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Anestesia computer-assistita nel bambino

Svolgere terapie a carico di un piccolo paziente prevede la messa in atto di protocolli clinici dedicati, ma soprattutto la predisposizione delle condizioni ambientali, relazionali ed emotive.

Se normalmente è sufficiente operare secondo scienza, coscienza e nel rispetto delle linee guida, il bambino richiede uno sforzo in più, per giungere nelle condizioni adatte a mettere in pratica una buona clinica.

Il trattamento di pazienti pediatrici non collaboranti è spesso complicato, soprattutto nel caso di interventi delicati e potenzialmente prolungati, come ad esempio la pulpectomia a livello dei molari decidui inferiori. Esistono alternative terapeutiche per ricondurre questi interventi a situazioni più serene; il riferimento è alla sedazione cosciente, che talvolta si rivela un grande alleato nella terapia del piccolo paziente.

Per evitare il ricorso a questa, validissima, procedura in modo massivo, è indispensabile prevenire ogni minima stimolazione dolorifica ed è pertanto indispensabile assicurare un’anestesia locale efficace e duratura. A sua volta, la metodica iniettiva può costituire un elemento di disturbo per il paziente. Partendo da questi presupposti un gruppo di lavoro indiano ha sondato l’efficacia clinica della metodica computer-guidata di somministrazione dell’anestesia locale, secondo la tecnica detta single tooth anesthesia (STA). Questa è stata abbinata a molecole anestetiche molto note e dalle comprovate efficacia e modalità d’uso, come articaina e lidocaina, quest’ultima meno diffusa in Italia per la somministrazione iniettiva in odontoiatria.

Lo studio ha valutato le indicazioni in termini di dolore, ansia e collaborazione, appunto nel corso di due sedute consecutive di pulpectomia, secondo un modello di tipo split-mouth. Le valutazioni sono state condotte progressivamente nel corso del trattamento secondo le scale Faces Pain Rating Scale di Wong-Baker e Co-operation Anxiety Rating Scale. Per esattezza, la prima quantifica il grado di spiacevolezza o la dimensione affettiva del dolore, mentre la seconda è si concentra sul livello di ansietà e contemporaneamente di cooperazione. Il postoperatorio è stato verificato a 24 e 48 ore tramite richiamo telefonico.

Nessuno dei pazienti dello studio ha riportato eventi avversi tra quelli attendibile: dolore dentario postoperatorio, lesione accidentale del labbro e /o della guancia, prolungamento del senso di intorpidimento. In più, il precedente lavoro di Ashkenazi e colleghi certifica la sicurezza della gemma del corrispondente elemento permanente, a seguito dell’esposizione del deciduo a iniezione intraligamentosa secondo tecnica STA.

Sono stati dunque confermate le indicazioni per le quali l’anestesia computer-guidata secondo tecnica STA costituisca un’opzione valida sulla popolazione pediatrica, indicata anche agli operatori meno esperti.

Riferimenti bibliografici

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5551340/

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Risparmiare pagando in modo digitale: i vantaggi per uno studio dentistico

Tutti gli esercizi sono obbligati ormai ad accettare i pagamenti digitali. Ma forse non tutti sanno quanti sono i vantaggi che l’utilizzo di carte e wallet per i pagamenti correnti assicurano a uno studio dentistico. La contabilità si semplifica, le spese sono sotto controllo, i dipendenti possono avere un’autonomia regolamentata e si minimizza il rischio di incappare in furti e perdite di contanti o frodi da nuovi fornitori.

La recente normativa1 che obbliga tutti gli esercizi e tutti i professionisti ad accettare pagamenti digitali, pena una doppia sanzione pecuniaria in caso di rifiuto, ha segnato un passo decisivo nel processo di digitalizzazione del Paese e porterà certamente vantaggi importanti al nostro tessuto economico. L’utilizzo massivo dei pagamenti digitali dovrebbe infatti nel medio periodo ridurre i tempi dei pagamenti e limitare le insolvenze dei clienti, invertendo un circolo vizioso che ha piagato per molto tempo gli studi e le imprese, a volte portandoli alla chiusura o al fallimento.

Le carte di pagamento, sia fisiche che virtuali, rappresentano infatti un elemento sicuro e di fiducia nella relazione tra studio dentistico e fornitore, ma anche tra cliente e studio dentistico. L’uso di queste tecnologie per i pagamenti B2B, per esempio, a differenza di altri metodi di pagamento, è protetto da regole certe e univoche in tutto il mondo.
Questo permette di operare in sicurezza anche verso soggetti sconosciuti. Tutto questo, ad esempio, con contante, assegni o credit transfer non avviene.
Esiste poi anche un lato “attivo” dei pagamenti digitali che può coinvolgere gli studi dentistici e può portare un numero consistente di vantaggi a cui spesso il professionista non pensa.

 

Carte prepagate e carte di debito per non doversi occupare dei micro-pagamenti

«Le carte di debito, come Visa Business ad esempio, sono strumenti ottimali per tutti gli acquisti di materiale, per approvvigionamenti rapidi o nelle emergenze», sottolinea Luca Moroni, Head of Visa Business Solutions, Southern Europe. «Si tratta di uno strumento semplice e sicuro che permette al dentista di delegare in sicurezza a un assistente o al personale dell’amministrazione pagamenti urgenti o ricorrenti, evitando anticipi di cassa che poi sono spesso molto complicati da riconciliare, e portano via tempo sia al dentista che all’amministrazione».

Le spese impreviste per l’acquisto di un toner che si è esaurito prima del tempo, di un lettore di smart card per la lettura delle Tessere Sanitarie, di un pranzo take away diventato necessario perché un intervento più complesso del previsto ha annullato il tempo della pausa pranzo, non saranno più un problema: sarà possibile delegare a un assistente l’acquisto online o in negozio per riconciliare poi facilmente la spesa.

«Una carta come Visa Business garantisce così il massimo controllo della spesa perché i pagamenti effettuati sono visibili sull’estratto conto. E per chi vuole godere di un controllo ancora maggiore», ha continuato Moroni «è possibile richiedere delle carte prepagate, fisiche o virtuali, che possono essere utilizzate solo una volta, o solo fino a una certa cifra o fino a una certa data, o solo su un determinato portale. Grazie ai pagamenti digitali oggi tutto questo è possibile e in questo modo il dentista può liberarsi di attività routinarie e a basso valore aggiunto».

 

Tutte le spese rendicontate in base al fornitore o al cliente con Visa Spend Clarity

Esistono inoltre piattaforme evolute come quella offerta da Visa, la Visa Spend Clarity, che permette una vista integrata delle spese effettuate, una reportistica semplice e immediata con la classificazione delle spese e la suddivisione per fornitore, per dipendente e per centro di costo. Si tratta di un sistema integrabile, collegabile ai più comuni software gestionali.

Visa Spend Clarity Business permette di creare una Carta di pagamento virtuale per ciascun fornitore o addirittura per ciascun paziente, facilitando notevolmente la rendicontazione, riducendo gli errori e riducendo i costi amministrativi. È inoltre possibile allegare i documenti di spesa, le fatture e le ricevute a ogni transazione, con benefici nella gestione delle pratiche amministrative (a esempio con Fondi o assicurazioni private) e nel recupero della fiscalità.

 

Micro finanziamento: incasso dal cliente al giorno 0 e pago subito il fornitore ma l’addebito è a 90 giorni

La Commissione Europea ha recentemente pubblicato alcune linee strategiche per “liberare il pieno potenziale delle imprese”. Tra gli obbiettivi, la riduzione dei tempi di incasso che produce un effetto “domino”: solo il 40% delle aziende è pagata nei tempi concordati e l’allungamento dei termini causa 1 fallimento su 4 (fonte EC).
Soprattutto in un periodo come questo, in cui i costi delle forniture crescono a ritmi notevoli, l’utilizzo delle carte di credito diventa uno strumento semplice, ma efficace, di microcredito, cui spesso i professionisti non pensano.

