Il Ministero della Salute si è espresso per definire i tempi entro i quali potranno essere assunti gli assistenti di studio odontoiatrico (ASO) non ancora in possesso del titolo formativo, che dovrà comunque essere conseguito entro il 2025.
«Si tratta di un’informazione che chiarifica gli obblighi del datore di lavoro laddove sia assunta una persona con ruolo di ASO senza il relativo diploma» spiega il presidente nazionale dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI). «Ringraziamo la Direzione generale delle professioni sanitarie e delle risorse umane del Ministero della Salute per questo documento utile e tempestivo, che consente definitivamente di avere certezza delle condizioni e dei termini ai quali noi datori di lavoro dobbiamo fare riferimento nella assunzione di nuove ASO.»
L’Ente di previdenza dei medici e degli odontoiatri (ENPAM) si dichiara disponibile a investire risorse per realizzare gli obiettivi del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR).
«La prima componente della missione 6 del PNRR riguarda il territorio, le reti di prossimità, le strutture, la telemedicina. E in questa logica, lo dico al ministro della salute Speranza, noi ci dichiariamo disponibili» ha dichiarato il presidente dell’ENPAM, Alberto Oliveti, intervenendo alla conferenza nazionale della FNOMCeO sulla Questione medica.
«Sulle strutture noi siamo pronti, perché significa investire una parte del patrimonio in maniera coerente con la nostra missione» prosegue Oliveti. «Siamo disponibili a fare interventi sulle infrastrutture della telemedicina in un Paese non particolarmente connesso e abbiamo anche dato delle disponibilità a fare da componente privata nel partenariato pubblico-privato di cui si sta parlando.»
«Anche questo è un modo per fare il nostro mestiere, che è quello di dare una previdenza post lavorativa con una grossa attenzione all’esercizio professionale, perché è dal lavoro che nascono i contributi per le pensioni» conclude. «Potremo fare tutto questo se ci potrà essere data maggiore autonomia, come era nei patti al momento della privatizzazione, per coniugare l’esigenza di sostenibilità a 50 anni.»
Negli ultimi anni si assiste a un rinnovato interesse per la metodica dell’autotrapianto dentale, sia dal punto di vista delle evidenze scientifiche sia per la messa a punto di protocolli operativi clinici. Confrontatacon una riabilitazione protesica, la sostituzione di un elemento mediante autotrapianto presenta innegabili vantaggi
L’implantologia osteointegrata costituisce una metodica riabilitativa che si distingue per gli eccellenti tassi di successo e sopravvivenza, elevati non solo nel contesto dell’odontoiatria, ma nel campo della medicina generale. Ciò vale ormai anche per gli approcci implantari immediati, ovvero postestrattivi, che trovano sempre più spesso indicazione.
Tali evidenze non implicano, tuttavia, che l’implantologia debba assurgere a senso unico nella riabilitazione dell’elemento hopeless. Negli ultimi anni si assiste a un rinnovato interesse per la metodica dell’autotrapianto dentale, sia dal punto di vista delle evidenze scientifichesia per quanto riguarda la messa a punto di protocolli operativi clinici. L’autotrapianto consiste nella sostituzione di un elemento dentale, indicato per l’estrazione, con un altro elemento, sano, dello stesso paziente, che si trova fuori dall’occlusione o di importanza inferiore ai fini della stessa. Questo viene a sua volta estratto e riallocato nell’alveolo postestrattivo dell’elemento perso. Il trapianto dentale rappresenta, invero, una metodica operativa estremamente antica.
Il razionale moderno consiste evidentemente nel trapianto autologo e affonda le sue radici – è proprio il caso di dirlo – nella scuola scandinava degli Anni 50 e 60. Origini queste comuni, non casualmente, con la moderna parodontologia.
Autotrapianto: sopravvivenza a lungo termine
In uno storico case series che è stato pubblicato nel 1990, Andreasen ha riportato tassi di sopravvivenza del 95 e 98% per elementi trapiantati, rispettivamente a radici non completamente e completamente formate. Studi successivi hanno abbassato la stima, portandola intorno all’80%. La revisione sistematica di Machado, pubblicata nel 2015, conferma un dato compreso tra 75.3% e 91%, con un effect size dell’81%. Dal lato delle complicanze, nella stessa systematic review il tasso di anchilosi si attesta tra il 4.2 e il 18.2%, mentre quello di riassorbimento radicolare tra 3 e 10%. Gli autori non hanno potuto estendere la meta-analisi a vitalità pulpare e mobilità radicolare. Per quanto riguarda i fattori prognostici, il lavoro di Kafourou, successivo alla sopracitata systematic review, associa il tasso di guarigione pulpare e quello di rigenerazione del legamento parodontale allo stage di formazione radicolare; il secondo è legato però anche alla facilità di manipolazione del dente e allo stato dell’alveolo ricevente. Machado LA, do Nascimento RR, Ferreira DM et al. Long-term prognosis of tooth autotransplantation: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2016 May;45(5):610-7.
I vantaggi rispetto alla riabilitazione protesica
Confrontata con una riabilitazione protesica, la sostituzione di un elemento mediante autotrapianto presenta innegabili vantaggi. In primo luogo, quando trova pieno successo, supera il limite biomeccanico fondamentale dell’impianto.Infatti, non viene a trovarsi – almeno non dovrebbe – in una condizione di anchilosi. Se correttamente mantenuto durante le manovre chirurgiche, il legamento parodontale dovrebbe essere in grado di riformarsi.
Ciò comporta innumerevoli vantaggi: il dente manterrebbe la funzionalità propriocettiva, sarebbe mobilizzabile ortodonticamente e non andrebbe a ostacolare lo sviluppo dento-scheletrico. Quest’ultimo aspetto rende l’autotrapianto un’opzione percorribile nel subadulto,al quale l’implantologia è preclusa fino al termine della crescita. Nel caso in cui le radici dell’elemento donatore siano in formazione, anche la vitalità del dente può essere mantenuta.
Indicazioniper la realizzazione
L’indicazione all’autotrapianto è spesso correlata – ma non necessariamente – all’età. Il primo molare permanente erompe attorno ai 6 anni.Ancora oggi, nonostante sigillature, trattamenti al fluoro e altre procedure di profilassi, non è infrequente incontrare soggetti, tipicamente cariorecettivi, con igiene orale inadeguata, magari svantaggiati dal punto di vista socioeconomico, pluritrattatia un’età giovanile.
La perdita di un primo molare, soprattutto in un paziente in crescita, può comportare seri disturbi dell’occlusione, una eventualità da evitare assolutamente.La soluzione, pertanto, può essere l’autotrapianto di un elemento in corso di rizogenesi. A un’età più avanzata,un altro elemento a fornire indicazione è l’incisivo centrale, di cui non è necessario approfondire l’importanza nell’estetica del volto.Il centrale superiore rappresenta anche l’elemento più frequentemente coinvolto dai traumi. Un elemento avulso o fratturato permanente debitamente conservato, trattato e mantenuto può e deve essere salvato, anche a costo di trattamenti reiterati.
Nel caso in cui l’odontoiatra si trovi impossibilitato al mantenimento, una soluzione può essere l’autotrapianto, ad esempio di un premolare, da sottoporre successivamente a trattamenti di mimesi. Le ultime potenziali indicazioni, sempre nel paziente giovane, sono agenesie e disturbi dell’eruzione.
Escludendo i terzi molari, gli elementi più frequentemente coinvolti sono il secondo premolare e l’incisivo laterale: soprattutto quest’ultimo può essere sostituito mediante autotrapianto. Per quanto riguarda l’inclusione, l’elemento più spesso interessato è ancora il terzo molare. Un elemento più strategico dal punto di vista funzionale, abbastanza frequentemente affetto da disturbi dell’eruzione, è il canino superiore. Nei casi in cui la disinclusione risulti non percorribile, avulsione e autotrapianto potrebbero rappresentare la soluzione.
Rispetto ai casi precedenti, questi ultimi dovranno differenziarsi necessariamente dal punto di vista chirurgico, dato che il sito ricevente non è rappresentato da un alveolo postestrattivo.
Autotrapianto del terzo molare: un protocollo clinico
La revisione sistematica di Armstrong e colleghi (2020) fornisce un protocollo preliminare per l’autotrapianto di terzi molari, applicabile anche ad altri quadri clinici. L’elemento perso viene estratto prima dell’elemento da trapiantare. L’alveolo postestrattivo deve poi essere sottoposto a una preparazione, mediante l’uso di frese rotanti o piezoelettriche, volta ad adeguarne l’anatomia ad accogliere le radici dell’elemento donatore. A questo punto, si può procedere all’avulsione dell’elemento donatore: questa deve essere condotta nella maniera meno traumatica possibile. L’elemento, asportato integro, viene rapidamente impiantato nell’alveolo ricevente. L’intervento si conclude controllando l’occlusione e splintando il dente agli elementi adiacenti. La stabilità e la vitalità dell’elemento devono essere ricontrollate nel tempo. Armstrong L., O’Reilly C., Ahmed B. Autotransplantation of third molars: a literature review and preliminary protocols. Br Dent J 2020 Feb;228(4):247-251
Le tecniche più utilizzate
La tecnica di base può essere adeguata al quadro clinico e anche alle tecnologie a disposizione.
Luca Boschini, una delle autorità sul tema, non solo in ambito italiano, ha proposto una tecnica semplificata per effettuare terapia canalare e apicectomia extraoralmente. In un altro lavoro, ha risolto un’inclusione complessa di canino con l’autotrapianto del dente.
Parlando di tecnologia, Peña-Cardelles e colleghi hanno realizzato una replica stereolitografica del dente donatore allo scopo di preparare alla perfezione il sito ricevente prima dell’estrazione.
Autori come Strbac o lo stesso Boschini hanno impiegato software implantari allo scopo di pianificare l’autotrapianto ed effettuare l’intervento tramite chirurgia guidata, ovvero con l’uso di una guida chirurgica.
Take Home Message
L’autotrapianto dentale costituisce una procedura predicibile in termini di sopravvivenza e successo, applicabile in caso di estrazioni precoci, ma anche traumi, agenesie e inclusioni complesse.
L’aspetto che colpisce maggiormente sono le forti affinità con l’implantologia. Questo pone l’autotrapianto non come un concorrente, ma come una naturale alternativa a questa, soprattutto nei pazienti più giovani.
Al chirurgo orale non è richiesta una particolare conversione, in termini di strumentazione, ma il semplice rispetto di indicazioni e protocolli ormai consolidati per poter eseguire un autotrapianto.
Fig. 8. Impronta in silicone per onlay dell’elemento 1.7
Viene preso in esame un caso clinico, con riabilitazione di più elementi dentari, che gli autori hanno effettuato utilizzando restauri parziali in composito con tecnica monolitica per Onlay e tecnica stratificata per i restauri diretti, nel rispetto delle funzioni occluso-gnatiche del paziente. Gli elementi sono stati ricostruiti recuperando estetica e funzione del settore latero-posteriore di destra. I vantaggi della tecnica di restauro mista prevedono costi e tempi contenuti, con minor sacrificio di tessuto sano
Gianfranco Roselli Odontoiatra
Specialista in Ortodonzia
Odontoiatra consulente presso Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti, Bari
Lorenzo Bruno Trifone Pregradated student of Dental Medicine of Titu Maiorescu University
Nicola Francesco Bruno Odontotecnico presso Centro Dentale Bruno, Adelfia, Bari
Con il passare degli anni, i pazienti dello studio odontoiatrico chiedono di poter ottenere soluzioni e risultati sempre migliori. I concetti di funzione e di estetica rappresentano obblighi imprescindibili nel trattamento restaurativo. A questi due postulati viene aggiunta una terza voce: la conservazione. L’obiettivo, nell’odontoiatria moderna, è infatti quello di garantire le migliori prestazioni protesiche senza intaccare tessuti sani che, invece, possono fungere da basi per un compromesso multidisciplinare, in grado di coinvolgere più figure nell’esecuzione del trattamento proposto. La parola chiave per una buona valutazione del trattamento, infatti, è la cooperazione tra il laboratorio odontotecnico e lo studio odontoiatrico. Queste due entità, se collaboranti, possono agire in sincronia e garantire una performance protesica di alto livello. Questo tipo di “legame” è accentuato dall’utilizzo sincrono di un unico comune denominatore:il composito.
Si tratta del materiale preferito per un restauro, sia diretto sia indiretto, in virtù della propria versatilità, biocompatibilità, estetica e modulo di elasticità.
Quest’ultima caratteristica rende il composito un valido sostituto per vecchi restauri in amalgama, che con il passare degli anni si usurano, provocando gravi danni di carattere chimico e strutturale.
