L’articolo descrive i risultati di diversi studi, presenti in letteratura, che hanno valutato l’efficacia e il reale miglioramento, in termini statisticamente significativi, dell’assunzione di antibiotici per via topica nella cura di siti colpiti da parodontite. Il trattamento meccanico e un efficace cura di mantenimento rimangono, comunque, le condizioni essenziali per il successo di qualsiasi tipo di terapia parodontale.
La ragione per impiegare gli antibiotici direttamente nella tasca parodontale consiste nel migliorare il rapporto tra effetti terapeutici ed effetti collaterali. L’applicazione locale permette, infatti, al farmaco di raggiungere delle alte concentrazioni nei siti dove l’infezione permane anche dopo i trattamenti meccanici. Ciononostante, l’efficacia locale del farmaco può essere pregiudicata dalla sua scarsa substantività. La ricerca mira costantemente a sviluppare un efficace veicolo, che garantisca un rilascio graduale del farmaco all’interno della tasca parodontale. Quest’articolo valuta, quindi, se l’aggiunta di antibiotici possa essere di supporto al trattamento classico della parodontite. I più importanti parametri clinici considerati sono la perdita di attacco clinico e il sanguinamento al sondaggio come suo precursore.
The rational behind the use of locally delivered antibiotics into the periodontal pocket, is to improve the ratio between therapeutic eff ect/side eff ect. In fact, local applications can allows reaching a high concentration of the drug in selected non-responding site. However, the local delivery approach is jeopardised by the low substantivity of the drug into the periodontal pocket. The challenge to develop a safe delivery system that release constantly the drug into the pocket, stimulate new research, continuously.
This article will evaluate then, whether the adjunction of antibiotic is beneficial for the treatment of periodontal disease. The most important outcome parameter that will be focused are clinical attachment loss and bleeding on probing as its announcer.
Gli antibiotici somministrati per via locale offrono il vantaggio di trattare solo quei siti che non rispondono alle terapie convenzionali, il che permette di evitare gli effetti collaterali e la formazione di batteri resistenti legati alla terapia antibiotica sistemica. Ciononostante, occorre considerare gli svantaggi legati a questa strategia terapeutica: la scarsa substantività, i problemi farmacologici legati alla gestione del principio attivo e del veicolo e la stima del rapporto costi/benefici.
Discussione
Nel 1999, Kinane1 valutava l’efficacia di tre diversi tipi di antibiotico: fibre impregnate di tetracicline, metronidazolo al 25% in gel e minocycline 2% in gel.
Lo studio veniva eseguito su pazienti che non rispondevano alla terapia parodontale classica e prevedeva quattro gruppi:
- controllo: solo scaling, 20 pazienti (S);
- tetracicline al 25%, 19 pazienti (S+Tet);
- metronidazolo 25% gel, 19 pazienti (S+Met);
- minocycline al 2% gel, 21 pazienti, (S+Min).
Tutti i pazienti sono stati rivalutati clinicamente dopo tre settimane, dopo tre mesi e dopo sei mesi dall’applicazione dell’antibiotico. Alla fine dello studio, tutti i gruppi dimostravano un significativo miglioramento nei termini della riduzione delle tasche parodontali, guadagno di attacco clinico e riduzione dell’indice di sanguinamento gengivale. I risultati migliori si sono ottenuti nei gruppi dove si impiegavano gli antibiotici in associazione con gli scaling con differenze statisticamente significative. In particolare, i pazienti trattati con fibre impregnate di tetracicline sono guariti più rapidamente rispetto agli altri, seguiti da quelli trattati con minocycline. Va precisato, comunque, che le fibre esercitano una pressione meccanica sui tessuti parodontali promuovendo la recessione del margine gengivale con la conseguente riduzione della tasca parodontale.
