1. Posizionamento di due impianti nelle sedi post-estrattive di 1.2 e 2.1.
Riassunto Un impianto dal design ideale dovrebbe soddisfare diverse caratteristiche: dovrebbe cioè permettere un intervento a fase singola, una rapida osteointegrazione, una perdita minima di cresta ossea, dovrebbe disporre di diverse dimensioni dell’emergenza per rispondere a requisiti protesici diversi e, soprattutto, per regolare la gestione di tragitti trans-mucosi che tanto fondamentali risultano per il raggiungimento del risultato estetico. I fattori che possono influenzare il mantenimento della cresta ossea sono tanti e le limitazioni biologiche in termini di osso peri-implantare e di gestione dei tessuti molli possono complicare il risultato estetico nel lungo periodo. Per questi motivi, l’evoluzione del design implantare rappresenta oggi un obiettivo primario.
Le procedure chirurgiche possono guidare i meccanismi fisiologici di maturazione dei tessuti peri-implantari1-3. La superficie attiva consente, inoltre, di anticipare notevolmente le procedure di carico dell’impianto4. Ottenuto il risultato estetico, fondamentale è il suo mantenimento nel tempo; esistono, quindi, fattori chiave dai quali non si può prescindere: rispetto della distanza biologica, controllo del microgap, posizione ottimale della superficie liscia e ruvida, osteoconduttività della superficie implantare. Questo studio clinico preliminare ha evidenziato un ottimo mantenimento del livello dei tessuti peri-implantari e, di conseguenza, dell’estetica ottenuta dopo il trattamento, sia nel caso di restauri immediati nel mascellare superiore sia nel caso di restauri ritardati nella mandibola. Sebbene il follow-up risulti breve, i risultati fanno ben sperare e saranno evidenziati con una ricerca già in atto che sarà pubblicata quando il follow-up risulterà più lungo.
Summary A preliminary clinical study on the predictability of ideal aesthetics: the role of a new bone level implant design The ideal design characteristics of an implant should satisfy a number of different requirements: it should enable one-step placement, provide rapid osseous integration, and cause minimal loss of the bone ridge. It should also enable emergence dimensions to be varied so that different prosthetic requirements can be met and, above all, so that the trans-mucosal passages, fundamental to achieve an aesthetic result, can be properly managed. Many factors may influence maintenance of the residual bone ridge, and the biological limitations in terms of peri-implant bone and soft-tissue management can complicate the long-term aesthetic result. For these reasons, implant design development is today a primary goal. Surgical procedures can guide the physiological mechanisms involved in the maturation of peri-implant tissue. Furthermore, an active implant surface enables much earlier implant loading.
Once an aesthetic result has been achieved, it is fundamental that it be maintained over time, thus some key factors must be considered: respect of the biological distance, control of the micro-gap, optimal position of smooth and rough surfaces, osteo-conductivity of the implant surface. This preliminary clinical study has shown optimal maintenance of the level of peri-implant tissues, and thus of the aesthetic outcome obtained at three months, both in the case of immediate restoration of the maxilla, and in that of delayed restoration of the mandible. Although the follow-up was short, the results are hopeful, and research now under way will be published when the follow-up period is longer.
I siti degli elementi anteriori e premolari sono molto legati alle aspettative estetiche e rappresentano spesso una sfida per i clinici e gli odontoiatri coinvolti. Diversi fattori di rischio locali hanno il potenziale di compromettere la prevedibilità del risultato e, in anni recenti, sono stati compiuti notevoli sforzi per cercare di accorciare il tempo globale di trattamento riducendo il numero degli interventi chirurgici. Gli approcci alternativi alle acquisizioni classiche sono essenzialmente due: l’inserimento implantare immediato, cioè al momento stesso dell’estrazione o quello precoce, dopo alcune settimane di guarigione del tessuto molle. L’obiettivo della terapia implantare è quello di dare ai pazienti un risultato terapeutico prevedibile e soddisfacente, sia dal punto di vista estetico sia da quello funzionale. È auspicabile raggiungere questi obiettivi con un numero minimo di interventi e con un tempo di trattamento che risulti il più breve possibile. Quando si analizzano i fattori di rischio locali e i cambiamenti morfologici previsti nella cresta alveolare dopo l’estrazione dentale, sembra che l’inserimento implantare precoce possa soddisfare queste aspettative.
2. Visione clinica del provvisorio immediato.
Lo scopo di questo articolo è quello di presentare il concetto di inserimento implantare post-estrattivo con carico immediato, e inserimento implantare precoce dopo aver aspettato la guarigione del tessuto molle, utilizzando un impianto Bone Level che ha insite, grazie allo spostamento orizzontale della piattaforma protesica, caratteristiche di conservazione ossea ideali per il successo a lungo termine.
Materiali e metodi
Sono stati esaminati quattro casi consecutivi per i quali sono stati utilizzati sei impianti Straumann Bone Level inseriti con tecniche diverse: inserimento implantare post-estrattivo immediato e restauri immediati per i primi tre casi, inserimento precoce, dopo circa sei settimane di guarigione dei tessuti molli, per il quarto caso.
3. Radiografia endorale a conclusione della fase chirurgica.
Solo per quest’ultimo caso si è resa necessaria la tecnica di rigenerazione ossea guidata (GBR, guided bone regeneration) e, quindi, l’utilizzo di una membrana riassorbibile sostenuta da osso autologo di recupero prelevato dalla preparazione dei siti implantari.
Primo caso
Il primo caso clinico riguarda una paziente di circa 40 anni, trattata già in giovane età con una protesi fissa superiore che aveva come elementi pilastro il 1.2, 1.1, 2.1. Tutti gli elementi pilastro presentavano estesi processi cariosi e lesioni periapicali. Si decide di effettuare le estrazioni di tali elementi dentali e di attuare un intervento di implantologia a carico immediato che dia la possibilità di condizionare subito i tessuti peri-implantari e, alla giovane paziente, di continuare ad avere una buona vita di relazione. La paziente non fuma, non presenta malattie sistemiche e presenta un’anamnesi generale nella norma. Sono state eseguite scansioni TC della zona d’interesse al fine di valutare qualità e quantità dell’osso.
Sono stati eseguiti modelli di studio montati in articolatore per costruire mascherine chirurgiche. Durante la fase chirurgica, sono state effettuate le estrazioni previste e sono stati inseriti due impianti Straumann Bone Level, di diametro 4,1 mm e lunghezza 10 mm, nei siti post-estrattivi di 1.2 e 2.1 (figura 1). Immediatamente dopo la chirurgia è stato utilizzato un restauro immediato (figure 2 e 3). Non sono stati necessari punti di sutura perché non è stato sollevato nessun lembo. Il restauro definitivo è stato realizzato dopo sei mesi (figure 4-7); il follow-up è a 18 mesi (figure 8 e 9).
8. Visione clinica del controllo a 18 mesi.9. Radiografia endorale al controllo dopo 18 mesi.
Secondo caso
Il secondo caso clinico riguarda una giovane paziente di circa 30 anni, che presenta una frattura traumatica di 2.1 precedentemente trattato con terapia endodontica ed estesa ricostruzione in composito.
10. Posizionamento dell’impianto nella sede post-estrattiva di 2.1.
L’entità della frattura rende indispensabile l’estrazione, che si effettua in maniera del tutto atraumatica al fine di conservare la teca ossea vestibolare. Subito dopo, viene inserito un impianto Straumann Bone Level, diametro 4,1 mm e lunghezza 12 mm (figura 10). Si utilizza un restauro immediato e, anche in questo caso, non sono stati necessari punti di sutura (figure 11 e 12). Il relativo restauro definitivo è stato realizzato dopo quattro mesi (figure 13-15).
11. Visione clinica del provvisorio immediato.12. Radiografia endorale a conclusione della fase chirurgica.
Il terzo caso clinico è molto simile al precedente e riguarda una frattura traumatica di 1.4.Si sono applicate le stesse procedure viste nei casi precedenti e, anche in questo caso, non sono stati necessari punti di sutura (figure 16-18). Il restauro definitivo è stato realizzato dopo tre mesi (figure 19-21); il follow-up è di 18 mesi (figure 22 e 23).
22. Visione clinica del controllo a 18 mesi.23. Radiografia endorale al controllo dopo 18 mesi.
Quarto caso
Il quarto caso clinico è stato gestito, a differenza dei precedenti, con la tecnica dell’inserimento precoce. Due elementi dentali, 3.5 e 3.6 irrimediabilmente compromessi da una lesione endo-parodontale, vengono estratti e i lembi gestiti con suture che assecondano i meccanismi di guarigione della ferita che avviene per seconda intenzione.
Avvenuta la guarigione dei tessuti molli vengono inseriti due impianti Straumann Bone Level, diametro 4,1 mm e lunghezza 10 mm, e vengono messe in atto le procedure di GBR utilizzando una miscela di osso autologo e Bio Oss protetti da una membrana riassorbibile per rigenerare un’ampia zona di deiscenza che espone 5-6 spire dell’impianto posizionato in zona 3.5 (figure 24-26). Si sceglie quindi la metodica sommersa, che costringe a una riapertura quattro mesi dopo. Il restauro definitivo viene realizzato a sei mesi dalla riapertura (figure 27-29); il follow-up è a 18 mesi (figura 30).
Il lavoro clinico mette in risalto numerose problematiche della terapia implantare: il posizionamento immediato dell’impianto in un sito post-estrattivo e il suo restauro immediato, in funzione del successo estetico a lungo termine quando si utilizza un impianto Bone Level. È stato utilizzato il nuovo impianto Straumann Bone Level con il preciso scopo di verificarne la stabilità dei tessuti peri-implantari nel lungo periodo. Il concetto dello spostamento orizzontale della piattaforma implantare (platform switching) sembra offrire, nei casi clinici trattati, ottime possibilità di mantenimento del risultato estetico ottenuto in siti ad alta valenza estetica anche se i follow-up clinici per questi nuovi impianti sono ancora relativamente brevi, arrivano infatti a 18 mesi.
30. Radiografia endorale al controllo dopo 18 mesi.
L’aspetto interessante dal punto di vista clinico è che i siti post-estrattivi trattati con inserimenti immediati e restauri immediati nel mascellare superiore, hanno evidenziato non solo l’integrazione dell’impianto ma anche risultati estetici ottimali dopo aver trattato in maniera tridimensionale sia la fase chirurgica che quella protesica secondo le indicazioni del Terzo Consensus Conference dell’ITI del 2003.
Discussione
Lo spostamento orizzontale della microfessura esistente tra abutment e impianto rispetto all’osso favorisce la conservazione ossea5-6. La connessione conica autoguidante (crossfit connection) tra l’impianto e la componente secondaria offre un solido accoppiamento in tutte le situazioni di carico. Nell’impianto Bone Level il passaggio tra superficie ruvida e liscia si trova all’altezza dell’osso crestale e questo garantisce la massima disponibilità di superficie per l’osteointegrazione. L’innovativa superficie implantare SLActive, eslusiva della sistematica Straumann, offre la possibilità di anticipare le procedure di carico per la sua osteoconduttività7.Lo scopo di questo lavoro è stato quello di verificare quanto sia importante utilizzare un impianto bone level nelle zone estetiche considerata la sua capacità di conservare l’osso crestale (bone control design).
Questo principio ispiratore del nuovo impianto Straumann Bone Level è definito consistent emergence profiles perché consente una gestione semplificata dei tessuti molli dall’inizio alla fine. Inoltre, quando possibile, tali condizioni sono state verificate nel caso di un carico immediato8.
Al fine di ottenere un risultato prevedibile a lungo termine non si può però prescindere da diversi fattori: stabilità primaria, buona qualità ossea e adeguate quantità ossee9-10.
La gestione dei casi clinici simili a quelli presi in esame, eseguiti cioè con l’inserimento immediato dell’impianto in un sito post-estrattivo, deve essere fatta con molta attenzione. Se l’impianto non viene adeguatamente posizionato nello spazio tridimensionale, ai normali meccanismi di riassorbimento che si verificano in un alveolo post-estrattivo si aggiungono quelli legati a spessori esigui di osso presenti anche se solo su una piccola superficie dell’impianto. L’adeguata quantità di osso intorno all’impianto garantisce una situazione ideale e armonica del tessuto molle in termini di stabilità nel lungo periodo. Risulteranno, quindi, importanti sia la distanza tra un impianto e il dente adiacente, o quella tra due impianti, ma anche il volume osseo sul lato vestibolare11. È importante, infatti, considerare il riassorbimento che si verifica dopo l’inserimento dell’impianto, che in media è di 1,5-2,0 mm12 e avviene non solo in direzione verticale, ma anche orizzontale, come indicato da Tarnow et al.13.Da queste considerazioni si può allora definire quale sia il rapporto tridimensionale ideale: la distanza tra impianto e dente non deve essere inferiore a 1,5 mm; la distanza tra due impianti non deve essere inferiore a 3 mm; nella zona vestibolare lo spessore osseo dovrebbe essere di almeno 2 mm, preferibilmente 4 mm. Detto questo, se con la chirurgia protesicamente guidata non è in grado di mantenere intorno all’impianto un’adeguata quantità ossea allora è consigliabile mettere in atto procedure rigenerative. Nei casi clinici trattati, soltanto in un caso si è resa necessaria questa procedura: quando nel sito post estrattivo di 3.5, rimanevano esposte alcune spire dell’impianto.Dal punto di vista clinico, in tutti i casi presentati il mantenimento del risultato estetico ottenuto con un follow-up di 18 mesi appare eccellente.Questo risultato clinico è preliminare a uno studio che stiamo conducendo sul controllo delle dimensioni ossee tridimensionali attorno all’impianto attraverso accurate e riproducibili misurazioni radiografiche. Sulla base di queste radiografie viene stimata la dimensione dell’osso crestale.Vengono presi in considerazione sia il sito mesiale sia quello distale. Nel caso uno dei due siti mostri una perdita di osso maggiore rispetto all’altro, viene documentato il sito con maggiore perdita di osso. Tutto questo ci incoraggia, anche se con la dovuta cautela legata a una rigida selezione dei casi, a utilizzare il carico immediato anche nei casi di inserimenti implantari post-estrattivi. I vantaggi sono numerosi, perché all’indiscutibile comfort che si offre ai pazienti, si aggiunge la semplicità delle fasi successive, a cominciare da un’impronta di facile esecuzione, fino alla finalizzazione che ha come riferimento importante la pianificazione eseguita durante il piano di trattamento, la ceratura diagnostica e la confezione del relativo provvisorio, che verrà fedelmente copiato per il lavoro definitivo.
1. Proceedings of the Third ITI Consensus Conference. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):7-154. 2. Belser UC, Schmid B, Higginbottom F, Buser D. Outcome analysis of implant restoration located in the anterior maxilla: a review of the recent literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):30-42. 3. Higginbottom F, Belser UC, Jones JD, Keit SE. Prosthetic management of implants in the esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):62-72. 4. Schwarz F, et al. Highly osteoconductive propierties of Straumann SLActive in dehiscences. J Clin Periodontol 2007;34:78-86. 5. Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling post-restorative crestal bone levels. Int J Periodont Res Dent 2006; 26:9-17. 6. Gardner DM. Platform switching as a means to achieving implant esthetics: a case study. N Y State Dent J 2005;71:34-37. 7. Buser D, Broggini N, Wieland M, Schenk RK, Denzer AJ, Cochran DL, Hoffmann B, Lussi A, Steinemann SG. Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface. J Dent Res 2004;83:529-533. 8. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage one surgery in edentulous arches: ten consecutive case report with 1 to 5-years data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:319-324. 9. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark P-I, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;3:347-359. 10. Misch CE. Contemporary implant dentistry. St Louis: CV Mosby, 1993. 11. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of 3-D bone to implant relationship on esthetics. Int J Period Rest Dent 2005;25:113-119. 12. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. 13. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Period 2000;71:546-549.
Riassunto L’atrofia della cresta alveolare, in senso sia verticale sia orizzontale, è l’esito della perdita di elementi dentali dovuta a estrazioni, carie, traumi o motivi parodontali. In caso di riassorbimento estremo, l’inserimento di impianti, secondo i protocolli attuali è possibile nel caso in cui vengano ristabiliti i corretti volumi ossei mediante il ricorso a tecniche di aumento della cresta atrofica effettuata sia con osso autologo sia con biomateriali. Scopo del presente lavoro è illustrare un caso clinico di riassorbimento dell’osso alveolare di 1.1. per grave parodontopatia. La correzione dell’atrofia è stata realizzata prelevando un blocco di osso dal trigono retromolare, mediante chirurgia piezoelettrica (Easy Surgery® Biosaf) e innestato al sito ricevente con l’ausilio di una vite da osteosintesi. Una volta trascorsi i normali tempi di guarigione, si è proceduto all’inserimento di un impianto a superficie SLA e, dopo due mesi, alla sua protesizzazione. Questa tecnica ha reso possibile il recupero dell’elemento, oltre che dal punto di vista funzionale anche da quello estetico, con effetti positivi anche sul supporto osseo degli elementi adiacenti come dimostrato dal controllo radiografico a due anni.
Summary Vertical augmentation of alveolar ridge with autologous bone in aesthetic zone Alveolar ridge atrophy, both in vertical and horizontal sense, is the loss of teeth due to extractions, decay, trauma or parodontal reasons. In case of extremely resorption,
dental implants, according to actual protocols, is possible when correct bone volumes are re-established through augmentation ridge atrophy techniques made with autologous bone or biomaterials. Aim of this work is to show a clinical report of alveolar bone resorption of central incisor for high degree of parodontal disease. The correction of atrophy as been realized taking a block section from retromolar area through piezoelectrical surgery (Easy Surgery® Biosaf) and grafted in the receiving site with osteosynthesis screw. As healing time passed, a dental implant SLA surface as been implanted and after two months, to prosthesis.
This technique has made possible the recovery of the site from both functional and aesthetic point of view, with positive effects even on adjacent teeth bone.
1. Esame obiettivo e radiografia prima dell’estrazione di 1.1.
Le cause che portano all’atrofia ossea sono molteplici. La perdita di elementi dentali per parodontopatia, per il grave riassorbimento osseo che ne può derivare, costituisce un ostacolo alla riabilitazione delle edentulie totali o parziali mediante inserimento di impianti, dato che la condizione primaria e indispensabile è la disponibilità ossea.
Attualmente, le procedure per la rigenerazione ossea guidata (GBR, guided bone regeneration) in chirurgia orale prevedono l’utilizzo di materiali da innesto classificabili come autologhi (tessuto osseo prelevato dallo stesso individuo), omologhi (tessuto osseo prelevato da un individuo della stessa specie, ma di patrimonio genetico diverso) o eterologhi (di origine animale o di sintesi)1-5.
2. Aspetto obiettivo e radiografico della zona di 1.1 dopo 15 giorni.Fig. 2
Nella letteratura internazionale, numerosi sono gli studi che hanno indagato la scelta del materiale da innesto più idoneo e molti autori sono concordi nel considerare l’osso autologo fresco spongioso e corticale il materiale di scelta per le sue proprietà osteogenetiche, osteoconduttive e moderatamente osteoinduttive.
La capacità osteoinduttiva è potenzialmente attiva perché la proteina morfogenetica ossea (BMP, bone morphogenetic protein) è presente in minime quantità nell’osso spongioso (di solito è contenuta in maggior quantità nell’osso corticale) e si esprime solo dopo esposizione della proteina da parte degli osteoclasti.
Gli innesti cortico-spongiosi autologhi vengono rapidamente rivascolarizzati e, inoltre, sono privi di immunogenicità e del rischio di infezioni virali6,7.
3. Lo scollamento evidenzia l’entità del difetto osseo.
Il prelievo di osso autologo è associato a problematiche quali: l’esposizione di una seconda sede chirurgica (intra o extraorale) con aumento dei tempi operatori, complicanze intraoperatorie e della morbilità post-chirurgica e, inoltre, le quantità prelevabili sono spesso limitate8,9.
4. Il trigono retromolare è la zona di prelievo.
Di contro, l’uso di materiali eterologhi presenta diversi vantaggi quali: l’assenza di un sito chirurgico donatore, la riduzione
del rischio di lesioni neurologiche e/o vascolari e la diminuzione della morbilità post-operatoria3.
Con l’innesto di osso autologo è possibile ottenere un elevato grado di predicibilità associato a una ridotta morbilità e tempi brevi di guarigione10.
La quantità necessaria di materiale da innesto determina l’area di prelievo.
5. Il frammento prelevato e sagomato.
Quali siti donatori sono disponibili le regioni del mascellare inferiore e superiore, la calotta cranica, la costola, la cresta iliaca e la tibia. I siti di prelievo intraorale preferiti sono: la zona retromolare, il tuber, la sinfisi mentoniera, le zone edentule, il processo coronide, il toro palatino o mandibolare e la zona zigomatica11-14.
La sinfisi è un sito donatore facilmente accessibile, fornisce una buona quantità di osso, ma sono frequenti gli esiti di tipo neurosensoriale transitori o permanenti15-18.
6. Il block in situ con vite passante da 14 mm.
La zona retromolare, in mancanza del terzo molare, offre una buona quantità di osso, è facilmente accessibile e non ha effetti collaterali di tipo estetico. Studiando radiograficamente il decorso del canale mandibolare è difficile causarne la lesione, con esiti clinici ottimali.
Paragonato a quello della cresta iliaca, l’osso mandibolare mostra poco riassorbimento19,20 e il periodo di guarigione, di solito, è di 6-9 mesi21.
7. La chiusura dei lembi passivizzati.
Comunque, un periodo di guarigione di quattro mesi, secondo gli studi clinici, è sufficiente per l’inserimento di impianti22.
Un importante presupposto per il successo dell’innesto è l’intimo contatto tra superficie dell’impianto e tessuto osseo, facilmente ottenibile con adeguati dispositivi che aumentano la ritenzione meccanica (osteosintesi con viti) e con una buona vascolarizzazione del sito. Anche la tecnica di prelievo risulta importante.
8. Rientro dopo quattro mesi. Aspetto clinico e radiografico.8. Radiografia
Viene presentato e discusso un caso clinico di riabilitazione implantare preceduta da rialzo verticale di cresta mediante l’impiego di osso autologo, con due anni di follow-up dal carico protesico, prelevato con dispositivo piezoelettrico (Easy Surgery® Biosaf), nella zona dell’incisivo superiore destro, dove l’innesto e l’impianto hanno consentito il recupero estetico e funzionale della zona edentula.
9. Il foro per l’impianto.
Caso clinico
È giunta alla nostra osservazione una paziente di 46 anni in buone condizioni di salute generale. Riferisce una storia di parodontopatia e, da alcuni anni, di mobilità dell’elemento 1.1.
All’esame obiettivo intraorale si reperta, in corrispondenza di molti elementi, la presenza di tasche e recessioni. In corrispondenzadi 1.1 (figura 1) si evidenzia una grave recessione, confermata dalla radiografia endorale. All’esame con Periotest, il PTV (Perio Test Value) di 1.1 è + 30 e si conferma la mobilità di grado 3. Per un elemento con parodonto integro il PTV è di solito compreso tra – 8 e + 9 (grado 0)7.
10. L’impianto in sede.
Prima delle fasi chirurgiche sono state effettuate sedute di scaling e root planing su tutti e quattro i quadranti. È stato, inoltre, fatto leggere e firmare il consenso informato.
Prima fase chirurgica
Previa assunzione di terapia antibiotica con amoxicilllina + acido clavulanico (1 g ogni 12 ore per 3 giorni), si è preceduto solamente all’estrazione dell’incisivo compromesso.
È stata praticata anestesia plessica con articaina 1:200.000, estratto l’elemento, sottoposti a curettage gli elementi prossimali al difetto e suturati i lembi.
11. Il moncone definitivo switch-platform.
La decisione di non effettuare subito l’innesto, ma aspettare 15 giorni, si è resa indispensabile per permettere la normale guarigione dei tessuti molli, necessari poi alla completa copertura dell’innesto (figura 2).
Seconda fase chirurgica
Trascorso tale periodo, è stato eseguito l’intervento di prelievo di osso autologo e innesto. Un’ora prima è stata prescritta terapia antibiotica con amoxicillina + acido clavulanico (l g ogni 12 ore per 6 giorni). Eseguito un lembo a tutto spessore con incisione sul versante palatino a circa 5 mm dal centro della cresta e a bisello interno ed esposto il letto ricevente (figura 3), sono state valutate le dimensioni del sito (circa 1 cm x 7 mm x 1 cm di altezza). Si è, quindi, proceduto all’esposizione del sito donatore in corrispondenza della zona retromolare e prelevato con dispositivo piezoelettrico (Easy Surgery® Biosaf) un blocco di adeguate dimensioni (figura 4).
La scelta di prelevare osso membranoso piuttosto che osso endocondrale offre evidenti vantaggi, grazie alle migliori proprietà biologiche di rivascolarizzazione e resistenza al riassorbimento dell’osso membranoso23. Il vantaggio della chirurgia piezoelettrica è data dal taglio micrometrico, dall’assenza di sanguinamento che, se presente, limita la visibilità del campo operatorio, grazie all’effetto cavitazionale, senza compromettere la vitalità dell’innesto24.Eseguito il foro di ingresso per la vite da osteosintesi (14 x 2 mm), si è proceduto all’adattamento dell’innesto al sito ricevente (figura 5) e unito saldamente a quest’ultimo previa cruentazione delle pareti ossee per consentire un maggior apporto di sangue, ricco di cellule totipotenti e di fattori di crescita (figura 6).