«Visa Business Credit è una carta di credito business che permette di beneficiare dell’acquisto di beni e servizi che vengono poi addebitati sul conto in un secondo momento», commenta Moroni. «Con una carta di credito come questa, il dentista può pagare in modo puntuale i fornitori abituali, come, a esempio, quelli di protesi ortodontiche, senza anticipare a proprio rischio l’importo. Al momento dell’installazione della protesi, il paziente versa un anticipo con carta o con bonifico bancario, mentre il dentista può pagare il fornitore con la carta: il fornitore riceverà il pagamento subito, mentre il dentista riceverà l’addebito su conto corrente fino a 90 giorni dopo l’acquisto, in base agli accordi con la propria banca emittente».

 

Meno rischi di frodi e furti e minor costi nella gestione della contabilità

Non va dimenticato che l’utilizzo di carte e wallet per fare e ricevere pagamenti è poi un alleato importante del dentista per ridurre i rischi legati ai furti o alle perdite di contanti (che non vengono conservati in studio, non devono essere versati o ritirati in banca).
Negli ultimi 5 anni, Visa ha investito 9 miliardi di dollari per alimentare il suo network tecnologico, VisaNet, che abilita pagamenti sicuri e affidabili in tutto il mondo e che, grazie all’integrazione di intelligenza artificiale e analisi dei dati per aumentarne la capacità predittiva e di apprendimento, garantisce maggiore sicurezza e protezione da potenziali frodi alle oltre 600 milioni di transazioni che processa ogni giorno.
«Credo infine importante sottolineare un ulteriore aspetto che spesso viene sottovalutato”, ha concluso Moroni. «Una recente ricerca realizzata da Visa intervistando professionisti e piccole imprese ha evidenziato che il costo medio di elaborazione dei pagamenti digitali, comprensivo delle spese dirette e del costo del lavoro, è inferiore del 57% rispetto all'elaborazione dei pagamenti in contante. Il che non è difficile da comprendere: tutta la rendicontazione è più semplice e veloce e si riducono quindi i tempi di gestione sia da parte dell’addetto all’amministrazione (interno o esterno allo studio) sia del dentista, molto spesso chiamato a verificare od offrire chiarimenti sulle spese effettuate».

Fonti

1. Decreto Legge n. 36, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 30 aprile. Il decreto ha anticipato dal 1/01/2023 al 30/06/2022 le sanzioni per chi rifiuta i pagamenti con il Pos. L’obbligo rientra tra le misure per ridurre l’uso del contante previste nel Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr).
2. Unleashing the full potential of European SMEs, European Commission
3. https://www.visa.co.uk/run-your-business/small-business-tools/small-business-digital-transformation.html#2


In collaborazione con Visa.
I casi di studio, i confronti, le statistiche, le ricerche e le raccomandazioni sono fornite dal cliente "COSÌ COME SONO", a scopo puramente informativo e non devono essere considerati come consigli operativi, di marketing, legali, tecnici, fiscali, finanziari o di altro tipo. Visa Inc. non fornisce alcuna garanzia o dichiarazione in merito alla completezza o all'accuratezza delle informazioni contenute nel presente documento, né si assume alcuna responsabilità che possa derivare dal fare affidamento su tali informazioni. Le informazioni contenute nel presente documento non sono da intendersi come consulenza legale o di investimento e si invitano i lettori a rivolgersi a un professionista competente qualora tale consulenza sia necessaria.

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Intelligenza artificiale e radiologia orale: un binomio complesso

Affidarsi alla tecnologia per predire la prognosi o l’evoluzione di una specifica malattia come anche la risposta a trattamenti di chemio e/o radioterapia in alcune tipologie importanti di tumori, fra questi soprattutto i big killer. Sono alcune delle più recenti applicazioni dell’Intelligenza Artificiale (IA) in grado di offrire soluzioni e strumenti nella clinica, in larga misura in contesti ospedalieri e ambulatoriali o in setting di ricerca e cura, anche in ambito oncologico. Il suo impiego potrebbe apportare vantaggi anche nella patologia orale, specificatamente in ambito diagnostico, allo stato attuale o nel prossimo futuro? A fare il punto sull’applicazione dell’IA con questa indicazione è uno studio coreano pubblicato su Dentomaxillofacial Radiology.

Molte applicazioni. Le possibili applicazioni dell’IA si estendono, oggi, a quasi tutti i settori della medicina, radiologia compresa, anche per quanto attiene alla diagnostica della patologia orale e maxillofacciale (OMF). Ambito in cui si hanno evidenze di alcune esperienze virtuose con interessanti prospettive applicative per il prossimo futuro, sebbene non manchino importanti criticità. È, ad esempio, un dato di fatto l’impiego dell’IA in reti neurali convoluzionali, costruite cioè su algoritmi che si ispirano al funzionamento e ai "link" del cervello umano, che in radiologia consentono di effettuare raffinate indagini per la rilevazione, classificazione, segmentazione, registrazione, generazione e perfezionamento delle immagini, così come per l’elaborazione di dati. In parallelo, l’IA è applicata con efficacia anche in altri ambiti, come lo sviluppo di sistemi robotici o di dialogo nei linguaggi di processo. Nella diagnosi radiografica, gli ambiti più puntuali per l’applicazione dell’IA, secondo lo studio coreano, includono oltre ai setting citati, anche l’odontoiatria forense e il miglioramento della qualità delle immagini. Impieghi che hanno visto una maggiore fioritura con l’ingresso del deep learning, una sottocategoria del Machine Learning, dunque anch’essa espressione dell’IA, da cui dipende, appunto, la creazione di algoritmi ispirati alle reti neurali artificiali.

 L’IA ha la potenzialità di raccogliere, immagazzinare, confrontare, incrociare big data: una enorme quantità di informazioni e numeri altrimenti impossibile da gestire e interpretare. Il problema tuttavia è la qualità dei dati, questi devono essere accurati e coerenti, anche in radiologia OMF; tale da richiedere il coinvolgimento di radiologi con specifica expertise per la creazione di un corretto set di dati. Obiettivo è infatti arrivare a sviluppare strumenti di annotazione, “etichettatura” delle informazioni, adeguati, accurati ed efficienti. Ma gli autori avvertono: l’impresa non è di così facile realizzazione; da un lato i dati oggi disponibili di radiologia OMF si riferiscono a studi frammentari, su piccola scala e non idonei a strutturare specifici algoritmi di deep learning applicabili alla pratica clinica in odontoiatria, dall’altro mancano figure referenziali.

Come soddisfare a questi bisogni? Per il primo aspetto occorre partire, suggeriscono gli autori, dall’allestimento di un archivio di set di dati su larga scala, al pari di quanto si fa nel razionale di uno studio clinico. In buona sostanza, è necessario mettere insieme un pool di dati definiti di addestramento, in grado cioè di offrire una risposta chiara relativamente a un quesito specifico, definito come target o attributo di destinazione, su cui verrà poi sviluppato l’algoritmo di interesse. Il meccanismo è complesso: l’algoritmo di apprendimento si basa du dati di addestramento riferiti ai pattern di interesse che consentano di mappare gli attributi dei dati di input al target (ovvero la risposta che si desidera prevedere ad esempio in relazione a una determinata malattia o alla struttura anatomica in ciascuna immagine) sui quali verrà generato un modello per l’acquisizione degli stessi pattern. Un lavoro oneroso, in termini di tempo, energie e risorse, cui si aggiunge il limite della formazione: i dati, complessi, che se ne ricavano dovrebbero essere organizzati da un esperto, nello specifico da un ingegnere con elevata competenza nello sviluppo di sistemi di IA e di sistemi ad alte prestazioni, con il supporto di un radiologo esperto in OMF che sia in grado di dare corretta lettura e interpretazione delle immagini radiografiche. Ad oggi sono ancora pochi i radiologi OMF a possedere questo patrimonio conoscitivo. In ultimo, ma non per importanza, si pone il problema sicurezza: l’IA può essere infatti oggetto di attacco da parte di hacker.