Per contrastare gli effetti nocivi nel corso del tempo, la politica adottata per i restauri da diversi anni è di tipo metal free. In campo odontoiatrico, ciò apre un mondo di possibilità, che rendono necessaria la ricerca di un metodo meno invasivo e con caratteristiche estetiche e funzionali: l’intarsio, una soluzione protesica che velocizza, con il minor dispendio di tessuto sano, le procedure in fase chairside, consentendo al paziente di ammortizzare i costi e rendere il trattamento di una carie profonda il meno invasivo possibile. Il ricorso alla tecnica indiretta è doveroso, poiché l’intarsio/Onlay richiede una notevole precisione in fase preparatoria e durante le parti di stratificazione.
Una tecnica che, invece, sostituisce la stratificazione diretta in laboratorio è il Monolithic Method a cui seguono determinati vantaggi:
permette di avere una previsualizzazione della modellazione grazie ad una stratificazione in cera sulla quale si possono apportare delle modifiche strutturali;
consente al tecnico una valutazione, grazie a un modello master, delle funzioni masticatorie e dei vari parametri intermascellari;
grazie alla pressatura del composito si evitano le bolle d’aria che possono invece verificarsi durante le fasi di stratificazione, migliorandone la resilienza.
Descrizione del caso
Materiali e metodi Alla nostra attenzione viene sottoposto un pazientedi 47 anni con restauri multipli e processi cariosi in corso nel primo settore.Dall’anamnesi si evince un’ipersensibilità al freddo nel settore posteriore da parte del paziente, che accusa inoltre gli inestetismi delle ricostruzioni in amalgama. L’esame obiettivo riscontra diversi ingrigimenti sia sulla dentina pigmentata dall’amalgama e sia nella parte distale dell’elemento 1.4, anch’essa demineralizzata dal processo carioso in corso, con interessamento speculare nella parte mesiale del 1.5. Gli elementi coinvolti sono:
1.8 e 1.7, carie secondarie da restauro in amalgama con infiltrazione occlusale senza interessamento pulpare;
1.4, carie prossimale distale;
1.5, carie prossimale mesiale1 (Figura 1).
Fig. 1. Situazione iniziale all’esame obiettivo
Le richieste di ripristino delle funzioni occluso-gnatiche, l’eliminazione della sensazioni di fastidio legate all’ipersensibilità e il rinnovo dell’estetica sono i principali target del trattamento richiesto dal paziente.
A un primo esame radiografico, confermata la diagnosi, segue un piano di trattamento2 (Figure 2a-b).
Fig. 2 a, b. Radiografie iniziali degli elementi interessatiFig. 2b
Si procede con le fasi operative in monoseduta per gli elementi 1.8, 1.4 e 15, con l’aggiunta di un build-up per un restauro di tipo indiretto per l’elemento 1.7.
All’anestestesia (di tipo plessico con articaina 1:100000) segue l’isolamento del campo operatorio tramite le seguenti fasi:
prova del gancetto n. 27N sull’elemento 1.8;
posizionamento del foglietto in lattice con tecnica a paracadute;
passaggio del filo interdentale tra gli elementi: 1.8, 1.7, 1.4 e 1.5;
inserimento di un gancetto ritentivo a carico dell’elemento 1.4;
dopo l’inserimento del sistema diga, vengono inseriti negli spazi interdentali cunei in legno
di balsa per agevolare le manovre di preparazione cavitaria e l’apposizione del sistema adesivo3.
Le fasi di preparazione eseguite sono di tipo mini-invasivo.
Preparazione degli elementi 1.8 e 1.7: essendo già stati trattati in passato mediante restauro in amalgama, gli elementi vengono preparati seguendo la geometria di classe I di Black. Gli strumenti utilizzati:
fresa a pallina diamantata a gambo lungo a grana media che consente l’ eliminazione dei vecchi restauri in amalgama senza precludere l’accesso della fresa nei settori posteriori;
fresa a pallina in carburo di tungsteno n.3 per la pulizia della dentina compromessa dal processo carioso secondario in corso;
fresa cilindrica/troncoconica diamantata a grana fine per per rifinire le pareti assiali;
fresa in pietra di Arkansas per l’eliminazione dei diversi sottosquadri creati durante le fasi precedenti.
1.4: l’obiettivo è una pulizia minivasiva.
Si procede con:
fresa a pallina diamantata a grana media per la rimozione del tessuto demineralizzato;
fresa cilindrica diamantata a grana fine per la creazione dello slot interprossimale e del gradino cervicale;
fresa a pallina in ceramica (ZrO2) per la pulizia mininvasiva della superficie dentinale;
fresa in pietra di Arkansas per l’eliminazione dei sottosquadri cavitari.
1.5: rimozione mininvasiva con fresa a pallina diamantata di piccolo diametro del processo carioso “a specchio” a ridosso della parete mesiale. A seguito delle fasi preparatorie, si continua con la preparazione dello strato ibrido di adesione che comprende due fasi4 (Figure 3a-e):
1 di 6
Fig. 3 a-f. Fasi di detersione delle cavità e procedure adesive
Fig. 3b
Fig. 3c
Fig. 3d
Fig. 3e
Fig. 3f
mordenzatura effettuata con selective etching dello smalto per 30 sec con acido ortofosforico al 37,5% in modo tale da eliminare dal reticolo cristallino gli strati superficiali di smear layer creatosi durante le fasi di preparazione cavitaria;
fasi adesive: dopo un attento lavaggio del campo operatorio si continua con il brushing dell’adesivo self etch che, a seguito di una dispersione mediante aria compressa, viene polimerizzato per circa 30 sec. L’ adesivo scelto è di tipo universale a base acetonica tale che possa essere in grado di penetrare anche negli strati più profondi dei tubuli dentinali5 (Figure 4a-c, 5a-e).
1 di 3
Fig. 4 a-c. Restauro diretto dell’elemento 1.4
Fig. 4b
Fig. 4c
Creatosi lo strato ibrido, si procede con le ricostruzioni.
1 di 5
Fig. 5 a-e. Selective etch e fasi adesive dell’elemento 1.8 e preparazione 1.7
Fig. 5b
Fig. 5c
Fig. 5d
Fig. 5e
Fasi di trattamento
1.5: la chiusura della cavità mesiale avviene con un composito ad alta fluidità, in grado sia di sigillare al meglio le estremità sia di limitare gli effetti del C-factor6 (Grandioso Light Flow, Voco, Cuxhaven, Germany). 1.4: in primo luogo, mediante il supporto di un sistema anello-matrice, viene ricostruita la parete distale con tecnica centripeta. In seguito, si continua con il build-up occlusale con stratificando un composito nanoibrido. I dettagli del solco vedono definiti con un supercolore Brown7. 1.8: per la ricostruzione di questo elemento viene preferita la tecnica bulk-fill. Dopo la polimerizzazione del restauro, viene aggiunta sulla parte occlusale una pigmentazione brown in modo tale da emulare e mettere in risalto il solco occlusale (Figure 6a-c e Figura 7). 1.7: il tipo di restauro scelto per questo elemento è indiretto a causa dello spessore delle pareti circumferenziali inferiore ai 2 mm. La scelta meno invasiva consiste nel salvaguardare la struttura residua mediante intarsio in composito. Si procede dunque con le seguenti fasi.
1 di 3
Fig. 6 a-c. Restauro completato dell’elemento 1.8 mediante tecnica bulk-fill e supercolore Brown
Fig. 6b
Fig. 6c
Fig. 7. Focus sulla preparazione del cerchiaggio dell’elemento 1.7
1. Fase di build up e preparazione: come primo step, mediante una fresa troncoconica diamantata a grana fine, viene creata sulla parete mesiale un primo box interprossimale che possa fungere, durante la cementazione, da guida per l’inserimento del restauro8. Sempre con l’ausilio di una fresa troncoconica (che agisce passivamente sul piano perpendicolare al box), viene creata una giunzione formata tra la superficie prossimale e le parete assiale verticale. Questo tipo di preparazione consente di ottenere un corretto invito per l’interlocking del futuro restauro, facilitando la fase di impronta e consentendo una buona individuazione dei margini da parte del tecnico. Un ulteriore aiuto per la buona riuscita delle chiusure sul cerchiaggio è rendere le pareti perpendicolari tra loro formando un angolo di 90 gradi circa, rilasciando uno spessore di circa 2 mm tra preparazione e futuro restauro9. Per garantire la resistenza strutturale del futuro complesso dente restauro, viene effettuata una riduzione occlusale sulla superficie della cuspide mesio-palatale. Ciò permette alla preparazione di mantenere come fattore centrale una buona porzione di dentina inter-assiale, accompagnata da fattori periferici (i residui cuspali vestibolari). Infine, a livello della cuspide ridotta, mediante una fresa Torpedo diamantata a grana fine, viene eseguito un Hollow chamfer a 90 gradi. Questo tipo di finitura segue l’asse lungo dei prismi dello smalto creando una corretta linea di adesione al restauro (Figura 8).
Fig. 8. Impronta in silicone per onlay dell’elemento 1.7
2. Impronta: dopo aver preparato la cavità per accogliere l’intarsio e non avendo, a differenza di una corona, coinvolto i tessuti molli si può passare alla fase di presa dell’impronta (Figura 9). Il metodo scelto è di tipo bifasico mediante l’utilizzo di polivinilsilossano putty e light.
Fig. 9. Valutazione del piano di Francoforte mediante arco facciale
In primo luogo, con l’aiuto di due misurini, mescoliamo il silicone al suo catalizzatore e lo inseriamo in un cucchiaio. L’indurimento avviene dopo circa 5 minuti. A seguito di questa impronta preliminare, viene aggiunto al tray, contenente la prima,un silicone ad alta fluidità in modo tale che possa rilevare i dettagli più critici : area di contatto,antagonisti e superficie coronale10.
3. Arco facciale: a seguito della fase di presa dell’impronta, si procede con trasferimento e registrazioni delle funzioni masticatorie del paziente (Figure 10a-b). Per eseguire queste valutazione ci si avvale di un arco facciale che, dotato di uno snodo, rende possibile l’individuazione all’interno dello spazio delle funzioni para-masticatorie. Questo strumento sfrutta i vari assi somato-ganatici usando, come guida principale, il piano di Francoforte mediante una linea immaginaria auricolo-orbitale. Inoltre, bisogna prestare particolare attenzione affinché la linea sul piano interpupillare indichi il parallelismo esteticamente corretto dell’arco rispetto al piano di riferimento orbitale anteriore e al meato acustico esterno, facendo in modo che essi combacino perfettamente11.
Fig. 10 a-b. Fase di wax-up e previsualizzazione morfologicaFig. 10b
Altre valutazioni gnatologiche possono essere prese in considerazione mediante la valutazione di:
curva di Spee;
angolo di Bennet;
curva di Wilson.
4. Fase di laboratorio: trasferita in laboratorio l’impronta, il tecnico provvederà al pouring, con un gesso tipo 4 del modello master. Dopo l’inserimento in articolatore S.A.M. a valori medi, si procede al montaggio del mascellare superiore seguendo le istruzioni forniteci dallo stesso paziente durante la fase di registrazione con arco facciale:
inclinazione creste condirlari a 40 gradi;
angolo di Bennett compreso fra 0° e 7°;
inclinazione tavolo incisale compreso tra i 40° e 48°.
In seguito, il tecnico fornirà il wax-up definitivo del restauro, che verrà eseguito con tecnica monolitica di pressatura del composito in muffola12 (Figura 11).
Questo metodo permette sia al tecnico sia al clinico di avere una corretta pre-visualizzazione degli spazi in occlusione sulla preparazione e sul restauro definitivo. Conclusa la prima polimerizzazione, il tecnico provvede a un primo controllo di articolazione, in modo da velocizzare le fasi di check alla poltrona. Infine, viene eseguita una polimerizzazione finale sotto glicerina in apposito fornetto13.
Fig. 11. Rifinitura dell’onlay in composito
5. Cementazione: durante una seconda seduta, avviene la fase di cementazione (Figure 12a-e). Il campo operatorio viene nuovamente isolato con diga in gomma e con l’inserimento di uncino 27N, con tecnica a paracadute. Dopo una sabbiatura con ossido di alluminio 50 micron della superficie dell’elemento interessato, si procede con la fase di mordenzatura (selettive etch) e bonding (self etch), come nelle fasi adesive precedenti. La fase di bonding viene eseguita anche sulla superficie interna del restauro in modo da incrementarne il potenziale adesivo (Figure 13a-d).
