Nato a Pesaro nel 1950, Mario Iorio ha frequentato la facoltà di Medicina e Chirurgia a Pavia, dove s’è laureato nel 1975. Nel corso degli studi, conobbe la sua futura moglie, allora studentessa in Farmacia e originaria di Castelletto Ticino, in provincia di Novara. E’qui che dopo la laurea si sarebbe trasferito a vivere, con l’idea di continuare la strada della chirurgia generale, oggetto della sua tesi di laurea. Il suo futuro suocero, tuttavia, il dottor Montecucco, per molti anni segretario de «Gli Amici di Brugg», cercò di convincerlo a intraprendere la professione odontoiatrica. Poi, una sera, racconta Iorio, incontrò il dottor Augusto Biaggi. «Mi consigliò di stare una settimana accanto a mio suocero», ricorda, «solo dopo aver visto con i miei occhi cosa fa davvero un dentista, avrei potuto decidere il mio futuro…».
Glielo disse in modo piuttosto spiccio, ricorda Iorio, com’era sua abitudine fare, anche se questo lo capì solo più tardi. Ma fu un consiglio decisivo per la sua carriera professionale. Così, dopo avere frequentato a Saluzzo un corso organizzato da Gli Amici di Brugg, dove conobbe Pescarmona, De Chiesa, Vergnano e Garberoglio, altri nomi importanti dell’odontoiatria italiana, finalmente decise di intraprendere la specializzazione in Odontoiatria e Protesi che conseguì a Milano nel 1977 e tre anni più tardi quella in Chirurgia Plastica Ricostruttiva. È iniziata così per Mario Iorio l’avventura nel mondo dell’odontoiatria. Socio attivo dell’Accademia Italiana di Conservativa, Iorio per sei anni ha fatto parte del Consiglio Direttivo Nazionale di A.N.D.I. in qualità di responsabile nazionale per la Prevenzione Stomatologica. Esercita da sempre la libera professione a Castelletto Ticino, da alcuni anni insieme al figlio Marco. Dallo scorso maggio è il nuovo presidente de «Gli Amici di Brugg», dopo oltre dieci anni di militanza attiva come membro del consiglio direttivo.
Dottor Iorio, come sta vivendo questo incarico?
Ho ricevuto molto da Gli Amici di Brugg. La mia vita professionale è iniziata grazie a questa associazione, ai consigli del suo fondatore, Augusto Biaggi, che, tra l’altro, è stato anche il mio testimone di nozze. È un onore, ma anche un grande onere essere il presidente di questo gruppo: il mio compito non è solo curare la parte culturale degli eventi, ma anche i rapporti interpersonali. Prima di me ci sono stati grandi nomi dell’odontoiatria: Toffenetti e De Chiesa, due dei miei maestri, per non parlare di Castagnola e Biaggi stesso. Chiunque sentirebbe il peso e la responsabilità di questo incarico, anche se non fosse un semplice libero professionista di paese come mi considero io. D’altronde, però, l’85% delle persone che gravitano attorno agli Amici di Brugg è costituita da liberi professionisti e la nostra attenzione è rivolta proprio a loro.
Ma chi sono davvero gli Amici di Brugg?
Gli Amici di Brugg è innanzitutto la più vecchia associazione italiana in ambito odontoiatrico, nata nel 1954. È una realtà un po’ anomala per diversi motivi. In primo luogo, perché muove da un presupposto strettamente legato alla libera professione: la didattica non deve fornire informazioni di tipo nozionistico, ma pratico. È un’idea a cui crediamo molto. Quello che si apprende nel corso di una fine settimana, lo ripetiamo ogni volta, deve poter essere messo in atto subito, il lunedì mattina quando si riapre lo studio. Ma è una realtà atipica anche per altro. È un’associazione che fa riferimento, proprio nel nome, all’amicizia. È quella che si instaura di fatto tra i partecipanti e i relatori e che contraddistingue i nostri corsi da sempre. Ricordo la mia prima esperienza come corsista: eravamo in 15 e per un’intera settimana condividemmo i problemi della professione, senza rinunciare però ai rapporti informali e all’amicizia che ne derivò.
Qual è il profilo tipo di chi si avvicina a Gli Amici di Brugg?
Ce lo siamo domandati anche noi. I professionisti che partecipano ai nostri congressi hanno un’età media compresa tra i 40 e i 55 anni. Sono persone che per la maggior parte dei casi hanno già un’esperienza professionale consolidata.
Perché i giovani sembrano meno attratti dalle vostre iniziative?
Forse perché i nostri congressi sono di odontoiatria generale e i giovani oggi escono dall’università convinti di essere molto preparati, così preferiscono seguire corsi e convegni super specialistici. Ma i giovani sono il nostro futuro, ne siamo consapevoli. Per questo stiamo cercando di coinvolgerli, facendo leva sui figli d’arte de Gli Amici di Brugg: non per creare un gruppo ristretto, ma per realizzare un collegamento con il loro mondo che è diverso dal nostro. I figli d’arte sono coloro che conoscono meglio la nostra associazione: ne hanno sentito parlare in famiglia, spesso hanno frequentato anche i nostri congressi accompagnati dai genitori. Ho sempre fatto così anch’io con i miei figli. Gli Amici di Brugg vogliono essere amici anche dei giovani. Una delle due borse di studio intitolate a Ivano Casartelli è proprio dedicata a un giovane odontoiatra. Si tratta di un premio di 30 mila euro da utilizzarsi per un Corso Clinico Universitario di Scienza Odontostomatologica della durata di tre anni presso I’Università di Ginevra. I dettagli del bando sono disponibili sul nostro sito Web (www.amicidibrugg.it).
Che ricordo ha di Ivano Casartelli?
Ivano, nostro revisore dei conti, era un grande protesista con una notevole preparazione odontotecnica. Eravamo legati da un’amicizia profonda. Nonostante avesse ottant’anni, riusciva ad avere un rapporto privilegiato con i giovani. Era una persona coinvolgente. Il suo entusiasmo era contagioso: in lui sembrava convivessero due professionisti di 40 anni. Lo invidiavo per il suo spirito. Negli ultimi anni si era avvicinato perfino alle tecnologie digitali. È stato lui il promotore dei corsi satellitari de Gli Amici di Brugg.
A proposito, come stanno andando?
Abbastanza bene, anche se potrebbero andare meglio. Forse da parte nostra è mancata la comunicazione. Molti colleghi ne hanno scoperto l’esistenza solo di recente, dopo cinque anni da quando sono nati. Abbiamo sempre creduto che bastasse darne notizia ai nostri congressi, ma evidentemente ciò non è stato sufficiente. La formazione a distanza è una grande opportunità, soprattutto per i liberi professionisti. Ma sono ottimista, anche perché abbiamo osservato che da tre anni a questa parte, l’80% delle iscrizioni ai nostri congressi avviene online: ormai la maggior parte dei professionisti si è adeguata alle nuove tecnologie che anche sul fronte della formazione sono dei validi ausili. Tuttavia, resta invariata la nostra convinzione secondo cui nel nostro settore non si può prescindere dalla pratica che può avvenire solo a diretto contatto con i docenti.
Quali sono oggi invece i problemi della libera professione?
Sono legati al numero di professionisti presenti sulla piazza e alla minor disponibilità economica delle persone. È evidente come i cittadini, dovendo contingentare le spese in ogni ambito, spesso siano costretti a limitarsi all’essenziale anche per le cure dentali.
Qual è il suo principale obiettivo?
Come presidente de Gli Amici di Brugg, spero innanzitutto di riuscire a raggiungere gli obiettivi che ha conseguito il mio predecessore Toffenetti, con il quale mantengo un contatto costante. Fra questi obiettivi, la FAD ha un ruolo primario, perché ho sempre creduto nell’importanza della comunicazione, anche per quanto riguarda l’aggiornamento professionale che, a mio avviso, deve avvenire secondo la logica dei nostri tempi. Oggi il libero professionista non può più permettersi di chiudere lo studio più volte all’anno per recarsi in altre località: il mancato guadagno e le spese fisse, oltre a quelle del soggiorno peserebbero troppo sul suo bilancio. Ci si deve muovere solo se necessario. Per il resto è bene affidarsi alle piattaforme e-FAD, come quella che abbiamo realizzato per venire incontro alle richieste di molti professionisti che si domandavano perché mai avessimo scelto la tecnologia satellitare, anziché Internet. Lo avevamo fatto perché allora la trasmissione satellitare aveva una qualità migliore.
Ma Gli Amici di Brugg non si occupa solo di formazione…
È vero, oltre al nostro impegno nella formazione ispirata a una didattica pratica, la nostra associazione si occupa anche di attività umanitarie. La nostra presenza a San Patrignano, per esempio, risale al 1985. Dopo l’esperienza nel Friuli terremotato, nei campi profughi in Bosnia, in Kenia, nelle Filippine e in India, oggi continuiamo a essere disponibili ad aiutare le Comunità bisognose di assistenza, non solo odontoiatrica. Anche questo sono Gli Amici di Brugg.
Irene Andriuolo1 Francesco Fantoni Elisabetta Carli1 Mario Bosco2 1 Università degli Studi di Cagliari, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore prof. Vincenzo Piras 2 Università degli Sudi di Pavia, CLSOPD, Dipartimento di Discipline Odontostomatologiche «Silvio Palazzi», Direttore; Prof. Giuseppe Sfondrini
Riassunto
L’esigenza di organizzare tassonomicamente le patologie risponde alla necessità di inquadrarle in un ambito che le identifichi in modo univoco sotto il profilo clinico, al fine di rendere universale il linguaggio diagnostico. Tuttavia, la complessità del sistema stomatognatico ha posto la ricerca di fronte a limiti epidemiologici, classificativi e, conseguentemente, diagnostici. Scopo del presente lavoro è quello di offrire una revisione critica della letteratura medico-scientifica inerente l’evoluzione terminologica e tassonomica, che è alla base della moderna elaborazione degli strumenti diagnostici e classificativi.
La stesura del presente lavoro è stata effettuata previa una revisione critica della letteratura accreditata internazionale. A partire dal 1934, con la descrizione di Costen di una sindrome caratterizzata da alterazioni uditive, rigidità mandibolare, tinnitus, vertigini e cefalea, si riconobbe un gruppo di segni e sintomi legati al dolore facciale. Nel corso degli ultimi decenni, numerosi autori hanno cercato di introdurre termini tassonomici e conseguenti criteri diagnostici, clinici e classificativi sempre più adeguati per definire tutte le patologie dell’apparato stomatognatico non odontogene.
Tale evoluzione, accompagnata dall’aumentata comprensione di tali patologie, ha prodotto accesi dibattiti ancora irrisolti tra le diverse scuole, ma ha permesso di ottenere terminologie largamente condivise dal mondo scientifico quali per esempio il termine DTM (disordine temporo-mandibolare) e strumenti classificativi e diagnostici attuali molto accurati, tra cui i Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD).
Summary
Taxonomic, classificative and diagnostic evolution of temporomandibular disorders. Literature review
The need to organize the diseases taxonomically meets the need of setting a framework that uniquely identifies under the clinical point of view, in order to make universal the diagnostic language. However, the complexity of the stomatognathic system has put research in the face of epidemiological, classificative and, consequently, diagnostic limits. The purpose of this paper is to provide a critical review of the scientific and medical literature which concerns the evolution of terminology and taxonomy, which is the basis of the modern development of diagnostic and classification tools.
The drafting of this work was carried out after a critical review of the international accredited literature. Starting in 1934, with the description made by Costen of a syndrome of auditory disorders, stiff jaw, tinnitus, dizziness and headache, was recognized a group of signs and symptoms associated with facial pain. Over the past decades, many authors have tried to introduce taxonomic terms and consequently diagnostic, clinical and classificative criteria, ever more appropriate to define all the conditions not odontogenous of the stomatognathic system.
This development, accompanied by increased understanding of these diseases, has produced yet unresolved debates between different schools, but has resulted in widely shared terminology by the scientific community such as for example the term TMD (temporomandibular joint disorder) and using classifiers and current very accurate diagnosis, including the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC / TMD).
Nonostante sia universalmente riconosciuta l’importanza dell’utilizzo di metodi di valutazione riproducibili e accurati al fine di formulare diagnosi corrette, questo assunto, in molte branche della medicina, non è semplice da ottenere. Negli ultimi decenni, l’interesse di molti clinici e ricercatori si è indirizzato sui disturbi a carico dell’articolazione temporomandibolare (ATM) e alle strutture a essa correlate, considerati la principale causa di dolore cronico non odontogeno nella regione oro-facciale1. Tuttavia, la complessità del sistema stomatognatico, composto da strutture differenti tra loro (strutture ossee componenti l’ATM, menisco-discale, muscoli masticatori ecc.), e la presenza di fini interazioni anatomiche, funzionali e neurofisiologiche con distretti corporei attigui (apparato uditivo esterno, apparato respiratorio superiore, ghiandole salivari, strutture muscolari e ossee del collo ecc.) hanno posto la ricerca di fronte a limiti epidemiologici, classificativi e, conseguentemente, diagnostici2.
Tali patologie, inoltre, presentano spesso un carattere autolimitante, remittente o fluttuante tendente alla cronicizzazione per il quale è spesso complesso il reperimento dei segni e sintomi, data l’eterogenicità e la possibile sovrapposizione delle manifestazioni cliniche, tra cui soprattutto il dolore, che per sua natura è strettamente legato alla soggettività dell’individuo. Tali caratteristiche hanno condotto molteplici autori a sostenere come alcune forme di patologie stomatognatiche non odontogene possano essere considerate a tutti gli e etti patologie somatiche croniche quali le functional somatic syndrome (FSS)3. A partire dagli anni Sessanta, con l’introduzione del concetto di gate control4, il dolore non viene più considerato solo un fenomeno nocicettivo, che viaggia lungo fibre nervose specifiche, ma come un fenomeno ben più complesso che coinvolge sia la sfera psico-emotiva sia quella psico-sociale5-9.
La percezione dell’intensità del dolore non è, quindi, sempre proporzionale al tipo e all’estensione del danno1, ma dipende dall’interazione dinamica tra fattori fisici, psicologici, culturali e ambientali. Si impone quindi, come suggerito dalla letteratura3, di modificare l’approccio terapeutico e diagnostico dell’odontoiatria tradizionale, teso alla ricerca di una noxa patogena oggettivabile, come per le malattie odontogene più di use, in quanto si rende necessaria una valutazione e gestione clinica di questi pazienti più ampia, multidisciplinare che preveda la collaborazione con specialisti di altre branche sia odontoiatriche sia mediche10.
Tutto ciò si è riflesso nel corso degli anni in una continua evoluzione dei sistemi classificativi, nell’intento di risolvere il problema tassonomico insito proprio nell’estremo polimorfismo delle loro manifestazioni cliniche, creando al contempo accesi dibattiti tra le diverse scuole di materia, che hanno prodotto una divulgazione spesso incompleta e di difficile comprensione e adattabilità per l’attività clinica quotidiana11-18. Il presente lavoro, allo scopo di fornire una maggior chiarezza su tale argomento, rappresenta quindi un tentativo di descrivere, attraverso una revisione critica della letteratura medico-scienti ca, l’evoluzione terminologica e tassonomica che è alla base dell’elaborazione degli strumenti diagnostici e classificativi moderni.
Materiali e metodi
La stesura del presente lavoro è stata effettuata previa revisione critica della letteratura accreditata internazionale dal 1934 al 2008. A tale proposito sono state effettuate ricerche tramite PubMed mediante l’impiego delle seguenti parole chiave: temporo mandibular joint, temporo mandibular disorder (TMD), muscle disorders, occlusal disorders, clinical diagnostic critreria for TMD, cranio mandibular disorder, oral facial pain, oral facial syndrome, disc derangement.
Sono inoltre stati utilizzati gli operatori booleani «AND» e «OR» per rendere più efficace la strategia di ricerca.
La complessità del sistema stomatognatico ha posto la ricerca di fronte a limiti epidemiologici, classificativi e, conseguentemente, diagnostici.
Revisione della letteratura
La prima identificazione dei disordini temporo-mandibolari risale intorno agli anni Venti-Trenta del secolo scorso, a opera di Wright e Goodfriend; si deve però attribuire a Costen, un otorinolaringoiatra, il merito di aver dato un impulso al mondo scientifico verso lo studio di tali patologie. Nel 1934, Costen19-26 ha descritto una sindrome caratterizzata da alterazioni uditive, rigidità mandibolare, tinnitus, vertigini e cefalea, riconoscendo quindi un gruppo di segni e sintomi legati causalmente al dolore facciale.
Il termine «sindrome», dal greco cioè «che agiscono simultaneamente», indica un insieme di sintomi e segni clinici che si manifestano contemporaneamente e che costituiscono il quadro tipico di una malattia la cui eziologia non è stata ancora individuata. Costen, tuttavia, ha cercato anche di identificare i potenziali agenti eziologici, attribuendo un ruolo primario alla perdita dei denti posteriori, assegnando alla malocclusione e al digrignamento un ruolo come fattori di rischio. Negli anni successivi, altri autori hanno descritto un gruppo di sintomi analoghi a quelli esaminati in precedenza da Costen raccogliendoli sotto l’unico termine di «sindromi auricolo-temporali»27 da Goatcher nel 1954 e, successivamente, «TMJ dysfunction syndrome» da Shore28 nel 1959.
Quest’ultima denominazione, in particolare, racchiude in sé due importanti concetti, in quanto a quello di «sindrome» si aggiunge quello di «disfunzione» che consente di sottolineare l’alterata funzionalità dell’ATM. Nel 1962, Ramfjord e Ash29 hanno coniato il termine di «alterazione dell’articolazione temporo-mandibolare», proponendo una prima suddivisione delle patologie articolari in due gruppi:
artriti acute traumatiche/spasmo muscolare;
artriti croniche/spasmi muscolari ricorrenti.
Al primo gruppo appartengono condizioni caratterizzate da un esordio con dolore acuto, intenso all’ATM e da un’evoluzione verso la cronicizzazione della sintomatologia algica (dolore ottuso, sordo). Queste patologie sono frequentemente associate a trisma e deviazioni in apertura. Il secondo gruppo di disordini è caratterizzato da una graduale insorgenza ed è accompagnato da dolore cronico unilaterale e limitazione dei movimenti mandibolari, con possibile presenza di segni quali deviazione verso il lato affetto, click e crepitio.
Negli anni successivi, si sono susseguite numerose definizioni, al fine di raccogliere sotto un unico termine questo gruppo di patologie: Voss28 parla di «sindrome algico-disfunzionale» (1964), Laskin13 di «sindrome dolorosa da disfunzione miofasciale» (1969), Graber30 di «mioartropatia dell’ATM» (1971), Gerber31 di «disturbo occlusomandibolare» (1971), Farrar32 di «disturbo interno» o «disfunzione discale» (1972) e Okeson33,34 di «disturbi occluso-mandibolari» (1989). Oggi, il termine più utilizzato dalla comunità scientifica internazionale è quello di «disordini temporo-mandibolari» (DTM)34 proposto da Bell nel 1990; questo termine non include soltanto le problematiche legate all’articolazione temporo-mandibolare ma anche tutti i disturbi funzionali dell’apparato masticatorio.
Nel corso degli anni sono state presentate numerose proposte classificative caratterizzate, accanto ai vantaggi ipotizzati dagli ideatori, anche da svantaggi che ne hanno limitato la diffusione. L’organizzazione di tali classificazioni è estremamente variabile, tanto che i diversi disordini temporo-mandibolari sono stati suddivisi in base a fattori eziologici, a segni e sintomi comuni, alla concomitante presenza di patologie sistemiche o a una combinazione di tali fattori a seconda delle classificazioni.
Una prima valida classificazione fu proposta da Weinmann e Sicher11 che, nel 1951, suddivisero i disordini temporomandibolari in:
carenze vitaminiche;
disordini endocrini;
artriti.
Nel 1956, Schwarz ha suggerito una distinzione tra i disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e quelli sistemici. Successivamente, altri autori hanno tentato di distinguere i DTM in categorie più ristrette. Nel 1960, Bell suddivise i DTM in disordini intra-capsulari, capsulari ed extra-capsulari. Nel 1986 lo stesso autore35 ha proposto un altro sistema classificativo, adottato con poche modifiche dall’American Dental Association, che ha acquisito nel tempo la fama di guida per orientare il clinico verso una corretta diagnosi.
In tale classificazione, i DTM sono ripartiti in quattro grandi categorie:
patologie dei muscoli masticatori;
patologie dell’articolazione temporo-mandibolare;
ipomobilità mandibolare cronica;
patologie dell’accrescimento.
Tale schema classificativo segue largamente il modello medico ortopedico, basandosi su quattro criteri di base per la diagnosi clinica dei DTM: dolore alla masticazione, limitazione dei movimenti mandibolari, interferenze articolari durante la funzione e malocclusione acuta. A tale proposito, Bell capovolge le teorie tradizionali considerando la malocclusione acuta un effetto del processo patologico anziché un evento causale dello stesso (tabella 1).
Negli ultimi anni, la classificazione che ha raggiunto la maggior diffusione e credito scientifico è quella dell’American Academy of Orofacial Pain (AAOP), del 1996 (tabella 2), che si presenta come un’integrazione dei precedenti schemi classificativi dell’AAOP con la classificazione dell’International Headache Society (IHS).
Un altro schema classificativo meritevole di citazione è quello tuttora utilizzato dall’American Rheumatism Association36, proposto da Stegenga37 nel 1996 che, basandosi su quelle già esistenti, suddivide i DTM in: disordini articolari e non, a carattere infiammatorio e non infiammatorio. Un punto critico per lo studio dei DTM era rappresentato dalla mancanza di criteri diagnostici standardizzati che consentano di distinguere clinicamente i diversi sottotipi. Per colmare questo vuoto è stato quindi intrapreso un progetto il cui scopo è appunto quello di stabilire criteri diagnostici per la ricerca. Nel 1992, Dworkin e LeResche hanno proposto un insieme di criteri, noti come «Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders» (RDC/TMD)38, applicabili ai DTM nel tentativo di permettere la standardizzazione e la riproducibilità delle ricerche nell’ambito delle più comuni forme di DTM intra ed extra-capsulari.
I RDC/TMD, utilizzati dai 45 istituti di ricerca internazionali membri dell’International Consortium for RDC/TMD-based Research, sono stati formalmente tradotti in 18 lingue e sono attualmente in corso processi di validazione e valutazione dell’equipollenza trans-culturale39.
Tale sistema classificativo è di tipo biassiale in quanto risulta costituito da:
Asse I: consente, attraverso un questionario anamnestico e un accurato esame clinico, di classificare le diverse forme di DTM permettendo la formulazione di diagnosi somatiche (tabella 3);
asse II: permette di valutare la compromissione psico-sociale del paziente dovuta all’esperienza del dolore valutando il grado di intensità del dolore, il grado di disabilità legato al dolore, la tendenza alla depressione e la presenza di sintomi fisici aspecifici.
Il sistema diagnostico proposto dall’Asse I è di tipo non gerarchico e all’interno di ogni gruppo le diagnosi sono mutuamente esclusive. Questo sistema consente, inoltre, la formulazione di diagnosi multiple40 in quanto a ogni soggetto possono essere assegnate da zero a cinque diagnosi. Infatti, per ciascun paziente è possibile formulare una diagnosi di gruppo I in associazione a una diagnosi di gruppo II e una di gruppo III, quest’ultime per entrambe le ATM. Tuttavia, i casi in cui vengono assegnate più di tre diagnosi sono estremamente rari.
Conclusioni
Jean-Martin Charcot, considerato il fondatore della moderna neurologia, sosteneva che « […] per imparare a trattare una patologia la prima cosa da fare è imparare a riconoscerla. La diagnosi è l’asso nella manica di ogni schema di trattamento […]». L’universalità di un linguaggio largamente accettato dai clinici, anche di campi medici differenti, è alla base della comunicazione tra specialisti, elemento indispensabile per la corretta gestione dei pazienti con patologie eterogenee come i DTM. Tali pazienti necessitano, infatti, di un inquadramento multidisciplinare che preveda la collaborazione con specialisti di altre branche sia odontoiatriche sia mediche10.
Nel corso degli ultimi decenni, numerosi autori2,11,17,19,30-33,35,37,38 hanno cercato di introdurre termini tassonomici e conseguenti criteri diagnostici, clinici e classificativi sempre più adeguati per definire tutte le patologie dell’apparato stomatognatico non odontogene. Tale evoluzione, accompagnata dall’aumentata comprensione di tali patologie, ha prodotto, da un lato, accesi dibattiti ancora irrisolti tra le diverse scuole di materia13-18,41, ma ha permesso di ottenere terminologie largamente condivise dal mondo scientifico quali per esempio il termine DTM (disordine temporomandibolare) e strumenti classificativi e diagnostici attuali molto accurati, tra cui i Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC\TMD).
Quest’ultimi, nati dall’esigenza di standardizzare i diversi criteri diagnostici e di fornire parametri che possano essere impiegati a fini scientifici e di ricerca, costituiscono, attualmente, lo strumento più accreditato per l’ottenimento di diagnosi cliniche valide e affidabili. I risultati di numerosi studi presenti in letteratura42-45 hanno evidenziato, infatti, un’elevata affidabilità inter-operatore dei RDC/TMD, sia per quanto concerne la ripetibilità dei quesiti anamnestici e clinici sia per la formulazione delle diagnosi, indipendentemente dal grado di abilità ed esperienza degli operatori, previo un accurato programma per impararne l’impiego, nonché di sessioni di retraining e ricalibrazione periodica46,47.
1. Yap AU, Chua EK, Hoe JK. Clinical TMD, painrelated disability and psychological status of TMD patients. J Oral Rehabil 2002 Apr;29(4):374-80.
2. Uyanik JM, Murphy E. Evaluation and management of TMDs, Part 1. History, epidemiology, classification, anatomy, and patient evaluation. Dent Today 2003 Oct;22(10):140-5.
3. Fantoni F, Salvetti G, Manfredini D, Bosco M. Current concepts on the functional somatic syndromes and temporomandibular disorders. Stomatologija 2007;9(1):3-9.
4. Melzack R, Wall PD. Pain mechanism: a new theory. Science 1965 Nov;150:971-79.
5. Glaros AG. Awareness of physiological responding under stress and non stress conditions in temporomandibular disorders. Biofeedback Self Regul 1996 Sep;21:261-73.
7. Philips HC. The psychological management of chronic pain. Behav Res Ther 1989 Jun;27:460-68.
8. Gatchel R, Garofalo J, Ellis E, Holt C. Major psychological disorders in acute and chronic TMD: an initial examination. J Am Dent Assoc 1996;127:1365-1374.
9. Mayou R, Farmer A. ABC of psychological medicine: functional somatic symptoms and syndromes. BMJ 2002 Aug;325:265-268.
10. Galdón MJ, Durá E, Andreu Y, Ferrando M, Poveda R, Bagán JV. Multidimensional approach to the differences between muscular and articular temporomandibular patients: coping, distress, and pain characteristics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 Jul;102(1):40-6. Epub 2006 Mar 22.
11. Bush FM. Temporomandibular terminology. J Am Dent Assoc 2008 Jun;139(6):664-666.
12. Benoliel R, Birman N, Eliav E, Sharav Y. The International Classification of Headache Disorders: accurate diagnosis of orofacial pain? Cephalalgia 2008 Jul;28(7):752-62. Epub 2008.
13. Laskin DM. Temporomandibular disorders: the past, present, and future. Odontology 2007 Jul;95(1):10-5. Epub 2007 Jul 25. Review.
34. Okeson JP. Current terminology and diagnostic classification schemes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Jan;83(1):61-4. Review.
35. Bell WE. Temporomandibular Disorders: classification, diagnosis, management. II Ed. Chicago: Year Book Medical Publisher Inc, 1986.
36. Bumann A, Lotzmann. Diagnostica funzionale e terapia. Milano: Masson, 2000.
37. Stegenga B, de Bont LG, Boering G. A proposed classification of temporomandibular disorders based on synovial joint pathology. Cranio 1989;7:107-18.
38. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examination and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55.
39. International Consortium for RDC/TMD-Based Research. Available at: http://www.rdc- tmdinternational. org.
40. Truelove EL, Sommers EE, LeResche L, Dworkin SF, Von Korff M. Clinical diagnostic criteria for TMD. New classification permits multiple diagnoses. J Am Dent Assoc 1992 Apr;123(4):47-54.
41. Palla S. A need to redefine chronic pain? J Orofac Pain 2006 Fall;20(4):265-6.
42. John MT, Zwijnenburg AJ. Interobserver variability in assessment of signs of TMD. Int J Prosthodont 2001 May-Jun;14(3):265-70.
43. Hassel AJ, Rammelsberg P, Schmitter M. Inter-examiner reliability in the clinical examination of temporomandibular disorders. Influence of age. Community Dent Oral Epidemiol 2006 Feb;34(1):41-6.
44. John MT, Dworkin FS, Mancl LA. Reliability of clinical temporomandibular disorder diagnosis. Pain 2005 Nov; 118(1-2):61-9.
45. Schmitter M, Ohlmann B, John MT, Hirsch C, Rammelesberg P. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a calibration and reliability study. Cranio 2005 Jul;23(3):212-8.
46. List T, John MT, Dworkin SF, Svensson P. Recalibration improves inter-examiners reliability of TMD examination. Acta Odontol Scand 2006 Jun;64(3):146-52.
47. Dahlström L, Keeling SD, Fricton JR, Galloway Hilsenbeck S, Clark GM, Rugh JD. Evaluation of a training program intended to calibrate examiners of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 1994 Aug; 52(4):250-4.
1. Fotomicrografi a di un campione del gruppo CSE (30gg). Una moderata risposta infiammatoria è visibile nell’area di tessuto pulpare esposto (asterisco bianco). La deposizione del ponte di dentina non si è verificata (freccia nera).
In questa raccolta vengono riportati tre studi che valutano il successo della tecnica dell’incappucciamento pulpare eseguito con diversi materiali, al fine di identificare quale sia il materiale più efficace e predicabile allo stato attuale. In particolare, sono stati analizzati l’idrossido di calcio (considerato il gold standard), cementi come l’MTA (mineral trioxide aggregate) e fattori di crescita tra cui le amelogenine. Viene riportata, inoltre, l’efficacia di tale tecnica eseguita anche su denti decidui. A tutt’oggi, il cemento a base di minerali-triossido aggregati è considerato il materiale di scelta per questa procedura clinica. Tuttavia, i fattori di crescita si propongono come soluzione innovativa che necessita però di ulteriori studi per valutarne l’efficacia clinica.
Risposta di tessuti pulpari umani incappucciati con diversi sistemi adesivi self-etch
Response of human pulps capped with diff erent self-etch adhesive systems
Accorint, ML, Loguercio AD, Reis A, Costa CA. Clin Oral Investig 2008;12(2):119-127.
Da questo studio istologico emerge che la polpa dentale incappucciata con i sistemi adesivi self-etch presenta una maggiore risposta in ammatoria e una minore formazione di dentina rispetto a quella incappucciata con idrossido di calcio.
In questo studio, eseguito su 34 premolari umani programmati per l’estrazione a fini ortodontici, è stata perforata la superficie occlusale fino a esporre il tessuto pulpare, e il sanguinamento è stato controllato mediante soluzione salina. La polpa dentale esposta è stata quindi incappucciata con Clearfil LB 2V (C2V) o Clearfil SE Bond (CSE) e il dente è stato ricostruito con resina composita. Nel gruppo di controllo la polpa è stata incappucciata con un cemento all’idrossido di calcio e la cavità è stata otturata con Clearfil LB 2V (CH C2V) o Clearfil SE Bond (CH CSE) e resina composita.
Dopo 30 e 90 giorni, i denti sono stati estratti, processati per la colorazione con ematossilina ed eosina e valutati istologicamente. Dei punteggi (da 0- risultato ottimo a 3-risultato pessimo) sono stati assegnati al ne di valutare la risposta cellulare in ammatoria, il livello di disorganizzazione del tessuto, la formazione di un nuovo ponte di dentina e la microinfiltrazione di batteri lungo le pareti della cavità otturata. Dai risultati, riassunti in tabella 1, emerge che nei denti incappucciati con i sistemi adesivi self-etch la risposta della polpa è peggiore rispetto ai denti incappucciati con idrossido di calcio. In particolare, nella polpa è stato rilevato un moderato-intenso in filtrato cellulare infiammatorio con necrosi o ascesso associati a disorganizzazione del tessuto pulpare.
2. Fotomicrografia di un campione del gruppo CH C2V (90gg). Un sottile strato di tessuto necrotico si osserva adiacente al materiale da incappucciamento (asterisco bianco). Si noti la formazione di un completo e spesso ponte di dentina (freccia nera) posto tra il materiale e il tessuto pulpare che non mostra segni di infiammazione (asterisco nero).
Tale infiammazione ha impedito la formazione di nuovo tessuto dentinale, che è stato osservato solo in pochi campioni (figura 1). Dall’altra parte, in quasi tutti i denti incappucciati con idrossido di calcio si è osservata la formazione di un nuovo ponte di dentina, con un minimo in filtrato cellulare infiammatorio e un’organizzazione normale del tessuto pulpare esposto (figura 2). In conclusione, da questo studio emerge che i sistemi adesivi self-etch sono controindicati nelle procedure di incappucciamento pulpare, mentre l’idrossido di calcio dovrebbe essere impiegato come materiale di scelta.
Implicazioni cliniche
I sistemi adesivi self-etch hanno effetti citotossici sul tessuto pulpare e non sono indicati nelle procedure di incappucciamento pulpare. Al contrario, l’idrossido di calcio promuove la deposizione di matrice dentinale e, di conseguenza, va preferito nell’incappucciamento pulpare. Il clinico dovrebbe comunque tenere in considerazione che la prevenzione della microinfiltrazione del restauro sopra l’incappucciamento è fondamentale per il successo di tale procedura.
Efficacia dell’EMD, rispetto all’idrossido di calcio, nell’incappucciamento pulpare diretto dei molari decidui: studio clinico randomizzato controllato
Effi cacy of EMD versus calcium hydroxide in direct pulp capping of primary molars: a randomized controlled clinical trial
Garrocho-Rangel A, Flores H, Silva-Herzog D, Hernandez-Sierra F, Mandeville P, Pozos-Guillen AJ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:733-738.
