Classificazione e management dei frenuli patologici nell’infanzia

Un’attenta valutazione dei frenuli labiale e linguale in età pediatrica consente di prevenire e correggere problemi di natura parodontale, estetica e funzionale, tra cui difficoltà di allattamento, deglutizione atipica, problemi fonetici, ortodontici e posturali. L’utilizzo del laser come tecnica di trattamento minimamente invasiva riduce i tempi di intervento e offre maggiore comfort post-operatorio, con una guarigione stabile nel tempo

Rolando Crippa

Medico Chirurgo, Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale, Post Graduate in Implantology presso la New York University College of Dentistry USA. Direttore scientifico di Fondazione ISI, Professore a contratto di Patologia orale UNIGE, Professore a contratto Scuola di Specialità di Odontoiatria pediatrica UNIPD. Nel 2017 ha ottenuto l’Abilitazione Scientifica Nazionale per il settore 06/F1, Malattie odontostomatologiche, come Professore di II fascia. Nel 2020 ha conseguito il Diploma di Master di II livello di Gestione odontoiatrica del paziente con sindrome delle apnee ostruttive del sonno.

Silvia Friuli

Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria a Pisa nel 2009, segue il corso di Perfezionamento triennale in Odontoiatria di Base presso l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano (2012-2014). erfezionata in Odontoiatria Infantile a Firenze (2015), è attualmente specializzanda in Odontoiatria Pediatrica presso l’Università degli studi dell’Aquila. Socio ordinario della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI), Assistant Editor per la rivista European Journal of Paediatric Dentistry (EJPD). Libera professionista a Milano presso studi privati e presso il Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano, si occupa prevalentemente di Odontoiatria Infantile, Conservativa, Endodonzia. Relatrice a congressi nazionali e autrice di pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali in tema di Odontoiatria Infantile, Patologia Orale e Laser-terapia.

Luigi Paglia

Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Milano nel 1981. Specialista in Odontoiatria e Chirurgia Maxillo-Facciale.Direttore del Dipartimento di Odontoiatria Materno-Infantile dell’Istituto Stomatologico Italiano di Milano. Presidente della Fondazione ISI, Istituto Stomatologico Italiano, Milano. Socio attivo della Società Italiana di Odontoiatria Infantile (SIOI) e della Società Italiana di Traumatologia Dentale (IADT): di entrambe le Società è stato Presidente Nazionale. Editor dell’European Journal of Paediatric Dentistry. Direttore Scientifico della rivista “Il Dentista Moderno” di Tecniche Nuove. Relatore in Italia e all’estero in numerosi corsi e congressi, autore di svariate pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali. Autore del testo: “Odontoiatria Materno-Infantile” (Milano 2021, Ed Ariesdue).

Nel cavo orale, il frenulo è definito come “plica mucosa che unisce le labbra o la lingua alla mucosa alveolare”; istologicamente è costituito da tessuto connettivo fibroso rivestito da epitelio pavimentoso non cheratinizzato.
Esistono sostanzialmente due tipi di frenuli: labiali e linguali, suddivisi in relazione al sito di inserzione.
In particolare, Il frenulo linguale congiunge la parete ventrale postero-anteriore della lingua alla mucosa del pavimento orale¹.
Un frenulo linguale viene definito patologico quando per anomalie di lunghezza, volume, consistenza e/o inserzione determina condizioni patologiche dal punto di vista funzionale².
La maggior parte degli Autori è concorde sul fatto che il frenulo linguale corto abbia un’incidenza pari a circa il 4% nei neonati, fatta eccezione per Hogan et al. che riportano un valore del 10,7%3; è segnalata una prevalenza nei maschi, con un rapporto M:F di circa 2:1. Durante l’esame obiettivo,
la valutazione clinica di frenulo linguale corto viene effettuata facendo compiere al paziente movimenti di sollevamento e di protrusione della lingua, per constatarne l’effettiva mobilità. L’anchiloglossia è una condizione patologica che comporta scarsa mobilità della lingua dovuta a frenulo linguale insolitamente inspessito, teso e/o corto4 (Figure 1 e 2).

La diagnosi di anchiloglossia può essere formulata in base a diversi criteri obiettivi:

• impossibilità di toccare il palato con la punta della lingua a bocca aperta; 
• bifidità meccanica della lingua o presenza di un solco mediano in protrusione;
• curvatura della parte intermedia della lingua che ostacola la fuoriuscita dell’organo stesso dal cavo orale;
• elasticità del frenulo mediante palpazione manuale;
• frenulo lateralizzato;
• attacco del frenulo, che dovrebbe essere prossimale al muscolo genioglosso. 

