatria verso nuovi orizzonti, così da rendere la convivenza tra aziende e società scientifiche possibile, ma anche corretta, secondo regole condivise da tutti gli stakeholder, a garanzia del paziente.
Sono le questioni della libera professione che stanno più a cuore a Domenico Di Fabio, segretario sindacale di Andi Milano Lodi e Monza: la solidarietà tra colleghi e le norme che regolano il funzionamento degli studi odontoiatrici, con una particolare attenzione alla semplificazione e ai giovani. "Ed è proprio a loro", dice Di Fabio, "che abbiamo pensato in queste ultime settimane di grave difficoltà per i colleghi che collaborano con società affiliate al Gruppo Implanta/Servicedent, commissariato e dal futuro incerto: da mesi non ricevono il corrispettivo per le prestazioni rese nel corso del 2017".
Solidarietà ai colleghi in difficoltà
A rischio sono 600 dipendenti, di cui 400 medici che erogano prestazioni a favore di circa 200 mila pazienti, molti dei quali contano sul progetto di odontoiatria sociale intrapreso dalla struttura.
Domenico Di Fabio, segretario sindacale di Andi Milano Lodi e Monza
"In realtà, gran parte dei colleghi", fa sapere Di Fabio, "ha continuato ad operare, nel rispetto dei pazienti, ma in condizioni di grave disagio e criticità. Di qui il nostro impegno a favore di chi sta vivendo questo difficile momento: abbiamo offerto il supporto di un nostro legale per trasmettere lettere di diffida e messa in mora, diretto a sensibilizzare politici e amministratori, affinché risolvano in fretta questo problema.
Si tratta di un’iniziativa che, muovendo dalla base della corretta solidarietà, si deve tradurre in una ferma richiesta dell’osservanza, anche da parte delle società che operano in ambito odontoiatrico, della libertà, della indipendenza e della dignità della professione e di quanti la esercitano, che si traduce anche nell’obbligo di corrispondere gli onorari professionali, nei tempi e con le modalità stabilite".
Come promuovere la libera professione
L’auspicio di Di Fabio è riuscire a portare avanti e a concretizzare queste e altre iniziative, "perché ritengo che le cose utili alla promozione della libera professione", dice il segretario culturale di Andi Milano, "passino da progetti concreti e di immediata realizzazione e non da proposte eclatanti ma di difficile attuazione, come spesso viene scritto e detto in molti programmi elettorali".
Tra i progetti realizzabili, perché di interesse concreto per la professione, Di Fabio annovera anche quello che punta alla rivisitazione delle regole sulla sterilizzazione, per contrastare il rischio di infezioni crociate, orientate però alla semplificazione. "Come abbiamo ricordato anche lo scorso 3 febbraio, in occasione della giornata sulla sterilizzazione, in cui è intervenuto anche un dirigente della ATS di Milano città metropolitana ", spiega Di Fabio, "troviamo assurda la regola sulla durata della sterilità degli strumenti imbustati. Non vi sono evidenze scientifiche che giustifichino un tempo di mantenimento della sterilità di un mese con busta singola e di due mesi con busta doppia, come recita invece la norma regionale vigente. Le norme tecniche europee, i CDC (Centers for disease control and prevention) americani e i protocolli internazionali dichiarano invece che il mantenimento della sterilità è un fattore legato alle modalità di imbustamento e di stoccaggio e non al tempo".
Il problema, In Italia, è amplificato dall'autonomia delle Regioni in ambito sanitario che ha creato difformità riguardo ai test e ai controlli anche in campo odontoiatrico. "Purtroppo questa difformità interpretativa", aggiunge Di Fabio, "si verifica anche nella stessa Regione Lombardia tra le diverse ATS, con ricadute sull'attività sanzionatoria".
Il peccato originale, fa sapere Di Fabio, sarebbe contenuto in una Circolare del Ministero della Sanità del 1983, dove si sostiene che, in letteratura, "i dati sul tempo di mantenimento della sterilità sono scarsi". In realtà, guardando alla norma tecnica DIN 58953-8, fa notare Di Fabio, le cose stanno diversamente.