In questo studio clinico viene valutata l’efficacia dell’incappucciamento pulpare effettuato con derivati della matrice dello smalto (EMD). Le amelogenine hanno un ruolo importante durante le fasi di sviluppo dell’elemento dentale. Il loro utilizzo clinico si basa quindi sul concetto di stimolare un processo riparativo e rigenerativo tissutale, ripercorrendo gli eventi che intervengono nello sviluppo di tale tessuto.
In questo studio split-mouth sono stati trattati un totale di 90 molari decidui cariati. Dopo la rimozione del tessuto cariato, è stata creata una cavità di 1 mm di diametro e la polpa esposta è stata disinfettata e trattata in modo randomizzato con EMD o idrossido di calcio (Dycal). In seguito, la cavità è stata restaurata con adesivo dentinale, cemento vetro-ionomerico e, infine, coperta con una cappetta preformata di metallo. I pazienti sono stati controllati a 1, 6 e 12 mesi e sono stati valutati (clinicamente e radiograficamente): il grado di riassorbimento interno della dentina, la sintomatologia algica, la presenza di ascesso gengivale, il riassorbimento radicolare esterno e la mobilità patologica. Il presentarsi di uno di questi segni o sintomi è stato considerato come fallimento del trattamento.
Dall’analisi statistica dei risultati emerge che non vi è stata una differenza significativa tra i due gruppi. Solamente due siti trattati sono stati fallimentari, uno per ciascun gruppo (tabella 1), ed entrambi entro un mese dalla procedura di incappucciamento. Le conclusioni di questo studio sono quindi che entrambe le metodiche di incappucciamento presentano un’elevata efficacia nella dentizione decidua.
È fondamentale però che alcune accortezze vengano rispettate per migliorare la prognosi dell’incappucciamento diretto su denti decidui:
selezionare attentamente il caso, sulla base di una diagnosi clinica e radiografica;
operare in condizioni di isolamento (usare la diga di gomma);
esporre in modo adeguato il sito da trattare ed evitare la formazione del coagulo attraverso una costante irrigazione;
disinfettare l’area esposta;
prevenire la microinfiltrazione.
Implicazioni cliniche
L’incappucciamento pulpare dei denti decidui è una procedura efficace e raccomandabile, quando eseguita rispettando alcune regole basilari. Sia l’EMD sia l’idrossido di calcio si sono rivelati adatti a effettuare tale procedura.
Valutazione istologica, ultrastrutturale e quantitativa della reazione di tessuti pulpari umani incappucciati con minerali triossido-aggregati: studio randomizzato controllato
Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial
Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder, HU. Int Endod J 2008;41(2):128-50.
1. Dente incappucciato con MTA, valutazione a 3 mesi. La macrofotografia (a) mostra il materiale da incappucciamento (CP) e il ponte di dentina neoformato (BR) sulla polpa esposta (PU). La microfotografia (b) del campione mostra il ponte di dentina (BR) che si estende in modo continuo per tutta la larghezza del difetto.
Da questo studio emerge che l’MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è più adatto nell’incappucciamento pulpare rispetto all’idrossido di calcio, in quanto determina una minor risposta infiammatoria e una maggior formazione di dentina. L’MTA dovrebbe quindi essere considerato materiale di scelta per l’incappucciamento pulpare.
2. Dente incappucciato con Dycal, valutazione a 3 mesi. La macrofotografia (a) mostra il materiale da incappucciameto (CP). La microfotografia (b) del campione mostra la cavità pulpare che comunica con il difetto e dei residui di materiale da incappucciamento (CP).
In questo studio, 33 denti (terzi molari selezionati per l’estrazione) sono stati perforati con una fresa diamantata fino a esporre il tessuto pulpare. Successivamente, la polpa è stata incappucciata con minerali triossidoaggregati (White MTA) o idrossido di calcio (CH) Dycal Ivory, e le cavità sono state chiuse con IRM (intermediate reconstructive material). Gli elementi dentali sono stati estratti una settimana o 1-3 mesi dopo tale procedura e sono stati fissati, decalcificati, processati per la colorazione con acido di Schiff periodico e blu di metilene-Azur II e, infine, fotografati al microscopio (figure 1 e 2).
La popolazione cellulare della polpa, l’infiltrato infiammatorio e il ponte neoformato di dentina sono stati quantificati e valutati statisticamente. Dalle sezioni istologiche emerge che, dopo 1 settimana, la polpa trattata con MTA presentava un minor infiltrato infiammatorio ed era coperta da una ponte di dentina compatto, con una lunghezza e uno spessore che apparivano incrementati nelle valutazioni a 3 mesi. Negli elementi dentali trattati con idrossido di calcio, il ponte di dentina neoformato appariva meno consistente e presentava numerosi tunnel. Inoltre, nelle osservazioni dei campioni a 3 mesi, la polpa era spesso infiltrata da cellule infiammatorie.
In conclusione, l’MTA, rispetto all’idrossido di calcio, quando usato nell’incappucciamento pulpare, causa una minor risposta infiammatoria e una maggiore e più predicibile formazione del ponte di dentina.
Implicazioni cliniche
Nonostante l’idrossido di calcio sia il materiale più usato nella pratica quotidiana per effettuare l’incappucciamento pulpare, tale materiale è caustico e provoca una risposta infiammatoria della polpa che impedisce la formazione di un ponte compatto di nuova dentina. L’MTA, al contrario, non irrita la polpa ed è quindi da considerarsi il materiale di scelta per questa procedura clinica.
È quella di Mario Iorio, 59 anni, dallo scorso maggio alla guida dell’Associazione fondata nel 1954 da Augusto Biaggi. Fu proprio lui a convincerlo a imboccare la strada dell’odontoiatria: i ricordi di quell’incontro e le sue idee per far crescere quel gruppo di amici che ancora oggi è un punto di riferimento per molti professionisti.
Nato a Pesaro nel 1950, Mario Iorio ha frequentato la facoltà di Medicina e Chirurgia a Pavia, dove s’è laureato nel 1975. Nel corso degli studi, conobbe la sua futura moglie, allora studentessa in Farmacia e originaria di Castelletto Ticino, in provincia di Novara. E’qui che dopo la laurea si sarebbe trasferito a vivere, con l’idea di continuare la strada della chirurgia generale, oggetto della sua tesi di laurea. Il suo futuro suocero, tuttavia, il dottor Montecucco, per molti anni segretario de «Gli Amici di Brugg», cercò di convincerlo a intraprendere la professione odontoiatrica.
Poi, una sera, racconta Iorio, incontrò il dottor Augusto Biaggi. «Mi consigliò di stare una settimana accanto a mio suocero», ricorda, «solo dopo aver visto con i miei occhi cosa fa davvero un dentista, avrei potuto decidere il mio futuro…». Glielo disse in modo piuttosto spiccio, ricorda Iorio, com’era sua abitudine fare, anche se questo lo capì solo più tardi. Ma fu un consiglio decisivo per la sua carriera professionale. Così, dopo avere frequentato a Saluzzo un corso organizzato da Gli Amici di Brugg, dove conobbe Pescarmona, De Chiesa, Vergnano e Garberoglio, altri nomi importanti dell’odontoiatria italiana, finalmente decise di intraprendere la specializzazione in Odontoiatria e Protesi che conseguì a Milano nel 1977 e tre anni più tardi quella in Chirurgia Plastica Ricostruttiva.
È iniziata così per Mario Iorio l’avventura nel mondo dell’odontoiatria. Socio attivo dell’Accademia Italiana di Conservativa, Iorio per sei anni ha fatto parte del Consiglio Direttivo Nazionale di A.N.D.I. in qualità di responsabile nazionale per la Prevenzione Stomatologica. Esercita da sempre la libera professione a Castelletto Ticino, da alcuni anni insieme al figlio Marco. Dallo scorso maggio è il nuovo presidente de «Gli Amici di Brugg», dopo oltre dieci anni di militanza attiva come membro del consiglio direttivo.
Dottor Iorio, come sta vivendo questo incarico?
Ho ricevuto molto da Gli Amici di Brugg. La mia vita professionale è iniziata grazie a questa associazione, ai consigli del suo fondatore, Augusto Biaggi, che, tra l’altro, è stato anche il mio testimone di nozze. È un onore, ma anche un grande onere essere il presidente di questo gruppo: il mio compito non è solo curare la parte culturale degli eventi, ma anche i rapporti interpersonali. Prima di me ci sono stati grandi nomi dell’odontoiatria: Toffenetti e De Chiesa, due dei miei maestri, per non parlare di Castagnola e Biaggi stesso. Chiunque sentirebbe il peso e la responsabilità di questo incarico, anche se non fosse un semplice libero professionista di paese come mi considero io. D’altronde, però, l’85% delle persone che gravitano attorno agli Amici di Brugg è costituita da liberi professionisti e la nostra attenzione è rivolta proprio a loro.
Ma chi sono davvero gli Amici di Brugg?
Gli Amici di Brugg è innanzitutto la più vecchia associazione italiana in ambito odontoiatrico, nata nel 1954. È una realtà un po’ anomala per diversi motivi. In primo luogo, perché muove da un presupposto strettamente legato alla libera professione: la didattica non deve fornire informazioni di tipo nozionistico, ma pratico. È un’idea a cui crediamo molto. Quello che si apprende nel corso di una fine settimana, lo ripetiamo ogni volta, deve poter essere messo in atto subito, il lunedì mattina quando si riapre lo studio.
Ma è una realtà atipica anche per altro. È un’associazione che fa riferimento, proprio nel nome, all’amicizia. È quella che si instaura di fatto tra i partecipanti e i relatori e che contraddistingue i nostri corsi da sempre. Ricordo la mia prima esperienza come corsista: eravamo in 15 e per un’intera settimana condividemmo i problemi della professione, senza rinunciare però ai rapporti informali e all’amicizia che ne derivò.
Qual è il profilo tipo di chi si avvicina a Gli Amici di Brugg?
Ce lo siamo domandati anche noi. I professionisti che partecipano ai nostri congressi hanno un’età media compresa tra i 40 e i 55 anni. Sono persone che per la maggior parte dei casi hanno già un’esperienza professionale consolidata.
Perché i giovani sembrano meno attratti dalle vostre iniziative?
Forse perché i nostri congressi sono di odontoiatria generale e i giovani oggi escono dall’università convinti di essere molto preparati, così preferiscono seguire corsi e convegni super specialistici. Ma i giovani sono il nostro futuro, ne siamo consapevoli. Per questo stiamo cercando di coinvolgerli, facendo leva sui figli d’arte de Gli Amici di Brugg: non per creare un gruppo ristretto, ma per realizzare un collegamento con il loro mondo che è diverso dal nostro.
I figli d’arte sono coloro che conoscono meglio la nostra associazione: ne hanno sentito parlare in famiglia, spesso hanno frequentato anche i nostri congressi accompagnati dai genitori. Ho sempre fatto così anch’io con i miei figli. Gli Amici di Brugg vogliono essere amici anche dei giovani. Una delle due borse di studio intitolate a Ivano Casartelli è proprio dedicata a un giovane odontoiatra. Si tratta di un premio di 30 mila euro da utilizzarsi per un Corso Clinico Universitario di Scienza Odontostomatologica della durata di tre anni presso I’Università di Ginevra. I dettagli del bando sono disponibili sul nostro sito Web.
Che ricordo ha di Ivano Casartelli?
Ivano, nostro revisore dei conti, era un grande protesista con una notevole preparazione odontotecnica. Eravamo legati da un’amicizia profonda. Nonostante avesse ottant’anni, riusciva ad avere un rapporto privilegiato con i giovani. Era una persona coinvolgente. Il suo entusiasmo era contagioso: in lui sembrava convivessero due professionisti di 40 anni. Lo invidiavo per il suo spirito. Negli ultimi anni si era avvicinato perfino alle tecnologie digitali. È stato lui il promotore dei corsi satellitari de Gli Amici di Brugg.
A proposito, come stanno andando?
Abbastanza bene, anche se potrebbero andare meglio. Forse da parte nostra è mancata la comunicazione. Molti colleghi ne hanno scoperto l’esistenza solo di recente, dopo cinque anni da quando sono nati. Abbiamo sempre creduto che bastasse darne notizia ai nostri congressi, ma evidentemente ciò non è stato sufficiente. La formazione a distanza è una grande opportunità, soprattutto per i liberi professionisti. Ma sono ottimista, anche perché abbiamo osservato che da tre anni a questa parte, l’80% delle iscrizioni ai nostri congressi avviene online: ormai la maggior parte dei professionisti si è adeguata alle nuove tecnologie che anche sul fronte della formazione sono dei validi ausili. Tuttavia, resta invariata la nostra convinzione secondo cui nel nostro settore non si può prescindere dalla pratica che può avvenire solo a diretto contatto con i docenti.
Quali sono oggi invece i problemi della libera professione?
Sono legati al numero di professionisti presenti sulla piazza e alla minor disponibilità economica delle persone. È evidente come i cittadini, dovendo contingentare le spese in ogni ambito, spesso siano costretti a limitarsi all’essenziale anche per le cure dentali.
Qual è il suo principale obiettivo?
Come presidente de Gli Amici di Brugg, spero innanzitutto di riuscire a raggiungere gli obiettivi che ha conseguito il mio predecessore Toffenetti, con il quale mantengo un contatto costante. Fra questi obiettivi, la FAD ha un ruolo primario, perché ho sempre creduto nell’importanza della comunicazione, anche per quanto riguarda l’aggiornamento professionale che, a mio avviso, deve avvenire secondo la logica dei nostri tempi. Oggi il libero professionista non può più permettersi di chiudere lo studio più volte all’anno per recarsi in altre località: il mancato guadagno e le spese fisse, oltre a quelle del soggiorno peserebbero troppo sul suo bilancio.
Ci si deve muovere solo se necessario. Per il resto è bene affidarsi alle piattaforme e-FAD, come quella che abbiamo realizzato per venire incontro alle richieste di molti professionisti che si domandavano perché mai avessimo scelto la tecnologia satellitare, anziché Internet. Lo avevamo fatto perché allora la trasmissione satellitare aveva una qualità migliore.
Ma Gli Amici di Brugg non si occupa solo di formazione…
È vero, oltre al nostro impegno nella formazione ispirata a una didattica pratica, la nostra associazione si occupa anche di attività umanitarie. La nostra presenza a San Patrignano, per esempio, risale al 1985. Dopo l’esperienza nel Friuli terremotato, nei campi profughi in Bosnia, in Kenia, nelle Filippine e in India, oggi continuiamo a essere disponibili ad aiutare le Comunità bisognose di assistenza, non solo odontoiatrica. Anche questo sono Gli Amici di Brugg.
1. Articolatore Condylator di Gerber® modello «vario» (Condylator-Service, Svizzera).
Riassunto
Le considerazioni riguardanti la fisionomia e l’estetica hanno una grande importanza nella realizzazione di una riabilitazione protesica a supporto osteo-mucoso; infatti, come già ricordato, il terzo inferiore del viso influenza l’aspetto estetico e l’altezza di quest’area viene determinata dal corretto rapporto intermascellare verticale, dove un’errata registrazione compromette le caratteristiche somatiche e altera le proporzioni del viso influenzando negativamente, non solo l’aspetto estetico, ma anche le funzioni psichiche.
È bene ricordare che il trattamento protesico dell’edentulia ha come obiettivo il ripristino della funzione masticatoria del sistema stomatognatico, dove il punto iniziale per costruire l’occlusione è la corretta determinazione della relazione intermascellare orizzontale che serve per stabilire la posizione della mandibola. I modelli sono posti, nella relazione mandibolo-mascellare, in un apparecchio detto articolatore, per consentire all’odontotecnico di applicare i denti in base alla corretta relazione esistente tra loro. L’articolatore deve imitare, in certo qual modo, i movimenti mandibolari determinando un’occlusione «anatomica». Prima di mettere a punto la protesi, disponendovi i denti artificiali posteriori, è necessario comprendere i principi di applicazione di ogni elemento dentale tramite l’analisi dei modelli: qualora gli elementi artificiali non vengano montati o angolati in relazione con la morfologia e il profilo della cresta alveolare la protesi risulterà funzionalmente inefficace.
Di conseguenza, il montaggio dei denti laterali deve essere eseguito in modo tale da contribuire alla stabilità della protesi durante la funzione, attraverso una corretta e mirata scelta della conformazione occlusale. Con il termine di occlusione si intende, generalmente, la relazione di contatto tra gli elementi dentali inferiori e quelli superiori. Ogni volta che i denti antagonisti entrano in contatto, ne risulta una forza, la cui entità può variare a seconda del soggetto, ma in ogni caso essa deve essere sopportata dai tessuti di sostegno. L’obiettivo che ci si prefigge di raggiungere è la cosiddetta «occlusione bilanciata bilaterale», con questa definizione si intende il contatto armonico dei denti posteriori durante i movimenti funzionali e parafunzionali, in questo modo lo spostamento delle protesi è minimo e diretto verso le creste alveolari.
Summary
The considerations concerning the physiognomy and the aesthetics have a great importance in the realization of a prosthetic rehabilitation to osteo-mucous support; we have seen that the inferior bystander of the face influences the aesthetical aspect and the height of this area is determined by the correct relationship vertical intermaxillary. A wrong recording jeopardizes the somatic characteristics, it alters the proportions of the face negatively influencing the psychic and aesthetical aspect.
It must be remembered that the prosthetic treatment of the edentulism has as objective the restoration of the masticatory function of the stomatognatic system, where the initial point to build the occlusion is the correct determination of the relationship horizontal intermaxillary to establish the position of the jaw. The models of the arcades are set in an instrument, said articulator, to allow the dental technician to apply the teeth in base to the correct existing relationship among them. The articulator must imitate in certain equal way the mandibular movements determining an occlusion «anatomical». Before setting the prosthesis preparing you the back artificial teeth, it is necessary to understand the principles of application of every dental element through the analysis of the models: if the artificial elements are climbed on or with corners not in relationship with the morphology and the profile of the alveolar crest, the prosthesis is functionally ineffective.
Then the assemblage of the side teeth must be performs in such way to contribute to the stability of the prosthesis during the function, through one correct and contemplated choice of the conformation obstructed. The term of occlusion generally intends the relationship of contact between the inferior teeth and those superior. Every time that the teeth antagonists come into contact, a strength of it, whose entity can vary according to the subject results, but in every case it must be bears from the fabrics of support. The objective that we establish there to reach is the so-called one «occlusion balanced bilateral»: with this definition he intends the harmonic contact of the back teeth during the functional movements and parafunctional, getting in this way a least and direct move of the prostheses toward the alveolar crests.
Se la fisionomia e l’estetica hanno una grande importanza nella realizzazione di una riabilitazione protesica a supporto osteo-mucoso, è bene ricordare che il trattamento protesico dell’edentulia ha come obiettivo il ripristino della funzione masticatoria del sistema stomatognatico, dove la determinazione della corretta relazione centrica porterà a un contatto simultaneo delle arcate con trasmissione del carico alle basi protesiche. Inoltre, la personalizzazione dei valli in cera consentirà all’odontotecnico di ricevere importanti informazioni sulla futura disposizione dei denti artificiali.
Questo perché la lingua esercita una pressione sulla superficie linguale/palatale e la muscolatura periorale svolge, invece, un’azione contraria sulla superficie labiale; in questo modo si viene a creare un’area definita «zona neutra» o zona di equilibrio, data dall’azione di queste forze, all’interno della quale dovranno essere posizionate le unità masticanti:
con un vallo posto troppo all’interno della cresta alveolare i denti risulteranno eccessivamente lingualizzati/palatinizzati, con l’effetto di creare un’interferenza linguale e conseguente movimento protesico;
con un vallo posto troppo all’esterno della cresta alveolare i denti risulteranno vestibolarizzati, con il risultato di produrre una perdita di stabilità, durante la funzione, per azione della muscolatura periorale.
Per meglio comprendere questo passaggio è necessario riprendere alcuni concetti espressi in precedenza. Ogni estrazione dentale comporta una trasformazione del processo alveolare, il riassorbimento della struttura ossea fa sì che i due mascellari divergano in misura crescente sul piano trasversale; il mascellare superiore riassorbendosi in senso centripeto si riduce di dimensioni, la mandibola invece si riassorbe in senso centrifugo aumentando la sua ampiezza.
La velocità di riassorbimento è maggiore nelle regioni anteriori, superiori e inferiori, mentre le zone posteriori ai tuberi mascellari ai trigoni retromolari non subiscono modificazioni di forma. A questo punto sorge il problema di posizionare i denti in funzione delle creste alveolari residue. Biomeccanicamente parrebbe opportuno disporre i denti in corrispondenza del centro cresta, in modo tale che le forze applicate ai denti durante la dinamica mandibolare garantiscano un miglior appoggio protesico: in questo caso la stabilità risulta aumentata, ma si determinano numerosi inconvenienti. Qualora i diatorici superiori siano applicati in corrispondenza del centro cresta, quelli inferiori devono essere posti più lingualmente, ciò comporta una considerevole riduzione dello spazio per la lingua, con la conseguenza che i denti non occupano più una zona neutra, bensì ostacolano la funzionalità linguale.
Prima di mettere a punto la protesi disponendovi i denti artificiali posteriori, è necessario comprendere i principi di applicazione di ogni elemento dentale tramite l’analisi dei modelli: per quanto riguarda i denti diatorici è importante, ai fini funzionali, evitarne il posizionamento nella mandibola a livello della cresta ascendente, che fungerebbe da piano inclinato sul quale la protesi, sottoposta al carico funzionale e parafunzionale tenderebbe a scivolare, dislocandosi. A tale scopo si disegna, per mezzo di un profilometro, l’andamento sagittale della cresta sulla superficie esterna del modello, individuando con un segmento perpendicolare al tracciato il punto di passaggio tra il tratto orizzontale e quello ascendente.
Sul piano orizzontale il posizionamento dei diatorici è facilitato da uno strumento che proietta uno spot di luce: rimuovendo la base con il vallo, il punto luminoso dovrebbe trovarsi entro l’area crestale; inoltre, la faccia vestibolare del dente dovrebbe essere allineata al bordo esterno del vallo contiguo (per garantire il necessario contatto denti-guancia). Al fine di ottenere occlusioni equilibrate con le protesi, risulta necessario l’utilizzo di un articolatore che possa riprodurre i movimenti mandibolari con un alto grado di accuratezza, in modo che i contatti eccentrici tra i denti registrati sull’articolatore possano essere riprodotti in bocca. In realtà, per il clinico risulta notevolmente difficile controllare se l’occlusione è bilanciata o meno nel cavo orale del paziente: l’impossibilità di osservare l’intercuspidazione linguale delle unità masticanti rinvia a un adeguato controllo in laboratorio delle fasi di montaggio.
1. Articolatore Condylator di Gerber® modello «vario» (Condylator-Service, Svizzera).
Condylator di Gerber®
L’articolatore utilizzato nella maggior parte delle nostre realizzazioni di protesi totali è il «condilatore di Gerber®» (figura 1), il quale può essere definito come un meccanismo non Arcon. A un’attenta osservazione e a rigor di logica, però, non è né un meccanismo Arcon, né un non Arcon, in quanto sia la cavità articolare (figura 2 a-b) sia la struttura condilare hanno entrambe funzione di guida.
2 a-b. Le sicure condilari sono premute verso il basso e bloccate dalle apposite viti, fissando così i corpi articolari nella posizione di centrica. Questa è la posizione base per la messa in articolatore dei modelli, per tutti i lavori tecnici senza il controllo dei movimenti e per il molaggio dell’occlusione centrica.
La cavità articolare, detta diaframma condilare, è posizionata sulla piastra laterale dell’articolatore e con la sua forma imita meccanicamente la fossa glenoidea naturale. La struttura condilare, costituita da due tronchi di cono contrapposti con angolazioni diverse (quello laterale rispetto al piano orizzontale ha un’inclinazione di 13° mentre il mediale di 17°) è disposta nella parte superiore dell’articolatore e, grazie alla sua morfologia, consente spostamenti «tridimensionali» dell’asse intercondilare (figura 3); spostamenti calcolati in combinazione ottimale, in modo tale da riprodurre movimenti riscontrabili nella maggior parte delle mandibole dei pazienti. Il tragitto protrusivo di questo strumento è regolabile da 0° a 60° rispetto al piano occlusale.
Altra peculiarità di questo meccanismo condilare è la possibilità di riprodurre i movimenti di retrusione, spostando avanti lo «stop centrico» dell’articolatore (figura 4). Questi movimenti posteriori vengono eseguiti durante la deglutizione, la retroflessione del capo e il digrignamento dei denti (Gerber, 1959). Nel lontano 1969, Payne dimostrò che quando i condili naturali sono posizionati correttamente nelle fosse glenoidee, eseguendo la registrazione dell’occlusione centrica, per questi è ancora possibile compiere piccoli movimenti retrusivi. Il condilatore debuttò nel 1950, quando apparve in Svizzera come comune articolatore chiamato «simplex».
3. La testa naturale del condilo è rappresentata da un ente condilare a doppio cono copiato dai piani di scorrimento a forma di tetto dei condili naturali: questo disegno consente di riprodurre più fedelmente il movimento di Bennet.
Da quel momento, il design ha subito alcune modifiche fino all’introduzione del modello «vario», il quale ha come principio il semplice succitato meccanismo di guida condilare tridimensionale, importante innovazione che permette al piano di guida incisale di essere liberato con una guida di movimento mandibolare. La concezione di questo modello risultò in contrasto con i consolidati modelli a due assi di Gysi, Hanau, Dentatus e altri articolatori regolabili conosciuti. Le ricerche di Bennet (1908) dimostrarono che il lato lavorante del condilo (quello sul lato della mandibola in movimento) non ruota soltanto sul suo disco intercapsulare, ma si sposta leggermente verso l’esterno e verso il basso durante il movimento mandibolare laterale.
Questa scoperta portò Bennet alla conclusione che il movimento mandibolare è tridimensionale e, di conseguenza, non si può trovare alcun asse fisso di rotazione durante il movimento laterale della mandibola. Questa conclusione di Bennet sta alla base della concezione del comportamento mandibolare di Gerber, il quale, al fine di riprodurre questo movimento, progettò un’articolazione meccanica temporo-mandibolare che consentisse ai capi articolari di muoversi in tre dimensioni piuttosto che attorno a due assi fissi, come descritti da Gysi e, successivamente, da Posselt (1968).
5. Nell’arcata superiore, per individuare il centro della cresta si tracciano dei punti a livello dei quarti e al centro delle tuberosità retro mascellari.
Analisi dei modelli
L’analisi dei modelli rappresenta una fase molto importante e, troppo spesso, trattata con superficialità e noncuranza a discapito di alcune valutazioni invece indispensabili al raggiungimento di un buon risultato. Secondo il professor Palla, dell’Università di Zurigo, la tenuta di una protesi totale può essere identificata nei cosiddetti «fattori di tenuta», divisi in fisici, biologici e protesici. Proprio questi ultimi risultano, per la figura dell’odontotecnico, di fondamentale importanza nella realizzazione della protesi totale, in quanto dipendono dall’occlusione e dalla conformazione occlusale, argomento di grande interesse nella nostra pratica quotidiana.
6. Nell’arcata inferiore, i punti repere del centro cresta corrispondono alla zona dei quarti e posteriormente al centro dei trigoni retro molari.
Al fine di una corretta scelta della conformazione occlusale, che renda stabili i manufatti protesici durante la funzione masticatoria, risulta necessario precedere al montaggio dei denti laterali (diatorici) con una scrupolosa analisi dei modelli. Tale analisi consiste, essenzialmente, nella valutazione delle strutture ossee delle creste mascellari superiori e inferiori, in direzione sia sagittale che trasversale. Prima di tutto, si preferisce determinare il centro cresta che, superiormente, viene tracciato tra la zona del primo premolare e il punto centrale dei tuberi mascellari; mentre, inferiormente, viene tracciato a partire sempre dai primi premolari fino al centro dei trigoni retro molari (figure 5 e 6).
7 a-b. I punti vengono uniti tra loro mediante una linea e riportati sullo zoccolo del modello anteriormente e posteriormente.
I punti ricavati vengono, quindi, uniti tra loro e le linee che ne conseguono vengono trasferite posteriormente e frontalmente sullo zoccolo esterno del modello maestro (figura 7 a-b).
In questo modo, l’operatore può controllare, durante le successive fasi del montaggio dei diatorici, se questi sono correttamente posizionati rispetto al centro cresta e nella zona di collegamento interalveolare.
Successivamente, si procede, mediante l’utilizzo di un apposito compasso profilatore, a trasferire l’andamento delle creste edentule sulle parti esterne dei modelli (figura 8).
8. Mediante l’utilizzo di un compasso profilatore si riporta sullo zoccolo del modello il decorso della cresta alveolare sul piano sagittale.
Questa fase permette, oltre al controllo del parallelismo del piano occlusale con l’andamento della cresta durante il montaggio, anche di valutare, soprattutto in casi sfavorevoli, quale mascellare è ancora sufficientemente ritentivo, al fine di stabilizzare, mediante un’opportuna conformazione occlusale, il manufatto che si prevede meno stabile. Le protesi totali perdono tenuta, spesso quando, durante la masticazione, entrano in gioco i cosiddetti «piani inclinati», sui quali si verificano movimenti di scivolamento dei manufatti molto fastidiosi nonché dannosi (proglissement) (figura 9).
9. Nel caso il carico masticatorio avvenga su un piano inclinato, corrispondente in genere alla branca ascendente della mandibola, si produrrà uno spostamento della protesi inferiore con conseguenti decubiti.
Al fine di evitare tale fenomeno, si preferisce montare ogni singola unità masticante in accordo con il profilo della cresta alveolare: in altre parole, le superfici masticanti dei diatorici, a montaggio ultimato, avranno un’inclinazione corrispondente alla direzione dell’inclinazione delle creste alveolari (figura 10 a-b). Laddove l’inclinazione della cresta ascendente dovesse superare un angolo posto tra 22° e 25°, è preferibile non posizionare unità masticanti (figura 11).
10 a-b. Visione sagittale del decorso della cresta alveolare: a) situazione favorevole per il posizionamento delle canoniche unità masticanti; b) l’eccessiva inclinazione nella regione molare richiede un’individualizzazione nel montaggio dei diatorici.
Nei casi in cui si presentano inclinazioni particolarmente sfavorevoli si rinuncia al montaggio in questa zona oppure, attraverso una modifica selettiva dell’occlusione, si cerca di neutralizzare il problema.
Da quanto esposto finora, si evince che l’analisi dei modelli condiziona la tecnica di montaggio e il numero dei denti da montare.
A tal proposito, tre unità masticanti per ogni lato sono, in genere, sufficienti a garantire un certo equilibrio durante i movimenti a vuoto, nonché un’adeguata funzione masticatoria; soltanto nei casi in cui si presentano tragitti condilari molto ripidi, si montano piccole unità masticanti nella zona iniziale del rialzo delle creste inferiori.
11. Allo scopo di evitare lo scivolamento del manufatto protesico, l’ultima unità masticante non può essere collocata in una zona dove l’inclinazione della cresta superi l’angolazione tra 22° e 25°.
Prima del montaggio dei denti è nostra abitudine analizzare anche la larghezza delle creste alveolari, tenendo in considerazione la seguente indicazione approssimativa: «la superficie occlusale dell’unità masticante dovrebbe essere sempre più stretta delle creste»; cosa che sovente non si riscontra nella pratica quotidiana, dove si utilizzano spesso diatorici che, con la loro larghezza, superano di gran lunga l’estensione delle creste stesse.
Cenni sull’occlusione in protesi totale e scelta dei diatorici
In protesi totale, durante il montaggio dei frontali risultano preminenti gli aspetti estetici, mentre per il montaggio dei denti laterali, invece, prevalgono senza dubbio i requisiti funzionali; pertanto, in questo tipo di riabilitazione il montaggio dei denti laterali deve essere eseguito in modo tale da contribuire alla sua stabilità durante la funzione attraverso una corretta e mirata scelta della conformazione occlusale.
Con il termine di occlusione si intende, generalmente, la relazione di contatto tra gli elementi dentali inferiori e quelli superiori.
Ogni volta che i denti antagonisti entrano in contatto ne risulta una forza, la cui entità può variare a seconda del soggetto, ma in ogni caso essa deve essere sopportata dai tessuti di sostegno (figura 12 a-b). Il controllo di questa forza è un problema fondamentale che, nel campo della protesi totale, è spesso fonte di perplessità e talvolta controverso. L’occlusione non può mai essere considerata una relazione puramente statica: i denti naturali, sotto l’azione dei carichi, si spostano nei loro alveoli per poi ritornare, dopo la rimozione del carico, alla loro posizione originale.
L’occlusione, in protesi totale, ha dei movimenti ancora più evidenti, dato che il movimento dei denti avviene in gruppo su una base comune a causa della consistenza dei tessuti di sostegno. Pertanto, risulta difficile, se non impossibile, creare un’occlusione puramente statica e stabile, in quanto tali strutture sono costantemente mutevoli. L’occlusione di una protesi totale deve, di conseguenza, adattarsi a tale situazione. Attualmente, esistono molte tecniche e principi relativi al montaggio e alla merceologia dei denti laterali in protesi totale. Alcuni autori ritengono che i diatorici dovrebbero essere muniti di cuspidi che siano in completa armonia con la dinamica della funzione mandibolare.
13. Arcata mandibolare completamente riassorbita: una delle cause probabili potrebbe essere una protesi incongrua dal punto di vista funzionale.
Altri, al contrario, ritengono che i diatorici non dovrebbero avere cuspidi ripide perché queste creano forze difficili da controllare. Sta di fatto che, le ricerche condotte da parte di molti studiosi su basi scientifiche non hanno consentito di concludere in maniera definitiva ed esaustiva che uno schema occlusale sia migliore per la funzione masticatoria, più accettabile per i pazienti e più sicuro per le strutture di sostegno rispetto a un altro. Occorre, però, tenere presente che la scelta e l’uso irresponsabile dei diatorici nella realizzazione delle protesi totali possono produrre delle forze tali da compromettere la stabilità delle basi, traumatizzare le strutture di sostegno e, conseguentemente, accelerare la velocità del riassorbimento osseo; pertanto, si devono comprendere e applicare in maniera intelligente e mirata i principi fondamentali dell’occlusione, indipendentemente dal tipo di schema occlusale seguito.
