Valutare la percezione dell'esperienza odontoiatrica del paziente è importante per garantire che le sue aspettative siano coerenti con i trattamenti da eseguire: tale concetto è stato affrontato da uno studio del National Dental Practice-Based Research Network, un consorzio di organizzazioni dentistiche focalizzato sul miglioramento delle basi scientifiche per il processo decisionale clinico.
A tale ricerca hanno partecipato dentisti di 5 regioni dell’America del sud; la loro diversa nazionalità ha permesso un'ampia rappresentazione di tipologie di pratiche, filosofie di trattamento e popolazioni di pazienti.
Ciascuno dei 197 dentisti partecipanti ha reclutato pazienti con restauri difettosi che sono stati sostituiti o riparati.
A ogni soggetto è stato consegnato un sondaggio sulla soddisfazione, così come, al termine della procedura di restauro dentale, ogni dentista ha compilato un modulo relativo alla soddisfazione dei pazienti.
Sono stati indagati parametri quali: soddisfazione di tutti gli aspetti del trattamento odontoiatrico, cordialità del dentista, accuratezza delle informazioni in merito alla procedura, possibilità di scelta del materiale da restauro. Ne è risultato che:
Soddisfazione: L’86% dei pazienti si sono giudicati soddisfatti o molto soddisfatti.
Dei 726 pazienti non soddisfatti, i dentisti erano a conoscenza solo di 42 dei casi (6%) e ignari di 684 (94%) dei casi.
Cordialità del dentista: il 91% dei pazienti si sono giudicati soddisfatti.
Dei 454 pazienti che non erano soddisfatti, solo 37 (9%) dentisti hanno identificato correttamente la risposta del paziente, mentre 417 (91%) hanno erroneamente ritenuto di essere stati percepiti come amichevoli.
Informazioni sulla procedura: Il 70% dei pazienti si sono giudicati soddisfatti.
Dei 1.614 pazienti non soddisfatti, i dentisti hanno percepito 947 (59%) dei pazienti come interessati alle informazioni sulla procedura restaurativa e 667 (41%) come non interessati.
Scelta del materiale di restauro: Il 64% dei pazienti si sono giudicati soddisfatti.
Dei 1.919 pazienti non soddisfatti, i dentisti hanno percepito 736 (38%) dei pazienti come aventi una forte preferenza per il materiale da restauro e 1.183 (62%) come non aventi una preferenza.
Nel complesso, i pazienti sono risultati soddisfatti e nella maggior parte dei casi i dentisti lo avevano previsto correttamente.
Tuttavia, tra i pazienti meno soddisfatti, c'era un sostanziale sottoinsieme di casi (94%) di cui i dentisti non erano a conoscenza.
Le discrepanze sono da individuare nella mancanza di consapevolezza dei dentisti riguardo i desideri dei loro pazienti, con conseguente insoddisfazione di questi in termini di comunicazione con il proprio curante.
Non tutti i professionisti sembravano essere consapevoli che i pazienti odontoiatrici ricercano in un dentista non solo la competenza tecnica, ma anche capacità interpersonali per ridurre la loro ansia e, in definitiva, essere soddisfatti della visita Prestazione?.
Ciò che emerge da questo studio è dunque che, per innalzare il livello di soddisfazione del paziente, il dentista deve valutarne aspettative, desideri e percezione dell’esperienza al fine di poterli gestire o correggere secondo necessità.
L’anestesia locale , indispensabile per il controllo della percezione del dolore durante numerose tipologie di intervento, è la base per un trattamento odontoiatrico di successo.
La tecnica di iniezione più comunemente utilizzata per l'anestesia locale dei molari mandibolari è quella del blocco del nervo alveolare inferiore (IANB), sebbene numerosi studi abbiano mostrato tassi di fallimento del 44-81%.
L'iniezioneintraligamentare (IL) è invece una tecnica che può essere utilizzata come iniezione supplementare nei casi di insuccesso dell’IANB , consentendo di iniettare una soluzione di anestetico locale nell'osso spugnoso adiacente al dente da anestetizzare.
Uno studio retrospettivo del Dipartimento di endodonzia e trauma dentale del Rambam Medical Center in Israele valuta la percentuale di successo delle iniezioni IL per il trattamento canalare dei molari mandibolari con pulpite irreversibile asintomatica. Ciò mediante l’utilizzo della tecnica a due siti o, quando necessario, di iniezioni IL supplementari, ovvero la tecnica a quattro siti.
I soggetti coinvolti sono stati 151 pazienti, trattati tra il 2011 e il 2013: sani, di età superiore ai 18 anni, con una lesione cariosa profonda in un molare mandibolare e una diagnosi di pulpite asintomatica irreversibile.
Anestesia e trattamento sono stati eseguiti dallo stesso specialista endodontico nelle zone mesiobuccali e distali delle radici: il dentista ha utilizzato la tecnica IL con una siringa IL, ago extra corto Gauge 30 e 4% di articaina cloridrato con 1:100 000 di epinefrina.
L'anestesia pulpare è stata considerata efficace al raggiungimento dell'analgesia completa, in caso di dolore durante l’esecuzione della cavità di accesso è stata utilizzata ILI supplementare.
Le analisi statistiche sono state eseguite mediante SPSS per Windows (versione 21), i tassi di successo complessivi sono stati determinati utilizzando il test esatto di Fisher e il test del chi quadrato di Pearson.
Per analizzare l'efficacia di questo protocollo, le procedure sono state divise in tre gruppi, in base al successo o al fallimento dell'anestesia:
Gruppo A: anestesia con successo in due siti, riscontrata in 48 denti (31,8%).
Gruppo B: anestesia con successo in quattro siti, riscontrata in 91 denti (60,3%).
Gruppo C: anestesia senza successo, riscontrata in 12 denti (7,9%).
Nel presente studio, la tecnica di iniezione a due siti non ha ottenuto un'anestesia sufficiente e affidabile. Aggiungendo altri due siti invece, la tecnica a quattro siti ha ottenuto un successo complessivo di anestesia profonda in oltre il 90% dei casi, senza effetti collaterali o severo dolore post operatorio.
I risultati di questo studio indicano dunque che, nei molari mandibolari asintomatici, l'uso dell'iniezione di IL a quattro siti come tecnica anestetica primaria dovrebbe essere considerata un'alternativa favorevole al comune IANB.
Riferimenti bibliografici a proposito di anestesia intraligamentare
Le corone in zirconia hanno ottime proprietà meccaniche, biocompatibilità ed eccellente estetica: per tale motivo, nel corso degli anni, sono diventate una soluzione sempre più popolare nel mondo dell’odontoiatria protesica.
Tuttavia, nonostante siano conosciute per la loro elevata resistenza alla frattura, i problemi clinici relativi alle coronein zirconia possono ridurne le prestazioni e la ritenzione.
A tal proposito, l'obiettivo del presente studio era di valutare la letteratura attuale in merito ai testi riportanti i fattori di rischio riguardo la ritenzione delle corone in zirconia.
Per attuare questa revisione sono stati individuati numerosi studi mediante i motori di ricerca EMBASE, Google Scholar e MEDLINE. Sono state utilizzate parole chiave quali: "proprietà dei restauri in zirconio", "prestazioni cliniche delle corone in zirconio", "sopravvivenza della corona in zirconio", "complicazioni biologiche" e "ritenzione della corona in zirconio".
Ne è emerso che la scheggiatura della ceramica di rivestimento è la complicanza più comunemente segnalata: oltre ai difetti intrinseci della ceramica, le zone di usura da contatto occlusale sono note come punti di partenza primari della frattura da scheggiatura.
Altri fattori che contribuiscono ad una mancata ritenzione possono essere: sollecitazioni termiche residue, una mancata corrispondenza del coefficiente di espansione termica e le differenze nei moduli di elasticità tra l'ossido di zirconio e il materiale di rivestimento. Per superare queste complicazioni è stata introdotta la tecnica della sovrapressione: in questa tecnica, una ceramica specifica viene pressata sulla struttura in zirconia.
Anche la fluidità del cemento influenza il mantenimento della corona, maggiore fluidità migliora infatti il deflusso del cemento in eccesso. Diminuendo l’elevazione dei restauri vi è quindi una riduzione delle forze di sede, con conseguente maggiore ritenzione del restauro.
Da tale revisione è inoltre apparso evidente come il comportamento ottico dell'ossido di zirconio differisca da altri materiali in relazione alla sua capacità di mascherare substrati scuri: questa caratteristica è dovuta alla sua granulometria maggiore della lunghezza della luce, al basso coefficiente di assorbimento, all'alto indice di rifrazione, all'elevata densità con bassa porosità residua (<0,05%) e alla presenza di diversi additivi e stabilizzanti.
L'adesione batterica poi, essenziale per il mantenimento della zirconia, si è dimostrata accettabilmente bassa rispetto al titanio. La zirconia può influenzare i livelli di espressione di alcuni geni al punto di essere considerata come un materiale autoregolante che influisce sul turnover della matrice extracellulare.
Le corone in zirconia mostrano dunque buone prestazioni cliniche basate sull'osservazione e sulle indagini in vivo, per questo gli autori hanno infine concluso che esse siano una valida alternativa protesica a quelle in metallo. Gli studi clinici a lungo termine e di follow-up mostrano infatti una scheggiatura del 4,5% dopo un periodo di osservazione fino a 5 anni e del 24,5% dopo quasi 6 anni.
I dati raccolti in questo studio possono fornire ai medici un punto di vista utile nel processo decisionale per la scelta di questi restauri.
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Relatori: Andrea Imposti, Luigi Paglia, Nicolò Carugo, Sergio Morena.