La messa a punto di soluzioni efficaci per risolvere innanzitutto le criticità esposte, potrà consentire in futuro il potenziamento/implementazione dell’impiego dell’IA, favorendo a cascata l’applicazione in sistemi di diagnosi automatica, nella definizione di piani di trattamento e nella fabbricazione di percorsi terapeutici. Serve tuttavia, come prima risorsa, la disponibilità di radiologi OMF, adeguatamente coinvolti e formati, uniti professionisti capaci di comprendono a fondo le caratteristiche delle immagini radiografiche dentali.

Fonte

Heo MS, Kim JE, Hwang JJ et al.  Artificial intelligence in oral and maxillofacial radiology: what is currently possible? Dentomaxillofacial Radiology 2021, 50(3):20200375. doi: 10.1259/dmfr.20200375.

 

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Cancro orale: intercettazione e diagnosi precoce

Nelle due figure si può osservare un caso clinico di carcinoma squamocellulare iniziale della lingua con illuminazione convenzionale e con dispositivo di rilevamento dell'autofluorescenza tissutale; si può evidenziare la perdita di fluorescenza (zona scura) nelle aree di lesione da sottoporre a biopsia.

Il cancro orale è una malattia letale, se non curata, che i sanitari del settore odontoiatrico possono incontrare nell'attività professionale. Pur non essendo di norma direttamente coinvolto nella fase terapeutica specifica, il ruolo dell’odontoiatra e dell'igienista dentale sono fondamentali nella prevenzione del tumore alla bocca, nella sua intercettazione iniziale, nel controllo dei disagi conseguenti alle terapie oncologiche.
È estremamente rilevante acquisire adeguate conoscenze riguardanti l’epidemiologia, l’eziologia, la storia naturale, le manifestazioni cliniche, le tecniche terapeutiche e riabilitative e i principi e i metodi utili per la diagnosi precoce e la prevenzione del cancro orale.
Nonostante i progressi della medicina, negli ultimi decenni, lo stadio della malattia al momento della diagnosi non è cambiato significativamente. Anche con l’adozione delle più̀ moderne strategie terapeutiche combinate, la sopravvivenza media complessiva dei pazienti affetti da cancro orale non è superiore al sessanta per cento: non è migliorata significativamente, a differenza di quanto osservato per altri tumori maligni. La recente pandemia Covid ha diminuito le possibilità di accesso alle strutture sanitarie ed ai professionisti del settore sanitario, inducendo ritardi nella diagnosi e nelle terapie precoci di questa temibile malattia orale.
I dati epidemiologici evidenziano che la diagnosi di cancro orale in stadio precoce è fondamentale per migliorare la sopravvivenza dei malati e ridurre la mortalità.

Come si manifesta il cancro orale?

Nelle fasi iniziali il cancro orale spesso non provoca sintomi: talvolta invece si manifesta con un’area di bruciore o dolore persistente.
Le lesioni locali possono essere diverse: macchie bianche o rosse, zone di crescita patologica o ulcerazioni persistenti.
Nelle fasi avanzate l'infiltrazione dei tessuti circostanti provoca dolore e difficoltà nei movimenti di masticazione e deglutizione o alterazioni nella fonazione.
Più frequentemente il tumore del cavo orale è localizzato ai bordi laterali della lingua e al pavimento orale, sedi meno frequenti sono i trigoni retromolari, la gengiva, la mucosa geniena e il palato.

Come diagnosticare il cancro orale?

Essendo non clinicamente specifica la presentazione del cancro orale, attualmente una possibilità realistica di effettuare l'intercettazione e la diagnosi in stadio iniziale della malattia è rappresentata dalla pronta pianificazione di un corretto iter diagnostico in tutti i pazienti che presentano una qualsiasi lesione delle mucose orali. 

La regola dei 14 giorni

L'Organizzazione Mondiale della Sanità e altri enti e associazioni del settore raccomandano da tempo di considerare potenzialmente maligne e sottoporre ad accertamento diagnostico, dove per accertamento si intende l'esecuzione di esami strumentali che permettano di classificare in modo preciso la malattia presentata dal paziente, tutte le lesioni delle mucose orali che non regrediscano spontaneamente o con la rimozione degli irritanti locali entro 14 giorni.
Nella pratica clinica, il test diagnostico che si rende attualmente necessario nella stragrande maggioranza dei casi è l'esame istopatologico della lesione o di un frammento della lesione dopo prelievo bioptico.
L’impiego di metodi ausiliari per le identificazioni delle lesioni a rischio pretumorali o tumorali consente di migliorare l'individuazione di zone e lesioni della mucosa orale da sorvegliare, inviare allo specialista o in cui effettuare il prelievo bioptico.
Tra questi si sono rilevati utili:

  • la colorazione vitale con blu di toluidina che colora selettivamente di blu scuro le zone di mucosa orale con alterazioni neoplastiche maligne o displastiche. Il colorante è selettivo per il contenuto di DNA e pertanto evidenzia i siti con attiva replicazione cellulare;
  • la rivelazione dell' autofluorescenza tissutale (OFI). Le alterazioni displastiche e neoplastiche delle mucose orali provocano la diminuzione o la scomparsa dell'immagine fluorescente del tessuto normale visibile dopo eccitazione con luce blu-viola. Le zone di lesione della mucosa appaiono così scure e bel delineate nel contesto dell'immagine dei tessuti orali che emettono la luce fluorescente verde intenso.

Nelle due figure si può osservare un caso clinico di carcinoma squamocellulare iniziale della lingua con illuminazione convenzionale e con dispositivo di rilevamento dell'autofluorescenza tissutale; si può evidenziare la perdita di fluorescenza (zona scura) nelle aree di lesione da sottoporre a biopsia

Questi test ausiliari sono stati proposti sia come strumento di screening con elevata specificità e una ridotta sensibilità, nei soggetti ad alto rischio e/o per la pianificazione dei prelievi bioptici incisionali in caso di lesioni estese.

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Guarigione lesione periapicale: utilizzo di pasta triantibiotica e idrossido di calcio

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Le lesioni periapicali si sviluppano in risposta all’invasione dei canali radicolari da parte dei microrganismi che generano sottoprodotti tossici. 

La terapia endodontica è volta a eliminarli e a disinfettare tutta la superficie endodontica prima di passare alla fase di otturazione canalare. 

La complessità dei sistemi canalari e l’insediamento dei microbi negli strati dentinali più profondi rappresentano una sfida nella disinfezione e la loro eventuale persistenza può portare alla mancata risoluzione delle patologie apicali. Inoltre la natura polimicrobica delle infezioni endodontiche rende più complessa la disinfezione totale dello spazio canalare. 

Attualmente l’approccio a questo tipo di lesioni può essere chirurgico o non chirurgico ma in genere, grazie ai progressi scientifici, si tende ad attuare una terapia non chirurgica più conservativa. Inoltre i processi chirurgici hanno tempi di guarigione lunghi e non sempre risolvono il problema pertanto dovrebbero essere considerati solo nel caso in cui i metodi non chirurgici non dovessero essere risolutivi. 

Per la terapia non chirurgica possono essere adottate diverse tecniche, queste includono l’applicazione di vari medicamenti intracanalari come l’idrossido di calcio e la tripla pasta antibiotica. Quest’ultima in particolare è formata da una miscela di ciprofloxacina, metronidazole e minocicilina e si è notato che come medicamento intracanalare ha dato risultati promettenti nell’eliminazione di microrganismi come l’E. faecalis, difficilmente rimovibile dall’azione del solo idrossido di calcio. 

Una recente revisione della letteratura effettuata da Kumar e coll. ha avuto lo scopo di valutare l’influenza dell’azione dell’idrossido di calcio e della tripla pasta antibiotica sul tasso di guarigione delle lesioni periapicali.

