Ormai da diversi anni, il dentista costituisce un’importante figura di collaborazione con gli specialisti nella medicina del sonno, nell’approccio alle apnee ostruttive, essendo gli apparecchi orali – soprattutto i dispositivi di avanzamento mandibolare – una delle metodiche operative di prima linea.
Recentemente, al fine di fare il punto sull’evidenza sul tema, con particolare attenzione sul tema dell’importanza del follow-up, Sato e Nakajima hanno condotto una revisione di revisioni sistematiche, pubblicata su Japanese Dental Science Review. I punti salienti di tale interessante trattazione sono riportati di seguito.
In primo luogo, gli autori hanno valutato l’impatto delle applicazioni stomatognatiche a confronto con altre metodiche, in particolare con la CPAP (continuous positive airway pressure).
Tutti le revisioni sistematiche affermano che la CPAP debba essere considerata il gold standard per il trattamento della sindrome da apnee ostruttive del sonno. I dispositivi di avanzamento mandibolare rappresentano più che un’alternativa, costituendo la metodica conservativa, cioè non chirurgica, più importante, dopo la CPAP.
Come detto, la scelta principale, in termini di tipo di applicazione, consiste nei dispositivi di avanzamento mandibolare. L’anteposizione della mandibola favorisce la pervietà del tratto respiratorio superiore; alcuni autori, tuttavia, hanno rilevato una mancanza di proporzionalità tra l’avanzamento e il miglioramento dell’apnea hypopnea index (AHI).
La valutazione degli effetti collaterali non si limita al breve termine. È importante che il clinico sia a conoscenza anche delle potenziali conseguenze a lungo termine, di modo da poterle chiarire al paziente in fase preventiva e, nel caso in cui queste vengano a manifestarsi, affrontarle precocemente. Uno degli effetti collaterali a lungo termine è rappresentato dal morso aperto posteriore: vi sono indicazioni per cui il 70% dei pazienti trattati non sia a conoscenza di questa problematica.
L’approccio a problematiche di questo tipo non può prescindere da un regolare follow-up. Pertanto, non è incoraggiante il fatto che, fra tutte le revisioni sistematiche incluse nell’articolo qui considerato, nessuna abbia valutato sul lungo termine l'adesione da parte dei pazienti.
Si può stimare che il 20–25% dei pazienti (compresi quelli che utilizzano ancora il dispositivo) interrompano il contatto con l’odontoiatra nel giro di 3 anni dall’inizio del trattamento
In ultima analisi, lo studio supporta, anzi incoraggia la partecipazione all’odontoiatra, non solo nell’approccio terapeutico al paziente con sindrome da apnee ostruttive del sonno, non solo nella fase di approccio clinico, ma anche nel follow-up a lungo termine.
La terapia odontoiatrica della sindrome OSA è essenzialmente rappresentata dai dispositivi di avanzamento mandibolare. Esiste, tuttavia, ampio margine di sviluppo, anche sul tipo di apparecchi, sia per potenziarne l’efficacia nel confronto con lo standard terapeutico (la CPAP), sia per contenerne gli effetti collaterali a livello stomatognatico.
Il benessere del sorriso è importantissimo, sia per la propria immagine sia per le sensazioni che si ottengono mantenendo in salute bocca e gengive. Ma non sempre è facile riuscire a essere efficaci con la placca e gentili con le parti delicate della bocca. Per questo tau-marin ha deciso di aggiungere alla gamma dei propri spazzolini un’ulteriore gradazione di morbidezza, lo spazzolino con setole molto morbide.
Ideale per garantire una pulizia efficace e profonda dei denti, Molto Morbido offre al contempo un massaggio ancora più leggero nel rispetto delle bocche più delicate. Sono due le testine disponibili, una lunga 33 millimetri e l’altra 27, per meglio adattarsi alla bocca di ognuno, garantendo una pulizia completa durante lo spazzolamento.
La caratteristica inclinazione delle setole aiuta a raggiungere tutti i punti più difficili del cavo orale. Le setole di Molto Morbido sono a elasticità differenziata e in due colori corrispondenti a differenti durezze: Morbide, per una ideale rimozione della placca; Molto Morbide per un corretto massaggio delle gengive. Le setole hanno le punte arrotondate in tynex per evitare traumi a denti e gengive. Questa fibra evita la proliferazione di batteri e garantisce una maggiore durata dello spazzolino. Il manico di Molto Morbido ha un’impugnatura ergonomica per un corretto spazzolamento dei denti. Ogni confezione di Molto Morbido è corredata da copritestina per proteggere le setole dello spazzolino.
Massimiliano Boggetti, presidente di Confindustria Dispositivi Medici, si è espresso sulla situazione del Sistema Sanitario Nazionale in Italia, sottolineando l’importanza di tornare a finanziare la ricerca di base e la ricerca applicata nelle università, nel Cnr, negli Irccs e nei centri di ricerca, valorizzandoci e attirando nuovi investitori.
«È stata purtroppo una drammatica pandemia a mettere sotto gli occhi di tutti un sistema economico-sanitario da rifondare» spiega. «Per la fase 3 occorre fare scelte politiche coraggiose, ripartendo da tre assi portanti: salute, scienza e industria, per il futuro del Paese. Le imprese sono pronte a fare la loro parte. Il Governo ascolti le nostre proposte per un rinnovamento del Servizio Sanitario Nazionale, ormai evidente e necessario.»
«È chiaro a tutti – prosegue – che oggi più che mai è necessario un ritorno agli investimenti in salute. Che si traduce in investimenti nel territorio e nell’innovazione, promuovendo negli ospedali un aggiornamento del parco tecnologico per garantire alle persone l’accesso alle migliori tecnologie per la salute sia in casi di emergenza che per la prevenzione della salute. Occorre uno svecchiamento del parco apparecchiature diagnostiche e di terapia intensiva perché non è più tollerabile che, per esempio, oltre il 50% dei ventilatori per la terapia intensiva abbiano più di 10 anni. Investire nel territorio potenziando l’assistenza territoriale e domiciliare per essere vicini alle persone attraverso tecnologie per il monitoraggio a distanza, la telemedicina, le app, ovvero quei dispositivi medici personalizzati figli della medicina delle 4P (predittiva, preventiva, personalizzata e partecipativa). Avviare un nuovo sistema di procurement basato su un programma di Hta, che valorizzi l’innovazione per superare i tempi delle gare centralizzate al prezzo, dei prezzi di riferimento imposti e dei cluster omogenei.»
In questi giorni di aperto dibattito, anche l’On. Rossana Boldi si è espressa sul caso Dentix.
«Si rende evidente – dichiara – la necessità di una riforma del settore che tuteli i diritti dei pazienti e dei professionisti, ripartendo dall’alleanza terapeutica tra gli stessi, come richiesto a più riprese dall’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI).»
E prosegue spiegando che «dinanzi a questi ricorrenti episodi, riteniamo fuori luogo i passaggi del comunicato diramato dall’Associazione Nazionale Centri Odontoiatrici (ANCOD), in cui si accusa la Federconsumatori di portare avanti battaglie di retroguardia, a difesa della vecchia corporazione che ha sempre vessato i pazienti con prezzi alti e nessuna garanzia».
Nemmeno il commento del ministro della Salute Roberto Speranza si è fatto attendere, il quale garantisce «piena disponibilità, ferme le competenze regionali, a supportare ogni iniziativa finalizzata ad accrescere la tutela degli utenti dei servizi odontoiatrici».
Le apnee ostruttive del sonno sono particolarmente diffuse nei pazienti con sindrome di Down, con una prevalenza che varia tra il 30% e il 60%, rispetto allo 0,7/2% della popolazione pediatrica generale. Abbiamo approfondito con Roberto Rozza, responsabile del Reparto di Odontoiatria per la Disabilità della Clinica Odontoiatrica “G. Vogel di Milano, gli aspetti clinici e le opzioni terapeutiche delle OSAS nei pazienti affetti da trisomia 21.