14. Scegliendo uno schema occlusale non idoneo, la risultante delle forze non sarà verticale rispetto alla struttura ossea sottostante, con conseguente scivolamento della protesi.
A tale proposito e solo per un rapido richiamo, teniamo a precisare che il termine «occlusione» viene spesso utilizzato «erroneamente» per descrivere i contatti statici che esistono tra i denti dopo l’arresto dei movimenti della mandibola e l’identificazione dei contatti tra i denti, e non, invece, in relazione alla superficie di questi ultimi, alla loro forma e ai loro contatti, siano essi statici o dinamici. L’occlusione di una protesi totale dipende, altresì, da un sistema di sostegno la cui struttura consiste in tessuti molli e duri: quelli molli variano di spessore, elasticità e tolleranza alla pressione e sono, quindi, soggetti a un continuo cambiamento; essi rispondono rapidamente agli stimoli esterni, quali caldo, freddo, pressione e sfregamento, nonché a quelli interni che dipendono dalle sostanze nutritizie, dalla quantità dei fluidi contenuti e dalla pressione sanguigna.
15. Sezione di una coppia di molari condyloform antagonisti: la cuspide palatale superiore funge da pestello, la fossa inferiore da mortaio.
Il cambiamento è reversibile, quindi temporaneo, se l’insulto è di breve durata, mentre diventa cronico quando la tolleranza dei tessuti viene costantemente violata fino a inficiare, irreversibilmente, anche la forma del sostegno duro primario (osso) (figura 13). Questi cambiamenti nei tessuti molli e duri influenzano le posizioni delle basi protesiche, determinando notevoli errori dell’occlusione da essi sostenuta. Da quanto detto finora e al fine di preservare le strutture sottostanti alle basi protesiche, risulta difficile e responsabilmente impegnativa la scelta dello schema occlusale. Diversi e decennali studi sulla risposta dei pazienti ai diversi tipi di denti posteriori, per quanto riguarda comfort e funzionalità, non hanno dimostrato alcuna netta superiorità di un tipo rispetto a un altro. Risulta chiaro, quindi, che il fattore più importante per il successo della protesi è l’applicazione di sani principi biomeccanici basilari.
16 a-b. Rappresentazione schematica del rapporto cuspidi e fosse secondo Gerber®; normalmente le fosse si trovano sui denti dell’arcata inferiore, fatta eccezione per i primi premolari superiori dove la fossa masticatoria è collocata nella loro porzione mesiale.
La chiusura della mandibola, relativamente ai movimenti funzionali e parafunzionali, crea delle forze multidirezionali; risulta quindi desiderabile disporre lo schema occlusale in modo che le forze risultanti siano le più verticali possibili rispetto alla struttura osteo-mucosa (figura 14). L’occlusione protesica nella regione dei denti laterali, da noi preferita e costruita per la maggior parte dei nostri pazienti, viene eseguita mediante il sistema «mortaio e pestello», con forme semianatomiche così come veniva enunciato dai professori Gysi e Gerber (figura 15) e che offre alcuni vantaggi decisivi per la stabilità autonoma rispetto all’applicazione a «intercuspidazione». Il primo dente posteriore realizzato in base a questo concetto, nel lontano 1927 da Gysi, fu chiamato «crossbite», esso rappresentava un vero e proprio punto di distacco rispetto al dente posteriore anatomico di 33° «trubyte», da lui precedentemente ideato e quasi universalmente accettato.
17. Rappresentazione schematica della «zona neutra», posta tra la muscolatura periorale e la lingua.
In questo schema, la cuspide vestibolare dei denti superiori veniva pressoché eliminata, con la conseguenza di avere una cuspide linguale prominente che entrava in occlusione con il dente anatomico inferiore: le superfici occlusali di tutti i denti posteriori venivano ridotte.
Gysi prima e, successivamente, Gerber descrissero l’azione di «mortaio-pestello» caratteristica di questo schema occlusale (figura 16 a-b).
Viene rappresentato come una cuspide che presenta un raggio di curvatura ridotto rispetto alla cavità antagonista, al fine di ottenere un’occlusione «tollerante», che consenta uno scivolamento dei denti antagonisti in tutte le direzioni senza ostacoli. L’altra peculiarità di questa tecnica di montaggio viene denominata «montaggio multilocalmente e indipendentemente stabile».
18. Visione intraorale della zona neutra occupata dagli elementi dentali. L’azione delle forze esercitate dalla muscolatura periorale agisce verso l’interno, quella della lingua verso l’esterno e insieme contribuiscono alla stabilità protesica.
Multilocalmente stabile in quanto ogni unità masticante, se sollecitata funzionalmente, deve di per sé centrare la protesi contro il rispettivo mascellare evitandone lo scivolamento. Indipendentemente stabile in quanto la protesi, durante la masticazione, deve opporsi allo scivolamento sul supporto osteo-mucoso, indipendentemente dalle forze di ritenzione delle basi. Questo metodo presenta un’unica difficoltà oggettiva che consiste nel montare i diatorici tra la muscolatura periorale e la lingua: la cosiddetta «zona neutra» (figura 17). Questa zona può essere definita come l’area in cui, durante la funzione, le forze della lingua che agiscono verso l’esterno vengono neutralizzate dalle forze delle guance, che agiscono verso l’interno (figura 18).
Altro principio importante di questa tecnica, al fine di ottenere un montaggio stabile durante la funzione masticatoria, è quello della compensazione dei piani obliqui: vale a dire che sia la dimensione sia l’inclinazione dei succitati piani della superficie masticante devono essere scelti in modo tale che, durante la funzione masticatoria, la protesi venga spinta contro il rispettivo mascellare; inoltre, questa compensazione deve essere valutata sia a livello occlusale sia in rapporto alla morfologia delle creste alveolari.
19 a-b. a) L’utilizzo dei denti in materiale acrilico comporta, in tempi relativamente brevi, un considerevole grado di usura; b) questo fenomeno causa una diminuzione della dimensione verticale, con conseguente protusione mandibolare.
Scelta dei materiali per i denti artificiali
I cosiddetti «diatorici» sono forniti dall’industria in resina acrilica, composito e ceramica: materiali che presentano vantaggi e svantaggi.
denti acrilici: presentano una scarsa resistenza all’abrasione e all’usura, nonostante siano dotati di un aspetto estremamente naturale. Il legame di detto materiale con la base protesica è di tipo chimico e, pertanto, in area dentale non si generano forze distorsive. La densità della resina acrilica è circa la metà di quella della ceramica risultando, a tal proposito, più leggera. La scarsa resistenza all’abrasione determina, in molti casi, un adattamento a eventuali variazioni occlusali, per tale motivo viene valutata positivamente da alcuni autori; questo causa, in tempi relativamente rapidi, una diminuzione della dimensione verticale con conseguente protrusione della mandibola (figura 19 a-b). Questa caratteristica rappresenta un grave inconveniente: proprio per tale motivo, anche se ne esistono diverse tipologie e con diversa resistenza all’abrasione, sarebbe opportuno evitare l’utilizzo di questi denti. Il principio secondo cui l’usura dei denti consentirebbe l’adattamento occlusale alla graduale diminuzione della dimensione verticale che, a causa del riassorbimento osseo, si verifica durante l’intero periodo di utilizzo della protesi, non risulta sempre valido nella pratica quotidiana. I diatorici della protesi non dovrebbero usurarsi fino a causare la riduzione della dimensione verticale e, talvolta, la protrusione della mandibola, dovuta in parte anche al riassorbimento delle creste; se ciò accadesse, l’adattamento delle protesi risulterebbe infatti complesso e, conseguentemente, determinerebbe lesioni ai tessuti di supporto.
20 a-b-c. L’utilizzo dei denti in ceramica, notevolmente resistenti all’abrasione, garantiscono un adeguato mantenimento della struttura, allo scopo di evitare una significativa perdita della dimensione verticale e favorirne quindi il mantenimento.
denti in ceramica: presentano una certa resistenza all’abrasione e all’usura; peculiarità indubbiamente vantaggiosa al fine di evitare una perdita significativa della dimensione verticale (figura 20 a-b-c). Il legame di questi ultimi alla base protesica è puramente meccanico: per questo motivo, talvolta, a causa di eventuali infiltrazioni si determinano alterazioni del colore lungo i margini. I diatorici vengono, infatti, mantenuti in situ dalla resina acrilica grazie alle cosiddette «cavità di ritenzione», che consistono in fori laterali attraverso i quali fuoriesce l’aria durante la compressione della resina. I diversi coefficienti di espansione termica di resina acrilica e ceramica determinano, nelle aree dentali, stress di lieve entità, fenomeno questo comunque scarsamente rilevante e neutralizzabile mediante l’utilizzo di resine a freddo. A causa della loro elevata durezza, tali elementi non si adattano naturalmente, correggendo gli eventuali piccoli difetti occlusali all’applicazione delle protesi; pertanto, si consiglia di effettuare uno o più rimontaggi delle protesi applicate a distanza di tempo (in genere, da uno a sei mesi dalla consegna).
denti in composito: hanno anche loro una notevole resistenza all’abrasione, grazie all’aggiunta di additivi inorganici (granelli di quarzo) al nucleo costituito di resina, mediante un procedimento specifico detto «silanizzazione». Sono prodotti molto versatili, utilizzabili per protesi combinate, su impianti e totali, soprattutto nei casi in cui la distanza tra le creste risulti scarsa. Nelle protesi totali è ancora aperta la discussione relativa all’uso di denti in ceramica, composito o in resina, risulta quindi difficile stabilire delle regole precise. Volendo stabilire delle priorità nella scelta, si possono riassumere in:
stabilità del colore;
elevata resistenza all’abrasione;
biotollerabilità;
resistenza al pH acido del cavo orale.
I materiali ceramici e i compositi si avvicinano più facilmente a queste caratteristiche.
21. Lo statik-laser è uno strumento di facile utilizzo per il controllo della statica su ogni elemento latero-posteriore.
Montaggio dei diatorici in laboratorio
Il montaggio dei diatorici inizia completando prima l’intera arcata inferiore, osservando i principi statici con maggior rigore a causa delle condizioni di tenuta funzionali e morfologiche, in genere sfavorevoli della protesi inferiore. La posizione degli elementi è guidata dalla morfologia dei rialzi in cera, opportunamente funzionalizzati dal clinico. La staticità di ogni elemento, invece, viene controllata mediante l’utilizzo dello statik laser (figura 21).
22. Montaggio in normo occlusione. Visione sul piano frontale: si noti come le punte cuspidali dei primi premolari inferiori si trovino al di sopra del piano occlusale, alla stessa altezza e su un piano orizzontale.
Montaggio in normo occlusione
Le cuspidi vestibolari molto accentuate dei quarti inferiori, osservate frontalmente, si trovano sullo stesso piano, perfettamente al centro della cresta alveolare e leggermente al di sopra del piano occlusale (figura 22). I quinti presentano un’inclinazione possibilmente corrispondente alla direzione delle creste alveolari sul piano sagittale riportata graficamente sullo zoccolo del modello (figura 23).
23. Visione sagittale del montaggio: il secondo premolare ha un’inclinazione corrispondente all’andamento della cresta alveolare.
Le cuspidi linguali e vestibolari si trovano sullo stesso piano osservate dorsalmente, in genere leggermente al di sotto del piano occlusale. Anche i sesti, nella loro visione sagittale, rispettano l’inclinazione dell’andamento della cresta e avranno le rispettive cuspidi vestibolo-linguali, osservate sul piano frontale, poste alla stessa altezza (figura 24).
24. I denti Condyloform non rispettano la curva di Wilson: le cuspidi vestibolari e linguali si trovano, pertanto, alla stessa altezza.
Le fosse principali di quinti e sesti sono posizionate perfettamente al centro cresta. Se questi elementi dovessero risultare gli ultimi a essere montati, le loro inclinazioni dovrebbero pertanto armonizzare con il tragitto condilare sagittale individualizzato precedentemente dal clinico.
25 a-b. Montaggio dei quinti superiori: a) visione sagittale: si osservi lo scarico vestibolare; b) visione dorsale: si noti la relazione cuspide-fossa.
Superiormente, dopo aver rimosso i quarti montati provvisoriamente per la prova estetica, si posizionano i quinti, in modo tale che le cuspidi palatine occludano con le fosse antagoniste (figura 25 a-b).
Le cuspidi vestibolari non articolano con le omonime antagoniste (scarico vestibolare) e il loro asse risulta verticale. Mediante statik laser si controlla che le cuspidi palatine siano posizionate al centro della cresta.
Successivamente, tra i canini e i quinti si riposizionano i quarti superiori (figura 26), rispettando il principio «mortaio-pestello rovescio» che consiste nel posizionare le cuspidi vestibolari dei quarti inferiori nelle fossette mesiali dei quarti superiori.
26. Visione sagittale del montaggio del gruppo premolare: la punta della cuspide vestibolare del quarto inferiore occlude nella fossa mesiale del quarto superiore, applicando il principio del mortaio-pestello rovesciato.
Infine, si montano i sesti superiori (figura 27); anche per questi elementi valgono gli stessi principi dello scarico vestibolare, le uniche cuspidi che lavorano nelle rispettive fosse inferiori sono le mesio-palatine dei succitati elementi, posizionate perfettamente al centro della cresta alveolare (figura 28 a-b).
27. Il montaggio del primo molare rispetta la disposizione canonica cuspide-fossa dente a dente: la cuspide palatina superiore funge da pestello, la fossa del dente inferiore da mortaio.
L’eventuale, quanto rarissimo, montaggio dei settimi ricalca grosso modo le indicazioni e regole dei sesti.
28 a-b. a) Anche il primo molare presenta uno scarico vestibolare; b) nella visione palatale si noti il rapporto cuspide-fossa.
Sovente, capita invece di montare distalmente ai sesti (in particolar modo nelle seconde classi) dei quarti controlaterali senza antagonisti, allo scopo di soddisfare i principi di un’occlusione equilibrata bilateralmente, consentendo a questi ultimi, durante i movimenti eccentrici, il contatto con i sesti superiori (figura 29).
29. Allo scopo di equilibrare in modo ottimale le protesi durante i movimenti eccentrici mandibolari, è possibile montare i quarti controlaterali laddove la cresta inizia a inclinarsi; non è necessario montare il corrispettivo antagonista.
30. Rappresentazione schematica dei rapporti intermascellari visti sul piano trasversale. Un angolo inferiore a 67° rispetto al piano occlusale rende necessario il montaggio in «morso inverso».
Montaggio in morso inverso
Spesso, quando la differenza di larghezza tra le due creste è evidente, non è possibile evitare il cosiddetto «montaggio incrociato» nella zona dei denti laterali (figura 30). Nel caso sia di lieve entità, si ricorre al montaggio in «occlusione minima» mediante un opportuno e mirato molaggio del tavolato occlusale: si spostano leggermente le fosse dei denti inferiori lingualmente, senza modificare la posizione dentale per non ridurre eccessivamente lo spazio linguale.
31. Rappresentazione schematica del montaggio in occlusione minima: quando la differenza di larghezza tra la cresta superiore e inferiore non è eccessivamente marcata si ricorre alla cosiddetta occlusione minima, che consiste nel modificare la fossa inferiore spostandola lingualmente e, contemporaneamente, ridurre le cuspidi vestibolare sia superiore sia inferiore.
Questo accorgimento, combinato con il taglio obliquo della cuspide vestibolare superiore, consente di posizionare le cuspidi palatine dei denti superiori perpendicolarmente al centro della cresta alveolare in modo stabile (figura 31). Quando la discrepanza tra le creste ossee, superire e inferiore, è tale da richiedere un morso incrociato, saranno le cuspidi vestibolari opportunamente molate a occludere nelle fosse dei molari inferiori (figura 32 a-b).
Generalmente, nei morsi incrociati, la prima coppia di diatorici superiore/inferiore viene posizionata rispettando un rapporto di normocclusione (figura 33), la seconda con un rapporto di transizione e la terza incrociata in morso inverso (figura 34 a-b).
33. Il montaggio del primo premolare superiore rispetta il rapporto di normocclusione; la cuspide vestibolare dell’inferiore occlude nella fossa mesiale del superiore.
La stabilizzazione del manufatto superiore mediante il morso incrociato, si basa fondamentalmente sulla direzione delle forze occlusali in direzione palatale; questa condizione si verifica soltanto quando le cuspidi vestibolari e palatali dei denti superiori si trovano alla stessa altezza (figura 35).
34 a-b. a) Il montaggio del secondo premolare risulta di «transizione», mentre il primo molare è in morso inverso; b) visione dei rapporti occlusali osservati dal lato posteriore dell’articolatore.
Al fine di evitare il restringimento dello spazio linguale, svantaggio molto frequente nel cross-bite, è possibile montare al posto del primo, il secondo molare ed è altrettanto possibile eseguire mediante un opportuno molaggio della punta cuspidale dei denti superiori, lo spostamento linguale della cuspide vestibolare.
35. Morso inverso secondo Schumann: la protesi risulta più stabile se le cuspidi vestibolari e palatine del primo molare si trovano alla stessa altezza.
Montaggio atipico È noto che la stabilità delle protesi, superiore e inferiore, sono assicurate da meccanismi identici, quali i fattori di tenuta; quelli fisici sono indubbiamente più forti per la protesi superiore che non per quella inferiore.
36 a-b-c. Montaggio atipico: a) a causa del notevole riassorbimento della zona anteriore del mascellare superiore la protesi preesistente, erroneamente confezionata ai fini statici, scivolava in avanti; b) allo scopo di stabilizzare il nuovo manufatto, vengono montati inferiormente solo dei premolari con evidenti faccette di retropulsione; c) visione completa del montaggio ultimato.
A tale proposito, nella prassi quotidiana, durante l’analisi dei modelli, occorre valutare quale mascellare sia ancora sufficientemente ritentivo e, mediante un’opportuna conformazione occlusale, cercare di stabilizzare la protesi che si prevede meno statica.
Non di rado, capita che, in seguito a una forte atrofia anteriore del mascellare, il manufatto superiore scivoli in avanti durante la funzione masticatoria a causa della forte divergenza anteriore tra le arcate superiore e inferiore.
È possibile ovviare a questo problema tentando di stabilizzare la protesi superiore mediante l’utilizzo delle cosiddette faccette di retropulsione (figura 36 a-bc).
Considerando, inoltre, la componente mascellare deficitaria per la ritenzione protesica, si può scegliere, in virtù della presenza di un pavimento orale profondo, di estendere l’area sublinguale per evitare lo scivolamento sagittale della protesi inferiore (piani di stop) (figura 37 a-b).
37 a-b. In presenza di un pavimento orale profondo è opportuno estendere l’area sublinguale, al fine di evitare lo scivolamento sagittale della protesi inferiore.
In conclusione, non essendoci linee guida generalmente valide per il montaggio dei diatorici, ogni montaggio andrebbe adattato alla specifica situazione morfologica, allo scopo di mantenere in situ la protesi durante la dinamica mandibolare (figura 38 a-b-c).
Controllo del montaggio denti sul paziente
Una volta ultimato il montaggio dei denti, si deve eseguire la prova sul paziente e, oltre ai parametri funzionali e fonetici, viene valutato anche l’aspetto estetico della protesi. In questa fase non chiediamo al paziente di pronunciare specifici fonemi, ma preferiamo intrattenere con lui una breve conversazione a una certa distanza, al fine di valutare la qualità della pronuncia e osservare l’integrazione dei denti in rapporto alla fisionomia del soggetto.
Analizziamo, quindi, i seguenti fattori.
Aspetto: Si valuti la correttezza della linea mediana in rapporto a eventuali caratteristiche del naso. Si dovrà esaminare la posizione del piano occlusale ricordando che, se un lato del labbro si solleva più dell’altro, è opportuno che il suo orientamento risulti lievemente inclinato in direzione del labbro sollevato. Si osservi il profilo del paziente e la porzione dentale esposta durante i movimenti labiali.
Fonetica: Si ricerchi, durante la fonetica, un eventuale contatto dentale a livello posteriore associato a un rumore fastidioso. Si controlli la posizione labiopalatale dei denti anteriori superiori al fine di evitare un contatto prematuro tra lingua e denti. Gli incisivi superiori e inferiori devono essere quasi a contatto, in modo che l’aria fuoriesca da un piccolo spazio interincisale.
Altezza del piano occlusale: Il piano occlusale dei denti inferiori deve essere sotto l’equatore della lingua, è indispensabile esaminare la protesi osservando la lingua in posizione di riposo.
Uniformità del contatto occlusale: I denti dovrebbero contattare contemporaneamente e uniformemente durante i movimenti di chiusura. Durante questa fase è opportuno mantenere ferma la protesi inferiore appoggiando i due indici sulla superficie buccale finché non si ottiene il contatto definitivo.
Stabilità in presenza di carichi occlusali: Si applichi una certa pressione, mediante il polpastrello di un dito, in area premolare e molare, ed è importante che la forza risulti perpendicolare alle superfici occlusali. Qualora la pressione esercitata causi il sollevamento della protesi sul lato opposto significa che i denti montati sul lato di applicazione della forza non sono unilocalmente stabili. Solo ora, se clinicamente tutti i parametri ricercati sono stati ottenuti e avremo l’approvazione da parte del paziente invieremo le protesi all’odontotecnico per la finitura.
1. Classificazione delle principali tipologie di ceramiche disponibili per la realizzazione di restauri metal-free e loro sensibilità all’azione dell’acido fluoridrico (HF).
Riassunto
Il successo clinico di restauri in ceramica integrale dipende da numerose variabili; tra queste, una corretta cementazione adesiva promuove la ritenzione del manufatto: un legame valido e duraturo all’interfaccia tra il cemento composito e la ceramica è auspicabile. In questo studio si è valutata l’influenza della sabbiatura sull’adesione, assistita da primer funzionale, di un cemento composito estetico a ceramiche densamente sinterizzate (zirconia e allumina). Dopo la preparazione dei campioni, l’interfaccia adesiva è stata analizzata con test di resistenza al taglio (SBS test) e visualizzazione al microscopio ottico. Indipendentemente dal trattamento di superficie (p = 0,7191), elevati valori adesione (controllo: 19,44 ± 5,11 MPa; abrasione: 18,68 ± 4,19 MPa) sono stati ottenuti per la ceramica in biossido di zirconio. Nel caso dell’allumina, l’irruvidimento meccanico ha contribuito positivamente (p (0,05) all’interazione del monomero fosfato funzionale (10-MDP) con la ceramica, permettendo di raggiungere legami più affidabili (23,31 ± 9,35 MPa) rispetto ai controlli (16,14 ± 4,56 MPa).
Summary
Densely sintered ceramics: effect of surface treatment on the adhesion of a composite resin cement
The clinical outcome of resin-bonded all-ceramic restoration is affected, among other factors, by the adhesive cementation procedure: in order to promote retention of the prosthesis, a reliable bond at the cement-ceramic interface is desirable. This study assessed the influence of alumina-blasting surface conditioning on the shear bond strength of a dual-cured resin luting agent to high-strength ceramics (based on zirconia and alumina), with the cementation process performed using an MDP-based ceramic primer. Following specimens preparation, cement-ceramic interface was analyzed: shear bond strength (SBS) was evaluated using a universal testing machine; mode of failure was checked using an optical light microscope. Regardless the surface treatment (p = 0.7191), high bond strength values were found for zirconia group (control: 19.44 ± 5.11 MPa; air-abrasion: 18.68 ± 4.19 MPa). For alumina specimens, a positive combined effect (p (0.05) of sandblasting and ceramic primer application produced highest shear bond strength values (23.31 ± 9.35 MPa).
• Dino Re
• Davide Augusti
• Gabriele Augusti Università degli Studi di Milano, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche Ricostruttive e Diagnostiche, Direttore: professor Franco Santoro
I restauri protesici in ceramica integrale costituiscono un importante presidio terapeutico per la realizzazione di riabilitazioni orali a elevato valore estetico1,2: l’interfaccia sfumata tra le strutture biologiche e quelle artificiali si estrinseca in confini invisibili all’osservatore. Lo spettro dei materiali utilizzabili per la realizzazione di manufatti privi di metallo racchiude le ceramiche prevalentemente vetrose (feldspatiche, rinforzate con leucite, al disilicato di litio) e quelle ad alta resistenza, caratterizzate da un elevato contenuto cristallino (biossido di alluminio e zirconia)3; queste ultime possono essere sviluppate per mezzo di processi CAD/CAM (strutture finali densamente sinterizzate) oppure infiltrate con basse percentuali di vetro al lantanio per migliorarne le proprietà ottiche (tecnica di laboratorio slip-casting).
Le ceramiche densamente sinterizzate sono dotate di favorevoli caratteristiche fisicomeccaniche (alta resistenza alla flessione e tenacità alla rottura) e trovano indicazione nella progettazione di sottostrutture protesiche interessate a intensi carichi masticatori. Una classificazione esemplificativa dei materiali ceramici oggi disponibili è proposta in figura 1. La cementazione adesiva si è dimostrata indispensabile nell’incrementare la resistenza alla frattura e la sopravvivenza nel tempo dei restauri in ceramica vetrosa, per mezzo di un meccanismo di rinforzo del cemento composito sulla struttura sovrastante4; anche per le ceramiche a elevata resistenza, l’utilizzo di materiali resinosi in abbinamento alle tecniche adesive è raccomandato, qualora le geometrie di preparazione siano sfavorevoli (forme di ritenzione e stabilità compromesse), oltre che per migliorare il sigillo marginale e limitare la microinfiltrazione5.
Per queste ragioni, il successo clinico del restauro dipende anche da una corretta scelta del cemento. L’adesione dei cementi o delle resine composite alle ceramiche feldspatiche è di norma ottenuta per mezzo della mordenzatura con acido fluoridrico (HF), seguita da silanizzazione; questo processo consente di alterare la topografia di superficie del substrato, esponendo particelle di silice e creando irregolarità favorevoli per un legame micromeccanico6. Il silano, molecola bivalente, realizza una connessione chimica tra la silice esposta e i gruppi metacrilato della resina. Al contrario, questo trattamento di superficie è inefficace per le ceramiche a elevato contenuto cristallino, più compatte e meno suscettibili alla frattura, ma acidoresistenti a causa della composizione essenzialmente priva di silice7,8; metodiche di condizionamento alternative, in particolare la sabbiatura e i trattamenti tribochimici9, sono state quindi impiegate per questa specifica tipologia di materiali particolarmente inerti (caratterizzati da bassa energia di superficie e scarsa bagnabilità)10.
In letteratura non c’è ancora accordo in merito al trattamento di superficie ideale per le ceramiche densamente sinterizzate, a causa della diversità topografica intrinseca dei materiali commercialmente disponibili11 (relativa a processi differenti di produzione) e degli eventuali danni strutturali derivanti da alcuni condizionamenti. I cementi resinosi che includono nella composizione chimica un monomero fosfato funzionale (in particolare, 10-MDP) hanno mostrato legami adesivi affidabili, sia immediati sia duraturi, dopo invecchiamento con termocicli, al biossido di zirconio12-14.
I cementi compositi estetici attuali (duali o foto), a eccezione di quelli universali auto-aderenti, sono accoppiati a un sistema adesivo per ottenere il legame ai tessuti dentali e a un agente funzionale per il trattamento di superficie dell’interfaccia ceramica. Le informazioni disponibili in letteratura, riguardanti i primer funzionali per ceramiche altamente sinterizzate (zirconia e allumina), sono ancora limitate15,16. L’obiettivo del presente studio è stato quello di valutare gli effetti del processo di sabbiatura sull’adesione di un cemento composito duale estetico a due differenti materiali policristallini ad alta densità, con l’ausilio di un primer funzionale dedicato; è testata l’ipotesi nulla che il trattamento di superficie non influenzi il legame tra il cemento e il substrato ceramico.
Preparazione dei campioni
Per condurre la presente sperimentazione, 40 blocchetti di forma cubica (approssimativamente 10 mm per lato) costituiti da ceramica densamente sinterizzata sono stati selezionati ed equamente suddivisi: venti in biossido di zirconio (In-Ceram YZ, VITA Zahnfabrik) (YZ) e venti in biossido di alluminio (In-Ceram AL, VITA Zahnfabrik) (AL). All’interno di ciascun gruppo, dieci campioni sono serviti da controllo: senza applicare alcun trattamento, la superficie di cementazione è rimasta inalterata e topograficamente corrispondente, in questo modo, al solo processo di fabbricazione.
I restanti dieci campioni sono stati sabbiati con i seguenti parametri: particelle di ossido di alluminio (Al2O3) di granulometria 110 μm; pressione di erogazione: 2,8 bar; distanza del puntale dal blocchetto: 10 mm, perpendicolarmente alla superficie; tempo: venti secondi. I campioni sono stati tutti preparati da un singolo operatore. Per lo svolgimento dei test di taglio, sono stati realizzati cilindri di resina composita ottenuti mediante stratificazione del materiale (resina microibrida Venus®, Heraeus Kulzer) all’interno di rondelle metalliche standardizzate (figura 2A) di diametro 4 mm e altezza 2 mm. Il composito è stato fotopolimerizzato per un tempo di 40s a intensità di illuminazione costante (600mW/cm2). L’area di adesione è stata demarcata per mezzo di dischi adesivi in polietilene, dotati di foro centrale dello stesso diametro delle rondelle (4 mm).
Procedura di cementazione
La superficie di cementazione è stata dapprima detersa per mezzo dell’azione di acido ortofosforico (H3PO4) per 10s; successivamente, il primer dedicato (Clearfil® Ceramic Primer, Kuraray Medical Inc.) contenente 10-MDP è stato applicato a tutti i blocchetti in ceramica e soffiato con siringa ad aria (per 5s) al fine di permettere l’evaporazione del solvente (etanolo) (figura 2B). Clearfil® Esthetic Cement (Kuraray Medical Inc.) è stato quindi utilizzato, secondo le prescrizioni della Casa produttrice, per la cementazione: dopo il posizionamento di un sottile film di materiale tra il cilindro di resina e la superficie dei blocchetti in ceramica, è stata applicata una pressione standardizzata e costante (forza di 40N), utilizzando un morsetto dedicato (facilitazione dello scorrimento e assottigliamento del cemento).
Dopo un’iniziale fase di autopolimerizzazione e l’eliminazione degli eccessi di cemento, i blocchi sono stati irradiati con luce fotopolimerizzante (2 cicli da 40 secondi), assicurando la completa conversione dei monomeri resinosi. Le composizioni chimiche del cemento utilizzato e del suo corrispettivo primer sono elencate in tabella 1. Tutti i campioni cementati (figura 2C) sono stati conservati in soluzione fisiologica a una temperatura di 37 °C per 7 giorni.
2. Preparazione dei campioni: A) riempimento delle rondelle di composito; B) decontaminazione dei blocchi in ceramica densamente sinterizzata e successiva applicazione del primer che conferisce un aspetto opaco alla superficie; C) campione pronto per essere sottoposto al test SBS (shear bond strength test).
SBS Test e analisi statistica Terminato il periodo di conservazione, la forza di adesione del cemento alla ceramica è stata valutata attraverso un test di resistenza al taglio (shear bond strength test, SBS), condotto utilizzando una macchina universale (Instron machine), con velocità di discesa della lama di 0,5 mm/min. Le misure, effettuate elettronicamente al distacco della porzione rondella-composito, sono state registrate in N e convertite in MPa. Per processare i dati ottenuti si è utilizzato il software SPSS® 17 (Mac OS X). Calcolate le medie dei campioni e le deviazioni standard, è stata condotta l’analisi della varianza (ANOVA, livello di significatività: p = 0,05) per l’identificazione delle differenze tra i due gruppi di studio.
Analisi dei distacchi
Per ciascun campione è stata eseguita un’analisi dell’interfaccia mediante stereomicroscopio (Leica mz12, Weitzlar, Germania), utilizzato a un ingrandimento di 25x, per distinguere i distacchi adesivi dalle fratture coesive.
Risultati
Una rappresentazione grafica dei risultati è proposta in figura 3; medie, deviazioni standard e test ANOVA sono elencati nelle tabelle 2 e 3. Per il gruppo YZ non è stata individuata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due trattamenti di superficie; tuttavia, nei controlli si sono ottenuti valori medi di adesione lievemente superiori (19,44 ± 5,11 MPa) rispetto alla sabbiatura (18,68 ± 4,19 MPa), conservando una dispersione simile dei risultati. In entrambi i casi, per il biossido di zirconio, la forza del legame adesivo si è rivelata soddisfacente.
Al contrario, nel gruppo AL, la comparazione tra il trattamento di abrasione e i controlli ha evidenziato differenze statisticamente significative (p = 0,0430); all’interno del sottogruppo che ha ricevuto la sabbiatura si sono registrati i valori di resistenza al taglio più elevati della presente indagine, sia assoluto (40,07 MPa) sia medio (23,31 ± 9,35 MPa), quest’ultimo associato a una elevata deviazione standard. Per il biossido di alluminio, il sottogruppo controllo ha restituito i valori più bassi. L’analisi allo stereomicroscopio ha permesso di osservare una prevalenza di distacchi misti (adesivi puri o coesivi nello spessore del materiale da cementazione).
La sabbiatura, come dimostrato da osservazioni al SEM, è un condizionamento ablativo che determina un aumento significativamente apprezzabile, su scala nanometrica, della ruvidità di superficie del materiale: l’efficacia del trattamento è strettamente dipendente dalla durezza della ceramica15. L’abrasione con particelle di allumina (Al2O3) è, tuttavia, in grado di modificare le caratteristiche del substrato: induce una trasformazione della zirconia dalla fase tetragonale a quella monoclina, promuovendo l’invecchiamento strutturale17, e può determinare microfratture che riducono complessivamente la resistenza della ceramica e la sua affidabilità clinica a lungo termine18,19.