La stabilizzazione va effettuata con il lato trabecolare rivolto verso l’osso ricevente onde prevenire il riassorbimento dell’innesto e favorire una più rapida vascolarizzazione. In ultimo, sono stati accuratamente passivizzati i lembi, a coprire in modo totale l’innesto e posizionati i punti di sutura staccati in poliammide (Biopol) (figura 7).
Nel post-intervento è stato somministrato Betametasone 4 mg e.v. ed è stata prescritta una terapia analgesica (Ibuprofene 600 mg ogni 12 ore per 6 giorni e clorexidina 0,20%, sciacqui 3 volte al dì per 7 giorni).
A distanza di 10 giorni sono state rimosse le suture, senza esiti locali di nessun tipo.Nel periodo di guarigione non si è avuta esposizione dell’innesto e la radiografia di controllo ha confermato l’adattamento al sito ricevente. Dopo quattro mesi è stato effettuato il rientro chirurgico.Previa somministrazione di terapia antibiotica è stato eseguito il lembo a tutto spesso ed esposta la vite da osteosintesi (figura 8).
12. Il definitivo in ceramica integrale e radiografia di controllo.12. radiografia
Dalla sua sporgenza si può evidenziare il minimo riassorbimento dell’innesto. La vite è stata quindi rimossa e lo stesso foro è stato ampliato (figura 9) ed è stato inserito l’impianto a superficie SLA da 4 x 13 mm. Dopo 60 giorni è stato protesizzato con un moncone e una corona provvisoria (figura 10) e condizionata la guarigione dei tessuti molli.
A distanza di ulteriori 60 giorni è stata effettuata la riabilitazione protesica definitiva con un moncone ceramizzato e con la tecnica dello switch-platform (figura 11) e una corona in ceramica integrale Empress 2 (figura 12).
Il vantaggio offerto dallo switch-platform consiste nella miglior preservazione dell’osso crestale23. La corona in ceramica integrale, grazie all’assenza del metallo, garantisce una più elevata resa estetica, con un aspetto del dente protesico del tutto simile a quello del dente naturale (figura 13).
A otto mesi, epoca della protesizzazione definitiva, è stato valutato il PTV di 1.2, + 12 e il PTV di 2.1, + 10, a dimostrazione della miglior stabilità degli elementi adiacenti al difetto rispetto al controllo iniziale. A distanza di due anni dalla protesizzazione è stato eseguito il controllo radiografico (figura 14), che ha evidenziato l’ottimale adattamento dell’impianto e l’integrazione dell’innesto osseo, utile anche alla stabilizzazione degli elementi adiacenti, come dimostrato dalla misurazione con il Periotest che dava un PTV + 8 di 1.2 e il PTV + 6 di 2.1.
Discussione e conclusioni
Come conseguenza di estrazioni, sia per motivi parodontali sia per carie o traumi, l’esito è l’atrofia della cresta alveolare, in senso sia verticale sia orizzontale.
13. L’armonia del sorriso.
In caso di riassorbimento estremo, inserire gli impianti, secondo i protocolli attuali, non è sempre possibile. In queste situazioni l’unica possibilità è fare ricorso a tecniche di aumento della cresta atrofica e, tra i materiali proposti, l’osso autologo è il materiale di scelta per le proprietà osteogenetiche, osteoconduttive e osteoinduttive, anche se è necessario un secondo sito di intervento per il prelievo.
Il caso clinico proposto riguarda proprio il riassorbimento dell’osso alveolare di 1.1. per grave parodontopatia.
La scelta del trigono retromolare per il prelievo è stata effettuata in quanto, per la riabilitazione del dente singolo, è un metodo attendibile per il minimo effetto e il minimo rischio di complicanze6.
Il prelievo dell’innesto dalla zona retromolare effettuato con la chirurgia piezoelettrica (Easy Surgery® Biosaf) ha certamente contribuito alla buona riuscita della procedura di prelievo, in quanto il taglio micrometrico e l’assenza di sanguinamento, grazie all’effetto cavitazionale, danno una migliore visibilità senza compromettere la vitalità dell’innesto24-25, con un’eccellente guarigione del secondo sito chirurgico. L’innesto effettuato ha avuto, a distanza di quattro mesi, un riassorbimento minimo, valutabile dall’esposizione della vite da osteosintesi, e ha consentito l’inserimento di un impianto di dimensioni adeguate per diametro e lunghezza.
14. Radiografia di controllo a due anni.
Questo ha favorito il ripristino, anche estetico, della zona edentula. L’importanza del fattore estetico viene raramente incluso nelle valutazioni. Infatti, la maggior parte degli articoli considerano rilevante solo la sopravvivenza dell’impianto9.Il ricorso a tecniche quali il moncone ceramizzato switch platform e la corona in ceramica integrale, hanno reso possibile un’estetica eccellente, in una zona così delicata da questo punto di vista, ma è anche importante la rigenerazione ossea in corrispondenza degli elementi vicini che ne ha favorito la stabilizzazione, requisito necessario al loro recupero e mantenimento, come evidenziato dal controllo radiografico, eseguito due anni dopo la protesizzazione, che ha evidenziato l’adattamento ottimale dell’impianto e l’integrazione dell’innesto osseo, utile anche alla stabilizzazione degli elementi adiacenti, come dimostrato dalla misurazione con il Periotest.
Ringraziamenti Si vuole ringraziare il Laboratorio Odontotecnico P3 di Ivano Paolantoni e Massimiliano Pezzotti
per il valido contributo fornito.
Corrispondenza dottor Bruno Marcelli Via Sulpicio Rufo 14 - 00174 Roma b.marcelli@libero.it
• Bruno Marcelli1 • Alessia Delli Carpini • Maurizio Procaccini1 1 Università Politecnica delle Marche, Istituto di Scienze Odontostomatologiche, Direttore professor Maurizio Procaccini
Bibliografia
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1. Tre tipi di frattura delle ricostruzioni con perni ottenute dagli autori.
I lavori selezionati affrontano il delicato momento della cementazione dei perni endocanalari. Quali strategie attuare per ottenere i migliori risultati e quali materiali utilizzare?
Effetto di diversi sistemi di adesione e della regione radicolare sulla forza di adesione alla dentina dei perni in fibra di vetro
Effect of adhesive system type and root region on the push-out bond strength of glass–fibre posts to radicular dentine
Onay EO, Korkmaz Y, Kiremitci A. Int Endod J 2009 Nov;4.
Questo lavoro valuta la forza di adesione di quattro tipi di cementi per perni endocanalari in fibra di vetro alla dentina radicolare nei diversi terzi radicolari.
Gli autori hanno preso in considerazione 44 denti estratti monoradicolati. Sono state sezionate le corone a livello della giunzione amelocementizia e sono state tenute solo le radici. Dopo avere eseguito le terapie canalari secondo la tecnica crown-down con strumenti rotanti (Hero Shaper) seguendo un protocollo prestabilito ed effettuati ripetuti lavaggi endocanalari con ipoclorito di sodio 1,25% alternati a EDTA al 17%, si è provveduto alla cementazione dei perni in fibra di vetro utilizzando quattro diversi sistemi:
gruppo 1 – All Bond SE/Duo-Link (ABSE);
gruppo 2 – All Bond 3/Duo-Link (AB3);
gruppo 3 – BisCem (BC);
gruppo 4 – Clearfil ED primer II/ClearfilEsthetic Cement (CLF).
1. Immagine al SEM della buona adesione del BisCem alla dentina radicolare.2. Immagine al SEM dell’adesione tra All Bond SE/Duo-Link e dentina: si noti la dentina demineralizzata, con infiltrazione di tags di resina e buono strato ibrido.
A una settimana dalla cementazione dei perni, i campioni sono stati sottoposti a termociclaggio (1.000, 5-55 °C, con intervalli di 30 s), quindi le radici sono state immerse nella resina acrilica e tagliate con il microtomo in tre sezioni per ogni radice rispettivamente di 2 mm circa di spessore l’una a livello coronale, medio e apicale. A questo punto è stato eseguito il test di trazione per ogni provino. Per ogni gruppo gli autori hanno provveduto a preparare un campione destinato all’analisi al SEM. I dati sono stati analizzati secondo Kolmogorov-Smirnov test e Scheffe test (p < 0,05). I risultati ottenuti dagli autori evidenziano che non vi è differenza statistica significativa tra il gruppo 1 e il gruppo 3 ma che però questi due cementi offrono una forza di adesione alla dentina significativamente più alta degli altri due tipi di cementi considerati nel gruppo 2 e 4. I valori di adesione ottenuti sono significativamente più elevati nelle sezioni corono/cervicali rispetto a quelle medie e apicali in tutti i gruppi considerati.
3. Immagine al SEM dell’adesione tra All Bond 3/Duo-Link e dentina: si noti una separazione tra lo strato di adesione e la dentina.4. Immagine al SEM dell’adesione tra Clearfil ED primer II/Clearfil Esthetic Cement e dentina: si noti l’assenza della formazione dello strato ibrido.
Consiglio clinico
I sistemi di cementazione BisCem e All Bond SE/Duo-Link sono da considerarsi molto validi nella cementazione di perni endocanalari in fibre di vetro e rappresentano delle buone alternative agli abituali cementi utilizzati.
Effetto dell’applicazione di etanolo durante le fasi di cementazione di perni endocanalari
Effect of ethanol application on post-luting to intraradicular dentine
Carvalho CA, Cantoro A, Mazzoni A, Goracci C, Breschi L, Ferrari M. Int Endod J 2009;42:129-135.
Questo studio indaga l’utilità di effettuare un risciacquo a base di etanolo tra la fase di mordenzatura e quella dell’applicazione del primer/adesivo alla superficie radicolare nelle procedure di cementazione di perni endocanalari.
1. Immagini al SEM dei diversi gruppi: a) gruppo 1; b) gruppo 2; c)a gruppo 3; d) gruppo 4.
Gli autori hanno preso in considerazione venti denti monoradicolati o singoli canali di premolari estratti per motivazioni ortodontiche. I canali sono stati trattati secondo un protocollo prestabilito, strumentati e sagomati mediante tecnica crown down con strumenti rotanti al Ni-Ti (S1, S2 e F3, Protaper; Dentsply Maillefer) e irrigati con ipoclorito di sodio al 5% dopo ogni passaggio con i Protaper. I canali sono stati quindi otturati con guttaperca con condensazione laterale e solo dopo 24 ore si è provveduto alla preparazione dei canali per l’alloggiamento dei perni. A questo punto, gli autori hanno diviso in modo random i campioni in 4 gruppi di 5 provini ciascuno.
Nel gruppo 1 e 3 (gruppi controllo) si sono utilizzati come cementi per i perni rispettivamente All Bond 2 (ALL2; Bisco Inc, Itasca, IL, USA) e One Step Plus (OSP, Bisco Inc) nei gruppi 2 e 4 (gruppi sperimentali) la fase di cementazione dei perni è stata preceduta da un lavaggio con etanolo, asciugatura e quindi applicazione del ALL2 nel gruppo 2 e del OSP nel gruppo 4. Dopo 24 ore, con il microtomo, sono state tagliate delle sezioni trasversali dello spessore di circa 1 mm e sottoposte al test di distaccamento. I risultati ottenuti dagli autori dimostrano che nei gruppi in cui i perni sono stati cementati con All Bond 2 (adesivo a tre fasi) l’applicazione dell’etanolo aumenta in modo significativo la forza di adesione del cemento alla dentina radicolare, mentre nei gruppi trattati con One Step Plus (adesivo a due fasi) la differenza non è risultata significativa.
Comparazione della sopravvivenza di perni endocanalari in fibra cementati con due diversi sistemi di resina composita
A comparison of the survival of fibre posts cemented with two different composite resin systems
Mehta SB, Millar BJ. Brit Dent J 2008;205:E23.
Questo studio valuta il grado di sopravvivenza e la causa del fallimento di perni endocanalari cementati con due diversi tipi di cemento.
Gli autori in questo studio retrospettivo hanno preso in considerazione 129 canali radicolari. 79 sono stati restaurati con Fibre-White Paraposts (Coltene Whaledent) e cementati con Calibra Aesthetic Dental Resin Cement (Dentsply, Caulk, USA) durante il 2002 e il 2003, i restanti 50 canali sono stati riabilitati con i medesimi tipi di perni endocanalari, ma cementati con Panavia F 2.0 Dual Cure Dental Adhesive System (Kuraray, Japan) in un periodo tra il 2004 e il 2005. Ovviamente, i denti presi in considerazione sono stati trattati endodonticamente secondo un protocollo prestabilito almeno una settimana prima dell’inserimento dei perni e si è provveduto a ottenere un effetto ferula di almeno 2 mm per ogni ricostruzione con il perno eseguita.
I risultati ottenuti dagli autori per i perni cementati con Calibra sono i seguenti:
64 pazienti sono tornati ai controlli;
23 sono stati considerati falliti per le seguenti cause: fratture delle radice (2), decementazione del perno (3), frattura dell’interfaccia perno/cemento (6), fallimento della cura endodontica (8), carie marginale (4).
I risultati, invece, ottenuti per i perni cementati con Panavia sono stati:
44 pazienti sono tornati ai controlli;
9 sono stati da considerarsi falliti per frattura dell’interfaccia perno/cemento (6), fallimento della cura endodontica (1) e carie marginale (2).
Da questo studio, gli autori hanno, quindi, potuto rilevare un notevole grado di fallimento per i perni cementati con Panavia (79,5% contro 64,1% per Calibra).
Consiglio clinico
Di fronte alla necessità di ricostruire un elemento dentale trattato endodonticamente, il clinico deve tenere presente che non tutti i tipi di cementi canalari utilizzati per cementare i perni garantiscono i medesimi risultati nel tempo.
Quando è necessario ristrutturare uno studio odontoiatrico in attività, l’operazione non deve necessariamente comportare disagi, che possono essere preventivati e gestiti, o divenire un incubo burocratico, che spetta allo studio tecnico saper affrontare e risolvere.
Tutti gli studi odontoiatrici sono soggetti ad autorizzazione sanitaria. I requisiti minimi, strutturali e tecnologici, generali e specifici delle attività ambulatoriali odontoiatriche sono definiti dal DPR 14/01/97 e dalla DGR 38133/98. Con la DGR 5724 del 27/07/2001, inoltre, sono state emanate dalla Regione le linee guida per la «riclassificazione» dello studio ad attività odontoiatrica monospecialistica. In base a queste normative, ai titolari degli studi riclassificati venivano concessi cinque anni per adeguarsi ai nuovi parametri, ai titolari di ambulatori o strutture più articolate un anno. A completare il quadro normativo giunge, tre anni dopo con il Decreto direzione generale sanità n. 8100 del 17/05/2004, la definizione delle linee guida «per la verifica dei requisiti minimi strutturali e tecnologici, generali e specifici delle attività odontoiatriche monospecialistiche... nonché per l’individuazione delle caratteristiche e dei compiti del Responsabile Sanitario».
In effetti, all’inizio del decennio che sta per chiudersi, la maggior parte delle attività odontoiatriche monospecialistiche si è riclassificata, nonostante il fatto che, in quel periodo di poca chiarezza, non pochi professionisti «scoraggiati» avessero anche pensato di cambiare studio.
Alla ricerca del valore aggiunto
Ora, a distanza di qualche anno dall’introduzione della normativa, sentiamo ripetere alcune domande del tipo:
che cosa bisogna fare per riavere lo status di ambulatorio secondo la normativa vigente?
dovendo effettuare modifiche strutturali, più o meno importanti, all’interno dello studio, occorre adeguare l’ambulatorio rinunciando allo stato di struttura riclassificata?
Chi ha questi dubbi? Essenzialmente, due tipologie di professionisti: il giovane (neo) laureato che ha appena rilevato lo studio o l’ha ereditato; oppure, al contrario, l’anziano dentista al quale mancano pochi anni al pensionamento. Nel primo caso, l’esigenza è quella di riadattare alcuni spazi al fine di ottenere una distribuzione logistico-strutturale più confacente alla nuova organizzazione dello studio. Nel secondo caso, il restyling e l’adeguamento alla normativa vengono effettuati per migliorare la struttura, in modo che al momento della cessione (in affitto o in vendita) abbia maggior valore sul mercato, migliore in ogni caso rispetto a quello di uno studio «invecchiato su se stesso».
Quanto pesa l’impegno
Molti sono spaventati dall’impegno che (pensano) ne deriverebbe, sono convinti di non avere gli spazi necessari, temono la normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche. Ma sono timori ingiustificati: alla prova dei fatti e nella maggior parte di casi, non ci vuole molto per adeguarsi. Spieghiamo perché.
In buona sostanza, il DPR 14/01/97 richiede che i locali siano idonei alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate e dunque comprendano:
una o più sale per l’esecuzione delle prestazioni, che garantiscano il rispetto della privacy dell’utente;
spazi per le attività amministrative e per l’attesa;
servizi igienici distinti per utenti e personale;
spazio o locale/i per deposito sporco-pulito;
spazi o armadi per il deposito di materiale d’uso, attrezzature e strumentazioni.
Quasi sempre, quindi, si rende necessario realizzare o ridefinire un secondo bagno, rivedere gli arredi adibiti a stoccaggio, creare un vano-spogliatoio.
Un caso a Città Studi
Trasferendo quanto detto nel reale, si vuole raccontare il caso di uno studio odontoiatrico sito in Milano, realizzato nella seconda metà degli anni Ottanta da un odontoiatra che si era avvalso della collaborazione di un valido professionista del settore. Quando il titolare è venuto a mancare, il figlio ne ha proseguito l’attività ambulatoriale.
Lo studio è indubbiamente bello e, a suo tempo, la ristrutturazione deve aver senz’altro comportato un impegno economico di non poco conto, ma ora si presenta la necessità di una nuova ristrutturazione: sia per dare una «rinfrescata» all’immagine sia per soddisfare nuove esigenze logistiche. Non solo: dopo oltre vent’anni di servizio qualcosa si è, inevitabilmente, usurato.
La superficie occupata è di 140 mq ed è sita in uno stabile signorile in zona Città Studi, a Milano. Al momento del «lifting» lo studio era costituito da:
ingresso;
sala di attesa;
tre sale operative;
vani opt, sala macchine, sterilizzazione;
ufficio privato dotato di piccolo wc;
locale multiuso adibito a break, spogliatoio, banco ritocchi comunicante con il bagno
del personale;
bagno pazienti.
PrimaDopoPrimaDopoPrimaDopo
Quando l’ambiente è attivo e funzionale, come in questo caso, «metterci mano» per un intervento di ristrutturazione il più delle volte spaventa, non fosse altro per il disagio che i lavori comportano. D’altro canto, è anche vero che è un intervento che si fa una o due volte nella vita e, sicuramente, la prospettiva di migliorare la logistica, l’organizzazione lavorativa e la comunicazione visiva sono fattori che decisamente stimolano e affascinano. Inoltre, detto in tutta franchezza, se è ben definito e organizzato si rivela, in realtà, un intervento... indolore.
Quando aggiornare la DIA
Quali erano, nel concreto, le esigenze del cliente?
Rivedere la pavimentazione e gli arredi delle sale operative, l’illuminazione delle zone corridoi;
riarredare lo studio privato rinunciando al piccolo wc;
ricavare uno spazio da adibire a banco ritocchi, con i relativi spazi di stoccaggio senza ingerenze di altro utilizzo e nelle vicinanze di una delle sale operative;
realizzare uno spazio spogliatoio e una piccola area break, dotata di un frigorifero e di un lavello dove poter sciacquare un bicchiere o una tazzina senza ricorrere al lavabo del bagno.
Con queste piccole e modeste modifiche strutturali verrebbero però a decadere i benefici della riclassificazione.
Cosa manca per soddisfare appieno la normativa vigente? Il bagno dei pazienti deve essere adeguato nel rispetto della normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche. D’altro canto, ripresentare una nuova DIA all’ASL non è poi un’impresa così gravosa per uno studio in esercizio: si tratta solo di fornire ex novo documenti che, peraltro, lo studio dovrebbe già possedere e che, al limite, potrebbero solo necessitare di un aggiornamento. L’aspetto tecnico va invece demandato al progettista.
Ansie ingiustificate
Riflettendo sull’intera operazione, lo studio necessitava effettivamente di un restyling e le pavimentazioni in vinile delle sale operative erano chiaramente usurate. Con l’occasione sono stati cambiati degli arredi, sostituita l’illuminazione esistente con lampade a basso consumo e attuate, via via, tutte le realizzazioni ex novo già descritte. Anche il bagno, comunque, sarebbe stato da rifare. Averlo adeguato in ottemperanza alla normativa ha comportato una serie di opere alle quali corrisponde naturalmente un costo, ma che nella totalità dell’investimento rappresenta solo una piccola percentuale.
E allora, l’abbiamo detto all’inizio, perché spaventarsi?
L’indice di salute alimentare è un fattore predittivo delle carie nell’infanzia
Healthy eating index is a predictor of early childhood caries
Nunn ME, Braunstein NS, Krall Kaye EA, Dietrich T, Garcia RI, Henshaw MM. Department of Health Policy and Health Services Research, Goldman School of Dental Medicine, Boston University, 715 Albany, 560, Boston, MA 02118 USA. nunn@bu.edu J Dent Res 2009 Ap;88(4):361-66.
Questo studio evidenzia come l’insorgenza di carie durante l’infanzia sia un problema comune, che colpisce i bambini molto piccoli, in particolar modo tra i ceti meno abbienti e alcune minoranze etniche.
Lo studio si è proposto di realizzare un’analisi della relazione esistente tra la qualità dell’alimentazione seguita, misurata secondo l’HEI (Healthy Eating Index), e la prevalenza di carie in bambini di età compresa tra 2 e 5 anni. Il dipartimento americano dell’agricoltura ha, infatti, sviluppato l’Healthy Eating Index al fine di disporre di una misura della qualità generale dell’alimentazione di un individuo, basata sulle raccomandazioni riportate dalle linee guida dietetiche per gli americani. L’HEI è costituito da un punteggio da 0 a 10, da assegnare a 10 componenti presi in esame. I primi 5 componenti misurati si riferiscono al consumo di grano, verdura, frutta, latte e carne. I componenti 6 e 7 si riferiscono, invece, all’assunzione di grassi saturi e alla percentuale di energia assunta mediante l’alimentazione. I componenti 8 e 9 riflettono l’assunzione di colesterolo e sodio; mentre il decimo componente si riferisce al numero di cibi differenti assunti dal soggetto ogni giorno. Dallo studio è emerso che la percentuale di bambini che seguono una corretta alimentazione risulta pari al 44%. Questa fetta della popolazione presenta anche una minore percentuale di lesioni cariose rispetto ai bambini che seguono un’alimentazione scorretta. Si è dimostrato, quindi, come una salutare e corretta alimentazione possa garantire la promozione di un ottimale sviluppo del bambino, la prevenzione di patologie croniche nella sua vita futura, nonché la sensibile riduzione del rischio di carie durante l’infanzia.
Consiglio clinico
Il clinico dovrebbe cercare di educare il genitore del piccolo paziente a seguire una dieta varia e corretta sin dai primissimi anni di vita, oltre che naturalmente spiegare le corrette manovre di igiene orale domiciliare.
Valutazione, management e prevenzione della carie nell’infanzia
Assessment, management, and prevention of early childhood caries
Kagihara LE, Niederhauser VP, Stark M. School of Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington. J Am Acad Nurse Pract 2009 Jan;21(1):1-10.
Lo scopo di questo studio è stato quello di identificare i soggetti a rischio di carie dentale durante le normali visite di controllo, al fine di fornire anticipatamente ai genitori linee guida riguardanti la prevenzione e appropriate istruzioni per il trattamento domiciliare.
Scopo della presente ricerca è stato quello identificare, durante le normali visite di controllo, i soggetti a maggiore rischio di carie tra i piccoli pazienti. La carie dentale è, infatti, un processo patologico infettivo prevenibile e reversibile, sebbene continui a essere l’unica patologia cronica più diffusa nei bambini. Lo studio, svolto nell’ambito della letteratura esistente, è stato condotto ricercando articoli sui seguenti siti: Ovid Medline, Pubmed, American Academy of Pediatric web site, American Academy of Pediatric dentistry web site e American Dental Association web site.
I termini di ricerca utilizzati sono stati: prevenzione di carie dentali, processi cariosi, equilibrio cariogeno, carie nell’infanzia, disparità di salute orale, rischio di carie dentale, vernici al fluoro, guida alla prevenzione nella salute orale. La ricerca è stata limitata alle fonti in lingua inglese in un periodo di tempo compreso tra il 1990 e il 2007. Sebbene, in America, sia stata registrata una diminuzione nella prevalenza di carie e un decremento dei denti cariati non curati in bambini e ragazzi tra 6 e 19 anni, è stato, altresì, riscontrato un aumento, pari al 15,2%, della malattia nei bambini più piccoli, di età compresa tra 2 e 5 anni.