Dottor Rozza, quali sono le problematiche peculiari della sindrome di Down che predispongono all’insorgenza delle apnee ostruttive del sonno?
I fattori di rischio anatomici legati allo sviluppo delle OSAS in questi pazienti sono rappresentati da ipoplasia medio-facciale e mandibolare, rinofaringe stretto, macroglossia effettiva e relativa (dovuta all’affollamento dell’ipofaringe per ridotto sviluppo scheletrico), ipertrofia adenotonsillare e palato corto. Altre problematiche legate alla sindrome favoriscono e complicano il quadro anatomico come ipotonia muscolare generalizzata, infezioni polmonari frequenti, reflusso gastroesofageo, disfunzione tiroidea e propensione all’obesità. Nel 65% dei bambini affetti dalla sindrome di Down in età scolare si segnalano problemi legati al sonno, percentuale significativa rispetto all’1- 5% riscontrato nella popolazione pediatrica generale. Qualsiasi disturbo che interessi la qualità del sonno durante l’infanzia ha effetti negativi sul sistema nervoso centrale ed è accompagnato da alterazioni che riguardano aree che regolano l’autonomia, le funzioni cognitive e l’umore, con alterazioni croniche che interessano la corteccia frontale, essenziale per il controllo comportamentale. Alla luce di tali risultati, attualmente l’American Academy of Pediatrics raccomanda di eseguire uno studio polisonnografico, quando possibile, dall’età di 4 anni o prima, se esiste una anamnesi positiva per ostruzione delle vie aeree superiori. Vi sono diverse evidenze, anche se i dati raccolti si dimostrano disomogenei, secondo cui i disturbi del sonno possono contribuire a ritardi nella sfera comportamentale e nelle prestazioni cognitive nei bambini con sindrome di Down.
È, infatti, doveroso sottolineare che il numero di bambini inclusi negli studi è piuttosto ridotto e la ricerca dovrebbe concentrarsi sulla relazione tra la gravità del disturbo respiratorio e gli effetti sulla sfera neurocomportamentale verificando, inoltre, se il trattamento delle OSAS possa migliorare i risultati neurocognitivi e comportamentali. Considerando, poi, l’allungamento dell’aspettativa di vita dei pazienti con sindrome di Down dobbiamo ricordare che tra le complicanze neurologiche più comuni, la malattia di Alzheimer rappresenta la forma più diffusa. Il trattamento delle OSAS in questi pazienti potrebbe essere fondamentale per ritardare lo sviluppo di quest’ultima patologia. Le apnee ostruttive del sonno influenzano, inoltre, il sistema cardiovascolare, le cui patologie rappresentano il 75% di cause di mortalità delle persone affette dalla sindrome. Alcuni studi hanno proposto l’OSAS come meccanismo che può determinare la comparsa di ipertensione polmonare nei bambini con sindrome di Down. È stato anche suggerito che il cuore polmonare sia secondario ad OSAS in bambini con ipertrofia adenotonsillare e che l’adenotonsillectomia potrebbe alleviare il quadro clinico dei pazienti. Durante la veglia sia gli adulti che i bambini con sindrome di Down mostrano risposte attenuate nel battito cardiaco e nell’aumento della pressione sanguigna durante prove fisiche come, ad esempio, esercizi sportivi. Tuttavia, questi studi non hanno tenuto conto dell’eventuale stato di disturbi respiratori del sonno dei partecipanti, i quali potrebbero potenzialmente peggiorare la risposta cardiovascolare.
Roberto Rozza, responsabile del Reparto di Odontoiatria per la Disabilità, Clinica Odontoiatrica “G. Vogel”, Ospedali Santi Paolo e Carlo, Milano, Past-president della SIOH (Società Italiana Odontoiatria per la Disabilità)
Come si curano le OSAS nei pazienti pediatrici affetti da sindrome di Down?
Il trattamento più comune nei bambini Down affetti da OSAS è rappresentato dalla adenotonsillectomia che, però, nei bambini obesi spesso non è di per sé risolutiva. Altre opzioni di trattamento dipendono sensibilmente dalla compliance di questi bambini e possono essere la terapia con pressione positiva delle vie aeree (CPAP) o la terapia ortodontica. Altre rare opzioni di trattamento documentate in letteratura includono tracheotomia, distrazione mandibolare per bambini con significativa retrognazia, tonsillectomia linguale, riduzione delle dimensioni della lingua, uvulopalatofaringoplastica, plicatura pilastro tonsillare, laringo-tracheoplastica e recentemente stimolazione del nervo ipoglosso. È importante evidenziare che studi condotti su bambini affetti da alterazioni respiratorie del sonno hanno verificato che anche piccoli miglioramenti in termini di severità del disturbo possono migliorare la funzionalità del sistema cardiovascolare, la qualità di vita e il comportamento. In questo senso, ci si potrebbe anche aspettare che un miglioramento della gravità del disturbo nei bambini con sindrome di Down possa portare agli stessi risultati.
Le apnee notturne determinano ripercussioni più accentuate in tali pazienti rispetto ai soggetti sani?
Nei pazienti Down adulti l’obesità è molto comune, colpendo fino a tre quarti dei soggetti. Altra caratteristica è l’invecchiamento prematuro a cui spesso si aggiunge ipotiroidismo, insufficienza sensoriale e, nel sesso femminile, menopausa precoce. Inoltre, tutti gli individui presentano marcatori neuropatologici di demenza senile che sono accompagnati da un ingravescente e rapido decadimento della funzione cognitiva. A questo si associano le problematiche legate all’apparato cardiovascolare che sono, come abbiamo anticipato, la causa principale di mortalità in questi pazienti. In questo senso, l’OSA non trattato influisce negativamente sulla morbilità e sulla mortalità complessive ed è associato a un aumento di rischio cardiovascolare, disfunzione metabolica e compromissione neurocognitiva.
Da tempo è stato infatti riconosciuto che l’OSAS non trattato porta al deterioramento cognitivo e, dato che gli adulti con sindrome di Down sono già cognitivamente danneggiati, in virtù della loro disabilità intellettiva, l’impatto dell’OSAS potrebbe essere ancora più pronunciato. Sebbene la presenza di OSAS nella sindrome di Down sia così elevata, non esistono molti lavori relativi all’efficacia dell’accettazione e dell’uso della CPAP in questi pazienti. Nonostante tutto, sembra comunque che la terapia con CPAP sia efficace e abbastanza ben tollerata, con evidente miglioramento delle funzioni diurne e della qualità di vita. Per quanto riguarda l’uso di apparecchi ad avanzamento mandibolare la letteratura è scarsissima e attualmente esistono pochissime pubblicazioni. Anche la stimolazione del nervo ipoglosso viene considerata una alternativa per il trattamento di questi pazienti anche se tale metodica merita ulteriori approfondimenti. Lo stimolatore del nervo ipoglosso è un dispositivo che eroga un impulso elettrico ai rami anteriori del nervo stesso in risposta alla variazione respiratoria, con conseguente protrusione della base della lingua, con l’obiettivo di alleviare l’ostruzione delle vie aeree superiori negli adulti. Gli interventi chirurgici di pertinenza otorinolaringoiatrica e maxillo facciale rappresentano spesso in questa popolazione il trattamento di scelta quando la compliance del paziente risulta scarsa.
Cavo orale di paziente con sindrome di Down affetto da OSAS in terapia con avanzatore mandibolare
Quali specifici accorgimenti richiede da parte dell’odontoiatra un corretto percorso di cura dei pazienti con sindrome di Down affetti da OSAS?
