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Correlazione tra disgnazie e dislalie

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Riassunto
Negli ultimi anni foniatri e ortodontisti stanno approfondendo l’argomento riguardante il rapporto tra dislalie e disgnazie. La correlazione tra malocclusione e articolazione del linguaggio è stato oggetto di pochi studi in letteratura sia di pertinenza foniatrica che ortognatodontica. Scopo di questo lavoro è quello di riproporre le pubblicazioni che hanno come argomento le strette correlazioni
esistenti fra dismorfosi facciali e articolazione fonetica al fine di sottolineare l’interdisciplinarietà del momento terapeutico.

Summary
Correlation between malocclusion and dyslalias
Nowadays, speech therapist and orthodontist try to study the relationship existing between dysgnathias and dyslalias. The correlation between malocclusion and speech articulation has been object of some studies in literature in both foniatric and orthodontic field. The aim of this work consists to repropose articles about the correlation between facial discrepancies and speech therapy in order to underline the multidisciplinariety of the treatment requested.

Per dislalia si intende un disturbo del linguaggio caratterizzato dall’incapacità della persona di articolare correttamente determinati fonemi, uno dei disturbi che si manifesta più frequentemente nei bambini.
All’articolazione fonatoria sono deputate quelle strutture sopra-laringee che mettono la laringe in comunicazione con l’esterno: faringe, cavità nasali e cavo orale.
Prima dei 3 anni di età è fisiologico che i bambini presentino disturbi dislalici.

Poi, con la crescita, l’affinamento della capacità prussica oro-faringea, in correlazione con la maturazione psichica e intellettuale, fa sì che tutti i fenomeni consonatici vengano pronunciati in modo corretto1-2.
Si parla di dislalia, in senso patologico, solo quando questi disturbi persistono o si manifestano dopo il terzo anno di età.
Le dislalie si dividono schematicamente in due grandi gruppi: organiche e funzionali, ma i confini clinici spesso non sono così netti. Quelle funzionali si hanno quando si manifesta una erronea impostazione delle parti mobili fonoarticolatorie, in special modo della lingua, e non sono evidenziabili lesioni organiche delle strutture fonoarticolatorie.

Le dislalie organiche implicano una o più alterazioni morfologiche delle strutture articolatorie oro-faringee (labbra, arcate dentarie, lingua, velo pendulo, ossa mascellari). È necessario però tenere presente che non sempre esiste una netta separazione tra l’aspetto organico e quello funzionale, dato che il primo può provocare l’alterazione funzionale e questa può, a sua volta, aggravare la lesione organica.

Possono essere suddivise in diversi gruppi a seconda della loro origine: labiale, linguale, nasale, palatale, dentale.
Di particolare interesse per l’ortodontista sono queste ultime, dette anche di origine maxillo-facciale in quanto sono correlate a svariate patologie interessanti l’apparato stomatognatico3-7.
È importante sottolineare che tra le dislalie e le dismorfie maxillo-dentali non esiste un rapporto di causa-effetto, ma ambedue rappresentano i sintomi paralleli di un’unica distrofia generale variabile da caso a caso.

Non si tratterà quindi di curare le alterazioni maxillo-dentali per poter correggere l’articolazione della parola, né tantomeno ci si potrà limitare alla sola terapia ortofonica.
È necessario indagare i fattori genetici, l’anamnesi familiare e individuale, ricercare i segnali di possibili malattie infettive dell’infanzia, di eventuali carenze ormonali ecc. La presenza di queste dismorfie maxillo-dentali porta a differenti quadri clinici a seconda che si tratti di un adulto o di un piccolo paziente.

Nell’adulto, la perdita di numerosi elementi dentari, un loro non ortologico allineamento sulle arcate, i cattivi rapporti occlusali dovuti a fratture dei mascellari o a lussazioni mono o bilaterali dell’articolazione temporo-mandibolare (A.T.M.) incidono in misura ridotta sull’articolazione dei diversi fonemi. La lingua, le labbra, le arcate alveolari e le guance compensano e restituiscono rapidamente quella zona articolatoria dento-alveolare dove non si può modificare il soffio respiratorio secondo la norma. Nel bambino tali fenomeni avvengono diversamente, in quanto le condizioni patologiche sopra descritte determinano in maniera riflessa e secondaria una posizione e un’immobilità imperfetta della lingua che, alla fine, peggiora l’articolazione della parola, arrivando ad aggravare la dismorfia maxillo-facciale.

Per questo motivo, oltre alle consonanti ad articolazione dentale superiore (T, D, N) risultano non corrette anche le altre consonanti (R, CH, S) che si articolano tra lingua, palato, arcate alveolari e incisivi inferiori. Questo stesso processo si osserva nei casi di schisi palatina e non solamente nei bambini, ma anche negli adulti che sono stati male operati o non rieducati correttamente.

Nei bambini più piccoli, la patologia sopra citata può modificare anche la funzione di deglutizione della lingua (che precede quella della fonazione). Questo aspetto patologico di deglutizione atipica, tende ad aggravare sia le dismorfie maxillo-alveolo-dentali, sia le dislalie.

In tal caso risulterà quindi utile studiare il meccanismo della deglutizione per poterlo correggere con esercizi adeguati all’età del paziente. Lo scopo di questo lavoro consiste nell’effettuare una ricerca di quanto presente in letteratura sui rapporti tra disgnazie e dislalie al fine di sottolineare il carattere interdisciplinare che deve assumere la terapia dei pazienti disgnatici e dislalici.

Materiali e metodi

È stata effettuata un’analisi della letteratura nazionale e internazionale (www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed) riguardo al rapporto tra disgnazia e dislalia.
Per effettuare la ricerca, sono state scelte le parole chiave “dysgnatia, dyslalia, speech theraphy, malocclusion”.

Risultati

La malocclusione dove il legame tra disgnazie e dislalie appare più evidente è nei casi di open-bite, ne sono a testimonianza gli studi presenti in letteratura. In particolar modo, Harrington e Breinholt hanno correlato la pronuncia non corretta di alcune consonanti, che si verifica negli open-bite, con la protrusione dei denti frontali e hanno posto il problema se un’errata articolazione del linguaggio protratta nel tempo possa comportare ulteriori effetti negativi sulle arcate dentarie e sulla crescita mascellare.
Anche Bernstein ha messo in rilievo la pronuncia blesa di molti pazienti con open-bite, ma ha riferito che la severità del difetto del linguaggio non era correlata con il grado di open-bite o di over-jet.

Questo autore ha rilevato anche che alcuni individui con open-bite sono in grado comunque di pronunciare correttamente i fonemi sibilanti grazie a degli aggiustamenti compensatori del labbro inferiore in relazione alla corrente d’aria, quindi sviluppando la richiesta turbolenza aerea (Bloomer 1958). Frank (1955) e Rathbone (1956), ma anche altri, hanno messo in rilievo che le consonanti S, Z, F, V, sono le  più frequentemente alterate in caso di open-bite8.
In uno studio del 1963 Munin ha confrontato 17 pazienti con open-bite e 8 pazienti con occlusione normale.

Essi sono stati valutati clinicamente, cefalo metricamente e foneticamente per stabilire se esistesse una qualche correlazione tra malocclusione e il difetto di linguaggio.

Munin ha osservato una errata posizione della lingua in 15 dei 17 pazienti con open-bite.

La posizione di riposo antero-posteriore della lingua non era diversa tra i due gruppi, ma c’era un’eccessiva spinta in avanti della lingua durante la produzione del suono S nel gruppo di pazienti con open-bite.

Nei soggetti con open-bite ha rilevato, inoltre, un’incidenza di distorsione del suono nelle consonanti S, F, Z, L, R, interessate nell’ordine riportato. Soltanto due soggetti avevano una capacità articolatoria del linguaggio quasi normale. I rilievi cefalometrici hanno messo in evidenza che nel gruppo di soggetti con open-bite l’angolo intermascellare era aumentato. Questo, secondo Munin, può costringere la lingua a posizionarsi più in basso nella cavità orale e potrebbe contribuire alla distorsione del suono interferendo con i normali movimenti. Munin ha rilevato una minor apertura della bocca durante la produzione della S, il che potrebbe essere un tentativo di controllare un passaggio aereo più ampio del normale.

Questo potrebbe ostacolare il movimento della lingua e produrre suoni S imperfetti. Il fatto che l’open-bite anteriore sia una discrepanza sul piano verticale, e che quindi non richieda un movimento extra-traslatorio della mandibola durante l’eloquio, viene confermato dai rilievi cefalometrici9.
L’analisi dimostra anche che la punta della lingua si muove in avanti ulteriormente durante la produzione del suono S nei soggetti con open-bite.

Arkebauer (1964) e Whalen (1962) hanno sperimentato una tecnica aerodinamica che permette uno studio più preciso di alcuni parametri importanti nella produzione del linguaggio: la pressione aerea intraorale e il flusso aereo orale e l’entità della chiusura della cavità orale8.
Tramite tale tecnica è stato possibile misurare il grado di stenosi orale durante la produzione delle consonanti fricative S, Z, F, V, che nei soggetti open-bite si è dimostrato significativamente maggiore rispetto ai soggetti normali. Infatti, è noto che nella trasformazione del suono vocale in segnale sonoro fonetico è necessario che le parti articolatorie mobili del cavo orale, avvicinandosi a quelle fisse, producano un certo grado di stenosi orale, variabile per ogni consonante.
Questa crea la turbolenza necessaria per la produzione del linguaggio articolato la cui configurazione sonora dipende anche dalla sede di questo ostacolo, ossia dal punto di articolazione (Stevens, 1964). Klechack (1976), usando la tecnica sperimentata da Arkebauer e Whalen, ma anche da Subtenly (1966),
ha misurato il grado di stenosi orale durante la produzione delle consonanti fricative
S, Z, F, V, in un gruppo di pazienti normali e in un gruppo di pazienti con open-bite, e ha considerato che:

  • l’area di stenosi orale è costante e riproducibile nel gruppo di soggetti normali;
  • nei soggetti con open-bite questa è significativamente maggiore rispetto ai soggetti normali, ma l’entità del difetto di pronuncia non è proporzionale alla
    severità dell’open-bite nei pazienti che hanno l’uno o l’altro difetto; alcuni pazienti con open-bite anche marcato possono avere tuttavia un’articolazione dell’eloquio normale.

Subtenly (1966) aveva già dato una spiegazione di questi risultati, a volte contraddittori, che si hanno negli open-bite (G. de Revoche, 1983)10.
L’autore, dopo aver analizzato due gruppi di pazienti con open-bite di cui uno affetto da sigmatismo e l’altro no, giunge alla conclusione che questa alterazione di pronuncia si ha soltanto in quei pazienti che, oltre ad avere il morso aperto, hanno contemporaneamente una seconda classe scheletrica. In questi soggetti, infatti, sarebbe ostacolata anche un’articolazione fonatoria alternativa non potendo essi portare la punta della lingua in posizione retrodentale inferiore.
Anche N. Suzuky (1983), dopo aver studiato con tecnica elettropalatografica l’articolazione fonatoria di un gruppo di bambini con open-bite e contemporaneamente portatori di deficit fonatori, arriva a una conclusione sovrapponibile a quella di Subtenly11.
G. de Revoche (1983), che con i suoi collaboratori ha affrontato con impegno il “problema ortodonzia-fonesi-deglutizione”, ricorda anche i contributi sui rapporti tra ortodonzia e fonesi di Fairbank e Litner, Snow, Bankson e Byrne, Rathbone e Snidecor, Bzoch, Star e Mc Dermott. Fairbank e Litner (1951), pur non essendo riusciti a stabilire un nesso preciso tra singole anomalie e difetti di pronuncia, riscontrarono però una certa relazione tra disgnazie e dislalie; queste ultime significativamente si manifestano in modo direttamente proporzionale con la presenza, nella stessa bocca, di più anomalie dentali o mascellari.
Snow (1961) ha messo in evidenza il fatto che nei bambini durante la permuta i difetti di pronuncia sono più frequenti in quanto le arcate dentarie non sono integre.

Alle stesse conclusioni giunsero Bankson e Byrne (1962), i quali valutarono le capacità articolatorie di 304 bambini prima e durante il periodo della permuta12.
Rathbone e Snidecor (1959), sempre valutando bambini disgnatici e disfonetici, rilevarono che dopo quattro anni di solo trattamento ortodontico si aveva la risoluzione del 75% degli errori di pronuncia, pur non essendo stato effettuato alcun trattamento foniatrico13.
Per quanto riguarda poi i pazienti con labiopalatoschisi, Bzoch (1956), mettendo a confronto due gruppi di soggetti uno affetto da questa patologia e l’altro normale, non è riuscito a stabilire una correlazione precisa tra le alterazioni dentali e mascellari e i difetti di pronuncia riscontrati.

Bzoch attribuisce i difetti dislalici di questi pazienti in gran parte al loro basso grado di abilità articolatorie14.
Star (1956), invece, rileva che nei soggetti con labiopalatoschisi la maggior incidenza di errori di pronuncia si riscontra in quelli che hanno un arco mascellare più stretto e più corto.

Mc Dermott (1962) ha messo in evidenza che la capacità articolatoria dei pazienti affetti da labiopalatoschisi decresce proporzionalmente con l’aumentare del numero e della gravità delle alterazioni dentali e mascellari.

Egli ritiene, contrariamente a quanto dedotto da Subtenly su di una casistica
però inferiore, che soprattutto le discrepanze sul piano sagittale dei mascellari e delle arcate dentarie sono alla base dell’aggravarsi dei difetti di pronuncia. G. de Revoche, da una riflessione conclusiva sul pensiero di questi autori, sintetizza alcuni punti significativi:

  • un singolo difetto di pronuncia non può essere collegato univocamente con una singola alterazione dento-mascellare;
  • quanto però maggiore è la somma e la gravità dei difetti disgnatici concomitanti in uno stesso soggetto, tanto più alto è il suo handicap fonetico.
    Non può quindi essere ignorato che esiste un’evidente correlazione tra difetti disgnatici e difetti dislalici.

Discussione

Dall’analisi della letteratura, si è evidenziata una stretta correlazione tra dismorfosi facciali e articolazione fonetica: una disfunzione neuromuscolare dell’apparato stomatognatico porta tendenzialmente all’insorgere di una dismorfosi che, a sua volta, può dare origine a un effetto deviante aggiuntivo sulla disfunzione neuromuscolare.
Da questo scaturisce la necessità di una collaborazione tra foniatri (specialisti delle modificazioni della cinesi muscolare), ortognatodontisti (specialisti delle modificazioni morfologiche) e logopedisti (specialisti nella terapia foniatrica) che diventa inderogabile non solo per garantire ai pazienti un piùrapido e migliore risultato terapeutico, ma soprattutto sul piano della ricerca al fine di dare una spiegazione fisiopatologica più completa e totale.

Conclusioni

La correlazione tra difetti disgnatici e difetti dislalici è ampiamente dimostrata in letteratura. Resta tuttavia da stabilire con precisione quale sia l’esatta relazione causa-effetto tra disgnazie e dislalie e quali possano essere gli atteggiamenti terapeutici da programmare al fine di correggere quadri disgnatici e dislalici in fase dinamica di crescita.

Corrispondenza
Giampietro Farronato
IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia
Direttore prof. G. Farronato
Via Commenda 10, 20122 Milano
Tel. 02.50320240
giampietro.farronato@unimi.it

• Cinzia Maspero1
• Lucia Giannini1
• Rossana Riva2
• Guido Galbiati2
• Giampietro Farronato2
1Dirigente medico, Reparto di Ortognatodonzia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche, IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena
2Reparto di Ortognatodonzia, IRCCS Cà Granda - Ospedale Maggiore Policlinico Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia Direttore: Prof. Giampietro Farronato

Bibliografia

1. Di Nicola L. Il linguaggio normale e patologico dell’età evolutiva Roma: Verducci Editore, 1987.
2. De Filippis Cippone A.Nuovo manuale di logopedia. Trento, Erickson, 1998.
3. Barbato E, Cannoni D, Fratto G, Giancotti T, Manzon L, Proietti D.Disturbi del linguaggio nei quadri di malocclusione.Dental Cadmos 2000;4:69-77.
4. Bolender C, Toledone D, Simon P. Palatogramme, palatoprogramme, phonation et ortodontie. Orth. Franc. 1976;47:559-574.
5. Brandth E. Ortopedia dento-facciale e logopedia. Mondo Ortodontico 1976;5:20-25.
6. Lanteri C, Ronchin M, Cortona PL, Zerbini A. Dislalie e disformismi oro-facciali. Min Odont 1990;2:87-95.
7. Loiaconi G, Salvato A, Farronato F, Farronato GP. La respirazione orale e implicazioni organismiche. Giornale di stomatologia e ortognatodonzia. 1983;2,17.
8. Arkebaureer HJ, Hixon TJ, Hardy JC. Peak intraoral air pressure during speech. J Speech Hear Res 1967 Jun;10(2):196-208.
9. Munim KR. Anterior open-bite anomaly and defective speech articulation. J Indian Dent Assoc 1966 Jul;38(7):185-91.
10. Subtenly JD, Saduka M. Open-bite: diagnosis and treatment. Am J Orthod 1964;50:337-58.
11. Suzuki JD, Mukai Y, Ohishi M, Miyanoshita Y, Tashiro H. Relationship between cleft severity and dentocraniofacial morphology in Japanese subject with isolated cleft palate and complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:175-181.
12. Bankson NW, Byrne MC. The effect of a timed correct sound production task on carryover. J Speech Hear Res 1972;15:160-168.
13. Rathbone JS, Snidecor JC. Appraisal of speech defects in dental anomalies with reference to speech improvement. The Angle Orthodontist. 29 (1): 54-59.
14. Bzoch KR. Communicative disorders related to cleft lip and palate. Fifth edition, 2004.

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Lichen planus gengivale: considerazioni preliminari nella programmazione chirurgica implantare

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Riassunto
Il progressivo invecchiamento della popolazione e il miglioramento della qualità e delle aspettative di vita dei pazienti in età avanzata, si traducono in un incremento delle richieste di trattamenti implantologici riabilitativi delle edentulie parziali e totali. Tale fascia d’età della popolazione compresa tra la quinta e la settima decade di vita è anche, dal punto di vista epidemiologico, la più frequentemente interessata dal lichen planus delle mucose orali (LPO).  La conoscenza dei meccanismi biomolecolari che caratterizzano la patogenesi del LPO e delle mucositi perimplantari/perimplantiti, integrati dalla valutazione organicistica del paziente giocano un ruolo chiave nel condizionamento del management terapeutico-restaurativo personalizzato.
Scopo del seguente studio è l’analisi delle variabili locali e sistemiche indotte dal LPO che, più di altre, possono influenzare l’iter programmatico riabilitativo dell’implantologo nell’indirizzo di una condotta teoreticamente olistica, tesa ad affrontare un quadro clinico-patologico di tale complessità.

Summary
Gingival lichen planus: preliminary considerations in implantologic surgical planning
The progressive population aging associated with the improvement of the life quality and expectation of the advanced age patients, themselves traduce in increased of the implantologic rehabilitative treatment of the both total and partial edentulate. The fifth and seventh life decade are the population age more frequently interested by oral lichen planus (OLP) from epidemiologic point of view. The bio-molecular mechanisms knowledge which characterize the OLP and mucositis/perimplantitis pathogenesis, united at the organic patient valuation, both play a key role to conditioning of the restorative-therapeutic individual management. Aim of this study is to analyze the local and systemic variables OLP induced, which, more of other, can influence the programmatic rehabilitative process of the implantologist, in the address of a theoretically holistic behaviour, in order to approach a clinic-pathologic picture of such complexity.

Le tecniche chirurgiche attuali nell’ambito dell’implantologia osteointegrata sono in grado di soddisfare in larga parte le aspettative di reintegro gnatologico dei pazienti che a esse fanno ricorso. Ad oggi, l’obiettivo e la sfida del chirurgo orale in campo implantologico consistono nella realizzazione di soluzioni riabilitative protesicamente guidate, che associno funzionalità ed estetica.
A tal proposito al chirurgo orale è richiesta, oltre che un’adeguata training-curve, anche la necessaria competenza teorico-pratica in merito alla risoluzione delle incompetenze morfologiche delle basi ossee del paziente.

Tutto ciò comporta da parte dell’implantologo un percorso decisionale clinico-operativo complesso, che contempla, sulle basi dell’evidenza scientifica, l’utilizzo di sofisticate metodiche morfocorrettrici finalizzate alla ricostruzione e/o rigenerazione ossea nell’ambito canonico dell’osteointegrazione avanzata. Il ricorso a materiali alloplastici o eterologhi, alle membrane riassorbibili in acido polilattico o poliglicolico o a quelle in politetrafluoroetilene (PTFE) rinforzate in titanio, agli innesti di osso autologo, possono agevolare il reintegro della quota ossea deficitaria e di conseguenza l’inserimento di fixtures implantari posizionate secondo precise coordinate, rendendo più predicibile il risultato estetico-funzionale.

Degna di nota è, però, la considerazione di carattere demografico sul progressivo invecchiamento della popolazione e sul miglioramento della qualità e delle aspettative di vita dei pazienti in età avanzata, che si traduce in un incremento delle richieste di trattamenti implantologici riabilitativi delle edentulie parziali e totali. Tale fascia d’età della popolazione compresa tra la quinta e la settima decade di vita è anche, dal punto di vista epidemiologico, la più frequentemente interessata dal lichen planus delle mucose orali (LPO).

Pertanto, rientra tra le competenze del chirurgo orale, oltre alla pianificazione dell’approccio operativo più efficace, la piena consapevolezza dell’evoluzione temporale della patologia e del relativo management clinico-terapeutico.

La diretta conseguenza si tradurrà inevitabilmente in un condizionamento decisionale nella scelta dei materiali e delle tecniche adottate, mirate al raggiungimento degli obiettivi di reintegrazione funzionale, unitamente alla minima invasività chirurgica nel rispetto delle condizioni patologiche dei tessuti nei pazienti affetti da LPO.

L’intento di questo studio è l’analisi delle variabili locali e sistemiche indotte dalla patologia in esame che, più di altre, possono influenzare l’iter programmatico riabilitativo dell’implantologo nell’indirizzo di una condotta teoreticamente olistica, tesa ad affrontare un quadro clinico-patologico di tale complessità.

Caratteri clinici e patogenetici

Il lichen planus (LP), è una malattia infiammatoria cronica mucocutanea a patogenesi immuno-cellulo-T-mediata, che comunemente coinvolge le mucose orali, ma può interessare in ordine di frequenza decrescente la cute, i genitali, le unghie, il cuoio capelluto, l’esofago, gli occhi1.

La prevalenza del LPO è stimata essere compresa tra lo 0,1 e il 3,8% della popolazione generale, con maggior frequenza tra la quinta e la settima decade e nel sesso femminile, nel quale si ritiene che l’assetto ormonale svolga un ruolo nel favorire l’insorgenza2.

Delle sette varianti cliniche descritte dalla WHO (World Health Organization), ovvero reticolare, a placca, papulare, atrofica, erosiva, bollosa e ulcerativa, il comparto gengivale risulta essere colpito con maggior frequenza dalla variante atrofico-erosiva3 (figura 1).

1. Lichen gengivale atrofico erosivo. Si noti il rilevante indice di placca, spesso presente in tali pazienti per l’oggettiva difficoltà nel mantenere l’igiene nel 3° cervicale degli elementi dentari.
1. Lichen gengivale atrofico erosivo. Si noti il rilevante indice di placca, spesso presente in tali pazienti per l’oggettiva difficoltà nel mantenere l’igiene nel 3° cervicale degli elementi dentari.

La distribuzione prevalentemente simmetrica delle lesioni e la presenza quasi costante delle tipiche irradiazioni ipercheratosiche reticolari (strie di Wickhman), costituiscono un carattere patognomonico distintivo dell’obiettività clinica.  L’esame bioptico è discriminante, evitando nel prelievo tessutale l’inclusione di aree ulcerate dalle caratteristiche potenzialmente fuorvianti ai fini del referto istomorfologico, considerando che le lesioni iniziali possono esibire un modello istopatologico aspecifico, rappresentato da infiltrato infiammatorio cronico4. Il LPO è definito dalla WHO come lesione potenzialmente maligna, ossia uno stato generalizzato associato a un rischio significativo di lesione neoplastica5.

La frequenza rilevante con cui tale stato morboso si manifesta e il ragguardevole panorama di casi di degenerazione carcinomatosa squamocellulare in lesioni da LPO riportati in letteratura, costituiscono un giustificato motivo di interesse e di approfondimento per i possibili risvolti prognostici, in seno alle diverse branche dell’odontostomatologia ivi compresa la chirurgia implantare.

Considerazioni locali

Il contesto clinico-patologico in cui si trova a operare l’implantologo gioca un ruolo nodale nella scelta delle possibili soluzioni terapeutiche. Numerosi studi presenti in letteratura pongono l’accento sulla salute dei tessuti perimplantari quale presupposto per la prevenzione di processi patologici a carico dell’interfaccia osso-impianto. La scarsa popolazione fibroblastica del connettivo e l’assenza del legamento parodontale dei suddetti tessuti espone la compagine ossea sottostante a più probabili processi infiammatori placca-correlati rispetto al dente naturale.

tab.1

La tonicità della mucosa perimplantare possibilmente associata a un’adeguata quota di tessuto cheratinizzato (pur non essendo considerata quest’ultima una discriminante) possono costituire, a fronte di un’igiene ottimale, una barriera fisiologica alla colonizzazione batterica6. Quando l’integrità tessutale viene meno, il processo disgregativo conseguente ai periodici stati infiammatori acuti favorisce l’estensione apicale della mucosite perimplantare evolvendo in perimplantite. La combinazione dei fattori ora esposti con un quadro clinico di lichen orale atrofico-erosivo gengivale riveste di per sé un ruolo aggravante di indubbio significato sfavorevole ai fini prognostici circa la salute del comparto osso-impianto7. Il meccanismo patogenetico del LPO ad oggi più condiviso descrive il ruolo chiave delle metalloproteinasi di matrice (MMPs) nel processo di distruzione della membrana basale sia esso a opera diretta (chimasi che attiva le MMP-9) o indiretta (degranulazione mastocitaria che libera TNF-alpha il quale stimola i linfociti-T a liberare le MMP-9) da parte dei mastociti stessi8. Le MMPs sono un gruppo di collagenasi la cui espressione viene incrementata considerevolmente durante le patologie infiammatorie, la crescita neoplastica e metastatica e rivestono un ruolo marcato nella distruzione tessutale nelle patologie orali.  Alti livelli di MMP-9 sono stati rilevati anche nell’epitelio giunzionale e nelle tasche gengivali affette da periodontite9. Intuitivamente tali processi tendono ad autoalimentarsi montando uno stato infiammatorio cronico il cui grado di severità è proporzionalmente legato sia alla contemporanea presenza di LPO e mucosite perimplantare/perimplantite, sia allo stato di controllo terapeutico in entrambe le patologie. Si ricorda inoltre che un’iniziale diagnosi di LPO che non coinvolge il comparto gengivale non è predittiva dell’evoluzione clinica delle lesioni, in quanto il divenire della patologia potrebbe interessare tale distretto in un secondo momento.

Considerazioni sistemiche

Sempre più frequentemente viene discussa la necessità di una valutazione organo-sistemica del paziente in corso di pianificazione terapeutica e/o riabilitativa nell’ambito della pratica odontoiatrica. Tale principio risulta incontrovertibile in presenza di patologie orali. I pazienti affetti da LPO possono manifestare quadri clinici più aggressivi in presenza di un’infezione da virus dell’epatite C (HCV). L’associazione tra le due affezioni sembra essere, almeno nella popolazione italiana e inglese, correlata alla regione allelica codominante HLA-DR6 la quale risulta più frequentemente espressa nei pazienti OLP-HCV10. Inoltre, il riscontro intralesionale nell’OLP di linfociti-T CD8 HCV-specifici come conseguenza della presenza di RNA virale alla base dell’attivazione linfocitaria, suggerisce il ruolo patogenetico del virus nell’aggressività delle lesioni11. Il monitoraggio dell’enzimogramma epatico, in pazienti affetti da LPO, sarà quindi particolarmente utile sia per verificare lo stato di controllo dell’epatopatia di base, sia per accertare l’efficienza metabolica dell’organo in prospettiva di eventuali terapie sistemiche versus-lichen.

L’indice glicemico è anch’esso un parametro ematochimico significativo in corso di LPO poiché non raramente si registra la concomitante associazione con una diatesi iperglicemica e un diabete scompensato a latere potrebbe aggravarsi anche in fase di terapia topica con clobetasolo. Il reflusso gastro-esofageo (RGE) è un’altra delle condizioni che possono complicare la gestione clinica del LPO, in quanto l’acidificazione dell’ecosistema orale predispone a un’indesiderata sovrapposizione mico-patogena da Candida albicans nelle lesioni, già favorita dall’eventuale terapia cortisonica in atto. L’anamnesi farmacologica riveste un significato potenzialmente diagnostico nei pazienti LPO, in quanto, specialmente nei quadri patologici limitati al cavo orale, orientano il clinico a delineare un panorama di fattori che potrebbe giocare un ruolo eziologico diretto o indiretto nel controllo e nell’aggravamento della malattia.

Le lesioni lichenoidi farmaco indotte riconoscono quali fattori eziologici putativi un elevato gruppo di molecole farmacologiche12.

Nel panorama dei materiali dentari sostanze come oro, palladio, rame, argento, acrilati, possono generare eventi d’ipersensibilità ritardata, la cui espressione clinica mima le lesioni da LPO, con un modello patogenetico molto simile13 (figura 2).