Tuttavia, secondo una revisione critica della letteratura, l’obiettività è una componente molto variabile perché è legata al metro di giudizio del clinico, che è soggettivo.

Frenulo labiale superiore

Anatomia ed embriologia
Storicamente, l’attacco del labbro superiore al tessuto gengivale mascellare è stato denominato come frenulo labiale superiore, frenulo labiale mediano o frenulo labiale mascellare.
Si tratta di un segmento della mucosa situato tra il labbro superiore e l’arco mascellare anteriore che contiene tessuto connettivo e si inserisce in mucosa libera o in gengiva aderente. Il frenulo è rivestito da epitelio pavimentoso composto stratificato. La componente principale è il collagene maturo organizzato in bande grossolane; sono presenti anche tessuto connettivo reticolare lasso e fibre elastiche.
La presenza di tessuto muscolare, a lungo dibattuta, è ora esclusa; si può riscontrare del tessuto muscolare nel caso in cui l’asportazione profonda del frenulo giunga a comprendere i tessuti sottostanti e fibre del muscolo orbicolare. Il frenulo labiale mediano superiore inizia a formarsi alla decima settimana di gestazione. Entro il terzo mese di vita intrauterina
il frenulo tectolabiale del feto, morfologicamente simile al frenulo anomalo della vita postnatale, si estende come una banda continua di tessuto dal tubercolo (protuberanza) sul lato interno del labbro, sopra e attraverso la cresta alveolare, inserendosi nella papilla palatina. Prima della nascita, le due metà laterali della cresta alveolare si uniscono e la banda continua di tessuto viene parzialmente interrotta dall’osso e divisa, pertanto, in una porzione palatale (papilla palatina) e una porzione labiale (frenulo labiale superiore).

Classificazione
Anatomicamente, la classificazione di Placek del 1974 (modificata da Kotlow nel 2004 e da Olivi nel 2010) divide l’anatomia del frenulo labiale mediano superiore in cinque classi^5,6,7,8 (Tabella 1). 

Indicazioni al trattamento
In generale, le indicazioni anatomiche e cliniche al trattamento sono la presenza di un frenulo di classe III e IV associata a recessione e/o infiammazione gengivale. Ulteriori indicazioni al trattamento possono essere: 

• un frenulo di classe V associato a diastema mediano in dentizione mista in previsione di trattamento ortodontico;
• un frenulo anomalo associato alla persistenza di un diastema interincisivo dopo la completa eruzione dei canini superiori⁹.

Nei primi mesi di vita, quando il frenulo limita il movimento
del labbro superiore, può risultare difficile per il neonato alimentarsi al seno in modo efficace. In condizioni normali, il bambino è in grado di far aderire alle labbra non solo il capezzolo materno ma anche l’areola. 

Per questo motivo, un corretto allattamento al seno non dovrebbe essere associato a forti rumori, clic o al suono del bambino che “succhia aria”. Viceversa, se il bambino è in grado di afferrare solo il capezzolo e non riesce a portare in bocca un’adeguata quantità di tessuto mammario, la madre che allatta può avvertire dolore e/o sperimentare la rottura dell’integrità del capezzolo mentre il bambino potrebbe non riuscire a trasferire un adeguato apporto di latte.

Frenulo Linguale

Il frenulo linguale è una sottile lamina di natura fibro-mucosa che connette la superficie inferiore della lingua al pavimento della bocca. La formazione del frenulo linguale è legata allo sviluppo intrauterino della lingua che inizia a circa quattro settimane di gestazione con i due rigonfiamenti linguali laterali e il tubercolo impari sito in posizione mediana; proseguendo nella crescita, i due rigonfiamenti laterali vanno a coprire il tubercolo impari e si fondono tra loro, andando a costituire i due terzi anteriori della lingua.
Il frenulo linguale è composto da mucosa, rivestita da un epitelio pluristratificato squamoso.
Il frenulo linguale corto e l’anchiloglossia sono stati correlati a mutazioni del cromosoma X, in particolare a una mutazione del gene codificante il fattore di trascrizione TBX22, coinvolta anche nell’insorgenza di quadri di labiopalatoschisi¹⁰.

Anchiloglossia: classificazione

Le classificazioni dell’anchiloglossia sono oggi basate su criteri funzionali e criteri morfologici. Le anomalie del frenulo linguale sono distinte per differenti gradi di gravità, passando da una forma più rara, in cui il rafe linguale è integralmente fissato al pavimento della bocca e ancorato al margine linguale mediano mandibolare, a forme più lievi, in cui la mobilità della lingua è solo parzialmente ridotta¹¹.
La classificazione di Genna CW analizza i punti di inserzione superiore e inferiore e le caratteristiche di spessore ed elasticità del frenulo¹² (Tabella 2).