La maggioranza degli studi sull’adesione al biossido di zirconio riporta un incremento dei valori di adesione tra cemento e ceramica, rispetto ai controlli (superfici non trattate), quando si utilizza la sabbiatura; inoltre, per il fatto che rappresenta un trattamento superficiale di facile attuazione nella clinica, e familiare al tecnico di laboratorio (eseguito in genere prima della consegna del manufatto protesico), si è deciso di sceglierlo, rispetto ad altre alternative, nella presente sperimentazione. Alcuni studi7,11 che pongono a confronto la dimensione delle particelle di allumina utilizzate (per esempio, 50 μm vs 110 μm) non riscontrano, a parità di altre condizioni, un’influenza significativa di questa variabile sull’adesione. Le metodiche (per esempio, di trazione12,13 o microtrazione20,21) finalizzate alla valutazione dell’interfaccia ceramicacemento, ciascuna delle quali racchiude in sé benefici e svantaggi22, sono variabili e non standardizzate tra i diversi studi: si è deciso di scegliere il test SBS per una sua maggiore di usione e a dabilità dimostrata da analisi precedenti23; in aggiunta, il nostro obiettivo primario non si è focalizzato sulla ricerca di valori assoluti quanto piuttosto sull’in uenza della variabile «trattamento super ciale».
Nella presente indagine, l’abrasione non ha apportato alcun miglioramento statisticamente significativo al legame tra Clearfil Esthetic Cement e superficie in biossido di zirconio: se è possibile raggiungere valori di resistenza al taglio simili ed elevati per mezzo del solo cemento abbinato al primer, senza alcun pre-trattamento, si evitano i problemi che la sabbiatura produce nella ceramica. A conferma di quanto ottenuto, Clearfil Esthetic Cement si è comportato esattamente allo stesso modo, per la superficie in zirconia, negli studi di Oyague et al.15,16: i valori medi di resistenza alla microtrazione riportati per il gruppo controllo e quello di sabbiatura si sono attestati, rispettivamente, a 17,04 e 18,63 MPa.
È possibile che il trattamento di superficie possa esercitare un contributo aggiuntivo all’adesione nel tempo (per esempio, rendendo più stabile il legame cemento-zirconia); per limitare le variabili, non si è tuttavia valutato il comportamento delle interfacce dopo invecchiamento dei campioni. Il potenziale adesivo del sistema Clearfil Esthetic Cement/Clearfil Ceramic Primer risiede nella reazione chimica, specificamente ancora poco conosciuta, tra i gruppi idrossilici dello strato superficiale della ceramica e i monomeri fosfato della molecola MDP12; inoltre, la molecola di silano (3-MPS) incorporata nella soluzione del primer può aver promosso l’adesione incrementando la bagnabilità del substrato, formando legami crociati tra i gruppi metacrilato e, ancora, interagendo con i gruppi esposti liberi –OH della zirconia24. Alcuni autori16,25 hanno suggerito che una corretta scelta del materiale da cementazione, sulla base della sua composizione chimica, potrebbe essere più importante del trattamento di superficie utilizzato.
Northdurft et al.25 hanno infatti posto a confronto differenti cementi compositi, distinguendoli per composizione chimica, in relazione alla presenza o assenza di una molecola funzionale adesiva: per tutti i materiali testati, i trattamenti di superficie hanno determinato valori di resistenza al taglio differenti, ma i risultati ottenuti dai campioni cementati con Panavia EX, Panavia F 2.0 e RelyX Unicem sono stati superiori indipendentemente dal condizionamento (sabbiatura, silanizzazione o trattamento tribochimico). Un numero esiguo di studi26-32, dall’anno 2000 a oggi, si è focalizzato specificatamente sull’adesione di cementi compositi al biossido di alluminio densamente sinterizzato (percentuale di Al2O3 vicinissima o uguale al 100%); anche per questa tipologia di ceramica è stato raccomandato l’utilizzo di una resina contenente o abbinata a un primer funzionale27,28,31.
Nella nostra sperimentazione, il biossido di alluminio densamente sinterizzato, di provenienza dalla stessa casa produttrice (VITA Zahnfabrik), si è comportato diversamente dalla ceramica in zirconia: la sabbiatura ha, infatti, elevato significativamente i valori di adesione di Clear l Esthetic Cement. È possibile che ceramiche derivanti da un identico processo di produzione possiedano una morfologia di superficie finale differente, se si considera la diferente composizione chimica di origine. Allo stesso modo, la fresatura CAM di sistemi diversi può determinare variazioni di ruvidità di ceramiche densamente sinterizzate che possiedono una composizione similare (per esempio, zirconia)11.
Friederich e Kern31 hanno osservato un’ottima adesione (> 50 MPa dopo tre giorni di conservazione in acqua, e di 45,9 MPa dopo 37.500 termocicli) di Panavia EX, contenente MDP, all’allumina densamente sinterizzata in abbinamento alla sabbiatura come trattamento super ciale; tuttavia, lo stesso cemento testato sulla ceramica non condizionata ha restituito valori di resistenza alla trazione molto più bassi (< 25 MPa) a tre giorni, e nulli dopo invecchiamento (debonding di tutti i campioni).
Hummel28 è giunto a conclusioni analoghe, affermando che la sabbiatura è un trattamento di superficie indispensabile per un legame efficace con l’allumina, indipendentemente dal cemento composito; migliori e duraturi risultati si sono registrati con Panavia 21 e Variolink II abbinato ad Alloy Primer. In altre parole, il presente studio conferma che l’allumina richiederebbe, in ogni caso, un processo di attivazione meccanica superficiale per la formazione di legami chimici stabili con la molecola di MDP: infatti, senza abrasione, i valori derivanti dallo shear bond strength test sono collassati toccando un minimo, inaccettabile considerando l’assenza di termocicli, di 7,95 MPa.
La specificità delle superfici testate, la natura in vitro dell’indagine, l’esclusione di parametri di invecchiamento (conservazione prolungata in acqua, affaticamento dinamico dei campioni, termocicli) costituiscono tematiche che invitano a ulteriori approfondimenti scientifici, per una conferma dei risultati qui ottenuti.
La corretta scelta del cemento, sulla base della composizione chimica, potrebbe essere più importante del trattamento di superfi cie utilizzato.
L’adesione assistita da primer funzionale del cemento testato alla ceramica in biossido di zirconio non è influenzata dal processo di sabbiatura: per questo motivo, solo in parte è possibile rigettare l’ipotesi nulla iniziale. Al contrario, l’irruvidimento meccanico si è rivelato efficace e necessario al raggiungimento di un legame affidabile con l’allumina densamente sinterizzata.
Corrispondenza Prof. Dino Re Clinica Odontoiatrica - Reparto di protesi Via della Commenda 10, Milano
bibliografia
1. Groten M. Complete esthetic and functional rehabilitation with adhesively luted all-ceramic restorations: case report over 4.5 years. Quintessence Int 2007;38:723-31.
2. Polack MA, Mahn DH. Full-mouth rehabilitation using a multidisciplinary approach: material and periodontal considerations. Pract Proced Aesthet Dent 2008;20:569-75; quiz 76.
3. Kelly JR. Dental ceramics: current thinking and trends. Dent Clin North Am 2004;48:viii, 513-30.
4. Burke FJ, Fleming GJ, Nathanson D, et al. Are adhesive technologies needed to support ceramics? An assessment of the current evidence. J Adhes Dent 2002;4:7-22.
5. Oppes S, Blatz M, Sadan A, et al. Influence of cement on microleakage and strength of ceramic crowns. J Dent Res 2006;85(abstract 2090).
6. Della Bona A, Anusavice KJ. Microstructure, composition, and etching topography of dental ceramics. Int J Prosthodont 2002;15:159-67.
7. Derand P, Derand T. Bond strength of luting cements to zirconium oxide ceramics. Int J Prosthodont 2000;13:131-5.
8. Ozcan M, Vallittu PK. Effect of surface conditioning methods on the bond strength of luting cement to ceramics. Dent Mater 2003;19:725-31.
9. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent 2003;89:268-74.
10. Matinlinna JP, Lassila LV, Vallittu PK. Pilot evaluation of resin composite cement adhesion to zirconia using a novel silane system. Acta Odontol Scand 2007;65:44-51.
11. Re D, Augusti D, Sailer I, et al. The effect of surface treatment on the adhesion of resin cements to Y-TZP. Eur J Esthet Dent 2008;3:186-96.
12. Kern M, Wegner SM. Bonding to zirconia ceramic: adhesion methods and their durability. Dent Mater 1998;14:64-71.
13. Wegner SM, Kern M. Long-term resin bond strength to zirconia ceramic. J Adhes Dent 2000;2:139-47.
14. Wolfart M, Lehmann F, Wolfart S, et al. Durability of the resin bond strength to zirconia ceramic after using different surface conditioning methods. Dent Mater 2007;23:45-50.
15. Oyague RC, Monticelli F, Toledano M, et al. Influence of surface treatments and resin cement selection on bonding to densely-sintered zirconiumoxide ceramic. Dent Mater 2009;25:172-9.
16. Oyague RC, Monticelli F, Toledano M, et al. Effect of water aging on microtensile bond strength of dual-cured resin cements to pre-treated sintered zirconium- oxide ceramics. Dent Mater 2009;25:392-9.
17. Wang H, Aboushelib MN, Feilzer AJ. Strength influencing variables on CAD/CAM zirconia frameworks. Dent Mater 2008;24:633-8.
18. Kosmac T, Oblak C, Jevnikar P, et al. Strength and reliability of surface treated Y-TZP dental ceramics. J Biomed Mater Res 2000;53:304-13.
19. Zhang Y, Lawn BR, Rekow ED, et al. Effect of sandblasting on the long-term performance of dental ceramics. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2004;71:381-6.
20. Bottino MA, Valandro LF, Scotti R, et al. Effect of surface treatments on the resin bond to zirconiumbased ceramic. Int J Prosthodont 2005;18:60-5.
21. Valandro LF, Ozcan M, Bottino MC, et al. Bond strength of a resin cement to high-alumina and zirconia-reinforced ceramics: the effect of surface conditioning. J Adhes Dent 2006;8:175-81.
22. Valandro LF, Ozcan M, Amaral R, et al. Effect of testing methods on the bond strength of resin to zirconia-alumina ceramic: microtensile versus shear test. Dent Mater J 2008;27:849-55.
23. Blatz MB, Sadan A, Martin J, et al. In vitro evaluation of shear bond strengths of resin to denselysintered high-purity zirconium-oxide ceramic after long-term storage and thermal cycling. J Prosthet Dent 2004;91:356-62.
24. Yoshida K, Tsuo Y, Atsuta M. Bonding of dual-cured resin cement to zirconia ceramic using phosphate acid ester monomer and zirconate coupler. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006;77:28-33.
25. Nothdurft FP, Motter PJ, Pospiech PR. Effect of surface treatment on the initial bond strength of different luting cements to zirconium oxide ceramic. Clin Oral Investig 2008;13;229-235.
26. Papia E, Vult von Steyern P. Bond strength between different bonding systems and densely sintered alumina with sandblasted surfaces or as produced. Swed Dent J 2008;32:35-45.
27. Valandro LF, Della Bona A, Antonio Bottino M, et al. The effect of ceramic surface treatment on bonding to densely sintered alumina ceramic. J Prosthet Dent 2005;93:253-9.
28. Hummel M, Kern M. Durability of the resin bond strength to the alumina ceramic Procera. Dent Mater 2004;20:498-508.
29. Sadan A, Blatz MB, Soignet D. Influence of silanization on early bond strength to sandblasted densely sintered alumina. Quintessence Int 2003;34:172-6.
30. Blatz MB, Sadan A, Blatz U. The effect of silica coating on the resin bond to the intaglio surface of Procera AllCeram restorations. Quintessence Int 2003;34:542-7.
31. Friederich R, Kern M. Resin bond strength to densely sintered alumina ceramic. Int J Prosthodont 2002;15:333-8.
32. Blixt M, Adamczak E, Linden LA, et al. Bonding to densely sintered alumina surfaces: effect of sandblasting and silica coating on shear bond strength of luting cements. Int J Prosthodont 2000;13:221-6.
1. Test salivare per l’identificazione del rischio per Streptococcus mutans. Risultato positivo nel test in basso (Saliva Check Mutans®, GC Ltd).
Riassunto
Ancor prima che alla diagnosi precoce, mirata al trattamento di una patologia ormai già instauratasi, la moderna odontoiatria dovrebbe dedicarsi all’identificazione non della sola popolazione malata, ma anche e soprattutto della cosiddetta popolazione «a rischio». Questo perché è ora possibile, sulla base di nuove conoscenze e di nuovi strumenti e materiali presenti sul mercato, ricercare chi presenta quelle caratteristiche – chimiche, fisiche o anche batteriologiche – tali da esporlo in maniera significativa al rischio di contrarre una patologia. Vengono qui presentati alcuni protocolli, accorgimenti e sussidi diagnostici che si possono rivelare molto utili durante tutto l’iter diagnostico e terapeutico al fine di affrontare la pratica clinica da un punto di vista prevalentemente preventivo e, in fin dei conti, minimamente invasivo.
Summary
Minimum intervention as new diagnostic and preventive approach
Prior than early diagnosis, aimed to a treatment for a present pathology, the modern dentistry should reach the identification of the ill population, as well as of the population «at risk». In fact, due to new acknowledgements and new instruments and materials, now is possible to look for who presents chemical, physical or bacterial characteristics which can expose significantly a patient to risks for his oral health. In this discussion are presented some protocols, ideas and diagnostic tools which can be useful during all the diagnostic clinical path and either therapies, in order to afford clinical practice starting from a point of view widely preventive and, at last, minimally invasive
• Matteo Basso
• Joanna Nowakowska
• Luca Francetti Università degli Studi di Milano, Dipartimento «Tecnologie per la Salute», IRCCS Istituto Ortopedico «Riccardo Galeazzi», Clinica Odontoiatrica, Direttore: professor Roberto Weinstein
Secondo quello che dovrebbe essere un paradigma affermato, la medicina moderna dovrebbe puntare decisamente ad affrontare le patologie sul piano della prevenzione. Tuttavia, è oggi ritenuto un gran successo che la medicina moderna ricerchi la diagnosi precoce più che una reale prevenzione, puntando quindi all’intercettamento di patologie, anche gravi, nelle fasi iniziali, rendendole di fatto curabili. E questo è già un grande passo avanti rispetto al passato. Purtroppo, ancora molti aspetti della medicina moderna riguardano la cura tardiva di patologie ormai a volte incurabili.
Eppure non si può dire che la ricerca e l’industria non abbiano messo a disposizione del medico, e dell’odontoiatra, quanto possa essere veramente utile, non solo per diagnosticare precocemente una patologia, ma anche per identificare quello che potremmo cominciare a definire un paziente «a rischio». È possibile definire un paziente «a rischio» quando, in determinate circostanze, un soggetto si dimostra in grado di ammalarsi più di altri di una certa patologia.
Molto spesso, infatti, nella pratica clinica, l’odontoiatra affronta pazienti che, a parità di accumulo di placca o di abitudini alimentari e di igiene orale, sviluppano quadri clinici diversi. La ricerca ha identificato un insieme di fattori, definiti «fattori di rischio», che espongono il paziente all’insorgenza di alcune patologie1-4. Tra questi si possono identificare alcuni fattori di rischio eliminabili, come l’abitudine al fumo di sigaretta o un’igiene orale scadente e fattori di rischio non eliminabili, come malattie infettive croniche, diabete, fattori genetici.
Alcuni frequenti fattori di rischio e le patologie orali potenzialmente correlate5-11 sono elencati in tabella 1. Compito dell’odontoiatra è quindi presentarsi responsabilmente all’appuntamento con il paziente, garantendogli cure adeguate e di alto livello, ma anche un programma di prevenzione, che oggi non può basarsi solo su un programma di richiami periodici.
Minimum intervention
Il concetto di minimum intervention esprime una nuova filosofia di approccio al paziente, dove l’obiettivo principale non è tanto essere meno invasivi nelle procedure, quanto piuttosto prevenire la necessità di qualsiasi intervento, anche se conservativo e poco invasivo, e quando questo si dimostri essere un obiettivo perseguibile12.
I principi della minimum intervention sono molto semplici:
identificare ogni potenziale fattore di schio;
eliminare o ridurre al minimo i fattori di rischio;
quando un trattamento è necessario, contenere la distruzione di porzioni di tessuto sano, conservando quanto più possibile le strutture dentali del paziente.
Non necessariamente, con minimum intervention, si intendono quindi procedure da eseguirsi con l’ausilio di sistemi di ingrandimento, microstrumenti o materiali, purtroppo generalmente più costosi. Sicuramente tutto questo è utile quando ormai è necessario intervenire per curare una patologia già evidente, ma in questa fase è andata persa la possibilità della prevenzione pura.
Questo nuovo approccio, invece, si scontra con quello che rimane il classico approccio interventistico: dove a seguito di una patologia, per lo più sintomatica e/o dolorosa come una carie, la terapia attuata è, spesso, quella del drilling and filling (fresaggio e riempimento) e del sacrificio di molto tessuto che, con un programma adeguato come accade nella minimum intervention, poteva essere risparmiato13. Ma come si può attuare, in termini pratici, questo nuovo concetto? Nel presente lavoro, oltre alla descrizione dei meccanismi patogenetici di alcuni comuni patologie orali come carie e parodontopatie, vengono descritti alcuni semplici e rapidi ausili diagnostici che possono risultare utili per identificare il paziente a rischio e per realizzare protocolli studiati ad hoc per la prevenzione dell’insorgenze di problematiche orali.
La carie e le malattie parodontali rappresentano la causa principale di perdita di elementi dentali nella popolazione mondiale. L’agente eziologico di entrambe le patologie è rappresentato dalla placca batterica che, una volta formatasi, è in grado di svolgere un’azione lesiva sui tessuti dentali e gengivali. La carie è una demineralizzazione delle strutture dentali dovuta alla produzione di metaboliti acidi da parte di alcuni microrganismi, che spesso sono dei normali organismi saprofiti del cavo orale di ogni paziente. Le specie batteriche più coinvolte nei processi cariosi sono: Streptococcus mutans, Streptococcus milleri, Streptococcus mitior, Streptococcus sanguis, Actinomyces e Lactobacillus14.
Quando si assume un alimento, questo viene assimilato anche dai batteri che, come risultato della loro attività, possono produrre sostanze acide. Se la dieta risulta particolarmente ricca di zuccheri, come glucosio o saccarosio, alcune specie, come Streptococcus mutans, producono sostanze, come acido lattico o formico, che aggrediscono le strutture del dente. Il processo di demineralizzazione si verifica se il pH della superficie dentale scende sotto il valore critico di 5,5 e, quindi, è necessario che gli idrogenioni si accumulino sulla superficie del dente, cosa che è resa possibile dalla protezione fornita dall’accumulo della placca che non è stata adeguatamente rimossa con lo spazzolamento.
Tuttavia, questo processo distruttivo risente di una serie di variabili o fattori di rischio che possono o meno favorire l’insorgenza della carie: la presenza e l’attività della saliva, le abitudini alimentari, l’igiene orale. Le alterazioni del flusso salivare, sia quelle di tipo quantitativo (in genere il flusso salivare medio è di 1.000 ml al giorno) sia quelle di tipo qualitativo (pH, alterazione delle concentrazioni dei componenti della saliva) possono determinare una maggiore incidenza della patologia cariosa3. In particolare, la saliva combatte la carie tamponando l’acidità della bocca e ha funzione sia microbicida sia immunitaria. Se vengono a mancare alcune sostanze enzimatiche e alcuni elettroliti, può risultare deficitaria la capacità tamponante, e il pH della bocca può rimanere per tempi più lunghi a livelli demineralizzanti (pH < 5,5).
Tutto questo è aggravato da altri fattori, come la presenza di anomalie della posizione dentale, che facilita la formazione della placca cariogena, o cattive abitudini di igiene orale e alimentari, come i frequenti spuntini, o l’eccessivo consumo di cibi dolci, che aumentano il rischio di carie. L’elevata frequenza di assunzione di zuccheri mantiene un pH della bocca acido e la demineralizzazione è, di conseguenza, pressoché continua. In mancanza di una continua assunzione di zuccheri, il pH orale tende a normalizzarsi dopo circa 30 minuti15.
Con il termine di malattia parodontale si intendono una serie di patologie che, secondo la più recente classificazione della Federazione Europea di Parodontologia (EFP) possono essere classificate in16:
gengiviti;
parodontite cronica dell’adulto (PCA);
parodontite a insorgenza precoce;
parodontite necrotizzante;
parodontiti associate a malattie sistemiche.
Tutte queste malattie sono correlate all’accumulo della placca batterica che evolve da una componente con prevalenza di Gram+ aerobi, come nella gengivite, a una componente con prevalenza di Gram- anaerobi, come nelle forme di parodontite in fase attiva. È importante sottolineare, comunque, che tutte le parodontiti sono precedute da gengivite, che rappresenta una fase ancora reversibile, ma non obbligatoriamente tutte le gengiviti evolvono inevitabilmente in parodontiti, ovvero in forme la cui distruzione, spesso, non è più rimediabile.
I microrganismi più frequentemente associati alle malattie parodontali sono: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (ex Actinobacillus), Tannerella forsythus (ex Bacteroides), Porphiromonas gingivalis, Eikenella corrodens, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Spirochete. La presenza di questi batteri, associata a una scorretta igiene orale, sostiene un’infiammazione cronica che, con il tempo, porta alla lenta distruzione dei tessuti parodontali dell’ospite.
Infatti, la presenza cronica di cellule e di mediatori dell’infiammazione come complemento, TNF, citochine, IL-1 e IL-6, genera l’attivazione di processi cellulari che portano a riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti e alla distruzione di osso alveolare, cemento radicolare e legamento parodontale. L’elemento diagnostico principale è la formazione di tasche parodontali, con l’aumento della profondità di sondaggio oltre un valore fisiologico di 3-4 mm. Generalmente, durante il sondaggio di siti infiammati si verifica sanguinamento che, nei casi più gravi, può anche manifestarsi spontaneamente16.
Strumenti per l’identificazione del paziente a rischio
Molto spesso i fattori di rischio o la presenza di specie batteriche, come quelle descritti in precedenza, rappresentano elementi di difficile riconoscimento con un semplice esame obiettivo da parte dell’odontoiatra. D’altra parte, non è ipotizzabile che ogni singolo paziente venga sottoposto a complessi esami di laboratorio, che magari prevedono la presenza in studio di uno strumentario professionale molto costoso.
Proprio per assecondare questa esigenza, sono però oggi disponibili una serie di test, generalmente molto semplici, rapidi e poco costosi, che possono rivelarsi utili per l’identificazione di aspetti patologici che, se non noti, potrebbero anche rendere meno efficaci le terapie attuate. La messa in atto di questi sistemi spesso nasce dai risultati della ricerca moderna, e dalla sempre maggiore necessità di ricorrere a metodologie preventive per ridurre complicanze e costi terapeutici.
Presenza di placca specifica cariogena (Esecuzione del test: 4 minuti)
Come descritto, alcune specie batteriche sono in grado di produrre metaboliti acidi che provocano la demineralizzazione dell’idrossiapatite del dente; ma non tutte le specie batteriche sono in grado di produrre questi metaboliti. Sicuramente, Streptococcus mutans è la specie batterica più coinvolta e, maggiore è la sua concentrazione nella cavità orale, maggiore è il rischio di carie a cui è esposto il paziente; pertanto, valutare quantitativamente la presenza di Streptococcus mutans permette di identificare un importante fattore di rischio1,14. In figura 1 è presentato un test messo a punto per identificare, non un preciso valore numerico di Streptococcus mutans, ma piuttosto una conta significativa di questo microrganismo per un alto rischio di carie (Saliva Check Mutans, GC Ltd, Japan).
La durata dell’esecuzione del test, compresa la fase di stimolazione della saliva, è di circa 4 minuti. Il paziente deve masticare una compressa tipo chewing-gum, incolore e insapore, senza deglutire la saliva per circa un minuto, la saliva così stimolata deve essere raccolta con una pipetta e depositata in un apposito contenitore. Al materiale così raccolto devono essere aggiunti due reagenti, una goccia del reagente A e, dopo aver amalgamato il tutto con lievi percussioni del contenitore, altre quattro gocce del reagente B.
Il preparato deve poi essere nuovamente raccolto con la pipetta e depositato su una cartina di reazione, che darà un responso di positività o negatività a un’elevata concentrazione di Streptococcus mutans nella saliva. Il risultato è leggibile dopo circa 15 minuti, durante i quali possono essere svolte le altre procedure di visita. La lettura di un test positivo permette di identificare una popolazione di pazienti maggiormente a rischio di sviluppare carie, ed è così possibile impostare protocolli di mantenimento specifici o correggere manovre di igiene orale scorrette15,17.
2. Test di pH e capacità tamponante della saliva (Saliva Check Buffer®, GC Ltd). Dopo il contatto con la saliva, le cartine tornasole assumeranno un colore da confrontare con una scala cromatica fornita dal produttore.
Demineralizzazione e pH rilevabile (Esecuzione del test: 4 minuti)
Anche il pH della placca riveste un importante ruolo di fattore di rischio. Un valore di pH che raggiunga o persista troppo a lungo verso valori prossimi a 5 favorisce la demineralizzazione acida di smalto e dentina. Il riconoscimento di valori di pH sfavorevoli possono identificare regimi dietetici impropri e la necessità di istituire regimi alimentari più appropriati. Al contrario, la mancata identificazione del paziente a rischio non solo non permette un approccio preventivo, ma di fatto vanifica anche i programmi di richiamo e di visite periodiche. In figura 2 è rappresentato un test che permette di valutare il pH della saliva e, contemporaneamente, di valutarne la capacità tamponante, ovvero la capacità di neutralizzare la carica acida responsabile della demineralizzazione (Saliva Check Buffer, GC Ltd, Japan).
3. Prelievo di placca con apposito strumento.
Un’altra possibilità di questo test è la valutazione del flusso salivare, basale e stimolato, in quanto nella confezione viene fornito anche un raccoglitore graduato. Quantità di saliva, pH e capacità tamponante costituiscono, infatti, un’importante chiave di lettura per identificare un paziente a rischio di carie. Il test prevede un semplice prelievo di saliva con uno strumento a pipetta in dotazione. In alternativa, se si vuole valutare anche il flusso salivare, il paziente può espettorare direttamente nel contenitore graduato.
4. Confronto della placca dopo colorazione con il reagente. Più il colore è rosso, più il pH è basso (Plaque Indicator Kit®, GC Ltd).
Una cartina tipo tornasole per la valutazione del pH viene quindi immersa nella saliva. Oltre a questo, su un’altra cartina tornasole a tre settori, si applicano alcune gocce di saliva per valutare invece la capacità tamponante (figura 2). Dopo circa tre minuti, entrambe le cartine tornasole virano cromaticamente, assumendo una colorazione che trova il suo significato su una scala cromatica di riferimento compresa nel test. La lettura di pH troppo bassi identifica la presenza di una placca cariogena; anche la scarsa capacità tamponante della saliva può identificare l’incapacità di ridurre efficacemente il pH in tempi ridotti.
5. Colorazione con Disclosing Gel (Plaque Indicator Kit®, GC Ltd). La placca più recente appare di colore blu, quella più vecchia (> 48 ore) è rossa.
Pazienti con queste caratteristiche richiedono regimi alimentari e misure preventive idonee a prevenire l’insorgenza di carie, cui risultano maggiormente esposti rispetto a pazienti negativi al test. La stessa alimentazione può esporre a rischi maggiori pazienti con scarsa capacità tamponante e pH stabilmente più bassi e dannosi. Va ricordato che il test, per assumere un significato preventivo, dovrebbe essere eseguito a distanza di qualche minuto dall’assunzione di cibi, soprattutto carboidrati, la cui metabolizzazione porta a un abbassamento del pH orale, e poi andrebbe ripetuto almeno 30 minuti dopo, per valutare le successive modificazioni del pH e la capacità di «tamponamento» da parte della saliva del soggetto testato17.
6. Tecnica di prelievo batterico nelle tasche parodontali. Il cono di carta va lasciato in sito per almeno 30 secondi.
Dato che, molto spesso, la presenza di placca cariogena e l’aumento del rischio di carie si accompagnano a scarsa igiene orale, esiste in commercio un altro test specifico (Plaque Indicator Kit, GC Ltd, Japan) che, oltre al pH ottenuto come nel test precedente (anche se con un reagente liquido e con un prelievo di placca e non di saliva, figure 3 e 4), permette di identificare sulla superficie dentale anche la placca accumulata. La particolare formulazione dei reagenti del liquido rivelatore è in grado di distinguere cromaticamente la placca formatasi da meno di 48 ore (in colore blu) da quella presente da più di 48 ore (in colore rosso, figura 5).
Questo perché nella placca matura variano le componenti della matrice extracellulare e a esse si possono legare reagenti dal colore differente. Dal punto di vista motivazionale, questo riveste un importante ruolo per mostrare al paziente i difetti della tecnica di spazzolamento e quali sono i siti dove la placca tende a formarsi prima e a rimanere più a lungo, con il potenziale rischio di ledere i tessuti. Un ruolo motivazionale simile, anche se meno specifico, può essere quello delle pastiglie rivelatrici di placca, facilmente disponibili sul mercato e utilizzabili dal paziente al proprio domicilio15,17,18.
7. Risultato del test per le specie parodonto patogene (Meridol®, Gaba).
Placca specifica parodontopatogena (esecuzione del test: 1 minuto)
La presenza di alcune specifiche specie parodontopatogene è condizione necessaria perché possano insorgere le diverse forme di parodontite. La conta numerica di queste specie identifica anche un maggiore rischio potenziale di danno tissutale per il paziente. Ormai da diversi anni, esistono in commercio test che, con semplici procedure di prelievo (figura 6), permettono di ottenere, in circa sette giorni, l’identificazione delle specie batteriche patogene e anche di quantificarle numericamente19,20. Il test di identificazione delle specie batteriche parodontopatogene (per esempio Genotipe Hain Lifescience, Germany) permette di identificare un pool di cinque batteri, tra cui Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythus Treponema denticola, Eikenella corrodens, oppure con il medesimo prelievo anche un pool di dodici microrganismi, sette in più rispetto al test base. Rilevamenti simili si possono ottenere anche con un test analogo come Meridol PerioTest (figura 7).
L’identificazione delle specie batteriche coinvolte consente di affrontare al meglio la terapia parodontale, soprattutto quando si deve accompagnare a somministrazioni di principi antibiotici che possono essere così selezionati in base al microrganismi da combattere. Già solo la conoscenza della conta batterica dei microrganismi parodontopatogeni permetterebbe, infatti, di evitare inutili somministrazioni di antibiotici e chemioterapici in pazienti dalla carica batterica piuttosto bassa. Inoltre, ripetendo il test dopo la terapia parodontale, è possibile ottenere un riscontro oggettivo sul successo della terapia e potrebbe risultare utile all’identificazione di quei pazienti ancora a rischio di progressione della malattia, qualora il test risultasse ancora positivo.
8. Tecnica di prelievo di cellule epiteliali utili alla determinazione del rischio genetico per la parodontite (Periodontal Risk Test, Hain Lifescience, Germany).
Test di rischio genetico per malattia parodontale (esecuzione del test: 1 minuto)
Come descritto in precedenza, la persistenza di infiammazione a livello gengivale e di tutti i mediatori come citochine e complemento produce risultati lesivi sulle strutture parodontali. In modo particolare, è ormai certo che un’azione anormale di alcuni mediatori, come le interleuchine, è particolarmente coinvolta in questo processo. Una di queste, IL-1, in alcuni pazienti presenta un’attività più elevata e le lesioni parodontali tendono a essere più precoci e gravi2,20. È importante, quindi, che di fronte a lesioni parodontali precoci venga identificato questo fattore di rischio, perché i programmi terapeutici e quelli dei futuri mantenimenti devono essere completamente differenti.
Il Periodontal Risk Test (PRT, Hain Lifescience, Germany) permette di eseguire un prelievo di cellule epiteliali superficiali dal lato buccale della mucosa geniena tramite semplice sfregamento di un tampone sterile fornito nella confezione (figura 8). Il campione così prelevato può essere analizzato e, dopo circa sette giorni e con costi contenuti, può essere identificata la positività per l’espressione di un gene che porta a un’azione abnorme di IL-1. Questo test dovrebbe essere eseguito di routine, soprattutto nel trattamento di forme particolarmente precoci.
9. Sonda Diamond Perio Probe® per la rilevazione dei composti solfurei nelle tasche parodontali.
Test dei solfuri per la progressione della malattia parodontale (esecuzione del test: 10 minuti)
È noto che alcune delle specie parodontopatogene sono in grado di produrre, tra i loro metaboliti, anche alcuni composti solforati, che sono tuttavia presenti in concentrazioni significative solo nella fase attiva della malattia parodontale9.
La possibilità di rilevare, quindi, la presenza di questi composti può consentire di identi care con precisione la fase di attivazione o quiescenza della malattia parodontale, suggerire la presenza di specie batteriche potenzialmente pericolose, ma anche la necessità di re-intervento, qualora una terapia iniziale fosse già stata condotta, ma la malattia continuasse a progredire ugualmente. Diamond Probe è un particolare dispositivo che consente, con una sonda del tutto simile a quella parodontale, di rilevare, grazie a un sensore, la presenza dei composti solforati quando presenti in concentrazioni compatibili con le fasi attive della malattia parodontale ( figure 9 e 10).
10. Diamond Perio Probe®: rilevazione positiva di composti sulfurei nella tasca (spia rossa). In caso di assenza la spia rimane verde.
La presenza di composti solforati è un buon marker per suggerire con tempestività la necessità di instaurare una specifica terapia parodontale, prima che altri segni o sintomi facciano la loro comparsa in maniera clinicamente evidente, ma a volte tardiva al ne di poter ottenere buoni risultati.
L’esecuzione degli specifici test presentati, o di altri che siano stati messi a punto per simili scopi, vuole contrapporsi con la semplicità e le spese contenute a procedure di laboratorio decisamente più complesse e i cui costi limiterebbero moltissimo il loro utilizzo e la loro fruibilità a scopo preventivo. Avere a disposizione strumenti di rapida esecuzione, inoltre, non appesantisce il flusso di pazienti nello studio odontoiatrico, perché i test descritti richiedono, in media, circa 2-3 minuti.