Chi si occupa della salute orale nei bambini svolge un ruolo significativo nella prevenzione della carie e deve essere incoraggiato a seguire corsi riguardanti la valutazione del rischio di carie, l’educazione, l’intervento e il deferimento. Il clinico deve quindi capire il processo cariogeno, incluso il processo di demineralizzazione e remineralizzazione dello smalto, e i fattori che contribuiscono all’equilibrio della carie. Non deve essere sottovalutata, infine, l’importanza di una precoce diagnosi e pronto intervento nei bambini e negli adolescenti ad alto rischio carie e una pianificazione di un piano di prevenzione della salute orale, effettuato durante le normali visite dei bambini.
Consiglio clinico
Durante le normali visite di controllo, è essenziale individuare i soggetti a rischio carie in modo tale di attuare, in collaborazione con i genitori, un corretto piano di prevenzione.
Relazione tra una corretta alimentazione e carie dentali in bambini tra 2 e 5 anni negli Stati Uniti, negli anni 1988-1994
The relationship between healthful eating practices and dental caries in children aged 2-5 years in the United States
Dye BA, Shenkin JD, Ogden CL, Marshall TA, Levy SM, Kanellis MJ, Analysis Branch, Division of Health and Nutrition Examination Survey, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Hyattsville, MD 20782, USA, 1988-1994. J Am Dent Assoc 2004 Jan;135 (1):55-66.
In questo studio viene messo in evidenza il risultato dell’introduzione di veicoli multipli di fluoro e altri agenti destinati alla prevenzione della salute orale.
Negli Stati Uniti, come risultato dell’introduzione di veicoli multipli dei fluoro, la prevalenza della carie nei bambini ha iniziato a diminuire negli ultimi vent’anni; tuttavia, i cambiamenti nelle abitudini alimentari controbilanciano alcuni dei benefici della fluorazione. Lo scopo principale di questo studio è quindi quello di esaminare la relazione tra la carie nella dentizione primaria e una salutare alimentazione nei bambini.
I dati che sono stati utilizzati derivano dal Third National Health and Nutrition Examination Survey per investigare la relazione tra una corretta alimentazione (come allattamento al seno, assunzione di colazione, consumazione di 5 porzioni di frutta e verdura al giorno) e carie dentali (carie dentale non trattate e genericamente esperienza di carie) nella dentizione decidua in bambini tra 2 e 5 anni.
Le occasionali esperienze di carie nella dentizione primaria sono significativamente elevate nei bambini di estrazione sociale non bassa, che normalmente non fanno colazione o assumono meno di 5 porzioni di frutta e verdura giornaliere. Non è stata riscontrata nessuna particolare associazione tra l’allattamento al seno e l’insorgenza di carie. I bambini con abitudini alimentari povere sono più soggetti alla carie. Generalmente, le conclusioni supportano l’idea che l’educazione alla salute orale dovrebbe incoraggiare i genitori e gli assistenti dell’infanzia al fine di promuovere pratiche alimentari salutari, quali per esempio assunzione di colazione per i bambini. I clinici devono quindi informare i genitori riguardo l’importanza di una corretta alimentazione correlata all’età e raccomandata dagli esperti.
Consiglio clinico
Una corretta alimentazione, non soltanto per qualità del cibo assunto, ma anche per quantità, può incidere sulla prevalenza di carie nei bambini. Alla base ci deve essere una corretta e varia alimentazione.
L’articolo descrive i risultati di diversi studi, presenti in letteratura, che hanno valutato l’efficacia e il reale miglioramento, in termini statisticamente significativi, dell’assunzione di antibiotici per via topica nella cura di siti colpiti da parodontite. Il trattamento meccanico e un efficace cura di mantenimento rimangono, comunque, le condizioni essenziali per il successo di qualsiasi tipo di terapia parodontale.
Riassunto
La ragione per impiegare gli antibiotici direttamente nella tasca parodontale consiste nel migliorare il rapporto tra effetti terapeutici ed effetti collaterali. L’applicazione locale permette, infatti, al farmaco di raggiungere delle alte concentrazioni nei siti dove l’infezione permane anche dopo i trattamenti meccanici. Ciononostante, l’efficacia locale del farmaco può essere pregiudicata dalla sua scarsa substantività. La ricerca mira costantemente a sviluppare un efficace veicolo, che garantisca un rilascio graduale del farmaco all’interno della tasca parodontale. Quest’articolo valuta, quindi, se l’aggiunta di antibiotici possa essere di supporto al trattamento classico della parodontite. I più importanti parametri clinici considerati sono la perdita di attacco clinico e il sanguinamento al sondaggio come suo precursore.
Summary
The rational behind the use of locally delivered antibiotics into the periodontal pocket, is to improve the ratio between therapeutic eff ect/side eff ect. In fact, local applications can allows reaching a high concentration of the drug in selected non-responding site. However, the local delivery approach is jeopardised by the low substantivity of the drug into the periodontal pocket. The challenge to develop a safe delivery system that release constantly the drug into the pocket, stimulate new research, continuously.
This article will evaluate then, whether the adjunction of antibiotic is beneficial for the treatment of periodontal disease. The most important outcome parameter that will be focused are clinical attachment loss and bleeding on probing as its announcer.
Gli antibiotici somministrati per via locale offrono il vantaggio di trattare solo quei siti che non rispondono alle terapie convenzionali, il che permette di evitare gli effetti collaterali e la formazione di batteri resistenti legati alla terapia antibiotica sistemica. Ciononostante, occorre considerare gli svantaggi legati a questa strategia terapeutica: la scarsa substantività, i problemi farmacologici legati alla gestione del principio attivo e del veicolo e la stima del rapporto costi/benefici.
Discussione
Nel 1999, Kinane1 valutava l’efficacia di tre diversi tipi di antibiotico: fibre impregnate di tetracicline, metronidazolo al 25% in gel e minocycline 2% in gel.
Lo studio veniva eseguito su pazienti che non rispondevano alla terapia parodontale classica e prevedeva quattro gruppi:
controllo: solo scaling, 20 pazienti (S);
tetracicline al 25%, 19 pazienti (S+Tet);
metronidazolo 25% gel, 19 pazienti (S+Met);
minocycline al 2% gel, 21 pazienti, (S+Min).
Tutti i pazienti sono stati rivalutati clinicamente dopo tre settimane, dopo tre mesi e dopo sei mesi dall’applicazione dell’antibiotico. Alla fine dello studio, tutti i gruppi dimostravano un significativo miglioramento nei termini della riduzione delle tasche parodontali, guadagno di attacco clinico e riduzione dell’indice di sanguinamento gengivale. I risultati migliori si sono ottenuti nei gruppi dove si impiegavano gli antibiotici in associazione con gli scaling con differenze statisticamente significative. In particolare, i pazienti trattati con fibre impregnate di tetracicline sono guariti più rapidamente rispetto agli altri, seguiti da quelli trattati con minocycline. Va precisato, comunque, che le fibre esercitano una pressione meccanica sui tessuti parodontali promuovendo la recessione del margine gengivale con la conseguente riduzione della tasca parodontale.
Un’ultima considerazione riguarda la necessità di ripetere il trattamento ogni sei mesi, al fi ne di mantenere i risultati nel tempo. Nel 1998, Rudhart2 in uno split mouth designed study confrontava l’uso degli antibiotici senza alcuna strumentazione meccanica, con gli scaling classici. Lo studio era condotto su sessantaquattro pazienti nei quali era impiegato metronidazolo 25% in due quadranti e i comuni scaling negli altri due. Dopo sei mesi tutti i quadranti dimostravano un miglioramento statisticamente signifi cativo rispetto ai valori «baseline» a prescindere dal trattamento impiegato, sotto il profi lo sia clinico sia microbiologico. Vandekerckhove3 collaudava l’efficacia delle tetracicline su pazienti resistenti che non erano guariti con i trattamenti meccanici e con antibiotici somministrati per via sistemica.
Dopo sei mesi, le tetracicline si sono rivelate efficaci nel migliorare significativamente tutti i parametri clinici e microbiologici. Come negli studi precedenti, si puntualizza l’instabilità nel tempo dei risultati ottenuti con questa procedura il che obbliga il paziente a ripetere il trattamento frequentemente. Williams4 studiava come migliorare la substantività dei prodotti antibiotici a uso topico.
Con uno studio multicentrico eseguito su 748 pazienti, confrontava i seguenti trattamenti:
solo scaling;
scaling + veicolo;
scaling + minocycline contenuta in microsfere.
Dopo nove mesi, il terzo gruppo dimostrava i risultati migliori a un analisi statistica, per quanto non in maniera sufficientemente evidente per avere anche una rilevanza clinica. Wilson5, confrontava in uno split mouth designed study gli scaling con le tetracicline per un periodo di cinque anni. Anche in questo studio si riportavano risultati simili ai due gruppi, puntualizzando però che i benefici dovuti all’uso di antibiotici topici sono limitati nel tempo e che i livelli di attacco clinico continuano a scendere in quei pazienti che non ricevono i trattamenti regolarmente. Al contrario, si è ridimostrato che i trattamenti meccanici ripetuti con regolarità preservano l’apparato di attacco da ulteriori danni. Un altro argomento da discutere è se vi sia un beneficio nell’associare i trattamenti antibiotici topici con un full mouth scaling. Lo scopo è di ritardare la ricolonizzazione batterica dei siti curati come riportato da altri studi6.
Nel 1997, Mombelli7 testava questa ipotesi in diciannove pazienti. Il gruppo di studio era trattato con il protocollo del full mouth scaling, l’altro con la sola terapia antibiotica locale. Dopo sei mesi i risultati erano a favore del gruppo di studio in maniera statisticamente significativa. Anche le forcazioni di II grado sembrano rispondere meglio alla terapia antibiotica locale se confrontata con gli scaling. Ciò è riportato da Tonetti8 che, in uno studio multicentrico e randomizzato, testava queste due procedure in centoventisette pazienti. Dopo un periodo di sei mesi, i parametri clinici erano significativamente migliori nel gruppo trattato con fibre di tetraciclina al 25%. Anche in questo studio va questionata la durata del trattamento nel tempo perché dopo circa sei mesi i siti trattati mostravano segni di recidiva.
Tomasi e Wennstrom9, in un gruppo di 103 pazienti (42 fumatori e 61 non fumatori), studiavano l’ipotesi se l’aggiunta di doxiciclina 8,5% (atridox) agli scaling convenzionali poteva essere di beneficio nella guarigione di pazienti parodontopatici fumatori. La ragione che suggeriva questo studio è che nei fumatori è presente un batterio (Bacteroides Forsytus) particolarmente resistente alle terapie convenzionali10,11. Questo studio conclude mostrando che entrambe le cure sono efficaci, ma fallisce nell’evidenziare un valido beneficio legato all’uso di atridox in aggiunta agli scaling convenzionali.
Conclusioni
Gli scaling convenzionali associati a un valido controllo di placca sopragengivale sono e rimangono una cura valida nel controllo dell’infezione parodontale anche nel lungo periodo. Gli antibiotici a uso topico, invece, sono efficaci solo per periodi brevi (circa sei mesi). Il problema della loro bassa substantività, nonostante i più recenti sviluppi, non è stato risolto completamente. Vi sono sul mercato diversi prodotti, tutti relativamente costosi e impegnativi da usare, se confrontati con gli scaling tradizionali. Al momento, l’evidenza scientifica suggerisce di impiegare gli antibiotici per via topica in pazienti comunque stabili, ma con siti localizzati che recidivano.
Un’altra possibile indicazione riguarda quei siti associati a difetti infraossei che non possono essere operati per la presenza di strutture anatomiche delicate o per questioni estetiche, dove una chirurgia resettiva causerebbe delle recessioni troppo vistose. Le forcazioni di II grado e i pazienti fumatori rappresentano altri due potenziali target per la terapia antibiotica topica. Anche il fatto di bonificare tutti i siti infetti della bocca (full mouth scaling) si è rivelato di aiuto nell’aumentare l’efficacia degli antibiotici nelle tasche parodontali.
La scelta del tipo di antibiotico, rimane sensibile all’esperienza dell’operatore, è utile comunque considerare le seguenti linee guida. Le teracicline e la doxiciclina non hanno solo un effetto antimicrobico, ma anche antinfiammatorio basato sulla capacità di neutralizzare le collagenasi. Substantività: in una tasca di 5 mm, il fluido crevicolare cambia 40 volte in un’ora e l’antibiotico è efficace solo ad alte concentrazioni (1,6 mg/ml per 10 giorni per la tetraciclina). L’applicazione delle fibre richiede circa 8 minuti per dente, quando eseguita da operatori esperti.
I costi si aggirano su circa 13 euro per tasca e il trattamento deve essere ripetuto ogni sei mesi. La decisione di usare antibiotici per via topica va valutata caso per caso e, comunque, è bene ricordare che un trattamento meccanico seguito da un efficace cura di mantenimento rimangono le condizioni essenziali per il successo di qualsiasi tipo di cura parodontale.
bibliografia
1. Kinane DF, Radvar M. A six-month comparison of three periodontal local antimicrobial therapies in persistent periodontal pockets. J Periodontol 1999;70(1):1-7.
2. Rudhart A, et al. Local metronidazole application in maintenance patients. Clinical and microbiological evaluation. J Periodontol 1998;69(10):1148-54.
3. Vandekerckhove BN, Quirynen M, van Steenberghe D. The use of tetracycline-containing controlled-release fibers in the treatment of refractory periodontitis. J Periodontol 1997;68(4):353-61.
4. Williams RC, et al. Treatment of periodontitis by local administration of minocycline microspheres: a controlled trial. J Periodontol 2001;72(11):1535-44.
5. Wilson TG jr, et al. Tetracycline fibers plus scaling and root planing versus scaling and root planing alone: similar results after five years. J Periodontol 1997;68(11):1029-32.
6. Magnusson I, et al. Recolonization of a subgingival microbiota following scaling in deep pockets. J Clin Periodontol 1984;11(3):193-207.
7. Mombelli A, et al. Clinical response to local delivery of tetracycline in relation to overall and local periodontal conditions. J Clin Periodontol 1997;24(7):470-7.
8. Tonetti MS, et al. A controlled multicenter study of adjunctive use of tetracycline periodontal fibers in mandibular class II furcations with persistent bleeding. J Clin Periodontol 1998;25(9):728-36.
9. Tomasi C, Wennstrom JL. Locally delivered doxycycline improves the healing following non-surgical periodontal therapy in smokers. J Clin Periodontol 2004;31(8):589-95.
10. Haffajee AD, Socransky SS. Relationship of cigarette smoking to the subgingival microbiota. J Clin Periodontol 2001;28(5):377-88.
11. Zambon JJ, et al. Cigarette smoking increases the risk for subgingival infection with periodontal pathogens. J Periodontol 1996;67(10 Suppl):1050-54.
3AB. Immagini al SEM dei controlli positivi: A, smalto non trattato; B, smalto mordenzato con acido ortofosforico al 37% per 30 s (ingrandimento 500X).
Milena Cadenaro1 Lorenzo Breschi1 Cesare Nucci2 Francesca Antoniolli1 Erika Visintini1 Carlo Prati2 Bruce A. Matis3 Roberto Di Lenarda1
1Università degli Studi di Trieste, Dipartimento di Biomedicina Direttore: prof.ssa Paola Narducci 2Università di Bologna “Alma Mater Studiorum”, Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Direttore: prof. Roberto Scotti 3Indiana University School of Dentistry, Clinical Research Section, Department of Restorative Dentistry, Direttore: prof. David T. Brown
Riassunto
Scopo di questo studio è stato quello di valutare gli effetti in vivo di due sistemi di sbiancamento professionali sulle caratteristiche morfologiche e di rugosità superficiale dello smalto dentale, attraverso l’analisi profilometrica di repliche in resina epossidica. L’ipotesi era che non vi fossero differenze nella micromorfologia dello smalto durante e dopo lo sbiancamento con due diversi sistemi sbiancanti. Sono stati selezionati diciotto soggetti, assegnati casualmente a due gruppi (n=9).
Gli agenti sbiancanti testati sono stati un perossido di idrogeno al 38% (HP) (Opalescence Xtra Boost) e un perossido di carbamide al 35% (CP) (Rembrandt Quik Start). Gli agenti sbiancanti sono stati applicati secondo i protocolli suggeriti dai produttori. I trattamenti sono stati ripetuti quattro volte, a intervalli di una settimana. Sono state rilevate delle impronte di precisione dell’incisivo centrale superiore di destra alla baseline (controllo- CTRL) e dopo ciascuna seduta di sbiancamento (T0: prima applicazione, T1: seconda applicazione a 1 settimana, T2: terza applicazione a 2 settimane e T3: quarta applicazione a 3 settimane). Dopo avere colato le repliche in resina epossidica, è stata analizzata la loro rugosità di superficie con un profilometro senza contatto (Talysurf CLI 1000).
Le repliche sono state, inoltre, osservate al SEM. Tutti i dati sono stati analizzati mediante test ANOVA e le differenze sono state determinate con il t-test. Non si sono osservate differenze significative della rugosità superficiale delle repliche di smalto, sia con il perossido di idrogeno al 38% sia con il perossido di carbamide la 35%. Questo studio in vivo supporta l’ipotesi che i due sistemi di sbiancamento ad alta concentrazione testati non alterano la rugosità superficiale dello smalto, anche dopo applicazioni ripetute.
Summary
The aim of this study was to evaluate the morphological effects produced in vivo by two in-office bleaching agents on enamel surface roughness using a non contact profilometric analysis of epoxy replicas. The null hypothesis tested is that there will be no difference in the micro-morphology of the enamel surface during or after bleaching with two different bleaching agents. Eighteen subjects were selected and randomly assigned to two treatment groups (n=9). The tooth whitening materials tested were 38% hydrogen peroxide (HP) (Opalescence Xtra Boost), and 35% carbamide peroxide (CP) (Rembrandt Quik Start).
The bleaching agents were applied in accordance with manufacturer protocols. The treatments were repeated four times, at one week intervals. High precision impressions of the upper right incisor were taken at baseline as the control (CTRL) and after each bleaching treatment (T0: first application, T1: second application at 1 week, T2: third application at 2 weeks and T3: fourth application at 3 weeks). Epoxy resin replicas were poured from impressions and surface roughness was analyzed by means of a non contact profilometer (Talysurf CLI 1000).
Epoxy replicas were then observed using SEM. All data were statistically analyzed using ANOVA and differences were determined with a t-test. No significant differences of surface roughness were found on enamel replicas using either 38% hydrogen peroxide or 35% carbamide peroxide in vivo. This in vivo study supports the null hypothesis that two in-office bleaching agents with either a high concentration of hydrogen or carbamide peroxide do not alter enamel surface roughness, even after multiple applications.
Le richieste di trattamenti estetici da parte dei pazienti sono notevolmente aumentate e le procedure di sbiancamento sono diventate estremamente diffuse. Lo sbiancamento di denti vitali con perossido d’idrogeno o di carbamide può essere effettuato con tecniche domiciliari (nightguard vital whitening) o con agenti sbiancanti ad alta concentrazione per applicazioni professionali (in office power whitening)1-3. Studi precedenti hanno valutato le concentrazioni di perossido, i tempi e i modi di applicazione necessari al fine di ottenere l’effetto sbiancante più adeguato in relazione a diverse situazioni cliniche1-3.
L’opinione attuale è che lo sbiancamento dentale sia un trattamento efficace: ciononostante, gli effetti collaterali degli agenti sbiancanti sui tessuti dentali non sono stati ancora del tutto chiariti. L’ipotesi di alterazioni dello smalto successive allo sbiancamento è controversa, sebbene numerosi studi abbiano indagato la formazione e la durata di queste alterazioni (tabella 1)4-42. La maggior parte degli studi, infatti, sono stati effettuati in vitro, spesso con risultati diversi in relazione alle diverse condizioni sperimentali, gli aspetti morfologici e le proprietà meccaniche valutate.
Le differenze principali tra i diversi studi sono:
il tipo di sperimentazione (in vitro o in vivo);
la dimensione del campione;
il tessuto valutato (smalto umano o bovino);
la preparazione del tessuto (smalto integro o lucidato);
il tipo di analisi eseguita (test meccanici o analisi morfologica);
l’agente sbiancante impiegato (perossido d’idrogeno o perossido di carbamide);
la concentrazione e formulazione del prodotto (gel o soluzione);
la durata dello sbiancamento.
Anche i metodi di valutazione variano nei diversi studi, con protocolli basati sulla microscopia elettronica a scansione (SEM)20-21,27,30-31,34,36,38, test di microdurezza9,11,14,36,38,40, tecniche profilometriche4,15,18,34,36,38-39, analisi spettrometrica a emissione plasma-atomica associata alla cromatografia37, spettroscopia a infrarossi correlata all’analisi a raggi X41, microscopia a forza atomica10,28 e tecniche di nanoindentazione5. Al contrario, solo pochi studi hanno valutato gli effetti dello sbiancamento in vivo22,26,29, generalmente attraverso l’osservazione al SEM di repliche dello smalto.
Questi studi sulle caratteristiche della superficie smaltea22,26,29 si basano principalmente su valutazioni soggettive dello smalto, piuttosto che su misurazioni precise della sua superficie. Dato che è stato dimostrato che le alterazioni in vitro sono più evidenti di quelle in vivo13, diversi studi supportano l’ipotesi che fattori come l’effetto remineralizzante e il potere tampone della saliva possano contrastare gli effetti negativi degli agenti sbiancanti sulla superficie smaltea17,43-44.
Per questo motivo, l’analisi in vivo del profilo smalteo dopo lo sbiancamento merita di essere approfondita, non essendo stati finora pubblicati studi in vivo sulla rugosità dello smalto dopo sbiancamento utilizzando un profilometro senza contatto. Scopo di questo studio è stato quello di valutare l’effetto di due agenti sbiancanti ad alta concentrazione applicati in vivo sulla superficie dello smalto. L’ipotesi testata è che le procedure di sbiancamento non alterino la rugosità superficiale dello smalto.
Matteo Luciani1 Giovanni Anglesio Farina2 Davide Giangrandi3 1 Dirigente medico reparto odontostomatologia A.O. ordine Mauriziano di Torino 2 Professore a contratto in Chirurgia Endodontica presso la Scuola di Specialità in Chirurgia Odontostomatologica di Torino, Direttore prof. Sergio Gandolfo 3 Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Luigi Gonzaga di Orbassano, SCDU di Odontostomatologia, Direttore prof. Sergio Gandolfo
Riassunto
Negli ultimi anni, in alternativa alla guttaperca, è stato posto in commercio un nuovo materiale sintetico per l’otturazione endodontica: il Resilon™. Gli autori propongono una revisione della letteratura esistente che mostra risultati talora contradditori. Peraltro mancano, come è ovvio, dati di studi eseguiti a lungo termine. Se la guttaperca presenta le note e riconosciute caratteristiche di affidabilità, questo nuovo materiale non mostra caratteristiche inferiori e potenzialità sicuramente interessanti. Gli autori illustrano, inoltre, i risultati della propria esperienza clinica con questo materiale di recente sintesi.
Summary
Resilon™: new polymer-based obturation material. Literature review and clinical evaluation.
A new polymer-based obturation material, Resilon™, has been developed in the last few years. This is a literature overview to establish if the new material is able to substitute guttapercha or not. The dentinal adhesion of the resins had such a development in the last two decades that is impossible not to think about resin as a future endodontic filling material, but the thermoplastic ability and scientific history of guttapercha make it difficult to think that it can be substituted for a such a new and less predictable material. Short-term studies have given different results, long term studies are still not present in literature and our clinical experience is too young to be evaluated as an answer; long-term sealing ability of Resilon™ is still not known.
Il fine ultimo della terapia canalare consiste nell’otturare tridimensionalmente lo spazio endodontico, previa sua detersione e sagomatura. Detersione e sagomatura devono preparare il canale riducendo la carica batterica in misura minimale, in modo tale che con l’otturazione canalare i tessuti periapicali non siano a rischio d’infezione microbica di origine endodontica nel lungo periodo. La guttaperca, introdotta in odontoiatria nel 1848, è considerata il materiale d’elezione per otturare l’endodonto preparato.
È sufficiente consultare le celeberrime tavole di Hess, edite nei primi anni del Novecento, per rendersi conto di come la sola strumentazione dell’endodonto sia di per sé insufficiente a sagomare e detergere adeguatamente il complesso sistema canalare. In tal senso, l’utilizzo di irriganti e di valide tecniche di otturazione canalare sono fondamentali al fine di garantire il successo in endodonzia. È ormai unanimemente riconosciuto che uno dei momenti fondamentali del successo endodontico sia nelle proprietà sigillanti del materiale utilizzato nell’otturazione.
Secondo Sundqvist et al.1 i principali requisiti di un’otturazione canalare sono:
intrappolare i batteri residui, ancora vitali;
fermare il flusso di fluidi tissutali provenienti dal peri-apice verso i batteri residui;
agire da barriera prevenendo una re-infezione del canale.