2. Lesione lichenoide orale: ai test epicutanei il paziente risultava ipersensibile a nichel, oro e argento.
2. Lesione lichenoide orale: ai test epicutanei il paziente risultava ipersensibile a nichel, oro e argento.

Ampiamente dibattuto è il ruolo immuno-attivante delle amalgame dentarie, specificatamente individuato nel mercurio inorganico ivi contenuto, la cui liberazione insieme ad altri prodotti di corrosione dalla superficie dei restauri in amalgama potrebbe esitare, in individui suscettibili caratterizzati da un particolare determinante antigenico HLA, in un’attivazione linfocitaria con il montaggio di una risposta autoimmune cellulo-mediata diretta contro le cellule basali e clinicamente simile al LPO14. 

Discussione

Un’ampia gamma di patologie sistemiche può esprimersi con lesioni gengivali, ma di queste il LPO è tra le più frequenti e la possibilità che il chirurgo orale debba pianificare la terapia implantologica in presenza di tali lesioni appare piuttosto elevata. La diagnosi di certezza può non rivelarsi agevole nel caso l’affezione interessi esclusivamente il comparto gengivale. Clinicamente il LPO atrofico-erosivo gengivale si caratterizza con diffuse aree eritematose che possono, o non, essere costellate da foci desquamativi e/o ulcerativi. La distribuzione segue solitamente il profilo gengivo-marginale e l’eventuale irradiazione ipercheratosica periferica costituisce un reperto adiuvante la diagnosi. L’osservazione del quadro di gengivite desquamativa non è patognomonico di LPO gengivale, ma è riscontrabile anche in presenza di malattie come il pemfigoide cicatriziale, pemfigo volgare, lupus eritematoso, epidermiolisi bollosa acquisita, malattia da immunoglobuline A lineare. Disfunzioni ormonali, candidosi, lesioni lichenoidi e la sindrome vulvo-vaginale-gengivale possono a loro volta essere incluse nella diagnosi differenziale nei confronti del LPO gengivale15. La difficoltà clinica nel formularne la diagnosi aumenta laddove al LPO gengivale si sovrappongono quadri di gengivite e/o parodontite16. In aggiunta, un contesto lesionale iniziale può apparire in corso di accertamento istopatologico con un modello di infiltrato infiammatorio cronico. In tal caso è raccomandabile una seconda biopsia che non includa aree ulcerate e che preveda un supplemento d’indagine con immunofluorescenza diretta per differenziare la diagnosi da altre patologie sistemiche che possono mimare il LPO gengivale17. Infine, non è ancora chiaro se le forme atrofico-erosive di LPO siano caratterizzate da un maggiore potenziale intrinseco di trasformazione maligna, oppure se la soluzione di continuità epiteliale predisponga al processo neoplastico per contatto connettivale diretto con carcinogeni esogeni18. È stato anche ipotizzato che ceppi di Candida albicans possano catalizzare la formazione di carcinogeni come N-nitrosobenzilmetilamina19.

Conclusioni

Appare evidente, come dimostrato da studi su modello animale e umano, che il sub-strato mucoso perimplantare sia meno efficiente, rispetto ai tessuti parodontali, nell’arginare lo stimolo irritativo placca-correlato20,21.

Il processo flogistico derivante è in grado, progredendo apicalmente, d’innescare una perimplantite con seria compromissione dell’osteointegrazione dell’impianto stesso. Il controllo scrupoloso della placca batterica costituisce quindi una delle prerogative imprescindibili per il mantenimento della stabilità secondaria dell’impianto osteointegrato.

Nei pazienti affetti da LPO gengivale il mantenimento di un’igiene orale domiciliare ottimale si dimostra spesso problematico, a fronte dell’estrema sensibilità agli stimoli fisico-chimici dei tessuti gengivali.

Sovente, questi pazienti mostrano elevati indici di placca con diffusa esacerbazione di gengivite paramarginale. Tale condizione, solo temporaneamente controllabile mediante sedute d’igiene orale professionale, induce a limitare il ricorso, nei pazienti in questione, all’utilizzo di membrane biologiche per la rigenerazione ossea. La medesima precauzione si dovrebbe riservare nel contenere al minimo il numero delle unità implantari da inserire nell’osso, preferendo soluzioni implantoprotesiche meno complesse e più facilmente gestibili dal paziente in ambito igienico domiciliare22 (figura 3). 

3. Restauro implantologico in paziente affetto da lichen gengivale. Il sigillo marginale protesico dovrebbe mantenere la detergibilità, compatibilmente alle esigenze estetiche.
3. Restauro implantologico in paziente affetto da lichen gengivale. Il sigillo marginale protesico dovrebbe mantenere la detergibilità, compatibilmente alle esigenze estetiche.

Si rammenta, inoltre, che il ricorso a sostanze antisettiche locali come la clorexidina dovrebbe essere limitato nel tempo e con preparati privi di alcool. Raccomandabili i test allergologici epicutanei in presenza di restauri metallici e/o otturazioni in amalgama in particolare quando le lesioni sono confinate al solo cavo orale e in vicinanza dei restauri, eseguendo la lettura anche in differita al settimo-ottavo giorno per intercettare reazioni ritardate, altrimenti misconosciute. Va segnalato, infatti, che l’aumento di permeabilità delle mucose affette da lesioni erosive può favorire la sensibilizzazione a sostanze restaurative che in una prima lettura risultino negative23.

Dovrà essere prestata attenzione all’anamnesi farmacologica per indagare l’eventuale nesso causale tra assunzione della molecola e comparsa delle lesioni e, se presente, individuare in collaborazione con lo specialista di riferimento una possibile molecola alternativa. A fronte di un interessamento muco-cutaneo è raccomandabile la collaborazione con il dermatologo e/o immunologo curante in modo da provvedere all’eventuale integrazione terapeutica di tipo topico nei periodi di acuzie delle lesioni. L’interazione con gli specialisti indicati permetterà anche di essere aggiornati circa le molecole utilizzate nel controllo della patologia. Giova ricordare che i casi gravi, o refrattari alle molecole topiche, vengono trattati con molecole cortisoniche sistemiche anche per lunghi periodi.  In tal caso va considerato il corteo di effetti collaterali che segue la pratica terapeutica come la riduzione dell’assorbimento di calcio a livello intestinale, l’aumento dell’escrezione renale di calcio, l’incremento dell’attività osteoclastica di riassorbimento osseo e riduzione dell’apposizione di nuovo osso, per citare quelli più strettamente legati ai processi osteointegrativi. In ultimo, ma non meno importante, il richiamo programmato dei pazienti affetti da LPO atrofico-erosivo con frequenza almeno semestrale da incrementare durante i periodi di terapia, finalizzato all’individuazione precoce di possibili alterazioni tessutali in senso neoplastico24. 

Corrispondenza
Giampaolo Bombeccari
Via  Cervino, 30
24068 Seriate BG
gpbombeccari@libero.it

• Gianpaolo Bombeccari1
• Federico Gualini
• Sara Gualini1
• Francesco Spadari2
1Ambulatorio di Patologia e Medicina Orale.Dipartimento di Scienze Chirurgiche Ricostruttive e Diagnostiche , Università degli Studi di Milano
2Professore Associato dell’Università degli Studi di Milano - Ambulatorio di Patologia e Medicina Orale Dipartimento di Scienze Chirurgiche Ricostruttive e Diagnostiche , Università degli Studi di Milano

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Manuale di primo soccorso

Nel silenzio della Suprema Corte di Cassazione, evidentemente non interessata nel periodo da problematiche odontoiatriche, qualche risposta “veloce” può forse essere utile per affrontare e tamponare al meglio spiacevoli situazioni.

È sempre necessario il consenso informato?

Non sono, questi, purtroppo, i tempi che possano consentire una risposta edulcorata alla domanda posta. Una interpretazione rigorosa della vigente normativa (di solito quella che viene poi applicata nelle decisioni di condanna del professionista) vuole la sottoscrizione di consensi che siano il più dettagliati possibile. Da rilevare come, comunque, anche questa ottima accortezza a volte possa apparire insufficiente agli occhi dell’Organo Giudicante. Ma tant’è, melius abundare quam deficere.

Il consenso informato deve essere scritto per tutte le procedure?

Sì, trattando - la professione odontoiatrica - dati squisitamente sensibili (art. 23 comma 4 D.Lgs. 196/2003).

La Costituzione sancisce che “…nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge…” (art. 32) e l’ ordinamento giuridico italiano, che con la Legge del 28 marzo 2001 n. 145 ha ratificato la Convenzione sui diritti dell’uomo e sulla biomedicina stipulata a Oviedo il 4 aprile 1997, stabilisce come regola generale che: “…Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato…” (Art. 5).

L’informazione deve allora essere adeguata ed esaustiva sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi, permettendo così alla persona interessata di liberamente ritirare, in qualsiasi momento, il proprio consenso.

Da non dimenticare né, ovviamente, sottovalutare anche il risvolto deontologico del problema, ben individuato dall’art. 35 del Codice di Deontologia Medica che recita: “Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito e informato del paziente.

Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione documentata della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all’art. 33.

Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso.

In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona. Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente incapace, nel rispetto della dignità della persona e della qualità della vita, evitando ogni accanimento terapeutico, tenendo conto delle precedenti volontà del paziente”.

In caso di contenzioso come ci si deve comportare con l’assicurazione?

Mai, ripeto, mai sottovalutare raccomandate o comunque richieste risarcitorie di cui si è stati destinatari. Di prassi è previsto in polizza l’obbligo in capo all’assicurato di tempestivamente (attenzione ai tempi, solitamente tre giorni) comunicare alla Compagnia eventuali pretese ricevute in tal senso. È quindi sempre necessario notiziare dell’accaduto la propria agenzia (a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno anticipata via fax), che provvederà ad aprire una pratica in attesa di procedere eventualmente all’istruttoria del sinistro.

In caso di contenzioso con il paziente cosa devo fare?

“Unicuique suum” ovvero: lasciate che se ne preoccupi l’avvocato. L’animosità, il rancore, la delusione che un professionista può provare nei confronti di un ex paziente che lamenta danni e accampa pretese non sono invece sentimenti propri di un legale che, esperto nel settore ed estraneo ai fatti, può ben misurare parole e richieste solitamente (e a ragione) ridimensionandole.

È per tale motivo che è sconsigliabile rispondere per iscritto a contestazioni senza prima non aver sottoposto il tutto all’attenzione di un legale. Se già solo verbalmente le parole hanno un peso, scritte diventano macigni, se non lapidi. È intuibile, allora, come sia strategicamente sbagliato ignorare lo scritto e non rispondere ma la risposta, anche se a propria firma, dovrà essere comunque sempre concordata e approvata preventivamente da un legale, ancor meglio se dal legale cui eventualmente verrà affidato il prosieguo (se vi sarà) della vertenza.

È deontologicamente possibile essere soci di Società?

Nel presupposto della liceità dell’oggetto sociale, dipende dal tipo di Società cui il professionista intenda prendere parte.

Il Codice Deontologico vieta infatti al medico/odontoiatra di porre in essere fatti che possano portare disdoro o vergogna alla professione (art. 1 comma 2: “Il comportamento del medico anche al di fuori dell’esercizio della professione, deve essere consono al decoro e alla dignità della stessa, in armonia con i principi di solidarietà, umanità e impegno civile che la ispirano”): ove questi partecipasse a una Società di persone e incappasse in un procedimento di liquidazione (in caso di Società Semplice) o ancor peggio, in qualità di Socio Amministratore o Socio Accomandatario, in un fallimento (in caso di Società in Nome Collettivo - S.n.c. o Società in Accomandita Semplice - S.a.s.) disonorerebbe l’intera categoria medica, meritando la giusta deontologica sanzione.

Quali sono le responsabilità del Direttore Sanitario?

Tante, troppe se l’odontoiatra è di indole ansiosa. Il Direttore Sanitario risponde della disapplicazione degli obblighi normativi previsti in campo di radioprotezione e/o di sicurezza, delle violazioni deontologiche che incolpevoli ignoranti esperti di marketing possano perpetrare nei messaggi pubblicitari aventi a oggetto la struttura “supervisionata”, dell’esercizio abusivo della professione che possa trovar spazio nello studio, in alcuni casi anche dei danni patiti dal paziente con un conseguente onere risarcitorio. Ma di più. Il Direttore Sanitario è visto dall’Ordine professionale come una sorta di collaboratore, con potere di tutela della salute del paziente e di vigilanza sulla correttezza della professionalità (Art. 69 del Codice di Deontologia Medica: “Direzione Sanitaria: Il medico che svolge funzioni di direzione sanitaria nelle strutture pubbliche o private ovvero di responsabile sanitario in una struttura privata deve garantire, nell’espletamento della sua attività, il rispetto delle norme del Codice di Deontologia Medica e la difesa dell’autonomia e della dignità professionale all’interno della struttura in cui opera. Egli comunica all’Ordine il proprio incarico e collabora con l’Ordine professionale, competente per territorio, nei compiti di vigilanza sulla collegialità nei rapporti con e tra medici per la correttezza delle prestazioni professionali nell’interesse dei cittadini. Egli, altresì, deve vigilare sulla correttezza del materiale informativo attinente alla organizzazione e alle prestazioni erogate dalla struttura. Egli, infine, vigila perché nelle strutture sanitarie non si manifestino atteggiamenti vessatori nei confronti dei colleghi”).

Colui che intende dormire sonni tranquilli sia Direttore Sanitario di se stesso.

 

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Il laser in patologia orale: peculiarità e differenti modalità d’impiego

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Riassunto
In campo medico le applicazioni del laser sono vastissime, basti pensare come la sua tecnologia viene sfruttata nella diagnostica per immagini, in laboratorio e, soprattutto, nell’esecuzione di prestazioni chirurgiche nei vari campi terapeutici. In odontoiatria vengono utilizzati vari tipi di laser aventi diverse lunghezze d’onda, con peculiarità d’uso specifiche, ma sinergiche, come il laser a CO2, utilizzato per la cura dei tessuti molli, l’Erbium:YAG e l’ErCr:YSGG, per il trattamento dei tessuti duri (denti e osso), il Neodimio:YAG, per l’endodonzia, la parodontologia e le neoformazioni delle mucose e il laser a diodi (Ga-As-Al con lunghezze d’onda 830/980 nm) nel trattamento della patologia orale.

Summary
The laser in oral pathology: characteristics and modalities of use
Laser applications are very numerous in the medical field: the technology is employed in imaging diagnostics, in the laboratory and above all in performing surgery in various therapeutic fields. In dentistry, various types of laser with different wavelengths are used, with specific but synergistic characteristics of use. These include the CO2 laser, used to treat soft tissues, the Erbium:YAG and ErCr:YSGG lasers, used to treat hard tissues (teeth and bones), the Neodymium:YAG laser, for endodontics, periodontics and neoformations of the mucosa, and the diode laser (Ga-As-Al, with wavelength 830/980 nm) used to treat oral diseases.

Ad iniziare dagli anni Settanta del secolo scorso il laser è stato impiegato anche per la cura di affezioni del cavo orale, utilizzo che è andato sempre più diffondendosi con l’avvento di nuovi tipi di laser ed estendendosi anche a pratiche terapeutiche specifiche del dente, quali i trattamenti endodontici, parodontali e di odontoiatria estetica.
Infatti, proprio per le sue caratteristiche di versatilità, di proprietà d’uso, di affidabilità, il laser può essere impiegato in alternativa alla chirurgia convenzionale, anche del cavo orale. La storia1 dello sviluppo della tecnologia laser riconosce molti protagonisti, tra i quali è doveroso ricordare quelli sottoelencati:

  • M. Planck2 (1901) sviluppa, in contrasto con la teoria elettromagnetica classica, la teoria quantistica o dei quanti in cui l’assorbimento e l’emissione di energia avvengono per valori discreti, finiti, indivisibili, detti quanti;
  • N. Bohr (1913) progetta il modello atomico coerente con la teoria quantistica: un atomo risulta costituito da un nucleo attorno al quale ruota un certo numero di elettroni che occupano orbite ben definite in funzione del livello energetico dell’atomo stesso;
  • A. Einstein (1916) pone le basi per l’emissione stimolata di quanti di luce;
  • G. Lewis (1926) definisce i fotoni;
  • T. Townes, J. Gordon, H. Ziegler (1954) ideano e costruiscono il Maser (microwave amplification by stimulated emission of radiation) ad ammoniaca, considerato il vero precursore del laser, perché funziona emettendo microonde anziché luce;
  • T. Maiman3 (1960) realizza il primo prototipo di apparecchiatura laser utilizzando come mezzo attivo una barretta di rubino.

Le prime applicazioni pratiche della tecnologia laser risalgono all’inizio degli anni ‘60, dapprima solo in campo militare quindi in diversi campi civili, tra cui anche la medicina.

I vari tipi di laser

In campo odontoiatrico sono utilizzati più tipi di laser, ognuno con lunghezza d’onda diversa, impiegati nel trattamento sia di tessuti duri (denti e osso), che di tessuti molli.
I principali tipi di laser4 (tabella 1) sono:

  • laser a stato solido (Nd:YAG; ErCr:YSGG; Er:YAG);
  • laser a gas (CO2);
  • laser a semiconduttore (diodi).

tab.1

Laser a stato solido Nd:YAG
Il materiale attivo è una barretta di granato (silicato) d’ittrio e alluminio drogato al neodimio, che emana una luce della lunghezza d’onda di 1064 nm. È utilizzato in modalità pulsata, con frequenze d’emissione fino a 200 Hz, impiegando per la conduzione fibre ottiche al quarzo di diametri differenti (200-600 μ), con lunghezza di qualche metro. Risulta particolarmente adatto nella piccola chirurgia orale, specificatamente usato nella cura delle malattie parodontali5, nella terapia endodontica (primo laser usato in endodonzia), soprattutto nella desensibilizzazione dei monconi e delle radici esposte6.

È il tipo di laser più diffuso in campo odontoiatrico ed è il primo che ha sfruttato le fibre ottiche per veicolare la luce emessa costituendo in tal modo uno strumento chirurgico che svolge contemporaneamente le funzioni di taglio, come il bisturi tradizionale, di controllo dell’emostasi e di decontaminazione dell’area trattata, fenomeni tipici dell’elettrobisturi.

Il laser in oggetto richiede una certa cautela nell’utilizzo, nel rispetto di parametri codificati da protocolli d’uso internazionali, al fine di evitare il rischio di danni irreparabili ai tessuti. Il suo potere di penetrazione nelle mucose orali può arrivare a 4 mm di profondità e, quindi, se utilizzato da inesperti la sua potenziale pericolosità può vanificarne i grandi vantaggi.

Per le sue caratteristiche di funzionamento, capacità di emettere luce laser pulsata in periodi di tempo brevissimi, che vanno dal sub al nano secondo, può essere utilizzato senza anestesia locale perché il compimento dell’azione avviene in tempi inferiori a quelli necessari per la trasmissione dello stimolo nervoso. Di conseguenza può essere impiegato con successo in bambini e soggetti odontofobici.

È indicato nella quasi totalità degli interventi della chirurgia orale, in particolare in quelli concernenti le malattie parodontali: gengivectomie, sterilizzazione delle tasche, trattamento delle ipertrofie gengivali e delle iperplasie. Grazie all’elevata affinità per l’emoglobina, consente un’efficace emostasi anche in situazioni operative particolarmente critiche.

Laser a stato solido ErCr:YSGG ed Er:YAG
La famiglia del laser all’erbio comprende sia l’Er:YAG, con lunghezza d’onda 2940 nm, sia l’ErCr:YSGG (granato di ittrio, scandio, gallio, drogato con erbio e cromo) con lunghezza d’onda variabile da 2690/2780 nm, precipuamente sviluppati per le applicazioni su smalto e dentina.

Il laser ErCr:YSGG, con λ = 2780 nm, ha un assorbimento nell’acqua pari al 40% di quello del laser Er:YAG, mentre il laser con λ = 2690 nm lo ha solo del 6%. Viene utilizzato in emissione pulsata (frequenze 4-60 Hz), con durate dell’impulso variabili dai ms ai ns; l’energia emessa a ogni impulso varia da qualche decina di mJ fino a 1 J e ammette ogni tipo di trasmissione del fascio (braccio articolato, fibra cava, fibra ottica).

Il braccio articolato, pur nella sua complessità meccanica, costituisce il sistema più efficiente, mentre la fibra ottica allo zaffiro è certamente più pratica (per la sua flessibilità), ma costosa e delicata. Un buon compromesso è costituito dalla fibra cava (non troppo rigida) delle dimensioni di una fibra ottica media. La particolarità di tali lunghezze d’onda è quella di corrispondere al picco d’assorbimento per l’acqua, per il collagene e per l’idrossiapatite. Come conseguenza questo laser possiede una particolare efficacia nella vaporizzazione, o ablazione, dei tessuti duri, mediante effetto termomeccanico. L’entità dell’effetto è fortemente influenzata dal contenuto in acqua del tessuto bersaglio. Infatti l’acqua, investita dal raggio laser, assorbe in brevissimo tempo l’energia, trasformandola in calore, provocandone la rapidissima vaporizzazione, con conseguente microesplosione e quindi distruzione del tessuto irradiato, senza indurre la carbonizzazione (effetto meccanico). La sua capacità d’assorbimento in acqua è superiore di 3 volte a quella del laser a gas CO2.

Il tessuto carioso7,8, avendo un alto contenuto d’acqua (circa il 25%), è rapidamente asportato con estrema facilità (effetto termico), mentre l’ablazione della sostanza dentinale sana e dello smalto risulta molto più lenta, avendo un contenuto d’acqua molto inferiore, rispettivamente di 8-12% e di 2%. Questa caratteristica rappresenta un vantaggio che consente di svolgere un’azione selettiva sulla lesione cariosa, preservando il tessuto sano. L’effetto termico è modesto e la radiazione tende a essere immediatamente dispersa dai tessuti posti sotto il punto d’applicazione, con scarso effetto di danneggiamento dei tessuti siti alla periferia. Grazie alla particolare affinità (differenziata) per i tessuti duri, con questo laser può essere preparato l’opercolo per il rialzo del seno mascellare e nel contempo evitare il danneggiamento della membrana di Schneider, eseguire apicectomie, trattare esostosi e neoformazioni ossee, preparare il letto implantare nella corticale dell’osso evitando i surriscaldamenti, procedere all’avulsione completa di elementi dentari o allo scappucciamento di denti inclusi, eseguire la sterilizzazione delle tasche perimplantari e nel contempo un courretage osseo mirato a stimolare la rigenerazione del sito trattato.

Laser a gas CO2
La sua emissione ha la lunghezza d’onda tipica di 9600 e 10.600 nm. È stato, proprio per la sua affinità elettiva per l’acqua, uno dei primi laser impiegati per l’asportazione delle aree leucoplasiche9-11 e il suo impiego si è presto diffuso in tutti gli altri interventi di chirurgia orale12-15 (è il laser chirurgico per eccellenza). È stato anche uno dei primi laser ad avere larga diffusione in odontoiatria (affinità moderata con l’idrossiapatite).

Il laser a CO2 agisce per vaporizzazione dei liquidi intra ed extracellulari con conseguente distruzione delle cellule e dell’architettura istologica. Viene usato con potenze terapeutiche di 2-3 W, in modalità continua o superpulsata e raggiunge appena 1-1.5 mm di profondità. Solo una piccola frazione dell’energia emessa è ceduta ai tessuti adiacenti, o perduta per riflessione dalla superficie irraggiata.

Il laser a gas CO2 nel tessuto direttamente irradiato può raggiungere la temperatura di 1400 °C, mentre la temperatura perimetrale, a qualche frazione di mm, non raggiunge valori tali da pregiudicare la vitalità del tessuto stesso (si ha disidratazione in un sottile strato attorno alla zona direttamente colpita) e ha anche buone capacità emostatiche, chiudendo i vasi sanguigni e linfatici (fino a 0.3-0.5 mm di diametro) ai lati della ferita, favorendo il controllo del sanguinamento durante gli interventi in zone riccamente vascolarizzate.

In conclusione, il laser a gas CO2 è indicato nell’implantologia (scappucciamento impianti e perimplantiti) e negli interventi di chirurgia orale sui tessuti molli in particolare per la cura delle precancerosi.

Laser a diodi (o a semiconduttore)
Il mezzo attivo è un semiconduttore solido d’arseniuro di gallio e alluminio, che produce, per il laser più utilizzato nella pratica odontoiatrica, una radiazione della lunghezza d’onda da 810 a 980 nm.

Può essere impiegato sia nella modalità continua che pulsata (durata dell’impulso da 0.1 ms fino a infinito, con frequenze programmabili fino a 10.000-20.000 Hz),

con la conduzione realizzata in fibra ottica (diametri: 200-600 μ). È stato introdotto in odontoiatria nella metà degli anni Novanta e ha subito dimostrato convincenti proprietà di versatilità e di affidabilità16. È impiegato nello sbiancamento dei denti vitali e non vitali basandosi sull’ottimizzazione del processo di ossidoriduzione (redox), costituito da miscele di perossidi, di carbammide, di urea e di idrogeno, capaci di ridurre efficacemente le discromie dello smalto. Il laser a diodi, convogliato con fibre ottiche da 200 μ, viene usato assai efficacemente per la decontaminazione del canale radicolare in modalità pulsata ed è in grado di sterilizzare il delta apicale e i tubuli dentinali fino alla profondità di 1 mm, raggiungendo un grado di sterilità clinica pari alla riduzione di germi di 0.01 CFU per mm².

La sua lunghezza d’onda non consente azioni ablative su smalto e dentina e di conseguenza non è in grado di eseguire l’alesaggio canalare. Il vantaggio che presenta nei confronti degli altri tipi di laser a fibra ottica è costituito dalla compattezza delle dimensioni, che lo rendono un sistema facilmente trasportabile.

Il laser a diodi, impiegato in endodonzia, opera a 2.5 W di potenza in modalità pulsata (10 ms d’emissione, intervallati da 10 ms di pausa). È altresì impiegato nella parodontologia come strumento di ausilio nel trattamento delle gengiviti e delle tasche gengivali per courettage a cielo chiuso o la rimozione del tessuto di granulazione nel caso di lembi parodontali, nella chirurgia e in vari quadri di patologia orale (trattamento dei tessuti molli e delle affezioni infiammatorie)17. Il laser a diodi può essere inoltre utilizzato con successo in pazienti portatori di Pace-maker e in pazienti affetti da coagulopatie o in terapia con antiaggreganti e/o anticoagulanti.

Da qualche anno molti Autori hanno suggerito l’impiego di questo tipo di laser per la cura di alcune forme di patologie orali (quali afte, herpes), per la cura di lesioni vascolari, come gli emangiomi (Tecnica FDIP: Forced Dehydration with Induced Photocoagulation) e per la desensibilizzazione dentinale18-21.

Le potenzialità di questi tipi di laser non sono ancora certamente sfruttate appieno, pur cercando di ottimizzare il loro impiego con la costruzione di strumenti con emissione di radiazioni diverse (810/830/908/980 nm).

Materiali e metodi

Presso l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano vi è un’ampia gamma di lesioni orali operate con il laser e, in particolare, con i laser a diodi 818-980 nm, costituita da: neoformazioni tumorali benigne22,23, forme complesse di calcolosi delle ghiandole salivari, asportazione e fotocoagulazione di malformazioni vascolari e di emangiomi, precancerosi del cavo orale, patologie dei frenuli e delle gengive, parodontiti, scappucciamenti di denti inclusi in pazienti in trattamento ortodontico, decontaminazione delle superfici implantari colpite da perimplantite, biostimolazione antalgica quando usato come soft-laser, prelievi bioptici incisionali o escissionali.

In più del 90% dei controlli postoperatori (su oltre 1000 trattamenti) si è constatata la guarigione del sito trattato (nella quasi totalità degli interventi senza la necessità di applicare punti di sutura) dopo due settimane dal trattamento chirurgico.
Nella tabella 2 sono riportati i principali parametri di utilizzo del laser a diodi per le patologie che più frequentemente riguardano le mucose orali.
Tipi di patologie orali su cui è possibile intervenire con il laser a diodi sono24-26:

  • tumori benigni, compresi quelli linguali e i fibromi traumatici (da protesi incongrue);
  • correzione in Ortodonzia dei frenuli linguali e tectolabiali;
  • calcolosi salivare;
  • ipertrofie e iperplasie gengivali idiomatiche o farmaco indotte;
  • retrazioni gengivali con prelievi epitelio-connettivali del palato;
  • decontaminazione delle tasche parodontali;
  • trattamento di fistole;
  • incisione di ascessi purulenti;
  • correzione di difetti dei fornici;
  • scopertura degli impianti sommersi e trattamento delle perimplantiti;
  • trattamento delle cisti mucose e delle ranule;
  • biopsie incisionali ed escissionali su precancerosi (leuco ed eritroplachie);
  • trattamento di patologie ulcerative e traumatiche (afte – ipercheratosi);
  • cura di patologie infettive (Papillomi);
  • compendio nella cura di malattie infiammatorie (lichen planus orale);
  • disinfezione e asportazione del tessuto di granulazione;
  • trattamento delle pigmentazioni e rimozione di amalgama-tatoo.

tab.2

Per evidenziare le varie e differenti modalità d’impiego del laser, in questa sede vengono trattate solo alcune lesioni dimostrative.