"Il periodo di mantenimento della sterilità del materiale imbustato varia in relazione al tipo di confezionamento e alla modalità di conservazione adottata, più che al tempo", ricorda Di Fabio, "e anche secondo i CDC americani lo strumento imbustato resta sterile finché un certo evento non ne provochi l'eventuale contaminazione. In pratica, ciò a cui bisogna prestare attenzione riguarda il modo di imbustare gli strumenti, il modo di sigillarli nelle buste e di conservarli: in condizioni ideali, cioè in un luogo protetto dalla polvere, pulito e asciutto, in armadi o cassetti chiusi, potrebbero rimanere sterili fino a un limite di sei mesi. Ed è sulla scia di questi dati che vorremmo cambiare le regole sulla sterilizzazione e impegnarci anche in futuro a favore della libera professione".
Quando è razionale applicare tecniche di chirurgia guidata nei pazienti parzialmente edentuli? Con quali limitazioni e indicazioni particolari? È quanto chiede Stefano Storelli, assegnista di ricerca presso il Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche dell’Università degli Studi di Milano a Eugenio Romeo, professore associato di Malattie odontostomatologiche presso lo stesso Dipartimento.
a cura di Pierluigi Altea
Stefano Storelli
Laureato con lode nel 2005 in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Milano, nel 2007 ha frequentato il Corso di perfezionamento “Gnatologia clinica e controllo di ansia e depressione” e nel 2009 ha conseguito il PhD in “Tecniche innovative in implantologia orale”. Specializzato in Chirurgia orale nel 2012 presso l’Università degli Studi di Milano, è assegnista di ricerca dal 2013 a oggi presso il Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche dell’Università degli Studi di Milano, dove è professore a contratto di Implantologia. Docente al Corso di perfezionamento in Implantologia orale e in Protesi implantologica dell’Università degli Studi di Milano, è relatore a corsi e congressi nazionali e internazionali, oltre che fellow e speaker per i Gruppi di studio dell’International Team for Implantology e socio attivo IAO. Inoltre, è anche autore e coautore di numerose pubblicazioni scientifiche in ambito nazionale e internazionale.
Eugenio Romeo
Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1984 e specializzato in Odontostomatologia nel 1988 presso l’Università degli Studi di Milano, dal 2000 è ricercatore universitario e dal 2005 professore associato del Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche dell’Università degli Studi di Milano. Presta servizio presso la Clinica Odontoiatrica dell’Azienda Sanitaria Santi Paolo e Carlo, diretta dalla professoressa Laura Strohmenger, ove è responsabile del Reparto di Implantoprotesi. Docente di Protesi dentaria al Corso di laurea di Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università degli Studi di Milano. Presidente eletto per il biennio 2017-2020 del Corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria dell’Università degli Studi di Milano, Romeo è past-president della Società Italiana di Osteointegrazione, socio attivo della Società Italiana di Parodontologia e Implantologia, e dell’Accademia Italiana di Osteointegrazione, nonché fellow dell’International Team for Implantology.
L’implantologia moderna ha fatto passi da gigante nel trattamento delle edentulie singole, multiple e totali. A ricordarlo è Stefano Storelli, odontoiatra, docente al Corso di perfezionamento in Implantologia orale e in Protesi implantologica dell’Università degli Studi di Milano.
«Gli avanzamenti sono legati a uno sviluppo crescente in diversi ambiti - spiega Storelli - per prima cosa l’evoluzione dei materiali ha consentito la costruzione di impianti in materiali sempre più performanti, come quelli in lega titanio zirconia; le superfici implantari sono in continuo sviluppo nel tentativo di ottimizzare il livello di integrazione ossea a discapito della proliferazione batterica, tra le principali cause delle perimplantiti; le connessioni protesiche e lo sviluppo digitale della protesi su impianti permettono sempre maggiori alternative e l’impiego di materiali diversi rispetto a quelli producibili con la fusione a cera persa.
D’altro canto, se gli sviluppi merceologici sono sempre costanti, bisogna anche valutare quali di questi sia di reale vantaggio per il paziente».
Due casi emblematici
La riabilitazione implantoprotesica si basa sul corretto posizionamento implantare.
«Impianti posizionati correttamente - osserva Stefano Storelli - permettono di eseguire una protesi più semplice da mantenere ed esteticamente più piacevole.
Pertanto il clinico non solo deve aver ben chiaro quali siano i corretti parametri di posizionamento implantare, ma deve anche dedicare del tempo allo studio del caso».