La letteratura endodontica2-4 evidenzia che le radici di denti trattati con segni radiografici di parodontite apicale hanno una prognosi peggiore di quelli con segni di parodonto radiograficamente sano (tabella 1). Discorso analogo per gli elementi dentali otturati con colture positive, piuttosto che otturati con colture negative5-7 (tabella 2). Considerando gli elementi dentali con segni radiografici di parodontite apicale e quelli con coltura positiva come elementi con maggiore carica batterica residua, se le tecniche con guttaperca fossero effettivamente efficaci nell’intrappolare i batteri residui non si dovrebbero riscontrare differenze significative rispetto ai gruppi controllo.
Nel 1979, Allard et al.8 hanno strumentato con tecnica sterile denti vitali in cani e poi hanno riempito le radici con guttaperca e cemento all’ossido di zinco-eugenolo. Dopo l’otturazione canalare le cavità d’accesso furono contaminate con batteri e sigillate per 14 settimane, dopodiché gli animali vennero sacrificati e i tessuti periapicali valutati istologicamente. Nel 66% delle radici venne riscontrata infiammazione periapicale, verosimilmente dovuta all’infiltrazione microbica a partenza coronale. Nel 1995, in uno studio di Ray e Trope9 si dimostra che per ottenere il successo a lungo termine la correttezza del sigillo coronale non solo è fondamentale, ma addirittura strategicamente più importante dello stesso trattamento endodontico (tabella 3).
Dalla letteratura esistente si evince che la guttaperca, pur rappresentando tra tutti i materiali oggi a disposizione la scelta migliore, presenta alcuni importanti limiti rispetto all’infiltrazione, in particolare coronale. Le basi delle più moderne tecniche di otturazione tridimensionale dell’endodonto furono delineate alcuni decenni or sono da Shilder10. Presso la Scuola di Specialità in Chirurgia Odontostomatologica dell’Università di Torino, per l’otturazione canalare viene utilizzato il metodo noto come «onda continua di condensazione», così come proposto da Buchanan11, che si avvale del System B quale sorgente di calore e di appositi plugger a conicità aumentata che fungono da apportatori di calore.
Recentemente, è stato introdotto un nuovo apparecchio, l’Element Obturation System (figura 1), che si avvale di due componenti: una per la condensazione apicale (downpack), l’altra per il riempimento coronale (backfilling). Questa apparecchiatura rappresenta, sostanzialmente, un’evoluzione dello stesso System B e, ovviamente, della tecnica di condensazione verticale come descritta, nella sua forma più ortodossa, da Schilder. Recentemente, è stato messo a punto un nuovo materiale, il Resilon™, in sostituzione della classica guttaperca.
Abbiamo testato clinicamente questo biomateriale alla luce della letteratura esistente, proponendone una revisione, e descriviamo le impressioni ricavate dalla nostra esperienza presso il reparto di Odontostomatologia dell’Azienda Ospedaliera S. Luigi di Orbassano nell’ambito dell’insegnamento della Scuola di Specialità in Chirurgia Odontostomatologica diretta dal professor Sergio Gandolfo.
Revisione della letteratura
Il Resilon è un sistema ideato per l’otturazione canalare costituito da diversi componenti:
Primer Resilon: un primer automordenzante che contiene un monomero funzionale composto dell’acido sulfonico, HEMA, acqua e un iniziatore della polimerizzazione (figura 2);
Sealer Resilon: un cemento resinoso duale. La matrice resinosa è composta di BisGMA, etossilato BisGMA, UDMA e metacrilati difunzionali idrofili. Contiene riempitivi di idrossido di calcio, solfato di bario, ossicloruro di bismuto e silicio. Il contenuto totale dei riempitivi è circa il 70% del peso totale (figure 3-6);
coni Resilon (figura 7).
2. Il primer automordenzante
Resilon è composto da un polimero, il policaprolactone o Tone (P787, Union Carbide, Dansburry, CT) che è un poliestere alifatico biodegradabile, riempito con particelle di vetro bioattivo, bismuto ossicloroidrato e solfato di bario. In percentuale, il policaprolactone rappresenta il 57,6%. La termoplasticità del Resilon deriva dal polimero policaprolactone che possiede un basso punto di solidificazione (- 62 °C)12, in più le sue capacità di aderire alle resine metacrilate sono date dal fatto che i monomeri metacrilati sono mescolati nel polimero13. Il filler termoplastico è in grado, quindi, di aderire a una molteplicità di adesivi dentinali e sealer.
Tecnica di utilizzo
3-6. Il cemento duale
Rimozione dello smear layer
È controindicato l’utilizzo dell’ipoclorito di sodio, come ultima soluzione irrigante canalare, a causa della sua incompatibilità con le resine. Inoltre, devono essere completamente rimossi tutti i lubrificanti a base di perossido d’idrogeno. Possono, invece, essere usati come irriganti finali, per un minuto, soluzioni come EDTA liquido, SmearClear (SybronEndo, Orange, CA) o clorexidina liquida. SmearClear contiene dei surfactanti, che aumentano la bagnabilità, delle pareti canalari e garantisce l’ottimale rimozione del fango dentinale.
Introduzione del Primer Resilon
Dopo aver asciugato il canale con coni di carta, si introduce il Primer Resilon automordenzante fino alla lunghezza di lavoro con l’aiuto dei coni di carta. Per rimuovere dal canale l’eccesso del primer si usano di nuovo dei coni di carta asciutti.
Introduzione del Sealer Resilon
Con la siringa corredata dell’apposito ago automiscelante si porta il cemento duale su di un vetrino o su un foglio plasticizzato. Il cemento può essere introdotto nel canale radicolare utilizzando una spirale di Lentulo, o il PacMac (SybronEndo, Orange, CA) lavorando a un basso numero di giri. Si può anche rivestire un cono di carta o il cono master con il cemento.
Otturazione
A questo punto, il canale radicolare può essere otturato con il metodo preferito (laterale, verticale a caldo o PacMac). Per il riempimento apico-coronale sono anche disponibili i cilindretti di Resilon per la siringa Obtura II.
Polimerizzazione immediata
Il materiale per otturazione canalare Resilon può immediatamente essere polimerizzato usando un lampada alogena per 40 secondi. L’uso della lampada non è obbligatorio, in quanto il materiale si autopolimerizza nell’arco di un’ora.
Caratteristiche del Resilon
Partendo dalla nostra esperienza clinica e dalla letteratura abbiamo cercato di rispondere ad alcune domande che ci siamo posti iniziando questo lavoro e che riteniamo utili per chi voglia accingersi a utilizzare questo nuovo materiale.
7. I coni Resilon
Sigillo apicale
Molti sono gli studi su questo materiale14,15. Shipper et al.14, eseguendo test di penetrazione su sezioni dentinali, hanno paragonato la resistenza all’infiltrazione di Resilon-Epiphany rispetto a quella di guttaperca- AH 26, riscontrando una significativa minor infiltrazione del sistema Resilon-Epiphany in un periodo di controllo di 30 giorni. I risultati di Tay et al.16 sono in contrasto con quelli di Shipper et al.14: i primi affermano che la qualità del sigillo apicale di Resilon non è superiore a quella ottenuta con guttaperca e un qualsiasi comune cemento resinoso epossidico.
Resistenza alla frattura radicolare
Teixeira et al.17 hanno studiato e affermato che la resistenza dei denti trattati endodonticamente con Resilon risulta maggiore di quelli sigillati con guttaperca. Al contrario, Gesi et al.15 hanno messo in discussione la capacità di Resilon di aumentare la resistenza alle fratture radicolari, facendo notare la minor resistenza interfacciale rispetto al sistema guttaperca-AH Plus. Questa teoria è pure confermata dallo studio di Williams e Loushine18, dove si conclude che la compattezza di entrambi i materiali, Resilon e guttaperca, sono insufficienti per rinforzare la struttura radicolare dopo un trattamento endodontico.
Penetrazione nei canali laterali
Secondo quanto esposto nella letteratura più recente19,20 non si evidenziano significative diversità di comportamento tra Resilon e guttaperca rispetto a questo punto. Brothman21 non evidenzia sostanziali differenze tra i due materiali nel riempimento di canali laterali prodotti artificialmente a 7, 5, 3, 1 mm dall’apice. Unico suggerimento utile rispetto al protocollo fornito dalla SybronEndo sarebbe quello di scaldare l’Obtura a una temperatura lievemente maggiore dei 140 °C consigliati dalla Casa produttrice. Altro studio che concorda con la similarità generale dei due materiali è quello di Biggs et al.22, che ha usato la tecnica della penetrazione dei fluidi come mezzo di analisi.
Proprietà termiche e chimiche
Miner et al.23 hanno studiato le proprietà termiche del Resilon, paragonandole a quelle della guttaperca: per quanto riguarda la conduzione del calore si riscontra una differenza solo nei primi 3 mm dalla sorgente, dai 4 mm in su non sono state rilevate differenze significative.
Interazione con i diversi irriganti endocanalari
Nello studio di Stratton et al.24 risulta una maggiore adesione di Resilon-Epiphany rispetto a guttaperca-AH Plus, confrontando il comportamento dei due materiali con e senza l’impiego del loro cemento-sealer e con l’utilizzo di tre tipologie di irriganti: ipoclorito di sodio 5,25%, clorexidina 0,12% e clorexidina 2%. Gli irriganti non hanno modificato le prestazioni dei due materiali testati. Tuttavia, se usato come ultimo lavaggio, l’ipoclorito di sodio al 5,25% determina una severa diminuzione dell’adesione di Resilon, probabilmente dovuta all’ossidazione di alcuni elementi della matrice dentinale.
Lo studio di Erdemir et al.25 ha paragonato l’adesione dentinale delle resine dopo l’utilizzo di diversi tipi di irriganti: è risultata una notevole diminuzione del legame dentina-resina dopo l’utilizzo di ipoclorito di sodio al 5%, perossido di idrogeno al 3% o l’alternanza dei due, mentre irrigando con clorexidina allo 0,2% non è stato rilevato alcun problema all’interfaccia dentinaresina. La conclusione di questo studio è che il sistema Resilon-Epiphany è più resistente alla penetrazione dei fluidi rispetto al sistema guttaperca-AH Plus, evitando però l’utilizzo di ipoclorito di sodio o perossido di idrogeno come ultimo lavaggio, in quanto entrambi indeboliscono l’adesione, non compromessa, per esempio, dall’uso di EDTA al 17%.
Ritrattamenti
Tra i diversi studi spicca quello di Lin et al.26 che pubblicano immagini al SEM dove, dopo il ritrattamento, si può apprezzare la formazione di un nuovo strato di penetrazione resinosa all’interno dei tubuli dentinali. La rimozione della prima cura con strumenti manuali si è rivelata molto difficile rispetto agli strumenti rotanti. Accanto, comunque, alle numerose immagini di nuova e soddisfacente adesione, sono presenti alcune aree dove non è avvenuta una completa rimozione del materiale. Sono, quindi, presenti zone dove non è avvenuta penetrazione resinosa nei tubuli dentinali, ma le minime dimensioni di queste non permettono di definirle veri e propri gap tra le due superfici. Lo studio mostra comunque risultati simili con Resilon-Epiphany e con guttaperca-AH Plus.
Differenze al Sem
Le proprietà di un ideale materiale da otturazione sono le seguenti: facile introduzione all’interno del canale, capacità di aderire al canale sia apicalmente sia lateralmente, minima contrazione, non irritazione dei tessuti peri-radicolari, non colorazione del dente, facile ritrattabilità, sterilità e radiopacità27. Nello studio di James et al.28 si analizzano, al SEM e con altre tecniche microscopiche, sezioni di canale otturate con i materiali in questione. Si misurano così la percentuale di materiale da otturazione, adesivo, detriti e vuoti all’interno di ogni sezione. Lo studio di Tunga e Bodrumlu29, in accordo con lo studio di Shipper et al.14, danno vita reale al concetto di monoblocco (figura 8), anche se questa conclusione contrasta con gli studi riportati da Tay et al.16 e Gesi et al.15. Tuttavia, si ritiene che questa discrepanza possa essere stata causata dall’ipoclorito di sodio utilizzato come ultimo lavaggio nei campioni utilizzati in quest’ultima ricerca; nello studio di Tunga e Bodrumlu è stato usato come ultimo irrigante una soluzione salina sterile come raccomandato dalla Casa produttrice.
Rapida disinfezione dei coni e possibile biodegradabilità e idrolisi alcalina di Resilon
In un interessante studio di Royal et al.30 si dimostra come i coni di guttaperca, una volta estratti dal loro contenitore, vengano contaminati da diversi microrganismi. Questo fenomeno potrebbe ritardare la guarigione o addirittura impedirla. Una rapida disinfezione dei coni di guttaperca con ipoclorito di sodio si rivela comunque efficace contro Gram-positivi, Gram-negativi e microrganismi sporiformi31,32. Siena et al.33 hanno proposto l’immersione del cono di guttaperca in ipoclorito di sodio 5,25% per un minuto.
Per quanto riguarda i coni di Resilon, ipoclorito di sodio al 5,25% e clorexidina al 2%, sono risultati efficaci nella rapida disinfezione contro Enterococco faecalis, microrganismo particolarmente resistente. Tuttavia, è significativa l’osservazione che durante la disinfezione dei coni di Resilon con clorexidina 2% si è registrata una loro decolorazione e una formazione di un precipitato: potrebbe essere correlato al colorante o, probabilmente, all’assorbimento proteico di BHIB.
Recenti studi di Tay et al.33,34 hanno evidenziato che Resilon è suscettibile a idrolisi alcalina e, quindi, risulta biodegradabile da enzimi batterici e salivari. Se Resilon non mantiene le sue capacità nel tempo, il dente potrebbe decolorarsi, esattamente come potrebbe perdere il sigillo. Ulteriori studi sono quindi necessari per verificare questo delicatissimo aspetto.
8 e 9. Ritrattamento degli elementi dentali 1.5 e 1.6
Citotossicità
La tossicità di un materiale da otturazione endodontico può essere stabilita in vitro e in vivo. Nello studio di Key et al.35 si analizza la tossicità di guttaperca, Resilon e di quattro marche di sealer, rappresentanti le quattro tipologie più comuni di adesivo. I due materiali da otturazione, messi a contatto con fibroblasti gengivali umani, hanno risposto con la stessa biocompatibilità. I sealer Grossman’s (Sultan, Chemists, Englewood, NJ) (ossido di zincoeugenolo), Seal Apex (Kerr, Romulus, MI) (idrossido di calcio) e Thermaseal (Dentsply, versione dell’AH-Plus) (adesivo di tipo resinoso) si sono comportati in maniera diversa: addirittura, Epiphany, a causa dell’HEMA contenuto nel suo primer, è in grado di sopprimere la crescita cellulare36.
La possibilità che il primer fuoriesca dalle pareti del canale radicolare è una grande preoccupazione per la potenziale distruzione dei tessuti circostanti. Secondo gli studi di Guigand et al.37, il sealer Grossman’s è citotossico, sia dopo un’ora sia dopo 24 ore. Seal Apex è quello che ha dato la minor reazione dopo un’ora, ma la più alta dopo 24 ore38; è stato dimostrato che l’idrossido di calcio causa reazione infiammatoria cronica nei tessuti periapicali in grado di causare la morte delle cellule durante le 24 ore del periodo di monitoraggio39. Thermaseal si è comportato similmente a Epyphany: diminuiscono la loro citotossicità una volta stabilizzati, confermando i risultati di Safavi et al.40 che ha studiato la tossicità di AH-Plus, un sealer resinoso molto simile a quest’ultimo.
Sigillante endo-chirurgico
Vista la particolarità di Resilon di essere fotopolimerizzato e, quindi, di sigillare immediatamente il canale, Maltezos et al.41 lo hanno sperimentato come sigillante in endodonzia chirurgica, confrontandolo con i due materiali da otturazione di elezione quali Super EBA™ (Harry J. Bosworth Co., Skokie, IL) e MTA™ (Pro Root MTA, Dentsply/Tusla Dental, Tusla, OK); al fine di giudicarne il comportamento è stata utilizzata la tecnica dell’infiltrazione batterica, considerata la più rilevante dal punto di vista clinico42. I risultati sono stati molto interessanti: MTA e Resilon hanno sigillato in maniera ottimale quasi tutti i campioni utilizzati (12/15 MTA, 11/15 Resilon) mostrandosi superiori a Super EBA. In conclusione, Resilon presenta ottime potenzialità come materiale di riempimento in endodonzia chirurgica, a patto che si riesca a ottenere un’emostasi soddisfacente.
Esperienza clinica
Nella nostra esperienza clinica, abbiamo utilizzato Resilon, come materiale per l’otturazione canalare e l’Element Obturation System, come attrezzatura per la compattazione e il riempimento del canale. Presso il Reparto di Endodonzia della Scuola di Specialità in Chirurgia Odontostomatologica di Torino abbiamo eseguito con le metodiche oggetto di discussione la terapia canalare di 25 elementi: 10 monocanalari e 15 pluricanalari. Del totale delle cure eseguite, 14 casi di ritrattamento e 11 casi su denti vitali (figure 8 e 9). Soltanto in tre casi i pazienti hanno lamentato dolore post-operatorio e gonfiore; la sintomatologia in questione si è risolta con amoxicillina, 1 compressa per 2 volte al dì per quattro giorni. Nell’utilizzo clinico abbiamo seguito alla lettera le raccomandazioni proposte dalla Casa produttrice, così come le abbiamo precedentemente descritte. La tecnica non richiede una manualità superiore rispetto a quando si usa la guttaperca e le difficoltà sono sostanzialmente sovrapponibili. In ogni caso, trattandosi di un procedimento maggiormente articolato, si richiede un particolare scrupolo nella sua esecuzione.
Conclusioni
Nel complesso, i dati della letteratura sono piuttosto controversi. Studi sostanzialmente simili conducono a conclusioni molto diverse. In ogni caso, il Resilon sembra quantomeno reggere il confronto con la guttaperca. Ci sembra comunque significativo il fatto che le diverse metodiche che utilizzano quest’ultimo materiale abbiano raggiunto il loro limite di miglioramento, mentre possiamo pensare che il sistema in esame possa e debba essere ancora migliorato in futuro. Rimane comunque evidente che nessuna metodica d’otturazione canalare è in grado di rimediare a errori nella fase di detersione e sagomatura dell’endodonto.
Corrispondenza dottor Giovanni Anglesio Farina e-mail: g.anglesio@libero.it e-mail: odontostomatologia@sanluigi.piemonte.it
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Gli articoli presi in esame in questo numero sottolineano come sia importante, nella prevenzione di carie nei bambini, seguire una corretta alimentazione. Questa non si deve limitare solo all’esclusione di cibi cariogeni, ma comprendere una vera e propria opera di sensibilizzazione dei genitori riguardo l’importanza di una corretta dieta alimentare che preveda l’assunzione di frutta, verdura, carne e latte nelle giuste quantità.
L’indice di salute alimentare è un fattore predittivo delle carie nell’infanzia
Healthy eating index is a predictor of early childhood caries
Nunn ME, Braunstein NS, Krall Kaye EA, Dietrich T, Garcia RI, Henshaw MM. Department of Health Policy and Health Services Research, Goldman School of Dental Medicine, Boston University, 715 Albany, 560, Boston, MA 02118 USA. nunn@bu.edu J Dent Res 2009 Ap;88(4):361-66.
Questo studio evidenzia come l’insorgenza di carie durante l’infanzia sia un problema comune, che colpisce i bambini molto piccoli, in particolar modo tra i ceti meno abbienti e alcune minoranze etniche.
Lo studio si è proposto di realizzare un’analisi della relazione esistente tra la qualità dell’alimentazione seguita, misurata secondo l’HEI (Healthy Eating Index), e la prevalenza di carie in bambini di età compresa tra 2 e 5 anni. Il dipartimento americano dell’agricoltura ha, infatti, sviluppato l’Healthy Eating Index al fine di disporre di una misura della qualità generale dell’alimentazione di un individuo, basata sulle raccomandazioni riportate dalle linee guida dietetiche per gli americani. L’HEI è costituito da un punteggio da 0 a 10, da assegnare a 10 componenti presi in esame.
I primi 5 componenti misurati si riferiscono al consumo di grano, verdura, frutta, latte e carne. I componenti 6 e 7 si riferiscono, invece, all’assunzione di grassi saturi e alla percentuale di energia assunta mediante l’alimentazione. I componenti 8 e 9 riflettono l’assunzione di colesterolo e sodio; mentre il decimo componente si riferisce al numero di cibi differenti assunti dal soggetto ogni giorno. Dallo studio è emerso che la percentuale di bambini che seguono una corretta alimentazione risulta pari al 44%.
Questa fetta della popolazione presenta anche una minore percentuale di lesioni cariose rispetto ai bambini che seguono un’alimentazione scorretta. Si è dimostrato, quindi, come una salutare e corretta alimentazione possa garantire la promozione di un ottimale sviluppo del bambino, la prevenzione di patologie croniche nella sua vita futura, nonché la sensibile riduzione del rischio di carie durante l’infanzia.
Consiglio clinico
Il clinico dovrebbe cercare di educare il genitore del piccolo paziente a seguire una dieta varia e corretta sin dai primissimi anni di vita, oltre che naturalmente spiegare le corrette manovre di igiene orale domiciliare.
Valutazione, management e prevenzione della carie nell’infanzia
Assessment, management, and prevention of early childhood caries
Kagihara LE, Niederhauser VP, Stark M. School of Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington. J Am Acad Nurse Pract 2009 Jan;21(1):1-10.
Lo scopo di questo studio è stato quello di identifi care i soggetti a rischio di carie dentale durante le normali visite di controllo, al fi ne di fornire anticipatamente ai genitori linee guida riguardanti la prevenzione e appropriate istruzioni per il trattamento domiciliare.
Scopo della presente ricerca è stato quello identificare, durante le normali visite di controllo, i soggetti a maggiore rischio di carie tra i piccoli pazienti. La carie dentale è, infatti, un processo patologico infettivo prevenibile e reversibile, sebbene continui a essere l’unica patologia cronica più diffusa nei bambini. Lo studio, svolto nell’ambito della letteratura esistente, è stato condotto ricercando articoli sui seguenti siti: Ovid Medline, Pubmed, American Academy of Pediatric web site, American Academy of Pediatric dentistry web site e American Dental Association web site.
I termini di ricerca utilizzati sono stati: prevenzione di carie dentali, processi cariosi, equilibrio cariogeno, carie nell’infanzia, disparità di salute orale, rischio di carie dentale, vernici al fluoro, guida alla prevenzione nella salute orale. La ricerca è stata limitata alle fonti in lingua inglese in un periodo di tempo compreso tra il 1990 e il 2007. Sebbene, in America, sia stata registrata una diminuzione nella prevalenza di carie e un decremento dei denti cariati non curati in bambini e ragazzi tra 6 e 19 anni, è stato, altresì, riscontrato un aumento, pari al 15,2%, della malattia nei bambini più piccoli, di età compresa tra 2 e 5 anni.
Chi si occupa della salute orale nei bambini svolge un ruolo significativo nella prevenzione della carie e deve essere incoraggiato a seguire corsi riguardanti la valutazione del rischio di carie, l’educazione, l’intervento e il deferimento. Il clinico deve quindi capire il processo cariogeno, incluso il processo di demineralizzazione e remineralizzazione dello smalto, e i fattori che contribuiscono all’equilibrio della carie. Non deve essere sottovalutata, infine, l’importanza di una precoce diagnosi e pronto intervento nei bambini e negli adolescenti ad alto rischio carie e una pianificazione di un piano di prevenzione della salute orale, effettuato durante le normali visite dei bambini.
Consiglio clinico
Durante le normali visite di controllo, è essenziale individuare i soggetti a rischio carie in modo tale di attuare, in collaborazione con i genitori, un corretto piano di prevenzione.
Relazione tra una corretta alimentazione e carie dentali in bambini tra 2 e 5 anni negli Stati Uniti, negli anni 1988-1994
The relationship between healthful eating practices and dental caries in children aged 2-5 years in the United States
Dye BA, Shenkin JD, Ogden CL, Marshall TA, Levy SM, Kanellis MJ, Analysis Branch, Division of Health and Nutrition Examination Survey, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, Hyattsville, MD 20782, USA, 1988-1994. J Am Dent Assoc 2004 Jan;135 (1):55-66.
In questo studio viene messo in evidenza il risultato dell’introduzione di veicoli multipli di fluoro e altri agenti destinati alla prevenzione della salute orale.
Negli Stati Uniti, come risultato dell’introduzione di veicoli multipli dei fluoro, la prevalenza della carie nei bambini ha iniziato a diminuire negli ultimi vent’anni; tuttavia, i cambiamenti nelle abitudini alimentari controbilanciano alcuni dei benefici della fluorazione. Lo scopo principale di questo studio è quindi quello di esaminare la relazione tra la carie nella dentizione primaria e una salutare alimentazione nei bambini. I dati che sono stati utilizzati derivano dal Third National Health and Nutrition Examination Survey per investigare la relazione tra una corretta alimentazione (come allattamento al seno, assunzione di colazione, consumazione di 5 porzioni di frutta e verdura al giorno) e carie dentali (carie dentale non trattate e genericamente esperienza di carie) nella dentizione decidua in bambini tra 2 e 5 anni.