1 di 5
Fig. 12 a-e. Fasi di preparazione alla cementazione adesiva
Fig. 12b
Fig. 12c
Fig. 12d
Fig. 12e
1 di 4
Fig. 13 a-d. Cementazione dell’onlay con tecnica adesiva
Fig. 13b
Fig. 13c
Fig. 13d
La cementazione vera e propria viene eseguita tramite l’ utilizzo di un cemento a polimerizzazione duale che viene posizionato su entrambe le superfici attive14.
Inserito attentamente il restauro, con l’aiuto di un otturatore a pallina, si esercita un movimento compressorio intermittente sulla zona del solco principale dell’intarsio in modo da favorire la fuoriuscita del cemento in eccesso (Figura 14).
Dopo una polimerizzazione di 5 secondi, tutti gli eccessi coronali vengono rimossi con una spatolina, mentre quelli interprossimali vengono eliminati con l’ausilio di un super floss. Infine, viene effettuata un’ultima polimerizzazione con glicerina per consentire l’eliminazione dei radicali liberi dal restauro15 (Figura 15).
Fig. 14. Dettagli post-cementazione dell’onlay sull’elemento 17Fig. 15. Comparazione finale: prima vs dopo
6. Finishing e polishing: rimossa la diga, le superfici ruvide dell’intarsio, vengono rese lisce con l’ausilio di dischetti abrasivi a grana fine, gommini e feltrini16. Dopo un check di articolazione e una lucidatura con pasta all’ossido di zirconio e radiografia di controllo, il paziente può essere dimesso17 (Figure 16a-b).
Fig. 16 a, b. Status radiografico finaleFig.16b
Discussione e conclusione
Dall’utilizzo conservativo delle superfici e dei tessuti coinvolti il paziente riesce a ottenere un risultato estetico di notevole portata. Un ulteriore aspetto fondamentale e vantaggioso è quello economico, poichè al ridursi delle procedure protesiche i costi vengono notevolmente ridimensionati.
Le caratteristiche fondamentali quindi consistono in:
elevata estetica
resistenza e durabilità nel tempo dei materiali
funzioni masticatorie ripristinate.
Riassunto
È stato preso in esame un caso clinico con la necessità di riabilitare più elementi dentari utilizzando restauri parziali in composito con tecnica monolitica per Onlay e tecnica stratificata per i restauri diretti. Il caso presenta elementi con restauri incongrui in amalgama e recidive cariose (1.4, 1.5, 1.7 e 1.8). Le ricostruzioni sono state sostituite da un onlay in composito (1.7) e restauri diretti (1.4,1.5,1.8) stratificati nel rispetto delle funzioni occluso-gnatiche del paziente. Gli elementi sono stati ricostruiti, recuperando estetica e funzione del settore latero- posteriore di destra. Con questo tipo di restauro, il paziente può ritenersi soddisfatto del risultato ottenuto poiché, dopo la fase di rimozione dell’amalgama, sono stati raggiunti gli scopi estetici e funzionali promessi. I vantaggi della tecnica di restauro mista sono i seguenti: costi e tempi sono contenuti, in quanto il clinico è in grado di monitorare ed eseguire la ricostruzione passo dopo passo, con meno sacrificio di tessuto sano.
Conservative cavitary diagnosis: a dynamic model of therapy
A clinical case is examined with the need to rehabilitate several dental elements using partial composite restorations with both monolithic technique for Onlay and direct restorations by layering technique. The case presents elements with incongruous restorations in amalgam and carious processes (1.4, 1.5, 1.7 and 1.8). The reconstructions were replaced by a composite onlay (1.7) and direct restorations (1.4,1.5,1.8) layered in compliance with the patient’s occlusion-gnatic functions. The elements have been reconstructed, recovering the aesthetics and function of the right lateral posterior sector. With this type of restoration the patient can be satisfied with the result obtained, after the amalgam removal phase, the promised aesthetic and functional purposes have been achieved. The advantages of the mixed restorative technique are the following: costs and times are contained, as the clinician is able to monitor and perform the reconstructions step by step, with less sacrifice of healthy tissue.
Bibliografia
Roselli G, Carbonara F, Re A et al. Estetica e funzione in protesi adesiva: restauri coronali parziali in composito: case report. Il Dentista Moderno 2019;10:62-75.
Roselli G, Re A, Carbonara F, Bruno GA. Validità estetica e funzionale dei restauri coronali parziali in composito: caso clinic. Dental Cadmos 2017 Jun;85:360-369.
Roselli G, Pellegrino M, Pistacchio FP et al. Una nuova tecnica per i restauri in composito: la chairside extra-orale. Il Dentista Moderno 2015;11:88-94.
Pettini F, Corsalini M, Savino M et al. Assessing diode laser efficacy in the treatment of dentinal hypersensitivity. Minerva Stomatologica 2014 Aprile; vol. 63, suppl. 1.
Pettini F, Di Venere D, Lacarbonara V et al. Fragment tooth reattachment: different techniques. Minerva Stomatologica 2014 Aprile; vol. 63 suppl. 1.
Pettini F, Corsalini M, Savino M et al. Profilometric analysis of composite materials (microfilled, nanofilled and silorane) after different finishing and polishing procedures. Minerva Stomatologica 2014 Aprile; vol. 63, suppl. 1.
Larson TD, Douglas WH, Geistfeld RE. Effect of prepared cavities on the strength of teeth. Oper Dent 1981; 6(1):2-5.
El-Mowafy OM, Fracture strenght and fracture pattern of maxillary premolars with approximal slot cavities. Oper Dent Jul-Aug 1993;18(4):160-6.
Caron GA, Murchison DF, Cohen RB, Broome JC, Resistance to fracture of teeth with various preparations for amalgam, J. Dent., 1996 Nov;24(6):407-10
Reeh SH, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures, J Endodont 1989 Nov;15(11):512-6
Touati B, Miara P, Nathanson D. Estetica dentale & Restauri in ceramica, Masson 2000;11:259-291.
Anderlini G. Moderni orientamenti per la restaurazione dentale, Edizioni Martina, Bologna, 1995; vol2, 6:594-604.
Linn J, Messer HH. Effect of restorative procedures on the strength of endodontically treated molars. J Endod 1994 Oct;20(10):479-85.
Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures. J. Endod. 1995 Feb;21(2):57-61
Sakaguchi RL, Brust EW, Cross M et al. Independent movement of cusps during occlusal loading. Dent Mater 1991 Jul;7(3):186-90
Hood JAA. Methods to improve fracture resistance of teeth in posterior composite resin dental restorative materials. Utrecht: Vanherle Smith (eds): 443-50, The Nederlands, P Szulc Publishing, 1985.
Fichera G, Dinapoli C, Re D. Restauri estetico-adesivi indiretti: modello per diagnosi di configurazione cavitaria. Il Dentista Moderno, 2003;2:21-57.
Un caso di estrazione chirurgica di terzo molare inferiore in inclusione profonda è stato gestito sia con tecnica tradizionale sia piezoelettrica a causa della sua complessità, data dalla forma anatomica sfavorevole soprattutto a livello degli apici radicolari curvi e dalla vicinanza con il nervo alveolare inferiore. L’utilizzo della chirurgia piezoelettrica permette, infatti, di ridurre i rischi di danni neurologici e, grazie all’effetto di cavitazione dell’acqua, libera il campo operatorio dai sanguinamenti che possono compromettere la visibilità, risultando pertanto molto utile in situazioni di elevata complessità
Andrea Enrico Borgonovo Specialista in Chirurgia Maxillo Facciale, Reparto universitariodi Estetica Dentale, ISI Milano, Universitàdegli Studi di Milano
Simone Galbiati Specialista in Chirurgia Orale, Reparto universitario di Estetica Dentale, ISI Milano, Università degli Studi di Milano
Presentazione del Caso
Una paziente di sesso femminile di 45 anni lamenta episodi ricorrenti di infiammazione parodontale nella zona posteriore del III quadrante, dove risulta presente, all’esame clinico, un sondaggio di circa 7 mm distale all’elemento 3.7.
Esami Strumentali
I livello Nell’ortopantomografia della paziente si apprezza un riassorbimento osseo distale all’elemento 3.7 e si sospetta la presenza di una carie iniziale distale a carico dello stesso elemento, condizioni cliniche verosimilmente causate dalla presenza dell’elemento 3.8 che risulta in posizione leggermentemesioangolata e in classe di Pell&Gregory IIC. Il terzo molare in esame si presenta come pluriradicolato divergente, con una morfologia radicolare complessa e sfavorevole all’estrazione a causa dell’elevata curvatura degli apici. È inoltre possibile ipotizzare uno stretto rapporto con il nervo alveolare inferiore, che non solo appare in posizione crossing rispetto all’elemento 3.8, ma mostra anche due segni di contiguità secondo la classificazione di Rood e Shehab1, ovvero l’interruzione della White Line e l’oscuramento radicolare. Secondo una revisione di Palma Carrio2, questi due segni sono indice di maggior rischio di lesione nervosa durante le manovre estrattive e costituiscono un’indicazione per l’esecuzione di esami di II livello come la CBCT.
Considerando tutte le caratteristiche prese in esame attraverso la scala di valutazione di difficoltà operatoria CSDS3, l’elemento ottiene un punteggio di 17 rientrando nel range “difficile” ovvero il terzo grado sui 4 previsti dalla scala adottata (Figura 1).
Fig. 1
II livello La particolare complessità dell’elemento data dallasua profondità, dalla sua morfologia e dalla vicinanza con il nervo alveolare inferiore rappresenta, come visto in precedenza, una valida indicazione per l’esecuzione di una CBCT.Una volta eseguito l’esame e importati i file dicom in un software dedicato, è stato possibile valutare l’elemento nella sua tridimensionalità e simulare l’intervento stesso, definendo preoperatoriamentele traiettorie estrattive più efficaci e i tagli necessaria carico delle diverse porzioni dell’elemento(Figure 2a, b, c).
1 di 3
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 2c
Descrizione dell’intervento
Le manovre chirurgiche iniziano con l’elevazione di un lembo trapezoidale ponendo le incisioni di rilascio mesiale e distale distalmente agli elementi 3.6 e 3.7 rispettivamente. Tale disegno di lembo offre maggiore visibilità sul campo operatorio e risulta particolarmente indicato in situazioni di elevata difficoltà con elementi profondi e/o con morfologia complessa (Figure 3a, b, c).
1 di 3
Fig. 3a
Fig. 3b
Fig. 3c
Nota tecnica: l’incisione di rilascio mesiale collocata distalmente all’elemento 3.6 permette in fase di sutura di ancorare più facilmente la papilla interdentale tra sesto e settimo.
Si procede con ostectomia corticale mediante una fresa a rosetta di diametro 0,27 montata su manipolo dritto per individuare l’elemento incluso ed esporre la porzione superficiale della corona. Successivamente, con una fresa a rosetta di diametro inferiore (0,18) si approfondisce l’ostectomia nel tessuto osseo midollare per completare l’esposizione della corona fino a visualizzare la forcazione (Figure 4a, b).
1 di 2
Fig. 4a
Fig. 4b
Nota tecnica: è importante prediligere l’asportazione di osso midollare in profondità piuttosto che estendere l’ostectomia corticale. Preservare un buon margine di corticale a livello vestibolare è, infatti, fondamentale per le successive manovre di lussazione.
Terminata questa fase, con una fresa multilamasu manipolo contrangolo anello rosso viene poi eseguito il taglio della porzione coronale mesiale, eseguendo un movimento controllato da vestibolare verso linguale e lasciando un diaframma di tessuto dentale che viene poi fratturato mediante levadritta a completamento del taglio (Figure 5a, b,c).
1 di 3
Fig. 5a
Fig.5b
Fig. 5c
Con fresa troncoconica montata su manipolo dritto, vengono eseguite la rizotomia e il taglio della porzione distale della corona per favorire la successiva lussazione delle radici in rotazione distale. Si approfondisce poi l’ostectomia mediante strumenti piezoelettrici al fine di agevolare la rotazione radicolare data la morfologia apicale particolarmente sfavorevole (Figure 6a, b, c).
1 di 3
Fig. 6a
Fig. 6b
Fig. 6c
Nota tecnica: la separazione delle radici avviene con fresa troncoconica non lavorante in punta.
Si parte dalla porzione vestibolare, approfondendo la fresa fino alla componente ossea interradicolare. Procedendo lingualmente, la fresa viene mantenuta più superficiale. L’ultima porzione di taglio sul versante profondo e linguale viene completata con tecnica piezoelettrica e inserto a taglio diamantato per ridurre al minimo i rischi di danni neurologici, in quanto il nervo decorre in contiguità con il corpo radicolare.