Sono stati presi in considerazione, dopo aver valutato i criteri di inclusione ed esclusione, 16 articoli. Di questi si sono valutate le guarigioni delle lesioni periapicali post-trattamento canalare non chirurgico in cui era stata utilizzata una tripla pasta antibiotica e idrossido di calcio. 

Nei 16 studi selezionati vi erano 19 pazienti trattati con idrossido di calcio e 11 con tripla pasta antibiotica. I follow-up registrati oscillavano nei vari articoli da 1 a 20 anni.

In tutti gli studi si è evidenziata una percentuale di successo molto significativa per quanto riguarda l’effetto sulla guarigione delle lesioni periapicali.

Nei 19 elementi trattati con idrossido di calcio in 4 casi non si è riuscito a eliminare i sintomi e 1 caso ha mostrato guarigione incompleta a 1 anno di follow-up.

Difatti come abbiamo visto precedentemente la natura polimicrobica delle infezioni potrebbe comportare l’inefficacia di questa medicazione per quanto riguarda degli specifici batteri come l’E. faecalis. 

La durata della medicazione antibatterica nella maggior parte dei casi in cui è stato utilizzato idrossido di calcio è stata di 2-3 settimane ed è risultata efficace. In alcuni studi però è stato necessario lasciarlo agire per più tempo, anche a 6 mesi-1 anno. In genere maggiore è la lesione più tempo sarà necessario lasciare agire la medicazione. 

Gli 11 casi trattati con tripla pasta antibiotica hanno mostrato segni di guarigione, in 7 casi è stata completa. Si è osservato che, generalmente,  l’azione ottimale della medicazione avviene lasciandola agire per 3 mesi e inoltre questa rappresenta una valida alternativa all’utilizzo dell’idrossido, soprattutto nei casi in cui vi siano delle lesioni resistenti a quel tipo di terapia. 

Si può affermare che i fattori cardine che influenzano la guarigione delle lesioni periapicali siano la dimensione e il tipo, ma anche la durata e le caratteristiche della medicazione antibatterica utilizzata. 

Perciò il trattamento canalare non chirurgico con idrossido di calcio e tripla pasta antibiotica nei denti con grandi lesioni periapicali può essere una alternativa migliore alla terapia chirurgica dato che i tassi di guarigione sono risultati favorevoli.  

La tripla pasta antibiotica inoltre consente una percentuale di guarigione più alta nel minor tempo rispetto all’idrossido di calcio. 

Riferimenti bibliografici a proposito di guarigione lesione periapicale

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35282591/

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Efficacia dello sbiancamento dentale post-trattamento endodontico rigenerativo 

Le procedure endodontiche rigenerative sono un campo in continua espansione in ambito odontoiatrico. Il loro obiettivo è quello di rigenerare le strutture radicolari danneggiate, la dentina e il complesso pulpo-dentinale. Questa tecnica è utilizzata generalmente nei denti permanenti immaturi che presentano necrosi pulpare in alternativa all’apecificazione.

Nonostante essa garantisca dei buoni risultati, una delle conseguenze che si possono verificare è lo scolorimento dell’elemento dentale. Le potenziali cause possono essere riconducibili all’utilizzo di medicamenti intracanalari o sostanze utilizzate come barriera durante la procedura. 

Il dente con croma alterato può risultare non estetico soprattutto se è localizzato anteriormente, parliamo dunque di elementi incisivi o canini. 

Le opzioni più utilizzate per ovviare a questo problema sono l’applicazione di faccette sugli elementi discromici o la procedure di sbiancamento interno. 

L’opzione ideale sarebbe la seconda tenendo conto che per l’applicazione delle veneers sarebbe necessario rimuovere, anche se in minima porzione, la struttura dentale. 

Per la fase di sbiancamento vengono utilizzati dei prodotti che contengono una esigua percentuale di perossido di idrogeno.

Recentemente un team di ricerca ha eseguito una revisione sistematica della letteratura per valutare se lo sbiancamento dei denti in seguito a trattamento endodontico rigenerativo risultasse efficace. Inoltre è stato valutato quale tipo di tecniche di sbiancamento risultassero ottimali in questi casi e quanto tempo fosse necessario lasciare agire il prodotto per ottenere un croma corretto. 

Dopo aver analizzato più di 1400 pubblicazioni sono stati valutati congrui con i criteri di inclusione 15 studi di cui 6 in vitro e 9 in vivo. In quest’ultimi lo sbiancamento era stato eseguito a seguito di apecificazione o pulpotomia parziale. 

Sono stati utilizzati come agenti sbiancanti perossido di idrogeno, perborato di sodio o perossido di carbammide, anche in combinazione tra loro. 

La maggior parte degli studi in vitro ha valutato l’effetto dello scolorimento dei denti causato dalle paste disinfettanti. Si è notato come l’utilizzo di tripla pasta antibiotica con minociclina riducesse la decolorazione coronale rispetto ad altri prodotti disinfettanti. 

Sbiancamenti efficaci sono stati riscontrati quando si è utilizzato il perossido di idrogeno al 35%, il perborato di sodio e il perossido di carbammide al 37%.

Negli studi in vivo su 26 denti trattati 17 sono stati sbiancati con successo, in 6 casi si è verificato un miglioramento della tonalità mentre in 3 casi lo sbiancamento non è stato sufficiente. 

Non è possibile dire con certezza quale agente sbiancante dovrebbe essere raccomandato a causa dell’elevata variabilità degli studi valutati. 

Difatti questa revisione ci permette di affermare che lo sbiancamento dei denti diventati discromici dopo il trattamento endodontico rigenerativo è possibile. Lo sbiancamento interno è stato quello più utilizzato e ha portato dei risultati incoraggianti. 

Esiste inoltre un’ampia varietà per quanto riguarda la durata della terapia sbiancante per il tipo di elemento dentale, il grado di discromia e l’agente utilizzato per riportare il dente al croma originale. 

Saranno necessari ulteriori ricerche per ottenere delle linee guida precise che definiscano la tecnica di sbiancamento ideale, il materiale e la durata per ogni caso.

Riferimenti bibliografici a proposito dello sbiancamento

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33467092/

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Fattori di rischio del fallimento implantare tardivo

DM_il dentista moderno_Fattori di rischio nel fallimento a breve termine in implantologia

Gli impianti dentali da quando sono stati introdotti nella pratica clinica hanno rappresentato un’opzione di trattamento valida per la riabilitazione delle aree edentule. 

Questa modalità di trattamento però non sempre garantisce i risultati sperati, si riconoscono dei limiti evidenziati da tassi di fallimento terapeutici più o meno elevati. Questi possono essere classificati in precoci o tardivi: i primi si evidenziano prima di aver applicato un carico funzionale all’impianto mentre i secondi nel momento in cui il carico è già presente. 

L’insuccesso precoce è rappresentato da una mancata osteintegrazione con una causa esclusivamente derivante da complicazioni biologiche, mentre quello tardivo potrebbe avere anche complicazioni di tipo meccanico. 

Quando parliamo di complicazioni biologiche facciamo riferimento in particolare alla perimplantite, dunque all’infiammazione dei tessuti che circondano l’impianto dentale mentre per complicazioni meccaniche si fa riferimento ad esempio a un design della superficie implantare non corretto. 

Il fallimento tardivo in genere è associato ad una maggior perdita ossea e si verifica dopo che l’impianto è stato caricato, quando la corona è già stata posizionata. Questa condizione determina una maggiore difficoltà nella risoluzione del problema e, di conseguenza, il riconoscimento dei fattori di rischio che possono portare a questa condizione risulta molto importante. Gli studi che si trovano in letteratura mostrano come la perimplantite e il sovraccarico dell’impianto siano dei fattori di rischio comuni per il fallimento tardivo.