Casi clinici

Emangiomi
Gli emangiomi sono tumori del tessuto vascolare, ma possono presentarsi anche sotto forma di malformazioni vascolari.
Le principali forme sono rappresentate dagli emangiomi capillari e cavernosi (figura 1A).
Le dimensioni e le sedi sono molto variabili e l’indicazione al trattamento con il laser dipende principalmente dalla crescita, dal sanguinamento e dagli inestetismi legati alla sede d’insorgenza (labbra, commissure labiali, punta e bordi linguali).
La metodica adottata per il trattamento delle neoformazioni vascolari prevede una tecnica mini-invasiva di disidratazione forzata con fotocoagulazione indotta27 (FDIP, Forced Dry with Induced Photocoagulation).
L’intervento viene effettuato attraverso l’applicazione del laser a diodo (808-830 nm), in modalità CW, non a contatto con il tessuto, con fibre da 300/320 μ su emangiomi a basso flusso venoso diagnosticati con diascopia ed eventuale ecodoppler con sonde (Hockey stick) da 7-15 MHz (figura 1B).
L’emangioma viene sottoposto a disidratazione, sfruttando l’affinità del diodo per il pigmento dell’emoglobina (figura 1C).

1A. Nel connettivo sottoepiteliale vi sono numerosi vasellini neoformati (Ematossilina Eosina, ingrandimento 250x).
1A. Nel connettivo sottoepiteliale vi sono numerosi vasellini neoformati (Ematossilina Eosina, ingrandimento 250x).
1B. Emangioma del pavimento orale.
1B. Emangioma del pavimento orale.
1C. Asportazione con tecnica FDIP (Forced dehydration with induced photocoagulation) con laser 808 nm, fibra da 320 micron, potenza 4.0 W in CW (continuos wave).
1C. Asportazione con tecnica FDIP (Forced dehydration with induced photocoagulation) con laser 808 nm, fibra da 320 micron, potenza 4.0 W in CW (continuos wave).
1D. Controllo dopo tre settimane dall’intervento.
1D. Controllo dopo tre settimane dall’intervento.

Così trattato l’emangioma scompare, secondo le dimensioni, dopo circa 2-4 settimane, assumendo, inizialmente, o un aspetto biancastro (sulla mucosa non cheratinizzata) o formando un’escara superficiale (mucosa cheratinizzata), sino ad assumere un aspetto fisiologico con restitutio a integrum del tessuto e differenziazione morfologica (figura 1D).

Raccolte, accumulo di muco, formazioni di mucose del cavo orale e delle labbra
Sono solitamente formazioni derivate dalle ghiandole salivari minori, localizzate sulle labbra o sul pavimento orale (figure 2A-2B). La loro eziologia è legata a traumi o a processi flogistici, che provocano la fuoriuscita di muco ghiandolare nel tessuto, con conseguente raccolta cistica (figure 2C-2D). Il trattamento chirurgico è indicato se aumentano di volume e anche in questo caso il laser a diodi (810-980 nm), rispetto alla chirurgia tradizionale a lama fredda, si dimostra vantaggioso ma, soprattutto, permette, nella quasi totalità dei casi, di non posizionare suture chirurgiche, che sono la causa più frequente del disagio post-operatorio del paziente e della formazione di cicatrici e inestetismi sulle labbra (figure 2E-2F).

2A. Cisti mucosa da ritenzione del pavimento orale.
2A. Cisti mucosa da ritenzione del pavimento orale.
2B. Mucocele del labbro inferiore.
2B. Mucocele del labbro inferiore.
2C. Cavità cistica delimitata da epitelio duttale (Ematossilina Eosina, ingrandimento 250x).
2C. Cavità cistica delimitata da epitelio duttale (Ematossilina Eosina, ingrandimento 250x).
2D. Nel connettivo sottoepiteliale si osservano lobuli ghiandolari, alcuni di aspetto fisiologico, altri dilatati e aree di raccolta di muco (Ematossilina Eosina, ingrandimento 200x).
2D. Nel connettivo sottoepiteliale si osservano lobuli ghiandolari, alcuni di aspetto fisiologico, altri dilatati e aree di raccolta di muco (Ematossilina Eosina, ingrandimento 200x).
2E. Controllo dopo asportazione con laser a diodi 980 nm con fibra da 320 μ e potenza 1,8 W in CW.
2E. Controllo dopo asportazione con laser a diodi 980 nm con fibra da 320 μ e potenza 1,8 W in CW.
2F. Controllo post-operatorio del mucocele dal labbro inferiore.
2F. Controllo post-operatorio del mucocele dal labbro inferiore.

Trattamento delle patologie dei frenuli tectolabiali
Il frenulo tectolabiale è una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di un frenulo labiale superiore con base d’impianto espansa a ventaglio, con inserzione sulla faccia interna del labbro superiore e/o a livello della papilla interincisiva. Questa situazione anatomica, che deve essere distinta dalla semplice ipertrofia del frenulo, condiziona la presenza di un diastema interincisivo risolvibile soltanto con la frenulectomia, il cui esito può dirsi completo quando il frenulo si riposiziona apicalmente e scompare la trazione esercitata dal ventaglio fibroso precedente (figure 3A-3B-3C).

3A. Frenulo tectolabiale.
3A. Frenulo tectolabiale.
3B. Dopo intervento con il laser.
3B. Dopo intervento con il laser.
3C. Controllo a distanza di 1 mese dall’intervento.
3C. Controllo a distanza di 1 mese dall’intervento.

Calcolosi salivare
La sialolitiasi (sottomandibolare e sottolinguale) è un’evenienza frequente e il suo trattamento dipende spesso da alcuni importanti fattori (figura 4A).
Tra questi vi sono, innanzitutto, le dimensioni del calcolo (figure 4B-4C) o dei calcoli, la posizione nel dotto salivare, la presenza o meno di una contemporanea sialoadenite acuta, la cronicizzazione della patologia.
L’esame diagnostico principale è l’ortopantomografia con Rx del pavimento orale, seguita dall’ecografia e dalla tomografia assiale computerizzata (figura 4D).
Molti Autori hanno proposto, negli ultimi tempi, varie alternative alla chirurgia tradizionale, in molti casi necessaria, che vanno dalla litotripsia all’impiego del laser e cosi via, tutte manovre efficaci nella rimozione dei calcoli.
La litotripsia, che provoca la frantumazione degli sialoliti, insieme alla laserterapia con laser Er:Yag sono opzioni valide che riscuotono un buon successo terapeutico.

L’utilizzazione del laser a diodi in modalità chirurgica offre ulteriori vantaggi come una maggior precisione e un miglior controllo della profondità di taglio tessutale, tali da poter raggiungere calcoli a localizzazione discretamente profonda (figura 4E)2,28-30.
Inoltre, data la sua efficacia emostatica, offre una visione ottimale del campo operatorio soprattutto nelle zone dove la presenza contemporanea di liquidi organici (sangue, saliva) rende le manovre chirurgiche estremamente difficoltose. Un’ultima considerazione riguarda la guarigione dei tessuti trattati, che avviene, quasi sempre, con restitutio a integrum, reperendo spesso con difficoltà l’area dell’intervento.

4A. Sialolitiasi del dotto sottomandibolare destro.
4A. Sialolitiasi del dotto sottomandibolare destro.
4B. Il calcolo costituito da concrezioni lamellari concentriche è localizzato nel lume ghiandolare (Ematossilina Eosina, ingrandimento 200x).
4B. Il calcolo costituito da concrezioni lamellari concentriche è localizzato nel lume ghiandolare (Ematossilina Eosina, ingrandimento 200x).
4C. A maggiore ingrandimento si osserva la parete del dotto e il calcolo (Ematossilina Eosina, ingrandimento 250x).
4C. A maggiore ingrandimento si osserva la parete del dotto e il calcolo (Ematossilina Eosina, ingrandimento 250x).
4D. Immagine radiografica del dotto di Warthon destro con calcolo radiopaco.
4D. Immagine radiografica del dotto di Warthon destro con calcolo radiopaco.
4E. Calcolo lungo circa 4 cm.
4E. Calcolo lungo circa 4 cm.

Leucoplachie
La leucoplachia venne definita da WHO nel 1978 come «macchia bianca persistente, con dimensioni e forme variabili, non asportabile e non ascrivibile ad altra patologia nota».
L’uso del laser per la diagnosi e la terapia delle leucoplachie è ampiamente documentato fin dagli anni ‘70 del secolo scorso. La diagnosi di queste lesioni attraverso un prelievo bioptico mirato con tecnologia laser deve seguire regole precise:

  • per biopsie escissionali il prelievo deve avere margini più ampi delle normali biopsie a lama fredda che permettono all’anatomopatologo una lettura più corretta e sicura del mezzo da esaminare;
  • per biopsie incisionali vale la regola che il prelievo sul lato sano deve comprendere tessuto non carbonizzato per distinguere il tessuto sano da quello patologico (figure 5A-5B-5C-5D).

Queste condizioni sono ampiamente garantite dall’utilizzazione dei laser a diodi che, rispetto al Nd:Yag e al CO2, ha minor potere di penetrazione tessutale9-11, causa minor danno circostante l’area di trattamento e, a fronte di una maggior asportazione di quantità tessutale, induce un’ottima guarigione, spesso senza la necessità di posizionare punti di sutura.

5A. Leucoplachia della commissura labiale destra.
5A. Leucoplachia della commissura labiale destra.
5B. Biopsia incisionale con il laser effettuata tra margine sano e margine patologico.
5B. Biopsia incisionale con il laser effettuata tra margine sano e margine patologico.
5C. Mucosa rivestita da epitelio squamoso cheratinizzante, acantosico con numerose lamelle cornee anucleate in superficie (Ematossilina Eosina, ingrandimento 200x).
5C. Mucosa rivestita da epitelio squamoso cheratinizzante, acantosico con numerose lamelle cornee anucleate in superficie (Ematossilina Eosina, ingrandimento 200x).
5D. Il controllo post-operatorio a 1 mese (rimozione completa della lesione) evidenzia ottima guarigione dell’area trattata.
5D. Il controllo post-operatorio a 1 mese (rimozione completa della lesione) evidenzia ottima guarigione dell’area trattata.

Conclusioni

Il laser rappresenta uno strumento capace di essere «gold standard» in numerose applicazioni (per esempio, patologia orale), così come un utile ausilio in diverse altre, a condizione che si conoscano i principi fisici e biologici alla base del suo impiego, avendo, come obiettivo principale, la ricerca dell’efficacia terapeutica e del comfort del paziente.

Va segnalato che l’utilizzo del laser impone un cambiamento notevole rispetto agli strumenti tradizionali: si passa, infatti, da un’operatività guidata dalle percezioni tattili e visive dell’operatore, a una in cui si modula l’energia in base a parametri di spazio e di tempo e che utilizza un raggio di luce, spesso non a contatto, che si distribuisce su una superficie e successivamente in un volume di tessuto in funzione della lunghezza d’onda utilizzata e delle caratteristiche del tessuto stesso.

Diviene quindi indispensabile per l’odontoiatra conoscere a fondo i meccanismi d’interazione della radiazione elettromagnetica con i tessuti bersaglio, per essere in grado di interagire e modulare l’azione del laser al fine di raggiungere gli obiettivi desiderati ed evitare l’insorgenza di sgradevoli danni iatrogeni. A svantaggio di tale tecnica vi è spesso un costo troppo elevato e tempi di lavoro a volte più lunghi, rispetto alle tecniche tradizionali, mentre i vantaggi sono indiscutibili.

Tra questi è utile ricordare: mininvasività, capacità di biostimolazione, assenza di vibrazioni e di sensazioni tattili, proprietà analgesiche e antinfiammatorie, potere decontaminante, capacità coagulanti.

Il laser si è rivelato uno strumento ottimale a disposizione dell’odontoiatra o del medico, che non sostituisce la sua competenza e la sua esperienza (senza le quali ogni nuovo strumento perde tutto il suo valore), ma ne accresce le possibilità terapeutiche.

L’opportunità di poter disporre in ambito odontoiatrico di una tecnologia così sofisticata come il laser, rende fondamentale pianificare un serio percorso formativo che guidi l’operatore ad apprendere le basi informative sul suo corretto utilizzo.

Infatti, la diffusione delle varie metodiche e i rischi a esse correlate rendono sempre più imperativo l’affronto di una preparazione specifica e varie Università in Italia e all’estero hanno attivato corsi di Perfezionamento e Master in Patologia Orale e Chirurgica (Università degli Studi Milano-Bicocca) rivolti agli odontoiatri e/o medici, garantendo, al paziente, un futuro privo d’improvvisazioni o d’incompetenze e offrendo agli specialisti la possibilità di avvalersi al meglio del più aggiornato know-how tecnologico.

Corrispondenza
Francesca Angiero MD, Anatomia Patologica, Ospedale San Gerardo
Via Pergolesi 33, Monza (Mi)
Tel. +39 039 2332556 – fax +3902799007
f.angiero@teos.it

• Francesca Angiero1
• Rossella Seramondi2
• Sarah Magistro2
• Rolando Crippa3
1 Università degli Studi Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo Monza, Anatomia patologica
Direttore: Giorgio Cattoretti
2 Università degli Studi di Milano, Clinica Odontoiatrica Milano, Reparto di Ortodonzia
Direttore: Giampietro Farronato
3 Istituto Stomatologico Italiano, Reparto di Patologia Orale e Laserterapia
Direttore: Rolando Crippa

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Controllo clinico, a un anno, di corone in zirconia cementate con G-cem Automix: valutazione della sensibilità post-operatoria e di altri parametri

, e

Riassunto
Obiettivo. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare la sensibilità post-operatoria e altri paramenti clinici di corone in zirconia cementate con G-Cem Automix durante un periodo di controllo di 1 anno.
Materiali e metodi. Un gruppo di 48 pazienti è stato incluso nello studio. Ogni paziente è stato riabilitato con l’inserzione da una a un massimo di tre corone in zirconia (n=60).
Dopo aver ottenuto un consenso informato scritto da parte dei pazienti, i denti sono stati valutati da un punto di vista endodontico e parodontale, quindi sono stati preparati per ricevere delle corone costruite seguendo lo stesso protocollo clinico e di laboratorio. Per ogni restauro sono stati valutati i seguenti parametri: sensibilità post-operatoria, decolorazione marginale, integrità marginale, carie secondaria, la manutenzione del punto di contatto e frattura della ceramica di rivestimento, dopo 1/7 giorni, 1/3 mesi e 1 anno dalla cementazione.
Risultati. Tutte le corone esaminate dopo un anno dall’inserzione erano presenti, intatte e in funzione. I livelli di sensibilità post-operatoria sono stati accettabili; i pazienti hanno evidenziato moderati livelli di sensibilità post-operatoria nelle prime settimane dopo l’intervento.
Conclusioni. Tutte le corone hanno evidenziato livelli di sensibilità clinicamente accettabili a pochi giorni dalla consegna. I controlli effettuati sulle corone hanno evidenziato un ottimo mantenimento dei manufatti analizzati, ottenendo il completo successo clinico.

Summary
One year follow up of G-cem Automix luted zirconia crowns: post operative sensitivity and clinical evaluations
Objective. The purpose of this clinical trial was to report the results at a one-year evaluation of the performance and post-operative sensitivity of zirconia crowns cemented using G-Cem Automix.
Materials and methods. A group of 48 patients were selected for the study, each patient was rehabilitated with the insertion of a maximum of three zirconia (n=60). After obtaining informed written consent, appropriate vitality and radiographic assessments were completed and the pre-operative status of the gingival tissues noted. The teeth were prepared and crowns constructed using the same clinical and laboratory procedures. Sixty crowns zirconia were included in the study. For each restoration were assessed the following parameters: post-operative sensitivity, marginal discoloration, marginal integrity, secondary decays, maintenance of point of contact and fracture and after 1 day, 7 days, 1 week, 1 month and 3 months 1 year from delivery.
Results. All the crowns examined (n=60) at the first-year review were present, intact and performing well. The levels of sensitivity post-surgery were acceptable, patients exhibited moderate levels of sensitivity in the first weeks.
Conclusion. All the crowns showed clinically acceptable levels of sensitivity were a few days after insertion. One year follow-up crowns showed good manteinance confirming that zirconia obtained complete clincal success.

Dopo la fine degli anni Novanta, in odontoiatria vi è stato un crescente interesse nell’uso di ceramiche a base di biossido di zirconio per la fabbricazione di manufatti protesici1-4. È stato dimostrato che seguendo appropriate linee guida la zirconia può essere utilizzata con successo per la realizzazione di corone, ponti, e monconi implantari grazie alle ottime proprietà meccaniche5,6, estetiche7,8, biocompatibilità9-11, scarsa adesione batterica alla superficie12,13. Le promettenti prestazioni della zirconia sono supportate da studi clinici nei quali è stata utilizzata anche per la realizzazione di strutture necessarie alla ricostruzione di elementi dentali nei settori posteriori, cioè dove il carico masticatorio è maggiore14. Differenti studi hanno riportato simili tassi di sopravvivenza (dal 97,8% al 100%) dopo 3-5 anni di carico15-18. La zirconia quindi offre al clinico sia proprietà meccaniche sufficienti a resistere a lungo termine che buone proprietà estetiche19,20. Inoltre, recenti studi hanno rivelato buoni risultati anche per la realizzazione di monconi implantari, risultati per altro del tutto assimilabili a quelli ottenuti con l’utilizzo di monconi in titanio21. Per quanto riguarda la cementazione, grazie alle caratteristiche meccaniche della zirconia è possibile utilizzare sia cementi resinosi che tradizionali22. Studi in vitro hanno evidenziato come la combinazione tra zirconia trattata con sabbiatura e cementi contenti specifici monomeri fosfati (10-MDP) risulti particolarmente efficace nel garantire stabilità al restauro, ottima ritenzione e minimizzazione dei gap marginali, scongiurando così il pericolo di infiltrazioni e quindi la comparsa di carie secondarie23,24. Tuttavia, a oggi il dibattito scientifico sui trattamenti di superficie che consentano di ottimizzare l’adesione alla zirconia risulta ancora aperto25; recenti studi in vitro hanno valutato l’effetto di trattamenti sperimentali ottenendo risultati incoraggianti26,27.

Tab.1

Tuttavia se andiamo ad analizzare la letteratura scientifica, utilizzando il database Pubmed, per quanto riguarda l’impiego di cementi resinosi auto-adesivi per la cementazione di corone in zirconia (inserendo le parole «self-adesive resin cement» AND «zirconia») vengono evidenziati solo nove studi, dei quali solo uno riporta dati clinici. La valutazione clinica effettuata da Crisp et al. nel 2008 riporta dati clinici confortanti a un anno28.

tab.2

Altri studi presenti in letteratura riportano valutazioni delle capacità adesive di questa categoria di cementi effettuate in vitro29,30. In una comparazione tra cementi resinosi, cementi resinosi modificati con vetroionomero e autoadesivi condotta nello studio pubblicato da Palacios et al. non vengono evidenziate differenze statisticamente significative di adesione31. Le performance in vitro di questi cementi sembrano essere mantenute anche dopo procedure di «termo cycling»32. Inoltre, un recente studio condotto da Blatz et al. sottolinea che le performance cliniche dei cementi autoadesivi vengono migliorate dopo la sabbiatura della zirconia33.

tab.3

Altro aspetto clinicamente rilevante è la sensibilità dentale che alcuni pazienti riferiscono dopo la cementazione dei restauri con cementi resinosi34: purtroppo a oggi sono scarse le valutazioni presenti in letteratura che analizzano parametri clinici come la sensibilità dentale dopo l’inserzione di corone in zirconia35. L’obiettivo della prima parte del presente studio clinico prospettico è stata quella di valutare la sensibilità post-operatoria di corone zirconia cementate con G-Cem Automix e le loro performance cliniche durante un anno di controlli dalla consegna. L’ipotesi nulla è stata che i risultati ottenuti dopo 1 anno non differiscono dai risultati raccolti al momento della consegna delle protesi.

Il disegno dello studio prevede una seconda parte nella quale verranno riportati i risultati degli stessi paramenti clinici dopo 2, 3, 4 e 5 anni.

Materiali e metodi

Nello studio è stato valutato un campione complessivo di 60 corone realizzate in pazienti che necessitavano di riabilitazioni protesiche con almeno una corona singola (n=44) o con ponti di tre elementi (n=16). Tutti i 48 pazienti hanno partecipato allo studio dopo aver fornito un consenso scritto ed essere stati informati sulle sue finalità e le cui modalità sono state sottoposte all’approvazione del Comitato Etico dell’Università degli Studi di Siena.

I restauri sono stati realizzati con zirconia Cercon® (DENTSPLY Ceramco, York, USA).
Ogni restauro è stato seguito durante le fasi della realizzazione dallo stesso operatore, mentre le valutazioni cliniche effettuate durante i richiami sono state effettuate da un secondo operatore in doppio cieco.
I pazienti analizzati sono stati scelti in base hai criteri di inclusione ed esclusione sotto riportati:

criteri di inclusione. Sono stati inclusi nello studio pazienti maschi e femmine di età compresa tra 18-60 anni, in buono stato di salute generale e parodontale;

criteri di esclusione. Sono stati esclusi nello studio le seguenti categorie di pazienti: in trattamento con farmaci che modificano la percezione del dolore; in gravidanza o allattamento al seno; con disturbi alimentari; che avevano subito chirurgia parodontale o terapia ortodontica nei precedenti tre mesi; con denti con lesioni cariose (valutate dopo gli esami clinici e radiografici) o restauri effettuati negli ultimi tre mesi; con restauri di II e/o V classe particolarmente estesi; pazienti che dovevano protesizzare denti non vitali; con allergie a farmaci o sostanze chimiche utilizzate nei materiali utilizzati durante lo studio; con malattia parodontale attiva; con sensibilità spontanea; bruxisti.

Valutazione della sensibilità

È stata effettuata una valutazione della sensibilità dentale all’inizio del trattamento protesico utilizzando una semplice scala del dolore secondo il metodo di risposta. Quest’ultima è stata valutata dopo l’applicazione di un getto di aria prodotto da una siringa dentale (a 40-65 psi a circa 20 °C), per una durata di uno/due secondi e diretto perpendicolarmente alla superficie della radice a una distanza di 2 cm e da uno stimolo tattile applicato con una sonda # 5 Explorer. È stato chiesto a ogni paziente di esprimere il livello di sensibilità percepita durante e negli istanti successivi alla somministrazione dello stimolo creato dal getto d’aria mettendo un segno su una scala lineare agli estremi della quale erano rappresentati i valori «0» e «10». Al fine di valutare quantitativamente i livelli di sensibilità percepita, è stato attribuito a «0» nessuna percezione, ai valori compresi tra «1» e «4» un livello sensibilità lieve (corrispondente a una sensazione di freddo di breve durata, 1-3 sec), ai valori compresi tra «5» e «10» un livello alto di sensibilità (sensazione di freddo prolungata riferita dal paziente spontaneamente durante le attività di bere e di mangiare). Solo i pazienti che avevano ottenuto un punteggio compreso tra «0» e «4» alla scala analogica sono stati inclusi nello studio; coloro che invece avevano ottenuto punteggi più alti sono stati esclusi presupponendo che in presenza di elevata sensibilità l’effetto del cemento potesse causare una infiammazione irreversibile della polpa. La rilevazione del livello di sensibilità è stata ripetuta al momento della cementazione e nei controlli successivi, durante un periodo complessivo di un anno.

Procedura cliniche per la realizzazione dei manufatti protesici

Ai fini di standardizzare le procedure cliniche, le riabilitazioni sono state eseguite tutte dallo stesso operatore.
Dopo aver effettuato l’anestesia, i denti sono stati preparati utilizzando frese diamantate montate su di una turbina ad alta velocità. Tutti i denti pilastro sono stati preparati in modo standardizzato: riduzione occlusale di 1,5-2 mm; assiale riduzione di 1-1,5 mm con conicità 10 gradi; a livello marginale è stato rimosso circa 1,0 mm di spessore realizzando un preparazione a chamfer profondo a 360 gradi. Il margine cervicale della preparazione è stato fissato 1 mm sotto la linea smalto cemento.

tab.4

Dopo la preparazione del moncone è stata rilevata una impronta definitiva (Impregum® e Permadyne, 3M Espe, Seefeld, Germany); sono state registrate, inoltre, l’occlusione abituale del paziente e un’impronta dell’arcata antagonista. Infine, dopo la rilevazione dell’impronta è stato inserito un provvisorio prelimatura ribasato con resina auto polimerizzabile e cementato utilizzando un cemento provvisorio privo di eugenolo.
Una volta realizzati, i modelli (Fujirock®, GC Europe, Leuven, Belgium) sono stati montati in articolatore semi individuale (Whip Mix Corp, Louisville, Kentucky). Per la realizzazione delle strutture è stata utilizzata la tecnologia Cercon® CAD/CAM. Per quanto riguarda la realizzazione delle strutture, l’area minima del connettore è stata fissata a 9 mm2 e lo spessore minimo delle cappette a 0,6 mm.

tab.5

L’adattamento delle strutture ai pilastri protesici è stato effettuato con della pasta siliconica (Fit Checker; GC America Inc.), quindi è stata rilevata un’impronta di posizione. La ceramizzazione è stata effettuata con tecnica di stratificazione usando ceramica Vita (Vita Zahnfabrik H. Rauter Gmbh & Co. KG, Germany).
Tutti i manufatti protesici sono stati cementati nel periodo compreso tra ottobre e dicembre 2008. I punti di contatto interprossimali e i contatti occlusali sono stati adeguatamente controllati con un’articolazione con spessore di 8 μm, in caso di ritocchi sono state utilizzate frese diamantate (Miniflex double-sided grana media, Brasseler USA, Savannah, GA); infine, la lucidatura è stata effettuata con un apposito kit da ceramica (CeramiPro Dialite; Brasseler USA).

I contatti occlusali sono stati controllati in massima intercuspidazione e sono state verificate le escursioni laterali.
Tutti i restauri sono stati cementati con un cemento resinoso autoadesivo G-Cem Automix (GC Europe, Leuven, Belgium) seguendo le istruzioni della casa produttrice.

Valutazione dei parametri analizzati

I parametri clinici sono stati valutati da un secondo operatore in doppio cieco, utilizzando le indicazioni di Ryge36 come specificato nella tabella 1: integrità e colorazione marginali, carie secondaria, prova di vitalità, il mantenimento della corona e l’integrità di corona, ritenzione, fratture. Le variabili «Alpha» e «Bravo» sono state definite come successi, mentre le variabili «Charlie» e «Delta» sono state riconosciute come fallimenti.

tab.6

Queste valutazioni sono state effettuate al momento della cementazione, dopo 1 giorno, 1 settimana, 1mese, 3 mesi, 1 anno. Inoltre, sono state effettuate radiografie periapicali e foto dei restauri a un anno. Sono state utilizzate delle variabili ordinali per determinare numero e tipi di fallimenti.

Ad ogni controllo è stato effettuato in doppio cieco anche il controllo del livello di sensibilità. I dati relativi alla sensibilità post-operatoria sono stati raccolti con riferimento ai criteri USPHS seguendo lo stesso protocollo utilizzato per la valutazione iniziale.

Risultati

I risultati ottenuti sono riassunti nelle tabelle 1-6. Al momento della cementazione sono stati valutati 60 denti protesizzati (figure 1-2), di questi 4 hanno rilevato una sensibilità post-operatoria di livello di intensità 2. Dopo un giorno dalla cementazione i denti sensibili registrati si erano ridotti a 3 sempre con un livello di intensità 2. A una settimana dall’inserzione solo un dente rimaneva sensibile, con un livello di sensibilità 1. Nei successivi controlli i livelli di sensibilità dei denti riabilitati sono scomparsi. Per quanto riguarda gli altri parametri analizzati, non sono stati evidenziati problemi di alcun tipo nei controlli condotti fino a un anno dalla cementazione come riportato nelle tabelle 1-6.

1. Riabilitazione protesica degli elementi 12 e 22 con corone in zirconio. Le immagini si riferiscono: A) stato iniziale; B) dopo la preparazione degli elementi; C) stato dei manufatti protesici a un anno dalla cementazione.
1. Riabilitazione protesica degli elementi 12 e 22 con corone in zirconio. Le immagini si riferiscono: A) stato iniziale; B) dopo la preparazione degli elementi; C) stato dei manufatti protesici a un anno dalla cementazione.

Discussione

La zirconia ha avuto un’ampia diffusione nella pratica clinica negli ultimi anni; tuttavia gli studi presenti in letteratura riportano per lo più i risultati delle performance cliniche a breve termine. Analizzando la letteratura, alcuni studi pubblicati riportano promettenti risultati con tassi di sopravvivenza che raggiungono il 100% di successo, ma spesso coinvolgono pochi pazienti e il periodo di controllo varia da 1 a 3 anni37,38.

Negli studi che invece presentano periodi di controllo più lunghi le percentuali di successo si abbassano come nel caso dello studio pubblicato da Sailer et al. dove queste si riducono al 74% dopo 5 anni39. Al contrario, lo studio pubblicato da Mollin et al. riporta dati molto incoraggianti anche a controlli effettuati dopo 5 anni40.

In un recente studio di Sailer pubblicato nel 2008 i risultati clinici delle corone in zirconia vengono paragonati a quelle della metallo-ceramica in uno studio clinico con controllo a 5 anni41. Tra le maggiori cause di insuccesso delle protesi fisse anche con struttura in zirconia abbiamo la perdita di ritenzione e la carie del moncone42-49.

Nel presente studio, nessuno dei pilastri è stato interessato da carie o da perdita di ritenzione durante il periodo di un anno.