Quello che è rilevante è invece abbracciare i principi descritti della minimum intervention e offrire al paziente molta più attenzione alla prevenzione, piuttosto che alla terapia pura. D’altra parte, l’ottenimento delle maggiori informazioni ricavate da un test poco servirebbe se non ne conseguisse una modifica dell’atteggiamento terapeutico. Un paziente con scarsa capacità tamponante della saliva e pH stabilmente bassi deve ricevere un programma di richiami e mantenimento che prevedano anche sostanziali modifiche delle abitudini alimentari o degli strumenti per l’igiene domiciliare. Inoltre, tutte le procedure idonee per la prevenzione della carie, come le sigillature precoci dei solchi dentali, dovrebbero essere prese in seria considerazione.
Analogo discorso può essere svolto dopo l’identificazione di specie parodontopatogene e del rischio genetico di ammalare di parodontite. Possono essere, infatti, specificamente impostati i programmi terapeutici per:
prescrivere o meno terapie antibiotiche sistemiche;
utilizzare terapie farmacologiche aggiuntive a livello locale;
mantenere o eliminare elementi dentali a rischio o compromessi;
impostare i tempi per le sedute di richiamo.
In conclusione, adottare un atteggiamento differente in ambito diagnostico, e di conseguenza andare a ricercare anche con i test descritti alcune informazioni in più sul paziente, deve essere solo un punto di partenza per attuare i principi della minimum intervention: identificare ogni potenziale fattore di rischio, eliminare o ridurre al minimo questi stessi fattori, ridurre l’invasività del trattamento, quando questo è possibile.
Corrispondenza Dottor Matteo Basso Centro di Riabilitazione Orale Mininvasiva ed Estetica(Crome ) Università degli Studi di Milano IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi Servizio di Odontostomatologia Via Riccardo Galeazzi 4, 20161 Milano e-mail: matteo.basso@unimi.it
2. Haffajee AD, Socransky SS, Lindhe J, Kent RL, Okamoto H, Yoneyama T. Clinical risk indicators for periodontal attachment loss. J Clin Periodontol 1991 Feb;18(2):117-25.
3. Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Willem JM, Betz J, Lepkowski J. Risk indicators for dental caries using the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS). Community Dent Oral Epidemiol 2008 Feb;36(1):55-68.
4. Van Dyke TE, Sheilesh D. Risk factors for periodontitis. J Int Acad Periodontol 2005 Jan;7(1):3-7 Review.
5. Aimetti M, Romano F, Nessi F. Microbiologic analysis of periodontal pockets and carotid atheromatous plaques in advanced chronic periodontitis patients. J Periodontol 2007 Sep;78(9):1718-23.
6. Bergström J. Periodontitis and smoking: an evidence-based appraisal. J Evid Based Dent Pract 2006 Mar;6(1):33-41 Review.
7. Chen YW, Umeda M, Nagasawa T, Takeuchi Y, Huang Y, Inoue Y, Iwai T, Izumi Y, Ishikawa I. Periodontitis may increase the risk of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 Feb;35(2):153-8. Epub 2007 Oct 25.
8. De Boever AL, De Boever JA. Early colonization of non-submerged dental implants in patients with a history of advanced aggressive periodontitis. Clin Oral Implants Res 2006 Feb;17(1):8-17.
9. Khaira N, Palmer RM, Wilson RF, Scott DA, Wade WG. Production of volatile sulphur compounds in diseased periodontal pockets is significantly increased in smokers. Oral Dis 2000 Nov;6(6):371-375.
10. Mustapha IZ, Debrey S, Oladubu M, Ugarte R. Markers of systemic bacterial exposure in periodontal disease and cardiovascular disease risk: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2007 Dec;78(12):2289-302 Review.
11. Pucar A, Milasin J, Lekovic V, Vukadinovic M, Ristic M, Putnik S, Kenney EB. Correlation between atherosclerosis and periodontal putative pathogenic bacterial infections in coronary and internal mammary arteries. J Periodontol 2007 Apr;78(4):677-82.
12. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention dentistry: a new concept for operative dentistry. Quintessence Int 2000;31:527-533.
13. Burke FJ. From extension for prevention to prevention of extension: (minimal intervention dentistry). Dent Update 2003 Nov;30(9):492-8, 500, 502.
14. Young DA, Featherstone JD, Roth JR, Anderson M, Autio-Gold J, Christensen GJ, Fontana M, Kutsch VK, Peters MC, Simonsen RJ, Wolff MS. Caries management by risk assessment: implementation guidelines. J Calif Dent Assoc 2007 Nov;35(11):799-805.
15. Brostek A. Early diagnosis and minimally invasive treatment of occlusal caries: a clinical approach. Oral Health Prev Dent 2004;2 Suppl 1:313-9.
16. Lang NP, Lindhe J, van der Velden U, European Workshop in Periodontology Group D. Advances in the prevention of periodontitis. Group D consensus report of the 5th European Workshop in Periodontology. J Clin Periodontol 2005;32 Suppl 6:291-3.
17. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention dentistry: the early lesion. Quintessence Int 2000;31:535-546.
18. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention dentistry: the advanced lesion. Quintessence Int 2000;31:621-629.
19. D’Ercole S, Catamo G, Piccolomini R. Diagnosis in periodontology: a further aid through microbiological tests. Crit Rev Microbiol 2008 Feb;34(1):33-41.
20. Jervøe-Storm PM, Koltzscher M, Falk W, Dörfler A, Jepsen S. Comparison of culture and real-time PCR for detection and quantification of five putative periodontopathogenic bacteria in subgingival plaque samples. J Clin Periodontol 2005 Jul;32(7):778-83.
La valutazione del danno all’apparato stomatognatico, conseguente a trauma o in casi di responsabilità professionale, non può prescindere da un’accurata analisi della funzionalità dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM). È di fondamentale importanza che gli operatori del settore: medici legali, odontoiatri legali e consulenti in materia gnatologica, al fine di giungere a diagnosi e valutazioni appropriate, si avvalgano dei sistemi classificativi di riferimento internazionale e adottino criteri diagnostici largamente condivisi dalla comunità scientifica. L’approccio ai disordini temporo-mandibolari (DTM), nel passato decisamente empirico, è oggi più scientifico, basato sull’evidenza, e fa riferimento a una ricca letteratura riguardante sia gli elementi di diagnosi sia quelli di terapia.
Summary
Legal odontology: basic considerations for the assessment of temporomandibular disorders The assessment of stomatognathic damage due to traumatic or iatrogenic events has to be based on a detailed examination of temporomandibular joint (TMJ) function. All the health professionals (legal medicine and legal odontology specialists, orofacial pain experts) who deal with such an issue should adopt worldwide diffused classification systems in order to warrant the achievement of standardized diagnoses. In the past, the clinical approach to temporomandibular disorders (TMD) patients was mostly based on empirical observations, but evidence-based knowledge is now available and should be strictly respected in the diagnostic and treatment phases.
• Marco Brady Bucci1
• Daniele Manfredini2 1 Odontologo Forense, libero professionista in La Spezia 2 Università degli Studi di Padova, Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale, Titolare Giuseppe Ferronato
Quando gli elementi diagnostici e le conseguenti scelte terapeutiche sconfinano dall’ambito medico a quello medico-legale e divengono oggetto di valutazione, acquisiscono una dignità del tutto particolare in relazione all’estrema delicatezza della materia stessa. A qualunque branca medica si voglia fare riferimento, occorre ricordare che, diversamente dalle scelte terapeutiche che possono essere molteplici, la diagnosi è, e può essere, una soltanto.
Due considerazioni di base possono trovare unanimità di consensi:
un’errata diagnosi in campo clinico condurrà a un errore terapeutico;
un’errata diagnosi in ambito medicolegale porterà, inevitabilmente, a errori valutativi.
L’espletamento stesso della semeiotica clinica, se realizzato ai «fini medico-legali», deve rispettare quel rigorismo obiettivo di metodo che non lasci posto a «intuizioni, possibilismi, ipotesi diagnostiche o patogenetiche, generalizzazioni»1. Per ciò che concerne specificamente il capitolo dei disordini temporo-mandibolari (DTM), molto diffusa è l’opinione che si tratti, ancora oggi, di una materia dove regna una sorta di confusione atta a giustificare l’estrinsecazione di opinioni personali.
Ciò può essere sostenuto, e conseguentemente facilmente confutato, solo da chi non ha preso coscienza della letteratura scientifica esistente in materia, delle classificazioni di riferimento ormai universalmente accettate, dei protocolli diagnostici, clinici e strumentali, attraverso i quali è possibile giungere a diagnosi obiettive, non operatore dipendenti, diagnosi sulle quali gli esperti nella disciplina confrontano le casistiche, a livello sia clinico sia di ricerca.
In ambito medico-legale, è ricorrente il riscontro di consulenze e perizie che, partendo da presupposti diagnostici erronei, proseguono con erronee considerazioni sulle terapie eseguite o da eseguire, sui loro costi (danno emergente) e sulla possibilità di emendabilità totale o parziale del danno; si giungerà, obbligatoriamente, a valutazione incongrua del danno all’ATM, sia per quanto riguarda la quantificazione percentuale del danno biologico permanente sia in riferimento alla valutazione della inabilità temporanea, totale o parziale, del soggetto leso.
DTM: terminologia di riferimento
Consideriamo, prima di tutto, che attualmente: «l’area culturale e scientifica della Gnatologia non si identifica più unicamente con gli aspetti meccanicistici dell’occlusione, ma studia le dinamiche delle patologie temporomandibolari in chiave multifattoriale. E rivendica la centralità odontoiatrica nella terapia dei dolori oro-facciali e delle cefalee»2,3. Si tratta della moderna accezione del termine Gnatologia, come chiaramente è sottolineato nell’articolo in riferimento, non già con l’intento di ripudiarne il taglio classico, più marcatamente conservato dalla tradizione Europea, ma di ampliarne gli indirizzi di ricerca e di indagine clinica verso gli altri fattori causali che ne caratterizzano la ormai universalmente accettata eziopatologia multifattoriale; tra essi principalmente il fattore psicogeno4-6.
Dal 1934, quando Costen descrisse la sindrome ben nota che da lui prese il nome, a oggi, una trentina di diverse definizioni hanno indicato le patologie dell’ATM. La letteratura dell’ultimo decennio ha ampiamente indicato la terminologia e gli schemi classificativi di riferimento7,8. Con il termine di disordini temporomandibolari (DTM), unanimemente utilizzato nella ricerca e nella comunicazione interspecialistica a livello mondiale, o, ancor più modernamente, come disordini cranio-mandibolari (DCM), vengono attualmente indicate le patologie che coinvolgono l’articolazione temporomandibolare, i muscoli masticatori o entrambi9.
«La cosa più importante che potete fare per i vostri pazienti è fare una diagnosi corretta. È la base del successo.» Jeffrey P. Okeson
A causa della loro complessità e variabilità di sintomi, i disordini temporo-mandibolari, nel passato, hanno avuto un approccio empirico che ha condizionato un clima di confusione in ambito clinico: ciò ha dato luogo alla nascita di numerose società pseudoscientifiche e di organizzazioni, con la comparsa sul mercato di numerosi prodotti commerciali presentati come chiavi risolutive e strumenti per la diagnosi e il trattamento dei DTM10. Il moderno approccio ai DTM, grazie al crescente interesse dell’US National Institute of Health dell’American Dental Association, è decisamente più scientifico e basato sull’evidenza dello studio di questi disordini11.
L’eziopatogenesi dei DTM è multifattoriale e i diversi fattori in gioco (occlusali, neuromuscolari, traumatici, sistemicoormonali, parafunzionali, psichici, posturali ecc.) possono svolgere, nel determinare la malattia, indistintamente il ruolo di fattori predisponenti, scatenanti o aggravantiperpetuanti12.
Le classificazioni di riferimento diagnostico sono:
quella stabilita dall’American Academy of Orofacial Pain (AAOP) in collaborazione con l’International Headache Society13;
quella rappresentata dai Research Diagnostic Criteria for Temporo-mandibular Disorders (RDC/TMD)14,15.
Quest’ultimo è il sistema classificativo più usato dai ricercatori e inquadra i DTM da un duplice punto di vista, clinico e psicosociale, e fa riferimento a criteri di indagine il meno possibile operatore-dipendenti e, quindi, di oggettivazione standardizzata.
I vantaggi offerti da una visita diagnostica gnatologica condotta in linea con i criteri espressi nei RDC/TMD, sia pure in maniera semplificata, sono i seguenti:
l’adozione di schemi diagnostici basati su criteri clinico-scientifici;
la standardizzazione dell’iter diagnostico (quesiti e procedura operativa);
le maggiori probabilità, per operatori differenti, di giungere a identità di diagnosi;
la considerazione dell’importanza anche dei fattori psico-sociali (asse II), in accordo con i più moderni orientamenti della clinica e della ricerca sui DTM.
La diagnosi di DTM è essenzialmente clinica e si avvale di un’attenta analisi della storia clinica e odontoiatrica del paziente (anamnesi quale pilastro diagnostico), del rilievo e della valutazione di segni e sintomi clinici attraverso un esame semeiotico della muscolatura masticatoria e della funzionalità dell’articolazione temporo-mandibolare16-18. Il ricorso a esami strumentali può essere di ausilio e conferma diagnostica: la RM rappresenta il riferimento di elezione, consentendo contemporaneamente l’esame dei tessuti duri e dei tessuti molli dell’ATM. La TC viene utilizzata nell’ambito dell’indagine conseguente a traumi cranici. Si nutrono aspettative dall’utilizzo dell’ultrasonografia dell’ATM, esame non invasivo e facilmente reperibile19,20.
Odontologia forense e gnatologia
Ancora oggi accade, talvolta anche in sede di corsi di aggiornamento, di veder considerata come «diagnosi» l’insieme formato da termini quali «click e disfunzione dell’ATM» in gnatologia, e di costruire su questa «non diagnosi» la conseguente valutazione medico-legale.
Senza una chiarezza diagnostica non si potrà opportunamente considerare:
qual è la vera patologia in essere;
la definizione del rapporto di causalità con il trauma o con l’evento iatrogeno considerato;
la congruità delle terapie eseguite e dei loro costi, talvolta importanti se sono necessarie finalizzazioni ortodontiche o protesiche;
se le terapie hanno emendato o no il danno: in caso affermativo distinguere se in modo parziale o totale;
la quantificazione del danno residuo e dell’inabilità temporanea, parziale e/o totale.
L’associazione di un segno clinico e di un termine lato di patologia d’organo costituiscono una «diagnosi»? No, di certo no! Ogni medico inorridirebbe di fronte a chi volesse far passare sotto la dizione «diagnosi» l’associazione di «click e disfunzione del ginocchio» in ortopedia o quella di «vomito e disfunzione dello stomaco» in gastroenterologia. È, pertanto, necessario che le consulenze e le perizie in materia gnatologica vengano svolte da professionisti competenti.
Consulenze e perizie sui DTM
L’indagine atta a evidenziare l’integrità o la patologia esistente a carico dell’apparato stomatognatico conseguente a eventi traumatici, diretti o indiretti, subiti del soggetto leso, o in ambito di responsabilità professionale odontoiatrica, non può non comprendere la valutazione della funzionalità dell’articolazione temporomandibolare (ATM)21-23. Da qui il ricorso, sempre più frequente, da parte del medico legale, alla consulenza specialistica in materia gnatologica, in linea con la più recente versione del Codice di Deontologia Medica che, all’articolo 62 recita: «… in casi di particolare complessità clinica e in ambito di responsabilità professionale, è doveroso che il medico legale richieda l’associazione con un collega di comprovata esperienza e competenza nella disciplina coinvolta»24.
In verità, in relazione all’esercizio, il più delle volte superspecialistico, dell’attività professionale medica (per esempio, nell’ortopedia: spalla, anca, ginocchio), il testo, citando «un collega con comprovata esperienza e competenza nella disciplina coinvolta», implicitamente compie un ulteriore passo verso la competenza specialistica settoriale. Nella fattispecie della branca odontoiatrica e, in particolare, riferendoci alla materia gnatologica, oggetto del nostro interesse, il crescente sviluppo degli studi e della conoscenza scientifica riguardo alla fisiopatologia dell’ATM, spinge il medico legale a rivolgersi, sempre più spesso, a un consulente esperto in materia e fa intravvedere, per il futuro, la necessità da parte del consulente odontoiatra legale «generico» di avvalersi a sua volta dello specialista gnatologo con competenza mirata25.
La complessa eziopatogenesi multifattoriale dei disordini temporo-mandibolari (DTM) e la variabilità e fluttuazione dei sintomi, rendono talora difficoltosa la standardizzazione diagnostica anche da parte di clinici esperti; è senza dubbio auspicabile che in futuro si realizzi un miglioramento nella comunicazione tra clinici e ricercatori. A maggior ragione, l’approccio medicolegale ai DTM necessita di standardizzazione nella procedura diagnostica e valutativa.
Momento fondamentale per giungere alla diagnosi è la visita gnatologica che l’odontoiatra legale, competente in materia, dovrà espletare tenendo presenti, non solo i parametri semeiologici e gli elementi diagnostici di ordine medico e odontoiatrico, ma anche i criteri di analisi medico legale; ciò allo scopo di stabilire l’esistenza di un DTM e inquadrarlo dal punto di vista diagnostico, definirne il rapporto eziopatogenetico con l’evento traumatico o iatrogeno riferito (nesso di causalità), individuare e soppesare il ruolo patogenetico di eventuali preesistenze e giungere a una corretta valutazione del danno esistente26.
«Nessuno strumento può sostituirsi al clinico nella valutazione dei pazienti con TMD.» Weldon Bell
Due ostacoli restano di non facile superamento in questo percorso:
il primo è rappresentato dal fatto che, a tutt’oggi, rimane praticamente impossibile un’obiettivazione del sintomo dolore, costantemente presente nei DTM, e in grado di condizionare talora la qualità stessa della vita del paziente; da notare, a tal proposito, che, nella valutazione medico-legale dei DTM, di nessuna valenza probatoria può essere considerata l’elettromiografia (EMG) di superficie dei muscoli masticatori, soprattutto in virtù della mancanza di riconducibilità dell’esame stesso con il parametro «dolore»27,28;
il secondo ostacolo è costituito dalla non sempre agevole distinzione tra patologie reali e pretestazioni, dal momento che le patologie dell’articolazione temporomandibolare, in virtù di quanto appena esposto in relazione al dolore e della difficoltà diagnostica da esse presentata, forniscono un ottimo pabulum ai pazienti affetti da «sindrome da risarcimento», come spesso accade in seguito a traumi indiretti dovuti a colpo di frusta cervicale29-33.
Corrispondenza Marco Brady Bucci Piazza G. Garibaldi, 3 19121 La Spezia e-mail: buccibb@alice.it
1. Macchiarelli L, Albarello P, Di Luca NM, Feola T. Medicina Legale. Torino: Minerva Medica, 2005.
2. Ciancaglini R, Peggion G. Gnatologo clinico medico del dolore. Odontoiatria 2005;12(3):273-79.
3. Mongini F. Le cefalee e il dolore facciale. Torino; Utet, 1998.
4. Dworkin SF. Perspectives on the interaction of biological, psychological and social factors in TMD. J Am Dent Assoc 1994;125:856-63.
5. Manfredini D, Bandettini di Poggio A, Romagnoli M, Dell’Osso L, Bosco M. Mood spectrum in patients with different painful temporomandibular disorders. Cranio 2004;22:234-40.
6. Rollman GB, Gillespie JM. The role of psychosocial factors in temporomandibular disorders. Curr Rev Pain 2000;4:71-81.
7. McNeill C. History and evolution of TMD concepts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:51-60.
8. Okeson JP. Current terminology and diagnostic classification schemes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:61-4.
9. McNeill C. Management of temporomandibular disorders: concepts and controversies. J Prosthet Dent 1997;77:510-22.
10. Manfredini D, Montagna F, Bucci MB. Temporomandibular disorders assessment in the medical legal setting. Tagete Arch Legal Med Dent 2007;12(4):1-20.
11. National Institute of Health Technology Assessment Conference Statement. Management of temporo-mandibular disorders. J Am Dent Assoc 1996;127:1595- 1603.
12. Greene C. The aetiology of temporo-mandibular disorders: implications for treatment. J Orofac Pain 2001;15:93-105.
13. American Academy of Orofacial Pain. Assessment of orofacial pain disorders. In: Okeson JP. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago: Quintessence, 1996:19-44.
14. Dworkin SF, Leresche L. Research diagnostic criteria for temporo-mandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomand Disord 1992;6:301-55.
15. Plesh O, Sinisi SE, Crawford PB, Gansky SA. Diagnoses based on the research diagnostic criteria for temporo-mandibular disorders in a biracial population of young women. J Orofac Pain 2005;19(1):65-75.
16. Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, Von Korff MR, Howard J, Truelove E. Epidemiology of signs and symptoms in temporo-mandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc 1990;120:273-81.
17. Manfredini D, Bucci MB, Nardini LG. The diagnostic process for temporomandibular disorders. Stomatologija 2007;9(2):35-9.
18. Lobbezoo F, Drangsholt M, Peck C, Sato H, Kopp S, Svensson P. Topical review: new insights into the pathology and diagnosis of disorders of the temporo-mandibular joint. J Orofac Pain 2004;18:181-91.
19. Tognini F, Manfredini D, Melchiorre D, Bosco M. Comparison of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the evaluation of disk displacement of the temporo-mandibular joint. J Oral Rehabil 2005;32:248-53.
20. Manfredini D, Tognini F, Melchiorre D, Zampa V, Bosco M. Ultrasonographic assessment of an increased capsular width as a predictor of temporo-mandibular joint effusion. Dentomaxillofac Radiol 2003;32:359-64.
21. Bucci MB, Bosco M. Traumatismi diretti e indiretti dell’articolazione temporomandibolare (ATM). Implicazioni in medicina legale e in odontoiatria. Tagete 2007;3(1):1-15.
22. Bucci MB, Manfredini D. Traumatismi diretti dell’articolazione temporomandibolare. Mondo Ortodontico 2007;3:173-182.
23. Goldstein BH. Medical legal considerations in temporo-mandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:395-9.
24. Codice di Deontologia Medica. FNOMCEO 16 dicembre 2006.
25. Bucci MB, De Santis M. La valutazione del danno odontoiatrico: finalità del rapporto medico legale-odontoiatra. Tagete 2007;3(1):1-11.
26. Montagna F. I disordini temporo-mandibolari. Odontoiatria 2003;12(4):402-12.
27. Liu ZJ, Yamagata K, Kasahara Y, Ito G. Electromyographic examination of jaw muscles in relation to symptoms and occlusion of patients with temporo-mandibular joint disorders. J Oral Rehabil 1999;26:33-47.
28. Manfredini D, Bucci MB, Montagna F, Guarda-Nardini L. L’elettromiografia dei muscoli masticatori non è utile in ambito medico-legale. Tagete Arch Legal Med Dent 2008;6(2):1-19.
29. Bucci MB, Manfredini D, Salvetti G, Bosco M. Temporomandibular joint whiplash: implicazioni medico-legali. Doctor Os 2006;17(1)Suppl 1:96-9.
30. Bucci MB, Salvetti G, Manfredini D, Bosco M. Colpo di frusta e disordini temporomandibolari. Dental Cadmos 2007;2:51-7.
31. Bucci MB. Odontoiatria legale: rapporti tra colpo di frusta cervicale e disordini temporo-mandibolari (DTM). Tagete 2007;3(1):1-12.
Nell’introduzione viene eseguita un’attenta analisi della letteratura sulle metodiche di carico immediato e precoce applicate agli impianti osteointegrati. Viene quindi introdotto il protocollo clinico utilizzando i nuovi impianti Neoss; due casi clinici, uno di sella edentula monolaterale e uno di dente singolo sono descritti in dettaglio. Particolare importanza viene attribuita alla necessità di ottenere un’ottima stabilità primaria dell’impianto, nonché al monitoraggio costante degli impianti mediante la metodica non invasiva della frequenza di risonanza (RFA).
Summary
Immediate loading with Neoss implants: operative protocol and clinical cases
In the introduction is performed a careful analysis of the literature on the immediate/early function procedures applied to osseointegrated implants. Then, the clinical protocol using the new Neoss implants is described; two clinical cases, one partial ridge and one single tooth are presented in detail. Great importance is attributed to the need to achieve a good primary implant stability as well as the constant implant monitoring by means of a non-invasive method, the resonance frequency analysis (RFA).
di Leonardo Vanden Bogaerde
1. Impianto Neoss.
Negli ultimi anni, la pratica clinica implantologica si è arricchita di nuove possibilità operative, il carico immediato o precoce, cioè la possibilità di sottoporre un impianto al carico occlusale più precocemente del tradizionale e convalidato periodo di 3-6 mesi.
In realtà, sarebbe più corretto parlare di «funzione immediata», a indicare un carico applicato entro ore dall’installazione dell’impianto e di «funzione precoce», a indicare, invece, un carico applicato più precocemente del tradizionale periodo di 3-6 mesi1.
È preferibile parlare di «funzione» piuttosto che di «carico» in quanto spesso il carico occlusale sull’impianto è ridotto o, in taluni casi, addirittura assente.
Il principale vantaggio del carico immediato rispetto alla procedura tradizionale risiede nella possibilità di assicurare al paziente una riabilitazione estetica in tempi brevissimi, garantendo altresì un certo grado di funzione masticatoria. Non può essere trascurata anche l’osservazione secondo cui il carico precoce avrebbe un effetto favorevole sulla formazione e mineralizzazione dell’osso2, determinando un elevato grado di contatto osso-impianto3.
Le prime procedure di carico immediato vennero eseguite agli inizi degli anni Novanta, principalmente nella sinfisi mentoniera. I risultati di numerosi studi sperimentali4-7 hanno evidenziato un’elevatissima percentuale di successo degli impianti posizionati nella mandibola anteriore, area notoriamente caratterizzata da osso compatto. Studi successivi hanno investigato sulla possibilità di utilizzare la tecnica di carico precoce nelle zone con osso più soffice, come il mascellare superiore e, spesso, la mandibola posteriore. Inizialmente, i risultati non sono stati molto confortanti7,8 con percentuali di successo implantare inferiori alla sinfisi mentoniera.
In un tempo successivo si è, però, potuto osservare che l’utilizzo di una particolare geometria implantare e di una superficie ruvida potevano garantire delle percentuali di sopravvivenza molto elevate. In uno studio sperimentale multicentrico9 sono stati posizionati, in mascelle e in mandibole posteriori, 124 impianti con forma leggermente conica e superficie liscia e caricato gli stessi precocemente. La percentuale di sopravvivenza a 18 mesi è stata del 96,8%.
La geometria implantare è uno dei fattori fondamentali per la «stabilità primaria», cioè l’ancoraggio meccanico che si ottiene al momento dell’inserimento dell’impianto. È stato dimostrato10 che impianti provvisti di geometria leggermente conica, posizionati in un sito cilindrico, dimostrano una stabilità maggiore, valutata con la frequenza di risonanza, rispetto a impianti cilindrici. Nelle settimane successive all’installazione implantare la stabilità primaria tende a diminuire, mentre si realizza la «stabilità secondaria» cioè l’ancoraggio di tipo biologico dell’impianto nell’osso (osteointegrazione). La superficie implantare sembra giocare un ruolo importante nell’anticipare la stabilità secondaria. Uno studio controllato11 è stato condotto nella mandibola del cane, confrontando impianti con superficie liscia (machined) a impianti con superficie ruvida (oxidized), monitorati con la frequenza di risonanza.
Dopo tre settimane, gli impianti test (con superficie ruvida) mostravano valori di ISQ (quoziente di stabilità implantare) maggiori rispetto a quelli controllo (con superficie liscia). Un altro studio istomorfometrico e biomeccanico12 condotto nel coniglio, ha evidenziato che impianti con superficie ruvida mostravano, dopo sei settimane, valori più alti di contatto osso-impianto (BIC) e di removal torque rispetto a impianti con superficie liscia. Uno studio clinico multicentrico13 è stato condotto con impianti conici provvisti di superficie ruvida (oxidized). Sono stati posizionati 111 impianti in mascelle e mandibole posteriori e caricati precocemente. A 18 mesi la sopravvivenza implantare è stata del 97,1%.
Un altra ricerca comparativa14 tra impianti a superficie liscia (machined) e ruvida (oxidized), inseriti nella mandibola posteriore e caricati precocemente, ha mostrato una percentuale di successo maggiore (più del 10%) per gli impianti a superficie ruvida rispetto a quelli a superficie liscia. Recentemente, è stato proposto un nuovo tipo di impianto, Neoss System, provvisto di una forma leggermente conica nella parte apicale e di superficie ruvida. Uno studio prospettico a 18 mesi sul carico immediato con l’impiego di impianti Neoss è stato appena concluso15. Gli autori hanno trattato 21 pazienti con un totale di 69 impianti posizionati nel mascellare superiore e nella mandibola posteriore e caricati precocemente entro un massimo di 7 giorni.
Tutti gli impianti sono stati monitorati costantemente mediante radiografie e soprattutto con la frequenza di risonanza (Osstell Mentor). Nel protocollo sono stati inclusi anche siti post-estrattivi immediati e zone soggette a rigenerazione ossea guidata (guided bone regeneration, GBR). Dopo un periodo di osservazione di 18 mesi si è avuto un solo fallimento con una percentuale di sopravvivenza implantare del 98,5%. Scopo del presente lavoro è quello di mostrare la tecnica operativa di carico immediato con impianti Neoss.
Selezione del paziente
Le valutazioni pre-operatorie hanno incluso un esame clinico e radiografico, con esecuzione di ortopantomografia, radiografie endorali, e, ove necessario, TAC.
Sono stati considerati criteri di inclusione:
necessità di una riabilitazione fissa su impianti, in una zona edentula, con particolare esigenza di natura estetica;
disponibilità di osso per posizionare impianti con una lunghezza minima di 9 mm e diametro 4 mm;
minimo torque di inserzione: 30 Ncm;
minimo valore di RFA: ISQ 50.
Sono stati considerati criteri di esclusione:
malattie generali non compensate;
insufficiente livello di igiene orale;
presenza di un deep bite a livello degli incisivi centrali superiori.
Sono stati considerati come fattori di rischio:
fumo;
bruxismo;
malattia parodontale.
I pazienti affetti da malattie parodontale sono stati trattati con terapia specifica prima del trattamento implantologico. Tutti i pazienti sono stati scrupolosamente informati sul tipo di terapia a cui andavano incontro e hanno firmato un consenso alla partecipazione.
Impianti Neoss
Gli impianti Neoss utilizzati sono caratterizzati da una geometria leggermente conica (figura 1). La presenza di una superficie di taglio primaria e di una secondaria conferisce all’impianto un torque di inserzione ottimale, senza rischi di ipercompressione dell’osso. La superficie è modificata mediante sabbiatura con un doppio tipo di particelle (Bimodal™ surface, Neoss Ltd, Harrogate, UK); dapprima con particelle di ceramica più grosse, per ottenere macro rugosità; quindi con particelle di diametro inferiore, per ottenere micro rugosità.
La rugosità, inoltre, è maggiore verso l’apice dell’impianto e minore verso il collo dell’impianto. Il collo dell’impianto ha un’altezza di 1,9 mm e può essere posizionato a livello della cresta o al di sopra di essa a seconda che si desideri utilizzare la tecnica sommersa o transmucosa.
Procedura chirurgica e protesica
I pazienti hanno ricevuto un grammo di amoxicillina prima dell’intervento, continuando per cinque giorni successivi ogni 12 ore. Dopo l’intervento è stato prescritto un antinfiammatorio (nimesulide) ogni 12 ore per tre giorni. Sono stati prescritti sciacqui con clorexidina al 20% ogni 12 ore a iniziare dai due giorni precedenti l’intervento, continuando poi per sette giorni successivi. Per esporre la zona di intervento è stata eseguita un’incisione crestale, talvolta con incisione distale di scarico, sollevando quindi un lembo a tutto spessore.
La preparazione del sito ricevente è stata eseguita con una successione di frese di diametro crescente (2,2 mm, 3 mm, 3,4 mm) e, allo scopo di mantenere l’osso corticale, è stato evitato l’uso del countersink. In presenza di osso soffice, è stato sottopreparato il sito usando la fresa da 3 mm come diametro finale. In presenza di siti post-estrattivi immediati, si è eseguito un accurato debridment dell’alveolo, allo scopo di rimuovere ogni residuo di tessuto infiammatorio o di legamento parodontale. In casi selezionati, è possibile usare la tecnica flapless, cioè l’inserzione dell’impianto senza sollevamento del lembo.
I vantaggi di tale tecnica sono:
riduzione del tempo chirurgico;
mantenimento del livello e della morfologia dei tessuti molli;
riduzione del dolore e dell’edema postoperatorio.
La procedura protesica è stata eseguita in modo tradizionale, con l’adattamento immediato di una protesi provvisoria oppure mediante la presa di impronte e l’invio in laboratorio per la realizzazione del provvisorio.
2. Schema di funzionamento dello strumento per la frequenza di risonanza (Osstell Mentor).
Frequenza di risonanza (RFA)
Un metodo non invasivo per la valutazione della stabilità implantare è stato messo a punto, alcuni anni fa, da Meredith et al.16-18. Questo sistema è costituito da un trasduttore fissato all’impianto in grado di emettere vibrazioni di tipo sinusoidale, che vengono poi raccolte da un secondo elemento analizzatore di frequenza. Le rilevazioni vengono quindi espresse in un valore di utilizzo clinico definito ISQ (Quoziente di Stabilità Implantare). Quanto più è elevato questo valore tanto più l’impianto è stabile nell’osso. Secondo gli autori, la frequenza di risonanza è determinata dalla rigidità dell’interfaccia impianto/tessuti e dalla distanza tra il trasduttore e il primo contatto osseo.