Nel giugno del 2020 un team di ricercatori ha svolto una revisione sistematica della letteratura per verificare se, oltre ai FDR soprammenzionati, c’è ne fossero altri riscontrati in modo significativo.

In base ai criteri di inclusione sono stati selezionati 14 studi che hanno valutato diversi FDR: età e sesso, fattori sistemici (radioterapia, diabete ed altri problemi medicali), problematiche orali, fumo, localizzazione implantare, condizioni ossee, tipo di impianto, lunghezza e diametro implantare, fattori correlati alla fase chirurgica.

Dai risultati ricavati è emerso che in tutti gli studi l’età e il sesso non erano significativamente associati al fallimento tardivo, mentre i pazienti sottoposti a radioterapia e radiochemioterapia avevano un tasso di fallimento superiore rispetto ai pazienti sani e anche rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia resettiva. 

Il diabete controllato non ha influenzato significativamente il tasso di fallimento implantare tardivo mentre è stato evidenziato come un paziente con storia di parodontite pregressa avesse una maggiore possibilità di fallimento tardivo. 

Il fumo non è stato considerato un FDR statisticamente significativo così come, pur avendo risultati controversi, il diametro e lalunghezza della fixture o ancora il posizionamento implantare in mandibola o in mascella. Le condizioni ossee e il design dell’impianto invece possono avere un ruolo importante in particolare dopo aver caricato la fixture. 

Infine risultati differenti sono stati registrati per quanto riguarda i fattori legati al tipo di chirurgia effettuata per l’inserimento dell’impianto.

In base agli esiti evidenziati da questa ricerca i FDR legati al fallimento implantare tardivo si potrebbero classificare essenzialmente in 3 gruppi: anamnesi del paziente (radioterapia, bruxismo, parodontite, perdita precoce degli impianti), parametri clinici (tipo di osso e posizionamento implantare),e decisioni prese dall’operatore (tipologia di impianto inserito, tipologia di protesi applicata).

È da sottolineare dunque come i medici dovrebbero prestare attenzione durante tutto il processo di trattamento terapeutico, dall’anamnesi alla pianificazione del trattamento poi all’operazione chirurgica, alla selezione della protesi e anche durante i follow-up, questo per ridurre al minimo il rischio di fallimento tardivo dell’impianto dentale. 

Riferimenti bibliografici a proposito del fallimento implantare tardivo

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32498256/

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Iandolo: numero chiuso in Odontoiatria va gestito meglio

Raffaele Iandolo
Raffaele Iandolo riconfermato presidente nazionale CAO

Con l’avvicinarsi dei test d’accesso per la facoltà di Odontoiatria e Protesi Dentaria, il Presidente della Commissione Albo Odontoiatri (CAO) nazionale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri (FNOMCeO), Raffaele Iandolo, fa il punto della situazione sulla questione del numero chiuso in università.

«I posti nelle nostre facoltà, quest’anno, sono 1.449, di cui 1.330 per i candidati residenti in Italia. Questi numeri sono calcolati a partire dai fabbisogni di odontoiatri che si avranno tra sei anni, tanto dura il percorso di studi, ma non tengono conto, se non con minimi correttivi, dei 400 nuovi odontoiatri che, ogni anno, si iscrivono ai nostri Albi dopo aver conseguito la laurea all’estero» spiega Iandolo. «Si tratta per la stragrande maggioranza di nostri connazionali che decidono di studiare in altri paesi per motivazioni diverse: per aggirare i test di ingresso italiani, ma anche semplicemente per fare un’esperienza lontano da casa. Tutto lecito, ovviamente, ma una programmazione corretta dovrebbe tener conto anche di loro, cosa che attualmente non avviene.»

Ma non sarebbe questo il problema principale: «Anche i numeri forniti dai referenti regionali non corrispondono, in molti casi, ai reali fabbisogni, ma sono molto maggiori. Questa programmazione, che non esitiamo a definire fallimentare, e che nasce evidentemente da esigenze diverse da quelle assistenziali della popolazione, ha portato nel tempo a una vera e propria pletora odontoiatrica».

«Ora – spiega Iandolo – si spinge da più parti per eliminare il numero chiuso: la programmazione non va certo fatta saltare, ma va anzi meglio definita, tenendo conto di tutte le variabili. Già oggi lo stereotipo del dentista benestante è ormai lontano dalla realtà: molti giovani colleghi sono inoccupati o sottooccupati. Quasi nessuno è nelle condizioni di aprire un proprio studio e in molti devono accettare impieghi a condizioni poco dignitose rispetto alle loro competenze e alla loro preparazione.»

«Inoltre, va assolutamente rivisto il requisito della specializzazione necessario per entrare nel Servizio Sanitario Nazionale: quella in Odontoiatria è già una laurea a valenza specialistica, come stabilito anche da una recente Ordinanza del Tribunale di Sassari”.

«Tre sono le materie di specializzazione oggi esistenti: Odontoiatria pediatrica, Ortognatodonzia, Chirurgia orale» prosegue Iandolo. «A ciò va aggiunto che le scuole di specialità in Odontoiatria, per lungo tempo, non sono state neppure attivate nelle varie sedi universitarie. Il ristretto numero di odontoiatri ulteriormente specializzati rischia perciò di bloccare l’accesso concorsuale agli organici dirigenziali pubblici, precludendo al 90% dei professionisti la possibilità di partecipare. E questo, in un contesto in cui la maggior parte degli Odontoiatri del Sistema sanitario nazionale sarà presto in età pensionabile. Rendendo, di fatto, impossibile il ricambio generazionale nei ruoli dirigenziali pubblici.»

 

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Siena torna a celebrare la Giornata del Medico e dell’Odontoiatra

Giornata del medico

Venerdì 2 settembre, dopo tre anni, l’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena è tornato a festeggiare la Giornata del Medico e dell’Odontoiatra con il tradizionale Giuramento dei nuovi medici e odontoiatri, che questa volta ha visto riuniti gli iscritti del 2020, 2021 e 2022. Nella stessa occasione sono anche stati consegnati i caducei celebrativi del 50° e 25° anniversario dalla laurea.

«La pandemia ci ha visto impegnati a combatterla – afferma Roberto Monaco, Presidente dell’Ordine di Siena e Segretario Generale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri (FNOMCeO) – e ci ha allontanati fisicamente. Abbiamo dimostrato che la professione medica e odontoiatrica riesce, con senso del dovere e con la passione che ci contraddistingue, a superare qualsiasi ostacolo. Ora è il momento di ritornare a condividere i nostri traguardi insieme.»

E prosegue: «I 25 e i 50 anni di laurea celebrati con il giuramento dei giovani colleghi sono il passaggio di testimone dell’esperienza e della deontologia di chi è medico da anni che incontra i sogni dei nostri giovani. L’incontro tra il passato, il presente e il futuro di una professione unica».

La mattina del 2 si è anche svolto un incontro tra l’Esecutivo della FNOMCeO, i Presidenti e i Consigli Direttivi, e le Commissioni Albo Odontoiatri degli Ordini territoriali dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Toscana.

«L’obiettivo – spiega Monaco – è creare un’occasione di confronto e ascolto, di condivisione delle strategie e delle azioni da intraprendere a tutela della salute e per la valorizzazione della professione medica e odontoiatrica, anche e soprattutto a livello locale.»

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Flusso digitale: interazioni tra tecnologie 3D

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Il flusso digitale è in una continua evoluzione, sostenuta dalla crescente popolarità e diffusione. I chiari vantaggi del workflow digitale dipendono dagli scanner, dai software e dalle macchine CAM. Oggi il flusso digitale è quindi una realtà solida, sicura e precisa. La filiera produttiva digitale è cresciuta in modo esponenziale, grazie al miglioramento delle prestazioni offerte dagli attori coinvolti nella realizzazione del trattamento proposto al paziente.