Oggigiorno, ricorda Storelli, si parla molto di chirurgia implantare computer guidata (Tahmaseb 2014). «La tecnica - spiega - prevede di caricare la tomografia del paziente su di un software dedicato e di pianificare gli impianti in relazione alle necessità chirurgiche e protesiche.
Tale pianificazione viene poi trasferita sul paziente attraverso una dima chirurgica di precisione, costruita sulle indicazioni del software.
Fig. 1, 2 - Caso clinico di un paziente nel quale è già stato eseguito un incremento osseo mediante un rialzo del seno mascellare
Questa tecnica viene spesso utilizzata in pazienti totalmente edentuli con metodica flapless. In letteratura, è stato evidenziato come la chirurgia guidata abbia un indice di errore e come il trasferimento dal computer al paziente presenti sempre delle deviazioni nei tre piani dello spazio di circa 1mm e di circa 4 gradi di angolo (Tahmaseb 2014)».
Tali deviazioni, fa notare Storelli, sembrano però essere molto minori rispetto a casi dove è stata eseguita una chirurgia tradizionale, cioè senza chirurgia guidata. «Nella pratica clinica di tutti i giorni - dice - trovo spesso situazioni implantari in pazienti con edentulie parziali. Tali situazioni sono anche quelle dove il corretto posizionamento implantare può giovare maggiormente alla buona riuscita della riabilitazione del paziente.
Fig. 3, 4 - Caso clinico di un paziente che necessita di una riabilitazione inferiore in condizioni di osso limitato
Trovo anche spesso situazioni dove potrebbero essere necessari incrementi ossei o incrementi di spessore mucoso, ovvero dove la tecnica flapless potrebbe essere deleteria. In sintesi, ho in mente due diverse situazioni: la prima è una riabilitazione superiore in un paziente dove è già stato eseguito un rialzo del seno mascellare (Figure 1 e 2), mentre l’altra è un caso mandibolare in cui è necessario posizionare impianti corti (6 mm) e contemporaneamente incrementare i tessuti duri del paziente (Figure 3 e 4)».
Il dubbio
Quando è razionale applicare tecniche di chirurgia guidata nei pazienti parzialmente edentuli? Con quali limitazioni e indicazioni particolari? È quanto chiede Stefano Storelli a Eugenio Romeo, professore associato all’Università degli Studi di Milano. «Credo che la sua comprovata esperienza, sia in campo implantare, sia in campo protesico - dice Storelli - possa aiutare a chiarire questo quesito, un dubbio piuttosto diffuso tra gli odontoiatri».
Uno strumento prezioso anche nella gestione delle edentulie parziali
Il secondo parere sui casi clinici presentati da Stefano Storelli è quello di Eugenio Romeo.
«La chirurgia computer guidata è sicuramente uno strumento di grande interesse anche negli edentuli parziali: bisogna però fare alcune considerazioni - spiega Eugenio Romeo. - Innanzitutto, per poter analizzare a computer i dati del paziente, occorre avere una tomografia. Si deve quindi attentamente valutare se il caso clinico che abbiamo davanti presenti o meno la necessità di esecuzione di una tomografia, cioè di un’indagine radiologica a più alta esposizione per il paziente. Sebbene le nuove tecniche radiologiche con metodica Cone Beam permettano di abbassare notevolmente l’esposizione ai raggi X, non sono comunque da sottovalutare e il loro impiego va limitato a casi davvero necessari (Bornstein 2014)». Altra considerazione è la necessità di visualizzare sul computer la futura riabilitazione protesica, ovvero una ceratura diagnostica. «Senza queste ultime - spiega Romeo - lo studio digitale del caso non può essere completo e il posizionamento implantare potrebbe essere sottovalutato. È necessario, quindi, impiegare software che consentano la visualizzazione della ceratura diagnostica o della dima radiologica impiegata nella tomografia. Il corretto posizionamento implantare non può prescindere da uno studio accurato della futura protesi del paziente. Sulla base della pianificazione verrà generata una dima chirurgica di precisione che consentirà di replicare il piano chirurgico con errori ridotti rispetto alla chirurgia a mano libera. L’esecuzione di questi passaggi presenta un costo per lo studio e per il paziente: pertanto si deve valutare se nel caso specifico tali costi siano motivati da una reale necessità clinica». Un altro elemento da considerare è la quantità dei tessuti duri e molli presenti. «Molto spesso si sente parlare di chirurgia flapless - dice Romeo. - Tale tecnica è sicuramente interessante per il ridotto post-operatorio del paziente, ma non deve essere abusata. Nei casi di edentulia parziale, non sono molti i casi in cui non si debba ricorrere a innesti ossei o a innesti di tessuto molle. L’impiego della chirurgia computer guidata non può prescindere quindi dal corretto trattamento del caso clinico anche nei rispetti dei tessuti. La gengiva cheratinizzata rappresenta una risorsa fondamentale per l’equilibrio di mantenimento del sistema implanto-protesico e deve essere salvaguardata e gestita correttamente».