2. Riabilitazione protesica dell’elemento 11 con corone in zirconio. Le immagini si riferiscono: A) stato iniziale; B) dopo la preparazione dell’elemento; C) stato del manufatto protesico a un anno dalla cementazione.
2. Riabilitazione protesica dell’elemento 11 con corone in zirconio. Le immagini si riferiscono: A) stato iniziale; B) dopo la preparazione dell’elemento; C) stato del manufatto protesico a un anno dalla cementazione.

Il problema tecnico più frequente in tutti gli studi nei quali vengono analizzate delle corone in zirconia sono le fratture della ceramica di rivestimento. I dati presenti in letteratura prevedono percentuali variabili da poco più del 4%50 a più del 15% dopo 18 mesi51,52. Tali fenomeni possono essere riconducibili a diversi fattori, alcuni legati alla struttura e al legame tra ceramica di rivestimento e zirconia, altri alla pianificazione e al controllo delle forze occlusali53,54.

Anche in questo caso il controllo a un anno delle corone analizzate nel presente studio non ha evidenziato nessun caso di frattura della ceramica di rivestimento. Per quanto riguarda la cementazione, studi clinici riportano che la scelta del cemento non sembra condizionare la ritenzione delle corone in zirconio55. A conferma si possono trovare in letteratura studi che utilizzano cementi vetroionomeri o cementi resinosi con buoni risultati di adesione56,57. In un recente studio è stata valutata la sensibilità post-operatoria di corone cementate con Relix Unicem; dai risultati emerge che i casi di sensibilità post-operatoria sono stati pochi e che la sensibilità è scomparsa alcuni mesi dopo l’inserzione58.

I cementi resinosi sono in grado di fornire un legame forte e duraturo con le ceramiche «hight strenght» come la zirconia aumentando la ritenzione dei restauri e il sigillo marginale59. Questi cementi possono avere differenti composizioni, ma generalmente offrono al clinico buone resistenza alla compressione, durezza, livelli di solubilità bassi e buone proprietà estetiche60.

In questa categoria i cementi autoadesivi sono stati recentemente introdotti nel mercato riscuotendo notevole successo nell’impiego clinico grazie alla loro facilità d’uso. Infatti la loro applicazione è molto semplice e può essere realizzata in un’unica fase clinica, rendendo il loro utilizzo simile a quello dei cementi tradizionali, come fosfato di zinco e cementi vetroionomerici61. Il loro impiego è suggerito dalle case produttrici anche per la cementazione di restauri in metallo-ceramica, ceramica integrale, intarsi e perni in fibra. Il cemento utilizzato nel presente studio è un cemento autoadesivo contenente 4-META (4-methacryloxyethyl trimellitate anidride) e UDMA, componenti che hanno dimostrato avere un certo grado di affinità chimica agli ossidi metallici contenuti nella struttura della zirconia62.

Queste componenti, infatti, grazie al basso peso molecolare e alla minor viscosità rispetto a Bis-GMA sembrano favorire l’adesione tra ossidi metallici e strutture dentali33.  Complessivamente il presente studio ha riportato dati confortanti circa l’utilizzo delle corone con struttura in zirconia sia per i livelli di sensibilità dentinale ottenuti che per le variabili cliniche analizzate. Il controllo delle corone consegnate nel periodo da 2 a 5 anni sarà comunque oggetto di ulteriore indagine al fine di poter comparare i risultati ottenuti a lungo termine con il protocollo operativo descritto con altri studi presenti in letteratura.

Conclusioni

Nei limiti dello studio condotto, i livelli di sensibilità dei denti riabilitati con corone in zirconia cementate con cemento autoadesivo sono stati bassi e si sono completamente attenuati entro la prima settimana; non sono state registrate – a un anno dalla cementazione – carie dei monconi o problemi protesici dei restauri realizzati. 

Corrispondenza
Alessio Casucci
Dipartimento di Protesi fissa e Materiali Dentari, Università degli Studi di Siena, Policlinico «Le Scotte»
Viale Bracci – 53100 Siena
Tel +390577233131 – fax +390577233117
alessio.casucci@tin.it

• Alessio Casucci
• Amerigo Cantoro
• Marco Ferrari
Dipartimento di Protesi fissa e Materiali Dentari, Università degli Studi di Siena, Policlinico «Le Scotte» Direttore: prof. Marco Ferrari

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Utilizzo del teflon in odontoiatria: una nuova possibilità per diminuire la frizione?

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Riassunto
Scopo di questo lavoro è valutare se l’associazione di bracket self-ligating e archi rivestiti in teflon costituisce una possibilità nella riduzione della frizione.
Sono state eseguite delle prove frizionali in vitro con presenza di saliva artificiale a 34 °C con il dinamometro LR30K Plus. Sono stati testati tre bracket self-ligating: SmartClip™ (3M Unitek), Quick® (Forestadent), Opal® (Ultradent), abbinati a 12 tipi di archi ortodontici: archi in nichel-titanio e in acciaio inossidabile (SS), entrambi dei diametri 0.014”, 0.018” e 0.018” × 0.025”, e archi analoghi rivestiti in teflon. La situazione clinica generale che si è voluta simulare in vitro è quella dello scorrimento di un arco all’interno dei bracket presenti a livello di incisivo laterale, canino e primo premolare superiore destro.
Per ogni combinazione di bracket-arco-situazione clinica simulata sono state eseguite 10 prove e quindi ottenute 10 medie. Successivamente è stata calcolata la media e la deviazione standard delle 10 medie ottenute per ciascuna combinazione.
I risultati hanno evidenziato che tutti gli archi rivestiti in teflon determinano minor frizione rispetto a quelli convenzionali.
Gli archi teflonati possono essere considerati come una reale prospettiva nel raggiungimento delle basse frizioni, coniugando nel contempo estetica e funzione.

Summary
Using teflon in dentistry: a new possibility to reduce friction
The purpose of this study is to assess whether if the association between self-ligating brackets and teflon-coated archwires can effectively reduce friction.
In vitro frictional trials in 34 °C artificial saliva were performed with an LR30K Plus Dynamometer. Three self-ligating brackets: SmartClip™ (3M Unitek), Quick® (Forestadent), Opal® (Ultradent), coupled with 12 orthodontic archwires (0.014”, 0.018” and 0.018” × 0.025” teflon-coated and uncoated NiTi and Stainless Steel archwires) were tested.
The trials were intended for the simulation of the in vivo sliding of an archwire into the brackets placed over right maxillary lateral incisor, canine and first premolar. 10 trials were performed for every bracket – archwire – clinical simulation, thus 10 means were calculated. Afterwards, the mean and the standard deviation of the 10 means obtained was calculated.
The results show that teflon-coated archwires induce less friction than the uncoated ones. Teflon coating can therefore be considered a promising issue in reducing resistance to sliding in orthodontic archwires. 

In ambito ortodontico la frizione tra bracket e archi è un tema estremamente attuale e diversi studi condotti recentemente si sono posti come obiettivo la ricerca di materiali innovativi e apparecchiature che sviluppino «basse frizioni». Questo importante obiettivo può essere raggiunto migliorando le caratteristiche del bracket (per esempio con apparecchiature self-ligating) o le proprietà del filo ortodontico, che costituisce il «motore» dell’apparecchiatura ortodontica fissa. Nel nostro lavoro, quindi, abbiamo pensato di studiare l’associazione di tre apparecchiature self-ligating con archi rivestiti in teflon, e valutare se tale metodica è efficace nella riduzione della frizione. Tutta la sperimentazione è stata condotta con l’utilizzo di saliva artificiale a 34 °C per rendere le condizioni sperimentali in vitro il più possibile conformi a quelle reali.

Materiali e metodi

In questa sperimentazione, sono stati testati 3 bracket self-ligating, 12 tipi di archi ortodontici e sono state simulate 8 situazioni cliniche.
I tre bracket self-ligating utilizzati sono stati: SmartClip™ (3M Unitek), Quick® (Forestadent) e Opal® (Ultradent) (figura 1).
I bracket SmartClip sono degli attacchi auto leganti passivi dotati di due coppie di clip in nitinol che assicurano l’arco nello slot senza interagire con esso. Lo slot è virtualmente chiuso; persiste solo una lieve beanza fra le punte della clip.

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1. Bracket SmartClip (A), Quick (B) e Opal (C) (foto eseguite allo stereomicroscopio Leica MZ125 presente nei laboratori di ricerca della Clinica Odontoiatrica e Stomatologica dell’Università degli Studi di Milano).
1. Bracket SmartClip (A), Quick (B) e Opal (C) (foto eseguite allo stereomicroscopio Leica MZ125 presente nei laboratori di ricerca della Clinica Odontoiatrica e Stomatologica dell’Università degli Studi di Milano).

I bracket Quick sono i più piccoli attacchi self-ligating al mondo e sono caratterizzati da un corpo principale e una clip a scorrimento, che si muove impegnandosi in una fessura presente nel bracket. Sono attacchi definiti attivo-passivi in quanto la clip rimane passiva con archi leggeri, ma con l’aumentare delle dimensioni dell’arco diventa attiva, fornendo al clinico un controllo crescente sul movimento dentale.
I bracket Opal sono attacchi self-ligating passivi, lo sportellino di forma arrotondata fornisce un maggior comfort per i pazienti e previene la formazione di lesioni mucose solitamente causate dai bracket.

Tutti questi attacchi sono stati combinati con 12 tipi di archi ortodontici: archi in nichel-titanio e acciaio inossidabile (SS), entrambi dei diametri 0.014”, 0.018” e 0.018” × 0.025”: tutti questi archi sono stati testati anche con il rivestimento in teflon.
La situazione clinica generale che si è voluta simulare in vitro è quella dello scorrimento di un arco all’interno dei bracket presenti a livello di laterale, canino e primo premolare superiore destro.
Sono state realizzate 24 «piastrine» (8 per ciascun tipo di bracket) che fungevano da supporto metallico per assemblare i tre attacchi. Le piastrine sono dei manufatti in acciaio dello spessore di 1 cm su ciascuna delle quali sono stati incollati con composito ortodontico foto-polimerizzabile i tre bracket. La distanza tra i centri degli attacchi è stata sempre riprodotta pari a 8,5 mm, distanza media tra i FACC (assi vestibolari delle corone cliniche) degli elementi in esame, rilevata statisticamente sui modelli studio.

Ciascuna piastrina differiva dalle altre per i valori di slivellamento, in-out e torque del bracket a livello del canino (tabella 1).

tab.1

Per posizionare i bracket in maniera univoca, precisa e assolutamente ripetibile sono state realizzate delle «mascherine guida» dalla ditta Fugi Srl (Segrate, Milano), specializzata nella realizzazione di manufatti a elevata precisione.

L’accuratezza delle mascherine raggiunge il centesimo di millimetro, con un margine di tolleranza pari a 2-3‰. Sono state costruite diverse mascherine per le varie situazioni cliniche simulate, ma anche per accogliere la diversa morfologia dei bracket testati.

Si posizionavano i tre bracket negli «inviti» presenti su ciascuna mascherina, si apponeva la mascherina su una piastrina con dei valli in composito preposizionati, si polimerizzava e si rimuoveva la mascherina. Questa procedura ha consentito di garantire la riproducibilità del posizionamento del bracket nelle tre dimensioni. Sull’arco si eseguiva un’ansa all’estremità mesiale, ove si faceva passare un filo di sutura 3/0 che veniva fissato alla cella di carico superiore. La piastrina e il filo venivano quindi rispettivamente fissati alla morsa inferiore del dinamometro (figura 2).

2. Piastrina con bracket SmartClip inserita nelle morse del dinamometro durante una prova di frizione.
2. Piastrina con bracket SmartClip inserita nelle morse del dinamometro durante una prova di frizione.

Gli esperimenti sono stati eseguiti alla temperatura di 34 °C in presenza di saliva artificiale; prima di avviare la prova, infatti, era necessario controllare che i tre bracket fossero totalmente immersi nella soluzione artificiale.
Ogni test consisteva in una trazione dell’arco per un’escursione di 10 mm, a una velocità costante di 10 mm/min (figura 3).

3. Esempio di un tipico grafico di una nostra prova di frizione: in ascisse l’estensione della macchina (espressa in mm), in ordinate il carico (espresso in Newton). Come è facilmente visibile, la prima parte della curva presenta un’elevata pendenza. Questa parte corrisponde alla messa in tensione del filo di sutura. Il resto del grafico è caratterizzato da una curva pressoché costante.
3. Esempio di un tipico grafico di una nostra prova di frizione: in ascisse l’estensione della macchina (espressa in mm), in ordinate il carico (espresso in Newton). Come è facilmente visibile, la prima parte della curva presenta un’elevata pendenza. Questa parte corrisponde alla messa in tensione del filo di sutura. Il resto del grafico è caratterizzato da una curva pressoché costante.

Tutti i test sono stati eseguiti con il dinamometro LR30K Plus della Lloyd Instruments (Fareham, UK), presente nei laboratori di ricerca della Clinica Odontoiatrica e Stomatologica dell’Università degli Studi di Milano. Associato al dinamometro è stato utilizzato il programma per l’analisi dei dati NEXYGEN Plus, che registrava momento per momento i valori della resistenza allo scorrimento presente tra arco e bracket.

L’utilizzo della camera termostata è stato fondamentale per riprodurre la temperatura della saliva artificiale a 34 °C.
Si è utilizzato il Termocriostato con circolazione esterna modello F25-ED, prodotto dalla Julabo. Il termostato è stato utilizzato in associazione a una vasca (contenente la saliva artificiale e le morse del dinamometro) con cui esisteva un ricircolo continuo per portare la temperatura della saliva a 34 °C.
Termostato e vasca sono uniti da due tubi di gomma (ognuno dal diametro di 8 mm) necessari per il ricircolo della saliva.

Risultati

Sono state eseguite più di 2000 prove. Per ciascuna prova, è stata calcolata la media degli ultimi 500 valori di frizione registrati, per eliminare in maniera standard i valori registrati durante la messa in tensione del filo. Per ogni combinazione che comprendeva bracket- arco-situazione clinica simulata sono state eseguite 10 prove, e quindi ottenute 10 medie. Successivamente è stata calcolata la media delle 10 medie ottenute per ciascuna combinazione e la deviazione standard.

Facendo riferimento alle situazioni cliniche in cui l’ortodontista si imbatte quotidianamente è stata fatta la scelta di testare i vari tipi di arco solo con determinate piastrine. Gli archi 0,014” e 0,018” sono stati testati con le piastrine dalla numero 3 alla 8; utilizzare piastrine di numero inferiore avrebbe portato livelli di frizione talmente bassi da risultare non statisticamente significativi. Gli archi 0,018” × 0,025” sono stati testati con le piastrine dalla 1 alla 5, quelle con maggior livellamento e in-out portavano a problemi nella chiusura delle clip e debondaggi dei bracket dalla base di composito. In sintesi i valori di frizione aumentavano con lla crescita del diametro dell’arco, gli archi in NiTi hanno mostrato minor attrito rispetto a quelli in acciaio. Nel confronto tra bracket minor frizione è stata mostrata dai Quick seguiti da Opal e SmartClip. Le situazioni cliniche simulate in vitro hanno ovviamente influito sui valori frizionali: l’aumento di slivellamento e in-out aumenta la frizione, la crescita del torque invece aumenta la frizione per archi rettangolari, ma resta invariata per archi rotondi. In tutti i confronti eseguiti gli archi teflonati hanno generato dei livelli di frizione nettamente inferiori rispetto ai corrispettivi archi non teflonati (figura 4).

A
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B
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4. Confronto dei valori frizionali negli archi rivestiti in teflon e non per i tre bracket self-ligating testati: SmartClip (A), Quick (B), Opal (C).
4. Confronto dei valori frizionali negli archi rivestiti in teflon e non per i tre bracket self-ligating testati: SmartClip (A), Quick (B), Opal (C).

In presenza di archi a pieno spessore e condizioni di slivellamento, in-out e torque severe, il contatto che si crea tra l’arco e gli spigoli del bracket fa in modo che gli archi teflonati subiscano delle «intaccature», cioè delle zone in cui viene perso il rivestimento (figura 5).
Si ricorda comunque che queste intaccature diventano evidenti solo dopo numerose prove e comunque non alterano i valori di frizione registrati.
Nelle meccaniche di scivolamento, quando si applica una forza per ottenere un movimento ortodontico, si ha la comparsa di attrito fra bracket e arco.

Una parte della forza applicata per lo spostamento dell’elemento dentale è dissipata dall’attrito, mentre quella restante viene trasmessa alle strutture di supporto del dente così da realizzarne il movimento; sembra che la dissipazione della forza ortodontica in conseguenza delle forze frizionali nelle meccaniche di scivolamento sia fino al 50% (Kusy and Whitley, 1997)1.
D’altronde l’utilizzo di forze leggere e continue, perché più efficienti dal punto di vista biologico, consente un maggior rispetto delle strutture parodontali e controllo dell’ancoraggio; inoltre, causano rimodellamento dell’osso alveolare con riassorbimento frontale diretto.

A
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5. Sono riportate rispettivamente le foto di un arco in acciaio teflonato 0.018” nuovo (A) e del medesimo dopo 10 prove (B). Risultano evidenti le intaccature sulla superficie dell’arco, aree prive del rivestimento. Si ricorda comunque che queste intaccature diventano evidenti solo dopo numerose prove e comunque non alterano i valori di frizione registrati.
5. Sono riportate rispettivamente le foto di un arco in acciaio teflonato 0.018” nuovo (A) e del medesimo dopo 10 prove (B). Risultano evidenti le intaccature sulla superficie dell’arco, aree prive del rivestimento. Si ricorda comunque che queste intaccature diventano evidenti solo dopo numerose prove e comunque non alterano i valori di frizione registrati.

Al contrario l’applicazioni di forze pesanti, necessarie a superare e vincere l’attrito, può portare a un riassorbimento sottominante dell’osso alveolare con necrosi sterile (Moyers and Bauer, 1950)2, dovuta all’occlusione totale dei vasi sanguigni del legamento parodontale, alla perdita dell’ancoraggio e all’interruzione del movimento dentale (Quinn and Yoshikawa, 1985)3.
La riduzione della frizione permette l’applicazione di forze più leggere: in tal modo la forza viene trasmessa completamente all’elemento dentale senza essere dissipata per vincere l’attrito. La letteratura è uniforme nel concordare che le apparecchiature self-ligating generano livelli di frizione inferiori rispetto ai bracket convenzionali 4-12.

Gli attacchi autoleganti sono definiti low-friction in quanto l’arco non essendo costretto da legature è in grado di scorrere liberamente.
Un’altra possibilità per raggiungere le basse frizioni è quella di migliorare le caratteristiche di superficie degli archi utilizzati. Il teflon, o PoliTetraFluoroEtilene, è un materiale antiaderente/antiattrito e di colore bianco lattescente, capace quindi di coniugare, dal punto di vista ortodontico, estetica e funzione (tabella 2).

tab.2
In letteratura troviamo pochi studi sull’utilizzo di archi teflonati, ma confermano le proprietà antiattrito del materiale. Fin dal 1988 Farronato et al.13 hanno parlato della possibilità di rivestire in teflon gli archi ortodontici.

Husmann et al. (2002)14 hanno eseguito test frizionali con archi teflonati mostrando che il rivestimento in teflon riduce notevolmente l’attrito rispetto a un filo convenzionale.
Il rivestimento in teflon viene anche utilizzato nelle legature metalliche. De Franco et al. (1995)15 hanno confrontato la frizione statica tra legature in acciaio inox rivestite in teflon e legature elastomeriche usando varie combinazioni di archi e bracket; per tutte le combinazioni le legature rivestite in teflon hanno portato frizioni inferiori.
Edwards et al. (1995)16 e Bortoly et al. (2008)17 confermano le ottime proprietà estetiche e afrizionali del teflon nel suo utilizzo come rivestimento di legature metalliche.
Nella presente sperimentazione, tutti i confronti eseguiti mostrano valori frizionali inferiori per gli archi teflonati rispetto i corrispettivi non teflonati.

I migliori risultati sono stati ottenuti con l’associazione dei bracket Quick agli archi con rivestimento in teflon. Nella pratica clinica possiamo così avere l’unione di estetica, per il colore bianco lattescente del teflon, e basse frizioni.

Conclusioni

Secondo lo studio che abbiamo condotto gli archi teflonati vanno considerati come una reale prospettiva nel raggiungimento delle basse frizioni, capaci di coniugare, dal punto di vista ortodontico, estetica e funzione. I bracket con forze frizionali minori nei test eseguiti sono risultati i bracket Quick. 

Corrispondenza
Giampietro Farronato
Università di Milano,
via Commenda 10 – 20100 Milano
Tel. +39 0250320240
Fax +39 0250320239
giampietro.farronato@unimi.it

• Daniela Zanoni1
• Giorgio Cacciatore2
• Dario Alberzoni2
• Luca Esposito3
• Giampietro Farronato4
1 DDS Odontoiatra frequentatore
2 DDS Odontoiatra specializzando in Ortognatodonzia
3 MD, DDS Dirigente medico di I livello
4 MD, DDS Direttore della scuola di specializzazione in Ortognatodonzia
Università degli Studi di Milano Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia Direttore: Prof. G. Farronato
Clinica Odontoiatrica Fondazione IRCSS Cà Granda Direttore: Prof.  Franco Santoro

Bibliografia

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13. Farronato GP, Casiraghi G, Giannì AB, Salvato A. The use of PTFE in orthodontics. Mondo Ortodontico 1988;13:83-9.12.
14. Husmann P, Bourauel C, Wessinger M, Jäger A. The frictional behavior of coated guiding archwires. Journal of Orofacial Orthopedics 2002;63:199-211.13.
15. De Franco DJ, Spiller RE Jr, Von Fraunhofer JA. Frictional resistances using Teflon-coated ligatures with various bracket-archwire combinations. The Angle Orthodontist 1995;65:63-72.
16. Edwards GD, Davies EH, Jones SP. The ex vivo effect of ligation technique on the static frictional resistance of stainless steel brackets and archwires. Br J Orthod 1995 May;22(2):145-53.15.
17. Bortoly TG, Guerrero AP, Rached RN, Tanaka O, Guariza-Filho O, Rosa EA. Sliding resistance with esthetic ligatures: an in-vitro study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008 Mar;133(3):340.e1-7.16.

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Espansione controllata della cresta alveolare atrofica a scopo implantare

Riassunto
Difetti della cresta alveolare possono compromettere il posizionamento degli impianti dentali e un corretto ripristino estetico degli elementi da sostituire. Viene presentato un caso di aumento della cresta alveolare con difetto localizzato nella mandibola utilizzando la tecnica di split crest. Tale tecnica è in grado di ripristinare creste alveolari che sono ridotte solo in senso orizzontale e non hanno alcuna o minima carenza in senso verticale. Una selezione dei casi appropriata e una tecnica chirurgica meticolosa sono fondamentali per ottenere risultati di successo.

Summary
Controlled expansion of the atrophic alveolar ridge for implants placement
Defects of the alveolar ridge can affect the placement of dental implants and a proper aesthetic restoration of the elements to replace. Is presented a case of increased alveolar ridge defect in the mandible using the split crest technique. This technique is able to restore the alveolar crest which are reduced only horizontally and have no or minimal vertically weakness. An appropriate selecton of the cases and a meticulous surgical technique is fundamental to achieving successful results.

Il posizionamento e il restauro protesico su impianti dentali può essere spesso compromesso a causa della perdita dei tessuti duri e molli. Un riassorbimento dell’osso alveolare può verificarsi a seguito di estrazioni, trauma o patologia infiammatoria e può portare a dimensioni ossee ridotte. Questo, a sua volta, può impedire la collocazione delle fixtures di dimensioni adeguate e in posizioni protesicamente accettabili.
Per ottenere risultati prevedibili, un’altezza minima di 10 mm e una larghezza di 6 mm della cresta alveolare devono essere presenti nel sito dove si prevede l’inserimento dell’impianto.

La perdita di osso alveolare è più rapida nel primo anno successivo l’estrazione dei denti, e continua lentamente per tutta la vita. Una diagnosi accurata è estremamente importante e ci consente di determinare se un esito favorevole può essere raggiunto.
La valutazione pre-operatoria del sito chirurgico comprende esami clinici e radiografici. La valutazione clinica è costituita dalla palpazione e l’eventuale sondaggio attraverso la mucosa (in anestesia locale) per valutare le dimensioni dell’osso alveolare nella zona del sito chirurgico.

Un esame radiografico bidimensionale (ortopantomografia o endorale) fornisce informazioni solo per quanto riguarda le dimensioni verticali.
La tomografia computerizzata (Dentascan) è un metodo accurato per valutare la larghezza e la forma della cresta alveolare. La valutazione pre-operatoria deve anche includere una ceratura diagnostica dei denti mancanti e della cresta atrofica per determinare la posizione del restauro finale e i rapporti occlusali. La morfologia del difetto della cresta è un’importante determinante per il risultato finale.

Numerosi metodi e tecniche sono stati proposti in letteratura per il ripristino dei difetti della cresta alveolare per il posizionamento di impianti dentali.
A tal fine, sono disponibili quattro tipi di materiale da innesto: osso autologo, omologo (da cadavere), eterologo (bovino, suino ecc.), alloplastico (materiali sintetici).
Questi materiali possono essere utilizzati da soli o in combinazione con una tecnica di rigenerazione tissutale guidata (GTR) o di split crest.

La tecnica di split crest è un approccio efficace per l’aumento di volume di una cresta alveolare che è carente in spessore, ma non in altezza.
La procedura comporta la separazione delle corticali buccale e linguale e il collocamento di un innesto nello spazio che è stato creato da questa separazione.
Il posizionamento degli impianti può essere effettuato nella stessa seduta in cui si effettua l’incremento della cresta o in una successiva dopo un appropriato tempo di guarigione.

Nella tecnica classica l’osteotomia sagittale, quelle di scarico e la separazione delle corticali è eseguita tramite l’uso di scalpelli e martello; altre tecniche prevedono per le osteotomie l’uso di frese o dischi, per la separazione delle corticali di graffette – infilate nell’osteotomia – da attivare tramite una vite.
L’utilizzo di queste metodiche è molto indaginosa, traumatica per il paziente, con possibilità elevata di traumi ai tessuti molli orali e periorali soprattutto quando viene effettuata nei settori mandibolari posteriori dove l’accesso è più limitato.

Tali metodiche, inoltre, non permettono una osteotomia molto sottile con conseguente pericoloso assottigliamento delle corticali, in particolare di quella vestibolare, fatto che aumenta notevolmente il rischio di frattura della corticale stessa.
Vi è anche scarso controllo dell’espansione che porta spesso a frattura della corticale
La chirurgia piezoelettrica ha dato una svolta alle tecniche chirurgiche ossee, in particolare nel caso della split crest che permette l’esecuzione di una osteotomia dallo spessore micrometrico associata a estremo controllo del campo operatorio e ridottissimo rischio di lesione ai tessuti molli, che può avvenire solo per cessione di calore se il manipolo è utilizzato senza irrigazione di raffreddamento.

1. Aspetto clinico della cresta atrofica.
1. Aspetto clinico della cresta atrofica.
2. Aspetto radiografico OPT della cresta atrofica.
2. Aspetto radiografico OPT della cresta atrofica.

Ulteriore miglioramento della tecnica è stata l’introduzione degli osteotomi dilatatori motorizzati utilizzabili su micromotore chirurgico e/o cricchetto dinamometrico; questi permettono un estremo controllo della velocità e della direzione di espansione e provvedono a eseguire una prima preparazione del sito implantare che viene poi perfezionato con le frese classiche.

L’utilizzo della chirurgia piezoelettrica e degli osteotomi motorizzati ha permesso un semplice utilizzo della tecnica split crest anche nella mandibola, dove la qualità dell’osso in passato la rendeva di difficile utilizzo.

Paziente e metodi

Viene descritto un caso di espansione controllata della cresta nel settore posteriore mandibolare. La paziente, portatrice di protesi parziale mobile, si presenta per la sostituzione degli elementi 44, 45, 46 estratti da più di 10 anni.
L’esame clinico e della radiografia panoramica (figure 1-2) evidenzia una
cresta atrofica a lama di coltello con un minimo difetto verticale.
Si prescrive un esame tomografico (Dentascan) che evidenzia una cresta a lama di coltello con corticali e midollare ben definite, forma a piramide e più di 12 mm di osso sopra il nervo alveolare (figura 3).

3. Dentascan.
3. Dentascan.

Si decide quindi per trattare il caso con una split crest e contemporaneo inserimento di 4 impianti osseointegrati. Dopo aver eseguito l’anestesia locale (articaina 4% con adrenalina 1:100.000) viene scolpito un lembo a tutto spessore lungo la cresta con incisione di scarico mesiale. Una volta scollato il lembo, fino a evidenziare l’emergenza del nervo mentoniero, è evidente la marcata atrofia del processo alveolare (figura 4).

4. Aspetto della cresta dopo lo scollamento del lembo.
4. Aspetto della cresta dopo lo scollamento del lembo.
5. Osteotomia lungo la cresta eseguita con manipolo piezoelettrico.
5. Osteotomia lungo la cresta eseguita con manipolo piezoelettrico.
6. Osteotomia mesiale di scarico.
6. Osteotomia mesiale di scarico.

Viene quindi eseguita con il manipolo piezoelettrico (Piezon Master Surgery, EMS) una osteotomia lungo il bordo superiore della cresta per una profondità pari a 1 mm in più a quella degli impianti che si è deciso di posizionare (figura 5); si esegue poi una osteotomia verticale mesiale di scarico per permettere la vestibolarizzazione della corticale (figura 6).