La filiera digitale e lo studio: un legame per l'innovazione

La crescita della filiera produttiva digitale è stata supportata da: riduzione dei tempi di scansione, facilità di utilizzo dello scanner, miglioramento della lettura del dettaglio e della sua elaborazione da parte del dispositivo, aumento delle conoscenze relative ai limiti ma anche alle potenzialità di tale tecnologia da parte degli operatori. Lo sviluppo di nuove soluzioni tecnologiche si accompagna alla produzione di materiali dedicati più performanti, di nuovi apparecchi ortodontici, alla creazione di dispositivi fissi o rimovibili, provvisori o definitivi più precisi, oltre che alla definizione di fasi di lavoro e piani di trattamento più facilmente accettabili da parte del paziente.

Tecnologie 3D nello studio odontoiatrico: un tema da approfondire

Data la grande attualità del tema, quest'anno abbiamo deciso di dedicare un percorso di aggiornamento ECM proprio all'interazione tra le tecnologie digitali nello studio: "Il flusso digitale: interazione tra tecnologie 3D", accreditato per 12 ECM.

Obiettivo del corso è analizzare le più moderne tecnologie digitali in ambito odontoiatrico, analizzando nello specifico le tecnologie 3d di rilevazione e stampa, mostrandone l’integrazione nello studio odontoiatrico ed i flussi di lavoro quotidiani.

Il corso si divide in tre moduli, andando ad analizzare prima le principali tecnologie di rilevazione dell’immagine 3D e della stampa in house ed in un secondo momento i flussi di lavoro nei quali tali strumenti interagiscono per un uso ambulatoriale quotidiano.

I moduli del corso sono pubblicati sulla nostra rivista e fruibili anche online; sono presenti anche approfondimenti video, sempre fruibili online.

Per sapere di più consulta la scheda.

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Zirconia e titanio: proprietà antimicrobiche allo studio

Per migliorare le caratteristiche antimicrobiche di questi materiali, sono in corso numerose ricerche volte a modificare la superficie di zirconia e titanio attraverso vari metodi (fisici, chimici, elettrochimici e biologici) con risultati più o meno promettenti sia in vivo sia in vitro. Di seguito un breve riassunto di tre articoli liberamente accesibili.

Modificazioni bioattive e terapeutiche della zirconia

Chopra D, Jayasree A, Guo T, Gulati K, Ivanovski S. Advancing dental implants: Bioactive and therapeutic modifications of zirconia. Bioact Mater. 2021 Nov 5;13:161-178

Grazie alle sue ottime qualità meccaniche ed estetiche, la zirconia ha rapidamente guadagnato consensi anche in ambito ortopedico oltre che odontoiatrico. La rapida ossidazione dello strato superficiale è uno dei fattori che, per alcuni studiosi, la rende meno colonizzabile dal biofilm batterico. Al fine di aumentarne la bioattività sono in corso numerose ricerche per rivestirne la superficie con vari materiali. Tra i rivestimenti sperimentati si segnalano quelli con fosfato di calcio, idrossiapatite e polidopamina. Quest’ultima, lontana parente della più nota molecola neurotrasmettitrice, è un polimero ottenuto in laboratorio imitando una molecola secreta dai molluschi marini che ha dimostrato potenti effetti antimicrobici.

Una nuova modificazione di superficie del titanio con rivestimento di polisolfobetainametacrilato (pSBMA) per prevenire l’adesione batterica

Gülses A, Lopar A, Es-Souni M, Emmert M,Es-Souni M, Behrens E, Naujokat H, Liedtke KR, Acil Y, Wiltfang J, Flörke C. A Novel Surface Modification Strategy via Photopolymerized Poly-Sulfobetaine Methacrylate Coating to Prevent Bacterial Adhesion on Titanium Surfaces. Materials (Basel). 2021 Jun 15;14(12):330

pSBMA è una molecola dotata di interessanti proprietà biologiche tra cui la promozione della differenziazione di cellule staminali, l’accelerazione della guarigione delle ferite e, più di interesse odontoiatrico, una capacità antiadesiva.
Gli autori ne hanno sperimentato le potenzialità applicandola mediante fotopolimerizzazione su titanio precondizionato con sabbiatura e mordenzatura acida e i primi risultati in presenza di Enterococcus faecalis sono stati positivi

Nanoparticelle di selenio come rivestimento antimicrobico degli impianti in traumatologia. valutazione in vivo e in vitro contro S. aureus e S.epidermidis resistenti alla meticillina

Tran PA, O’Brien-Simpson N, Palmer JA, Bock N, Reynolds EC, Webster TJ, Deva A, Morrison WA, O’Connor AJ. Selenium nanoparticles as anti-infective implant coatings for trauma orthopedics against methicillin-resistant Staphylococcus aureus and epidermidis: in vitro and in vivo assessment. Int J Nanomedicine. 2019 Jul 1;14:4613-4624

Chirurghi ortopedici e odontoiatri condividono fattori di rischio nell’inserimento degli impianti che possono essere amplificati da un campo operatorio traumatizzato e infetto. Gli autori hanno quindi sperimentato un rivestimento di nanoparticelle di selenio su impianti di titanio contro due specie appartenenti all’élite dei patogeni ospedalieri. Sia in vivo (topo) sia in vitro i risultati sono stati positivi con forte inibizione della formazione di biofilm e numero di colonie di entrambe le specie.

 

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Estrazione chirurgica di premolare incluso con anatomia radicolare complessa – Valutazione preoperatoria

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Molar Incisor Hypomineralization: un approfondimento

Molar Incisor Hypomineralization

Che cos’è la Molar Incisor Hypomineralization (MIH)? Quali sono i fattori eziologici implicati in questa patologia e qual è il migliore approccio per una gestione clinica efficace della MIH?

MIH e odontoiatria pediatrica

La MIH è una condizione clinica in costante aumento e osservata con sempre maggiore frequenza nell’Odontoiatria Pediatrica. Si tratta di un difetto qualitativo di origine sistemica dello smalto di uno o più molari permanenti, associato o meno al coinvolgimento degli incisivi. Sono stati riscontrati difetti dello smalto anche sui secondi molari decidui (Hypomineralized Second Primary Molars, HSPMs) e sulla sommità delle cuspidi di canini permanenti e di premolari.

È fondamentale che la diagnosi venga fatta il più precocemente possibile appena i denti erompono. La corretta diagnosi clinica si appoggia a specifici criteri diagnostici nonché alla raccolta accurata della storia anamnestica del paziente al fine di differenziare la MIH dalle altre alterazioni della struttura dentaria.

MIH: cause e prospettive di trattamento

Sebbene la causa della MIH sia tutt’oggi non completamente nota, si suppone un’eziologia multifattoriale del difetto (fattori ambientali e/o genetici). Qualsiasi disturbo nell’attività degli ameloblasti, durante il periodo di mineralizzazione dei molari e degli incisivi centrali superiori, può rappresentare la causa dell’ipomineralizzazione. È importante imparare a conoscere i principali fattori eziologici implicati nell’insorgenza della MIH; questi possono essere distinti in prenatali (ultimo trimestre di gravidanza), perinatali e postnatali.

Gli elementi dentali affetti da MIH mostrano demarcate opacità sulla superficie occlusale e vestibolare della corona. I difetti possono variare in colore ed estensione: il colore può essere bianco, giallo, crema o marrone e il difetto può essere trascurabile oppure tale da compromettere l’integrità strutturale. Una delle maggiori conseguenze cliniche di questa patologia è l’ipersensibilità; tale sensibilità può andare da una forma lieve ad una moderata o grave. I bambini affetti da MIH hanno un maggior rischio di sviluppare la malattia cariosa. Infatti, in questi pazienti l’ipersensibilità dentale causa una sintomatologia algica durante lo spazzolamento, che impedisce le corrette manovre di igiene orale domiciliare. Inoltre, è necessario ricordare che i denti con MIH sono, spesso, difficilmente anestetizzabili a causa dell’infiammazione cronica pulpare.