Il programma del corso
Predicibilità del trattamento, conto economico, indicazioni del Ministero e buona gestione
La necessità di misurare il rischio clinico: il concetto di criterio scientifico e il concetto di standard qualitativo
Impostare il controllo per avere qualità: il risk management
Qualità clinica e qualità organizzativa, concetti distinti ma interdipendenti: come alleanza terapeutica e persuasione del clinico nelle scelte del paziente influenzano gestione e organizzazione dello studio
Il management come misura della bontà dell’operato del clinico e gli indicatori da considerare:
- valore medio preventivo da PV;
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Il posizionamento: accettare e condividere i criteri scientifici per declinare la qualità in standard esecutivi
Il futuro della professione odontoiatrica
La fiscalità odontoiatrica: simulazioni di dichiarazioni dei redditi
Conclusioni
Numero max partecipanti 20
Il corso si terrà VENERDÌ 10 GIUGNO 2022 dalle 09:00 alle 18:00
presso Accademia Tecniche Nuove - Via Eritrea, 21 - 20157 Milano (MI)
Dopo la scomparsa a Roma di Enrico De Pascale, 59 anni, dal 2018 Direttore generale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO), i colleghi della Federazione lo ricordano con affetto e rispetto.
«Ci ha lasciato un amico, un fratello: il vuoto è incolmabile» dichiara Filippo Anelli, Presidente FNOMCeO. «Un uomo straordinario, un professionista di altissimo livello che ha diretto la FNOMCeO in maniera encomiabile. Questo è il momento del dolore e della tristezza. Ci stringiamo intorno alla famiglia per condividere i sentimenti di mestizia e il pianto per il distacco.»
«È veramente difficile far emergere, in mezzo a tanto dolore, le parole giuste per ricordare Enrico De Pascale» spiega Roberto Monaco, Segretario generale FNOMCeO. «Ho perso un vero amico, un fratello, con il quale ho vissuto fianco a fianco ogni istante di questi ultimi, intensi, quattro anni. Nella vita ci sono persone che vale la pena conoscere, perché ti migliorano: io sento come un privilegio l’avere vissuto questa splendida amicizia, che non finirà mai. Dal lato professionale è stato un maestro di stile per tanti. Ha sempre dimostrato grande competenza e rettitudine, è sempre stato disponibile, mai arrendevole ma pacato nella sua fermezza. Aveva una risposta a ogni problema, anche il più complicato. Porterò con me i tanti momenti della nostra amicizia come un bagaglio che mi terrà compagnia, come il più prezioso dei doni. Perché aver conosciuto Enrico, averlo avuto come amico è un dono che non finisce ma che continuerà per sempre.»
L’Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI) e Fondazione ANDI Onlus hanno organizzato una raccolta fondi in favore dell’emergenza in Ucraina raccogliendo oltre 50mila euro, il che ha permesso di effettuare già un primo versamento da 30mila euro a Emergency per l’acquisto di farmaci necessari alla popolazione.
«Le immagini che giungono dai luoghi devastati dalla guerra sono sempre più drammatiche – scrive ANDI – ed è importante in questo tragico momento sostenere quanto più possibile l’emergenza umanitaria. A tale scopo, tutti sono invitati a un ulteriore impegno per contribuire in modo significativo al sostegno della popolazione Ucraina anche attraverso singole donazioni.»
L'ematoma consiste nella formazione di una raccolta ematica a livello di un tessuto, a seguito di un danno vascolare. L'esecuzione dell'anestesia tramite tecnica iniettiva prevede un traumatismo, seppure tendenzialmente assai lieve. Si supponga l'interessamento accidentale di alcune piccole strutture vascolari: è pertanto da contemplare come complicanza la formazione di un ematoma a livello dei tessuti molli intraorali o, potenzialmente, esteso alla sede cutaneaextraorale.
Si tratta di un'eventualità non comune e, nella maggior parte dei casi, di limitata entità. Alle volte l'estensione è maggiore: in tal senso, basta che rimanga interessato un vaso, anche piccolo, di tipo arterioso, essendo questo soggetto a pressione tale da sostenere un'effusione ampia. È importante che l'odontoiatra gestisca bene tali problematiche e il relativo decorso, in primis al fine di rassicurare il paziente (verosimilmente preoccupato: è sempre consigliabile precisare, negli interventi a rischio, questo tipo di complicanza) e anche nell'eventualità di ulteriori conseguenze dannose.
Una misura preventiva del danno vascolare è il test di aspirazione (il cui scopo principale è di evitare la diretta somministrazione intravascolare dell'anestetico locale) e, in più, a fine rilascio, una lenta rimozione dell'ago.
L'approccio è legato alla fase in cui la complicanza viene riconosciuta e, in secondo luogo, alla sede in cui essa si presenta. Quest'ultima è indicativa del tratto vascolare coinvolto e, dunque, della tecnicaanestesiologica adottata. Si consideri in primo luogo l'approccio immediato, che presuppone la comparsa in tempo reale dell'ematoma.
L'indicazione generale consiste nell'esercitare una pressione locale prolungata (tendenzialmente almeno 2 minuti) atta ad arrestare il sanguinamento. Nel caso della procedura di blocco nervoso alveolare inferiore, la sede da premere consiste nell'aspetto interno del ramo mandibolare.
L'ematoma della regioneinfraorbitaria è potenzialmente molto ampio e a rapida insorgenza. Di conseguenza, risulta meritevole di particolare attenzione, anche trattandosi di una regione cutanea. La tecnica operativa corretta prevede però una pressione diretta sulla zona del forame infraorbitario, il che agisce in maniera preventiva della complicanza.
Il trattamento differito si basa solitamente sull'approccio wait and see: il paziente dev'essere avvertito del possibile indolenzimento con conseguente forma di trisma. Va inoltre raccomandato di applicare impacchi freddi e non caldi, soprattutto nel corso delle prime ore. Nel caso di ematomi particolarmente importanti, riscontrabili in case report presenti in letteratura, può essere messa in atto una copertura antibiotica atta ad abbattere il rischio di sovrainfezione.
L'ematoma va normalmente incontro a riassorbimento nel giro di 1-2 settimane circa. Questo periodo e in generale la potenziale gravità della problematica è legata alla storia clinica del paziente, soprattutto di quello anziano.
Consapevolezza e standardizzazione dei protocolli e implementazione dai materiali favoriscono sempre maggiormente l'attuazione di interventi di bone augmentation in chirurgia implantare. Questo tipo di interventi, peraltro, si rendono più facilmente necessari in virtù delle esigenze protesiche (si parla proprio per questo di chirurgia protesicamente guidata) e anche delle legittime aspettative estetiche del paziente.
In questo contesto, l'approccio a difetti sul piano verticale rappresenta probabilmente la sfida maggiormente complessa in questo ambito, sia per presupposti clinici, che per materiali, procedura chirurgica e gestione del postoperatorio.
A tale proposito sono ben documentate più tecniche chirurgiche ben diverse tra loro: innestoa blocco, distrazioneosteogenica e rigenerazione ossea guidata (guided bone regeneration GBR).
La modalità da seguire spetta alla valutazione del singolo caso ma, dovendo fornire risultati ripetibili, è importante per il clinico avere ben chiari alcuni parametri relativi al risultato atteso, possibilmente in ragione della procedura. In tal senso, risulterebbe particolarmente utile sapere quale incremento verticale sia mediamente ottenibile con una tecnica di vertical ridge augmentation intervention.
Le recenti revisioni recenti di Milinkovic (2014) e di Elnayef (2017) hanno quantificato in circa 4 mm la dimensione ossea verticale guadagnabile tramite questo tipo di tecniche, facendo però riferimento ad aree anatomiche circoscritte.
Ancora più recentemente (2018), un gruppo di lavoro attivo presso la Università Complutense di Madrid, in vista del XV European Workshop in Periodontology, tenutosi a Segovia, ha voluto dunque mettere a punto una revisione sistematica sull'argomento, considerando più tecniche e anche outcome secondari.
L'indagine ha sondato un pool di quasi 4000 record provenienti dai database MEDLINE, EMBASE e Cochrane Central Register of Controlled Trials, considerando ben 350 full text. I dati sono stati infine estratti da 36 di questi e fanno riferimento a un totale di 1392 impianti in 678 pazienti, con follow-up da quattro mesi e mezzo fino a 6 anni.
La meta-analisi ha stabilito un guadagno medio pari a 4.16 mm, in linea con le due review sopra citate. In realtà si tratta, in questo caso, di un dato a diverso significato, perché relativo a una gruppo ampio di casi ma anche a una serie eterogenea di tecniche. Nel complesso in tutti i casi i casi è stato registrato un aumento significativo. Si considerino invece le diverse tecniche, riunite sotto le 3 categorie viste in precedenza. L'osteodistrazione ha fornito il dato di guadagno medio più elevato, pari a 8.04 mm ma, al contempo, risulta gravata da un tasso di complicanze del 47.3% e, oltrettutto, tali dati derivano da soli 3 studi.
La GBR, metodica più documentata, assicura un guadagno medio di 4.18 mm, significativamente superiore a quello dell'innesto a blocco (3.46 mm), il quale presenta anche un maggiore tasso di complicanze (23.9% contro 12.1%). Questo dato va però soppesato al netto della sua eterogeneità interna, in quanto fa riferimento anche a materiali diversi dal solo osso autologo, per il quale, ad esempio, il guadagno sale a 4.12 mm. È più corretto affermare, pertanto, che le diverse tecniche di GBR forniscono presentano una più ristretta variabilità intorno al valore medio dei 4 mm.
In conclusione, allo stato dell'arte innesto a blocco e soprattutto GBR forniscono risultati ripetibili; la scelta del protocollo e, in particolare, del tipo di innesto risultano cruciali in tal senso. Quello dei 4 mm, infine, può essere il target indicativo da considerare durante la fase di pianificazione del trattamento.