L’odontoiatra ha un ruolo estremamente rilevante come “sentinella epidemiologica” nel riconoscere precocemente i segni e i sintomi delle OSAS nella popolazione pediatrica e adulta; l’odontoiatra esperto del sonno, inoltre, può applicare oral devices per il trattamento sintomatico della sindrome. La principale indicazione al trattamento con oral devices è per apnee di grado lieve e moderato o quando si è verificato il fallimento di altre modalità terapeutiche. Nei pazienti con sindrome di Down il primo passo per poter attuare una terapia con tali dispositivi è la valutazione della compliance del paziente stesso, che deve essere posta sempre prima di qualsiasi esame clinico, perché rappresenta il nodo fondamentale per poter attuare ogni tipo di cura. Riuscire ad eseguire la prima visita senza problemi, poter passare, ad esempio, la pasta per profilassi e prendere delle impronte in alginato, sono parametri che possono aiutare a valutare le possibilità future di trattamento del paziente. A questo punto si può passare alla valutazione clinica. L’approccio in questi pazienti è più che mai multidisciplinare e interessa diverse figure professionali come l’otorinolaringoiatra, lo pneumologo, il neurologo, il chirurgo maxillo facciale, il nutrizionista. Estremamente utile, quando è possibile eseguire l’esame, risulta essere la DISE (drug-induce sleep endoscopy), che è un metodo per identificare visivamente le cause dell’ostruzione delle vie aeree superiori e per aumentare la percentuale di successo del trattamento con gli avanzatori mandibolari. Questo esame consiste in una induzione del sonno in sala operatoria con un farmaco ipnotico, che permette al paziente di dormire in modo molto simile al sonno spontaneo. Mentre il paziente simula il sonno, vengono valutati in fibroscopia i siti ostruttivi e viene eseguito un avanzamento mandibolare che permette di valutare l’eventuale apertura delle vie aeree e quindi la possibile efficacia di un avanzatore mandibolare.
Se riusciranno a dotarsi di una forza vendita e di una strategia commerciale efficaci e costruite in base a un sapiente equilibrio fra hi-tech ed esperienza relazionale diretta, allora le imprese del made in Italy della bellezza e della salute continueranno a mietere successi ovunque anche nell’avvenire.
La cosmesi italiana, secondo la sigla di rappresentanza Cosmetica Italia ha visto il suo fatturato complessivo crescere del 2,4% fra il 2017 e il 2018 (16,2 miliardi di euro), con una proiezione del 2,6% per il consuntivo 2019. È fra i primi posti fra i principali settori produttivi tricolori per il valore delle esportazioni e il saldo commerciale e ha registrato un incremento del business in quasi tutte le nazioni di destinazione. Francia, Germania, Gran Bretagna, Spagna, Paesi Bassi, con picchi da primato negli Stati Uniti (+19,9%) e Hong Kong (+23,1).
Il chimico-farmaceutico ha visto le vendite all’estero aumentare del 22,4% su base annua secondo i dati rilasciati da Istat lo scorso novembre. Il 43% del totale, sette miliardi di euro, si è dovuto all’attività della regione Lazio, con la provincia di Latina a rappresentare il 24% del dato nazionale.
Per quel che riguarda il dentale, fra prodotti specifici, attrezzature e servizi, manifattura e distribuzione esso ha totalizzato un volume d’affari da 1,74 miliardi di euro nel 2018. Il 61% dell’output è destinato ai mercati esteri e le esportazioni sono salite dell’80% dal 2010 a oggi. Tuttavia, le imprese affrontano oggi un momento di incertezza economica cui cercano di rispondere potenziando i processi aziendali. Da un lato una spinta all’innovazione può trascinare gli investimenti destinati alla produzione, dall’altro la necessità di aumentare e generare nuovo fatturato può convincere le imprese dell’importanza essenziale del rafforzamento dei piani commerciali.
La maggior parte delle aziende è chiamata oggi più che mai a ricercare nuovi settori di mercato, nuovi canali distributivi e strumenti. Il comune denominatore è vendere di più e diversificare l’offerta commerciale; fondamentale è fronteggiare il consolidamento della concorrenza estera, sfruttando la tecnologia digitale e le nuove forme di comunicazione per vendere di più.
Anche nell’era dei social network, tuttavia, l’attività e il rapporto umano, tipici dell’agente di vendita, costituiscono, dal punto di vista commerciale, aspetti insostituibili. Lo human factor, a volte privato del suo valore e allontanato dalla realtà del mondo virtuale di Internet, rientra a pieno diritto fra i requisiti fondamentali per la vendita. Le aziende hanno capito bene che creare un rapporto commerciale significa in primis dare vita a un rapporto sociale, a maggior ragione se l'obiettivo commerciale è quello di fidelizzare il cliente. I Venditori con la V maiuscola esistono e bisogna saperli scovare: è consigliabile quindi che gli imprenditori valutino bene come calibrare la loro ricerca.
A disposizione dei lettori è ora il White Paper (Guida allo sviluppo commerciale - Istruzioni per l’impresa contemporanea) che affronta questi temi facendo tesoro del supporto di Inter.Mark, agenzia del lavoro (autorizzazione ministeriale Re 155) che negli anni si è specializzata nella selezione e ricerca del personale di vendita. Fornisce agenti di commercio, rappresentanti e distributori nei più svariati settori commerciali; e un servizio di internazionalizzazione realizzato con l'affiancamento di un esperto alle dirette dipendenze di Inter.Mark (Temporary Export Manager o TEM) che grazie a metodi collaudati sviluppa il fatturato delle aziende mandanti nei principali mercati globali.
Inter.Mark mette la sua competenza al servizio delle Pmi italiane intenzionate a penetrare i mercati-target individuando la soluzione più adatta alle loro esigenze e caratteristiche, scegliendo il canale distributivo più idoneo e differenziando lo sviluppo commerciale, orientandolo verso le nicchie a più elevata marginalità.
La Società Italiana di Odontoiatria Infantile, SIOI, ha scritto una lettera al Ministro della Salute, Roberto Speranza, per sottolineare la propria posizione in merito alle cure odontoiatriche dei piccoli pazienti in epoca Covid-19.
Il documento inviato viene riportato qui di seguito integralmente.
ILLUSTRISSIMO SIGNOR
MINISTRO DELLA SALUTE
ON. ROBERTO SPERANZA
OGGETTO: COVID 19 ed ODONTOIATRIA PEDIATRICA
La SIOI (Società Italiana di Odontoiatria Infantile), fondata il giorno 8 maggio 1956, è la più antica Società scientifica in ambito odontoiatrico.
La SIOI, che conta stabilmente più di mille soci, è l’unica Società scientifica italiana che si occupa della elaborazione delle procedure di prevenzione e di quelle cliniche multidisciplinari, nell'ambito odontoiatrico dell'età evolutiva.
La sua valenza scientifica è, tra l’altro, avvalorata dalla titolarità di una rivista a cadenza trimestrale, l'European Journal of Paediatric Dentistry che - avendo ricevuto già da diversi anni il riconoscimento dell'Impact Factor - è considerata, nel proprio ambito, una delle più importanti riviste scientifiche a livello mondiale.
La SIOI, attraverso il suo Presidente pt, in rappresentanza dell’Italia, siede al ‘tavolo’ del Consiglio mondiale dell’IAPD (International Association of Paediatric Dentistry), organismo con cui ha da decenni instaurato una intensa attività di collaborazione scientifica; analoga attività è sviluppata anche con la omologa associazione europea EAPD (European Academy of Paediatric Dentistry).
In seguito alla promulgazione della cosiddetta “legge Gelli”, la SIOI è stata inclusa nell'elenco delle Società scientifiche accreditate presso il Ministero della Salute.
Pertanto, essendo essa l’unica Società scientifica italiana ad occuparsi di problemi odontoiatrici dell'età evolutiva, può essere considerata, a tutti gli effetti, l'unico riferimento del settore.
