Lo sbiancamento dei denti devitalizzati

Per ottenere il successo clinico in questa procedura, è fondamentale eseguire un’accurata valutazione pre-operatoria: capire la causa della discromia porterà a una diagnosi corretta e alla scelta del piano di trattamento più appropriato

Lo sbiancamento dei denti discromici devitalizzati è una procedura descritta a metà del diciannovesimo secolo. Una delle prime descrizioni del perossido di idrogeno come sbiancante risale al 1884 (Harlan);  altri autori hanno in seguito proposto soluzioni per aumentarne l’efficacia e accelerarne gli effetti (attivazione con calore, luce, correnti elettriche). Lo sbiancamento è un’alternativa conservativa per la terapia di denti discromici: può essere considerato al posto di riabilitazioni invasive quali corone o faccette; se si programmano restauri metal free su denti con monconi discromici, può essere fondamentale per un risultato estetico soddisfacente. È fondamentale eseguire una corretta valutazione pre-operatoria: capire la causa della discromia porterà a una diagnosi corretta e alla scelta del piano di trattamento più appropriato. 

Le principali cause

Le discromie dentali possono essere intrinseche, estrinseche o una combinazione delle due. Le estrinseche derivano da dieta e abitudini (vino rosso, caffè, tè, carote, arance, liquirizia, frutti rossi, cioccolato, spezie, tabacco, collutori o depositi di placca). In questi casi, il trattamento delle discromie consiste in un’accurata igiene orale e nell’utilizzo di coppette con polish o di airflow. Le pigmentazioni intrinseche possono derivare dall’uso di farmaci (tetracicline), problemi metabolici (calcificazione distrofica, fluorosi) e disordini genetici (porfiria eritropoietica congenita, fibrosi cistica del pancreas, amelogenesi imperfetta, billirubinemia, dentinogenesi imperfetta). Tra le cause locali si ricordano le seguenti. 

Necrosi pulpare. L’irritazione meccanica, chimica o batterica della polpa può causarne necrosi, con il rilascio di sottoprodotti che possono penetrare all’interno dei tubuli e determinare discromia della dentina circostante. Il grado dipende dal tempo per il quale la polpa è stata necrotica. Più a lungo i detriti sono rimasti nella camera pulpare, maggiore è la discromia. Generalmente questa situazione è risolvibile con uno sbiancamento intracoronale. 

Emorragia intrapulpare. L’estirpazione della polpa o un severo trauma possono causare emorragia con rottura dei vasi sanguigni nella camera pulpare. I componenti del sangue si infiltrano nei tubuli dentinali e causano la discromia della dentina. Inizialmente il dente assume un colore rosa (causato dall’emolisi dei globuli rossi), poi l’eme si combina con la polpa in fase di disgregazione per formare il ferro. Questo ferro è convertito dai solfati acidi prodotti dai batteri in un prodotto scuro, che può penetrare in profondità nel dente e gli conferisce un aspetto grigio. Se il trauma induce necrosi pulpare, la discromia peggiora nel tempo e occorre ricorrere allo sbiancamento intracoronale. Se non c’è necrosi, il dente sottoposto a rivascolarizzazione  recupera il colore originale nel giro di 2-3 mesi. 

Polpa residua dopo terapia endodontica. Il tessuto che rimane nella camera pulpare si degrada gradualmente e l’eme può fluire all’interno dei tubuli dentinali, causando discromia. Se la cavità d’accesso è inadeguata, alcuni residui di polpa possono rimanere nei cornetti pulpari e causare discromia della corona. La rimozione di tutto il tessuto e uno sbiancamento interno danno in genere ottimi risultati, ma a volte può non essere necessario: è sufficiente eliminare la polpa residua per ottenere l’effetto.

Presenza di materiale endodontico in cavità. Residui di materiale da otturazione canalare, cemento o medicazioni contenenti tetraciclina possono pigmentare la camera pulpare e causare discromia del dente. Questo può essere evitato rimuovendo i residui di materiale endodontico fino a un livello al di sotto dell’osso crestale. Questi materiali devono restare a contatto con la dentina a lungo per pigmentarla e non riescono a penetrare lo smalto, ma possono comunque causare discromie. Lo sbiancamento endodontico può essere la soluzione, ma per alcuni prodotti contenenti ioni metallici è fondamentale che prima si rimuovano tutti i residui con una fresa o difficilmente si avranno buoni risultati. 

Materiali da otturazione. La microinfiltrazione marginale di vecchi restauri può causare lo scurimento dei  margini del restauro e del tessuto dentale. I restauri in amalgama possono causare discromie dei tessuti dentari perché si vedono in trasparenza o perché inducono colorazione scura dei tessuti dentari grazie alle loro componenti metalliche: queste discromie sono difficili da sbiancare e possono ricomparire. Se il restauro è supportato da perni metallici, la trasparenza dello smalto e il rilascio da parte del perno di ioni metallici possono scurire il dente. 

Riassorbimento radicolare. È inizialmente asintomatico e può essere visto come una macchia rosa alla giunzione amelo-cementizia. 

Invecchiamento. La deposizione di dentina secondaria che avviene fisiologicamente nel corso della vita altera le proprietà ottiche del dente, che trasmette la luce in modo diverso e via via si scurisce perché lo spazio della camera pulpare si riduce. Inoltre, la struttura chimica del dente cambia con il passare degli anni. Le cause locali sono quelle che più spesso si incontrano nella pratica clinica quotidiana.