In base a queste considerazioni, quindi, fa notare Romeo, il clinico dovrà valutare se l’intervento di posizionamento implantare possa essere eseguito con metodica flapless o se possa risultare maggiormente conveniente impiegare un lembo classico. Tuttavia, la chirurgia implantare computer guidata può essere eseguita contemporaneamente a queste tipologie di trattamenti aggiuntivi, sempre che la dima sia costruita in maniera corretta. Altra indicazione al trattamento riguarda la ricostruzione ossea già eseguita. «In questi casi - avverte Romeo - si preferisce evitare una nuova esposizione della zona innestata. Pertanto la tecnica flapless o una tecnica a lembo a spessore parziale può tornare molto utile in abbinamento a un posizionamento implantare guidato.
Fig. 5 - Tecnica di incisione con mini lembo e scollamento a tutto spessore, senza sollevare un lembo completoFig. 6 - Dima posizionata durante la chirurgia guidata. Si noti l’irrigazione accessoria al di sopra della dima
Pertanto, potremmo concludere facendo una serie di considerazioni. La chirurgia implantare computer guidata rappresenta uno strumento molto prezioso anche nella gestione delle edentulie parziali. Nel caso di un paziente anziano, con problematiche sistemiche e magari in cura con farmaci anticoagulanti, la procedura flapless può rappresentare un buona alternativa di trattamento. Nei pazienti giovani o in pazienti che necessitino di incrementi ossei, si deve considerare l’elevazione di un lembo.
Come gestire i lembi in chirurgia computer guidata
«Per prima cosa si deve avere a disposizione una dima chirurgica disegnata per poter accogliere i lembi, spiega Eugenio Romeo. «Pertanto le aree implantari saranno sollevate dalla mucosa e non appoggiate su di essa. Il lembo viene eseguito con metodica classica, con incisioni di rilascio, se necessarie. Nei casi di interventi flapless, l’impiego dei mucotomi risulta essere particolarmente svantaggioso per l’ampia quantità di tessuto cheratinizzato rimosso». In tali casi, Romeo preferisce impiegare piccoli lembi di 5-6mm di lunghezza che va a scollare sul tessuto sottostante: «La preparazione implantare», spiega, «avverrà attraverso queste piccole incisioni. L’inserimento implantare e della sua vite di guarigione comporteranno un dislocamento dei tessuti molli, in modo da salvaguardare una banda tanto maggiore di tessuto cheratinizzato».
L’abbinamento della procedura guidata con innesti ossei o tecniche di incremento dei volumi dei tessuti molli, è assolutamente possibile». Pertanto, rispetto al caso del rialzo seno, secondo Romeo l’esecuzione della tomografia può essere giustificato per la verifica della salute dei seni mascellari e il controllo dell’effettivo riempimento del mascellare. «Inoltre il paziente presenta abbondante tessuto cheratinizzato - spiega - pertanto un approccio in chirurgia guidata ci può permettere di eseguire un intervento flapless e di limitare l’esposizione al materiale innestato. Approccerei questo caso con dei mini lembi di 5-6mm che vengono scollati dai tessuti sottostanti (Figura 5). L’utilizzo della dima permette di inserire gli impianti con precisione e rapidità (Figura 6). In tal modo, il post-operatorio del paziente è sicuramente molto ridotto e al contempo si riescono a gestire anche i tessuti molli: come si nota dall’immagine, i tessuti sono dislocati dalle viti di guarigione (Figura 7).