In questa fase di emergenza sanitaria legata al Covid-19 - in carenza di raccomandazioni che stabilissero, per gli operatori nel campo dell'Odontoiatria pediatrica, le indicazioni operative per effettuare le cure in sicurezza - la SIOI, anche su espresso invito dell’Osservatorio Nazionale delle ‘buone pratiche sulla sicurezza nella sanità’ istituito dall’Agenzia Nazionale per i Servizi sanitari regionali (AGENAS), ha stilato per i propri soci (e per l’intera comunità
scientifico/assistenziale italiana dell’Odontoiatria pediatrica), un documento che si acclude in allegato (allegato 1) e che racchiude un insieme di indicazioni per gli operatori del settore.
Si fa, altresì, presente che la SIOI non è nella stesura delle ’Indicazioni operative per l’attività odontoiatrica durante la Fase 2 della Pandemia Covid-19’ pubblicate pochi giorni orsono sul web site del Ministero della Salute ed in cui appaiono mancare specifiche indicazioni riguardanti l’ambito odontoiatrico pediatrico.
A Lei, Signor Ministro, non sfuggirà che l’emergenza legata alla pandemia in oggetto rischia di portare inevitabilmente, nell’immediato e nel prossimo futuro, ad un aggravamento generalizzato dello stato di salute orale dei bambini/adolescenti italiani, con particolare criticità per quelli appartenenti a fasce di vulnerabilità sociale o affetti da gravi patologie sistemiche/disabilità.
Sulla già delicata situazione italiana ante Covid-19, la SIOI aveva recentemente inviato alla Sua attenzione un documento, “Position Paper” (allegato 2), elaborato in occasione del XX Congresso nazionale svoltosi a Milano lo scorso novembre, proprio inerente le specifiche esigenze odontoiatriche pediatriche della popolazione.
Certi di un sicuro Suo interessamento alle problematiche sopra esposte, disponibili alla massima collaborazione nell’ambito di propria specifica competenza ed in attesa di un Suo gradito riscontro alla presente, si porgono distinti saluti.
Il ritrattamento canalare si differenzia dall’endodonziaortograda per indicazioni e modalità operative. Negli ultimi anni, tutte le grandi case produttrici di strumenti canalari rotanti in nichel-titanio hanno proposto sistematiche specificamente indicate per il ritrattamento. Tra queste, è possibile operare una fondamentale distinzione tra strumenti a movimento convenzionale e strumenti a movimento reciprocante. Indipendentemente dalla distinzione, tali prodotti sono studiati per garantire la massima efficienza nel rimuovere il materiale da otturazione canalare.
Un aspetto potenzialmente dannoso collegato alla strumentazione è rappresentato dall’estrusione di materialecanalare oltre apice. Tale fenomeno compartecipa al dolore postoperatorio ed è in grado, quantomeno, di ritardare il processo di guarigione del sito canalare.
Per questo motivo, recentemente, un gruppo di lavoro brasiliano ha impostato un’indagine in vitro, pubblicata sul Journal of Contemporary Dental Practice, al fine di confrontare due tipologie di strumenti rotanti, dal punto di vista dell’estrusione.
Movimento reciprocante o continuo nel ritrattamento?
L’indagine è stata condotta su un totale di 34 elementi estratti, tutti premolari inferiori monocanalari. Su tutti i campioni è stata condotta una terapia endodontica con tecnica standardizzata. Dopo l’otturazionecanalare, i denti sono stati sottoposti a incubazione per 60 giorni a un’umidità del 100%, processo questo atto a simulare un fisiologico invecchiamento.
Il campione è stato suddiviso in due gruppi omogenei, indirizzati a ritrattamento con strumento rotante convenzionale oppure con strumento reciprocante. Nel primo gruppo, in realtà, è stata impostata una sequenza basata sull’utilizzo di una doppia sistematica: il primo strumento, infatti, su precisa indicazione degli stessi produttori, risulta indicato specificamente per la rimozione del materiale da otturazione canalare. Gli sperimentatori hanno, pertanto, optato per l’impiego di un secondo strumento, allo scopo di rifinire la strumentazione, in particolare proprio a livello dell’apice. Nel caso della sistematica reciprocante, invece, è stato impiegato un singolo file misura large (40/.08).
In entrambi i casi, la lunghezza di lavoro è stata impostata a 1 mm oltre il forame apicale, nell’intento di garantire la preparazione della stessa zona apicale. Tale approccio, secondo gli autori, risulta indicato solo con strumenti adeguati per conicità, sezione trasversa (entrambe inferiori) e flessibilità.
Indipendentemente dalla sistematica adottata, la procedura di ritrattamento ha comportanto, nel modello sperimentale, la produzione e l’estrusione di detriti oltre apice. Il confronto e la relativa analisi statistica, inoltre, non hanno rilevato differenze significative nel passaggio dal movimento rotante classico a quello reciprocante. Allo stato attuale dell’arte, dunque, si può concludere che il fenomeno in esame non dipneda dal movimento dello strumento da ritrattamento, o quantomeno non sia prevenibile sulla base dello stesso. Gli autori si sono proposti di aggiornare le evidenze, a questo proposito, indagando strumenti Ni-Ti di ultimissima generazione.
L’utilizzo di sostanze psicoattive costituisce una problematica ad alto impatto socioeconomico. Si stima che 275 milioni di persone tra i 15 e i 64 anni, nel mondo, utilizzino droghe almeno una volta l’anno e che 31 milioni siano i soggetti con un vero disturbo.
Gli oppiacei sono le sostanze che causano gli effetti più negativi sulla salute del paziente. D’altra parte, i cannabinoidi, essendo le droghe più diffuse con quasi 200 milioni di consumatori, hanno l’impatto più forte in termini epidemiologici. Nella realtà clinica, lo scenario è molto spesso assai più complicato, a causa del fenomeno del polydrug abuse.
Una delle importanti novità introdotte dal DSM-5 consiste nell’accorpamento delle definizioni di abuso e dipendenza da sostanze, presenti nel precedente DSM-IV, nella definizione unica di disturbo da addiction. Alla clinica è stato aggiunto il concetto di craving, desiderio impulsivo per una sostanza, cibo o altro oggetto o comportamento.
È comunemente noto, anche al grande pubblico, il fatto che l’abuso di sostanze stupefacenti possa nuocere alla salute orale. Nel caso del clinico, diventa importare conoscere quadri più specifici, di modo da gestire al meglio i casi conclamati e di riconoscere possibili casi sospetti non ancora diagnosticati.
Recentemente, un gruppo di lavoro attivo presso l’Universidad Europea de Valencia ha raccolto le indicazioni, in ambito odontostomatologico, sull’argomento, in una revisione recentemente pubblicata sul Journal of Clinical and Experimental Dentistry. La ricerca ha coinvolto, in totale, 23 lavori scientifici e 4 opuscoli monografici.
I risultati attestano la difficoltà nel definire le basi della patologia orale nel tossicodipendente, data la varietà di comportamenti a rischio mostrati: scarsa igiene orale, alimentazione inappropriata, facilmente con maggiore assunzione di zuccheri, stile di vita problematico e, spesso, livello d’istruzione limitato.
Gli autori elencano gli effetti collaterali stomatognatici del consumo di cannabis: xerostomia con aumento del rischio di carie, malattia parodontale (rischio aumentato di 7 volte, contando anche che la sostanza viene comunemente assunta miscelata al tabacco), erosioni dello smalto da iperemesi, aumento del rischio di candidosi, leucoplachia, lesioni precancerose e carcinoma orale.
Manifestazioni orali dell'assunzione di droghe
La lesione orale più caratteristica per il consumatore di cocaina per via inalatoria è rappresentata dalla perforazione del palato, associata a danno a carico del setto nasale e a segni e sintomi come sinusiti croniche, disosmia-anosmia, rinolalia ed epistassi ricorrente. Viene indicata anche la frequente presenza, in questi pazienti, di forme di bruxismo, disturbitemporo-mandibolari e dolori a carico della muscolaturamasticatoria.