Un’ultima considerazione riguarda la necessità di ripetere il trattamento ogni sei mesi, al fi ne di mantenere i risultati nel tempo. Nel 1998, Rudhart2 in uno split mouth designed study confrontava l’uso degli antibiotici senza alcuna strumentazione meccanica, con gli scaling classici. Lo studio era condotto su sessantaquattro pazienti nei quali era impiegato metronidazolo 25% in due quadranti e i comuni scaling negli altri due. Dopo sei mesi tutti i quadranti dimostravano un miglioramento statisticamente signifi cativo rispetto ai valori «baseline» a prescindere dal trattamento impiegato, sotto il profi lo sia clinico sia microbiologico. Vandekerckhove3 collaudava l’efficacia delle tetracicline su pazienti resistenti che non erano guariti con i trattamenti meccanici e con antibiotici somministrati per via sistemica.
Dopo sei mesi, le tetracicline si sono rivelate efficaci nel migliorare significativamente tutti i parametri clinici e microbiologici. Come negli studi precedenti, si puntualizza l’instabilità nel tempo dei risultati ottenuti con questa procedura il che obbliga il paziente a ripetere il trattamento frequentemente. Williams4 studiava come migliorare la substantività dei prodotti antibiotici a uso topico.
Con uno studio multicentrico eseguito su 748 pazienti, confrontava i seguenti trattamenti:
- solo scaling;
- scaling + veicolo;
- scaling + minocycline contenuta in microsfere.
Dopo nove mesi, il terzo gruppo dimostrava i risultati migliori a un analisi statistica, per quanto non in maniera sufficientemente evidente per avere anche una rilevanza clinica. Wilson5, confrontava in uno split mouth designed study gli scaling con le tetracicline per un periodo di cinque anni. Anche in questo studio si riportavano risultati simili ai due gruppi, puntualizzando però che i benefici dovuti all’uso di antibiotici topici sono limitati nel tempo e che i livelli di attacco clinico continuano a scendere in quei pazienti che non ricevono i trattamenti regolarmente. Al contrario, si è ridimostrato che i trattamenti meccanici ripetuti con regolarità preservano l’apparato di attacco da ulteriori danni. Un altro argomento da discutere è se vi sia un beneficio nell’associare i trattamenti antibiotici topici con un full mouth scaling. Lo scopo è di ritardare la ricolonizzazione batterica dei siti curati come riportato da altri studi6.
Nel 1997, Mombelli7 testava questa ipotesi in diciannove pazienti. Il gruppo di studio era trattato con il protocollo del full mouth scaling, l’altro con la sola terapia antibiotica locale. Dopo sei mesi i risultati erano a favore del gruppo di studio in maniera statisticamente significativa. Anche le forcazioni di II grado sembrano rispondere meglio alla terapia antibiotica locale se confrontata con gli scaling. Ciò è riportato da Tonetti8 che, in uno studio multicentrico e randomizzato, testava queste due procedure in centoventisette pazienti. Dopo un periodo di sei mesi, i parametri clinici erano significativamente migliori nel gruppo trattato con fibre di tetraciclina al 25%. Anche in questo studio va questionata la durata del trattamento nel tempo perché dopo circa sei mesi i siti trattati mostravano segni di recidiva.
Tomasi e Wennstrom9, in un gruppo di 103 pazienti (42 fumatori e 61 non fumatori), studiavano l’ipotesi se l’aggiunta di doxiciclina 8,5% (atridox) agli scaling convenzionali poteva essere di beneficio nella guarigione di pazienti parodontopatici fumatori. La ragione che suggeriva questo studio è che nei fumatori è presente un batterio (Bacteroides Forsytus) particolarmente resistente alle terapie convenzionali10,11. Questo studio conclude mostrando che entrambe le cure sono efficaci, ma fallisce nell’evidenziare un valido beneficio legato all’uso di atridox in aggiunta agli scaling convenzionali.
Conclusioni
Gli scaling convenzionali associati a un valido controllo di placca sopragengivale sono e rimangono una cura valida nel controllo dell’infezione parodontale anche nel lungo periodo. Gli antibiotici a uso topico, invece, sono efficaci solo per periodi brevi (circa sei mesi). Il problema della loro bassa substantività, nonostante i più recenti sviluppi, non è stato risolto completamente. Vi sono sul mercato diversi prodotti, tutti relativamente costosi e impegnativi da usare, se confrontati con gli scaling tradizionali. Al momento, l’evidenza scientifica suggerisce di impiegare gli antibiotici per via topica in pazienti comunque stabili, ma con siti localizzati che recidivano.