Il trattamento dei denti affetti da MIH rappresenta, spesso, una sfida difficile per l’Odontoiatra Pediatrico. La sensibilità accentuata (termica e chimica), la collaborazione difficile, la diagnosi tardiva e le condizioni cliniche gravi, con cui spesso il bambino si presenta, rappresentano degli ostacoli concreti nella gestione clinica quotidiana. In tutti i casi di MIH l’approccio terapeutico per gradi, atto a preservare la vitalità pulpare, è certamente importante.

Grazie al secondo modulo del corso ECM “Nuove prospettive in Odontoiatria Materno-Infantile” potrai approfondire soluzioni terapeutiche, quali l’Ozonoterapia, l’Analgesia relativa secondo Langa e la tecnica ART modificata, indispensabili per il trattamento ultraconservativo, confortevole e a misura di bimbo dei denti affetti da MIH.

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Il riassorbimento cervicale invasivo esterno: lo stato dell’arte Premium

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Riassorbimento cervicale invasivo
Fig. 1. Riassorbimento radicolare in stadio avanzato (per gentilezza del dr. Fumei)

L’obiettivo di questo aggiorna …

L’obiettivo di questo aggiornamento monografico è quello di fornire al clinico una serie di spunti riguardanti un argomento complesso e ancora dibattuto, il riassorbimento cervicale invasivo esterno, in inglese “EICR” (External Invasive Cervical Resorption), a partire da una analisi della letteratura scientifica attuale per poi terminare con l’illustrazione di alcuni casi clinici esemplificativi

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Adempimenti e scadenze del mese di settembre 2022

Adempimenti e scadenze

Settembre si caratterizza per l’adempimento comunicativo più significativo, ma anche rischioso viste le sanzioni in caso di omissione, per gli odontoiatri e le strutture ambulatoriali: l’invio dei dati dei documenti fiscale emessi nel primo semestre dell’anno a “Tessera sanitaria”. Conviene prepararsi in tempo, in modo da poter condurre le opportune verifiche sulle modalità degli incassi, sulla eventuale presenza di opposizioni all’invio da parte del paziente.
Per i contribuenti “ordinari”, a fine mese si dovrà inviare alle Entrate la comunicazione degli estremi della “liquidazione Iva” del secondo trimestre. Sempre a fine mese c’è una nuova scadenza di versamento per l’imposta di bollo assolta sulle fatture elettroniche eventualmente emesse. Sul versante previdenziale, scade a fine mese il versamento della terza rata di “Quota A” dell’Enpam, per chi avesse scelto di versare ratealmente. Sempre sul versante Enpam, scade a fine mese il termine per il versamento del contributo dello 0,5% sul fatturato 2021 dovuto dalle società che operano nel settore odontoiatrico.

 

Agenzia delle entrate

 

Giovedì 15 Settembre 2022

Adempimenti contabili 

  • Termine ultimo per l’emissione delle “fatture differite” riferite alle operazioni del mese precedente (per gli importi incassati dallo stesso paziente e non ancora fatturati, purché “tracciati”, è possibile emettere una sola fattura riepilogativa);

Comunicazioni 

  • “Nuovo esterometro”: scade il termine per inviare la comunicazione dei dati delle fatture relative ad acquisti intracomunitari e delle autofatture relative ad acquisti di beni e servizi da operatori extra UE, ricevute nel mese precedente;

Ravvedimento operoso

  • Ultimo giorno utile per la regolarizzazione dei versamenti di imposte e ritenute non effettuati o effettuati in misura insufficiente originariamente in scadenza entro il 22 agosto 2022, con maggiorazione degli interessi legali e della sanzione ridotta a un decimo del minimo (“ravvedimento breve”);

 

Venerdì 16 Settembre 2022

Versamenti

  • Irpef e addizionali regionali e comunali, ritenute operate sui compensi di lavoro autonomo corrisposti nel mese precedente e sui compensi per lavoro dipendente del mese precedente;
  • Irpef e addizionali regionali e comunali, Ivie e Ivafe, versamento della terza o quarta rata a saldo 2021 e in acconto per il 2022, risultanti dalla dichiarazione dei redditi annuale, per chi ha scelto il versamento rateale;
  • Iva, contribuenti mensili, liquidazione e versamento dell'Iva dovuta relativa al mese precedente;
  • Iva, contribuenti mensili, liquidazione e versamento dell'Iva dovuta relativa al secondo mese precedente, per i soggetti che hanno affidato a terzi la contabilità (art. 1 comma 3 DPR nr. 100/1998);
  • Iva, versamento rata dell'IVA relativa al saldo dell'imposta dovuta per l’anno d'imposta 2021 risultante dalla dichiarazione IVA annuale, per chi ha scelto il versamento rateale;
  • Imposta sostitutiva dell'Irpef e delle addizionali regionali e comunali sulle somme erogate ai dipendenti, nel mese precedente, in relazione a incrementi di produttività, redditività, qualità, efficienza ed innovazione, versamento;
  • Imposta sostitutiva dell'Irpef e delle addizionali regionali e comunali del regime agevolato “forfetario”, versamento della terza o quarta rata a saldo 2021 e in acconto per il 2022, risultanti dalla dichiarazione dei redditi annuale, per chi ha scelto il versamento rateale;
  • Ires, versamento della terza o quarta rata a saldo 2021 e in acconto per il 2022, risultanti dalla dichiarazione dei redditi annuale, per chi ha scelto il versamento rateale;
  • Irap, versamento della terza o quarta rata a saldo 2021 e in acconto per il 2022, risultanti dalla dichiarazione dei redditi annuale, per chi ha scelto il versamento rateale;

 

Venerdì 30 Settembre 2022

Adempimenti contabili

  • “Forfetari” con ricavi o compensi 2021 superiori a 25.000 €.: termine ultimo per l’emissione tardiva senza sanzioni delle fatture elettroniche riferite alle operazioni del mese precedente se non ancora fatturate;

Comunicazioni

  • Tessera sanitaria: invio dei dati di spesa contenuti nelle fatture emesse nel primo semestre del corrente anno;
  • Iva, liquidazione trimestrale contribuenti “ordinari”: invio dei calcoli della liquidazione Iva relativa al secondo trimestre solare del corrente anno;

Versamenti

  • Bollo sulle fatture elettroniche: scade il termine per il versamento degli importi dell’imposta di bollo relativi alle fatture elettroniche emesse nel secondo trimestre dell’anno;

 

Inps

Venerdì 16 Settembre 2022

Versamenti

  • Contributi a carico del datore e del dipendente e oneri sociali sugli stipendi dei dipendenti del mese precedente;
  • Versamento alla “Gestione separata” delle quote a carico dei committenti di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa e alle società che corrispondono compensi agli amministratori relative ai compensi corrisposti nel mese precedente;

 

Enpam

Venerdì 30 Settembre 2022

Versamenti

  • QUOTA A: scadenza del termine di versamento della terza rata per chi ha scelto il pagamento rateale;
  • Società odontoiatriche con direttore sanitario, contributo dello 0,5% del fatturato: dichiarazione del fatturato imponibile per l’anno 2021 e versamento del contributo dello 0,5% sullo stesso.

 

 

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Caro fisco, ti pago a forfait

Paolo Bortolini -

In gran parte dei Paesi industrializzati, sono previste particolari agevolazioni per diminuire il peso degli adempimenti fiscali dei professionisti con un’attività autonoma di piccola dimensione. In Italia, la principale agevolazione è il regime fiscale forfetario, disposto con i commi da 54 a 89 della legge 23 dicembre 2014 nr. 190 e alternativo al regime ordinario. Dal 2019, accedono all’agevolazione i lavoratori autonomi che, se già in attività nell’anno precedente, hanno in quel periodo percepito compensi non superiori a 65.000 euro e non ricadono in una delle “cause di esclusione” previste dalla norma citata.