Con una fresa di diametro 1 mm si crea una osteotomia verticale in ognuna delle sedi prescelte per il posizionamento delle fixtures; seguendo questi fori guida si esegue la dilatazione della cresta utilizzando gli espansori motorizzati (osteoespansori conici tecnica Sentineri, Biomet-3i) dalla misura più piccola fino a quella del diametro corrispondente all’impianto, facendoli scendere lentamente (1 mm in un minuto con un torque max di 32n) fino alla lunghezza degli impianti che si è stabilito di inserire (figure 7-8).

7. Procedura di espansione con osteotomi motorizzati.
7. Procedura di espansione con osteotomi motorizzati.
8. Espansione ottenuta e mantenuta mediante la rimozione progressiva degli osteotomi.
8. Espansione ottenuta e mantenuta mediante la rimozione progressiva degli osteotomi.

Una volta ottenuta l’espansione della cresta si perfezionano le osteotomie implantari con le frese dedicate e si procede all’inserimento delle fixtures (Neoss Bimodali, NEOSS Ltd) (figure 9-10).

9. Impianti inseriti.
9. Impianti inseriti.
10. Rx indorale degli impianti inseriti.
10. Rx indorale degli impianti inseriti.

Successivamente si compensano gli spazi vuoti interimplantari con del materiale da innesto (Gen-Os, Tecnoss-Roen) e si copre tutto con il lembo una volta che lo si è mobilizzato tramite una incisione longitudinale del periostio.
La sutura viene rimossa dopo 2 settimane e si eseguono controlli quindicinali per 6 mesi. Dopo tale periodo si esegue la scopertura (figure 11-12) tramite un lembo a riposizionamento apicale per aumentare la banda di gengiva aderente e riapprofondire il fornice.

11. Guarigione dei tessuti molli dopo 6 mesi.
11. Guarigione dei tessuti molli dopo 6 mesi.
12. Guarigione e rigenerazione dei tessuti duri dopo 6 mesi.
12. Guarigione e rigenerazione dei tessuti duri dopo 6 mesi.


Dopo 3 mesi di guarigione dei tessuti  molli (figura 13) si procede alla riabilitazione protesica mediante una protesi in metallo-ceramica (figure 14-15).

13. Guarigione dei tessuti molli dopo riposizionamento apicale.
13. Guarigione dei tessuti molli dopo riposizionamento apicale.
14. Protesi definitiva.
14. Protesi definitiva.

Dopo 12 mesi di carico la Rx endorale evidenzia la sostanziale stabilità del risultato.

15. Rx installazione protesi.
15. Rx installazione protesi.
16. Rx a 1 anno dal carico protesico.
16. Rx a 1 anno dal carico protesico.

Considerazioniconclusive

Il più grande vantaggio della tecnica di espansione della cresta alveolare è l’eccellente potenziale di guarigione nello spazio confinato creato tra le corticali ossee buccale e linguale. Questo spazio permette il ripopolamento della ferita con le cellule osteogenetiche dall’osso circostante.

Il collocamento di un innesto osseo è importante per il mantenimento dello spazio solo nel caso non si possano inserire immediatamente gli impianti, poiché senza un filler le corticali ossee separate potrebbero collassare e la cresta tornare alle sue dimensioni originali. Il materiale da innesto utilizzato in questo caso è stato osso di origine suina con preservazione del collagene (Gen-Os, Tecnoss-Roen), che combina osteoconduttività a riassorbibilità pressoché completa, anche se in tempi lunghi.

L’utilizzo della chirurgia piezoelettrica riduce al minimo i danni durante l’osteotomia e quindi mantiene inalterata la potenzialità osteogenetica delle corticali; gli espansori motorizzati permettono una dislocazione lenta e quindi molto controllata della corticale vestibolare che riduce notevolmente il rischio di frattura della corticale stessa, eventualità che può comunque essere corretta con l’utilizzo di griglie e/o viti da osteosintesi per fissare la corticale fratturata come se fosse un innesto a blocco.

Massimiliano Lanza
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Bibliografia

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Un nuovo materiale per i restauri diretti: le resine composite siloraniche

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Riassunto
Le resine composite metacrilate sono materiali dalle eccellenti proprietà estetiche; tuttavia la loro natura chimica comporta contrazione da polimerizzazione e conseguente stress da contrazione. La possibilità di ottenere risultati predicibili e stabili nel tempo, nonché validi dal punto di vista estetico, dipende dall’abilità dell’operatore e dal rispetto dei modi e dei tempi di applicazione del sistema adesivo e del materiale composito. Recentemente sono state introdotte sul mercato le resine siloraniche che rappresentano una nuova classe di materiali da restauro diretto in grado di costituire una valida alternativa ai compositi convenzionali; il loro impiego risulta però ancora abbastanza limitato per l’esigua disponibilità di dati clinici e per alcuni importanti limiti come, per esempio, la scarsa offerta merceologica e le problematiche legate alla compatibilità con le resine composite metacrilate. In questo lavoro viene presentata un’analisi della letteratura esistente sulle resine composite siloraniche.

Summary
A new material for direct restorations: siloranes composite resins
Methacrylate composite resins have excellent aesthetic properties although their chemical composition is responsible for polymerization shrinkage and, consequently, for shrinkage stress. The possibility of obtaining predictable, long lasting as well as aesthetically satisfactory results depends both on the operator’s ability and on the correct application of the adhesive system and composite. The recently introduced silorane resins are a new class of direct restoration materials which represent a valid alternative to conventional composites. However, their use is still limited due to the lack of clinical data, the insufficient offer of these materials and their incompatibility with methacrylate resins. The aim of this study is to analyze the currently available literature on composite silorane resins.

Ad oggi i professionisti hanno a disposizione materiali per la restaurativa diretta, le resine composite metacrilate, che se usati correttamente consentono di ottenere ottimi risultati estetici e funzionali. Tuttavia, tali materiali non sono esenti da difetti; primo fra questi la contrazione che avviene durante la polimerizzazione e il conseguente stress che ne può derivare. Al fine di realizzare delle ricostruzioni soddisfacenti è difatti opportuno rispettare quelle che sono le indicazioni delle case produttrici per quanto concerne le tecniche di applicazione del sistema adesivo, così come opportune strategie di stratificazione e di foto-polimerizzazione delle resine composite1,2. Un mancato rispetto di queste si traduce sistematicamente in una perdita di predicibilità della sopravvivenza del restauro oppure in un immediato insuccesso clinico. Allo stato attuale non esistono materiali da restauro che siano esenti da difetti, ma l’introduzione sul mercato avvenuta nel 2007 di una nuova classe di compositi, i silorani, potrebbe aver segnato un punto di svolta. Questi materiali promettono prestazioni paragonabili a quelle dei compositi convenzionali associate a una più bassa contrazione da polimerizzazione.

Le resine composite metacrilate

I materiali compositi convenzionali si contraggono durante la polimerizzazione con una riduzione volumetrica che varia dal 2 al 6%3-5. Lo stress da contrazione che ne deriva può tradursi, nella clinica di tutti i giorni, in fallimenti meccanici del restauro, formazione di micro fessure a livello dell’interfaccia con conseguente sensibilità post-operatoria, carie secondarie e irritazione pulpare6. Altre conseguenze negative sono rappresentate da deformazioni a carico dell’elemento dentale, crack e fratture dello smalto e movimenti cuspidali7.

Numerosi sono i fattori che influenzano l’entità dello stress da contrazione. Per ciò che riguarda il fattore «materiale» i più importanti di questi sono rappresentati dalla quantità di particelle di riempitivo contenute nella resina8-11, dal grado di conversione della reazione di polimerizzazione12-14, dalla rigidità del materiale (modulo elastico) dopo la sua polimerizzazione13 e dall’assorbimento di acqua15-17. Ma ciò che più influenza la contrazione è la geometria della cavità (C-factor). Secondo il concetto di C-factor, sviluppato da Feilzer18, è necessario che siano presenti molte superfici libere per consentire al composito di scorrere durante la contrazione senza generare stress all’interfaccia adesiva19. In caso contrario lo stress aumenta poiché le tensioni che si creano come conseguenza della contrazione si accumulano all’interno del restauro e/o all’interfaccia adesiva. Per questo motivo le cavità di prima classe, che hanno cinque pareti legate e solo una libera, sono quelle che potenzialmente creano le condizioni per lo sviluppo di un maggiore stress.
Il clinico per minimizzare gli effetti dello stress da contrazione da polimerizzazione deve mettere in atto una serie di accorgimenti durante la lavorazione di questi materiali.

Tecniche di stratificazione del materiale: l’applicazione di incrementi successivi di composito, al posto di un’unica apposizione, permette di ridurre lo stress da contrazione20,21. In generale sarebbe consigliabile la scelta di tecniche che prevedano l’applicazione della resina composita su una singola superficie di dentina, senza toccare le pareti cavitarie opposte, dal momento che, durante la polimerizzazione, si genera stress proprio quando il composito è trattenuto nelle tre dimensioni6,8,22-25.

Tecnica di polimerizzazione: un altro importante fattore da considerare è il gel point che rappresenta il momento di passaggio dallo stato visco-plastico (pre-gel) a quello rigido-elastico (post-gel) della resina composita durante la reazione di polimerizzazione. Nella fase pre-gel le catene di polimero già formate sono ancora relativamente corte e il materiale può scorrere sulla superficie della cavità; mentre la viscosità del polimero che si sta creando è ancora bassa, lo stress da contrazione può essere compensato. Nel momento in cui il materiale raggiunge il gel point non è più capace di compensare la contrazione. Un rapido raggiungimento del gel point comporta valori di stress da contrazione più elevati, mentre un più lento processo di polimerizzazione attraverso una tecnica cosiddetta «soft-start» può viceversa permettere un’attenuazione dello stress26.

Il clinico ha oggi a disposizione unità foto-polimerizzatrici che consentono in modo automatico di regolare l’intensità di luce emessa al fine di prolungare la fase pre-gel e ridurre così lo stress da contrazione. Le unità foto-polimerizzatrici ad alta intensità possono aumentare il grado di conversione e le proprietà fisiche del materiale; per contro si realizza un maggiore stress da contrazione durante la polimerizzazione.

Strategie di combinazione materiali: vediamo, qui di seguito, le differenti possibilità.

Compositi flowable: presentano una minore presenza di particelle di riempitivo, una minor viscosità ma anche inferiori proprietà meccaniche e una maggior contrazione se paragonati con i classici compositi ibridi. L’applicazione di un sottile strato di composito flowable a rivestire tutte le pareti cavitarie, prima della realizzazione del restauro vero e proprio, si ritiene che funzioni come una sorta di ammortizzatore in grado di assorbire lo stress tra lo strato ibrido e la resina composita successivamente applicata, mitigando parzialmente il sovraffaticamento da contrazione da polimerizzazione.

Compositi auto- e foto-polimerizzabili:

i compositi auto-polimerizzabili hanno un miglior adattamento marginale e minori micro fessure rispetto ai foto-polimerizzabili in virtù della minore velocità di polimerizzazione e quindi un raggiungimento più lento del gel point. Inoltre le porosità presenti nei compositi auto-polimerizzabili per effetto dell’incorporazione di aria durante la miscelazione pasta-pasta e il più basso grado di conversione riducono ulteriormente la possibilità di generare stress da contrazione. Tuttavia i compositi foto-polimerizzabili sono preferiti agli auto-polimerizzabili per la più semplice gestione clinica, la possibilità di stratificazione, più semplice modellazione e ampia gamma di formulazioni disponibili.

Cementi vetro-ionomerici (CVI): utilizzati

come sottofondi nella tecnica sandwich insieme alle resine composite, presentano notevoli vantaggi tra i quali la riduzione del volume della cavità e del C-factor, la realizzazione di un’adesione predicibile con uno stress scarso se non nullo, effetto anticariogeno in virtù del rilascio di ioni fluoruro, protezione della polpa e riduzione della sensibilità post-operatoria.

Pertanto, il successo del restauro è garantito da una scelta appropriata dei materiali e da una corretta tecnica di applicazione delle resine composite e dei sistemi adesivi. Laddove questi requisiti fondamentali vengono meno si riduce drammaticamente la possibilità di successo della terapia.

La ricerca nel campo dei materiali dentali punta al superamento delle difficoltà che i clinici, soprattutto i meno esperti, incontrano nelle fasi di realizzazione di un restauro, riducendo la dipendenza del risultato clinico dalle abilità dell’operatore.

Le resine composite siloraniche

Composizione chimica
Nel tempo si sono ottenuti notevoli miglioramenti nelle resine composite attraverso l’ottimizzazione dei riempitivi, mentre la chimica della matrice resinosa è rimasta essenzialmente la stessa fin da quando Bowen pubblicò il suo lavoro all’inizio degli anni ‘6027. Per ottenere una riduzione della contrazione da polimerizzazione molti autori28-30 hanno sperimentato differenti molecole con risultati più o meno soddisfacenti. Negli ultimi anni molte aziende si sono focalizzate nella ricerca di nuovi sistemi di monomeri a polimerizzazione radicalica ad anello aperto, con l’obiettivo di realizzare un composito con un basso indice di contrazione. È stato recentemente sintetizzato un nuovo promettente monomero, il silorano, il cui nome deriva dalla combinazione delle molecole di oxirani e di siloxani31.

Gli oxirani sono stati utilizzati per lungo tempo in campo industriale in quei settori dove è richiesta una notevole resistenza agli stress fisico-meccanici per la loro eccezionale stabilità nei confronti di sollecitazioni meccaniche e chimico-fisiche. La letteratura evidenzia come compositi a base oxiranica mostrino una diminuzione nella contrazione da polimerizzazione associata a una riduzione nello stress da contrazione rispetto ai compositi convenzionali metacrilati32. Diversi Autori sono tuttavia concordi nell’escludere l’impiego clinico di tali molecole come materiali da restauro, sia per la reazione esotermica di polimerizzazione che potrebbe determinare danni a carico del tessuto pulpare33, sia per la lentezza del processo di polimerizzazione: nella prima ora infatti il materiale risulta assolutamente incapace di resistere ai carichi cui sarebbe esposto in ambiente orale34. Per ovviare ai suddetti limiti che ne impedivano l’impiego come materiali dentari da restauro, le molecole oxiraniche sono state combinate con uno scheletro siloxanico. Inizialmente tale combinazione fu introdotta per garantire una maggior natura idrofobica, molto importante poiché l’assorbimento di acqua limita la resistenza fisica a lungo termine del composito nell’ambiente intraorale. In più, i materiali idrofobici tendono ad assorbire molto meno i pigmenti che derivano dalla nutrizione giornaliera e si macchiano molto meno rispetto ai materiali idrofili35.

1. Lesione cariosa della porzione distale del solco principale dell’elemento dentale 3.6.
1. Lesione cariosa della porzione distale del solco principale dell’elemento dentale 3.6.
2. Isolamento del campo operatorio con diga di gomma.
2. Isolamento del campo operatorio con diga di gomma.
3. Cavità d’accesso alla lesione cariosa.
3. Cavità d’accesso alla lesione cariosa.
4. Cavità di II classe di Black ultimata.
4. Cavità di II classe di Black ultimata.

Sulla base dello sviluppo di tale combinazione, è stato realizzato un composito siloranico da Weinmann e colleghi che, per la natura delle sue particelle di riempitivo, può essere inserito nella famiglia dei compositi microibridi.

È difatti riempito con una combinazione di fini particelle di quarzo silanizzate con una dimensione media di 0,5 µm che conferisce al composito la sua performance estetica e la sua stabilità meccanica.

Processo di polimerizzazione
La polimerizzazione delle resine siloraniche è profondamente differente rispetto a quello delle resine composite convenzionali. La polimerizzazione cationica ad anello aperto propria delle resine composite siloraniche sviluppa la minor contrazione e il più basso stress da polimerizzazione rispetto a qualsiasi composito tradizionale, riuscendo comunque a ottenere alti valori di adesione al dente31,33, mostrando un minimo spostamento cuspidale e un ottimo adattamento marginale del restauro34,36.

Le proprietà meccaniche delle resine composite siloraniche sono sovrapponibili a quelle dei compositi convenzionali per quanto concerne durezza, modulo di elasticità, creep resistance (abilità di un polimero di resistere a un qualsiasi tipo di distorsione per un arco di tempo prolungato), resistenza alla flessione e all’usura. I silorani hanno dimostrato anche stabilità nei fluidi biologici34,37 risultando idrofobi: ciò consente, assieme alle buone proprietà meccaniche sopraelencate, il mantenimento delle caratteristiche fisico-chimiche nel lungo periodo traducendosi in una predicibilità dei restauri.

Biocompatibilità e adesione batterica
Poiché i silorani derivano dagli oxirani, che sono molecole molto reattive, si è pensato alla possibilità di effetti biologici avversi attraverso meccanismi di alterazione genetica. È stata analizzata la formazione di micronuclei (aberrazioni cromosomiche) in vitro e l’induzione di mutazioni geniche38. I risultati ottenuti hanno portato gli Autori ad affermare che le molecole oxiraniche sono sostanze clastogeniche che inducono mutazioni cromosomiche in vitro dopo esposizione diretta, mentre le molecole siloraniche, strutturalmente correlate a queste, non risultano essere attive. Appare quindi chiaro, secondo gli Autori, come sebbene gli oxirani siano molecole pericolose, i silorani che da questi discendono, non abbiano un potenziale mutagenico. Un altro studio conferma la non mutagenicità su fibroblasti di ratto del silorano39.

Per quanto concerne la suscettibilità del silorano a essere colonizzato da streptococchi presenti nel cavo orale, è stato effettuato uno studio in vitro40 che dimostra come questo sia, rispetto ai compositi metacrilati convenzionali, il materiale con la minor quantità di batteri adesi. Secondo gli Autori, questo potrebbe rappresentare un punto a favore di questo materiale in termini di longevità dei restauri.

Adesione ai tessuti duri
La diversa chimica di questa nuova classe di resine composite ha reso necessario un nuovo sistema adesivo. La casa produttrice ha messo a punto un adesivo two-step di tipo self-etch – costituito da un «primer» che è piuttosto idrofilico e un «bond» che è ideato appositamente per aderire al silorano – che ha il compito di armonizzare un’importante differenza, per quanto concerne la captazione di molecole di acqua, tra il substrato idrofilico del dente e il silorano che è invece fortemente idrofobico, se comparato ai compositi metacrilati, in virtù della sua impalcatura silossanica.

L’adesivo è di tipo mild self-etch, quindi a bassa acidità. Il primer ha un pH di circa 2,7 e questo determina un leggero condizionamento e demineralizzazione della struttura dentale ma un forte e duraturo legame all’idrossiapatite. Se il primer viene applicato sullo smalto non preparato è consigliabile applicare prima su questo dell’acido ortofosforico. In definitiva non è necessario mordenzare lo smalto ma è possibile farlo.

Il bonding, così come il primer, contiene un filler (silice silanizzata) che non solo migliora la forza meccanica del materiale ma ne regola anche la viscosità. All’inizio, infatti, si mostra molto viscoso, ma una volta applicato sul microbrush la viscosità diminuisce notevolmente e può essere allora facilmente distribuito in un film sottile (fenomeno dello «shear thinning»). I benefici sono molti: non sgocciola dal microbrush e può essere direzionato dall’operatore con un soffio d’aria sulle pareti di cavità e sui margini della preparazione. Nonostante la sua maggiore viscosità iniziale lo spessore risultante è nel range di altri sistemi adesivi self-etch two-step.
La casa produttrice sconsiglia di umettare lo strumento da modellazione con l’adesivo durante l’esecuzione di un restauro con silorano, poiché l’adesivo penetrerebbe il composito e andrebbe a modificare la composizione del materiale stesso, compromettendone così le proprietà fisiche.

Implicazioni estetiche: la questione colore
Il successo estetico dei restauri effettuati in composito è determinato in gran parte dall’abilità del clinico nel rimpiazzare la struttura dentale mancante con un materiale che combaci non solamente sotto l’aspetto del colore, ma anche nella trasmissione (intesa come riflessione) delle onde luminose e nell’opacità41. È stato inoltre visto che, nonostante l’obiettivo comune delle case produttrici sia quello di mettere a disposizione dei clinici materiali che mirino a un ripristino estetico con una tendenza allo sbiancamento, le differenze in termini di lucentezza e contrast-ratio tra i vari compositi sono notevoli. Gli Autori sottolineano come l’essere a conoscenza delle proprietà ottiche dei materiali da restauro consenta di ottenere i risultati migliori.

Il colore di un dente naturale è determinato dal rapporto che smalto, dentina, polpa e tessuti gengivali hanno con la luce durante i processi di rifrazione e riflessione delle onde luminose42. L’insieme di queste molteplici variabili fa comprendere le difficoltà che il clinico incontra nel ricostruire nel modo più naturale possibile il tessuto duro dentale andato perduto.

La vastissima gamma di formulazioni disponibili per quanto riguarda le resine composite metacrilate (heavy body e flowable, disponibilità di tinte e croma, possibilità di utilizzo di opalescenti, supercolori ecc.), stride con quella dei compositi silorani. Questi ultimi sono disponibili esclusivamente in quattro formulazioni: A2, A3, B2, C2. Fermo restando che il clinico soltanto con l’esperienza giunge a una propria tecnica di stratificazione che gli consente, attraverso l’uso di prodotti diversi, di ottenere risultati soddisfacenti, la scarsità della proposta merceologica in termini di tinte e croma delle resine siloraniche può rappresentare un forte limite. A suffragare tale affermazione è la stessa casa produttrice, che consiglia l’impiego dei silorani per i restauri nei settori meno visibili, quelli posteriori.

Altre considerazioni vanno effettuate per quanto concerne la stabilità del colore dei restauri a lungo termine. In uno studio del 200835 si è osservato che l’invecchiamento di un restauro si manifesta con un cambiamento del colore e della lucentezza, indipendentemente dal materiale composito utilizzato. Questo tende a divenire leggermente più scuro, con una migrazione della tonalità verso lo spettro del giallo e del verde. Tuttavia, il materiale che ha dimostrato una maggiore stabilità è stato il composito a base siloranica.

Modalità d’impiego

3M ESPE, che fino ad adesso è l’unica azienda ad avere messo sul mercato un composito siloranico (Filtek Silorane), raccomanda in ogni caso la tecnica incrementale con strati uguali o inferiori a 2,5 mm di spessore.

La foto-polimerizzazione del composito siloranico avviene per la presenza all’interno della resina di iniziatori a tre componenti: canforochinone, sali iodati e donatori di elettroni. Il canforochinone, utilizzato come iniziatore anche nei compositi convenzionali fotoattivati, ha il massimo assorbimento a 468 nm ed è stato scelto perché possano essere impiegate le unità foto-polimerizzatrici alogene e a tecnologia LED già utilizzate per le resine metacrilate. È stata inoltre ottenuta una stabilità alla luce della lampada operatoria di circa 10 minuti e questo significa che il clinico può lavorare più a lungo rispetto a un composito tradizionale. Inoltre il composito siloranico richiede un tempo minimo di foto-polimerizzazione di 20 secondi, tempo che non può essere compensato da intensità maggiori; lampade al plasma o laser sono controindicate per la polimerizzazione di questo composito, perché sorgenti di luce a intensità molto alte non permettono tempi di polimerizzazione sufficientemente lunghi a causa del surriscaldamento del dente.

Indicazioni d’uso

Le indicazioni principali del produttore per quanto concerne l’utilizzo della resina siloranica sono i restauri diretti nei settori posteriori per cavità di I e II classe. Questi restauri possono prevedere l’utilizzo in combinazione con CVI o CVI modificati. I compositi e i compomeri (compresi i flowable) che aderiscono ai tessuti mediante un adesivo tradizionale non possono essere utilizzati come materiali di sottofondo.
Il produttore indica anche la possibilità di impiegare la resina siloranica come base per otturazioni in composito o compomero metacrilati. In questi casi devono essere utilizzati gli adesivi appropriati per questi ultimi.
Per quanto concerne la riparazione di vecchi restauri il produttore indica sia la possibilità di riparare materiali da otturazione quali compositi e compomeri in metacrilato (utilizzando il silorano con l’adesivo dedicato), sia la possibilità di riparare otturazioni realizzate in resina siloranica con compositi o compomeri in metacrilato con i relativi adesivi.

La compatibilità tra silorani e compositi convenzionali è stata anche studiata da diversi autori44,45 che sono concordi nell’escludere la possibilità di stratificare i due materiali senza interporre uno strato intermedio. I valori adesivi tra i due materiali compositi aumentano, tuttavia, fino a raggiungere livelli clinicamente accettabili applicando un adesivo a base di fosfati metacrilati, come quello contenuto nel secondo flacone del sistema adesivo dedicato per silorani (Silorane Bond – Filtek Adhesive System – 3M ESPE).
L’utilizzo primario dei compositi a base siloranica è rappresentato dai restauri diretti nei settori latero-posteriori. Un altro possibile impiego è nella restaurativa preprotesica per la realizzazione di monconi.

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Gli impieghi clinici in associazione con le resine a base metacrilata sono invece i seguenti.

Restauri diretti dei settori posteriori con tecnica sandwich. Questo impiego è parzialmente sconsigliato dalla casa produttrice: è infatti possibile, secondo 3M ESPE, utilizzare un cemento vetro-ionomero come sottofondo di un restauro in silorano. L’utilizzo di compositi flowable e compomeri come sottofondi è invece sconsigliato.

Va ricordato tuttavia che al momento non ci sono lavori che confermino tali ipotesi o le smentiscano.

Riparazione di restauri in composito convenzionale nei settori lateroposteriori con silorano. Questo è un impiego che casa produttrice e Autori ritengono possibile, ma che di fatto ha una scarsa utilità clinica, in considerazione della minor resa estetica del silorano rispetto ai compositi metacrilati.

Riparazione di restauri in silorano con resine composite metacrilate. In questi casi ci sono pareri discordanti sul sistema adesivo da utilizzare: il produttore consiglia adesivi convenzionali mentre Hickel, Tezvergil-Mutluay e Duarte indicano il «bond» del sistema adesivo per silorani.

Ricostruzione di elementi dentali con importante perdita di tessuto a livello coronale. Il silorano fornirebbe, in tali situazioni, una stabile impalcatura sulla quale si potrebbero applicare gli ultimi incrementi di composito metacrilato al fine di ottenere un’elevata resa estetica.

Caso clinico

Viene presentato un caso clinico relativo alla realizzazione di un restauro a carico di un elemento del settore latero-posteriore mandibolare eseguito con tecnica diretta mediante l’utilizzo di resina composita siloranica e sistema adesivo a essa dedicato.

5. Posizionamento della matrice e applicazione del Silorane Primer.
5. Posizionamento della matrice e applicazione del Silorane Primer.
6. Applicazione del Silorane Bond.
6. Applicazione del Silorane Bond.
7. Applicazione di un primo incremento di composito siloranico con tecnica di stratificazione orizzontale.
7. Applicazione di un primo incremento di composito siloranico con tecnica di stratificazione orizzontale.
8. Applicazione degli strati successivi (tecnica incrementale).
8. Applicazione degli strati successivi (tecnica incrementale).

Conclusioni

Le resine composite siloraniche possono rappresentare, a oggi, una valida alternativa ai materiali compositi a base metacrilata nella realizzazione di restauri diretti. Delle limitazioni al loro impiego potrebbero essere rappresentate dal ridotto numero di formulazioni disponibili in commercio e dalla necessità di utilizzare in associazione il sistema adesivo self-etch dedicato. L’uso combinato di silorani e compositi metacrilati potrebbe rappresentare una valida tecnica alternativa di restauro negli elementi dentali con grave perdita di tessuto duro a carico della porzione coronale. In tali situazioni si potrebbe infatti trarre vantaggio dalle oramai comprovate qualità meccaniche delle resine composite siloraniche utilizzando i compositi convenzionali a elevata resa estetica per le stratificazioni più superficiali. Tuttavia non esiste compatibilità tra compositi metacrilati convenzionali e silorani, come specificato anche dalla casa produttrice.

9. Aspetto del restauro dopo rimozione della matrice.
9. Aspetto del restauro dopo rimozione della matrice.
10. Controllo dei contatti occlusali.
10. Controllo dei contatti occlusali.
11. Restauro dopo rifinitura e lucidatura.
11. Restauro dopo rifinitura e lucidatura.

Questo limite può essere superato utilizzando tra i due materiali da restauro il bonding del Silorane Adhesive System (3M ESPE), unico materiale che in virtù della sua composizione chimica bi-funzionale è in grado di stabilire tra i due materiali notevoli forze di legame, come indicato in alcuni studi sopracitati. Gli altri materiali utilizzati come strato intermedio non aumentano la forza di legame, e sono pertanto sconsigliabili nella pratica clinica.