Attualmente, è disponibile un nuovo tipo di apparecchiatura per la frequenza di risonanza (Osstell Mentor™, Osstell AB) che permette una misurazione senza che vi sia contatto fisico tra il trasduttore (Smartpeg) e la punta del rilevatore (figura 2). La possibilità, inoltre, di eseguire due o più misurazioni secondo differenti assi (per esempio, mesio-distale o bucco-linguale) consente di ottenere una valutazione più precisa della stabilità osso-impianto. La frequenza di risonanza è da considerarsi un metodo non invasivo indispensabile per il monitoraggio degli impianti soggetti a carico immediato. È opportuno eseguire la prima misurazione al tempo 0 (baseline), seguita da successive ogni 15 giorni per i primi due mesi. In caso di valori di partenza piuttosto bassi (compresi tra 50 e 60 ISQ) è consigliabile eseguire le misurazioni ogni settimana per le prime sei settimane.
3. Sella edentula monolaterale superiore e presenza di un sito post-estrattivo.
Casi clinici
Sella edentula parziale
Una paziente di 66 anni presentava una sella edentula nel mascellare superiore sinistro con permanenza della radice del primo premolare. La radice è stata estratta per consentire il posizionamento immediato dell’impianto (figura 3). Sono stati inseriti due impianti, quello più distale in osso guarito e quello mesiale nel sito post-estrattivo. Il difetto osseo residuo presente tra l’impianto e il bordo dell’alveolo è stato colmato con osso particolato raccolto nelle zone limitrofe con uno scraper (Micross, Meta, Reggio Emilia) (figura 4).
4. Inserimento di due impianti Neoss dove, a livello di quello più mesiale, è stato posizionato osso autologo per colmare il difetto sul lato vestibolare.
In figura 5 si può osservare lo smartpeg della frequenza di risonanza avvitato all’impianto. Il valore di ISQ dell’impianto posizionato in sede post-estrattiva era di 57, mentre quello più distale era di 64. Dopo la sutura dei lembi sono stati avvitati i transfer e, quindi, prese le impronte in modo tradizionale (figura 6). Dopo due giorni è stato possibile posizionare un provvisorio con carico occlusale ridotto (figura 7).
5. Lo smartpeg avvitato all’impianto consente di rilevare il valore di stabilità implantare.
A quattro mesi dall’intervento i tessuti apparivano in buone condizioni (figura 8) con valori di frequenza di risonanza di 59 ISQ per l’impianto posizionato in sede post-estrattiva e di 75 ISQ per quello più distale. È stata quindi applicata una protesi definitiva in oro ceramica (figura 9).
6. Vengono avvitati i transfer e, quindi, suturati i lembi. Le impronte vengono prese in modo convenzionale.
Dente singolo
Una paziente di 73 anni si presentava all’osservazione con una frattura radicolare dell’incisivo laterale superiore sinistro (figura 10). Il dente è stato estratto e l’alveolo accuratamente ripulito da ogni residuo di tessuto infiammatorio (figura 11). L’impianto è stato posizionato immediatamente nell’alveolo; a causa, però, del preesistente processo infiammatorio, si presentava vestibolarmente un’ampia deiscenza, con esposizione delle spire dell’impianto. Nonostante il difetto osseo, l’impianto evidenziava comunque una sufficiente stabilità primaria (ISQ 63).
7. Il provvisorio applicato dopo due giorni.
Per evidenziare la deiscenza si è preferito utilizzare un lembo apicale (apical flap) lasciando inserita la gengiva marginale, provvista di gengiva aderente. Questo approccio serve a mantenere in posizione il margine gengivale minimizzando i rischi di recessione ossea e gengivale (figura 12). Infatti, il mancato sollevamento di un lembo vestibolare garantisce la permanenza del periostio, mantenendo l’importante supporto vascolare alla sottile parete ossea buccale19.
8. Dopo quattro mesi i tessuti molli appaiono in buone condizioni.
La deiscenza ossea è stata trattata in modo convenzionale mediante terapia rigenerativa (GBR). Le spire dell’impianto sono state coperte con osso autologo prelevato con un mini scraper (figura 13). Sopra l’innesto è stata quindi adattata una membrana riassorbibile in collagene (figura 14). È stato realizzato un provvisorio immediato volutamente fuori occlusione per evitare possibili microtraumi nella fase di guarigione (figura 15). Il provvisorio è avvitato per facilitare le manovre di misurazione periodica di stabilità implantare (RFA).
9. La protesi definitiva in oro-ceramica.
Il rientro chirurgico (a solo scopo documentativo), eseguito a sei mesi, evidenzia la copertura completa della parte di impianto precedentemente esposta (figura 16). Questo risultato conferma quanto dimostrato dall’autore di questo articolo in precedenti pubblicazioni15,20, cioè che la rigenerazione ossea può avvenire anche in presenza di carico immediato. La stabilità ottimale dell’impianto (ISQ 78) consente di procedere con la realizzazione della corona definitiva (figura 17).
10. Un incisivo laterale superiore sinistro presenta una frattura radicolare.
In tabella 1 sono riassunti i valori di stabilità espressi in ISQ per i due casi clinici.
Discussione
Vi sono molti vantaggi nell’utilizzo della metodica con «carico immediato»:
mantenimento dell’estetica;
carico occlusale precoce, anche se spesso ridotto;
procedura rapida e con minore disagio per il paziente;
minore numero di fasi operative per l’odontoiatra e, quindi, possibili minori costi;
probabile minore riassorbimento osseo21;
possibili vantaggi nel processo di rigenerazione ossea e di integrazione dell’impianto.
11. L’elemento dentale viene estratto e l’alveolo accuratamente pulito da residui di tessuto infiammatorio.
A proposito di questo ultimo punto, è stato osservato2 che gli impianti soggetti a funzione immediata mostrano un’osteogenesi più attiva, con un valore di BIC (bone-implant contact, contatto osso-impianto) aumentato. Questo dato è confermato da un altro studio3, in cui si osserva che impianti con carico immediato mostrano un BIC di 64,4% paragonato al 56,3% di impianti non caricati. È possibile eseguire il carico immediato anche su impianti posizionati in siti post-estrattivi immediati.
Sapendo che, dopo un’estrazione dentale, si assiste a una perdita di altezza e di spessore della cresta ossea22 che può arrivare anche al 50%, l’inserimento immediato di un impianto può limitare la perdita ossea; inoltre, questo approccio consente di abbreviare sensibilmente il tempo di riabilitazione protesica. È stato condotto uno studio prospettico20 a 18 mesi posizionando 50 impianti in siti postestrattivi localizzati in selle edentule mascellari e mandibolari posteriori; gli impianti sono stati quindi caricati precocemente.
12. Una piccola incisione nella mucosa buccale (apical flap) evidenzia la presenza di una deiscenza vestibolare.
I difetti ossei sono stati classificati in base alla conservazione delle pareti ossee presenti e sono stati trattati con innesti particolati di osso autologo o con una combinazione di osso autologo e membrana riassorbibile.
Tutti gli impianti sono stati controllati nel tempo con la frequenza di risonanza. Alla fine del periodo di osservazione, la percentuale di sopravvivenza implantare è stata del 100%.
Nel presente studio sono stati utilizzati impianti (Neoss) provvisti di una geometria leggermente conica nella parte apicale e di una superficie ruvida.
È stato eseguito uno studio pilota nel cane23 con impianti Neoss a superficie bimodale (impianti test), utilizzando come controllo supefici TiOblasted e oxidized.
13. Le spire implantari esposte vengono ricoperte con un innesto di osso autologo.
L’analisi istologica condotta dopo quattro mesi ha evidenziato uno stretto contatto tra impianti test e osso maturo. Non sono state riscontrate differenze tra gli impianti test e quelli controllo, e nuovo osso è stato osservato riempire gli spazi tra le spire in tutti i tipi di impianti.
Anche le misurazioni morfometriche non hanno mostrato differenze significative riguardo il BIC. Un altra ricerca24 ha dimostrato un maggiore torque di estrazione degli impianti Neoss a superficie ruvida rispetto agli stessi, ma con superficie liscia.
Nelle procedure di carico immediato la frequenza di risonanza (RFA) è risultata essere una metodica molto utile per monitorare nelle prime settimane di guarigione la stabilità implantare.
14. L’innesto osseo viene quindi protetto da una membrana in collagene.
Glauser et al.25 hanno condotto uno studio su 23 pazienti soggetti a carico immediato, monitorando per un anno gli impianti per mezzo della frequenza di risonanza.
Gli autori poterono osservare che gli impianti soggetti a successivo fallimento mostravano una continua perdita di stabilità fino alla perdita dell’impianto. Inoltre, un basso livello di stabilità (ISQ) dopo 1-2 mesi sembrava indicare un rischio elevato di fallimento. In un altro studio sperimentale26 nel cane sono stati posizionati impianti con intorno delle legature al fine di provocare perimplantite.
Dopo tre mesi le legature sono state rimosse ed è stata applicata una terapia rigenerativa. Mediante la frequenza di risonanza è stato possibile documentare un calo di stabilità legato all’insorgenza della perimplantite e un successivo recupero dovuto alla terapia rigenerativa. Gli autori hanno concluso che esiste un diretto legame tra il livello osseo marginale e i valori di RFA. La frequenza di risonanza consente anche di intercettare un progressivo calo di stabilità nelle prime settimane di guarigione, prima che avvenga il fallimento dell’impianto
15. L’applicazione del provvisorio immediato privo di contatti occlusali.
In uno studio clinico prospettico, Vanden Bogaerde et al.20 hanno individuato un progressivo e continuo calo di stabilità a livello di un impianto soggetto a carico immediato. Alla sesta settimana l’impianto è stato tolto dall’occlusione, e dopo sei mesi aveva completamente recuperato, mostrando un valore di stabilità addirittura superiore a quello iniziale. Anche nello studio prospettico con impianti Neoss soggetti a carico immediato15 è stata utilizzata la frequenza di risonanza. Utilizzando il nuovo strumentario di rilevazione (Osstell Mentor) sono state eseguite delle misurazioni al tempo 0, dopo un mese, due mesi e sei mesi, registrandole come valori di ISQ (Quoziente di Stabilità Implantare).
16. Il rientro chirurgico a sei mesi evidenzia la copertura della parte di impianto precedentemente esposta. La rigenerazione ossea è avvenuta anche in presenza di carico immediato.
È stato inoltre stabilito un valore soglia di 50 ISQ, al di sotto del quale la procedura di carico immediato non poteva essere eseguita. Su 59 impianti esaminati il valore medio di ISQ è stato di 68,1 al tempo 0, e di 66,0, 69,1 e 73,6, a uno, due e sei mesi, rispettivamente. Il valore medio al tempo 0 è più alto rispetto agli impianti Straumann27 (57,4 ISQ) e simile a quello degli impianti Brånemark28 (67,4 ISQ). Gli impianti posizionati in siti post-estrattivi mostravano un valore medio di ISQ (65,8) poco inferiore a quello di impianti in osso nativo. Faceva eccezione un impianto adiacente a un difetto senza pareti (difetto open) che evidenziava un valore iniziale piuttosto basso (ISQ 52).
17. La corona definitiva in oro-ceramica.
La stabilità però tendeva ad aumentare progressivamente fino a raggiungere un valore a sei mesi di 64 ISQ, dimostrando in tal modo una diretta correlazione tra le rigenerazione ossea e la stabilità implantare. Alcuni autori29,30 hanno osservato un calo di stabilità implantare a due-quattro settimane dall’inserimento, legato probabilmente a una compressione iniziale dell’osso e un successivo rilasciamento. Questa diminuzione non è stata osservata con gli impianti Neoss, e ciò indicherebbe la mancanza di un’eccessiva compressione dell’osso al momento dell’inserimento. Per quanto riguarda la perdita ossea marginale, gli impianti Neoss hanno evidenziato un riassorbimento medio di 0,7 mm dopo 18 mesi di osservazione15. Una percentuale del 20% mostrava addirittura un guadagno di osso, legato probabilmente al fatto di avere eseguito impianti in siti post-estrattivi immediati.
Gli impianti Neoss si sono dimostrati adatti alla procedura di carico immediato a condizione che venga seguito un rigoroso protocollo clinico:
selezione del paziente;
selezione del sito ricevente (qualità e quantità di osso);
ottenimento di un’ottima stabilità primaria (torque di inserzione non inferiore a 30 Ncm);
uso di tecniche rigenerative, quando necessario;
stabilità iniziale non inferiore a 50 ISQ; contatti occlusali leggeri;
monitoraggio costante mediante la frequenza di risonanza soprattutto nelle prime quattro settimane.
In caso di progressivo e continuo calo di stabilità è necessario eliminare ogni carico occlusale sull’impianto.
Corrispondenza dottor Leonardo Vanden Bogaerde Via Dante, 32 - 20049 Concorezzo MI e-mail:leonardo@vandenbogaerde.it
bibliografia
1. Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: a report from the Sociedad Española de Implantes. World Congress Consensus Meeting in Barcelona, Spain, 2002. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:57-60.
2. Vandamme K, Naert I, Geris L, Sloten JV, Puers R, Duyck J. Histodynamics of bone tissue formation around immediately loaded cylindrical implants in the rabbit. Clin Oral Impl Res 2007;18:471-80.
3. Suzuki JB, Misch CE, Sharawy M, et al. Clinical and histological evaluation of immediate-loaded posterior implants in non-human primate. Implant Dent 2007;16:176-186.
4. Henry P, Rosemberg J. Single-stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible: preliminary results. Pract Period Aesth Dent 1994;6:1-8.
5. Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz P-O. Immediate functional loading of Brånemark dental implants. A 18-month clinical follow-up study. Clin Oral Impl Res 1999;10:8-15.
6. Ericsson I, Randow K, Nilner K, Petersson A. Immediate functional loading of Brånemark dental implants. A five-year clinical follow-up study. Clin Impl Dent Relat Res 2000;2:70-77.
7. Glauser R, Rèe A, Lundgren AK, Gottlow J, Hämmerle C, Schärer P. Immediate occlusal loading of Brånemark implants applied in various jawbone regions: a prospective, one-year clinical study. Clin Impl Dent Relat Res 2001;4:204-213.
8. Grunder U. Immediate functional loading of immediate implants in edentulous arches: two-year results. Int J Period Rest Dent 2001;21:545-551.
9. Vanden Bogaerde L, Pedretti G, Dellacasa P, Mozzati M, Rangert B. Early function of splinted implants in maxillas and posterior mandibles using Brånemark System® machined-surface implants: an 18-month prospective clinical multicenter study. Clin Oral Impl Relat Res 2003;5:21-28.
10. Glauser R, Portmann M, Ruhstaller P, Gottlow J, Schärer P. Initial implant stability using different implant designs and surgical techniques. A comparative clinical study using insertion torque and resonance frequency analysis. Appl Osseoint Res 2001;1:6-8.
11. Rompen E, DaSilva D, Hockers T, Lundgren AK, Gottlow J, Glauser R, Sennerby L. Influence of implant design on primary fit and stability. A RFA and histological comparison of MK III and MK IV Brånemark implants in the dog mandible. Appl Osseoint Res 2001;1:9-11.
12. Albrektsson T, Johansson C, Lundgren AK, Sul YT, Gottlow J. Experimental studies on oxidized implants. A histomorphometrical and biomechanical analysis. Appl Osseoint Res 2000;1:21-24.
13. Vanden Bogaerde L, Pedretti G, Dellacasa P, Mozzati M, Rangert B, Wendelhag I. Early function of splinted implants in maxillas and posterior mandibles, using Brånemark System® TiUnite™ implants: an 18-month prospective clinical multicenter study. Clin Oral Impl Res 2004;6:121-129.
14. Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of Brånemark System® TiUnite™ and machined surface implants in the posterior mandible: a randomized open-ended clinical trial. Clin Oral Impl Relat Res 2003;5:57-63.
15. Vanden Bogaerde L, Pedretti G, Sennerby L, Meredith N. Immediate/ early function of Neoss implants placed in maxillas and posterior mandibles: an 18-months prospective clinical study. Clin Impl Dent Relat Res; accepted for publication.
16. Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral Impl Res 1996;7:261-267.
17. Meredith N, Book K, Friberg B, Jemt T, Sennerby L. Resonance frequency measurements of implants stability in vivo. A crosssectional and longitudinal study of resonance frequency measurements on implants in the edentulous and partially dentate maxilla. Clin Oral Impl Res 1997;8:226-233.
18. Meredith N, Shagaldi F, Alleyne D, Sennerby L, Cawlay P. The application of resonance frequency measurements to study the stability of titanium implants during healing in the rabbit tibia. Clin Oral Impl Res 1997;8:234-243.
19. Fickl S, Zurh O, Wachtel H, Bolz W, Hurzeler MB. Hard tissue alterations after socket preservation: an experimental study in the beagle dog. Clin Oral Impl Res 2008;19:1111-1118.
20. Vanden Bogaerde L, Rangert B, Wendelhag I. Immediate-early function of Brånemark System® TiUnite™ implants in fresh extraction sockets in maxillae and posterior mandibles: an 18-month prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(suppl 1):121-130.
21. Engquist B, Arstrad P, Anzen B, Dahlgren S, Engquist E, Feldmann H, Karlsson U, Nord PG, Sahlolm S, Svardstrom P. Simplified method of implant treatment in the edentulous lower jaw: a three-year follow-up report of a controlled prospective study of one-stage versus two-stage surgery and early loading. Clin Impl Dent Relat Res 2005;2:95-104
22. Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A. Bone healing following immediate versus delayed placement of titanium implants into extraction sockets: a prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:189-199.
23. Salata LA, Faria PE, Tavares MG, Meredith N, Sennerby L. Histological evaluation of a bimodal titanium implant surface. A pilot study in the dog mandible. Appl Osseoint Res 2008;6:13-17.
24. Sennerby L, Gottlow J, Engman F, Meredith N. Histological and biomechanical aspects of surface topography and geometry of Neoss implants. A study in rabbits. Appl Osseoint Res 2008;6:18-22.
25. Glauser R, Sennerby L, Meredith N, et al. Resonance frequency analysis of implants subjected to immediate or early functional occlusal loading. Successful vs. failing implants. Clin Oral Impl Res 2004;15:428-434.
26. Sennerby L, Persson LG, Berghlund T, Wennerberg A, Lindhe J. Implant stability during initiation and resolution of experimental peri-implantitis: an experimental study in the dog. Clin Impl Dent Relat Res 2005;3:136-140.
27. Bischof M, Nedir R, Smukler-Moncler S, Bernard JP, Samson J. Implant stability measurement of delayed and immediately loaded implants during healing. A clinical resonance-frequency analysis study with sandblasted-and-etched ITI implants. Clin Oral Impl Res 2004;15:529-539.
28. Ostman PO, Hellman M, Wendelhag I, Sennerby L. Resonance frequency analysis measurements of implants at placement surgery. Int J Prosthodont 2006;19:77-83.
29. Barewal et al. Resonance frequency measurements of implant stability in vivo on implants with a sandblasted and acid-etched surface. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:641-651.
30. Portmann M, Glauser R. Report of a case receiving full-arch rehabilitation in both jaws using immediate implant loading protocols: a one-year resonance frequency analysis follow-up. Clin Imp Dent Relat Res 2006;1:25-31.
1 Sapienza Università di Roma, I Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di Laurea in Igiene Dentale, Insegnamento di Materiali Dentari, Titolare prof. Gianluca Gambarini 2 Sapienza Università di Roma, I Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di Laurea in Igiene Dentale, Insegnamento di Dispositivi dell’Unità Operativa Odontoiatrica, Titolare prof. Luca Testarelli
Riassunto
Lo scopo del presente lavoro è stato quello di valutare e quantificare la contaminazione da paziente della linea idrica del riunito odontoiatrico durante le reali condizioni di esercizio del riunito, impiegando come indicatori microrganismi di origine umana, gli Streptococchi orali, e quindi di comparare l’efficacia, in termini di abbattimento del rischio di bloodborne infection, del flussaggio e della disinfezione discontinua ad alto livello. Sono stati selezionati un riunito odontoiatrico «convenzionale» (A) e uno dotato di un sistema di disinfezione ad alto livello (B), a base di TAED e perossidante, e alimentato con liquido sterile. Entrambi i riuniti sono stati utilizzati su pazienti che necessitavano di trattamenti odontoiatrici di conservativa ed endodonzia.
Nel riunito A si effettuava un flussaggio di 5 minuti a inizio giornata e uno rinforzato (2 minuti) dopo ogni paziente; nel riunito B si eseguiva la disinfezione dopo ciascun paziente. Dopo ogni trattamento clinico è stata prelevata l’acqua erogata direttamente dal riunito (turbina scollegata). I dati ottenuti sono stati raccolti e analizzati statisticamente (t-test). Per il riunito A, il 18% dei campioni risultava negativo agli Streptococchi e si registrava nei condotti una carica residua media finale del 36%. Per il riunito B, nessun campione presentava Streptococchi orali. Dai dati ottenuti si evidenzia come i circuiti idrici siano frequentemente contaminati da germi provenienti dal cavo orale e come, per il controllo di questo fenomeno, siano necessarie procedure più efficaci del solo flussaggio.
Summary
Bloodborne infection risk in dental units water lines
Aim of the work was to compare the levels of contamination and decontamination of dental units water lines. The bloodborne infection both in the terminal parts of the waterlines and inside the dental unit in actual working conditions was evaluated using microorganisms, oral Streptococci, as markers in dental unit water. A conventional (A) and equipped with a high level disinfection (TAED + peroxidant) dental unit (B) were selected. The dental units were used for endodontic and restorative treatment. 5 minutes of flushing at start of day and 2 minutes after each treatment was performed for dental units A, the high level disinfection for dental unit B after each patient was started.
After each treatment the handpieces were disconnected and the samples taken from the water line of each dental unit. Data were collected and statistically analyzed (t-test). Results showed the complete elimination of oral Streptococci only in dental units equipped with high-level disinfection (B). Results showed how during dental practice, contaminants from patient sources, can penetrate into the dental units water lines and that is necessary applied more efficient anti-crossinfection procedures like the high level disinfection.
La contaminazione dell’acqua erogata dai condotti idrici del riunito odontoiatrico è ampiamente descritta in letteratura1-4. Nei condotti idrici, la lamina d’acqua adiacente alle pareti interne è virtualmente stagnante, favorendo così l’adesione e la successiva colonizzazione dei batteri alle pareti interne dei condotti idrici. In tale sede, pertanto, si verificano condizioni favorevoli allo sviluppo del biofilm, che rappresenta un insieme di microcolonie composte da cellule batteriche e polimeri extracellulari (polisaccaridi, glicoproteine e proteine).
Il biofilm formato ha una struttura molto complessa, stabile e resistente agli agenti fisico-chimici, e, inoltre, offre ai microrganismi presenti le sostanze nutritive necessarie per sopravvivere e moltiplicarsi, favorendone in tal modo la diffusione alle superfici adiacenti per propagazione progressiva1,5-8. Durante il normale impiego clinico del riunito, dagli strati più esterni del biofilm, frequentemente si distaccano «blocchi» carichi di batteri in forma sessile che entrano nel flusso del liquido erogato dagli strumenti caudati e, quindi, vengono veicolati nel cavo orale del paziente o nell’aria circostante.
È un dato consolidato, infatti, che la contaminazione dei condotti idrici del riunito odontoiatrico spesso risulta 100 e più volte superiore rispetto ai livelli massimi indicati dall’American Dental Association (200 unità formanti colonia per millilitro)9,10. Il circuito idrico può ricevere contaminanti microbiologici principalmente da due diverse fonti. La prima è rappresentata dalla rete idrica: numerosi studi dimostrano la presenza di microrganismi nell’acqua potabile, siano essi patogeni primari, come Legionella, siano essi opportunisti come Pseudomonas aeruginosa, ovvero generici microrganismi a habitat acquatico3,11-14.
La seconda fonte di contaminazione dei circuiti idrici è il paziente: infatti, dai terminali degli strumenti collegati al riunito, per retrazione e/o capillarità, possono penetrare nei condotti e diffondersi all’interno del circuito idrico i microrganismi presenti nel cavo orale (normali saprofiti del cavo orale, ma anche batteri e virus patogeni)15-23. Le forme di infezione crociata che possono verificarsi nella pratica odontoiatrica mediante i liquidi erogati dagli strumenti caudati del riunito sono, quindi, essenzialmente due: la waterborne infection, relativa ai microrganismi provenienti dalla rete idrica e la bloodborne infection, conseguente alla carica microbica proveniente dal paziente durante il trattamento, condizione che si realizza soprattutto durante l’esecuzione di manovre odontoiatriche invasive.
Tuttavia, delle due modalità di contaminazione del circuito idrico del riunito, quella proveniente dal cavo orale è la più importante, sia per la possibilità di trasmissione di agenti patogeni sia perché non è risolvibile con un’alimentazione del riunito indipendente dalla rete idrica potabile, anche se operata con un liquido sterile all’origine. Infatti, la contaminazione da paziente è conseguente alla penetrazione di microrganismi, per retrazione o capillarità, durante l’uso clinico degli strumenti.
Le strategie da utilizzare per contrastare tale fenomeno sono essenzialmente due:
mezzi di prevenzione, per impedire l’ingresso (valvole antireflusso) dei microrganismi e/o forzarne l’espulsione (flussaggio);
metodi di disinfezione, per distruggere i contaminanti eventualmente penetrati (disinfezione di basso livello in continuo o di alto livello in discontinuo)13-15,24-26.
Scopo del presente lavoro è stato quello di valutare e quantificare la contaminazione da paziente della linea idrica del riunito odontoiatrico durante le reali condizioni di esercizio del riunito, impiegando come indicatori microrganismi di inequivocabile origine umana, gli Streptococchi orali, e quindi di comparare l’efficacia, in termini di abbattimento del rischio di bloodborne infection, del flussaggio e della disinfezione discontinua ad alto livello (TAED e perossidante).
Materiali e metodi
Sono stati presi in considerazione due diversi tipi di riunito odontoiatrico: uno «convenzionale», in esercizio da cinque anni, e uno dotato di un sistema di disinfezione ad alto livello (TAED e perossidante), in esercizio da due anni. Entrambi sono stati impiegati per trattamenti di tipo endodontico o conservativo. Sul riunito «convenzionale» veniva effettuato un flussaggio di 5 minuti da ogni strumento a inizio giornata, e di 2 minuti dopo ciascun paziente, tempi di flussaggio quindi notevolmente superiori rispetto alle indicazioni fornite dall’American Dental Association27 (ADA) che consigliano l’attivazione a vuoto degli strumenti per 30 sec.
I campioni di acqua venivano prelevati prima e dopo il trattamento odontoiatrico direttamente dal cordone a turbina scollegata. In seguito, venivano effettuati due prelievi in successione: un primo prelievo di 2 ml, al fi ne di raccogliere l’acqua immediatamente a monte della turbina (direttamente interessata dai fenomeni di retrazione che si verificano durante l’impiego clinico) e un secondo prelievo di 70 ml, relativo all’acqua che rimane all’interno del riunito odontoiatrico a fi ne trattamento. I campioni prelevati sono stati raccolti in contenitori sterili e inviati al laboratorio per le analisi entro 30 minuti.
In ogni giornata lavorativa sono stati trattati tre pazienti, sterilizzando la turbina dopo ogni paziente e sostituendola dopo nove trattamenti. In totale sono stati prelevati 36 campioni (18 pazienti). Sul riunito dotato del processo di disinfezione ad alto livello sono stati effettuati prelievi eseguendo le stesse metodiche sopradescritte, con l’unica differenza che il campionamento dopo ciascun paziente veniva effettuato dopo il ciclo di disinfezione ad alto livello. Il totale dei campioni prelevati è stato pari a 12 (6 pazienti). Per la valutazione della contaminazione umana della linea idrica del riunito odontoiatrico sono stati presi in considerazione gli Streptococchi orali, il cui habitat naturale è rappresentato dal cavo orale e, in particolar modo, dalle mucose, dalla saliva, dalle vie aeree superiori e dai denti (108 CFU/ml di saliva).
Tali batteri sono rilevabili in tutta la popolazione sana e non soltanto nella popolazione malata o portatrice (come viceversa avviene con altri agenti microbici: virus dell’epatite C, HIV, Mycobacterium tubercolosis ecc.), in quanto gli Streptococchi orali colonizzano la bocca di tutti gli esseri umani fin dalla nascita18,28,29. Gli Streptococchi orali – microrganismi quasi privi di potere patogeno, eccezion fatta per Streptococcus mutans e Streptococcus sobrinus (carie), e Streptococcus sanguis (endocardite infettiva) – rappresentano, quindi, un eccellente indicatore di contaminazione salivare dei circuiti idrici del riunito, in quanto non possono essere confusi o sovrapposti ad altri contaminanti di origine ambientale. L’analisi è stata condotta mediante semina diretta di 0,5 mL dei campioni di 2 mL su Mitis salivarius agar in piastra, e mediante filtrazione di tutto il campione di 70 mL su membrana 0,22 μm e deposizione della stessa su Mitis salivarius agar.
Le piastre sono state incubate per 48 ore a 37 °C in atmosfera di CO2; in seguito, si è proceduto alla conta delle colonie sviluppate, colorazione di Gram ed esame morfologico. Al fine di rilevare la contaminazione direttamente conseguente a ogni singola terapia odontoiatrica, per ciascun paziente si è sottratto il valore di concentrazione degli Streptococchi orali riscontrato prima della terapia (prelievo PRE) a quello rilevato nel prelievo dopo la terapia (prelievo POST).
I dati ottenuti sono stati elaborati statisticamente (t-test) con diversi obiettivi:
determinare la prevalenza della contaminazione salivare (casi in cui la differenza POST – PRE risultava positiva);
rilevare la correlazione tra retrazione e contaminazione interna (regressione lineare);
rilevare la variazione dei livelli di contaminazione durante la giornata, dal primo al terzo paziente (analisi della varianza);
determinare l’influenza delle variabili: carica iniziale, tipo di intervento, numero di prestazioni effettuate con la medesima turbina, numero d’ordine del paziente nella giornata (regressione multipla).
La contaminazione dei condotti idrici del riunito odontoiatrico spesso risulta 100 e più volte superiore rispetto ai livelli massimi indicati dall’American Dental Association.
Risultati
Prevalenza della contaminazione salivare: il 94% dei campioni del tratto esterno e il 100% del tratto interno al riunito hanno evidenziato incremento di contaminazione da Streptococchi orali (tabella 1). Nessuna relazione significativa è stata rivelata, mediante regressione lineare, tra la contaminazione del tratto esterno e quella interna al riunito. L’incremento di contaminazione nel tratto più interno del circuito, procedendo dal primo al terzo paziente, aumentava con progressione significativa (p = 0,0004) (Analisi della varianza – tabella 2).
Tra tutte le variabili, soltanto il numero progressivo del paziente manifesta una correlazione con l’incremento di contaminazione (Regressione multipla – tabella 3). I campioni prelevati al termine della cura dal riunito che applicava il metodo di disinfezione interna dei condotti sono risultati tutti negativi agli Streptococchi orali, sia nel tratto esterno sia nel tratto più interno del circuito idrico; mentre i campioni prelevati dopo l’esecuzione del flussaggio erano in grande maggioranza positivi agli Streptococchi orali, con percentuali medie di carica residua intorno al 36% della carica iniziale (tabella 4).
Discussione
Dai risultati ottenuti, appare chiaro come durante le comuni terapie odontoiatriche (endodontiche o conservative) si verifichi una contaminazione del circuito idrico del riunito con microrganismi di origine umana e che tale contaminazione non è limitata al tratto immediatamente a monte della turbina ma giunge fino alle parti più interne del circuito, anche dopo un periodo di utilizzo dello strumento relativamente breve (4-5 minuti). Si è anche osservato che un flussaggio di due minuti, pur se protratto per una durata quattro volte superiore alla raccomandazione ADA, non è in grado di eliminare la contaminazione e contrastare il fenomeno della bloodborne infection, esponendo pertanto il paziente a un rischio di ricevere agenti infettivi durante il trattamento.
L’unica variabile, tra quelle inizialmente valutate, che si è dimostrata influente sulla contaminazione dei circuiti idrici del riunito è rappresentata dal numero d’ordine del paziente: la carica di Streptococchi orali è risultata, infatti, costantemente in crescita dal primo al terzo paziente, in tutte le prove effettuate. Nel riunito con il processo di disinfezione ad alto livello tutti i campioni prelevati dopo trattamento e ciclo di sterilizzazione erano esenti da Streptococchi orali, sia nei due ml iniziali (a monte della turbina), sia nei 70 ml successivi provenienti dall’interno del riunito. Appare dunque opportuno illustrare gli aspetti strutturali e procedurali che hanno permesso di ottenere il risultato descritto.
L’agente sterilizzante utilizzato è lo ione peracetico, generato dall’associazione di TAED e perossidante in soluzione acquosa, che presenta uno spettro di attività completo (sporicida, virucida e battericida) e tempi di azione significativamente brevi e compatibili con le operazioni di riordino del gabinetto odontoiatrico dopo ciascun paziente. Lo stesso disinfettante si è rivelato in grado di demolire progressivamente il biofilm nei condotti22,30,31. Elementi interessanti per l’impiego di questo disinfettante sono anche la stabilità del prodotto allo stato solido (TAED e perossidante) e il fatto che la soluzione disinfettante non è classificata come pericolosa, tossica, nociva o irritante e, di conseguenza, non presenta particolari rischi né per la manipolazione né per un eventuale contatto accidentale con il cavo orale del paziente30.
Anche dal punto di vista strutturale, il riunito che applica il metodo di disinfezione presenta alcune peculiarità: infatti, vengono eliminati i segmenti ciechi del circuito (i cosiddetti rami morti), sostituiti i componenti idraulici che usualmente presentano camere interne cieche con altri progettati allo scopo e privi di questi inconvenienti, distaccata l’alimentazione dalla rete idrica e alimentati gli spray degli strumenti con un liquido sterile all’origine da un sistema di alimentazione indipendente. Le modifiche strutturali hanno permesso di raggiungere ogni parte del circuito con il flusso di disinfettante senza lasciare settori o particolari non trattati.