C'è un tempo per agire e un tempo per riflettere.Questo vale quando si tratta di massimi sistemi, ma anche quando si parla di clinica. Dico questo perché, di recente, ho avuto modo di rileggere una pubblicazione circa l’esperimento di Milgram, nel quale si sottoponevano diversi volontari a scelte contrarie all’etica comune. Per spingere i soggetti a compiere azioni che normalmente avrebbero disapprovato, questi venivano incitati da una figura molto autorevole, uno scienziato, che impartiva loro le regole di comportamento dell’esperimento.
La maggior parte dei partecipanti, soggiogati da questa figura, entrava in uno stato di eteronomia, vivendo le proprie azioni come non dipendenti dalla propria responsabilità. I soggetti si sentivano meri, incolpevoli esecutori delle azioni richieste. Anche nella nostra pratica clinica, quando interveniamo su un paziente, subentrano in noi diversi automatismi, nonché la letteratura e gli insegnamenti che abbiamo assorbito nel corso degli anni. Ci stiamo però dimenticando un tassello che si chiama “critica”, quella funzione essenziale del nostro intelletto in grado di muoverci da ciò che abbiamo imparato verso ciò che dobbiamo fare. Criticare il proprio operato ci permette di svolgerlo bene. L’errore clinico, prevedibile e/o prevenibile, è frutto di una scarsa riflessione: ed è qui che mi voglio soffermare.
Utilizzare strumenti in grado di darci informazioni diagnostiche precise e dedicare alla loro lettura il tempo giusto è un elemento chiave per un buon piano terapeutico. Non per niente, la visita di inquadramento del paziente viene demandata solitamente al medico più esperto e con una maggior preparazione a 360 gradi all’interno di una struttura sanitaria. La visita è il primo ed il più importante atto medico che possiamo compiere, il momento in cui la riflessione si esprime al suo massimo; l’azione qui è latente e diventa protagonista nelle fasi cliniche successive. In questi momenti il ragionamento fa da supporto, da indicatore sempre acceso che guida la mano.
Pensate a quanta compenetrazione c’è tra queste due cose quando dobbiamo estrarre un ottavo appoggiato sul NAI, oppure gestire una complicanza, stavolta sì non prevenibile, e farlo con grandissima rapidità.
Torno a questo punto sull’esperimento che vi ho brevemente descritto all’inizio: Milgram, infatti, dimostrò che anche la possibilità di avere maggiori informazioni sugli effetti delle proprie azioni fosse una discriminante chiave per ridurre il numero di soggetti disposti a contravvenire alle “good practices”.
Abbiamo la fortuna di avere a disposizione tutto il sapere del mondo a portata di mano, non permettiamo a noi stessi di privarcene.
Fig. 1. Anchiloglossia associata a frenulo di grado F3
Un’attenta valutazione dei frenuli labiale e linguale in età pediatrica consente di prevenire e correggere problemi di natura parodontale, estetica e funzionale, tra cui difficoltà di allattamento, deglutizione atipica, problemi fonetici, ortodontici e posturali. L’utilizzo del laser come tecnica di trattamento minimamente invasiva riduce i tempi di intervento e offre maggiore comfort post-operatorio, con una guarigione stabile nel tempo
Rolando Crippa
Medico Chirurgo, Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, Post Graduate in Implantology presso la New York University College of Dentistry USA. Direttore scientifico di Fondazione ISI, Professore a contratto di Patologia orale UNIGE, Professore a contratto Scuola di Specialità di Odontoiatria pediatrica UNIPD. Nel 2017 ha ottenuto l’Abilitazione Scientifica Nazionale per il settore 06/F1, Malattie odontostomatologiche, come Professore di II fascia. Nel 2020 ha conseguito il Diploma di Master di II livello di Gestione odontoiatrica del paziente con sindrome delle apnee ostruttive del sonno.
Silvia Friuli
Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria a Pisa nel 2009, segue il corso di Perfezionamento triennale in Odontoiatria di Base presso l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano (2012-2014). Perfezionata in Odontoiatria Infantile a Firenze (2015), è attualmente specializzanda in Odontoiatria Pediatrica presso l’Università degli studi dell’Aquila. Socio ordinario della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI), Assistant Editor per la rivista European Journal of Paediatric Dentistry (EJPD). Libera professionista a Milano presso studi privati e presso il Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano, si occupa prevalentemente di Odontoiatria Infantile, Conservativa, Endodonzia. Relatrice a congressi nazionali e autrice di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali in tema di Odontoiatria Infantile, Patologia Orale e Laser-terapia.
Luigi Paglia
Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano nel 1981. Specialista in Odontoiatria e Chirurgia Maxillo-Facciale.Direttore del Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano. Presidente della Fondazione ISI, Istituto Stomatologico Italiano, Milano. Socio attivo della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI) e della Società Italiana di Traumatologia Dentale (IADT): di entrambe le Società è stato Presidente Nazionale. Editor dell’European Journal of Paediatric Dentistry. Direttore Scientifico della rivista “Il Dentista Moderno” di Tecniche Nuove. Relatore in Italia e all’estero in numerosi corsi e congressi, autore di svariate pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali. Autore del testo: “Odontoiatria Materno-Infantile” (Milano 2021, Ed Ariesdue).
Nel cavo orale, il frenulo è definito come “plica mucosa che unisce le labbra o la lingua alla mucosa alveolare”; istologicamente è costituito da tessuto connettivo fibroso rivestito da epitelio pavimentoso non cheratinizzato.
Esistono sostanzialmente due tipi di frenuli: labiali e linguali, suddivisi in relazione al sito di inserzione.
In particolare, Il frenulo linguale congiunge la parete ventrale postero-anteriore della lingua alla mucosa del pavimento orale1.
Un frenulo linguale viene definito patologico quando per anomalie di lunghezza, volume, consistenza e/o inserzione determina condizioni patologiche dal punto di vista funzionale2.
La maggior parte degli Autori è concorde sul fatto che il frenulo linguale corto abbia un’incidenza pari a circa il 4% nei neonati, fatta eccezione per Hogan et al. che riportano un valore del 10,7%3; è segnalata una prevalenza nei maschi, con un rapporto M:F di circa 2:1. Durante l’esame obiettivo,
la valutazione clinica di frenulo linguale corto viene effettuata facendo compiere al paziente movimenti di sollevamento e di protrusione della lingua, per constatarne l’effettiva mobilità. L’anchiloglossia è una condizione patologica che comporta scarsa mobilità della lingua dovuta a frenulo linguale insolitamente inspessito, teso e/o corto4 (Figure 1 e 2).
Fig. 1. Anchiloglossia associata a frenulo di grado F3Fig. 2. Anchiloglossia associata a frenulo di grado F3, visione sagittale. Si noti il frenulo tenacemente adeso alla parete linguale della mandibola
La diagnosi di anchiloglossia può essere formulata in base a diversi criteri obiettivi:
impossibilità di toccare il palato con la punta della lingua a bocca aperta;
bifidità meccanica della lingua o presenza di un solco mediano in protrusione;
curvatura della parte intermedia della lingua che ostacola la fuoriuscita dell’organo stesso dal cavo orale;
elasticità del frenulo mediante palpazione manuale;
frenulo lateralizzato;
attacco del frenulo, che dovrebbe essere prossimale al muscolo genioglosso.
Tuttavia, secondo una revisione critica della letteratura, l’obiettività è una componente molto variabile perché è legata al metro di giudizio del clinico, che è soggettivo.
Frenulo labiale superiore
Anatomia ed embriologia Storicamente, l’attacco del labbro superiore al tessuto gengivale mascellare è stato denominato come frenulo labiale superiore, frenulo labiale mediano o frenulo labiale mascellare.
Si tratta di un segmento della mucosa situato tra il labbro superiore e l’arco mascellare anteriore che contiene tessuto connettivo e si inserisce in mucosa libera o in gengiva aderente. Il frenulo è rivestito da epitelio pavimentoso composto stratificato. La componente principale è il collagene maturo organizzato in bande grossolane; sono presenti anche tessuto connettivo reticolare lasso e fibre elastiche.
La presenza di tessuto muscolare, a lungo dibattuta, è ora esclusa; si può riscontrare del tessuto muscolare nel caso in cui l’asportazione profonda del frenulo giunga a comprendere i tessuti sottostanti e fibre del muscolo orbicolare. Il frenulo labiale mediano superiore inizia a formarsi alla decima settimana di gestazione. Entro il terzo mese di vita intrauterina
il frenulo tectolabiale del feto, morfologicamente simile al frenulo anomalo della vita postnatale, si estende come una banda continua di tessuto dal tubercolo (protuberanza) sul lato interno del labbro, sopra e attraverso la cresta alveolare, inserendosi nella papilla palatina. Prima della nascita, le due metà laterali della cresta alveolare si uniscono e la banda continua di tessuto viene parzialmente interrotta dall’osso e divisa, pertanto, in una porzione palatale (papilla palatina) e una porzione labiale (frenulo labiale superiore).
Un frenulo viene definito patologico quando per anomalie di lunghezza, volume, consistenza e/o inserzione determina problematiche da un punto di vista funzionale
Classificazione Anatomicamente, la classificazione di Placek del 1974 (modificata da Kotlow nel 2004 e da Olivi nel 2010) divide l’anatomia del frenulo labiale mediano superiore in cinque classi5,6,7,8 (Tabella 1).
Indicazioni al trattamento In generale, le indicazioni anatomiche e cliniche al trattamento sono la presenza di un frenulo di classe III e IV associata a recessione e/o infiammazione gengivale. Ulteriori indicazioni al trattamento possono essere:
un frenulo di classe V associato a diastema mediano in dentizione mista in previsione di trattamento ortodontico;
un frenulo anomalo associato alla persistenza di un diastema interincisivo dopo la completa eruzione dei canini superiori9.
Nei primi mesi di vita, quando il frenulo limita il movimento
del labbro superiore, può risultare difficile per il neonato alimentarsi al seno in modo efficace. In condizioni normali, il bambino è in grado di far aderire alle labbra non solo il capezzolo materno ma anche l’areola.