Le occasionali esperienze di carie nella dentizione primaria sono significativamente elevate nei bambini di estrazione sociale non bassa, che normalmente non fanno colazione o assumono meno di 5 porzioni di frutta e verdura giornaliere. Non è stata riscontrata nessuna particolare associazione tra l’allattamento al seno e l’insorgenza di carie. I bambini con abitudini alimentari povere sono più soggetti alla carie. Generalmente, le conclusioni supportano l’idea che l’educazione alla salute orale dovrebbe incoraggiare i genitori e gli assistenti dell’infanzia al fine di promuovere pratiche alimentari salutari, quali per esempio assunzione di colazione per i bambini. I clinici devono quindi informare i genitori riguardo l’importanza di una corretta alimentazione correlata all’età e raccomandata dagli esperti.
Consiglio clinico
Una corretta alimentazione, non soltanto per qualità del cibo assunto, ma anche per quantità, può incidere sulla prevalenza di carie nei bambini. Alla base ci deve essere una corretta e varia alimentazione.
È l’idea di Damaso Caprioglio, Docente di Etica all’Università degli Studi di Parma e Professore Emerito di Ortognatodonzia del Collegio Italiano dei Docenti di Odontoiatria, nonché fondatore e direttore scientifico di Dental Children, il Centro dentale per l’infanzia con sede a Milano che quest’anno ha festeggiato i suoi 50 anni.
«Nel 1954, quando ero al terzo anno di medicina, vinsi un posto come «allievo interno» nel reparto di Ortopedia dell’Università di Torino. Per mantenermi agli studi, lavoravo come ferrista in sala operatoria, dalle quattro e mezza del mattino sino alle otto, per poi frequentare le lezioni». È questa l’immagine che torna alla mente di Damaso Caprioglio, classe 1934, già Professore Ordinario di Ortognatodonzia e Gnatologia e direttore dei Corsi di Perfezionamento in Ortodonzia Intercettiva e Ortodonzia pre e post chirurgica presso l’Università degli Studi di Parma, nel ripensare agli anni della sua formazione, quando tra i suoi interessi, racconta, c’era la chirurgia della mano, argomento di cui si occupò anche nella sua tesi di laurea.
Poi, però, visto che la specializzazione in quella branca avrebbe comportato il trasferimento a Los Angeles, con costi che il giovane Damaso non avrebbe potuto sostenere, decise di orientarsi verso la chirurgia maxillo-facciale, l’altra sua grande passione, specializzandosi in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli studi di Pavia, sotto la guida del professor Silvio Palazzi. «Fu grazie a lui», ricorda Caprioglio, «che vinsi una borsa di studio per andare a studiare la chirurgia maxillofacciale, a Berlino». Qui, entrò in contatto con i primi «dentisti per bambini». Di ritorno dalla Germania, raccontò l’esperienza al suo maestro. «Ma come», gli rispose quasi irritato, ricorda ancora oggi Caprioglio, il professor Palazzi, «l’ho mandata a studiare la chirurgia maxillo-facciale e lei ha fatto altro…».
Il giorno seguente, però, lo riconvocò nel suo studio e volle sapere tutto nel dettaglio. «Se questo è davvero il suo interesse», gli disse, «bene, allora si prenda una stanza e inizi a lavorare». «Fu la mia fortuna», prosegue emozionato Damaso Caprioglio, «in quegli anni nessuno si occupava dei bambini». Di lì a poco, su consiglio del dottor Pasquali, si trasferì a Milano, in via Tadino 55, dove aprì un piccolo studio, insieme ad altri due medici: un ginecologo e un medico legale. Quell’ambulatorio dentistico crebbe di anno in anno, sino a diventare uno dei più prestigiosi centri dentali per l’infanzia in Italia. Dental Children, questo il nome della clinica attrezzata per le cure di Odontoiatria Infantile, Ortodonzia e Traumatologia Dentale, quest’anno ha festeggiato i 50 anni. Un traguardo importante per chi come Damaso Caprioglio ha contribuito in prima persona allo sviluppo dell’Odontoiatria infantile nel nostro Paese.
Professor Caprioglio, che ricordi conserva dei primi anni a Milano?
In Italia, allora, neppure in una grande città come Milano, non c’era quasi nessuno davvero interessato alla cura dei bambini. Erano gli anni del dopoguerra: i dentisti guadagnavano moltissimo con le protesi e le riabilitazioni totali e i bambini rappresentavano, per così dire, solo un fastidio. A Milano ero forse l’unico a praticare l’ortodonzia fissa, già nel 1962, che imparai frequentando l’Istituto Beretta all’Università di Bologna, sotto la guida dei professori Giorgio Mai e Cesare Luzi. Con i nuovi apparecchi disponibili i risultati erano sorprendenti: questo mi aiutò molto nel farmi conoscere.
Nella sua lunga carriera, oltre alla libera professione, c’è anche l’Università…
Sì, ricordo di aver sempre ringraziato il professor Palazzi per avermi dato il titolo di assistente volontario. Non si guadagnava nulla allora, per questo ci si spostava frequentemente, ma si imparava molto. Avevo solo 29 anni quando riuscii ad avere la mia prima libera docenza a Roma. Credo di essere stato con il Professor Vito Graziano, insieme al quale sostenni l’esame, il più giovane docente italiano. Nel 1965 divenni assistente ordinario universitario e poi docente all’Università di Pavia, sino al 1970, quando mi trasferii a Modena e a Cagliari.
È qui che nel 1975 mi specializzai in Ortognatodonzia. All’Università di Cagliari è nata la prima scuola di Ortodonzia: un progetto a cui presi parte anch’io insieme al professor Falconi e al dottor Magni con cui ero stato a Berna nel 1964, al primo congresso dei docenti di ortodonzia. Qualche anno prima, il 7 dicembre 1967, auspice il dottor Giuseppe Cozzani, insieme a un piccolo gruppo di pionieri di ortodonzia, fondammo a La Spezia il GISO, il Gruppo Italiano Studio Ortodonzia. Nel 1968 nacque la SIDO: eravamo in poco meno di trenta.
Il professor Caprioglio mostra la fotografia di Carlo Zerosi, professore di Conservativa e Istologia, scomparso alcuni anni fa. «Seppe rimanere studente sino a 92 anni», racconta Caprioglio, «è stato il mio grande maestro di vita…».
Pionieri dell’ortodonzia…
Poi arrivò la chiamata dall’Università di Parma… In questo Ateneo sono stato Professore Ordinario di Ortognatodonzia e Gnatologia e direttore dei corsi di Perfezionamento in Ortodonzia Intercettiva e Ortodonzia pre e post chirurgica dal 1993 sino al 2003. Sono stati per me gli anni del Rinascimento e non solo perché nel mio lavoro mi sono ispirato alla storia: se si vuole i imparare una scienza, se ne deve conoscere il passato. Ma anche perché intorno all’Università di Cagliari prima e di Parma poi, si è costituito un gruppo di collaboratori e allievi di grande valore da cui sono nati importanti esperienze e testi universitari.
Che rapporto conserva oggi con il mondo accademico?
Ottimo, anche perché nel settembre 2004, quando sono andato in pensione, ho avuto la soddisfazione e l’onore di ricevere il Saluto Accademico dalla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Parma e di lasciare il mio testamento spirituale agli oltre cinquecento ex allievi presenti alla cerimonia e ai cento docenti di discipline odontoiatriche: tutti impegnati in un simposio di tre giorni sulle asimmetrie craniofacciali. Terminato questo capitolo, ne è iniziato subito un altro con un incarico come professore a contratto di Etica e Traumatologia.
Cosa rappresenta per lei l’etica?
Credo che oltre alla deontologia professionale, oggi ci si debba concentrare molto sui rapporti umani, sul rispetto. È questa l’etica. Sto trasformando tutte le mie lezioni, anche quelle di traumatologia, in lezioni di etica. C’è un’etica della comunicazione, come esiste un’etica della responsabilità e della solidarietà. Quando 25 anni fa, nel 1984, fui operato di angioplastica coronarica, uno dei primi interventi eseguiti in Italia, compresi due cose: l’importanza della ginnastica e di una corretta alimentazione per mantenersi in salute e il valore della vita.
Da quell’esperienza trassi l’ispirazione per creare, insieme a un gruppo di amici, la Onlus «SOS Giovani» con l’Opera Don Calabria. Oggi abbiamo diverse case famiglia per ragazzi in difficoltà e seguiamo 400 orfani in Camerun. Credo che d’ora in avanti il mio tempo e i proventi della mia professione saranno dedicati alla solidarietà. Vorrei realizzare un programma per donare il sorriso ai bambini poveri di Milano e provincia che ne hanno i nostri stessi diritti.
Significa mettere l’uomo al centro di tutto?
Sì, è il principio che deve valere anche nella cura dell’uomo. Ippocrate ci ha insegnato a vedere l’uomo prima di ogni altra cosa.
Per un appassionato di storia come lei, cosa rappresenta il passato?
Senza storia non si hanno radici e senza radici una società non può esistere. Norberto Bobbio, piemontese come me, diceva: «Solo chi è nato in un paese dove può ritornare, trova le tradizioni e le sue radici». Ma non solo: nella storia è contenuto anche lo sviluppo di una civiltà o di un sapere. Ecco perché ho scritto anche libri che trattano dell’ortodonzia dell’Ottocento.
È ottimista per il futuro della professione?
Si, anche se non mancano i problemi. Gli odontoiatri sono troppi e spesso poco preparati. Credo ci sia la necessità di tornare indietro, per citare la storia ancora una volta, di ritornare ai modelli europei e a una maggior severità. Oggi molti corsi di specializzazione impegnano due volte alla settimana: troppo poco per imparare una professione così complessa, occorre invece il full-time per tre o quattro anni. Spero che nei giovani possa tornare anche la spiritualità, lasciando da parte l’avidità di denaro che troppo spesso orienta le scelte di molti.
Dental Children quest’anno ha compiuto 50 anni: un traguardo importante. Qual è la filosofia che ha orientato il centro in questi decenni?
Ho cercato di costruire una clinica sul modello di una famiglia. Ho un gruppo di collaboratori, tra medici e paramedici, circa una trentina, molto affiatati, ciascuno con la propria specialità. È questo spirito di gruppo che ha alimentato il centro in questi lunghi anni.
Per concludere, professor Caprioglio, come conserva la vitalità con cui affronta ancora oggi le sue lunghe giornate?
I miei tre figli, che hanno seguito le mie stesse orme, e sono tutti specialisti in ortodonzia, Claudia a Pavia, Maria Sole a Milano e Alberto, Professore Associato e direttore della Scuola di specialità in Ortodonzia a Varese, mi danno grande vitalità: dialogo molto con loro ed è una cosa meravigliosa. Poi, sono arrivati cinque nipoti: ciascuno mi ha tolto dieci anni di vita. Dunque, in fondo, ho ancora solo 25 anni…
Le richieste di trattamenti estetici da parte dei pazienti sono notevolmente aumentate e le procedure di sbiancamento sono diventate estremamente diffuse. Lo sbiancamento di denti vitali con perossido d’idrogeno o di carbamide può essere effettuato con tecniche domiciliari (nightguard vital whitening) o con agenti sbiancanti ad alta concentrazione per applicazioni professionali (in office power whitening)1-3. Studi precedenti hanno valutato le concentrazioni di perossido, i tempi e i modi di applicazione necessari al fine di ottenere l’effetto sbiancante più adeguato in relazione a diverse situazioni cliniche1-3. L’opinione attuale è che lo sbiancamento dentale sia un trattamento efficace: ciononostante, gli effetti collaterali degli agenti sbiancanti sui tessuti dentali non sono stati ancora del tutto chiariti. L’ipotesi di alterazioni dello smalto successive allo sbiancamento è controversa, sebbene numerosi studi abbiano indagato la formazione e la durata di queste alterazioni (tabella 1)4-42. La maggior parte degli studi, infatti, sono stati effettuati in vitro, spesso con risultati diversi in relazione alle diverse condizioni sperimentali, gli aspetti morfologici e le proprietà meccaniche valutate.
Le differenze principali tra i diversi studi sono:
il tipo di sperimentazione (in vitro o in vivo);
la dimensione del campione;
il tessuto valutato (smalto umano o bovino);
la preparazione del tessuto (smalto integro o lucidato);
il tipo di analisi eseguita (test meccanici o analisi morfologica);
l’agente sbiancante impiegato (perossido d’idrogeno o perossido di carbamide);
la concentrazione e formulazione del prodotto (gel o soluzione);
la durata dello sbiancamento.
Anche i metodi di valutazione variano nei diversi studi, con protocolli basati sulla microscopia elettronica a scansione (SEM)20-21,27,30-31,34,36,38, test di microdurezza9,11,14,36,38,40, tecniche profilometriche4,15,18,34,36,38-39, analisi spettrometrica a emissione plasma-atomica associata alla cromatografia37, spettroscopia a infrarossi correlata all’analisi a raggi X41, microscopia a forza atomica10,28 e tecniche di nanoindentazione5. Al contrario, solo pochi studi hanno valutato gli effetti dello sbiancamento in vivo22,26,29, generalmente attraverso l’osservazione al SEM di repliche dello smalto. Questi studi sulle caratteristiche della superficie smaltea22,26,29 si basano principalmente su valutazioni soggettive dello smalto, piuttosto che su misurazioni precise della sua superficie. Dato che è stato dimostrato che le alterazioni in vitro sono più evidenti di quelle in vivo13, diversi studi supportano l’ipotesi che fattori come l’effetto remineralizzante e il potere tampone della saliva possano contrastare gli effetti negativi degli agenti sbiancanti sulla superficie smaltea17,43-44. Per questo motivo, l’analisi in vivo del profilo smalteo dopo lo sbiancamento merita di essere approfondita, non essendo stati finora pubblicati studi in vivo sulla rugosità dello smalto dopo sbiancamento utilizzando un profilometro senza contatto. Scopo di questo studio è stato quello di valutare l’effetto di due agenti sbiancanti ad alta concentrazione applicati in vivo sulla superficie dello smalto. L’ipotesi testata è che le procedure di sbiancamento non alterino la rugosità superficiale dello smalto.
Materiali e metodi
Sono stati selezionati diciotto soggetti
(5 maschi e 13 femmine, età 21-35 anni, media 25 anni). I pazienti hanno firmato il consenso informato in accordo con il protocollo approvato dall’Università di Trieste. Tutti i pazienti presentavano una tinta dei denti anteriori pari ad A3 o più scura in base alla scala-colore Vita (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germania).
I criteri di inclusione sono stati:
presenza di tutti gli incisivi e canini mascellari;
assenza di carie, restauri o malattia parodontale;
assenza di precedenti trattamenti sbiancanti;
nessuna abitudine al fumo;
disponibilità ad astenersi dall’assunzione di cibi e bevande pigmentanti (tè, caffè, liquirizia, vino rosso ecc.) durante il periodo di trattamento.
I pazienti sono stati sottoposti a profilassi professionale una settimana prima dell’inizio dello studio e sono stati istruiti sulle manovre di igiene orale da seguire durante lo studio: spazzolamento due volte al giorno con lo spazzolino Elmex InterX Sensitive (Gaba International AG, Münchenstein, Svizzera) con dentifricio a bassa abrasività (Elmex Sensitive Plus, Gaba International AG,; RDA = 30) e utilizzo del filo interdentale almeno una volta al giorno. I soggetti sono stati divisi casualmente in due gruppi (n=9). Gli agenti sbiancanti testati sono stati un perossido di idrogeno al 38% (HP) (Opalescence Xtra Boost, Ultradent Products, South Jordan, Utah, USA) e un perossido di carbamide al 35% (CP) (Rembrandt Quik Start, Den-Mat Corporation, Santa Maria, California, USA).
I trattamenti sbiancanti sono stati ripetuti quattro volte, a intervalli di una settimana. Ogni applicazione è stata effettuata dopo applicazione della diga di gomma. I denti sono stati detersi con uno spazzolino montato su un contrangolo a bassa velocità con irrigazione ad acqua, in modo da rimuovere il biofilm residuo dalla superficie e permettere un intimo contatto tra lo smalto e l’agente sbiancante. Gli agenti sbiancanti sono stati applicati secondo i protocolli indicati dai produttori. HP era fornito con due siringhe: una siringa conteneva l’attivatore, l’altra il perossido di idrogeno.
Prima dell’utilizzo, l’attivatore è stato mescolato all’agente sbiancante. Il gel di HP attivato è stato applicato per 10 min, mentre il gel di CP, già pronto all’uso, è stato applicato per 30 min. È stata effettuata un’applicazione di gel sbiancante per ciascuna seduta per entrambi i prodotti. Al termine di ciascun trattamento, l’agente sbiancante è stato rimosso e gli elementi dentali trattati sono stati risciacquati accuratamente con lo spray aria-acqua
per 30 s.Subito dopo lo sbiancamento, sono state registrate le impronte di precisione con un polivinilsilossano (Elite H-D+Putty e Light Body, Zhermack, Rovigo, Italia) utilizzando la tecnica della doppia impronta: è stata realizzata un impronta iniziale in materiale putty, che è stata fatta indurire completamente.
Quindi il materiale light body è stato applicato accuratamente sulla prima impronta (utilizzata cioè come un portaimpronte individuale) e sull’elemento dentale di interesse, in modo da ottenere un’impronta finale estremamente precisa. Le impronte degli incisivi superiori di destra sono state registrate alla baseline (CTRL) e dopo ciascuna seduta di sbiancamento (T0: prima applicazione; T1: seconda applicazione a 1 settimana; T2: terza applicazione a 2 settimane e T3: quarta applicazione a 3 settimane). Le repliche sono state preparate colando nelle impronte la resina epossidica (Eposs EL 20, Prochima, Pesaro, Italia), miscelata sotto vuoto. Due terzi molari non cariati sono stati estratti da due diversi pazienti (età media 23 anni) per motivi ortodontici. La superficie vestibolare dei molari è stata mordenzata con acido ortofosforico al 37% per 30 s subito dopo l’estrazione ed è stata ottenuta una replica della superficie mordenzata con la medesima tecnica usata in vivo. Queste repliche fungevano da controllo positivo.
Tutte le repliche sono state analizzate mediante un profilometro senza contatto (Talysurf CLI 1000, Taylor Hobson Ltd, Leicester, Inghilterra), capace di realizzare misurazioni 3D estremamente accurate. Sono state effettuate cinque letture per ogni campione. I parametri di rugosità valutati sono stati: rugosità media (Ra); massima altezza del picchi (Sp); massima profondità delle valli (Sv) e sviluppo di superficie (Ssk): in particolare, un Ssk negativo indica che la superficie è composta principalmente da un plateau e valli strette e profonde, un Ssk positivo indica la presenza di molti picchi, mentre un Ssk vicino allo zero indica una superficie uniformemente distribuita. Le repliche in resina epossidica sono state quindi ricoperte con oro e osservate al microscopio elettronico a scansione (JEOL JSM 5200, Tokyo, Japan). Immagini rappresentative di ciascun campione sono state registrate da due osservatori indipendenti secondo un protocollo di studio in cieco. Sia le letture profilometriche sia le immagini al SEM sono state ottenute dal terzo medio delle repliche. Le differenze nell’ambito di ciascun gruppo sono state valutate statisticamente con il test ANOVA per misurazioni ripetute. Le differenze tra gruppi sono state analizzate con il t-test. La significatività statistica è stata stabilita per p < 0,05.
Risultati
Dopo lo sbiancamento entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi del colore dentale, pari ad almeno tre tinte della scala-colore Vita. In tabella 2 sono riportate le medie e le deviazioni standard dei parametri di rugosità dei due gruppi prima del trattamento (ctrl; smalto non trattato) e dopo ciascuna seduta di sbiancamento a intervalli di una settimana (T0, T1, T2 e T3). Non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi o rispetto al controllo positivo nei valori alla baseline.
I risultati hanno dimostrato che, dopo l’utilizzo di entrambi i prodotti, la rugosità superficiale dello smalto a T0, T1, T2 e T3 non era aumentata dopo lo sbiancamento, dato che non sono state evidenziate differenze significative dei parametri di rugosità rispetto ai controlli. L’analisi al SEM ha confermato che le superfici trattate erano simili allo smalto prima del trattamento in entrambi i gruppi (figure 1A-E e 2A-E). Le piccole irregolarità superficiali visibili possono, infatti, essere attribuite alla normale topografia dello smalto. Al contrario, la superficie dello smalto mordenzato ha mostrato valori di rugosità significativamente maggiori e al SEM è stata evidenziata la morfologia smaltea tipica della mordenzatura (figure 3A-B).
1AE. Immagini al SEM che mostrano la morfologia della superficie smaltea trattata con Opalescence Xtra Boost. A) smalto prima del trattamento; B) T0: prima applicazione; C) T1: seconda applicazione a 1 settimana; D) T2: terza applicazione a 2 settimane; E) T3: quarta applicazione a 3 settimane. Ingrandimento 500X. Non si osservano differenze morfologiche prima e dopo le diverse sedute di sbiancamento.
2AE. Immagini al SEM che mostrano la morfologia della superficie smaltea trattata con Rembrandt Quik Start. A) smalto prima del trattamento; B) T0: prima applicazione; C) T1: seconda applicazione a 1 settimana; D) T2: terza applicazione a 2 settimane; E) T3: quarta applicazione a 3 settimane. Ingrandimento 500X. Non si osservano differenze morfologiche prima e dopo le diverse sedute di sbiancamento.
3AB. Immagini al SEM dei controlli positivi: A, smalto non trattato; B, smalto mordenzato con acido ortofosforico al 37% per 30 s (ingrandimento 500X).
Discussione
Questo è il primo studio in vivo realizzato con un profilometro senza contatto per valutare la rugosità dello smalto dopo sbiancamento. I risultati di questo studio indicano che il trattamento professionale con Opalescence Xtra Boost (perossido di idrogeno al 38%, [HP]) o Rembrandt Quik Start (perossido di carbamide al 35%, [CP]), con quattro applicazioni ripetute nell’arco di quattro settimane, non ha causato alterazioni della rugosità superficiale dello smalto. L’ipotesi dello studio è stata pertanto accettata. Lo studio è stato basato sulla tecnica delle repliche in resina epossidica45, che presenta il vantaggio di permettere la valutazione degli effetti degli agenti sbiancanti sulla morfologia smaltea in condizioni intraorali22, permettendo anche la valutazione della stessa zona del dente prima e dopo lo sbiancamento22.
La sensibilità della metodica è stata verificata attraverso il controllo positivo: il profilometro è stato capace di rilevare l’aumento della rugosità sulle repliche di smalto mordenzato, confermando la tipica morfologia della mordenzatura osservata al SEM. La rugosità di superficie dipende dalla lunghezza del cut-off usato per l’analisi. In questo studio sono state effettuate scansioni superficiali di 0,5 x 0,5 mm, adeguate per la valutazione del fenomeno oggetto dello studio. Di regola, la lunghezza del cut-off deve essere la metà della lunghezza di analisi. Per questo motivo i valori di rugosità dello smalto mordenzati ottenuti erano inferiori a quelli osservati in altri studi recenti46, ma più alti se confrontati con altri sistemi di analisi47. Sono stati testati due prodotti professionali ad alta concentrazione, ipotizzando che l’alta concentrazione potesse causare più alterazioni superficiali rispetto a prodotti con una concentrazione più bassa.
Il perossido di idrogeno al 38% è uno dei prodotti sbiancanti commerciali con la più alta concentrazione disponibile, con un forte effetto ossidante potenzialmente lesivo nei confronti dello smalto. Il perossido di carbamide al 35% rappresenta la più alta concentrazione di questo prodotto disponibile sul mercato, corrispondente a perossido di idrogeno al 11,4% e contenente urea. È stato ipotizzato che l’urea, che si scinde in biossido di carbonio e ammoniaca, possa alterare le regioni interprismatiche dello smalto48,49. L’urea potrebbe denaturare la struttura proteica e causare alterazioni strutturali e morfologiche dello smalto attraverso la degradazione delle molecole organiche, come le amelogenine28. D’altra parte, l’urea è alcalina, innalza il pH degli agenti sbiancanti, riducendo il loro potenziale demineralizzante15. In studi precedenti, per lo più in vitro, è stato osservato che l’utilizzo di alte concentrazioni di perossido di idrogeno provoca alterazioni morfologiche della superficie smaltea15,21,30-32,34,38, modificazioni nella distribuzione dei cristalli di smalto41, aumento delle porosità della struttura smaltea superficiale34 e una maggiore adesione di Streptococcus mutans sulla superficie dello smalto18 (tabella 1).
Inoltre, l’analisi chimica di superficie ha evidenziato sia modificazioni del rapporto calcio/fosfato42 sia perdita di calcio37, supportando l’ipotesi che gli agenti sbiancanti sono componenti chimicamente attivi, capaci di indurre importanti alterazioni strutturali dello smalto. Le alterazioni della superficie dello smalto sono state confermate indirettamente da studi che hanno osservato una riduzione delle proprietà fisiche dello smalto, in particolare la microdurezza, ampiamente studiata5,9-11,14,38,40. Dato che tutti i parametri profilometrici non sono stati modificati, questo studio in vivo ha dimostrato che un protocollo di quattro sedute professionali con perossido di idrogeno al 38% o perossido di carbamide al 35% non ha effetto sulla rugosità dello smalto. Questo sembrerebbe indicare, in accordo con precedenti studi in vitro10,27,36,39, che l’uso appropriato di prodotti sbiancanti ad alta concentrazione non ha effetti negativi sulla micromorfologia smaltea. Dato che entrambi i prodotti testati sono commercializzati per procedure professionali, in questo studio sono stati applicati dopo avere posizionato la diga di gomma. Le impronte sono state rilevate subito dopo lo sbiancamento e prima di rimuovere la diga di gomma, in modo da evitare ogni contatto con la saliva.