Applicando forze sempre controllate e delicate per scongiurare eventuali fratture radicolari che comporterebbero un ulteriore aumento della difficoltà operatoria, viene lussata e rimossa inizialmente la radice mesiale per poi approfondire l’ostectomia, nuovamente con strumenti piezoelettrici, intorno alla radice distale (Figure 7a, b, c, d).
1 di 4
Fig. 7a
Fig. 7b
Fig. 7c
Fig. 7d
Nota tecnica:viene utilizzato un inserto piezoelettrico a punta per completare l’ostectomia periradicolare. Questa manovra permette la mobilizzazione del frammento radicolare che presenta una morfologia commessa nei tre piani dello spazio. L’utilizzo della chirurgia piezoelettrica permette di ridurre il rischio di danno neurologico e l’effetto di cavitazione dell’acqua mantiene sempre il campo libero da fastidiosi microsanguinamenti che riducono la visibilità, facilitando quindi le manovre4.
Viene promossa una rotazione della radice distale verso distale, assecondando la curvatura apicale, fino alla sua rimozione dall’alveolo (Figure 8a, b).
1 di 2
Fig. 8a
Fig. 8b
Nota tecnica: il movimento della leva è mirato ad assecondare la morfologia radicolare. Quando sono presenti complessità 3d, i movimenti devono essere a loro volta complessi, ovvero fulcro e rotazioni applicatiin punti diversi. Una importante attenzione va postaa eventuali sensazioni di tensioni durante le manovre: queste devono essere evitate perché segnale di uno sbaglio di movimento. Nel caso si incontrino, non vanno applicate forze eccessive che determinerebbero fratture radicolari indesiderate, ma si deve cambiare posizione alla leva o senso di rotazione.
Completata la rimozione della radice distale, il lembo viene suturato mediante un monofilamento di piccolo calibro (5/0) per favorire il minor accumulo di placca sulla ferita e promuovere una guarigione migliore dei tessuti (Figura 9a).Osservando i frammenti dell’elemento estratto è possibile apprezzare la morfologia complessa che caratterizza gli apici radicolari (Figura 9b).
1 di 2
Fig. 9a
Fig. 9b
Bibliografia
Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990 Feb;28(1):20-5.
Palma-Carrió C, García-Mira B, Larrazabal-Morón C, Peñarrocha-Diago M. Radiographic signs associated with inferior alveolar nerve damage following lower third molar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Nov 1;15(6):e886-90
Andrea Enrico Borgonovo, Virna Vavassori, Simone Galbiati, Dino Re. Come si valuta la difficoltà dell’intervento di estrazione dei terzi molari? Classificazioni a confronto e proposta di una classificazione comprensiva e semplificata (CSDS), Il Dentista Moderno, Maggio 2020.
Liu J, Hua C, Pan J, Han B, Tang X. Piezosurgery vs conventional rotary instrument in the third molar surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Dent Sci. 2018 Dec;13(4):342-349.
La rubrica di questo numero è dedicata alla protesi fissa e, in particolare, all’affidabilità dei restauri in disilicato di litio prendendo spunto da un tris di studi clinici contraddistinti da una caratteristica tanto rara quanto utile e interessante: tutti i restauri sono stati realizzati non solo dal medesimo professionista ma pure dal medesimo laboratorio e non in un centro universitario. Questo approccio, che si potrebbe definire real life dentistry, offre il vantaggio di fornire risultati e indicazioni molto più vicini a quelli osservabili in un qualsiasi studio odontoiatrico e, soprattutto, derivanti da controlli durati 10 anni, cioè la durata minima di una protesi eseguita a regola d’arte. Le caratteristiche meccaniche del disilicato di litio e la possibilità di mordenzarlo per aumentarne il legame coi tessuti duri non hanno tradito le aspettative di clinici e pazienti. L’auspicio è che questo metodo di studio diventi lo standard: è stato calcolato che per ottenere risultati significativi in protesi è necessario osservare 1000 pazienti (scelti casualmente) per almeno 5 anni, parametri rari nella letteratura disponibile.
a cura di
Francesco Redi
Sopravvivenza a 10 anni di restauri in disilicato di litio monolitico pressofuso, mordenzato e stratificato: rendimento e esiti
Malament KA, Natto ZS, Thompson V, Rekow D, Eckert S, Weber HP. Ten year survival of pressed, acid-etched e.max lithium disilicatemonolithic and bilayered complete-coverage restorations: performance and outcomes as afunction of tooth position and age. J Prosthet Dent 2019;121:782-90 Obiettivo del primo articolo era quello di misurare la sopravvivenza a 10 annidei restauri in ceramica disilicato di litio (Cdl) sia in versione monolitica sia stratificata e di indagare gli effetti delle variabili cliniche individuali (sede anatomica, età). Il campione comprendeva 556 pazienti compresi tra 17 e 97 anni (età media 62)di cui il 40% di sesso maschile per un totale di 1960 restauri, di cui 1410 monolitici controllati da febbraio 2005 a giugno 2015. Come per le altre due ricerche descritte a seguire, venivano esclusi i pazienticon insufficiente controllo di placcae/o segni di malattia parodontale non controllata. La tipologia di lavori era piuttosto varia: corona singola, ponte di 3 elementi, ponte con elemento in estensione, ricostruzione di monconi, pilastri implantari o una combinazionedi questi. Ai pazienti veniva data facoltà di scegliere tra lega aurea, metalloceramica o Cdl dopo essere stati informati dei relativi vantaggi e rischi. La sequenza operativa prevedeva margine protesico a spalla o a chamfer, impronte in polivinilsilossano, tecnica della cera persa, mordenzatura con acido fluoridrico 4,5%, silanizzazione, mordenzatura del dente con acido fosforico 38%, applicazione di desensibilizzante e bonding, cementazione con materiale fotopolimerizzante e controlli ogni 6 mesi. Si consideravamo fallimento il restauro non riparabile, scheggiatura (chip) la perdita di meno di 1 mm di ceramica.In totale i fallimenti sono stati 7 verificatisi in un tempo medio di 4,2 anni; con l’elaborazione statisticadei dati questo significa un rischio medio di 1,4 fallimenti ogni 10 anni.I denti inferiori, in particolare il secondo molare (4 fallimenti), sono risultati quelli più a rischio anchese di poco (sopravvivenza di 98,3%contro 98,4% dei superiori) mentrenegli incisivi non si è osservato nessun fallimento indipendentemente dalla posizione. Poca differenza anche tra i due sessi: sopravvivenza del 99,1% per gli uomini contro il 98,2% delle donne.Il punto forte di questa ricerca, oltre al protesista unico, è la sua natura eminentemente clinica: le ricerche in vitro svolte da produttori e accademici sono indispensabili ma non possono dare indicazioni così reali; idem quelle cliniche di breve durata.
Sopravvivenza a 10,9 anni di restauri parziali in disilicato di litio: rendimento e esiti in funzione di sede anatomica, eta’, sesso e tipologia
Malament KA, Margvelashvili-Malament M, Natto ZS, Thompson V, Rekow D, Att W. 10.9-year survival of pressed acid etched monolithic e.max lithium disilicate glass-ceramic partial coverage restorations: Performance and outcomes as a function of tooth position, age, sex, and the type of partial coverage restoration (inlay or onlay). J Prosthet Dent 2020, 523-533 Obiettivo di questa seconda ricerca erano il rendimento e la durata dei restauri di tipo onlay e inlay in disilicato di litio (Cdl). Il campione includeva 304 pazienti (di cui 120 uomini) di età superiore a 20 anni (età media 62) ai quali veniva offerto di scegliere tra Cdl, restauro in lega aurea, amalgama o composito. La sequenza operativa per eseguire i restauri (in totale 246 inlays + 305 onlays) prevedeva margine protesico a spalla o a chamfer sullo smalto,impronta in polietere, tecnica della cera persa, mordenzatura con acido fluoridrico 4,5%, silanizzazione, mordenzatura del dente con acido fosforico 38%, applicazione di desensibilizzante e bonding, cementazione con materiale fotopolimerizzante. I criteri di valutazione erano i medesimi della ricerca sopra descritta e i controlli semestrali si sono ripetuti per 15 anni dal 2005. In totale si sono contati 6 fallimenti (0,3 %) avvenuti in un tempo medio di 2,4 anni egualmente divisi tra inlays e onlays; nettamente più rischiosa, invece, la sede del secondo molare (4 fallimenti su 6), seguita dal primo molare, e l’arcata inferiore (4 fallimenti su 6). Per quanto riguarda il sesso, gli uomini si sono rivelati più a rischio con 4 fallimenti su 6, mentre non si sono evidenziate differenze significative tra le varie fasce di età né in base allo spessore del materiale (> oppure <1mm) probabilmente anche per l’esiguo numero di fallimenti. Il tasso di sopravvivenza totale ha raggiunto il 95,6% su 10,9 anni, in linea con altri autori che hanno riportato un tasso del 100% in periodi varianti tra 7 e 10 anni. Interessante notare l’assenza di lesioni cariose marginali. Gli autori accennano anche alle minime differenze finora note tra Cdl per pressofusione e Cdl per fresaggio Cad citando uno studio svolto con protocollo split mouth (in cui una metà dell’arcata fa da campione e l’altra da controllo); da questa ricerca non sono emerse differenze significative a 7 anni ma il campione era di soli 25 pazienti (Guess PC, Selz CF, Steinhart YN, Stampf S, Strub JR. Prospective clinical split-mouth study of pressed and CAD/CAM all-ceramic partial-coverage restorations: 7-year results. Int J Prosthodont 2013;26:21-5). Interessanti dati comparativi sulla sopravvivenza dei restauri in composito: la percentuale di fallimenti oscilla tra 2 e il 9% di una ricerca svolta in studi professionali privati e il 4-9 % di una statistica di fonte assicurativa.
Sopravvivenza a 16,9 anni di restauri in disilicato di litio pressofuso e mordenzato. Confronto tra restauri posteriori totali e parziali
Malament KA, Margvelashvili-Malament M, Natto ZS, Thompson V, Rekow D, Att W. Comparison of 16.9-year survival of pressed acid etched e.max lithium disilicate glass-ceramic complete and partial coverage restorations in posterior teeth: Performance and outcomes as a function of tooth position, age, sex, and thickness of ceramic material. J Prosthet Dent. 2021 Oct;126(4):533-545 Nel terzo articolo gli autori hanno confrontato i dati raccolti nell’arco di 16,9 anni da 738 pazienti per un totale di 2.392 restauri in Cdl su denti posteriori. L’importanza di questa ricerca sta nel confronto tra i due tipi di restauro: se da molti anni si raccomandano preparazioni sempre meno mutilanti (per un restauro totale la perdita di tessuti duri varia tra 2/3 e ¾), non vi sono molti studi clinici sul rendimento a lungo termine di questo materiale. L’età media del campione era di 62 anni con prevalenza femminile (436 contro 302 uomini) mentre la maggior parte dei restauri erano totali (1782 contro 610). I pazienti che necessitavano di un singolo restauro venivano informati del rischio di frattura del materiale e delle alternative (compositi, amalgama e metalloceramica), come nelle precedenti ricerche un unico operatore e un unico laboratorio hanno eseguito i restauri. La sequenza operativa prevedeva margine protesico a spalla o a chamfer sullo smalto, impronta in polietere, tecnica della cera persa, mordenzatura con acido fluoridrico 4,5%, silanizzazione, mordenzatura del dente con acido fosforico 38%, applicazione di desensibilizzante e bonding, cementazione con materiale fotopolimerizzante. In totale tra fratture e scheggiature sono stati osservati 22 fallimenti (16 tra i restauri totali), verificatisi in media dopo 3,5 anni equivalenti a un rischio di 0,17% per anno; dato interessante, che richiederebbe ulteriori analisi è l’assenza di fallimenti dopo 7,9 anni. Non si è, invece, verificato alcun distacco. La sopravvivenza a 16,9 anni dei restauri totali era pari a 96,75%, quella dei parziali a 95,27%; non sono emerse differenze tra le due arcate, con 11 fallimenti ciascuna. La sede più rischiosa è quella dei molari: 8 fallimenti nell’arcata superiore, 10 nell’inferiore; quasi alla pari il confronto tra i sessi: 10 negli uomini e 12 nelle donne. La profondità di preparazione (> oppure < a 1 mm) non si è rivelata influente, confermando precedenti ricerche in vitro e in vivo, verosimilmente grazie alla mordenzatura della ceramica e alla cementazione adesiva. Dopo l’analisi statistica gli autori concludono per l’assenza di differenze significative tra restauri totali e parziali, che vengono promossi. Come ulteriore lettura sull’argomento si consiglia l’articolo di Sulaiman e coll , basato sull’analisi statistica dei dati forniti da due laboratori su più di 136mila restauri in zirconia e più di 51mila in disilicato di litio. In sintesi, tasso di fratture totale pari a 1,35% con rischio minore per i restauri monolitici. Sulaiman TA, Abdulmajeed AA, Delgado A, Donovan TE. Fracture rate of 188695 lithium disilicate and zirconia ceramic restorations after up to 7.5 years of clinical service: a dental laboratory survey. J Prosthet Dent 2020;123:807-10.