Corrispondenza
Daniele Scaminaci Russo
Dipartimento di Sanità Pubblica – Sezione di Odontostomatologia
Viale Morgagni 85 –50134 Firenze
Tel. +39055415598 – Fax +39055411798
daniele.scaminaci@unifi.it

• Daniele Scaminaci Russo
• Matteo Baldini
• Fabio Bertini
• Luca Giachetti
Università Degli Studi di Firenze, Dipartimento Sanità Pubblica, Sezione di
Odontostomatologia
Direttore: prof. Nicola Comodo

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Odontoiatria preventiva, riabilitativa e funzionale nei pazienti con bisogni speciali

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Riassunto
La Clinica Odontoiatrica dell’Università di Milano-Bicocca sta sviluppando nell’ambito del suo percorso scientifico numerosi filoni di ricerca, all’interno dei quali un’attenzione particolare è riservata al trattamento odontoiatrico dei pazienti con bisogni speciali. Questo studio inizialmente stabilisce i diversi tipi di invalidità che caratterizzano questi pazienti con i relativi livelli di gravità, analizzando le patologie sistemiche più frequenti in età pediatrica e in età adulto-geriatrica. All’interno dell’Ospedale Universitario sono stati attuati due protocolli operativi relativi ai pazienti con bisogni speciali, finalizzati alla risoluzione di quadri di respirazione orale e di disfunzionalità masticatoria. Fondamentale è stata la collaborazione tra team odontoiatrico e altri specialisti medici, cha ha permesso di valutare le correlazioni tra le patologie odontoiatriche e le altre malattie sistemiche. Tali protocolli, iniziati a marzo 2006 e terminati ad aprile 2007, partono da una dettagliata diagnosi con valutazione dell’entità dei quadri disfunzionali presenti, arrivando a formulare un piano terapeutico finalizzato al miglioramento della salute sistemica e della qualità della vita dei pazienti con bisogni speciali in cura presso l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza. Questi sono seguiti attraverso visite periodiche mensili durante le quali si osserva l’evoluzione dell’iter terapeutico; al termine di questo, che ha la durata di sei mesi per quanto riguarda la risoluzione della respirazione orale e di tre mesi per il ripristino di una corretta funzionalità masticatoria, si effettuano i rilevamenti finali. I risultati evidenziano i miglioramenti ottenuti grazie all’attuazione dei due protocolli operativi in significative percentuali delle due popolazioni in studio. Viene inoltre dimostrata l’efficacia dell’impostazione olistica della Clinica Odontoiatrica dell’Università di Milano-Bicocca, diventata centro di riferimento per il trattamento delle patologie odontoiatriche che colpiscono i pazienti con bisogni speciali.

Summary
Preventive, rehabilitating and functional dentistry for special needs patients
Dental Clinic of University of Milan-Bicocca is developing several researches during its scientific run, in particular a wide space is given to medical problems in dentistry related to special needs patients. At first this study establishes different kinds of invalidity with relative levels of gravity and it analyzes most frequent general pathologies in paediatric and adult-geriatric ages.
At the University Hospital two operating protocols for special needs patients have been carried out, directed to resolution of oral breathing and masticatory disorders. Cooperation among dental team and other medical specialists help them to consider correlations among dental pathologies and other general ones.
These protocols, begun on March 2006 and ended on April 2007, start from a detailed diagnosis with consideration of entity of present disorders, formulating a therapeutical plan directed to improvement of general health and welfare for taken care special needs patients. These ones are followed up thanks to monthly visits useful to observe therapeutical run; at the end of these protocols, six months-long for resolution of oral breathing and three months-long for restoration of a correct masticatory functionality, final surveys are carried out.
All the results highlight improvements thanks to carrying out of these two operative protocols in significant percentages of both studied populations. Operators demonstrate the effectiveness of multi-subject mentality in Dental Clinic of University of Milan-Bicocca. This one is becoming a centre of reference for treatment of dental pathologies which hit special needs patients.

Fino a pochi anni fa la maggior parte delle patologie del cavo orale erano indagate separatamente rispetto alle patologie sistemiche che eventualmente potevano manifestarsi. Alla luce delle nuove conoscenze l’attenzione è posta sulle importanti correlazioni tra la salute del cavo orale e la salute sistemica, ponendo al medico stomatologo nuove responsabilità diagnostiche e terapeutiche. Tale rapporto ha comportato da parte della classe medica la consapevolezza della necessità di promuovere un approccio olistico al paziente, che ne consenta una valutazione nella sua interezza psico-fisica1. Più di tutti gli altri, i pazienti con bisogni speciali necessitano di questo tipo di approccio in quanto risulta impossibile poter risolvere i problemi dell’apparato stomatognatico senza considerare i quadri patologici di origine sistemica che li caratterizzano e senza individuare le correlazioni tra tali patologie e le manifestazioni a livello del cavo orale.

I pazienti con bisogni speciali

La definizione di pazienti con bisogni speciali racchiude numerose patologie difficilmente classificabili. Alcuni Autori li definiscono soggetti caratterizzati da «diminuita capacità di collaborazione di origine varia, conseguenza della compromissione intellettiva, neuromuscolare o sensoriale, eventualmente complicata da patologie cardiovascolari, respiratorie o metaboliche associate» 2,3.

1. Imponente ipertrofia gengivale in bambino leucemico sottoposto a terapia immunosoppressiva con ciclosporina.
1. Imponente ipertrofia gengivale in bambino leucemico sottoposto a terapia immunosoppressiva con ciclosporina.


Numerosi dati scientifici dimostrano che la prevenzione, la diagnosi precoce e l’avvio alla terapia delle manifestazioni orali nel soggetto affetto da malattie sistemiche ed eventualmente sottoposto a regime di ricovero è un atto sanitario di estrema rilevanza. Recentemente, inoltre, è stata documentata una più stretta associazione tra gravità della malattia parodontale e presenza di altre patologie in distretti extra-orali. I ricercatori attualmente pongono una rilevante attenzione ai rapporti tra il decorso della malattia parodontale e quello di malattie sistemiche coesistenti come il diabete mellito e le malattie cardiovascolari, tutte frequentemente associate a condizioni di inabilità e causa principale di morbilità e mortalità nei Paesi industrializzati4,5.
Sia i pazienti in età senile che quelli in età infantile possono presentare problemi e disfunzioni a livello neuro-muscolare, che si manifestano con difficoltà nella fonazione, masticazione, deglutizione e respirazione. Anche se le manifestazioni possono essere molto simili tra loro, è importante individuare ogni possibile peculiarità in modo da poter impostare specifiche collaborazioni terapeutiche con lo specialista medico di stretta competenza.

2. Quadri clinici di cheilite angolare e candidosi in soggetto sottoposto a chemioterapia.
2. Quadri clinici di cheilite angolare e candidosi in soggetto sottoposto a chemioterapia.


Inizialmente è fondamentale distinguere tra le problematiche del paziente anziano e quelle invece tipiche del paziente pediatrico. Nel paziente anziano con bisogni speciali esistono soprattutto problemi dovuti a degenerazioni neurologiche come il morbo di Parkinson, la corea di Huntington e il morbo di Alzheimer. Altri quadri patologici osservati sono le lesioni neoplastiche, il diabete mellito e malattie dell’apparato cardio-circolatorio.
Per quanto riguarda il paziente pediatrico con bisogni speciali, esistono malattie congenite neurologiche che vanno a debilitare il piccolo paziente e ne causano una ridotta collaborazione: le più frequenti sono la sclerosi multipla e la sindrome di Down, oltre che altre patologie emato-oncologiche.

Obiettivi

Il presente protocollo ha lo scopo di valutare l’efficacia di un approccio multidisciplinare rivolto al miglioramento della qualità della vita di pazienti con speciali necessità. Si osserva, infatti, come due fondamentali funzioni dell’apparato stomatognatico come la respirazione e la masticazione possono beneficiare di tali interventi che coinvolgono odontoiatri e specialisti appartenenti ad altre discipline mediche. Risulta quindi evidente la correlazione tra la salute del cavo orale in tutti i suoi aspetti morfo-funzionali e la salute sistemica.

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Materiali e metodi

All’interno dell’Ospedale Universitario di Monza e Brianza i pazienti sono stati suddivisi considerando le correlazioni tra i quadri patologici caratteristici di ogni fascia d’età e le manifestazioni di queste in ambito odontoiatrico. Tra le varie disfunzioni diagnosticate si è posta particolare attenzione a due di queste, estremamente rilevanti in quanto direttamente connesse con alterazioni morfo-funzionali dell’apparato stomatognatico: la respirazione orale e la disfunzione tempo-mandibolare. L’importanza di queste patologie è dovuta alle manifestazioni che i pazienti affetti presentano nella quotidianità, in quanto i respiratori orali presentano anche quadri di ipertrofia adenoidea, mentre i pazienti affetti da disfunzione temporo-mandibolare hanno una ridotta capacità masticatoria6,7. Sono stati quindi delineati protocolli operativi rivolti alla risoluzione di questi quadri patologici, con l’obiettivo principale di migliorare i livelli di salute sistemica di tutti i pazienti in cura. Per meglio organizzare l’applicazione di tali protocolli, si è suddiviso l’insieme di tutti i pazienti con bisogni speciali in cura presso l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza in due popolazioni in base alla presenza di:

  • respirazione orale e con età massima di 14 anni;
  • disfunzione temporo-mandibolare e con età minima di 55 anni.

Protocolli operativi

I protocolli operativi sono relativi alla risoluzione della respirazione orale e della disfunzionalità masticatoria. Il primo dei due ha durata di sei mesi, il secondo di tre, durante i quali vengono mantenuti sempre i medesimi operatori per quanto riguarda le visite iniziali, i successivi rilevamenti e i controlli finali. Le fasi del protocollo relativo alla respirazione orale sono così delineate:

  • prima visita e anamnesi. Viene eseguita dal team odontoiatrico in collaborazione con gli altri specialisti medici non-odontoiatri di riferimento;
  • diagnosi di respirazione orale. In caso di presenza di respirazione orale gli operatori del team odontoiatrico verificano l’entità di questa tramite l’utilizzo dello specchio di Glatzel;
  • inizio della terapia ortognatodontica morfo-funzionale. Prescrizione e utilizzo di un dispositivo per la disgiunzione rapida del palato allo scopo di aumentare gli spazi aerei;
  • prosecuzione della terapia. Consiste nel mantenimento della disgiunzione per circa sei mesi con visite mensili per la valutazione dell’entità di espansione palatale. Nel corso delle visite gli operatori coinvolti attivano e aggiornano i dispositivi a seconda della risposta alla terapia;
  • esercizi di rieducazione funzionale. Gli operatori in collaborazione con il logopedista insegnano ai pazienti in studio esercizi rivolti a un miglioramento della fonazione e della deglutizione;
  • visita di controllo. A distanza di sei mesi viene eseguito il controllo della pervietà delle vie aeree mediante specchio di Glatzel a opera dei medesimi operatori che avevano effettuato la prima visita;
  • eventuale prosecuzione della terapia. In caso di resistenza alla terapia oltre i sei mesi, i pazienti proseguono con l’utilizzo del disgiuntore palatale e/o con l’utilizzo di altri possibili dispositivi ortognatodontici secondo quanto stabilito in collaborazione con l’ortodontista;
  • follow-up e visite di controllo. Vengono eseguite ogni due mesi per la valutazione a lungo termine dei risultati ottenuti.

Le fasi del protocollo relativo alla disfunzionalità masticatoria sono così delineate:

  • prima visita e anamnesi. Viene eseguita dal team odontoiatrico in collaborazione con gli altri specialisti medici non-odontoiatri di riferimento;
  • diagnosi di ridotta funzionalità masticatoria. In caso di ridotta funzionalità masticatoria gli operatori del team odontoiatrico verificano l’entità di questa tramite la valutazione dell’apertura della bocca;
  • esercizi di riequilibrio neuro-muscolare. Gli operatori in collaborazione con il fisioterapista insegnano ai pazienti in studio esercizi rivolti a un miglioramento dei meccanismi di funzionamento mandibolare e a una rieducazione della muscolatura masticatoria con il possibile ausilio di dispositivi interocclusali;
  • prosecuzione della terapia. I pazienti eseguono a domicilio gli esercizi rieducativi e utilizzano i dispositivi interocclusali prescritti per tre mesi, presentandosi ogni mese alle visite di controllo;
  • visita di controllo. A distanza di tre mesi viene eseguito il controllo dell’entità di apertura della bocca a opera dei medesimi operatori che avevano effettuato la prima visita;
  • eventuale prosecuzione della terapia. In caso di resistenza alla terapia oltre i tre mesi, i pazienti proseguono con gli esercizi funzionali e/o con l’utilizzo delle placche interocclusali secondo quanto stabilito in collaborazione con lo gnatologo;
  • follow-up e visite di controllo. Vengono eseguite ogni due mesi per la valutazione a lungo termine dei risultati ottenuti.

Sia per i pazienti pediatrici che per quelli adulto-geriatrici con bisogni speciali le prime rilevazioni sono state effettuate a partire da marzo fino a ottobre 2006 presso l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza.

Grafico 1. Aerogrammi riassuntivi dei livelli di funzionalità respiratoria prima (a) e dopo (b) la rieducazione. Il valore 4 rappresenta il massimo diametro di condensa a seguito di espirazione sullo specchio di Glatzel, 1 è il valore minimo, 2 e 3 sono livelli intermedi.
Grafico 1. Aerogrammi riassuntivi dei livelli di funzionalità respiratoria prima (a) e dopo (b) la rieducazione. Il valore 4 rappresenta il massimo diametro di condensa a seguito di espirazione sullo specchio di Glatzel,
1 è il valore minimo, 2 e 3 sono livelli intermedi.

Per quanto riguarda l’efficacia della funzionalità respiratoria, questa è stata valutata su 813 pazienti con età inferiore ai 14 anni. La tecnica utilizzata è quella dello specchio di Glatzel; tale specchio, molto simile a un tradizionale specchietto odontoiatrico, viene posto a 2 cm di distanza da ogni narice. Questo ha un diametro di 3 cm ed è caratterizzato dalla presenza di 4 cerchi concentrici al suo interno che delimitano altrettanti settori circolari concentrici; ogni cerchio ha un diametro di 0,5 cm inferiore rispetto al cerchio immediatamente esterno e interno disegnato. Si chiede al paziente di respirare con il naso con una narice alternativamente chiudendo l’altra con un dito. Si richiedono 5 respirazioni e dopo ogni espirazione si osserva l’estensione della condensa sullo specchio. Se questa si estende coprendo tutti i cerchi, il paziente ha un’efficiente respirazione nasale, mentre se questa è assente o non si estende oltre il cerchio di diametro minore, il soggetto è un franco respiratore orale. Esistono anche gradi intermedi, definiti in base al diametro della condensa sullo specchio. Tra le 5 espirazioni si prende in esame il valore che genera la condensa con diametro maggiore per entrambe le narici.

Grafico 2. Aerogrammi riassuntivi dei livelli di apertura della bocca prima (a) e dopo (b) la terapia mio-funzionale. Con I è indicata la classe di coloro che presentano apertura della bocca > 35 mm, la II esprime i pazienti con apertura compresa tra 34 e 28 mm, III indica livelli di apertura < 27 mm.
Grafico 2. Aerogrammi riassuntivi dei livelli di apertura della bocca prima (a) e dopo (b) la terapia mio-funzionale. Con I è indicata la classe di coloro che presentano apertura della bocca > 35 mm, la II esprime i pazienti con apertura compresa tra 34 e 28 mm, III indica livelli di apertura < 27 mm.

I settori circolari sono indicati con 4, 3, 2, 1 e sono ordinati in base alla progressione concentrica. Il cerchio 4 è quello di diametro maggiore, 3 e 2 sono intermedi mentre 1 rappresenta il grado minore.
La maggior parte dei pazienti si concentra nel gruppo 1, con respirazione nasale assente o scarsa; vengono poi in ordine decrescente le fasce 2, 3 e 4, con quest’ultima che rappresenta la classe di coloro che hanno respirazione nasale fisiologica.
Per quanto riguarda la funzionalità masticatoria i pazienti analizzati sono 757. La popolazione in studio è stata suddivisa in tre classi in base al livello di apertura della bocca, riferendosi alla distanza interincisale. Nella classe I sono compresi tutti coloro che hanno un valore di apertura superiore ai 35 mm, quindi con apertura fisiologica8, nella II sono presenti i pazienti con apertura compresa tra 34 e 28 mm, mentre nella classe III sono raggruppate tutte le persone che presentano un’apertura inferiore a 27 mm e quindi fortemente debilitate. Si è rilevata un’elevata percentuale di coloro che presentano un’apertura della bocca compresa tra i 34 e i 28 mm (classe II) e anche di coloro che aprono meno di 27 mm (classe III).

Risultati

Per entrambi i gruppi di pazienti con bisogni speciali le rilevazioni finali sono state effettuate a partire da giugno 2006 fino ad aprile 2007 presso l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza.
Per quanto riguarda la funzionalità nasale, dopo sei mesi di utilizzo dell’espansore palatale e di esecuzione di esercizi di rieducazione funzionale realizzati in collaborazione con ortodontisti e logopedisti si è registrato un significativo miglioramento nella funzionalità respiratoria dei pazienti analizzati. All’interno dell’Ospedale Universitario si sono presentati al controllo finale 708 pazienti tra quelli inizialmente analizzati.
Risulta evidente un aumento significativo delle classi 3 e 4 che rappresentano una funzionalità nasale fisiologica o quasi, mentre sono diminuite le fasce 1 e 2, cioè quelle che comprendono coloro che hanno una scarsa funzionalità nasale e che quindi necessitano di un trattamento chirurgico per risolvere la disfunzione.

Riguardo alla funzionalità masticatoria, tre mesi di terapia basata sull’utilizzo di placche interocclusali integrate con una ginnastica specifica per il riequilibrio e la rieducazione neuro-muscolare hanno portato molti dei 753 pazienti presentatisi ai controlli finali verso valori di apertura fisiologici. Il protocollo ha coinvolto il team odontoiatrico in collaborazione con il fisioterapista e lo gnatologo.
Tali progressi sono osservabili grazie all’incremento percentuale della classe I e alla diminuzione delle classi II e III, che rappresentano un’apertura inferiore a 34 mm8.

Discussione

L’attuazione di questi protocolli operativi ha consentito di migliorare la situazione di due fondamentali funzioni che caratterizzano l’apparato stomatognatico di pazienti con bisogni speciali.
La respirazione e la masticazione sono due attività che devono essere concepite integrandole con altre funzioni dell’organismo umano. I miglioramenti ottenuti grazie all’attuazione di tali protocolli consente di ottenere ripercussioni positive sulla qualità della vita di questi pazienti. Un’importante necessità è certamente quella di considerare i quadri patologici analizzati in maniera organica e non settoriale, realizzando piani di trattamento adeguati. Requisito fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi prefissati è senz’altro la capacità degli operatori di completare le conoscenze odontoiatriche con quelle di altri ambiti della medicina in modo da considerare il paziente nella sua integrità e mettere a punto quindi piani terapeutici finalizzati al miglioramento della salute sistemica. Questi protocolli utilizzati all’interno dell’Ospedale Universitario di Monza e Brianza permettono agli operatori di impostare i propri piani di trattamento in maniera coordinata e sistematica, adeguandoli alle esigenze di ogni singolo paziente.

Conclusione

L’Ospedale Universitario di Monza e Brianza ha sviluppato durante il suo percorso scientifico numerosi filoni di ricerca indagando tematiche di significativa attualità, all’interno delle quali è stata riservata un’attenzione particolare al trattamento odontoiatrico dei pazienti con bisogni speciali. Tale approccio olistico, indispensabile per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici prefissati, è uno dei cardini della filosofia comportamentale dell’Università di Milano-Bicocca e consente di effettuare interventi su vari livelli: preventivo, diagnostico e terapeutico, con lo scopo di migliorare a livello sistemico la salute di pazienti che necessitano di trattamenti e follow-up mirati e personalizzati.
Dall’inizio dell’attività, l’Ospedale Universitario di Monza e Brianza è diventato un punto di riferimento fondamentale per il trattamento delle patologie odontoiatriche di pazienti con bisogni speciali, sia pediatrici che adulto-geriatrici.
Nell’anno 2006 sono state eseguite 3357 prestazioni sulle varie categorie di pazienti con bisogni speciali.
L’incremento di cure effettuato presso l’Ospedale Universitario su qszuesti pazienti definisce una priorità sanitaria e determina un maggior impegno nell’approfondimento delle ricerche in tale ambito.

Corrispondenza
Fabio Giulio Franceschini
Ospedale San Gerardo Nuovo, Villa Serena,
Via Donizetti, 106 – 20052 Monza
Tel. 0392332301
f.franceschini1@campus.unimib.it

• Fabio Giulio Franceschini1
• Dorina Lauritano2
• Marco Baldoni3
1Dottorando in Parodontologia Sperimentale. Clinica Odontoiatrica. Facoltà di Medicina e Chirurgia. Università degli Studi di Milano-Bicocca
2Ricercatore. Clinica Odontoiatrica. Facoltà di Medicina e Chirurgia. Università degli Studi di Milano-Bicocca
3Professore Ordinario di Malattie Odontostomatologiche. Direttore della Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca Università degli Studi di Milano-Bicocca. Facoltà di Medicina e Chirurgia. Clinica Odontoiatrica Direttore: Prof. Marco Baldoni

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L’utilizzo di strumenti in NiTi nelle terapie canalari

Paragone degli effetti della sagomatura di canali a forma di S effettuata con 5 strumenti rotanti in Nichel-Titanium   

A comparison of the shaping effects of 5 Nickel-Titanium rotary instruments in simulated s-shaped canals

Handan Ersev, DDS, PhD; Bülent Yilmaz, DDS, PhD; Elif Çiftçioğlu, DDS, PhD; Şükrü Fatih Özkarslı, DDS, PhD, Istanbul, Turkey; OOOOE 2010;109:e86-e93.

Uno dei fattori di successo nel trattamento endodontico è rappresentato da una buona preparazione del canale radicolare rimuovendo il materiale contenuto e, in particolar modo, i microrganismi presenti. Questo avviene mediante l’allargamento e la sagomatura del canale, preservando però nello stesso tempo l’anatomia radicolare. Di seguito vengono presentati studi in cui sono stati impiegati strumenti rotanti in NiTi.

Lo scopo che si prefigge questo studio è realizzare una tronco conicità con il diametro minore possibile a livello del forame apicale, preservando la curvatura originale del canale.

In passato, per realizzare una tronco conicità con il diametro minore possibile a livello del forame apicale si utilizzavano strumenti in acciaio, ma con il tempo gli studi hanno dimostrato come essi siano incapaci nel mantenere l’originale formadel canale a causa della loro scarsa flessibilità. Oggigiorno gli strumenti che permettono di mantenere la curvatura del canale, diminuendo il rischio di perforazioni o false strade, sono gli strumenti in Nichel-Titanio grazie alle loro caratteristiche di elasticità e di memoria di forma.

Al fine di dimostrare la capacità degli strumenti in Nichel-Titanio nella sagomatura, sono stati utilizzati 100 campioni di blocchetti in resina con una curvatura interna in modo tale da riprodurre la naturale curvatura a forma di S dei canali radicolari (Dentsply Maillefer). I 100 campioni – dopo essere stati sondati con un K-file 15 e portati alla lunghezza di lavoro di 12 mm G – sono stati suddivisi in 5 gruppi, e quindi strumentati con tecnica crown-down con i seguenti strumenti rotanti: ProFile (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland), K3 (SybronEndo, Orange, CA), NiTi-TEE (Sendoline, Taby, Sweden), EndoWave (J. Morita, Dietzenbach, Germany) ed Hero-Shaper (Micro-Mega, Besançon, France).

Il diametro canalare è stato fissato a una dimensione di 0.04/25 per ogni gruppo considerato; la velocità del motore elettrico e il torque relativo per i 5 differenti strumenti è stato utilizzato secondo le istruzioni della casa produttrice. Immagini pre e post operative sono state ottenute attraverso l’utilizzo di una macro lente montata su una macchina fotografica digitale e i dati registrati mediante un programma per il software.

Gli outcomes considerati per questo studio sono stati:

  • la quantità totale di materiale rimosso,
  • la quantità di materiale trasportato,
  • la direzione del materiale trasportato,
  • l’indice di concentrazione.

I dati raccolti sono stati analizzati con metodica ANOVA e post hoc Turkey e Newman-Keuls tests.

I risultati ottenuti hanno dimostrato che l’indice di concentrazione e di quantità di materiale trasportato ha dato i risultati migliori nei blocchetti strumentati con ProFile seguiti poi da K3, per tutta la lunghezza del canale.

Di contro i ProFile non forniscono una sufficiente tronco conicità.

La direzione di trasporto di materiale non ha fornito dati significativi per nessuno degli strumenti rotanti considerati.

I canali strumentati con gli altri 3 tipi di strumenti hanno evidenziato grosse lacune nella sagomatura.

In termini generali lo strumento che ha fornito risultati migliori è stato K3.

Consiglio clinico

Il sistema di strumenti rotanti K3 è indicato nel caso di canali con curvature complesse, in modo particolare durante la fase di sagomatura apicale.

 

Valutazione con tomografia computerizzata di canali preparati con strumenti rotanti in Ni-Ti e strumenti manuali: studio in vitro
Ct evaluation of canal preparation using rotary and hand Ni-Ti instruments: an in vitro study

Gandhi R, University of health Sciences, Karnataka, India; Ramaiah MS, Dental College, Ramaiah Nagar MS, MSRIT Post, Bangalore; J Conserv Dent 2010 Jan-Mar;13(1):16-22.

Lo scopo di questo lavoro è di valutare in vitro la preparazione del canale radicolare, tenendo in considerazione il trasporto del canale, lo spessore della dentina rimanente e la comparazione mediante tomografia computerizzata della concentrazione di materiale ancora presente dopo l’utilizzo di files manuali in Ni-Ti e Protaper rotanti.

Ottenere una sagomatura canalare con una tronco conicità uniforme è una della sfide dell’endodonzia. Preparazioni del canale inadeguate possono portare a errori di procedura – quali trasporto del forame apicale, irregolare spessore di dentina, formazione di scalini e curvature – che possono compromettere la prognosi del trattamento.

Vari studi hanno dimostrato come l’utilizzo di strumenti in acciaio aumenti l’incidenza di trasporto di materiale nel canale. L’avvento di strumenti endodontici in NiTi, dapprima solo manuali e successivamente rotanti, ha portato a una drastica diminuzione delle aberrazioni durante la strumentazione canalare. La nuova generazione di strumenti rotanti in NiTI, come per esempio i Protaper, permette di ottenere un’efficiente sagomatura del canale utilizzando pochi strumenti.

I Protaper sono caratterizzati dal fatto che ogni singolo attrezzo ha una percentuale variabile di conicità, e con questo
tipo di geometria gli strumenti sono in grado di tagliare la dentina in modo più efficiente riducendo i carichi di torsione. Per contro, tagli aggressivi possono portare a un aumento di trasporto canalare.

Lo scopo di questo lavoro è di valutare in vitro la preparazione del canale radicolare, tenendo in considerazione i seguenti fattori: trasporto del canale, spessore della dentina rimanente e comparazione mediante tomografia computerizzata della concentrazione di materiale ancora presente dopo l’utilizzo di files manuali in Ni-Ti e Protaper rotanti.

A tale scopo sono stati presi in esame 30 radici mesiovestibolari di molari superiori che sono state suddivise in 2 gruppi: il gruppo 1 è stato strumentato con files manuali NiTi e il gruppo 2, invece, con strumenti rotanti Protaper.

Prima e dopo la strumentazione sono state eseguite, mediante sezione trasversale, tomografie dello spessore di 1 mm dall’apice fino all’orifizio canalare.

Le immagini sono state quindi scannerizzate e sovrapposte.

I risultati ottenuti hanno dimostrato come la tecnica manuale mediante files in NiTi abbia prodotto un minore trasporto canalare e mantenuto uno spessore di dentina maggiore rispetto ai Protaper, in particolar modo a livello medio e del terzo coronale. Irrilevanti le differenze riscontrate a livello apicale, sia per il trasporto di materiale sia per lo spessore di dentina.

Per quanto riguarda l’indice di concentrazione di materiale, le differenze tra i 2 gruppi non sono state significative.

Dallo studio risulta quindi che i Protaper vanno utilizzati con giudizio, in modo particolare nei canali che presentano curvature, in quanto hanno dimostrato di trasportare grosse quantità di materiale e di lasciare uno spessore molto sottile di dentina a livello medio e coronale. Nessuno dei due gruppi invece ha dato risultati soddisfacenti nella capacità di concentrare.

Consiglio clinico

Meglio evitare l’utilizzo di Protaper nei canali radicolari con curvature accentuate.

 

L’influenza del torque e della sonda manuale nei difetti o nell’indice di separazione degli strumenti in NiTi nelle terapie canalari
The influence of torque and manual glide path on the defect or separation rate of NiTi instruments in root canal therapy

Zarrabi MH, dep of Endo, Member of dental Research Center, Dental School, Teheran, Iran; Vatanpour N, dep of Endo, Islamic Azad University, Dental School, Teheran, Iran; Esmaeili H, dep of Community Medicine, Mashhhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran.
Indianj Dent Res 2010, 21:107-11

Lo studio ha dimostrato che la preparazione manuale del canale prima dell’uso degli strumenti rotanti è più efficiente nei confronti dello stress che si sviluppa utilizzando solo il motore; così si diminuisce la percentuale di difetti nella preparazione o di fratture degli strumenti.

L’esito di una terapia canalare dipende fondamentalmente dalla preparazione del canale. Questa fase del trattamento consiste nel pulire e sagomare i canali, e risulta particolarmente difficile in presenza di curvature. In tali situazioni risultano utili strumenti realizzati in NiTi, particolarmente elastici e resistenti alla corrosione. Infatti grazie alla super elasticità del NiTi, gli strumenti rimangono centrati all’interno del canale, evitando così eventuali perforazioni e sagomando il canale in modo uniforme.

La capacità del NiTi di questa trasformazione reversibile è chiamata memoria di forma, e si traduce nella capacità dello strumento di tornare alla sua forma originale non appena la forza che ha causato la distorsione viene a cessare. Se questa trasformazione avviene molte volte, lo strumento si indebolisce e risulta meno resistente alla frattura.