Come in altri distretti, l’abuso di eroina comporta spesso manifestazioni gravi a livello orale. Questi pazienti mostrano abitudini alimentari e di igiene soggette ad alto rischio e sono soggetti a xerostomia, forme gravi di carie e ascessi ricorrenti, malattia parodontale e anche problematiche come sindrome della bocca urente e disgeusie. In più, essi tendono a non rispondere ad analgesici e anestetici locali.
In ultima analisi, l’impiego di metanfetamina, sostanza (in realtà la classe delle amfetamine in generale) seconda per diffusione alla sola cannabis, è in grado di condurre a un quadro di patologia orale ben definito, noto come “meth mouth”: i denti risultano più fragili (rischio di frattura) e vanno incontro a erosione da acido e carie, con progressione dalla superficie cervico-radicolare, fino a coinvolgere l’intera corona.
Tra i principali ambiti di interesse dell’odontoiatra, non si può dire che la pratica ortodontica si distingua per criticità dolorifiche. Ciò detto, un trattamento ortodontico non è necessariamente esente da dolore e, pertanto, la clinica deve comunque prevedere una gestione atta a minimizzare questo. Il dolore può condurre alla perdita della fidelizzazione e dell’attinenza da parte del paziente.
Nel caso dei trattamenti ortodontici fissi tradizionali, lo stimolo dolorifico tende a insorgere subito dopo il bandaggio, toccando il picco a circa 24 ore, per poi decrescere progressivamente: a una settimana, solitamente, risulta pressoché impercettibile.
Il pattern dolorifico è, almeno in parte, legato alle forze applicate
Negli ultimi anni, la pratica ortodontica ha visto l’avvento degli apparecchi rimovibili, sistemi che, diversamente dai fissi, si basano sull’applicazione di forze intermittenti. Queste forze consentono ai tessuti di riorganizzarsi tra un passaggio e quello successivo: ciò potrebbe avere un impatto diverso sul dolore.
In tal senso, in effetti, si possono trovare testimonianze contraddittorie nella letteratura: partendo da tali presupposti, Cardoso e colleghi hanno condotto una revisione sistematica della letteratura nell’intento di confrontare le due metodiche. I risultati dello studio sono stati recentemente pubblicati su Progress in Orthodontics.
La ricerca ha coinvolto tutte le principali banche dati scientifiche (PubMed, Cochrane Database, Web of Science, Scopus, Lilacs, Google Scholar, Clinical Trials, OpenGrey) aggiornate a febbraio 2019. I criteri prevedevano l’inclusione di trial clinici randomizzati, non randomizzati e studi cross-sectional, che indagassero pazienti ortodontici adulti e prevedessero una comparazione tra clear aligner e apparecchio fisso.
La ricerca ha selezionato un primo pool di 1625 record, la gran parte dei quali sono stati esclusi dopo valutazione dell’abstract. 29 sono gli studi dei quali è stato valutato il full text: 12 di questi sono stati esclusi per diversi motivi. Sono pertanto rimasti 7 lavori: 1 RCT, 5 studi clinici non randomizzati e 2 studi cross-sectional. Dal punto di vista qualitativo, 2 studi sono stati giudicati a elevato rischio di bias, 3 a rischio moderato e 2, compreso l’unico RCT, a basso rischio. La complessità generale delle malocclusioni trattate è risultata lieve.
In ragione dell’eterogeneità riscontrata in termini clinici, statistici e metodologici, non è stato possibile procedere alla metanalisi.
Basandosi sulle evidenze disponibili, i revisori hanno concluso che i pazienti trattati con clear aligner riscontrino disturbi dolorifici inferiori, rispetto ai soggetti trattati con apparecchio fisso, limitatamente ai primi giorni di terapia. A partire dal primo mese, fino ai 3 mesi successivi, non sono state più notate differenze di rilievo.
La gestione di un canino incluso può essere una situazione complessa che necessita di un confronto tra ortodontista e chirurgo orale, come mostra il caso presentato da due giovani odontoiatri a Giovanni Evangelista Mancini, professore a contratto presso la Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Milano
Il canino superiore è il dente che, dopo il terzo molare, ha maggiore probabilità di rimanere incluso, con una percentuale che si attesta tra l’1 e il 5%, a seconda degli autori. L’inclusione canina è più frequente nelle femmine rispetto ai maschi, con un rapporto di 2:1 (Crescini A. Trattamento chirurgico-ortodontico dei canini inclusi. Edizioni Martina 2006) e solo nell’8% dei pazienti risulta essere bilaterale. L’inclusione del canino nel mascellare superiore è molto più frequente di quella a carico della mandibola, con un rapporto di 10:1. L’85% delle inclusioni mascellari risultano essere palatali (Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbanceces. Eur J Orthod 1986;8: 133-40).
Medico odontoiatra frequentatore presso l’UOC di Chirurgia Maxillo-facciale e Odontostomatologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Università degli Studi di Milano (Direttore: prof. Aldo Bruno Giannì).
L’elemento incluso è quel dente che rimane a livello intra-osseo dopo la fisiologica epoca di eruzione e che ha perso la propria autonoma spinta eruttiva.
I segni più indicativi di inclusione, valutabili tramite l’esame obiettivo, sono: la persistenza del canino deciduo in arcata e la ritardata eruzione del canino permanente oltre i limiti di età; la persistenza di un’area edentula dopo la perdita del canino deciduo; l’assenza della bozza canina o la sua presenza in sede ectopica. Una volta eseguito l’esame clinico, devono esser effettuati accertamenti radiografici che confermino o confutino la diagnosi clinica.
Gli obiettivi principali dell’esame radiografico sono: individuare la posizione, l’angolazione e la forma dell’elemento incluso, ricavare informazioni da correlare a un’inclusione dentaria, come elementi sovrannumerari, agenesie, riassorbimenti radicolari e, più in generale, i rapporti anatomo-topografici con le strutture e gli elementi dentali contigui.
Danilo Lucarelli Odontoiatra specializzando presso la Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università degli Studi di Milano (Direttore: prof. Giampietro Farronato), UOC di Chirurgia Maxillo-facciale e Odontostomatologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda (Direttore: prof. Aldo Bruno Giannì).
Localizzare con precisione il canino incluso è di fondamentale importanza per scegliere le più adeguate opzioni ditrattamento (Jacob SG. Localization of the unerupted maxillary canine: how to and when to. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115:314-22) e questo è possibile con l’ausilio della Cone Beam Computed Tomography (CBCT) (Farronato G. Ortognatodonzia. Edi Ermes 2013).
La perfetta localizzazione dell’incluso, anche in modalità tridimensionale, aiuta il clinico a preservare gli elementi contigui. Nei pazienti in fase di crescita, se un canino è incluso ma ha una vis eruttiva (fase formativa della radice), con una posizione e un’inclinazione favorevoli, può erompere spontaneamente grazie a un trattamento intercettivo, ad esempio con l’espansione del palato.
Una volta effettuata la diagnosi, l’ortodontista deve capire se l’elemento incluso ha buone probabilità di erompere in arcata, una volta rimosso il fattore eziologico che ne determina l’inclusione, o se sarà necessario un trattamento ortodontico mirato.
La gestione di un canino incluso è quasi sempre una situazione complessa e necessita di una gestione multidisciplinare con il coinvolgimento e il confronto tra ortodontista e chirurgo orale.
1 di 4
Fig. 1. Caso iniziale
Fig. 2. Elemento 23 in arcata
Fig. 3. Ricostruzione CBCT del caso iniziale
Fig. 4. Ricostruzione CBCT del caso finito
Il caso clinico
“Si è presentata alla nostra attenzione”, raccontano Michele Manfredi Attardo Parrinello e Danilo Lucarelli, due giovani odontoiatri attivi presso l’UOC di Chirurgia Maxillo-Facciale e Odontostomatologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Università degli Studi di Milano “una paziente di 18 anni, in 1a classe molare e canina, con elemento 23 incluso.