In occasione della Conferenza Nazionale sulla Questione Medica, tenutasi a Roma il 20 aprile, è stato presentato il «Manifesto per un nuovo Servizio Sanitario Nazionale» in 20 punti, firmato da 15 sindacati medici e odontoiatrici: l’Associazione dei Medici Dirigenti (ANAAO ASSOMED), l’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI), CIMO FESMED, la Confederazione Italiana dei Medici dell’Ospedalità Privata (CIMOP), CISL MEDICI, la Federazione italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG), la Federazione Italiana dei Medici Pediatri (FIMP), la Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti (FISMU), la Federazione Veterinari Medici e Dirigenti (FVM), NUOVA ASCOTI, l’Associazione Sindacale Chirurghi Ortopedici Traumatologi Italiani (Nuova ASCOTI), il Sindacato Medici Specialisti Convenzionati per le Branche a Visita (SBV), il Sindacato Medici Italiani (SMI), il Sindacato Nazionale Area Radiologica (SNR), il Sindacato Unico Medicina Ambulatoriale Italiana e Professionalità dell’Area Sanitaria (SUMAI ASSOPROF), e UIL FPL MEDICI.
«La professione medica e odontoiatrica deve essere presente in un progetto di rinnovamento della politica sanitaria nazionale qual è quello che dovrà essere attuato con le risorse che il PNRR sta ponendo a disposizione» si legge nella premessa. «Va costruita una nuova assistenza sanitaria, un nuovo SSN, anche per superare disuguaglianze e disomogeneità nelle diverse aree del Paese.»
Riportiamo di seguito i 20 punti del Manifesto:
Carenza dei medici: eliminare il tetto al fondo 2004 e raddoppiare e aumentare l’attrattività per le borse per la Formazione Specifica in Medicina Generale al fine di impostare una corretta programmazione degli organici, sia per il personale dipendente che convenzionato, per i prossimi 10 anni.
Al fine di consentire l’attuazione dei nuovi modelli organizzativi e strutturali della sanità previsti dal PNRR e fornire quella risposta straordinaria richiesta, appare indispensabile definire le risorse economiche per i rinnovi dei CCNL e degli ACN nonché del Fondo per la specialistica accreditata.
Prevedere per il personale medico dipendente del privato, accordi contrattuali omogenei all’interno del SSN, pubblico e privato, garantendo una adeguata dotazione qualitativa e quantitativa degli organici, un trattamento retributivo equiparato al settore pubblico, l’equiparazione dei titoli di carriera pubblico privato.
Assicurare il benessere psicofisico di tutti i medici garantendo un numero adeguato di personale sanitario e amministrativo, ad esempio per la Medicina generale, prevedendo un aumento del Fondo aziendale dei fattori produttivi di cui all’art.47 lettera d) ACN.
Salvaguardare il modello specifico della Pediatria di libera scelta, strumento unico ed indispensabile per garantire con l’attività di prevenzione la crescita di un bambino sano che diventi un adulto in buona salute.
Riconoscimento della condizione di lavoro usurante e incremento del Fondo specifico per valorizzare le competenze dei medici del Servizio 118 e del Pronto Soccorso. Valorizzare il lavoro notturno.
Riconoscimento normativo delle attività professionalizzanti e assistenziali dei medici in formazione.
Completamento orario per il pieno utilizzo di tutte le risorse professionali convenzionali del SSN nel territorio, ad esempio aumento del monte ore della specialistica ambulatoriale.
Tavolo di confronto permanente tra Ministero della salute e FNOMCeO per valorizzare il ruolo medico: - deburocratizzare l’atto medico (Piani Terapeutici) e semplificare le procedure autorizzative per l’esercizio della libera professione; - valorizzare il ruolo sociale del medico anche attraverso provvedimenti normativi; - assicurare maggiore incisività alla Professione medica nella governance del SSN; - salvaguardare l’autonomia professionale; tutelare l’atto medico nei processi di Telemedicina.
Istituzione di un Osservatorio nazionale sulla tutela dei diritti e delle condizioni lavorative dei medici, a valenza consultiva, con le OO. SS. presso il Ministero della Salute.
Riconoscimento della peculiarità della condizione femminile nei CCNL, negli ACN e nella Professione medica.
Assicurare le migliori condizioni di sicurezza nei luoghi di lavoro e sostenere tutti i processi di risk management.
Riconoscimento del burn out come malattia professionale.
Revisione dei percorsi di formazione (anche formazione continua) da orientare nella presa in carico e nella cura della Persona intesa nella sua specificità piuttosto che soltanto nell’approccio impersonale/generalizzato alla malattia sostenendo la cultura del rispetto ambientale quale determinante fondamentale della salute di tutti.
Valorizzazione della appropriatezza nel SSN per contrastare l’uso consumistico e commerciale della sanità.
Individuare la Stp (società tra professionisti) come l’unica modalità di esercizio in forma societaria dell’attività medica e dell’attività odontoiatrica.
Garantire ai professionisti italiani le stesse opportunità e risorse previste per la piccola e media impresa nonché un equo compenso per i professionisti.
Fattiva integrazione tra tutte le risorse e gli attori della sanità (medici di famiglia, ospedali e case di comunità, il distretto, le strutture accreditate esterne e la libera professione) in modo da valorizzarle e sfruttarne tutti i punti di forza.
Ampliare i LEA in Odontoiatria.
Favorire la libera scelta del curante anche nei percorsi di cura erogati dalle assicurazioni e dalla sanità integrativa.
La Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri (FNOMCeO) ha presentato un nuovo spot, dal titolo «Milioni», dedicato a tutti i medici e gli odontoiatri.
«Abbiamo scelto un registro emozionale, coinvolgente, con immagini ad alto impatto nelle quali ciascuno, sia un medico oppure un paziente, può immedesimarsi» spiega il Presidente della FNOMCeO, Filippo Anelli. «Allo stesso tempo, queste immagini così toccanti rispecchiano la cruda realtà: già nel 2018 avevamo quantificato in mezzo miliardo di euro il valore degli straordinari effettuati dai medici ospedalieri oltre il tetto massimo, e per questo non retribuiti, e in un miliardo di euro il “risparmio” dello Stato per il mancato turnover.»
«Dopo il Covid rischia di aprirsi una vera e propria emergenza» prosegue Anelli. «Pochi i medici negli ospedali, pochissimi sul territorio. È necessario ridare valore a una professione fondamentale per le nostre comunità per evitare quello che da molti è definito un esodo biblico. Nel 2025 mancheranno circa 50mila medici negli ospedali e 30mila sul territorio. Secondo una recente indagine del sindacato Cimo-Fesmed, solo il 28,4% dei medici ospedalieri vorrebbe rimanere come dipendente nel Servizio Sanitario Nazionale, il resto vuole lasciare o andare all’estero. Tra le motivazioni, i carichi di lavoro eccessivi, anche in violazione della normativa europea, e la smisurata mole di burocrazia e di compiti di natura amministrativa. E poi, la scarsa considerazione del ruolo sociale, una retribuzione non commisurata alle responsabilità, cui si è sommato lo stress dovuto al Covid. Analogo risultato ci viene dallo studio Anaao-Assomed, che quantifica in 21mila gli specialisti persi dal Servizio Sanitario Nazionale negli ultimi tre anni: per dimissioni volontarie, pensionamenti, invalidità al 100%, decessi. Stesso discorso sul territorio, dove i medici di famiglia in maniera sempre più significativa abbandonano il proprio incarico in anticipo rispetto all’età pensionabile e manifestano un fortissimo disagio derivante da eccessivi carichi di lavoro e da una delegittimazione mediatica senza precedenti: il 53,4% dei medici è insoddisfatto dell’organizzazione e addirittura un 83,7% dei medici non si sente sostenuto e supportato dalle istituzioni sanitarie, come testimoniato da un recente sondaggio Euromedia Research per Fimmg. I medici si trovano con un carico di lavoro enorme e improprio che necessita di un ripensamento generale, sia negli ospedali che sul territorio, dell’organizzazione del lavoro, che ha fatto il suo tempo e che non è più in grado di rispondere alle richieste di cittadini e pazienti. E a pagare il prezzo più alto sono infatti i pazienti: nel 2021 ci sono stati 60mila morti in più rispetto alla media 2015-2019. Ma non tutti sono morti di Covid: sono morti anche per tutte le patologie che sono rimaste indietro, trascurate perché i medici erano impegnati a curare, appunto, il Covid, i reparti riconvertiti, gli screening e gli interventi rimandati, come rileva l’Istat.»
«Eppure, come lo stesso sondaggio di Piepoli testimonia, i medici sono ancora una volta pronti a farsi carico di nuove incombenze, se queste possono tradursi in servizi utili e graditi ai cittadini» conclude Anelli. «Ma questa disponibilità va sostenuta: con più risorse, personale, strumenti. Perché la leggerezza con cui i medici portano sulle spalle il peso delle carenze del Servizio Sanitario Nazionale, tenendolo in piedi, è la forza stessa del sistema. E deve essere corroborata, supportata. Diamo forza al lavoro dei medici.»
La tempistica di posizionamento dell'impianto è una questione importante nella comunità dentale: nei primi anni dell’odontoiatria, infatti, questo veniva effettuato solo in siti guariti.
Oggi invece, al di là del fatto che un periodo di 6 mesi di guarigione post estrazione sia un’opzione che i pazienti rifuggono, la comprensione approfondita delle alterazioni dimensionali della cresta post estrazione ha rivelato che questo approccio complica frequentemente la terapia.
L'obiettivo di questo documento di revisione è presentare un'analisi storica di come il tema del posizionamento dell'impianto dopo l'estrazione si sia evoluto nel corso degli anni e quali approcci clinici siano raccomandati oggi.
Nel 1978 il professor Wilfried Schulte dell'Università di Tubinga (Germania), introdusse il cosiddetto Tubinger Immediate Implant, un impianto in ceramica fatto di Al2O3.
In quegli anni l'odontoiatria implantare era dominata dal posizionamento dell'impianto in siti guariti. Negli anni '90, con l’introduzione del concetto di rigenerazione ossea guidata (GBR) , il posizionamento immediato dell'impianto divenne poi la soluzione predominante.
Nel contesto della 3a ITI Consensus Conference 2003 a Gstaad (Svizzera), gli autori conclusero che gli impianti immediati e ritardati fossero modalità di trattamento con tassi di sopravvivenza paragonabili agli impianti nelle creste guarite.
Fu tuttavia evidente la necessità di una classificazione che incorporasse in modo coerente i tempi e gli eventi di guarigione dell'alveolo: Hammerle ne propose una di quattro categorie.
Questa venne poi modificata nel corso degli anni anche grazie all’avvento della CBCT , che permise all'ITI Consensus Conference di fornire chiare raccomandazioni su quando utilizzare ciascuna opzione di trattamento.
Di seguito i quattro approcci clinici individuati:
Tipo I, posizionamento immediato dell'impianto : siti con condizioni anatomiche ideali come una parete ossea intatta con un fenotipo di parete spessa (> 1 mm) e un biotipo gengivale spesso. Sebbene questa opzione offra ai pazienti un basso rischio e la possibilità della consegna di una protesi provvisoria il giorno dell’estrazione, tale approccio è considerato una procedura complessa e dovrebbe essere applicato solo da chirurghi implantari esperti.
Tipo II, posizionamento precoce dell'impianto con guarigione dei tessuti molli: siti con una parete ossea sottile o danneggiata, quando l'anatomia ossea locale consente una corretta posizione dell'impianto e una buona stabilità primaria. Poiché queste condizioni cliniche si trovano spesso nei siti di estrazione nella mascella anteriore, il posizionamento di tipo 2 è più frequentemente utilizzato. Richiede una procedura a lembo aperto quando i tessuti molli sono guariti per consentire un aumento del contorno utilizzando la rigenerazione ossea guidata. Per accelerare il tasso di formazione di nuovo osso, l'aumento del contorno viene eseguito con prelievi di osso autogeno raccolti localmente. I biomateriali come le particelle DBBM, grazie al loro basso tasso di sostituzione, vengono invece utilizzati per il mantenimento del volume nel tempo. Membrane barriera riassorbibili come membrane di collagene non reticolate vengono utilizzate per evitare una seconda procedura a lembo aperto per la rimozione della membrana.