Per questo motivo, un corretto allattamento al seno non dovrebbe essere associato a forti rumori, clic o al suono del bambino che “succhia aria”. Viceversa, se il bambino è in grado di afferrare solo il capezzolo e non riesce a portare in bocca un’adeguata quantità di tessuto mammario, la madre che allatta può avvertire dolore e/o sperimentare la rottura dell’integrità del capezzolo mentre il bambino potrebbe non riuscire a trasferire un adeguato apporto di latte.
Frenulo Linguale
Il frenulo linguale è una sottile lamina di natura fibro-mucosa che connette la superficie inferiore della lingua al pavimentodella bocca. La formazione del frenulo linguale è legata allo sviluppo intrauterino della lingua che inizia a circa quattro settimane di gestazione con i due rigonfiamenti linguali laterali e il tubercolo impari sito in posizione mediana; proseguendo nella crescita,i due rigonfiamenti laterali vanno a coprire il tubercolo imparie si fondono tra loro, andando a costituire i due terzi anteriori della lingua.
Il frenulo linguale è composto da mucosa, rivestita da un epitelio pluristratificato squamoso.
Il frenulo linguale corto e l’anchiloglossia sono stati correlati a mutazioni del cromosoma X, in particolare a una mutazione del gene codificante il fattore di trascrizione TBX22, coinvolta anche nell’insorgenza di quadri di labiopalatoschisi10.
Anchiloglossia: classificazione
Le classificazioni dell’anchiloglossia sono oggi basate su criteri funzionali e criteri morfologici. Le anomalie del frenulo linguale sono distinte per differenti gradi di gravità, passando da una forma più rara, in cui il rafe linguale è integralmente fissato al pavimento della bocca e ancoratoal margine linguale mediano mandibolare, a forme più lievi,in cui la mobilità della lingua è solo parzialmente ridotta11.
La classificazione di Genna CW analizza i punti di inserzione superiore e inferiore e le caratteristiche di spessore ed elasticità del frenulo12 (Tabella 2).
Nella diagnosi precoce del frenulo corto a cura della scuola americana, si utilizzano le linee guida strutturali di Kotlow, che prevedono la misurazione della lingua libera (distanza esistente tra il punto di inserzione del frenulo e la punta della lingua) e la valutazione dell’eventuale presenza di anchiloglossia grave clinicamente evidente6,7 (Tabella 3).
Per semplificazione, ci riferiremo alle classificazioni di vari Autori che dividono l’anchiloglossia secondo quattro gradi (Tabella 4).
Principi di trattamento Per quanto riguarda il trattamento del frenulo linguale corto, l’approccio dei clinici si è evoluto nel tempo. In passato, gli interventi venivano tendenzialmente eseguiti in età precocissima ed erano giustificati dalla convinzione che la brevità del frenulo potesse provocare gravi disordini occlusali (linguoversione degli incisivi inferiori, diastemi interincisivi, incompetenza labiale, rotazioni dentali)3,13. Altri Autori sostenevano, invece, che la lingua rivestisse scarsa importanza nell’insorgenza di malformazioni dento-alveolari e che fosse preferibile rimandare l’intervento di frenulectomia
all’età scolare14,15. Negli ultimi anni, esperti dalle varie discipline hanno studiato il problema della deglutizione patologica, cercando di affrontare in modo nuovo il rapporto fra la struttura e la funzione2.
Esso non può, infatti, essere considerato un semplice rapporto di causa-effetto, quindi non è possibile affermare, in maniera semplicistica, che la funzione oro-facciale modifica l’occlusione dentale o che la forma dei denti influisce sulla funzione muscolare. Struttura e funzione hanno un rapporto ben più complesso,nel quale ogni organo è anche funzione e ogni funzione è anche organo16 (Figura 3).
Fig. 3. Interazione tra funzione deglutitoria, occlusione e postura corporea. Lo schema evidenzia muscoli e strutture coinvolte durante la deglutizione: occlusione dentale, lingua, ossa mascellari e temporali con le articolazioni temporo-mandibolari, muscoli masticatori, muscoli sopra e sottoioidei, muscoli del collo, osso ioide, cranio e vertebre cervicali, scapola, clavicola
È con questa visione che la deglutizione si colloca nell’equilibrio posturale del paziente, in virtù dei rapporti che intercorrono tra la lingua, il cranio, la mandibola, il rachide cervicale, la scapola, la faringe e la laringe. Una disfunzione linguale come il frenulo corto può quindi causare modificazioni funzionali a livello muscolare che si ripercuotono sull’osso ioide e sul sistema cranio-cervicale, fino ad indurre compensi posturali su tutto il rachide.
Alcuni studi evidenziano come nei pazienti con deglutizione patologica si assista spesso alla calcificazione e all’allungamento del processo stiloide dell’osso temporale (sindrome di Eagle). Questa patologia può causare una serie di sintomi quali disfagia, otalgia, cefalea, odontalgia, dolore ai muscoli facciali.
Comunemente si riteneva fosse legata all’invecchiamento, ma oggi alcuni autori ipotizzano che possa rappresentare un sintomo patognomonico di deglutizione patologica o frenulo corto, spesso associato a disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare.
Secondo un’indagine italiana dei primi anni Novanta, la prevalenza di malformazioni dentali, ossee, parodontali e gengivali associate a frenulo linguale non è, invece, risultata significativa, confermando che non esiste un nesso di causalità tra la brevità del frenulo linguale e le patologie sopra menzionate. Il frenulo linguale eccessivamente corto, impedendo al neonatodi porre la lingua soprail labbro inferiore e il bordo gengivale, può tuttavia provocare problemi di alimentazione che influenzano in modo particolare l’allattamento al senoe causano dolore alla mamma e scarsa crescita per il neonato17. In questi casi è consigliata un’escissione precocissima del frenulo per agevolare la nutrizione del neonato18.
Un frenulo linguale eccessivamente corto può impedire un corretto allattamento, causando problemi di crescita nel bambino
Indicazioni al trattamento Come abbiamo visto, le anomalie del frenulo linguale possono ostacolare la fisiologica suzione del neonato. Una volta attaccato al seno, il bambino solleva la parte anteriore della lingua, che resta avvolta al capezzolo, mentre la parte posteriore è a contatto con il palato molle. Successivamente, un movimento “a onda” attraversa tutta la lingua, dalla punta al fondo; la parte centrale si abbassa per creare una pressione negativa ed estrarre il latte dal seno.
A questo punto, il latte si raccoglie nella lingua incurvata e viene poi deglutito19. L’apparenza anatomica non è sempre collegata direttamente alla funzionalità, quindi le indicazioni al trattamento sono spesso funzionali e ravvisabili, nel neonato, in:
scarso trasferimento di latte, poppate lunghe, difficoltà ad aprire la bocca (attacco poco profondo);
difficoltà a restare attaccato al seno materno (slittamento, schiocco);
difficoltà nel gestire il flusso;
difficoltà di coordinamento suzione e/o deglutizione;
irrequietezza durante la fase di suzione al seno;
scarsità di pause respiratorie;
affaticamento (tremore);
movimenti compensatori (compressione, movimento con labbra – vescichetta da suzione);
riflesso faringeo accentuato.
Lo stesso principio si applica ai bambini in età prescolare: anche in questi casi l’indicazione all’intervento nasce da una limitata funzione, tale da rendere difficoltosa la deglutizione e/o la fonazione. È importante sottolineare che è stata riportata la correlazione tra frenulo linguale corto e apnee del sonno in età pediatrica20; quindi, anche la presenza di disturbi del sonno è una condizione degna di analisi, che potrebbe rappresentate un’indicazione al trattamento.
La frenulectomia laser-assistita garantisce una maggiore precisione, riduce/elimina sanguinamento ed edema post-operatori, non richiede sutura
Oggi non esistono indicazioni assolute per l’intervento di frenulectomia linguale in età precoce, a eccezione dell’anchiloglossia di grado F3, ovvero quando il rafe linguale è completamente fuso con il pavimento orale. In caso di riscontro di anchiloglossia, è consigliato l’intervento quando il paziente ha raggiunto un’età compresa tra gli 8 e 10 anni, durante la quale possono manifestarsi eventuali anomalie dento-alveolari; fino ai 6 anni c’è, infatti, la possibilità di fenomeni regressivi spontanei21.
Su indicazione del logopedista, qualora i pazienti risultassero affetti da disturbi di linguaggio (pronuncia delle consonanti dento-linguo-labiali d, l, n, r, s, t, z), può rendersi necessario l’intervento in età prescolare (4-5 anni)22.La tipologia dell’intervento è strettamente correlata all’età del paziente: se a 8-10 anni possiamo, nella maggior parte dei casi, aspettarci una buona collaborazione, in età prescolare essa non è affatto scontata e l’intervento può risultare piuttosto difficoltoso. A seconda dei casi, il clinico
si trova quindi a dover scegliere l’approccio chirurgico più idoneo(lama fredda, elettrobisturi, bisturi a risonanza quantica, laser)6,7 e se effettuare o meno la sedazione del paziente (sedazione cosciente o anestesia generale).
L’utilizzo di un laser per l’intervento di frenulectomia richiede al clinico competenze chirurgiche di base23.
La fibra del laser viene utilizzata come un bisturi ottico, tenendo
il frenulo linguale sotto tensione mediante strumenti adeguati
(ad esempio stiletto linguale) per consentire una accurata dissezione. Nella maggior parte dei casi, la punta della fibra del laser è tenuta in stretto contatto con il frenulo (laser a diodi 810-980 nm, Neodimio:YAG 1064 nm, Erbio:YAG 2940 nm, ErCr:YSGG 2780 nm) oppure ne sfiora la superficie (laser CO2) (Figure 4 e 5).