Società spiazzate

Il numero di dentisti che sceglie questo regime fiscale agevolato è molto grande. Per avere un’idea dell’ordine di grandezza, si consideri che fra il 2018 e il 2020, secondo dati del MEF, i dentisti “ordinari”, che hanno presentato dichiarazione dei redditi annuale completa del “modello ISA” (che i “forfetari” non devono presentare), sono passati da 35.905 a 27.073, mentre nello stesso periodo gli iscritti all’Albo degli odontoiatri sono aumentati. Non si vedono altre spiegazioni, a questa diminuzione, se non un massiccio passaggio al “forfetario”, dal momento che anche il numero delle società, di persone e di capitali che dichiarano con il modello ISA, ha visto nello stesso periodo una diminuzione importante, che potrebbe essere effetto della decisione di passare al più conveniente regime “forfetario” da parte di chi era in una società, sciogliendola. La partecipazione a società è, in generale, la principale causa di esclusione dall’accesso al regime agevolato. In pratica, la presenza di un regime fiscale agevolato riservato alle singole persone fisiche può agire da disincentivo alle aggregazioni societarie fra professionisti. È possibile che nel 2023 vengano introdotti correttivi al regime, consentendo anche a chi dovesse sforare il tetto annuale dei 65.000 euro di permanere, in via transitoria, nel regime forfetario: potrebbe essere possibile per due anni, ma allo scadere del termine sarà necessario rientrare al di sotto del tetto iniziale. Se la soglia massima degli incassi dovesse, come qualcuno propone, aumentare tout court, la convenienza del regime agevolato potrebbe frenare la crescita di aggregazioni societarie.

Riduzione dell’imposta

Il regime forfetario si caratterizza per cinque elementi:

  • la totale irrilevanza delle spese sostenute nell’anno ai fini del calcolo del reddito da tassare, determinato riducendo gli incassi annuali di una percentuale legale;
  • il calcolo dell’imposta da versare applicando al reddito fiscale una sola percentuale, uguale per tutti i livelli di reddito, unica e sostitutiva di ogni altra imposta sul reddito, la famosa “flat tax”;
  • semplificazioni burocratiche;
  • l’esclusione dall’obbligo di addebitare l’Iva nelle proprie fatture, cosa che interessa relativamente i dentisti che già operano normalmente in esenzione;
  • la non soggezione a ritenuta d’acconto delle somme percepite da committenti diversi dai privati.

Per quanto riguarda i primi due elementi, un esempio con un incasso annuale di 50.000 euro (vedi Tabella in basso) servirà a chiarire le differenze con il regime ordinario. Ipotizziamo che le spese deducibili del regime ordinario siano identiche a quelle calcolabili applicando agli incassi il forfait legale di redditività del 78% stabilito per le attività professionali, per cui il reddito fiscale dei due regimi risulta identico. Si ipotizza inoltre che i contributi previdenziali siano stati versati. La convenienza del regime agevolato è palese.

 FORFETARIO  ORDINARIO
Incassi 50.000,00 50.000,00
Deduzioni ammesse 11.000,00 11.000,00
Reddito fiscale 39.000,00 39.000,00
Contributi previdenziali 7.605,00 7.605,00
Reddito imponibile 31.395,00 31.395,00
Imposta sostitutiva 15% 4.709,25
Irpef progressiva 7.888,00
Addizionale regionale * 386,00
Addizionale comunale * 219,00
Irap **
Tassazione totale 4.709,25 8.493,00

* stima ** abolita dal 2022 per le persone fisiche

Per i professionisti all’inizio dell’attività, inoltre, c’è uno “sconto” d’imposta decisamente importante. Per il periodo d’imposta in cui l’attività è iniziata con l’apertura della partita Iva, e per i quattro anni successivi, il reddito determinato con le modalità descritte è assoggettato ad imposta sostitutiva del 5% anziché del 15%.
Infine, è da tenere presente che l’applicazione di un’imposta sostitutiva preclude la possibilità di usufruire delle detrazioni d’imposta previste dall’art. 15 del TUIR. Peraltro, chi disponesse di altri redditi oltre a quello professionale e forfetario, ad esempio redditi di capitale o fondiari, di lavoro dipendente o assimilato, ne potrebbe usufruire fino a capienza di questi ultimi.

Semplificazioni, Iva e ritenuta

Non c’è solo la convenienza dal lato dell’imposta, ma anche una riduzione del tempo e delle spese da dedicare agli adempimenti. Il regime forfetario consente infatti di limitare gli obblighi contabili fiscali alla sola conservazione delle fatture emesse e ricevute, senza tenuta obbligatoria dei registri Iva. Fino al primo luglio del corrente anno, salvo proroghe dell’ultima ora, il professionista forfetario era altresì esentato dall’obbligo di emettere la fattura elettronica verso committenti diversi dai privati, mentre da quella data, ma solo se nel 2021 avesse incassato compensi superiori ai 25.000 euro, non lo sarà più. Il dentista forfetario è poi esentato dall’obbligo di presentare le liquidazioni trimestrali telematiche Iva, nonché la dichiarazione annuale pure al ricorrerne dei presupposti, ad esempio l’aver effettuato nell’anno acquisti da fornitori non residenti, sui quali anche il forfetario deve versare l’Iva con il sistema del “reverse charge”.
Infine, al momento di incassare i suoi compensi da colleghi o ambulatori per conto dei quali opera, il dentista forfetario non si vedrà trattenere la ritenuta d’acconto del 20%. Il risultato è che incasserà di più rispetto a quanto percepirebbe se fosse nel regime ordinario, ma al momento della dichiarazione dei redditi (che anche in caso di regime forfetario va presentata annualmente), si troverà a dover versare il saldo e l’acconto d’imposta, cosa che nella gran parte dei casi l’aver subito le ritenute invece evita. Come già indicato, infine, il forfetario non allega alla dichiarazione dei redditi il modello ISA.

Cause di esclusione

Come anticipato, la partecipazione a società in qualità di socio impedisce di usufruire del regime agevolato anche a chi rientra nella soglia massima di incassi annuali prevista. Eppure, questa causa di esclusione non è la stessa per ogni tipo di società. È operante per la partecipazione in studi associati e società di persone, ma non sempre in caso di partecipazione in società a responsabilità limitata. In quest’ultimo caso il dentista può usufruire del regime forfetario se le prestazioni effettuate sono di importo annuale inferiore alla soglia di 65.000 euro e se la sua partecipazione non gli consente di avere “voce in capitolo” nelle decisioni e nella amministrazione della società, nemmeno per interposta persona. Altra causa di esclusione dal regime forfetario si verifica, se gli emolumenti corrisposti a dipendenti nell’anno precedente superassero i 20.000 euro. Non può iscriversi al regime forfetario chi, nell’anno precedente e in costanza di rapporto nell’anno di applicazione del regime agevolato, avesse percepito, come lavoratore dipendente o assimilato (o come pensionato), emolumenti superiori a 30.000 euro.
La partecipazione a società cooperative e a società per azioni, invece, non è mai causa di esclusione dal regime forfetario.

Calcolo della soglia limite

Oltre ai compensi per l’attività di dentista vanno considerati quelli eventualmente percepiti a seguito di cessione dei diritti d’autore o utilizzo opere d’ingegno correlate allo svolgimento dell’attività, previamente abbattuti in misura del 25%, ovvero del 40%, nel caso in cui il dichiarante abbia età inferiore ai 35 anni. Eventuali rimborsi spese messi a rimborso in fattura ai committenti saranno da escludersi dalla misura della soglia massima di incassi compatibile con la permanenza nel regime forfetario solo se corrispondenti ad anticipazioni fatte dal professionista forfetario “in nome e per conto” del suo committente, e documentate tassativamente con documenti di spesa intestati al committente e non al professionista che fattura, a norma dell’art. 15 del DPR 26 ottobre 1972 nr. 633.

 

 

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