La paziente era stata precedentemente trattata ortodonticamente per riportare l’elemento in arcata. L’errata diagnosi e pianificazione del trattamento aveva portato il collega a bondare il bottone per la trazione sulla superficie palatale della radice di 22, causando così un aumento incontrollato del torque e l’esposizione della radice stessa, con perdita di osso palatale”. Dopo l’analisi della CBCT, fanno sapere i due giovani clinici, è stato possibile valutare l’effettiva posizione del 23, che aveva la corona sovrapposta alla radice del 22 vestibolarmente. “Stabilita la vitalità dell’elemento 22”, spiegano i due odontoiatri, “è stato deciso di disincludere il 23 tramite un accesso chirurgico e trazione vestibolare.
La paziente è stata sottoposta a terapia multibracket (con prescrizione MBT) per un periodo di trattamento di 36 mesi. Questo ha consentito di portare in arcata l’elemento incluso e correggerne il torque negativo, dovuto alla trazione vestibolare, mantenendo la 1a classe molare e canina”.
Il dubbio
È stata fatta la giusta scelta terapeutica, considerando la storia, il caso clinico e l’età della paziente?
L’uso di brackets self-ligating ha facilitato la terapia durante la trazione dell’elemento incluso? Un’ipotesi di trattamento con sostituzione implanto-protesica sarebbe stata una possibile alternativa?
E ancora, se il canino incluso fosse stato palatale, ci saremmo comportati seguendo lo stesso schema di trattamento? “Ci sono sorte queste curiosità studiando diversi casi clinici di pazienti con canini inclusi in una fascia di età più avanzata”, dicono Michele Manfredi Attardo Parrinello e Danilo Lucarelli.
“Così, abbiamo ritenuto opportuno e costruttivo”, spiegano, “rivolgere i nostri dubbi al dottor Giovanni Evangelista Mancini, vista la sua grande esperienza maturata negli anni in campo ortognatodontico e odontoiatrico”.
Provare sempre a riposizionare in arcata un elemento insostituibile
I fattori che condizionano la scelta terapeutica sono diversi, vanno conosciuti e a questi ci si deve rifare, senza dimenticare il grado di compliance del paziente, nonché le sue aspettative
“Pur non essendo quasi mai una scelta facile, e soprattutto non rientrando all’interno di confini ben definiti, la mia idea è quella di provare sempre a riposizionare in arcata il canino incluso, previo uno studio attento del caso e un’accurata analisi dei costi-benefici”, dice Evangelista Giovanni Mancini. “Il canino”, spiega, “è generalmente considerato un elemento insostituibile all’interno del cavo orale. Dal punto di vista funzionale, svolge un ruolo importante nei movimenti di lateralità. Anche dal punto di vista estetico ricopre un ruolo fondamentale sia per la sua forma caratteristica che per la rilevanza della sua proiezione sulla linea del sorriso o “smile arc” (Maiorana C, Grossi GB, Farronato D. La gestione dei canini inclusi: approccio chirurgico-ortodontico. Edizioni Sinergie, 2007). Proprio per l’importanza di questo elemento dentale, qualora venisse riscontrata diagnosi di ritenzione o inclusione, sarebbe indicato il tentativo di recupero (Risinger RK, Proffit WR. Continuous overnight observation of human premolar eruption. Arch Oral Biol 41:779-789, 1996). Quando si sospetta un’inclusione dentaria, per giungere a una diagnosi precisa, è necessario eseguire una dettagliata anamnesi, un esame obiettivo e un check-up fotografico e radiografico”. Nel caso di un’inclusione sfavorevole, fa notare Mancini, “non sarebbe una scelta logica estrarre un elemento sano e ben posizionato per intraprendere un trattamento ortodontico-chirurgico dell’elemento incluso.
“Un adeguato esame radiografico”, spiega, “è dirimente nella scelta dell’approccio chirurgico (palatale o vestibolare), come d’altro canto esistono diversi fattori che condizionano la scelta terapeutica, di cui si deve tener conto.
Età: l’età in cui viene fatta diagnosi di inclusione può condizionare la prognosi e la durata del trattamento. Il periodo più adeguato per iniziare un trattamento ortodontico-chirurgico è senza dubbio l’adolescenza (Bishara Se. Impacted maxillary canines: a review. J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101:159-71).
Igiene orale e motivazione: il trattamento di disinclusione canina può essere lungo e faticoso per il paziente, quindi è necessaria la sua collaborazione.
Disponibilità di spazio: è necessario predisporre un adeguato spazio in arcata. Rendersi conto della mancanza di spazio tardivamente può comportare problemi sia al paziente che al clinico.
Morfologia radicolare: le possibilità di movimento dell’elemento incluso sono maggiori se la radice non è completamente formata. Al contrario, segni di anchilosi o di dilacerazione radicolare suggeriscono un trattamento estrattivo.
Posizione e inclinazione assiale: se il canino è posto in posizione ortologica, maggiori saranno le possibilità di disincluderlo. In generale, più è lungo il percorso che il canino deve effettuare per giungere in arcata, peggiore sarà la prognosi. Più il canino è posizionato apicalmente rispetto al piano occlusale, peggiore sarà la prognosi. Maggiore è l’inclinazione dell’elemento incluso rispetto alla linea mediana (angolo alfa), peggiore sarà la prognosi (Ericson, Sune, JuriKurol. Incisor resorption caused by maxillary cuspids: a radiographic study. The Angle Orthodontist 1987; 57, 4:332-346.)
Fig. 5. Caso inizialeFig. 6. Ortopantomografia
“L’uso di un’apparecchiatura self-ligating”, spiega Mancini, “ha probabilmente permesso di gestire forze più leggere e una riduzione della frizione, con riduzione degli effetti avversi nel recupero dell’elemento incluso. In questo modo è più controllabile la deformazione dell’arcata dentaria durante la trazione, sia sul piano verticale che trasversale. L’alternativa di trattamento con sostituzione implanto-protesica sarebbe potuta essere una valida opzione in caso di anchilosi del canino, dell’impossibilità di recuperare l’elemento e in caso di severo riassorbimento della radice del laterale da parte del canino. In casi come questo è di vitale importanza valutare attentamente l’inclinazione dell’angolo alfa e della sovrapposizione della corona del canino con la radice del laterale, così come descritto in letteratura (Stivaros N, Mandall NA. Radiographic factors affecting the management of impacted upper permanent canines. British Journal of Orthodontics 2000; 27,2:169-173). D’altro canto, sottolinea Mancini, è necessario discutere con il paziente le varie opzioni di trattamento, la prognosi e individuare le sue aspettative.
ESPOSIZIONE CHIRURGICA E RIPOSIZIONAMENTO ORTODONTICO
Questo tipo di trattamento presuppone un’elevata compliance del paziente e un’ottima igiene orale. Il grado di malposizione del canino non deve essere tale da precluderne l’allineamento ortodontico, la presenza di spazio in arcata, l’integrità dei tessuti parodontali, l’assenza di alterazioni di forma dell’incluso e la possibilità di ancoraggio ortodontico. Il chirurgo orale deve fornire l’accesso al canino incluso, eliminare eventuali ostruzioni che impediscano l’eruzione, collaborare con l’ortodontista per posizionare un dispositivo di trazione sulla corona del dente esposto e, se richiesto, rimuovere parte del tessuto osseo. L’ortodontista deve impostare un piano di trattamento, effettuare un trattamento ortodontico preoperatorio, trazionare e portare in arcata l’elemento incluso. Il trattamento di disinclusione è da considerare fallimentare sia se l’elemento non sarà riposizionato in arcata, sia se il canino, pur essendo in arcata, presenti uno scadente stato parodontale, funzionale o estetico.