Un’altra possibile indicazione riguarda quei siti associati a difetti infraossei che non possono essere operati per la presenza di strutture anatomiche delicate o per questioni estetiche, dove una chirurgia resettiva causerebbe delle recessioni troppo vistose. Le forcazioni di II grado e i pazienti fumatori rappresentano altri due potenziali target per la terapia antibiotica topica. Anche il fatto di bonificare tutti i siti infetti della bocca (full mouth scaling) si è rivelato di aiuto nell’aumentare l’efficacia degli antibiotici nelle tasche parodontali.
La scelta del tipo di antibiotico, rimane sensibile all’esperienza dell’operatore, è utile comunque considerare le seguenti linee guida. Le teracicline e la doxiciclina non hanno solo un effetto antimicrobico, ma anche antinfiammatorio basato sulla capacità di neutralizzare le collagenasi. Substantività: in una tasca di 5 mm, il fluido crevicolare cambia 40 volte in un’ora e l’antibiotico è efficace solo ad alte concentrazioni (1,6 mg/ml per 10 giorni per la tetraciclina). L’applicazione delle fibre richiede circa 8 minuti per dente, quando eseguita da operatori esperti.
I costi si aggirano su circa 13 euro per tasca e il trattamento deve essere ripetuto ogni sei mesi. La decisione di usare antibiotici per via topica va valutata caso per caso e, comunque, è bene ricordare che un trattamento meccanico seguito da un efficace cura di mantenimento rimangono le condizioni essenziali per il successo di qualsiasi tipo di cura parodontale.
1. Kinane DF, Radvar M. A six-month comparison of three periodontal local antimicrobial therapies in persistent periodontal pockets. J Periodontol 1999;70(1):1-7.
2. Rudhart A, et al. Local metronidazole application in maintenance patients. Clinical and microbiological evaluation. J Periodontol 1998;69(10):1148-54.
3. Vandekerckhove BN, Quirynen M, van Steenberghe D. The use of tetracycline-containing controlled-release fibers in the treatment of refractory periodontitis. J Periodontol 1997;68(4):353-61.
4. Williams RC, et al. Treatment of periodontitis by local administration of minocycline microspheres: a controlled trial. J Periodontol 2001;72(11):1535-44.
5. Wilson TG jr, et al. Tetracycline fibers plus scaling and root planing versus scaling and root planing alone: similar results after five years. J Periodontol 1997;68(11):1029-32.
6. Magnusson I, et al. Recolonization of a subgingival microbiota following scaling in deep pockets. J Clin Periodontol 1984;11(3):193-207.
7. Mombelli A, et al. Clinical response to local delivery of tetracycline in relation to overall and local periodontal conditions. J Clin Periodontol 1997;24(7):470-7.
8. Tonetti MS, et al. A controlled multicenter study of adjunctive use of tetracycline periodontal fibers in mandibular class II furcations with persistent bleeding. J Clin Periodontol 1998;25(9):728-36.
9. Tomasi C, Wennstrom JL. Locally delivered doxycycline improves the healing following non-surgical periodontal therapy in smokers. J Clin Periodontol 2004;31(8):589-95.
10. Haffajee AD, Socransky SS. Relationship of cigarette smoking to the subgingival microbiota. J Clin Periodontol 2001;28(5):377-88.
11. Zambon JJ, et al. Cigarette smoking increases the risk for subgingival infection with periodontal pathogens. J Periodontol 1996;67(10 Suppl):1050-54.
Interessanti osservazioni , la scelta del principio attivo è importante ma non è la sola a giustificare
la validita’ di un prodotto ad applicazione topica .Il veicolante nel quale è contenuto il principio attivo fa la differenza !