Nella diagnosi precoce del frenulo corto a cura della scuola americana, si utilizzano le linee guida strutturali di Kotlow, che prevedono la misurazione della lingua libera (distanza esistente tra il punto di inserzione del frenulo e la punta della lingua) e la valutazione dell’eventuale presenza di anchiloglossia grave clinicamente evidente^6,7 (Tabella 3). 

Per semplificazione, ci riferiremo alle classificazioni di vari Autori che dividono l’anchiloglossia secondo quattro gradi (Tabella 4).

Principi di trattamento
Per quanto riguarda il trattamento del frenulo linguale corto, l’approccio dei clinici si è evoluto nel tempo. In passato, gli interventi venivano tendenzialmente eseguiti in età precocissima ed erano giustificati dalla convinzione che la brevità del frenulo potesse provocare gravi disordini occlusali (linguoversione degli incisivi inferiori, diastemi interincisivi, incompetenza labiale, rotazioni dentali)^3,13. Altri Autori sostenevano, invece, che la lingua rivestisse scarsa importanza nell’insorgenza di malformazioni dento-alveolari e che fosse preferibile rimandare l’intervento di frenulectomia
all’età scolare^14,15.
Negli ultimi anni, esperti dalle varie discipline hanno studiato il problema della deglutizione patologica, cercando di affrontare in modo nuovo il rapporto fra la struttura e la funzione².
Esso non può, infatti, essere considerato un semplice rapporto di causa-effetto, quindi non è possibile affermare, in maniera semplicistica, che la funzione oro-facciale modifica l’occlusione dentale o che la forma dei denti influisce sulla funzione muscolare. Struttura e funzione hanno un rapporto ben più complesso, nel quale ogni organo è anche funzione e ogni funzione è anche organo¹⁶ (Figura 3).

È con questa visione che la deglutizione si colloca nell’equilibrio posturale del paziente, in virtù dei rapporti che intercorrono tra la lingua, il cranio, la mandibola, il rachide cervicale, la scapola, la faringe e la laringe. Una disfunzione linguale come il frenulo corto può quindi causare modificazioni funzionali a livello muscolare che si ripercuotono sull’osso ioide e sul sistema cranio-cervicale, fino ad indurre compensi posturali su tutto il rachide.
Alcuni studi evidenziano come nei pazienti con deglutizione patologica si assista spesso alla calcificazione e all’allungamento del processo stiloide dell’osso temporale (sindrome di Eagle).
Questa patologia può causare una serie di sintomi quali disfagia, otalgia, cefalea, odontalgia, dolore ai muscoli facciali. 

Comunemente si riteneva fosse legata all’invecchiamento, ma oggi alcuni autori ipotizzano che possa rappresentare un sintomo patognomonico di deglutizione patologica o frenulo corto, spesso associato a disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare.
Secondo un’indagine italiana dei primi anni Novanta, la prevalenza di malformazioni dentali, ossee, parodontali e gengivali associate a frenulo linguale non è, invece, risultata significativa, confermando che non esiste un nesso di causalità tra la brevità del frenulo linguale e le patologie sopra menzionate. Il frenulo linguale eccessivamente corto, impedendo al neonato di porre la lingua soprail labbro inferiore e il bordo gengivale, può tuttavia provocare problemi di alimentazione che influenzano in modo particolare l’allattamento al seno e causano dolore alla mamma e scarsa crescita per il neonato¹⁷. In questi casi è consigliata un’escissione precocissima del frenulo per agevolare la nutrizione del neonato¹⁸.

Indicazioni al trattamento
Come abbiamo visto, le anomalie del frenulo linguale possono ostacolare la fisiologica suzione del neonato. Una volta attaccato al seno, il bambino solleva la parte anteriore della lingua, che resta avvolta al capezzolo, mentre la parte posteriore è a contatto con il palato molle. Successivamente, un movimento “a onda” attraversa tutta la lingua, dalla punta al fondo; la parte centrale si abbassa per creare una pressione negativa ed estrarre il latte dal seno. 

A questo punto, il latte si raccoglie nella lingua incurvata e viene poi deglutito¹⁹. L’apparenza anatomica non è sempre collegata direttamente alla funzionalità, quindi le indicazioni al trattamento sono spesso funzionali e ravvisabili, nel neonato, in:

• scarso trasferimento di latte, poppate lunghe, difficoltà ad aprire la bocca (attacco poco profondo); 
• difficoltà a restare attaccato al seno materno (slittamento, schiocco);
• difficoltà nel gestire il flusso; 
• difficoltà di coordinamento suzione e/o deglutizione;
• irrequietezza durante la fase di suzione al seno; 
• scarsità di pause respiratorie;
• affaticamento (tremore); 
• movimenti compensatori (compressione, movimento con labbra – vescichetta da suzione); 
• riflesso faringeo accentuato. 