Fig. 7. Trazione dell’elemento incluso con brackets self-ligatingFig. 8. Eruzione in arcata dell’elemento incluso
“In questo caso”, dice il clinico, “avrei consigliato di rimandare la pianificazione implanto-protesica dopo il compimento dei 21 anni. Considerando che la paziente ha esposizione gengivale del sorriso, ritengo che il posizionamento di impianti in zona 22-23 sarebbe stato complesso da gestire sul piano di vista estetico. (Jovanovic, Sascha A. Esthetic therapy with standard and scalloped implant designs: the five biologic elements for success. Journal of the California Dental Association 2005; 33,11:873-880; Zucchelli G, Sharma P, Mounssif I. Esthetics in periodontics and implantology. Periodontology 2000 2018; 77,1: 7-18). Se il canino si fosse trovato in posizione palatale, allora l’approccio diagnostico e la pianificazione del trattamento sarebbero stati sovrapponibili. “Tra le differenze della disinclusione tra un canino incluso palatale e uno vestibolare”, spiega Mancini, “c’è il diverso controllo del torque corono-radicolare. Nel primo caso è necessario assicurarsi che non acquisisca un eccessivo torque positivo coronale e nel secondo caso che non acquisisca un eccessivo torque negativo coronale. Questo è possibile applicando la biomeccanica più adeguata e avendo piena conoscenza delle caratteristiche del bracket. Per esempio, potrebbe esser d’aiuto, in un caso di canino incluso vestibolare lontano dal piano occlusale, un bracket con torque positivo coronale”. Se il canino fosse stato palatale, con un grande incremento di torque positivo, ci sarebbe stato il rischio di avere una recessione palatale. “Per questo motivo”, conclude Mancini, “può essere preferibile utilizzare un sistema di leve e power harms in caso di canini palatali, in modo da controllare meglio il movimento. In fase di finitura si può poi modificare la prescrizione del bracket”.
Sicurezza operativa e sostenibilità economica sono i cardini per la ripartenza degli studi odontoiatrici nella fase-2 dell’epidemia Covid-19.
L’azzeramento dei costi implanto-protesici per il professionista e il conseguente accesso agevolato alle cure implantologiche per i pazienti, specie se in difficoltà economica contingente, è l’obiettivo della proposta commerciale senza precedenti di IDI Evolutionper dimostrare fattivamente il suo impegno a fianco degli odontoiatri.
Con 56 impianti annui per cinque anni (a partire da gennaio 2021), lo studio odontoiatrico può ricevere gratuitamente già ora:
-l'impronta digitaleTrios 3 basic: un'occasione non ripetibile per dotarsi di uno strumento di altissima precisione diagnostica che, oltre alla performance strumentale, garantisce elevati standard di sicurezza poiché elimina paste e cucchiai, facilmente contaminabili dai microrganismi virali e poco maneggevoli dal punto di vista antisettico;
-un PC HP serie Z-book altamente performante per interfacciarsi perfettamente con gli output digitali del Trios;
- uso gratuito per sei mesi del software di pianificazione Real Guide 5 Pro, un modulo di progettazione chirurgica di ultima creazione, con il quale è possibile allestire i programmi di implantologia computer-assistita in modo veloce e intuitivo;
- un kit chirurgico da scegliere a discrezione del professionista, insieme a una consistente dotazione di componentistica implanto-protesica: due dime chirurgiche, 10 impianti endossei, 10 monconi protesici e 10 corone in zirconia.
L’offerta comprende, inoltre, l’attivazione di “Alfred“, il software di programmazione, archiviazione e condivisione dei dati relativi all’intero percorso peri-operatorio e implanto-protesico digitalizzato.«Lo schema di questa proposta commerciale extra-ordinaria definisce chiaramente ruolo e posizione che IDI Evolution vuole assumere rispetto i suoi clienti in fase 2: essere una community avanzata e innovativa, in cui la flessibilità commerciale incontra le necessità e attenua le difficoltà degli odontoiatri italiani, provati dal lungo stop», dichiarano da IDI Evolution. «Chiamando a raccolta le migliori risorse umane e produttive di cui IDI Evolution dispone, siamo certi di creare il terreno migliore per promuovere la volontà di ripresa, comune denominatore di tutti professionisti italiani del dentale».
Le caratteristiche della superficie costituiscono una variabile importante nel complesso processo dell’osteointegrazione. Negli anni, sono state proposte diverse tecniche volte a potenziare la superficie stessa: sabbiatura, mordenzatura con acidi, anodizzazione, fluorurazione, plasma spraying, coating con fosfato di calcio. Si tratta di metodiche sottrattive o additive, diversissime tra loro, tutte però volte ad accelerare il processo di osteointegrazione. Uno dei vantaggi comuni ottenuti con tali lavorazioni consiste nell’aumento della bagnabilità, più correttamente idrofilia, della superficie. Questo dato, secondo alcuni studi recenti, sarebbe particolarmente importante nelle prime fasi del processo di guarigione. Una superficie implantare maggiormente idrofila presenta bassa concentrazione di carbonio e alti livelli di ossigeno, il che favorirebbe l’adesione iniziale e la diffusione delle cellule osteoblastiche.
Sopravvivenza implantare
Partendo da queste evidenze, Almassri e colleghi hanno condotto una revisione sistematica della letteraturaconmetanalisi, al fine di valutare l’impatto dell’incremento della bagnabilità di superficie sulla stabilità e sul tasso di sopravvivenza degli impianti. I risultati sono stati recentemente pubblicati sul Journal of the American Dental Association.
La ricerca ha coinvolto 3 fra le principali banche dati (PubMed, ScienceDirect, Cochrane Library), aggiornate al 15 ottobre 2019. Da qui sono stati evidenziati, in totale, 671 report, 466 dei quali effettivamente sottoposti a screening. Di questi, 21 sono stati i full text indagati, 16 dei quali sono stati esclusi perché non conformi ai criteri prestabiliti. Alla fine, pertanto, 5 trial clinici randomizzati, pubblicati tra il 2007 e il 2009, sono stati portati all’analisi quantitativa (meta-analisi), per un campione complessivo di 246 impianti.
Dal punto di vista del rischio di bias, 2 studi sono stati considerati di qualità elevata, altrettanti di qualità limitata e il restante di qualità incerta.
I diversi lavori hanno valutato il primo outcome, ossia i valori di stabilità implantare, fino a un termine di 6 (2 studi), 8 (2) o 12 (1) settimane. 4 dei 5 studi hanno riportato i dati di survival e success rate.
Contrariamente a quanto atteso, in nessun caso gli impianti con aumentata idrofilia hanno riportato dati significativamente superiori di stabilità né di sopravvivenza.
Per ammissione degli stessi autori, queste indicazioni devono essere soppesate con cautela, alla luce dei limiti della revisione. In primo luogo, la già considerata difformità in termini qualitativi tra i pochi studi inclusi e, secondariamente, la limitatezza numerica del campione finale.
In conclusione, le evidenze sono da reputare interessanti anche da un punto di vista clinico. Dovranno tuttavia essere integrate al più presto con l’ausilio di nuovi trial clinici, dotati di campioni ampi e parametri ben definiti, partendo possibilmente dalla stessa revisione.
Sul Tg Regione Emilia-Romagna è andato in onda un servizio sul caso Dentix. La situazione – che ricorda quella che già in passato si è venuta a creare in seguito ai fallimenti di IdeaSorriso, di Modena, e Rimini Dental Center – interessa migliaia di persone, che non sanno come comportarsi e a chi rivolgersi.
«Successivamente al lockdown, Dentix non ha più riaperto le proprie filiali, per cui i pazienti chiamano e non trovano nessuno pronto a rispondere alle loro esigenze» spiega il Presidente ANDI Emilia-Romagna, Paolo Paganelli.
«I pazienti non riescono a contattare queste cliniche, non possono nemmeno entrare in possesso della loro documentazione clinica e degli esami radiografici che permetterebbero loro di proseguire le terapie altrove» commenta Fulvio Curti, Coordinatore Albo Odontoiatri Emilia-Romagna.