Tipo III, posizionamento precoce dell'impianto con guarigione ossea parziale) è usato raramente (1–3%) e solo in siti con una lesione ossea estesa nell'area periapicale. Il posizionamento dell'impianto con aumento simultaneo del contorno è identico al posizionamento di tipo II, ma il tempo di trattamento è leggermente più lungo.
Tipo IV, Il posizionamento tardivo dell'impianto (tipo 4) viene utilizzato solo quando assolutamente necessario perché, a causa del lungo periodo di trattamento, è l’opzione meno allettante per i pazienti (richiesta in meno del 5% dei casi). Per prevenire una significativa atrofia della cresta, è fortemente raccomandato l'inserimento negli alveoli di un riempitivo osseo a basso tasso di sostituzione.
Gli autori di questo studio hanno concluso che le procedure di rigenerazione ossea sono efficaci nella riduzione dei difetti negli impianti dei siti post-estrattivi. Queste procedure, rispetto al posizionamento tardivo, hanno più successo per il posizionamento immediato e precoce dell'impianto. La maggior parte degli studi ha infatti riportato tassi di sopravvivenza superiori al 95%.
Riferimenti bibliografici a proposito del momento adatto all'inserimento dell'impianto
L'assistenza centrata sul paziente (PCC) è definita come una modalità di erogazione dell'assistenza sanitaria rispettosa e rispondente alle preferenze, ai bisogni e ai valori individuali del paziente. Questo studio ha il fine di esplorare ciò che i dentisti intendono con il concetto di "PCC", in che modo lo hanno appreso e come lo applicano nel lavoro clinico quotidiano.
I partecipanti, reclutati da una grande scuola di odontoiatria nel Regno Unito, rivestivano posizioni cliniche e di insegnamento.
I professionisti idonei (47), coinvolti attraverso un campionamento intenzionale, sono stati contattati via e-mail e invitati a partecipare a un'intervista anonima e confidenziale. Il tasso di risposta è stato del 42%, per un totale di 20 partecipanti.
Il campione era prevalentemente maschile, di mezza età. Si trattava di professionisti esperti: la metà erano dentisti generici, mentre l'altra metà erano specialisti in un'ampia gamma di settori.
Ai partecipanti è stato chiesto di definire e identificare il PCC nella loro pratica quotidiana, qui sono emersi tre temi comuni:
Comunicazione e Rapporti: molti partecipanti sostenevano la necessità di una chiara comunicazione mediante un linguaggio accessibile e appropriato, adottando diversi stili di comunicazione a seconda delle tipologie di pazienti. In generale la maggioranza riteneva che la PCC ruotasse attorno ad un “senso di umanità” di base.
Coinvolgimento del paziente: che deve sentirsi protagonista e partecipe del processo di trattamento.
Scelta del paziente: egli deve essere in grado di fare una scelta informata. Tuttavia, per questi partecipanti, la scelta del paziente era consentita solo entro i perimetri del miglior interesse clinicamente giudicato: i pazienti che insistevano nel fare le scelte "sbagliate" erano incoraggiati a conformarsi o a cercare cure altrove.
Alla domanda in merito al proprio impegno nel PCC, tutti i partecipanti erano inequivocabilmente convinti di attuarlo con grande cura.
Eppure, quando veniva chiesto ai professionisti dove avessero appreso le abilità in merito all'assistenza centrata sul paziente, la maggior parte dichiarava di non aver avuto una formazione sulla PCC, su cosa significasse o come dovrebbe essere praticata: alcuni affermavano infatti di averla appresa osservando i colleghi senior (che a loro volta non avevano ricevuto una formazione specifica in merito), ma la maggioranza suggeriva una sorta di conoscenza innata o subconscia in merito a cosa fare e come farlo.
La conclusione degli ideatori di questo studio è che, affinché l'odontoiatria fornisca una vera assistenza centrata sul paziente, devono accadere tre cose:
La teoria del PCC deve essere incorporata nel curriculum odontoiatrico universitario durante i 5 anni di formazione.
Le abilità pratiche devono essere insegnate in modo esplicito per permettere agli studenti di sviluppare capacità di comunicazione con il paziente tramite l’analisi del comportamento e la gestione del dolore e dell'ansia.
Le abilità del PCC devono essere parte dello sviluppo professionale continuo per i dentisti che stanno già esercitando ma non hanno ricevuto una formazione in quest'area.
Riferimenti bibliografici sull'odontoiatria centrata sul paziente
Il trattamento ortodontico, un tempo prerogativa dei bambini, è attualmente una cura sempre più utilizzata anche per gli adulti.
Ciò è dovuto all’avvento degli apparecchi estetici: i sistemi di bracket ortodontici linguali possono infatti rappresentare una soluzione ottimale, i cui risultati si sono dimostrati paragonabili a quelli degli apparecchi tradizionali.
Quella linguale, tuttavia, è stata considerata una tecnica difficile, poiché ottenere movimenti dentali di primo e terzo ordine è complesso a causa della differenza dell'anatomia delle superfici linguali rispetto a quelle labiali.
Inoltre, una problematica della biomeccanica dell'ortodonzia linguale è la breve distanza interbracket: ciò significa che per qualsiasi filo, minore è la distanza tra gli attacchi, più rigido sarà il filo.
I fili superelastici NiTi hanno guadagnato una rapida popolarità e si dice che, nella fase iniziale del trattamento, siano più efficaci di qualsiasi altro tipo di filo . Questi fili possono trarre vantaggio da proprietà uniche, tra cui grandi capacità elastiche, rilascio di forze relativamente costanti ed effetti termici o di memoria di forma.
Lo scopo di questo studio era valutare l'efficacia della correzione del malposizionamento ortodontico verticale e antero-posteriore mediante diversi sistemi di bracket labiali e linguali, convenzionali e autoleganti.
Gli attacchi ortodontici testati includevano:
Bracket labiali (attacchi gemellari, attacchi autoleganti passivi inclusi e sistemi di bracket autoleganti attivi)
Bracketlinguali
Fili Thermalloy-NiTi
I modelli studio sono stati fabbricati in resina acrilica autopolimerizzante : l'incisivo centrale superiore destro è stato eliminato da ciascun modello per consentire l'uso di un sensore del sistema di misurazione e simulazione ortodontica su misura.
Gli archi sono stati legati alle alette gemellari con legature in acciaio inossidabile 0,010′′.
Il movimento simulato del dente è stato eseguito per correggere l'incisivo centrale superiore spostato e le forze sono state misurate in posizione sia verticale che anteroposteriore.
L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il test U di Mann-Whitney per valutare eventuali differenze significative tra ciascuna combinazione di filo/aletta.
La correzione di Bonferroni è stata utilizzata per rilevare la differenza per analisi multiple, la differenza di significatività è stata fissata a 0,05. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il pacchetto statistico SPSS® per Windows e il software grafico e statistico Excel versione 2007.
I risultati hanno mostrato che la correzione verticale ottenuta dai sistemi di bracket vestibolari variava dal 72 al 95% con fili Thermalloy da 13" e dal 70 all'87% con fili Thermalloy da 14".
Al contrario, le correzioni ottenute dagli attacchi linguali con fili Thermalloy da 13′′ variavano tra il 25–44% e il 29–52% per i fili Thermalloy da 14”.
La correzione anteroposteriore ottenuta dagli attacchi vestibolari variava tra l'83 e il 138% per i fili Thermalloy da 13′′ e tra l'82 e il 129% per i fili Thermalloy da 14′′. D'altra parte, le correzioni degli attacchi linguali variava tra il 12 e il 40% per i fili Thermalloy da 13′′ e tra il 30 e il 45% per i fili Thermalloy da 14′′.
In conclusione, l'efficacia nel correggere lo spostamento verticale e antero-posteriore ottenuto durante la fase di allineamento iniziale del trattamento ortodontico, è maggiore negli attacchi vestibolari e minore in quelli linguali.
Per ottenere il successo clinico in questa procedura, è fondamentale eseguire un’accurata valutazione pre-operatoria: capire la causa della discromia porterà a una diagnosi corretta e alla scelta del piano di trattamento più appropriato
Lo sbiancamento dei denti discromici devitalizzati è una procedura descritta a metà del diciannovesimo secolo. Una delle prime descrizioni del perossido di idrogeno come sbiancante risale al 1884 (Harlan);altri autori hanno in seguito proposto soluzioni per aumentarne l’efficacia e accelerarne gli effetti (attivazione con calore, luce, correnti elettriche). Lo sbiancamento è un’alternativa conservativa per la terapia di denti discromici: può essere considerato al posto di riabilitazioni invasive quali corone o faccette; se si programmano restauri metal free su denti con monconi discromici, può essere fondamentale per un risultato estetico soddisfacente. È fondamentale eseguire una corretta valutazione pre-operatoria: capire la causa della discromia porterà a una diagnosi corretta e alla scelta del piano di trattamento più appropriato.
Le principali cause
Le discromie dentali possono essere intrinseche, estrinseche o una combinazione delle due. Le estrinseche derivano da dieta e abitudini (vino rosso, caffè, tè, carote, arance, liquirizia, frutti rossi, cioccolato, spezie, tabacco, collutori o depositi di placca). In questi casi, il trattamento delle discromie consiste in un’accurata igiene orale e nell’utilizzo di coppette con polish o di airflow. Le pigmentazioni intrinseche possono derivare dall’uso di farmaci (tetracicline), problemi metabolici (calcificazione distrofica, fluorosi) e disordini genetici (porfiria eritropoietica congenita, fibrosi cistica del pancreas, amelogenesi imperfetta, billirubinemia, dentinogenesi imperfetta). Tra le cause locali si ricordano le seguenti.
Necrosi pulpare. L’irritazione meccanica, chimica o batterica della polpa può causarne necrosi, con il rilascio di sottoprodotti che possono penetrare all’interno dei tubuli e determinare discromia della dentina circostante. Il grado dipende dal tempo per il quale la polpa è stata necrotica. Più a lungo i detriti sono rimasti nella camera pulpare, maggiore è la discromia. Generalmente questa situazione è risolvibile con uno sbiancamento intracoronale.
Emorragia intrapulpare. L’estirpazione della polpa o un severo trauma possono causare emorragia con rottura dei vasi sanguigni nella camera pulpare. I componenti del sangue si infiltrano nei tubuli dentinali e causano la discromia della dentina. Inizialmente il dente assume un colore rosa (causato dall’emolisi dei globuli rossi), poi l’eme si combina con la polpa in fase di disgregazione per formare il ferro. Questo ferro è convertito dai solfati acidi prodotti dai batteri in un prodotto scuro, che può penetrare in profondità nel dente e gli conferisce un aspetto grigio. Se il trauma induce necrosi pulpare, la discromia peggiora nel tempo e occorre ricorrere allo sbiancamento intracoronale. Se non c’è necrosi, il dente sottoposto a rivascolarizzazionerecupera il colore originale nel giro di 2-3 mesi.
Polpa residua dopo terapia endodontica. Il tessuto che rimane nella camera pulpare si degrada gradualmente e l’eme può fluire all’interno dei tubuli dentinali, causando discromia. Se la cavità d’accesso è inadeguata, alcuni residui di polpa possono rimanere nei cornetti pulpari e causare discromia della corona. La rimozione di tutto il tessuto e uno sbiancamento interno danno in genere ottimi risultati, ma a volte può non essere necessario: è sufficiente eliminare la polpa residua per ottenere l’effetto.
Presenza di materiale endodontico in cavità. Residui di materiale da otturazione canalare, cemento o medicazioni contenenti tetraciclina possono pigmentare la camera pulpare e causare discromia del dente. Questo può essere evitato rimuovendo i residui di materiale endodontico fino a un livello al di sotto dell’osso crestale. Questi materiali devono restare a contatto con la dentina a lungo per pigmentarla e non riescono a penetrare lo smalto, ma possono comunque causare discromie. Lo sbiancamento endodontico può essere la soluzione, ma per alcuni prodotti contenenti ioni metallici è fondamentale che prima si rimuovano tutti i residui con una fresa o difficilmente si avranno buoni risultati.
Materiali da otturazione. La microinfiltrazione marginale di vecchi restauri può causare lo scurimento deimargini del restauro e del tessuto dentale. I restauri in amalgama possono causare discromie dei tessuti dentari perché si vedono in trasparenza o perché inducono colorazione scura dei tessuti dentari grazie alle loro componenti metalliche: queste discromie sono difficili da sbiancare e possono ricomparire. Se il restauro è supportato da perni metallici, la trasparenza dello smalto e il rilascio da parte del perno di ioni metallici possono scurire il dente.