Lo stesso principio si applica ai bambini in età prescolare: anche in questi casi l’indicazione all’intervento nasce da una limitata funzione, tale da rendere difficoltosa la deglutizione e/o la fonazione. È importante sottolineare che è stata riportata la correlazione tra frenulo linguale corto e apnee del sonno in età pediatrica²⁰; quindi, anche la presenza di disturbi del sonno è una condizione degna di analisi, che potrebbe rappresentate un’indicazione al trattamento.

Oggi non esistono indicazioni assolute per l’intervento di frenulectomia linguale in età precoce, a eccezione dell’anchiloglossia di grado F3, ovvero quando il rafe linguale è completamente fuso con il pavimento orale. In caso di riscontro di anchiloglossia, è consigliato l’intervento quando il paziente ha raggiunto un’età compresa tra gli 8 e 10 anni, durante la quale possono manifestarsi eventuali anomalie dento-alveolari; fino ai 6 anni c’è, infatti, la possibilità di fenomeni regressivi spontanei²¹.
Su indicazione del logopedista, qualora i pazienti risultassero affetti da disturbi di linguaggio (pronuncia delle consonanti dento-linguo-labiali d, l, n, r, s, t, z), può rendersi necessario l’intervento in età prescolare (4-5 anni)²².  La tipologia dell’intervento è strettamente correlata all’età del paziente: se a 8-10 anni possiamo, nella maggior parte dei casi, aspettarci una buona collaborazione, in età prescolare essa non è affatto scontata e l’intervento può risultare piuttosto difficoltoso. A seconda dei casi, il clinico
si trova quindi a dover scegliere l’approccio chirurgico più idoneo (lama fredda, elettrobisturi, bisturi a risonanza quantica, laser)^6,7 e se effettuare o meno la sedazione del paziente (sedazione cosciente o anestesia generale).
L’utilizzo di un laser per l’intervento di frenulectomia richiede al clinico competenze chirurgiche di base²³. 

La fibra del laser viene utilizzata come un bisturi ottico, tenendo
il frenulo linguale sotto tensione mediante strumenti adeguati
(ad esempio stiletto linguale) per consentire una accurata dissezione. Nella maggior parte dei casi, la punta della fibra del laser è tenuta in stretto contatto con il frenulo (laser a diodi 810-980 nm, Neodimio:YAG 1064 nm, Erbio:YAG 2940 nm, ErCr:YSGG 2780 nm) oppure ne sfiora la superficie (laser CO2) (Figure 4 e 5). 

In questo modo, il laser può effettuare l’incisione riducendo al minimo l’accumulo di detriti (che possono diminuire l’efficacia di taglio) sulla punta della tip.
L’incisione dei tessuti molli, evitando il potenziale danno termico collaterale, è sempre correlata ad alcuni fattori:

• corretta valutazione della lunghezza d’onda da utilizzare sul tessuto;
• potenza minima del laser che permetta di ottenere l’incisione del tessuto e un tempo di rilassamento termico per prevenire l’eccessivo danno termico;
• potere emostatico (affinità emoglobinica) delle varie lunghezze d’onda che sia correlato al tipo di tessuto da trattare.

Lunghezze d’onda minori (Laser a diodi 810-980 nm; Nd:YAG 1.064 nm) attraversano l’epitelio e penetrano da 2 a 6 millimetri nel tessuto, mentre lunghezze d’onda maggiori hanno una penetrazione minima (Laser ad Erbio e CO2). Con il procedere del taglio chirurgico, il calore generato sigilla i piccoli vasi sanguigni e linfatici, riducendo o eliminando sanguinamento e edema e creando un coagulo stabile (Figura 6). Clinicamente, nelle 48-72 ore successive all’intervento, il coagulo viene idratato dalla saliva e il processo di guarigione continua con la formazione di fibrina, fino alla restitutio ad integrum della zona trattata (Tabelle 5 e 6).

Conclusioni

Il riscontro di anchiloglossia da frenulo linguale ipertrofico, secondo i dati riferiti in letteratura, si attesta intorno al 4% della popolazione pediatrica²⁴. Nella pratica clinica quotidiana ci si trova quindi spesso a far fronte a questa situazione, dovendo discernere il tipo di trattamento più idoneo per la risoluzione del caso. 