Ovviamente, il circuito e i suoi componenti sono stati realizzati con materiali resistenti al contatto con l’agente disinfettante, per non causare danni all’apparecchiatura e per non generare rilascio di ioni metallici che potessero compromettere la compatibilità biologica dei liquidi erogati dall’apparecchiatura. È, altresì, necessario sottolineare l’importanza della realizzazione di un processo in grado di esaltare le proprietà biocide del disinfettante che preveda, da un lato, una corretta tempistica di contatto disinfettante-pareti del circuito e, dall’altro, l’eliminazione di ogni residuo del prodotto a fine trattamento.
Conclusioni
Dai dati ottenuti appare evidente come sia necessario intervenire per proteggere la qualità dei liquidi erogati sul paziente mediante gli strumenti odontoiatrici, tenendo presente che la valutazione della qualità di tali liquidi si dovrebbe basare, oltre che sugli indicatori generici di carica batterica, anche sul rilevamento di Streptococchi orali, veri testimoni di contaminazione da paziente.
Dai dati ottenuti appare chiaro come in realtà il controllo della contaminazione dei condotti, sia sessile sia planctonica, possa essere efficacemente attuata attraverso una pluralità di interventi:
alimentazione indipendente effettuata con liquido sterile, per eliminare alla fonte il rischio di waterborne infection;
disinfezione del circuito con un disinfettante ad alto livello dopo ciascun paziente, per controllare la bloodborne infection;
un circuito adeguatamente progettato e un uso del riunito con modalità coerenti con l’obiettivo del pieno controllo dei rischi.
È altresì importante sottolineare un dato emerso dallo studio: l’incremento, nel corso della giornata lavorativa, dei contaminanti umani nel circuito idrico del riunito odontoiatrico; ciò impone una particolare attenzione per l’operatore nell’inserimento di pazienti immunocompromessi a fine giornata lavorativa, in quanto ciò esporrebbe tali soggetti a un rischio maggiore di bloodborne infection durante il trattamento odontoiatrico.
Corrispondenza Professor Luca Testarelli Sapienza Università di Roma Via Caserta 6, 00161 Roma
bibliografia
1. Mayo JA, Oertling KM, Andrieu SC. Bacterial biofilm: a source of contamination in dental airwater syringes. Clin Prev Dent 1990 Jun-Jul;12(2):13-20.
3. Williams JF, Johnston AM, Johnson B, Huntington MK, Mackenzie CD. Microbial contamination of dental unit waterlines: prevalence, intensity and microbiological characteristics. J Am Dent Assoc 1993 Oct;124(10):59-65.
4. Atlas RM, Williams JF, Huntington MK. Legionella contamination of dental-unit waters. Appl Environ Microbiol 1995 Apr;61(4):1208-13.
5. Costerton JW, Cheng KJ, Geesey GG, Ladd TI, Nickel JC, Dasgupta M, Marrie TJ. Bacterial biofilms in nature and disease. Annu Rev Microbiol 1987;41:435-64.
6. Yu FP, McFeters GA. Physiological responses of bacteria in biofilms to disinfection. Appl Environ Microbiol 1994 Jul;60(7):2462-6.
7. Smith AJ, Hood J, Bagg J, Burke FT. Water, water everywhere but not a drop to drink? Br Dent J 1999 Jan 9;186(1):12-4.
8. Molinari JA. Dental unit water contamination. Compend Contin Educ Dent 1999 Apr;20(4):358-362.
9. American Dental Association. ADA statement on dental unit waterline. JADA 1996;127:185- 186.
10. Shearer BG. Biofilm and the dental office. J Am Dent Assoc 1996 Feb;127(2):181-9.
11. Lowry PW, Blankenship RJ, Gridley W, Troup NJ, Tompkins LS. A cluster of legionella sternalwound infections due to postoperative topical exposure to contaminated tap water. N Engl J Med 1991 Jan 10;324(2):109-13.
12. Manz W, Szewzyk U, Ericsson P, Amann R, Schleifer KH, Stenstrom TA. In situ identification of bacteria in drinking water and adjoining biofilms by hybridization with 16S and 23S rRNAdirected fluorescent oligonucleotide probes. Appl Environ Microbiol 1993 Jul;59(7):2293-8.
13. Molinari JA. Waterborne microorganisms: questions about health-care problems and solutions. Part 2. Compend Contin Educ Dent 1995 Feb;16(2):130, 132.
14. Williams JF, Andrews N, Santiago JI. Microbial contamination of dental unit waterlines: current preventive measures and emerging options. Compend Contin Educ Dent 1996 Jul;17(7):691-4, 696-8 passim; quiz 709.
15. Berlutti F, Testarelli L, Vaia F, De Luca M, Dolci G. Efficacy of anti-retraction devices in preventing bacterial contamination of dental unit water lines. J Dent 2003;3(31):105-110.
16. Bagga BS, Murphy RA, Anderson AW, Punwani I. Contamination of dental unit cooling water with oral microorganisms and its prevention. J Am Dent Assoc 1984 Nov;109(5):712-6.
17. Walker RJ, Burke FJ, Miller CH, Palenik CJ. An investigation of the microbial contamination of dental unit air and water lines. Int Dent J 2004 Dec;54(6):438-44.
18. Petti S, Tarsitani G. Detection and quantification of dental unit water line contamination by oral streptococci. Infect Control Hosp Epidemiol 2006 May;27(5):504-9.
19. Scott DA, Coulter WA, Lamey PJ. Oral shedding of herpes simplex virus type 1: a review. J Oral Pathol Med 1997 Nov;26(10):441-7.
20. Molinari JA. Dental infection control at the year 2000: accomplishment recognized. J Am Dent Assoc 1999 Sep;130(9):1291-8.
21. Council of Dental Materials, Instruments and Equipment. Dental units and water retraction. J Am Dent Assoc 1988;116:417-420.
22. Selan L, Artini M, Testarelli L, De Luca M, Dolci G. Bacterial and viral contamination of dental unit waterlines: effectiveness of anti cross-infection devices. U&U Journal of Dental University and Italian Dental Industries Association 2003;1:9-14.
23. Artini M, Scoarughi GL, Papa R, Dolci G, De Luca M, Orsini G, Pappalardo S, Costerton JW, Selan L. Specific anti cross-infection measures may help to prevent viral contamination of dental unit waterlines: a pilot study. Infection 2008 Oct;36(5):467-71. Epub 2008 Sep 12.
24. Montebugnoli L, Dolci G. Effectiveness of two devices designed to prevent fluid retraction in a high-speed handpiece. J Prosthet Dent 2000 Aug;84(2):225-8.
25. Meiller TF, Depaola LG, Kelley JI, Baqui AA, Turng BF, Falkler WA. Dental unit waterlines: biofilms, disinfection and recurrence. J Am Dent Assoc 1999 Jan;130(1):65-72.
26. Smith AJ, McHugh S, Aitken I, Hood J. Evaluation of the efficacy of Alpron disinfectant for dental unit water lines. Br Dent J 2002 Nov 23;193(10):593-6.
27. Scheid RC, Kim CK, Bright JS, Whitely MS, Rosen S. Reduction of microbes in handpieces by flushing before use. J Am Dent Assoc 1982 Oct;105(4):658-660.
28. Wan AK, Seow WK, Purdie DM, Bird PS, Walsh LJ, Tudehope DI. Oral colonization of Streptococcus mutans in six-month-old predentate infants. J Dent Res 2001 Dec;80(12):2060-5.
29. Rudney JD, Pan Y, Chen R. Streptococcal diversity in oral biofilms with respect to salivary function. Arch Oral Biol 2003 Jul;48(7):475-93.
30. Montebugnoli L, Dolci G. A new chemical formulation for control of dental unit water line contamination: An in vitro and clinical study. BMC Oral Health 2002;2(1):1.
31. Montebugnoli L, Dolci G, Spratt DA. Contaminazione e decontaminazione dei condotti idrici nei riuniti odontoiatrici. Doctor Os 2003;14(1):25-28.
1. Analisi cefalometrica secondo Ricketts e ripresa da Schulhof e Turley, per i molari superiori
Roberto Pertile1 Carlo Mazzanti2 Matteo Brucoli3 Franco Bruno4 Arnaldo Benech5 1 A.S.L. NO – Novara, Ambulatorio di Chirurgia Odontoiatrica, Arona (NO) 2 A.S.L. NO – Novara, Ambulatorio di Chirurgia Odontoiatrica, Arona (NO) 3 Università del Piemonte Orientale, Facoltà di Medicina, Chirurgia e Scienze della Salute, Chirurgia Maxillo Facciale e Scuola di Specializzazione in chirurgia Maxillo Facciale, direttore Arnaldo Benech 4 Professore a Contratto, Università degli Studi di Cagliari, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Direttore Prof. Vincenzo Piras 5 Direttore S.C.D.U. Chirurgia Maxillo Facciale e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Maxillo Facciale, Facoltà di Medicina, Chirurgia e Scienze della Salute – Università del Piemonte Orientale
Riassunto
I terzi molari rappresentano, molto frequentemente, motivo di intervento in chirurgia orale. Dopo una breve disamina sulle cause di inclusione, la sintomatologia e i mezzi diagnostici, si revisiona la letteratura circa i metodi di previsione di inclusione dei terzi molari e le indicazioni alla loro germectomia o estrazione profilattica dell’elemento incluso completamente formato e asintomatico. I metodi proposti dai diversi autori circa la previsione di inclusione dei terzi molari, per lo più inferiori a causa delle loro implicazioni cliniche, si avvalgono dell’analisi di tracciati cefalometrici o ortopantomografici, esprimendo le percentuali di probabilità di assistere a una corretta eruzione del germe.
Per la corretta eruzione dell’inferiore è importante anche il cambiamento del suo asse, che deve seguire un tragitto curvilineo durante le diverse fasi di maturazione. Ultimamente, l’atteggiamento circa l’estrazione profilattica del terzo molare è cambiato verso un approccio più conservativo: le indicazioni all’estrazione rimangono limitate a infezioni ricorrenti o a diagnosi ortodontiche di mancanza di spazio. La tesi dell’affollamento del settore anteriore dell’arcata inferiore, conseguente alla spinta dei terzi molari, appare non avvalorata. D’altro canto, gli studi a riguardo datano solo pochi anni e per una visione univoca necessitano studi più numerosi e con un follow-up più lungo. Nel caso certo si debba procedere all’avulsione è preferibile farlo con una germectomia a un’età di 7-11 anni, in quanto l’intervento è poco invasivo, veloce e facile, mentre a un’età più adulta i tempi di guarigione sono 3-4 volte maggiori e con un rischio di complicanze più elevato.
Summary
Prediction of impaction of third molars and indications for their extraction: a systematic review
Third molars very frequently represent reason for intervention in oral surgery. After a brief examination on the causes of inclusion, the symptomatology and diagnostic means, literature is revised around the methods of forecast of inclusion of the third molars and the indications to their germectomy or preventive extraction of the impacted element completely format and asymptomatic. The methods proposed by the various authors around the forecast of inclusion of the third molars, for the most lower molars for their clinical implications, they use some analysis of cephalometric or panoramic layouts giving some percentages of probability to have a correct eruption of the germ. For the correct eruption of the lower third molar it is important also the change of his axle following a curvilinear journey during the various phases of maturation.
Lately the attitude around the preventive extraction of the third molar is changed toward a more conservative approach: the indications to the extraction are limited to recurrent infections or to orthodontic diagnosis of lack of space. The thesis of the overcrowding of the anterior sector to the lower arch consequent to the push of the third molars appears not confirmed. However, the studies to respect date only few years and for an univocal vision they require more works and with a longer follow-up. In the certain case must be proceeded it is preferable to do it with a germectomy to a 7-11 years-old age in how much the intervention is little bloody, fast and easy, while to a more adult age the times of recovery are 3-4 great times with a risk of more elevated complications.
Frequentemente, i terzi molari sono motivo di intervento in chirurgia orale, ambulatoriale o in regime di ricovero ospedaliero, in quanto la loro inclusione con conseguente disodontiasi rappresenta, il più delle volte, indicazione alla loro estrazione. I terzi molari iniziano la loro maturazione quando i bambini sono intorno a 7-9 anni di età per il superiore e 8-10 anni per l’inferiore, per erompere infine in arcata intorno a 18-20 anni: se la loro eruzione non avviene, o avviene parzialmente, si parla di inclusione totale o parziale. Da tale inclusione possono derivare delle complicanze locali che rendono giustificabile l’intervento di estrazione.
Le cause principali di inclusione dei terzi molari possono essere distinte in generali e locali: tra i fattori generali si riconoscono l’evoluzione umana con continua riduzione delle dimensioni delle arcate dentali, malattie infettive, ipovitaminosi, ipotiroidismo e disostosi cleidocranica; tra i fattori locali il mancato cambiamento di inclinazione dell’asse del germe durante la sua maturazione, un pattern di crescita dolico facciale, ectopia e cisti follicolari. La frequenza di inclusione è intorno al 38%, considerando sia il superiore sia l’inferiore1.
La sintomatologia è spesso assente o, nel caso di disodontiasi, è rappresentata da dolore per gengivite pericoronale, limitazione funzionale fino al trisma nei casi più severi, linfoadenopatia satellite; può essere anche interessato il secondo molare con carie, malattia parodontale, riassorbimento radicolare. La diagnosi si basa principalmente sull’esame radiografico con ortopantomografia, teleradiografia laterolaterale o TC e, in base a questi esami, è possibile classificare il grado di inclusione2.
Nei casi ortodontici, in cui vi è indicazione a estrarre i terzi molari, si può procedere alla loro germectomia ovvero alla rimozione del germe dentale ancora in fase di maturazione, prima che esso erompa in arcata. Essa può essere effettuata in età precoce o precocissima (prima degli 8 anni) o in età tardiva. Scopo del presente lavoro è quello di eseguire una revisione della letteratura circa i metodi di previsione di inclusione dei terzi molari e le indicazioni alla loro germectomia o estrazione profilattica dell’elemento incluso completamente formato e asintomatico.
Discussione
Sono stati proposti in letteratura numerosi metodi di previsione di inclusione dei terzi molari che si basano sull’analisi dei tracciati cefalometrici di ortopantomografie e di teleradiografie del cranio in proiezione latero-laterale o sullo studio di crani secchi. La maggioranza dei lavori si è rivolta allo studio dei terzi molari inferiori rispetto ai superiori, probabilmente per le minori implicazioni cliniche di questi ultimi. Nel 1979, Ricketts3 propone, sulla teleradiografia, la misura parallela al piano di Francoforte della distanza tra il punto più distale del primo molare superiore e la verticale pterigoidea come lo spazio disponibile per l’eruzione dei secondi e terzi molari superiori e inferiori misurati nei loro diametri coronali mesio-distali (figura 1): la distanza ideale dovrebbe essere l’età del paziente più 3 mm per il superiore e più 6 mm per l’inferiore.
Tale valutazione tiene conto della crescita della mandibola secondo una direzione ad arco di cerchio, in cui i primi molari migrano verso l’alto lasciando spazio per i terzi molari. A tale spazio disponibile, Schulhof e Turley4 attribuiscono una percentuale di possibilità di corretta eruzione dei terzi molari: per il superiore, con uno spazio maggiore di 25 mm, il germe del terzo molare superiore ha una probabilità del 60% di erompere correttamente, con uno spazio minore di 25 mm il 10%. Nel 1993, Ganss et al.5, sul tracciato dell’ortopantomografia, misurano sul piano occlusale lo spazio tra il punto più distale del secondo molare e il margine anteriore del ramo come spazio disponibile per il terzo molare superiore misurato sempre nel suo diametro coronale mesio-distale (figura 2).
La maggioranza dei metodi di previsione di inclusione dei terzi molari proposti riguarda gli inferiori per la loro maggiore implicazione clinica rispetto ai superiori.
2. Analisi ortopantomografi ca secondo Ganss, per il terzo molare superiore
Per il terzo molare inferiore è importante per una corretta eruzione oltre l’esistenza di uno spazio suficiente in arcata, una deviazione curvilinea del tragitto di maturazione del germe secondo la curva di Capdepont in cui l’asse lungo del dente passa da circa 11° con il piano mandibolare a circa 83°. Se avviene una deviazione da tale tragitto, si potrà avere ectopia e inclusione con diversa posizione dell’elemento incluso a seconda dell’angolazione: il 45% delle inclusioni è obliqua mesiale (tra 75° e 35°), il 39% è verticale (tra 90° e 75°), l’11% è orizzontale (tra 35° e 0°), il 2-3% è obliqua distale (tra 90° e 140°), l’1-2% è orizzontale trasverso (tra 0° e 350°). Per il terzo molare inferiore numerosi sono gli autori che hanno proposto diversi metodi di previsione di inclusione.
Già negli anni 1956, 1963 e 1972, Bjork et al.6, su studi circa la direzione di crescita condilare, concludono che una sua direzione verticale limita il riassorbimento della zona anteriore del ramo, con conseguente aumento della frequenza d’inclusione del terzo molare inferiore, mentre una direzione sagittale la favorisce limitando il rischio d’inclusione dentale. Negli anni 1973, 1987, 1988, 1989, Richardson7 studia l’angolo di eruzione del dente come precedentemente descritto.
Nel 1972, Ricketts8, valutando più di 1.000 scheletri, conferma gli studi di Bjork et al.6 Schulhof e Turley4 introducono il punto Xi come centro geometrico del ramo mandibolare (figura 3) dal quale misurare la distanza con il punto più distale del secondo molare inferiore; tale misura viene considerata lo spazio disponibile per l’eruzione del terzo molare inferiore e, come per il superiore, confermato poi da Langlade9 nel 1986, danno percentuali di probabilità di corretta eruzione anche per il germe del terzo molare inferiore: per una corretta eruzione sono necessari 30 mm, con 25 mm si ha il 50% di possibilità di avere un’inclusione e con 20 mm il 90%. Nel 1978, Tweed10 propone di misurare, sull’ortopantomografia eseguita su piccoli pazienti di 8 anni, la distanza tra il punto distale del primo molare superiore e il margine anteriore del ramo mandibolare che deve essere maggiore o uguale alla somma dei diametri mesio-distali del secondo e terzo molare inferiori.
Ricketts3, sempre nel lavoro del 1979, propone, per il terzo molare inferiore, di valutare sulla teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale il rapporto del germe con la linea verticale passante per il margine anteriore del ramo mandibolare: con una posizione del germe avanti la suddetta linea la probabilità di una sua corretta eruzione è del 50% (figura 4). Nel 1981, Olive e Basford11 propongono di utilizzare sulla teleradiografia due tangenti perpendicolari al piano occlusale e passanti una per il punto distale al secondo molare inferiore e l’altra per il margine anteriore del ramo mandibolare: se la distanza tra queste due linee è maggiore o uguale al diametro mesio-distale del germe del terzo molare ci saranno buone possibilità di una sua corretta eruzione, se minore o uguale le possibilità saranno basse.
E’ importante per una corretta eruzione del terzo molare inferiore una deviazione curvilinea del tragitto di maturazione del germe secondo la curva di Capdepont.
3. Analisi cefalometrica secondo Schulhof e Turley, per il terzo molare inferiore
Nel 1982, Pfeiffer e Grobety12 semplificano la tecnica di Ricketts introducendo il concetto che la distanza tra il punto Xi, misurata sulla sua proiezione con la tangente verticale del punto distale del primo molare inferiore, è lo spazio a disposizione e deve essere idealmente di 21 mm più il numero di anni d’età del bambino in quanto tale distanza aumenta di 1 mm all’anno: ogni mm in meno rappresenta il 10% in meno di probabilità di assistere a una corretta eruzione del terzo molare inferiore.
Nel 1986, Langlade e Picaud, nel lavoro già citato, propongono un modello di previsione basato su tre parametri che se tutti soddisfatti dà una probabilità di corretta eruzione del terzo molare inferiore del 90%; essi sono: rapporto del germe con il piano occlusale (se quest’ultimo taglia a metà il germe si avrà il 50% di probabilità di una corretta occlusione, se lo taglia nel terzo superiore la probabilità scende al 30%), angolo formato tra l’asse lungo del germe e il piano occlusale (condizione favorevole se maggiore di 40°), vicinanza del germe con la branca ascendente della mandibola (più è vicino più è favorevole). Sempre nel lavoro del 1993, Ganss et al.5, dall’analisi dell’ortopantomografia, propongono per l’inferiore lo stesso metodo del superiore: un rapporto di 1:1 dà una probabilità di corretta eruzione del 70% indipendentemente dall’età, confermato poi dall’analisi cefalometrica delle teleradiografie secondo Schulhof e Turley.
Un’analisi individualizzata dello spazio d’arcata viene proposto dalla Tweed Foundation13 che suddivide l’arcata inferiore nei settori anteriore (centrale, laterale e canino), medio (premolari e primo molare) e posteriore (secondo e terzo molare) e dalla somma dei bilanci dei tre settori tra spazio disponibile e somma dei diametri mesio-distali di ogni singolo dente misurati sulla teleradiografia e sui modelli ricavano l’indicazione se effettuare terapia ortodontica estrattiva e con quale elemento dentale.
In particolare, nel settore posteriore lo spazio disponibile si ottiene dalla somma della distanza tra il punto più distale del primo molare inferiore e il margine anteriore del ramo mandibolare, dove il piano occlusale lo incrocia, dello spazio che si viene a creare con la crescita di 1,5 mm per lato fino a 14 anni per le femmine e 16 anni per i maschi secondo quanto valutato da Richardson, Langlade e Leyard e conseguente a riassorbimento osseo, con l’entità della migrazione del primo molare conseguente alla permuta dei molari da latte. Durante gli anni Ottanta, i terzi molari venivano molto frequentemente rimossi dopo trattamento ortodontico al fine di prevenire l’affollamento nel settore anteriore.
Rispetto agli anni ’80, negli ultimi anni l’atteggiamento di molti ortodontisti è cambiato verso un approccio più conservativo dei terzi molari.
4. Analisi cefalometrica secondo Ricketts, per il terzo molare inferiore
Successivamente, l’atteggiamento di molti ortodontisti è cambiato verso un approccio più conservativo: diversi studi hanno infatti dimostrato la mancanza di validità scientifica di questa opinione. Tra questi ci sono i lavori di Ades et al.14, del 1990, con uno studio su pazienti a cui erano stati estratti i terzi molari da 13 anni, di Pirttiniemi et al.15, del 1994, in cui si sono analizzati gli spazi che si venivano a creare dopo 1 anno dall’estrazione del terzo molare in soggetti in età adulta, di Harradine et al.16, del 1998, e di Song et al.17, del 2000, con analisi degli aspetti clinico-preventivo e costo-beneficio.
L’ipotesi più accreditata, secondo Profit e Fields18, è che sia la crescita tardiva della mandibola a determinare lo spostamento in avanti degli incisivi inferiori, i quali premendo contro il labbro, verrebbero da questo lingualizzati determinando una riduzione della lunghezza d’arcata e quindi afiollamento. Tale ipotesi è confermata da studi in cui si osserva che tale afiollamento tardivo compare anche in soggetti con agenesia dei terzi molari. Già nel 1982, Lindqvist e Thilander19 dimostrarono che dopo estrazione monolaterale del terzo molare inferiore con presenza del contro laterale il quadro di afiollamento non si modifica, se non in casi molto gravi.
Secondo gli attuali orientamenti, l’estrazione profi lattica dei terzi molari inclusi asintomatici non appare giustificata.
Conclusioni
Secondo gli attuali orientamenti, l’estrazione profilattica dei terzi molari inclusi asintomatici non appare giustificata, considerando le possibili complicanze e il trauma chirurgico che ne derivano. Gli studi al riguardo datano però solo pochi anni e, pertanto, sono necessari, per una visione univoca, studi più numerosi e con un follow-up più lungo. D’altra parte, non si trovano in letteratura dati validi a lungo termine sulle possibili conseguenze di un mancato trattamento dei terzi molari inclusi asintomatici. Da quanto enunciato, appare giustificato un atteggiamento più conservativo rispetto al passato e la linea terapeutica attuale è quella di estrarre i terzi molari disodontiasici solo in caso di infezioni ricorrenti o di inadeguato spazio osseo mandibolare per l’eruzione se gli scopi della necessità di spazio sono dettati da linee terapeutiche ortodontiche. In questi ultimi casi, si preferisce intervenire a un’età più giovane, preferibilmente inferiore a 18 anni, con una germectomia, poiché in pazienti più adulti, come si evince dai lavori di Chiapasco et al.20, del 1994, e di Phillips et al.21, del 2003, i tempi di guarigione sono 3-4 volte maggiori e con rischio di complicanze più elevato. Decidere di intervenire per una germectomia non è mai semplice: dovrà esserci un totale accordo tra chirurgo e ortodontista e una chiara elencazione ai genitori su vantaggi e svantaggi di tale terapia.
La germectomia dei terzi molari può essere praticata in diverse fasi del loro sviluppo:
precocissima a un’età fino agli 8 anni, in cui la calcificazione coronale è iniziale e limitata solo alle cuspidi e il secondo molare è ancora nel follicolo;
precoce tra 8 e 12 anni, in cui la calcificazione coronale è in fase avanzata e il secondo molare è già sviluppato più o meno in arcata;
tardiva tra 12 e 16 anni, in cui l’elemento è in fase di eruzione e il secondo molare è già erotto in arcata.
Intervenire in fase precocissima di maturazione del germe rende la sua enucleazione molto facile, veloce e poco invasiva; intraoperatoriamente il follicolo appare di colore bluastro e la cripta in cui è contenuto viene aperta sul lato mediale della mandibola superficialmente sopra il germe del secondo molare. Intervenire successivamente, in fase precoce di sviluppo del germe, porta a trovare la cripta sotto e dietro il secondo molare; mentre nella fase tardiva le problematiche chirurgiche sono quelle di un dente quasi completamente formato.
Nel caso si debba procedere, il momento più indicato è tra 7 e 11 anni, età in cui la struttura ossea mandibolare e il germe sono ancora in uno stadio di maturazione incompleto. In questo periodo l’intervento risulta poco invasivo, veloce e facile; altrimenti è meglio posticipare l’intervento al periodo in cui il terzo molare è quasi completamente formato.
Di contro, la germectomia del terzo molare deve essere praticata con cautela, infatti:
non esiste una certezza diagnostica della mancanza di spazio prima dei 12-13 anni di età;
il bambino è molto meno trattabile;
il consenso dei genitori non è facile da ottenere, in quanto le complicanze possono verificarsi anche dopo anni.
1. Rajasuo A, Murtomaa H, Meurman JH. A comparison of the clinical status of third molars in young men in 1949 and in 1990. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:694-698.
2. Pell GJ, Gregory GT. Impacted mandibular third molars: classification and modified technique for removal. Dent Dig 1933;39:330-660.
3. Ricketts RM. Studies leading to the practice of abortion of lower third molars. Dent Clin N Am 1979;Dent Cl N Am 1979 Jul; 23(3): 393-411.
4. Schulhof RJ. Third molars and orthodontic diagnosis. J Clin Res 1976;10:272-81.
5. Ganss C, Hochban W, Kielbassa AM, Umstadt HE. Prognosis of third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993 Dec;76(6):688-93.
6. Bjork A, Jensen E, Palling M. Mandibular growth and third molar impaction. Acta Odontol Scand 1956;14:231-272.
7. Richardson ME. Development of the lower third molar from 10 to 15 years. Angle Orthod 1973 Apr;43(2):191-3.
8. Ricketts RM. A principle of arcial growth of the mandible. Angle Orthod 1972 Oct;42(4):368-86.
9. Langlade M. Diagnosi ortodontica. Milano: Scienza e tecnica dentistica edizioni internazionali, 1986.
10. Tweed C. Ortodonzia clinica. Vol. I. Padova: Ed Piccin, 1978.
11. Olive R, Basford K. Reliability and validity of lower third molar space-assessment technique. Am J Orthod 1981 Jan;79(1):45-53.
12. Pfeiffer JP, Grobéty D. A philosophy of combined orthopedic-orthodontic treatment. Am J Orthod 1982 Mar;81 (3):185-201.
13. Marrifield LL, Klontz HA, Vaden JL. Differential diagnostic analysis system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994 Dec;106 (6):641-8.
14. Ades AG, Joondeph DR, Little RM, Chapko MK. A long-term study of the relationship of third molars to changes in the mandibular dental arch. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990 Apr;97(4):323-35.
15. Pirttiniemi PM, Oikarinen KS, Raustia AM. The effect of removal of all third molars on the dental arches in the third decade of life. Cranio 1994 Jan;12(1):23-7.
16. Harradine NW, Pearson MH, Toth B. The effect of extraction of third molars of late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. Br J Orthod 1998 May;25(2):117-22.
17. Song F, O’Meara S, Wilson P, Golder S, Kleijnen J. The effectiveness and cost-effectiveness of prophylactic removal of wisdom teeth. Health Tech Assess 2000;4(15):1-55.
18. Proffit WR, Fields HW Jr. Contemporary orthodontics. II Ed., St. Louis, Mosby-Year Book, Inc 1993.
19. Lindqvist B, Thilander B. Extraction of third molars in cases of anticipated crowding in the lower jaw. Am J Orthod 1982 Feb;81(2):130-9.
20. Chiapasco M, Crescentini M, Romanoni G. The extraction of the lower third molars: germectomy or late avulsion? Minerva Stomatol 1994 May;43(5):191-8.
21. Phillips C, White RP Jr, Shugars DA, Zhou X. Risk factors associated with prolonged recovery and delayed healing after third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 2003 Dec;61(12):1436-48.
1. Gonfiore post-operatorio rilevato nei due gruppi.
I lavori riportati illustrano le strategie da attuare in caso di estrazioni di terzi molari: un’evenienza non rara negli studi odontoiatrici, soprattutto in giovani pazienti.
Valutazione della profilassi antibiotica nella riduzione di infezione post-operatoria in caso di estrazione dei terzi molari inferiori in soggetti giovani
Evaluation of antibiotic prophylaxis in reducing post-operative infection after mandibular third molar extraction in young patients
Questo aggiornamento valuta l’influenza della profilassi antibiotica sulle complicazioni post-operatorie dopo l’estrazione dei denti del giudizio in soggetti giovani.
In questo studio gli autori hanno preso in considerazione 59 pazienti, di età compresa tra 12 e 19 anni, che necessitavano di estrazione di terzi molari inferiori. Sono stati inclusi nello studio solo quei denti che, radiograficamente, si mostrassero solo come germi. I pazienti sono stati assegnati, in modo random, in due gruppi. Nel gruppo 1 è stata somministrata, come profilassi, amoxicillina 2 g un’ora prima dell’intervento, mentre nel gruppo 2, o gruppo controllo, i pazienti non hanno assunto alcun antibiotico prima dell’intervento di estrazione del dente del giudizio.
2. Utilizzo di analgesici, da parte dei pazienti, dopo estrazione del terzo molare.
Dopo l’estrazione, ai pazienti è stato chiesto di compilare un questionario di valutazione del dolore post-operatorio, del gonfiore, della comparsa di febbre e del grado di infezione. Nel gruppo 1 si è visto che il dolore compariva in maniera significativamente inferiore rispetto al gruppo 2 a distanza di 7 giorni dall’estrazione, così come l’assunzione di antidolorifici era sensibilmente inferiore. Il gonfiore, invece, è risultato presente in entrambi i gruppi, ma nel gruppo 1 con minor sequela. La febbre è risultata positiva in due pazienti nel gruppo controllo e in un paziente nel gruppo 1. Anche il grado di infezione è risultato significativamente e statisticamente superiore nel gruppo 2 rispetto al gruppo 1.
Consiglio clinico
Il clinico deve considerare che la pro lassi antibiotica, in un intervento di estrazione di terzi molari, riduce notevolmente le complicanze post-operatorie, soprattutto per quanto riguarda il dolore e il grado di infezione.
Studio clinico comparativo sull’efficacia di due diversi dosaggi di dexamethasone nel controllo del gonfiore, del trisma e del dolore dopo l’estrazione di terzi molari inferiori complessi
Clinical comparative study of the eff ectiveness of two dosages of dexamethasone to control post-operative swelling, trismus and pain after the surgical extraction of mandibular impacted third molars
Filho JRL, Maurette PE, Allais M, Cotinho M, Fernandes C. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 Feb1;13(2):E129-32.
Questo aggiornamento valuta l’efficacia di due diversi dosaggi di dexamethasone nel ridurre il gonfiore e il dolore dopo l’estrazione di terzi molari inferiori.
Questo studio prospettico, randomizzato, controllato, cieco e in parallelo è stato condotto con l’approvazione delll’Institutional Review Board Ethics in Research Commission dell’Università di Pernambuco. Sono stati reclutati nello studio 30 pazienti tra 18 e 26 anni di età, di entrambi i sessi e senza problematiche locali o sistemiche, ma che necessitavano di estrazione di entrambi i terzi molari inferiori eseguite in un unico intervento chirurgico. A random e in doppio cieco i pazienti sono stati assegnati a uno dei due gruppi.
Nel gruppo 1 (gruppo sperimentale) ai pazienti sono stati somministrati 8 mg di dexamethasone un’ora prima dell’intervento, mentre nel gruppo 2 (gruppo controllo) ai pazienti sono stati somministrati 4 mg di dexamethasone un’ora prima dell’intervento chirurgico. Gli autori hanno indagato il livello di dolore, di gonfiore e di trisma al tempo 0, a distanza di 24 ore e di 48 ore. Il dolore è stato valutato utilizzando la Visual Analog Scale (VAS), il grado di gonfiore in base all’esame clinico di modificata morfologia facciale e la presenza di trisma attraverso la misurazione della distanza interincisale (IID).
Dai risultati ottenuti gli autori possono evidenziare che la somministrazione di dexamethasone alla dose di 8 mg riduce in maniera statisticamente significativa la comparsa di gonfiore e di trisma. Relativamente al dolore post-operatorio, invece, non si è riscontrata diversità significativa tra i due gruppi.
Consiglio clinico
In caso di estrazione di terzi molari inferiori complessi è bene tenere conto che se si vogliono ridurre le complicanze postoperatorie, quali trisma e gonfiore sostenuto, è necessario somministrare ai pazienti un’ora prima dell’intervento chirurgico, almeno 8 mg di dexamethasone.
Roberto Scotti, professore ordinario di Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Bologna
È con questa idea che Roberto Scotti, professore ordinario di Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Bologna, ha seguito gli studi e la sua formazione, promuovendo nel tempo una metodologia didattica di cui è divenuto un vero maestro.