«Siamo sommersi dalle richieste» aggiunge la Presidentessa Federconsumatori Emilia-Romagna, Renza Barani. «Intanto dobbiamo pensare a una diffida da adempiere e a un’eventuale rescissione del contratto. Poi dobbiamo lavorare sul tema delle finanziarie, almeno per sospendere il pagamento delle rate per un bene – che in questo caso è un servizio primario – che non viene erogato.»
Negli ultimi dieci anni, la protesi su impianti è entrata nell’era delle corone all-ceramic. Le ceramiche integrali con strutture rinforzate in vetroceramica o zirconia hanno acquisito popolarità, in primis, per i loro vantaggi in termini di estetica. Alcuni autori, in questo senso, hanno espresso alcune perplessità legata alle fragilità del materiale. Tey, nel suo studio retrospettivo del 2017, ha riportato i dati relativi a 266 corone su impianti singoli, con una sopravvivenza implantare del 100% a 5 anni e una sopravvivenza della corona appena inferiore (98.2%). La sopravvivenza complessiva scende però all’88.9% se si considerano complicanze addizionali come chipping (scheggiatura) e perdita di ritenzione.
Rammelsberg e colleghi, constatando come quello citato e il resto della letteratura disponibile offrissero solamente indicazioni a breve termine, hanno impostato uno studio di coorte con il proposito di indagare tassi di fallimento e incidenza delle complicanze più comuni delle (singole su impianto) in ceramica integrale, confrontandole con quelli delle metallo-ceramiche.
Il lavoro, che ha trovato pubblicazione su, ha considerato un totale di 652 corone singole su impianto in 404 pazienti (211 femmine, 193 maschi; età media 57.8 anni), valutati fino a 12.8 anni. Le basi 319 corone sono state realizzate in lega aurea e 37 in cromo-cobalto. Tra le ceramiche monolitiche, la gran parte è stata realizzata in zirconia (286, di cui 152 non sottoposte a veneering) e solo altre 10 in disilicato di litio.
In tutto il campione sono stati registrati solamente 6 fallimenti determinati da perdita dell’impianto. Solo 4 i casi di interessamento dell’abutment o di perdita di ritenzione. 15 corone sono state interamente sostituite a causa di scheggiature del veneer in ceramica.
L'analisi statistica di Kaplan-Meier ha evidenziato una probabilità di sopravvivenza del 96% a 5 anni e del 92% a 10. Un tasso di fallimento maggiore è stato osservato per le corone singole con framework in disilicato o zirconia rispetto alle “vecchie” basi metalliche.
Chipping delle corone su impianti
La complicanza più frequente, rappresentata appunto dal chipping delle corone, osservato in 61 casi totali, permette di indicare appunto la ceramica monolitica come un fattore di rischio significativo.
Più interessante è il secondo dato emerso: è stata osservata un'incidenza significativamente maggiore di scheggiature nelle corone con veneering a copertura totale rispetto alle stesse ceramiche monolitiche e alle corone con veneeringparziale.
In conclusione, la presente indagine, in realtà, difetta in parte di omogeneità per quanto riguarda il follow-up medio e non può essere considerata a tutti gli effetti uno studio a lungo termine. I suoi risultati sono comunque da considerare interessanti, in quanto incoraggiano lo studio dei materiali all-ceramic e di come questi possano essere addizionati. Nel caso specifico, viene in particolare controindicato l’impiego di restauri a copertura totale nella realizzazione di corone su impiantisingoli.
L’Associazione Nazionale Centri Odontoiatrici (ANCOD) ha richiesto un incontro al MISE e al Ministero della Salute per manifestare la propria disponibilità, pur non essendo il Gruppo Dentix una delle strutture associate, a trovare soluzioni a beneficio dei pazienti che hanno acceso finanziamenti per cure odontoiatriche che ora rischiano di non poter essere portate a termine.
«In virtù di questa presenza capillare e della forza economica dei gruppi associati ad ANCOD, siamo in condizioni di sederci in modo autorevole e pragmatico al tavolo che eventualmente il MISE o il Ministero della Salute vorranno istituire; così facendo, metteremo a disposizione quel supporto che proprio la solidità, la professionalità e la struttura societaria dei nostri gruppi ci consentono di offrire» si legge in una nota diffusa dall’Associazione.
«In questi giorni – dichiara Raffaele Abbattista, Direttore Generale ANCOD, – a quasi un mese dalla ripartenza, apprendiamo dalla stampa e dai social della imminente crisi che sta investendo il gruppo Dentix in Italia e i suoi 50 centri odontoiatrici, distribuiti su tutto il territorio nazionale. A parte l’iniziale sgomento, ci siamo da subito attivati per capire l’entità delle difficoltà, non essendo Dentix un nostro associato, e soprattutto stiamo cercando di capire come poter essere utili al fine di tutelare la salute dei pazienti. Inutile sottolineare che per noi, prima delle polemiche sul settore, vi è la piena e ferma volontà di sostenere i pazienti e le cure, poiché questo è nel dna di ogni gruppo associato ANCOD.»
Utilizziamo tecnologie come i cookie per memorizzare e/o accedere alle informazioni del dispositivo. Lo facciamo per migliorare l'esperienza di navigazione e per mostrare annunci non personalizzati. Il consenso a queste tecnologie ci consentirà di elaborare dati quali il comportamento di navigazione o gli ID univoci su questo sito. Il mancato consenso o la revoca del consenso possono influire negativamente su alcune caratteristiche e funzioni. Se chiudi questo banner cliccando sulla X, continuerai a navigare mantenendo attive solo le impostazioni predefinite (cookie tecnici).
Funzionale
Sempre attivo
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono strettamente necessari al fine legittimo di consentire l'uso di un servizio specifico esplicitamente richiesto dall'abbonato o dall'utente, o al solo scopo di effettuare la trasmissione di una comunicazione su una rete di comunicazione elettronica.
Preferenze
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per lo scopo legittimo di memorizzare le preferenze che non sono richieste dall'abbonato o dall'utente.
Statistiche
L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici.L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici anonimi. Senza un mandato di comparizione, una conformità volontaria da parte del vostro Fornitore di Servizi Internet, o ulteriori registrazioni da parte di terzi, le informazioni memorizzate o recuperate per questo scopo da sole non possono di solito essere utilizzate per l'identificazione.
Pubblicità
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per creare profili di utenti per inviare pubblicità, o per tracciare l'utente su un sito web o su diversi siti web per scopi di marketing simili.
A disposizione dei lettori è ora il 
“Pur non essendo quasi mai una scelta facile, e soprattutto non rientrando all’interno di confini ben definiti, la mia idea è quella di provare sempre a riposizionare in arcata il canino incluso, previo uno studio attento del caso e un’accurata analisi dei costi-benefici”, dice Evangelista Giovanni Mancini. “Il canino”, spiega, “è generalmente considerato un elemento insostituibile all’interno del cavo orale. Dal punto di vista funzionale, svolge un ruolo importante nei movimenti di lateralità. Anche dal punto di vista estetico ricopre un ruolo fondamentale sia per la sua forma caratteristica che per la rilevanza della sua proiezione sulla linea del sorriso o “smile arc” (Maiorana C, Grossi GB, Farronato D. La gestione dei canini inclusi: approccio chirurgico-ortodontico. Edizioni Sinergie, 2007). Proprio per l’importanza di questo elemento dentale, qualora venisse riscontrata diagnosi di ritenzione o inclusione, sarebbe indicato il tentativo di recupero (Risinger RK, Proffit WR. Continuous overnight observation of human premolar eruption. Arch Oral Biol 41:779-789, 1996). Quando si sospetta un’inclusione dentaria, per giungere a una diagnosi precisa, è necessario eseguire una dettagliata anamnesi, un esame obiettivo e un check-up fotografico e radiografico”. Nel caso di un’inclusione sfavorevole, fa notare Mancini, “non sarebbe una scelta logica estrarre un elemento sano e ben posizionato per intraprendere un trattamento ortodontico-chirurgico dell’elemento incluso.