Caso clinico 1 - Paziente maschio di 5 anni in Sedazione Cosciente

1 di 9

Infatti, non tutti i casi di pazienti con frenulo linguale corto necessitano di chirurgia, ma solo quelli che sono associati a:

• difetti di fonazione - difetti nella pronuncia dei fonemi labio-palato-linguali²²;
• deglutizione atipica - l’impossibilità di fare aderire il corpo linguale alla volta palatina comporta difficoltà nel riflesso della deglutizione²⁵;
• difetti ortopedici ortodontici - la posizione appiattita della lingua può determinare sia eccessiva pressione sugli incisivi inferiori 
• sia un ridotto stimolo allo sviluppo del mascellare superiore; ne consegue il verificarsi di open-bite nel settore anteriore e di cross-bite nei settori latero-posteriori^26,27;
• aumentata incidenza della carie nei molari inferiori, a causa 
• della minore detersione della zona da parte della lingua limitata nei movimenti²⁷;
• difficoltà o impossibilità di suzione del latte nell’infante - la brevità del frenulo linguale nel neonato comporta difficoltà nella creazione della pressione negativa orale idonea per il succhiamento^19,28;
• episodi di russamento accompagnati da apnee notturne 
• in bambini senza comorbidità come ipertrofia tonsillare o adenoidea²⁹. 

Nel caso in cui l’intervento venga effettuato su pazienti in età pediatrica, il clinico può avvalersi di varie tecniche chirurgiche (principalmente lama a freddo o lama calda) scelte in base all’età e al grado di collaborazione, al tipo di sedazione utilizzata (sedazione cosciente o narcosi), all’eventuale presenza di altre patologie del cavo orale (carie, dentisoprannumerari, neoformazioni, ecc.) e alla manualità dell’operatore³⁰.
L’affiancamento del logopedista per la completa riabilitazione funzionale è fortemente raccomandato per garantire il successo a lungo termine.I vantaggi^6,7,8 dell’utilizzo del laser nella chirurgia del frenulo linguale ipertrofico si possono così riassumere:

• assenza o diminuzione del sanguinamento, con coagulazione immediata del tessuto trattato;
• precisione e massimo controllo di taglio;
• sutura non necessaria: la ferita, guarendo per seconda intenzione, non darà luogo a recidive da retrazione cicatriziale (guarigione funzionale).

Caso clinico 2 - Paziente maschio di 8 anni

1 di 6

Concludendo, possiamo affermare che non esistono concetti assoluti, ma tutto va visto all’interno di una valutazione morfologico-funzionale prima di decidere se e come effettuare una frenulectomia^6,7. I problemi legati alle frenulectomie sono ad oggi risolvibili con tecniche microinvasive e sicure e il trattamento laser si impone come gold standard nella scelta della tecnica di rimozione³¹.

Corrispondenza:
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Riassunto
Il management dei frenuli labiale e linguale in età pediatrica è fondamentale per prevenire o correggere problematiche di natura parodontale (trazione sulla gengiva marginale con conseguente recessione), funzionale (difficoltà di allattamento, deglutizione atipica, problemi fonetici, problemi ortodontici e posturali causati da alterato input accrescitivo sulle ossa mascellari) ed estetica (persistenza del diastema mediano tra gli incisivi centrali). Questa trattazione riporta classificazioni, indicazioni e modalità di trattamento così come suggerito dalla letteratura internazionale più recente, con particolare focus sull’utilizzo del laser, oggi ritenuto il gold standard nella chirurgia dei frenuli orale patologici. Tra i vantaggi di questa tecnica troviamo la semplicità e la notevole riduzione del tempo di intervento, la minima quantità di anestetico locale utilizzato, l’assenza di suture chirurgiche, il maggior comfort post-operatorio. La guarigione risulta stabile nel tempo, rendendo la procedura predicibile e pienamente accettata dai bambini.

Classification and management
of pathological frenula in childhood

The management of lip and lingual frenula in pediatric age is essential to prevent or correct problems of a periodontal (traction on the marginal gum with consequent recession), functional (difficulty in breastfeeding, atypical swallowing, phonetic problems, orthodontic and postural problems caused by altered input growth on the maxillary bones) and aesthetic nature (persistence of the median diastema between the central incisors). This discussion reports classifications, indications and methods
of treatment as suggested by the most recent international literature, with particular focus on the use of the laser which is currently considered the gold standard in surgery of pathological oral frenula.
The advantages of this technique are the simplicity and the considerable reduction of the operative time, the minimum use of local anesthetic, the absence of surgical sutures, the greater post-operative comfort. The healing is stable over time and makes the procedure predictable and highly accepted by children.

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