Pertanto, l’effetto remineralizzante della saliva sullo smalto sbiancato17,22,40-44 non può giustificare l’assenza di alterazioni osservata in questo studio. Uno studio36 ha ipotizzato che le alterazioni della superficie dello smalto possano essere dovute a proprietà acide degli agenti sbiancanti. L’assenza di cambiamenti morfologici e profilometrici dello smalto dopo i trattamenti sbiancanti in vivo potrebbe dipendere dal pH relativamente neutro
dei prodotti testati (HP, pH=7,0-7,550 e CP, pH= 6,551), ben al di sopra del valore
critico per la demineralizzazione dello smalto.
Questo potrebbe spiegare anche perché non è stato rilevato alcun incremento
della rugosità dello smalto sbiancato rispetto allo smalto mordenzato con acido ortofosforico al 37%.I controversi risultati sugli effetti dello sbiancamento dentale nei diversi studi potrebbero essere dovuti alla diversità dei protocolli di ricerca, che renderebbe difficile, se non impossibile, il confronto dei dati. Spalding et al.20 hanno dimostrato che le irregolarità dello smalto non trattato possono essere maggiori di quelle dovute all’effetto dei perossidi sul dente. Inoltre, il reale significato clinico delle alterazioni dello smalto riportate in alcuni studi non è stato del tutto chiarito22,32,40. Alla luce dei risultati di questo studio, l’ipotesi di ricerca è stata confermata. I due prodotti testati non hanno modificato la rugosità superficiale. Tuttavia, studi precedenti hanno ipotizzato che potrebbero essere presenti delle alterazioni al di sotto della superficie dello smalto sbiancato9,21,34 a causa della penetrazione nello smalto dei composti a base di perossido. Quindi, queste osservazioni e il loro significato clinico devono essere ancora approfonditi, sia per i prodotti professionali sia per quelli domiciliari, che, anche se a più bassa concentrazione, vengono mantenuti in contatto con lo smalto per periodi più lunghi.
Conclusioni
In base all’analisi profilometrica e alle osservazioni al SEM non sono state
rilevate alterazioni morfologiche della superficie di smalto. Questo studio in vivo ha dimostrato che lo sbiancamento professionale con alte concentrazioni di perossido di idrogeno o di perossido di carbamide è una procedura sicura e affidabile, che non induce alterazioni strutturali della superficie di smalto dopo quattro applicazioni.
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Benché presente da parecchi decenni nel nostro panorama normativo, è solo con il D.Lgs.626 del 1994 e poi con il D.Lgs. 81/2008 che la problematica relativa alla sicurezza e igiene nei luoghi di lavoro ha assunto rilevanza assoluta. Il recentissimo D.Lgs. “correttivo» 106/2009 dovrebbe poi costituire l’ultimo intervento veramente sostanziale in materia. Le statistiche tutt’altro che tranquillizzanti relative all’andamento infortunistico del Bel Paese hanno spinto i legislatori ad adottare misure sempre più stringenti sebbene sia sempre mancata, sia per motivi politici che di opportunità, un’adeguata caratterizzazione delle piccole realtà imprenditoriali con indice di pericolosità reale basso.
L'argomento offre il fianco a facili fraintendimenti ogniqualvolta si tenti di porre l’accento sulla necessità di semplificare la gestione della Sicurezza del Lavoro al titolare di uno Studio Dentistico. Lungi dal voler ignorare la problematica, il professionista si trova nella necessità di ridurre al minimo adempimenti burocratici che hanno un senso solo in realtà più complesse o con statistiche infortunistiche rilevanti. Esiste poi l’eterna problematica relativa all’interpretabilità delle norme. È vero che le linee guida sono regionali ma non è un mistero che ogni organo di vigilanza (ODV) territoriale adotti criteri diversi di controllo complicando non poco la vita ai datori di lavoro e ai loro consulenti.
La realtà dello studio dentistico
Volendo affrontare come sempre il problema da un punto di vista pratico, dobbiamo prima di tutto chiederci quanto siano vere quelle rilevazioni che assegnano un punteggio piuttosto contenuto in merito al numero di infortuni nei nostri studi. La possibilità che un’assistente alla poltrona si ferisca con uno strumento potenzialmente infetto non è poi così remota, benché non trovi quasi mai riscontro nei nostri registri. È quindi con lo spirito di compiere una «vera» valutazione dei rischi presenti in azienda che possiamo prendere i provvedimenti necessari. Per quanto detto più sopra, sarebbe poi opportuno avere la possibilità di conoscere direttamente o indirettamente i criteri seguiti dagli ODV competenti per zona, non tanto per gli adempimenti fondamentali che sono sacrosanti e inderogabili, quanto per quelli formali e, a volte, poco comprensibili.
Centralità e procedure
Premetto che nella stragrande maggioranza dei nostri studi l’incarico fondamentale di RSPP (Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione) è ricoperto dallo stesso Datore di Lavoro (DdL). Infatti la relativa semplicità delle procedure e delle strutture rende poco conveniente il ricorso a terzi. Più utile e sicuramente producente è il ricorso a un consulente per l’approccio alla materia e quantomeno per la prima stesura del DVR (Documento di Valutazione dei Rischi). A questo riguardo è prevista la possibilità, per le aziende fino a 10 addetti, di ricorrere all’autocertificazione, documento che appunto certifica l’avvenuta valutazione di cui sopra. Va da sé che, in caso di ispezione, potrebbe risultare problematico dare spiegazioni sul lavoro eseguito in mancanza di supporto scritto.
Sono a disposizione del DdL diversi strumenti a supporto; anche le associazioni datoriali hanno distribuito software o dispense cartacee atte a facilitare il compito. Sottolineo comunque che si tratta appunto di strumenti utilissimi sì, ma non esaustivi; necessitano sempre di un certo grado di competenza. Ricordo poi che il legislatore con gli ultimi decreti ha posto chiaramente l’accento su alcuni aspetti peculiari della nuova realtà lavorativa italiana. Dovremo obbligatoriamente prendere in considerazione la comprensione linguistica del dipendente, le differenza di sesso e di età, la valutazione dello stress lavoro-correlato. Fondamentale poi la formazione e informazione dei lavoratori, tanto che il relativo apparato sanzionatorio prevede pesanti conseguenze in caso di inadempienza.
Da segnalare la revisione dei contratti d’appalto con l’introduzione del DUVRI (Documento Unico Valutazione Rischi Interferenziali); l’ultimo intervento correttivo dell’agosto scorso ha di fatto ristretto parzialmente il campo d’applicazione di quest’ultimo dispositivo. Aggiungo che a breve entrerà in vigore pienamente la normativa sulle radiazioni ottiche; al riguardo il possesso di apparecchiature laser merita sicuramente un futuro approfondimento. Ancora in riferimento alle figure previste nell’organigramma della sicurezza, mi preme sottolineare che ai dipendenti spetta la possibilità di eleggere un proprio rappresentante (RLS), il quale deve ricevere tutta la relativa documentazione e formazione prevista; le attribuzioni di questo lavoratore sono normate in modo piuttosto dettagliato.
Non spetta pertanto al DdL dare indicazioni circa le candidature; a quest’ultimo compete esclusivamente l’obbligo di informare adeguatamente i lavoratori riguardo questa opportunità. In caso di mancata elezione l’organo di competenza provvederà a comunicare il nominativo del Rappresentante Territoriale (RLST). Occorre poi tenere ben presente che il rispetto della normativa sulla Sicurezza del Lavoro va inteso sempre e comunque in modo dinamico, in modo tale da non rimanere spiazzati ogniqualvolta il legislatore pone mano all’argomento e anche per evitare di produrre documenti cartacei di cui si perde in breve tempo la memoria.
In buona sostanza questo significa che bisogna dotarsi di un minimo di organizzazione e competenza, costituire un team sufficientemente preparato ad affrontare serenamente gli adempimenti. Le battaglie (sacrosante) per la semplificazione vanno combattute nelle opportune sedi; nel frattempo dobbiamo provvedere a ottimizzare la gestione.
Formazione e informazione
Ricordavo più sopra quanto sia importante ottemperare a queste disposizioni. Nell’organigramma della sicurezza, oltre al DdL e al RSPP, sono previsti l’RLS, gli Addetti Antincendio e gli Addetti al Primo Soccorso; tutti devono ricevere adeguata formazione secondo un percorso stabilito dalla normativa vigente. Un dipendente adeguatamente formato non rappresenta un ostacolo, anzi, può e deve essere un aiuto strategico importante. È stato introdotto il concetto di «formazione continua», secondo il quale questi eventi non devono costituire l’eccezione ma la routine; è opportuno prevedere e predisporre percorsi formativi fin dall’atto dell’assunzione. Discorso a parte e complesso riguarda la figura del Medico Competente (MC).
Mi limito in questa sede a ricordare che la necessità della Sorveglianza Sanitaria deve eventualmente emergere dalla valutazione dei rischi. Un RLS che deve obbligatoriamente seguire un corso formativo di 32 ore acquisirà un minimo di nozioni che dovranno essere adeguatamente gestite al fine di affiancare il DdL nella gestione della sicurezza. Quest’ultimo, a sua volta, assumendo l’incarico di RSPP deve frequentare un corso che attualmente è ancora di 16 ore, ma che a breve sarà impostato in base alla complessità dell’attività aziendale e potrà arrivare a un massimo di 40 ore. Approfittare di questo «obbligo» per introdursi alla problematica e dotarsi di un metodo procedurale costituisce un investimento a medio termine.
La peculiarità degli studi dentistici non ci esime dal dover considerare la valutazione dei rischi specifici (rumore, vibrazioni, chimico), la valutazione dello stress lavoro-correlato e la situazione delle cosiddette «lavoratrici madri in genere». La normativa vigente prevede una valutazione ad hoc da impostare in presenza di personale femminile e da rinnovare ogniqualvolta una dipendente si trovi in gravidanza. Anche qui è oltremodo importante informare e predisporre una «rivisitazione» del mansionario.
Conclusioni
Lungi dal poter affrontare in modo esaustivo una materia tanto complessa e ampia, proverò a proporre, come di consueto una lista di controllo per i principali adempimenti.
Verbalizzazione degli incarichi previsti dall’organigramma della sicurezza;
verifica periodica delle nomine;
verifica degli attestati di formazione obbligatoria (RSPP, RLS, Addetto/i antincendio, Addetto/i Primo Soccorso);
predisposizione del DVR e delle valutazioni specifiche datate e firmate da tutte le figure previste;
verbalizzazione dei corsi di formazione e delle sessioni informative;
verbalizzazione dell’avvenuta informazione delle dipendenti circa la normativa sulle «lavoratrici madri»;
predisposizione di un programma di miglioramento;
predisposizione e controllo periodicamente dei registri previsti (manutenzione estintori, manutenzioni varie ecc.);
riunioni informative ogniqualvolta venga introdotta una nuova procedura o macchinario;
predisposizione della procedura «entry system» per i nuovi assunti;
verifica periodica delle procedure scritte di lavoro e della loro assimilazione.
Un altro punto è stato segnato nella lotta all’abusivismo. È di pochi giorni fa la decisione presa dalla Sesta Sezione della Corte di Cassazione Penale in merito al preventivo sequestro della struttura (leggasi: lo studio professionale) ove veniva posto in essere l’esercizio abusivo della professione odontoiatrica.
La sentenza della Corte di Cassazione non riporta nello specifico l’accaduto, il caso individuato quale reato ai sensi dell’art. 348 del Codice Penale in quanto obbligatoriamente indirizzata a chiarire questioni squisitamente procedurali sulle quali era stato avanzato da un odontoiatra ricorso in opposizione all’ordinanza di convalida del sequestro dello studio professionale di cui era titolare. Si possono comunque ipotizzare il solito scenario e i soliti protagonisti: lo studio odontoiatrico come sfondo, un odontotecnico colto con le mani nel… cavo orale di un paziente e un dentista complice se non addirittura propugnatore.
Il Sequestro
Preventivo Recita l’art. 321 del Codice Penale: «1. Quando vi è pericolo che la libera disponibilità di una cosa pertinente al reato possa aggravare o protrarre le conseguenze di esso ovvero agevolare la commissione di altri reati, a richiesta del pubblico ministero il giudice competente a pronunciarsi nel merito ne dispone il sequestro con decreto motivato. Prima dell’esercizio dell’azione penale. …».
Il sequestro preventivo è annoverato tra le misure cautelari reali (che si distinguono dalle misure cautelari personali perché vanno a incidere non sulla libertà personale del reo bensì su cose mobili e immobili in qualche modo connesse e riconducibili al compimento del reato) e comporta la sottrazione materiale e/o giuridica di un bene alla disponibilità del titolare, e ciò per esigenze legate alla tutela della collettività, anche con riguardo alla pericolosità sociale del bene stesso. Con il richiedere l’applicazione di questa misura cautelare reale si intende evitare che l’utilizzo o anche solo il semplice possesso del bene possano agevolare la concretizzazione di altri reati, oltre a quello per il quale il sequestro è stato disposto, ovvero peggiorare le conseguenze derivanti dal commesso reato.
Presupposti per la sua applicazione sono in primo luogo il compimento del reato e, quindi, la presenza di elementi concreti da porre a base della tesi di sussistenza di un fatto previsto come reato. Di poi il collegamento del bene al reato, e quindi la sua pertinenza, la sussistenza di uno stretto rapporto tra il reato oggetto di indagine e il bene tanto da dover ritenere necessaria la sua sottrazione alla disponibilità del soggetto privato. Detto legame non dovrà essere occasionale ma sarà invece concreto e indissolubile. Ultimo presupposto da cui non si può prescindere è l’esistenza di un serio pericolo di ulteriori eventi pregiudizievoli ove non si vada a operare il sequestro preventivo, e quindi la seria e concreta possibilità che la disponibilità del bene induca la commissione di altri reati, o l’aggravamento degli effetti negativi derivati dal reato già commesso.
Il sequestro preventivo è una figura relativamente nuova, una costola aggiungerei doverosa del sequestro delle cose pertinenti al reato ai fini istruttori e impeditivi. È una misura oggi comunemente richiesta dal pubblico ministero (perché applicabile solo a istanza dell’accusa) in casi di alimenti sofisticati, medicine dannose, impianti non rispettosi di normative antinfortunistiche, autoveicoli condotti da chi non in regola con il Codice della Strada o immobili covi di armi, esplosivi o ordigni incendiari. È un decreto de plano e quindi immediatamente eseguito: il contraddittorio è ammesso solo successivamente, in fase di riesame e a seguito di opposizione (così come nel caso esaminato).
Ove anche in tale sede il sequestro fosse confermato, solo a seguito di sentenza potrà aversi la revoca o la conferma della misura, con trasformazione della stessa da preventivo a conservativo quale garanzia dei crediti sorti a seguito del procedimento (come recita l’art. 316 del Codice Penale: «Se vi è fondata ragione di ritenere che manchino o si disperdano le garanzie per il pagamento della pena pecuniaria, delle spese di procedimento e di altra somma dovuta all’erario dello Stato, il pubblico ministero, in ogni stato e grado del processo di merito, chiede il sequestro conservativo dei beni mobili e immobili dell’imputato o delle somme o case a lui dovute, nei limiti in cui la legge ne consente il pignoramento. …»).
Il pensiero della Corte
Appare ormai chiaro l’indirizzo giurisprudenziale che la Corte di Cassazione intende suggerire agli operatori del settore (e non solo) quando si trovano di fronte a un’ipotesi di reato che preveda quello prescritto dall’art. 348 del Codice Penale. E appare altresì chiaro il percorso che, seppur lentamente, la Suprema Corte ha intrapreso: l’odontoiatra dapprima appare inconsapevole, connivente, forse sì, censurabile quanto vuoi ma non punibile neppure in qualità di correo per il ravvisato reato di abusivismo.
Di poi, pur rivestendo sempre i panni di presunta incolpevole vittima ingannata dall’astuto odontotecnico che si improvvisa dentista, si ritiene debba essere ritenuto correo (molto edulcorato) dell’imputato reato di esercizio abusivo della professione odontoiatrica. Infine, è solo in epoca recente che la Corte affila i coltelli e imputa al dentista (in uno all’abusivo e agli altri dipendenti/collaboratori di studio) il reato, assai più grave, di associazione a delinquere (vedi Il Dentista Moderno novembre 2008) che porta la pena dalla reclusione fino a sei mesi (con la multa da 103 a 516 euro) prevista dall’art. 348 del Codice Penale alla reclusione da uno a cinque anni comminata dall’art. 416 sempre del Codice Penale.
E in uno scenario quale quello attuale, ove crisi, pressappochismo e bramosia inducono molti odontoiatri a ignorare norme comportamentali e Codici, siano essi Penali e Deontologici (Art. 67 del Codice di Deontologia Medica: «È vietato al medico collaborare a qualsiasi titolo o di favorire, anche fungendo da prestanome, chi eserciti abusivamente la professione. Il medico che nell’esercizio professionale venga a conoscenza di prestazioni mediche o odontoiatriche effettuate da non abilitati alla professione o di casi di favoreggiamento dell’abusivismo, è obbligato a farne denuncia all’Ordine territorialmente competente.») rassicura il sapere che non solo agli Ordini professionali ma anche ad «altri» interessa tutelare la professionalità, l’onestà, la competenza e l’affidabilità che da sempre hanno comunque contraddistinto la sfera medica e odontoiatrica e restituire così ai pazienti quei sorrisi che l’incompetenza e la noncuranza di avidi hanno spento.
1. Caratterizzazione di denti ceramici per addizione: la differenza di altezza tra il settore posteriore e il canino (linea blu) ha motivato l’allungamento con ceramica per corone a giacca per rendere più gradevole il sorriso (linea bianca).
La prevalenza delle ricostruzioni protesiche presenta una disposizione dentale stereotipata e, di conseguenza, anche l’aspetto finale risulta tale. È possibile ottenere un risultato molto più personalizzato e naturale utilizzando fattori d’irregolarità e una disposizione asimmetrica dei denti; va in ogni modo rilevato che la richiesta del paziente è sempre più orientata verso una cromacità chiara e un allineamento regolare dei denti. È possibile, da parte del team protesico, rendere dinamica, con semplici modifiche, una composizione simmetrica. I margini degli incisivi, nei soggetti dentati, vanno incontro a modificazioni determinate dall’usura delle superfici: anche senza creare marcate faccette di abrasione, la ricostruzione appare molto più naturale se la forma arrotondata dei bordi incisivi dei denti artificiali viene leggermente modificata. Inoltre, previo accordo con il paziente, è possibile rendere il sorriso conforme all’età del soggetto da riabilitare modificandone la cromacità.
La nostra attenzione sarà rivolta ai quei pazienti che presentano una «linea del sorriso» alta: dato che in questo caso, durante la dinamica del sorriso, oltre a scoprire interamente la quota dentale si verifica anche un’esposizione gengivale. Le protesi appaiono più naturali se la gengiva segue un decorso lievemente irregolare; di conseguenza, si deve dedicare particolare cura alla collocazione, a un’adeguata altezza, del margine cervicale, onde evitare un effetto di innaturale perfezione. Con il tempo, i denti vanno incontro a retrazione gengivale. Una protesi appare più naturale se il margine gengivale è modellato conformemente all’età del paziente. In questa situazione, al fine di rendere più attraente l’esposizione, è utile modificare la cromaticità della resina rosa e personalizzarla in base alle caratteristiche somatiche del paziente.
Il protocollo di lavoro non termina con la consegna delle protesi: la delicata interazione tra un manufatto rigido e un ambiente caratterizzato da strutture muscolari e osteo-mucose, induce un ovvio quanto soggettivo periodo di adattamento che rientra nel «controllo periodico del paziente». In genere, dopo circa un mese, si preferisce verificare in articolatore le ricostruzioni dopo un adeguato rimontaggio, durante questa fase saranno ricontrollati tutti i presupposti occlusali della tecnica di Gerber, per rispettare la staticità del manufatto protesico.
Summary
The prevalence of prosthetic reconstructions presents a stereotyped dental order and, of course, a correlated aspect. Although, it is possible to obtain individuality and naturalness by using an asymmetrical order of teeth and some irregularity factors. However, it must be considered that the demand of the patient is about a light shade and alignment of teeth. The prosthetic team is able to get a dynamism out of a symmetric composition through simple modifications. For example, incisors margin in toothed people show some modifications due to usury of tooth surface. Without creating any real factor of abrasion, the reconstruction seems more natural by modifying rounded shape of incisors margin in artificial teeth.
Moreover, according to the agreement with the patient, it is possible to modify the shade to make the smile pursuant to the age of the patient. We focus our attention on patients with an high-line of smile, because in this case there is a double exposure of the gum and the set of teeth, during smiling. The partial denture looks more natural if gum follows an irregular line. Consequently a right placement of the gum must be carefully considered, to obviate an unnatural perfection. The teeth run into retraction of the gum. Moreover, prosthesis looks more natural if the border of gum is moulded according on the age of the patient. It is useful, in this situation, for the exposure to make more attractive, to modify the colour of the pink resin to individualize it according on somatic characteristics of the patient.
The protocol of job doesn’t finish with the delivery of the prostheses: the delicate interaction among a rigid manufactured article and an environment characterized by muscular and osteo-mucous structures, it induces an as obvious as subjective period of adaptation that re-enters in the periodic control of the patient. Generally, later around one month, the reconstructions are verified in articulator after a suitable re-built: during this phase it will be double-checked all the occlusal presuppositions of the Gerber’s technique, to respect the stillness of the prosthetic manufactured.
Durante la fase di prova del manufatto protesico, si preferisce intrattenere con il paziente una breve conversazione, posti a una certa distanza al fine di osservare l’integrazione dei denti in rapporto alla fisionomia del soggetto. Sarebbe opportuno, in questo passaggio, soffermarsi sulla posizione del labbro superiore e inferiore, in posizione di riposo e in fase dinamica. Spesso sono visibili aree di gengiva artificiale; di conseguenza, non si deve sottovalutare l’importanza di una modellazione gengivale che dia l’impressione della naturalezza. Un bel sorriso può essere compromesso da un’inadeguata posizione del margine gengivale e dalla riflessione della luce su una non corretta rifinitura del corpo protesico.
Spostare l’attenzione unicamente sulla scelta del dente e sulla sua disposizione, senza curare la morfologia dentale e gengivale, può vanificare lo sforzo compiuto al fine di raggiungere un apprezzabile risultato estetico. Con il passare degli anni, i margini degli incisivi, sia superiori sia inferiori, vanno incontro a modificazioni determinate dall’usura delle superfici. Diverse tipologie di denti in commercio presentano un margine regolare e uniforme e, qualora non si simuli l’usura dentale naturale, essi appariranno chiaramente «artificiali». Molando leggermente i margini incisali degli incisivi superiori e inferiori, si ottiene un aspetto maggiormente mimetico. Più anziano è il paziente, più rilevanti sono gli effetti dell’attrito. In ogni modo, per valutare l’usura dentale, il sistema più semplice è osservare attentamente i soggetti con dentatura naturale; un preventivo accordo con il paziente consente una personalizzazione di forma e croma.
Da non trascurare l’estetica rosa: con il tempo, i denti vanno incontro a retrazione gengivale e una protesi appare più naturale se il margine gengivale è modellato conformemente all’età del paziente. La conformazione naturale della gengiva è il fattore più frequentemente ignorato nella realizzazione delle protesi totali. Le papille vengono, per lo più, modellate in modo troppo piatto e concavo, cosicché il margine gengivale è privo di convessità con conseguente aspetto artificiale. Durante la fonazione, è possibile riconoscere una protesi anche se la morfologia dentale ben s’integra con la fisionomia del paziente, questo perché la resina acrilica interdentale giunge fino quasi ai bordi incisivi, frutto di un’errata modellazione in cera, errore non più recuperabile dopo la zeppatura.
Per i pazienti che durante la funzione, rivelano una vasta area gengivale a causa di una linea del sorriso alta, è importante, oltre a imitare morfologicamente la gengiva naturale (aiutandosi con materiale iconografico), colorare la resina acrilica in riferimento all’anatomia della gengiva libera e aderente. In ogni caso, uno dei presupposti fondamentali nel conferire una conformazione mimetica alla gengiva artificiale è che il paziente pratichi una corretta igiene alla protesi: la rifinitura di superficie, gli avallamenti e il disegno delle papille, anche se ben lucidati possono, infatti, trattenere residui di cibo.