Fig. 4. Frenulectomia linguale con laser CO2Fig. 5. Frenulectomia linguale con laser a diodi 980 nmFig. 6. Frenulectomia completa con laser a diodi 980 nm, visione sagittale. Si noti l’immediata assenza di sanguinamento
In questo modo, il laser può effettuare l’incisione riducendo al minimo l’accumulo di detriti (che possono diminuire l’efficacia di taglio) sulla punta della tip.
L’incisione dei tessuti molli, evitando il potenziale danno termico collaterale, è sempre correlata ad alcuni fattori:
corretta valutazione della lunghezza d’onda da utilizzare sul tessuto;
potenza minima del laser che permetta di ottenere l’incisione del tessuto e un tempo di rilassamento termico per prevenire l’eccessivo danno termico;
potere emostatico (affinità emoglobinica) delle varie lunghezze d’onda che sia correlato al tipo di tessuto da trattare.
Lunghezze d’onda minori (Laser a diodi 810-980 nm; Nd:YAG 1.064 nm) attraversano l’epitelio e penetrano da 2 a 6 millimetri nel tessuto, mentre lunghezze d’onda maggiori hanno una penetrazione minima (Laser ad Erbio e CO2). Con il procedere del taglio chirurgico, il calore generato sigilla i piccoli vasi sanguigni e linfatici, riducendo o eliminando sanguinamento e edema e creando un coagulo stabile (Figura 6). Clinicamente, nelle 48-72 ore successive all’intervento, il coagulo viene idratato dalla saliva e il processo di guarigione continua con la formazione di fibrina, fino alla restitutio ad integrum della zona trattata (Tabelle 5 e 6).
La frenulectomia in un paziente pediatrico può avvalersi di varie tecniche chirurgiche e sedative a seconda del grado di collaborazione del paziente, tuttavia l’escissione laser-assistita rappresenta a oggi il gold standard
Conclusioni
Il riscontro di anchiloglossia da frenulo linguale ipertrofico, secondo i dati riferiti in letteratura, si attesta intorno al 4% della popolazione pediatrica24. Nella pratica clinica quotidiana ci si trova quindi spesso a far fronte a questa situazione, dovendo discernere il tipo di trattamento più idoneo per la risoluzione del caso.
Caso clinico 1 - Paziente maschio di 5 anni in Sedazione Cosciente
1 di 9
Fig. 7. Anchiloglossia di grado F3 in paziente maschio di 5 anni
Fig. 8. Manovra di tensione del frenulo mediante stiletto linguale.
Fig. 9. Frenulectomia laser-assistita completa (laser a diodi 980 nm)
Fig. 10. Particolare della resezione del frenulo sul margine linguale del corpo mandibolare
Fig. 11. Aree di intervento sulla punta e sul ventre linguale
Fig. 12. Guarigione a 2 settimane
Fig. 13. Sollevamento della lingua con recupero completo della sua mobilità
Fig. 14. Protrusione del corpo linguale fino alla fossetta mentale, visione frontale
Fig. 15. Protrusione linguale, visione sagittale
Infatti, non tutti i casi di pazienti con frenulo linguale corto necessitano di chirurgia, ma solo quelli che sono associati a:
difetti di fonazione - difetti nella pronuncia dei fonemi labio-palato-linguali22;
deglutizione atipica - l’impossibilità di fare aderire il corpo linguale alla volta palatina comporta difficoltà nel riflesso della deglutizione25;
difetti ortopedici ortodontici - la posizione appiattita della lingua può determinare sia eccessiva pressione sugli incisivi inferiori
sia un ridotto stimolo allo sviluppo del mascellare superiore; ne consegue il verificarsi di open-bite nel settore anteriore e di cross-bite nei settori latero-posteriori26,27;
aumentata incidenza della carie nei molari inferiori, a causa
della minore detersione della zona da parte della lingua limitata nei movimenti27;
difficoltà o impossibilità di suzione del latte nell’infante - la brevità del frenulo linguale nel neonato comporta difficoltà nella creazione della pressione negativa orale idonea per il succhiamento19,28;
episodi di russamento accompagnati da apnee notturne
in bambini senza comorbidità come ipertrofia tonsillare o adenoidea29.
Nel caso in cui l’intervento venga effettuato su pazienti in età pediatrica, il clinicopuò avvalersi di varie tecniche chirurgiche (principalmente lama a freddo o lama calda) scelte in base all’età e al grado di collaborazione, al tipo di sedazione utilizzata (sedazione cosciente o narcosi), all’eventuale presenza di altre patologiedel cavo orale (carie, dentisoprannumerari, neoformazioni, ecc.) e alla manualità dell’operatore30.
L’affiancamento del logopedista per la completa riabilitazione funzionaleè fortemente raccomandato per garantire il successo a lungo termine.I vantaggi6,7,8 dell’utilizzo del laser nella chirurgia del frenulo linguale ipertrofico si possono così riassumere:
assenza o diminuzione del sanguinamento, con coagulazione immediata del tessuto trattato;
precisione e massimo controllo di taglio;
sutura non necessaria: la ferita, guarendo per seconda intenzione, non darà luogo a recidive da retrazione cicatriziale (guarigione funzionale).
Caso clinico 2 - Paziente maschio di 8 anni
1 di 6
Fig. 16. Anchiloglossia di grado F2 che impedisce l’avvicinamento della punta linguale al palato
Fig. 17. Particolare intraorale dell’inserzione del frenulo sul margine linguale del corpo mandibolare
Fig. 18. Esecuzione della frenulectomia con laser al Neodimio 1064 nm
Fig. 19. Particolare della resezione dell’inserzione del frenulo sul versante linguale della mandibola
Fig. 20. Guarigione con capacità di innalzamento della lingua verso il palato
Fig. 21. Guarigione a due settimane, particolare della caruncola linguale e del pavimento orale
Concludendo, possiamo affermare che non esistono concetti assoluti, ma tutto va visto all’interno di una valutazione morfologico-funzionale prima di decidere se e comeeffettuare una frenulectomia6,7. I problemi legati alle frenulectomie sono ad oggi risolvibili con tecniche microinvasive e sicuree il trattamento laser si impone come gold standard nella scelta della tecnica di rimozione31.
Corrispondenza: rolcrip@icloud.com
Riassunto
Il management dei frenuli labiale e linguale in età pediatrica è fondamentale per prevenire o correggere problematiche di natura parodontale (trazione sulla gengiva marginale con conseguente recessione), funzionale (difficoltà di allattamento, deglutizione atipica, problemi fonetici, problemi ortodontici e posturali causati da alterato input accrescitivo sulle ossa mascellari) ed estetica (persistenza del diastema mediano tra gli incisivi centrali). Questa trattazione riporta classificazioni, indicazioni e modalità di trattamento così come suggerito dalla letteratura internazionale più recente, con particolare focus sull’utilizzo del laser, oggi ritenuto il gold standard nella chirurgia dei frenuli orale patologici. Tra i vantaggi di questa tecnica troviamo la semplicità e la notevole riduzione del tempo di intervento, la minima quantità di anestetico locale utilizzato, l’assenza di suture chirurgiche, il maggior comfort post-operatorio. La guarigione risulta stabile nel tempo, rendendo la procedura predicibile e pienamente accettata dai bambini.
Classification and management
of pathological frenulain childhood
The management of lip and lingual frenula in pediatric age is essential to prevent or correct problems of a periodontal (traction on the marginal gum with consequent recession), functional (difficulty in breastfeeding, atypical swallowing, phonetic problems, orthodontic and postural problems caused by altered input growth on the maxillary bones) and aesthetic nature (persistence of the median diastema between the central incisors). This discussion reports classifications, indications and methods
of treatment as suggested by the most recent international literature, with particular focus on the use of the laser which is currently considered the gold standard in surgery of pathological oral frenula.
The advantages of this technique are the simplicity and the considerable reduction of the operative time, the minimum use of local anesthetic, the absence of surgical sutures, the greater post-operative comfort. The healing is stable over time and makes the procedure predictable and highly accepted by children.
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In vista della chiusura del triennio è necessario fare chiarezza sulla questione dei crediti ECM obbligatori in materia di radioprotezione in odontoiatria.
A partire dal triennio 2020-2022 entra infatti in vigore l’obbligo di aggiornamento di tutti i professionisti sanitari che operano in ambiti direttamente connessi all’esposizione medica in misura percentuale sul totale crediti ECM del triennio.
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Fig. 1. Anchiloglossia associata a frenulo di grado F3
Un’attenta valutazione dei frenuli labiale e linguale in età pediatrica consente di prevenire e correggere problemi di natura parodontale, estetica e funzionale, tra cui difficoltà di allattamento, deglutizione atipica, problemi fonetici, ortodontici e posturali. L’utilizzo del laser come tecnica di trattamento minimamente invasiva riduce i tempi di intervento e offre maggiore comfort post-operatorio, con una guarigione stabile nel tempo
Rolando Crippa
Medico Chirurgo, Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, Post Graduate in Implantology presso la New York University College of Dentistry USA. Direttore scientifico di Fondazione ISI, Professore a contratto di Patologia orale UNIGE, Professore a contratto Scuola di Specialità di Odontoiatria pediatrica UNIPD. Nel 2017 ha ottenuto l’Abilitazione Scientifica Nazionale per il settore 06/F1, Malattie odontostomatologiche, come Professore di II fascia. Nel 2020 ha conseguito il Diploma di Master di II livello di Gestione odontoiatrica del paziente con sindrome delle apnee ostruttive del sonno.
Silvia Friuli
Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria a Pisa nel 2009, segue il corso di Perfezionamento triennale in Odontoiatria di Base presso l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano (2012-2014). erfezionata in Odontoiatria Infantile a Firenze (2015), è attualmente specializzanda in Odontoiatria Pediatrica presso l’Università degli studi dell’Aquila. Socio ordinario della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI), Assistant Editor per la rivista European Journal of Paediatric Dentistry (EJPD). Libera professionista a Milano presso studi privati e presso il Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano, si occupa prevalentemente di Odontoiatria Infantile, Conservativa, Endodonzia. Relatrice a congressi nazionali e autrice di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali in tema di Odontoiatria Infantile, Patologia Orale e Laser-terapia.