Fig. 7 - Impianti con viti di guarigione. Si noti come i mini-lembi permettano il dislocamento della mucosa e il risparmio di tessuto cheratinizzatoFig. 8 - Dima chirurgica in sede a lembo sollevato per l’esecuzione dell’incremento osseoFig. 9 - Impianti inseriti. Si noti come vi sia la necessità di una rigenerazione vista l’esposizione su superficie come da pianificazione
Nel caso della riabilitazione inferiore, l’esecuzione della tomografia è giustificato dalla necessità di identificare le dimensioni corrette implantari rispetto soprattutto al nervo alveolare inferiore. L’impiego della chirurgia guidata ci aiuta nell’ottimizzare la posizione degli impianti nei confronti della futura protesi oltre che per ottimizzare la stabilizzazione degli impianti nell’osso residuo. In questo caso, però, gestirei il caso mediante il sollevamento di un lembo a tutto spessore, per fare in modo di poter spostare i tessuti lateralmente senza sacrificare tessuto cheratinizzato (Figura 8). Inoltre, come già era evidente in programmazione (Figura 4), è necessario eseguire una ricostruzione ossea contestuale al’inserimento implantare (Figura 9)».
Per approfondire
Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2014; 29 Suppl:25–42.
Bornstein MM, Scarfe WC, Vaughn VM, Jacobs R. Cone beam computed tomography in implant dentistry: a systematic review focusing on guidelines, indications, and radiation dose risks. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2014;29 Suppl,55–77.
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Nato a Savona nel 1961, città dove tuttora vive e lavora, ha frequentato la Scuola odontotecnici
Dopo una lunga esperienza professionale sul campo, iniziata nel 1980, oggi è formatore e consulente per le nuove tecnologie digitali. Un risultato raggiunto per gradi: dal 1988 al 1991 è responsabile del Centro didattico culturale Bayer, ambito in cui organizza e propone numerosi corsi ed eventi culturali sui principali temi tecnici e clinici. Dal 1992, all’attività di odontotecnico affianca quella di consulente tecnico per lo sviluppo e la ricerca dei nuovi materiali e delle nuove tecnologie per il laboratorio odontotecnico. Relatore nell’ambito di corsi e conferenze su temi tecnici, tecnologici, merceologici e sulla comunicazione tra studio e laboratorio, è autore di articoli e materiale didattico multimediale sulla protesi totale e sulla protesi supportata da impianti. Da diversi anni si occupa di estetica e di comunicazione lavorando con importanti professionisti per lo sviluppo e la messa a punto di protocolli operativi e software multimediali. Fondatore e responsabile del progetto Tèchne, attraverso il quale propone un programma di formazione tecnica e tecnologica per odontotecnici, odontoiatri e assistenti alla poltrona, è anche socio fondatore e presidente di DSS, società operante nel settore dentale delle nuove tecnologie.
Esercita la libera professione a Firenze, dedicandosi esclusivamente alla chirurgia orale e all’implantologia. 
Esercita la sua professione a Firenze, dedicandosi esclusivamente alla chirurgia orale. 
Esercita la libera professione a Genova dal 1997, dedicandosi prevalentemente alla chirurgia orale e all’implantologia. Assistente universitario presso l’Università di Zurigo (CH), reparto di Parodontologia, Conservativa e Odontoiatria preventiva (PPK), diretto dal professor Felix Lutz, con mansioni di ricercatore, tutor clinico agli studenti 3°e 4°anno ed attività di collaboratore nei corsi di aggiornamento (1996-1997). 
Laureato con lode nel 2005 in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Milano, nel 2007 ha frequentato il Corso di perfezionamento “Gnatologia clinica e controllo di ansia e depressione” e nel 2009 ha conseguito il PhD in “Tecniche innovative in implantologia orale”. Specializzato in Chirurgia orale nel 2012 presso l’Università degli Studi di Milano, è assegnista di ricerca dal 2013 a oggi presso il Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche dell’Università degli Studi di Milano, dove è professore a contratto di Implantologia. Docente al Corso di perfezionamento in Implantologia orale e in Protesi implantologica dell’Università degli Studi di Milano, è relatore a corsi e congressi nazionali e internazionali, oltre che fellow e speaker per i Gruppi di studio dell’International Team for Implantology e socio attivo IAO. Inoltre, è anche autore e coautore di numerose pubblicazioni scientifiche in ambito nazionale e internazionale.
Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1984 e specializzato in Odo