Nello studio di Zarrabi, sono stati esaminati 160 canali di molari estratti, con curvature moderate, e suddivisi in 4 gruppi:

  • gruppo 1: utilizzato il motore Air Driven (Anthogyr, France) previa strumentazione manuale,
  • gruppo 2: Air Driven senza strumentazione manuale,
  • gruppo 3: motore Endo IT (VDW Germany) e strumentazione manuale,
  • gruppo 4: elettromotore Endo IT senza strumentazione manuale.

Nei gruppi 1 e 3 la strumentazione manuale è avvenuta utilizzando files #8, #10, #15 e #20 con tecnica step-back.

RC prep è stato utilizzato come lubrificante.

La velocità di rotazione nei gruppi 1 e 2 è stata quasi di 350 rpm e nei gruppi 3 e 4 è stata esattamente 350 rpm, con torque tra 0.8-1.5 g/cm2.

I dati sono stati quindi analizzati con metodica Mann Whitny, Mantel Cox e t-test.

I risultati ottenuti non hanno dimostrato significative differenze nei due gruppi (P<0.05) osservati. Basandosi sui dati nell’analisi di sopravvivenza, la percentuale di sicurezza nell’utilizzo dei files dopo la preparazione di nove canali è di 64% nel gruppo 1 e di 69,9% nel gruppo 2; non sono riportati dati significativi nella differenza di percentuale di sicurezza tra i due gruppi (P: 0,272).

Lo studio ha dimostrato che la preparazione manuale del canale prima dell’uso degli strumenti rotanti è maggiormente efficiente nei confronti dello stress che si sviluppa utilizzando solo il motore; in questo modo si diminuisce la percentuale di difetti nella preparazione o di fratture degli strumenti.

Inoltre, la valutazione dei files prima del loro utilizzo, mediante lenti di ingrandimento, aiuta a prevenire eventi indesiderati.

Consiglio clinico

Sondare il canale con files manuali prima di impiegare strumenti rotanti.

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Un odontoiatra tra la gente

Gianfranco Prada

È con questo spirito che Gianfranco Prada, 49 anni, comasco, dallo scorso maggio alla guida dell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani dopo anni di militanza attiva, gli ultimi come segretario nazionale accanto al presidente uscente Roberto Callioni, intende affrontare i problemi che investono i liberi professionisti e l’intera filiera

Se non fosse per la sua lunga e appassionata militanza nell’Associazione Nazionale Dentisti Italiani, di cui ha ricoperto tutti i ruoli dirigenziali, ma ancora prima nell’Associazione Italiana Odontoiatri (AIO) nella sua città natale, Como, Gianfranco Prada, dallo scorso maggio presidente di ANDI, sarebbe un odontoiatra come molti in Italia e per fortuna. Un libero professionista che vive del proprio lavoro, in uno studio monoprofessionale nel centro di una città di provincia, con molta passione per l’odontoiatria e, questa sì vocazione piuttosto rara, per le problematiche che sin dalla nascita del corso di laurea in Odontoiatria hanno coinvolto i giovani che a partire dagli anni ‘80 si sono avvicinati a questa affascinante disciplina. Storia recente dell’odontoiatria di cui Prada è stato testimone e protagonista.

Dopo la maturità scientifica, avrebbe voluto iscriversi a medicina, racconta, sebbene la matematica, l’altra sua passione, lo stava spingendo a indirizzarsi verso studi economici. Poi, però, la scelta fatta insieme a quattro amici di partecipare al concorso per accedere al neonato corso di laurea in Odontoiatria. C’erano 800 partecipanti. Arrivò ottavo. Un buon risultato che lo convinse definitivamente a imboccare la strada dell’odontoiatria, insieme ai compagni con cui condivise studi e parte dei suoi primi impegni sindacali, quando dopo la laurea fu tra i cofondatori della sezione AIO di Como.

Quando AMDI perse la «M», racconta, e l’ostilità iniziale nei confronti degli odontoiatri cessò, Prada si trasferì in ANDI, dapprima con incarichi provinciali, poi sempre di maggior peso e prestigio, fino ad affiancare per due mandati consecutivi in qualità di segretario nazionale, Roberto Callioni, presidente ANDI dal 2004 al 2010 e che lo scorso maggio gli ha passato il testimone insieme alle numerose problematiche che pesano sul settore dentale.

Dottor Prada, cos’è l’ANDI per lei che ha investito così tanto in questa organizzazione?

ANDI è una grande associazione animata da un altrettanto grande spirito di amicizia. Quello che si vive a livello provinciale, dove nelle sezioni si respira aria di collaborazione, tranne che per qualche rara eccezione del tutto normale in un’organizzazione così estesa, lo si sperimenta anche a livello nazionale.

Cosa conserva degli ultimi sei anni trascorsi accanto a Roberto Callioni, il suo predecessore?

Prima di tutto il ricordo di grandi cose realizzate insieme e il suo prezioso insegnamento grazie alla sua puntuale visione delle cose, riconosciuta anche con incarichi prestigiosi come la presenza in Consiglio Superiore di Sanità, in assoluto la prima volta per un dentista.

Senza dimenticare importanti incontri ai massimi livelli come quelli con Maurizio Sacconi o Ferruccio Fazio. Ma anche le battaglie e i viaggi affrontati insieme. È stata un’esperienza molto impegnativa. Non sono mancati neppure episodi un po’ bizzarri, ma simpatici da ricordare, come quando rimanemmo senza benzina.

Eravamo in viaggio dall’Aquila a Roma: in quel tratto dell’autostrada non c’erano aree di servizio, così vi uscimmo e ci ritrovammo a Cucullo, un paesino di 200 persone, ma neppure lì ovviamente trovammo un distributore di carburante. Fu una vera avventura... L’amicizia che mi lega a Roberto è fatta anche di queste cose e rimarrà immutata per sempre, ne sono convinto.

Cosa l’ha spinta a candidarsi?

In realtà mi è stato chiesto di farlo, anche se è consuetudine che il segretario sindacale nazionale, la persona più vicina al presidente, sia candidato quasi per successione.

Ammetto che non mi sarebbe dispiaciuto neppure tornare alla mia vecchia passione per i viaggi: un tempo ne organizzavo anche tre all’anno, in giro per il mondo. Poi grazie alle capacità dimostrate negli anni scorsi e di fronte alla richiesta esplicita di tutto l’esecutivo, ho deciso di candidarmi anche perché nel ruolo di presidente non ci si può improvvisare se non si ha una conoscenza diretta dell’associazione e dei suoi meccanismi di funzionamento. L’ho esplicitamente detto anche in campagna elettorale e per questo alcuni mi hanno criticato: «Avete creato un mostro che soltanto voi siete in grado di governare». È una critica che, lo ammetto, contiene una verità. In effetti l’associazione ha una struttura davvero molto complessa.

Per questa ragione recentemente ANDI ha modificato lo statuto?

Sì, lo scopo della riforma era semplificare le regole di governo dell’associazione sia a livello centrale, sia a livello periferico, concedendo più autonomia alle regioni.

L’assemblea di Rimini non ha permesso di raggiungere completamente questi obiettivi, anche se mi ritengo soddisfatto per il risultato. Adesso si tratterà di mettere alla prova il nuovo statuto e vedere come funzioni effettivamente.

Quali sono gli obiettivi invece della sua presidenza?

L’obiettivo principale resta quello di rafforzare l’immagine di ANDI quale strumento di tutela dei professionisti italiani e come interlocutore per qualsiasi iniziativa politica che riguardi l’odontoiatria. Purtroppo i problemi da affrontare sono molti. Mi riterrei soddisfatto se riuscissi a tutelare gli studi, la libera professione, questo modello che ha dato agli odontoiatri italiani, ma anche ai pazienti, grandi soddisfazioni in questi anni, nonostante le difficoltà, oggi crescenti.

Qual è il pericolo maggiore?

Che le risorse, già carenti, subiscano una frammentazione. Il ceto medio s’è impoverito e il SSN non è in grado di potenziare l’odontoiatria pubblica, come neppure i fondi integrativi di coprire i costi delle cure odontoiatriche. Per questo sono convinto che la strada da percorrere sia quella della prevenzione, l’unica che permette davvero di risparmiare sui trattamenti.

Dovremo riuscire a diffondere questo messaggio alla popolazione, coinvolgendo l’intera filiera odontoiatrica. Essendoci meno disponibilità economica, l’industria, ma anche l’odontoiatra dovrà accontentarsi di minori guadagni. Contrarre i costi di filiera, senza compromettere la qualità dei trattamenti, a beneficio dei cittadini: è questa la sfida che ci attende.

Che rapporto intrattiene oggi l’odontoiatra con la società civile?

Purtroppo c’è l’idea diffusa che noi liberi professionisti non dovremmo mai occuparci di accordi sociali. A mio avviso, invece, un’associazione composta da professionisti che praticano oltre il 90% dell’odontoiatria italiana, non può non occuparsi anche dei problemi di quelle realtà sociali che andrebbero in qualche modo aiutate.

Certo, non è questo il nostro obiettivo principale, ma neppure l’ultimo. Mi piacerebbe valorizzare anche il lavoro della Fondazione ANDI, non ancora del tutto compreso. L’odontoiatra, come tutti i liberi professionisti, è un’individualista: per questo è difficile coinvolgerlo in iniziative sia sindacali, sia sociali. Invece, dovremmo uscire dai nostri studi, farci conoscere e stare tra la gente…

Quale sarà il futuro dello studio monoprofessionale? 

Meno grigio delle previsioni di qualche anno fa. La crisi sembra avere rallentato quel processo di trasformazione iniziato da tempo che vedeva lo studio monoprofessionale destinato a scomparire.

Si è osservato invece che, soprattutto in questa fase di recessione, è più flessibile rispetto ad altri modelli organizzativi, sa adattarsi molto bene alle esigenze del paziente. La sua forza è data dal rapporto fiduciario che permette di creare tra professionista e paziente.

Nel prossimo futuro probabilmente si dovranno realizzare studi un po’ più grandi per ridurre l’incidenza dei costi fissi, tuttavia, si dovrà mantenere integro il rapporto diretto con il paziente, quello su cui si basa da sempre l’odontoiatria privata in Italia.

Un messaggio ai più giovani…

L’invito ai più giovani è lo stesso che porgo agli odontoiatri più anziani, affinché insieme realizzino un patto generazionale attraverso il quale dare continuità alla vita di uno studio. Trovarne uno già ben avviato, affiancarne il titolare per crescere professionalmente e costruirsi un futuro: credo sia una buona soluzione per un giovane.

Il problema sta ancora una volta nell’individualismo dei più anziani che, temendo un’invasione di campo, non sempre colgono questa che è una vera opportunità anche per loro giunti quasi al termine della carriera professionale.

Per concludere, punterà molto al dialogo e al confronto?

Non c’è dubbio, sarò attento nell’evitare interferenze non dovute, ma manterrò aperto il dialogo all’interno e all’esterno dell’Associazione con tutti i protagonisti, anche con Francesco Scarparo, candidato alla presidenza di ANDI, oggi all’opposizione. Dal confronto avremo la possibilità di crescere tutti.

Ovviamente non sono solo in questa nuova avventura: posso contare su una squadra di persone con cui lavoro molto bene, ma anche sugli amici che in caso di necessità, proprio come quando si resta senza benzina in autostrada, non ti abbandonano di certo.

 

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Una scelta consapevole

Anche locali a prima vista non «appetibili» possono trasformarsi in luoghi di lavoro piacevoli. Questa volta la scelta è caduta su due seminterrati; con opportune modifiche sono diventati luminosi, quasi non ci si rende conto di essere al di sotto del livello stradale.

L’esperienza, i molteplici casi affrontati ci hanno insegnato che la scelta dell’unità immobiliare nella quale il professionista intende aprire il proprio ambulatorio è dettata soprattutto da considerazioni che riguardano essenzialmente la zona, le opportunità di parcheggio, il servizio dei mezzi pubblici, e naturalmente il costo (dell’affitto o dell’acquisto).

Non è raro neppure che ci venga richiesto di valutare la fattibilità della realizzazione di un ambulatorio odontoiatrico in seminterrati. In questi casi è fondamentale in via preliminare valutare che le norme generali in fatto di igiene del lavoro possano essere rispettate e che siano assicurate idonee condizioni di aerazione, illuminazione e microclima.

Slalom fra i commi

È quanto mai necessario conoscere alla perfezione le norme di riferimento e le disposizioni ASL della zona per essere certi di poterle assolvere in pieno. Va garantita, fra l’altro, l’accessibilità ai pazienti diversamente abili come da D.M.

n. 236 del 14/06/1989 («Prescrizioni tecniche necessarie a garantire... il superamento e dell’eliminazione delle barriere architettoniche»). Allo scopo è necessario presentare alla ASL di zona la richiesta di autorizzazione in deroga all’art. 65 D.Lgs. 81/2008. Altrettanto importante è la verifica della destinazione d’uso dell’immobile, controllando se possibile il progetto edilizio originale e le eventuali varianti occorse nel corso degli anni.

La salvaguardia dell’esistente

Dopo di che due sono le possibilità: i requisiti richiesti sono già garantiti da un buon stato di fatto esistente, o quantomeno lo stato di fatto esistente permette la realizzazione delle opere necessarie «ope legis». In questo secondo caso rimane ovviamente da valutare che le modifiche non abbiamo costi tali da non rendere più interessante l’intera operazione.

Certi della possibilità di adeguare gli ambienti all’attività professionale, è necessario concretizzare la fase progettuale e la definizione dei costi di realizzo.

Diciamo subito che se l’unità immobiliare non è di proprietà nella maggior parte dei casi si evita di intervenire con opere murarie rilevanti, cercando di adeguare il più possibile l’esistente alle necessità (fra l’altro non è scontato che la proprietà darebbe il consenso a modifiche sostanziali...).

Due esempi concreti

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Per restare nel concreto, vorrei citare i casi di due ambulatori di recente realizzazione situati l’uno nel centro di Milano, l’altro a Città studi, entrambi collocati in un seminterrato.

Si tratta di unità immobiliari fra i 75 e i 100 metri quadrati commerciali, progettate entrambe con: ingresso, reception, sala di attesa, locale sterilizzazione, due sale operative, spogliatoio e bagno del personale, bagno pazienti, vano macchine.

In un caso però la distribuzione interna degli spazi era già idonea per quanto si intendeva realizzare. È perciò bastato costruire il vano per il bagno pazienti, senza sottrarre eccessivo spazio al locale di ingresso-attesa.

Nell’altro caso, invece, l’unità immobiliare era costituita da due grossi locali con il gruppo servizi centrale, che ha richiesto modifiche sia pure minime. La ripartizione degli spazi è avvenuta in due ambienti distinti: la zona clinica costituita da due sale operative, sterilizzazione e grosso armadio di stoccaggio; la zona extraclinica con sala attesa, reception, archivio, spogliatoio.

La progettazione di entrambi gli appartamenti è stata mirata al mantenimento di quanto già c’era, senza invasive opere di demolizione. Piccoli accorgimenti progettuali capaci di rendere l’ambiente luminoso, hanno annullato il fatto di che i locali sono situati al di sotto del livello stradale.

Con gusto e semplicità

In conclusione non dobbiamo mai dimenticare che l’apertura, il trasferimento o la ristrutturazione del proprio ambulatorio è per il nostro cliente un avvenimento eccezionale. Rappresenta un svolta per la sua attività, in ogni caso è sempre un passo significativo. È dunque importante tenere presente che anche locali a prima vista non «appetibili», quando siano ben collocati e abbiano costi equi di affitto o acquisto, possono con adeguati interventi e modifiche divenire idonei e piacevoli ambienti di lavoro.

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I diversi scenari della liquidazione del sinistro di responsabilità civile professionale

Analizziamo alcuni profili che riguardano la fase terminale del sinistro di responsabilità civile professionale, ovvero quella attinente la fase di liquidazione del sinistro di responsabilità civile professionale dell’odontoiatra al fine di comprendere, concretamente, l’entità dell’indennizzo spettante, le modalità di erogazione di tale indennizzo, la posizione del terzo danneggiato, il diverso scenario che si configura a seguito della definizione giudiziale e/o stragiudiziale del sinistro e così via.

Entro quali limiti la compagnia di assicurazioni è tenuta a manlevare e tenere indenne l’assicurato?

Tali limiti sono determinati dal massimale assicurato, nel senso che il massimale indicato in polizza rappresenta il limite di risarcimento a carico dell’assicuratore.

Per tale ragione, l’assicurato, al momento della stipula della polizza deve prestare estrema attenzione al massimale scelto, che deve essere di entità tale da poter fare fronte ai possibili sinistri che possano verificarsi. Va da sé che un massimale ampio, sebbene determini l’applicazione di un premio proporzionalmente più elevato, permette di affrontare la propria attività professionale con maggiore tranquillità.

Come opera in concreto il massimale di polizza?

Dipende dalla condizioni di polizza contenute nel contratto assicurativo. Generalmente, il massimale è valevole per ogni sinistro e per anno assicurativo, indipendentemente dal numero dei sinistri denunciati alla compagnia di assicurazione.

Esistono, tuttavia, clausole più svantaggiose sul mercato assicurativo. Occorre pertanto che l’assicurato si accerti non solo del massimale assicurato ma anche delle modalità di applicazione del medesimo.

Al fine di determinare, in concreto, l’indennizzo dovuto dalla Compagnia occorre tenere conto non solo del massimale ma anche delle eventuali franchigie previste in polizza nonché degli eventuali scoperti pure ivi contenuti.

Che cos’è la franchigia?

È un importo prestabilito all’interno delle condizioni di polizza che in caso di sinistro l’assicurato tiene a suo carico e per il quale la Compagnia di assicurazione non riconosce l’indennizzo. Nelle polizze di responsabilità civile professionale può essere prevista una franchigia fissa che operi per ogni tipologia di danno o limitatamente a specifiche voci di danno (per es. danni a cose).

Che cosa si intende per «scoperto» di polizza?

È la percentuale della somma liquidabile ai termini di polizza che rimane a carico dell’assicurato per ciascun sinistro. A differenza della franchigia, che è un importo prestabilito, lo scoperto varia perché calcolato in forma percentuale rispetto all’indennizzo erogato.

Frequentemente nelle polizze di responsabilità civile dell’odontoiatra viene previsto che la garanzia relativa all’implantologia venga prestata con uno scoperto del 10%.

Come avviene la liquidazione di un sinistro di responsabilità civile professionale?

Dipende dalla fase che l’ha preceduta. Si può pervenire alla liquidazione di un sinistro dopo:

una fase stragiudiziale che si articola nelle seguenti sottofasi: a) accertamento della esistenza di valida copertura assicurativa; b) accertamento dell’esistenza di responsabilità professionale; c) quantificazione del danno;

una fase giudiziale, ovvero a seguito di un procedimento giudiziario che termina con una sentenza di condanna in favore del terzo danneggiato.

Nella fase stragiudiziale, la trattazione e gestione del sinistro (nell’ambito della quale, nei sinistri di responsabilità civile professionale dell’odontoiatra, frequentemente viene disposta una perizia medico-legale) avvengono direttamente con la Compagnia, in persona del legale e/o liquidatore nominato.

Nella fase giudiziale, ogni statuizione è contenuta nella sentenza e quindi la Compagnia liquida il sinistro ottemperando alla sentenza emessa.

Il paziente che si ritiene danneggiato dalla condotta dell’odontoiatra, può rivolgersi direttamente alla sua compagnia di assicurazioni, invece che al professionista, per ottenere il risarcimento del danno?

No. La specificità del rischio professionale, che è relativo alla possibile deminutio patrimoniale dell’assicurato in conseguenza di fatti da questi compiuti che lo espongano a responsabilità verso terzi, comporta che il paziente o comunque il terzo danneggiato non abbia alcuna azione diretta verso la compagnia assicuratrice e che eventuali richieste risarcitorie da questi avanzate dovranno essere proposte direttamente nei confronti dell’odontoiatra.

Laddove il paziente o, più in generale, il terzo danneggiato richieda all’odontoiatra gli estremi della sua polizza assicurativa, l’odontoiatra è tenuto a fornire tali elementi?

Il contraente di una polizza di responsabilità civile non ha nessun obbligo in tale senso sia per quanto riferito al quesito che precede sia perché, comunque, allo stato, l’odontoiatra non ha un obbligo di legge di contrarre una polizza di responsabilità civile professionale.

L’assicurato potrà, pertanto, a sua discrezione (salvo specifiche limitazioni contenute nel contratto assicurativo) informare o meno il paziente o terzo danneggiato della propria posizione assicurativa.

Purtroppo, non sono infrequenti i casi in cui la comunicazione al danneggiato dell’esistenza di copertura assicurativa ingeneri maggiori aspettative sulla liquidazione del danno.

La compagnia di assicurazioni dell’odontoiatra non ha alcuna obbligazione di pagamento nei confronti del danneggiato?

Collegandoci a quanto già affermato nei quesiti che precedono, precisiamo che a differenza di quanto avviene in materia di responsabilità da circolazione dei veicoli, l’obbligo dell’assicuratore di pagare l’indennizzo sussiste solo nei confronti dell’assicurato e non nei confronti del danneggiato, quale corollario del principio di relatività dei contratti (art. 1372 codice civile).

Un unico temperamento ai principi in parola è previsto nel secondo comma dell’art. 1917 del codice civile in base al quale l’assicuratore può avvalersi della facoltà di pagare direttamente l’indennizzo dovuto all’assicurato nei confronti del terzo, previa comunicazione all’assicurato ed è obbligato al pagamento diretto se l’assicurato lo richiede.

Nel momento in cui la Compagnia di assicurazioni liquida un indennizzo in favore dell’assicurato o direttamente nei confronti del terzo danneggiato, richiede la sottoscrizione di una quietanza liberatoria?

Solitamente al momento dell’erogazione dell’indennizzo la compagnia di assicurazioni richiede al proprio assicurato oppure al danneggiato una dichiarazione con la quale venga dato atto dal ricevente che il pagamento effettuato è satisfattivo di ogni ulteriore pretesa e omnicomprensivo.

Tuttavia, a differenza dei sinistri attinenti per esempio la circolazione del veicoli, laddove è più facile effettuare delle casistiche, nell’ambito della responsabilità civile professionale ogni fattispecie ha le sue peculiarità. Pertanto non esistono «quietanze standard» ma ogni sinistro viene definito in maniera specifica.

Laddove l’assicurato sia convenuto in giudizio dal terzo danneggiato, può richiedere l’intervento del proprio assicuratore nello stesso giudizio?

Ai sensi dell’ultimo comma dell’art. 1917 del codice civile l’assicurato, convenuto dal danneggiato, può chiamare in causa la propria compagnia di assicurazione al fine di essere tenuto indenne da quanto dovesse essere condannato a pagare all’esito del processo, in favore del danneggiato.

È opportuno richiedere in giudizio l’estensione del contraddittorio nei confronti della compagnia di assicurazione? 

Ogni situazione, nella sua specificità, andrà valutata dall’assicurato con il suo legale. In linea generale, possiamo tuttavia affermare che la chiamata in causa dell’assicuratore permette senz’altro una più agevole definizione di ogni rapporto.

L’assicuratore, dal canto suo, potrà svolgere compiutamente ogni difesa, partecipare alla formazione delle prove e quindi non potrà, poi, eccepire all’assicurato l’inopponibilità di determinate situazioni processuali; l’assicurato, dall’altro canto, potrà esercitare in un unico giudizio ogni suo diritto, ivi compresi quelli assicurativi, richiedendo altresì il pagamento diretto al terzo danneggiato in caso di sua condanna.

La compagnia di assicurazioni può assumere direttamente la difesa in giudizio dell’assicurato?

Dipende dalle condizioni generali della polizza di responsabilità civile professionale e dalle condizioni dell’eventuale polizza di tutela giudiziaria. In ogni caso, la Compagnia di assicurazioni non potrà assumere la difesa diretta dell’assicurato in caso di conflitto di interessi con l’assicurato.

Un tale conflitto si può determinare nel caso in cui ci verifichi un contrasto in merito all’operatività o meno della copertura assicurativa. In tal caso è evidente che la compagnia non potrà assumere la difesa diretta dell’assicurato perché è portatrice di un interesse non coincidente con quello dell’assicurato.

Le spese sostenute per resistere all’azione del danneggiato contro l’assicurato a chi rimangono in carico?

Ai sensi del III comma dell’art. 1917 codice civile, le spese sostenute per resistere all’azione del danneggiato contro l’assicurato sono a carico dell’assicuratore nei limiti del quarto della somma assicurata. Tuttavia, nel caso in cui sia dovuta al danneggiato una somma superiore al capitale assicurato, le spese giudiziali si ripartiscono tra assicuratore e assicurato in proporzione del rispettivo interesse.

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Confronto tra la quantità di sigillante nell’otturazione canalare con l’uso di strumentazione e tecniche d’otturazione diverse

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Abstract
Lo scopo era quello di valutare la quantità di sigillante usato in due tecniche di trattamento endodontico. Sono stati selezionati 40 molari (superiori e inferiori) suddivisi in 4 gruppi. Nel gruppo 1, i molari superiori sono stati preparati con la tecnica manuale convenzionale crown down e otturati mediante la tecnica di condensazione laterale. Nel gruppo 2, i molari inferiori sono stati preparati e otturati con le stesse tecniche del gruppo 1. Nel gruppo 3, i molari superiori sono stati preparati con lo strumento rotante ProTaper e otturati con la tecnica di cono singolo; nel gruppo 4, i molari inferiori sono stati preparati e otturati con le stesse tecniche del gruppo 3. Dopo il trattamento del canale radicolare, le radici sono state sezionate trasversalmente in tre parti ed è stata analizzata la percentuale di sigillante. Per l’analisi statistica, è stato usato il test Mann Whitney U: nel terzo apicale del gruppo 2 è stata osservata una percentuale di sigillante maggiore (p > 0,05). Si può concludere che la strumentazione rotante, associata alla tecnica d’otturazione con cono singolo, ha fatto rilevare i risultati migliori.

ABSTRACT
The aim was to evaluate the amount of sealer used in two techniques of endodontic treatment. It was used forty molars (maxillary and mandibular) that were distributed in 4 groups: in group 1, maxillary molars were prepared by the manual conventional crown down and filled by lateral condensation technique; in group 2, mandibular molars were prepared and filled with the same techniques of group 1; in group 3 maxillary molars were prepared with ProTaper rotary instrument and filled by single cone technique; and in group 4 mandibular molars were prepared and filled with the same techniques of group 3. After the root canal treatment, the roots were transversally sliced in three parts and analyzed the percentage of sealer. Mann-Whitney U tests was used to statistical analyze, where higher percentage of sealer was observed in the apical third of group 2 (p>0.05). It can conclude that rotary instrumentation associated to single cone obturation technique show better results.

Introduzione

Per un trattamento endodontico di successo sono necessari la bonifica del canale radicolare e il sigillo del sistema del canalare, per evitare l’infiltrazione microbica1. Ciò si ottiene mantenendo un campo asettico, procedendo con la strumentazione meccanica, l’irrigazione chimica e l’otturazione del sistema del canalare, compresa l’esecuzione del restauro coronale. Per una terapia endodontica di successo, la qualità dell’otturazione è significativa in quanto previene la diffusione di microrganismi e dei loro sottoprodotti nei tessuti periradicolari2.

La preparazione del canale radicolare con strumenti manuali produce un canale leggermente conico. In queste situazioni, la tecnica di otturazione comunemente utilizzata è quella della condensazione laterale a freddo della guttaperca con sigillante3,4. Alcuni studi che hanno valutato l’infiltrazione apicale e coronale della condensazione laterale hanno storicamente utilizzato coni master di guttaperca con conicità .025,6. Inoltre, l’introduzione di strumenti in nickel-titanio (NiTi), con conicità maggiori, ha permesso la formazione di preparazioni ben centrate e più circolari, con una conicità predefinita standardizzata nella parte apicale del sistema canalare7.

Questi nuovi strumenti sono disponibili in diverse configurazioni, comprese le conicità .02, .04, .06 mm/mm, e si possono avere diverse conicità nello stesso strumento8-12. L’uso della tecnica di condensazione laterale convenzionale per l’otturazione di questo spazio uniformemente conico richiederebbe l’aggiunta di numerosi coni di guttaperca accessori per cercare di otturare lo spazio tra il cono master standardizzato ISO e le pareti dello spazio canalare preparato13,14.
I coni di guttaperca conici sono stati realizzati per trarre vantaggio dalla preparazione più uniforme prodotta dagli strumenti rotanti.

L’uso di un cono di guttaperca da .06 riduce il numero delle punte accessorie e il tempo necessario all’otturazione rispetto all’uso di coni di coni guttaperca da .02 con la condensazione laterale a freddo15. Inoltre, l’uso di un cono master con conicità maggiore in canali preparati con strumenti rotanti aumenta la quantità di guttaperca all’interno del canale e sembra che riduca la quantità di sigillante tra i coni accessori, il che è auspicabile per migliorare l’otturazione tridimensionale del canale16, 17.
Lo scopo di questo studio in vitro era di valutare la quantità di sigillante intracanalare dopo due diversi trattamenti del canale radicolare. Il primo consisteva nell’otturazione dei canali con condensazione laterale a freddo dopo preparazione con tecnica crown down; l’altro nell’otturazione con la tecnica del cono singolo dopo preparazione del canale radicolare con strumento rotante ProTaper.

Materiali e metodi

In questo studio sono stati utilizzati 40 primi molari estratti (venti superiori e venti inferiori).
Non sono stati considerati i canali radicolari palatali dei molari superiori e i canali radicolari distali dei molari inferiori.
Tutti i denti sono stati sezionati nella giunzione amelocementizia per assicurare un punto di riferimento riproducibile. La pervietà apicale è stata verificata per ogni dente con un file #10 K (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Svizzera) e la lunghezza di lavoro (WL) è stata stabilita a 0,5 mm dalla lunghezza del canale (CL), nel punto in cui il file #10 risultava visibile nel forame apicale.