Luigi Paglia
Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano nel 1981. Specialista in Odontoiatria e Chirurgia Maxillo-Facciale.Direttore del Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano. Presidente della Fondazione ISI, Istituto Stomatologico Italiano, Milano. Socio attivo della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI) e della Società Italiana di Traumatologia Dentale (IADT): di entrambe le Società è stato Presidente Nazionale. Editor dell’European Journal of Paediatric Dentistry. Direttore Scientifico della rivista “Il Dentista Moderno” di Tecniche Nuove. Relatore in Italia e all’estero in numerosi corsi e congressi, autore di svariate pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali. Autore del testo: “Odontoiatria Materno-Infantile” (Milano 2021, Ed Ariesdue).
Nel cavo orale, il frenulo è definito come “plica mucosa che unisce le labbra o la lingua alla mucosa alveolare”; istologicamente è costituito da tessuto connettivo fibroso rivestito da epitelio pavimentoso non cheratinizzato.
Esistono sostanzialmente due tipi di frenuli: labiali e linguali, suddivisi in relazione al sito di inserzione.
In particolare, Il frenulo linguale congiunge la parete ventrale postero-anteriore della lingua alla mucosa del pavimento orale1.
Un frenulo linguale viene definito patologico quando per anomalie di lunghezza, volume, consistenza e/o inserzione determina condizioni patologiche dal punto di vista funzionale2.
La maggior parte degli Autori è concorde sul fatto che il frenulo linguale corto abbia un’incidenza pari a circa il 4% nei neonati, fatta eccezione per Hogan et al. che riportano un valore del 10,7%3; è segnalata una prevalenza nei maschi, con un rapporto M:F di circa 2:1. Durante l’esame obiettivo,
la valutazione clinica di frenulo linguale corto viene effettuata facendo compiere al paziente movimenti di sollevamento e di protrusione della lingua, per constatarne l’effettiva mobilità. L’anchiloglossia è una condizione patologica che comporta scarsa mobilità della lingua dovuta a frenulo linguale insolitamente inspessito, teso e/o corto4 (Figure 1 e 2).
Fig. 1. Anchiloglossia associata a frenulo di grado F3Fig. 2. Anchiloglossia associata a frenulo di grado F3, visione sagittale. Si noti il frenulo tenacemente adeso alla parete linguale della mandibola
La diagnosi di anchiloglossia può essere formulata in base a diversi criteri obiettivi:
impossibilità di toccare il palato con la punta della lingua a bocca aperta;
bifidità meccanica della lingua o presenza di un solco mediano in protrusione;
curvatura della parte intermedia della lingua che ostacola la fuoriuscita dell’organo stesso dal cavo orale;
elasticità del frenulo mediante palpazione manuale;
frenulo lateralizzato;
attacco del frenulo, che dovrebbe essere prossimale al muscolo genioglosso.
Tuttavia, secondo una revisione critica della letteratura, l’obiettività è una componente molto variabile perché è legata al metro di giudizio del clinico, che è soggettivo.
Frenulo labiale superiore
Anatomia ed embriologia Storicamente, l’attacco del labbro superiore al tessuto gengivale mascellare è stato denominato come frenulo labiale superiore, frenulo labiale mediano o frenulo labiale mascellare.
Si tratta di un segmento della mucosa situato tra il labbro superiore e l’arco mascellare anteriore che contiene tessuto connettivo e si inserisce in mucosa libera o in gengiva aderente. Il frenulo è rivestito da epitelio pavimentoso composto stratificato. La componente principale è il collagene maturo organizzato in bande grossolane; sono presenti anche tessuto connettivo reticolare lasso e fibre elastiche.
La presenza di tessuto muscolare, a lungo dibattuta, è ora esclusa; si può riscontrare del tessuto muscolare nel caso in cui l’asportazione profonda del frenulo giunga a comprendere i tessuti sottostanti e fibre del muscolo orbicolare. Il frenulo labiale mediano superiore inizia a formarsi alla decima settimana di gestazione. Entro il terzo mese di vita intrauterina
il frenulo tectolabiale del feto, morfologicamente simile al frenulo anomalo della vita postnatale, si estende come una banda continua di tessuto dal tubercolo (protuberanza) sul lato interno del labbro, sopra e attraverso la cresta alveolare, inserendosi nella papilla palatina. Prima della nascita, le due metà laterali della cresta alveolare si uniscono e la banda continua di tessuto viene parzialmente interrotta dall’osso e divisa, pertanto, in una porzione palatale (papilla palatina) e una porzione labiale (frenulo labiale superiore).
Un frenulo viene definito patologico quando per anomalie di lunghezza, volume, consistenza e/o inserzione determina problematiche da un punto di vista funzionale
Classificazione Anatomicamente, la classificazione di Placek del 1974 (modificata da Kotlow nel 2004 e da Olivi nel 2010) divide l’anatomia del frenulo labiale mediano superiore in cinque classi5,6,7,8 (Tabella 1).
Indicazioni al trattamento In generale, le indicazioni anatomiche e cliniche al trattamento sono la presenza di un frenulo di classe III e IV associata a recessione e/o infiammazione gengivale. Ulteriori indicazioni al trattamento possono essere:
un frenulo di classe V associato a diastema mediano in dentizione mista in previsione di trattamento ortodontico;
un frenulo anomalo associato alla persistenza di un diastema interincisivo dopo la completa eruzione dei canini superiori9.
Nei primi mesi di vita, quando il frenulo limita il movimento
del labbro superiore, può risultare difficile per il neonato alimentarsi al seno in modo efficace. In condizioni normali, il bambino è in grado di far aderire alle labbra non solo il capezzolo materno ma anche l’areola.
Per questo motivo, un corretto allattamento al seno non dovrebbe essere associato a forti rumori, clic o al suono del bambino che “succhia aria”. Viceversa, se il bambino è in grado di afferrare solo il capezzolo e non riesce a portare in bocca un’adeguata quantità di tessuto mammario, la madre che allatta può avvertire dolore e/o sperimentare la rottura dell’integrità del capezzolo mentre il bambino potrebbe non riuscire a trasferire un adeguato apporto di latte.
Frenulo Linguale
Il frenulo linguale è una sottile lamina di natura fibro-mucosa che connette la superficie inferiore della lingua al pavimentodella bocca. La formazione del frenulo linguale è legata allo sviluppo intrauterino della lingua che inizia a circa quattro settimane di gestazione con i due rigonfiamenti linguali laterali e il tubercolo impari sito in posizione mediana; proseguendo nella crescita,i due rigonfiamenti laterali vanno a coprire il tubercolo imparie si fondono tra loro, andando a costituire i due terzi anteriori della lingua.
Il frenulo linguale è composto da mucosa, rivestita da un epitelio pluristratificato squamoso.
Il frenulo linguale corto e l’anchiloglossia sono stati correlati a mutazioni del cromosoma X, in particolare a una mutazione del gene codificante il fattore di trascrizione TBX22, coinvolta anche nell’insorgenza di quadri di labiopalatoschisi10.
Anchiloglossia: classificazione
Le classificazioni dell’anchiloglossia sono oggi basate su criteri funzionali e criteri morfologici. Le anomalie del frenulo linguale sono distinte per differenti gradi di gravità, passando da una forma più rara, in cui il rafe linguale è integralmente fissato al pavimento della bocca e ancoratoal margine linguale mediano mandibolare, a forme più lievi,in cui la mobilità della lingua è solo parzialmente ridotta11.
La classificazione di Genna CW analizza i punti di inserzione superiore e inferiore e le caratteristiche di spessore ed elasticità del frenulo12 (Tabella 2).
Nella diagnosi precoce del frenulo corto a cura della scuola americana, si utilizzano le linee guida strutturali di Kotlow, che prevedono la misurazione della lingua libera (distanza esistente tra il punto di inserzione del frenulo e la punta della lingua) e la valutazione dell’eventuale presenza di anchiloglossia grave clinicamente evidente6,7 (Tabella 3).
Per semplificazione, ci riferiremo alle classificazioni di vari Autori che dividono l’anchiloglossia secondo quattro gradi (Tabella 4).
Principi di trattamento Per quanto riguarda il trattamento del frenulo linguale corto, l’approccio dei clinici si è evoluto nel tempo. In passato, gli interventi venivano tendenzialmente eseguiti in età precocissima ed erano giustificati dalla convinzione che la brevità del frenulo potesse provocare gravi disordini occlusali (linguoversione degli incisivi inferiori, diastemi interincisivi, incompetenza labiale, rotazioni dentali)3,13. Altri Autori sostenevano, invece, che la lingua rivestisse scarsa importanza nell’insorgenza di malformazioni dento-alveolari e che fosse preferibile rimandare l’intervento di frenulectomia
all’età scolare14,15. Negli ultimi anni, esperti dalle varie discipline hanno studiato il problema della deglutizione patologica, cercando di affrontare in modo nuovo il rapporto fra la struttura e la funzione2.
Esso non può, infatti, essere considerato un semplice rapporto di causa-effetto, quindi non è possibile affermare, in maniera semplicistica, che la funzione oro-facciale modifica l’occlusione dentale o che la forma dei denti influisce sulla funzione muscolare. Struttura e funzione hanno un rapporto ben più complesso,nel quale ogni organo è anche funzione e ogni funzione è anche organo16 (Figura 3).