Personalizzazione dei denti protesici
La verifica in prova estetica dei manufatti protesici in cera, e la loro approvazione da parte del soggetto da riabilitare, consente di procedere con la rifinitura e resinatura. È a questo stadio che si affronta la caratterizzazione dei denti artificiali. Preventivamente, occorre rilevare delle precise mascherine in silicone poste palatalmente e lingualmente ai gruppi da modificare. Si distinguono diversi protocolli di lavoro a seconda dei materiali.
Denti in ceramica
2 a-b-c. Caratterizzazione di denti ceramici per sottrazione: partendo dalla forma originale selezionata (a), si modificano forma e croma (b) per una migliore definizione dell’estetica bianca a protesi ultimata (c).
È un prodotto eccellente, che consente di raggiungere un elevato risultato estetico. La sua modifica presenta delle criticità, in tema di rischi di frattura, date da fresature e cotture. Nella procedura di addizione, gli elementi selezionati vengono irruviditi e/o rimpiccioliti per poi essere ricostruiti con ceramica per corone a giacca nella loro totalità o parzialità (figura 1): la colorazione e lucidatura viene eseguita secondo le istruzioni del materiale additivo.
Nella modifica in sottrazione, l’obiettivo è ottenere primariamente una forma definita e da non implementare. Dopo la rettifica, eseguita con frese diamantate, si procede con una gommatura cui fa seguito la sabbiatura: i colori di superficie vengono fissati in forno e, come ultimo passaggio, viene stesa una glasure specifica, che fornisce la lucentezza desiderata in una o due cotture (figura 2 abc).
Denti in composito
Utilizziamo questo materiale in limitate circostanze, perché i denti realizzati in composito comportano svantaggi in tema di mantenimento nel tempo della dimensione verticale, ovviamente rapportandoli ai denti ceramici. Si distingue anche qui una procedura di addizione, che può essere eseguita lavorando l’elemento sia dall’interno sia dall’esterno: internamente si procede svuotando il volume per consentire l’applicazione degli stains, per poi essere nuovamente riempito con dentina.
3 a-b. Caratterizzazione di denti acrilici o in composito per sottrazione: la necessità di riprendere la caratterizzazione dominante del gruppo ceramico superiore porta all’individualizzazione del gruppo 3.3-4.3 (a). In questo modo si crea un equilibrio cromatico nella visione d’insieme delle riabilitazioni (b).
Per agire in addizione esternamente, i denti artificiali devono già essere bloccati sulle protesi polimerizzate. Con l’ausilio di mascherine viene rilevata la forma originaria soggetta a riduzione di forma e colorazione per poi essere nuovamente rivestita di smalto stampato a freddo. Nella procedura di sottrazione, dopo rettifica della forma finita e non soggetta a ricostruzione, questa viene sabbiata e vengono applicati supercolori fotopolimerizzabili: il rivestimento di una lacca trasparente foto indurente protegge le cromaticità ricercate e fornisce la lucentezza di superficie (figura 3 ab).
Una volta terminate le procedure di colorazione, si utilizzano le mascherine in silicone rilevanti la posizione originaria, per la ri-collocazione degli elementi sulle basi protesiche in cera. A questo punto, è possibile affrontare la definizione dei livelli gengivali dei volumi delle flange, concordati in fase di prova estetica.
Definizione dei tessuti artificiali
4. Terminata la caratterizzazione dei denti artificiali, si procede con la modellazione delle congruenze muscolari. Nel settore anteriore, superiore e inferiore, occorre creare una depressione per l’alloggio del muscolo orbicolare.
L’importanza che si pone a questa fase, il cui scopo è di riprodurre la forma dei tessuti originali della bocca, dipende in larga misura dalle scuole di pensiero che spesso, sono in netta contrapposizione. A fronte di una considerazione minima in odontoiatria protesica, i fautori della ricostruzione protesica intesa come riabilitazione orale, sono convinti che una corretta definizione della flangia rivesta una particolare importanza, sussidiaria nella tenuta della protesi. Arrivando talvolta agli estremi, si giunge a rilevare buccalmente l’impronta in resina resiliente sui manufatti in cera, allo scopo di ottenere la «forma funzionale».
Purtroppo, nonostante l’estrema facilità, la modellazione anatomica macroscopica labiale e vestibolare (prominenze radicolari, convessità del processo alveolare), il cui scopo è quello di riprodurre la gengiva naturale, le papille interdentali e determinare il sostegno dei tessuti molli facciali, viene comunemente disattesa e ignorata dagli addetti ai lavori. Invece, l’errata festonatura, facilmente riscontrabile nella pratica quotidiana, spesso significa per l’odontotecnico il dover eseguire una serie di solchi verticali sulle superfici vestibolari e linguali, conferendo alle protesi un aspetto poco naturale. In altre parole, alcuni odontotecnici non amano curare questa fase perché rallenta notevolmente la modellazione e la rifinitura della protesi, sostenendo erroneamente che ciò rende problematica la pulizia della protesi stessa.
5. L’azione di contrasto e contenimento delle forze dislocanti nei movimenti funzionali è svolta dai muscoli che devono poter avere alloggio nel corpo protesico. Lateralmente, la ceratura deve potersi integrare con l’azione del muscolo buccinatore.
Inoltre, è prassi comune eseguire la rifinitura in cera delle basi protesiche con uno spessore eccessivo, per poi eseguire i succitati solchi e festonature a polimerizzazione avvenuta. L’obiettivo di ottenere protesi più leggere e sottili, pensando di renderle più facilmente sopportabili dal paziente, porta a un’erronea asportazione nella zona della flangia e della regione palatina. Queste discutibili abitudini possono causare delle pericolose tensioni e deformazioni durante la lavorazione ed essere, talvolta, causa di frattura durante la funzione.
A tal proposito, la nostra abitudine è di scolpire il modello in cera delle basi protesiche nella maniera più esatta possibile, secondo la congruenza muscolare, in modo da eseguire i procedimenti di rifinitura e lucidatura in modo minimo. Quanto più accurata sarà la rifinitura in cera tanto si ridurrà l’incidenza della rifinitura dopo il processo di polimerizzazione. Da quanto esposto finora, si rileva che la modellazione dei corpi protesici avviene in modo conforme alla muscolatura masticatoria accessoria, poiché è stato ampiamente dimostrato che l’attività della muscolatura riveste un ruolo preminente per la buona funzionalità della protesi.
Superficie labiale
Come descritto nei precedenti articoli, il manufatto protesico deve collocarsi nello spazio compreso tra l’azione agonista della muscolatura di labbra e guance e l’azione antagonista della muscolatura della lingua. Questo spazio, denominato «neutro», assume nei diversi pazienti una configurazione individuale. Tra i muscoli di labbra e guance, quelli a decorso orizzontale (orbicolare e buccinatore) esercitano un’efficace azione stabilizzante. Durante la dinamica mandibolare, l’orbicolare delle labbra e il buccinatore si contraggono sempre contemporaneamente, abbracciano il corpo protesico e con le loro forze contribuiscono a mantenere ferma la protesi.
Per questo motivo, è necessario modellare le superfici esterne del manufatto protesico in modo che la muscolatura ne rimanga intimamente a contatto durante i movimenti funzionali. Lo scudo labiale anteriore, in prossimità della mucosa alveolare, fino al primo premolare deve avere una superficie concava, dove alloggerà il muscolo orbicolare delle labbra (figura 4). All’altezza del secondo premolare, posteriormente al passaggio per i frenuli e proseguendo fino ai molari, deve essere previsto l’alloggiamento per il muscolo buccinatore, particolarmente importante per la stabilità della protesi (figura 5).
Creste alveolari
6. Nell’ambito della gengiva aderente, occorre ricreare le sporgenze create dalle radici dentali. Nell’arcata superiore, le bozze canine risultano più prominenti rispetto agli incisivi.
La gengiva, partendo dalla giunzione muco-gengivale in direzione coronale ricopre il processo alveolare e circonda la porzione cervicale dei denti, può essere distinta in due parti:
7. Generalmente le radici del gruppo 3.3-4.3 non mostrano una convessità visibile e la visione d’insieme è abbastanza uniforme.
gengiva aderente: è delimitata apicalmente dalla linea muco-gengivale e coronalmente, dalla depressione del solco gengivale libero. Ricopre il processo alveolare ed è opportuno modellare quest’area per simulare le sporgenze create dalle radici dentali naturali (figura 6). Le radici dei canini superiori sono leggermente più prominenti di quelle degli incisivi centrali; le radici degli incisivi laterali sono le meno pronunciate, mentre quelle degli incisivi inferiori non mostrano convessità visibile (figura 7). La modellazione della radice dentale deve seguire l’asse longitudinale coronale, riproducendo i dettagli naturali in maniera realistica. La gengiva aderente mostra spesso una superficie punteggiata che le conferisce l’aspetto a buccia d’arancia (figura 8);
8. Come ultimo particolare, la gengiva aderente presenta un caratteristico aspetto a «buccia d’arancia».
gengiva libera: comprende il tessuto gengivale vestibolare e palatale/linguale dei denti. La papilla interdentale, si estende apicalmente fino al solco gengivale libero, presentando una superficie liscia.
Papilla interdentale
La forma e la dimensione della papilla interdentale sono differenti secondo l’età del soggetto: nei pazienti giovani riempie lo spazio interdentale fino al punto di contatto, assume una forma appuntita e triangolare. Negli anziani, invece, in seguito ad alcune variazioni che possono verificarsi con il passare del tempo e che ne modificano la forma, va incontro a retrazione. È bene essere estremamente cauti nel modificare le papille dei soggetti giovani, evitando di creare diastemi simili a quelli determinati dalle parodontopatie.
9. La papilla interdentale assume una forma triangolare e convessa in tutte le direzioni. Questa conformazione è più evidente quanto più marcata è la retrazione gengivale; inoltre, le papille devono presentare lunghezze differenti e variazioni tissutali le une dalle altre.
Le papille, a differenza di ciò che si riscontra normalmente nei vari manufatti protesici, hanno una superficie convessa in tutte le direzioni al fine di evitare accumuli di cibo (figura 9). Questa conformazione è più evidente quanto più marcata è la retrazione gengivale; le papille devono, inoltre, presentare lunghezze differenti e variazioni tissutali le une dalle altre.
Margine gengivale
Ispessendo e arrotondando i margini gengivali dei denti è possibile ottenere un aspetto conforme all’età. Nei soggetti giovani essi sono sottili; negli anziani il tessuto gengivale è più spesso con papille dalla base ampia e dagli apici arrotondati. In natura, raramente, si hanno linee rettilinee; le protesi appaiono più naturali se la gengiva segue un decorso lievemente irregolare, quindi si deve dedicare particolare cura alla collocazione dell’altezza del margine cervicale di ogni singolo dente, ondeevitare un effetto di innaturale perfezione (figura 10). Piccole recessioni gengivali migliorano la resa estetica. Alla presenza di un sorriso ampio è preferibile modificare anche i margini gengivali dei premolari.
10. Ispessendo, arrotondando e collocando ad altezze diverse il margine gengivale si ottiene un aspetto conforme all’età. Le protesi appaiono più naturali se le mucose artificiali presentano un decorso irregolare.
Troppo spesso, invece, si osserva che in corrispondenza dell’area canino-primo premolare superiore il colletto del canino è posto troppo apicale con un effetto poco gradevole. È preferibile mantenere il margine cervicale di questi due elementi allo stesso livello. È bene ricordare che non è possibile gestire una corretta dinamica gengivale se, durante i ritocchi per il montaggio su cera, i denti artificiali vengono notevolmente ridotti al colletto senza motivazioni adeguate.
Trasformazione del corpo protesico
Al termine del consueto percorso di definizione del corpo protesico con l’utilizzo di materiali specifici di modellazione, si procede con la selezione del tipo di sistema stampo/ controstampo per la duplicazione delle forme da cera a resina, distinti tra:
iniezione;
colata;
pressatura.
Le metodiche comportano l’utilizzo di muffole dedicate che prevedono, a seconda della tipologia di resina utilizzata (auto o termopolimerizzante), materiali quali:
gesso classe III-IV;
gelatine.
Va doverosamente specificato che la procedura esposta si basa sull’uso di resine acriliche, distinguendosi nettamente dal protocollo utilizzato per i materiali compositi di recente introduzione sul mercato e aventi come principale caratteristica l’assenza di monomero: non avendo sufficiente esperienza nella gestione di questi materiali innovativi, si preferisce a tutt’oggi procedere nella costruzione di protesi totali su base acrilica, per il suo background consolidato e affidabile.
11. Le procedure di trasformazione cera-resina vengono attuate con muffole tradizionali a stampo/controstampo in gesso: l’utilizzo di siliconi specifici manterrà la ricerca dell’estetica gengivale.
Nella scelta delle metodiche di trasformazione cera-resina, preferiamo indirizzarci verso delle semplici muffole tradizionali, con stampo/ controstampo in gesso e resina acrilica auto-polimerizzante pressata. L’utilizzo di siliconi specifici, per rivestire i dettagli della modellazione gengivale e della flangia protesica, si rivela molto utile per ridurre i tempi di rifinitura a polimerizzazione avvenuta (figura 11).
Ricerca del sigillo palatale posteriore
12. Nell’arcata superiore, il sigillo posteriore deve essere localizzato nell’area di tessuto comprimibile distalmente al palato duro e anteriormente alla linea della «A», identificata chiedendo al paziente di pronunciare la vocale a bocca aperta.
Per garantire la tenuta della protesi superiore, è necessario ottenere un sigillo adeguato lungo la zona del postdam, questo per evitare che la protesi si dislochi a causa di pressioni esercitate sui margini incisali e palatali dei frontali superiori. È bene ricordare che la tecnica esposta prevede il montaggio dei denti anteriori superiori secondo dei principi fonetici ed estetici; spesso questi sono posti anteriormente alla cresta ossea, quindi, senza un adeguato sigillo posteriore la protesi risulerà sempre instabile. La chiusura deve essere localizzata nell’area di tessuto comprimibile, distalmente al palato duro e anteriormente alla linea della «A», identificata chiedendo al paziente di pronunciare la vocale a bocca aperta (figura 12), e contrassegnandola con una matita atossica.
Impropriamente è denominata linea, ma clinicamente si tratta di un’area, che si estende di parecchi millimetri prima di connettersi con i tessuti più densi che ricoprono il palato duro. Un altro metodo per identificare quest’area, è quello di esplorare, tramite uno strumento a palla, la zona di tessuto molle comprimibile e contrassegnarne la posizione rispetto alla linea mobile. L’incisione sul modello serve, fra l’altro, quale compensazione della contrazione che avviene nel materiale acrilico durante la sua polimerizzazione.
Con una fresa a rosetta si esegue un’incisione semisferica, della profondità di 0,5-1 mm nella zona centrale, 0,2 mm intorno ai tuberi. È importante che questa fase sia eseguita dall’odontoiatra, che è a conoscenza della situazione clinica. In relazione alla naturale conformazione ossea sottostante, le incisioni vengono raccordate, portando lo scavo a zero in direzione anteriore, definendo un disegno «a baffo» (figura 13).
13. Nell’area identificata dal clinico sul modello master viene definito uno scavo avente una forma atta a ripetere l’anatomia ossea sottostante con una compressione aumentata da tubero a tubero.
Materiali per basi protesiche
I materiali attualmente disponibili sul mercato si distinguono in:
resine acriliche auto/termo-polimerizzanti;
compositi.
Come accennato precedentemente, si preferisce ancora l’uso di un materiale tradizionale come la resina acrilica, per motivi di collaudata conoscenza del prodotto.
Per quanto riguarda i materiali termopolimerizzanti, risultano i più utilizzati sul mercato e presentano caratteristiche di:
omogeneità/compattezza;
resistenza alla frattura;
biocompatibilità.
Il prodotto, miscelato generalmente in rapporto 3:1, viene introdotto nelle muffole per pressatura avendo cura di controllare e rimuovere il debordo in eccesso prima della serratura finale. La polimerizzazione avviene, dopo mantenimento sotto pressa idraulica o staffa per 30-60 minuti, per inserzione in acqua riscaldata a 74 °C per 90 minuti; successivamente, si porta la temperatura a 100 °C stabilizzata per 30 minuti. Ovviamente, il controllo del ciclo di polimerizzazione può avvenire esclusivamente in macchine specifiche a regolazione graduata.
Prima dello smuffolamento, si lasciano raffreddare le muffole all’aria per circa 60 minuti. Le resine acriliche auto-polimerizzanti presentano il vantaggio di una migliore accuratezza dimensionale e di un tempo di lavorazione inferiore. Le basi costruite con tali resine contengono, inizialmente, una quantità maggiore di monomero libero, neutralizzabile immergendo le basi in acqua per almeno 24 ore. Le basi protesiche in resina autopolimerizzante si sono rivelate completamente accettabili per una riabilitazione a lungo termine tanto quanto quelle in resina termo-polimerizzante.
In effetti, la loro migliore adattabilità, sul supporto osteo-mucoso, dovrebbe controbilanciare la loro minore resistenza: pertanto, l’eventuale rischio di frattura non dovrebbe incidere in percentuale. Queste resine possono essere utilizzate con procedure sia di pressata sia di colata; si preferisce la prima, mantenendo le muffole sotto carico nella pressa idraulica per 10-12 ore.
Caratterizzazione delle flange protesiche
La personalizzazione di una protesi totale si basa, in larga misura, sulla capacità di agire su due parametri e variabili fondamentali: da un lato, i denti artificiali adattandoli alle caratteristiche peculiari dei denti naturali del paziente (estetica bianca) e, dall’altro, sulla caratterizzazione e modellazione della base in resina (estetica rosa). La cosiddetta estetica rosa delle flange in resina assume, in tale ottica, una particolare importanza in quanto spetta a essa riprodurre la forma e le diverse caratteristiche cromatiche della mucosa naturale.
Nei soggetti che presentano un’evidente esposizione gengivale durante il sorriso e l’eloquio, riprodurre le mucose gengivali, oltre che nella forma anche nel colore, riveste particolare importanza. Diverse sono le tecniche che consentono di caratterizzare le flange protesiche al fine di ottenere un risultato più naturale.
Stratificazione in muffola
Nella prassi quotidiana, la stratificazione in muffola si è dimostrata alquanto difficile e può essere eseguita indifferentemente a scelta con due procedure operative diverse: la tecnica «sale e pepe» e quella a «goccia». Nella prima si lavora in negativo, stratificando i vari colori delle resine acriliche all’interno della muffola. Nelle zone interdentali e delle papille si pone un polimero di colore rosa più scuro mentre sulla parte corrispondente alla gengiva aderente e prominenze radicolari un polimero di colore rosa chiaro con aggiunta di pigmenti bianchi e gialli.
14. Colorazione delle flange in muffola: la stratificazione indiretta a goccia richiede una notevole esperienza dell’operatore. Nelle zone interdentali e delle papille si pone la resina di colore rosa più scuro, mentre sulla parte corrispondente alla gengiva aderente e prominenze radicolari si pone un polimero di colore rosa chiaro con aggiunta di pigmenti bianchi e gialli.
Ultimata la disposizione del polimero nelle aree appropriate, lo si fissa con gocce di monomero. Per la parte più profonda, che corrisponde alla mucosa alveolare (molto vascolarizzata), si utilizzano, invece, pigmenti rosa-blu e rosso intenso, al fine di imitare le vene e le piccole arterie. Infine, la stratificazione viene ricoperta con resina di base opaca in fase plastica, in precedenza impastata e zeppata pressando lentamente, al fine di evitare lo spostamento delle aree stratificate. La tecnica «a goccia» definita anche «tecnica indiretta» consiste nel miscelare preventivamente la polvere dei polimeri, scelti per singole zone, con il liquido del monomero fino al raggiungimento cromatico desiderato.
Con un pennellino si applica la resina pigmentata allo stato plastico all’interno della muffola nell’area desiderata (figura 14). Tale fase richiede, da parte dell’operatore, una discreta manualità ed esperienza e non sempre porta a risultati facilmente prevedibili e ripetibili. Inoltre, deve essere eseguita in tempi brevi, giacché vincolati dalla contemporanea preparazione della resina del corpo. Al fine di mantenere le resine miscelate nella stessa posizione, è sempre buona regola prepararle con una consistenza più plastica in confronto alla resina della base. Per quanto riguarda, invece, la distribuzione dei diversi colori e la loro logistica valgono le stesse indicazioni della succitata tecnica «sale e pepe».
Stratificazione a freddo
15. Colorazione delle flange a freddo. Le protesi hanno già subito il rimontaggio occlusale primario e sono state rimosse dai modelli master: dopo una prima sommaria rifinitura, viene eseguita una mascherina in silicone per conservare i dettagli. Verrà usata per stampare la resina a colorazione terminata.
La stratificazione a freddo, da noi preferita, consente di controllare in qualsiasi momento il risultato ottenuto, di apportare modifiche e ripetere le fasi necessarie anche più volte: l’obiettivo è risolvere al meglio il problema legato alla mancanza del gioco di colore presente nelle flange protesiche costruite utilizzando resine monocromatiche. La procedura viene attuata con le protesi già rimosse dai modelli master dopo rimontaggio e successiva prima rifinitura.
16 a-b. Viene asportata la zona di alloggiamento del muscolo orbicolare per dare spazio in profondità alla colorazione.
Come primo passaggio occorre confezionare una mascherina in materiale siliconico per conservare la forma della flangia protesica e con essa il supporto labiale ricercato (figura 15).
Mediante l’utilizzo di una fresa a pallina del diametro di 2-3 mm si eseguiranno dei solchi verticali paralleli al fine di determinare la profondità della resina da asportare (figura 16 ab); in seguito, con una fresa troncoconica arrotondata i solchi vengono raccordati, allo scopo di creare una superficie candidata a supportare i colori.
17. Dalla polvere di pastelli acquerellabili, miscelata con monomero, si trae la miscela di colore per riprodurre le aree vascolarizzate.
Le diverse sfumature di colore si ottengono utilizzando dei pastelli acquerellabili, dai quali viene prelevata una piccola quantità di colore che, miscelata con il monomero (figura 17), verrà distesa con un pennellino sulle aree preposte (figura 18).
18. Con un pennellino si applica, senza eccessi, il colore e si lascia asciugare.
L’effetto cromatico ottenuto verrà rivestito da un impasto di resina auto-polimerizzante con aggiunta di trasparente stampato con la mascherina siliconica riposizionata sul manufatto (figura 19).
19. Mediante la mascherina in silicone, si procede allo stampaggio di resina trasparente o rosa opaca, a seconda dell’intensità di vascolarizzazione desiderata, sulle colorazioni.
A polimerizzazione avvenuta, la mascherina sarà nuovamente rimossa e gli eccessi eliminati. In genere è possibile ottenere i risultati desiderati di «naturalezza» dopo due o, al massimo, tre passaggi di stratificazione.
Rimossi gli eccessi e le sbavature, si procederà alla cura e definizione della macro e micro tessitura della flangia (figura 20).
20. Rimossi gli eccessi e le sbavature, si procederà alla cura e definizione della macro e micro tessitura della flangia, con successiva colorazione finale.
Rimontaggio primario
21 a-b. Rimontaggio occlusale dopo zeppatura: i modelli master, rimossi dalla muffola, vengono ricollocati in articolatore per la verifica occlusale (a). Normalmente, le fasi di zeppatura portano a un minimo rialzo occlusale, verificato dall’assenza di contatto dell’asta incisale (b).
Dopo la polimerizzazione della protesi, il modello che forma un tutt’uno con la protesi deve essere rimontato sull’articolatore utilizzando come punti di repere le tacche a V.
Nella stragrande maggioranza dei casi l’asta incisale non entra in contatto con il piattello della guida incisiva a causa dei cambiamenti verificatisi nell’occlusione durante la polimerizzazione (figura 21ab).
Tali errori occlusali devono essere rimossi, limando selettivamente le superfici occlusali dei denti protesici.
22. La verifica dell’occlusione ricercata nel montaggio su cera, evidenzia l’incidenza della contrazione in fase di polimerizzazione della resina.
Tenendo i diaframmi condilari chiusi dell’articolatore, i contatti di centrica sono marcati con carta di articolazione di colore rosso (figura 22); tali contatti non sempre coincidono con quelli ricercati durante il montaggio in cera, giacché la contrazione durante la polimerizzazione provoca leggeri spostamenti della relazione cuspide-fossa.
23 a-b. Il ripristino dei contatti centrici si effettua lavorando sulle fosse senza intaccare le cuspidi, usando frese diamantate a sfera.
Durante la rifinitura occlusale, utilizzando frese diamantate a sfera, si esegue il molaggio nelle fosse e non sulle cuspidi portanti, allo scopo di pervenire nuovamente alla posizione di partenza, portando la punta dell’asta incisale a contatto del rispettivo piatto (figura 23 ab).
24. Si passa quindi al controllo nei movimenti di lateralità con carta di articolazione di colore diverso.
Liberando i blocchi articolari dell’articolatore Condylator®, e rendendo quindi possibili anche i movimenti di retrusione, si controllano quelli di lateralità inserendo tra le arcate della carta di articolazione di colore verde (figura 24) (la scelta cromatica rimane una preferenza soggettiva) facendo compiere all’articolatore dei movimenti di lateralità e retrusione.
25 a-b. Viene ricercata una posizione di equilibrio bilaterale nel rispetto del contatto centrico.