È nato a Torino nel 1950 Roberto Scotti, professore ordinario di Protesi Dentaria presso l’Alma Mater Studiorum, Università di Bologna. La sua vocazione originaria, in realtà, confessa, era un’altra: l’architettura. Tuttavia, nel 1969, quando conseguì la maturità scientifica presso il liceo statale «Albert Einstein», nella sua città natale, come peraltro in molti altri atenei italiani, gli effetti del «Sessantotto» erano forti e non irrilevanti per chi avesse voluto frequentare un corso di laurea e apprendere con profitto le nozioni necessarie a una professione tecnico-scientifica.
Così, abbandonò l’idea di diventare architetto e si indirizzò verso la medicina, con la prospettiva di percorrere poi la strada dell’odontoiatria, una disciplina non troppo coinvolgente dal punto di vista emotivo, spiega, ma di suo interesse anche per gli aspetti pratici e creativi dai quali era particolarmente attratto. Così, per tutto il corso di laurea in Medicina e Chirurgia, frequenta la Clinica Odontoiatrica di Torino.
Ma soprattutto segue un programma didattico restaurativo-protesico, sotto la guida del giovane Dottor Preti, da non molto rientrato da Zurigo dove aveva ultimato il suo iter formativo e aveva appreso particolari metodologie operative in ambito protesico di cui Scotti poté beneficiare. La formazione pratica la sviluppa prevalentemente in laboratorio, dove apprende le nozioni relative a tutte le fasi protesiche di laboratorio. Realizzando i vari manufatti, comprende il significato e l’importanza dell’odontotecnica nel lavoro di riabilitazione protesica attuato dall’odontoiatra.
Dopo la Laurea in Medicina e Chirurgia, conseguita nel 1975 con una tesi di tema Odontoiatrico, nel 1978 consegue la Specializzazione in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la scuola di Specializzazione in Odontostomatologia, diretta dal professor Remo Modica. Naturale risulta la sua permanenza in Clinica Universitaria dove, come medico frequentatore, perfeziona la formazione clinica. Collabora quindi all’attività didattica e di ricerca nell’ambito della Protesi Totale prima, e della Cattedra di Protesi Dentaria poi, dirette dal Maestro Professor Preti. Di qui inizia la sua ascesa nel mondo accademico con incarichi istituzionali sempre più significativi, sino a quando nel 1990 diviene professore straordinario di ruolo di I fascia presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Ferrara.
Sei anni più tardi, con parere unanime della Facoltà, è chiamato a coprire la cattedra di Protesi dentaria nel Corso di Laurea di Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Bologna. Le sue attuali linee di ricerca sono rivolte allo sviluppo e all’applicazione clinica delle più avanzate tecnologie CAD-CAM, con particolare interesse alla loro utilizzazione in protesi fissa, implantoprotesi e per le ricostruzioni maxillo-facciali su difetti congeniti o acquisiti legati a patologie tumorali o a traumi. Dirige un quotato gruppo di ricercatori, in stretta collaborazione con un team di odontotecnici di fiducia.
Per i suoi meriti didattici, documentati dalla valutazione degli studenti del Corso di Laurea e del Master in «Protesi e Implantoprotesi con tecnologie avanzate» di cui è direttore, l’Università degli studi di Bologna lo ha recentemente nominato docente tra i docenti: insegnerà ai colleghi di altre discipline come condurre una lezione secondo il metodo che ha acquisito dalla sua esperienza nel campo della protesi dove teoria e pratica sono due facce della stessa medaglia.
Professor Scotti, in una riabilitazione protesica qual è in generale il contributo apportato dall’odontotecnico?
Il risultato clinico longitudinale di una riabilitazione protesica è legato, in percentuali pressoché equivalenti, all’odontoiatra e all’odontotecnico. Infatti, alla corretta scelta del piano di trattamento e alla puntuale esecuzione del clinico devono corrispondere caratteristiche di assoluta precisione e di elevato senso estetico del manufatto di laboratorio. L’esito del nostro lavoro dipende per una parte rilevante dall’operato dell’odontotecnico che lavora sì sotto la nostra guida, seguendo le nostre prescrizioni, ma con tecnologie e abilità tecniche di altissimo livello che solo uno specialista può possedere.
È una consapevolezza diffusa tra gli odontoiatri?
Purtroppo non sempre; spesso il clinico è convinto che il suo lavoro abbia un peso assoluto rispetto a quello dell’odontotecnico, anche in ragione della responsabilità che il professionista si assume nei confronti del paziente. In realtà, la realizzazione di una protesi comporta l’impiego di tecniche specifiche che solo un odontotecnico specializzato può mettere in atto. Personalmente ho scelto la strada della continuità: da quando mi occupo, ed è ormai un decennio, di tecnologie CAD-CAM per la costruzione automatizzata delle riabilitazioni protesiche, mi avvalgo della collaborazione dello stesso team odontotecnico, che fa capo ad Alessandro Arcidiacono. Insieme siamo diventati una squadra, un punto di riferimento non solo italiano, ma anche europeo in questo settore.
Per esempio, poche settimane fa hanno aderito, a un Closed Meeting di ricerca organizzato presso il nostro Dipartimento, numerosi specialisti italiani e i gruppi di ricerca dell’Università di Monaco e Regensburg. Si è definito lo stato attuale delle conoscenze sullo zirconio e sulle tecnologie collegate, sono scaturite indicazioni cliniche e odontotecniche utili all’ottimale impiego del materiale e definiti nuovi protocolli di ricerca multicentrici sia in vitro che clinici.
Le tecnologie disponibili oggi stanno trasformando radicalmente il mondo dell’odontoiatria…
Sì, permettono la realizzazione del manufatto protesico attraverso l’impiego di sistemi automatizzati secondo una qualità standardizzata e a un costo inferiore. Il risultato della protesi un tempo dipendeva dalle capacità individuali dell’odontotecnico che potevano essere influenzate anche da fattori contingenti. L’automazione ha permesso di superare questo limite. Dobbiamo preparaci a lavorare in modo diverso. Ricordo un episodio emblematico che può esemplificare la trasformazione che sta subendo il nostro comparto.
Mi trovavo a Palermo, per un convegno, quando un mio collaboratore dal reparto mi contattò per un problema causato da un errore di programmazione su blocchi sperimentali di Zirconio. Gli suggerii di inviare il file a Milano, presso la sede centrale dell’azienda che produce il sistema automatizzato in uso nel nostro laboratorio, affinché i tecnici informatici lo correggessero. Non avendo a Bologna altri blocchi del materiale indagato, mi feci inviare il file corretto all’indirizzo mail dell’albergo che ospitava il Convegno e dopo aver scaricato il file su un disco, mi recai allo stand, annesso al convegno, dell’azienda in questione che con la macchina di fresaggio esposta realizzò il pezzo. Questo per dire come il lavoro del tecnico oggi non sia più legato alla sede produttiva, ma viaggiando sulla rete informatica può essere svolto in qualsiasi parte del mondo, senza alcuna limitazione geografica.
Questo nuovo modo di operare in effetti si sta diffondendo, seppur molto lentamente: perché a suo avviso?
Perché gli odontoiatri sono saggiamente prudenti: prima di far proprie nuove tecniche o tecnologie vogliono essere sicuri di non prendere un abbaglio, come già accaduto in passato. In ogni caso, cinque o sei anni fa eravamo davvero in pochi ad avvalerci di queste metodiche che oggi invece si stanno progressivamente diffondendo: ai congressi, i sistemi CAD-CAM sono uno dei temi più ricorrenti.
I pazienti potranno beneficiare di grandi vantaggi….
Sì, con le nuove tecnologie è possibile lavorare leghe metalliche cosiddette vili, ma di grande qualità, molto simili se non superiori alle leghe preziose, ma con costi anche dieci volte inferiori. I vantaggi non riguardano solo l’aspetto economico, ma soprattutto l’aspetto qualitativo. Il risultato infatti è garantito dalla precisione della macchina e non dall’abilità manuale propria dell’odontotecnico. E molto ancora cambierà con la recente introduzione di sistemi di impronta digitale delle preparazioni protesiche: questi sistemi consentiranno l’eliminazione dei materiali da impronta e di tutte le procedure odontotecniche che portano alla realizzazione del modello maestro in gesso. Cambieranno molte cose nel prossimo futuro.
È possibile ipotizzare anche lo sviluppo di una nuova odontoiatria pubblica?
È possibile, anche se non dipende da noi, ma dalla gestione politica dell’Odontoiatria. Sino a oggi la disciplina è stata un po’ l’ultima ruota del carro della sanità pubblica e ho poche speranze che ciò possa cambiare in futuro. Nel pubblico si segue più la politica dei costi che non quella della qualità.
Come sarà dunque l’odontoiatria di domani?
Sarà sempre più automatizzata e virtuale. Se si vuole fare un paragone, cambierà un po’ come si sono evolute le banche che un tempo registravano le operazioni sulla carta e oggi operano quasi esclusivamente su supporti informatici. Ciò causerà qualche problema alla filiera e in particolare al mondo dell’odontotecnica tradizionale, ma comporterà anche molti altri vantaggi.
Per concludere, in quale scenario opereranno i professionisti del futuro?
Il problema delle nuove generazioni è l’occupazione. Il nostro è ormai un settore saturo che fatica ad assorbire persino le eccellenze, anche in ambito universitario. Ho avuto alcuni collaboratori che non avendo trovato una dignitosa collocazione in Italia si sono trasferiti all’estero.
Cosa consiglia ai giovani?
L’unica strada percorribile consiste nel puntare a diventare specialisti eccellenti. Il nostro compito come docenti universitari è trasferire le competenze ai futuri professionisti. Ma, come dico sempre agli studenti, mentre è possibile studiare la teoria senza l’ausilio del proprio docente, non è possibile imparare la pratica senza esercitarsi sul campo. L’odontoiatra è come un pianista: per suonare deve sapere muovere le mani con maestria nella bocca del paziente. È questa la nostra professione.
Quando ci si accinge a progettare uno studio, uno dei primi problemi da affrontare riguarda la rispondenza alla normativa vigente relativa al superamento delle barriere architettoniche. In Italia, la legislazione di riferimento è costituita dalla Legge n° 13 del 9 gennaio 1989, «Disposizioni per favorire il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati», e dal successivo Decreto Ministeriale n° 236 del 14 giugno 1989 «Prescrizioni tecniche necessarie a garantire l’accessibilità, l’adattabilità e la visitabilità degli edifici privati e di edilizia residenziale pubblica sovvenzionata e agevolata». Tali testi prescrivono come e in quali misure tutti gli edifici debbano essere adeguati all’accessibilità, alla visitabilità o all’adattabilità, alla fruizione degli spazi da parte di persone portatrici di handicap.
Nel caso di uno studio odontoiatrico le normative emanate dalle Regioni e recepite dalle A.S.L. richiedono che l’accessibilità allo studio venga garantita nel rispetto della normativa vigente, e che i locali destinati alle funzioni minime dello studio siano accessibili da parte di persone in sedia a rotelle. Questo vuol dire che ogni unità immobiliare destinata a studio sdontoiatrico deve essere raggiungibile da parte del portatore di handicap per mezzo di ascensori o altri ausili meccanici. Per gli studi ubicati al piano terreno di solito questo problema non sussiste e lo stesso dicasi per gli edifici di recente costruzione, dato che le normative per l’edilizia impongono ormai a tutti i nuovi edifici il rispetto delle succitate leggi.
Diversamente, nel caso di edifici già esistenti prima dell’entrata in vigore di tali regolamenti, ci si può spesso imbattere in accessi difficoltosi, nonostante si trovino al piano terreno, o che rendono comunque necessarie modifiche o allestimenti particolari. Il tipico esempio lo troviamo nelle palazzine costruite nel periodo anteguerra, nelle quali si era soliti realizzare al posto del piano terreno un piano ammezzato, ovvero l’androne condominiale era rialzato rispetto al livello stradale di alcuni gradini. Soluzione che nobilitava l’ambiente a livello di importanza dello stabile.
Diversamente, nel dopoguerra, in seguito alla promulgazione di normative urbanistiche che imponevano dei limiti volumetrici differenti, si sono progettati molti condomini con il piano terreno a un livello inferiore rispetto a quello stradale, creando gradonate o vialetti in discesa per accedere agli androni dello stabile. In entrambi i casi il dislivello di accesso ci obbliga spesso oggi ad adottare svariati sistemi di superamento da parte delle persone in carrozzella.
Quando ci troviamo a un piano superiore, invece, il problema risiede solitamente nella larghezza della cabina dell’ascensore: in passato, infatti, il dimensionamento degli impianti di risalita verticale difficilmente consentiva l’accesso di una sedia a rotelle.In questi casi la soluzione più adottata, e quasi sempre accettata dalle A.S.L., consiste nel dotare lo studio di una sedia a rotelle di dimensioni ridotte, in modo da poter far accedere il portatore di handicap alla cabina utilizzando la sedia dello studio anziché la propria.
Un altro sistema consiste nell’installare un servoscala, ovvero una pedana motorizzata che sollevi la carrozzella dal piano terreno lungo la rampa delle scale. Tale soluzione, però, oltre che costosa, trova l’ostracismo da parte degli altri condomini, in quanto esteticamente poco gradevole e ingombrante. Solitamente questo sistema viene adottato per far superare un dislivello ridotto, costituito dai pochi gradini presenti nell’androne dello stabile, e qualora l’installazione si limiti solo a questa zona, senza estendersi alle rampe delle scale, si riesce più facilmente a farla accettare dall’assemblea del condominio.
Un’altra soluzione consiste nel dotare lo studio di un trattorino motorizzato, ovvero di un carrello sollevatore, dotato di cingoli, che permette di far salire i gradini delle scale alla carrozzella. È un apparecchio simile a quello utilizzato dai facchini, e di solito ne viene consentito l’uso da parte delle A.S.L. fino al primo piano. In alternativa all’acquisto, sempre qualora l’A.S.L lo accetti, si può optare per un contratto di abbonamento a un’associazione di trasporto disabili, che, a fronte di un canone annuo, si rende disponibile a intervenire su prenotazione portando il trattorino presso lo studio abbonato.
Un’ulteriore alternativa all’acquisto del carrello elevatore è data dalla condivisione di tale apparecchio in società con altri professionisti; dla momento che il lavoro del dentista si svolge su appuntamento, è possibile quindi prenotare la disponibilità di tale apparecchio insieme ad altri colleghi. Ovviamente, anche in questo caso sarebbe utile verificare con l’A.S.L. la reale accettabilità della formula.
Infine, per far superare pochi gradini in modo semplice e soprattutto economico, qualora le caratteristiche dello stabile lo consentano, si può prevedere l’installazione fissa o mobile di una pedana inclinata, ma è necessario rispettare una specifica tabella che norma le pendenze massime realizzabili e che di solito non possono superare il 10-12%. Di conseguenza lo sviluppo in lunghezza di tale pedana ne rende difficile l’installazione nella maggior parte dei casi. È interessante notare però come nel Decreto Ministeriale di riferimento, il succitato 236/89, sia presente un articolo completamente disatteso dalla quasi totalità delle A.S.L.:
Art. 5.7. Visitabilità condizionata: negli edifici, unità immobiliari o ambientali aperti al pubblico esistenti, che non vengano sottoposti a ristrutturazione e che non siano in tutto o in parte rispondenti ai criteri per l’accessibilità contenuti nel presente decreto, ma nei quali esista la possibilità di fruizione mediante personale di aiuto anche per le persone a ridotta o impedita capacità motoria, deve essere posto in prossimità dell’ingresso un apposito pulsante di chiamata al quale deve essere affiancato il simbolo internazionale di accessibilità di cui all’art. 2 del decreto del Presidente della Repubblica 384-78.
Questo articolo consentirebbe a quegli edifici, ove non sia ragionevolmente ed economicamente possibile intervenire con opere che ne mutino le caratteristiche di accessibilità, di poter rientrare nella norma, qualora in studio vi siano due operatori capaci di sollevare la carrozzella e farle superare i gradini che la separano dall’ingresso dello studio. Come accennato in precedenza, nella quasi totalità dei casi le A.S.L. non consentono l’applicazione di tale norma, ma, prima di procedere con più costosi sistemi alternativi, vale la pena interrogare il funzionario di zona.
Gli ambienti dello studio
A questo punto, arrivati all’ingresso dello studio, dobbiamo prendere in considerazione i locali interni. Le normative che regolano le autorizzazioni sanitarie, pur variando da regione a regione, di solito richiedono che il paziente possa accedere a tutte le funzioni svolte nello studio, ma non a tutti i locali.Il paziente dovrebbe, quindi, poter accedere agli spazi di attesa, amministrazione, a uno studio di visita, al locale raggi (se presente) e, ovviamente, a un servizio igienico. Sul dimensionamento di quest’ultimo ambiente sono state date numerose interpretazioni errate, e la prova ne è che la maggior parte di servizi igienici che si trovano nei locali pubblici (ristoranti, autogrill, uffici pubblici ecc.) quasi sempre non ottempera alla normativa per dimensionamento o allestimento.Il D.M. 236 è molto chiaro in materia e le prescrizioni da seguire sono abbastanza semplici. L’accesso al locale deve essere garantito da una porta scorrevole o apribile verso l’esterno, che garantisca un passaggio netto di 90 cm, se si tratta di edificio di nuova costruzione, o di 80 cm in caso di ristrutturazione di un edificio esistente.
Internamente, le misure da rispettare sono le seguenti:
Art. 8.1.6 …….
lo spazio necessario all’accostamento e al trasferimento laterale dalla sedia a ruote alla tazza w.c. e al bidet, ove previsto, deve essere minimo 100 cm misurati dall’asse dell’apparecchio sanitario;
lo spazio necessario all’accostamento frontale della sedia a ruote al lavabo deve essere minimo di 80 cm misurati dal bordo anteriore del lavabo;
i lavabi devono avere il piano superiore posto a cm 80 dal calpestio ed essere sempre senza colonna con sifone preferibilmente del tipo accostato o incassato a parete;
i w.c. e i bidet preferibilmente sono di tipo sospeso, in particolare l’asse della tazza w.c. o del bidet deve essere posto a una distanza minima di cm 40 dalla parete laterale, il bordo anteriore a cm 75-80 dalla parete posteriore e il piano superiore a cm 45-50 dal calpestio.
Qualora l’asse della tazza w.c. o bidet sia distante più di 40 cm dalla parete, si deve prevedere, a cm 40 dall’asse dell’apparecchio sanitario, un maniglione o corrimano per consentire il trasferimento. Nei servizi igienici dei locali aperti al pubblico è necessario prevedere e installare il corrimano in prossimità della tazza w.c., posto ad altezza di cm 80 dal calpestio, e di diametro cm 3-4; se fissato a parete deve essere posto a cm 5 dalla stessa… Inoltre, all’interno del locale deve essere garantita la rotazione della carrozzella, ovvero deve essere graficamente disegnabile un cerchio avente diametro di 150 cm, al di fuori dell’ingombro del wc, anche passante sotto il lavabo.Tali obblighi dimensionali, se correttamente applicati, rendono il canonico bagno di 180 cm x 180 cm fuori norma.
Le dimensioni minime del locale, come riportate nel disegno, sono quindi di 150 cm x 210 cm, se sviluppate nel minor ingombro possibile.L’installazione dei maniglioni, infine, è obbligatoria sulla parete dal lato opposto a quello dell’accostamento della sedia, ma non deve essere realizzata da quest’ultimo lato per non precludere l’avvicinamento della carrozzella.Dall’analisi di queste norme si evince quindi che, per una corretta realizzazione di un bagno a norma per i disabili, non è necessario ricorrere all’installazione di quegli «orrendi» sanitari solitamente utilizzati nei bagni pubblici: sarà sufficiente utilizzare sanitari normali, installati con accorgimenti dimensionali tali da rispondere ai requisiti richiesti, creando degli ambienti gradevoli e sicuramente meno inquietanti di quanto si vede in alberghi, ospedali o autogrill.
Valutazione della profilassi antibiotica nella riduzione di infezione post-operatoria in caso di estrazione dei terzi molari inferiori in soggetti giovani
Evaluation of antibiotic prophylaxis in reducing post-operative infection after mandibular third molar extraction in young patients
Questo aggiornamento valuta l’influenza della profilassi antibiotica sulle complicazioni post-operatorie dopo l’estrazione dei denti del giudizio in soggetti giovani.
In questo studio gli autori hanno preso in considerazione 59 pazienti, di età compresa tra 12 e 19 anni, che necessitavano di estrazione di terzi molari inferiori. Sono stati inclusi nello studio solo quei denti che, radiograficamente, si mostrassero solo come germi. I pazienti sono stati assegnati, in modo random, in due gruppi. Nel gruppo 1 è stata somministrata, come profilassi, amoxicillina 2 g un’ora prima dell’intervento, mentre nel gruppo 2, o gruppo controllo, i pazienti non hanno assunto alcun antibiotico prima dell’intervento di estrazione del dente del giudizio. Dopo l’estrazione, ai pazienti è stato chiesto di compilare un questionario di valutazione del dolore post-operatorio, del gonfiore, della comparsa di febbre e del grado di infezione.
Nel gruppo 1 si è visto che il dolore compariva in maniera significativamente inferiore rispetto al gruppo 2 a distanza di 7 giorni dall’estrazione, così come l’assunzione di antidolorifici era sensibilmente inferiore. Il gonfiore, invece, è risultato presente in entrambi i gruppi, ma nel gruppo 1 con minor sequela. La febbre è risultata positiva in due pazienti nel gruppo controllo e in un paziente nel gruppo 1. Anche il grado di infezione è risultato significativamente e statisticamente superiore nel gruppo 2 rispetto al gruppo 1.
Consiglio clinico
Il clinico deve considerare che la profilassi antibiotica, in un intervento di estrazione di terzi molari, riduce notevolmente le complicanze post-operatorie, soprattutto per quanto riguarda il dolore e il grado di infezione.
Studio clinico comparativo sull’efficacia di due diversi dosaggi di dexamethasone nel controllo del gonfiore, del trisma e del dolore dopo l’estrazione di terzi molari inferiori complessi
Clinical comparative study of the effectiveness of two dosages of dexamethasone to control post-operative swelling, trismus and pain after the surgical extraction of mandibular impacted third molarsFilho JRL, Maurette PE, Allais M, Cotinho M, Fernandes C. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 Feb1;13(2):E129-32.
Questo aggiornamento valuta l’efficacia di due diversi dosaggi di dexamethasone nel ridurre il gonfiore e il dolore dopo l’estrazione di terzi molari inferiori.
Questo studio prospettico, randomizzato, controllato, cieco e in parallelo è stato condotto con l’approvazione delll’Institutional Review Board Ethics in Research Commission dell’Università di Pernambuco. Sono stati reclutati nello studio 30 pazienti tra 18 e 26 anni di età, di entrambi i sessi e senza problematiche locali o sistemiche, ma che necessitavano di estrazione di entrambi i terzi molari inferiori eseguite in un unico intervento chirurgico. A random e in doppio cieco i pazienti sono stati assegnati a uno dei due gruppi. Nel gruppo 1 (gruppo sperimentale) ai pazienti sono stati somministrati 8 mg di dexamethasone un’ora prima dell’intervento, mentre nel gruppo 2 (gruppo controllo) ai pazienti sono stati somministrati 4 mg di dexamethasone un’ora prima dell’intervento chirurgico.
Gli autori hanno indagato il livello di dolore, di gonfiore e di trisma al tempo 0, a distanza di 24 ore e di 48 ore. Il dolore è stato valutato utilizzando la Visual Analog Scale (VAS), il grado di gonfiore in base all’esame clinico di modificata morfologia facciale e la presenza di trisma attraverso la misurazione della distanza interincisale (IID). Dai risultati ottenuti gli autori possono evidenziare che la somministrazione di dexamethasone alla dose di 8 mg riduce in maniera statisticamente significativa la comparsa di gonfiore e di trisma. Relativamente al dolore post-operatorio, invece, non si è riscontrata diversità significativa tra i due gruppi.
Consiglio clinico
In caso di estrazione di terzi molari inferiori complessi è bene tenere conto che se si vogliono ridurre le complicanze post-operatorie, quali trisma e gonfiore sostenuto,
è necessario somministrare ai pazienti
un’ora prima dell’intervento chirurgico,
almeno 8 mg di dexamethasone.
È nato a Torino nel 1950 Roberto Scotti, professore ordinario di Protesi Dentaria presso l’Alma Mater Studiorum, Università di Bologna. La sua vocazione originaria, in realtà, confessa, era un’altra: l’architettura. Tuttavia, nel 1969, quando conseguì la maturità scientifica presso il liceo statale «Albert Einstein», nella sua città natale, come peraltro in molti altri atenei italiani, gli effetti del «Sessantotto» erano forti e non irrilevanti per chi avesse voluto frequentare un corso di laurea e apprendere con profitto le nozioni necessarie a una professione tecnico-scientifica. Così, abbandonò l’idea di diventare architetto e si indirizzò verso la medicina, con la prospettiva di percorrere poi la strada dell’odontoiatria, una disciplina non troppo coinvolgente dal punto di vista emotivo, spiega, ma di suo interesse anche per gli aspetti pratici e creativi dai quali era particolarmente attratto.
Così, per tutto il corso di laurea in Medicina e Chirurgia, frequenta la Clinica Odontoiatrica di Torino. Ma soprattutto segue un programma didattico restaurativo-protesico, sotto la guida del giovane Dottor Preti, da non molto rientrato da Zurigo dove aveva ultimato il suo iter formativo e aveva appreso particolari metodologie operative in ambito protesico di cui Scotti poté beneficiare. La formazione pratica la sviluppa prevalentemente in laboratorio, dove apprende le nozioni relative a tutte le fasi protesiche di laboratorio. Realizzando i vari manufatti, comprende il significato e l’importanza dell’odontotecnica nel lavoro di riabilitazione protesica attuato dall’odontoiatra.
Dopo la Laurea in Medicina e Chirurgia, conseguita nel 1975 con una tesi di tema Odontoiatrico, nel 1978 consegue la Specializzazione in Odontoiatria e Protesi dentaria presso la scuola di Specializzazione in Odontostomatologia, diretta dal professor Remo Modica. Naturale risulta la sua permanenza in Clinica Universitaria dove, come medico frequentatore, perfeziona la formazione clinica. Collabora quindi all’attività didattica e di ricerca nell’ambito della Protesi Totale prima, e della Cattedra di Protesi Dentaria poi, dirette dal Maestro Professor Preti.
Di qui inizia la sua ascesa nel mondo accademico con incarichi istituzionali sempre più significativi, sino a quando nel 1990 diviene professore straordinario di ruolo di I fascia presso la facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Ferrara. Sei anni più tardi, con parere unanime della Facoltà, è chiamato a coprire la cattedra di Protesi dentaria nel Corso di Laurea di Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Bologna. Le sue attuali linee di ricerca sono rivolte allo sviluppo e all’applicazione clinica delle più avanzate tecnologie CAD-CAM, con particolare interesse alla loro utilizzazione in protesi fissa, implantoprotesi e per le ricostruzioni maxillo-facciali su difetti congeniti o acquisiti legati a patologie tumorali o a traumi.
Dirige un quotato gruppo di ricercatori, in stretta collaborazione con un team di odontotecnici di fiducia. Per i suoi meriti didattici, documentati dalla valutazione degli studenti del Corso di Laurea e del Master in «Protesi e Implantoprotesi con tecnologie avanzate» di cui è direttore, l’Università degli studi di Bologna lo ha recentemente nominato docente tra i docenti: insegnerà ai colleghi di altre discipline come condurre una lezione secondo il metodo che ha acquisito dalla sua esperienza nel campo della protesi dove teoria e pratica sono due facce della stessa medaglia.
Professor Scotti, in una riabilitazione protesica qual è in generale il contributo apportato dall’odontotecnico?
Il risultato clinico longitudinale di una riabilitazione protesica è legato, in percentuali pressoché equivalenti, all’odontoiatra e all’odontotecnico. Infatti, alla corretta scelta del piano di trattamento e alla puntuale esecuzione del clinico devono corrispondere caratteristiche di assoluta precisione e di elevato senso estetico del manufatto di laboratorio. L’esito del nostro lavoro dipende per una parte rilevante dall’operato dell’odontotecnico che lavora sì sotto la nostra guida, seguendo le nostre prescrizioni, ma con tecnologie e abilità tecniche di altissimo livello che solo uno specialista può possedere.
È una consapevolezza diffusa tra gli odontoiatri?
Purtroppo non sempre; spesso il clinico è convinto che il suo lavoro abbia un peso assoluto rispetto a quello dell’odontotecnico, anche in ragione della responsabilità che il professionista si assume nei confronti del paziente. In realtà, la realizzazione di una protesi comporta l’impiego di tecniche specifiche che solo un odontotecnico specializzato può mettere in atto. Personalmente ho scelto la strada della continuità: da quando mi occupo, ed è ormai un decennio, di tecnologie CAD-CAM per la costruzione automatizzata delle riabilitazioni protesiche, mi avvalgo della collaborazione dello stesso team odontotecnico, che fa capo ad Alessandro Arcidiacono. Insieme siamo diventati una squadra, un punto di riferimento non solo italiano, ma anche europeo in questo settore.
Per esempio, poche settimane fa hanno aderito, a un Closed Meeting di ricerca organizzato presso il nostro Dipartimento, numerosi specialisti italiani e i gruppi di ricerca dell’Università di Monaco e Regensburg. Si è definito lo stato attuale delle conoscenze sullo zirconio e sulle tecnologie collegate, sono scaturite indicazioni cliniche e odontotecniche utili all’ottimale impiego del materiale e definiti nuovi protocolli di ricerca multicentrici sia in vitro che clinici.
Le tecnologie disponibili oggi stanno trasformando radicalmente il mondo dell’odontoiatria…
Sì, permettono la realizzazione del manufatto protesico attraverso l’impiego di sistemi automatizzati secondo una qualità standardizzata e a un costo inferiore. Il risultato della protesi un tempo dipendeva dalle capacità individuali dell’odontotecnico che potevano essere influenzate anche da fattori contingenti. L’automazione ha permesso di superare questo limite. Dobbiamo preparaci a lavorare in modo diverso.
Ricordo un episodio emblematico che può esemplificare la trasformazione che sta subendo il nostro comparto. Mi trovavo a Palermo, per un convegno, quando un mio collaboratore dal reparto mi contattò per un problema causato da un errore di programmazione su blocchi sperimentali di Zirconio. Gli suggerii di inviare il file a Milano, presso la sede centrale dell’azienda che produce il sistema automatizzato in uso nel nostro laboratorio, affinché i tecnici informatici lo correggessero.
Non avendo a Bologna altri blocchi del materiale indagato, mi feci inviare il file corretto all’indirizzo mail dell’albergo che ospitava il Convegno e dopo aver scaricato il file su un disco, mi recai allo stand, annesso al convegno, dell’azienda in questione che con la macchina di fresaggio esposta realizzò il pezzo. Questo per dire come il lavoro del tecnico oggi non sia più legato alla sede produttiva, ma viaggiando sulla rete informatica può essere svolto in qualsiasi parte del mondo, senza alcuna limitazione geografica.
Questo nuovo modo di operare in effetti si sta diffondendo, seppur molto lentamente: perché a suo avviso?
Perché gli odontoiatri sono saggiamente prudenti: prima di far proprie nuove tecniche o tecnologie vogliono essere sicuri di non prendere un abbaglio, come già accaduto in passato. In ogni caso, cinque o sei anni fa eravamo davvero in pochi ad avvalerci di queste metodiche che oggi invece si stanno progressivamente diffondendo: ai congressi, i sistemi CAD-CAM sono uno dei temi più ricorrenti.
I pazienti potranno beneficiare di grandi vantaggi….
Sì, con le nuove tecnologie è possibile lavorare leghe metalliche cosiddette vili, ma di grande qualità, molto simili se non superiori alle leghe preziose, ma con costi anche dieci volte inferiori. I vantaggi non riguardano solo l’aspetto economico, ma soprattutto l’aspetto qualitativo. Il risultato infatti è garantito dalla precisione della macchina e non dall’abilità manuale propria dell’odontotecnico. E molto ancora cambierà con la recente introduzione di sistemi di impronta digitale delle preparazioni protesiche: questi sistemi consentiranno l’eliminazione dei materiali da impronta e di tutte le procedure odontotecniche che portano alla realizzazione del modello maestro in gesso. Cambieranno molte cose nel prossimo futuro.
È possibile ipotizzare anche lo sviluppo di una nuova odontoiatria pubblica?
È possibile, anche se non dipende da noi, ma dalla gestione politica dell’Odontoiatria. Sino a oggi la disciplina è stata un po’ l’ultima ruota del carro della sanità pubblica e ho poche speranze che ciò possa cambiare in futuro. Nel pubblico si segue più la politica dei costi che non quella della qualità.
Come sarà dunque l’odontoiatria di domani?
Sarà sempre più automatizzata e virtuale. Se si vuole fare un paragone, cambierà un po’ come si sono evolute le banche che un tempo registravano le operazioni sulla carta e oggi operano quasi esclusivamente su supporti informatici. Ciò causerà qualche problema alla filiera e in particolare al mondo dell’odontotecnica tradizionale, ma comporterà anche molti altri vantaggi.
Per concludere, in quale scenario opereranno i professionisti del futuro?
Il problema delle nuove generazioni è l’occupazione. Il nostro è ormai un settore saturo che fatica ad assorbire persino le eccellenze, anche in ambito universitario. Ho avuto alcuni collaboratori che non avendo trovato una dignitosa collocazione in Italia si sono trasferiti all’estero.
Cosa consiglia ai giovani?
L’unica strada percorribile consiste nel puntare a diventare specialisti eccellenti. Il nostro compito come docenti universitari è trasferire le competenze ai futuri professionisti. Ma, come dico sempre agli studenti, mentre è possibile studiare la teoria senza l’ausilio del proprio docente, non è possibile imparare la pratica senza esercitarsi sul campo. L’odontoiatra è come un pianista: per suonare deve sapere muovere le mani con maestria nella bocca del paziente. È questa la nostra professione.
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