Procedure cliniche

In genere gli sbiancanti usati per questa procedura sono perossido di idrogeno, perossido di carbammide e perborato di sodio. L’ingrediente attivo è sempre il perossido di idrogeno, che può essere utilizzato direttamente o ottenuto tramite reazione chimica dal perossido di carbammide o dal perborato di sodio. Il trattamento delle pigmentazioni intrinseche può richiedere un restauro protesico per ottenere un risultato ottimale. Prima di intervenire, bisogna identificare la causa della discromia e pulire la superficie del dente per eliminare le pigmentazioni estrinseche. È necessario informare il paziente del fatto che il risultato dello sbiancamento non è predicibile e renderlo edotto degli step del trattamento, delle possibili complicazioni e della possibilità di doverlo ripetere nel tempo. I passaggi consigliati sono i seguenti: 

• fotografie pre e post; 
• controllare la qualità del sigillo apicale e, in caso non vi sia la certezza che l’otturazione canalare sia ottimale, ritrattare il dente. Attendere 7 giorni prima di iniziare lo sbiancamento;
  • rimuovere tutti i restauri inadeguati;
  • applicare la diga di gomma;
  • disegnare la cavità d’accesso in modo da rimuovere i vecchi restauri e includere i cornetti pulpari per assicurarsi che non vi siano residui di polpa che potrebbero causare discromia;
  • ridurre il materiale da otturazione canalare fino a 1-2 mm al di sotto della CEJ;
  • detergere la cavità, eliminando tutti i residui di materiale endodontico;
  • posizionare un sigillo a livello cervicale (2 mm di materiale che protegga la guttaperca dall’infiltrazione dello sbiancante dalla camera pulpare verso il forame apicale). Il sigillo può essere eseguito con cementi vetroionomerici, materiali da restauro provvisorio, materiali da restauro idraulici (Cavit), compositi, materiali resinosi fotoattivati per restauri temporanei (Telio), cementi all’ossido di zinco eugenolo e fosfato di zinco. I materiali da restauro provvisorio devono essere rimossi prima del restauro definitivo della cavità d’accesso, gli altri possono essere lasciati in situ. Il sigillo deve raggiungere il livello dell’attacco epiteliale alla CEJ: la sua forma deve riprodurre quella della CEJ a livello interprossimale. Lo posizione della barriera può essere determinata previo sondaggio parodontale del dente prima di iniziare. Il livello intracoronale della barriera è posizionato 1 mm incisale rispetto al sondaggio esterno dell’attacco. 

Walking bleach
Posizionare perossido di idrogeno/perossido di carbammide/miscela di perborato di sodio e perossido d’idrogeno in cavità; inserire lo sbiancante in cavità con un carrier o un plugger. Lo sbiancante va cambiato ogni 3-7 giorni; otturare provvisoriamente il dente con composito. In genere sono necessarie 2-4 visite per uno sbiancamento soddisfacente.

Tecnica termocatalitica
Proposta per molti anni, consisteva nell’attivare, con un portatore di calore o lampade specifiche, il perossido di idrogeno al 30% posizionato in cavità. L’applicazione di calore si ripete 3-4 volte per ciascun appuntamento, alla fine del quale si procede come per il walking bleach. 

Tecnica In-Office
Si può usare con successo lo sbiancamento esterno sui denti devitalizzati applicando gel al perossido di idrogeno o perossido di carbammide direttamente sul dente. Alcuni suggeriscono di farlo prima di eseguire la cavità d’accesso, altri di farlo con cavità d’accesso aperta. Si può usare la tecnica anche quando il walking beach non produce risultati soddisfacenti dopo 3-4 applicazioni.

Tecnica inside/outside open (IOO)
Prevede di posizionare la barriera, lasciare la cavità d’accesso aperta e chiedere al paziente di applicare lo sbiancante in cavità con una siringa e all’esterno con una mascherina. La mascherina per lo sbiancamento copre la cavità d’accesso. Lo sbiancante è sostituito ogni 4-6 ore e il paziente controllato ogni 2-3 giorni. Non ha difference significative rispetto al walking bleach, se non per il fatto di essere più rapida.

Tecnica inside/outside chiusa (IOC)
È stata descritta per la prima volta nel 2010 da Haywood e DiAngelis. Dopo aver sigillato lo sbiancante all’interno della cavità, si prevede che il paziente posizioni la notte una mascherina con lo sbiancante sul dente singolo, fino al colore desiderato. Lo sbiancante intracoronale può essere rinnovato agli appuntamenti di controllo. È più vantaggiosa della tecnica aperta: mpedisce che cibo e residui entrino nella cavità d’accesso, permette un controllo graduale dello sbiancamento ed è più rapida del walking bleach.  

Restauro cavità d’accesso e radiografia postoperatoria

Dopo lo sbiancamento, la cavità d’accesso deve essere restaurata con composito; alcuni autori raccomandano di usare un colore più chiaro di quello del dente per compensare un eventuale risultato non ottimale. Lo strato ibrido che si ottiene nello smalto sbiancato è meno regolare di quello ottenuto nello smalto non sbiancato, quindi è possibile che il composito possa mostrare microinfiltrazione marginale nel corso del tempo. Si può compensare l’azione di inibizione della polimerizzazione esercitata dal perossido di idrogeno sui compositi tramite un piccolo bisello della cavità prima della mordenzatura. Lo stesso si può ottenere pretrattando lo smalto con alcool o adesivi contenenti acetone, oppure detergendo la cavità con ipoclorito. Un legame adesivo ottimale ai tessuti duri sbiancati si può ottenere dopo un periodo di circa tre settimane. Durante questo periodo, il colore del dente sbiancato dovrebbe essere stabile e si dovrebbe posizionare nella cavità d’accesso dell’idrossido di calcio per tamponare il pH acido che si può formare nelle radici sbiancate a causa dell’applicazione dello sbiancante. Questo non interferisce con l’adesione del composito usato per il restauro finale della cavità d’accesso. Si raccomanda di scattare una radiografia postoperatoria del dente sbiancato e di programmare follow up regolari. 

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