Fig. 3. Interazione tra funzione deglutitoria, occlusione e postura corporea. Lo schema evidenzia muscoli e strutture coinvolte durante la deglutizione: occlusione dentale, lingua, ossa mascellari e temporali con le articolazioni temporo-mandibolari, muscoli masticatori, muscoli sopra e sottoioidei, muscoli del collo, osso ioide, cranio e vertebre cervicali, scapola, clavicola
È con questa visione che la deglutizione si colloca nell’equilibrio posturale del paziente, in virtù dei rapporti che intercorrono tra la lingua, il cranio, la mandibola, il rachide cervicale, la scapola, la faringe e la laringe. Una disfunzione linguale come il frenulo corto può quindi causare modificazioni funzionali a livello muscolare che si ripercuotono sull’osso ioide e sul sistema cranio-cervicale, fino ad indurre compensi posturali su tutto il rachide.
Alcuni studi evidenziano come nei pazienti con deglutizione patologica si assista spesso alla calcificazione e all’allungamento del processo stiloide dell’osso temporale (sindrome di Eagle). Questa patologia può causare una serie di sintomi quali disfagia, otalgia, cefalea, odontalgia, dolore ai muscoli facciali.
Comunemente si riteneva fosse legata all’invecchiamento, ma oggi alcuni autori ipotizzano che possa rappresentare un sintomo patognomonico di deglutizione patologica o frenulo corto, spesso associato a disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare.
Secondo un’indagine italiana dei primi anni Novanta, la prevalenza di malformazioni dentali, ossee, parodontali e gengivali associate a frenulo linguale non è, invece, risultata significativa, confermando che non esiste un nesso di causalità tra la brevità del frenulo linguale e le patologie sopra menzionate. Il frenulo linguale eccessivamente corto, impedendo al neonatodi porre la lingua soprail labbro inferiore e il bordo gengivale, può tuttavia provocare problemi di alimentazione che influenzano in modo particolare l’allattamento al senoe causano dolore alla mamma e scarsa crescita per il neonato17. In questi casi è consigliata un’escissione precocissima del frenulo per agevolare la nutrizione del neonato18.
Un frenulo linguale eccessivamente corto può impedire un corretto allattamento, causando problemi di crescita nel bambino
Indicazioni al trattamento Come abbiamo visto, le anomalie del frenulo linguale possono ostacolare la fisiologica suzione del neonato. Una volta attaccato al seno, il bambino solleva la parte anteriore della lingua, che resta avvolta al capezzolo, mentre la parte posteriore è a contatto con il palato molle. Successivamente, un movimento “a onda” attraversa tutta la lingua, dalla punta al fondo; la parte centrale si abbassa per creare una pressione negativa ed estrarre il latte dal seno.
A questo punto, il latte si raccoglie nella lingua incurvata e viene poi deglutito19. L’apparenza anatomica non è sempre collegata direttamente alla funzionalità, quindi le indicazioni al trattamento sono spesso funzionali e ravvisabili, nel neonato, in:
scarso trasferimento di latte, poppate lunghe, difficoltà ad aprire la bocca (attacco poco profondo);
difficoltà a restare attaccato al seno materno (slittamento, schiocco);
difficoltà nel gestire il flusso;
difficoltà di coordinamento suzione e/o deglutizione;
irrequietezza durante la fase di suzione al seno;
scarsità di pause respiratorie;
affaticamento (tremore);
movimenti compensatori (compressione, movimento con labbra – vescichetta da suzione);
riflesso faringeo accentuato.
Lo stesso principio si applica ai bambini in età prescolare: anche in questi casi l’indicazione all’intervento nasce da una limitata funzione, tale da rendere difficoltosa la deglutizione e/o la fonazione. È importante sottolineare che è stata riportata la correlazione tra frenulo linguale corto e apnee del sonno in età pediatrica20; quindi, anche la presenza di disturbi del sonno è una condizione degna di analisi, che potrebbe rappresentate un’indicazione al trattamento.
La frenulectomia laser-assistita garantisce una maggiore precisione, riduce/elimina sanguinamento ed edema post-operatori, non richiede sutura
Oggi non esistono indicazioni assolute per l’intervento di frenulectomia linguale in età precoce, a eccezione dell’anchiloglossia di grado F3, ovvero quando il rafe linguale è completamente fuso con il pavimento orale. In caso di riscontro di anchiloglossia, è consigliato l’intervento quando il paziente ha raggiunto un’età compresa tra gli 8 e 10 anni, durante la quale possono manifestarsi eventuali anomalie dento-alveolari; fino ai 6 anni c’è, infatti, la possibilità di fenomeni regressivi spontanei21.
Su indicazione del logopedista, qualora i pazienti risultassero affetti da disturbi di linguaggio (pronuncia delle consonanti dento-linguo-labiali d, l, n, r, s, t, z), può rendersi necessario l’intervento in età prescolare (4-5 anni)22.La tipologia dell’intervento è strettamente correlata all’età del paziente: se a 8-10 anni possiamo, nella maggior parte dei casi, aspettarci una buona collaborazione, in età prescolare essa non è affatto scontata e l’intervento può risultare piuttosto difficoltoso. A seconda dei casi, il clinico
si trova quindi a dover scegliere l’approccio chirurgico più idoneo(lama fredda, elettrobisturi, bisturi a risonanza quantica, laser)6,7 e se effettuare o meno la sedazione del paziente (sedazione cosciente o anestesia generale).
L’utilizzo di un laser per l’intervento di frenulectomia richiede al clinico competenze chirurgiche di base23.
La fibra del laser viene utilizzata come un bisturi ottico, tenendo
il frenulo linguale sotto tensione mediante strumenti adeguati
(ad esempio stiletto linguale) per consentire una accurata dissezione. Nella maggior parte dei casi, la punta della fibra del laser è tenuta in stretto contatto con il frenulo (laser a diodi 810-980 nm, Neodimio:YAG 1064 nm, Erbio:YAG 2940 nm, ErCr:YSGG 2780 nm) oppure ne sfiora la superficie (laser CO2) (Figure 4 e 5).
Fig. 4. Frenulectomia linguale con laser CO2Fig. 5. Frenulectomia linguale con laser a diodi 980 nmFig. 6. Frenulectomia completa con laser a diodi 980 nm, visione sagittale. Si noti l’immediata assenza di sanguinamento
In questo modo, il laser può effettuare l’incisione riducendo al minimo l’accumulo di detriti (che possono diminuire l’efficacia di taglio) sulla punta della tip.
L’incisione dei tessuti molli, evitando il potenziale danno termico collaterale, è sempre correlata ad alcuni fattori:
corretta valutazione della lunghezza d’onda da utilizzare sul tessuto;
potenza minima del laser che permetta di ottenere l’incisione del tessuto e un tempo di rilassamento termico per prevenire l’eccessivo danno termico;
potere emostatico (affinità emoglobinica) delle varie lunghezze d’onda che sia correlato al tipo di tessuto da trattare.
Lunghezze d’onda minori (Laser a diodi 810-980 nm; Nd:YAG 1.064 nm) attraversano l’epitelio e penetrano da 2 a 6 millimetri nel tessuto, mentre lunghezze d’onda maggiori hanno una penetrazione minima (Laser ad Erbio e CO2). Con il procedere del taglio chirurgico, il calore generato sigilla i piccoli vasi sanguigni e linfatici, riducendo o eliminando sanguinamento e edema e creando un coagulo stabile (Figura 6). Clinicamente, nelle 48-72 ore successive all’intervento, il coagulo viene idratato dalla saliva e il processo di guarigione continua con la formazione di fibrina, fino alla restitutio ad integrum della zona trattata (Tabelle 5 e 6).
La frenulectomia in un paziente pediatrico può avvalersi di varie tecniche chirurgiche e sedative a seconda del grado di collaborazione del paziente, tuttavia l’escissione laser-assistita rappresenta a oggi il gold standard
Conclusioni
Il riscontro di anchiloglossia da frenulo linguale ipertrofico, secondo i dati riferiti in letteratura, si attesta intorno al 4% della popolazione pediatrica24. Nella pratica clinica quotidiana ci si trova quindi spesso a far fronte a questa situazione, dovendo discernere il tipo di trattamento più idoneo per la risoluzione del caso.
Caso clinico 1 - Paziente maschio di 5 anni in Sedazione Cosciente
1 di 9
Fig. 7. Anchiloglossia di grado F3 in paziente maschio di 5 anni
Fig. 8. Manovra di tensione del frenulo mediante stiletto linguale.
Fig. 9. Frenulectomia laser-assistita completa (laser a diodi 980 nm)
Fig. 10. Particolare della resezione del frenulo sul margine linguale del corpo mandibolare
Fig. 11. Aree di intervento sulla punta e sul ventre linguale
Fig. 12. Guarigione a 2 settimane
Fig. 13. Sollevamento della lingua con recupero completo della sua mobilità
Fig. 14. Protrusione del corpo linguale fino alla fossetta mentale, visione frontale
Fig. 15. Protrusione linguale, visione sagittale
Infatti, non tutti i casi di pazienti con frenulo linguale corto necessitano di chirurgia, ma solo quelli che sono associati a:
difetti di fonazione - difetti nella pronuncia dei fonemi labio-palato-linguali22;
deglutizione atipica - l’impossibilità di fare aderire il corpo linguale alla volta palatina comporta difficoltà nel riflesso della deglutizione25;
difetti ortopedici ortodontici - la posizione appiattita della lingua può determinare sia eccessiva pressione sugli incisivi inferiori
sia un ridotto stimolo allo sviluppo del mascellare superiore; ne consegue il verificarsi di open-bite nel settore anteriore e di cross-bite nei settori latero-posteriori26,27;
aumentata incidenza della carie nei molari inferiori, a causa
della minore detersione della zona da parte della lingua limitata nei movimenti27;
difficoltà o impossibilità di suzione del latte nell’infante - la brevità del frenulo linguale nel neonato comporta difficoltà nella creazione della pressione negativa orale idonea per il succhiamento19,28;
episodi di russamento accompagnati da apnee notturne
in bambini senza comorbidità come ipertrofia tonsillare o adenoidea29.