I contatti saranno marcati e controllati su entrambi i lati per gli stessi movimenti fino a quando il perno di sostegno scivolerà verso destra, sinistra e indietro di 15° rispetto al piano occlusale (figura 25 ab). A questo punto, l’occlusione si trova in posizione di equilibrio bilaterale; la stessa inclinazione vale per la guida incisiva.
26a
In conclusione, al fine di ottenere contatti uniformi e contemporanei su tutte le superfici masticatorie per mezzo degli antagonisti si esegue il cosiddetto «molaggio polivalente», il quale consiste nel cospargere le superfici masticanti con un prodotto abrasivo miscelato con della glicerina; si esercita una leggera pressione ruotando le arcate contrapposte circa 8-10 volte a 360° (figura 26 ab).
26 a-b. La procedura di rettifica occlusale termina con il «molaggio polivalente»: le superfici occlusali vengono cosparse con un prodotto abrasivo miscelato con glicerina. Si esercita una lieve pressione tra le arcate ruotandole a 360°.
Ora le protesi sono pronte per la rimozione dai modelli master, mediante l’utilizzo con cautela di martelletti a percussione pneumatica (figura 27 ab).
27 a-b. Solo adesso è possibile rimuovere le protesi dai modelli master con l’ausilio di un martelletto pneumatico. In questa fase si controlla l’entità della retrazione in fase di polimerizzazione: in genere questa è molto contenuta nelle resine acriliche autopolimerizzanti.
Durante le fasi di rifinitura e lucidatura si dovrebbe eseguire la minor riduzione possibile delle basi protesiche (questo dipende in larga misura da come sono state modellate in precedenza le basi in cera riguardo spessori e contorni); occorre evitare, quindi, di surriscaldare le basi protesiche polimerizzate: ciò accade frequentemente quando si usano frese e spazzole abrasive grandi.
28a
La levigatura e brillantatura delle superfici si ottiene abbinando una sequenza a banco e su pulitrice con l’utilizzo di paste lucidanti dedicate (figura 28 ab).
28b
L’obiettivo è chiaramente quello di non intaccare la conformazione dei bordi periferici e della congruenza muscolare (figura 29 ab), tanto ricercati durante la seconda impronta: una buona gestione in muffola e in rifinitura manterrà inalterata la ricerca dell’estetica rosa come forma e cromaticità (figura 30 abc).
Verifica e inserzione delle protesi nel cavo orale
29a
Dopo aver confezionato le protesi in laboratorio, occorre controllare accuratamente il manufatto, al fine di verificare che non vi siano bollicine, irregolarità, pieghe taglienti e altre asperità sulla superficie. Margini taglienti e superfici ruvide possono lesionare la mucosa sottostante, dato che le protesi, durante la funzione, sono sempre soggette a movimenti, anche se minimi: tutte queste «spine irritative» vanno individuate e rimosse.
29 a-b. Le indicazioni riguardanti la congruenza muscolare, ottenute in fase di prova estetica, devono essere il più possibile mantenute.
È importante, allorché si fissa l’appuntamento per la consegna delle protesi, programmare, tutta una serie di visite di controllo: una nelle prime 24-48 ore dalla consegna e altre nelle successive quattro settimane. Il primo passaggio in fase di consegna è la ricerca degli alloggiamenti dei frenuli labiali e laterali.
30a
Il frenulo labiale deve essere alloggiato senza funzionalizzazione (figura 31), mentre i frenuli laterali devono alloggiarsi considerando il loro andamento in direzione antero-posteriore, al fine di non interferire nella dinamica muscolare. È necessario evitare di modificare la protesi a livello dell’incisura dei frenuli, per non compromettere la chiusura periferica.
30b
L’adattamento della base protesica al complesso osteo-mucoso va verificata mediante l’uso di paste siliconiche rivelatrici, che permettono di identificare eventuali punti di pressione causa di decubiti. Una volta rimossa la protesi, aree di eccessiva pressione sono identificate sotto forma di zone della base in resina non rivestite dalla pasta (figura 32).
30 a-b-c. L’uso dei siliconi nella fase di messa in muffola consente di replicare fedelmente i dettagli ricercati per l’estetica gengivale, legati individualmente al paziente da riabilitare.
Si procede al ritocco con frese da laboratorio e si riapplica la pasta inserendo nuovamente la protesi nel cavo orale.
31. Consegna delle protesi finite. Come primo passaggio si verifica la posizione dei frenuli: il labiale deve essere alloggiato senza funzionalizzazione, mentre i frenuli laterali devono alloggiarsi considerando il loro andamento in direzione antero-posteriore, al fine di non interferire nella dinamica muscolare.
La procedura viene ripetuta finché non si osservano più aree prive di pasta, quindi con pressione eccessiva. In seguito si esamina il bordo periferico utilizzando una pasta rivelatrice più densa rispetto alla precedente e si invita il paziente a eseguire dei movimenti «normalmente funzionali»: le aree iperestese non saranno ricoperte dalla pasta e al contrario, la presenza di materiale non sostenuto può indicare un’ipoestensione della protesi, con conseguente mancanza di sigillo nell’area (figura 33 ab).
32. L’adattamento della base protesica al complesso osteo-mucoso va verificata mediante l’uso di paste siliconiche rivelatrici: eventuali aree di eccessiva pressione sono identificate sotto forma di zone della base in resina non rivestite dalla pasta.
Adattando l’area periferica o la superficie della base protesica, le protesi non devono essere in occlusione: le ulcerazioni sono, spesso, dovute a un’interferenza occlusale che genera una notevole pressione sulla mucosa sottostante.
33 a-b. Una pasta rivelatrice più densa viene usata per i bordi: le aree iperestese non saranno ricoperte dalla pasta e, al contrario, la presenza di materiale non sostenuto può indicare un’ipoestensione della protesi, con conseguente mancanza di sigillo nell’area.
Espletata questa operazione, occorre ora verificare l’occlusione: la correzione occlusale risulterà più accurata se la carta di articolazione sarà sottile; comunque, è importante che nel corso della prima visita vengano rimosse soltanto le interferenze maggiori e, una volta ottenuti i contatti bilaterali simultanei, l’aggiustamento occlusale deve ritenersi al momento concluso.
Rimontaggio secondario
34 a-b-c. A distanza di un mese circa dalla consegna delle protesi definitive, si esegue un rimontaggio detto secondario secondo la stessa metodica utilizzata in fase di registrazione intra/extraorale. Si verifica il tracciato dell’arco gotico (a) bloccando la posizione dei corpi protesici (b). Contrariamente a quanto effettuato precedentemente, le aste dell’arco facciale si posizionano esattamente nei riferimenti condilari dell’articolatore (c). L’obiettivo è di lavorare in asse cerniera.
Merita un approfondimento, scarsamente documentato in letteratura, l’integrazione nel tempo della riabilitazione a supporto mucoso, immediatamente dopo la consegna. La delicata interazione tra un manufatto rigido e un ambiente caratterizzato da strutture muscolari e mucose, induce un ovvio quanto soggettivo periodo di adattamento che rientra nella delicata fase del «controllo periodico del paziente». In genere, dopo circa un mese, preferiamo ricontrollare in articolatore le protesi appena consegnate: viene eseguita la stessa metodica applicata in fase di registrazione intra/extraorale descritta nei precedenti articoli (figura 34 abc). Allo stesso modo, si replica la procedura di rimontaggio post rimozione delle protesi dalle muffole: in tale fase saranno ricontrollati tutti i contatti di centrica e rivisti tutti i presupposti occlusali della tecnica di Gerber per rispettare la staticità del nostro montaggio (figura 35 ab).
35 a-b. Normalmente, si ha un ricollocamento mandibolare posteriore: cercando di agire il più possibile nelle fosse, si ripristina l’equilibrio occlusale fino al molaggio polivalente descritto precedentemente. Non è da escludere lo smontaggio, con nuova ricollocazione delle unità masticanti errate.
Qualsiasi grossolana variazione rispetto alla consegna del lavoro, implica e richiede il nostro tassativo intervento, anche radicale, quale smontaggio delle unità masticanti errate con riassetto di nuove secondo i canoni noti. Infine, al fine di verificare la correttezza dei rapporti occlusali di ogni singola unità masticante, s’interpone tra ogni singolo dente una striscia di Shim-Stock dello spessore di 8 μm: è così possibile verificare se realmente i denti entrano in contatto tra loro. A questo stadio, le protesi si considerano terminate dal punto di vista occlusale e soggette unicamente alle ultime sedute di controllo inerenti l’appoggio mucoso delle basi (figure 36 ab e 37 ab).
Conclusioni
Il protocollo esposto, frutto dell’apprendimento secondo i dettami della Scuola di Zurigo, diretta dal prof. Sandro Palla, ha come obiettivo la costruzione di protesi a supporto osteomucoso nell’ottica della riabilitazione orale. La ricerca della precisione in ogni passaggio, la cura del dettaglio nel riprodurre il più fedelmente possibile l’anatomia dentale e gengivale e il ripristino dell’estetica dentofacciale persa nel corso della storia personale del paziente, hanno come punto di confluenza finale la definizione di un manufatto protesico di lunga durata, che il soggetto interessato può realmente sentire parte di sé. L’evoluzione tecnico-chirurgica dei protocolli implantari sembra avere, ancor più, relegato in un ruolo di second’ordine questa tecnica, già avente, storicamente, un inquadramento di «protesi sociale».
36 a-b. Caso ultimato.
Due gli argomenti a confutazione di questa tesi: dati epidemiologici comunicano che la popolazione è indirizzata verso un aumento dell’età media, con una contemporanea crescita della richiesta verso un prodotto di qualità con caratteristiche estetico-funzionali raffrontabili alla protesi fissa. Il secondo motivo, portato soprattutto all’attenzione delle nuove generazioni di odontoiatri e odontotecnici, è che i dettami funzionali della protesi totale entrano decisamente in gioco nelle overdenture a supporto implantare: la perdita di supporto osseo, centripeto all’arcata superiore e centrifugo nella mandibola, costituisce una seria difficoltà nel ripristino del sorriso, del supporto labiale e nel posizionamento delle unità masticanti. La conoscenza dei principi di questa tecnica, indipendentemente dalla filosofia di riferimento, è il supporto fondamentale nella ricostruzione della posizione degli elementi dentali in ambito estetico, fonetico e funzionale.
Da non trascurare, inoltre, che diversi maestri in protesi fissa fanno chiaramente riferimento alle linee guida espresse dalla protesi totale. Come ultimo dato, portiamo l’esperienza di un percorso protesico, a nostro avviso anche molto gratificante in termini professionali, a fronte della percezione dei pazienti di veder ripristinata una estetica dento-facciale dimenticata. Confidiamo di aver espresso, in questa sequenza di pubblicazioni, la metodica nei suoi punti fondamentali e di aver acceso la curiosità tra i colleghi verso una filosofia che non si vuole dichiarare vincente sulle altre, ma capace di giungere al successo riabilitativo all’interno del protocollo esposto.
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La sentenza della Corte di Cassazione non riporta nello specifico l’accaduto, il caso individuato quale reato ai sensi dell’art. 348 del Codice Penale in quanto obbligatoriamente indirizzata a chiarire questioni squisitamente procedurali sulle quali era stato avanzato da un odontoiatra ricorso in opposizione all’ordinanza di convalida del sequestro dello studio professionale di cui era titolare. Si possono comunque ipotizzare il solito scenario e i soliti protagonisti: lo studio odontoiatrico come sfondo, un odontotecnico colto con le mani nel… cavo orale di un paziente e un dentista complice se non addirittura propugnatore.
Il Sequestro Preventivo
Recita l’art. 321 del Codice Penale: «1. Quando vi è pericolo che la libera disponibilità di una cosa pertinente al reato possa aggravare o protrarre le conseguenze di esso ovvero agevolare la commissione di altri reati, a richiesta del pubblico ministero il giudice competente a pronunciarsi nel merito ne dispone il sequestro con decreto motivato. Prima dell’esercizio dell’azione penale. …». Il sequestro preventivo è annoverato tra le misure cautelari reali (che si distinguono dalle misure cautelari personali perché vanno a incidere non sulla libertà personale del reo bensì su cose mobili e immobili in qualche modo connesse e riconducibili al compimento del reato) e comporta la sottrazione materiale e/o giuridica di un bene alla disponibilità del titolare, e ciò per esigenze legate alla tutela della collettività, anche con riguardo alla pericolosità sociale del bene stesso.
Con il richiedere l’applicazione di questa misura cautelare reale si intende evitare che l’utilizzo o anche solo il semplice possesso del bene possano agevolare la concretizzazione di altri reati, oltre a quello per il quale il sequestro è stato disposto, ovvero peggiorare le conseguenze derivanti dal commesso reato. Presupposti per la sua applicazione sono in primo luogo il compimento del reato e, quindi, la presenza di elementi concreti da porre a base della tesi di sussistenza di un fatto previsto come reato. Di poi il collegamento del bene al reato, e quindi la sua pertinenza, la sussistenza di uno stretto rapporto tra il reato oggetto di indagine e il bene tanto da dover ritenere necessaria la sua sottrazione alla disponibilità del soggetto privato.
Detto legame non dovrà essere occasionale ma sarà invece concreto e indissolubile. Ultimo presupposto da cui non si può prescindere è l’esistenza di un serio pericolo di ulteriori eventi pregiudizievoli ove non si vada a operare il sequestro preventivo, e quindi la seria e concreta possibilità che la disponibilità del bene induca la commissione di altri reati, o l’aggravamento degli effetti negativi derivati dal reato già commesso. Il sequestro preventivo è una figura relativamente nuova, una costola aggiungerei doverosa del sequestro delle cose pertinenti al reato ai fini istruttori e impeditivi.
È una misura oggi comunemente richiesta dal pubblico ministero (perché applicabile solo a istanza dell’accusa) in casi di alimenti sofisticati, medicine dannose, impianti non rispettosi di normative antinfortunistiche, autoveicoli condotti da chi non in regola con il Codice della Strada o immobili covi di armi, esplosivi o ordigni incendiari. È un decreto de plano e quindi immediatamente eseguito: il contraddittorio è ammesso solo successivamente, in fase di riesame e a seguito di opposizione (così come nel caso esaminato). Ove anche in tale sede il sequestro fosse confermato, solo a seguito di sentenza potrà aversi la revoca o la conferma della misura, con trasformazione della stessa
da preventivo a conservativo quale garanzia dei crediti sorti a seguito del
procedimento (come recita l’art. 316 del Codice Penale: «Se vi è fondata ragione di ritenere che manchino o si disperdano le garanzie per il pagamento della pena pecuniaria, delle spese di procedimento e di altra somma dovuta all’erario dello Stato, il pubblico ministero, in ogni stato e grado del processo di merito, chiede il sequestro conservativo dei beni mobili e immobili dell’imputato o delle somme o case a lui dovute, nei limiti in cui la legge ne consente il pignoramento. …»).
Il pensiero della Corte
Appare ormai chiaro l’indirizzo giurisprudenziale che la Corte di Cassazione intende suggerire agli operatori del settore (e non solo) quando si trovano di fronte a un’ipotesi di reato che preveda quello prescritto dall’art. 348 del Codice Penale. E appare altresì chiaro il percorso che, seppur lentamente, la Suprema Corte ha intrapreso: l’odontoiatra dapprima appare inconsapevole, connivente, forse sì, censurabile quanto vuoi ma non punibile neppure in qualità di correo per il ravvisato reato di abusivismo. Di poi, pur rivestendo sempre i panni di presunta incolpevole vittima ingannata dall’astuto odontotecnico che si improvvisa dentista, si ritiene debba essere ritenuto correo (molto edulcorato) dell’imputato reato di esercizio abusivo della professione odontoiatrica. Infine, è solo in epoca recente che la Corte affila i coltelli e imputa al dentista (in uno all’abusivo e agli altri dipendenti/collaboratori di studio) il reato, assai più grave, di associazione a delinquere (vedi Il Dentista Moderno novembre 2008) che porta la pena dalla reclusione fino a sei mesi (con la multa da 103 a 516 euro) prevista dall’art. 348 del Codice Penale alla reclusione da uno a cinque anni comminata dall’art. 416 sempre del Codice Penale.
E in uno scenario quale quello attuale, ove crisi, pressappochismo e bramosia inducono molti odontoiatri a ignorare norme comportamentali e Codici, siano essi Penali e Deontologici (Art. 67 del Codice di Deontologia Medica: «È vietato al medico collaborare a qualsiasi titolo o di favorire, anche fungendo da prestanome, chi eserciti abusivamente la professione. Il medico che nell’esercizio professionale venga a conoscenza di prestazioni mediche o odontoiatriche effettuate da non abilitati alla professione o di casi di favoreggiamento dell’abusivismo, è obbligato a farne denuncia all’Ordine territorialmente competente.») rassicura il sapere che non solo agli Ordini professionali ma anche ad «altri» interessa tutelare la professionalità, l’onestà, la competenza e l’affidabilità che da sempre hanno comunque contraddistinto la sfera medica e odontoiatrica e restituire così ai pazienti quei sorrisi che l’incompetenza e la noncuranza di avidi hanno spento.
Risposta di tessuti pulpari umani incappucciati con diversi sistemi adesivi self-etch Response of human pulps capped with different self-etch adhesive systems
Accorint, ML, Loguercio AD, Reis A, Costa CA. Clin Oral Investig 2008;12(2):119-127.
Da questo studio istologico emerge che la polpa dentale incappucciata con i sistemi adesivi self-etch presenta una maggiore risposta infiammatoria e una minore formazione di dentina rispetto a quella incappucciata con idrossido di calcio.
In questo studio, eseguito su 34 premolari umani programmati per l’estrazione a fini ortodontici, è stata perforata la superficie occlusale fino a esporre il tessuto pulpare, e il sanguinamento è stato controllato mediante soluzione salina. La polpa dentale esposta è stata quindi incappucciata con Clearfil LB 2V (C2V) o Clearfil SE Bond (CSE) e il dente è stato ricostruito con resina composita. Nel gruppo di controllo la polpa è stata incappucciata con un cemento all’idrossido di calcio e la cavità è stata otturata con Clearfil LB 2V (CH C2V) o Clearfil SE Bond (CH CSE) e resina composita. Dopo 30 e 90 giorni, i denti sono stati estratti, processati per la colorazione con ematossilina ed eosina e valutati istologicamente. Dei punteggi (da 0-risultato ottimo a 3-risultato pessimo) sono stati assegnati al fine di valutare la risposta cellulare infiammatoria, il livello di disorganizzazione del tessuto, la formazione di un nuovo ponte di dentina e la microinfiltrazione di batteri lungo le pareti della cavità otturata.
Dai risultati, riassunti in tabella 1, emerge che nei denti incappucciati con i sistemi adesivi self-etch la risposta della polpa è peggiore rispetto ai denti incappucciati con idrossido di calcio. In particolare, nella polpa è stato rilevato un moderato-intenso infiltrato cellulare infiammatorio con necrosi o ascesso associati a disorganizzazione del tessuto pulpare. Tale infiammazione ha impedito la formazione di nuovo tessuto dentinale, che è stato osservato solo in pochi campioni (figura 1). Dall’altra parte, in quasi tutti i denti incappucciati con idrossido di calcio si è osservata la formazione di un nuovo ponte di dentina, con un minimo infiltrato cellulare infiammatorio e un’organizzazione normale del tessuto pulpare esposto (figura 2). In conclusione, da questo studio emerge che i sistemi adesivi self-etch sono controindicati nelle procedure di incappucciamento pulpare, mentre l’idrossido di calcio dovrebbe essere impiegato come materiale di scelta.
Implicazioni cliniche
I sistemi adesivi self-etch hanno effetti citotossici sul tessuto pulpare e non sono indicati nelle procedure di incappucciamento pulpare. Al contrario, l’idrossido di calcio promuove la deposizione di matrice dentinale e, di conseguenza, va preferito nell’incappucciamento pulpare. Il clinico dovrebbe comunque tenere in considerazione che la prevenzione della microinfiltrazione del restauro sopra l’incappucciamento è fondamentale per il successo di tale procedura.
Efficacia dell’EMD, rispetto all’idrossido di calcio, nell’incappucciamento pulpare diretto dei molari decidui: studio clinico randomizzato controllato
Efficacy of EMD versus calcium hydroxide in direct pulp capping of primary molars: a randomized controlled clinical trial
Garrocho-Rangel A, Flores H, Silva-Herzog D, Hernandez-Sierra F, Mandeville P, Pozos-Guillen AJ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:733-738.
In questo studio clinico viene valutata l’efficacia dell’incappucciamento pulpare effettuato con derivati della matrice dello smalto (EMD). Le amelogenine hanno un ruolo importante durante le fasi di sviluppo dell’elemento dentale. Il loro utilizzo clinico si basa quindi sul concetto di stimolare un processo riparativo e rigenerativo tissutale, ripercorrendo gli eventi che intervengono nello sviluppo di tale tessuto.
In questo studio split-mouth sono stati trattati un totale di 90 molari decidui cariati. Dopo la rimozione del tessuto cariato, è stata creata una cavità di 1 mm di diametro e la polpa esposta è stata disinfettata e trattata in modo randomizzato con EMD o idrossido di calcio (Dycal). In seguito, la cavità è stata restaurata con adesivo dentinale, cemento vetro-ionomerico e, infine, coperta con una cappetta preformata di metallo. I pazienti sono stati controllati a 1, 6 e 12 mesi e sono stati valutati (clinicamente e radiograficamente): il grado di riassorbimento interno della dentina, la sintomatologia algica, la presenza di ascesso gengivale, il riassorbimento radicolare esterno e la mobilità patologica. Il presentarsi di uno di questi segni o sintomi è stato considerato come fallimento del trattamento. Dall’analisi statistica dei risultati emerge che non vi è stata una differenza significativa tra i due gruppi. Solamente due siti trattati sono stati fallimentari, uno per ciascun gruppo (tabella 1), ed entrambi entro un mese dalla procedura di incappucciamento. Le conclusioni di questo studio sono quindi che entrambe le metodiche di incappucciamento presentano un’elevata efficacia nella dentizione decidua. È fondamentale però che alcune accortezze vengano rispettate per migliorare la prognosi dell’incappucciamento diretto su denti decidui:
selezionare attentamente il caso, sulla base di una diagnosi clinica e radiografica;
operare in condizioni di isolamento (usare la diga di gomma);
esporre in modo adeguato il sito da trattare ed evitare la formazione del coagulo attraverso una costante irrigazione;
disinfettare l’area esposta;
prevenire la microinfiltrazione.
Implicazioni cliniche
L’incappucciamento pulpare dei denti decidui è una procedura efficace e raccomandabile, quando eseguita rispettando alcune regole basilari. Sia l’EMD sia l’idrossido di calcio si sono rivelati adatti a effettuare tale procedura.
Valutazione istologica, ultrastrutturale e quantitativa della reazione di tessuti pulpari umani incappucciati con minerali triossido-aggregati: studio randomizzato controllato
Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial
Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder, HU. Int Endod J 2008;41(2):128-50.
Da questo studio emerge che l’MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è più adatto nell’incappucciamento pulpare rispetto all’idrossido di calcio, in quanto determina una minor risposta infiammatoria e una maggior formazione di dentina. L’MTA dovrebbe quindi essere considerato materiale di scelta per l’incappucciamento pulpare.
In questo studio, 33 denti (terzi molari selezionati per l’estrazione) sono stati perforati con una fresa diamantata fino a esporre il tessuto pulpare. Successivamente, la polpa è stata incappucciata con minerali triossido-aggregati (White MTA) o idrossido di calcio (CH) Dycal Ivory, e le cavità sono state chiuse con IRM (intermediate reconstructive material). Gli elementi dentali sono stati estratti una settimana o 1-3 mesi dopo tale procedura e sono stati fissati, decalcificati, processati per la colorazione con acido di Schiff periodico e blu di metilene-Azur II e, infine, fotografati al microscopio (figure 1 e 2).
La popolazione cellulare della polpa, l’infiltrato infiammatorio e il ponte neoformato di dentina sono stati quantificati e valutati statisticamente. Dalle sezioni istologiche emerge che, dopo 1 settimana, la polpa trattata con MTA presentava un minor infiltrato infiammatorio ed era coperta da una ponte di dentina compatto, con una lunghezza e uno spessore che apparivano incrementati nelle valutazioni a 3 mesi. Negli elementi dentali trattati con idrossido di calcio, il ponte di dentina neoformato appariva meno consistente e presentava numerosi tunnel. Inoltre, nelle osservazioni dei campioni a 3 mesi, la polpa era spesso infiltrata da cellule infiammatorie. In conclusione, l’MTA, rispetto all’idrossido di calcio, quando usato nell’incappucciamento pulpare, causa una minor risposta infiammatoria e una maggiore e più predicibile formazione del ponte di dentina.
Nonostante l’idrossido di calcio sia il materiale più usato nella pratica quotidiana per effettuare l’incappucciamento pulpare, tale materiale è caustico e provoca una risposta infiammatoria della polpa che impedisce la formazione di un ponte compatto di nuova dentina. L’MTA, al contrario, non irrita la polpa ed è quindi da considerarsi il materiale di scelta per questa procedura clinica.
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