Riassorbimento radicolare. È inizialmente asintomatico e può essere visto comeuna macchia rosa alla giunzione amelo-cementizia.
Invecchiamento. La deposizione di dentina secondaria che avviene fisiologicamente nel corso della vita altera le proprietà ottiche del dente, che trasmette la luce in modo diverso e via via si scurisce perché lo spazio della camera pulpare si riduce. Inoltre, la struttura chimica del dente cambia con il passare degli anni. Le cause locali sono quelle che più spesso si incontrano nella pratica clinica quotidiana.
L’efficacia di diversi agenti per lo sbiancamento interno dei denti trattati endodonticamente
Lo scopo di questa revisione sistematica della Letteratura era analizzare e paragonare l’efficacia di diversi agenti sbiancanti utilizzati nello sbiancamento interno dei denti discrimini trattati endodonticamente. Due revisori hanno ricercato nei database elettronici (PubMed, Web of Science e Cochrane Library) trial clinici nei quali il colore dei denti diacronici trattati con sbiancamento interno fosse stati registrato prima e dopo la terapia con scale colore (ΔSGU) o uno spettrofotometro/colorimetro(ΔE). L’efficacia è stata paragonata analizzando i sottogruppi. L’eterogeneità statistica è stata quantificata con i test Cochran Q test e I2. La possibilità che vi fossero bias negli studi è stata considerata attraverso un funnel plot. La revisione sistematica ha incluso otto studi, sei dei quali hanno fatto parte della meta-analisi. Lo sbiancamento interno ha portato a un significativo cambiamento del colore del dente (ΔSGU: 6.27 [intervallo di confidenza al 95%, 5.36-7.17], ΔE: 12.83 [intervallo di confidenza al 95%, 9.46-16.20]). Considerando il ΔSGU, l’utilizzo del perossido di carbammide (35% o 37%), del perossido di idrogeno (35%) e della combinazione di perborato di sodio e perossido di idrogeno (3% o 30%) ha portato a un risultato migliore di quello ottenuto utilizzando solamente perborato di sodio (adjusted P value ≤ .026). Considerando il ΔE, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra perossido di carbammide (37%), perossido di idrogeno (35%) e perborato di sodio miscelato a perossido di idrogeno (P = .051). Il rischio di bias degli studi inclusi nello studio è stato identificato come medio-alto. In conclusione, il perossido di carbammide, il perossido di idrogeno e il perborato di sodio hannno un effetto sbiancante significativo sui denti discrimini trattati endodonticamente. Per una valutazione valida della stabilità cromatica e della comparazione tra agenti sbiancanti in diverse concentrazioni sono necessari altri studi con richiami a lungo termine. Frank AC, Kanzow P, Rödig T, Wiegand A. Comparison of the Bleaching Efficacy of Different Agents Used for Internal Bleaching: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Endod. 2022;48(2):171-8.
Procedure cliniche
In genere gli sbiancanti usati per questa procedura sono perossido di idrogeno, perossido di carbammide e perborato di sodio. L’ingrediente attivo è sempre il perossido di idrogeno, che può essere utilizzato direttamente o ottenuto tramite reazione chimica dal perossido di carbammide o dal perborato di sodio. Il trattamento delle pigmentazioni intrinseche può richiedere un restauro protesico per ottenere un risultato ottimale. Prima di intervenire, bisogna identificare la causa della discromia e pulire la superficie del dente per eliminare le pigmentazioni estrinseche. È necessario informare il paziente del fatto che il risultato dello sbiancamento non è predicibile e renderlo edotto degli step del trattamento, delle possibili complicazioni e della possibilità di doverlo ripetere nel tempo. I passaggi consigliati sono i seguenti:
fotografie pre e post;
controllare la qualità del sigillo apicale e, in caso non vi sia la certezza che l’otturazione canalare sia ottimale, ritrattare il dente. Attendere 7 giorni prima di iniziare lo sbiancamento; • rimuovere tutti i restauri inadeguati; • applicare la diga di gomma; • disegnare la cavità d’accesso in modo da rimuovere i vecchi restauri e includere i cornetti pulpari per assicurarsi che non vi siano residui di polpa che potrebbero causare discromia; • ridurre il materiale da otturazione canalare fino a 1-2 mm al di sotto della CEJ; • detergere la cavità, eliminando tutti i residui di materiale endodontico; • posizionare un sigillo a livello cervicale (2 mm di materiale che protegga la guttaperca dall’infiltrazione dello sbiancante dalla camera pulpare verso il forame apicale). Il sigillo può essere eseguito con cementi vetroionomerici, materiali da restauro provvisorio, materiali da restauro idraulici (Cavit), compositi, materiali resinosi fotoattivati per restauri temporanei (Telio), cementi all’ossido di zinco eugenolo e fosfato di zinco. I materiali da restauro provvisorio devono essere rimossi prima del restauro definitivo della cavità d’accesso, gli altri possono essere lasciati in situ. Il sigillo deve raggiungere il livello dell’attacco epiteliale alla CEJ: la sua forma deve riprodurre quella della CEJ a livello interprossimale. Lo posizione della barriera può essere determinata previo sondaggio parodontale del dente prima di iniziare. Il livello intracoronale della barriera è posizionato 1 mm incisale rispetto al sondaggio esterno dell’attacco.
Walking bleach Posizionare perossido di idrogeno/perossido di carbammide/miscela di perborato di sodio e perossido d’idrogeno in cavità; inserire lo sbiancante in cavità con un carrier o un plugger. Lo sbiancante va cambiato ogni 3-7 giorni; otturare provvisoriamente il dente con composito. In genere sono necessarie 2-4 visite per uno sbiancamento soddisfacente.
Tecnica termocatalitica Proposta per molti anni, consisteva nell’attivare, con un portatore di calore o lampade specifiche, il perossido di idrogeno al 30% posizionato in cavità. L’applicazione di calore si ripete 3-4 volte per ciascun appuntamento, alla fine del quale si procede come per il walking bleach.
Tecnica In-Office Si può usare con successo lo sbiancamento esterno sui denti devitalizzati applicando gel al perossido di idrogeno o perossido di carbammide direttamente sul dente. Alcuni suggeriscono di farlo prima di eseguire la cavità d’accesso, altri di farlo con cavità d’accesso aperta. Si può usare la tecnica anche quando il walking beach non produce risultati soddisfacenti dopo 3-4 applicazioni.
Tecnica inside/outside open (IOO) Prevede di posizionare la barriera, lasciare la cavità d’accesso aperta e chiedere al paziente di applicare lo sbiancante in cavità con una siringa e all’esterno con una mascherina. La mascherina per lo sbiancamento copre la cavità d’accesso. Lo sbiancante è sostituito ogni 4-6 ore e il paziente controllato ogni 2-3 giorni. Non ha difference significative rispetto al walking bleach, se non per il fatto di essere più rapida.
Tecnica inside/outside chiusa (IOC) È stata descritta per la prima volta nel 2010 da Haywood e DiAngelis. Dopo aver sigillato lo sbiancante all’interno della cavità, si prevede che il paziente posizioni la notte una mascherina con lo sbiancante sul dente singolo, fino al colore desiderato. Lo sbiancante intracoronale può essere rinnovato agli appuntamenti di controllo. È più vantaggiosa della tecnica aperta: mpedisce che cibo e residui entrino nella cavità d’accesso, permette un controllo graduale dello sbiancamento ed è più rapida del walking bleach.
Take Home Message
Lo sbiancamento del dente devitalizzato è una procedura importante per il trattamento conservativo degli elementi discromici. Per eseguirlo con successo e in sicurezza è importante conoscere le tecniche descritte in letteratura e le proprietà dei materiali sbiancanti. Questo, unito a una corretta diagnosi e a un restauro ben eseguito, permette di ottenere il successo a lungo termine della terapia.
Restauro cavità d’accesso e radiografia postoperatoria
Dopo lo sbiancamento, la cavità d’accesso deve essere restaurata con composito; alcuni autori raccomandano di usare un colore più chiaro di quello del dente per compensare un eventuale risultato non ottimale. Lo strato ibrido che si ottiene nello smalto sbiancato è meno regolare di quello ottenuto nello smalto non sbiancato, quindi è possibile che il composito possa mostrare microinfiltrazione marginale nel corso del tempo. Si può compensare l’azione di inibizione della polimerizzazione esercitata dal perossido di idrogeno sui compositi tramite un piccolo bisello della cavità prima della mordenzatura. Lo stesso si può ottenere pretrattando lo smalto con alcool o adesivi contenenti acetone, oppure detergendo la cavità con ipoclorito. Un legame adesivo ottimale ai tessuti duri sbiancati si può ottenere dopo un periodo di circa tre settimane. Durante questo periodo, il colore del dente sbiancato dovrebbe essere stabile e si dovrebbe posizionare nella cavità d’accesso dell’idrossido di calcio per tamponare il pH acido che si può formare nelle radici sbiancate a causa dell’applicazione dello sbiancante. Questo non interferisce con l’adesione del composito usato per il restauro finale della cavità d’accesso. Si raccomanda di scattare una radiografia postoperatoria del dente sbiancato e di programmare follow up regolari.
Marco Scarpelli odontologo forense, professore a contratto presso l’Università degli Studi di Firenze
È possibile utilizzare le immagini digitali dei pazienti senza incorrere in rischi legali? Ecco il parere di Marco Scarpelli, odontologo forense, libero professionista e professore a contratto presso l’Università degli Studi di Firenze, dove insegna Etica e comportamento nella professione per il corso di laurea in Odontoiatria e protesi dentaria, e dove è docente al master di II livello in Odontologia forense, percorso di studi post laurea afferente al Dipartimento di medicina legale dello stesso ateneo fiorentino.
Dal punto di vista giuridico le immagini digitali sono paragonabilia quelle analogiche? C’è stata una lunga discussione sulla questione, soprattutto negli anni Ottanta e Novanta, e in modo particolare negli Stati Uniti, circa il fatto che la situazione digitale prevedesse condizioni particolari. Tuttavia, oggi penso di poter affermare che non c’è mai stata una particolare propensione a valutare negativamente il digitale rispetto all’analogico o viceversa. Ognuno può utilizzare il sistema che preferisce, seppur sempre di più in tempi moderni si utilizzi il sistema digitale.
Prima di effettuare una ripresa fotografica o video, è necessario chiedere il consenso scritto al paziente? Sì, specificando l’uso che si intende fare delle immagini e le modalità di conservazione delle stesse. Occorre chiedere il consenso anche se le immagini verranno utilizzate soltanto a fini clinici o se saranno poi impiegate nell’insegnamento o presentate a un convegno. D’altra parte, vi è la possibilità di rendere anonimo il soggetto attraverso l’utilizzo di sistemi informatici che permettono di oscurare parti riconoscibili del viso di un paziente sia in ambito fotografico sia in ambito video. Tuttavia, è sempre meglio specificare l’utilizzo che si intende effettuare di quel materiale e chiedere alla persona il consenso scritto, o anche attraverso il video stesso, purché sia chiara la richiesta avanzata dall’odontoiatra e la risposta del paziente.
Perché il paziente, per esempio, potrebbe pretendere un indennizzo economico in un secondo momento... Se si riferisce alla questione del riverbero di eventuali vantaggi economici del medico odontoiatra che utilizzi immagini del paziente che comportano un vantaggio economico nell’ambito del compenso per un corso commercializzato, credo sia più faccenda di diritto civile che non di medicina legale. In ogni caso, penso che sempre e comunque si debba specificare prima, e molto bene, quale sia la destinazione dell’immagine. Se è resa anonima, il problema non sussiste, ma se non lo è, credo che i diritti sull’immagine potrebbero sicuramente interessare anche il paziente. È una questione che non mi sono mai posto, perché non ho mai avuto occasione di trovarmi in una situazione simile, ma certamente credo che, prima di formalizzare un contratto con una casa di produzione di corsi che preveda il pagamento per la mia prestazione, mi premurerei di informarmi molto bene, consultando un avvocato.