I campioni sono stati suddivisi in 4 gruppi (n = 10), in base alla strumentazione del dente e alla tecnica di otturazione del canale radicolare:
gruppo 1 – molari superiori/ tecnica convenzionale crown-down con file manuali in nickel-titanio .02/tecnica di condensazione laterale;
gruppo 2 – molari inferiori/tecnica convenzionale crown-down con file manuali in nickel-titanio .02/tecnica di condensazione laterale;

gruppo 3 – molari superiori/tecnica di crown down con Protaper Universal Rotary/tecnica cono master singolo .06;
gruppo 4 – molari inferiori/tecnica di crown down con Protaper Universal Rotary/tecnica cono master singolo .06.

Quindi, i gruppi 1 e 2 sono stati preparati alla WL con il file NiTiflex. È stato utilizzato un Gates Glidden #2 (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Svizzera) per la sagomatura coronale e per la preparazione apicale fino al file 35 .02 (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Svizzera). Questi campioni sono stati otturati con la condensazione laterale della guttaperca (cono conico di guttaperca 35. 02 e coni accessori di guttaperca, Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Svizzera) e  sigillante N-Rickert (Fòrmula & Açao, Sào Paulo, Brasile).

I gruppi 3 e 4 sono stati preparati alla WL con strumenti rotanti ProTaper Universal Rotary Instruments (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Svizzera), usando un manipolo e motore con torque 3 impostato a 350 g/m (ProTorque Driller, Sào Paulo, Brasile). È stato utilizzato un Gates Glidden #2 (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Svizzera) per la sagomatura coronale e per la preparazione del canale radicolare è stata utilizzata la sequenza SX – S1 – S2 – F1 – F2 – F3. Questi campioni sono stati otturati con un cono singolo conico 40 .06 (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Svizzera) e sigillante N-Rickert.

Durante la preparazione radicolare, dopo ogni strumento sono stati utilizzati 5 ml di ipoclorito di sodio 1% (Fòrmula & Açào, Sào Paulo, Brasile). Inoltre, è stata utilizzata una combinazione di perossido di Urea, tween 80™ e Carbonwax (Endo PTC – Fòrmula & Açào, Sào Paulo, Brasile) per lubrificare il canale e migliorare l’azione del file. Lo smear layer è stato quindi rimosso con un lavaggio finale di 10 ml di EDTA 17% (Fòrmula & Açào Sào Paulo, Brasile), seguito da 10 ml di ipoclorito di sodio 1%. Dopo la preparazione e l’otturazione dei denti, questi sono stati tenuti in un forno a 37° C per 72 ore con umidità al 100%.

Le radici sono stati sezionate in tre parti usando dischi diamantati su manipolo e abbondante irrigazione. Tutte le sezioni – coronale, media e apicale – di ciascuno dei canali sono state osservate al microscopio ottico, con ingrandimento 16x. Le immagini acquisite sono state analizzate con il software ImageLab2000. La percentuale di sigillante è stata determinata calcolando l’area totale del canale preparato (At) e l’area coperta di sigillante (Ac) nelle sezioni trasversali di ogni terzo, secondo la formula:

Schermata 2015-11-30 alle 09.07.31Per analizzare le differenze statistiche tra la percentuale di sigillante canalare è stato usato il Mann-Whitney U test in entrambe le tecniche usate e i denti (molari inferiori e superiori). Il livello di confidenza usato è stato del 95% (p<0,05).

Risultati

Il sigillante del canale radicolare è stato osservato in tutte le porzioni radicolari – coronale, media e apicale – analizzate, ma i campioni in cui era stata usata la tecnica convenzionale crown-down e di condensazione laterale (G1 e G2) hanno mostrato una quantità di sigillante maggiore rispetto alla tecnica di strumentazione rotante associata a cono singolo con conicità .06 (G3 e G4), anche se non è stata osservata alcuna differenza statistica (figura 1).

1. Percentuale di quantità di sigillante nelle porzioni radicolari con due diverse tecniche di strumentazione e otturazione.
1. Percentuale di quantità di sigillante nelle porzioni radicolari con due diverse tecniche di strumentazione e otturazione.


Sul tipo di canale non è stata rilevata differenza tra le tecniche usate.
Relativamente alle parti del canale radicolare, nel terzo medio e coronale di tutti i campioni non si sono rilevate differenze tra le tecniche usate, ma il terzo apicale dei molari inferiori ha mostrato una maggiore quantità di sigillante in caso di utilizzo della tecnica convenzionale crown-down e condensazione laterale (G2) (figura 2), mentre le analisi statistiche hanno mostrato differenze significative (p<0,05) (tabella 1).

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2. A. Canale di un molare inferiore preparato con tecnica convenzionale crown-down con strumenti manuali in nickel-titanio e otturato con tecnica di condensazione laterale. B. Canale di un molare inferiore preparato con strumenti rotanti ProTaper e otturato con tecnica del cono singolo.
2. A. Canale di un molare inferiore preparato con tecnica convenzionale crown-down con strumenti manuali in nickel-titanio e otturato con tecnica di condensazione laterale. B. Canale di un molare inferiore preparato con strumenti rotanti ProTaper e otturato con tecnica del cono singolo.

Discussione

La condensazione laterale della guttaperca è una delle tecniche di otturazione del canale radicolare più usate, più studiate e più clinicamente comprovate4-6, 13. La guttaperca con conicità maggiori è stata sviluppata per ottimizzare l’otturazione di canali preparati con file di conicità maggiore che corrispondono alle forme apicali create da tali strumenti. Dato che lo scopo dell’otturazione è quello di una obliterazione tridimensionale dello spazio canalare preparato1,2, l’uso di questi coni master di guttaperca sembra essere il mezzo più efficace per conseguire tale obiettivo13.

La strumentazione rotante Protaper realizza preparazioni con conicità variata, grazie alle diverse conicità sullo stesso strumento. Però, l’otturazione del canale radicolare è possibile con un cono di conicità e punta maggiori, in quanto con lo strumento rotante si ha una preparazione più grande. Quindi, in questo studio la preparazione è stata eseguita con F3 e otturata con un cono master 40 .0618.

I canali radicolari palatali dei molari superiori e i canali radicolari distali dei molari inferiori non sono stati considerati perché la loro anatomia è molto differente.

In questo studio, è stata valutata la quantità di sigillante nel terzo coronale, medio e apicale dei canali otturati. I gruppi 1 e 2 comprendevano denti con canali preparati con file manuali e otturati con la tecnica della condensazione laterale. Nei gruppi 3 e 4 i canali sono stati preparati con il sistema rotante Protaper e otturati con un cono singolo con conicità .06.

Il metodo per valutare la qualità dell’otturazione in questo studio ha permesso un’osservazione diretta della quantità di core solido versus sigillante nello spazio canalare preparato. La qualità dell’otturazione solitamente è determinata dall’entità di microinfiltrazione apicale o coronale che si verifica nei campioni otturati3,6,13,15.

È dimostrato che questa microinfiltrazione può avvenire nell’interfaccia dentina-sigillante e nell’interfaccia core solido-sigillante, attraverso il sigillante stesso o per dissoluzione del sigillante19. Quindi, lo scopo dell’otturazione dovrebbe essere di massimizzare l’entità di core solido e minimizzare la quantità di sigillante nello spazio canalare preparato16,17.

In questo studio, i canali trattati con strumenti rotanti presentavano una minor quantità di sigillante rispetto ai canali trattati con strumenti manuali. Questi risultati sono stati riscontrati anche in altri studi13. Tutti e tre i livelli di sezione trasversale di questo gruppo sperimentale hanno evidenziato che gli strumenti rotanti Protaper hanno prodotto uno spazio canalare uniformemente rotondo e conico grazie alle caratteristiche della preparazione del canale radicolare eseguita con questi strumenti7-12.

Schermata 2015-11-30 alle 09.41.09

Dai risultati di questo studio sembra che i coni di guttaperca .06 si adattino meglio a questi spazi conici, con una necessità inferiore di coni accessori in caso di ricorso alla tecnica di condensazione laterale. Inoltre, con questi coni le otturazioni canalari mostrano una maggior quantità di guttaperca e meno sigillante, con una conseguente minor invasione batterica6,16,17.

D’altra parte, la condensazione laterale con la tecnica dei coni di guttaperca multipli favorisce la presenza di un numero maggiore di aree da riempire con sigillante.

È stato osservato che i sigillanti non formano uno strato continuo tra la guttaperca e la parete canalare né riempiono totalmente lo spazio tra i coni, creando quindi vuoti di sigillante nell’interfaccia guttaperca-dentina. In caso di utilizzo di questa tecnica, si è osservato che una forma canalare che consenta una migliore distribuzione vicino alla lunghezza di lavoro permette un miglior sigillo apicale5, 14.

Inoltre, nel terzo medio è stata rilevata una maggior quantità di sigillante per entrambe le tecniche.

Nei gruppi 3 e 4, la quantità maggiore di sigillante era probabilmente legata all’adattamento del cono master con conicità singola .06 in un canale preparato con strumento ProTaper che ha conicità diverse sullo stesso strumento.

Nei gruppi 1 e 2, invece, si è potuto osservare che la condensazione laterale non crea una massa omogenea di guttaperca e nella massa dell’otturazione possono essere inglobate parti di sigillante3, 6.

Nelle sezioni trasversali è apparso spesso un grande spazio canalare rotondo, con ali lunghe o corte e strette. Si è rilevato che il diametro lungo dei canali ovali decresce apicalmente17; ovvero, i canali tendevano verso una sezione trasversale rotonda.

D’altra parte, la quantità di sigillante nella parte media e apicale dei molari inferiori può essere dovuta al fatto che questi canali hanno un istmo maggiore tra i canali, diramazioni o delta canalari.

Conclusioni

In questo studio sono state rilevate diverse quantità di sigillante in tutti i gruppi e terzi.
Il terzo medio dei canali ha fatto rilevare una quantità maggiore di sigillante. La parte apicale dei molari inferiori, strumentata con file manuali e otturata con condensazione laterale, ha fatto rilevare la quantità più elevata di sigillante. Quindi, la strumentazione rotante associata alla tecnica di otturazione con cono singolo mostra i risultati migliori.

Manoel Eduardo de Lima Machado, PhD1
Regina Célia Furukava Shin, DDS2
Alexandre Agostini Zólio, DDS3
Raul Capp Pallotta, PhD4
Cleber Keiti Nabeshima, DDS5
1 Associate Professor, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
2 Post Graduate Student in Endodontics, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
3 Specialist in Endodontics, São Paulo General Hospital, São Paulo, SP, Brazil
4 Assistant Professor, Post Graduation Course in Endodontics, São Paulo General Hospital, São Paulo, SP, Brazil
5 Post Graduate Student in Endodontics, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry, University of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil

Bibliografia

Bibliografia – References

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3. Allison DA, Weber CR, Walton RE. The influence of the method of canal preparation on the quality of apical and coronal obturation. J Endod 1979; 5:298–304.
4. Qualtrough AJ, Withworth J, Dummer, PM. Preclinical endodontology: an international comparision. Int Endod J 1999; 32:406-414.
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8. Iqbal MK, Firic S, Iulcan J, Karabuck B, Kim S. Comparision of apical transportation between ProfileTM an ProTaperTM NiTi rotary instruments. Int Endod J 2004; 37:359-364.
9. Schafer E, Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments: ProTaper versus RaCe. Part 1 – Shaping ability in simulated curved canals. Int Endod J 2004; 37:229-238.
10. Schafer E, Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments: ProTaper versus Race. Part 2 – Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canal of extracted teeth. Int Endod J 2004; 37:239-249.
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18. Machado MEL. Preparo cirúrgico do canal em Endodontia. In: Machado MEL. Endodontia da biologia à técnica. São Paulo: Editora Santos; 2007. pp. 250-251.
19. Hovland EJ, Dumsha TC. Leakage evaluation in vitro of the root canal sealer cement Sealapex. Int Endod J 1985; 18:179-182.

 

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La professionalità garantita

Da fatti di cronaca quotidiana si desume sempre più l’importanza degli Ordini professionali quali organi certificatori delle conoscenze tecniche dei propri iscritti.

La consultazione degli Albi online, i richiami mediatici di utilissime trasmissioni satiriche, la fattiva collaborazione con le Autorità investigative, il desiderio sempre più impellente di onestà (o di guardare nell’orticello altrui) danno oggi maggior risalto all’importante ruolo di garante degli interessi legittimi dei cittadini, da sempre attribuito dallo Stato agli Ordini professionali.

Luca

Mi contattava tempo addietro tal Luca rifiutandosi di dire altro che potesse renderlo riconoscibile dalla lobby (così è stata definita) degli odontoiatri. Lamentava, lui odontotecnico onesto (e i termini e i toni della conversazione erano così accalorati da ritenere fosse tale), l’accanimento generalizzato da parte delle istituzioni nei confronti della sua categoria, causato – sottolineava – anche da atteggiamenti, vuoi volutamente scorretti vuoi sbadatamente superficiali, posti in essere dagli odontoiatri stessi. Si doleva di come fossero «maltrattati» da alcuni «titolati» che richiedevano (in realtà comandando) all’odontotecnico al momento della consegna del materiale manovre per legge interdette, con la minaccia di rivolgersi ad altro laboratorio ove non soddisfatte. Chiedeva maggior attenzione anche da parte degli odontoiatri di regole e norme, oltre che maggior rispetto per il lavoro e la professionalità di chi non è un più debole ma solo un diverso anello della catena cui il paziente è aggrappato per ottenere sollievo e cure.

L’impressione che ricevevo dal colloquio con Luca era quella di un uomo onesto e stanco di essere tale, di un uomo che avanzava dubbi sulla sua difficile scelta di non infrangere le regole (non riporto gli accenni alla vita privata di Luca, stravolta da pesanti scelte lavorative), di un uomo che non aveva più la forza di ribellarsi a insidiose regole di mercato, di un uomo che covava rancore verso disinibiti dentisti ma ancor più verso colleghi odontotecnici che aprivano e chiudevano con spudorata leggerezza studi professionali per praticare abusivamente l’odontoiatria, di un uomo solo cui unica speranza era parsa quella di contattare il «nemico» per deporre le armi e trovare una soluzione al problema.

Emilio

Emilio è un aitante cinquantenne, da oltre vent’anni in auge nel bel mondo dell’odontoiatria. È stato titolare di numerosi studi professionali e la sua ricca e soddisfacente carriera ha visto lo scorrere di numerosi clienti. Una particolarità: Emilio è un odontotecnico ed è balzato recentemente agli onori della cronaca perché a luglio 2010 «festeggerà» la conclusione del suo quinto processo da quando, nel 1994, è incappato nelle Autorità. Il resoconto che «La Stampa» riporta è sorprendente: nel 1994 il nostro sfortunato artigiano patteggiò una pena di sole 800 mila lire, nel 1996 concordò invece per un importo maggiore (un milione!), nel 1998 subì la condanna a ben 4 mesi e 15 giorni di reclusione (oltre la solita multa di 300 mila lire) per giungere alla quarta condanna inflitta nel 2006 di cinque mesi di reclusione.

Ciò nonostante eccolo lì, pronto a subire una nuova condanna e a, presumibilmente, riaprire un altro studio. Perché, come riporta sempre il giornalista torinese, Emilio è un abile odontotecnico, vittima di una bufera giudiziaria che lo aveva marginalmente toccato ma profondamente segnato nella sua carriera. E il suo legale tiene a precisare che «non è un mostro. È un odontotecnico che ha lavorato per anni. Ha una certa abilità. Il fatto che non abbia l’iscrizione non vuol dire che sia un macellaio. Anzi. La sua situazione è figlia di una vicenda legata al passato, quando un’università non riconosciuta fu al centro di una bufera giudiziaria per un giro di lauree facili. Tutti gli studenti iscritti furono assolti, anche se le loro abilità non vennero mai riconosciute ufficialmente». 

Disarmante. L’odontotecnico Luca è arrabbiato, non cede ai compromessi e prevede di chiudere a breve il laboratorio perché abbandonato a se stesso nel suo difficile e onesto universo; l’odontotecnico Emilio è scocciato dai NAS, si prepara ad affrontare – lui studente vittima di quella «maledetta» non riconosciuta università – la sua quinta condanna e presumibilmente medita su dove proseguire la sua brillante abusiva carriera.

Disarmante perché quell’articolo trasuda rassegnazione, come se l’iscrizione all’Albo professionale null’altro fosse se non una semplice formalità: Emilio quello sa fare, e quello farà.

Le professioni protette

Il nostro ordinamento giuridico prevede – come è noto – che alcune professioni possano essere esercitate unicamente da chi è in possesso di una speciale abilitazione, esito di un esame dove esaminatore è lo Stato stesso. Il conseguimento di tale abilitazione consente al laureato l’iscrizione a un Albo (non possibile con il solo conseguimento della laurea) che attesta la preparazione e la professionalità dell’iscritto.

Recita, infatti, il 5° comma dell’art. 33 della nostra Carta Costituzionale: «…È prescritto un esame di Stato per l’ammissione ai vari ordini e gradi di scuole o per la conclusione di essi e per l’abilitazione all’esercizio professionale».

Anche il Codice Civile si sofferma sulle professioni protette, disponendo all’art. 2229: «La legge determina le professioni intellettuali per l’esercizio delle quali è necessaria l’iscrizione in appositi albi o elenchi. L’accertamento dei requisiti per l’iscrizione negli albi o negli elenchi, la tenuta dei medesimi e il potere disciplinare sugli iscritti sono demandati alle associazioni professionali, sotto la vigilanza dello Stato, salvo che la legge disponga diversamente. Contro il rifiuto dell’iscrizione o la cancellazione dagli albi o elenchi, e contro i provvedimenti disciplinari che importano la perdita o la sospensione del diritto all’esercizio della professione, è ammesso ricorso in via giurisdizionale nei modi e nei termini stabiliti dalle leggi speciali.».

Una vecchia ma attuale sentenza della Corte di Cassazione (la n. 5260 del 1981) chiarifica il senso di appartenenza a un Ordine professionale sostenendo che «L’iscrizione in un albo professionale ha carattere di accertamento costitutivo di uno status professionale, sicché impone a chiunque di prendere atto che il soggetto, cui l’iscrizione stessa si riferisce, ha il diritto di svolgere tutte le attività anche nei rapporti con i terzi, annesse a quello status.».

Sono allora protetti gli avvocati (dal 1933), gli ingegneri e gli architetti (dal 1923), i medici (dal 1946), i notai (dal 1913), gli attuari (dal 1942), i dottori commercialisti (dal 1953), i ragionieri e periti commercialisti (sempre dal 1953 ma con diversa legge istitutiva), i periti agrari (dal 1968), i consulenti del lavoro (dal 1979), i dottori in agraria (dal 1929), i biologi (dal 1967), i chimici (dal 1928), i farmacisti (dal 1968), i geologi (dal 1963), gli spedizionieri doganali (dal 1960), i consulenti industriali (dal 1981), gli odontoiatri (dal 1985).

Poi, trattando di rapporti di natura prettamente civilistica, il Codice prosegue concentrando la propria attenzione solo ed esclusivamente su un determinato tipo di interessi «privati», aggiungendo «Quando l’esercizio di un’attività professionale è condizionato alla iscrizione in un albo o elenco, la prestazione eseguita da chi non è iscritto non gli dà azione per il pagamento della retribuzione. …» (Art. 2231, 1° comma C.C.).

Sottolinea infatti la Corte di Cassazione che «non è dato al professionista non iscritto di ottenere una qualunque forma di compenso attraverso l’azione di indebito arricchimento (del cliente, ndr) o di avanzare richieste di rimborso per eventuali spese sostenute» (Cass. n. 10937 del 1999 e Cass. n. 1490 del 1960, sentenze indubbiamente datate ma ancora oggi riportate dai Codici Commentati a comprova della loro attualità).

Esercitare una professione protetta senza essere iscritto a un Albo professionale è considerato altresì reato (ahimè, non così grave come si vorrebbe o forse dovrebbe) dal Codice Penale che prevede all’art. 348 che «Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato, è punito con la reclusione fino a sei mesi o con la multa da € 103 a € 516.»

E anche le Sezioni Penali della Corte di Cassazione confermano che «L’oggetto della tutela predisposta dall’art. 348 C.P. è costituito dall’interesse generale, riferito alla pubblica amministrazione, che determinate professioni, richiedenti particolari requisiti di probità e competenza tecnica, vengano esercitate soltanto da chi, avendo conseguito una speciale abilitazione amministrativa, risulti in possesso delle qualità morali e culturali richieste dalla legge.» (Cass. Sez. VI^ Pen.
n. 167698 del 1985).

Gli Ordini professionali

Seguendo corsi e ricorsi di Vichiana memoria, si levano a volte voci arrabbiate che vorrebbero l’abolizione degli Ordini professionali. A prescindere dal fatto che abolire Enti di Diritto Pubblico non è così semplice e agevole come si vorrebbe far ritenere, dovendo intervenire sulle leggi costitutive degli stessi e su tutti quegli aspetti e istituzioni a essi afferenti, bisogna comunque sempre tener ben presente il fine ultimo che lo Stato ha inteso raggiungere con la creazione di Enti quali, appunto, gli Ordini di professionisti: la tutela del cittadino comune che affida la propria vita (in ospedale, in tribunale, in cantiere, in banca) a chi non si improvvisa ma a chi è «professionista».

I sostenitori di campagne urlate contro il mantenimento degli Ordini adducono motivazioni il più delle volte prive di fondamento, denunciando spese e/o costi inesistenti, costituzioni di caste e quant’altro possa richiamare corporazioni medioevali. Forse non è loro ben chiaro che, aboliti gli Ordini, il sistema verrebbe a pullulare di associazioni private di professionisti sostentate da adesioni volontarie che verosimilmente ben pochi controlli dovrebbero sopportare.

Se riforma deve essere che sia, concedendo però (e non abolendo) agli Ordini professionali, sempre certificatori per il cittadino utente della qualità dei propri iscritti, funzioni più moderne e adeguate alla crescita sociale e produttiva dello Stato.

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Batteri probiotici per la terapia parodontale

1. Variazione durante le 8 settimane di trattamento (8w) del numero medio dei selezionati 5 parodontopatogeni nei campioni di placca sopragengivale.

Effetto di tavolette sciolte in bocca contenenti il probiotico Lactobacillus salivarius sui batteri parodontopatogeni: studio clinico randomizzato, doppio cieco, placebo-controllo   

Probiotic effects of orally administered Lactobacillus salivarius WB21-containing tablets on periodontopathic bacteria: a double-blinded, placebo-controlled, randomized clinical trial

Mayanagi G, Kimura M, Nakaya S, Hirata H, Sakamoto M, Benno Y, Shimauchi H. J Clin Periodontol 2009;36(6):506-13.

La malattia parodontale si instaura in seguito all’interazione tra batteri parodontopatogeni e ospite suscettibile. Una condizione fondamentale è quindi lo sbilanciamento della microflora del cavo orale verso una caratteristica di patogenicità. Nel cavo orale sono presenti oltre 700 specie batteriche (commensali, patogene…) che convivono secondo rapporti di neutralismo, mutualismo o competizione; il mantenimento di un equilibrio tra specie batteriche non patogene aiuta a mantenere la salute dell’ospite. Studi hanno evidenziato che il trattamento antimicrobico delle tasche parodontali determina la deplezione indiscriminata dei microrganismi, lasciando poi alle specie superstiti (anche patogene) la ricolonizzazione «selvaggia» delle nicchie ecologiche trattate, e quindi un ritorno della patologia infiammatoria. In questo contesto si inserisce la terapia con probiotici, che utilizza batteri benefici per rompere l’equilibrio creato dai batteri parodontopatogeni ed eventualmente ricolonizzare le aree trattate con terapia antimicrobica sia meccanica che chimica impedendo il rinnovarsi di una flora patogena.

Da questo studio emerge che la terapia con probiotici può essere un approccio biologico per il controllo della microflora del cavo orale allo scopo di indurne uno scivolamento lontano dalle caratteristiche di patogenicità.

In questo studio sono stati reclutati 66 pazienti che non erano affetti da patologie sistemiche o malattia parodontale severa. I soggetti sono stati divisi in modo randomizzato in due gruppi (test e controllo). Ai pazienti del gruppo test sono state consegnate delle tavolette contenenti Lactobacillus salivarius WB21 in xilitolo, mentre a quelli del gruppo controllo sono state date tavolette placebo (solo xilitolo). A tutti i volontari è stato chiesto di sciogliere in bocca una tavoletta al giorno per 8 settimane. Campioni di placca sopra e sottogengivale sono stati raccolti prima di iniziare lo studio e dopo 4 e 8 settimane dall’inizio della somministrazione. I campioni sono quindi stati analizzati microbiologicamente per valutare la presenza e l’ammontare di 5 specie parodontopatogene: A. actinomycetemcomitans (A.a.), P. intermedia (P.i.), P. gingivalis (P.g.), T. denticola (T.d.), T. forsythia (T.f.).

2. Variazione durante le 8 settimane di trattamento (8w) del numero medio dei selezionati 5 parodontopatogeni nei campioni di placca sottogengivale.

I risultati dello studio sono illustrati nelle figure 1-3. Dai dati sulla conta diretta di ciascuna specie parodontopatogena emerge che durante il trattamento in entrambi i gruppi non ci sono stati significativi cambiamenti sia nella placca sopragengivale (figura 1) che sottogengivale (figura 2).

Nella placca sottogengivale è comunque apprezzabile la diminuzione delle singole specie analizzate. Tale dato risulta importante quando si valuta la somma numerica delle 5 specie esaminate. Dalla figura 3 emerge infatti che alla valutazione a 4 settimane la somma dei 5 batteri è significativamente più bassa nel gruppo test rispetto al controllo, e che comunque tende a rimanere inferiore anche a 8 settimane. Si può quindi concludere che la somministrazione per via orale di lactobacillo probiotico contribuisce a ridurre la somma dei 5 parodontopatogeni analizzati e che quindi può dare un contributo a migliorare le condizioni cliniche del parodonto.

Implicazioni cliniche

Dopo terapia antimicrobica il riemergere dei batteri parodontopatogeni è correlato con il peggioramento dei parametri clinici dell’infiammazione parodontale e quindi il rischio di recidiva. La somministrazione di Lactobacillus salivariusWB21 in aggiunta alla terapia meccanica di rimozione della placca e del tartaro può essere una efficace strategia terapeutica della parodontite.

3. Somma dei 5 batteri esaminati nella placca sopra e sottogengivale. L’asterisco indica valori significativamente differenti tra gruppo test (WB21) e gruppo controllo (placebo).

Valutazione preliminare nell’uomo della sicurezza e dell’efficacia di ProBiora3TM, un collutorio probiotico
Preliminary assessment of safety and effectiveness in humans of ProBiora3TM, a probiotic mouthwash

Zahradnik RT, Magnusson I, Walker C, McDonell E, Hillman CH, Hillman JD. J Appl Microbiol 2009;107(2):682-90

Da questo studio si può evincere che alcuni ceppi di batteri probiotici assunti quotidianamente in forma di collutorio hanno effettivamente la capacità di inserirsi nella microflora del cavo orale e quindi di portare all’abbassamento dei livelli di alcuni batteri cariogeni o parodontopatogeni.

Il disegno di questo studio ha coinvolto 20 pazienti sani, non affetti da patologia cariosa o parodontale severa. Nelle due visite precedenti l’inizio della somministrazione del collutorio sono stati prelevati ai pazienti dei campioni di saliva e di placca sottogengivale. Tali prelievi sono stati analizzati per valutare i livelli iniziali di S. mutans e  di cinque batteri parodontopatogeni target (A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. intermedia/nigrescens, P. gingivalis e C. rectus).

Ai pazienti sono quindi stati prescritti degli sciacqui con collutorio contenente un mix di batteri probiotici (S. uberis, S. oralis, S. rattus) (ProBiora3TM), due volte al giorno per 4 settimane. Campioni di placca e di saliva sono stati prelevati a intervalli di 1 settimana dall’inizio dell’applicazione ed è stata nuovamente effettuata la conta dei batteri prima citati. Dai risultati (tabella 1) è emerso che al termine dello studio i livelli di S. mutans erano scesi al 15% dei valori iniziali. Dei parodontopatogeni analizzati, A. actinomycetemcomitans e T. forsythia sono stati rilevati in quantità minime e sono stati scartati. C. rectus e P. gingivalis hanno mostrato un elevato anche se non significativo decremento. In particolare C. rectus è passato dallo 0.0755% allo 0.0002% del numero totale dei batteri, mentre P. gingivalis dallo 0.487% allo 0.004%. Il numero di colonie di

P. intermedia/nigrescens non ha mostrato variazioni. In conclusione, dallo studio emerge che il collutorio valutato sembra essere sicuro per l’utilizzo quotidiano. Inoltre il cocktail di batteri probiotici qui sperimentato influisce positivamente sui livelli di S. mutans, di C. rectus e P. gingivalis. I risultati ottenuti su S. mutans appaiono più evidenti probabilmente data la caratteristica localizzazione sopragengivale più coronale, e quindi più accessibile al collutorio, di questo batterio.

Implicazioni cliniche

L’utilizzo quotidiano di un prodotto a base di batteri probiotici può ridurre il livello di batteri cariogeni e parodontopatogeni. Il riequilibrio della microflora del cavo orale che ne deriva può diminuire i rischi dell’insorgenza di nuove carie o di infiammazione parodontale.

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