Nel caso in cui l’intervento venga effettuato su pazienti in età pediatrica, il clinicopuò avvalersi di varie tecniche chirurgiche (principalmente lama a freddo o lama calda) scelte in base all’età e al grado di collaborazione, al tipo di sedazione utilizzata (sedazione cosciente o narcosi), all’eventuale presenza di altre patologiedel cavo orale (carie, dentisoprannumerari, neoformazioni, ecc.) e alla manualità dell’operatore30.
L’affiancamento del logopedista per la completa riabilitazione funzionaleè fortemente raccomandato per garantire il successo a lungo termine.I vantaggi6,7,8 dell’utilizzo del laser nella chirurgia del frenulo linguale ipertrofico si possono così riassumere:
assenza o diminuzione del sanguinamento, con coagulazione immediata del tessuto trattato;
precisione e massimo controllo di taglio;
sutura non necessaria: la ferita, guarendo per seconda intenzione, non darà luogo a recidive da retrazione cicatriziale (guarigione funzionale).
Caso clinico 2 - Paziente maschio di 8 anni
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Fig. 16. Anchiloglossia di grado F2 che impedisce l’avvicinamento della punta linguale al palato
Fig. 17. Particolare intraorale dell’inserzione del frenulo sul margine linguale del corpo mandibolare
Fig. 18. Esecuzione della frenulectomia con laser al Neodimio 1064 nm
Fig. 19. Particolare della resezione dell’inserzione del frenulo sul versante linguale della mandibola
Fig. 20. Guarigione con capacità di innalzamento della lingua verso il palato
Fig. 21. Guarigione a due settimane, particolare della caruncola linguale e del pavimento orale
Concludendo, possiamo affermare che non esistono concetti assoluti, ma tutto va visto all’interno di una valutazione morfologico-funzionale prima di decidere se e comeeffettuare una frenulectomia6,7. I problemi legati alle frenulectomie sono ad oggi risolvibili con tecniche microinvasive e sicuree il trattamento laser si impone come gold standard nella scelta della tecnica di rimozione31.
Corrispondenza: rolcrip@icloud.com
Riassunto
Il management dei frenuli labiale e linguale in età pediatrica è fondamentale per prevenire o correggere problematiche di natura parodontale (trazione sulla gengiva marginale con conseguente recessione), funzionale (difficoltà di allattamento, deglutizione atipica, problemi fonetici, problemi ortodontici e posturali causati da alterato input accrescitivo sulle ossa mascellari) ed estetica (persistenza del diastema mediano tra gli incisivi centrali). Questa trattazione riporta classificazioni, indicazioni e modalità di trattamento così come suggerito dalla letteratura internazionale più recente, con particolare focus sull’utilizzo del laser, oggi ritenuto il gold standard nella chirurgia dei frenuli orale patologici. Tra i vantaggi di questa tecnica troviamo la semplicità e la notevole riduzione del tempo di intervento, la minima quantità di anestetico locale utilizzato, l’assenza di suture chirurgiche, il maggior comfort post-operatorio. La guarigione risulta stabile nel tempo, rendendo la procedura predicibile e pienamente accettata dai bambini.
Classification and management
of pathological frenulain childhood
The management of lip and lingual frenula in pediatric age is essential to prevent or correct problems of a periodontal (traction on the marginal gum with consequent recession), functional (difficulty in breastfeeding, atypical swallowing, phonetic problems, orthodontic and postural problems caused by altered input growth on the maxillary bones) and aesthetic nature (persistence of the median diastema between the central incisors). This discussion reports classifications, indications and methods
of treatment as suggested by the most recent international literature, with particular focus on the use of the laser which is currently considered the gold standard in surgery of pathological oral frenula.
The advantages of this technique are the simplicity and the considerable reduction of the operative time, the minimum use of local anesthetic, the absence of surgical sutures, the greater post-operative comfort. The healing is stable over time and makes the procedure predictable and highly accepted by children.
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La zona Pre-operatoria deve essere adeguatamente illuminata per rendere più graduale il passaggio visivo dalla cavità orale (molto illuminata) all’area immediatamente circostante (solitamente poco illuminata), evitando così l’affaticamento visivo.
La sindrome della bocca urente (BMS), è una condizione orale cronica caratterizzata da una sensazione di bruciore della mucosa orale, nonostante questa risulti clinicamente in salute.
La zona più comunemente colpita è la parte anteriore della lingua, seguita dalla mucosa labiale e occasionalmente dal palato. Il dolore bruciante è spesso accompagnato da formicolio o intorpidimento e sensazione di secchezza della bocca.
Eziologia e patogenesi non sono note ma il disturbo sembra essere di natura multifattoriale, con implicazione di fattori biologici e psicologici.
Non esiste una cura e il trattamento con farmaci locali o sistemici si concentra sul sollievo dei sintomi e sul miglioramento della qualità della vita.
In questa breve rassegna si espongono le attuali conoscenze sulla diagnosi, l'eziopatogenesi e la gestione della BMS.
Questo disturbo può essere legato a diverse disfunzioni neuronali: la mucosa linguale mostra un numero ridotto di fibre nervose di piccolo diametro, quelle restanti mostrano una sovraregolazione del canale ionico del potenziale recettore transitorio della sottofamiglia V 1 (TRPV1) e una sovraregolazione dei recettori P2X3 e del fattore di crescita nervoso (NGF).
È inoltre evidente l’esistenza di un forte legame tra BMS e stato psichico ma, essendo i fattori psichici causali o consequenziali ai sintomi orali, la relazione tra essi non è del tutto chiara.
Il collegamento tra BMS e fattori psicologici può essere dato dal fatto che alcuni percorsi neurali modulatori del dolore, influenzati da stati emotivi come eccitazione, stress, ansia o depressione, possono potenziare o sopprimere i percorsi nocicettivi spinali e indurre spontaneamente segnali nocicettivi senza input periferici.
Il trattamento della sindrome può essere di tipo farmacologico:
La capsaicina topica è utilizzata per la riduzione della sensazione di bruciore sindromico ma non ben tollerata a causa dei suoi effetti collaterali, è dunque proposta raramente.
Il Clonazepam è una benzodiazepina che, se applicata localmente, riduce l'eccitabilità delle fibre nervose sensoriali periferiche e, se somministrata per via sistemica, ha effetti sedativi, ansiolitici e analgesici centrali.
Gli antidepressivi triciclici hanno documentati effetti nel ridurre il dolore neuropatico.
L’acido alfa lipoico, un potente antiossidante, è utile sia da solo che in combinazione con anticonvulsivanti o con psicoterapia.
Oltre che con l’ausilio di farmaci, il trattamento della BMS può essere anche di tipo psicologico con terapia cognitivo- comportamentale: strutturata e a breve termine, è volta a correggere risposte emotive disfunzionali come dolore, paura, impotenza, vulnerabilità o esaurimento, modificando pensieri e comportamenti.
In conclusione, tenendo conto della complessità del disturbo, è importante dare a coloro che ne soffrono informazioni di base sulla natura della BMS e sui limiti di trattamento. Una migliore comprensione della sua condizione offre infatti al paziente un sollievo psicologico con conseguente riduzione dell'esperienza del dolore.
È stata prorogata fino al 31 dicembre 2022 la possibilità per medici e odontoiatri di fare ricette dematerializzate nonostante la fine dello Stato di Emergenza, semplificando così l’accesso ai servizi sanitari.
“C’è voluto il covid per far sparire il promemoria cartaceo» commenta Filippo Anelli, presidente della Federazione Nazionale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO). «Ora non si può tornare indietro. Il paziente sceglie il mezzo più comodo e dà il consenso al medico. Non perdiamoci dietro la inutile burocrazia. Bene la proroga e auspichiamo che la ricetta dematerializzata possa finalmente andare a regime in maniera definitiva. Siamo fiduciosi che il Governo la renderà una misura stabile.»
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Medico Chirurgo, Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, Post Graduate in Implantology presso la New York University College of Dentistry USA. Direttore scientifico di Fondazione ISI, Professore a contratto di Patologia orale UNIGE, Professore a contratto Scuola di Specialità di Odontoiatria pediatrica UNIPD. Nel 2017 ha ottenuto l’Abilitazione Scientifica Nazionale per il settore 06/F1, Malattie odontostomatologiche, come Professore di II fascia. Nel 2020 ha conseguito il Diploma di Master di II livello di Gestione odontoiatrica del paziente con sindrome delle apnee ostruttive del sonno.
Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria a Pisa nel 2009, segue il corso di Perfezionamento triennale in Odontoiatria di Base presso l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano (2012-2014). Perfezionata in Odontoiatria Infantile a Firenze (2015), è attualmente specializzanda in Odontoiatria Pediatrica presso l’Università degli studi dell’Aquila. Socio ordinario della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI), Assistant Editor per la rivista European Journal of Paediatric Dentistry (EJPD). Libera professionista a Milano presso studi privati e presso il Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano, si occupa prevalentemente di Odontoiatria Infantile, Conservativa, Endodonzia. Relatrice a congressi nazionali e autrice di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali in tema di Odontoiatria Infantile, Patologia Orale e Laser-terapia.
Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano nel 1981. Specialista in Odontoiatria e Chirurgia Maxillo-Facciale.Direttore del Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano. Presidente della Fondazione ISI, Istituto Stomatologico Italiano, Milano. Socio attivo della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI) e della Società Italiana di Traumatologia Dentale (IADT): di entrambe le Società è stato Presidente Nazionale. Editor dell’European Journal of Paediatric Dentistry. Direttore Scientifico della rivista “Il Dentista Moderno” di Tecniche Nuove. Relatore in Italia e all’estero in numerosi corsi e congressi, autore di svariate pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali. Autore del testo: “Odontoiatria Materno-Infantile” (Milano 2021, Ed Ariesdue).