Con i minori come ci si deve comportare? Bisogna adottare le medesime precauzioni che si adottano negli altri casi, con l’aggiunta che il passaggio sul minore prevede un’autorizzazione che deriva da chi esercita un’attività tutoriale, abitualmente i genitori. Dopodiché parliamo sempre dell’utilizzo di immagini a fini clinici e scientifici, e parliamo quasi sempre di immagini che possono essere rese anonime attraverso il mascheramento degli occhi o delle parti specifiche e personali che possano rendere riconoscibile un soggetto.Per quanto riguarda il tema delle firme, si tratta di una questione estremamente dibattuta: noi del gruppo di odontologia forense dell’Università di Firenze abbiamo sempre sostenuto che si debba chiedere l’autorizzazione ad ambedue i genitori, innanzitutto perché non sempre sappiamo se i genitori siano separati o no, ma questo in ogni caso non elimina il fatto che l’attività tutoriale venga esercitata da ambedue, quindi mi pare sia un pacifico diritto di entrambi essere informati e dare il consenso o negarlo.
Come valuta la prassi ormai diffusa tra gli odontoiatri di pubblicare sui social i casi clinici? È un tema molto delicato al quale anche di recente, nell’ambito della nostra professione, abbiamo dedicato corsi e convegni. In modo piuttosto diffuso, si ritiene che si debba lavorare su una maggiore “moralizzazione” nell’utilizzo dei messaggi web e delle immagini. Sono immagini che raggiungono qualsiasi soggetto, non soltanto adulti ma anche minori. Però questo, secondo me, è il prezzo da pagare per una diffusione di carattere planetario di una modalità di comunicazione, quella del web, che è ancora molto giovane: ha infatti solo 30 anni, con uno sviluppo che non è stato immediato bensì molto lento, quindi siamo ancora in una fase di crescita. Indubbiamente, sono favorevole a una modalità senza limitazioni imposte, ma con una forte spinta verso lo sviluppo di una maggiore cultura e autolimitazione.
In merito alla sicurezza informatica e alla protezione dei dati, qual è il livello di consapevolezza tra i professionisti, per esempio, riguardo al rischio di essere vittime di un attacco informatico? Il rischio c’è, ma è poco percepito, e questa è una delle ragioni per cui pensiamo che si debbano non solo rispettare molto severamente le regole, e quindi proteggere in modo assoluto la privacy, ma anche non dimenticarsi mai del dovuto rispetto rigoroso del segreto professionale e della riservatezza su tutto quello che necessita questo tipo di attenzione. Bisogna essere assolutamente prudenti. Sulla protezione dei dati, e quindi sull’attuazione di regole di protezione, dobbiamo ancora crescere molto: abbiamo una legge sulla privacy che è considerata una delle migliori del mondo occidentale, ma abbiamo poi il problema dell’attuazione e soprattutto della formazione che, a mio avviso, non sempre è all’altezza del caso.
Il video che illustra il piano terapeutico è idoneo per raccogliere il consenso informato? “Nella professione odontoiatrica, i video possono essere impiegati anche per raccogliere il consenso informato che di solito è predisposto in forma scritta”, ricorda l’odontologo forense Marco Scarpelli. “Se il video ritrae chiaramente il professionista che illustra al paziente il piano terapeutico, il dialogo tra medico e paziente e l’assenso di quest’ultimo sia alla registrazione video in questione sia alle cure costituiscono la prova che il consenso è stato raccolto correttamente, perché il medico ha spiegato come intendeva procedere, mentre il paziente ha mostrato di aver compreso e infine accettato quanto proposto”. È possibile così prevenire eventuali contenziosi dovuti a una presunta incomprensione tra medico e paziente. Come per i consensi informati in forma scritta, anche i video così realizzati vanno conservati con cura, nel pieno rispetto delle norme sulla privacy, ma anche archiviati correttamente affinché siano immediatamente disponibili per l’odontoiatra in caso di necessità.
La malattia parodontale e la perimplantite sono caratterizzate da processi infiammatori a carico dei tessuti che sostengono i denti e che circondano gli impianti, spesso difficili da gestire.
Nel primo caso, il biofilm, raggiungendo un dato livello di patogenicità, determina la perdita di attacco parodontale.
Nel caso della perimplantite invece, possiamo affermare che la patologia infiammatoria è associata alla progressiva perdita di supporto osseo che circonda l’impianto.
Per la parodontite, in particolare, l’approccio può essere chirurgico o non chirurgico, noi ci concentreremo sulla seconda tipologia di trattamento.
Gli studi più accreditati consigliano una iniziale terapia causale che verta alla rimozione del biofilm. Più precisamente ci si riferisce alla strumentazione sottogengivale, dunque debridement, scaling e root planing, ma anche l’utilizzo di curette, air polish e strumenti ultrasonici.
Inoltre, abbiamo a disposizione strumenti che possono coadiuvare l’effetto della suddetta terapia, ossia l’utilizzo di antibiotici, antisettici, probiotici, agenti immuno-modulatori e l’applicazione di tecniche laser.
Ma particolarmente utile a questo scopo si èrivelato l’utilizzo del dispositivo medico Chlosite, un gel xantano a base di clorexidina che, posto a contatto con le molecole di acqua, forma una struttura reticolare capace di trattenere le sostanze attive al suo interno. Questa caratteristica consente al prodotto di rimanere in sede per un periodo che va dai 10 ai 15 giorni.
Nello specifico lo xantano è un polimero polisaccaridico e, in questo prodotto, è associato a due tipi differenti di clorexidina: allo 0.5% digluconato e all’1% diidroclorica, è quest’ultima che determina l’azione prolungata della sostanza in situ.
L’azione che offre lo xantano viene definita occludente con effetto umettante, il che, unitamente all’azione della clorexidina, rende sfavorevole la ricolonizzazione batterica delle aree trattate. È importante considerare come il prodotto Chlosite, a differenza di trattamenti topici con antibiotici, non induca resistenza batterica.
È commercializzato sotto forma di singole confezioni monopaziente ed è un dispositivo medico, pertanto utilizzabile in autonomia anche dall’igienista dentale.
Ne viene indicato l’utilizzo al termine della terapia parodontale non chirurgica, prevalentemente nei siti più complessi da gestire, al fine di migliorarne la guarigione. Può essere inoltre utilizzato nelle tasche parodontali dei pazienti in terapia di mantenimento e in pazienti che presentano gengiviti, pseudotasche o pericoronariti.
Ma come si utilizza questo gel?
Successivamente alla rimozione meccanica del biofilm, si può applicare il gel in modo molto semplice ed efficace. Viene posto tramite una siringa dotata di ago atraumatico dalla punta smussa, molto sottile che, come una sonda può essere agevolmente inserita nella tasca parodontale, dopodiché il prodotto verrà applicato con delicatezza ed estruso dal solco. Verrà infine rimosso l’eccesso con l’utilizzo di un microbrush.
Ovviamente, prima di utilizzare il prodotto, bisogna accertarsi che il paziente non presenti allergie nei confronti delle sostanze utilizzate, in particolar modo la clorexidina.
Per concludere, è da evidenziare che sono stati eseguiti diversi studi sul gel Chlosite, gli stessi hanno dimostrato come la sua applicazione post terapia parodontale non chirurgica determini un miglioramento dei parametri di CAL e della profondità di sondaggio. A questo proposito si rimanda all’articolo di Paolantonio e colleghi pubblicato sul Journal of Perdiodontology.
Vuoi approfondire ulteriormente l’argomento e ricevere gratis un campione del prodotto?
Ihsane Ben Yahya, Presidentessa della World Dental Federation (FDI), durante il Summit sulla Sostenibilità Odontoiatrica ha presentato il documento dal titolo «Consensus on Environmentally Sustainable Oral Healthcare», che si propone di essere un primo passo verso un nuovo modo di pensare l’odontoiatria a livello mondiale.
«Voglio ringraziare i nostri partner, la task force Sustainability in Dentistry, e tutti coloro che hanno lavorato per più di un anno a questo documento. I risultati che verranno discussi non sarebbero stati realizzabili altrimenti» ha dichiarato Yahya, specificando che a livello globale la sanità è responsabile del 5% delle emissioni di gas serra. Tra i membri del team, anche Angela Rovera, Segretaria Culturale dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) Cuneo, che spiega come il documento si prefigga di «ridurre l’impatto della salute orale a livello globale sull’ambiente senza intaccare, anzi se possibile aumentando la qualità e la copertura delle cure odontoiatriche al paziente.»
Il documento è diviso in 3 macro-sezioni: Research Framework, ovvero l’inquadramento del problema; Frame of Reference definizione dei concetti chiave sui quali impostare un piano d’azione; Strategic Action Framework, il programma di intervento vero e proprio.
«Il merito di questo documento è quello di procedere non teoricamente, ma programmaticamente, non idealizzando le asperità lungo la via, ma anzi evidenziandole e ricercando possibili soluzioni» commenta Ferruccio Berto, Vicepresidente Nazionale e Responsabile Commissione Esteri ANDI. «Come ricordato da ONU e OMS, la transizione ecologica della medicina è una necessità che non può più essere rinviata. ANDI si sta attrezzando, da parte sua, per aderire a questa campagna globale di ripensamento e riorganizzazione del servizio odontoiatrico, mantenendo salda l’attenzione alle necessità del professionista e alla tutela del paziente.»
Le Società Scientifiche, riconosciute dal Ministero, AISI, AIOM, SITEBI, SIdCO e ASIO, si sono unite per creare la Federazione Italiana delle Società Odontoiatriche (FISO).
Compongono il consiglio direttivo il Presidente Pier Luigi Floris (AISI), il Vicepresidente Vicario con delega ECM Carmelo Pulella (AIOM), la Vicepresidentessa con delega alla Tesoreria Maria Paola Cristalli (SIdCO), il Segretario Nazionale Pietro Ferrante (AISI), la Consigliera Patrizia Massaro (SITEBI) e il Consigliere Luigi Laino (SIdCO).
In una nota si legge che, in accordo con gli statuti delle singole Società aderenti e nel rispetto di ognuna di esse, la Federazione assicura «la corretta gestione delle esigenze della professione, nei rapporti con Enti ed Istituzioni, per perseguire un miglioramento continuo e globale della professione».
Inoltre, la FISO ha sottolineato l’intenzione di raggiungere i propri obiettivi attraverso una serie di attività:
Coordinamento e connessione delle Società Scientifiche aderenti.
Promozione e organizzazione di Eventi, Congressi, Simposi, Convegni e ogni attività culturale, a carattere Nazionale o Regionale, per garantire l’aggiornamento professionale e la formazione permanente, con specifica attenzione alla didattica, all’accreditamento e alla valutazione delle attività formative.
Curriculum formativo e Educazione Medica Continua, titoli e competenze dei Provider, stesura e programmazione di progetti di formazione per accreditamento degli odontoiatri.
Sostegno e condivisione di progetti e iniziative editoriali, e ogni altra attività culturale volta alla formazione medica continua anche a distanza.
Promozione e realizzazione di attività di ricerca medico-scientifica.
Sostegno, promozione e sponsorizzazione di programmi di diffusione della cultura odontoiatrica e strategie di prevenzione rivolti alla popolazione per implementare e diffondere l’educazione alla salute orale.
Stesura, aggiornamento e perfezionamento di linee-guida.
Costituzione di un Codice Etico comune per le Società aderenti che ne guidi, pur nel rispetto della loro individualità, lo svolgimento delle attività.
Utilizziamo tecnologie come i cookie per memorizzare e/o accedere alle informazioni del dispositivo. Lo facciamo per migliorare l'esperienza di navigazione e per mostrare annunci non personalizzati. Il consenso a queste tecnologie ci consentirà di elaborare dati quali il comportamento di navigazione o gli ID univoci su questo sito. Il mancato consenso o la revoca del consenso possono influire negativamente su alcune caratteristiche e funzioni. Se chiudi questo banner cliccando sulla X, continuerai a navigare mantenendo attive solo le impostazioni predefinite (cookie tecnici).
Funzionale
Sempre attivo
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono strettamente necessari al fine legittimo di consentire l'uso di un servizio specifico esplicitamente richiesto dall'abbonato o dall'utente, o al solo scopo di effettuare la trasmissione di una comunicazione su una rete di comunicazione elettronica.
Preferenze
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per lo scopo legittimo di memorizzare le preferenze che non sono richieste dall'abbonato o dall'utente.
Statistiche
L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici.L'archiviazione tecnica o l'accesso che viene utilizzato esclusivamente per scopi statistici anonimi. Senza un mandato di comparizione, una conformità volontaria da parte del vostro Fornitore di Servizi Internet, o ulteriori registrazioni da parte di terzi, le informazioni memorizzate o recuperate per questo scopo da sole non possono di solito essere utilizzate per l'identificazione.
Pubblicità
L'archiviazione tecnica o l'accesso sono necessari per creare profili di utenti per inviare pubblicità, o per tracciare l'utente su un sito web o su diversi siti web per scopi di marketing simili.
